Renata Darc Scarpel - Sapientia

Renata Darc Scarpel
Doença de Parkinson: caracterização dos pacientes em
diferentes estágios da doença na correlação entre
parâmetros
fonoarticulatórios
e
questionário
desvantagem vocal (Voice Handicap Index- VHI)
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
PUC-SP
São Paulo
2007
de
Renata Darc Scarpel
Doença de Parkinson: caracterização dos pacientes em
diferentes estágios da doença na correlação entre
parâmetros
fonoarticulatórios
e
questionário
desvantagem vocal (Voice Handicap Index- VHI)
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
como exigência parcial para obtenção do título
de MESTRE em Fonoaudiologia pela Pontifícia
Católica de São Paulo, sob a orientação da
Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e
Silva.
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
PUC-SP
São Paulo
2007
de
Banca Examinadora
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Ao meu filho André Scarpel Barreto, por ser o motivo
maior de minha felicidade e prazer em viver.
Aos meus pais Vinadeth Darc Scarpel e Mário Scarpel
que mesmo distantes sempre confiaram em mim e zelaram
pela minha felicidade.
Ao meu marido Antonio Cal Passos pelo amor, calma,
compreensão e motivação nas horas difíceis da confecção
desse trabalho.
À minha querida amiga Karin Zazo Ortiz por tudo que
vivemos juntas até hoje.
Agradecimentos
À minha orientadora Marta A. de Andrada e Silva por ter aceitado a escolha do
tema, pela amizade e pelos bons e valiosos momentos de aprendizado na área da
voz.
À Dr. Guilherme Valença pela ajuda profissional e incentivo ao estudo da doença
de Parkinson.
À fonoaudióloga Gabriela Sampaio pela amizade, principalmente durante a época
da coleta dos dados.
Às fonoaudiólogas Emile Rocha, Mariana Amary e Marília Sampaio pela
colaboração durante a elaboração desta pesquisa.
Às amigas Célia Thomé, Flávia Fialho e Silvia Ferrite pelos bons momentos “antiestresse” fundamental nas horas difíceis.
Ao CREASI por me aceitar e confiar neste estudo.
Aos pacientes que participaram dessa pesquisa, pelo carinho e oportunidade de
aprendizado.
À Universidade do Estado da Bahia pelo apoio financeiro.
Aos amigos do Minter pela oportunidade dos momentos de troca.
SUMÁRIO
Dedicatória
I
Agradecimentos
II
Resumo
III
Abstract
IV
Lista de Abreviaturas
V
Lista de Tabelas
VI
1. Introdução
01
2. Objetivo
05
3. Revisão de Literatura
06
4. Considerações Gerais
28
5. Método
33
6. Resultados
43
7. Discussão
65
8. Conclusão
98
9. Referências
100
10.ANEXOS
109
RESUMO
Introdução: a doença de Parkinson é classificada como uma patologia
neurodegenerativa progressiva, de etiologia desconhecida. Com a sua evolução
ocorrem alterações na fonoarticulação, que podem repercutir na qualidade de vida
dos pacientes. Diante disso, a presente
pesquisa
buscou
relacionar
a
fonoarticulação à qualidade de vida de pacientes com DP. Objetivo: correlacionar,
segundo os estágios da escala Hoehn & Yahr, os parâmetros fonoarticulatórios
com o questionário de desvantagem vocal Voice Handicap Index (VHI). Método:
foram selecionados 56 sujeitos que compareceram a um centro de referência em
atenção à saúde do idoso entre agosto e dezembro de 2006. Os prontuários
desses pacientes foram analisados e os mesmos submetidos à gravação de voz,
para a caracterização da fonoarticulação. Também foi aplicado o questionário VHI,
para a verificação da ocorrência de desvantagem vocal de acordo com os estágios
da Hoehn & Yahr. Resultados: correlacionou-se os achados dos parâmetros
fonoarticulatórios aos achados do VHI dos 56 sujeitos que estavam entre os
estágios 2,0 e 4,0 da referida escala. Encontrou-se que os parâmetros
fonoarticulatórios que sofreram piora significativa de acordo com os estágios foram:
monofrequência, monoloudness, consoantes com pouca pressão intra-oral,
velocidade de fala, intervalos prolongados e imprecisão articulatória. Quanto às
respostas do VHI em todos os estágios houve desvantagem vocal sendo que no
estágio 2,0 o comprometimento foi menor, seguido pelos 3,0, 2,5 e 4,0. Quanto aos
parâmetros fonoarticulatórios e os resultados do VHI, o domínio funcional foi o mais
comprometido, correlacionado aos aspectos vocais, prosódicos e articulatório.
Conclusão:diante destes achados conclue-se que a fonoarticulação sofreu prejuízo
de acordo com a evolução da doença nos parâmetros ligados a entonação
(monofrequência e monoloudness), prosódia e articulação. Com as respostas do
VHI constata-se que os sujeitos percebem desvantagem vocal desde o início da
doença. O domínio funcional foi o mais comprometido, seguido do orgânico. O
menos comprometido foi o domínio emocional.
Descritores: doença de Parkinson, distúrbios da voz, distúrbios da fala, qualidade
de vida.
ABSTRACT
Introduction:
Parkinson
disease
(PD)
is
classified
as
a
progressive
neurodegenerative disorder. By the progress of the disease, it promotes several
speech and voice alterations, that can have repercussions in the life quality of
patients. Considering it, this study tried to relate speech and voice to life quality of
patients with PD. Aim: to correlate speech and voice parameters to Voice Handicap
Index (VHI), according to different stages of Hoehn & Yahr (HY) scale. Approach:
56 individuals were selected between August and December of 2006. The
assessments from these patients were analyzed and then submitted to voice
recording in order to characterize the speech and voice alterations. VHI
questionnaire was also applied to verify vocal disability occurrence, based on HY
stages. Results: the outcomes of speech and voice parameters and the VHI ones,
from the 56 individuals placed between level 2,0 and 4,0 of the mentioned scale,
were correlated. It was found that speech and voice parameters which significantly
worsened according to the stages were the followings: monopitch, monoloudness,
little intra-oral air pressure for consonants, speech velocity, prolonged intervals and
imprecise articulation. VHI outcomes experienced vocal disadvantage in all stages,
being stage 2,0 the less compromised one followed by 3,0, 2,5, and 4,0. Regarding
speech and voice parameters and VHI outcomes, the functional domain was the
most compromised, correlated to vocal, prosodic and articulatory aspects.
Conclusion: It was concluded from the findings that speech and voice was
damaged accordingly to the disease evolution in the parameters related to
monopitch, monoloudness, prosody and articulation. It was noticed, from the VHI
answers, that individuals felt vocal disadvantages since the start of the disease. The
functional domain was the most compromised, emotional being the least one.
Key words: Parkinson’s disease, voice disorders, speech disorders, quality of life.
LISTA DE ABREVIATURAS
UNEB
PUC-SP
DP
CREASI
NAPP
Universidade do Estado da Bahia
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Doença de Parkinson
Centro de Ref. Est. em Atenção à Saúde do Idoso do Estado da Bahia
Núcleo de Apoio ao Paciente com Parkinson
HY
Escala Hoehn & Yahr
VHI
Voice Handcap Index
LISTA DE TABELAS
pg
Tabela 1 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo o sexo, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr
45
Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a idade em anos
completos e médias, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr
45
Tabela 3 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo o tempo de duração da
DP em anos por faixa e média, de acordo com os estágios da escala Hoehn &
Yahr
45
Tabela 4 - Distribuição dos sujeitos com DP do sexo masculino em número (N)
e porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os
estágios da escala Hoehn & Yahr
45
Tabela 5 - Distribuição dos sujeitos com DP do sexo feminino em número (N) e
porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios
da escala Hoehn & Yahr
46
Tabela 6 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável monofrequência, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr
46
Tabela 7 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável tremor, de acordo com os estágios da escala Hoehn &
Yahr
46
Tabela 8 - Correlações entre os itens do parâmetro pitch e os estágios da
47
escala Hoehn & Yahr
Tabela 9 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável loudness habitual, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr
47
Tabela 10 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável monoloudness, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr
47
Tabela 11 - Correlações entre os itens do parâmetro loudness e os estágios da
48
escala Hoehn & Yahr
Tabela 12 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável rouquidão, de acordo com os estágios da escala 48
Hoehn & Yahr
Tabela 13 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e
porcentagem (%) segundo a variável aspereza, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr
48
Tabela 14 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável soprosidade, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr
49
Tabela 15 - Correlações entre os itens do parâmetro qualidade vocal e os
estágios da escala Hoehn & Yahr
49
Tabela 16 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável ressonância, de acordo com os estágios da escala
49
Hoehn & Yahr
Tabela 17 – Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável consoantes com pouca pressão intra-oral, de acordo
com os estágios da escala Hoehn & Yahr
50
Tabela 18 - Correlações entre os itens dos parâmetros ressonância e
consoantes com pouca pressão intra-oral e os estágios da escala Hoehn &
Yahr
50
Tabela 19 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável velocidade de fala, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr
50
Tabela 20 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável intervalos prolongados, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr
51
Tabela 21 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável pausas inapropriadas, de acordo com os estágios da
51
escala Hoehn & Yahr
Tabela 22 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável jatos de fala, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr
51
Tabela 23 - Correlações entre os itens do parâmetro prosódia e os estágios da
escala Hoehn & Yahr
52
Tabela 24 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável imprecisão articulatória, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr
52
Tabela 25 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável inteligibidade de fala, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr
52
Tabela 26 - Correlações entre as variáveis imprecisão articulatória e 53
inteligibilidade e os estágios da escala Hoehn & Yahr
Tabela 27 - Distribuição do número de sujeitos (N) com DP de acordo com os
estágios da escala HY, segundo a média (M) e desvio padrão (DP) nos
domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG)
do Voice Handicap Index (VHI).
53
Tabela 28 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pitch habitual,
de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice Handicap Index (VHI).
55
Tabela 29 - Correlações entre a variável pitch habitual e os domínios do VHI
55
Tabela 30 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável
monofrequência, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI
56
Tabela 31 - Correlações entre a variável monofrequência e os domínios do
VHI.
56
Tabela 32 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável tremor, de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
56
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Tabela 33 - Correlações entre a variável tremor e os domínios do VHI
56
Tabela 34 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável loudness
habitual, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional
(DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
57
Tabela 35 - Correlações entre a variável loudness habitual e os domínios do
57
VHI
Tabela 36 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável
monoloudness, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
57
Tabela 37- Correlações entre a variável monoloudness e os domínios do VHI.
57
Tabela 38 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável rouquidão de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
58
Tabela 39 - Correlações entre a variável rouquidão e os domínios do VHI
58
Tabela 40 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável aspereza de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
58
Tabela 41 - Correlações entre a variável aspereza e os domínios do VHI.
59
Tabela 42 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável soprosidade,
de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
59
Tabela 43 - Correlações entre a variável soprosidade e os domínios do VHI
59
Tabela 44 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável nasalidade,
de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
59
Tabela 45 - Correlações entre a variável nasalidade e os domínios do VHI
60
Tabela 46 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável consoantes
com pouca pressão intra-oral, de acordo com as médias (M) nos domínios
orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
60
Tabela 47 - Correlações entre a variável consoantes com pouca pressão intraoral e os domínios do VHI
60
Tabela 48 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável velocidade de
fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional
61
(DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Tabela 49 - Correlações entre a variável velocidade de fala e os domínios do
VHI.
61
Tabela 50 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável intervalos
prolongados, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
61
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Tabela 51 - Correlações entre a variável intervalos prolongados e os domínios
do VHI
62
Tabela 52 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pausas
inapropriadas, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
62
Tabela 53 - Correlações entre a variável pausas inapropriadas e os domínios
do VHI
62
Tabela 54 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a jatos de fala, de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
63
Tabela 55 - Correlações entre a variável jatos de fala e os domínios do VHI
63
Tabela 56 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável imprecisão
articulatória, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), 63
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Tabela 57 - Correlações entre a variável imprecisão articulatória e os domínios
do VHI
64
Tabela 58 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável
inteligibilidade, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
64
Tabela 59 - Correlações entre a variável inteligibilidade de fala e os domínios
do VHI
64
1.INTRODUÇÃO
A
doença
de
Parkinson
(DP)
é
classificada
como
uma
patologia
neurodegenerativa progressiva, de etiologia desconhecida, apesar de teorias
etiopatogênicas associarem-na ao envelhecimento, a fatores genéticos e/ou
fatores ambientais. Acomete principalmente os centros de controle dos
movimentos e é caracterizada pela perda progressiva de neurônios da parte
compacta da substância negra, que resulta na diminuição da produção de
dopamina. A deficiência dopaminérgica leva ao tremor em repouso,
bradicinesia, rigidez muscular, instabilidade postural e mímica facial reduzida
(Mark e Browlee, 1996; Baker et al., 1998; Yuceturk et al., 2002; Harel,
Cannizzaro e Snyder, 2004).
Além do distúrbio motor a doença promove uma série de alterações
fonoaudiológicas, que acometem o paciente desde o início da doença. Também
pode gerar depressão e outros transtornos psíquicos (Lima,1994; Silva, 1997).
Merati et al. (2005) afirmam que 70 a 89% dos portadores da doença
demonstram dificuldades quanto à voz, sendo que destes aproximadamente
30% acreditam que essa é uma das principais dificuldades.
Barros et al. (2004) apontam que a alteração vocal pode gerar mudanças na
qualidade de vida, já que ocorre o aparecimento da rouquidão, soprosidade e
dificuldade em conseguir aumentar a intensidade vocal. Segundo os estudos
de Ali et al. (1996) e Carrara-de-Angelis (2000), nos estágios mais avançados
além da disfonia, a disfagia se torna queixa constante, o que piora ainda mais a
qualidade de vida e gera preocupação por parte da equipe interdisciplinar.
