A importância e o controle do sobrepeso e da obesidade Luiz César

Luiz césar nazário Scala
Prof. Associado da Fac. de Medicina da Univ. Fed. de Mato Grosso (UFMT) - Brasil
coordenador de Pós-Graduação em epidemiologia cardiovascular - instituto de
Saúde coletiva - UFMT
coordenador da Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Júlio
Müller - UFMT
doutor em Medicina (cardiologia) pela Univ. Fed. de São Paulo (UniFeSP) - Brasil
especialista em Hipertensão Arterial pela Sociedade Brasileira de Hipertensão
A importância e o controle do sobrepeso e da obesidade
Palavras-chave: Hipertensão arterial; Obesidade;
Tratamento não farmacológico; Atividade física
Resumo
A obesidade atingiu proporção epidêmica
em muitos países do mundo. Sob o ponto de
vista de saúde pública as consequências
dessa epidemia são muitas, desde a elevada
morbidade e mortalidade cardiovascular, até
o elevado custo socioeconômico. existe forte
associação entre obesidade-hipertensão e outros fatores de risco cardiovascular. A relação
entre aumento de peso e aumento da pressão
arterial ocorre em adultos e adolescentes.
controlar a obesidade significa reduzir o
risco cardiovascular em cascata, com melhora das alterações metabólicas e redução
da pressão arterial. O sucesso do tratamento
não farmacológico da obesidade depende, essencialmente, da adesão a um estilo saudável
de vida fundamentado em duas estratégias:
planejamento alimentar e atividade física.
Boas escolhas alimentares implicam em melhora da saúde em geral, mais longevidade e
melhor qualidade de vida. Algumas dietas
como a dASH e a Mediterrânica, das mais
saudáveis do mundo, são importantes pelo
elevado teor de gordura monoinsaturada e
por estarem associadas a índices mais baixos
de mortalidade cardiovascular. Se o objetivo
é prescrever atividade física para a saúde, o
indivíduo adulto deve acumular pelo menos
30 minutos de atividade física moderada em,
pelo menos, cinco dias por semana, de maneira contínua ou acumulada. Quando o objetivo é recomendar atividade física para
controle da obesidade a duração deve ser de
60 minutos por dia. Sempre que possível, a
obesidade deve ser abordada de forma multidisciplinar. Obtido o sucesso, deve-se estimular o acompanhamento dos indivíduos
com o objetivo de evitar novo ganho de peso.
Introdução
O excesso de peso é um importante fator
de risco relacionado à hipertensão arterial
sistêmica (HA), hipertrofia ventricular esquerda (HVe), dislipidemias, eventos vasculares trombóticos, insuficiência cardíaca,
apneia do sono, entre outras condições. A
HA compõe, frequentemente, uma condição
clínica em que coexistem um agregado de alterações antropométricas (obesidade central) e metabólicas (hiperglicemia e/ou
intolerância à glicose e dslipidemia), com
maior prevalência do que na população
geral, denominada síndrome metabólica1 .
nas últimas décadas, a obesidade aumentou de forma alarmante no mundo, atingindo cifras de uma pandemia da sociedade
moderna. Segundo a Organização Mundial
de Saúde o excesso de peso atinge 1,4 bilhão
de adultos com idade ≥ 20 anos, entre os
19
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quais 200 milhões de homens e 300 milhões
de mulheres são obesos2,3. Nos EUA 65%
dos adultos são obesos ou têm sobrepeso.
No Brasil, onde quase metade da população adulta está acima do peso, a obesidade
miológicos. O estado nutricional de um indivíduo pode ser facilmente avaliado por meio
do IMC e da circunferência abdominal. Os
critérios de sobrepeso, obesidade e obesidade
mórbida são definidos, respectivamente, por
Controlar a obesidade significa
controlar o risco cardiovascular em cascata
têm se elevado em todos os grupos étnicos,
faixas etárias e gênero, em especial entre
crianças e adolescentes. Dados da Pesquisa de
Orçamento Familiar (POF) do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística)
mostram que o excesso de peso em homens
adultos aumentou de 18,5% para 50,1% em
poucos anos (de 2006 a 2010), e em muheres
de 28,7% para 48% no mesmo período. Em
Cuiabá, Mato Grosso (Brasil), estudo epidemiológico de base populacional, de nosso
grupo, revelou que 70,8% dos hipertensos tinham diagnóstico de síndrome metabólica,
com significativa associação com índice de
massa corporal (IMC) superior a 25 Kg/m2 e
circunferência abdominal aumentada1.
Em Portugal, a prevalência de excesso de
peso atinge 31,5% das crianças de 7 a 9 anos,
54,0% dos homens e 46,0% das mulheres4,5.
