“Avanços e desafios para o controle de sarampo e rubéola em
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“Avanços e desafios para o controle de sarampo e rubéola em Moçambique” por Artur Manuel Muloliwa Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências na área de Saúde Pública. Orientador principal: Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho Segundo orientador: Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani Rio de Janeiro, março de 2012. Esta tese, intitulada “Avanços e desafios para o controle de sarampo e rubéola em Moçambique” apresentada por Artur Manuel Muloliwa foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. José Cassio de Moraes Prof.ª Dr.ª Marilda Agudo Mendonça Teixeira de Siqueira Prof.ª Dr.ª Gloria Regina da Silva e Sá Prof.ª Dr.ª Mariza Miranda Theme Filha Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho – Orientador principal Tese defendida e aprovada em 16 de março de 2012. Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública M917 Muloliwa, Artur Manuel Avanços e desafios para o controle de sarampo e rubéola em Moçambique. / Artur Manuel Muloliwa. -- 2011. xi,97 f. : tab. ; graf. ; mapas Orientador: Camacho, Luiz Antonio Bastos Verani, José Fernando de Souza Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011. 1. Sarampo - prevenção & controle. 2. Rubéola - prevenção & controle. 3. HIV. 4. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. 5. Vacinas. 6. Epidemiologia. I. Título. CDD – 22.ed. – 615.37209679 i Dedicatória Dedico aos meus pais, Manuel e Uhalawaia, que me despertaram o interesse da nobre e inesgotável busca da sabedoria. ii Agradecimento Quero expressar o meu reconhecimento e admiração ao Dr. Fernando Laender, pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, a quem tive oportunidade de conhecer durante a Avaliação do Programa Alargado de Vacinação de Moçambique. O seu interesse e entusiasmo na área de ensino tornou possível a minha presença na bem-conceituada escola de saúde pública brasileira Sergio Arouca. Quero agradecer ao Dr. Martinho do Carmo Dgedge pelo seu desempenho como supervisor da minha Pós-Graduação. O seu apoio e encorajamento incondicional ao longo desse período, bem como a sua dedicação e entrega no trabalho serviram-me de inspiração nos momentos difíceis do percurso da minha formação. Além disso, os seus valiosos conselhos iluminaram-me no difícil trajeto que se encerra agora. O agradecimento é extensivo aos meus orientadores, Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho e Dr. Jose Fernando de Souza Verani,. Ambos tiveram a difícil tarefa de acompanharem o meu desempenho acadêmico, a concepção e a implementação do projeto de pesquisa. Apesar das marcantes dificuldades que nortearam o trabalho de campo, para mim foi evidente a complementaridade na forma de agir de um e de outro. Agora que estamos a fechar um capítulo dessa maravilhosa interação profissional e interpessoal, eu gostaria de ver consolidados os laços estabelecidos ao longo dos quatro anos de trabalho. Também registro meus mais sinceros agradecimentos às instituições e às pessoas que me prestaram preciosa assistência, começando pelo Ministério da Saúde, que me concedeu o tempo integral de estudo. A Escola Nacional de Saúde Pública, cuja direção sempre se mostrou sensível aos meus problemas, e também me proporcionou o espaço de aprendizagem. Agradeço a generosa colaboração dos funcionários em geral e particularmente a contribuição dos trabalhadores do Departamento de Epidemiologia Métodos Quantitativos em Saúde, como é o caso do Marcelo, Aline, Assis. Desejo reconhecer a participação dos professores, em especial à professora Taynãna César Simós, que contribuiu ativamente na análise espacial de coberturas vacinais e incidência de sarampo. Os companheiros de aulas: Isaura, Katia costa, Kátia Moss, Carol, Wanja, Neilane, Adriano, Carmen, Luz, Patrícia, Edwin, Claudia, Roberta entre outros colegas pelo convívio e aprendizado coletivo. Aos trabalhadores da Secretaria Acadêmica (SECA): Eduardo, Fábio, Lilian e todos os membros da equipe da SECA. Aos iii funcionários da biblioteca que me ajudaram na busca de referências relevantes para este trabalho. Os agradecimentos são dirigidos também para os auxiliares e demais funcionários que direta ou indiretamente contribuíram para essa obra. Ao nível das outras unidades da Fiocruz, destaco o Laboratório de Vírus Respiratório e Sarampo do Instituto Oswaldo Cruz, que disponibilizou os Kits de sarampo e rubéola, o pessoal técnico para o processamento das amostras, e ofereceu-me orientação em relação à coleta e conservação das amostras. A participação da Dra. Marilda Siqueira foi relevante com suas sugestões de melhoria no trabalho, assim como a Jaluzy que fez as análises de laboratório junto a sua equipe de trabalho. Agradeço a ajuda financeira do CNPq em coordenação do Ministério da Ciência e tecnologia de Moçambique que garantiu a bolsa de estudo durante a minha estadia no Rio de Janeiro. Quero agradecer o Centro de Abastecimento do Ministério da Saúde de Moçambique, pelo apoio em material de coleta de amostra e suporte dos companheiros do setor de importação e exportação; o Centro de Investigação em Saúde da Manhiça, que disponibilizou a caixa para o transporte de amostra de Maputo para o Laboratório de Vírus Respiratório e Sarampo do IOC/FIOCRUZ; e o Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, que forneceu parte das amostras analisadas. Obrigado, Dr. Ilesh, Dr. Ivan, Dra. Nadia, Dra. Ivanda e Dra. Narcisa pelas valiosas contribuições no estudo sorológico de sarampo e rubéola. A esta lista de agradecimentos, acrescento: os meus colegas do Programa Alargado de Vacinação (PAV): Basilia, Elisae Balbina, pelo apoio na revisão do questionário; um especial agradecimento para o pessoal da secretaria da Direção Nacional de Saúde pública Sonia e Cidália, que se esforçaram para reproduzir e organizar os questionários usados na pesquisa sorológica de sarampo e rubéola; aos motoristas Inoque, Mbanze e outros que participaram no trabalho de campo; Albino do PAV, Bina Langa do Departamento de Informação para Saúde, Alzira, Narciso e Amélia do Departamento de epidemiológia pela detalhada explicação em relação aos dados de rotina do sistema de informação. O hospital Central de Maputo que permitiu o teste de formulários de coleta de dados. A Direção Provincial da Cidade de Maputo por ter aberto suas portas para o recrutamento dos participantes. Agradeço a colaboração dos colegas das Unidades Sanitárias e das mães e crianças que participaram no estudo sorológico de sarampo e rubéola. iv Um especial agradecimento é destinado aos meus amigos, que se juntaram e criaram um fundo de apoio a minha formação. Foram eles: Dr. Paul, Dra. Sonia, Dr. Madul e Dra. Lucia. Agradeço também a Flávia pela valiosa revisão do texto e a Carol pela sua generosa instrução no programa TerraView. Finalmente, a minha família, pelo incansável suporte que me forneceu ao longo desse período, especialmente a minha querida esposa, Maria do Ceu, que inteligentemente assumiu a responsabilidade de cuidar da família; agradeço também aos meus filhos, Alzira, Helder, Roberto, Dionísio, e o meu cunhado Julio, pelo carinho e apreço. Não me esqueço do meu pai Manuel; ele que me deu forças para aceitar o desafio, mas que perdeu sua vida em 2010. Muito obrigado papá. Obrigado, meus irmãos, Muthena e Laurinda, que, mesmo com as dificuldades de comunicação, sempre contei com o vosso apoio; a minha estimada mãe Uhalawaia falecida, pelos seus cuidados e ensinamentos. Todos que direta ou indiretamente contribuíram para os resultados alcançados, endereço meus sinceros agradecimentos. Artur Manuel Muloliwa. v Epígrafe “um homem nunca pode tomar banho duas vezes no mesmo rio, pois, no tempo que passa entre uma ação e outra, tanto o rio como o homem já se modificaram”. Heráclito de Éfeso (Aproximadamente 540-480 A.C.) vi Sumário De dicatóri a ................................................................................................................................................................................. i Agradeci men to ..........................................................................................................................................................................ii Epígrafe ...................................................................................................................................................................................... v S umário .....................................................................................................................................................................................vi Lis ta de figures ......................................................................................................................................................................viii Lis ta de tabel as ......................................................................................................................................................................viii Lis ta de ane xo ........................................................................................................................................................................viii Lista de sig las ............................................................................................................................................................................. ix Res umo ....................................................................................................................................................................................... x Palavras chaves :......................................................................................................................................................................... x A bs tract....................................................................................................................................................................................... xi Ke ywor ds : ................................................................................................................................................................................. xi Intr oduç ão ................................................................................................................................................................................1 Programa Alargado de V acin ação ......................................................................................................................................5 Vírus de s arampo .....................................................................................................................................................................8 Vírus da ru bé ola .....................................................................................................................................................................10 His tóri a n atur al de s ar ampo e ru bé ola ............................................................................................................................11 O bje ti vos ..................................................................................................................................................................................13 Objetivo geral......................................................................................................................................................................13 Objetivos específicos ..........................................................................................................................................................13 Método ......................................................................................................................................................................................13 Fon te e c oleta dos dados .......................................................................................................................................................14 Dados do Sistema de informação para saúde................................................................................................................14 Coleta de soro e processamento laboratorial................................................................................................................17 An ális e es tatís tica e proces s ame nto de dados .................................................................................................................17 Sarampo................................................................................................................................................................................17 Rubéola.................................................................................................................................................................................19 Estudo sorológico de sarampo e rubéola em Mavalane..............................................................................................20 Fin anci amen to ........................................................................................................................................................................21 Res ultados ................................................................................................................................................................................22 Sarampo................................................................................................................................................................................22 Ca mpanhas ......................................................................................................................................................................23 Cas os e óbitos .................................................................................................................................................................24 Cas os inves tigados .........................................................................................................................................................25 Incidência ........................................................................................................................................................................26 Rubéola.................................................................................................................................................................................28 vii Estudo sorológico de sarampo e rubéola ......................................................................................................................30 Discussão ..................................................................................................................................................................................33 Sarampo................................................................................................................................................................................33 Rubéola.................................................................................................................................................................................38 Considerações finais..............................................................................................................................................................40 Referências ..............................................................................................................................................................................42 Anexos .......................................................................................................................................................................................46 viii Lista de figures FIGURA 1:VACINAÇÃO DE BCG, DPT3 E SARAMPO EM CRIANÇAS MENORES DE UM ANO DE IDADE, M OÇAMBIQUE, 2000-2010..........................................................................................................................................................................6 FIGURA 2: NÚMERO DE CASOS E T AXA DE COBERTURA4S DE SARAMPO EM MOÇAMBIQUE, 1981-2009. .....................8 FIGURA 3: A -> DINÂMICA DE INFECÇÃO DE SARAMPO, B -> DINÂMICA DA DOENÇA DE SARAMPO, C-> DINÂMICA DE INFECÇÃO DE RUBÉOLA, D->DINÂMICA DA DOENÇA DA RUBÉOLA.................................................................. 12 FIGURA 4: PROPORÇÃO (%) DE CRIANÇAS MENORES DE UM ANO VACINADAS CONT RA SARAMPO POR PROVÍNCIAS, M OÇAMBIQUE, 2000-2010. .......................................................................................................................................... 22 FIGURA 5: PROPORÇÃO DE CRIANÇAS MENORES DE UM ANO VACINADAS CONT RA SARAMPO, NOS DIST RITOS DE M OÇAMBIQUE EM 2003, 2006 E 2009......................................................................................................................... 23 FIGURA 6: NOT IFICAÇÃO SEMANAL DE CASOS (ESCALA À ESQUERDA DO GRÁFICO) E ÓBITOS (ESCALA À DIREITA DO GRÁFICO) POR SARAMPO EM M OÇAMBIQUE, 2002-2011. ........................................................................................ 24 FIGURA 7: HIST OGRAMA DA IDADE DE CASOS CONFIRMADOS DE SARAMPO EM M OÇAMBIQUE, 2006-2010 (N=1455) ........................................................................................................................................................................ 26 FIGURA 8: INCIDÊNCIA MÉDIA ANUAL DE SARAMPO NOS DIST RITOS DE MOÇAMBIQUE, 2006-2010.......................... 27 FIGURA 9: HIST OGRAMA DA IDADE DOS CASOS CONFIRMADOS DE RUBÉOLA EM MOÇAMBIQUE, 2006-2010. ......... 28 FIGURA 10: PROPORÇÃO MENSAL DOS CASOS CONFIRMADOS DE RUBÉOLA EM M OÇAMBIQUE, 2006-2010............. 29 FIGURA 11: CANAL ENDÊMICO E CASOS CONFIRMADOS DE RUBÉOLA EM M OÇAMBIQUE, 2006-2010. ..................... 30 FIGURA 12: DI ST RIBUIÇÃO ETÁRIA DAS CRIANÇAS COM HIV POSITIVA E HIV NEGAT IVA.......................................... 31 Lista de tabelas TABELA 1- CA SO S DE SARAMPO E TAXAS MÉDIAS ANUAIS DE NOTIFICAÇÃO POR 100000 HABIT ANTES, M OÇAMBIQUE, 2003-2010. .......................................................................................................................................... 25 TABELA 2- TAXA DE INCIDÊNCIA DA RUBÉOLA (POR 100 MIL HABITANTES) EM M OÇAMBIQUE, 2006-2010. .......... 29 TABELA 3-RELAÇÃO ENTRE A INFECÇÃO POR HIV E AT RIBUT OS INDIVIDUAIS INVEST IGADOS NA ÁREA DE SAÚDE DE MAVALANE, M OÇAMBIQUE, 2011......................................................................................................................... 32 Lista de anexo A NEXO 1: BA SE DE DADOS DE INVESTIGAÇÃO DE SARAMPO EM MOÇAMBIQUE, 2006-2010 ...................................... 46 A NEXO 2: LIVRO DE REGIST RO DE CRIANÇAS VACINADAS................................................................................................ 47 A NEXO 3: FORMULÁRIO DE REGIST RO DE CRIANÇAS VACINADAS................................................................................... 48 A NEXO 4: FORMULÁRIO PARA AGREGAR DADOS DE VACINAÇÃO NAS US. .................................................................... 49 A NEXO 5: FORMULÁRIO DIST RITAL PARA AGREGAR DADOS DE VACINAÇÃO................................................................. 49 A NEXO 6: FORMULÁRIO PROVINCIAL PARA AGREGAR DADOS DE VACINAÇÃO (GERALMENTE É ELETRÔNICO)....... 50 A NEXO 7: FICHA DE RECOLHA DE DADOS DO BES ............................................................................................................. 50 A NEXO 8: FICHA DE INVEST IGAÇÃO INDIVIDUAL DE SARAMPO ....................................................................................... 51 A NEXO 9: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO............................................................................ 52 A NEXO 10: QUEST IONÁRIO.................................................................................................................................................... 53 A NEXO 11:A UT ORIZAÇÃO DO MINIST ÉRIO DA SAÚDE ....................................................................................................... 57 A NEXO 12:COMIT Ê NACIONAL DE BIOÉTICA PARA SAÚDE DE M OÇAMBIQUE .............................................................. 58 A NEXO 13:COMIT Ê DE ÉTICA DA ENSP .............................................................................................................................. 59 A NEXO 14:P ROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DE SARAMPO................................................................................. 60 A NEXO 15: PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DE RUBÉOLA................................................................................. 70 Anexo 16: Artigo submetido nos Cadernos de Saúde Pública.......................................................................................78 ix Lista de siglas BCG- Bacillus Calmette-Guérin CoPI - Comitê de Peritos de Imunização DIS- Departamento de informação para saúde DNPC- Direção Nacional de Planificação e Cooperação DP- Desvio padrão DPT+HepB+Hib - Diphtheria, Pertussi, Tetanus, Hepatitis B, Haemophilus influenza type b ELISA - Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay ENSP- Escola Nacional de Saúde Pública FIOCRUZ- Fundação Oswaldo Cruz GAVI – Global Alliance for Vaccine and Immunization HIV - human immunodeficiency virus HTLV- virus linfotrópico T humano IDS – Inquérito Demográfico de Saúde IOC – Instituto Oswaldo Cruz IQ – Inter quartil INE- Instituto Nacional de Estatística MB – Modulo Básico MICS - Multiple Indicator Cluster Survey MISAU- Ministério da Saúde ODM- Objetivo de Desenvolvimento do Milênio OMS- Organização Mundial de Saúde OPAS- Organização Pana Americano de Saúde PAV- Programa Alargado de Vacinação PNCL – Programa Nacional de Controle de Lepra PNCM – Programa Nacional de Controle da Malária PTV - Prevenção da Transmissão Vertical RNA – Ácido Ribonucleico EP – Erro Padrão SECA – Secretária Acadêmica SIDA- Síndrome de Imunodeficiência Adquirida SIS – Sistema de Informação para Saúde SRC – Síndrome de Rubéola Congênita TARV - Tratamento Anti Retro Viral TIA- Taxa de Incidência Anual TMAN - Taxa Média Anual de Notificação UNICEF- United Nations Children's Fund x Resumo O sarampo e a rubéola são doenças infectocontagiosas causadas por vírus, para as quais existem vacinas eficazes para o seu controle e eliminação. O objetivo do presente trabalho foi analisar os dados de sarampo e rubéola e as ações de controle dessas doenças em Moçambique. Foram utilizadas três fontes de dados: Sistema de informação do Ministério da Saúde de Moçambique, inquérito de mães e responsáveis de crianças nas unidades sanitárias e dados do estudo HTLV-1 realizado pelo Instituto Nacional de Saúde. Foi realizada análise espacial para as coberturas de vacinação e incidência de sarampo. Também foram descritos casos de sarampo e rubéola confirmados no período de 2006 até 2010 e compararam-se as prevalências de soropositividade para sarampo e rubéola em crianças HIV positiva e HIV negativas. Os resultados indicam que a vacinação e a vigilância de sarampo têm um progresso assinalável no país, mas essas atividades ainda mostram-se insuficientes para eliminar a doença. Para rubéola, o país não tem ações específicas de controle. A prevalência de soropositividade de sarampo foi de 30% em crianças HIV positivas e 87% em crianças HIV negativas; a soropositividade da rubéola foi de 47% para o grupo de crianças HIV positivas e 4% em crianças HIV negativas. As crianças infectadas por HIV eram mais suscetíveis a infecção de sarampo em relação ao grupo de crianças HIV negativas, e os distritos localizados nas fronteiras tiveram as taxas de incidência de sarampo mais elevadas. Recomendações: 1) Implantar a vigilância de casos de Síndrome de Rubéola Congênita. 2) Incluir a rubéola no sistema de vigilância epidemiológica. 3) Introduzir a vacina contra rubéola no calendário de vacinação. 4) Incluir crianças a partir de 6 meses de idade na vacinação em massa contra sarampo. 5) Formar e capacitacitar o pessoal envolvido nas atividades de vacinação. 