INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM UTI
MAÍRA LIMA SOUSA DE ALMEIDA BORGES
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA EM SAÚDE (IRAS) E RESISTÊNCIA
BACTERIANA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA (UTIs)
TERESINA, 2014
MAÍRA LIMA SOUSA DE ALMEIDA BORGES
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA EM SAÚDE (IRAS) E RESISTÊNCIA
BACTERIANA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA (UTIs)
ORIENTADOR: GIOVANNA DE OLIVEIRA LIBÓRIO DOURADO
Trabalho de Conclusão de
Curso–Dissertação, apresentado
a
Banca
Examinadora
do
Mestrado Profissionalizante em
UTI, realizado pela Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI, em cumprimento às
exigências para a obtenção do
título de Mestre em Terapia
Intensiva
TERESINA, 2014
Agradecimentos
Ao concluir esta Tese de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, na área das
Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde, resta-me registrar alguns agradecimentos
especiais.
A Deus, mola mestra na vida do ser humano, e principal motivador das minhas conquistas.
À professora orientadora Mestre Giovanna Libório Dourado, pelas orientações fornecidas, pela
forma gradativa como colocou os desafios a serem superados na elaboração desta tese.
Aos meus familiares, em especial meu esposo, Anatole Borges, pela paciência e compreensão..
Aos amigos e colegas, de forma especial àqueles que manifestaram companheirismo e
encorajamentos nos momentos de dificuldades enfrentadas no decorrer do curso.
“A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um
preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela
morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É
uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!”
(Florence Nightingale)
Infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) e resistência bacteriana em
unidades de terapia intensiva (UTIs)
Resumo
Este artigo tem como objetivo apresentar uma revisão narrativa sobre as Infecções
relacionadas à assistência em saúde (IRAS) e resistência bacteriana em unidade de
terapia intensiva. Foram analisados artigos científicos e outras publicações relevantes.
Como critério de inclusão utilizou-se textos com temática relacionada ao objetivo
proposto. Após análises, os estudos foram agrupados em categorias para um melhor
entendimento. As categorias foram: IRAS- Conceitos e Historicidade; Infecções do
trato respiratório-PAV; Infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres;
Infecções do trato urinário; Medidas preventivas das IRAS e Resistência Bacteriana
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). As medidas de prevenção e controle devem
ser concentradas nos sítios de infecção mais comuns em UTIs, devendo atuar sobre
as situações problema e no contexto de nocividade, em todos os níveis de hierarquia
da casualidade e não somente sobre a exposição direta aos fatores de risco. Acreditase que com a compreensão deste artigo se busque cada vez mais, maneiras de
viabilizar, junto aos profissionais de saúde, o uso correto e eficaz das medidas de
prevenção e controle das IRAS, adotando as recomendações para prevenir as
infecções mais graves dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a afim de minimizar a
emergência de bactérias multirresistentes, reorganizando ideias, ações e possibilitando
um novo olhar sobre a prática.
Palavras–chave: Infecção Relacionada á Assistência em Saúde (IRAS); Resistência
bacteriana; unidades de terapia intensiva (UTIs).
ABSTRACT
This article aims to present a narrative review about infections related to health
care (IRAS) and bacterial resistance in the intensive care unit. Were analyzed scientific
articles and other relevant publications. As inclusion criterion was used texts with theme
related to the proposed goal. After analysis, the studies were grouped into categories
for a better understanding. The categories were: IRAS- Concepts and Historicity;
respiratory tract infections-VAP; Infections of bloodstream associated with catheters;
urinary tract infections; preventive measures of IRAS and Bacterial resistance in
Intensive Care Units (ICUs). Prevention and control measures should be concentrated
on sites of infection more common in ICUs, and act upon the problem situations and in
the context of harmfulness, in all levels of the hierarchy of happenstance and not only
on the direct exposure to risk factors. It is believed that with the understanding of this
article seek increasingly, ways to make, among health professionals, the correct use
and effective measures for the prevention and control of IRAS, adopting the
recommendations to prevent the more serious infections in Intensive Care Units, in
order to minimize the emergence of multidrug-resistant bacteria, rearranging
ideas, actions and enabling a new look on the practice.
Keywords: Infection Related to Health Care (IRAS); bacterial resistance; intensive care
units (ICUs).
Introdução
As infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) são definidas como aquelas
adquiridas após a admissão do paciente nos serviços de saúde, com manifestações durante a
internação ou após a alta, desde que relacionadas à internação ou procedimentos hospitalares
(OLIVEIRA, DAMASCENO, RIBEIRO, 2009). metimento econômico e emocional, provocando
elevadas taxas de morbidade e mortalidade hospitalares (COUTO; PEDROSA; CASTRO NETO,
2002).
Quando se fala em Infecção relacionada à assistência em saúde, a problemática é mais
séria na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), espaço reservado nos hospitais para o tratamento de
pacientes graves.
Neste ambiente o paciente está mais exposto ao risco de infecção, haja vista
sua condição clínica e a variedade de procedimentos invasivos rotineiramente realizados. É
importante destacar que na UTI os pacientes têm de 5 a 10 vezes mais probabilidade de contrair
infecção e que esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital. Cabe
ressaltar que o risco de infecção é diretamente proporcional à gravidade das doenças e
condições nutricionais dos pacientes, a natureza dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos,
bem como, ao tempo de internação, dentre outros aspectos. Assim como já mencionado, a UTI
tem mostrado elevados índices de IRAS, incluindo a ocorrência de microorganismos
multirresistentes. A despeito desta multirresistência antimicrobiana os pesquisadores, em âmbito
mundial, estão conscientes desta problemática que ameaça a sociedade, particularmente a
indústria farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica (LIMA, ANDRADE E HAAS,
2007).
