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Uma análise positiva do uso da TRIM na reabilitação de pacientes
vítimas de acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos – Revisão
bibliográfica
Paulo Thiago de Campos Silva
[email protected]
Resumo
Este trabalho, elaborado através de uma ampla revisão da literatura existente, tem o objetivo
de mostrar a importância da Terapia de Restrição e Indução de Movimentos (TRIM) no
tratamento de pacientes vitimados por acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos.
Considerados uma das mais graves causas de mortalidade em todo o mundo, ainda assim um
grande número das pessoas vitimadas acaba sobrevivendo, mas tendo que ver diminuída
drasticamente a sua capacidade de retomar as atividades normais. Praticada em todo o mundo
com resultados plenamente satisfatórios, a TRIM tem ajudado as pessoas a recuperarem sua
saúde e também uma qualidade de vida capaz de permitir que possam levar uma vida normal.
Os estudos feitos a partir das informações contidas na literatura disponível mostram que, ao
ser usado regularmente no tratamento de pacientes com acidentes vasculares, a TRIM,
considerada uma intervenção inovadora, que utiliza a técnica do “não uso” do membro não
afetado, que fica imobilizado para obrigar o paciente a forçar movimentos com aquele que
sofre as sequelas do acidente. Todos os resultados encontrados apontam para o fato de que sua
aplicação desestimula a utilização da extremidade superior contralateral à hemiparesia,
encorajando a realização de atividades funcionais usando a extremidade superior
hemiparética.
Palavras-chave: TRIM; Acidentes Vasculares; Fisioterapia;
1. Introdução
Apontados como a terceira maior causa de morte no mundo segundo relatórios da
Organização Mundial de Saúde (OMS, 2006), os acidentes vasculares – cerebrais e
encefálicos – apresentam uma realidade ainda mais grave no Brasil, pois de acordo com
estudos de Lutou (2005), eles são considerados os principais fatores que levam a óbitos. Os
dados estatísticos apontam os maiores índices de mortalidade entre as mulheres e embora o
número de casos seja ainda muito alto, todavia a incidência de mortalidade vem diminuindo,
pois os números totais de AVC e AVE entre brasileiros já são inferiores ao crescimento da
população conforme descreve Cabral et al. (2009).
Ao procedermos à revisão da literatura como método para a elaboração deste trabalho, a
leitura dos autores consultados mostra decisivamente, com clareza plena, que os fatores que
mais contribuem para a ocorrência desses acidentes e, por conseguinte, para o aumento das
seqüelas neurológicas, são o envelhecimento e os distúrbios circulatórios, tais como
hipertensão e alta taxa de colesterol.
Superados somente pelas doenças cardiovasculares e neoplasias como causas maiores da
mortalidade em nível mundial, os acidentes cerebrovasculares com óbitos atingem
principalmente as populações localizadas em países em processo de desenvolvimento. No
caso dos acidentes vasculares encefálicos (AVE), as condições de vida a que elas se
submetem são tidas como fatores que particularmente afetam os indivíduos vitimados por
eles, apresentando quadros como a ocorrência de hemiparesia, déficit motor mais freqüente,
com modificações no tônus muscular e dispraxias.
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O acidente vascular encefálico (AVE) pode ser isquêmico ou hemorrágico e afeta cerca de
60% das vítimas, nas quais as conseqüências mais evidentes são reveladas por alterações no
reconhecimento tátil e na manipulação dos objetos, ferimentos no membro sem percepção
sensorial e alteração motora do membro afetado, entre outras conforme esclarece Lima et al
(2010). Pesquisas do Ministério da Saúde (MS, 2008) revelam que no Brasil, entre janeiro e
agosto de 2008 foram registrados mais de 40 mil casos de internação por AVE. Os dados
tabulados, entretanto, não especificam os percentuais para acidentes hemorrágicos ou
isquêmicos.
Ao compulsar a literatura atual encontramos referencias que apontam para uma alta incidência
de acidentes cerebrais – somados os casos de AVC e AVE -, cuja prevalência registra
substancial aumento com o avanço da idade das pessoas suscetíveis a essas doenças. As
seqüelas apresentadas por aqueles indivíduos vitimados se revelam no comprometimento da
funcionalidade e redução da qualidade das relações sociais e familiares. Da mesma forma,
essas seqüelas produzem a diminuição da vitalidade, comprometendo o equilíbrio emocional,
que sofre alterações quando o estado dessas pessoas é comparado com o dos indivíduos da
mesma idade, mas que se apresentam saudáveis .
Todos os estudos consultados apontam para o fato de que a aplicação das técnicas de
reabilitação do paciente deve necessariamente começar já na fase hospitalar, antes da dispensa
de internação. É nesse momento, na fase aguda do tratamento, que deve entrar no processo a
figura do fisioterapeuta. Além de fundamental, a presença desse profissional torna-se
imperativa em razão, sobretudo, da necessidade de organização e implantação dos serviços de
reabilitação, bem como no encaminhamento ao serviço ambulatorial pós-alta hospitalar.
Partindo dessa observação, este trabalho busca mostrar a importância que a terapia de
restrição tem como recurso na avaliação e tratamento de pacientes portadores de lesões
hemisféricas no sistema nervoso central que acabaram por desenvolver hemiplegia. A base de
tal análise está nos estudos realizados por Wolf et al. (2006). Os primeiros resultados
indicaram que a utilidade clínica desse recurso foi confirmada a partir da avaliação de
pacientes portadores de seqüelas decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC) e
traumatismo cranioencefálico (TCE). Tratava-se de pacientes em que a doença se apresentava
em estado crônico, mas já reabilitados, submetidos à restrição. Nesses casos obtiveram-se
ganhos na função motora.
Quanto às lesões motivadas por acidente vascular encefálico (AVE) elas geralmente causam
hemiparesia, caracterizada por deficiência na motricidade, com redução na ativação muscular
e aumento anormal no tônus muscular. Além disso, ocorre também a dificuldade de
manutenção da postura e alterações na marcha. Portanto, as pessoas vitimadas por AVE, mas
que acabaram sobrevivendo, experimentaram a redução de sua capacidade de retomar ao
trabalho, assim como não conseguiram mais participar normalmente de atividades cotidianas,
como, por exemplo, aquelas que desenvolviam no seio da sua comunidade.