Resultados de uma extensa revisão, confirmam o excesso de peso e a obesidade como
graves problemas de saúde pública em crianças e adolescentes portugueses, sendo necessário reprimir esta epidemia e inverter a
situação o mais rapidamente possível6. Sob
o ponto de vista de saúde pública, a obesidade resulta um gasto muito alto, principalmente pelo fato de esta estar relacionada
com um grande número de doenças e fatores
de risco para a doença cardiovascular.
A pressão arterial (PA) é fortemente correlacionada com o índice de massa corporal
(IMC), fato amplamente evidenciado em estudos de base experimental, clínicos e epide20
IMC ≥ 25 Kg/m2, ≥ 30 Kg/m2 e ≥ 40 Kg/m2.
As metas antropométricas desejáveis são
IMC < 25 Kg/m2 e circunferência abdominal
< 102 cm para os homens e < 88 cm para as
mulheres. Valores acima desses pontos de
corte estão associados a aumento de risco cardiovascular. Como meta intermediária, deve
ser atingida a redução de 5 a 10% do peso inicial, taxas que reduzem a PA e múltiplos fatores de risco. A classificação do estado
nutricional de um indivíduo, de acordo com
o IMC, está expressa na Tabela 1.
Tabela 1
Classificação do estado nutricional de acordo
com o Índice de Massa Corporal (IMC)
IMC - Kg /m2
Diagnóstico Nutricional
18,5 – 24,9
Eutrofia
25,0 – 29,9
Obesidade grau I
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≥ 40,0
Sobrepeso
Obesidade grau II
Obesidade Grau III
(obesidade mórbida)
IMC = Índice de Massa Corporal.
O controle da obesidade significa redução
de risco cardiovascular em cascata. Ou seja,
a redução do peso resulta na melhora de outros fatores de risco cardiovascular, tais
como a hipertensão, a dislipidemia e o diabete.
Relação entre obesidade
e hipertensão
A relação entre aumento de peso e PA é
quase linear, sendo observada em adultos e
adolescentes7. No estudo INTERSALT, com
população amostral de mais de 10 mil homens e mulheres, observou-se correlação
positiva entre IMC e pressão arterial sistólica
(PAS) e diastólica (PAD), independentemente de variáveis como idade, tabagismo e
taxa de excreção de sódio8.
O impacto da obesidade no sistema cardiovascular é conhecido desde a antiguidade, e sobre a PA desde o início do século
XX. Hipertensão e obesidade são doenças
resultantes da interação de variáveis am-
uma coorte de Framingham, com seguimento prospectivo de 44 anos, revelou que
o sobrepeso e a obesidade estão diretamente relacionados com 26% dos casos de
hipertensão nos homens e 28% nas mulheres, além de 23% dos casos de doença arterial coronária nos homens e 15% nas
mulheres) 12. Outra coorte de Framingham,
mostrou que pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m2
apresentaram risco 50% maior de cursar
com PA não controlada, comparados àqueles com IMC normal13.
A obesidade é considerada um dos principais fatores que dificultam o controle da
PA em casos de hipertensão resistente14,15.
O estudo HYDRA, de corte transversal
Os principais mecanismos apontados são: hiperatividade simpática,
resistência à insulina, hiperatividade do sistema SRAA, alterações
de adipocinas e de AG no tecido adiposo, disfunção endotelial
e prejuízo da natriurese por alterações da medula renal
bientais e genéticas, ambas poligênicas e de
fisiopatologia complexa, com significativa
participação de fatores raciais, demográficos, sociais, neuro-hormonais e relacionados
ao gênero8. O excesso de peso se associa com
maior prevalência de hipertensão desde idades jovens7. Na vida adulta, mesmo em indivíduos fisicamente ativos, o incremento de
2,4 Kg/m2 no IMC aumenta o risco de incidência de hipertensão. Em adultos, a obesidade central é fortemente associada com
pressão arterial9.
Em 1967, o estudo Framingham mostrou
uma relação causal e direta entre obesidade
e aumento do risco de hipertensão10. Em
1983 uma coorte desse estudo, com 26
anos de seguimento, mostrou que a obesidade é um fator de risco independente para
a incidência de doenças cardiovasculares
especialmente em mulheres11. Em 2002
(N= 45.125), mostrou que indivíduos com
IMC ≥ 40 Kg/m2 apresentaram risco, respectivamente, de 3,2 e 5,3 vezes maior de
receber tratamento com três ou quatro fármacos anti-hipertensivos para o controle da
PA, comparados aos indivíduos com peso
normal (IMC ≤ 25 Kg/m2)16.
A prevalência de HVE foi estudada em um
grupo multiétnico de crianças e adolescentes
hiipertensos17. Observou-se associação entre
aumento do IMC e taxas mais elevadas de
massa de ventrículo esquerdo. A HVE ocorreu com frequência mais elevada em crianças hispânicas hipertensas com aumento do
IMC, comparadas aos outros grupos étnicos.