6) Estabelecer mecanismos de identificação de grupos vulneráveis para sarampo e definir ações específicas para reduzir o risco de infecção. 7) Melhorar a qualidade dos dados do sistema de informação verificando se são completos, corretos e oportunos. 8) Promover o uso dos dados para tomadas de decisão, particularmente ao nível local. 9) Reforçar a mobilização social para a vacinação de rotina. Palavras chaves: Sarampo, rubéola, HIV/SIDA, vacina, epidemiologia. xi Abstract Measles and rubella are infectious diseases caused by viruses for which effective vaccines exist for its control and elimination. The objective of this study was to analyze the data of measles and rubella and the actions to control these diseases in Mozambique. Three data sources were used : Information System of the Ministry of Health of Mozambique, a survey of mothers and guardians of children in health facilities and data of the study HTLV1. A Spatial analysis for vaccination coverage and measles incidence was carried out. Cases of confirmed measles and rubella in the period 2006 to 2010 were also described, the prevalence of seropositivity for measles and rubella were compared in HIV positive and HIV negative children. The results indicate that vaccination and surveillance of measles advanced considerably, however, these activities are still insufficient to eliminate the disease. For rubella, the country has no specific control actions. The prevalence of seropositivity for measles was 30% in HIV positive children and 87% in children without HIV infection; rubella seropositivity constituted 47% of the group of HIV positive children and 4% for the group of HIV negative children. Children infected with HIV were more susceptible to measles infection compared to the HIV-negative group of children, and the districts located on the borders had a high incidence rate of measles. Recommendations: 1- Implement surveillance of congenital rubella syndrome cases; 2- Include the rubella surveillance system; 3- introduce rubella vaccine in the vaccination schedule; 4- Include children from 6 months of age in the mass vaccination against measles; 5- Form and train the personnel involved in immunization activities; 6- Establish mechanisms to identify vulnerable groups for measles and define specific actions to reduce the risk of infection; 7- Improve data quality of the information system by checking whether they are complete, correct and timely; 8- Promote the use of data for decision making, particularly at the local level; 9- Strengthen social mobilization for routine immunization. Keywords: Measles, rubella, HIV / AIDS, vaccine, epidemiology. 1 INTRODUÇÃO Sarampo e rubéola constituem duas das doenças exantemáticas com grande relevância em saúde pública, e compartilham ações de vigilância em muitas partes do mundo. Em Moçambique, a vigilância da rubéola é incipiente e subordinada à vigilância de sarampo, cuja estrutura já avançou consideravelmente. Ambas as doenças são infectocontagiosas causadas por vírus, para as quais existem vacinas eficazes para seu controle e sua eliminação [1]. A infecção do vírus da rubéola é importante para a saúde pública devido ao seu efeito teratogênico, especialmente quando a infecção ocorre durante o primeiro trimestre da gravidez[2]. A ação teratogênica provoca aborto, morte fetal e síndrome da rubéola congênita (SRC). A SRC pode manifestar-se por baixo peso ao nascer, surdez, atraso mental, persistência do canal arterial, estenose arterial pulmonar, defeitos do septo ventricular, retinopatia, catarata, microftalmia [2-5]. Em 1996 ocorreram aproximadamente 22.000 casos de SRC em África, 46.000 crianças com SRC foram estimados no sudeste da Ásia e 12.634 casos de SRC aproximadamente ocorrem na região oeste do pacífico[5]. O sarampo é altamente infeccioso e constitui um problema de saúde pública. O número de mortes por esta doença foi estimado em 197.000 no mundo, em 2007. A maioria dos óbitos foi registrada em países com deficiente estrutura sanitária. Em alguns desses países, a vacinação contribuiu para reduzir o número de casos, contudo, novos surtos ocorreram por falha da manutenção de níveis altos de coberturas vacinal em crianças [6]. As mortes são causadas por complicações como pneumonia, diarreia e má nutrição [7]. A infecção por rubéola e sarampo tem impacto direto sobre os esforços de combate à pobreza [8],pois contribui para aumentar os gastos de assistência às pessoas afetadas e incrementar a ausência no trabalho dos familiares; consequentemente, a produtividade econômica sofre redução. Metas de controle e eliminação de sarampo e rubéola foram definidas em diferentes partes do mundo [1, 9, 10]. Ao final da década 90, a OMS e a UNICEF recomendaram aos países africanos a vacinação de rotina contra sarampo, a partir dos nove meses, e a realização de campanhas de vacinação contra sarampo, em crianças de nove a cinquenta e nove meses de idade, tanto nas zonas urbanas como suburbanas. Moçambique e vários países do continente aderiram à estratégia, fundamentada no pressuposto de que as cidades eram o centro da transmissão de sarampo e que, eliminando a circulação do vírus em centros urbanos, a doença acabaria. Outro pressuposto foi o de que a doença era frequente em menores de cinco anos de idade [11]. Os países que adotaram essa estratégia, como Moçambique em 2 1998-1999, Burkina Faso em 1998, Mali em 1998-1999 e Zâmbia em 1999-2000, continuaram a registrar surtos epidêmicos de sarampo [12]. Depois do fracasso das campanhas de vacinação nas zonas urbanas, os países africanos iniciaram um programa acelerado de controle da doença, com o objetivo de reduzir em 50% o número de óbitos por sarampo até 2005 em comparação aos 871.000 óbitos observados em 1999[13]. Para alcançar o objetivo do programa acelerado de controle de sarampo foram usadas as experiências das Américas, que consistem na vacinação de recuperação em massa (catch-up), alcançar e manter altas coberturas de rotina (keep-up) e realizar campanhas de seguimento (followup)[14]. Historicamente, Gâmbia foi o primeiro país não desenvolvido que conseguiu eliminar a transmissão de sarampo. Após realização de campanha de vacinação em massa contra sarampo, Gâmbia permaneceu livre da doença durante o período de 1968-1970. O programa foi interrompido por falta de recursos financeiros e a doença foi reintroduzida a partir dos países vizinhos. A experiência gambiana demonstrou a viabilidade técnica para a erradicação do sarampo. Cuba, a partir dessa experiência e dos conhecimentos adquiridos durante as ações de erradicação da poliomielite, desenvolveu sua estratégia de eliminação de sarampo, realizando, em 1986, a campanha de recuperação em crianças de 1-14 anos de idade, independentemente do estado vacinal e história da doença[15]. A campanha de seguimento foi realizada em 1993, em crianças de 2-6 anos[14, 16]. Em 1994, os países das Américas estabeleceram a meta de eliminar o sarampo no ocidente até o ano 2000[14]. A estratégia de eliminação de sarampo nas Américas teve o contributo das lições aprendidas em Cuba relativo a campanhas de recuperação, vacinação de manutenção e campanhas de seguimento. Foi reforçada, ainda, a vigilância dos casos de febre e exantema e a vigilância do vírus de sarampo[14]. A campanha de recuperação é a vacinação em massa que se realiza em um curto período de tempo com objetivo de alcançar rápida interrupção da transmissão da doença. A vacinação de manutenção é a vacinação de rotina para assegurar níveis altos de imunidade na população e manter a interrupção da transmissão de sarampo. As campanhas de seguimento são realizadas periodicamente e elas almejam reduzir o acúmulo de suscetíveis. O plano acelerado de controle de sarampo na África contribuiu para reduzir o número de casos registrados em 2005, em relação ao número de casos registrados em 1999[13]. No período de 2006 a 2010, a OMS elaborou o plano de controle de sarampo, priorizando 47 países responsáveis por 98% dos casos de sarampo registrados no mundo. Entre os países prioritários, a maioria pertencia à África, incluindo Moçambique. Nesses países, o sistema de saúde era deficiente, as coberturas da vacina contra sarampo eram baixas (16 dos 47 países prioritários tinham coberturas abaixo de 60%), a má gestão do programa de vacinação contribuía para perda de oportunidades de vacinar as 3 crianças[17]. Os desafios do plano de 2006-2010 foram: aumentar as coberturas vacinais e fortalecer a vigilância de sarampo nos países selecionados, e, ao longo do período, eles receberam apoio técnico e financeiro da OMS, da UNICEF, da GAVI[18] e de outras instituições, reforçando os serviços de vacinação, garantindo a realização de campanhas bem como o estabelecimento de uma rede de laboratórios para a vigilância de sarampo e rubéola. O plano contribuiu para a redução de 91% no número de casos de sarampo na África[19]. Para avaliar o impacto da vacinação de sarampo e rubéola, estabelece-se a vigilância de casos de febre e exantema[9, 20]. Os casos suspeitos de sarampo ou rubéola são investigados a partir da coleta de amostra de sangue ou de saliva, no período de quatro semanas a partir da data de início do exantema, e de testes para determinar a presença de anticorpos da classe IgM de sarampo ou rubéola[3, 7, 9]. Os diagnósticos diferenciais da infecção por sarampo e de rubéola que cursam com febre e exantema são: escarlatina, roseola infantus, parvovirus B19, enterovirus, adenovírus, herpes vírus humano 6 (HHV6), Streptococcus grupos A e C, dengue, echovirus, coxsackievirus, mononucleose e reações medicamentosas [3, 20, 21]. A pandemia de HIV/SIDA coloca novos desafios concernentes ao controle e eliminação de doenças imunopreveníveis[28]. A transmissão vertical do vírus de HIV é frequente em países em desenvolvimento, e um número cada vez mais crescente de crianças infectadas recebe o tratamento antirretroviral (TARV) [29]. O TARV diminui a carga viral e melhora o sistema imunológico, e as crianças nestas condições respondem favoravelmente à vacina contra sarampo, atingindo níveis de anticorpos suficientes para sua proteção. Contudo, o tempo útil dos anticorpos é limitado, e as crianças tornam-se vulneráveis à doença após um período de tempo relativamente curto em comparação as crianças não infectadas por HIV [29]. A mortalidade por sarampo em crianças infectadas por HIV é elevada e tem-se recomendado a revacinação para manter níveis de anticorpos elevados. Porém, não existe uma clara orientação em relação à idade de revacinação destas crianças [28]. Em Moçambique, a prevalência da infecção por HIV em adultos (15-49 anos) é estimada em 11,5%; mulheres na mesma faixa de idade apresentam maior prevalência, com 13,1% em relação aos homens que apresentam 9,2%. A prevalência em crianças menores de 12 anos de idade é 1,4% [22]. Na capital, a prevalência de HIV é de 16,8% [22] e o HIV/SIDA foi a primeira causa de morte, correspondendo a 33% dos óbitos registrados durante o inquérito nacional sobre causas de mortalidade 2007/2008[23]. Até o mês de outubro de 2010, a 4 cidade de Maputo tinha 48.176 pessoas em tratamento antirretroviral, das quais 9% (4549) eram crianças menores de 15 anos de idade [dados não divulgados do MISAU]. Moçambique, inserido neste contexto global, vem promovendo políticas nacionais para o incremento do desenvolvimento do capital humano, com uma visão estratégica de que até o ano 2025 as crianças nascerão e crescerão em famílias prósperas e saudáveis [24]. A prevenção de doenças e a promoção da saúde constituem pilares fundamentais para alcançar esses objetivos [24]. Moçambique localiza-se na África oriental e faz fronteira com África do Sul, Swazilândia, Zimbabwe, Zâmbia, Malawe, Tanzânia e Oceano Índico. O país possui uma população de 20.226.296 (Censo 2007), que ocupa uma superfície de 799.380 Km², com densidade populacional de 25,3 hab/Km² variando entre 9,13 hab./ Km² na província do Niassa e 3663,67 hab./ Km² na capital Maputo. Administrativamente, o país divide-se em 11 províncias e 144 distritos. 52% da população é do sexo feminino e 30% vive nas cidades. A proporção de crianças menores de um ano de idade é de 3,5%, e menores de 15 anos corresponde a 47% da população total. A taxa de crescimento populacional é de 2,4% e a mortalidade infantil é de 118,3/ 1000 nascidos vivos[25]. O Sistema Nacional de Saúde é composto por 1277 Unidades Sanitárias do serviço público. O setor privado é pouco expressivo e localiza-se nas cidades. A prestação de serviços de saúde está organizada em quatro níveis: primário, secundário, terciário e quaternário. Noventa e seis por cento (1224/1277) das unidades sanitárias são do nível primário, compostas por Hospitais Distritais, Centros de Saúde e Postos de Saúde. As principais atividades no nível primário são: promoção de saúde, através de educação sanitária; prevenção de doenças por meio da vacinação; consultas de crianças sadias; consultas pré-natais; planejamento familiar e distribuição de redes mosquiteiros. Também são prestados serviços de assistência médica para tratar doenças gerais. Três por cento (41/1277) das unidades sanitárias pertencem ao nível secundário, constituído pela rede de Hospitais Rurais e Hospitais Gerais; nesse nível, são realizadas atividades cirúrgicas de menor complexidade e serve de referência para o nível primário. Menos de 1% das instituições de saúde (9/1277) faz parte o nível terciário, composto por hospitais provinciais localizados nas capitais das províncias, contando com especialidades como pediatria, ginecologia e obstetrícia, cirurgia, medicina interna e ortopediatraumatologia, e somente 0,4% (5/1277) constitui unidades do nível quaternário. Existem três Hospitais Centrais, caracterizados por maior complexidade técnica, distribuídos em três zonas geográficas do país (sul, centro e norte), e dois hospitais psiquiátricos. [26]. Os níveis de atenção primária, secundária, terciária e quaternária articulam-se por meio de um sistema de referência e contra referência. 5 O estado de saúde da população de Moçambique é influenciado principalmente por doenças infecciosas como malária, diarreias, infecções respiratórias, sarampo, meningite, parasitose intestinal, HIV/SIDA e má nutrição e anemia [27]. Para o controle e eliminação das principais causas de morbimortalidade foram criados programas específicos no ministério da saúde, que trabalha em coordenação com os outros setores públicos e privados. Entre os programas destacam-se os seguintes: Programa Nacional de Controle de Malária (PNCM), Programa de HIV/SIDA, Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), Programa Nacional de Controle da Lepra (PNCL) e o Programa Alargado de Vacinação (PAV). Programa Alargado de Vacinação O programa Alargado de Vacinação (PAV) foi estabelecido em Moçambique em 1979. O atual calendário de vacinação conta com vacinas para o controle de oito doenças: Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B, Tuberculose, Poliomielite, Sarampo e Haemophilus influenzae tipo b [28]. O programa recomenda administração ao nascer das vacinas de BCG e primeira dose de antipoliomielite oral; as vacinas DPT, HepB e Hib são aplicadas aos 2, 3 e 4 meses, junto a antipoliomielite, e a vacina anti-sarampo aos 9 meses de idade. A vacina antitetânica é administrada às mulheres grávidas, mulheres em idade fértil, estudantes da primeira e segunda classes e trabalhadores [29]. A Figura 1 mostra a tendência das coberturas de vacinação de BCG, DPT3 e Sarampo em crianças menores de um ano de idade durante o período de 2000 a 2010. Nesse período, as coberturas tiveram uma tendência de crescimento até 2007, uma queda em 2008, seguida de um incremento nos anos seguintes. Em 2010, a vacina de DPT foi a única cuja cobertura decresceu devido à interrupção na administração da vacina, registrada durante o período de Março a Julho. A interrupção foi decretada pela OMS/Afro, que suspeitava de problemas de segurança no lote da vacina usada em Moçambique. 6 Figura 1:Vacinação de BCG, DPT3 e Sarampo em crianças menores de um ano de idade, Moçambique, 2000-2010. A estrutura funcional do Programa Alargado de Vacinação obedece ao modelo estrutural do Ministério da Saúde e é constituída por três níveis de gestão: central, intermédio e periférico. Ao nível central, o programa é integrado na Seção da Saúde Familiar e na Área de Promoção de Saúde da Direção Nacional de Saúde Pública. No nível central são definidas as políticas e estratégias do Programa, bem como a aquisição e distribuição de vacinas, equipamentos e materiais de vacinação. Um quadro de pessoal técnico e de apoio garante o funcionamento do nível central e possui um depósito de vacinas e meios de transporte próprios. O nível intermédio é composto por direções provinciais e distritais que são pontes de ligação entre os níveis central e periférico. As províncias e distritos têm o papel de garantir a planificação e execução das atividades de vacinação na área da sua responsabilidade. Nesse nível, existe pelo menos um responsável pelo programa e possui depósito de vacinas e materiais de vacinação. Por último, o nível periférico é composto pelas unidades sanitárias, e é o local de prestação de serviços de vacinação. O fornecimento de vacinas à população é feito por meio de estratégia fixa (dentro da unidade sanitária) ou móvel (deslocamento de equipes de vacinação para povoações que se localizam distantes das Unidades Sanitárias)[29]. A vacinação é complementada por ações de promoção de saúde e de prevenção de doenças, tais como: educação sanitária, controle de crescimento, avaliação nutricional, consultas pré-natais e distribuição de redes mosquiteiros. As crianças menores de um ano de idade e mulheres grávidas são os grupos prioritários. Um sistema de registro diário e de resumo mensal das vacinas aplicadas são as fontes de dados para o cálculo de coberturas. Os grupos-alvo são estimados a partir da população total de cada área de saúde, e o número da população é obtido a partir das autoridades centrais ou através das estruturas administrativas locais. 7 O monitoramento das coberturas é fundamental para examinar o alcance do programa à população. Entre os indicadores utilizados para avaliar o programa de imunização, destacam-se a cobertura com a primeira dose das vacinas DPT+HepB+Hib e a cobertura completa destes imunobiológicos com as 3 doses. As vacinas de doses múltiplas possibilitam avaliar a utilização dos serviços de vacinação, sendo a quebra vacinal o indicador mais usado para medir o grau de utilização. Este indicador é definido como a proporção de crianças que não receberam a terceira dose de DPT+HepB+Hib em relação ao número de crianças que receberam a primeira dose da mesma vacina em um período numa área determinada. Outro indicador que avalia o desempenho do programa é o número de crianças menores de um ano de idade completamente vacinadas [29, 30]. Coberturas vacinais altas e homogêneas em todas as províncias e distritos são pressupostos fundamentais para o controle e eliminação de doenças imunopreveníveis, e o monitoramento das coberturas de cada vacina é essencial [30]. O controle de sarampo em Moçambique teve início no final da década de 1970, com a implementação de campanhas de vacinação no período de 1976 até 1978. Em 1979, a vacina foi incluída nas atividades de rotina para crianças a partir de nove meses de idade [31], a segunda dose sendo administrada durante as campanhas de vacinação em massa. O aumento progressivo das coberturas de vacinação contra sarampo, observado no Inquérito Demográfico de Saúde (IDS-1997) 54%, (IDS-2003) 63% e no Inquérito sobre Indicadores Múltiplos (MICS-2008) 64% [32], demonstra o esforço empreendido pelo país no controle de sarampo como parte da resposta regional e global. Em Moçambique, o calendário de vacinação contra sarampo é igual entre as crianças HIV-positivas e HIV-negativas. Nas campanhas de vacinação em massa a nível nacional, entre 1976-1978 foram vacinadas 95% das crianças de 9 a 59 meses de idade, e no período de 1997-1999, alcançou-se uma cobertura de 76% entre as crianças de 9 a 59 meses de idade residentes nas vilas e cidades[11, 33-35] (Figura 2). Em relação à rubéola, Moçambique não introduziu a vacina no sistema de saúde público; contudo, clínicas privadas têm oferecido a vacina aos seus clientes, mas sem nenhum controle pelo programa de vacinação. A vigilância de sarampo mostra que, na década de 1980, período de instabilidade política decorrente de 16 anos da guerra civil que terminou em 1992, as epidemias de sarampo ocorriam em intervalos de dois anos e com intensidade maior [11, 31]. Na década de 1990, as epidemias eram observadas com intervalo de três a quatro anos e intensidade menor em relação à década anterior. Contudo, a epidemia de maior proporção no país registrou-se em 2003 com 25.898 casos, tendo atingido crianças e adultos. O número de casos de sarampo notificados no Departamento de 8 Epidemiologia reduziu drasticamente depois da campanha de 2005, para uma média de 300 casos por ano (fFigura 2). Figura 2: Número de casos e taxa de cobertura4s de sarampo em Moçambique, 1981-2009. O laboratório de referência nacional foi criado em 2006 para o reforço da vigilância de sarampo. Os casos suspeitos de sarampo são investigados com o preenchimento de uma ficha individual e são coletadas amostras de soro para testes de IgM de sarampo e rubéola. Os testes de sarampo e rubéola são feitos de forma independente entre um e outro. Vírus de sarampo O sarampo é um vírus esférico, formado por RNA negativo de cadeia simples, com 120-250 nm de diâmetro. É uma espécie do gênero morbillivirus, família Paramyxoviridae. Possui seis estruturas protéicas, três das quais formam o complexo do núcleo capsídeo de RNA: Fosfoproteína (P), Proteína pesada (L), e núcleo proteína (N). Três são os complexos do envelope: Proteína (F), proteína de Hemaglutinação (H) e a proteína da matriz (M). As proteínas do envelope F e H são glicosiladas e responsáveis pela fusão do vírus ao interior da célula hospedeira, através de receptores específicos CD46 e CD150, que se encontram na superfície da membrana celular. O complexo constituído pela união entre o vírus e o receptor é transportado para o citoplasma da celular. O receptor CD150 é uma glicoproteína de membrana expressada nas células do sistema imunológico, e se pressupõe que seja o mediador na ativação de linfócitos e no controle da produção de cito quinas. A replicação viral leva cerca de um dia e, depois da síntese da proteína e RNA viral, este material viral brota a partir da membrana celular. O genoma de vírus selvagem e vacinal foi sequenciado e apresenta uma estrutura genética monotípica; contudo, existem 23 linhagens genotípicas na atualidade. A variabilidade sequencial permite o monitoramento da transmissão do sarampo. A informação epidemiológica molecular, quando analisada em conjunto com a informação epidemiológica dos casos, permite 9 confirmar ou sugerir a origem de uma epidemia, e ao longo do tempo, ajuda a avaliar a efetividade do programa de vacinação. A resposta imunológica gerada pela vacinação protege contra todos os tipos de vírus. O vírus de sarampo é rapidamente inativado pela luz solar, calor e valores extremos de pH. Contudo, pode sobreviver por longo período a temperatura de -70ºC [36]. O sarampo é uma doença de transmissão direta de pessoa para pessoa, através de gotículas respiratórias de indivíduos infectados suspendidas no ar, que, mais tarde, são inaladas por um indivíduo suscetível. A transmissão pode dar-se também por meio de contato direto de secreções nasais de indivíduos infectados. [A porta de entrada do sarampo ocorre no epitélio respiratório da nasofaringe e propagam-se aos linfonodos regionais, dois a três dias após a exposição, observa-se uma viremia primária com replicação do vírus no local de inoculação e no tecido retículo endotelial.] Cinco a sete dias depois há uma intensa viremia secundária que dura de quatro a sete dias e que leva à infecção e replicação na pele, na conjuntiva, no trato respiratório e em outros órgãos Após dez a doze dias de exposição, começam os sintomas iniciais da doença. Clinicamente, o