Usada já regularmente no tratamento de pacientes com AVE, a Terapia de Restrição e
Indução do Movimento (TRIM) é considerada uma intervenção inovadora, pois se revela um
método potencial para melhorar a recuperação sensoriomotora. Ao ser usado, esse método
permite que o tratamento maximize o restabelecimento da função motora da extremidade
superior hemiparética. Os resultados mostram que sua aplicação desestimule a utilização da
extremidade superior contralateral à hemiparesia, encorajando a realização de atividades
funcionais usando a extremidade superior hemiparética.
Portanto, a aplicação da TRIM resulta na potencialização efetiva da reorganização cortical
uso-dependente como instrumento capaz de propiciar o alcance de ganhos motores e
funcionais. Com a concentração da prática na medida certa, o indivíduo tem condições de
reaprender a realizar movimentos voluntários e funcionais com seu membro superior
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hemiplégico na medida em que tem a utilização do membro contralateral limitado por uma
restrição.
Entretanto, esse é um método que complementa a fisioterapia, que consiste de um período de
treinamento motor intensivo de ate 6 horas diárias do membro superior parético e de restrição
do membro nao-parético por 90% do tempo acordado, conforme ressaltam Assis et al. (2007).
Da mesma forma, a utilização da terapia de restrição modificada, que utiliza a restrição por
seis ou cinco horas, de acordo com Riberto et al. (2005) e Page et al. (2009), também resulta
em melhora da função motora do membro superior parético dos pacientes pós-AVE.
A revisão da literatura disponível, todavia, não permite encontrar estudos científicos que
façam uma comparação entre as duas técnicas terapêuticas. Entretanto, os relatos de casos em
que as duas técnicas foram associadas mostram que foi possível obter uma melhora funcional
do membro superior parético. Portanto, ao estudarmos na literatura revisada a eficiência da
TRIM, podemos afirmar positivamente que ao utilizar o uso repetitivo do membro afetado
durante as atividades de vida diária, a função motora do membro superior parético foi
restabelecida de forma bastante satisfatória.
Estudos promovidos separadamente por Hanlon (1996) e Wolf et al. (2006) relataram
igualmente que a terapia de restrição demonstra ter uma eficácia bastante satisfatória quando
é utilizada para permitir que haja alterações positivas na representação cortical do membro
acometido, conforme foi constatado em pacientes crônicos e subagudos ao ser comparada
com as terapias tradicionais.
Atualmente, a TRIM envolve três princípios fundamentais: o uso forçado da mão afetada
contendo o braço intacto, treinamento dos movimentos da mão afetada e a junção da prática
de ambos os elementos. Vale lembrar, entretanto, que o tratamento pós-AVE deve caber
sempre a uma equipe multiprofissional, pois há sempre a necessidade de se incluir
intervenções medicamentosas, apoio psicológico ao paciente e também aos seus cuidadores e
por fim ainda a intervenção fisioterapeutica. Nesta fase, a fisioterapia tem como objetivo fazer
com que a capacidade funcional do paciente seja maximizada através de diversas técnicas,
dentre elas a Terapia de Restrição e Indução do Movimento (TRIM), como será demonstrado
no curso deste trabalho.
2. Metodologia
A metodologia definida como instrumento de elaboração deste trabalho foi a de selecionar e
capturar, na internet, artigos disponíveis que trazem no seu bojo informações baseadas em
pesquisas de diversos autores de estudos sobre acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos.
Foi dada ênfase ao material capaz de fornecer dados suficientes para, por meio da revisão
bibliográfica, ao procedimento de uma análise positiva do uso da Terapia de Restrição e
Indução do Movimento (TRIM) na reabilitação de pacientes vitimados por Acidente Vascular
Cerebral (AVC) e Acidente Vascular Encefálico (AVE).
A seleção desses artigos se deu por meio de critérios que – utilizando as palavras chaves
TRIM, AVC e AVE - permitissem a liberdade de escolha, ou seja, não importando o período
de publicação e nem o tipo de pesquisa, mas que tratasse necessariamente dos elementos do
tema proposto neste trabalho e quais autores se ocuparam do seu estudo. Por se tratar de
material disposto exclusivamente na rede mundial de comunicação, a pesquisa sofre as fontes
foi feita através do site de busca Google e capturados somente aqueles artigos científicos já
disponibilizados publicamente por instituições científicas e publicações editoriais sem
qualquer restrição para livre compilação.
Desta forma, foi possível proceder a uma consulta da literatura sobre a técnica de tratamento
aqui abordada, analisando as opiniões de autores consagrados, coletadas pelos articulistas
selecionados, quanto às técnicas utilizadas na reabilitação de pacientes vitimas de acidentes
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vasculares – cerebrais e encefálicas -, a partir do que se torna possível um melhor
entendimento dos mecanismos utilizados nesses processos.
Assim, a partir da seleção, depuração e definição dos artigos a serem utilizados como fonte de
pesquisa deste trabalho, foi feita uma leitura individual de cada um para que se constatasse a
sua pertinência ou não com o objetivo do presente estudo. O amplo material pesquisado,
contendo os dados desejados conforme os critérios estabelecidos para a conformação deste
artigo, traz todas as informações necessárias ao embasamento dos textos aqui apresentados, os
quais são os elementos de base do cotejo e discussão dos resultados obtidos na revisão da
literatura.
3. Desenvolvimento
Como está explicado na introdução, este trabalho, feito com base na revisão da literatura
publicada por inúmeros autores e disponível para consulta pública na internet, se propõe a
mostrar como a Teoria da Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) transformou-se numa
das principais, e também a mais utilizada, técnicas de tratamento de pacientes vitimados por
acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos – quer nos estados agudo e subagudo e também
no período em que a doença alcançou a sua fase crônica.
3.1. Os acidentes vasculares e a intervenção fisioterapeutica
Os acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos – tornaram-se um grave problema de saúde
pública no mundo todo por se tratar se de “uma patologia incapacitante de alta incidência”
(BRAUN et al., 2006). Várias são as terapias disponíveis, criadas para tratar dessas doenças, e
entre as intervenções fisioterapeutica mais utilizadas está a prática mental, “que Yoo et al.
(2006) aponta como um dos métodos mais eficientes para aquisição e melhora das habilidades
motoras nos pacientes acometidos por esse infortúnio.
Vários estudos foram feitos sobre as vantagens da aplicação da prática mental como terapia e
em geral concluíram que a técnica produz efeitos bastante positivos na recuperação da função
motora do paciente hemiparético.