As infecções pulmonares, em especial as pneumonias hospitalares associadas à ventilação
mecânica (PAV), infecções da corrente sangüínea primária, a maioria associada a cateteres
centrais e infecções urinárias são as infecções mais frequentemente documentadas em UTIs. As
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são reservatórios freqüentes das bactérias
multirresistentes. A transmissão interpacientes é amplificada em UTI, em função da menor
adesão à higienização das mãos, associada ao excesso de trabalho, sendo que os principais
fatores associados à transmissão de bactérias multirresistentes são o risco intrínseco de
transmissão de agentes infecciosos entre pacientes e o uso excessivo de antimicrobianos,
gerando a necessidade de tratar agressivamente infecções graves. Muitas vezes, empregam-se
antimicrobianos de amplo espectro como primeira escolha, e submetem-se os pacientes a
tratamentos muito prolongados. Há dados que mostram que o tratamento inadequado de algumas
infecções em UTI (ou seja, não administrar tratamento ou administrar antimicrobianos contra os
quais os agentes infecciosos são resistentes), em particular pneumonias associadas à ventilação
mecânica, está associado a maior mortalidade. Entretanto, este argumento muitas vezes é usado
para a instituição de antimicrobianos de amplo espectro de ação, desnecessariamente. O uso de
antimicrobianos, por sua vez, leva à pressão seletiva, que promove a seleção de bactérias e
fungos usualmente resistentes à maioria dos antimicrobianos, estes microorganismos
permanecem como colonizantes de pacientes e fazendo parte da microbiota ambiental, os quais
por sua vez, serão agentes de infecções subseqüentes. Da mesma forma, estas bactérias
multirresistentes perpetuam-se no ambiente pela transmissão entre pacientes, muitas vezes por
meio das mãos da equipe multiprofissional. (BRASIL,2004).
Apesar de muitos esforços, o Brasil ainda enfrenta uma realidade adversa daquilo que se
pode julgar satisfatório: carência de recursos humanos e materiais nas instituições de saúde
(principalmente nas públicas), ausência de CCIH atuante em grande parte dos hospitais, ou
ainda, profissionais exercendo a função sem conhecimento adequado da atividade, resultando
em elevadas taxas de infecção hospitalar, ocorrência de surtos não detectados em berçários e
unidades de terapia intensiva, emergência de bactérias resistentes a diversos antibióticos e
elevado risco ocupacional (ALENCAR et al., 2012). Esta problemática exige medidas constantes
e vigorosas, ações que demandam um esforço conjunto da administração hospitalar e da CCIH,
em instância local, gestores e governo federal (PEREIRA et al., 2005).
É imprescindível ampliar os programas de orientação para a prevenção e controle das
IRAS em UTIs, pois a maioria dos profissionais de saúde é carente de conceitos básicos. Neste
sentido, são fundamentais os programas de educação continuada, oferecidos pelas próprias
instituições, além da incorporação da disciplina de epidemiologia hospitalar aos cursos de
graduação da área da saúde e de administração, que é um termo que vem sendo utilizado para
definir as atividades relacionadas ao estudo da freqüência, da distribuição, dos fatores de risco e
dos agentes etiológicos das IRAS e de outros eventos adversos, além do desenvolvimento de
padrões de qualidade em instituições de saúde (OLIVEIRA.; DAMASCENO.; RIBEIRO, 2009).
Baseado nisto, o presente estudo tem como objetivo apresentar uma revisão narrativa
sobre as IRAS e resistência bacteriana em UTIs, analisando as principais infecções ocorridas
neste ambiente hospitalar, abordadas em categorias, sendo elas: IRAS: conceitos e historicidade;
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), infecções de corrente sanguínea associadas
a cateteres; infecções de trato urinário, medidas de prevenção e controle e resistência bacteriana.
Metodologia
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura. Para Cordeiro et al.(2007), a revisão da
literatura narrativa ou tradicional, oferece uma temática aberta, que não exige um protocolo
rigoroso para sua confecção; a busca das fontes não é pré-determinada ou específica.
Utilizando-se o método de revisão narrativa o pesquisador depara-se com dados: aqueles
que se encontram em fontes de referência (dados populacionais, econômicos, históricos e etc.) e
os dados particularizados em cada área da ciência, básicos para o desenvolver da pesquisa. Os
materiais encontrados que contêm dados elaborados e publicados por outros autores e a
utilização absoluta ou parcial de quaisquer dessas fontes é o que se rotula como uma pesquisa
bibliográfica (GIL, 2008).
Na pesquisa do material cientifico foram utilizados artigos científicos e usou-se como
critério de inclusão: textos com temática relacionada ao objetivo proposto. Empregaram-se para
revisão os seguintes descritores: infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS); unidade de
terapia intensiva (UTI); resistência bacteriana.