1
Existem duas principais escalas de evolução da doença, a Hoehn &Yahr (HY)
modificada e a Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). Segundo
Coimbra (2007), a Academia Brasileira de Neurologia afirma que a primeira
classificação, datada de 1967, se baseia em cinco estágios de acordo com os
sintomas motores da DP. Nessa escala, o valor zero significa ausência da
doença e o valor máximo cinco, o grau máximo de incapacitação. Essa escala
foi modificada há cerca de 20 anos, quando foram incluídos os estágios 1,5 e
2,5. Assim, atualmente é baseada nos estágios 0, 1,0, 1,5, 2,0, 2,5, 3,0, 4,0 e
5,0.
Coimbra (2007) também relata que a HY tem ampla aceitação e é muito usada
por ser de fácil aplicação. Também apresenta pouca variabilidade de
resultados, quando utilizada por diferentes avaliadores. Já a UPDRS, conforme
Pinto et al. (2002), foi criada em 1987 com o fim específico de avaliar o portador
da DP. Seu uso também é amplamente difundido, apesar de ser maior e
laboriosa, já que investiga tanto a função motora, quanto as atividades de vida
diária.
Ao pesquisar-se sobre a fonoarticulação de pacientes com DP relacionada aos
estágios da HY, na revisão da literatura encontrou-se, entre outros, os estudos
de Holmes et al. (2000), Goberman (2005) e Dias (2005). O primeiro trabalho
refere que não houve diferença estatisticamente significante entre o
aparecimento
dos
sintomas
vocais,
como
diminuição
da
freqüência
fundamental, soprosidade e diminuição da loudness entre pacientes dos
estágios iniciais e avançados. No segundo estudo foi observado que o desvio
padrão da freqüência fundamental (f0) de vogais, os valores do segundo
formante, relacionados à articulação e a velocidade de fala tiveram correlação
estatística com os escores da UPDRS. Esse resultado indica que quanto maior
a deteriorização do status motor total e axial do indivíduo, maior a alteração da
2
voz e fala. O estudo de Dias (2005) ao tratar da DP com início na meia idade e
início tardio, não encontrou diferença estatística entre os estágios da doença e
a qualidade, a f0, a intensidade da voz e a velocidade da fala. Houve quanto à
articulação e à inteligibilidade da fala.
No Estado da Bahia existe o Núcleo de Apoio ao Paciente com Parkinson
(NAPP), localizado no Centro de Referência Estadual em Atenção à Saúde do
Idoso
do
Estado
da
Bahia
(CREASI).
Nesse
local
são
atendidos
aproximadamente 20 pacientes por semana, em um total de 80 pacientes / mês.
Apesar do número significativo, talvez por não constar o fonoaudiólogo dentro
do quadro profissional da instituição, não foram encontradas pesquisas
publicadas sobre a fonoarticulação em portadores de DP residentes no Estado
da Bahia, atendidos no NAPP ou em outras Instituições. Também não se
encontrou estudos sobre a interferência da piora da doença relacionada à
modificação dos aspectos fonoaudiológicos. Assim, a presente pesquisa
pretende investigar os aspectos fonoaudiológicos dessa população, de acordo
com a evolução do quadro clínico, pontuados por meio da escala HY.
Um outro ponto de interesse do estudo é compreender melhor as repercussões
das alterações fonoarticulatórias na qualidade de vida dos pacientes com DP.
Robertson e Thompson (1984), Vitorino e Homem (2001) e Miller et al. (2006)
estudaram sobre esse assunto. Na pesquisa de Robertson e Thompson (1984)
as alterações de fala foram reconhecidas como sendo responsáveis pela
vergonha e isolamento social dos pacientes parkinsonianos. Para Vitorino e
Homem (2001) alterações que prejudicam a comunicação oral como as
encontradas na DP provocam sérias e negativas conseqüências na satisfação
pessoal, já que existe a dificuldade de interação tanto por parte do paciente
parkinsoniano quanto do seu interlocutor. Miller et al. (2006) também
observaram que as mudanças vocais geraram problemas de interação social e
3
diminuição da intenção comunicativa, tanto dos pacientes quanto dos seus
familiares, o que gerou importantes mudanças no ambiente familiar e social.
A literatura fonoaudiológica (Carrara-de-Angelis, 1995 e 2000; Dias, 2003)
pesquisada também relacionou a melhora da qualidade de vida às mudanças
positivas nos aspectos vocais pós-reabilitação. Contudo, não foi encontrado
nenhum estudo em revistas científicas sobre questionários de qualidade de vida
relacionados à voz do parkinsoniano, que investigue as limitações, dificuldades
ou até mesmo impedimentos devido ao comprometimento vocal. O Voice
Handcap Index (VHI), traduzido para o português por Behlau (2005) como
índice de desvantagem vocal, é um questionário elaborado para avaliar o
impacto de uma alteração vocal na qualidade de vida dos indivíduos, nos
domínios emocional, funcional e orgânico.
Dessa
forma,
como
supomos
que
com
a
piora
das
características
fonoarticulatórias decorrentes da evolução da doença o paciente possa ter um
piora de sua qualidade de vida pelas desvantagens vocais, buscou-se o
aprofundamento no tema com a presente pesquisa.
Acredita-se que esse trabalho possibilite uma melhor integração entre o médico
que diagnostica e acompanha e o fonoaudiólogo que trabalha com a
reabilitação do paciente com DP. Em relação à terapêutica, por meio desse
estudo a intervenção nos aspectos fonoarticulatórios, de acordo com a evolução
da doença, poderá ser melhor compreendida. Além disso, as questões
relacionadas às dificuldades na comunicação, que costumam ser motivo de
isolamento ou obstáculo nas relações sociais poderão ser contempladas.
4
2. OBJETIVO
Relacionar a fonoarticulação à qualidade de vida de pacientes com doença de
Parkinson (DP) segundo os diferentes estágios, de acordo com a escala Hoehn
& Yahr (HY).
2.1 Objetivos específicos
- Caracterizar a fonoarticulação dos portadores da DP de acordo com os
diferentes estágios da doença segundo a escala HY.
- Verificar a ocorrência de desvantagem vocal de acordo com os diferentes
estágios da doença por meio do questionário Voice Handcap Index (VHI).
- Correlacionar os achados sobre a fonoarticulação aos achados do
questionário de qualidade de vida VHI.
5
3. REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura está dividida em três sub-capítulos de acordo com os
seguintes assuntos: fisiopatologia da doença de Parkinson; fonoarticulação na
doença de Parkinson; fatores psico-sociais na doença de Parkinson e Voice
Handcap Index (VHI).
3.1 Fisiopatologia da doença de Parkinson
Segundo Webster (1978) e Case (1991) a doença de Parkinson (DP), desde
que foi descrita por James Parkinson, em 1817, é entendida como uma
enfermidade que afeta indivíduos de ambos os sexos, normalmente com início
na média-idade ou acima dessa faixa etária. Nessa doença ocorre a
degeneração dos neurônios da substância negra do mesencéfalo, o que resulta
na diminuição da produção de dopamina, que é um neurotransmissor essencial
no controle dos movimentos corporais. A disfunção dos circuitos dos núcleos da
base é o fator determinante na fisiopatologia dos sinais clássicos da DP, que
envolvem: tremor em repouso, bradicinesia, rigidez muscular, instabilidade
postural e mímica facial reduzida.
De acordo com Fitzsimmons e Bunting (1993) o equilíbrio entre dopamina e
acetilcolina é responsável pela função motora normal. Como a dopamina é um
neurotransmissor inibitório da atividade colinérgica estriatal, sua diminuição
produz um desequilíbrio entre as atividades dopaminérgica e colinérgica. Assim,
o desenvolvimento dos sintomas da DP é explicado por um desequilíbrio entre a
6
atividade dopaminérgica (inibidora) e a atividade colinérgica (excitatória) nos
núcleos caudado e putamen do gânglio basal. De acordo com os autores, a
diminuição de dopamina e o relativo excesso de atividade colinérgica que
envolvem o córtex cerebral, gânglio da base e tálamo são responsáveis pelas
manifestações clássicas da doença.
Brin et al. (1995) relatam que há duas causas principais de parkinsonismo, a
idiopática e a sintomática. O diagnóstico depende de detalhes da história
clínica, de exame neurológico e exames laboratoriais. O parkinsonismo
idiopático é também chamado de Doença de Parkinson e o sintomático
relaciona-se a outras condições, como por exemplo: pós encefalites, traumas,
ruptura vascular ou decorrente da ingestão de várias substâncias tóxicas.
Segundo Franco de Andrade (1996) curvas de incidência da DP específica por
idade de início mostram um pico entre os 60 e 70 anos, que declinam
progressivamente nos grupos mais idosos. Quanto ao gênero, ocorre discreto
predomínio do sexo masculino.
Karlen et al. (1999) referem que o início dos sinais e sintomas costuma ser
incidioso, sendo difícil para o indivíduo ter a convicção do momento exato em
que notou alguma diferença em si. Grande número de pacientes acaba sendo
advertido por amigos ou familiares da presença de tremor, marcha lenta ou fala
que se torna diferente.
De acordo com Duffy (2005) o tremor estático ou de repouso é mais evidente
quando o corpo está mais relaxado, tendendo a desaparecer com a realização
das atividades. A rigidez e a bradicinesia provocam redução na velocidade,
atraso ou falsa iniciação do movimento. A hipocinesia é responsável pela face
7
pouco expressiva, chamada facie cerea, uma das características clássicas
dessa disartria.
Duffy (2005) relata também que as disartrias hipocinéticas representam
alterações no circuito de controle dos gânglios da base e suas conexões
corticais. As atividades dos gânglios da base estão fortemente associadas às
vias de ativação indireta, ou seja, ao sistema extrapiramidal, modulando os
impulsos nervosos para os neurônios motores inferiores. Os gânglios da base
incluem os núcleos caudado, putâmen e/ou globo pálido, além da substância
negra e os núcleos subtalâmicos. As funções desse circuito são responsáveis
pelo tônus muscular, movimentos e ajustes de postura, além de ajudar no
aprendizado de novos movimentos. Lesões nessas estruturas inibem os
impulsos nervosos ao neurônio motor inferior, causando rigidez e redução na
velocidade motora.
3.2 Fonoarticulação na doença de Parkinson
Segundo Mueller (1971) as alterações da voz e da fala na DP constituem o que
se denomina de disartria hipocinética e caracterizam-se por redução da
intensidade da voz, articulação imprecisa e distúrbios do ritmo.
Logemann et al. (1978) pesquisaram a freqüência de sintomas de fala e voz em
200 pacientes com DP em todos os estágios. Os pacientes foram avaliados
sem o uso de medicamento anti-parkinsoniano por dois juízes treinados. Com
relação à disfunção vocal investigou-se as desordens laríngeas (soprosidade,
aspereza, rouquidão, tremor, redução da faixa de pitch, pitch habitual
8
inadequado para idade e sexo) e hipernasalidade (em qualquer grau). Na fala
foram estudadas: imprecisão consonantal, prolongamento de fonemas, pausas
articulatórias irregulares e vogais distorcidas.
Como resultado, os autores
encontraram alteração vocal em 90% dos pacientes, sendo 45% não associada
à alteração articulatória e 45% associada, e 10% com apenas alteração
articulatória. A hipernasalidade ocorreu em apenas 10% da população. Isso
levou os autores a levantarem duas hipóteses: a primeira de que o paciente
com DP tem chance maior de apresentar alteração na qualidade vocal e menor
chance de ter distúrbio articulatório. A segunda, de que as alterações
fonoaudiológicas de acordo com a progressão da doença, começariam com
alterações laríngeas e evoluiriam para outras áreas como língua e lábios.
Pitcairn et al. (1990) ao estudarem quatro pacientes portadores de DP e quatro
controles constataram que os aspectos que reduzem a inteligibilidade de fala
desses pacientes incluem monotonia, de pitch e volume, imprecisão articulatória
e uso inapropriado de pausas ou velocidade. Essas características também
contribuem para a impressão negativa formada pelos ouvintes desses
pacientes. Assim, o estudo mostrou como resultado diferença na fluência e
aspectos de voz. Quanto à fluência de fala houve número significativamente
maior de pausas nos sujeitos com DP (e, dentre as pausas produzidas por eles
68,1% eram vazias, também maiores que o controle).Quanto à média da
freqüência fundamental (f0) ou intensidade de fala, não houve diferença
estatística, mas sim quanto à variação de pitch. Com isso, segundo os autores,
exercícios que beneficiam a prosódia podem trazer ganhos práticos e sociais
aos doentes.
De acordo com Fitzsimmons e Bunting (1993), em pesquisa de revisão de
literatura, na DP a velocidade de fala é altamente variável, algumas vezes com
rápidas explosões e, em outras, de forma mais lenta. Segundo os autores, o
9
parkinsoniano também apresenta dificuldade para variar a freqüência. Esse fato
pode ser explicado pela deficiência neuromuscular, que acarreta um reduzido
controle laríngeo e da musculatura respiratória. Quanto aos aspectos
articulatórios, podem acontecer gestos atípicos e redução dos movimentos
alternados da língua que incitará substituições, contaminação, omissões e
distorções, inclusive de vogais.
Carrara-de-Angelis (1995) refere que a DP pode afetar as funções respiratória,
fonatória, velofaríngea e articulatória, e que as alterações articulatórias da fala
parkinsoniana são caracterizadas por consoantes imprecisas. Em sua pesquisa
com 20 indivíduos portadores de DP sobre a efetividade da fonoterapia, a
autora constatou que houve o aumento dos tempos máximos fonatórios,
diminuição das queixas de voz fraca e presa e de fala monótona e ininteligível
após a intervenção fonoaudiológica.
Dromey, Ramig e Johnson (1995) investigaram as mudanças na voz e fala de
pacientes com DP após tratamento para aumento da intensidade vocal. As
medidas fonatórias e articulatórias foram realizadas antes, seis meses e 12
meses após o tratamento. Os dados avaliados para o parâmetro de voz foram:
intensidade (nível de pressão sonora, pressão subglótica, resistência laríngea a
passagem do ar), quociente de abertura glótica e envelope espectral dos
harmônicos. Para o parâmetro articulatório, foram avaliados : duração de
palavras, duração de transição entre palavras e extensão e duração de
fricativas. Como resultado os autores observaram que houve aumento da
intensidade no pós-tratamento que se perpetuou até a última avaliação. Quanto
à questão articulatória, o aumento da intensidade gerou mudanças positivas na
articulação apesar de não ser foco do tratamento.