Vários autores, como Yoo et al. (2001), Stevens et al. (2003) e Dijkerman (2004), descrevem
mudanças no comportamento do paciente em relação ao membro superior, como a melhora no
traçado de linhas horizontais e curvas com lápis, ganho na amplitude de movimento de punho
e aumento na força de preensão. Já quanto aos membros inferiores e a melhora nos
movimentos de marcha, Malouin et al. (2004), Yoo et al. (2006) e Dickstein et al. (2004)
descrevem melhora tanto na descarga de peso dinâmica no lado hemiparético quanto no
posicionamento do centro de gravidade e na cadência, extensão do joelho no apoio e flexão do
joelho no balanço e diminuição do tempo em duplo apoio. Stevens et al. (2003) acrescenta
ainda melhoras funcionais tanto “na independência nas atividades de vida diária e no controle
muscular do lado quanto na pontuação em diversas escalas motoras”.
Nos artigos selecionados a grande maioria dos autores demonstra que os efeitos benéficos da
prática mental quase sempre vão alem do que se espera das tarefas propostas pelo tratamento,
o que, por via de conseqüência, acaba tornando possível a generalização da mesma para
outras habilidades. A PM, associada a outras práticas da TRIM, invariavelmente contribui,
também, para a reorganização cortical. As avaliações feitas quanto à imaginação motora,
detectada por meio da ressonância magnética funcional ou estimulação magnética
transcraniana, isolando a atividade muscular através da eletromiografia, segundo Lotze et al.
(2006), “demonstraram que áreas cerebrais como o córtex motor primário, área motora
suplementar e área pré-motora são ativadas mesmo na ausência da ação muscular”.
O autor citado acima chegou a essa conclusão ao entender que “o cerebelo, que está altamente
relacionado ao córtex sensório-motor ao ser responsável pela retroalimentação sensorial do
movimento, adequando a transferência da representação interna do movimento às condições
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físicas do ambiente externo, também é ativado durante a imaginação motora”. Com Lotze et
al. (2006) concordam Jackson et al. (2001), Liu et al. (2004), Butler et al. (2006) e Sharma et
al. (2006) ao entenderem que a ativação do cerebelo durante o incentivo promovido pela
prática mental constitui, desta forma, “um instrumento que pode compensar a falta de
retroalimentação sensorial no paciente, sendo uma maneira de reforçar programas motores
que objetivam a aprendizagem de tarefas.
O mesmo Lotze, agora com a companhia de Lacourse et al. (2004) e Mulder (2007), explica
que “a área motora suplementar e o córtex pré-motor também são ativados durante a
imaginação motora, como comprovado em vários estudos”. Isto porque, ainda segundo os
mesmos autores, os neurônios da área motora suplementar estão envolvidos na preparação dos
movimentos. Em razão disso, por estarem relacionadas com a imaginação motora quando
envolvendo o córtex pré-motor, distintas estratégias de imaginação, como a que leva o
paciente a imaginar o próprio movimento ou o movimento no espaço, produzem a ativação de
diferentes áreas desta região do cérebro.
Outro benefício proporcionado pela prática mental é aquele decorrente da ativação, durante a
imaginação motora, da região superior do lobo parietal. Mulder (2007) concluiu que ela
permanece ativa durante atividades que envolvem aspectos espaciais, como movimentos
produzidos com o auxilio de joystick ou resultante de trajetórias de movimento. Neste caso,
ainda segundo Mulder (2007), neuroimagens revelam que durante o exercício da imaginação
as vias motoras descendentes acabam sendo forte e intensamente ativadas, produzindo
excitabilidade córtico-espinal que se revela semelhante àquela que, resultante da prática
mental, acaba se comparando com a prática física. Por essa razão, “há também similaridades
quanto à modulação no tempo de duração da tarefa e na resposta moduladora autonômica, de
forma que a imaginação motora e a prática real realmente engajem sistemas cerebrais
semelhantes” (MULDER, T., 2007). Ainda sobre o mesmo assunto, Dickstein et al. (2004) e
Yoo (2006) escrevem que relatos encontrados na literatura registram que ao ser realizada no
curso do tratamento de pacientes com acidentes vasculares, a prática mental contribuiu
também para que eles se sentissem mais motivados e autoconfiantes, com maior segurança
antes de desempenhar determinadas atividades.
Todavia, como advertem Dickstein et al. (2004), Yoo (2006) e Jackson et al. (2001), essa
prática, citada na abordagem descrita acima, sofre restrições dependendo do
comprometimento do paciente, visto que não pode ser aplicada em doentes apráxicos e
heminegligentes e nem naqueles que se mostram incapazes de imaginar o movimento ou que
apresentam lentidão no processamento da imaginação motora. Lotze et al. (2006)
complementa afirmando que pacientes acometidos por lesões nas regiões parietais e préfrontal esquerda não se revelam capazes de imaginar uma tarefa motora, pois os danos
neurológicos parietais bilaterais resultam numa completa falta de percepção da execução do
movimento durante o exercício da imaginação motora. Em razão dessas observações, Sharma
et al. (2006) afirma que, como forma de planejar e orientar o tratamento, se torna necessário o
emprego de questionários como instrumentos de avaliação da capacidade de imaginação
motora do paciente. Os autores citados acrescentam que mesmo tendo boa capacidade de
imaginação, há pacientes que acabam demonstrando incerteza e incapacidade para controlar a
execução, tanto em freqüência quanto à forma como imagina os movimentos relacionados à
tarefa motora.
Ainda em relação às questões expostas acima, Crosbie et al. (2004) e Vries et al. (2007)
também levantam dúvidas em relação à incerteza quanto aos efeitos da PM em pacientes
muito comprometidos. Principalmente aqueles, por exemplo, portadores de plegia total em
membro superior. É que, para se beneficiar da terapia e para que os resultados sejam satisfatórios, há a necessidade de o paciente, quando estimulado a realizar a prática mental, já contar
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previamente com alguma habilidade, como, por exemplo, dominar algum movimento capaz
de permitir a realização da tarefa.
A preparação e o treinamento do movimento dependem da imaginação motora, pois é ela que
conduz esse processo e tem nele função muito. Como lembra Lotze (2006), “uma
possibilidade da utilização da imaginação motora na prática clínica é fazer com que o
indivíduo não considere as lesões que possui durante o treinamento e planejamento de
movimentos mais complexos”.
Dijkerman et al. (2004), Stevens et al.(2003) e Page et al. (2005) são unânimes ao concordar,
entretanto, que o treinamento mental tem-se demonstrado como uma técnica complementar
eficaz. Mas alertam que ele não pode, porém, substituir e desprezar a execução motora dos
movimentos, pois esta é que é capaz de proporcionar efeitos adicionais ao treinamento motor
pela maior estimulação central, além de diversificá-lo. Mesmo porque pode ser executada
com segurança, dispensa instalações especiais e equipamentos e se revela um recurso simples
e de baixo custo. A seu favor os autores lembram ainda o fato de esse tipo de tratamento
poder ser iniciado precocemente no próprio ambiente hospitalar, mesmo quando o paciente
ainda está em estado de plegia, mas desde que em condições responsivas, ainda que instáveis.