Os autores destacaram a importância de se
prevenir e tratar a obesidade para reduzir o
risco cardiovascular em crianças hispânicas,
sugerindo novas avaliações em populacões
multiétnicas.17
21
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Fisiopatologia da obesidade associada
à hipertensão
Os mecanismos da obesidade associada à
hipertensão são complexos e ainda não completamente esclarecidos. Mas, de um modo
geral, a literatura tem demonstrado uma hiperativação simpática em um grande grupo
de indivíduos portadores dessas patologias,
de grande impacto sobre a saúde individual
e coletiva18.
estimular o apetite, ganho de peso e aumento da atividade simpática19. Paralelamente a hiperinsuflinemia promove proliferação celular, hipertrofia e remodelamento vascular, ateroesclerose19. A hiperatividade simpática, uma das principais vias
na hipertensão do obeso, é mais frequente
em indivíduos com obesidade central do que
periférica15. Além dos efeitos no controle do
apetite e do metabolismo, a leptina aumenta
A redução da ingestão de sódio entre 20 e 40 meq/dia
é capaz de reduzir o peso isoladamente,
além de potencializar a queda da PA
Os principais mecanismos apontados são:
hiperatividade simpática, resistência à insulina (a qual é atribuída um papel central),
hiperatividade do sistema renina-angio-tensina-aldosterona (SRAA), alterações do
perfil de liberação de adipocinas e de ácidos
graxos pelo tecido adiposo, disfunção endotelial, além do prejuízo da natriurese causados por alterações estruturais e funcionais
da medula renal15.
• Aumento da atividade simpática,
resistência insulínica, sistema renina-angiotensina-aldosterona
Parece ocorrer uma relação do tipo círculo vicioso entre ganho de peso, aumento
da atividade simpática, resistência à insulina
e hipertensão. O ganho de peso resulta em
aumento da atividade simpática, resistência
à insulina e hiperinsulinemia. Em nível renal
a hiperinsulinemia estimula a secreção da aldosterona por meio da ativação do SRAA,
promove a reabsorção tubular de sódio e
água e, consequentemente, vasoconstrição-hipertensão. Essa sequência é retro-alimentada pela tendência da hiperinsulinemia
22
a atividade simpática por ação direta no hipotálamo e, em experimentos de animais
obesos, também em nível renal, podendo ser
o elo entre obesidade e atividade simpática20.
O tecido adiposo possui a capacidade de
sintetizar todos os componentes do SRAA. O
acúmulo da adiposidade visceral está diretamente envolvido na gênese de um processo
inflamatório e aterogênico. Em humanos o tecido adiposo é capaz de secretar antiogensionogênio, angiotensina I (AI) receptor de
angiotensina I (rAI), enzima conversora da
angiotensina e receptor de angiotensina II
(rAII). Em obesos o tecido adiposo visceral
parece secretar maior quantidade de AI e rAI
comparado ao tecido adiposo subcutâneo21.
A AII estimula a diferenciação de adipócitos e a lipogênese, no momento da conversão
da AI em AII, com participação no processo
de acúmulo de gordura corporal. Além disso,
a AII possui intenso papel aterogênico com estímulo direto à produção de moléculas de adesão e do fator estimulador de colônia de
macrófagos no endotélio, aumento do metabolismo de óxido nítrico em radicais livres,
aumento da atividade plaquetária e da expres-
são de PAI-I. Assim, a elevada concentração
de AII em obesos pode ser mais um elo na relação obesidade-hipertensão e doenças cardiovasculares21.
• Fatores hemodinâmicos, disfunção
endotelial, apneia obstrutiva do
sono
Hemodinamicamente os hipertensos-obesos cursam com aumento do débito cardíaco, da volemia e aumento desporporcional da resistência periférica. A expansão da volemia ocorre pelo aumento da retenção de sódio e líquidos pelo rim. A
retenção de sódio em nível elevado desloca
a curva de natriurese periférica, com necessidade de uma PA maior que o normal para
manter o balanço entre a ingestão-excreção
de sódio nesses pacientes22.
Outro tipo de círculo vicioso ocorre também em nível renal. O aumento da reabsorção tubular de sódio produz uma resposta
compensatória caracterizada pelo aumento
da taxa de filtração glomerular. O curso da
obesidade promove, sucessivamente, aumento da PA, hiperglicemia, dislipidemia,
produção de fatores pró-inflamatórios, disfunção endotelial, lesão renal, deslocamento
da curva de natriurese pressórica e aumento
da PA, fechando-se assim o círculo vicioso.
A disfunção endotelial desempenha importante papel na relação obesidade-hipertensão. Corresponde a um desequilibrio na
produção endotelial de mediadores que regulam o tônus vascular, agregação plaquetária, coagulação e fibrinólise, sendo o tônus
vascular o aspecto mais estudado. A disfunção endotelial, associada à obesidade promove piora dos fatores de relaxamento
dependente do endotélio (EDRF), e redução
da biodisponibilidade de óxido nitrico. Por
meio desses mecanismos, ocorre aumento
do tonus vasomotor, redução na vasodilatação, estado de hipercoagulabilidade e predisposição à hipertensão, doença cardio-vascular e trombose23.
