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Artigo Original
Inter-relações entre Variáveis Demográficas, Perfil Econômico,
Depressão, Desnutrição e Diabetes Mellitus em Pacientes em
Programa de Hemodiálise
Relationships Among Demographic Variables, Economic Profile,
Depression, Malnutrition and Diabetes Mellitus in Patient on
Maintenance Hemodialysis
Manuel Carlos Martins Castro1, Ana Castello Branco da Silveira2, Maria Valéria da Silva3,
Jacqueline Lopes Couto4, Magdaleni Xagoraris1, Jerônimo Ruiz Centeno1 e José Adilson Camargo
de Souza1
Trabalho realizado no Instituto de Nefrologia de Taubaté, Taubaté, SP
1 Médico; 2 Nutricionista; 3 Psicóloga; 4 Assistente Social
RESUMO
Objetivo: Avaliar as inter-relações entre variáveis demográficas, perfil econômico, depressão, desnutrição e diabetes mellitus em uma população de
pacientes submetida à hemodiálise crônica em unidade de tratamento não hospitalar e não universitária. Métodos: Em 171 pacientes em hemodiálise, foi
realizada a avaliação do perfil econômico para classificação nas classes A, B, C, D e E. A avaliação de depressão foi feita pelo Inventário de Beck. A
avaliação nutricional foi realizada pelo índice de massa corpórea, avaliação subjetiva global e objetiva global, sendo a classificação feita em desnutrido e
não desnutrido. Diabetes foi diagnosticado pela história clínica. Resultados: Dos pacientes estudados, 29% eram das classes B e C e 71%, das classes
D e E. No sexo masculino, predominaram as classes B e C e, no feminino, D e E. Depressão ocorreu em 34% dos pacientes, sendo mais freqüente no
sexo feminino. Desnutrição foi observada em 35% dos casos, sendo mais freqüente nos indivíduos idosos. A prevalência de desnutrição aumentou das
classes B para E e foi maior no primeiro que no segundo ano de diálise. A prevalência de diabetes foi maior nos indivíduos masculinos, nos idosos e
naqueles com maior Índice de Massa Corpórea (IMC). Os diabéticos apresentaram, também, menor tempo de diálise. Conclusões: Entre nossos
pacientes, predominam as classes D e E, sendo a prevalência de depressão, desnutrição e diabetes elevada. Sexo feminino é fator de risco para
depressão. Idade, classe econômica e tempo de diálisesão fatores de risco para desnutrição. Estas observações sugerem a necessidade do atendimento
multidisciplinar no tratamento do paciente em diálise.
Descritores: Hemodiálise. Desnutrição. Depressão. Diabetes Mellitus. Classificação econômica.
ABSTRACT
Objective: The objective to our study was to evaluate the relationship among demographic variables, economic profile, depression, malnutrition and
diabetes mellitus in patients on maintenance hemodialysis. Methods: 171 patients on hemodialysis were evaluated with respect to economic profile and
divided into classes A, B, C, D and E. Depression was evaluated by the Inventory of Beck. The patients were classified in malnourished and nonmalnourished according to body mass index, global subjective and objective assessment of nutritional status. The diagnosis of diabetes was performed by
clinical history. Results: 29% of patients were classified in class B and C and 71% in class D and E. Males were predominate in class B and C and females
in D and E. Depression was diagnosed in 34% of patients and was more frequent among females. Malnutrition was observed in 35% of the patients and
was more frequent in older patients. The prevalence of malnutrition increased from classes B to E, and was more frequent in the first year of dialysis than
in the second. The prevalence of diabetes was higher in males, older patients, and in those with higher BMI. Diabetes was associated with less time in
dialysis therapy. Conclusions: In our unit the more prevalent economic classes were D and E. The prevalence of depression, malnutrition and diabetes
was very high. The prevalence of depression was higher among females. The increase of age and time on dialysis induced greater malnutrition. These
observations suggest that multidisciplinary patient care is mandatory for those on maintenance hemodialysis.
Keywords: Hemodialysis. Malnutrition. Depression. Diabetes Mellitus. Economic classification.
Recebido em 11/06/07 / Aprovado em 30/07/07
Endereço para correspondência:
Dr. Manuel Carlos Martins Castro
Instituto de Nefrologia de Taubaté
Av. Bandeirantes 3.100
12070-100, Taubaté, SP, Brasil
E-mail: [email protected]
Características de um Programa de HD no Vale do Paraíba-SP
144
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) está se tornando um
problema de saúde pública em diversos países1, inclusive
no Brasil2. As principais causas envolvidas na elevação
do número de indivíduos com DRC são o aumento da
expectativa de vida associada a uma prevalência elevada
de diabetes mellitus e hipertensão arterial. Conseqüentemente, a demanda por terapias de substituição da função
renal tem aumentado acentuadamente nos últimos anos.