Os benefícios produzidos por essa técnicas são ainda mais expressivos quando se pensa na
realidade que cerca os programas de reabilitação motora disponibilizados na rede pública de
saúde no Brasil. Dadas as muitas dificuldades, ocasionadas pela deficiência de investimentos
em elementos humanos e materiais, as sessões têm número reduzido, se restringem muitas
vezes a um dia por semana. Por essas e outras razões essa técnica se mostra interessante, já
que ela permite que o paciente seja orientado adequadamente para realizar o treinamento
sozinho. Liu et al. (2004) e Crosbie et al. (2004) indicam que a referida técnica pode ser
considerada um complemento para pacientes com pouca mobilidade funcional e alto gasto
energético, já que evita o estresse articular e físico decorrente de prática física.
3.2. As mudanças neuroplásticas e o treinamento motor
A literatura registra há muito tempo um grande manancial de informações sobre a ocorrência
de plasticidade substancial no desenvolvimento do sistema nervoso. À medida que foram
aprimorados, os métodos de pesquisa tornaram possível conhecer mais profundamente todas
as nuanças que envolvem esse sistema, como, por exemplo, o fato de que parte significante da
plasticidade não desaparece com o crescimento do indivíduo e que, claro, ela permanece na
fase adulta. Por isso, embora os mapas corticais se alterem facilmente com as aferências
periféricas, como lembra Royden (2006), tem significância especial o fato de que, “depois de
uma lesão ou doença central, algumas respostas plásticas favorecem a recuperação, mas
outras são contraproducentes”, muitas vezes dificultando a melhora do paciente.
Vários autores, entre eles Lundy (2000) e Diniz et al (2003), entenderam que o treinamento
motor é fator fundamental no desenvolvimento cerebral, pois tem influencia imperativa na
produção de mudanças neuroplásticas. Para eles, atividades motoras, quando realizadas,
estabelecem padrões de estimulação sensorial proprioceptiva. Por essa razão, de alguma
maneira acabam se tornando fonte de modulação neuroplástica em áreas motoras e
somatossensoriais. Como conseqüência da repetição do treinamento repetido, as atividades
motoras contribuem diretamente para a reparação dos danos provocados por lesões cerebrais,
como foi constatado inicialmente em experimentos laboratoriais feitos em ratos.
Como a Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) pode se tornar um aliado no
tratamento de pacientes vítimas de acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos – e forçar
naturalmente as mudanças neuroplásticas? Essa questão é respondida com o fato de que a
TRIM é uma técnica que envolve um treinamento repetido de atividades motoras, que podem
melhorar a função e o uso da extremidade superior hemiparética quando da ocorrência desse
tipo de acidente. Royden (2006), Fontes et al. (2007) e Grotta et al. (2004) tem uma mesma
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opinião ao entenderem que com o emprego dessa terapia sempre ocorre uma melhora. Ela se
dá, conforme constataram em seus estudos, por meio da utilização, em separado, mas
intimamente ligados, de dois mecanismos: superação do “não uso aprendido” e indução de
uma reorganização cortical uso-dependente. “Estes mecanismos são diferentes daqueles
atribuídos para as abordagens de reabilitação convencionais, que geralmente procuram
alcançar compensação, recuperação „verdadeira‟ e/ou substituição”. (ROYDEN, J. H., 2006).
Liepert (1998) concluiu que a neuroplasticidade induzida pela TRIM em pacientes vitimados
por acidentes vasculares tem influencia direta na formação de novas conexões anatômicas por
meio de brotamentos colaterais. Esse mecanismo era antes considerado improvável, porque,
mesmo vários meses após a ocorrência de uma lesão neurológica, não eram encontradas claras
evidências do crescimento axonal. Isso levava à opinião de que o mecanismo mais provável
seria o surgimento de uma diminuição na atividade de interneurônios inibitórios locais.
Segundo o que ensinam os autores pesquisados no curso desta revisão da literatura disponível,
os estudos mostram que pessoas com quadro de hemiplegia crônica, vitimas de acidentes
vasculares, com ocorrência num período de seis meses a vários anos apresentaram uma
acentuada recuperação da função motora do início da aplicação da terapia de restrição.
Portanto, como mostra Miltner (1999), “até mesmo sobreviventes de um AVE em sua fase
crônica são beneficiados com a TRIM e respondem ao tratamento como os indivíduos que
estão muito mais próximos do tempo do início do evento focal”. Porém, de acordo com
Dromerick et al. (2000) as aplicações da TRIM em pacientes crônicos nem sempre são
exclusivas, pois a elas somam-se um período de tratamento em que, na sua maioria eles já
haviam sido submetidos a alguma terapia de reabilitação.
Portanto, a revisão bibliográfica feita como método de proceder a uma abordagem sobre
tratamento conservadores na medicina de reabilitação, leva sempre a um mesmo ponto: a
TRIM confirma-se como um das raras técnicas de reabilitação que tem demonstrado eficácia
no emprego, em humanos, de experimentos feitos e controlados em laboratório e cujos efeitos
terapêuticos, plenamente testados em animais, transferem-se com comprovada eficácia para as
atividades de vida diária do paciente acometido de acidentes vasculares.
3.3. O que é a TRIM e como ela surgiu
A Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) nasceu por volta das décadas de 70
e 80 do século passado como resultado dos estudos efetuados pelo Dr. Edward Taub, médico
e fisioterapeuta nascido no Brooklin, Nova York, e professor da Universidade do estado
norte-americano do Alabama. Esses estudos, sustentados por uma teoria e objeto da análise de
vários autores, foram inicialmente centrados na realização de rizotomia dorsal em primatas,
com o objetivo de privá-los das sensações somáticas da extremidade superior. Os resultados
apontaram para o fato de que, tão logo submetido a tal procedimento, o animal cessava
imediatamente o uso da extremidade desaferenciada. No curso do processo investigatório a
restauração do uso foi induzida pela imobilização, por vários dias, do membro intacto,
enquanto o membro afetado era submetido a treinamento. Com as informações resultantes
dessas experiências foi possível a Taub dar inicio à elaboração da TRIM agora com estudos
em que os pesquisados passaram a ser mais os macacos de laboratório, mas seres humanos,
como observam Souza et al. (2007), Diniz et al. (2003) e Grotta et al. (2004).