A hiperinsulinemia, dislipidemia e a disfun-
ção endotelial potencializam os efeitos pressóricos causados pelo aumento da atividade simpática e do SRAA e, ainda, o dano renal
causados pela hipertensão e hiperfiltração glomerular, fechando assim o circulo vicioso de
manutenção de níveis pressóricos elevados.
Por último, tratando-se de obesidade e hipertensão, vale a pena ressaltar a importância da apneia obstrutiva do sono, condição
clínica frequente em pacientes obesos, que
tem relação não só com a ativação simpática,
mas também com a resistência à insulina,
com a hiperleptinemia e a hipercitocinemia,
comumente observadas no paciente com
obesidade. Os sucessivos episódios de hipoxemia, capazes de causar hiperatividade
simpática, níveis elevados de aldosterona e
aumento dos níveis basais de endotelina, são
apontados como os principais mecanismos
de elevação da PA15.
Benefícios da redução do peso
Está bem estabelecido o papel da redução
do peso, mesmo em valores modestos como
5%, na diminuição da atividade do SRAA no
plasma e no tecido adiposo, na melhora das alterações metabólicas e na redução da PA24. Estudo com seguimento de 14 anos, mostrou que
a manutenção do IMC < 25 Kg/m2, preveniu
em 40% o desenvolvimento de hipertensão em
mulheres25. Outro estudo mostrou que o aumento de 4,5 Kg de peso promove elevação da
PAS de 4,4 mmHg e, inversamente, cada Kg
de peso perdido, redução de 0,3 mmHg a
1 mmHg da PA26. Uma revisão sistemática
composta por 38 estudos randomizados controlados, registrou queda da 6,3 mmHg da
PAS e 3,4 mmHg da PAD, com a utilização de
diversas dietas para a redução do peso27.
Estudo de redução de peso, com PA avaliada pelo método de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial – 24 horas
(MAPA-24 horas), mostrou que a perda de
10% do peso corporal causou redução da
PAS em 4,3 mmHg e da PAD em 3,8 mmHg,
independentemente de outros fatores28. A
redução da ingestão de sódio entre 20 e 40
23
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Tabela 2
Impacto das medidas não farmacológicas na redução da pressão arterial
Maior impacto
Perda de peso, redução do consumo de sódio, dieta ao estilo dASH, atividades físicas regulares individualizadas, cPAP (se SAHOS grave), acompanhamento multiprofissional
Podem ter efeito mais significativo se adotadas em conjunto: maior consumo de fibras, gorduras insaturadas, laticínios magros, chocolate amargo, chás (verde e preto), derivados de
Menor impacto
soja, alimentos ricos em alicina (principalmente em substituição ao sal) e controle do estresse psicossocial
cPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; dASH: dietary Aproach to Stop Hypertension;
SAHOS: Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono.
Fonte: Malachias MVB, Lopes H. Ref. 43.
meq/dia, é capaz de reduzir o peso isoladamente, além de potencializar a queda da PA,
apesar desses efeitos ocorrerem de forma independente.
Tratamento do excesso de peso:
planejamento alimentar
O sucesso do tratamento não farmacológico
da obesidade associada à hipertensão depende,
essencialmente, da adesão a um estilo saudável
de vida, fundamentado em duas estratégias:
planejamento alimentar saudável e realização
de atividade física. Apesar dos benefícios, é preciso considerar que a redução do peso para valores adequados é, frequentemente, uma tarefa
difícil de atingir, no entanto as metas devem ser
sempre perseguidas29. O impacto do controle
24
do peso, de um estilo saudável de vida, e de outras medidas não farmacológicas na redução da
pressão arterial estão expressos na Tabela 2.
Pirâmide dos Alimentos
considerando que a refeição é um momento no qual se deve ter prazer, boas escolhas alimentares implicam em melhora da
saúde em geral, mais longevidade e melhor
qualidade de vida. A recomendação de um
planejamento alimentar saudável e balanceado, contribui para um peso ideal e facilita
o controle da PA. não significa restrições alimentares, mas sim a escolha dos principais
grupos de substâncias encontrados nos alimentos que são: proteínas, carboidratos,
gorduras, vitaminas e sais minerais.
Recomendar um planejamento alimentar
saudável e balanceado, implica em considerar
a «Pirâmide dos Alimentos». da base para o
topo, este conceito compreende a utilização
de um número decrescente de porções. A
nova pirâmide alimentar contrapõe-se à clássica piramide americana de 1992 que levou a
população americana aos maiores índices de
obesidade do mundo, por não distinguirem
os diferentes tipos de carboidratos (simples e
complexos) e gorduras (saturadas e insaturadas) consumidos.