Paralelamente ao aumento da demanda, ocorreu
grande avanço nas técnicas de diálise. O desenvolvimento
de máquinas de hemodiálise com vários dispositivos de
segurança, de filtros de diálise com melhor desempenho e
biocompatibilidade, o surgimento de sistemas de tratamento de água eficientes e a difusão das técnicas de prescrição da diálise baseadas no modelo de cinética de uréia
melhoraram muito as taxas de morbi-mortalidade do
tratamento dialítico3. Conseqüentemente, a comunidade
nefrológica passou a se preocupar com outros aspectos
envolvidos no tratamento desses pacientes.
Nesse sentido, estudos foram realizados com o
objetivo de avaliar parâmetros nutricionais4 e de qualidade
de vida5 nos pacientes em terapia renal substitutiva (TRS).
Isso ocorreu não só em função da melhora na sobrevida
dos pacientes, mas também pela observação de que desnutrição4, depressão6 e piores índices de qualidade de vida5
estão associados com pior prognóstico durante a TRS.
Entretanto, a interpretação desses estudos é
sempre prejudicada, pois os resultados observados em
países desenvolvidos não se aplicam necessariamente aos
países em desenvolvimento. Isso é particularmente
marcante em países de dimensões continentais como o
Brasil, onde resultados válidos para uma região mais
desenvolvida podem não se aplicar às regiões menos
desenvolvidas. Portanto, mais estudos com objetivo de
caracterizar a população de doentes em diálise nas
diversas regiões do país são necessários.
Este é um estudo de corte transversal, observacional, que teve como objetivo caracterizar do ponto de
vista demográfico, socioeconômico, psicológico,
nutricional e da prevalência de diabetes mellitus um
programa de hemodiálise na região do Vale do Paraíba Estado de São Paulo. Paralelamente, o estudo procurou
avaliar as possíveis inter-relações entre essas variáveis.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1º de maio a 31 de outubro de 2006, 171
pacientes em programa de hemodiálise no Instituto de
Nefrologia de Taubaté – São Paulo foram submetidos à
avaliação socioeconômica, nutricional e psicológica para
estratificação da classe econômica e prevalência de desnutrição,
depressão e diabetes mellitus. Todos os pacientes estavam em
diálise há pelo menos três meses e foram submetidos às três
avaliações em intervalo de tempo não superior a dois meses.
Avaliação Socioeconômica
Para avaliar o perfil socioeconômico, foram utilizados
os critérios da Classificação Econômica Brasil (CCEB) da
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa7. Os pacientes
foram classificados nas classes A1, A2, B1, B2, C, D ou E, de
acordo com a posse de bens de consumo e o grau de instrução
do chefe da família. O questionário foi aplicado sob supervisão
e orientação de uma assistente social, devidamente treinada no
atendimento de pacientes em TRS.
Avaliação da Depressão
Para avaliar o diagnóstico presuntivo de depressão, foi
utilizado o Índice Cognitivo de Depressão (Inventário de
Depressão de Beck)8. Para aplicação do questionário, utilizamos
a versão em português, proposta e validada por Gorestein e
Andrade9 em 1998. Esse instrumento é composto de 21
perguntas de auto-avaliação com quatro alternativas, cujos
valores de pontuação variam de 0 a 3, perfazendo um total de 0
a 63 pontos. Neste estudo, um escore maior que 15 foi
considerado indicativo de depressão. O questionário foi
aplicado por uma psicóloga treinada no atendimento de
pacientes em TRS.
Avaliação Nutricional
Para a classificação do estado nutricional, os pacientes
foram avaliados através de métodos subjetivos e objetivos como
descrito por Martins & Riella10. Na avaliação subjetiva, foi
utilizado o recordatório alimentar de um dia, o exame físico
geral e a avaliação subjetiva global, baseada nas respostas a
questões sobre perda de peso, aparência física, apetite, nível de
energia e ônus da doença. De acordo com as respostas, o
paciente era classificado como: nutrição normal, leve a
moderadamente desnutrido ou severamente desnutrido11. Na
avaliação objetiva, foram utilizadas medidas antropométricas e
exames bioquímicos. As medidas antropométricas foram: índice
de massa corpórea (IMC), calculado com o peso seco pósdiálise, prega cutânea do tríceps, circunferência muscular do
braço (CMB), relação cintura-quadril e altura de joelho para
estimar a altura corporal nos pacientes com amputações ou que
não conseguiam ficar em pé. Na classificação pelo IMC,
utilizamos os critérios da Organização Mundial da Saúde12. Os
exames bioquímicos realizados foram: concentração de
albumina e transferrina sérica, contagem total de linfócitos e
ritmo de catabolismo protéico, estimado pelo modelo de cinética
de uréia, normalizado pelo peso corpóreo.