Estudos de Grotta et al (2004) concluíram que a TRIM tem sua base assentada na teoria do
“não uso apreendido”, fator que se desenvolve durante os primeiros estágios após o acidente
vascular, quando então o paciente passa a fazer movimentos compensatórios em razão da
dificuldade que encontra para usar o membro afetado. Já Diniz et al. (2003) e Schaechter et al.
(2002) entendem a TRIM como um conjunto de técnicas de reabilitação física do membro
superior, capazes de induzir o paciente a um grande aumento do uso do membro superior
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afetado, o que ocorre por meio de treinamento repetitivo de atividades motoras juntamente
com a restrição do membro não afetado.
As pesquisas realizadas até a atualidade já são suficientes para que se entenda como
funcionam os mecanismos pregados pela teoria e como a TRIM é capaz de promover o
remodelamento cortical após a ocorrência de acidente vascular. Todavia, como explicam
Schaechter et al. (2002) ao pesquisarem a literatura existente sobre o tema, os mecanismos
neurológicos que explicam a recuperação motora através da TRIM ainda precisam ser mais
bem compreendidos.
Os autores fizeram duas revisões bibliográficas em ambas reuniram resultados idênticos. A
conclusão a que chegaram, então, é que os resultados alcançados com a aplicação da TRIM
são produzidos por dois mecanismos distintos, contudo ligados intimamente. Conforme o que
encontraram em Diniz et al. (2003) e em Sunderland et al. (2005), a primeira constatação
aponta para a superação do “não uso aprendido”, visto que a restrição do membro afetado
abole a falta de esforço em usar o membro afetado e estimula seu uso freqüente. Quanto à
outra hipótese, ela registra a indução de uma reorganização cortical uso-dependente, que
ocorre em razão do treinamento repetitivo e sustentado, capaz de provocar a reversão da
ausência da representação cortical do membro provocada pelo não uso.
O mecanismo mais provável da neuroplasticidade gerada pela TRIM é uma redução na
atividade de interneurônios inibitórios locais. De acordo com Diniz et al. (2003), essa
constatação indica o desmascaramento das conexões excitatórias antes existentes, apontando
para o fato de que, nesse período, claras evidências de crescimento axonal não aparecem até
meses após a lesão neurológica. Há, entretanto, a ocorrência de um mecanismo complementar
possível, que é o aumento na potência das conexões sinápticas presentes, de acordo com as
conclusões de Diniz et al. (2003). Liepert et al. (2000) acrescenta que no período
imediatamente posterior à intervenção com a TRIM, a plasticidade ocorre por meio de
brotamentos neuronais, o que, todavia, não descarta também a hipótese descrita por Diniz et
al. (2003) e por Liepert et al. (2000).
Diniz se refere ainda ao fato de que a TRIM, quando exercitada em treinamento repetitivo,
leva ao recrutamento de uma grande quantidade de neurônios adjacentes à lesão, contribuindo
para a inervação dos músculos paréticos do membro superior afetado pelo acidente vascular.
Porém, Schaechter et al. (2002) adiantam, contudo, que a melhora na função motora, em
função dos resultados produzidos pela TRIM em pacientes vitimados por AVE, está associada
diretamente a alterações ocorridas na lateralidade da ativação cortical no hemisfério não
lesado em relação ao hemisfério ipsilateral. Isso quer dizer que os resultados do tratamento
podem promover a recuperação motora pela mudança de posição de recrutamento cortical em
direção ao hemisfério cerebral não lesado. Os mesmos autores sugerem que o córtex motor do
hemisfério não lesado pode ser um alvo efetivo para as intervenções fisioterapeuticas de
reabilitação direcionadas à melhora funcional após o acidente
De acordo com Souza et al. (2007), quando repetidas sucessivamente, as atividades, que
demandam atenção e recompensa, contribuem decisivamente para a facilitação do
aprendizado motor e a neuroplasticidade, seja na área lesada, seja naquelas não afetadas Além
disso, conforme constataram Diniz et al. (2003), os resultados alcançados com a TRIM se
mostram mais efetivos que aqueles conseguidos com as terapias tradicionais usadas na busca
de mudanças na representação cortical. Para esses autores, o processo neuroplástico pode
melhorar os sistemas patológicos e é justamente por isso que se deve à neuroplasticidade a
maior parte dos ganhos obtidos com a TRIM.
3.4. A TRIM como técnica de reabilitação
Respaldada na “teoria de inatividade”, também conhecida por “desuso aprendido”, a Terapia
da Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) baseia-se no fato de que, quando na fase
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aguda, ou seja, imediatamente após a ocorrência da AVC ou AVE, o paciente passa a
encontrar cada vez mais dificuldades para realizar movimentos com o membro superior e
quase sempre não o conseguindo. Diante delas, e dado o desânimo com a impossibilidade de
retomar o controle desses movimentos, a tendência é de que o indivíduo tente fazê-los cada
vez menos, entrando numa fase que é chamada de condicionamento inibitório.
Por essas razões, e uma vez que os ganhos com os exercícios de reabilitação são pequenos,
principalmente quanto ao reencontro da força, destreza e sensibilidade anteriores, as pessoas
são estimuladas a valerem-se mãos do membro não acometido para realizar as tarefas. Como
relata Taub et al. (1993), “se por um lado a dificuldade inicial para o movimento já inibia a
atividade voluntária do membro acometido pela fraqueza, por outro lado o treinamento de
reabilitação voltado exclusivamente para a funcionalidade, sem direcionar-se para a
recuperação das deficiências, reforçava a subutilização do mesmo”. Isto porque, ainda
segundo Taub et al. (1993) e conforme descrevem van der Lee et al. (1999), o período de
maior ganho, “referente aos meses iniciais após a lesão já teria sido ultrapassado”. No mesmo
sentido, Taub et al. (1993) e van der Lee et al. (2003) acrescentam que os resultados advindos
da aplicação das técnicas dessa terapia em pacientes já reabilitados demonstram que os
ganhos obtidos devem-se apenas a capacidades adquiridas especificamente pela intervenção
de restrição e não pelo efeito do processo de reabilitação.
Portanto, para superar a inatividade e o enfraquecimento do paciente, provocados pelo
comprometimento das vias nervosas, não bastaria apenas à redução da lesão e um possível
restabelecimento da força muscular como conseqüência da diminuição da deficiência. A isso
seria necessário somar um estímulo a mais capaz de motivar o paciente a tentar usar o
membro afetado. Essa capacidade seria adquirida especificamente por meio da intervenção da
TRIM e não apenas pelo efeito do processo de reabilitação segundo ensinamos autores citados
imediatamente acima.