10
Mourão (1997) relata que, com a evolução da doença, os pacientes apresentam
comprometimentos da comunicação oral, caracterizados por: intensidade vocal
reduzida, articulação imprecisa, alteração da velocidade de fala e pausas
articulatórias inapropriadas e monotonia de freqüência e intensidade. Desde a
década de 70 preconiza-se como tratamento da DP o uso da levodopa. O
estudo realizado com 15 pacientes revelou ausência de diferença nas fases on
e off1 nos parâmetros de tempos máximos fonatórios e das medidas acústicas
computadorizadas. No entanto, na fase on, quando há a ação da levodopa,
houve melhora da qualidade da fala, nos itens inteligibilidade e loudness.
Pesquisa de Baker et al. (1998) com quatro sujeitos jovens, quatro idosos com
vozes presbifônicas e cinco portadores de DP com disartria hipocinética, sobre
a diferença na relação entre a atividade do músculo tireoaritenoideo (revelada
pelas amplitudes absolutas e relativas) nesses grupos revelou que houve
diferença estatisticamente significante de acordo com os grupos. Os jovens
apresentaram as maiores médias de amplitude o que demonstrou maior
atividade do TA, o grupo de idosos apresentou médias intermediárias e o grupo
com DP apresentou as médias mais baixas.
De acordo com Limongi (1998), na disartria hipocinética característica da DP, a
produção vocal do paciente pode tornar-se rouca, soprosa, com instabilidade
fonatória, intensidade vocal diminuída, com monointensidade e/ou monoaltura,
velocidade irregular, com trechos acelerados, articulação reduzida e imprecisa,
com repetição de fonemas e graus variados de redução de inteligibilidade. A
alteração da fluência da fala manifesta-se, por exemplo, na sua aceleração
repentina, conhecida como jatos de fala.
1
fase on refere-se ao tempo em que o paciente está sob o efeito do medicamento; fase off paciente não está sob o
efeito.
11
Luschei et al. (1999) estudaram, por meio de eletromiografia, 13 jovens que não
apresentavam problemas neurológicos ou vozes alteradas, seis idosos com
características de presbifonia como rouquidão, soprosidade, diminuição do
loudness e instabilidade fonatória e 12 sujeitos com DP com incompetência
glótica, soprosidade e astenia. Foi pesquisado o tempo de contração das
unidades motoras laríngeas em diferentes provas vocais. Como resultado os
autores relataram que a média de tempo de contração, observada pelos
intervalos de disparo entre os interpicos nos idosos e portadores de DP, eram
significativamente mais longas que nos sujeitos jovens. Esse fato sugere que o
tempo de contração da unidade motora do TA está diminuído nos indivíduos
idosos e com DP.
Felício (1999) relata que os pacientes idosos podem apresentar falta de dentes.
Quando essa situação se perpetua ocorre alteração na forma e função das
estruturas orofaciais. Isto pode gerar mudanças na relação maxilomandibular e
na coordenação neuromuscular, o que dificultará a realização das funções
miofuncionais. Os sujeitos geriátricos podem apresentar fatores adjuvantes
como a doença de Parkinson, que dificultará ainda mais a funcionalidade do
sistema oromotor.
Cervantes (2000) estudou o tremor vocal em 43 pacientes portadores da DP,
por meio de análise acústica da voz e aspectos laringoestroboscópicos.
Encontrou como resultado a média da freqüência fundamental (f0) de 177,37 Hz
para o sexo feminino, abaixo do grupo controle que apresentou média de
202,23 Hz. No sexo masculino, a média para o paciente com DP ficou em
146,05Hz e para o grupo-controle 139,23 Hz. Também foi observado pelo autor,
nas avaliações estroboscópicas, que 55,8% dos pacientes apresentaram fenda
glótica do tipo fusiforme antero-posterior, 7% apresentaram tremor localizado
nas pregas vocais, 16,28% tremor vertical de laringe e 58,12% apresentaram
12
ambos os tremores. De acordo com a pesquisa, a variação da f0 diferiu
estatisticamente do grupo de estudo com o grupo controle de ambos os sexos,
principalmente nos pacientes que apresentaram tremor na laringe, fato que
também ocorreu com a medida da variação da amplitude.
Holmes et al. (2000) estudaram as características vocais perceptuais e
acústicas (vogal prolongada e fala espontânea) acordo com a progressão da
doença de Parkinson em 30 pacientes nos estágios iniciais, 30 nos estágios
avançados e 30 controles. Observaram que em comparação aos controles
todos os pacientes com DP foram classificados como tendo diminuição da
loudness, limitação na variabilidade de pitch e loudness, soprosidade e
rouquidão. Nos homens foi encontrado pitch agudizado e nas mulheres
agravado. Acusticamente a pesquisa mostrou que para ambos os grupos de
pacientes com DP houve diminuição da intensidade e redução da faixa de
freqüência fonatória máxima. Além disso, os autores encontraram que com a
evolução
da
doença
houve
piora
dos
itens:
loudness,
soprosidade,
monofrequência e monoloudness. O tremor esteve associado apenas aos
estágios mais avançados.
Yuceturk et al. (2002) estudaram as pregas vocais e a voz de 30 pacientes com
DP em tratamento medicamentoso e 20 controles, sem distúrbios neurológicos
ou imunológicos, pareados em idade e sexo. Os parâmetros laríngeos
identificados por meio de laringoestroboscopia foram: fechamento glótico, nível
vertical de aproximação das pregas vocais, amplitude de vibração, onde
mucosa,
simetria
de
fase,
movimentação
de
pregas
ventriculares
e
periodicidade. Na avaliação vocal investigou-se os parâmetros: tempo máximo
fonatório, freqüência fundamental, freqüência máxima e mínima e harmonic-tonoise ratio. Como resultado na avaliação laringológica, 70% dos pacientes
parkinsonianos apresentaram alteração em um ou mais parâmetros avaliados
13
(30% normalidade), diferente do grupo controle, com 45% de alteração e 55%
sem. Quanto à voz, a diferença entre os tempos máximos fonatórios, freqüência
máxima e harmonic-to-noise ratio entre os grupos foi estatisticamente
significante.
Azevedo (2002) se propôs a estudar os aspectos prosódicos da fala de
pacientes
parkinsonianos,
nos
parâmetros
de
freqüência,
duração
e
intensidade, por meio de análise acústica. Para isso selecionou 20 portadores
da DP entre os estágios 2,0 e 3,0 da escala HY, com médias de idade de 66,5
anos e 20 controles (sujeitos idosos sem alterações neurológicas), com média
de idade de 65 anos. Todos foram submetidos à gravação, grupo-controle
apenas uma vez e o de pacientes com DP duas vezes, uma em estado off e
outra em estado on. A autora obteve como resultado que os pacientes com DP
em estado off apresentaram freqüência fundamental mais baixa, intensidade
mais baixa, pobre variação de freqüência e intensidade e velocidade de fala
reduzida. Com o uso da medicação houve elevação da freqüência fundamental,
diminuição da intensidade e aumento da velocidade de fala, porém, a
velocidade ainda foi menor que dos controles. Quanto à variação de freqüência
e intensidade, mesmo na fase on, esses parâmetros foram menores que os
controles.
Segundo Azevedo, Cardoso e Reis (2003), ao estudarem a prosódia de oito
parkinsonianas nos estágios HY de 2 a 4
e oito mulheres controles, as
pacientes com DP têm uma fala caracterizada por pequena variação de f0, o
que possivelmente explica sua tessitura vocal pobre. No estudo, a fala também
se mostrou mais lenta, pois o número de sílabas produzidas por segundo foi
menor em relação aos controles. Quanto ao parâmetro intensidade, foi maior
para as com DP. Segundo os autores, provavelmente o emprego de uma
14
intensidade maior pelas parkinsonianas seria uma forma de compensar a piora
da inteligibilidade de fala, ocasionada pela redução da tessitura vocal.
Parreira et al. (2003), ao estudar 10 pacientes com DP com grau de
acometimento 3,0 e 4,0 da escala HY e 10 controles, observaram que os
pacientes com DP apresentaram volume corrente e fluxo inspiratório médio
menores, comparados ao segundo grupo. Os autores acreditam que a postura
corporal fletida e a imobilidade generalizada contribuíram para o déficit
respiratório, refletindo possivelmente nas características de padrão respiratório
do tipo restritivo.
Barros et al. (1994) estudaram seis pacientes com DP em estágio inicial e
encontraram como queixas mais freqüentes a velocidade lenta da fala, com
aumento das pausas, rigidez muscular da língua, articulação travada e voz
trêmula. Nesses pacientes constatou-se que os músculos da face, responsáveis
pela articulação, se encontravam rígidos. Segundo os autores, essa rigidez,
caracterizada pelo aumento do tônus muscular e bradicinesia levou à
diminuição da mímica facial, o que acarretou alterações na articulação dos
fonemas e conseqüente piora na inteligibilidade de fala.
Foi realizada pesquisa do tipo caso-controle realizada por Harel, Cannizzaro e
Snyder (2004) para o estudo da alteração da variação da freqüência
fundamental em fala habitual na DP. Nos períodos de cinco anos que
antecediam o diagnóstico até dois anos após, sem uso de medicamento e um
ano com sua utilização, foi encontrado que o sujeito apresentou diminuição na
variação da freqüência (monofrequência) em comparação ao controle até a
intervenção medicamentosa. Com o uso do medicamento, o sujeito com DP em
estágio inicial apresentou aumento da variação na freqüência em comparação
ao controle.
15
Blumin, Pcolinsky e Atkins (2004) estudaram os achados laríngeos em 15
pacientes em estágios avançados da DP, que seriam submetidos à estimulação
cerebral profunda. Todos estavam no estágio 3,0 da HY ou estágios mais
avançados e apresentavam diminuição da loudness, da projeção vocal e
inteligibilidade e se mostravam introvertidos socialmente. A avaliação dos
achados laríngeos se deu por meio de videoestroboscopia. Como resultados os
autores encontraram fenda glótica em diferentes níveis de severidade em
86,7% da população. 53% apresentaram tremor vocal notado pelo tremor da
laringofaringe durante a fonação.
Sobre freqüência fundamental dos sujeitos com DP, segundo Duffy (2005) a
rigidez tanto de musculatura intrínseca como extrínseca da laringe, causada
pela doença, altera o controle muscular. Com isso, pode haver aumento na
tensão laríngea à fonação, com conseqüente diminuição da freqüência
fundamental (f0) e da variação da freqüência.
Merati et al. (2005), integrantes do comitê de neurolaringologia da American
Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery publicaram artigo de
revisão de literatura no qual referiram que a DP pode levar aos achados
laringológicos de fenda glótica, com arqueamento de pregas vocais e
diminuição da velocidade de vibração das pregas vocais. A voz apresenta-se
soprosa, trêmula e monótona. O paciente mostra-se com pobre articulação,
hesitações, pausas inadequadas e dificuldade em iniciar o diálogo.
16
No estudo de Goberman (2005) quanto à relação entre o comportamento vocal
e performance motora em nove pacientes com DP, foi encontrado que o desvio
padrão da f0 de vogais teve correlação estatística com os escores totais e
axiais da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)2. Isso indicou que
quanto maior a deteriorização do status motor total e de membros, maior o
desvio padrão da f0. As medidas do envelope do segundo formante tiveram
correlação com o fator de tremor postural da UPDRS, o que indicou que com a
severidade do tremor os valores de F2 também aumentaram. Os sujeitos que
apresentaram aumento da bradicinesia também falavam mais devagar; as
medidas dos percentuais de pausa tiveram correlação positiva com o UPDRS
total e tremor postural. Esse fato indicou que o alto valor de porcentagem em
pausa esteve associado com o aumento da severidade dos sintomas do
Parkinson.
Dias (2006), ao investigar 28 pacientes com DP de início na meia idade ou
tardio, constatou que não houve diferença estatística significativa entre a
qualidade vocal, a freqüência fundamental e a intensidade da voz e os estágios
da doença. Diferença estatisticamente significante foi encontrada na correlação
entre a velocidade de fala e a função articulatória (articulação e inteligibilidade
de fala) e os acomentimentos axiais da escala da rigidez e bradicinesia da
escala UPDRS.
2
UPDRS: escala unificada para avaliação da doença de Parkinson. Dividida em I Atividade Mental; II
Atividades de vida diária, III Avaliação motora, IV Complicações do tratamento, V Estágios da Hoehn &
Yahr, VI Escala de atividades de vida diária de Schwab & England (Grez, 1995).
17
3.3 Fatores psico-sociais na doença de Parkinson
Robertson e Thompson (1984) relatam que as alterações de fala foram
reconhecidas como sendo responsáveis pela vergonha e isolamento social dos
pacientes parkinsonianos. Segundo eles, a terapia fonoaudiológica pode ser
usada para a melhora desse quadro, com sucesso.
Estudo realizado por Pitcairn et al. (1990) com quatro pacientes portadores de
DP e quatro controles mostrou que os pacientes com DP aparentam mais
ansiedade, hostilidade, insegurança, infelicidade, introversão, passividade,
pouca disponibilidade para a conversação e tensão que o segundo grupo. Os
controles eram mais comunicativos, diferente dos sujeitos com DP. Os autores
concluíram, baseados nos dados encontrados na avaliação vocal, que a
alteração na prosódia notada nos sujeitos com DP produziu um efeito negativo
maior do que a inteligibilidade de fala. Com isso percebeu-se que a estrutura de
pausas dos pacientes DP foi o fator que mais contribuiu para a avaliação
negativa.