De acordo com esses índices, o paciente era classificado
em: desnutrição grau 1, 2 ou 3, risco nutricional, eutrofia,
sobrepeso ou obesidade grau 1, 2 ou 3. Quando, através de
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 3 - Setembro de 2007
diferentes índices, o paciente era classificado em diversas
categorias de padrão nutricional, optou-se por aquela na qual o
paciente apresentava o maior número de índices, respeitando-se
a seguinte escala de importância: IMC, avaliação bioquímica,
CMB, recordatório do registro alimentar e, por último, a
avaliação subjetiva global. Finalmente, o diagnóstico de
diabetes mellitus foi baseado nos dados de história clínica e no
uso de insulina ou hipoglicemiante oral.
A avaliação nutricional foi realizada por uma única
nutricionista, devidamente treinada no atendimento de pacientes
em TRS. Neste estudo, para fins de apresentação dos resultados,
os pacientes com desnutrição grau 1, 2, 3 ou risco nutricional
foram classificados como desnutridos e as demais categorias
como não desnutridos.
Características da Hemodiálise
Todos os pacientes eram submetidos a três sessões de
hemodiálise por semana, com duração de três e meia a quatro
horas. O tempo de tratamento foi individualizado de acordo com
o modelo de cinética de uréia e a função renal residual. Durante
as diálises, o fluxo de sangue foi de 300 a 350ml/min e o fluxo
de dialisato, de 500ml/min. A concentração de sódio, potássio e
cálcio no dialisato era de 137, 1,0 e 3,0mEq/L respectivamente.
O tampão utilizado foi bicarbonato na concentração de
36mEq/L. Ao dialisato era acrescido glicose na concentração de
100mg/dL. O filtro de diálise utilizado foi Fresenius
Polissulfona série Hemoflow F 7, 8 ou 10 (Fresenius Medical
Care- Germany), de acordo com o peso do paciente e os
resultados do modelo de cinética de uréia, obedecendo às
diretrizes da National Kidney Foundation7. As máquinas de
hemodiálise utilizadas foram do tipo proporção com módulo de
ultrafiltração controlada e o tratamento da água foi feito por
osmose reversa.
Análise Estatística
Os dados são apresentados com média ± desvio padrão
para as variáveis contínuas e como percentuais para as variáveis
categóricas. As médias foram comparadas pelo teste de MannWhitney e as proporções pelo teste exato de Fisher. Nível de 5%
foi aceito para significância. O programa utilizado para análise
estatística foi GraphPad Prism version 3.00 for Windows
(GraphPad Software, San Diego California USA).
apresentação, os pacientes foram agrupados nas classes
B2 e C ou D e E.
A Tabela 1 mostra a distribuição percentual dos
pacientes quanto à classificação econômica, escore de
Beck, diagnóstico de desnutrição e presença de diabetes
mellitus. Cinqüenta (29,2%) pacientes pertenciam às
classes B2 e C e 121 (70,8%), às classes D e E. Para o
escore de Beck, 65,5% apresentavam valor inferior ou
igual 15 e 34,5%, valor superior a 15. Na avaliação
nutricional, 60 (35,1%) pacientes apresentavam algum
grau de desnutrição ou risco nutricional e 111 (64,9%)
foram considerados não desnutridos. Na população
estudada, a prevalência de diabetes mellitus foi de 27,5%.