Para a análise de dados, os trabalhos foram lidos na íntegra e realizou-se uma síntese de
cada um, registrando-se as informações mais relevantes. Após análise os estudos foram
agrupados em categorias de acordo com similaridade de conteúdo para melhor entendimento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1- INFECÇÃO
RELACIONADA
À
ASSISTÊNCIA
EM
SAÚDE
E
RESISTÊNCIA
BACTERIANA: CONCEITOS E HISTORICIDADE
O moderno controle da infecção hospitalar está fundamentado no trabalho de Ignaz
Semmelweis, quando, em 1847, demonstrou a importância da lavagem das mãos para o controle
da transmissão da infecção nos hospitais. Por quase um século, porém, os esforços para o
controle da infecção hospitalar foram de qualidade irregular. Já no início do século XX, a mais
importante descoberta científica, na área médica, que veio contribuir para o controle das
infecções bacterianas, entre elas as hospitalares, foi a da penicilina, antibiótico introduzido
durante a segunda guerra mundial e, posteriormente, seguido pela descoberta de outros
antibióticos. O sucesso da penicilina, no controle das infecções causadas por “bactérias Gram
positivas”, levou à falsa concepção de que os antibióticos poderiam controlar e, eventualmente,
erradicar todas as doenças infecciosas. A lavagem das mãos aprendida no passado não foi,
portanto, observada conforme a técnica estudada (PELCZAR, CHAN, KRIEG,1993).
O aparecimento da bactéria Staphylococcus aureus, resistente à penicilina, na metade
desse século, levou a uma devastadora epidemia hospitalar com esses agentes. Esta bactéria
infectava, com frequência, pacientes internados nas unidades cirúrgicas e pediátricas. Contudo, a
descoberta eufórica da penicilina é surpreendida de maneira súbita pelo número crescente de
amostras bacterianas que, rapidamente, adquirem resistência a estas drogas (GRINBAUM,2000).
A Comissão de controle de Infecção Hospitalar (CCIH) é um serviço fundamental para o
hospital controlar suas taxas de infecção, especialmente nas UTIs, onde os índices são mais
elevados, fornecendo parâmetros para mensurar a qualidade do atendimento, além de apontar e
avaliar soluções propostas. Realizar um efetivo controle de infecção é uma necessidade que
pode ser medida em racionalização de custos, lucratividade ou exigências legal, moral ou ética.
Antes de tudo é um compromisso com a saúde da população brasileira, razão da existência dos
hospitais (FERNANDES, 2008).
Os avanços da farmacologia, uso indiscriminado de antibióticos e das tecnologias em
saúde influenciaram no desenvolvimento de microrganismos resistentes. Do ponto de vista
epidemiológico, segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta, nos
Estados Unidos, microrganismos resistentes são aqueles resistentes a uma ou mais classes de
antimicrobianos. Sob a perspectiva laboratorial, entende-se como o crescimento de uma bactéria
in vitro na presença de concentrações séricas de antibiótico ou quando se mostram resistentes a
duas ou mais classes de drogas que interfeririam em suas funções de crescimento e, às quais
seriam habitualmente sensíveis. Percebe-se que medidas rotineiramente adotadas, como a
auditoria em antimicrobianos, a higienização das mãos, o isolamento dos pacientes e a educação
em serviço nem sempre tem trazido a contribuição esperada para o controle da resistência
bacteriana (OLIVEIRA; SILVA, 2008).
Em síntese, a questão da resistência bacteriana, no que diz respeito à sua disseminação,
pode-se apontar a sua relação com o comportamento do profissional no tocante à adoção as
precauções-padrão e por vias de transmissão (OLIVEIRA.; DAMASCENO.; RIBEIRO, 2009) .
2- Infecções do trato respiratório- pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
A Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é aquela que surge 48-72 h após
intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica(VM) invasiva. De modo similar, a
PAV também é classificada em precoce e tardia, sendo que a precoce ocorre até o quarto dia de
intubação e início da Ventilação Mecânica (VM) e a tardia a que se inicia após o quinto dia da
intubação e VM ( DIRETRIZES BRASILEIRAS,2007).
A PAV é a segunda infecção mais freqüente em UTIs americanas e a mais freqüente em UTIs
européias. Sua importância clínica decorre, além de sua freqüência, da mortalidade associada e
dos altos custos relacionados a maior permanência em UTI e uso de antimicrobianos. No Brasil,
em que pese a ausência de dados nacionais e multicêntricos, experiências individuais mostram
as PAV como as mais freqüentes infecções dentro da UTI. A PAV é doença infecciosa de
diagnóstico impreciso e multicausal. Estas características associam à mesma, grande divergência
relacionada ao diagnóstico, tratamento e medidas preventivas. Embora o risco de adquirir esta
Pneumonia seja de alguma maneira ajustado pelo uso de ventilador, as taxas variam de acordo
com a população de pacientes considerada. Podemos citar alguns fatores de risco para o
desenvolvimento da pneumonia hospitalar, como, uso de ventilação mecânica; presença de doença
neuro-muscular; idade avançada; presença de doença pulmonar crônica; alteração de nível de
consciência;
cirurgia
tóraco-abdominal;
trauma,
aspiração
gástrica
e
outros.