Fitzsimmons e Bunting (1993), em pesquisa de revisão de literatura, relatam
que a DP leva às manifestações físicas e psicosociais, que geram um impacto
na qualidade de vida. Os aspectos psicosociais podem aparecer sutilmente, de
acordo com a progressão da doença. Quanto aos aspectos fonoaudiológicos, a
disartria é um problema comum na DP e pode gerar um efeito devastador na
comunicação interpessoal do paciente e na relação com sua família. Segundo
os mesmos autores, o que se espera para a terceira idade é que o idoso possa
se ver livre de preocupações e responsabilidades e com isso viver com mais
prazer. Porém, face a uma doença degenerativa como a DP, os pacientes são
confrontados com a situação de não serem capazes de viajar e aproveitar a
18
vida e terem que mudar seus planos para longos anos de cuidados, aspecto
que gera depressão.
De acordo com Lima (1994), ao estudar a linguagem e isolamento social na DP,
dos 17 pacientes estudados, 70,5% apresentaram dificuldade de fala e de
escrita e manifestavam-se com sinais de isolamento social, caracterizado
principalmente pela falta de interesse em se comunicar.
Carrara-de-Angelis (1995), em seu estudo com 20 pacientes com DP,
preocupou-se em aplicar uma auto-avaliação da comunicação oral pré e pósintervenção fonoaudiológica. Os resultados indicaram diminuição marcante das
queixas de voz fraca, fala monótona, fala ininteligível e de voz presa no pósterapia. Segundo a autora, as queixas de voz fina e voz grossa não se
mostraram consideráveis, talvez por não compremeter a funcionalidade da
comunicação.
Segundo Limongi (1997), aproximadamente 40% dos pacientes com DP
apresentam depressão. Geralmente esta ocorre na forma de apatia, perda de
apetite, fadiga, alteração do sono e perda da auto-estima. A ocorrência da
depressão nem sempre se relaciona à gravidade dos sintomas motores, fato
que evidencia que nem sempre existe associação direta entre sintomas motores
e aspectos psico-sociais.
Karlsen et al. (1999) ao investigarem os fatores que poderiam estar associados
a piora da qualidade de vida de 233 pacientes com DP, concluíram que os
sintomas de depressão, insônia e dependência foram os que levaram à piora do
quadro de forma significativa.
19
Carrara-de-Angelis (2000), ao estudar a deglutição, configuração laríngea e
análise clínica e acústica computadorizada da voz de pacientes com DP, relata
que os esses sujeitos apresentam mais sintomas e mais consciência das
alterações de comunicação oral do que das alterações de deglutição. A autora
apresenta, como resultado de sua pesquisa, que existe relação entre voz e
deglutição. Ela reforça a importância das avaliações objetivas vocais e de
deglutição em pacientes com doença de Parkinson, no intuito de possibilitar
uma melhora de qualidade de vida.
Breitenstein et al. (2000) estudaram 20 pacientes com DP e 16 controles sem
história de problema neurológico ou psiquiátrico, pareados em sexo e idade. O
objetivo foi compreender as possíveis causas da diminuição da percepção das
emoções (felicidade, tristeza e irritação) nos sujeitos com DP pelos
interlocutores. Os resultados mostraram que a monofrequência associada ao
tempo de duração da fala nos DP em estágios mais avançados da doença
podem levar o ouvinte a não perceber, ou perceber de modo distorcido as
emoções passadas na fala dos DP. Assim, para os itens alegria ou irritação, os
controles apresentaram aumento na variabilidade da freqüência fundamental
(f0) e velocidade de fala acelerada, diferente dos DP que se mostraram com
variação restrita da f0 e velocidade de fala lentificada.
De acordo com Prado (2001), ao estudar a depressão em 60 pacientes com
DP por meio da avaliação para transtornos psíquicos da escala UPDRS, 40%
dos pacientes apresentaram depressão, 25% ansiedade, 11,66% irritabilidade,
8,33% pânico e 5% fobias. Nessa pesquisa foi observada associação
estatisticamente significante entre depressão, ansiedade e irritabilidade.
Vitorino e Homem (2001) em pesquisa de revisão bibliográfica, também
concluíram que alterações que prejudicam a comunicação oral provocam sérias
20
e negativas conseqüências na satisfação pessoal. A limitação e diminuição da
qualidade de vida, como acontece com o portador da DP, é gerada pela
dificuldade para executar os movimentos necessários para uma boa e inteligível
emissão oral. Também concluíram que a dificuldade de interação parte de
quem fala e também de quem ouve, ao impedir e desmotivar o paciente em
manter conversa de forma agradável e prazerosa.
Dias (2003) estudou a efetividade do tratamento com o método Lee Silverman3
em 28 pacientes com doença de Parkinson. Como resultado, embora o padrão
articulatório tenha se mantido impreciso, houve melhora estatisticamente
significante no TMF, na freqüência fundamental e aumento da intensidade. O
grau de rouquidão, soprosidade e inteligibilidade também melhoraram
significativamente no pós-tratamento. Segundo a autora, esse resultado afetou
a comunicação oral de modo favorável, gerou melhora no estado de humor e
adequou a qualidade vocal às necessidades pessoais e sociais dos sujeitos.
Miller et al. (2006) estudaram o impacto das mudanças na comunicação do
sujeito
com
DP
em
diferentes
estágios
proveniente
das
alterações
fonoarticulatórias encontradas nessa população. Fizeram parte da pesquisa 23
homens e 14 mulheres com DP, que, em entrevista aberta relataram sobre a
interação com outras pessoas, problemas com conversação, inteligibilidade e
voz. Os estudiosos concluíram que as alterações vocais levaram os sujeitos a
diminuírem a interação dentro e fora da família, bem antes dos problemas de
inteligibilidade se agravarem. Diante disso, os autores ressaltam que alterações
fonoaudiológicas leves já podem levar a mudanças na comunicação.
21
3.4 Voice Handcap Index (VHI)
Embora
qualidade
de
vida
seja
de
difícil
definição,
com
aspectos
profundamente pessoais, os pacientes com problemas de voz frequentemente
referem limitações, dificuldades ou até mesmo impedimentos, tanto de natureza
física como emocional, social ou profissional, devido à disfonia (Behlau, 2001;
Deary et al., 2004; Guimarães e Abberton, 2004).
Segundo Costa Neto, Araújo e Curado (2000), ao estudar a qualidade de vida
de 43 pacientes portadores de câncer em cabeça e pescoço, os instrumentos
de
pesquisa,
baseados
em
medidas
objetivas,
podem
fornecer
um
direcionamento sobre a manifestação do fenômeno. Além disso, pode tornar
conhecido o impacto que a doença e/ou o tratamento causam na rotina dos
enfermos. Para esses autores, a entrada da noção de qualidade de vida no
contexto da saúde tem sido benéfica por adotar a visão que o enfermo tem de
sua própria condição como relevante nos processos decisórios da equipe
responsável pelo seu acompanhamento. Desta forma, espera-se que
avaliações sistematizadas possam sensibilizar os profissionais de saúde para a
importância da qualidade de vida na indicação e no desenvolvimento das ações
terapêuticas.
Existem dois principais protocolos, ambos desenvolvidos nos Estados Unidos,
que foram elaborados especificamente para avaliar o impacto de uma alteração
vocal na qualidade de vida dos indivíduos: Voice handcap index (VHI) e Voice
related Quality of life (VR-QOL) (Behlau, 2001).
3
Lee Silverman Voice Treatment (LSVTÒ) é um tratamento para DP que tem como objetivo principal
melhorar a qualidade de comunicação com um enfoque terapêutico exclusivo em aumento de intensidade
vocal.
22
O VHI foi desenvolvido e validado por Jacobson at al, em 1997. Segundo os
autores, apesar de haver métodos que pudessem avaliar a severidade dos
distúrbios vocais eles não davam informações sobre porque pacientes com
patologias e alterações de voz similares experienciavam diferentes níveis de
desvantagem ou mudanças em suas vidas frente ao problema. Assim, com o
desenvolvimento e validação do VHI, a intenção era torná-lo um questionário
psicométrico consistente para avaliar a desvantagem vocal gerada por uma
grande variedade de distúrbios da voz.
Nessa pesquisa de validação do VHI (Jacobson et al., 1997), inicialmente foi
aplicado o questionário, na versão preliminar com 85 questões, em 65
indivíduos (28 homens e 40 mulheres), que apresentavam diferentes
diagnósticos para as alterações vocais e eram atendidos no Voice Clinic do
hospital Henry Ford. A análise visava assegurar e consistência interna e
independência de respostas quanto ao sexo, e que as perguntas seriam claras
e de fácil entendimento. Após a análise, o questionário foi reduzido para 30
itens na versão final. Nessa versão, os 30 itens foram separados em 10 no
domínio funcional, 10 no domínio orgânico e 10 no domínio emocional. O
domínio funcional abrange os fatores que estão relacionados à comunicação, o
orgânico às alterações na produção da voz e o emocional aos sentimentos
gerados.
A versão final foi aplicada em 63 sujeitos que haviam participado da primeira
versão (25 homens e 38 mulheres) em dois momentos, com intervalos de 6 a
71 dias. Como resultado o questionário se mostrou fortemente estável no testereteste em todos os níveis.
Para analisar a relação entre o VHI e a severidade do distúrbio vocal, os
autores solicitaram que os mesmos sujeitos quantificassem sua alteração de
23
normal a severa. O resultado indicou relação moderadamente forte entre os
itens pesquisados. Assim, os autores consideraram o questionário como um
bom instrumento para quantificar as conseqüências e/ou desvantagens
psicosociais provocadas pelas alterações vocais.
Behlau (2005) traduziu o VHI em índice de desvantagem vocal. Na língua
portuguesa o domínio funcional relaciona-se às seguintes perguntas: F1. As
pessoas não me escutam por causa da minha voz; F3. As pessoas têm
dificuldade de me compreender em locais barulhentos; F5. Minha família tem
dificuldade de ouvir quando chamo alguém em casa; F6. Uso menos o telefone
do que gostaria por causa da minha voz; F8. Evito grupos de pessoas por
causa da minha voz; F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por
causa da minha voz. F12. As pessoas pedem para eu repetir o que falo; F16.
Meu problema de voz limita minha vida pessoal e social; F19. Sou deixado de
lado nas conversas por causa da minha voz e F22. Meu problema de voz me
causa prejuízos econômicos.
O domínio orgânico relaciona-se às perguntas: O2. Fico sem ar quando falo;
O4. Minha voz varia durante o dia; O10. As pessoas perguntam:” O que você
tem na voz?”; O13. Minha voz fica rouca e seca; O14. Sinto que tenho que fazer
força para a minha voz sair; O17. Não consigo prever quando minha voz vai sair
clara; O18. Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente; O20.
Faço esforço para falar; O21. Minha voz é pior à noite e O26. Minha voz falha
no meio da fala.
O domínio emocional relaciona-se às perguntas: E7. Fico tenso quando falo
com os outros por causa da minha voz; E9. Os outros parecem se irritar com
minha voz; E15. Acho que os outros não entendem o meu problema de voz;
E23. Meu problema de voz me irrita; E24. Fiquei menos expansivo por causa da
24
minha voz; E25. Minha voz me deixa em desvantagem; E27. Fico irritado
quando as pessoas me pedem para repetir o que falei; E28. Fico constrangido
quando as pessoas me pedem para repetir o que falei; E29. Minha voz me faz
sentir incompetente; E30. Tenho vergonha do meu problema de voz.
Apenas um artigo foi encontrado em revistas científicas quanto à relação entre
a doença de Parkinson e VHI, assim, buscou-se por resultados desse
questionário em outras patologias que também gerem alteração vocal.
Rosen e Murry (2000) estudaram a desvantagem vocal apresentada por
cantores profissionais e profissionais da voz falada. Ambos os grupos
apresentavam queixas vocais e foram investigaram por meio da aplicação do
VHI. Assim, foram incluídos na amostra 106 cantores e 369 profissionais da voz
falada.
Os
resultados
indicaram
que
o
VHI
do
primeiro
grupo
foi
estatisticamente significante menor que os do segundo, o que indicou que os
cantores apresentam maior desvantagem vocal. Dentre esse grupo os eruditos
tiveram a pontuação mais baixa, mostrando que, frente ao problema vocal, essa
população referiu maior desvantagem.
Rosen et al. (2000) investigaram, por meio da aplicação do VHI, as mudanças
na percepção dos indivíduos após o tratamento de quatro diferentes alterações
vocais: paralisia unilateral, cisto vocal, pólipo vocal e disfonia por tensão
músculo-esquelética. Como resultado encontraram que em todas as patologias
houve desvantagem vocal maior no pré tratamento, comprovando que esse é
um instrumento útil para monitorar a eficácia da reabilitação nas desordens
vocais.
De acordo com Guimarães e Abberton (2004), o VHI é reconhecido como um
instrumento importante para mensurar as conseqüências dos distúrbios vocais
25
na qualidade de vida de pacientes disfônicos. Os autores aplicaram esse
questionário em 49 sujeitos com queixa vocal e 56 voluntários sem queixas,
pareados em idade, sexo, nível educacional e uso ocupacional da voz. Eles
obtiveram como resultado estatisticamente significante a pontuação do VHI em
todos os domínios (emocional funcional e orgânico) maior do que os sujeitos
que não apresentavam queixa vocal. Observaram, com isso, que esse
questionário apresentou-se consistente, de boa confiabilidade e correlação
entre o julgamento dos pacientes e a severidade da alteração vocal
apresentada.
Jotz et al. (2004), ao pesquisar a acurácia do VHI na diferenciação entre o
paciente disfônico e o não disfônico, analisou 156 indivíduos com alteração
vocal e 144 sem. Concluíram que o VHI é um instrumento adequado para medir
os distúrbios d voz, pois mostrou-se confiável na avaliação teste-reteste, com
boa correlação entre a alteração vocal e a percepção do indivíduo sobre a
gravidade do seu distúrbio.