A Tabela 2 mostra as características clínicas e
demográficas dos pacientes quando divididos nas classes
econômicas B ou C e D ou E. Não houve diferença entre
os grupos quanto à idade, tempo de diálise, sexo, escore
de Beck, presença de desnutrição ou diagnóstico de
diabetes. Entretanto, o perfil de distribuição econômica
foi o inverso entre homens e mulheres. Enquanto a
porcentagem de homens diminuiu das classes B2 para E,
a porcentagem de mulheres aumentou nesse mesmo
Tabela 1. Classificação econômica, escore de Beck de
depressão, prevalência de desnutrição e diabetes em 171
pacientes em tratamento de hemodiálise em Taubaté - SP
Classe Econômica
B-C
D-E
50 (29,2)
121 (70,8)
Índice de Beck
≤15
>15
112 (65,5)
59 (34,5)
Desnutrição
Sim
Não
60 (35,1)
111 (64,9)
Diabetes Mellitus
Sim
Não
47 (27,5)
124 (72,5)
(%)
Tabela 2. Distribuição das variáveis demográficas e clínicas em
171 pacientes em tratamento de hemodiálise em Taubaté – SP
divididos pela classificação econômica
Variável
Classe Econômica
B-C (n=50) D-E (n=121)
53,4±14,6
52,4±13,6
Idade (anos)
RESULTADOS
Nos 171 pacientes analisados, a idade média foi de
52,7±13,8 anos (16 a 87 anos) e o tempo de hemodiálise
foi de 35,0±21,9 meses (3 a 154 meses). Noventa e seis
pacientes (56,1%) eram do sexo masculino e 75 (43,9%),
do sexo feminino. Não observamos nenhum paciente das
classes econômicas A1, A2 ou B1. Oito pacientes (4,7%)
pertenciam à classe B2; 42 (24,6%), à classe C; cem
(58,5%), à classe D e 21 (12,3%), à classe E. Para fins de
145
Tempo de HD (meses)
Valor
de p
0,91
33,3±29,7
35,7±17,9
0,12
Masc
Fem
29 (58)
21 (42)
67 (55,4)
54 (44,6)
0,87
Índice de Beck
≤15
>15
35 (70)
15 (30)
77 (63,6)
44 (36,4)
0,48
Desnutrição
Sim
Não
15(30)
35 (70)
45 (37,2)
76 (63,8)
0,48
Diabetes
Sim
Não
15 (30)
35 (70)
32 (26,4)
89 (73,6)
0,71
Sexo
(%)
146
Características de um Programa de HD no Vale do Paraíba-SP
intervalo (Figura 1). Por outro lado, houve uma elevação
progressiva na proporção de pacientes com algum grau de
desnutrição, da classe econômica B2 em direção às
classes D e E (Figura 2).
A Tabela 3 mostra as variáveis estudadas quando
os pacientes foram divididos pelo escore do índice de
Beck. Não existiu diferença significante para idade,
tempo de diálise, classificação econômica, presença de
desnutrição ou diagnóstico de diabetes nos pacientes com
escore menor ou igual a 15 e maior que 15. Por outro lado,
o número de mulheres com escore de Beck maior que 15
foi significativamente maior (p<0,05).
A Tabela 4 mostra a distribuição das variáveis
quando os pacientes foram divididos em desnutridos e
não desnutridos. Nos pacientes desnutridos, a idade foi
significativamente maior (55,4±16 vs 51,2±12,4 anos;
p<0,05) e o IMC significativamente menor (20,9±2,9 vs
26,2±4,1kg/m2; p<0,0001). Esta diferença no IMC é
justificada, pois este índice foi uma das principais
variáveis analisadas para estabelecer o diagnóstico de
desnutrição. Com relação à distribuição por sexo, presença de diabetes, classificação econômica ou escore de
Beck, não se observou diferença entre os grupos desnutridos e não desnutridos. Ainda na Tabela 4, observa-se
que o tempo de hemodiálise foi maior nos pacientes
desnutridos (38,3±23,9 vs 33,2±20,7 meses); entretanto a
diferença não atingiu significado estatístico. Todavia, a
reanálise da relação tempo de diálise e prevalência de
desnutrição revelou que, nos indivíduos em tratamento
entre três e 12 meses, a porcentagem de desnutridos foi de
35,7%. Nos pacientes em hemodiálise entre 13 e 24
meses, essa porcentagem cai para 20% e, a partir de 25o
Tabela 3. Distribuição das variáveis sócio-demográficas e
clínicas em 171 pacientes em tratamento de hemodiálise em
Taubaté – SP divididos pelo escore de Beck
Variável
Índice de Beck
≤15 (n=112)
>15 (n=59)
53,1±14,2
51,9±13,3
Idade (anos)
Figura 1. Distribuição por sexo nos diversos perfis de
classificação econômica em 171 pacientes em tratamento de
hemodiálise em Taubaté - SP.