O
uso de
antimicrobianos é protetor nas primeiras 24-48h de uso, mas passa a ser fator de risco após este
período, provavelmente por seleção de microorganismos resistentes. A ventilação mecânica
oferece risco 3 a 21 vezes maior de aquisição de pneumonia hospitalar, em comparação a
pacientes não ventilados. As Taxas de mortalidade por PAV são altas e dependem de vários
fatores, tais como: agente etiológico com maior associação à mortalidade como P.aeruginosa;
idade superior a 65 anos; extensão do acometimento pulmonar e lesões bilaterais estão
associadas a maior mortalidade; uso incorreto de antimicrobianos para o tratamento e gravidade
da doença de base. A ocorrência de PAV aumenta a permanência hospitalar de 4 a 21 dias, e
conseqüentemente, os custos da internação. De acordo com dados brasileiros, o excesso de
permanência é de 11,6 dias em UTI. Os agentes etiológicos das PAV são bactérias, na grande
maioria das vezes, e o agente específico depende de variáveis epidemiológicas e clínicas. PAV
que ocorre nos primeiros dias de internação são, em geral, causadas por bactérias adquiridas na
comunidade. Como por exemplo, S. pneumoniae, H. influenzaeee, bacilos Gram-negativos.
Pacientes com doença neurológica, em especial pacientes com trauma craneano, têm risco maior
de infecções por S.aureus. Já os pacientes com período prolongado de internação e ventilação
mecânica têm PAV geralmente por bacilos Gram-negativos e S. aureus. Os indivíduos internados
na UTI com mais de quatro dias de ventilação mecânica e uso prévio de antimicrobianos são
aqueles em que há o maior risco de infecção por agentes multirresistentes, em geral,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e S. aureus, resistente à oxacilina. As infecções
por Candida e vírus (CMV e herpes simples) são muito raras. A prevenção das PAV implica em
ação sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos em sua ocorrência. Desta maneira, as
principais intervenções são: Educação de profissionais e envolvimento da equipe multiprofissional
no controle das infecções; Promover campanhas e estimular a antissepsia das mãos com água e
sabão, anti-séptico e água ou soluções alcoólicas que dispensam a água, além das outras
medidas de precauções por contato; Não usar antimicrobianos com o objetivo de prevenir
pneumonias; Não trocar rotineiramente os circuitos de ventiladores;optar por trocar os circuitos
quando estiver funcionando mal ou visivelmente sujo; Usar fluido estéril para nebulizadores de
pequeno volume; Equipamentos semicríticos devem ser submetidos à esterilização ou
desinfecção de alto nível, de acordo com as características de cada material (BRASIL,2004).
3- INFECÇÕES DE CORRENTE SANGUINEA ASSOCIADAS OU RELACIONADAS A
CATETERES VASCULARES
As infecções sanguíneas relacionadas aos cateteres venosos são causa de
morbimortalidade Hospitalares e quando instalados em unidade de terapia intensiva (UTI) são os
responsáveis por infecções mais graves, onde a sua incidência é mais elevada, devido ao maior
tempo de permanência, maior colonização com a flora hospitalar e maior manipulação. A grande
maioria de acesso venoso é feita através de cateteres periféricos, cujo risco de infecção da
corrente sanguínea é baixo. Entretanto, o número de cateteres féricos utilizados é grande, o que
torna o índice de infecção elevado, porém de baixa gravidade. A incidência de infecção da
corrente sanguínea relacionada aos cateteres nos Estados Unidos varia de 2,9 a 11,3 por 1.000
cateteres/dia nas UTI, com mortalidade de 12% a 25% com altos custos ao sistema de saúde.
A partir da década de 1970 surgiram os cateteres venosos, inicialmente muito simples e com
poucos recursos, que foram evoluindo como alternativa de acesso vascular, cada vez mais
utilizado em pacientes internados em UTI. Os locais de escolha para a sua implantação são as
veias jugular interna e externa, a subclávia e a femoral. Estes acessos vasculares são
temporários ou provisórios, têm vida curta e estão sujeitos a um grande número de complicações
sendo a infecção no local de punção com manifestação sistêmica, a mais freqüente, além de
outras menos comuns tais como: hematoma, trombose, estenose e os acidentes durante a
implantação que podem levar o paciente a um pneumotórax ou hemotórax. Estes dados por si só,
justificam a pesquisa e investimento em medidas adequadas para prevenção e controle
destas complicações.(TARDIVO,NETO,JUNIOR, 2008).
Os cateteres vasculares há muito tempo fazem parte do arsenal terapêutico para
administração de drogas venosas. Nas últimas décadas, houve aumento na utilização de
cateteres venosos centrais, como forma de administração de drogas para pacientes mais graves
e para realização de hemodiálise, além do uso de cateteres implantáveis, semi-implantáveis e
cateteres centrais de inserção periférica, para uso por tempo prolongado e infusão de
medicações ou hemoderivados. Nos últimos anos, a utilização de cateteres centrais expandiu-se
em UTIs. O intuito tem sido de monitorização HEMODINÂMICA (cateteres de artéria pulmonar)
ou cateteres de múltiplos lumens, para administração de várias medicações concomitantes em
pacientes muito graves. Desta maneira, como virtualmente todos os tipos de dispositivos
apresentados são muito utilizados em UTI, a infecção de corrente sangüínea associada a estes
dispositivos é uma complicação, hoje, muito freqüente. Dados norte-americanos apontam as
infecções primárias de corrente sanguínea, associadas ao uso de cateteres, como responsáveis
por 19% das infecções adquiridas em UTIs clínico-cirúrgicas de adultos, e 27% em UTIs
pediátricas. Segundo dados europeus, estas são responsáveis por 12% das infecções adquiridas
nas UTIs. O risco de aquisição de uma infecção associada a cateter mostrou-se maior para UTIs
pediátricas, de queimados e de politraumatizados, em relação às UTIs clínicas. O risco também
varia de acordo com o tipo de cateter usado: cateteres de hemodiálise e cateteres de artéria
pulmonar, risco maior; cateteres de curta permanência; cateteres de longa permanência e
cateteres centrais de inserção periférica, risco baixo e cateteres arteriais e venosos periféricos,
risco muito baixo.Além do hospedeiro e do tipo de cateter utilizado, outros fatores de risco estão
relacionados, como: à técnica de inserção; à cuidados para manutenção do cateter; à local de
inserção; à uso de nutrição parenteral, entre outros. É importante notar que, embora muitos dos
estudos recentes não mostrem excesso de mortalidade para as bacteremias relacionadas a
cateteres, sua ocorrência está associada ao alto custo, principalmente pela necessidade do uso
de antimicrobianos, troca do cateter e permanência hospitalar.