A partir da base da pirâmide, e de forma ascendente, recomenda-se o consumo diário de:
arroz, massas batata, mandioca e cereais (6
porções); legumes e verduras (3 porções); frutas (3 porções); leite, queijos e iogurtes (3
porções); feijões e oleaginosas (1 porção); car-
brinha, berinjela, beterraba, brócolis, couve
flor, cenoura com folhas
e a salada com diferentes vegetais;
Grupo das carnes e
ovos: maior destaque
para os peixes do tipo
salmão e sardinha e regionais e para os cortes mais magros e grelhados, frango sem pele e ovos;
Figura 1 – nova Pirâmide dos Alimentos
nes e ovos (1 porção); óleos e gorduras (1 porção), açúcares e doces (1 porção). (Figura 1).
no Brasil, a clássica pirâmide alimentar
passou por diversas modificações para melhorar a qualidade da dieta da população. As
proporções continuam as mesmas, assim
como a disposição dos grupos de nutrientes
na pirâmide. O que mudou foi a inclusão de
alguns alimentos como o arroz integral, as
folhas verdes-escuras, peixes como salmão e
sardinha e oleaginosas como castanha-dopará.
desde 2013, a nova pirâmide alimentar
preconiza a realização de seis refeições por
dia: café da manhã, almoço e jantar, com
lanches intermediários. Os principais alimentos incluídos nessa nova proposta são:
Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca: destacou-se a presença do arroz integral, pão de forma integral, pão francês
integral, farinha integral, biscoito integral,
aveia e inclusão da quinoa e do cereal tipo
matinal;
Grupo das frutas: houve o realce maior para
as frutas regionais como caju, goiaba, graviola
e a inclusão dos sucos e salada de frutas;
Grupo das verduras e legumes: foram incluídas as folhas verdes-escuras, repolho, abo-
Grupo do leite, queijo e
iogurte: maior visibilidade a todos os alimentos do grupo como fonte
importante de riboflavina (B2) e principal
fonte de cálcio na alimentação. iogurte apresenta alto valor nutricional;
Grupo dos feijões e oleaginosas: o feijão e a
soja como preparação culinária, a lentilha e
o grão de bico, e oleaginosas como castanhado-Pará e castanha-de-caju;
Grupo dos óleos e gorduras: houve destaque
para o azeite;
Grupo de açúcares e doces: colocou-se o chocolate e o açucareiro.
• Dieta DASH
Para os hipertensos a adesão ao padrão
dietético dASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), rico em frutas e hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixos
teores de gordura, mostrou grande impacto
na redução da PA. Os benefícios no controle
da PA desse padrão nutricional, são atribuídos ao alto consumo de potássio, magnésio
e cálcio30, além de reduzir os níveis dos biomarcadores de risco carddiovascular31.
A Tabela 3 contém as recomendações de
uma dieta ao estilo dASH e a Tabela 4 o impacto das diversas modificações do estilo de
vida na redução da PAS.
25
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Tabela 3
Recomendações de uma dieta ao estilo DASH
Escolher alimentos pobres em gordura saturada, colesterol e gordura total. Por ex. carne magra, aves e
peixes, utilizando pequenas quantidades
Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a
uma concha média)
Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semi-desnatados por dia
Preferir alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral.
Comer oleaginosas (castanhas) sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual
a 1/3 xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou meia xícara
de feijões ou ervilhas cozidas e secas)
Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja,
milho, canola)
Evitar a adição de sal aos alimentos, molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados
Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar
Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf
Tabela 4
Modificações do estilo de vida e redução da pressão arterial sistólica*
Modificação*
Controle de peso
Padrão alimentar
Redução do consumo
de sal
Moderação de
consumo de bebida
alcoólica
Exercício físico
Recomendação
Manter o peso na faixa de normalidade
(IMC entre 18,5 e 24,9) Kg/m2
Consumir dieta rica em frutas e vegetais,
alimentos com baixa densidade calórica,
baixo teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar dieta DASH
Reduzir a ingestão de sódio até 100 mm/
dia = 2,4 g sódio (6 g sal/dia = 4 colheres
s de café rasas de sal = 4g + 2 g de sal dos
próprios alimentos)
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol
para os homens e 15 g/dia para as
mulheres
Habituar-se à prática regular de atividade
física aeróbica (caminhadas) por (pelo
menos) 30 min/dia, 3-5 x / semana para
prevenção, e diariamente para tratamento
* Associar abandono de tabagismo para reduzir o risco cardiovascular
** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Adaptado de Chonabanian AV Ref. 44
26
Redução aproximada da PAS**
5 a 20 mmHg para cada
10 Kg de peso reduzido
8 a 14 mmHg
2 a 8 mmHg
2 a 4 mmHg
4 a 9 mmHg
Dieta Mediterrânica
Outro exemplo prático da pirâmide alimentar é a dieta Mediterrânica, uma das
mais saudáveis do mundo, hábito alimentar
dos habitantes da europa do Sul.