A terapia de restrição tem sido utilizada, em sua maior parte, com pacientes vítimas de lesões
crônicas, aquelas em que os resultados das técnicas de reabilitação já não avançam mais em
termos de ganho em independência funcional. Torna-se necessário registrar que, no Brasil,
que a intervenção buscando reabilitação tem ocorrido mais na fase aguda pós-acidentes
vasculares e se limitam quase sempre à manutenção de amplitude articular e cuidados
respiratórios nas unidades de terapia intensiva. “Após a alta dessa internação não é raro
observar pacientes que não são submetidos a qualquer tipo de intervenção para ganho
funcional até que procurem, tardiamente, o centro de reabilitação de acordo com a análise de
seu caso”. (RIBERTO M. et al., 2004).
Na maioria dos casos em que foram empregadas as técnicas da TRIM, estudados pela
literatura aqui revisada, foi detectado um ganho funcional da mão e do membro superior
parético. Esses resultados confirmam de forma significativa que o emprego da restrição levou
a uma melhora na destreza, na velocidade e na qualidade do movimento. Conforme escrevem
Wolf et al. (1989) e Taub et al. (1993), pacientes com lesões encefálicas crônicas
apresentaram, após a intervenção de duas semanas, resultados estatisticamente significativos,
com expressivos ganhos na destreza manual nos integrantes desse grupo quando comparados
com aqueles de um grupo controle em que as pessoas apresentavam quadros neurológicos
comparáveis, porém sem restrição.
Pierce et al. (2003), em estudo sobre o teste motor de Wolf, descreve o uso da terapia de
restrição em paciente ambulatorial. Feitas sete sessões de duas horas diariamente, divididas
meio a meio entre terapia ocupacional e fisioterapia, somadas à orientação para uso da
restrição em domicílio e estímulo para o uso do membro superior parético, o resultado,
segundo o autor, foi significativamente satisfatório.
É preciso observar, todavia, que ainda não estão totalmente esclarecidas as dúvidas levantadas
sobre os mecanismos pelos quais a terapia de restrição sustentaria o padrão de utilização do
10
membro superior parético. Para Tillerson (2001) a hipótese mais provável, aquela que leva à
aceitação de que o estímulo comportamental para que seja estimulado o uso desse membro,
seja responsável por modificações plásticas no sistema nervoso central, já encontra suporte
nas experiências relatadas.
3.5. Benefícios e restrições: quando a TRIM pode ou não ser realizada
Ainda não há um consenso entre os vários autores que vem estudando a Terapia da Restrição
e Indução ao Movimento quanto à sua aplicação e qual a melhor fase para que isso venha a
ser feito. Na verdade, o tema é ainda cercado por grande discordância, mas pelo menos em
um aspecto todos eles têm a mesma opinião: a TRIM apresenta elevado grau de eficácia
quando aplicada na fase crônica do acidente vascular. É o que pensam, por exemplo, Debow
et al. (2004) e Bonifer et al. (2003). Na revisão bibliográfica encontramos a conclusão de
Diniz et al. (2003) definindo que indivíduos com hemiplegia crônica, num tempo ocorrido
entre seis meses a muitos anos após o acidente, apresentaram resultados positivos
significantes na recuperação da função motora em relação àqueles alcançados antes da
aplicação da TRIM. Sobre isso concordam Grotta et al. (2004) ao relatarem em seu estudo um
acentuado desenvolvimento na função motora do membro superior em pacientes com AVE
fase crônica em razão dos resultados obtidos com a terapia. Supputtitada et al. (2004)
apontam em seus estudos, feitos em pacientes com acidente vascular crônico, que a aplicação
da TRIM levou não só a um aumento da qualidade como também da quantidade de
movimentos do membro tratado.
Mas essa tese tem também seus opositores. Como defende Grotta et al. (2004) e Dromerick et
al. (2000), experiências feitas com cobaias animais apontaram para o fato de a TRIM, se
aplicada precocemente, pode não ser benéfica e corre o risco inclusive de prejudicar o
paciente. Citando Grotta e se baseando nos resultados apontados no estudo do “uso excessivo
forçado”, Schaechter et al. (2002) alerta para essa possibilidade, levantando a tese de que a
aplicação imediata da TRIM, nos primeiros sete dias após a ocorrência de lesão no córtex
motor, pode impedir a recuperação do membro afetado e ainda aumentar o volume da lesão.
Por essas razões, Grota et al. (2004) e Boake et al. (2007) defendem que estudos futuros
devem ser realizados para avaliar a efetividade da TRIM na fase aguda pós-acidente vascular,
buscando uma maior clareza estatística. Com essa precaução seria possível definir critérios de
elegibilidade mais inclusivos que permitam um controle experimental sobre a intensidade de
tratamento, eliminando assim a possibilidade de que os riscos e benefícios da TRIM nesta
fase continuem permanecendo incertos. Por outro lado, argumentam os autores acima, ao
contrário do que pode ocorrer na fase imediatamente após a ocorrência do acidente, a eficácia
dessa terapia na fase crônica já foi amplamente confirmada por todos os estudos até então
realizados.
Entre os principais benefícios produzidos pela TRIM, segundo confirmam vários autores
estudados nesta revisão bibliográfica, está a reorganização cortical, alcançada com a aplicação
do treinamento repetitivo e sustentado do membro afetado por acidente vascular. É esse
resultado que pode possibilitar a estruturação da base pela qual se buscará, com persistência,
os efeitos que se quer alcançar com a aplicação da terapia em longo prazo. Liepert et al.
(2000) e Sunderland et al. (2005) concordam com os vários autores que pesquisaram esse
tema ao registrarem que pacientes submetidos à TRIM, obtiveram ganhos significativos na
função motora do membro superior acometido por acidentes vasculares e reduções imediatas
na deteriorização motora após a aplicação de tal terapia.
Todavia, entre as várias dificuldades que podem surgir quando da aplicação da TRIM então
os possíveis transtornos psicológicos a que podem estar sujeitos os pacientes submetidos à
intervenção. Souza et al. (2007) cuidou desse tema e revelam que a TRIM pode desencadear
frustração e ansiedade quando se exige do paciente um esforço considerável na prática das
11
atividades. A revisão bibliográfica realizada pelos autores torna evidente, a par disso, que a
TRIM, de acordo com o que tem sido descrito pelos fisioterapeutas, é uma técnica que pode
ter difícil implementação clínica em razão do desconforto que causa a certos pacientes.