A prevenção das infecções associadas a cateter implica em ação sobre os mecanismos
fisiopatológicos envolvidos, como: ações da equipe multiprofissional, no cuidado ao paciente com
acesso venoso; ações direcionadas à otimização na técnica de inserção de cateteres, envolvendo
escolha do melhor local, do tipo de cateter, métodos de anti-sepsia e excelência na técnica de
passagem do cateter; ações voltadas para a manutenção do cateter, envolvendo cuidados com o
sítio de inserção e manipulação do cateter e conexões e ações envolvendo a instalação, preparo
e manutenção de fluidos para uso venoso; Promover treinamento de profissionais de saúde
relacionado à inserção, manutenção e medidas gerais de prevenção de infecções associadas a
cateteres; Realizar avaliação periódica em relação à adesão de profissionais de saúde à medidas
de prevenção de infecções associadas a cateteres. Há evidência de que a adesão dos
profissionais às medidas propostas, à devolução de resultados e à adoção de medidas corretivas
reduzem significativamente taxas de infecção de corrente sanguínea associadas a cateteres.
Algumas medidas de prevenção de infecção: anti-sepsia adequada das mãos na manipulação e
processo de passagem de cateteres; não manipular sítios de inserção após uso de anti-séptico, a
não ser que a técnica asséptica seja mantida; uso de luvas não dispensa a anti-sepsia das mãos;
designar equipe treinada e específica para inserção e manutenção de cateteres intravasculares
(BRASIL, 2004).
4- INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO
Em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) norte-americanas, as Infecções do trato urinário
(ITUs) são as infecções mais prevalentes, representando um terço de todas as infecções . Já em UTIs
européias, as ITUs são responsáveis por 18% das infecções adquiridas nesses centros e são menos
freqüentes que infecções respiratórias. Apesar da alta prevalência e morbidade, a mortalidade
atribuída é baixa, estimada em menos de 1%. Mais de 80% das ITUs são associadas a sondas
vesicais de demora e outras 5 a 10% à manipulação geniturinária . A Sonda Vesical é o principal fator
de risco e se associa a sistema de drenagem, que é outro fator de risco importante. A bacteriúria é
universal no quarto dia de uso do sistema aberto, sendo protelada para o 30º dia ao se utilizar
sistema fechado. Por isso,esse sistema é o mais recomendado e o mais utilizado (COUTO, 2000;
DAVID, 2005; KNOBEL, 2003).
A Sonda Vesical é usada em 15 a 20% dos pacientes internados. A incidência de bacteriúria é
de 3 a 10% por dia de uso do sistema fechado. O uso de antibiótico sistêmico previne infecções e
bacteriúria precoces, mas subseqüentemente promove surgimento de bactérias multirresistentes. A
contra-indicação ao uso de antibiótico profilático está relacionada ao efeito colateral, custo e
emergência de resistência bacteriana (COUTO, 2000; TAMBYAH; MAKI, 2000).
As ITU são as infecções hospitalares mais freqüentes, considerando todas as unidades de
um hospital e em particular, na UTI. O impacto clínico das ITUs é menos importante se
comparado com as infecções respiratórias e as bacteremias associadas a cateter. Considerando
todas as ITUs, a maioria representa infecções restritas ao trato urinário baixo, com pouca
repercussão clínica. Entretanto, até 4% das ITUs são bacterêmicas e a mortalidade atribuída a
este evento pode chegar a 12%. Embora o impacto clínico possa ser menos evidente, o impacto
econômico ainda é grande. Dados norte-americanos mostram que as infecções urinárias são
responsáveis por até 15% do custo total das infecções hospitalares. Além disto, muitas infecções
urinárias representam colonização e há, em grande parte, consumo exagerado e desnecessário
de antimicrobianos nesta situação. Isto, por sua vez, está associado a excesso de custo e
potencial para seleção de bactérias multirresistentes (MARTINS, 2006).
As ITUs bacterêmicas representam até 15% das bacteremias hospitalares. Embora as
bactérias gram-negativas sejam os agentes mais frequentes, a Candida spp é um agente
emergente nas ITUs. A presença da sonda vesical, além do trauma da mucosa, provoca pequeno
acúmulo residual de urina em bexiga, propício à proliferação bacteriana. Serve também de
substrato para aumentar a adesão bacteriana e resistência aos mecanismos naturais de defesa,
além de propiciar a possibilidade de formação de biofilme. As vias de contaminação do trato
urinário , associadas à presença de sonda vesical são: passagem da sonda vesical, que pode
mecanicamente introduzir microorganismos na bexiga; migração de bactérias pela superfície
externa do cateter. Este mecanismo torna-se mais importante à partir da primeira semana, pela
possibilidade de migração de microorganismos à partir das fezes (principalmente em mulheres);
migração pela luz do cateter. Embora o sistema seja fechado, pode ocorrer manipulação indevida
no esvaziamento do saco coletor, ou quando da desconexão do coletor com a sonda vesical.