A dieta Mediterrânica, patrimônio cultural milenar em Portugal, recentemente
distinguida pela UneScO como Patrimônio
imaterial da Humanidade32, associa-se
também à redução da PA7. A alimentação
mediterrânica é considerada uma das mais
saudáveis do mundo, como mostra o fato
dos habitantes da europa do Sul terem a
mais baixa mortalidade por doenças cardíacas da europa33. esta dieta é rica em vegetais e fruta, pão de trigo ou outros cereais
pouco refinados, azeite e peixe, sendo pobre
em gorduras saturadas e rica em gordura
monoinsaturada (azeite), ácidos gordos
ômega 3 (peixe) e fibra alimentar33. O
azeite, rico em ácido gordo monoinsaturado, reduz os níveis de colesterol e, apesar
das calorias extra que implicam a ingestão
de todas as gorduras, não parece estar associado a excesso de peso e obesidade. O
alto consumo de frutas e hortaliças mostrou-se inversamente proporcional aos niveis de PA, mesmo com um porcentual mais
elevado de gordura34. A substituição do excesso de carboidratos nesta dieta por gordura insaturada induz a uma significativa
redução da PA35.
Dietas vegetarianas e radicais
dietas vegetarianas são inversamente associadas com a incidência de doenças cardiovasculares, pelo fato de fornecerem
menor quantidade de nutrientes, gordura
saturada e colesterol7. entretanto, essas dietas são deficientes em macronutrientes
como ferro, vitamina B12 e cálcio, sendo necessária a suplementação para atender às recomendações vigentes36. importante é a
observação de que os vegetariamos apresentam, em geral, menor iMc, independentemente do tipo de dieta, associado a níveis
mais baixos de PA.
A utilização de dietas radicais, como as
ricas em carboidratos ou em gorduras,
devem ser desencorajadas, pois não são sustentáveis a longo prazo e resultam frequentemente em abandono do tratamento37.
Tratamento do excesso de peso:
atividade física
Um dos problemas observados na prescrição da atividade física, exercícios e esporte é
que os profissionais utilizam, via de regra, os
termos como sinônimos, quando importantes diferenças existem entre os mesmos. Algumas definições, internacionalmente estabelecidas podem ser úteis37.
Atividade física: é qualquer movimento resultante da contração muscular que leva a
um gasto energético acima do repouso. Por
exemplo: andar, dançar, correr, pedalar,
subir escadas;
exercício físico: é um tipo de atividade física
mais organizada, que inclui intensidade, duração, frequência e ritmo. Por exemplo:
andar, correr, pedalar ou nadar a uma determinada velocidade;
Aptidão física: é um conjunto de atributos
pessoais, genéticos e adquiridos, que viabilizam a pessoa realizar as tarefas cotidianas
sem prejuízo de seu equilíbrio biológico, psicológico e social;
esporte: é um tipo de atividade física que envolve o conceito de desempenho ou competição, ou seja o indivíduo tenta realizar a
tarefa da melhor forma (ginástica olímpica),
ou no menor tempo (natação, atletismo), ou
no maior número de vezes (cestas no basquete, gols no futebol) 37.
A atividade física pode ser dividida em
aeróbica (isotônica) e anaeróbica (resistida).
A primeira é uma atividade de baixa resistência, e a segunda uma atividade de alta resistência. embora ambas se associem a uma
redução da PA e de peso, o recomendado é
que a atividade física seja predominantemente aeróbica, sempre precedida por uma
27
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avaliação médica, e interrompida na presença de sintomas.
O American College of Sports Medicine
(AcMS) divide a atividade física aeróbica
em:
Baixa intensidade – de 30% a 49%
da V02 máxima ou 35% a 59% da
Fc máxima;
Moderada intensidade - de
50% a 74% da V02 máx. ou
60% a 79% da Fc máxima;
Alta intensidade: maior que
74% da V02 máxima ou > 79% da
Fc máxima.
ensaios clínicos controlados demonstraram que os exercícios aeróbicos (que devem
ser complementados pelos anaeróbicos) promovem reduções da PA, estando indicados
para a prevenção e o tratamento da hipertensão e da obesidade38.
de acordo com o AcMS, se o objetivo é recomendar «Atividade Física para a Saúde»
(uma proposta preventiva):
• Todo indivíduo adulto deve acumular pelo
menos 30 minutos de atividade física em
pelo menos 5 dias da semana, se possível
todos, de intensidade moderada que
podem ser realizados de maneira contínua
ou acumulada 39.