Valor
de p
0,60
Tempo de HD (meses)
36,0±23,9
33,2±17,5
0,70
Sexo
Masc
Fem
70 (62,5)
42 (37,5)
26 (44,1)
33 (55,9)
0,024
Cl. Econômica
B-C
D-E
35 (31,3)
77 (68,7)
15 (25,4)
44 (74,6)
0,48
Desnutrição
Sim
Não
40 (35,7)
72 (64,3)
20 (33,9)
39 (66,1)
0,87
Diabetes
Sim
Não
28 (25)
84 (75)
19 (32,2)
40 (67,8)
0,37
(%)
Tabela 4. Distribuição das variáveis sócio-demográficas e
clínicas em 171 pacientes em tratamento de hemodiálise em
Taubaté – SP divididos pelo diagnóstico de desnutrição
Variável
Desnutrição
Sim (n=60) Não (n=111)
55,4±16,0
51,2±12,4
Idade (anos)
Tempo de HD
(meses)
38,3±23,9
33,2±20,7
0,10
Sexo
Masc
Fem
38 (63,3)
22 (36,7)
58 (52,3)
53 (47,7)
0,20
Diabetes
Sim
Não
17 (28,3)
43 (71,7)
30 (27)
81 (73)
0,86
20,9±2,9
26,2±4,1
<0,0001
IMC (kg/m2)
Figura 2. Distribuição dos casos de desnutrição nos diversos
perfis de classificação econômica em 171 pacientes em
tratamento de hemodiálise em Taubaté - SP.
Valor
de p
0,04
Cl. Econômica
B-C
D-E
15 (25)
45 (75)
35 (31,5)
76 (68,5)
0,48
Índice de Beck
≤15
>15
38 (63,3)
22 (36,7)
72 (64,9)
39 (35,1)
0,87
(%)
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 3 - Setembro de 2007
mês de tratamento, a proporção de desnutridos volta a se
elevar, atingindo valor ao redor de 43,5% após o 37o mês
de tratamento (Figura 3).
A Tabela 5 mostra a distribuição das variáveis
analisadas quando os pacientes foram divididos em
relação à presença de diabetes mellitus. Nos diabéticos, a
idade, o IMC e a proporção de pacientes do sexo masculino foram significativamente maiores. Por outro lado,
os diabéticos estavam em diálise por tempo significativamente menor que os não diabéticos (27±18,3 vs
38,1±22,5 meses; p<0,01). Finalmente, não observamos
diferenças com relação à classificação econômica, escore
de Beck e diagnóstico de desnutrição entre diabéticos e
não diabéticos.
DISCUSSÃO
Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de
avaliar o perfil econômico e a prevalência de depressão,
desnutrição e diabetes mellitus em uma população em
programa de hemodiálise no Vale do Paraíba – SP, uma
das regiões economicamente mais desenvolvidas do Estado de São Paulo e, conseqüentemente, do Brasil. Apesar
desse elevado padrão de desenvolvimento, constatamos
que nossos pacientes pertencem às classes econômicas
mais baixas, e a prevalência de depressão e desnutrição é
muito alta. Paralelamente, verificamos que muitas das
variáveis estudadas se inter-relacionam, o que torna as
estratégias de atuação mais complexas, exigindo o
enfrentamento dos problemas através de ações integradas.
A classificação econômica dos pacientes em
programa de hemodiálise na cidade de Taubaté – São
147
Paulo é bastante diferente daquela observada no Brasil e
na região metropolitana da Grande São Paulo7. Entretanto, o perfil de nossos pacientes é muito semelhante àquele
observado por Godinho e cols13 em pacientes que iniciaram diálise na cidade de Salvador – Bahia. A Tabela 6
mostra um comparativo entre as diversas classes econômicas nessas populações. Então, de acordo com a divisão
arbitrária adotada neste estudo, que associou as classes B
e C e D e E, observamos que, nos pacientes em hemodiálise, predominam as classes D e E, enquanto, no Brasil
e na Grande São Paulo, predominam as classes B2 e C.
Esses resultados sugerem que o perfil econômico
dos indivíduos em diálise no Brasil é inferior ao
observado na população geral. Este fato deve alertar as
autoridades voltadas à gestão dos recursos públicos de
saúde, pois os números evidenciam menor acesso às
medidas de tratamento e prevenção da DRC nas camadas
mais baixas da população, sendo isso particularmente
relevante para o sexo feminino, como mostra a Figura 1.