Pesquisa realizada por Hakkennes et al. (2005), cujo objetivo foi investigar os efeitos na
qualidade de vida, gastos em saúde e a satisfação do paciente submetido a essa terapia,
apontou que 63% dos 208 pacientes entrevistados disseram que não participariam da TRIM
caso viessem a sofrer um AVE. A principal razão apontada por eles foi a preocupação com
parcela de tempo em que teriam forçosamente que usar o dispositivo de restrição, o que
sugere a necessidade de o paciente se submeter à terapia durante um grande número de horas.
Ao abordar esse assunto, Yen et al. (2005) concorda que a causa mais explícita para essa
negação é o fato de que, ao ser explicado a quem ainda não enfrentou as conseqüências de um
acidente vascular, as pessoas imaginam as dificuldades impostas pela imperiosa necessidade
do uso do dispositivo de restrição e isso as deixa hesitantes e com medo diante do fato de que
um dia possam vir a ser pacientes vitimados por AVC‟s ou AVE‟s.
Entretanto, contrariando os resultados encontrados por Hakkennes em sua pesquisa,
Dromerick et al. (2000) demonstraram, em outro estudo realizado com 23 pacientes de AVE
na fase aguda, submetidos à TRIM, que nenhum deles abandonou ou recusou a intervenção.
Isso, segundo os autores, mostra que nem sempre o emprego excessivo dos mecanismos da
terapia e nem as frustrações que podem ocorrer no curso da sua aplicação, são motivos
capazes de impedir que eles continuem aceitando se submeter à TRIM. Para Boylstein et al.
(2005) contribuem para esse aspecto positivo a interação social entre paciente e terapeuta,
fortalecida pelo progresso físico que, ao se acentuar diariamente, acaba tendo substancial
influência na atitude de aceitação do paciente em relação a TRIM. Isso ocorre também,
segundo os autores, porque ao encorajar o paciente, mostrando-lhe os efeitos dos ganhos
obtidos, o terapeuta constrói uma relação social entre ambos. À medida que ela é fortalecida,
a motivação pessoal para a aceitação da TRIM torna-se mais positiva. Ao contrário, quando
isso não ocorre, já que não há melhora funcional, o terapeuta deixa de ser contemplado com a
admiração do paciente e a desconfiança acaba se tornando um obstáculo para que ocorra uma
boa relação entre ambos.
3.6 Os protocolos da TRIM mais utilizados
No começo das pesquisas havia a necessidade de se buscar a definição de parâmetros que
pudessem, no futuro, sustentar as teses desenvolvidas, permitindo que se colocassem em
prática aquelas definitivamente aprovadas em razão dos resultados alcançados. Então, os
primeiros estudos que tinham por objetivo a elaboração da Terapia de Restrição e Indução ao
Movimento se baseavam num protocolo inicial que consiste em restrição (por 90% do dia) da
extremidade superior não acometida. Isso permite com que as atividades do paciente sejam
realizadas por cerca de seis horas diárias com o membro parético, aliadas ao treinamento,
também diário e pelo mesmo tempo, da extremidade lesada.
O protocolo tradicional, de acordo com o que destacam Souza et al. (2007) e Diniz et al.
(2003) estabelece como tempo ideal um período de duas semanas de tratamento, o que
equivale a dez dias úteis. Por essa razão, a maioria dos estudos avaliados nesta revisão usou o
protocolo tradicional da TRIM para o tratamento dos pacientes após o acidente. Todavia, eles
não serão definitivos, pois com o avanço e o aprimoramento das pesquisas, novos protocolos
diferenciados já estão sendo criados.
Um dos novos protocolos modificados da TRIM está no estudo feito por Dettmers et al.
(2005), denominado de “TRIM distribuída” e que, aplicado em pacientes crônicos pós-AVE
usou o treinamento motor intensivo do braço lesado durante somente três horas por dia, num
período de vinte dias, restringindo a extremidade sadia por nove horas diariamente. Em
relação à TRIM modificada, Sterr et al. (2002) fizeram uma avaliação da mesma e chegaram à
12
conclusão de que o treinamento na clínica feito pelo terapeuta por seis horas diárias pode não
ser necessário para promover os ganhos motores desejados. Richards et al. (2006) e Bonifer et
al. (2003) concordam com a tese de que se os pacientes forem motivados e orientados a
realizar os exercícios em casa, com auxílio de um cuidador, eles podem ser suficientes para
garantir os objetivos buscados com o tratamento. Enfim, como adianta Richards, se o
fornecimento de treinamento guiado pelo terapeuta for de seis horas diárias, ele equivale a
uma hora de terapia na clínica e mais cinco horas de prática que pode ser feita em casa, o que
poderia levar aos ganhos desejados. Porém, o autor adverte para o fato de que os pacientes
submetidos ao protocolo de seis horas diárias na clínica acabaram demonstrando uma maior
qualidade na realização dos movimentos.
4. Resultados e Discussão
A partir do aprofundamento da análise da literatura revisada, como método para a elaboração
deste trabalho, foi possível identificar resultados que, na maior parte dos casos postos em
discussão, aponta para o fato de que a Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM)
apresenta em excelentes ganhos na atividade de recuperação de pacientes vitimados por
acidentes vasculares – cerebrais e encefálicos. Quanto à ocorrência de aspectos negativos na
aplicação dessa terapia, na quase totalidade dos trabalhos analisados seus autores, neste caso a
maioria deles, garantem não haver preocupação. Isso, recomendam, desde que a motivação
aos pacientes se dê corretamente e sejam obedecidos critérios que no uso sequencial da
repetição, com a adequação dos às reais necessidades do paciente, possam amenizar as
possíveis dificuldades que ele tenha de enfrentar para poder cumprir os exercícios.
Os resultados encontrados nessa revisão dão conta de que a terapia de restrição, nascida de
uma teoria desenvolvida por Taub, encontrou o seu respaldo teórico na “teoria de
inatividade”, ou “desuso aprendido” e ao ser incluída nos processos de reabilitação, mostrouse plenamente eficaz.