Blumin, Pcolinsky e Atkins (2004) aplicaram o VHI em 15 pacientes em estágios
avançados da DP. Todos estavam no estágio 3,0 da HY ou estágios mais
avançados e apresentavam diminuição da loudness, da projeção vocal e
inteligibilidade e se mostravam introvertidos socialmente. A pontuação das
respostas se deu em números absolutos e, como resultados, os autores
encontraram que 64% dos pacientes apresentaram escores acima de 20 pontos
e 36% escores acima de 60 pontos. Tal resultado sugeriu que esses pacientes
tinham a auto-percepção de que as alterações na voz levaram a significativa
desvantagem.
Em oncologia, na área de Cabeça e Pescoço, Barros, Queija e Teruya (2005)
encontraram em 15 pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço
26
desvantagem vocal relacionada à piora da voz dos sujeitos. Todos os pacientes
que mencionaram queixas apresentaram piores escores no domínio funcional e
no escore global do VHI. Do total, 36% dos pacientes referiram evitar situações
de comunicação. Assim, foi observada correlação entre as queixas vocais e o
domínio funcional do VHI.
Na pesquisa de Teles, Nagiel e Fukuyama (2005) com oito sujeitos
laringectomizados, os resultados demonstraram que pacientes com melhores
escores no VHI tiveram a melhor classificação na análise de inteligibilidade de
fala pelas fonoaudiólogas juízas, assim como os pacientes com os piores
escores foram julgados como pior nível de inteligibilidade. Os piores escores
em quatro indivíduos foram no domínio funcional e em três no domínio
orgânico. A partir desses dados concluiu-se que o domínio emocional teve bons
escores, demonstrando não ser o mais prejudicado para os pacientes
laringectomizados. O resultado do questionário VHI veio ao encontro da autopercepção dos sujeitos em relação às suas vozes e ao julgamento das juízas
fonoaudiólogas.
27
4. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Os medicamentos doados pela instituição onde a pesquisa foi realizada são:
Levodopa-carbidopa, Prolopa HBS, Sifrol, Comtan, Mantidan, Akineton,
Pamelor, Rivotril e Leponex.
Segundo a associação Parkinson on line (2007) a indicação terapêutica para os
medicamentos são:
1. Antiparkinsonianos:
A- Precursores da dopamina (levodopa): Levodopa-carbidopa e Prolopa HBS.
A levodopa é uma substância precursora da dopamina, pois quando sofre a
ação da enzima dopa-descarboxilase libera essa substância. Portanto, a
administração de levodopa aumenta os níveis de dopamina no cérebro. Em
geral,
após
20
a
30
minutos
da
tomada
da
medicação,
o
efeito
antiparkinsoniano começa a aparecer. A duração do efeito de cada dose
também é variável e depende, entre outros fatores, do estágio da doença. Nas
fases iniciais, quando ainda existem células cerebrais capazes de funcionar
como "depósitos" e armazenar a dopamina produzida pela levodopa, cada dose
pode ser eficaz durante mais de 6 horas, de modo que duas a três tomadas por
dia podem ser suficientes para o controle dos sintomas. Nos primeiros 4-5 anos
de tratamento com levodopa, os sintomas podem ser bem controlados com
relativa facilidade. Após esse período, muitos pacientes começam a
experimentar complicações do tratamento e a duração do efeito torna-se
progressivamente menor. Observa-se então o fenômeno de "deterioração do
fim da dose", em que os sintomas voltam a aparecer antes da próxima tomada
da medicação. Quando isso ocorre, o médico geralmente reduz o intervalo entre
28
as doses de modo a adequar o paciente a essa nova situação. O tempo de
benefício vai sendo encurtado progressivamente ao longo do tempo, ocasião
em que outras drogas devem ser utilizadas para potencializar a ação da
levodopa.
Uma
complicação
da
levodopaterapia
é
representada
pelo
aparecimento de discinesias. Discinesias são movimentos involuntários
anormais de natureza contínua, em forma de dança, que podem acometer os
membros, tronco ou face. Distúrbios psiquiátricos na forma de alucinações
também podem ocorrer, principalmente quando doses mais altas são utilizadas.
As alucinações são quase sempre visuais, sendo também comuns os delírios.
B- Agonistas da dopamina: Sifrol
São substâncias que têm ação semelhante à dopamina. Diferem da levodopa
por não necessitarem de transformação enzimática para serem ativas. Por outro
lado, como são substâncias que apenas mimetizam a ação da dopamina, seu
efeito antiparkinsoniano não é tão potente. O efeito farmacológico dos agonistas
tem como base sua ação nos chamados receptores da dopamina. Esses
receptores, localizados nas células do estriado, são diretamente influenciados
pela dopamina que normalmente é produzida na substância negra. Quando
ativados por um agonista, esses receptores respondem de maneira semelhante
de modo que a função motora pode ser restabelecida a partir desse modo
alternativo de estimulação. Recentemente, foram lançados agonistas não
derivados do ergot como o pramipexol (Sifrol). As vantagens dessas drogas
incluem maior eficácia antiparkinsoniana, melhor adaptação no início do
tratamento (menor incidência de náuseas e vômitos) e ausência de efeitos
colaterais como isquemia de extremidades e fibrose intersticial.
C- Inibidor da catecol-O-metil-transferase (COMT): Comtan
Outra enzima importante no metabolismo da dopamina é a (COMT). Ocorre
tanto no cérebro quanto fora dele e é responsável pela remoção de dopamina.
29
Entretanto, essa enzima atua também sobre a levodopa, fazendo com que parte
dela seja perdida, pois somente a porção restante vai entrar no cérebro e ser
transformada em dopamina. Medicamentos que inibem a COMT, como o
entacapone (Comtan) são utilizados para aumentar a eficácia da levodopa nas
fases em que ocorrem oscilações importantes do efeito terapêutico. Efeitos
colaterais dessa classe de medicamentos relacionam-se ao aumento da
atividade da dopamina (aumento de discinesias, alucinações e queda da
pressão arterial) de modo que seu uso deve ser sempre acompanhado de
redução da dose de levodopa.
D- Para estimular a liberação de dopamina. Inibir receptor excitatório: Mantidan
Apresenta ação apenas moderada e tem sido ainda hoje bastante utilizada nas
fases iniciais da doença. Seu perfil farmacológico é curioso, pois foi
considerada, durante muitos anos, apenas como medicamento de leve ação
anticolinérgica e dopaminérgica. Atualmente, sabe-se que a amantadina
(Mantidan) atua também como antagonista de receptores excitatórios. O uso da
amantadina ampliou-se nos últimos anos como adjuvante nos casos de
flutuações motoras importantes e há quem defenda a possibilidade de que
possa atuar como droga neuroprotetora. Efeitos colaterais da amantadina
incluem alterações vasculares periféricas na forma de manchas cutâneas
(livedo reticular) e inchaço nas pernas, secura da boca, obstipação intestinal,
confusão mental e alucinações.
E- Anticolinérgicos: Akineton
São substâncias que inibem a ação da acetilcolina. Foram os primeiros
medicamentos utilizados no tratamento da doença de Parkinson. Drogas
anticolinérgicas atuam como antiparkinsonianas ao restabelecer o equilíbrio
entre acetilcolina e dopamina que deixou de ocorrer na doença de Parkinson.
Têm ação apenas moderada e agem principalmente contra o tremor. Nem
30
sempre são drogas bem toleradas, principalmente em pessoas idosas.
Entretanto, pode ser uma boa opção em pacientes jovens, nos quais se deseja
adiar a introdução da levodopa e quando o tremor é o sintoma predominante.
Os efeitos colaterais podem ser periféricos e centrais. Os periféricos incluem
boca seca, borramento visual, obstipação intestinal e dificuldade para iniciar a
micção. Os efeitos centrais são mais freqüentes nos idosos e incluem:
sonolência, perda de memória, confusão e alucinações.
2. Medicamentos adjuvantes, que segundo o Psicosite (2007) tem os seguintes
efeitos:
A - Antidepressivo: Pamelor
O princípio ativo do pamelor é a nortriptilina, um antidepressivo tricíclico, um
dos primeiros grupos e, portanto, dos mais antigos e estudados tipos de
antidepressivo. Assim, uma das principais indicações é tratar a depressão.
B - Tranqüilizante do grupo dos benzodiazepínicos: Rivotril
O rivotril é o clonazepam, um tranqüilizante do grupo dos benzodiazepínicos.
Sua alta potência, longo tempo de circulação como forma ativa e peculiaridades
farmacodinâmicas o tornam um dos tranqüilizantes disponíveis no mercado.
Além disso, é uma medicação antiga o que permite seu conhecimento profundo
uma vez que é usada por milhares de pessoas em todo o mundo, há muitos
anos, sem nunca ter acontecido nenhum relato de efeitos perigosos. O rivotril é
eficaz para ajudar a controlar os sintomas de ansiedade e insônia. O efeito
sedativo costuma diminuir com o uso, permitindo que as pessoas que foram
prejudicadas pela sonolência diurna causada pela medicação restabeleçam seu
rendimento normal. Outros efeitos comuns aos benzodiazepínicos como
tonteiras, esquecimentos e fadiga, também podem acontecer.
31
C - Neuroléptico do grupo dos dibenzodiazepínicos: Leponex
O uso de Leponex é indicado para pacientes esquizofrênicos. No caso dos
pacientes parkinsonianos é indicado para os indivíduos que apresentam delírio
e alucinação.
32
5. MÉTODO
A pesquisa teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Programa
de
Pós-graduação
em
Fonoaudiologia
da
PUC
(Pontifícia
Universidade Católica) de São Paulo, sob o número 042/2006 (Anexo I) e da
instituição em que foi realizada (Centro de Referência Estadual em Atenção à
Saúde do Idoso - CREASI). Os participantes foram informados sobre todas as
etapas do estudo e participaram apenas aqueles que assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo II).
5.1 Instituição
O Núcleo de Apoio ao Paciente com Parkinson (NAPP) funciona no CREASI,
em Salvador – BA, com atendimento duas vezes por semana. Os pacientes
com DP são acompanhados nesse núcleo, onde passam por consulta com o
médico neurologista periodicamente, para acompanhamento e como critério
básico para recebimento dos medicamentos que são doados pelo Estado da
Bahia.
Os pacientes novos que chegam à instituição são avaliados e, caso sejam
portadores da DP, são diagnosticados pelo médico neurologista de acordo com
a escala Hoehn & Yahr (HY)4 e acompanhados no NAPP. Assim, chegam a
4
Escala Hoehn &Yahr modificada (HY): Estágio 0 = sem sinais da doença; Estágio 1 = doença unilateral;
Estágio 1,5 = acometimento unilateral mais axial; Estágio 2 = doença bilateral, sem comprometimento dos
reflexos posturais; Estágio 2,5 = doença bilateral leve, com recuperação nos testes de reflexos posturais;
Estágio 3 = doença bilateral de leve a moderada; há instabilidade postural; independente nas atividades de
vida diária; Estágio 4 = alto grau de incapacitação; ainda consegue andar ou ficar em pé sem auxílio;
Estágio 5 = confinado à cama ou à cadeira de rodas, a menos que ajudado.
33
esse núcleo tanto pacientes que nunca foram diagnosticados, quanto aqueles
que eram tratados em outras instituições, mas que se transferiram para lá para
o acompanhamento interdisciplinar, composto pelas equipes de medicina
(neurologia e geriatria), fisioterapia, enfermagem, assistência social e nutrição.
5.2 Seleção da amostra
Participaram da pesquisa 56 pacientes com doença de Parkinson (DP) que
compareceram para acompanhamento, ou para iniciar o tratamento no CREASI,
de agosto a dezembro de 2006 (tendo sido diagnosticados na própria instituição
ou em outras), que aceitaram voluntariamente participar do estudo.
Foram selecionados sujeitos que se encontravam entre os estágios 2,0 a 4,0 da
escala HY. Aqueles que talvez estivessem nos estágios 1 e 1,5 não tinham
diagnóstico confirmado pelo médico neurologista quanto à DP ou parkinsonismo
secundário e, por isso, foram descartados da pesquisa.
Critérios de exclusão: pacientes com histórico prévio de queixa de voz
(questionado pela pesquisadora no momento da assinatura do termo de
consentimento); histórico de outras doenças neurológicas que cursassem com
demência e/ou parkinsonismo secundário5 (observado durante a análise do
prontuário); estar em fase off; presença de fenômeno on/off (diagnosticado pelo
neurologista); ter realizado ou estar em terapia fonoaudiológica.
5
Parkinsonismo secundário relaciona-se a outras condições como, por exemplo: pós-encefalites, traumas,
ruptura vascular e decorrente de ingestão de várias substâncias tóxicas.
34
5.3 Procedimentos
A pesquisadora ficava na sala do neurologista nos horários de funcionamento
do NAPP. Durante a consulta, o médico, ciente dos objetivos da pesquisa,
confirmava o estágio da DP em que o paciente se encontrava. Caso este
estivesse em fase off ou com algum outro distúrbio que pudesse inviabilizar o
estudo, era avisado à pesquisadora e o indivíduo não era convidado a
participar. Desse modo, todos os sujeitos que foram investigados estavam
aptos no momento da avaliação.
Caso o paciente aceitasse participar, era conduzido a outra sala, na mesma
instituição, para que a pesquisadora pudesse fazer a análise do prontuário,
pegar a assinatura do termo de consentimento e iniciar a realização dos outros
procedimentos.
A população estudada foi inicialmente caracterizada por meio dos dados
coletados no prontuário do CREASI, com informações sobre idade, sexo, tempo
de doença, estágio na escala HY e o uso de medicamentos – tipos e horários
de ingestão. Todos esses dados eram anotados no protocolo da avaliação
perceptivo-auditiva. (Anexo III).
Após a coleta dos dados dos prontuários os pacientes foram submetidos à
gravação da voz na mesma sala. Esta era silenciosa, por ser afastada das
demais e longe da recepção e sala de espera. Para a gravação os participantes
ficaram em posição sentada, com o corpo o mais ereto e simétrico possível.
Utilizou-se o gravador de som de um computador Notebook Compaq, com
processador pentium IV e placa de som SoundMAX. Foi utilizado microfone Le
35
Son profissional, unidirecional, tipo headset. O microfone foi fixado a uma
distância de quatro dedos do lábio inferior do paciente, em todas as emissões.