Algumas medidas de prevenção: usar a cateterização apenas quando indispensável; usar apenas
sistemas de drenagem fechado, evitando “abrir o sistema” (que ocorre principalmente quando da
desconexão da sonda e o coletor de urina); educação de profissionais sobre técnicas corretas de
instalação do cateter; higienização das mãos antes do procedimento; técnica estéril e
equipamento de instalação do cateter estéril: uso de luva estéril, campos estéreis, anti-sepsia do
meato uretral com solução iodada (não é possível a utilização de soluções alcoólicas por tratar-se
de mucosas), e cuidado especial para não abrir soluções de lidocaína com a própria tampa, a
qual não é estéril; fixação apropriada do cateter, para evitar trauma que possa levar a ascenção
de bactérias pela superfície externa do cateter; usar técnica asséptica para obtenção de
espécimes para análises; esvaziamento periódico da bolsa coletora, com cuidado para não
contaminar o tubo de drenagem e usar um cálice coletor para cada paciente; manter o saco
coletor abaixo do nível da bexiga; manter fluxo urinário livre de obstrução. Atualmente existem
novas técnicas, como: desenvolvimento de cateteres impregnados com antimicrobianos/antisépticos, vêm sendo consideradas, ainda sem resultados conclusivos e com os mesmo riscos de
resultados não consistentes na manutenção do cateter em longo prazo. Os cateteres mais
freqüentemente utilizados são impregnados com soluções a base de prata. Alguns estudos
mostram benefício de uso profilático de antibióticos durante a passagem da sonda vesical
(imediatamente antes e após), com benefício observado por até sete dias. Embora os resultados
sejam consistentes, esta prática não é universal (BRASIL, 2004).
PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA EM
SAÚDE E RESISTÊNCIA BACTERIANA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As UTIs são consideradas epicentros de resistência bacteriana, sendo a principal fonte de
surtos de bactérias multirresistentes. Dentre os fatores de risco, tem sido muito ressaltado o
consumo abusivo de antimicrobianos, os quais exercem pressão seletiva sobre determinados
grupos de microorganismos, tornando-os resistentes. Além disso, o uso rotineiro de técnicas
invasivas, a alta densidade de pacientes e a susceptibilidade dessa população, geralmente
portadora de doenças graves, aumentam ainda mais o risco de infecção por microorganismos
multirresistentes (TEIXEIRA, et AL, 2004).
Outro aspecto importante é que desde a introdução do mais antigo antimicrobiano até o
mais recente, vem se registrando uma pressão seletiva dos microrganismos causada,
principalmente, pelo uso indiscriminado de antibióticos, resultando no desenvolvimento de
espécies resistentes. Cabe ressaltar que ao longo da história a estreptomicina, tetraciclina,
quinolonas, antifúngicos, antiparasitários, antivirais, coletivamente reduzem as complicações das
infecções, dentre outras contribuições. Atualmente, início do novo milênio, um número
considerável de microrganismos desenvolveu resistência aos antimicrobianos convencionais,
como também alguns estão impenetráveis aos novos fármacos. Desde o primeiro caso de
Staphylococcus resistente, o problema da resistência antimicrobiana tem sido uma grande
preocupação para a saúde pública com sérias implicações econômicas, sociais e políticas que
afetam nossa espécie em âmbito global, cruzando todos os limites ambientais e étnicos. A
despeito dos avanços tecnológicos em relação ao desenvolvimento de fármacos de maior
potência antibacteriana, suas características naturais de resistência a mantém em papel de
destaque referente às dificuldades terapêuticas. A microbiologia tem contribuído ao entendimento
epidemiológico desses eventos ao identificar a origem clonal das bactérias, permitindo
correlacionar eventuais fatores fatores, como: colonização e infecção, contaminação ambiental e
colonização, mudança do padrão de sensibilidade antimicrobiana, além de outros. Esses
conhecimentos propiciam um melhor equacionamento de medidas de controle de infecção
hospitalar. É de extrema importância que cada instituição defina sua situação em termos de
microbiota hospitalar, a ocorrência de infecção, bem como a multiresistência e quais serão os
critérios utilizados para definir cepas multiresistentes. A eficácia dos programas de controle de
infecção hospitalar bem estruturados foi comprovada nos Estados Unidos, onde 33% das
infecções hospitalares foram prevenidas entre 1970 e 1976 nos hospitais que dispunham de tais
programas (DIRETRIZES BRASILEIRAS, 2007).