sarampo manifesta-se por febre alta e exantema maculopapular, acompanhado de tosse,de coriza ou de conjuntivite. Esses sintomas são precedidos de manifestações prodrômicas de dois a quatro dias, caracterizadas por mal estar geral, falta de apetite, febre e fotofobia. O período de incubação do sarampo é de dez a doze dias. O exantema é uma erupção eritematosa e um máculo papular que aparece frequentemente quatorze dias após a exposição, e se espalha a partir da cabeça para o tronco e termina nas extremidades, com duração de três a quatro dias. O vírus de sarampo pode ser isolado nas secreções nasofaringe, sangue e urina durante a última parte do período de incubação e durante as fases iniciais da erupção. Na urina, o vírus pode ser isolado até sete dias depois do inicio da erupção e a viremia desaparece dois a três dias depois da erupção em paralelo com o aparecimento de anticorpos[36]. Os indivíduos infectados tornam-se potenciais transmissores dois a quatro dias antes do início do exantema, e o período infeccioso prolonga-se até quatro dias depois do exantema. A quantidade de vírus no sangue e nos tecidos infectados chega ao nível de concentração mais elevado nos dias 11 a 14 depois da exposição. Em seguida, cai rapidamente durante 2 ou 3 dias [36]. A maioria dos casos de sarampo não apresenta complicações. Contudo, cerca de um terço desenvolve pelo menos uma complicação causada por descamação do epitélio de superfície e imunodepressão. O risco de complicações graves e morte é elevado em crianças menores de 5 anos, adultos maiores de 20 anos de idade e indivíduos infectados por HIV[37]. A falta de um tratamento adequado e oportuno das complicações pode levar a morte do indivíduo. A taxa de letalidade de sarampo, em países em desenvolvimento, é estimada em 3 a 5% e pode atingir 10% durante epidemias [38]. Yamaguchi et. al. encontraram em estudo epidemiológico de sarampo em Blantyre, Malawi uma proporção de 48% de casos de sarampo com diarreia, 26% de pneumonia, e uma 10 mortalidade em crianças menores de 5 anos de 3,4% [39]. Nos países industrializados, as complicações mais comuns são otite média (7% -9%), pneumonia (1% -6%), diarreia (8%), encefalite (1 por 1000 a 2000 casos de sarampo), panencefalites esclerosante subaguda (1 por 100.000 casos) e morte (1,0-3,0 por 1.000 casos). Não existe tratamento específico para sarampo. As graves complicações do sarampo podem ser evitadas com cuidados que assegurem a boa alimentação e o tratamento adequado da desidratação. Antibióticos devem ser indicados para tratar as infecções secundárias como a otite média, pneumonia e conjuntivite. Nos países em desenvolvimento, os casos de sarampo devem receber duas doses da vitamina A para reduzir complicações oculares e morte [38]. A vacinação é o meio disponível para o controle de sarampo. As vacinas são vírus atenuados, que podem ser monovalentes ou combinadas para constituir vacina dupla ou tripla viral. A vacina atua estimulando a produção de anticorpos específicos para o sarampo e interfere no curso natural da infecção. Vírus da rubéola O agente etiológico da rubéola é um vírus cúbico envelopado por camada lipídica e mede de 60 a 70 nm. Pertence à família togavírus gênero rubivírus e é RNA positivo. Além do envelope, o vírus da rubéola é composto por três proteínas, duas embutidas no envelope, sob a forma de espigas E1 e E2 e a proteína (C) que compõem a cápside. A proteína E1 é uma glicoproteina com neutralização e hemaglutinina epítopo (determinante antigênico), enquanto que a função da glicoproteina E2 não é clara. No entanto, existe apenas um sorotipo do vírus da rubéola.. Analogamente ao sarampo, análise genotípica da rubéola permite a confirmação dos dados epidemiológicos. O vírus da rubéola produz um efeito citopático nas células âmnioticas humanas e interfere na replicação de RNA [36]. A rubéola é transmitida por via direta e por via transplacentária. A infecção direta da rubéola inicia-se com inalação dos aerossóis contaminados que se implantam no epitélio respiratório da nasofaringe, seguida de uma viremia durante a segunda semana de exposição. A viremia coincide com o inicio de manifestações iniciais que terminam com o desencadeamento de uma erupção maculopapular e eritematosa. As secreções faríngeas têm alta titulação viral até quatro dias após o início da erupção, e a excreção do vírus na faringe e na urina pode continuar por mais que uma ou duas semanas depois da viremia, que termina quando aparecem os anticorpos no soro. A transmissão do vírus da rubéola da mãe ao feto acontece durante a viremia da gestante. Algumas células embrionárias humanas são suscetíveis à replicação viral e à inibição da mitose, o que leva a alteração 11 anatômica decorrente da interferência no processo da organogênese. As manifestações da rubéola de transmissão direta são mais benignas que a congênita; não há sintomas depois da exposição até a segunda semana quando aparecem linfoadenopatia occipital e retro auricular. Posteriormente, aparece febre baixa (<39,0°C), mal-estar geral e conjuntivite. No final do período de incubação, uma erupção máculopapular e eritematosa aparece no rosto e no pescoço, no período de um a três dias; a erupção cutânea propaga-se para baixo e começa a desaparecer. Em indivíduos adultos podem apresentar artralgia ou artrite. Na rubéola congênita, a transmissão ocorre durante a viremia da gestante; o vírus infecta a placenta, onde faz sua replicação e entra na circulação fetal infectando os órgãos do feto [36]. A idade gestacional no momento da infecção é importante para o prognóstico do resultado fetal. A infecção no princípio do primeiro trimestre pode resultar em complicação fetal grave como catarata congênita, persistência do canal arterial e estenose aórtica e pulmonar, enquanto a infecção no fim do primeiro semestre da gravidez pode resultar em surdez isolada; outras complicações são o aborto, o óbito fetal, a surdez e o retraso mental [36]. Não existe tratamento para rubéola. O controle da transmissão por meio da vacinação é a medida principal para evitar as graves complicações. História natural de sarampo e rubéola A história natural do sarampo e da rubéola pode ser descrita com referência à dinâmica da doença ou à dinâmica da infecção (Erro! Fonte de referência não encontrada.). A dinâmica da doença começa com a infecção do indivíduo suscetível, seguindo-se um período de incubação, até o início das manifestações clínicas. O hospedeiro deixa o estado sintomático, quer pela recuperação ou pela morte. A dinâmica da infecção inicia-se com a infecção do indivíduo suscetível, seguida de um período de latência, que é o intervalo de tempo desde a infecção até o hospedeiro tornar-se infeccioso. Nesse período, o hospedeiro tem potencial para transmitir o agente para outra pessoa suscetível, e este período dura até a remoção do infectado por isolamento ou recuperação por imunidade ou óbito. Compreender e interpretar corretamente a dinâmica da doença é importante para a prática médica, enquanto que a dinâmica de infecção é importante para ações de saúde pública [40]. 12 Figura 3: A -> Dinâmica de infecção de sarampo, B -> Dinâmica da doença de sarampo, C-> dinâmica de infecção de rubéola, D->dinâmica da doença da rubéola. Imunologicamente, a ação dos anticorpos verifica-se na nasofaringe e no sangue. A secreção de imunoglobulinas (IgA) na nasofaringe, induzida pela vacinação ou por infecção anterior, pode bloquear a replicação viral, e os anticorpos IgG adquiridos ativa ou passivamente bloqueiam a viremia [3]. O controle simultâneo de sarampo e rubéola é possível através da vacina, seja vacina simples ou combinada para ambas as doenças [41]. O uso da vacina combinada oferece vantagens logísticas e econômicas, contudo, a definição dos grupos alvos requer estimativas confiáveis da força de infecção específica por idade de ambas as doenças[41]. Estudos de soro prevalência podem ser úteis para identificar os grupos vulneráveis e para apoiar a definição dos grupos-alvo para a vacinação de rotina e campanhas [42]. Justificativa para o estudo O controle e a eliminação de sarampo e rubéola são compromissos mundiaia [43] e contribuirão para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), particularmente no que diz respeito à redução da pobreza (objetivo I) e da mortalidade infantil (objetivo IV). O sarampo é a causa mais frequente de mortalidade entre as doenças imunopreveniveis, particularmente nos 13 países em desenvolvimento. As graves sequelas causadas pela infecção de sarampo e rubéola exigem cuidados onerosos, com impacto negativo no individuo afetado, na família, na comunidade e na esfera econômica dos países. As vacinas para o controle dessas doenças foram licenciadas há mais de quatro décadas. A vacinação contra sarampo aos nove meses de idade apresenta uma soroconversão de 85% [7], e a falência primária da vacina é atribuível à presença de anticorpos maternos no momento da vacinação. Por outro lado, registram-se casos de sarampo em menores de nove meses, o que significa que um número de crianças torna-se suscetível a infecção por sarampo antes de atingir a idade de vacinação. Uma revisão da idade da primeira dose de vacinação contra sarampo deve basear-se em evidências locais, e, particularmente no caso de Moçambique, onde a insuficiência na organização dos serviços de saúde se alia a um perfil de morbi-mortalidade característico de países com baixo desenvolvimento econômico, além da elevada prevalência de infecção por HIV, torna-se prioritário responder as seguintes questões: Qual é a distribuição etária dos casos confirmados de sarampo? Que proporção de casos confirmados ocorre em crianças com menos de um ano de idade? Qual é o nível de soro conversão das crianças infectadas pelo vírus de HIV? Por outro lado, poucos estudos em relação à rubéola foram conduzidos em Moçambique, e descrever os casos confirmados bem como determinar o nível de soro prevalência da rubéola poderá contribuir para tomada de ação de controle da doença que, atualmente, tem um curso natural no país. Objetivos Objetivo geral Analisar as ações de controle do sarampo e da rubéola em Moçambique. Objetivos específicos Comparar as atividades de controle de sarampo nas províncias e distritos no período de 2000 a 2010. Descrever e analisar os casos de sarampo e rubéola confirmados no período de 2006-2010 Analisar a associação da soropositividade para o HIV e o estado sorológico para sarampo e para rubéola. Método Este estudo está dividido em duas partes. Inicialmente, foi realizada análise das ações de controle do sarampo, utilizando-se os dados de notificação do Sistema de Informação de Saúde (SIS) 14 do Ministério da Saúde de Moçambique e os dados de investigação de casos suspeitos durante o período de 2006 a 2010. Posteriormente, foi realizado um estudo de soroprevalência de sarampo e rubéola na área de saúde de Malavane em Maputo, a partir de amostras de sangue coletadas para pesquisa de HTLV1 e inquéritos nas unidades sanitárias no ano de 2011. A área de Saúde de Mavalane é uma das três áreas de saúde da Cidade de Maputo, com 535769 habitantes que correspondem a 46% (535769/1161833) da população da capital. Nesta área, funciona um Hospital Geral que serve de referência para 12 Centros de Saúde. Todas as unidades de saúde prestam serviços ao programa de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) de HIV. O programa consiste no acompanhamento e na orientação de mulheres grávidas HIV-positivas e de crianças de mães HIV-positivas contando até 18 meses de idade. O acompanhamento tem o objetivo de reduzir a transmissão do HIV da mãe para o bebê. A confirmação da infecção de HIV nas crianças é feita com base em testes virais de PCR de DNA, PCR de RNA, e cultura, ou com base em testes sorológicos, que são: Enzime Linked Immunosorbent Assay, Imunofluorescencia indirecta, Westernblot e Testes rápidos (UNIGOLD, DETERMINE). Em crianças menores de nove meses, a confirmação da infecção de HIV é feita por meio de testes virais, disponíveis em unidades sanitárias diferenciadas, como nos hospitais centrais e provinciais. Os testes sorológicos em menores de nove meses não são confiáveis pela presença de anticorpos maternos que interferem nos resultados. Os anticorpos maternos desaparecem aos 18 meses de idade. Nessa idade, as crianças fazem o teste sorológico Determine e Unigold de HIV, e, se o resultado do teste for positivo, a criança é encaminhada para o serviço de seguimento de crianças infectadas por HIV; se o resultado do teste for negativo, a criança é encaminhada para as consultas de controle de crescimento normal[44]. Fonte e coleta dos dados Os dados analisados neste trabalho foram obtidos em três fontes: Sistema de Informação para Saúde (SIS) do Ministério da Saúde de Moçambique [33, 45, 46], dados de participantes do estudo de soro prevalência do Vírus Linfotrópico T Humano tipo 1 (HTLV-1), realizado pelo Instituto Nacional de Saúde na Cidade de Maputo, e inquérito de mães nas Unidades Sanitárias. Dados do Sistema de informação para saúde. Os dados do SIS são armazenados em uma base eletrônica no Departamento de Informação para Saúde (DIS), na Direção Nacional de Planificação e Cooperação (DNPC). A coleta de dados 15 começa nas Unidades Sanitárias (US), onde são registradas as informações de crianças vacinadas contra sarampo (Anexo 2 até Anexo 6) e dados de casos e óbitos de sarampo observados nas consultas externas e internamento (Anexo 7). Depois do registro, os dados são compilados e enviados para o distrito, com periodicidade mensal para as informações de vacinação, e semanal para dados sobre casos e óbitos por sarampo. A notificação de sarampo nas Unidades Sanitárias é feita através do Boletim Epidemiológico Semanal (BES). O BES é parte integrante do SIS. Os casos e óbitos são agregados e notificados por grupo de idade: menores de 9 meses, 9-23 meses e maiores de 23 meses. O grupo de 9-23 meses de idade é classificado em vacinados e não vacinados[33]. No distrito, os dados provenientes das Unidades Sanitárias são agregados numa planilha padronizada, e a planilha é enviada à província. Na Direção Provincial de Saúde, os dados são introduzidos numa base eletrônica denominada Módulo Básico (MB). Os dados do MB são enviados por e-mail, ou em unidade de armazenamento removível como disco compacto ou “flash memory”, para o nível central do Ministério da Saúde (MISAU). O Departamento de Informação para Saúde (DIS) da Direção Nacional de Planificação e Cooperação (DNPC) é responsável pela atualização e conservação do MB no MISAU. Paralelamente aos dados de notificação de sarampo no BES, foram obtidos dados de uma investigação de casos suspeitos durante o período de 2006 até 2010, realizada em nível nacional. A investigação consistia no preenchimento de uma ficha individual (Anexo 8) e na coleta de amostras de sangue no momento da observação do paciente na US. A ficha recolhe informações demográficas como sexo, idade, residência e vacinação contra sarampo. A amostra de sangue é obtida por punção venosa e conservada a temperatura de 2-8ºC na US, até que haja oportunidade de enviar, junto à ficha de investigação, para a sede do distrito e do distrito para a província. O transporte das amostras desde as províncias até o Laboratório Nacional do Instituto Nacional de Saúde é feito por empresa especializada contratada para essa atividade. O laboratório de referência nacional, localizado no Hospital Central de Maputo, é parte integrante da rede de laboratórios creditados pela Organização Mundial de Saúde para a vigilância de sarampo[47]. Durante a recepção da amostra no laboratório, a mesma é classificada em adequada ou não adequada. As amostras adequadas são testadas por técnicas de ensaioimunoenzimático (ELISA) para detectar anticorpos específicos IgM de fase aguda de sarampo e rubéola. Os resultados e as fichas são encaminhados para o Departamento de Epidemiologia, no qual as informações das fichas e resultados de laboratório são introduzidos numa base eletrônica. Para o cálculo das taxas foi usada a população projetada do censo de 1997 disponível no Módulo Básico. A projeção da população é feita pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), órgão 16 oficial do estado e independente do MISAU. A escolha pela população projetada do censo de 1997 foi por falta de projeções dos anos anteriores ao recenseamento mais recente, realizado em 2007. O uso da população do censo de 1997 nos cálculos das taxas pode ser influenciado por deslocação da população por desastres que o país sofre, com as cheias de 2000 no sul de Moçambique. Estudo sorológico em Mavalane Informações relativas a sexo, idade e 100 microlitros de plasma foram obtidas do estudo de soro prevalência do vírus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV-1). O estudo foi realizado pelo Instituto Nacional de Saúde em crianças infectadas por HIV e residentes na Cidade de Maputo. Os participantes no estudo de HTLV-1 tinham idade até 14 anos e foram selecionados consecutivamente entre as crianças que atenderam a consultas de seguimento de crianças infetadas por HIV em três Unidades Sanitárias da área de saúde de Mavalane. Cinco unidades sanitárias de Mavalane foram visitadas por auxiliares de pesquisa, devidamente treinados, para administrar questionários às mães ou responsáveis pelas crianças, e colher amostras de soro de crianças expostas ao HIV (filhos de mães HIV-positivas). As três unidades sanitárias incluídas no estudo de HTLV-1 compunham as cinco unidades de saúde visitadas pelos auxiliares de pesquisa. Um questionário padronizado recolhia informações relativas a sexo, idade, história de vacinação, história de sarampo, rubéola e infecção de HIV e condições sociais dos participantes (Anexo 10). As crianças foram recrutadas consecutivamente nas consultas de controle de crescimento. As visitas decorreram no período de maio até outubro de 2011. O tamanho de amostra foi determinado para detectar uma diferença de 15% na prevalência de soropositividade de sarampo e de rubéola entre o grupo de crianças HIV-positivas e HIV-negativas, nível de confiança de 95%, precisão de 80%, e soropositividade no grupo de crianças HIV-negativas de 85%. A formula para o cálculo do tamanho de amostra[48]. = + 2 (1 − ) (1) Onde N é o tamanho da amostra, é o erro tipo I que corresponde a 1,96 para 95% de confiança desejada (teste bicaudal), é o erro tipo II igual a 0,84 para 80% de poder desejada (teste monocaudal), p(1-p) é a variância da soropositividade no grupo de HIV negativo, d é a diferença de soropositividade de sarampo e rubéola entre os grupos HIV negativo e positivo que é igual a 0,135. 17 = (1,96 + 0,84) 2 0,85(1 − 0,15) = 110 0,135 Com esses pressupostos o número mínimo de participantes estimado foi de 110 crianças em cada grupo. Coleta de soro e processamento laboratorial No grupo de crianças recrutadas nas Unidades Sanitárias, foram coletados 3-5 ml de sangue totais por punção da veia cubital. A coleta foi realizada por um grupo de técnicos de saúde nos laboratórios das Unidades Sanitárias. O material de coleta era composto por agulhas e seringas de 5 ml estéreis e descartáveis, garrote, algodão hidrofílica e desinfetante. O soro obtido por centrífuga do sangue coletado foi acondicionado em tubos secos sem anticoagulante e mantido a uma temperatura de 2-8ºC. No período de 24-48 horas, o soro era transportado para o laboratório de Imunologia do Instituto Nacional de Saúde (INS). Todos os soros foram armazenados à temperatura de -20ºC até serem enviados para o Laboratório de Virologia Respiratória e sarampo do IOC/FIOCRUZ. Para o transporte das amostras de Maputo até o Rio de Janeiro, as amostras foram acondicionadas em uma caixa com gelo seco. Na análise de laboratório, foi realizado o teste imunoenzimático para a determinação quantitativa e qualitativa de anticorpos IgG humano contra o vírus de sarampo e contra o vírus da rubéola no soro e no plasma humanos. Kits comerciais da Siemens foram usados para realizar os testes. Os resultados de sarampo foram considerados positivos se a absorbância da amostra fosse maior que 0,2 e negativos se a absorbância fosse menor que 0,1. Os casos com absorbância 0,1-0,2 eram classificados indeterminados. Os mesmos valores de corte foram usados para os testes de rubéola. Detalhes de procedimentos técnicos de laboratório e interpretação de resultados são apresentados nos Anexo 14 e Anexo 15. Análise estatística e processamento de dados Sarampo Foram analisadas as variações entre províncias das coberturas de vacinação contra sarampo no período de 2000 a 2010. Ao nível dos distritos, as coberturas de 2003, 2006 e 2009 foram analisadas por meio de mapas temáticos exploratórios e índices de autocorrelação espacial para determinar se as coberturas tinham distribuição aleatória ou seguiam um padrão espacial específico. 18 Em cada ano de análise, foram estimados Índices de Moran Global (I) e Índice de Moran Loca (LISA) [49]. Testes estatísticos para os índices de autocorrelação espacial foram aplicados 999 permutações da configuração dos distritos sob a hipótese nula de homogeneidade espacial [50]. O Índice de Moran Global (I) é dado por: = ∑ ∑ − − − (2) e Y1, Y2, ..., Yn são as coberturas dos distritos e Wij são valores da matriz de vizinhança W [49, 50], a matriz de vizinhança foi determinada por contiguidade espacial, ou seja, compartilhamento de fronteiras [51]. Se I for aproximadamente igual a zero, não existem evidências de autocorrelação espacial; se I for muito maior que zero, existe evidência de autocorrelação espacial positiva; e se I for muito menor que zero, há evidência de autocorrelação espacial negativa[50]. O Índice de Moran Local (LISA) é expresso pela seguinte fórmula: = ∑ ∑ (3) Onde Z é o vetor dos desvios de cobertura dos distritos e W o valor da matriz de vizinhança (cobertura média da vizinhança), [49]. No mapa, são representados os valores que relacionam os desvios de cobertura do distrito (Z) e a cobertura média da vizinhança (W) em um gráfico de dispersão dividido em quatro quadrantes (Q). Os valores variam de 1 a 4, onde 1 corresponde aos valores de Q1 e são distritos com desvios altos de cobertura (Z) rodeados por distritos com média alta de coberturas (W); o valor 2 corresponde a Q2 e são distritos de baixos desvios de coberturas (Z) rodeados de distritos com baixa média de coberturas (W); o valor 3 representa Q3 e são distritos com altos desvios de cobertura (Z) rodeados por distritos com média baixa de coberturas (W); o valor 4 representa Q4 e são distritos com baixo desvio de cobertura (Z) rodeadas por distritos com média alta de coberturas (W)[52]. Quando a relação de Z e W é insignificante, Q tem valor zero, o que representa ausência de autocorrelação. Na elaboração dos mapas, as coberturas brutas foram classificadas em três categorias: baixas para as coberturas menores de 80%, moderadas para as coberturas de 80-95% e altas para coberturas iguais ou acima de 95%[6]. A informação de vacinação foi complementada com a apresentação dos resultados das campanhas de vacinação de 2005, 2008 e 2011. 