A amostra de voz para a avaliação fonoarticulatória foi composta por: data,
contagem de 1 a 50 e o relato de uma curta história do passado que tenha sido
prazerosa sobre assunto de sua preferência, tendo como estímulo fotos antigas
de Salvador-BA (anexo V). Para os sujeitos que moravam em outros municípios
apenas solicitou-se a contagem e o relato de uma história.
Após a coleta das vozes foi aplicado o questionário VHI (Anexo IV), para que se
pudesse avaliar se existia desvantagem na comunicação relacionada aos
estágios encontrados. Como havia vários pacientes que tinham dificuldade para
ler e/ou escrever, a pesquisadora fazia a pergunta como no protocolo, o
paciente respondia oralmente e a mesma preenchia com a numeração relativa
à resposta dada.
5.4 Análise dos dados
Segundo Behlau (2005) há diversos protocolos de avaliação fonoaudiológica
com o objetivo de identificar aspectos neurológicos, porém o de Duffy (2005),
baseado nos procedimentos de rotina empregados na Mayo Clinic, Rochester, é
um protocolo conciso e, ao mesmo tempo, abrangente o suficiente para avaliar
os transtornos motores da voz e fala. Baseia-se em uma dimensão de análise
essencialmente auditiva, considerando os diferentes aspectos da freqüência,
intensidade, qualidade vocal, ressonância e pressão intra-oral na produção de
consoantes, respiração, prosódia e articulação. Também foi utilizado o critério
36
de avaliação da inteligibilidade de fala, descrito por Mc Connel et al (1986).
Dentro desses instrumentos utilizaram-se parâmetros representativos na DP.
Desse modo, para a pesquisa foram selecionados os parâmetros abaixo, que
estão alterados na DP da seguinte forma:
Pitch – variáveis: Nível de pitch, monofreqüência e tremor vocal.
Nível de pitch: Segundo Behlau (2002) e Pinho (1998) entende-se como pitch a
sensação psicofísica da freqüência vocal. Duffy (2005) refere que, pela rigidez
muscular causada pela DP, que altera o controle muscular laríngeo pode haver
aumento na tensão laríngea à fonação, com conseqüente diminuição da
freqüência fundamental e na variação da freqüência.
Monofrequência: Behlau (2005) relata que a monofrequência está geralmente
associada à gama tonal, inflexões e tessitura reduzidas. Pode ser um sinal de
desordem neurológica, particularmente se associada à hipernasalidade e/ou
articulação imprecisa, como na DP.
Tremor
vocal:
Caracterizado
por
variações
acentuadas,
regulares
ou
irregulares, mas geralmente cíclicas, que produzem a sensação de instabilidade
à emissão. Na DP não é uma característica freqüente, mas observa-se uma
instabilidade geral na produção da fala (Behlau, 2005).
Loudness – variáveis: loudness global, monoloudness
Behlau (2001) refere que a loudness é a sensação perceptiva da intensidade.
Merati et al. (2005) relatam que na DP a voz apresenta-se com intensidade
reduzida e/ou monoloudness, o que condiz com os achados laringológicos de
arqueamento de pregas vocais e fenda glótica. Segundo os autores, a hipofonia
se manifesta por causa da incompetência glótica e pelo pobre suporte
37
respiratório, resultante do enrijecimento das paredes do tórax, e às vezes por
dificuldades cognitivas associadas.
Qualidade vocal – variáveis: rouca, áspera e soprosa
Segundo Behlau (1995) entende-se por qualidade vocal o conjunto de
características que identificam uma voz. Embora esse parâmetro varie de
acordo com o contexto de fala e as condições físicas e psicológicas do
indivíduo, há sempre um padrão básico de emissão que identifica cada sujeito.
Dentre os parâmetros da qualidade vocal, foram selecionados para a presente
pesquisa rouquidão, aspereza e soprosidade.
Rouquidão: Behlau (2002) entende que é a qualidade vocal do tipo ruidosa, que
indica irregularidade de vibração das pregas vocais. Nesse tipo de voz existem
ruídos que independem dos movimentos ondulatórios normais da túnica
mucosa. Na DP a voz rouca e instável tem sido associada à instabilidade
vibratória das pregas vocais.
Aspereza: Pinho (1998) refere que aspereza corresponde à redução ou
ausência de onda mucosa, com característica rude e desagradável. A voz é
pobre em harmônicos e rica em ruído. Pode acontecer por rigidez de mucosa
e/ou rigidez de sistema. Cervantes (2002)6 apresenta imagens mostrando que o
paciente com DP pode apresentar atrofia de pregas vocais, constrição mediana
e/ou constrição antero-posterior. Duffy (2005) também refere que, pela rigidez
muscular causada pela DP, que altera o controle muscular laríngeo, pode haver
aumento na tensão laríngea à fonação.
Soprosidade: Apresenta ruído audível à fonação, que é o fluxo contínuo de ar
através da glote. O exame otorrinolaringológico mostra uma coaptação
6
Cf. CERVANTES, 2002, p. 164-166.
38
deficiente das pregas vocais. Na DP foi encontrada fenda fusiforme ou anteroposterior (Carrara-de-Angelis, 2000 e Cervantes, 2002). Merati et al. (2005)
também relatam que a DP pode levar aos achados laringológicos de
arqueamento de pregas vocais e fenda glótica.
Ressonância e pressão intra-oral – variáveis: hipernasalidade, hiponasalidade,
consoantes com pouca pressão intra-oral.
Case (1996) e Behlau (2005) relatam que, nas vozes neurológicas, os aspectos
ressonantais
podem
se
apresentar
desviados,
com
presença
de
hipernasalidade, raramente hiponasalidade ou redução da pressão intra-oral na
produção das consoantes.
Prosódia – variáveis: velocidade, intervalos prolongados, pausas inapropriadas,
jatos de fala.
Behlau (2005) relata que a avaliação da prosódia em pacientes neurológicos
envolve a combinação da respiração, voz e articulação. Desta forma, uma série
de considerações sobre ritmo, pausas e silêncios inapropriados, variação
inadequada da velocidade e jatos de fala é observada. Na DP são observados:
velocidade irregular, com trechos acelerados, articulação reduzida e imprecisa,
com repetição de fonemas e graus variados de redução de inteligibilidade. A
alteração da fluência manifesta-se, por exemplo, na sua aceleração repentina,
conhecida como jatos de fala (Limongi, 2000). Outras alterações são as
hesitações e as pausas inadequadas no início de frases e palavras, além da
dificuldade em iniciar o diálogo (Murati et al., 2005).
Articulação – variável: Imprecisão articulatória
Behlau (2005) relata que as disfonias hipocinéticas têm como causa alterações
orgânicas localizadas nos gânglios da base e sistema extrapiramidal, que
podem produzir rigidez e bradicinesia. A rigidez e a bradicinesia provocam
39
extensão reduzida de movimentos, redução na velocidade e dificuldades em
iniciá-los. A bradicinesia, por sua vez, caracteriza-se pela redução na
velocidade, atraso ou falsa iniciação do movimento. A hipocinesia é responsável
pela face pouco expressiva, chamada facie cerea, uma das características
clássicas dessa disartria da DP.
Por fim avaliou-se a inteligibilidade de fala, de acordo com os seguintes itens
(Mc Connel et al, 1983): inteligível, quando o avaliador não teve nenhuma
dificuldade em entender o enunciado; inteligível com atenção, quando o
avaliador entendia prestando atenção; difícil de entender, quando apenas
trechos do diálogo eram compreendidos com dificuldade; ininteligível, quando o
enunciado não era entendido. Segundo Behlau (2005) o desvio vocal pode
prejudicar a inteligibilidade de fala em diversos graus, podendo haver
comprometimento discreto nos casos leves da DP, ou severo, nos casos mais
avançados.
Para a obtenção dos resultados da avaliação perceptivo-auditiva, a análise foi
realizada por três juízes, fonoaudiólogos que trabalham na área de voz. Como
os pacientes eram reconhecidos por números, os juízes receberam da
pesquisadora um CD com as vozes e instruções orais sobre como proceder a
avaliação, além das fichas do protocolo onde estava escrita a forma de
pontuação das alterações observadas. Em um primeiro momento a análise foi
feita separadamente e no segundo, nos itens onde não houve concordância, os
três juízes se reuniram, ouviram novamente as vozes e fizeram a pontuação
juntos.
Para o cálculo dos escores parciais e finais do VHI utilizaram-se as regras
geralmente empregadas na maior parte dos instrumentos de qualidade de vida
e também por orientação de Behlau (2005). Assim, foi calculado um escore
40
padrão a partir do escore bruto, com um valor mais elevado indicando maior
correlação entre a voz e a qualidade de vida. O escore máximo era de 100
(ausência de desvantagem vocal). Quanto menor o escore, maior era o índice
de desvantagem vocal.
O cálculo realizado seguiu o seguinte algoritmo:
100 – (escore bruto – quantidade de itens no domínio ou total) x 100
maior escore bruto possível – quantidade de itens
5.5 Análise dos resultados
A análise dos dados foi realizada por meio dos programas estatísticos, com
índice de significância de p menor que 0,05, representado nas tabelas a seguir
por asterisco:
Porcentagem simples para quantificar as diferenças de proporções quanto ao
sexo, idade e duração da doença de Parkinson de acordo com os estágios da
escala HY.
Teste Exato de Fisher para verificar as diferenças de proporções entre a
avaliação perceptivo-auditiva, de acordo com os estágios na escala HY.
Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para verificar se existe diferença entre
os estágios da escala HY de acordo com as respostas nos domínios orgânico,
funcional e emocional e escore geral do questionário Voice Handicap Index
(VHI).
41
Boxplot para demonstrar a variabilidade das respostas do VHI
Testes Kruskal-Wallis e Mann-Whitney para correlacionar os achados da
avaliação perceptivo-auditiva aos domínios do VHI.
42
6. RESULTADOS
Os dados estão apresentados em forma de Tabelas, quadros e figuras.
Os resultados referentes à caracterização da mostra e dados de identificação
encontram-se no quadro 1 e tabelas 1 a 3.
A caracterização dos parâmetros fonoarticulatórios de acordo com os diferentes
estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) encontra-se nas tabelas 5 a 26.
Os resultados referentes às respostas do Voice Handicap Index (VHI) nos
domínios orgânico, funcional e emocional de acordo com os estágios da HY
encontram-se na tabela 27.
As figuras 1 a 4 demonstram a grande variabilidade das respostas do VHI de
acordo com os estágios da HY.
Os resultados da correlação entre os parâmetros fonoarticulatórios e os
domínios do VHI de acordo com o estágio da HY encontram-se nas tabelas 29
a 59.
43
Quadro 1: Caracterização dos pacientes com doença de Parkinson (PAC) quanto ao sexo masculino (M) e feminino (F),
idade em anos, estágio da escala Hoehn % Yahr (HY), tempo de duração da doença (TD) em anos aproximados e
medicamentos utilizados na época da avaliação.
PAC
SEXO
IDADE
HY
TD
MEDICAMENTOS
1
F
72
2
5
Levodopa-carbidopa, rivotril.
2
M
80
4,0
21
Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan
3
F
68
4,0
33
Levodopa-carbidopa, prolopa HBS, sifrol, pamelor
4
M
62
3,0
8
Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan
5
F
75
3,0
6
Levodopa-carbidopa, comtan, rivotril.