No Brasil, os dados sobre infecção hospitalar são pouco divulgados. Além disso, esses
dados não são consolidados por muitos hospitais, o que dificulta o conhecimento da dimensão do
problema no país. Adiciona-se a essa realidade que um país marcado pelas desigualdades sócioeconômicas, as instituições hospitalares se revelam heterogêneas quanto a padrões de
atendimento, estrutura física, organização financeira, população atendida e índice de infecção
hospitalar. Isso justifica as ações de prevenção e controle das infecções hospitalares,
particularmente, nas unidades de terapia intensiva, as quais incluem a vigilância do perfil
microbiológico e de sensibilidade dos microrganismos; o uso racional de antimicrobianos e de
procedimentos invasivos, a redução do período de hospitalização, o desempenho consciente e
eficiente da equipe de saúde, bem como a conscientização dos usuários quanto aos riscos
biológicos, dentre outras condutas. Devem ser consideradas as diferenças na disponibilização e
utilização de testes laboratoriais para o diagnóstico das infecções hospitalares, na intensidade da
vigilância dessas infecções e na acurácia em relatá-las e a falta de um índice para ajustá-las à
gravidade das doenças dos pacientes (DIRETRIZES BRASILEIRAS, 2007).
Atualmente, no ambiente hospitalar, a década de 80 e o início da década de 90 mostraram
um preocupante aumento de microorganismos multiresistentes, definidos como bactérias que
apresentam resistência a três ou mais classes de antibióticos.(102) Além dos S. aureus
resistentes a quinolonas, aminoglicosídeos e oxacilina, os enterococos aumentaram em
importância, e o aparecimento de cepas resistentes à penicilina, aminoglicosídeos e vancomicina
tem sido descrito com freqüência em muitos hospitais norte-americanos e, mais recentemente, no
Brasil.( FURTADO, REGO, COUTINHO, WEY, MEDEIROS, 2005).
Nas unidades de terapia intensiva (UTIs), onde ocorre a disseminação da resistência com
maior facilidade, o problema se torna mais grave, devido às características dos doentes e às
práticas intervencionistas, especialmente quando a qualidade assistencial é inadequada. Outros
fatores igualmente importantes dizem respeito à internação de pacientes com microorganismos
resistentes, oriundos de outro hospital, seleção de cepas resistentes pelo uso excessivo de
antimicrobianos de amplo espectro e transmissão cruzada de cepas resistentes por meio das
mãos. (CARRILHO, SARIDAKIS, MEDEIROS, GRION, BELEI, MATSUO, 2005).
Mais de 60% dos pacientes recebem antimicrobiano em algum momento de sua
internação na UTI, e a transmissão cruzada de microorganismos resistentes geralmente ocorre
em pacientes de maior gravidade e de longa permanência na unidade. O tempo de permanência
na UTI, embora por razões ainda não bem entendidas, pode ter um efeito importante sobre a
resistência. Quanto menor o tempo de permanência, menor o risco de infecção hospitalar e
resistência aos antimicrobianos. Este fato pode ser explicado por estratégias de triagem de
pacientes, disponibilidade de leitos, questões bioéticas, particularmente no que diz respeito ao
nível de sofisticação do tratamento. Um programa de controle e vigilância bem montado, e
implantado de maneira duradoura, é necessário para que se possa fazer frente ao problema da
resistência, pois o decréscimo da resistência é um fenômeno que demanda tempo. O número
adequado de funcionários por paciente nas UTIs pode ter um efeito dramático
sobre a transmissão cruzada de cepas resistentes, já tendo sido bem demonstrado ( Borg , 2003)
A garantia da saúde advém de um cuidado de qualidade em prol da segurança do paciente
e dos profissionais. O cuidado não envolve apenas o exercício de procedimentos técnicos, ele é
multifacetado. Ao remeter ao cuidado voltado para o controle das IRAS em UTIs, pode-se inferir
que envolve o conhecimento teórico-prático dos profissionais, o nível e a complexidade das
atividades assistenciais, disponibilidade e a distribuição de recursos humanos e estrutura física
favoráveis ao controle das infecções. Portanto, o controle das infecções requer esforços
conjuntos de todos os envolvidos na assistência em saúde com estratégias que contemplem suas
múltiplas facetas. Cabe ressaltar, também, a importância da orientação dos pacientes, familiares
e visitantes quanto às precauções utilizadas para minimizar a disseminação de patógenos, com
destaque para a higienização das mãos (OLIVEIRA, DAMASCENO, RIBEIRO, 2009).
Considerações finais
As infecções Relacionadas à Assistência em Saúde são um grave problema nas
Unidades de Terapia Intensiva, sendo que as pneumonias associadas à ventilação
mecânica são as mais frequentes. As medidas de prevenção e controle devem ser
concentradas nos sítios de infecção mais comuns, ou seja, nas pneumonias associadas
à ventilação mecânica, nas infecções de corrente sanguínea associadas aos cateteres e
infecções do trato urinário, devendo atuar sobre as situações problema e no contexto de
nocividade, em todos os níveis de hierarquia da casualidade e não somente sobre a
exposição direta aos fatores de risco.
O conhecimento da resistência bacteriana, bem como seus mecanismos de
ocorrência e estratégias de prevenção e controle trazidas para a prática assistencial
constituem um forte argumento para reflexões e revisões de condutas e protocolos.
Somente a partir de mudanças organizacionais e assistenciais se possa de alguma forma
investir no processo de controle da disseminação dos microrganismos.
É de fundamental importância educar a equipe de saúde e envolvê-la
na prevenção das IRAS, de acordo com suas atribuições e nível de responsabilidade do
profissional. Deve-se conhecer a epidemiologia local de cada UTI, com seus respectivos
padrões de resistência; trabalhar de maneira integrada com a CCIH, para conhecer os
dados locais, provenientes da busca ativa para a elaboração de esquemas terapêuticos
adequados; implementar e controlar a realização das medidas de prevenção da
transmissão de bactérias resistentes no ambiente hospitalar, por meio da adoção de
normas bem definidas como, a higiene das mãos; otimizar o número de funcionários por
paciente nas UTIs; adotar os passos para prevenção da resistência bacteriana
recomendados internacionalmente pelo Centers for Disease Control.