19 Foram utilizados gráficos descritivos de séries temporais para detectar tendências e variações importantes de notificação de casos e óbitos de sarampo registrados no período de 2003 a 2010. Além disso, foram comparadas as taxas médias anuais de notificação ao nível das províncias em três períodos que antecediam campanha de vacinação. No primeiro período, foram analisados dados de 2003 a 2004; no segundo período, foram analisados os dados de 2006 a 2007; e, no terceiro período, foram analisados os dados de 2009 a 2010. O cálculo da taxa média anual de notificação (TMAN) foi feito com base na fórmula: = ∑ í ú í çã í (4) O número da população utilizado no denominador foi dos anos 2004, 2007 e 2010 para os respectivos períodos de taxas de notificação. Com base nos casos confirmados por laboratório ou ligação epidemiológica de sarampo durante o período de 2006 a 2010, foi estimada a taxa de incidência anual (TIA) bruta por distrito. A TIA foi calculada através da fórmula: = ∑ í ú í çã í (5) A população do meio do período foi a do ano de 2008. As taxas foram ponderadas de acordo com as taxas dos distritos vizinhos por meio de analises Bayesianas empíricas[53]. O mapa temático foi construído com a taxa de incidência anual bruta. As taxas foram categorizadas em baixa, média e alta, correspondente aos percentuais 0-50, 50-75 e 75-100 respectivamente. O Teste de autocorrelação espacial (Índice de Moran Global) também foi aplicado. Os casos confirmados de sarampo foram caracterizados segundo a sua distribuição por faixa etária, sexo, área de residência e estado vacinal. Rubéola A partir dos casos confirmados de rubéola, no período de 2006 até 2010, foram calculadas taxas de incidência por províncias. O denominador para o cálculo das taxas de incidência foi o da população de 2008, que é o número de população do meio do período [54]. Foi construído o canal endêmico segundo o método descrito por Bortmam e colaboradores[55]. A construção do canal endêmico consistiu no cálculo de taxas mensais. Posteriormente, foi adicionada uma unidade e 20 logtransformadas para o cálculo da média geométrica e limites inferiores e superiores do canal endêmico[55]. No fim dos cálculos, os valores foram transformados para unidades iniciais por antilogaritmo e subtraiu-se uma unidade[55]. Os limites inferior e superior do canal foram determinados com Intervalo de Confiança de 95%. A fórmula para determinar o intervalo de confiança foi a seguinte: IC95%=média±t DP/(raiz quadra(n)) (6) Onde n corresponde ao número de anos, DP é o desvio padrão e t o valor tabelado que varia segundo o número de anos incluído no estudo[55]. Para a comparação da média de idade entre sexo masculino e feminino, e entre áreas de residência rural e urbana, foi aplicado o teste t de Student para duas amostras independentes [56], com nível de significância de 5%. Estudo sorológico de sarampo e rubéola em Mavalane No estudo sorológico de sarampo e rubéola foram feitas análises descritivas dos participantes em relação ao sexo, à idade, ao local de recrutamento e à soropositividade de sarampo e de rubéola, estratificados por grupo de crianças HIV-positivas e o grupo de crianças HIV-negativas. O teste quiquadrado foi aplicado para comparar as variáveis categóricas com o nível de significância de 5%, e foi usado o teste t para comparar a média de idade dos grupos HIV positivo e negativo. As análises estatísticas foram feitas nos softwares R versão 2.11.1 (R, 2010), TerraView 3.2.0 (TerraView) e SPSS statistcs 17.0 Considerações éticas Nos casos em que as análises foram feitas com base em dados secundários, e não houve uma participação direta de pessoas antes da coleta dos dados. À equipe de pesquisa foi concedida uma autorização institucional de acesso às informações. Os dados coletados por questionário e amostra de sangue de crianças tiveram apoio de seus seus responsáveis, os quais aceitaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 9). O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP do Ministério da Saúde número 108/CNBS/2010 (Anexo 12) e CEP/ ENSP número 20/10 (Anexo 13). 21 Financiamento O estudo foi financiado no âmbito do programa de colaboração dos Ministérios de Ciência e Tecnologia de Moçambique e Brasil. O Laboratório de Virologia Respiratório e Sarampo contribuiu com fornecimento de Kits e pessoal técnico para os testes sorológicos de sarampo e rubéola. 22 Resultados Sarampo Na figura 4, verifica-se que a cobertura nacional de vacinação contra sarampo em menores de um ano apresenta oscilação ao longo do período de 2000-2010, com variações entre 82% registradas em 2008 e 99% registradas em 2007. Com exceção dos anos 2006 e 2007, as coberturas mantiveramse abaixo de 95%. As coberturas também variaram ao nível das províncias. A província de Niassa, no norte do país, apresentou coberturas acima de 100% em quase todo o período em análise, e na Cidade de Maputo, localizada no sul do país, as coberturas foram constantemente abaixo de 70%. Observaram-se variações acentuadas e bruscas nas províncias de Nampula, Manica e Tete. 180% 160% 2000 140% 2001 120% 2002 2003 100% 2004 2005 80% 2006 2007 60% 2008 40% 2009 20% Mínimo esperado (95%) 2010 0% Niassa Cabo Delgado Nampula Zambézia Tete Manica Sofala Inhambane Gaza Maputo Cidade de Moçambique Maputo Figura 4: Proporção (%) de crianças menores de um ano vacinadas contra sarampo por províncias, Moçambique, 2000-2010. Os mapas da Figura 5 mostram que a distribuição espacial das coberturas de vacinação contra sarampo ao nível dos distritos se modificou ao longo do tempo. O teste de hipóteses feito sobre o Índice de Moran Global indica que existe um padrão espacial em todos os períodos analisados, uma vez que os p-valores foram menores que o nível de 5% de significância. Em 2003, o número de distritos com coberturas brutas abaixo de 80% foi 32/144, e o índice de Moran Global foi de 0,04 (pvalor = 0,001). O mapa de correlação espacial mostra que as províncias de Cabo Delgado, Maputo e Cidade de Maputo concentraram os distritos com baixas coberturas. Em 2006, o número de distritos com cobertura bruta abaixo de 80% reduziu para 13/144, e o índice de Moran Global foi de 0,26 (valor=0,001). O mapa de correlação espacial mostra que as províncias apresentavam distritos com baixa cobertura, exceto Manica, Sofala e Niassa. Em 2009, o número de distritos com coberturas abaixo de 80% cresceu para 23,6% (34/144) e o índice de Moran Global foi 0,22 (p-valor: 0,001). O mapa de correlação espacial mostra os distritos com baixas coberturas em todas as províncias, exceto Manica e Sofala no centro do país. 23 Tipo de 2003 2006 2009 Legend mapas Cobertura bruta Correlação espacial Figura 5: Proporção de crianças menores de um ano vacinadas contra sarampo, nos distritos de Moçambique em 2003, 2006 e 2009 * Distritos com altas coberturas e que os distritos vizinhos apresentam também altas coberturas. ** Distritos com baixas coberturas e que os distritos vizinhos apresentam também baixas coberturas. *** Distritos com altas coberturas e que os distritos vizinhos apresentam baixas coberturas. **** Distritos com baixas coberturas e que os distritos vizinhos apresentam altas coberturas. Campanhas Nos anos de 2005, 2008 e 2011, foram realizadas as campanhas de vacinação contra sarampo. Na campanha de 2005, foram vacinadas 8189378 crianças, equivalente a 97% de cobertura de crianças de 9 meses até 14 anos de idade. As variações ao nível das províncias foram de 86%, observadas na Cidade de Maputo, e 103% registradas na província da Zambézia. Na campanha de 2008, foram 24 vacinadas 3369835 crianças de 9 meses até 4 anos de idade, atingindo uma cobertura de 104%. A província de Gaza teve cobertura mais baixa, com 83%, e a província de Manica teve a cobertura mais alta, com 131%. Durante a campanha de 2011, foram vacinadas 3985564 crianças, correspondente a uma cobertura de 105% de crianças de 6 meses até 4 anos de idade. A província de Maputo teve a cobertura mais baixa, com 96%, e a província de Sofala teve a cobertura mais alta, com 117%. Casos e óbitos As Unidades sanitárias notificaram, no Boletim Epidemiológico Semanal, 53251 casos de sarampo e 320 óbitos durante o período de 2003 a 2010. Entre os casos, 16% (8363) foram crianças menores de 9 meses de idade, 29% (15324) tinham de 9 a 23 meses e 56% (29564) tinham mais de 23 meses. No grupo etário de 9 a 23 meses, 66% (10072) foram crianças vacinadas e 34% (5252) eram não vacinadas. Entre os 320 óbitos, 27% (85) foram crianças menores de nove meses, 25% (80) crianças de 9 a 23 meses de idade e 48% (153) crianças maiores de 23 meses de idade. Observa-se uma relação temporal entre as séries observadas de casos e óbitos por sarampo no período analisado. As curvas mostram dois grandes picos de notificações de casos e óbitos em 2003 e 2005. Um declínio foi observado depois da campanha nacional de vacinação de 2005, e a notificação continuou em níveis baixos até 2010, quando ocorreu um pequeno crescimento nas notificações de casos e óbitos (Figura 6). Campanha de sarampo 2005 9 meses a 14 anos de idade Campanha de sarampo 2011 6 -59 meses de idade Campanha de sarampo 2008 9 -59 meses de idade Figura 6: Notificação semanal de casos (escala à esquerda do gráfico) e óbitos (escala à direita do gráfico) por sarampo em Moçambique, 2002-2011. 25 A taxa média anual de notificação de sarampo, no período anterior à campanha de 2005, foi de 91,9 casos por 100000 habitantes. Essa taxa baixou para 1,2 casos por 100000 habitantes no intervalo entre a campanha de 2005 e 2008, e no período entre as campanhas de 2008 e 2011, houve um incremento para 9,1 casos por 100000 habitantes. Ao nível das províncias, Niassa apresentou as taxas mais elevadas de notificação nos três períodos analisados. A província de Tete teve taxas mais elevadas no primeiro e no último período, enquanto a província de Nampula manteve taxas de notificação baixas nos três períodos ( Tabela 1). Tabela 1- Casos de sarampo e taxas médias anuais de notificação por 100000 habitantes, Moçambique, 2003-2010. Província/ Pais NIASSA CABO DELGADO NAMPULA ZAMBEZIA TETE MANICA SOFALA INHAMBANE GAZA MAPUTO PROVINCIA MAPUTO CIDADE MOÇAMBIQUE Casos notificados Taxa média anual de notificação 2003-2004 2006-2007 2009-2010 2003-2004 2006-2007 2009-2010 1988 131 923 102.2 6.2 40.3 3375 19 74 106.5 0.6 2.1 521 65 120 6.9 0.8 1.4 9185 13 218 123.8 0.2 2.6 3890 0 1138 132.1 0.0 33.0 1507 5 362 58.8 0.2 11.9 3710 15 249 115.9 0.4 6.7 3445 24 207 127.6 0.8 6.7 3550 23 103 139.0 0.8 3.5 1311 52 173 64.4 2.4 7.4 2827 132 479 118.8 5.2 14.1 35309 479 4046 91.9 1.2 9.1 Casos investigados Em Moçambique, foram investigados 3584 casos suspeitos de sarampo ao longo do período de 2006 a 2010. Entre os casos investigados, 42% (1492/3584) foram casos de sarampo confirmados por laboratório ou por ligação epidemiológica, 10% (372/ 3584) de rubéola e 48% (1720/ 3584) descartados (Anexo 1). Entre os casos de sarampo, 4 foram confirmados em 2006, 5 em 2007, 2 em 2008, 62 em 2009 e 1419 em 2010. Dos casos confirmados, 97,5% (1455/1492) tinham informação sobre a idade, sendo que a idade variou de quatro dias a 56 anos (média 9,8 anos). As crianças com idade até cincos anos foram mais afetadas, 49% (711/1455), e as crianças menores de 9 meses de idade corresponderam a 16% (228/1455). Observou-se uma diminuição da frequência de casos até a faixa etária de 15-20 anos com 7% (105/1455), seguida por um aumento de até 9% (138/1455) na faixa etária de 20-25 anos, e acentuada redução nos outros grupos etários (Figura 7). Do total de casos confirmados, 50% (744/1485) eram do sexo feminino, e 59% (838/1427) viviam na zona rural. A maioria dos casos confirmados, 91% (1363/1492), não tinha informação do estado de vacinação. Entre os casos com informação vacinal, 43% (56/129) tinham recebido pelo menos uma dose da vacina anti-sarampo. A distribuição por províncias mostra que 47,5% (708/1492) foram da província de Tete, seguida pela Cidade de Maputo e Manica, com 17,4% (260/1492) e 13,0% (194/1492), 26 respectivamente. A província de Cabo Delgado registrou menos casos, com 0,1% (2/1492), seguido de Nampula, com 0,3% (4/1492). Figura 7: Histograma da idade de casos confirmados de sarampo em Moçambique, 2006-2010 (N=1455) Incidência No período de 2006-2010, a taxa média anual de incidência bruta de sarampo foi de 1,58 por 100 mil habitantes ao nível do país. A taxa mediana de incidência anual nos distritos foi de 0,15 (IQ 0-1,43), e a taxa máxima foi de 40,08 por 100 mil habitantes. As províncias de Niassa, Tete e Manica, Gaza, Maputo Província e Maputo Cidade concentram os distritos com taxas de incidência mais elevadas (acima do terceiro quartil). A maioria dos distritos faz fronteira com os países vizinhos: Tanzânia, Malawi, Zâmbia, Zimbabwe, África do Sul e Swazilândia (Figura 8). Observouse uma correlação espacial das taxas: o índice de Moram Global foi de 0,338, p-valor < 0,05. A mesma tendência observada nas taxas brutas também foi observada quando as taxas foram ponderadas com base nas taxas dos distritos vizinhos pelo método bayesiano empírico local. A média da taxa Bayesiana Empírica Local foi de 1,41 por 100 mil habitantes. A variação ao nível dos distritos foi de 0,00 a 36,99 por 100 mil habitantes. 27 Figura 8: Incidência média anual de sarampo nos distritos de Moçambique, 2006-2010 28 Rubéola Ao longo do período de Janeiro de 2006 a Dezembro de 2010, foram investigados 3584 casos suspeitos de sarampo, dos quais 78,7% (2820/3584) realizaram testes de IgM de sarampo e 2075 casos tiveram resultado negativo (26,4% (745/2820)). Apenas os casos negativos para sarampo foram incluídos na análise de rubéola. A proporção de casos confirmados de rubéola foi de 18% (373/2075), anexo 1. Entre os casos confirmados, 363 tinham informação de idade. A idade mediana foi de 6,8 anos (IQ=4,3-9,2). Na Figura 9, observa-se a distribuição da idade dos casos confirmados. A infecção por rubéola é comum em crianças menores de quinze anos de idade. Nesse grupo de idade, foram confirmados 94,5% (343/363) casos. De todos os casos confirmados, 49,8% (186/373) eram do sexo feminino, e, entre as mulheres, 7,5% (14/186) tinham idade maior ou igual a 15 anos. Diferenças estatisticamente significativas nas médias de idade entre os casos do sexo feminino (7,9 (SD 6,1)) e do sexo masculino (6,9 (SD 4,3) p-valor = 0,07) não foram observadas. Em relação à distribuição por área de residência, 70,4% (252/358) vivia na zona rural. A média da idade dos casos confirmados na zona rural foi de 7,5 anos (SD 4,9). A média da idade dos casos confirmados não teve diferença estatística significativa na zona rural em relação a média de idade dos casos confirmados na zona 30 20 0 10 Frequência 40 50 urbana (7,3 anos (SD 6,1). p-valor = 0,82). 0 10 20 30 40 Anos Figura 9: Histograma da idade dos casos confirmados de rubéola em Moçambique, 2006-2010. Dos 373 casos confirmados de rubéola, o maior número foi registrado na província de Maputo, com 120 (32,2%), seguido de Inhambane, com 53 (14,2%), e Cidade de Maputo, com 49 29 (13,1%). Essas províncias localizam-se no sul do país. As províncias com menor número de casos confirmados foram Manica, no centro do país, com 4 (1,1%), e Cabo Delgado, no norte, com 9 (2,4%). A taxa de incidência foi de 1,8 casos por 100000 habitantes a nível nacional, com uma variação nas províncias de 0,3 a 10,7 casos por cada 100 000 habitantes (Tabela 2). A zona sul teve as taxas mais elevadas, com destaque para a província de Maputo, que teve 10,7 casos por cada 100 000 habitantes. Tabela 2- Taxa de incidência da rubéola (por 100 mil habitantes) em Moçambique, 2006-2010. Zona Província Norte Centro Sul Taxa CABO DELGADO 0.5 NIASSA 2.1 NAMPULA 0.3 ZAMBEZIA 0.7 TETE 0.8 MANICA 0.3 SOFALA 2.1 INHAMBANE 3.6 GAZA 2.1 MAPUTO CIDADE 3.8 MAPUTO PROVINCIA 10.7 Na ciona l 1.8 A infecção por rubéola ocorre anualmente com variações sazonais. A (Figura 10) mostra a proporção mensal dos casos confirmados em relação ao número de casos investigados. Ao longo do período de Janeiro até Junho, a proporção foi cerca de 5%; a partir do mês de Julho, observou-se um incremento progressivo, atingindo o pico mais alto em Outubro, com 38%, seguido de um declínio Proporção em Novembro e uma acentuada queda em Dezembro. 45,0% N=304 40,0% 35,0% N=304 30,0% N=176 25,0% 20,0% N=156 15,0% 10,0% 5,0% N=73 N=81 N=116 N=65 N=87 N=278 N=111 N=118 0,0% Meses Figura 10: Proporção mensal dos casos confirmados de rubéola em Moçambique, 2006-2010. 30 A distribuição por ano mostra que houve aumento progressivo dos casos confirmados ao longo do período de 2006 até 2008, seguido de uma redução nos dois anos seguintes. 3,8% (14/373) foram confirmados em 2006, 19,3% (72/373) em 2007, 44,0% (164/373) em 2008, 18,0% (67/373) em 2009 e 15,0% (56/373) em 2010. A Figura 11 mostra a representação do canal endêmico e do número de casos confirmados. Nesta representação, observa-se que houve um surto em agosto de 2008. O surto teve o seu epicentro no distrito de Namaacha, província de Maputo, onde, dos 34 casos confirmados naquele mês, 10 eram residentes do distrito de Namaacha. Os casos restantes foram Casos registrados em 14 distritos que registravam entre um até 5 casos. 80 70 60 Limite superior 50 Média 40 Limite inferior 2006 30 2007 20 2008 2009 10 2010 0 Meses Figura 11: Canal endêmico e casos confirmados de rubéola em Moçambique, 2006-2010. Estudo sorológico de sarampo e rubéola Foram recrutadas 198 crianças nas Unidades Sanitárias e 661 crianças do estudo de soro prevalência do vírus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV-1). Dos 859 participantes, 79% (679/859) eram HIV-positivos, 13% (113/859) HIV-negativos e 8% (67/859) sem informação relativa ao HIV. Todos eram residentes na cidade de Maputo. A idade media foi de 64,2 meses (DP 39,7). O grupo de participantes infectados por HIV tinha idade maior em relação ao grupo HIV-negativo, e também apresentava uma elevada variabilidade da idade (Figura 12). 31 Figura 12: Distribuição etária das crianças com HIV positiva e HIV negativa. As principais características dos participantes e dos resultados de laboratório são resumidos na tabela 3, onde se ressalta o predomínio de crianças HIV-positivas. Quase todas foram recrutadas no estudo de HTLV-1, onde eram incluídas somente crianças infectadas por HIV. As crianças que foram recrutadas nas unidades sanitárias tinham pelo menos uma dose de vacina contra sarampo, e a idade média de vacinação foi de 9,4 meses, com variação entre 8 a 15 meses. As crianças provenientes do estudo HTLV-1 não tinham dados de vacinação de sarampo, pois esta informação não foi recolhida naquele estudo. Pouco mais da metade dos participantes com idade conhecida (55% (419/759)) tinha idade igual ou maior que 5 anos, e todos eram HIV-positivos. As crianças HIVnegativas tinham menos de 5 anos de idade. Em relação ao sexo, as meninas representavam 49% (380/778). Não se observou diferença estatisticamente significativa na infecção de HIV entre os sexos feminino e masculino. Excluindo as 67 crianças que não tinham informação do estado sorológico de HIV, a soroprevalência geral de sarampo e rubéola foi de 38% (301/792) e 41% (321/792) respectivamente. No grupo de crianças HIV-positivas, a soropositividade de sarampo foi de 30% (203/636), e no grupo de crianças HIV-negativas, a soropositividade foi de 87% (98/113). Enquanto a soropositividade de rubéola em crianças HIV positivas foi de 47% (316/679),no grupo de crianças HIV negativas foi de 4% (5/113). 32 Tabela 3-Relação entre a infecção por HIV e atributos individuais investigados na área de saúde de Mavalane, Moçambique, 2011. Participantes Variável Local de recrutamento unidade sanitária estudo HTLV-1 total Grupo etário < 5 anos ≥ 5 anos total Sexo masculino feminino total Teste sorológico de sarampo positivo negativo indeterminado total Teste sorológico de rubéola positivo negativo indeterminado total N (%) HIV positivo n1 (%) negativo n0 (%) p- valor <0,0001 131 (17) 661 (83) 792 (100) 18 (3) 661 (97) 679 (100) 113 (100) 0 (0) 113 (100) 340 (45) 419 (55) 759 (100) 243 (37) 419 (63) 662 (100) 97 (100) 0 (0) 97 (100) 398 (51) 380 (49) 778 (100) 350 (52) 328 (48) 678 (100) 48 (48) 52 (52) 100 (100) 301(38) 443 (56) 48 (6) 792 (100) 203 (30) 433 (64) 43 (6) 679 (100) 98 (87) 10 (9) 5 (4) 113 (100) 321 (41) 470 (59) 1 (0) 792 (100) 316 (47) 363 (53) 0 (0) 679 (100) 5 (4) 107 (95) 1 (1) 113 (100) <0,0001 0,522 <0,0001 <0,0001 33 Discussão Sarampo Avanços significativos foram alcançados no controle e na eliminação de sarampo no mundo com a adoção de diversas estratégias como: o aumento da cobertura da primeira dose de vacina, a realização de campanhas de vacinação, o reforço da vigilância da doença através da investigação de casos e o estabelecimento de redes de laboratórios para confirmação do diagnóstico[47, 57, 58]. Em Moçambique, o aumento progressivo das coberturas de vacinação contra sarampo tem sido observado nos dados reportados rotineiramente pelos serviços de saúde pública. O aumento da cobertura de rotina é coerente com os resultados encontrados em estudos de cobertura[32], o que demonstra o empenho do país para o controle e a eliminação de sarampo como parte de uma resposta regional e global. Embora os dados de rotina sejam pouco confiáveis [11, 19, 28, 59, 60], devido às deficiências na sua recolha e na imprecisão nas estimativas da população[11], os mesmos constituem fonte valiosa para a análise de tendências e oferecem guia para as ações programáticas. A oscilação de coberturas, fora do esperado nas províncias, pode, em parte, ser explicada pela inconsistência dos dados do sistema de informação[28, 61], devido à deficiência de controle de qualidade em todos os níveis do sistema de informação e à fraca utilização da mesma na tomada de decisão, particularmente no nível local. Um exemplo da falta de utilização é o que se observou na Cidade de Maputo, que, ao longo do período analisado, apresentou baixas coberturas, e a província do Niassa teve coberturas acima de 100%. Em ambas as situações, não se registraram ações específicas para os problemas concretos da província. A estimativa do grupo alvo, aos níveis provincial e distrital, influencia o denominador usado para o cálculo de coberturas de rotina. O grupo alvo é estimado com base na proporção média nacional de crianças menores de um ano (3,9%) [29]. Ao aplicar a proporção média nacional, não se consideram as variações existentes entre as províncias e os distritos, e isso acarreta uma superestimação de crianças para os locais com proporção baixa e subestimação para os locais com proporção de crianças elevada. A estimativa do grupo alvo de vacinação vem levantando discussão entre os gestores do programa de imunização dos diferentes níveis do sistema nacional de saúde. Dentre essas discussões, destacam-se as que tiveram lugar durante a Reunião de Balanço dos Dias Nacionais de Vacinação (DNVs) contra poliomielite, realizada no distrito de Bilene em 2000. Nesse encontro, concluiu-se que alguns distritos tinham uma população muito diferente do número estimado e recomendou-se o uso de fontes populacionais locais. Uma discussão semelhante aconteceu durante a Reunião Nacional do Programa Alargado de Vacinação, realizada na Cidade de Maputo em 2006, e durante a Primeira Reunião do Comitê de Peritos de Imunização (CoPI), realizada na Cidade de 34 Maputo em 2011. Nestes encontros, e durante os Conselhos Coordenadores Nacionais e Provinciais, outros problemas que afetavam o programa de imunização foram apresentados, entre os quais a frequente movimentação do pessoal nas Unidades Sanitárias e distritos, a exiguidade de recursos materiais, humanos e financeiros, a fraca capacidade de manutenção da cadeia de frio e do meio de transporte, a deficiente capacidade de gestão de informação do programa, a sobrecarga de trabalho do pessoal das Unidades Sanitárias, a gestão de vacina inadequada, a fraca mobilização social, particularmente para as atividades de vacinação de rotina, e os problemas de notificação de sarampo. Esses problemas foram constatados durante a avaliação do programa em 2006 [62] e continuam a constituir maiores barreiras para a melhoria do desempenho do Programa de Vacinação. A abordagem na resolução dos problemas tem sido genérica, sem ligação com a realidade local. É necessária a identificação dos fatores locais que afetam diretamente a vacinação para uma melhor tomada de decisão. A incorporação de análise espacial das coberturas vacinais [50, 51] evidenciou a existência de padrões geográficos que refletem diferentes situações de vacinação entre os distritos [63]. Foram identificados grupos de distritos com altas coberturas cujos distritos vizinhos também apresentavam altas coberturas enquanto, do outro extremo, observaram-se distritos com baixas coberturas rodeados também por distritos de baixas coberturas. Essas variações são influenciadas por fatores contextuais que não são identificáveis em modelos de análise comuns [63]. Além disso, há indícios de que os padrões espaciais de coberturas modificam-se ao longo dos anos, tornando mais complexa a compreensão das causas que influenciam as variações observadas ao nível dos distritos. A identificação destes fatores contribuirá para uma melhor tomada de decisões no