6
M
89
3,0
7
Parkidopa, comtan, rivotril, captopril
7
M
62
2,5
2
Levodopa-carbidopa, sifrol
8
M
70
2,5
5
Levodopa-carbidopa, pamelor
9
M
65
2,5
3
Levodopa-carbidopa, sifrol
10
M
86
3,0
3
Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor
11
F
68
4,0
15
Levodopa-carbidopa, comtan, pamelo, mantidanr
12
F
69
3,0
16
Prolopa HBS, comtan, rivotril
13
M
63
2,0
12
Levodopa-carbidopa, comtan
14
M
69
2,0
2
Levodopa-carbidopa, sifrol
15
M
64
3,0
8
Levodopa-carbidopa, sifrol, mantidan
16
M
62
2,5
3
Parkidopa, Sifrol
17
M
67
4,0
22
Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan, pamelor, rivotril,
leponex
18
F
86
3,0
12
Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan, pamelor
19
F
67
2,0
8
Levodopa-carbidopa
20
M
61
2,0
2
Levodopa-carbidopa, sifrol
21
M
90
4,0
9
Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor, mantidan
22
M
71
2,5
6
Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor
23
F
68
2,0
7
Levodopa-carbidopa, sifrol
24
M
71
2,5
10
Levodopa-carbidopa, comtan, leponex
25
F
70
2,0
8
Levodopa-carbidopa, comtan,
26
M
71
4,0
26
Prolopa HBS, comtan, mantidan, sifrol
27
M
72
2,0
1
Levodopa-carbidopa
28
M
63
4,0
8
Levodopa-carbidopa, comtan, prolopa HBS
29
F
60
3,0
7
Levodopa-carbidopa, comtan, prolopa HBS
30
F
72
3,0
5
Levodopa-carbidopa, prolopa HBS, pamelor
31
F
76
3,0
5
Levodopa-carbidopa, pamelor, comtan
32
M
64
2,0
6
Levodopa-carbidopa, prolopa HBS
33
F
66
4,0
26
Levodopa-carbidopa, comtan, parkidopa, rivotril
34
F
72
2,0
2
Levodopa-carbidopa
35
F
65
3,0
15
Levodopa-carbidopa, comtan, propanol
36
M
80
2,0
5
Levodopa-carbidopa, akineton
37
F
79
2,0
5
Levodopa-carbidopa
38
M
61
2,5
2
Levodopa-carbidopa, sifrol
39
F
84
3,0
8
Levodopa-carbidopa, comtan
40
M
64
2,0
2
Levodopa-carbidopa
41
F
75
3,0
4
Levodopa-carbidopa, sifrol, pamelor, rivotril,
42
F
64
2,5
6
Levodopa-carbidopa, sifrol
43
M
78
3,0
9
Prolopa HBS, comtan, mantidan
44
M
70
4,0
15
Levodopa-carbidopa, sifrol, akineton
45
M
69
2,5
10
Levodopa-carbidopa, comtan,
46
F
60
2,0
3
Levodopa-carbidopa
47
M
89
2,5
6
Levodopa-carbidopa
48
F
68
2,5
6
Levodopa-carbidopa, akineton
49
M
79
3,0
15
Prolopa HBS, sifrol, comtan
50
F
72
2,5
2
Levodopa-carbidopa, mantidan, pamelor
51
M
68
2,5
10
Levodopa-carbidopa, comtan
52
M
86
2,0
2
Levodopa-carbidopa,
53
M
62
2,5
3
Levodopa-carbidopa, prolopa HBS
54
F
70
4,0
12
Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor, mantidan
55
M
61
3,0
3
Levodopa-carbidopa, mantidan, pamelor
56
M
75
3,0
12
Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan, prolopa HBS
44
Tabela 1 – Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo o sexo, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY)
Estágios da HY
2,0
2,5
3,0
4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Sexo masculino
8
14,2
11
19,7
8
14,3
6
10,8
33
58,9
Sexo feminino
7
12,5
3
5,3
9
16,1
4
7,1
23
41,1
Total
15
26,7
14
25,0
17
30,4
10
17,9
56
100
Tabela 2 – Distribuição dos sujeitos com DP segundo a idade em anos
completos e médias, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY)
Estágios da HY
2,0
2,5
3,0
4,0
Faixa Média
Faixa Média
Faixa Média
Idades
Faixa Média
Sexo masculino
61-86
69,8
61-89
68,2
Sexo feminino
60-79
69,3
64-72
68,0
61-89
74,2
60-86
63-90
73,5
66-70
68,0
73,5
Tabela 3 – Distribuição dos sujeitos com DP segundo o tempo de duração da
DP em anos por período e média, de acordo com os estágios da escala Hoehn
& Yahr (HY)
Estágios da HY
2,0
2,5
3,0
4,0
Tempo de duração Período Média
da DP
Sexo masculino
1-12
4,5
Período Média
Período Média
Período Média
2-14
6,1
2-12
7,1
8-22
15,2
Sexo feminino
4-20
10
3-16
7,2
4-31
15,6
2-12
6,1
Tabela 4- Distribuição dos sujeitos com DP do sexo masculino em número (N) e
porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios
da escala Hoehn & Yahr (HY)
Pitch habitual
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Adequado
4
50
5
45,3
0
---
2
33,3
11
33,3
Grave
0
---
1
9,4
4
50
4
66,7
9
27,3
Agudo
4
50
5
45,3
4
50
0
---
13
39,4
Total
8
100
11
100
8
100
6
100
33
100
45
Tabela 5- Distribuição dos sujeitos com DP do sexo feminino em número (N) e
porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios
da escala Hoehn & Yahr (HY)
Pitch habitual
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Adequado
3
42,8
1
33,3
0
---
1
25
5
28,6
Grave
1
14,4
0
---
4
45,5
3
75
8
30,4
Agudo
3
42,8
2
66,7
5
55,5
0
---
10
41,0
Total
7
100
3
100
9
100
4
100
23
100
Tabela 6- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável monofrequência, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr (HY)
Monofrequência
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Ausência
8
53,3
7
50,0
2
11,8
1
10,0
18
32,1
Discreta
3
20,0
3
21,4
5
29,4
3
30,0
14
25,0
Moderada
0
26,7
4
28,6
4
23,5
2
20,0
14
25,0
Severa
0
---
0
---
6
35,3
3
30,0
9
16,1
Extrema
0
---
0
---
0
---
1
10,0
1
1,8
Total
8
100
11
100
8
100
6
100
33
100
Tabela 7- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável tremor, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr
(HY)
Tremor
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Ausência
10
66,6
6
42,9
6
35,4
4
40,0
26
46,5
Discreta
4
26,7
3
21,4
4
23,5
2
20,0
13
23,2
Moderada
1
6,7
5
35,7
3
17,6
3
30,0
12
21,4
Severa
0
---
0
---
3
17,6
1
10,0
4
7,1
Extrema
0
---
0
---
1
5,9
0
---
1
1,8
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
33
100
46
Tabela 8 – Correlações entre os itens do parâmetro pitch e os estágios da
escala Hoehn & Yahr (HY)
Par de variáveis
P
Pitch habitual sexo masculino x escala HY
0,1910
Pitch habitual sexo feminino x escala HY
0,2710
Monofrequência x escala HY
0,0230*
Tremor x escala HY
0,4303
Tabela 9 – Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável loudness habitual, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr (HY)
Loudness
habitual
HY 2,0
HY 2,5
HY 3,0
HY 4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Adequada
10
66,6
6
42,9
6
35,4
4
40,0
26
46,4
Rebaixada
5
33,4
7
50,0
9
52,8
6
60,0
27
48,2
Aumentada
0
---
1
7,1
2
11,8
0
---
3
5,4
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
23
100
Tabela 10 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável monoloudness, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr (HY)
Monoloudness
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
HY 4,0
N
%
Total
N
%
Ausência
12
80,0
8
57,2
9
52,9
2
20,0
31
55,4
Discreta
2
13,3
3
21,4
2
11,8
0
---
7
12,5
Moderada
1
6,7
3
21,4
4
23,5
5
50,0
13
23,2
Severa
0
---
0
---
2
11,8
3
30,0
5
8,9
Extrema
0
---
0
---
0
---
0
---
0
---
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
56
100
47
Tabela 11 – Correlações entre os itens do parâmetro loudness e os estágios da
escala Hoehn & Yahr (HY)
Par de variáveis
P
Loudness habitual x escala HY
0,5167
Monoloudness x escala HY
0,0251*
Tabela 12 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável rouquidão, de acordo com os estágios da escala Hoehn
& Yahr (HY)
Rouquidão
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
N
Ausência
3
20,0
2
14,3
4
Discreta
6
40,0
8
52,2
Moderada
6
40,0
3
Severa
0
---
Extrema
0
Total
15
HY 3,0
%
N
HY 4,0
%
N
Total
%
23,5
0
---
9
16,1
9
52,9
5
50,0
28
50,0
21,4
2
11,8
3
30,0
14
25,0
1
7,1
2
11,8
2
20,0
5
8,9
---
0
---
0
---
0
---
0
---
100
14
100
17
100
10
100
33
100
Tabela 13 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável aspereza, de acordo com os estágios da escala Hoehn
& Yahr (HY)
Aspereza
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Ausência
9
60,0
12
85,8
12
70,5
7
70,0
40
71,4
Discreta
0
---
0
---
2
11,8
2
20,0
4
7,1
Moderada
5
33,3
1
7,1
2
11,8
0
---
8
14,3
Severa
1
6,7
1
7,1
1
5,9
1
10,0
4
7,1
Extrema
0
---
0
---
0
---
0
---
0
---
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
33
100
48
Tabela 14 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável soprosidade, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr (HY)
Soprosidade
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
HY 4,0
N
%
Total
N
%
Ausência
10
66,6
8
57,1
9
52,9
5
50,0
32
57,1
Discreta
3
20,0
6
42,9
5
29,4
3
30,0
17
30,4
Moderada
2
13,3
0
---
2
11,8
1
10,0
5
8,9
Severa
0
---
0
---
1
5,9
1
10,0
2
3,6
Extrema
0
---
0
---
0
---
0
---
0
---
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
33
100
Tabela 15 – Correlações entre os itens do parâmetro qualidade vocal e os
estágios da escala Hoehn & Yahr (HY)
Par de variáveis
P
Rouquidão x escala HY
0,4854
Aspereza x escala HY
0,2503
Soprosidade x escala HY
0,7795
Tabela 16 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável nasalidade, de acordo com os estágios da escala Hoehn
& Yahr (HY)
Nasalidade
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
Ausência de
alteração
Hiponasalidade
11
0
73,3
---
11
0
78,6
---
10
0
58,8
---
6
1
Hipernasalidade
4
26,7
3
21,4
7
41,2
Total
15
100
14
100
17
100
HY 4,0
%
Total
N
%
60,0
10,0
38
1
67,8
1,8
3
30,0
17
30,4
10
100
23
100
49
Tabela 17- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável consoantes com pouca pressão intra-oral, de acordo com
os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY)
Consoantes com
pouca pressão
intra-oral
HY 2,0
HY 2,5
HY 3,0
HY 4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Ausência
15
100,0
11
78,6
11
64,7
3
30,0
40
71,4
Discreta
0
---
2
14,3
1
5,9
1
10,0
4
7,1
Moderada
0
---
1
7,1
3
17,6
4
40,0
8
14,3
Severa
0
---
0
---
2
11,8
2
20,0
4
7,1
Extrema
0
---
0
---
0
---
0
---
0
---
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
33
100
Tabela 18 – Correlações entre os itens dos parâmetros nasalidade e
consoantes com pouca pressão intra-oral e os estágios da escala Hoehn & Yahr
(HY)
Par de variáveis
P
Alteração quanto a nasalidade x
escala HY
Consoantes com pouca pressão
intra-oral x escala HY
0,5435
0,0052*
Tabela 19- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável velocidade de fala, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr (HY)
Velocidade
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Adequada
11
73,3
10
71,5
8
47,0
2
20,0
31
55,4
Lenta
1
6,7
3
21,4
7
41,2
7
70,0
18
32,1
Rápida
3
20,0
1
7,1
2
11,8
1
10,0
7
12,5
Total
15
100
14
100
17
100
4
100
56
100
50
Tabela 20 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável intervalos prolongados, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr (HY)
Intervalos
Prolongados
HY 2,0
HY 2,5
HY 3,0
HY 4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Ausência
13
86,6
11
78,6
8
47,0
3
30,0
35
62,5
Discreta
1
6,7
1
7,1
1
5,9
3
30,0
6
10,7
Moderada
1
6,7
2
14,3
6
35,3
3
30,0
12
21,4
Severa
0
---
0
---
2
11,8
1
10,0
3
5,4
Extrema
0
---
0
---
0
---
0
---
0
---
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
33
100
Tabela 21 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem
(%) segundo a variável pausas inapropriadas da análise subjetiva, de acordo
com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY)
Pausas
Inapropriadas
HY 2,0
HY 2,5
HY 3,0
HY 4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Ausência
12
80,0
9
64,3
9
52,9
4
40,0
34
60,7
Discreta
1
6,7
0
---
1
5,9
1
10,0
3
5,4
Moderada
2
13,3
4
28,6
6
35,3
2
20,0
14
25,0
Severa
0
---
1
7,1
1
5,9
3
30,0
5
8,9
Extrema
0
---
0
---
0
---
0
---
0
---
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
33
100
Tabela 22- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável jatos de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn &
Yahr (HY)
Jatos de fala
HY 2,0
N
%
HY 2,5
N
%
HY 3,0
N
%
N
HY 4,0
%
Total
N
%
Ausência
9
60,0
9
64,3
10
58,8
5
50,0
33
58,9
Presença
6
40,0
5
35,7
7
41,2
5
50,0
23
41,1
Total
15
100
14
100
17
100
4
100
56
100
51
Tabela 23 – Correlações entre os itens do parâmetro prosódia e os estágios da
escala Hoehn & Yahr (HY)
Par de variáveis
P
Velocidade de fala x escala HY
0,0223*
Intervalos prolongados x escala HY
0,0493*
Pausas inapropriadas x escala HY
0,2735
Jatos de fala x escala HY
0,9320
Tabela 24- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável imprecisão articulatória, de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr (HY)
Imprecisão
Articulatória
HY 2,0
HY 2,5
HY 3,0
HY 4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Ausência
11
73,3
6
42,9
8
47,1
2
20,0
27
48,2
Discreta
3
20,0
7
50,0
1
5,9
0
---
11
19,6
Moderada
1
6,7
1
7,1
4
23,5
5
50,0
11
19,6
Severa
0
---
---
3
17,6
2
20,0
5
8,9
Extrema
0
---
0
---
1
5,9
1
10,0
2
3,6
Total
15
100
14
100
17
100
10
100
56
100
Tabela 25- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%)
segundo a variável inteligibidade de fala, de acordo com os estágios da escala
Hoehn & Yahr (HY)
Inteligibilidade
de fala
HY 2,0
HY 2,5
HY 3,0
HY 4,0
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Inteligível
12
80,0
11
78,6
9
52,9
2
20,0
34
60,7
Inteligível com
atenção
3
20,0
3
21,4
6
35,3
6
60,0
18
32,1
Difícil de
entender
0
---
0
---
1
5,9
1
10,0
2
3,6
Ininteligível
Total
0
15
--100
0
14
--100
1
17
5,9
100
1
10
10,0
100
2
33
3,6
100
52
Tabela 26 – Correlações entre as variáveis imprecisão articulatória e
inteligibilidade e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY)
Par de variáveis
P
Imprecisão articulatória x escala HY
0,0017*
Inteligibilidade x escala HY
0,051
Tabela 27 - Distribuição do número de sujeitos (N) com DP de acordo com os
estágios da escala HY segundo a média (M) e desvio padrão (DP) nos domínios
orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice
Handicap Index (VHI).
VHI
HY2,0(N=15)
HY2,5(N=14)
HY3,0(N=17)
HY4,0(N=10)
Total (N=56)
M
M
M
M
M
(DP)
(DP)
(DP)
(DP)
P
(DP)
DO
85,83 (13,65)
63,21 (28,09)
70,00 (21,34)
53,00 (19,70)
70,22 (23,12)
0,0097*
DF
85,33 (13,62)
57,14 (28,35)
61,32 (25,97)
52,25 (12,39)
65,09 (24,91)
0,0020*
DE
93,00 (8,77)
68,39 (28,14)
73,82 (25,1)
53,25 (25,14)
73,93 (26,05)
0,0011*
EG
88,06 (10,74)
62,92 (26,63)
66,38 (22,46)
54,17 (16,70)
69,75 (26,18)
0,0010*
Figura 1. Boxplot7 do domínio orgânico, de acordo com os estágios da escala Hoehn &Yahr.