Mas, se o objetivo é recomendar «Atividade Física para controle da Obesidade» o
Institute of Medicine (iOM) recomenda
que40:
• A duração seja de 60 minutos por dia.
esta útlima é uma recomendação adequada à perda de peso. entretanto, o conceituado AcMS se posicionou contra o uso de
duas mensagens distintas à população, considerando confuso e sujeito à má interpretação, pois as evidências científicas são consistentes em mostrar que o mínimo de 30 minutos de atividade física moderada, na maior
parte dos dias da semana, já traz importantes benefícios para a saúde, com pratica-
28
mente nenhum risco38. O AcSM ressalta que
a «mensagem dos 60 minutos», por um lado
pode adicionar efeitos benéficos e reduzir o
risco de ganho de peso, mas por outro, pode
desestimular grande parte da população sedentária (pelo menos 40-50 milhões de americanos) que se
beneficiaria muito com o mínimo de 30 minutos de atividide física diária. neste contexto, Matsudo e Matsudo
(2007), defendem a manutenção das duas modalidades, baseados nos seguintes argumentos38:
• Se a frequência semanal preconizada é de
pelo menos 5 dias por semana; benefícios
maiores serão obtidos com durações superiores;
• A intensidade moderada evita a obrigatoriedade de screening com testes de esforço, somente indicados para indivíduos
sintomáticos detectados por anamnese ou
questionários;
• A proposta de atividades acumuladas é
inovadora e apoiada por estudos que confirmam os benefícios desse tipo de protocolo sobre a redução do peso, da
adiposidade, da PAS/ PAd e na percepção
de bem-estar;
• A atividade contínua não está contra-indicada, pois os profissionais de saúde passam
a dispor de duas opções para tornarem seus
pacientes fisicamente mais ativos, em sessões contínuas ou acumuladas.
A Tabela 5 contém as recomendações de
atividade física de acordo com os diferentes
objetivos propostos.
O nceP/ATP iii lista algumas estratégias
para incorporar mais atividade no decorrer
do dia, em especial se o paciente não tiver disponibilidade para realizar atividade física41.
Tabela 5
Recomendações de atividade física aeróbica de acordo com o objetivo proposto: benefícios para a
saúde; prevenção da obesidade ou ganho de peso; e manutenção do peso corporal
Recomendação
Benefícios
para a Saúde
Prevenir Obesidade ou
Ganho de Peso
Manutenção da
Perda de Peso
Intensidade
Moderada
Moderada
Moderada
Duração
Pelo Menos 30 min
Pelo menos 45 min; de
preferência mais de 60
minutos/dia
60 a 90 min por dia;
200 a 300 minutos por
semana
Frequência
Pelo menos 5 dias por
semana, de preferência todos os dias
Pelo menos 5 dias por
semana, de preferência
todos os dias
Todos os dias da semana
• Andar mais – procurar por oportunidades!
• no shopping, estacionar mais longe das
lojas, para uma caminhada mais longa;
• caminhar ou ir de bicicleta, se o trajeto
não for muito longo;
• Subir e descer 1-2 lances de escada ao
invés de esperar pelo elevador;
• Andar pelo menos 30 min. após o trabalho, ao invés de ficar parado no trânsito;
• caminhar para casa após descer do ônibus ou trem;
• Andar com colega ou amigo pelo menos
20 minutos antes do almoço;
• Fazer limpeza em casa, empurrar o carrinho da criança, ou caminhar com ela;
• Fazer exercícios em casa enquanto assiste televisão
• Sair para dançar ou realizar sessões de
exercícios diversas vezes por semana;
• Se for usuário de cadeira de rodas, deslocar-se com a cadeira boa parte do dia
Importância da Equipe multidisciplinar na mudança do estilo de vida
como a hipertensão é uma condição clínica multifatorial, frequentemente apresentada sob a condição de síndrome metabólica,
a participação de uma equipe multiprofissional de apoio é desejável, sempre que possível. É importante destacar que, após o emagrecimento, deve-se estimular o acompanhamento dos indivíduos com o objetivo de
evitar novo ganho de peso29.
Tem-se tornado cada vez mais evidente que
a forma de reduzir o risco cardiovascular de
forma eficaz, melhorar a autoestima e até
mesmo o psiquismo desses pacientes, requer
uma abordagem multidisciplinar. nessa abordagem cada profissional tem uma função específica, porém o paciente deve ser visto como
um todo e o entrosamento da equipe é fundamental para atingir o sucesso terapêutico29. A
participação de diferentes profissionais da
área da saúde (médico, nutricionista, educador físico, psicólogo, enfermeira) no tratamento de algumas doenças crônicas resulta
em maior adesão e melhor resultado terapêutico. Outras estratégias para melhorar a adesão a um estilo de vida saudável, incluem o
auto-monitoramento, a reestruturação cognitiva, o controle do estresse, o suporte social e
a prevenção da recaída40. no instituto do coração (incOR-São Paulo) a atuação multidisciplinar (médico, psicólogo, nutricionista e
educador físico) no tratamento de pacientes
com síndrome metabólica, tem mostrado
resultados animadores na redução do peso,
melhor controle da PA, melhora dos parâmetros laboratoriais (insulinemia, nível de proteína-c-reativa ultrassensível) e TnF-α29.