controle e na eliminação do sarampo e da vacinação em geral no país. O deslocamento da infecção de sarampo para faixas etárias avançadas (jovens e adultos), como consequência da cobertura vacinal abaixo de 95% nas crianças menores de 1 ano, é um desafio para a eliminação de sarampo em Moçambique [64]. A vigilância e a investigação dos casos podem ajudar a identificar os grupos vulneráveis e apoiar a decisão em relação aos grupos que devem ser incluídos para a vacinação de rotina e nas campanhas[65]. As campanhas de vacinação em massa produzem um impacto imediato, e a sustentabilidade dos resultados alcançados nas campanhas devem ser assegurados pelas atividades de rotina[66]. Moçambique mostrou uma redução na notificação de sarampo imediatamente após a campanha de 2005. A inclusão de um grupo alvo maior e a extensão nacional da vacinação durante a campanha favoreceram a redução de susceptíveis em relação às campanhas realizadas em menores de 5 anos nas áreas urbanas, no período de 1997 a 1999[11, 16], O predomínio de pessoas que vivem em zonas 35 rurais (77%) e em centros urbanos de pequeno porte populacional, (pop < 300 000hab) assim como o fluxo populacional entre as zonas rurais e urbanas [11, 67, 68], é necessário que as ações de controle de sarampo sejam mais abrangentes nestas regiões. As campanhas alcançam população com menos acesso aos serviços de vacinação e pessoas que tiveram falência vacinal[69], que são as responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. A falência vacinal é a ausência da resposta imunológica, que pode ser primária ou secundária. A falência primária é atribuível à presença de anticorpos maternos no momento em que a criança é vacinada, pois a soroconversão produzida pela vacina só é adequada a partir dos 6 meses de idade, e a probabilidade de resposta imunológica aumenta com o incremento da idade até atingir o patamar de probabilidade de resposta aos 15 meses. Em Moçambique, onde a vacinação contra sarampo é feita a partir de 9 meses, espera-se que 15% das crianças vacinadas não desenvolvam imunidade (falência primária). A falência secundária é a diminuição da imunidade após soroconversão [6]. A falência secundária é comum em crianças infectadas pelo Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV)[6, 70]. Parte destes fatos pode explicar os resultados encontrados no estudo sorológico de sarampo, onde a soropositividade entre os participantes infectados por HIV foi baixa, e no grupo de crianças HIV- negativo a soropositividade foi de 87%. As campanhas realizadas em Moçambique alcançaram maior cobertura porque tiveram estratégias específicas em relação à vacinação de rotina, tais como: alocação de equipes avançadas e brigadas móveis de vacinação em povoados localizados em zonas remotas; mobilização social dirigida aos profissionais de saúde, líderes comunitários, professores, jornalistas e a população em geral, com uso de mensagens claras e meios de comunicação específicos para cada grupo; envolvimento comunitário; setor privado; organizações não governamentais no processo de preparação e implementação das campanhas; e um grande comprometimento governamental [34]. A redução na notificação de sarampo depois da vacinação em massa foi observada em diferentes partes do mundo: Irã, Etiópia e vários países da Europa [65, 71, 72]. As oscilações das taxas médias anuais de notificação, observadas em Moçambique, refletem variações na concentração de susceptíveis entre os períodos comparados [66]. O primeiro período, 2003-2004, foi precedido de vários anos de coberturas insuficientes [32], o que permitiu o aumento do número de susceptíveis, reduzindo após a campanha de 2005, com menor taxa de notificação no período de 2006 a 2007. Porém, a cobertura de rotina continuou insuficiente, surgindo um incremento de susceptíveis no período de 2009 a 2010. Apesar da campanha em 2008, observou-se a ocorrência de surtos nestes dois anos. As crianças menores de cinco anos foram mais afetadas durante os surtos de 2009 e 2010, o que sustenta a insuficiência da vacinação de rotina para o controle de sarampo em Moçambique[72]. Houve um 36 número significativo (91%) de casos de sarampo confirmados e que não foram reportados o estado de vacinação. A ausência de documento de vacina constitui um desafio para certificar o estado vacinal durante a investigação, particularmente nas zonas rurais. A falta de documentos de vacinação também foi verificada na Etiópia [72]. Nesses casos, a história verbal de vacinação contribuirá para avaliar o Programa de Vacinação. A investigação de casos com apoio laboratorial demonstra que a rubéola e outras causas de febre e exantema têm um peso importante no total de casos suspeitos de sarampo[73]. A idade dos casos confirmados apresenta valor extremo mínimo de quatro dias e máximo de 56 anos. Inúmeros elementos devem ser avaliados para explicar este resultado: os testes são realizados com kit comercial Dade Behring, que tem uma sensibilidade de 87,9 [74], o que significaque uma parte dos casos pode ser falsa positiva. O caso de sarampo confirmado com 4 dias de idade parece pouco provável, porque o tempo de incubação de sarampo tem sido entre 10 a 12 dias [36], o que não sustenta manifestação clínica com 4 dias de idade, mesmo que a criança tenha nascido de uma mãe não vacinada e sem histórico de infecção por sarampo [6]. Nestes casos, os dados devem ser cuidadosamente revisados para descartar erros de registro. O avanço do país para a fase de eliminação da doença constitui o momento oportuno para uma integração efetiva das ações de controle de rubéola e sarampo [75]. A integração pode ser dada por meio de uma vigilância de sarampo e de rubéola com base numa abordagem sindrômica, que, segundo a OPAS/OMS, é definida pela presença de febre e exantema ou por identificação de um caso suspeito de sarampo ou rubéola por um profissional de saúde[73, 76]. As informações epidemiológicas de ambas as doenças orientarão as ações de controle e eliminação conjunta. Em futuro próximo, o país deverá almejar a ampliação da vigilância da síndrome da rubéola congênita e a inclusão de vacina dupla viral (sarampo e rubéola) na rotina de vacinação. A elevada taxa de incidência de sarampo nos distritos de fronteiras com os países vizinhos constitui um problema para o país[77]. A livre circulação de pessoas por ausência de proteção das fronteiras cria condições de entrada ilegal de pessoas que podem ser portadoras de vírus do sarampo. Uma ação de coordenação entre os países da região deve ser equacionada para que o continente possa conseguir o controle e a eliminação de sarampo[77]. Internamente, Moçambique deve prestar atenção especial aos migrantes, em particular aos provenientes de países onde a vacinação é limitada, oferecendo uma oportunidade de vacinação contra sarampo na ausência de documento que comprove o estado vacinal. Na província do Niassa, que apesar de contar com altas coberturas ao longo dos anos analisados, mostrou que vários distritos tiveram elevadas taxas de incidência de sarampo. Esta situação é 37 sugestiva para um problema de conservação de vacina, este problema deve merecer a devida atenção ao nível do programa. Para o avanço de Moçambique rumo à eliminação de sarampo, é necessário consolidar o programa de vacinação para alcançar cobertura acima de 95 %, manter as campanhas de vacinação em massa, melhorar a vigilância e o tratamento de casos diagnosticados. A consolidação do programa deve priorizar o uso dos dados a nível local e criar mecanismos de controle de qualidade em todos os níveis do sistema de gestão do programa. A introdução do livro de registro de crianças vacinadas em 2008 e a reformulação das fichas de recolha de dados do programa de vacinação constituíram um passo positivo na melhoria da qualidade dos dados (Anexo 2). É necessário continuar com as avaliações periódicas da qualidade de dados[78] iniciadas em 2008, permitindo tomar medidas corretivas para garantir um nível de qualidade de informação aceitável. Além disso, é necessário incorporar às atividades de monitoria e avaliação os inquéritos de cobertura vacinal ao nível dos distritos e unidades sanitárias, para assegurar uma informação fiável de coberturas vacinais. O manual do Programa Alargado de Vacinação descreve dois métodos de inquérito de coberturas: Inquérito por conglomerado e Inquérito de 75 casas[29]. Esses métodos acarretam custos que impossibilitam o seu uso sistemático para avaliar coberturas de vacinação, e isso exige a introdução de métodos que favoreçam o melhor uso dos escassos recursos disponíveis para o Programa de Vacinação, como o monitoramento rápido de cobertura vacinal [79], que pode ser integrado na supervisão e na brigada móvel. O reforço da mobilização social para as atividades de rotina deve ser adaptado aos hábitos e costumes culturais, introduzindo novos métodos e tecnologias de comunicação. Vários países da África e da Ásia usam mensagens de celular para recordar os usuários dos serviços de saúde, das datas marcadas para consulta ou vacinação da criança[80]. Embora este método mostre-se inadequado para Moçambique, particularmente nas zonas rurais onde não existe cobertura da rede móvel, pode ser uma opção alternativa em locais onde o uso do celular seja comum. A produção de dispositivo específico, que funcione como alarme anexado ao cartão de vacinação, pode constituir uma ideia viável. O pessoal envolvido nas atividades de vacinação deve ser devidamente treinado em todas as etapas do programa e é necessário que os novos quadros colocados nas unidades sanitárias e distritos sejam capacitados antes que iniciem as atividades do programa para assegurar a qualidade do trabalho. 38 É necessário incrementar o envolvimento do setor privado e da sociedade civil nas atividades de vacinação de rotina, realizando advocacia política e agindo junto aos parceiros para manter o programa na agenda de prioridade para alocação de recursos financeiros. [81, 82]. A vacinação em massa deve incluir crianças a partir de 6 meses até 5 anos ou mais, dado que uma proporção de casos (16%) ocorre em menores de 9 meses de idade. Na vigilância, a completude das informações na planilha de investigação de casos deve ser verificada no momento em que o paciente se encontra presente, e cada nível do sistema de vigilância deve certificar de que os dados estejam completos antes de enviar para o nível seguinte[83]. Em relação ao tratamento, deve-se preconizar o tratamento de suporte com administração da vitamina A e o tratamento das complicações. Até agora, não existe um tratamento específico e, para prevenir a morte dos indivíduos infectados por sarampo, o tratamento de suporte deve fornecer um apoio nutricional adequado, com suficiente quantidade líquido, com tratamento da desidratação a partir de soluções de reidratação oral e indicação de antibióticos para os casos com pneumonia, otite e conjuntivite [84]. Todos os casos em tratamento devem receber duas doses de vitamina A para reduzir o risco de mortalidade[6, 84, 85]. Rubéola Os dados da rubéola, que estão relacionados com a investigação de sarampo em Moçambique, oferecem uma oportunidade de explorar e descrever a situação aproximada de transmissão de rubéola[73, 86]. Os resultados do presente trabalho demonstram que a doença é endêmica no país [73] e tem uma distribuição sazonal ao longo dos anos, com predomínio durante o final do inverno (Julho e Agosto), e atinge números altos no princípio do verão (Setembro e Outubro). Estes achados são coerentes com os resultados encontrados no sul da África (Botswana, Lesotho, Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia, South Africa, Swaziland, Zambia, and Zimbabwe) [56]. Os dados mostram que a infecção acomete principalmente crianças menores de 15 anos, de forma indiscriminada entre os sexos feminino e masculino, assim como entre as zonas rurais e urbanas. Embora a densidade populacional seja um fator que influencie a circulação do vírus [56], a população moçambicana é predominantemente rural. Estes fatores podem explicar por que não se observaram diferenças na idade entre os casos confirmados nas zonas rural e urbana. No entanto, 7,5% das mulheres foram infectadas com 15 ou mais anos de idade. Este grupo de mulheres tem o potencial de ter filhos com Síndrome de Rubéola Congênita se a infecção ocorrer durante a gravidez. A probabilidade de ter filhos com Síndrome de Rubéola Congênita é particularmente maior se a infecção ocorrer durante o primeiro trimestre da gestação[87]. 39 A rubéola não é uma doença de notificação obrigatória, e os casos confirmados são inicialmente suspeitos como sarampo, dada a natureza relativamente menos grave da infecção por rubéola. Estudos sorológicos para rubéola em mulheres grávidas na Cidade de Maputo, a capital de Moçambique, encontraram uma prevalência de 95,5%[88], semelhante aos resultados de alguns estudos realizados na África, cuja soroprevalência variou entre 71% a 99%. Esta variabilidade dos resultados é atribuída a diferenças dos grupos populacionais incluídos nos estudos e a variações na idade dos participantes[56]. Nos países onde a doença está sob controle ou eliminada, a rubéola atinge mais crianças durante o período pré vacinal[89, 90] A taxa de incidência da rubéola variou entre as províncias. As taxas mais elevadas foram verificadas nas províncias da zona sul do país: Maputo província, Cidade de Maputo, Inhambane e Gaza. Nessas províncias, os casos eram concentrados em determinados distritos, e a distribuição por ano de notificação teve uma tendência crescente nos primeiros três anos, seguida de um declínio. Estas variações espaciais e temporais são influenciadas pelas características sócio-demográficas que apresentam as diferentes zonas do país e pelo padrão de transmissão da doença que ocorre de forma endêmica com ocorrência de surtos[10, 91]. A subordinação dos dados de rubéola à vigilância de sarampo constitui a maior limitação do presente trabalho[7, 56]. As variações anuais na proporção de casos notificados como sarampo, e que são confirmados como rubéola, podem indicar a necessidade de vigilância e vacinação para controlar a doença. Por outro lado, uma vigilância sindrômica (doença exantemática) pode beneficiar ambas as doenças ao ampliar a detecção de casos de rubéola cuja apresentação clínica não preenche os critérios para a notificação e confirmação laboratorial de sarampo. Por outro lado, casos atenuados de sarampo em indivíduos vacinados podem ser confundidos clinicamente com a rubéola. A Síndrome de Rubéola Congênita é uma condição grave e onerosa para o seu tratamento, por isso, devem ser consideradas as ações de controle. Estas foram as estratégias que os países das Américas implementaram para a eliminação de sarampo e da SRC. A soropositividade de 41% encontrada no estudo sorológico significa que uma porção maior do grupo estudado continua suscetível ao vírus da rubéola. Na ausência de uma atividade de vacinação, os indivíduos suscetíveis podem alcançar a idade reprodutiva correndo risco de infecção por rubéola. A probabilidade de ocorrência da síndrome de rubéola congênita é possível entre as mulheres susceptíveis que alcançaram a idade reprodutiva. Dado o nível relativamente baixo de cobertura do programa de vacinação [32], a introdução da vacina contra rubéola na idade infantil pode aumentar a possibilidade de ocorrência de síndrome de rubéola congênita por deslocamento da infecção da rubéola para idade mais avançada [92]. Para a prevenção da síndrome de rubéola 40 congênita é necessária a introdução da vacina de rubéola em crianças a partir de 12 meses de idade e a realização de campanhas de vacinação contra rubéola em crianças de 1-4 anos de idade. Na fase de controle acelerado de SRC, a vacina deve ser introduzida na população adulta como complemento da vacinação infantil [76]. Considerações finais Foram realizados três estudos neste trabalho: um estudo descreve as atividades de controle de sarampo; dois estudos descrevem a epidemiologia do sarampo e da rubéola em Moçambique. Os estudos foram realizados com base em dados recolhidos pelo sistema de vigilância epidemiológica e de dados administrativos do Programa Alargado de Vacinação. A análise dos dados de rotina constitui uma valiosa fonte de informação, que serve para conhecer e acompanhar as atividades e a situação da saúde. O conhecimento da situação da saúde oferece subsídios para o exercício das funções de gestão dos serviços sanitários. Para o presente trabalho, os dados de rotina foram convenientes para a análise das atividades de controle de sarampo e da epidemiologia de rubéola em Moçambique, porque são dados disponíveis e com mínimo de custo para sua utilização. Apesar das vantagens dos dados de rotina descritas anteriormente, esta fonte de dados tem suas limitações, pois a coleta dos dados não foi desenhada com o propósito específico de fazer as análises propostas neste trabalho . A cobertura das informações pode ser limitada pelo fato de a rede sanitária não cobrir toda população. Em alguns casos, podem se observar omissões ou excesso de informações. O controle de qualidade dos dados nos diferentes níveis de gestão (local, intermédio e central) não ocorre de forma uniforme. No estudo de sarampo, foi usado o modelo ecológico para identificar distritos ou províncias que apresentam padrões específicos das coberturas de vacinação contra sarampo e da incidência de sarampo. Por este motivo, os resultados do estudo “Sarampo em Moçambique: Avanços e desafios na era pré-eliminação” são válidos para os níveis de análise especificados. A constatação observada neste estudo indica que as atividades de vacinação de rotina são insuficientes. Isso limita os efeitos das campanhas de vacinação em massa, perpetuando, assim, a transmissão do vírus no país. Os resultados da rubéola mostram que uma proporção de mulheres em idade fértil ainda corre o risco de contrair a infecção e transmitir a SRC se a infecção ocorrer durante a gravidez. Moçambique necessita integrar as atividades de controle das duas doenças. Numa fase inicial, as atividades de vigilância devem focar tanto no sarampoquanto na rubéola, através de uma abordagem sindrômica para adefinição do caso. Aumentar as coberturas vacinais contra sarampo até alcançar acima de 95%, e depois introduzir a vacina da rubéola na infância, precedida de uma campanha de 41 vacinação em mulheres em idade reprodutiva pode ser um bom caminho para diminuir os riscos trazidos por essas infecções.. O estudo sorológico de sarampo e rubéola na Cidade de Maputo indica que a infecção de HIV influencia a soropositividade de ambas as doenças, considerando os altos níveis de prevalência de HIV em Moçambique. Assim, o programa de vacinação deve formular políticas que contemplem este grupo específico. Recomendações 1. Implantar a vigilância de casos de Síndrome de Rubéola Congênita. 2. Incluir a rubéola no sistema de vigilância epidemiológica. 3. Introduzir a vacina contra rubéola no calendário de vacinação. 4. Incluir crianças a partir de 6 meses de idade na vacinação em massa contra sarampo. 5. Formar e capacitar o pessoal envolvido nas atividades de vacinação. 6. Estabelecer mecanismos de identificação de grupos vulneráveis para sarampo e definir ações específicas para reduzir o risco de infecção. 7. Melhorar a qualidade dos dados do sistema de informação verificando se são completos, corretos e oportunos. 8. Promover o uso dos dados para tomadas de decisão, particularmente ao nível local. 9. Reforçar a mobilização social para a vacinação de rotina. 42 Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Morice, A., et al., Accelerated rubella control and congenital rubella syndrome prevention strengthen measles eradication: the Costa Rican experience. J Infect Dis, 2003. 187 Suppl 1: p. S158-63. Cutts, F.T., et al., Control of rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, Part 1: Burden of disease from CRS. Bull World Health Organ, 1997. 75(1): p. 55-68. WHO, Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection. Second ed. 2007. Vyse, A.J., et al., Evolution of surveillance of measles, mumps, and rubella in England and Wales: providing the platform for evidence-based vaccination policy. Epidemiol Rev, 2002. 24(2): p. 125-36. WHO, Rubella vaccines: WHO position paper. 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Posto fixo Pontos de Concentração Brigada móvel Ficha de registo diario do PAV para posto fixo ou brigada móvel-BCG, Polio, DTP-HepB e Sarampo. Vacinas 0-11 meses 1 Crianças completamen te vacinada <1ano 00000 00000 BCG 00000 00000 00000 00000 00000 Pólio 00000 Primário 00000 00000 00000 00000 Pólio 00000 1ª Dose 00000 00000 00000 00000 Pólio 00000 2ª Dose 00000 00000 00000 00000 Pólio 00000 3ª Dose 00000 00000 00000 00000 DPT HB 00000 1ª Dose 00000 00000 00000 00000 DPT HB 00000 2ª Dose 00000 00000 00000 00000 DPT HB 00000 3ª Dose 00000 00000 00000 00000 Sarampo 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 2 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 Total 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 Femininos 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 8 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 3 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 Total 4 5 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 total 9 12- 23 meses 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 Frasco s Aberto Total frascos aberto 6 7 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 Masculinos 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 10 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 total 00000 00000 00000 00000 11 Nome legível do responsável pelo preenchimento:…………………………………………………………Categoria:…………………… Data: ____/____/____ NB: Criança completamente vacinada é aquela que recebeu todas as vacinas antes de completar um ano de vida. 49 Anexo 4: Formulário para agregar dados de vacinação nas US. República de Moçambique Provincia:.… … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. Ministério da Saúde Distrito: … ...… .… … ...… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Dat a de Envio: ______/______/______ Mod.SIS - A03-A US: … … … ..… … … … … … … … … … … ..… … … … … Codigo… … … … … … … Mês: … … … … .....… … … … … … … … … … … … .… … .Ano: … … … … … … . a de rec epc ao:_____/_____/_____ Dat Ficha de resumo mensal do PAV para nível da Unidade Sanitária - BCG, DPT-HepB, Polio e Sarampo Vacinas Grupos Alvos Posto Fixo Brigada Movel Total Taxa de Cobertura Posto Fixo Brigada Movel Total Total vacinado Frascos abertos Taxa de desperdicio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0-11 meses 12-23 meses BCG Polio primario Polio 1ª Dose Polio 2ª Dose Polio 3ª Dose DPT -HepB 1ª Dose DPT -HepB 2ª Dose DPT -HepB 3ª Dose Sarampo Crianças Completamente Vacinadas Brigada Móvel Posto Fixo 13 14 T otal 15 16 Femininos Masculinos T otal Anexo 5: Formulário distrital para agregar dados de vacinação República de Moçambique Ministério da Saúde Mod. SIS - A04-E Província ………………………………Distrito………………..……………Codigo...………… Mês ……………..………………………………………………… Ano………....………………… Ficha de resumo mensal do PAV para nível distrital - Sarampo Unidades Sanitárias 1 Sarampo Grupo Alvo 2 0-11 MESES P. Fixo B. Móvel Total 3 4 5 Taxa de cobertura 6 12 - 23 MESES P. Fixo B. Móvel Total 7 8 9 Criança Completamete Vacinada <1 ano Total Sarampo Frascos Abertos Taxa de desperdic io Feminino Masculino Total 10 11 12 13 14 15 Total Nome legivel do responsavel pelo preenc himento:_______________________________________________________________________ Categoria:_______________________________________________________ 50 Anexo 6: Formulário provincial para agregar dados de vacinação (geralmente é eletrônico) República de Moçambique Ministério da Saúde Mod. SIS - A05-E Província ………………………………..……………Codigo………...…….. Mês ……………………….