Apesar desse padrão desfavorável de distribuição
de classes econômicas, observamos que ele pouco
influenciou no diagnóstico de depressão, desnutrição ou
Tabela 5. Distribuição das variáveis sócio-demográficas e
clínicas em 171 pacientes em tratamento de hemodiálise em
Taubaté – SP divididos pelo diagnóstico de diabetes mellitus
Variável
Diabetes Mellitus
Valor
Sim (n=47) Não (n=124)
de p
59,6±12,7
50,1±13,4 <0,0001
Idade (anos)
Tempo de HD (meses)
27,0±18,3
38,1±22,5
0,002
Sexo
Masc
Fem
33 (70,2)
14 (29,8)
63 (50,8)
61 (49,2)
0,025
Cl. Econômica
B-C
D-E
15 (31,9)
32 (68,1)
35 (28,2)
89 (71,8)
0,71
Índice de Beck
≤15
>15
28 (59,6)
19 (40,4)
84 (67,7)
40 (32,3)
0,37
Desnutrição
Sim
Não
30 (63,8)
17 (36,2)
81 (65,3)
43 (34,7)
0,86
25,6±4,7
23,8±4,3
0,031
IMC (kg/m2)
(%)
Tabela 6. Distribuição percentual das diversas classes
econômicas no Brasil
Figura 3. Distribuição dos casos de desnutrição de acordo com
o tempo de tratamento em 171 pacientes em hemodiálise em
Taubaté - SP.
Classe
Econômica
A1
A2
B1
B2
C
D
E
Brasil1
1
5
9
14
36
31
4
Grande
São Paulo 1
1
6
10
16
38
26
2
Salvador
– BA 8
0
0
0,9
2,6
15,5
62,9
18,1
Taubaté
– SP
0
0
0
4,7
24,6
58,5
12,3
148
Características de um Programa de HD no Vale do Paraíba-SP
diabetes. Esta última observação sugere que o controle do
diabetes esteja, na região geográfica deste estudo, mais
difundido que os cuidados com o tratamento e prevenção
da DRC.
O diagnóstico de depressão em pacientes com
DRC é particularmente importante, pois, embora ela não
pareça estar diretamente relacionada com a mortalidade
em diálise 14,15, sabe-se que está intimamente associada à
qualidade de vida dos pacientes com DRC16, bem como à
aderência do paciente ao tratamento17.
Na literatura, existe uma grande variação na
prevalência de depressão nos pacientes em TRS. Esta
variação está, em parte, relacionada com o instrumento
utilizado para estabelecer o diagnóstico de depressão.
Neste estudo, utilizamos o inventário de Beck, pois ele
representa a medida de auto-avaliação de depressão mais
usada em pesquisa clínica. De acordo com o “Center for
Cognitive Therapy”, um escore de dez ou mais pontos é
sugestivo de depressão18. Utilizando esse valor, diversos
estudos têm demonstrado que, aproximadamente, 50%
dos pacientes em diálise apresentam algum grau de
depressão6,14,19,20.
Entretanto, como o questionário envolve perguntas
relacionadas a atitudes e sintomas, várias respostas podem
ser influenciadas pela condição clínica do paciente em
hemodiálise. Isso é particularmente verdadeiro nas questões que se referem aos distúrbios do sono, fadiga, perda
do apetite, perda de peso e redução da libido. Diante
disso, alguns autores têm proposto que, para pacientes em
diálise, um escore acima de 15 seja utilizado para o
diagnóstico de depressão21. Utilizando esse valor de
corte, a prevalência de depressão é ao redor de 25%22,23.
Em nosso estudo, observamos uma prevalência de 34,5%.
As características clínicas e demográficas que
melhor identificam os pacientes com DRC deprimidos
são: história pregressa de episódio depressivo maior, sexo
feminino, não ser casado, vida solitária, desemprego,
idade jovem e menor tempo em diálise24. Em nosso
estudo, entre os homens, a prevalência de depressão foi de
27%, enquanto, entre as mulheres, ela foi de 44%, sendo
o sexo o único fator de risco identificado e estatisticamente significante para o diagnóstico de depressão
(Tabela 3). Alguns autores têm relatado uma relação
inversa entre tempo de diálise e depressão24 e uma relação
direta entre depressão e desnutrição 25. Nossos resultados,
entretanto, não confirmam esses dados.
Na literatura, a prevalência de desnutrição nos
pacientes em diálise varia entre 18% e 70%26. Esta grande
variação é dependente da região estudada, do perfil socioeconômico da população, dos hábitos alimentares e, principalmente, dos parâmetros utilizados para diagnóstico de
desnutrição.