Referências Bibliográficas
ALENCAR, I.F.P.S.; CAVALCANTI, V.O. A infecção hospitalar e suas implicações em
pacientes de unidade de terapia intensiva. Trabalho de conclusão de curso de mestrado
profissionalizante em UTI. Joao Pessoa – PB, 2012.
Brasil. Agencia Nacional de Vigilância- ANVISA. Infecção Relacionada a Assistência a
Saúde. Modulo 2. Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. Brasília-DF. 2004
CORDEIRO, A. M. Revisão sistemática: uma revisão narrativa. Rev. Col. Bras. Cir, v. 34,
n. 6, p. 428–431, 2007 [s.d.].
COUTO R. C.; PEDROSA T. M. G.; CASTRO NETO, M. Infecção Hospitalar. In:
PEDROSA, E. R. P; ROCHA, M. O. da C. Enciclopédia de Saúde: Antibioticoterapia. v.4.
Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
FERNANDES, A.T. As infecções dentro do âmbito hospitalar. Infecção Hospitalar e suas
Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, 2008. Disponível em:
<http://www.ccih.med.br. Acesso em: 29 ago. 13.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 2008.
Grinbaum,R.S. Tornando a racionalização de antimicrobianos mais racional. Prática
Hospitalar. Set-out; v.2, n.11: p.65-8. 2000
OLIVEIRA, A. C.; DAMASCENO, Q. S.; RIBEIRO, S. M. Infecções relacionadas à
assistência em saúde: desafios para a prevenção e controle. Revista Mineira de
Enfermagem, v. 13, n.3: p.445-50. 2009.
OLIVEIRA, A. C; SILVA, R. S. Desafios do cuidar em saúde frente à resistência
bacteriana: uma revisão. Revista Eletrônica deEnfermagem [Internet]. V.10, n. 1: p. 18997. 2008. Disponível em:<http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm>.
Pelczar Jr M.J.; Chan E.C.S.; Krieg N.R.; Microbiology: concepts and aplications. New
York: Macgraw-Hill; 1993.
PEREIRA, M.S.; SOUZA, A.C.S.; TIPPLE, A.F.V.; PRADO, M.A. A infecção Hospitalar e
suas implicações para o cuidar de Enfermagem. Texto & Contexto – Enfermagem,
Florianópolis, v.14, n.2, p.250-257, abr./jun, 2005. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/tce/v14n2/a13v14n2.pdf >.
SANTOS, N.; Q. A resistência bacteriana no contexto da infecção hospitalar. Texto
contexto - enferm., Florianópolis , v. 13, n. spe, 2004 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010407072004000500007&lng=
en&nrm=iso>. access on 30 July 2014.
Carrilho CMDM, Saridakis HO, Medeiros EA, Grion CMC, Belei R, Matsuo T. Nosocomial
pneumonia in intensive care unit: incidence, etiology and mortality in a university hospital.
Rev Bras Ter Intens. 2005;16(4):222-7.
Borg MA. Bed occupancy and overcrowding as determinant factors in the incidence of
MRSA infections within general ward settings. J Hosp Infect. 2003;54(4):316-8.
Furtado GHC, Rego SM, Coutinho AP, Wey SB, Medeiros EA. Incidence of vancomycinresistant Enterococcus at a university hospital in Brazil. Rev Saude Publica.
2005;39(1):41-6.
TARDIVO, T.B.; NETO, J.F.; JÚNIOR, J.F. Infecções sanguíneas relacionadas aos
cateteres venosos. Revista Brasileira de Clínica Médica, 2008; 6:224-227.
TEIXEIRA, P.J.Z.; HERTZ, F.T.; CRUZ, D.B.; CARAVER, F.; HALLAL, R.C.; MOREIRA,
J.S.; Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência
bacteriana na morbidade e mortalidade.Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(6) - Nov/Dez
de 2004.
COUTO, R.C. Infecção hospitalar em centro de terapia intensiva neonatal:
fatores de risco e sua relação com o óbito, 2000. 191f. Tese (Doutorado em
Medicina Tropical), Faculdade de Medicina, UFMG, 2000
DAVID, C.D.N. Recomendações nas infecções em Medicina Intensiva. 1ed, Rio
de Janeiro, Revinter, 2005,122pp.ISBN v.85-7309: p.965-8, 2005
KNOBEL, E. Terapia intensiva: infectologia e oxigenoterapia hiberbárica. 1ª ed,
São Paulo, Ed. Atheneu, 265 pp. CDD-616-028, 2003
TAMBYAH, P.A.; MAKI, D.G. Catheter-associated urinary tract infection is rarely
syntomatic:a prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med,
v.160: p.678-682, 2000.
Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias adquiridas no Hospital e ads
associadas à Ventilação Mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2007;33(supl 1): S 1-S
30.
LIMA, M.E.; ANDRADE, D.;HAAS, V.J.; Avaliação Prospectiva da ocorrência de Infecção em
Pacientes Críticos de Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva,2007:19:3 342-347.
MARTINS, P. Epidemiologia das infecções hospitalares em centro de terapia intensiva de
adulto. Faculdade de Medicina da UFMG.Belo Horizonte, MG, 2006.