………………………………Ano………………… Ficha de resumo mensal do PAV para nível provincial - Sarampo Distritos 1 Sarampo Grupo Alvo 2 0-11 MESES P. Fixo 3 B. Móvel 4 Total 5 Taxa de cobertura 6 12 - 23 MESES P. Fixo 7 B. Móvel 8 Total 9 Criança Completamete Vacinada <1 ano Total Sarampo Frascos Abertos Taxa de desperdic io Feminino Masculino Total 10 11 12 13 14 15 Total Nome legivel do responsavel pelo preenc himento:_______________________________________________________________________ Categoria:_______________________________________________________ Anexo 7: Ficha de recolha de dados do BES Data _____/_____/_______ Província/ Distrito: ___________________ Periódo: ______________________ Casos e óbitos de sarampo notificados no Boletim Epidemiologico Semanal, dados agregados Província /Distrito Total Menos de 9 meses Casos Óbitos 9-23 Meses Vacinados Não Vacinados Casos Óbitos Casos Óbitos 24 ou mais Meses Casos Óbitos Total Casos Óbitos 51 Anexo 8: Ficha de investigação individual de sarampo 52 Anexo 9: Termo de Consentimento Informado e esclarecido. Termo de Consentimento Informado e esclarecido Estudo sorológico de sarampo na Cidade de Maputo, em Moçambique Eu sou < NOME DO ENTREVISTADOR> e trabalho para a Direção de Saúde da Cidade na pesquisa sobre sarampo e rubéola. O senhor(a) é convidado(a) a participar no estudo que tem como objetivo identificar as crianças que ainda não estão protegidas dessas doenças e os fatores associados a falta de proteção. A sua participação é livre, você pode desistir do estudo em qualquer momento e retirar o seu consentimento. A sua recusa não trará nenhum prejuízo na sua relação com os pesquisadores ou com as instituições responsáveis do estudo. A sua contribuição no estudo consistirá em responder as perguntas que lhes serão formuladas durante 30 minutos aproximadamente e permitir a coleta de sangue da criança selecionada ou autorizar o uso de soro obtido no estudo anterior (HTLV). O sangue coletado com material estéril e descartável, no início da coleta será desinfectado o local da punção. Se a criança não esta vacinada por qualquer tipo de vacina do calendário será encaminhada à vacinação. Os resultados de análise de sangue serão comunicados com a indicação para vacinar a criança, se ela não estiver protegida. O (a) senhor (a) poderá ser contatado (a) novamente pelos supervisores ou pesquisadores para completar informações adicionais que sejam necessários. Os seus dados obtidos através dessa pesquisa serão confidenciais e de acesso restrito ao grupo de pesquisadores, e será assegurado o sigilo sobre sua participação. Você receberá uma cópia desse termo de consentimento onde consta o telefone e o endereço institucional do coordenador da pesquisa, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento do estudo. Artur Manuel Muloliwa Responsável da Pesquisa Celular: 258 - 828072130 Direcção de Saúde da Cidade Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios da minha participação na pesquisa e concordo em participar. Assinatura do participante: ______________________________, data ______/______/______ 53 Anexo 10: Questionário NºRef.LAB ESR REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE NºRef. US ESR MINISTÉRIO DA SAÚDE PROGRAMA ALARGADO DE VACIONAÇÃO CONFIDENCIAL INQUERITO SEROLÓGICO SARAMPO E RUBÍOLA NA CIDADE DE MAPUTO Questionário para crianças que nasceram a partir de Março de 2006 até Outubro de 2009 IDENTIFICAÇÃO Sexo: NOME DA CRIANÇA: CRIANÇA DATA DE NASCIMANTO DA CRIANÇA / / IDADE EM MESES COMPLETOS DA CRIANÇA............ código: BAIRRO DE RESIDENCIA DA CRIANÇA RESULTADO DO TESTE RÁPIDO DE HIV REALIZADO AOS 18 MESES DE IDADE POSITIVO..................................................1 (O resultado de HIV deverá ser verificado no cartão de saúde da criança, no registo de crianças de risco ou na consulta de TARV pediatrico). NEGATIVO................................................2 ENTREVISTADO NOME DO RESPONDENTE Sexo: ENDEREÇO DE CONTACTO: RESULTADO DE RUBÉOLA RESULTADO DE SARAMPO INQUERIDOR TELEFONE: NOME DA UNIDADE SANITÁRIA CÓDIGO NOME DO INQUIRIDOR Data / / NOME DO SUPERVISOR Data / / POSITIVO..................................................1 RESULTADO DO TESTE DE ELISA DE SARAMPO (Será preenchido no laboratório de processamento de amostras). NEGATIVO................................................2 INDETERMINADO.....................................3 POSITIVO..................................................1 RESULTADO DO TESTE DE ELISA DE RUBÉOLA (Será preenchido no laboratório de processamento de amostras). NEGATIVO................................................2 INDETERMINADO.....................................3 54 DADOS DO CARTÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA (I) Nº. PERGUNTAS E FILTROS Verifique no cartão o local de nascimento. 01 CÓDIGO DE CATEGORIAS EM CASA .................. 1 NO CAMINHO .................. 2 NA MATERNIDADE .................. 3 SEM INFORMAÇÃO .................. 9 PREMATURIDADE Qual foi a causa da consulta de risco? PASSE .................... A BAIXO PESO AO NASCER GÉMEOS .............. B .......................... C LEITE ARTIFICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D CONTACTO COM TB .................. E ................ F DESNUTRIÇÃO AGUDA MÃE DESNUTRIDA 02 .................... G CRESCIMENTO INSUFICIENTE MÃE FALECEU PAI FALECEU ............ H ...................... I ........................ J . . . . . . . . . . . . . . . . . . K EXPOSIÇÃO AO HIV MIGRAÇÃO RECENTE OUTRAS L X (Especifique) SEM INFORMAÇÃO ..................................... z Que data recebeu a vacina contra sarampo? 03 DIA ................................ MÊS ............................... ANO ............................ SEM INFORMAÇÃO.......................................1 04 Quanto pesou no mês que a criança recebeu a vacina contra sarampo? Kg G SEM INFORMAÇÃO.......................................1 05 Qual foi o estado nutricional quando a criança recebeu a vacina contra sarampo? PESO MUITO BAIXO PARA A IDADE ...... 1 PESO BAIXO PARA A IDADE ............ 2 PESO IDEAL PARA A IDADE ............ 3 PESO ACIMA DO IDEAL PARA A IDADE .... 4 SEM INFORMAÇÃO 5 Quantas vezes a criança ficou hospitalizada? 06 SEM INFORMAÇÃO...........................................1 Indique as causas de hospitalização da criança? MALÁRIA ... .................... A HIV/SIDA ......... ................ B TUBERCULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C ACIDENTE/ CAUSA EXTERNA 07 NEOPLASIAS MALIGNAS DIARREIA PNEUMONIA . . . . . . . D ....... .... E ......... .............. F ...................... G SARAMPO ........................ H RUBÉOLA ........................ I OUTRAS X (ESPECIFIQUE) meses codigo 55 CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA (II) CÓDIGO DE CATEGORIAS PASSE 09 Qual é a sua relação familiar com a criança? 10 FILHA BIOLÓGICA................................1 FILHA ADOPTIVA..................................2 SOBRINHA............................................3 NETA.....................................................4 IRMA......................................................5 VIZINHA.................................................6 OUTRA_________________________7 (Especifique) Pode dizer o local onde nasceu a criança? EM CASA...................................................1 NO CAMINHO............................................2 NA MATERNIDADE....................................3 OUTROS LOCAIS......................................4 (especificar) NÃO SABE..................................................9 Quantos meses a criança tinha quanto começou dar água ou medicamento tradicional? MESES................................ NÃO SABE................................................1 Quantos meses a criança recebeu o aleitamento 11 materno misto? MESES................................ NÃO SABE................................................1 Indique a (as) causa(as) se a criança frequenta ou frequentou Consulta de Criança de Risco (CCR). 12 Quantos meses a criança tinha quando 13 recebeu a vacina contra sarampo? PREMATURIDADE . . . . . . . . . . . . . A BAIXO PESO AO NASCER.......................B GÉMEOS. . . . . . . . . . . . . . . . . C LEITE ARTIFICIAL . . . . . . . . . . . . . . D CONTACTO COM . .TB . . . . . . . . . . E DESNUTRIÇÃO AGUDA . . . . . . . . . . F MÃE DESNUTRIDA . . . . . . . . . . . . . G CRESCIMENTO INSUFICIENTE . . . . . . . H MÃE FALECEU . . . . . . . . . . . . . . I PAI FALECEU . . . . . . . . . . . . . . . . . J EXPOSIÇÃO AO HIV............................................ K MIGRAÇÃO RECENTE.................................... L OUTRAS_______________________________________ X NÃO FREQUENTOU CCR........................Z MESES................................ CRIANÇA NÃO VACINADA.......................1 NÃO SABE................................................2 14 Quantas vezes a criança ficou hospitalizada ao longo da vida dela? NÚMERO.......................................... NÃO SABE.............................................1 16 Qual foi a causa de hospitalização da criança? MALÁRIA. . . . . . . . . . . . . . A HIV/SIDA............... . . . . . . . . . . B TUBERCULOSE ................................ ....................C ACIDENTE/ CAUSA EX.TERNA . . . D NEOPLASIAS MALIGNAS . . . . . . . E DIARREIA . . . . . . . . . . . . . . . F INFECÇÃO RESPIRATÓRIA . . . . . . . G SARAMPO . . . . . . . . . . . . . . . . H OUTRAS X (ESPECIFIQUE) A criança sofre de alguma doença que não tem cura, listadA ao lado? ASMA........................................................... A DIABETES......................................................... B HIV/SIDA................................................................... C NEOPLASIAS MALIGNAS............................................................. D OUTRAS_____________________________X X 15 16 A criança está a reseber algum tratamento listado ao lado? 17 HIPOGLICEMIANTE................................................... A ESTEROIDES.......................................... B ANTIRETROVIRAIS................................................... C RADIOTERRAPIA.......................................... D TRADICIONAL................................................. E OUTROS_____________________________X X Algum momento, a criança enrtou em contacto com 18 alguma pessoa que sofria de sarampo? SIM............................................................................................. 1 NÃO............................................................................................. 2 NÃO SABE ............................................................................................. 9 A criança terá sofrido de sarampo em 19 qualquer momento da sua vida? SIM............................................................................................. 1 NÃO............................................................................................. 2 NÃO SABE ............................................................................................. 9 25 20 Quantos meses de idade a criança tinha quando sofreu de sarampo? MESES................................ NÃO SABE.............................................1 A criança teve alguma complicação de sarampo? PNEUMONIA.............................................1 OTITI..........................................................2 DIARREIA..................................................3 MALNUTRIÇÃO.........................................4 PROBLEMAS DA VISTA............................5 OUTRAS__________________________6 (especifique) A criança ficou hospitalizada quando teve o sarampo? SIM............................................................................................. 1 NÃO............................................................................................. 2 NÃO SABE ............................................................................................. 9 A criança teve contacto com alguma pessoa que estava a sofrer de uma doença exantemática? SIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NÃO SABE . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 9 A criança terá sofrido de alguma doença exantemática? SIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NÃO SABE . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 9 21 22 23 24 56 CARACTERÍSTICAS DO AGREGADO FAMILIAR (III) Nº. 25 PERGUNTAS E FILTROS CÓDIGO DE CATEGORIAS PASSE Quantos anos o senhor completou no seu último aniversário? Qual é o nível de escolaridade mais elevado que o senhor frequentou? PRIMÁRIO EP1 ............... 1 PRIMÁRIO EP2 ......... 2 SECUNDÁRIO 1º CICLO . . . . . . . . . . . 3 SECUNDÁRIO 2º CICLO . . . . . . . . . . . 4 26 TÉCNICO ELEMENTAR. . . . . . . . . . . . . 5 TÉCNICO BÁSICO . . . . . . . . . . . . . 6 TÉCNICO MÉDIO ............... 7 SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 NÃO FREQUENTOU ESCOLA..................9 27 Qual é a classe ou o ano que o senhor concluiu nesse nível? CLASSE OU ANO........................ CATÓLICA ............... 1 PROTESTANTE/ EVANGELICA Qual é a sua religião? MUÇULMANO 28 ..... 2 SIAO/ ZIONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ANIMISTA ................. 4 ............. 5 VELHOS APÓSTOLOS..............................6 TESTEMUNHA DE JIOVÁ...........................7 OUTRA 8 (Especifique) NÃO É RELIGIOSO....................................9 29 Quantas pessoas vivem na mesma casa com a crianças? NÚMERO................................................... SIM BICICLETA Alguma pessoa que vive com a acriança e possui bens duráveis? AUTOMÓVEL MOTORIZADA 30 RÁDIO TV TELEFONE GELEIRA NÃO 30 57 Anexo 11:Autorização do ministério da saúde 58 Anexo 12:Comitê Nacional de Bioética para Saúde de Moçambique 59 Anexo 13:Comitê de Ética da ENSP 60 Anexo 14:Procedimento Operacional Padrão de Sarampo.. Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - Instituto Oswaldo Cruz Laboratório de Vírus Respiratórios e do Sarampo Laboratório de Referência Nacional para Influenza e Doenças Exantemáticas Laboratório de Referência Regional para Sarampo e Centro Nacional de Referência para Influenza – OMS CATEGORIA POP Técnico REVISÃ O PÁGINA 01 1/11 CÓDIGO POP-LVRS-TE-002 TÍTULO SOROLOGIA ENSAIO COM KIT SIEMENS/DADE BEHRING PARA DETECÇÃO DE ANTICORPOS IgG SARAMPO SUMÁRIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Objetivo Campo de aplicação Siglas Principio do Método Condições gerais Condições de biossegurança Equipamentos Materiais/Reagentes Procedimento Validação do teste Interpretação de Resultados Controle de Qualidade Referências bibliográficas Histórico da última revisão 61 ELABORADO VERIFICADO APROVADO DAISE FERREIRA 24/03/2010 JALUSY ALMEIDA 1. DATA MARILDA SIQUEIRA OBJETIVO Este POP fixa condições, padroniza,define e estabelece as regras para execução de teste imunoenzimático para determinação qualitativa e quantitativa de anticorpos IgG humanos contra o vírus do sarampo em amostras de soro ou plasma humano. 2. CAMPO DE APLICAÇÃO Este POP aplica-se ao Laboratório de Vírus Respiratórios e do Sarampo, IOC, Fiocruz. 3. SIGLAS São usadas no texto deste POP as seguintes siglas: POP Procedimento operacional padrão FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz IOC Instituto Oswaldo Cruz EIE Ensaio imunoenzimático EPI Equipamento proteção individual EPC Equipamento de proteção coletiva TA Temperatura ambiente POD Peroxidase CP Controle positivo DO Densidade óptica Abs Absorbância CQI Controle de Qualidade Interno 62 4. PRINCIPIO DO MÉTODO Os anticorpos IgG específicos contra o vírus do sarampo presente nas amostras a serem analisadas, fixam-se aos antígenos (vírus do sarampo) adsorvidos nos poços das placas do ensaio. Após lavagem para retirada de imunocomplexos não ligados, adiciona-se o conjugado Anti- IgG humana/Peroxidase que liga-se aos anticorpos específicos. O componente enzimático do conjugado catalisa o substrato cromógeno produzindo uma cor azul. Com a adição de solução do bloqueio POD, esta reação termina com a alteração da cor azul para o amarelo. A intensidade da cor amarela formada é proporcional à quantidade de anticorpos de IgG específicos contra o vírus do sarampo contidos na amostra. A quantificação em Titulo é feita com o cálculo pelo método ą. 5. CONDIÇÕES GERAIS 5.1 A condição de temperatura da sala deve estar entre 20ºC e 25ºC. 5.2 Todos os reagentes e amostras devem estar à temperatura ambiente. 5.3 Usar luvas em todas as etapas da reação. 5.4 Em todas as etapas, usar material preferencialmente descartável. 5.5 Para informações sobre a estabilidade e condições de armazenamento dos reagentes, consultar o manual de instruções do fabricante. 5.6 Preparação dos reagentes. 6. Deixar os reagentes à temperatura ambiente antes de iniciar o teste sem remover a placa ou strip da geladeira. 7.1. Tampão de diluição da amostra (sample buffer POD) – pronto para uso 7.2. Tampão de lavagem (washing buffer): Diluir 1:20 em H2O destilada. Para cada placa diluir 25 ml da solução de tampão (washing solution) + 475 ml de H2O. 7.3. Conjugado: diluir 1:50 em tampão do conjugado (conjugate buffer): strip: 50 l conjugado + 2.5mL buffer 5.6.1.4. 3 strips: 100 l conjugado + 5mL buffer 6 strips: 200 l conjugado + 10mL buffer Cromógeno TMB: diluir a 1:10 em tampão do substrato (substrate buffer) 1 strip: 200 l cromógeno + 2 ml de tampão cromógeno 3 strips: 500 l cromógeno + 5 ml de tampão cromógeno 6 strips: 1 ml cromógeno + 10 ml de tampão cromógeno 63 5.6.1.5. Controles: P/N – negativo. a. P/N - Diluir 1:21 em sample buffer. (400 l de sample buffer + 20 l de P/N) 5.6.1.6. Amostras (soro) a. Opcional - 56C/30 min. b. Diluir 200 l de tampão de diluente para amostra (sample buffer) + 10 l de amostra. c. Os soros diluídos podem ser armazenados overnight a 40 C. 5.6.2. Em todas as incubações, as placas devem estar devidamente recobertas. 5.6.3. Remover somente a quantidade necessária dos frascos de reagentes. Nunca retornar sobras de reagentes ao frasco original. 5.6.4. Observar rigorosamente os tempos de incubação. 6. CONDIÇÕES DE BIOSSEGURANÇA 6.1 Todo o material reutilizável deve ficar imerso em solução de hipoclorito de sódio a 5%. 6.2 Manusear as amostras clínicas utilizando os EPI e EPC seguindo o Manual de biossegurança do Laboratório de Vírus Respiratórios e Sarampo. 7. EQUIPAMENTOS 7.1. Pipetas automáticas de 10µl. 7.2. Pipetas automáticas de 20µl. 7.3. Pipetas automáticas de 50µl. 7.4. Pipetas automáticas de 100µl. 7.5. Pipetas automáticas de 200µl. 7.6. Pipetas automáticas de 1000µl. 7.7. Pipetas automáticas multicanal de 8 canais. 7.8. Pipetas automáticas multicanal de 12 canais. 7.9. Estufa QL modelo 10-140 Patrimônio: F IOC 20891. 7.10. Lavadora automática ASYS Patrimônio F IOC 32426. 64 7.11. Leitora ELISA Thermo Multiskan MMC Patrimônio: 1688/2004 7.12. Leitora ELISA ELX808 / BIOTEK. 7.13. Cronômetro. 7.14. Vortex. 7.15. 8. MATERIAIS/REAGENTES 8.1. Tubos Eppendorf. 8.2. Gaze. 8.3. Frascos. 8.4. Provetas graduadas. 8.5. Fita vedante. 8.6. Papel absorvente. 8.7. Cuba para descarte. 8.8. Reagentes do KiT Enzygnost Anti-Measles-Virus/IgG. 8.9. Água destilada. 9. PROCEDIMENTO 9.1. A cada novo lote de kit, verificar eventuais mudanças nos procedimentos estabelecidos no manual, destacando-se: diluição de uso de cada reagente, tempos de incubação e cálculo de limiar de detecção (cut-off). 9.2. Determinar o número de fitas que serão utilizadas no teste. 9.3. Estabelecer um plano de identificação das amostras e controles, como indicado na Tabela 1. 65 Tabela 1: Plano de identificação de amostras e controles P/N P/N CQI CQI A1 A1 A2 A2 A3 A3 A4 A4 A5 A5 A6 A6 9.5.3. Colocar 200 l de Tampão da amostra POD sem corante em cada orifício da placa ou da tira a ser utilizado. 9.5.4. Colocar os controles e amostras previamente diluídas 20µl por orifício em pares (antígeno / controle do antígeno, conforme figura acima). As amostras devem ser pipetadas rapidamente, com o máximo de 15 minutos por placa. Misturar bem cada amostra. Não é permitido pipetar o P/N primeiro nos orifícios designados. Deve ser colocado na ordem do protocolo. 9.5.5. Incubar 37C/1 h. 9.5.6. Remover a tampa e lave cada placa 4 vezes com solução de lavagem utilizando a lavadora automática de placas ASYS, programa 01. 9.5.7. Lavar e bater com firmeza a placa contra uma toalha de papel absorvente. 9.5.8. Colocar 100l de conjugado por orifício – (cor verde) com pipeta multicanal. 9.5.9. Incubar 37C / 1h. 9.5.10. Remover a tampa e lave cada placa 4 vezes com solução de lavagem, utilizando a lavadora automática de placas. 9.6.1. Lavar e bater com firmeza a placa contra uma toalha de papel absorvente. 9.6.2. Colocar 100l por orifício de substrato com pipeta multicanal. 9.6.3. Incubar TA/30 min.; proteger da luz. 9.6.4. Colocar 100µl por orifício de solução de parada (stopping solution). 66 9.6.5. Efetuar a fotometria a 450nm no espaço de 1 hora. O comprimento de onda recomendado para medição de referencia é 650nm. 9.6.3. VALIDAÇÃO DO TESTE Para avaliação quantitativa, cada valor obtido por placa teste com o antivírus do sarampo o valor de referência do controle positivo (P/P) deve estar dentro das margens superior e inferior (lower and upper margins) do LOT impresso na tabela de valores com o código de barra. lower margin A Reference P/P upper margin. Valor inferior de tolerância ≤ A ≤ valor superior de tolerância. Além disso, as diferenças de sinal dos valores individuais (referência Anti – Sarampo PN no inicio e no fim de uma serie de medições ou de uma placa de ensaio) não podem divergir ± 20% do valor médio calculado destes valores. Se estas condições não forem satisfeitas, o teste não pode ser interpretado. O teste deve ser repetido após investigação e determinação da causa. 11. INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS 11.1. Avaliação qualitativa 9.6.10. Resultado: se a absorbância da amostra (Abs. antígeno – Abs. controle de antígeno): < 0.1 Negativo. 9.6.11. 10.1.1. Resultado: se a absorbância da amostra (Abs. antígeno – Abs. controle de antígeno): > 0.2 Verificar se, a absorbância da amostra (Abs. antígeno – Abs. controle de antígeno) for maior ou igual a 0.1 e menor ou igual a 0.2 (0.1 amostra 0.2) Retestar em duplicata. 10.1.2. Se, após a repetição o resultado continuar 0.1Abs. amostra 0.2 liberar como Inconclusivo e pedir para coletar uma segunda amostra. 11.1. As amostras com titulações de anticorpos IgG superiores ao valor limite de detecção (cutoff), podem ser interpretadas quantitativamente com auxílio do método α. Esta avaliação é realizada colocando-se os valores em DO obtidos do ensaio imunoenzimático de cada amostra em um programa “software” cedido pela empresa SIEMENS/DADE BEHRING. 11.2.1. No cálculo não podem ser incluídos: 11.2. Os valores medidos (∆Е) corrigidos < valor do limiar de detecção (cut-off ). 11.3. Os valores medidos (∆ Е) não corrigidos ≥ 2,5 11.3.1. Se aparecerem amostras com um valor médio (∆ Е) não corrigidos ≥ 2,5, as mesmas 67 deverão ser retestadas numa diluição de 1+2309 para que a interpretação seja válida. 11.3.1. O cálculo das IU/ml é feito de acordo com a seguinte fórmula: Log10 mIU /ml= α x ∆Еβ 11.4.1. Os valores em função dos lotes para constantes α e β deverão ser retirados da tabela de valores do código de barras contido no kit. O método de calculo parte de uma diluição da amostra de 1 + 230. 11.4.2. Nas diluições de amostras de 1 + 2309, o resultado que devera ser multiplicado por 10 e não o título medido. Os resultados das amostras de pacientes são indicados mIU por ml de soro ou de plasma. 11.4.3. Todos os resultados só podem ser avaliados em conjunto com os dados clínicos. Um resultado negativo na interpretação qualitativa significa que a presença de anticorpos IgG Ausência de anticorpos específicos não exclui uma infecção aguda na fase de incubação. Se em relação a amostras negativas ou amostras com valor limite, existir a suspeita de infecção do vírus do sarampo, a amostra que se coletar aproximadamente 2 ou 3 semanas mais tarde deverá ser testada em conjunto com a primeira para confirmar a soro conversão. A soroconversão uma infecção recente, reação a vacina ou aplicação de imonoglobulina da rubéola As determinações para a avaliação das alterações significativas do ensaio deverão ser sempre executadas com a mesma preparação e a mesma diluição do teste. Neste caso uma diferença superior ao fator 2 indicia uma alteração. Quando for comparar resultados de diferentes ensaios, é necessário utilizar reagentes de lotes idênticos e as amostras de análise devem ser realizadas com as mesmas diluições (1 + 230 ou 1 + 2309). Nestas condições as diferenças superiores ao fator 3 indiciam alterações significativas do ensaio. Neste caso, no que se refere ao controle interno de qualidade do Laboratório deve sempre ser assegurar que exista uma reprodutibilidade de resultados, suficientemente boa, para que este se constitua como base para todas as análises significativas. 