A maioria dos autores utiliza o IMC para avaliar a
presença de desnutrição. Entretanto, esse índice, isoladamente, é sujeito a críticas, pois os parâmetros de normalidade variam de acordo com a idade. Isso é particularmente importante quando se observa uma elevação na
idade média dos pacientes em diálise. Embora a maioria
dos estudos adote um IMC menor que 18,5kg/m2 como
indicativo de desnutrição, outros autores têm proposto
valor menor que 20kg/m 2 para o diagnóstico 27.
Um dos primeiros estudos a avaliar desnutrição em
pacientes em hemodiálise no Brasil foi publicado por
Valenzuela e cols em 2003, na cidade de Manaus –
Amazonas28. Os autores observaram uma prevalência de
desnutrição de 4% quando o critério utilizado foi um
IMC<18,5kg/m2. Entretanto, a prevalência elevou-se para
44,8% quando os autores utilizavam a prega cutânea
tricipital e/ou a CMB para o diagnóstico de desnutrição.
Batista e cols29, em Blumenau – Santa Catarina,
utilizando o IMC<18,5kg/m2, relataram desnutrição em
2% dos seus pacientes em hemodiálise, mas não
especulam sobre os eventuais motivos dessa baixa
prevalência de desnutrição. Cabral e cols30, avaliando 47
pacientes no Recife – Pernambuco, utilizando como
critério diagnóstico o IMC<18,5kg/m 2, relataram
desnutrição em 18,9% dos pacientes em hemodiálise.
Mais recentemente, Santos e cols31, utilizando
IMC<18,5kg/m2, observaram prevalência de desnutrição
de 18,4% nos pacientes em hemodiálise em Sobral –
Ceará. Entretanto essa prevalência elevou-se para 55,3%
quando os autores utilizavam como critério diagnóstico a
CMB. Portanto, com esse critério, os resultados foram
muito próximos aos observados por Valenzuela e cols28.
No estudo Cooperativo Nacional Francês27, os
autores avaliaram o estado nutricional de 7.123 pacientes
em hemodiálise e, utilizando IMC<20kg/m2, observaram
uma prevalência de desnutrição de 24%. Em nosso
estudo, utilizando um valor de IMC<18,5 ou <20kg/m2,
observamos desnutrição em 7% e 14,6% dos pacientes
respectivamente.
O diagnóstico de desnutrição nos pacientes em
tratamento dialítico é particularmente difícil. O problema
tem origem no desconhecimento dos parâmetros que
devem ser utilizados para o diagnóstico, pois não existe
uma medida que funcione igualmente bem, tanto em
clínica quanto em pesquisa. Para avaliar o estado
nutricional, as medidas antropométricas mais precisas são
as porcentagens do peso usual e do peso ideal e o IMC.
Medidas menos precisas são as pregas cutâneas e as
medidas de circunferência do braço. Todavia, enquanto o
IMC tende a subestimar o diagnóstico de desnutrição, as
medidas da prega cutânea tricipital e a CMB tendem a
superestimar o diagnóstico de desnutrição. Portanto,
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 3 - Setembro de 2007
como esses parâmetros isoladamente não parecem
adequados para a avaliação do estado nutricional, outras
maneiras de avaliação, como a subjetiva global e a
objetiva global, têm sido propostas.
Em nosso estudo, utilizando esse dois critérios de
avaliação, foi possível classificar o paciente na categoria
de risco nutricional, situação muito próxima da desnutrição, mas que não é individualizada quando se realiza a
avaliação apenas pelo IMC11. Utilizando esses critérios,
observamos uma prevalência de desnutrição de 35,1% em
nossos pacientes, sendo 8,8% com desnutrição grau 1 e 2
e 26,3% com risco nutricional.
Neste estudo, os pacientes mais idosos apresentavam significativamente mais desnutrição. Por outro
lado, a presença de depressão, que tem sido associada
com níveis mais baixos de albumina sérica32, não foi um
fator de risco para desnutrição dentro dos critérios utilizados. Ainda neste estudo, observamos que o tempo de
hemodiálise, apontado em diversos trabalhos como fator
de risco para desnutrição33,34, foi maior nos desnutridos,
mas não atingiu significado estatístico. Provavelmente,
isso ocorreu em conseqüência da elevada prevalência de
desnutrição no primeiro ano de diálise. Como mostra a
Figura 3, a relação entre tempo de hemodiálise e desnutrição foi representada por uma curva em jota, com o nadir
no segundo ano de diálise. Este aspecto sugere que os
pacientes estejam iniciando hemodiálise tardiamente,
quando já sofreram as conseqüências da evolução natural
da DRC e/ou do rígido tratamento conservador. Desta
maneira, o primeiro ano de hemodiálise pode representar
um período de resgate do estado nutricional do paciente.