• Papel do Médico
A função do médico em relação a abordagem do paciente obeso e hipertenso, consiste
29
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em avaliar o risco cardiovascular, o padrão da
dieta consumida e, principalmente, motivá-lo
a adotar um estilo de vida saudável7,29.
de acordo com as recomendações do
nceP/ATP iii, faz parte da responsabilidade
do médico na primeira visita, a avaliação do
risco cardiovascular, do padrão alimentar, e a
prescrição detalhada do planejamento terapêutico apropriado. A sua atitude e habilidade
pode influenciar fortemente o paciente a obter
sucesso na dietoterapia.29 Após classificar o
iMc e o estágio da hipertensão arterial, deve
realizar-se a estratificação de risco, e solicitar
os exames laboratoriais de rotina (sangue,
urina, radiograma do tórax, eletrocardiograma, etc).
na segunda visita, avalia os resultados
desses exames, intensifica as mudanças do
estilo de vida e, se necessário, encaminha o
paciente para outro profissional, segundo os
princípios da abordagem multidisciiplinar.
nas visitas subsequentes a mudança do estilo de vida deve sempre ser estimulada.
• Papel do Nutricionista
nesse contexto multiprofissional, o nutricionista tem um importante papel no tratamento não medicamentoso do paciente
obeso e hipertenso. Sua atribuição é avaliar
o estado nutricional do paciente e seus
dados médicos, incluindo os resultados de
exames laboratoriais, história alimentar detalhada e prescrever o tratamento dietético
personalizado. Além disso, deve avaliar o
grau de conhecimento, atitudes e comportamento do paciente em relação aos seus
hábitos alimentares, e sua motivação e disponibilidade para aceitar as orientações de
um estilo saudável de vida.
na avaliação deve-se levar em conta a
história alimentar, as influências culturais
e os hábitos alimentares atuais. compõe a
avaliação clínica, o peso e sua evolução nos
últimos anos, o iMc e a circunferência abdominal para pesquisa da obesidade central29. Por último, o nutricionista deve
avaliar a percepção do paciente em relação a
30
associação dos alimentos com alterações
metabólicas (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia ou diabete). É
importante considerar a capacidade do paciente de ler rótulos dos alimentos, orientá lo nessa tarefa, e como os componentes da
família poderão contribuir nas mudanças da
dieta. de acordo com o nceP/ATP iii, para
avaliar os hábitos alimentares atuais, devem
ser questionados os seguintes aspectos40:
• em quais momentos do dia o paciente
habitualmente se alimenta?
• deixa de fazer algumas refeições rotineiramente?
• Quando o paciente come a sua maior refeição?
• Qual o local do preparo e do consumo
das refeições (restaurante, lanchonete
do trabalho, restaurante fast-food, em
casa ou na casa de outras pessoas)?
• em alguma ocasião o estresse aumenta
o consumo de comida?
• As refeições feitas em casa são compradas fora, preparadas a partir de pacotes
de comida processada, ou a partir de ingredientes frescos comprados no mercado?
• Quais são as comidas favoritas e quais
não gosta?
• Quem é o responsável pela compra dos
alimentos e preparo da comida?
• Qual comida vai ser mais dificil de aumentar ou reduzir?
• O paciente reconhece bem o tamanho
das porções?
• Papel do Educador Físico
O controle do peso por meio apenas de
restrição calórica é muito difíci. A realização
doe exercícios físcos de forma regular auxilia
muito na redução do peso pelo fato de aumentar a taxa metabólica de repouso. em algumas circunstâncias o paciente deve ser
encaminhado para o educador físico, e esse
profissional vai complementar o trabalho do
nutricionista no sentido de implementar
mudanças no estilo de vida por meio de um
programa de exercício saudável.
tral), hormonais (hipercortisolemia, diminuição dos esteróides sexuais) e a resistência à insulina, frequentemente encontradas em
obesos-hipertensos ou na síndrome metabólica42. considerando que a remoção da causa
é importante para o sucesso de qualquer terapêutica, é fundamental a abordagem desses
problemas. A psicoterapia tem sido vista como
um caminho promissor, por permitir a análise
dos fatores psíquicos e as mudanças comportamentais que impedem um estilo de vida
saudável 29.
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• Papel do Psicólogo
O esforço físico empreendido na pré-história para adquirir o alimento foi substituído
pelo psíquico, e pelo ambiente competitivo da
era moderna, que caracteriza o estresse psicossocial. de acordo com Björntorp o estresse
psicossocial tem importante papel na ativação
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