11.4.2.1. A avaliação “NEGATIVA” da amostra significa que a presença de anticorpos IgG específicos para o vírus do Sarampo não pode ser detectada. 11.4.2.2. Se apesar do resultado negativo existir a suspeita de exposição ao vírus deverá ser coletada, no mínimo uma segunda amostra para análise 2 a 3 semanas após o presumível momento dessa exposição ao vírus e analisada em conjunto a 1° amostra. 11.4.2.3. A soroconversão de negativo da 1° amostra para “POSITIVO” na segunda, indica a presença de uma infecção recente, uma vacinação bem sucedida ou a administração de Hiper- Imunoglobulina, tal como é proposto para criança para HIV Positivo e infecção recente por Sarampo. 11.4.2.4. A avaliação da amostra com “VALOR DE LIMIAR DE DETECÇÃO”, confirmada repetição do teste indica uma infecção viral. Neste caso também é preciso colher uma 2° amostra para análise 7 dias mais tarde no mínimo e testada em conjunto com a 1° amostra. Um resultado “POSITIVO” da amostra significa que foram detectados anticorpos IgG específicos contra o vírus. Se o ensaio imunoenzimático Antivírus do Sarampo/IgM for realizado no mesmo tempo e não detectar anticorpos específicos contra o vírus, pode inferir-se que o sujeito da análise teve uma infecção no passado, pelo vírus do Sarampo ou a administração de imunoglobulina. 68 11.11. Considerações adicionais 11.4.3. O aumento do titulo para o dobro do valor inicial, no mínimo, (quociente ≥ 2) num par de amostras coletada com um intervalo de 7 dias, no mínimo, e testadas em poços vizinhos no mesmo ensaio, é considerado uma alteração significativa do titulo e pode indiciar uma infecção recente pelo vírus do Sarampo. 11.4.4. Recém-nascidos de mães vacinadas geralmente tem títulos baixos de IgG quando comparados com crianças de mulheres imunizadas por uma infecção passada. 11.4.5. Detecção de um único título de anticorpo específico para um vírus mesmo sendo alto, não prova a existência de uma infecção recente, não existindo, portanto valores normais que possam ser usados como medida de referência. Contudo, para uma multiplicidade de problemas, a avaliação quantitativa constitui um componente imprescindível do diagnóstico (p.ex. monitoração da terapia). 12. CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO 11.4.5. Para fins de controle de qualidade interno, uma amostra de plasma ou soro de referência ou, na sua ausência, amostras clínicas previamente testadas (CQI) é utilizada em cada corrida. 11.4.6. Para cada ensaio, os resultados de densidade óptica ou, preferencialmente, o valor da densidade óptica/valor de limite de detecção (cut-off) do CQI é registrado na planilha Excel “Controle interno da qualidade – sorologia exantemáticas”. 11.5.1. É verificado pela equipe técnica se os valores do CQI encontram-se dentro da faixa de aceitabilidade (vide POP-LVRS-g-011). Apenas nesta condição, o ensaio é considerado válido. 11.5.2. Se os valores de CQI estiverem fora da faixa de aceitabilidade – ainda que os calibradores do teste encontrem-se em conformidade com as instruções do fabricante – o ensaio é considerado inválido e deve ser repetido. 11.5.3. A não conformidade do CQI em mais de duas corridas consecutivas deve ser informada ao gerente da qualidade para avaliação de causa. NOTA: Este é um ensaio para detecção de IgG específica no soro e plasma. Resultados para líquor não estão definidos. 13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 13.1. Bula do Kit comercial do Enzygnost Anti-Measles Virus/IgG da SIEMENS/DADE BEHRING. 69 14. HISTÓRICO DA ÚLTIMA REVISÃO Data 16/03/2008 Rev. Nº 00 Resumo das Alterações Emissão inicial Reformatação, renumeração de POP LVRS- 24/03/2010 01 015 para POP LVRS-TE-002 70 Anexo 15: Procedimento Operacional Padrão de rubéola. Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - Instituto Oswaldo Cruz Laboratório de Vírus Respiratórios e do Sarampo Laboratório de Referência Nacional para Influenza e Doenças Exantemáticas Laboratório de Referência Regional para Sarampo e Centro Nacional de Referência para Influenza – OMS CATEGORIA POP Técnico REVISÃ O PÁGINA 01 1/10 CÓDIGO POP-LVRS-TE-024 TÍTULO SOROLOGIA ENSAIO COM KIT SIEMENS/DADE BEHRING PARA DETECÇÃO DE ANTICORPOS IgG RUBÉOLA SUMÁRIO 1. Objetivo 2. Campo de aplicação 3. Definições 4. Siglas 5. Condições gerais 6. Condições de biossegurança 7. Equipamentos 8. Materiais/Reagentes 9. Procedimento 10. Controle de Qualidade Interno 11. Interpretação de Resultados 12. Referências bibliográficas 13. Histórico da última revisão 71 1. OBJETIVO Este POP fixa condições, padroniza, define e estabelece as regras para execução de provas sorológicas das amostras clínicas recebidas para diagnóstico laboratorial de IgG Rubéola. 2. CAMPO DE APLICAÇÃO Este POP aplica-se ao Laboratório de Vírus Respiratórios e do Sarampo, IOC, Fiocruz. 3. DEFINIÇÕES Teste imunoenzimatico para determinação qualitativa e quantitativa de anticorpos IgG humanos contra o vírus da Rubéola no soro e no plasma humano. 4. SIGLAS São usadas no texto deste POP as seguintes siglas: POP Procedimento operacional padrão FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz IOC Instituto Oswaldo Cruz EIE Ensaioimunoenzimático EPI Equipamento proteção individual EPC Equipamento de proteção coletiva TA Temperatura ambiente POD Peroxidase CP Controle positivo CQI Controle de Qualidade Interno 72 5. CONDIÇÕES GERAIS 5.7 A temperatura ambiente deve estar entre 20ºC e 25ºC. 5.8 Usar luvas em todas as etapas da reação. 5.9 A água tipo II tem que ser de boa procedência. 5.10 Usar preferencialmente material descartável em todas as etapas. 5.11 Remover somente a quantidade necessária dos frascos de reagentes. Nunca retornar a sobra ao frasco original. 5.12 Não deixar os poços secarem em nenhuma das etapas. 5.13 Todos os materiais reutilizáveis devem ficar imersos numa solução de 5% de Hipoclorito de Sódio por no mínimo de 12 horas. 6. CONDIÇÕES DE BIOSSEGURANÇA Manusear as amostras clínicas utilizando os EPI e EPC seguindo o Manual de biossegurança do Laboratório de Vírus Respiratórios e Sarampo. 7. EQUIPAMENTOS 7.4. Pipetas automáticas de 10µl. 7.5. Pipetas automáticas de 20µl. 7.6. Pipetas automáticas de 50µl. 7.7. Pipetas automáticas de 100µl. 7.8. Pipetas automáticas de 200µl. 7.9. Pipetas automáticas de 1000µl. 7.10. Pipetas automáticas multicanal de 8 canais. 7.11. Pipetas automáticas multicanal de 12 canais. 7.12. Estufa QL modelo 10-140 Patrimônio: F IOC 20891. 7.13. Lavadora automática ASYS Patrimônio F IOC 32426. 73 7.11. Leitora ELISA ThermoMultiskan MMC Patrimônio: 1688/2004 7.12. Leitora ELISAELX808 / BIOTEK. 7.13. Cronômetro. 7.14. Vortex. 8. MATERIAIS/REAGENTES 8.1. Ponteiras. 8.2. Tubos Eppendorf. 8.3. Gaze. 8.4. Frascos. 8.5. Provetas graduadas. 8.6. Fita vedante. 8.7. Papel absorvente. 8.8. Cuba para descarte. 9. PROCEDIMENTO 9.1. A cada novo lote de kit, verificar eventuais mudanças nos procedimentos estabelecidos no manual, destacando-se: diluição de uso de cada reagente, tempos de incubação e cálculo de limiar de detecção (cut-off). 9.2. As placas devem ser incubadas recobertas com as folhas apropriadas em todas as etapas. 9.3. Os tempos de incubação devem ser rigorosamente observados. 9.4. Preparação dos Reagentes 9.4.1. Deixar os reagentes à temperatura ambiente antes de iniciar o ensaio, sem remover a placa ou strip, e agitar bem antes de usar. 9.4.2. Um precipitado insolúvel leve pode aparecer na Sample Buffer POD, mas não afeta o Sample Buffer POD (Tampão da Amostra) 9.4.3. Tampão para diluir o soro. Adicionar 2.5 ml de coloursolution blues, para um frasco de 50 ml de sample buffer POD. 74 9.4.4. Wash Buffer (Tampão de Lavagem) Diluir 1:20 em água destilada. Para cada placa25 ml de washingsolution POD e 475 ml de água destilada. 9.4.5. Conjugado (cor verde) Diluir 1:50 em conjugado buffer. 9.4.6. 1strip: 50 µl conjugate + 2.5 ml buffer 3 strips: 100µl conjugate + 6 strips: 200µl conjugate + 10 ml buffer 5 ml buffer Chromogen TMB Diluir 1:10 em buffer substrato (manter protegido da luz). 9.4.7. 9.4.7.1. 1strip: 250 µl cromógeno TMB + 2.5 ml tampão substrato TMB 3strip: 500 µl cromógeno TMB + 5 ml tampão substrato TMB 6strip: + 10 ml tampão substrato TMB 1 ml cromógeno TMB CONTROLES: P/N P/N - Diluir 1:21 em sample buffer. 200 ul de sample buffer + 10 ul de controle P/N 9.4.7.2. Esta é a diluição que deve ser colocada no primeiro e noúltimo orifício da reação. 9.5. Amostras - Soro 9.5.1. Opcional - 56C/30 min 9.5.2. Diluição dos soros - 1:21 10 l soro + 200 ul sample buffer POD. 9.5.11. Podem ser estocados“overnight” na geladeira, em frascos com baixa capacidade de absorção de proteínas. 9.6. EnsaioImunoenzimático 9.6.12. Remover a tampa e lave cada placa 4 vezes com solução de lavagem utilizando a lavadora automática de placas. 9.6.13. Após lavar, bater com firmeza a placa contra uma toalha de papel absorvente. 9.6.14. Colocar 100 ul por orifício de Substrato com pipeta multicanal 75 9.6.15. Incubar TA/30 min.; proteger da luz 9.6.16. Colocar 100 ul por orifício de stopping solution 9.6.17. Efetuar a fotometria a 450 nm no espaço de 1 hora. 10. CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO 10.1.3. Em todas as interpretações, deverão ser sempre utilizadas as diferenças de sinal obtidas entre a medição com o antígeno do vírus da rubéola e o sinal da mesma amostra obtido com o controle do cultivo celular. 10.1.4. Para fins de controle de qualidade interno do laboratório (CQI),uma amostra com resultado conhecido é aliquotadae utilizada em cada ensaio. O resultado obtido em DO é colocado em uma curva e comparado com ensaios anteriores. NOTA: Esta leitura não pode desviar em 20% das leituras anteriores. 11. INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS 11.2. Para a interpretação, os valores das diferenças obtidas com referencia Anti-Rubeola P/N por placa de ensaio, a partir das extinções para as mediçõescom o antígeno do vírus da rubéola e o controle do cultivo celular, tem de situar-se individualmente dentro dos limites inferior e superior do valor de tolerância especificado na tabela do código de barras, em função do lote. Valor inferior de tolerância ≤ E ≤ valor superior de tolerância. 11.4. Além do descrito no item 11.2, as diferenças de sinal dos valores individuais (referencia Anti – Rubéola PN no inicio e no fim de uma serie de medições ou de uma placa de ensaio) não podem divergir ± 20% do valor médio calculado a partir delas. Se estas condições não forem satisfeitas, o teste não pode ser interpretado. 11.3. Avaliação Qualitativa 11.3.2. Resultados: Se a absorbância da amostra (Abs antígeno – Abs controle de antígeno): < 0.1 Negativo. 11.3.3. Se > 0.2 Positivo. 11.3.4. Se 0.1 Abs amostra 0.2- Retestar. 11.3.5. Após repetir, se continuar 0.1Abs amostra 0.2 resultado equívoco. (indeterminado) Pedirpara coletar uma segunda amostra. 11.3.6. Este é um ensaio para detecção de IgG específica no soro e plasma. Resultados para LCR não estão definidos. 76 11.4. Avaliação Quantitativa 11.4.4. As amostras com atividades de anticorpos IgG superiores ao valor limite, podem ser interpretadas quantitativamente com auxílio do método α. Esta avaliação é realizada colocando-se os valores em DO obtidos do ensaio imunoenzimatico de cada amostra em um programa “software” cedido pela empresa SIEMENS/DADE BEHRING. 11.4.5. No cálculo não podem ser incluídos: 11.4.2.5. Valores medidos (∆Е) corrigidos < valor limite; 11.4.2.6. Valores medidos (∆Е) não corrigidos >2,5 11.4.6. Se aparecerem amostras com valor médio (∆Е) não corrigido > 2,5, as mesmas deverão ser colocadas numa diluição de 1+2309 para que a interpretação seja válida. 11.4.7. O cálculo das IU/ml é feito de acordo com a seguinte fórmula: Log10 mIU /ml= α x ∆Еβ 11.4.7. Os valores em função dos lotes para constantes α e β deverão ser retirados da tabela de valores do código de barras contido no kit. O método de cálculo parte de uma diluição da amostra de 10 + 230. Nas diluições de amostras de 1+ 2309, é resultado que devera ser multiplicado por 10 e não o sinal medido. Os resultados das amostras de pacientes são indicados IU por ml de soro ou de plasma. 11.5. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 11.5.4. Todos os resultados só podem ser avaliados em conjunto com os dados clínicos. Um resultado negativo na interpretação qualitativa significa que a presença de anticorpos IgG específicos do vírus da rubéola não pode ser demonstrada. A ausência de anticorpos específicos não exclui uma infecção aguda na fase de incubação. Se em relação às amostras negativas ou com valor limite, existir a suspeita de infecção pelo vírus da rubéola, uma nova amostra deverá ser colhida duas ou três semanas mais tarde, e deverá ser testada em conjunto com a primeira amostra para controlar a soro-conversão. A soro-conversão indica à presença de uma infecção recente, de uma reação a vacina ou de injeção de imunoglobulina da rubéola. Em caso de resultados com valores limite confirmados, é aconselhável executar, igualmente, controles da evolução, muito especialmente nas grávidas. As amostras positivas contem anticorpos contra o vírus da rubéola. Dão indicação da presença de infecção anterior ou infecção aguda de rubéola. Neste caso é aconselhável fazer a determinação de anticorpos IgM com um ensaio imunoenzimaticoAnti-Rubéola- Vírus/IgM ou apuramento do índice de atividade, para se poder fazer a diferenciação entre infecções agudas ou infecções anteriores. A existência comprovada de anticorpos específicos do vírus não deve ser automaticamente equiparada a uma proteção contra a infecção. 77 11.5.5. As diferenças na interpretação qualitativa superiores ao fator dois indiciam alterações significativas da atividade, se as amostras colhidas em momentos diferentes forem medidas na mesma preparação. Nas medições com reagentes do mesmo lote em preparações diferentes o fator tem de ser três no mínimo. 12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bula do Kit comercial Da SIEMENS/DADE BEHRING. 13. HISTÓRICO DA ÚLTIMA REVISÃO Data Rev. Nº 16/03/2008 00 24/03/2010 01 Resumo das Alterações Emissão inicial Reformatação, renumeração de POP LVRS015 para POP LVRS-TE-024 78 Anexo 16: Artigo submetido nos Cadernos de Saúde Pública. Measles in Mozambique: Challenges and Advances in the pre-elimination era. Authors Artur Manuel Muloliwaab; Luiz Antonio Bastos Camachob; José Fernando Souza Veranib; Taynãna César Simõesb, Martinho do Carmo Dgedgec. a National Public Health Directorate – Expanded Program on Immunization – MISAU – Mozambique b c National School of Public Health – ENSP/Fiocruz - Brazil National Human Resources Directorate – MISAU – Mozambique Correspondence Artur Manuel Muloliwa Email: [email protected] Telephone : 258 82 8072130 79 Abstract Objectives To contribute to the better planning of measles elimination actions in Mozambique, considering the impact of the vaccination program over the course of the decade 2000-2010. Methods The vaccination data and the cases of measles recorded during the period from 2000 to 2010 were reviewed. Time series analysis and spatial data analysis of the measles vaccination coverage and incident cases of the disease were used as statistical techniques to identify important trends and variations in the observed period of time, and to detect patterns in the geographic distribution of the variables of interest in the provinces and districts of Mozambique. Results Measles vaccination coverage at the national level presented small oscillations in the observed period of time, with a variation between 82% and 99%. The city of Maputo presented the lowest coverage, with values below 70%, and the province of Niassa had coverage above 100%. The coverage presented a spatial pattern that changed over time. The measles incidence rate was 1.58 per 100 thousand inhabitants (0.00-40.08 per 100 thousand inhabitants). The districts that bordered neighboring countries had high incidence rates. Conclusions Routine measles vaccination coverage is insufficient, and measles circulation continues in Mozambique. In order to advance towards measles elimination, the country needs to consolidate its vaccination program and reach homogenous coverage of >95% of children under one year old for the whole national territory, maintain mass vaccination campaigns, 80 improve surveillance (including investigation of cases and outbreaks), and attain correct treatment of diagnosed cases. Key words Vaccination, measles, epidemiology, spatial analysis. Introduction Measles is a highly contagious disease [93, 94], caused by infection with a virus belonging to the genus Morbillivirus, family Paramyxoviridae [36]. The infection manifests itself clinically as fever and exanthema, followed by coughing, conjunctivitis or coryza [11, 33, 94]. Deaths occur as a result of complications like pneumonia, diarrhea, malnutrition, middle ear infection and encephalitis. Permanent neurological problems, such as deafness and blindness can also occur [94, 95]. Vaccination is the most cost-effective public health intervention for preventing diseases [33]. Since the beginning of the 1960s, safe and effective vaccine against measles has been available [6]. In 2001, countries in the WHO – Afro region that became part of the global initiative to reduce the number of deaths from the disease [7]. The strategy adopted for reducing measles mortality in Africa includes routine vaccine coverage of 90% in children under one year old, with the first dose [7, 8] or more, in all districts, offering a second opportunity by means of mass vaccination campaigns, establishing case-based surveillance with laboratory support, and the correct diagnosis and treatment of cases [7-10]. Around a million measles cases were notified in the WHO–Afro countries every year in the early 1980s. After measles control activities were reinforced, annual notification decreased to the estimated numbers of 300,000 - 580,000 in the 1990s. During the period from 2001 to 2008, the number of notified cases decreased from 492,116 cases observed in 2001 to 32,278 cases observed in 2008[7]. During this period, routine vaccine coverage with the first measles dose increased from 57% to 73%, and 398 million children were vaccinated during campaigns in the region [7]. In Mozambique, measles vaccination was introduced in the late 1970s [4, 11] and is offered in the National Health System public network from the age of nine months [5, 11]. The country performed vaccination campaigns from July to September, 2005 [4, 5] and October, 2008 and in May, 2011. The objective of this study was to analyze the measles 81 situation in Mozambique based on the country’s information system, considering the disease control actions performed in the period from 2000 to 2010. Thus, it aims to contribute to a better planning of future control actions, considering the program’s impact over the last decade. Method Population and place of study Mozambique (Pop. 20,530,714; 2007 Census) is located in eastern Africa, with an area of 799,380 Km² and a population density of 25.7 inhabitants/Km². The country borders South Africa, Swaziland, Zimbabwe, Zambia, Malawi, Tanzania and the Indian Ocean. Administratively, Mozambique is divided into 11 provinces and 144 districts. From the total population, 52.3% is female and 23% live in cities. Children counting less than one year old represent 4% of the population and those aged under 15 correspond to 44.5%. The country had a population growth rate of 2.4% in the last decade [12]. Data source and collection The data for the proposed analysis were obtained from the Health Information System(HIS) at the central level [4, 13, 14], wherein the data from health services are processed. Data collection begins in the Health Units (HU’s), where information about vaccinated children, measles cases observed in outpatient and hospitalization wards are recorded. After the vaccination, data are compiled and sent to the district on a monthly basis, except for measles cases and deaths, which are sent every week. Measles vaccine is administered from the age of 9 months, and the calculation of routine vaccination coverage is based on the number of children who are less than one year old [15]. Nevertheless, in campaigns the target groups have varied. In 2005, the target group was children aged 9 months to 14 years, in 2008 children aging from 9 to 59 months were vaccinated, and in 2011 children aging from 6 to 59 months were vaccinated. Measles notification, from the Health Units, is carried out using the Weekly Epidemiological Bulletin (WEB) [4]. The WEB is a part of the HIS, and the cases are notified by age group: under 9 months, 9-23 months and older than 23 months. The 9-23 months group is classified into vaccinated and not vaccinated. In each district, Health Units’ data are aggregated in a standardized form. The form is sent to the province, and at this level the data 82 are introduced into an electronic base called Basic Module (BM). The BM data is sent by email or in a mobile storage unit, such as CD or flash drive, to the central level of the Ministry of Health (MoH). At the central level, the Department of Health Information System (DHIS), at the National Cooperation and Planning Directorate (NCPD), is responsible for updating and conserving the BM. Parallel to case notification data at the WEB, there are data from a measles investigation which began in 2006. The investigated cases provide information about gender, residence, age, vaccination status and serological result for measles IgM. The database for the investigated cases is located at the Epidemiology Department (ED), at the National Public Health Directorate (NPHD). Campaign vaccination coverage was obtained from the reports available at the Expanded Program on Immunization (EPI), and the size of the population used to calculate rates was obtained from the 1997 Census population projection, available at the Basic Module. The population projections are done by the National Statistics Institute (NSI), an official state organ independent from the MoH. Measles control goals are centrally stipulated at the MoH and sent to the lower levels, duly adjusted at each level, down to the health facilities. The diagnosis is performed on a clinical and laboratory basis. For measles notification, the case is characterized by fever and generalized exanthema, and one of the following symptoms: coughing, coryza or conjunctivitis. Measles is also considered if the medical staff suspects the disease. Laboratory confirmation is determined by the presence of IgM in a serum sample collected within 28 days after the exanthema begins [16]. The current definition of the clinical case was introduced in 2006, when case investigation began with laboratory support. Before that, clinical definition of measles was given by a high fever (102104ºF) with exanthema, accompanied by coughing, coryza or conjunctivitis [11, 33]. Data processing and analysis The variations and trends in measles vaccination coverage and incident cases of the disease in the provinces, during the period from 2000 to 2010, were analyzed. On the district level, the 2003, 2006 and 2009 coverage was analyzed via exploratory analysis of map and spatial autocorrelation indices. For each observed year, the Global Moran´s Index was estimated and tested, so as to detect spatial heterogeneity in the distribution of the coverage. Since global spatial autocorrelation had been detected, the Local Moran´s Index (LISA) [17] was calculated to verify locally autocorrelation between neighboring districts. Statistical tests 83 for the significance of spatial autocorrelation indexes were based on 999 permutations of the spatial configuration of the original district, under the null hypothesis of spatial homogeneity of the measles vaccine coverage [17]. The neighborhood matrix was determined by