A Figura 2 mostra que a classe econômica pode ter
influenciado no desenvolvimento de desnutrição. Isso
sugere que medidas de apoio social, como a distribuição
de cestas básicas às camadas mais baixas da população
em diálise, possam melhorar os índices de desnutrição, o
que seria particularmente significativo em unidades como
a nossa, onde 70,8% dos pacientes pertencem às classes D
e E. Experiência com suplementação alimentar foi
relatada nas cidades de Recife – Pernambuco30 e Sobral –
Ceará31 com melhora dos índices de ingestão protéicocalórica.
O número de pacientes diabéticos em diálise tem
aumentado nos últimos anos. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), no censo de 2006,
25% dos pacientes em diálise no Brasil apresentavam
diabetes mellitus35. Peres e cols36 relataram aumento na
prevalência de diabetes como causa de TRS de 6,9% para
24,6% entre os qüinqüênios de 1990-1995 e 2000-2005
na região oeste do Estado do Paraná. Nos Estados Unidos
e Europa, essa cifra atinge valores de até 45% em algumas
regiões37. As principais razões para este crescimento deri-
149
vam de mudanças no estilo de vida, que, em associação
com o aumento na ingestão de alimentos com elevado
teor calórico e redução na atividade física, resultam em
elevação do IMC, que, por sua vez, está associado com
elevação na prevalência de diabetes tipo II38. Paralelamente, tem-se observado crescimento na expectativa de
vida dos diabéticos, decorrente de melhores estratégias de
tratamento, que resultam em maiores taxas de complicações tardias da doença. Por outro lado, também a média
de idade dos pacientes em diálise aumentou na última
década. De acordo com dados do censo de 2006 da SBN,
25% dos pacientes em diálise no Brasil apresentam idade
superior a 65 anos35. Estas associações têm tornado o
diabetes mellitus uma das mais importantes causas de
DRC e TRS.
Em nosso estudo, verificamos uma prevalência de
diabetes de 27,5% e identificamos como fatores de risco
para sua presença a idade avançada e o sexo masculino.
Concomitantemente, observamos que os pacientes diabéticos apresentam um IMC significativamente maior que
os não diabéticos. Observação semelhante foi relatada por
Cano e cols 4 e Jager e cols33. Verificamos ainda que, em
nossos pacientes diabéticos, o tempo em diálise foi menor.
Este fato provavelmente está associado à maior mortalidade cardiovascular39, bem como à idade mais avançada
dos pacientes diabéticos em diálise4.
Finalmente, neste estudo, não observamos influência da classificação econômica sobre a prevalência de
diabetes. Paralelamente, a presença de diabetes não modificou a freqüência de depressão ou desnutrição. Entretanto, um aumento na prevalência de desnutrição tem sido
descrita nos pacientes diabéticos em diálise 4,40. Provavelmente, estas diferenças podem estar relacionadas com os
critérios utilizados no diagnóstico de desnutrição. Todavia, o elevado risco de morte nos diabéticos em diálise
parece estar mais associado à idade que à presença de
desnutrição4. Porém, mais uma vez, esses resultados devem
estar sendo influenciados pelos critérios utilizados no
diagnóstico de desnutrição.
CONCLUSÕES
Este estudo releva que nossa população em
programa de hemodiálise na região do Vale do Paraíba –
SP é economicamente classificada abaixo do padrão da
sociedade brasileira. Isso sugere que as classes econômicas menos favorecidas podem estar enfrentando dificuldades no acesso aos programas de prevenção e desaceleração na progressão da DRC. Nesse sentido, programas
voltados para o controle do diabetes e da hipertensão
arterial, com especial atenção às complicações renais, são
Características de um Programa de HD no Vale do Paraíba-SP
150
particularmente importantes no nível das Unidades
Básicas de Saúde. Nosso estudo revela, também, a necessidade de diretrizes para padronizar a avaliação nutricional dos pacientes em diálise, uma vez que a prevalência de desnutrição é alta. Além disso, medidas de caráter
médico e social devem ser incentivadas para reduzir a
prevalência de desnutrição. Finalmente, observamos
elevado índice de depressão, principalmente nas mulheres. Estas constatações e suas inter-relações sugerem que
o atendimento ao paciente em TRS deve envolver a
equipe médica, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas e, provavelmente, membros dos órgãos gestores
dos recursos públicos de saúde.
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