A revisão da literatura mostra ainda que, de início, a terapia de restrição abordava apenas as
pessoas portadoras de lesões crônicas, casos em que as intervenções de reabilitação já tinham
alcançado seu limite quanto ao ganho da independência funcional. A discussão sobre isso
mostrou que, no Brasil, quando a reabilitação é feita ainda na fase aguda, imediatamente após
a ocorrência do acidente vascular, ela quase sempre se resume à manutenção da amplitude
articular e aos cuidados que deve dispensar ao paciente quanto à deficiência respiratória
enquanto ele á paciente internado nas unidades de terapia intensiva. Como mostram autores
como Riberto et al. (2004), Miyazaki et al. (1999) e Bruno et al. (2000), depois que o paciente
recebe alta da UTI é raro submetê-lo a qualquer tipo de intervenção com o objetivo de levá-lo
a ter ganho funcional e isso só irá ocorrer quando ele decide procurar, muitas vezes já tarde
demais, um centro de reabilitação.
Trabalhos voltados para estudos da intervenção sobre pacientes com lesões encefálicas
crônicas mostram resultados significativos em muitos casos nos quais o ganho da destreza
manual avançou muito satisfatoriamente após a intervenção de duas semanas, como revelam
Wolf et al. (1989) tanto em estudos sem grupo controle quanto quando foram comparados a
um grupo controle, com quadros neurológicos comparáveis, porém sem restrição, mas
igualmente submetidos à TRIM.
Outros estudos, como os que fizeram Willis et al. (2002), revelam que a terapia de restrição,
quando usada também para tratar de crianças com paralisia cerebral, os resultados surgiram de
forma satisfatória imediatamente após o período de restrição. Pierce et al. (2003) revelam que
um estudo sobre o uso da terapia de restrição em ambulatório, com a realização de sete
sessões de duas horas cada uma, resultou em ganhos bastante satisfatórios. Metade do tempo
foi ocupada pela terapia ocupacional e a outra para a fisioterapia, o que permitiu que em duas
13
a três semanas, somada a recomendação para que se fizesse uso da restrição em domicílio,
com estimulação do membro superior parético, os resultados tornaram-se evidentes.
A TRIM, entretanto, continua sendo tema de muita discussão entre os estudiosos do tema.
Eles ainda não chegaram a uma opinião uniforme, capaz de esclarecer definitivamente como
os mecanismos da terapia de restrição promove a alteração sustentada do padrão de utilização
do membro superior parético. Todavia, Tillerson et al. (2001), citando os achados
experimentais, apontam para a hipótese de que, considerando-a a mais provável e capaz de
lançar luz sobre a questão, o estímulo comportamental para o uso desse membro seja
responsável por modificações plásticas no sistema nervoso central. Com isso concorda Jones
et al. (1994) ao ressaltar que as experiências com animais, submetidos a estímulos motores,
evidenciaram alterações na atividade de fatores de crescimento neuronal após lesões no
sistema nervoso central.
De qualquer forma, concorda a grande maioria dos estudiosos, a Terapia de Restrição e
Indução ao Movimento (TRIM) é uma técnica já consagrada, baseada no treinamento repetido
de atividades motoras. Esse treinamento, seja na fase aguda, subaguda ou crônica, na opinião
de Morris et al. (2001), Dromerick et al. (2000) e Levy et al. (2001) é fundamental para a
melhoria da função e do uso da extremidade superior hemiparética. Esses autores creditam
essa melhora a dois mecanismos que, embora separadamente, todavia intimamente ligados,
levam à superação do “não uso aprendido” e à indução de uma reorganização cortical usodependente.
Assim, como resultado da revisão que fizeram sobre abordagens de tratamento conservadores
na medicina de reabilitação, Miltner et al. (1999) concluíram que a Terapia de Restrição e
Indução do Movimento (TRIM) representa hoje um dos poucos métodos de reabilitação com
capacidade para apresentar resultados terapêuticos eficazes que se transferem do laboratório
para as atividades diárias comuns na vida de um paciente.
Como foi abordado neste trabalho, ainda é grande a discordância entre alguns autores em
relação à melhor fase de aplicação da TRIM. Todavia, como explicam Debow et al. (2004) e
Bonifer et al. (2003), todos são unânimes em afirmar que a eficácia maior da aplicação da
técnica é alcançada na fase crônica do acidente vascular. Esse é o resultado a que chegaram
também Diniz et al. (2003), ao concluírem que as pessoas acometidas de hemiplegia crônica
já há um período de pelo menos seis meses a muitos anos após o acidente vascular
apresentaram um ganho significativo na função motora e no platô motor alcançado antes da
aplicação da TRIM. Grotta et al. (2004) concordam com isso ao relatarem que em seus
estudos encontraram elementos que lhes permitem afirmar a TRIM tem o poder de melhorar a
função motora do membro superior em pacientes com acidente em fase crônica.
Os resultados encontrados nos autores revisados demonstram definitivamente que um dos
resultados decorrentes da utilização da TRIM é a reorganização cortical, que se dá através do
treinamento repetitivo e sustentado do membro afetado por acidente vascular. Com base nessa
constatação, Liepert et al. (2000) concluem que essa reorganização pode fornecer a base para
a persistência dos efeitos proporcionados pela terapia a longo prazo.
Portanto, os resultados mostram que, mesmo sendo considerada ainda uma técnica alternativa,
a TRIM tem-se mostrado capaz de promover reorganização cortical, a superação do “não uso
apreendido” e a melhora substancial na quantidade e qualidade de movimentos realizados
com o membro parético. Além disso, todos os resultados apontam para o fato de que, quando
comparada com as terapias tradicionais, ela tem uma maior capacidade para proporcionar
melhora na qualidade de vida dos indivíduos tratados.
5. Conclusão
Muito já se sabe sobre os resultados oriundos da relação entre a doença e os métodos de
tratamento propostos pela TRIM. Entretanto, ainda há muito que descobrir e é justamente a
14
necessidade de se debater o tema, vislumbrando oportunidades de se avançar sobre ele, que
nos leva a escrever este artigo. Todavia, com o que é de conhecimento dos profissionais de
fisioterapia, fruto dos avanços nas pesquisas e das amplas discussões que vem sendo travadas
ao longo das décadas, não resta dúvida de que a Terapia de Restrição e Indução de
Movimentos (TRIM) já se tornou uma das melhores alternativas para o eficiente tratamento
de pacientes vitimados por acidentes vasculares – cerebrais ou encefálicos.
Ao fim de uma ampla revisão bibliográfica, amparado não apenas pelos ensinamentos de
autores consagrados, mas principalmente pelo vasto conteúdo encontrado nos estudos feitos
por acadêmicos e graduados e disponíveis para compulsão pública na internet, a conclusão a
que se chega é que essa terapia tem levado milhares de pacientes a reconquistar os
movimentos dos membros superiores afetados. Mais que isso, tem permitido a que os
terapeutas possam contribuir decisivamente para a reeducação mental e motora de seus
pacientes.
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