spatial contiguity that is border sharing [18]. For mapping, the crude measles vaccine coverage was classified into three categories: 1) coverage below 80% was considered low, 2) coverage from 80-95% was moderate and 3) coverage equal or more than 95% was considered high. For mapping the special autocorrelation coverage MoraMap values were used. The MoranMap values divide districts in five groups: value 0 for districts without spatial correlation, value 1 for districts with high coverage rates whose neighboring districts also have high coverage rates, value 2 for districts with low coverage rates whose neighboring districts also have low coverage rates, value 3 for districts with high coverage rates whose neighboring districts have low coverage rates and value 4 for districts with low coverage rates whose neighboring districts have present high coverage rates. The vaccination information was complemented by presenting the results of the 2005, 2008 and 2011 vaccination campaigns. Descriptive graphs of the time series were used to detect important trends and variations in notification of measles cases and deaths recorded in the period from 2003 to 2010. In addition, the average annual rates of notification at the province level were compared in the three periods preceding a vaccination campaign: 2003 to 2004, 2006 to 2007, and 2009 to 2010. The average annual notification rate (AANR) was performed based on the formula: = ∑ 100.000. The population used in the denominator was from the years 2004, 2007 and 2010 to the respective notification rate period. Based on the measles cases confirmed by the laboratory or epidemiological linked during the period from 2006 to 2010, the Crude Annual Incidence Rate per district (CAIR) was estimated. It was calculated using the formula: CAIR= ∑ 100.000. The population of the middle of the period was that of 2008. Due to the high variability of the incidence rates, especially in provinces with small populations at risk, these rates were adjusted according to the neighboring district rates, using the Bayesian Empirical Rates [19]. A thematic map was constructed with the crude incidence rates. To discriminate districts, the 84 incidence rates were categorized into low, median and high, corresponding to the 0-50, 50-75 and 75-100 percentiles respectively, and according to rate distribution, the spatial autocorrelation analysis (Global Moran Index) was also applied. The confirmed measles cases were characterized according to their distribution by age group, gender, area of residence and vaccination status. A 95% significance level was considered. The statistical analysis was performed on the softwares R version 2.11.1 and TerraView 3.2.0. The study was based on secondary data and did not involve direct participation of individuals. Before data collection, the research team received institutional authorization for access to information and the project was submitted and approved by the research ethics committees of the Brazilian National School of Public Health (document of approval number 20/10) and of the Ministry of Health of Mozambique (document number 108/CNBS/2010). Financing The study was financed within the scope of the Brazilian and Mozambican Science and Technology Ministries’ collaboration program. Conflicts of interest The authors declare that no conflict of interest exists. Results Coverage of routine vaccination In figure 1, it can be seen that national measles vaccination coverage of children under one year old oscillated in the period from 2000 to 2010, ranging from 82% in 2008, to 99% in 2006 and 2007. There was a slight increase of the measles vaccination coverage from 2000 to 2005, but in this period the coverage did not reach 95%. A great rise was observed in 2006 with a 99% of the measles vaccination coverage and stability in the following year. In 2008, the coverage dropped to 82%, and increased to 92% in 2009, and decreased to 91% in 2010. The provinces had shown different trends. Niassa province, in the north of the country, presented coverage above 100% over almost the whole period, and the City of Maputo, 85 located in the south of the country, had coverage consistently below 70%. High irregular variations were observed in vaccination coverage in the provinces of Tete and Manica. Figure 1: Proportion (%) of children under one year of age vaccinated against measles by province in Mozambique, 2000-2010 The maps in Figure 2 show that the spatial distribution of measles vaccination coverage at the district level changed over time. The Global Moran´s Index indicated a spatial pattern in every analyzed periods, which were statistically significant. In 2003, the proportion of districts with the crude coverage rate under 80% was 22.7% (32/141), and the Global Moran´s Index was 0.04 (p <0.05). The spatial autocorrelation maps have shown that districts with a lower coverage rate were concentrated in the provinces of Cabo Delgado, Maputo and Maputo city. In 2006, the proportion of districts with crude coverage rate less than 80% was 9.1% (13/143), and the Global Moran's Index was 0.26 (p< 0.05). The spatial autocorrelation maps have shown that all provinces had districts with low coverage, except for Manica, Sofala and Niassa. In 2009, the proportion of districts with coverage below 80% grew to 23.6% (34/144) and the Global Moran's Index was 0.22 (p<0.05). The spatial autocorrelation maps have shown districts with low coverage in all provinces, except for Manica and Sofala, in the center of the country. 86 Type of maps 2003 2006 2009 Legend Crude coverage Spatial autocorrelation * Districts with high coverage rates and whose neighboring districts also have high coverage rates. ** Districts with low coverage rates and whose neighboring districts also have low coverage rates. *** Districts with high coverage rates and whose neighboring districts have low coverage rates. **** Districts with low coverage rates and whose neighboring districts have present high coverage rates Figure 2: Proportion of children under one year of age vaccinated against measles in the districts of Mozambique. 87 Coverage in vaccination campaigns In the years 2005, 2008 and 2011, measles vaccination campaigns were performed. In the 2005 campaign, 8,189,378 children were vaccinated, equivalent to 97% of coverage of children aging from 9 months to 14 years old. Variation at a province level was 86%, observed in the city of Maputo, and 103% recorded in the province of Zambezia. In the 2008 campaign, 3,369,835 children aging from 9 months to 4 years old were vaccinated, reaching coverage of 104% with variation among provinces between 83%, observed in Gaza, to 138% observed in Manica. During the 2011 campaign, 3,985,564 children were vaccinated, corresponding to coverage of 105% of children aging from 6 months to 4 years old. The province of Maputo had the lowest coverage, with 96%, and the province of Sofala had the highest coverage, with 117%. Measles cases and deaths The health facilities notified 53251 cases of measles and 320 deaths during the period from 2003 to 2010, in the Weekly Epidemiological Bulletin. Out of these cases, 16% (8363) were children aged under 9 months, 29% (15324) were aged from 9 to 23 months and 56% (29564) were older than 23 months. In the age group 9 to 23 months, 66% (10072) were vaccinated. Among the 328 deaths, 27% (85) were children younger than nine months, 25% (80) were children aged from 9 to 23 months, and 48% (153) were children older than 23 months. A time relationship can be seen between the observed series of measles cases and deaths in the analyzed period. The curves show two great peaks of cases and deaths notifications in 2003 and 2005. A drop was seen after the national vaccination campaign in 2005, and notification remained at low levels until 2010, when there was a small increase in cases and deaths notifications (Figure 3). 88 2005 measles campaign 9 months to 14 years of age 2011 measles campaign 6 -59 months of age 2008 measles campaign 9 -59 months of age Figure 3 Weekly notification of measles cases (scale on left of graph) and deaths by measles (scale on right of graph) in Mozambique, 2002-2011. In the period preceding the 2005 campaign, the annual measles average notification rate was 91.9 per 100,000 (table 1). This rate fell to 1.2 per 100,000 in the interval between the 2005 and 2008 campaigns. Between the 2008 and 2011 campaigns there was a slight increase to 9.1 cases per 100,000 inhabitants. On the province level, Niassa presents the most elevated notification rates in the three periods analyzed. The province of Tete had higher rates in the first and last periods, while the province of Nampula maintained low notification rates in the three periods. Table 1: Measles cases and average annual notification rates per 100,000 inhabitants, Mozambique, 2003-2010 Province/ Contry Niassa Cabo Delgado Nampula Zambézia Tete Manica Sofala Inhambane Gaza Maputo City of Maputo Mozambique Notified cases Average annual notification rate 2003-2004 2006-2007 2009-2010 2003-2004 2006-2007 2009-2010 1988 131 923 102.2 6.2 40.3 3375 19 74 106.5 0.6 2.1 521 65 120 6.9 0.8 1.4 9185 13 218 123.8 0.2 2.6 3890 0 1138 132.1 0.0 33.0 1507 5 362 58.8 0.2 11.9 3710 15 249 115.9 0.4 6.7 3445 24 207 127.6 0.8 6.7 3550 23 103 139 0.8 3.5 1311 52 173 64.4 2.4 7.4 2827 132 479 118.8 5.2 14.1 35309 479 4046 91.9 1.2 9.1 89 Case investigation In Mozambique, 3584 suspected measles cases were investigated over the period from 2006 to 2010. Among these investigated cases, 41.5% (1492/3584) were measles cases confirmed by laboratory or by epidemiological connection, 0.5% (17/3584) were confirmed measles cases but vaccinated 30 days before the beginning of clinical diseases, 10.4% (373/3584) were rubella cases and 47.5% (1702/3584) were discarded cases (Attachment 1). Among the measles cases, 4 were confirmed in 2006, 5 in 2007, 2 in 2008, 62 in 2009 and 1419 in 2010. Out of the confirmed cases, 1455 had information about age, ranging from 4 days to 60 years old (average 9.8 years). Children aged up to 5 years old were the most affected, with 49% (711/1455), and children aged under 9 months were 16% (228/1455). A reduced number of cases was observed in the 15-20 years age group with 7% (105/1455), followed by an increase in the group of 20-25 years old with 9% (138/1455), and a sharp reduction in the other age groups (Figure 4). Out of the total confirmed cases, 50% (744/1485) were female and 59% (838/1427) lived in rural areas. Most of the confirmed cases, 91% (1363), had no information about vaccination status. Among the cases with vaccine information, 43% (56/129) had received at least one dose of the anti-measles vaccine. The distribution by province shows that 47.5% (708/1492) came from the Tete province, followed by the city of Maputo and the Manica province, with 17.4% (260/1492) and 13.0% (194/1492), respectively. The province of Cabo Delgado recorded fewer cases, with 0.1% (2/1492), followed by Nampula with 0.3% (4/1492). 90 Figure 4: Proportional distribution of measles by age group in Mozambique 2006-2010 (N=1455) Incidence In the period from 2006 to 2010, the average annual crude incidence rate was 1.58 per 100,000 at a country level. The median annual incidence rate in the districts was 0.15 (IQ 01.43) and the maximum rate was 40.08 per 100 thousand inhabitants. The provinces of Niassa, Tete, Manica, Gaza, Maputo Province and Maputo City concentrated the districts with the highest incidence rates (higher than the 75 percentile). Most of the districts with high incidence border neighboring countries: Tanzania, Malawi, Zambia, Zimbabwe, South Africa and Swaziland (Figure 5). The spatial autocorrelation analysis of rates was applied; the Global Moran's index was 0.338 (p < 0.05), indicating spatial heterogeneity. The same spatial pattern observed for the crude rates was also found when the rates were weighted by the rates of neighboring districts, using the Local Empirical Bayesian method. The average Local Empirical Bayesian rate was 1.41 per 100,000. Variation at the district level was 0.00 to 36.99 per 100,000. 91 Figure 5: Crude average annual measles incidence per 100,000 population in the districts of Mozambique, 2006-2010. Discussion Significant advances have been made concerning the control and the elimination of measles in the world, due to an increased coverage of the first dose vaccine, a performance of mass vaccination campaigns, and a reinforced measles surveillance through the investigation of cases and establishment of laboratories to confirm diagnosis [20-22]. In Mozambique, the increase of vaccination against measles has been observed in the data reported routinely by public health services. The increase in routine coverage is consistent with the results found in published coverage studies [23], which shows the country’s efforts to control and eliminate measles as part of a regional and global response. Although the routine data is not very reliable and is considered inconsistent [11, 19, 28, 59, 60], due to deficiencies in collection and imprecision in population estimates [5], it constitutes a valuable source for trend analysis and offers a guide for programmatic actions. The variations of vaccine coverage, beyond the expected for the provinces, can partly be explained by the inaccuracy of the data in the information health system [24, 25] while the lack of quality information is associated to 92 deficient data quality control at all levels of the Health Information System and the weak use of this information in decision-making, particularly at the local level. An example of lack of use was seen in the city of Maputo, which presented low coverage over the analyzed period, and in the Niassa province, which had coverage above 100%. In both situations, explicit actions for the province’s specific problems were not recorded. The same observation is valid for the district level, which in the spatial analysis revealed groups of districts with high coverage and other groups with low coverage. The target group estimate, at province and district levels, influences the denominator used to calculate routine coverage. The target group is estimated based on the national average proportion of children who are less than one year old (3.9%) [15]. When the national average proportion is applied, the existing variations between provinces or districts are not considered, leading to an over-estimation of children for the locations with a low proportion of children and under-estimation for locations with a high proportion of children. The vaccination target group estimate has been raising discussion among managers of the immunization program at the different levels of the National Health System. Among these discussions, those that took place during the Balance Meeting for the National Vaccination Days (DNVs) against poliomyelitis, held in the district of Bilene, in 2000, stand that some districts had a different population estimated number compared to the population number observed, and the use of local population sources was recommended. A similar discussion took place during the National Meeting of the Expanded Immunization Program, held in the city of Maputo, in 2006, and during the First Meeting of the Committee of Immunization Experts, held in the city of Maputo in 2011. During these meetings, and during the National and Provincial Coordinating Councils, other problems that affect the immunization program were presented, among which are: frequent movement of staff in the health facilities and districts, shortage of material, human and financial resources, low capacity for maintenance of the cold chain and transportation means, deficient information management capacity, overload in the health unit staff, inadequate vaccine management, low social mobilization, particularly for routine vaccination activities, and measles notification problems. These problems were found during the program’s evaluation in 2006 [26] and continue to form major barriers for improving the Vaccination Program’s performance. The approach for the problem has been generic, disregarding local reality. Local factors that directly affect vaccination must be identified for a more reliable decision-making. The incorporation of spatial neighborhood characteristics in the analysis of vaccine coverage [17, 18] revealed the existence of a geographical pattern that reflects different vaccination situations between districts [27]. Groups of districts with high coverage whose neighboring 93 districts also had high coverage were found and, at the other extreme, districts with low coverage surrounded by other districts with low coverage were also found. These variations are influenced by contextual factors that are not observed in common analysis models [27]. Besides, there are signs that spatial coverage patterns change over the years, making it more difficult to understand the causes that influence the variations observed at the neighborhood level. Identifying these factors will contribute to a better decision-making in the control and elimination of measles, and in vaccination in general in the country. As in other countries, there was a displacement of cases belonging to the young adult age group, because of a reduced viral circulation allowing non-vaccinated or individuals who failed to respond to the first doses of measles vaccine to remain susceptible when they reached adulthood. They will continue to be a challenge for measles elimination in Mozambique. Mass vaccination campaigns produce an immediate impact and sustainability of the results reached by the campaigns is assured by routine activities [28]. The inclusion of a large target group, in a nationwide vaccination campaign, produce the reduction of susceptible individuals compared to the campaigns held in the cities during the years 1997 to 1999 [5]. The predominance of people living in rural areas (77%) and urban centers with small populations (pop<300.000)[11, 67] suggests that measles control actions in Mozambique should improve strategies for vaccination in rural areas. The campaigns reach people with less access to vaccination services and people who have not developed immunity to the first vaccine [30], which are responsible for maintaining the disease transmission chain. The campaigns held in Mozambique reached greater coverage because they had specific strategies in relation to routine vaccination, such as: allocation of advanced teams and mobile brigades for vaccination in settlements located in remote areas; social mobilization directed at health care professionals, community leaders, professors, journalists and the population in general, with the use of clear messages and specific communication media for each groups; involvement of communities, private sector and non-governmental organizations in the preparation and implementation of campaigns; and great governmental commitment [31]. Reductions in measles notification after mass vaccination have also been observed in different parts of the world: Iran, Ethiopia and several European countries [32-34]. The oscillations in the average annual notification rates observed in Mozambique reflect variations in the concentration of susceptible elements between the compared periods [28]. The first period, 2003-2004, was preceded by several years of insufficient coverage [23], which allowed the 94 number of susceptible elements to go up, and go down with the 2005 campaign, leading to a reduced notification rate for the period from 2006 to 2007. However, the routine coverage continued to be insufficient, leading to an increase in susceptible elements in the period from 2009 to 2010, although there was a campaign in 2008 that did not prevent outbreaks. Children who were less than 5 years old were more affected during the outbreaks of 2009 and 2010, which sustains the insufficiency of routine vaccination for measles control in Mozambique [33]. There was a significant number of confirmed cases whose vaccination status was not reported. The absence of vaccine documentation is a challenge to verifying vaccination status during investigation, especially in rural areas. The lack of documentation was also found in Ethiopia [33]. In these cases, verbal vaccination history will help evaluate the Vaccination Program. Case investigation with laboratory support shows that rubella, and other causes of fever and exanthema, have an important weight in the total of the suspected cases of measles [35]. The country’s advancement to the measles elimination phase is the opportune moment for an effective integration of rubella and measles control actions [36]. The integration could be achieved through surveillance of measles and rubella, based on the syndrome approach, which according to PAHO/WHO, is defined by the presence of fever and exanthema or identification of a suspected case of measles or rubella by a health care professional [35]. Epidemiological information for both diseases will guide control actions and joint elimination. In the near future, the country should aim at introducing surveillance of congenital rubella syndrome and including the double viral vaccine (measles and rubella) in the vaccination routine. The high measles incidence rate in districts bordering neighboring countries constitutes a challenge for Mozambique [37]. The free circulation of people, due to a lack of border protection, creates conditions for the illegal entry of people who may be bearers of the measles virus. Coordinated actions between the region’s countries are essential for the continent to attain measles control and elimination [37]. Internally, the country must give special attention to migrants, particularly those coming from countries with limited vaccination, offering an opportunity for measles vaccination in the absence of a document proving vaccination status. Despite the analyzed high coverage over the years, various districts in the province of Niassa had high measles incidence rates. This situation suggests not only non-vaccinated immigrants, but also a problem of inadequate vaccine conservation and incorrect vaccination technique. 95 In order to progress towards measles elimination, Mozambique needs to consolidate its vaccination program reaching high coverage (>95 %), maintaining mass vaccination campaigns, and improving surveillance and treatment of diagnosed cases. The program consolidation must prioritize the use of data at the local level and create quality control mechanisms at all levels of the program management, must reinforce social mobilization for routine activities, must adapt mobilization to cultural habits and customs, introducing new communication methods and technologies, must improve integration in the program management during the placement of staff in the health units and districts, must increase the involvement of the private sector and civil society in routine vaccination activities, must develop an advocacy program with politicians and stockholders to keep the program as a high priority on the resource allocation. Mass vaccination must include children aged from 6 months up to 5 years old or more, since a proportion of cases (16%) occurs in children aged less than 9 months. In surveillance, the completeness of the information on the case investigation form must be verified when the patient is present, and at each level of the surveillance system the data must be checked for completeness before being sent to the next level. In the treatment, support treatment with vitamin A administration and treatment of complications must be recommended [16]. 96 Bibliography 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Biellik, R., et al., First 5 years of measles elimination in southern Africa: 1996-2000. Lancet, 2002. 359(9317): p. 15641568. Meheus, F. and E. Van Doorslaer, Achieving better measles immunization in developing countries: does higher coverage imply lower inequality? Soc Sci Med, 2008. 66(8): p. 1709-18. Stanley A. Plotkin, M., Walter A. Orenstein, MD and Paul A. Offit, MD Vaccines. 5th Edition ed. 2008. 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