7
O boxplot é usado para demonstrar a variabilidade das respostas. Nele o retângulo contém a mediana,
que é a linha horizontal dentro da caixa, onde concentra-se 50% das respostas. As linhas superior e
inferior do retângulo correspondem às respostas enquadradas no 1º e 3º quartis, respectivamente.
53
100,0
60,0
40,0
I
VHI domínio orgânico
80,0
20,0
0,0
2,0
2,5
3,0
4,0
Estágios da escala Hoehn & Yahr
Figura 2. Boxplot do domínio funcional, de acordo com o estágio na escala Hoehn &Yahr.
VHI domínio funcional
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
2,0
2,5
3,0
4,0
Estágios da escala Hoehn & Yahr
Figura 3. Boxplot do domínio emocional, de acordo com o estágio na escala Hoehn &Yahr.
54
VHI domínio emocional
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
2,0
2,5
3,0
4,0
Estágios da escala Hoehn & Yahr
Figura 4. Boxplot do escore geral, de acordo com a escala Hoehn &Yahr.
55
100,00
Escore geral
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
2,0
2,5
3,0
4,0
Estágios da escala Hoehn & Yahr
Tabela 28 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pitch habitual,
de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice Handicap Index (VHI).
Pitch
habitual
Adequado
DO
M
71,88
DF
M
76,88
DE
M
71,88
EG
M
73,54
Rebaixado
58,53
58,68
50,44
55,88
Aumentado
77,72
83,15
71,20
77,36
Tabela 29 – Correlações entre a variável pitch habitual e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Pitch habitual x domínio orgânico
0,1730
Pitch habitual x domínio funcional
0,0410*
Pitch habitual x domínio emocional
0,1371
Pitch habitual x escore geral
0,0691
56
Tabela 30 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável
monofrequência, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI
Monofrequência
Ausência
DO
M
75,83
DF
M
73,47
DE
M
81,94
EG
M
77,08
Discreta
71,43
70,89
76,43
72,92
Moderada
70,54
62,50
74,46
69,17
Severa
57,50
43,61
54,44
51,85
Tabela 31 – Correlações entre a variável monofrequência e os domínios do VHI.
Par de variáveis
P
Monofrequência x domínio orgânico
0,2370
Monofrequência x domínio funcional
0,0415*
Monofrequência x domínio emocional
0,0537
Monofrequência x escore geral
0,0718
Tabela 32 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável tremor, de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Tremor
Ausência
DO
M
77,50
DF
M
75,38
DE
M
82,02
EG
M
78,30
Discreta
64,04
58,65
63,65
62,12
Moderada
65,00
58,13
70,00
64,37
Severa
63,75
45,00
68,75
59,17
Tabela 33 – Correlações entre a variável tremor e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Tremor x domínio orgânico
0,3109
Tremor x domínio funcional
0,0395*
Tremor x domínio emocional
0,2325
57
Tremor x escore geral
0,1505
Tabela 34 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável loudness
habitual, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional
(DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Loudness
habitual
Adequada
DO
M
76,73
DF
M
72,02
DE
M
80,48
EG
M
76,41
Rebaixada
63,61
59,26
68,43
63,77
Aumentada
73,33
57,50
66,67
65,83
Tabela 35 – Correlações entre a variável loudness habitual e os domínios do
VHI
Par de variáveis
P
Loudness habitual x domínio orgânico
0,0766
Loudness habitual x domínio funcional
0,1874
Loudness habitual x domínio emocional
0,1084
Loudness habitual x escore geral
0,1197
Tabela 36 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável
monoloudness, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Ausência
DO
M
78,47
DF
M
72,82
DE
M
82,82
EG
M
78,04
Discreta
68,93
66,43
76,79
70,71
Moderada
56,15
51,15
56,35
54,55
Severa
57,50
51,50
60,50
56,50
Monoloudness
Tabela 37 – Correlações entre a variável monoloudness e os domínios do VHI.
Par de variáveis
P
Monoloudness x domínio orgânico
0,0120*
Monoloudness x domínio funcional
0,0381*
Monoloudness x domínio emocional
0,0164*
Monoloudness x escore geral
0,0101*
58
Tabela 38 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável rouquidão, de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Rouquidão
Ausência
DO
M
89,17
DF
M
90,56
DE
M
96,94
EG
M
92,22
Discreta
68,21
61,88
69,29
66,46
Moderada
63,04
61,07
70,89
65,00
Severa
67,50
48,50
67,00
61,00
Tabela 39 – Correlações entre a variável rouquidão e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Rouquidão x domínio orgânico
0,0396*
Rouquidão x domínio funcional
0,0069*
Rouquidão x domínio emocional
0,0078*
Rouquidão x escore geral
0,0172*
Tabela 40 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável aspereza, de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Aspereza
Ausência
DO
M
68,38
DF
M
65,56
DE
M
73,13
EG
M
69,02
Discreta
71,25
53,13
68,13
64,17
Moderada
80,31
69,69
85,00
78,33
Severa
67,50
63,13
65,63
65,42
59
Tabela 41 – Correlações entre a variável aspereza e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Aspereza x domínio orgânico
0,6156
Aspereza x domínio funcional
0,7364
Aspereza x domínio emocional
0,4535
Aspereza x escore geral
0,6375
Tabela 42 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável soprosidade,
de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Soprosidade
Ausência
DO
M
75,00
DF
M
82,19
DE
M
71,80
EG
M
76,33
Discreta
61,03
61,76
53,82
58,87
Moderada
70,50
71,50
73,50
72,50
Severa
71,25
51,25
70,63
63,42
Tabela 43 – Correlações entre a variável soprosidade e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Soprosidade x domínio orgânico
0,2417
Soprosidade x domínio funcional
0,0342*
Soprosidade x domínio emocional
0,1154
Soprosidade x escore geral
0,1095
Tabela 44 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável nasalidade, de
acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Nasalidade
DO
M
DE
M
DF
M
EG
M
Ausência de
alteração
70,00
64,47
71,51
68,66
Hipernasal
70,74
67,35
80,74
72,94
60
Tabela 45 – Correlações entre a variável nasalidade e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Alteração quanto a nasalidade
x domínio orgânico
Alteração quanto a nasalidade
x domínio funcional
Alteração quanto a nasalidade
x domínio emocional
Alteração quanto a nasalidade
x escore geral
0,9559
0,7766
0,4157
0,6901
Tabela 46 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável consoantes
com pouca pressão intra-oral, de acordo com as médias (M) nos domínios
orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Consoantes com
pouca pressão
intra-oral
Ausência
DO
M
75,13
Discreta
DF
M
DE
EG
M
M
69,81
78,13
74,35
45,63
41,88
46,88
44,79
Moderada
60,94
61,88
70,00
64,27
Severa
64,38
47,50
66,88
59,58
Tabela 47 – Correlações entre a variável consoantes com pouca pressão intraoral e os domínios do VHI
Par de variáveis
Consoantes com pouca
domínio orgânico
Consoantes com pouca
domínio funcional
Consoantes com pouca
domínio emocional
Consoantes com pouca
escore geral
P
pressão intra-oral x
0,0599
pressão intra-oral x
0,0491*
pressão intra-oral x
0,0603
pressão intra-oral x
0,0421
61
Tabela 48 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável velocidade de
fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Velocidade de
fala
Adequada
DO
M
73,39
DF
M
68,55
DE
M
74,35
EG
M
72,10
Lenta
64,44
57,36
69,03
63,61
Rápida
71,07
69,64
84,64
75,12
Tabela 49 – Correlações entre a variável velocidade de fala e os domínios do
VHI.
Par de variáveis
P
Velocidade x domínio orgânico
0,2792
Velocidade x domínio funcional
0,2265
Velocidade x domínio emocional
0,2686
Velocidade x escore geral
0,2628
Tabela 50- Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável intervalos
prolongados, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Intervalos
prolongados
Ausência
DO
M
77,57
DF
M
73,79
DE
M
83,43
EG
M
78,26
Discreta
61,25
49,17
61,67
57,36
Moderada
58,13
53,33
59,38
56,95
Severa
50,83
42,50
45,83
46,39
62
Tabela 51 – Correlações entre a variável intervalos prolongados e os domínios
do VHI
Par de variáveis
P
Intervalos prolongados x domínio
orgânico
Intervalos prolongados x domínio
funcional
Intervalos prolongados x domínio
emocional
Intervalos prolongados x escore geral
0,0092*
0,0075*
0,0020*
0,0028*
Tabela 52 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pausas
inapropriadas, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Pausas
inapropriadas
Ausência
DO
M
75,37
DF
M
73,46
DE
M
81,10
EG
M
76,64
Discreta
80,00
70,83
67,50
72,78
Moderada
64,64
50,18
69,64
61,49
Severa
45,00
46,50
41,00
44,17
Tabela 53 – Correlações entre a variável pausas inapropriadas e os domínios
do VHI
Par de variáveis
Pausas
inapropriadas
x
domínio orgânico
Pausas
inapropriadas
x
domínio funcional
Pausas
inapropriadas
x
domínio emocional
Pausas inapropriadas x escore
geral
P
0,0374*
0,0057*
0,0109*
0,0090*
63
Tabela 54 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável jatos de fala,
de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF),
emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Jatos de
fala
Ausência
DO
M
75,68
DF
M
71,29
DE
M
79,17
EG
M
75,38
Presença
62,39
56,20
66,41
61,67
Tabela 55 – Correlações entre a variável jatos de fala e os domínios do VHI
Par de variáveis
P
Jatos de fala x domínio orgânico
0,0356*
Jatos de fala x domínio funcional
0,0294*
Jatos de fala x domínio emocional
0,1327
Jatos de fala x escore geral
0,0336*
Tabela 56 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável imprecisão
articulatória, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO),
funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Imprecisão
articulatória
Ausência
DO
M
80,93
DF
M
77,69
DE
M
82,78
EG
M
80,46
Discreta
59,32
53,86
69,55
60,91
Moderada
59,55
52,05
57,95
56,51
Severa
64,00
57,50
77,50
66,33
Extrema
60,00
47,50
57,50
55,00
64
Tabela 57 – Correlações entre a variável imprecisão articulatória e os domínios
do VHI
Par de variáveis
Imprecisão articulatória
domínio orgânico
Imprecisão articulatória
domínio funcional
Imprecisão articulatória
domínio emocional
Imprecisão articulatória
escore geral
P
x
0,0149*
x
0,0058*
x
0,0468*
x
0,0116*
Tabela 58 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável inteligibilidade
de fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional
(DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI.
Inteligibilidade de
fala
Inteligível
DO
M
74,71
DF
M
70,59
DE
M
78,46
EG
M
74,58
Inteligível com
atenção
Difícil de entender
63,06
66,94
58,61
62,87
68,75
56,25
57,50
64,17
Ininteligível
60,00
47,50
57,50
55,00
Tabela 59 - Correlações entre a variável inteligibilidade de fala e os domínios do
VHI
Par de variáveis
Inteligibilidade
orgânico
Inteligibilidade
funcional
Inteligibilidade
emocional
Inteligibilidade
geral
P
de fala x domínio
0,1730
de fala x domínio
0,0410*
de fala x domínio
0,1371
de fala x escore
0,0691
65
7. DISCUSSÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma das principais causas entre as patologias
neurológicas que geram distúrbios na fonoarticulação em sujeitos idosos. Com
os avanços da medicina ocorreu o gerenciamento de forma mais efetiva das
doenças neurodegenerativas progressivas. Isso tem levado o mundo clínico e
científico a buscar novas terapêuticas para os pacientes que convivem há mais
tempo com a patologia e suas seqüelas. Embora até o momento não se tenha
encontrado uma forma de prevenção, cura ou não evolução da DP,
intervenções com novos medicamentos, cirurgias e/ou outros métodos de
reabilitação parecem conseguir controlar melhor tanto a evolução da doença,
quanto os sintomas corporais e vocais (Blumin et al., 2004).
.
A doença de Parkinson leva à disartria hipocinética. Com isso observamos
modificações no padrão de voz e fala dos pacientes. Na voz pode haver
mudanças no pitch, aparecimento de tremor, diminuição da loudness e/ou na
variação de freqüência e de intensidade. Na fala verifica-se lentificação,
mudanças na prosódia e na articulação. Diante disso a inteligibilidade fica
comprometida. Algumas dessas alterações podem começar desde o início da
doença e ir piorando com a deteriorização do quadro motor. Em outras parece
não haver essa relação. O aparecimento e piora da disartria nos sujeitos com
DP, associada à evolução do comprometimento motor, pode gerar transtornos
psíquicos (Limongi, 1997; Meratti, 2005; Duffy, 2005).
Ao refletir sobre o método de pesquisa utilizado nesse trabalho levanta-se
alguns questionamentos e obstáculos. Para selecionar os sujeitos da amostra a
66
pesquisadora, sem vínculo empregatício com a Instituição, esteve presente em
todos os dias de funcionamento do NAPP, entre agosto e dezembro de 2006.
Dessa maneira teria claro quais eram, dentre os pacientes acompanhados, os
que poderiam se tornar sujeitos da pesquisa. Obtivemos recusa de alguns
indivíduos em decorrência da impossibilidade de espera ou indisponibilidade de
tempo para a realização dos procedimentos por morarem longe. Também foram
excluídos os que não haviam tomado os medicamentos adequadamente. Outro
fator de dificuldade foi uma instabilidade emocional importante, ou em alguns
casos quadros psíquicos já instalados que, segundo a opinião do médico
neurologista que os acompanhava, não seria indicado o convite para
participação da pesquisa.
Outra complicação aconteceu com familiares dos sujeitos que participaram da
pesquisa. No início do estudo era permitido ao familiar ou acompanhante entrar
junto na sala de avaliação, porém ocorreram várias interferências no momento
das respostas do VHI. O familiar ou acompanhante muitas vezes respondia pelo
sujeito pesquisado. Quando esse fato ocorria era solicitado que a pesquisadora
pudesse ficar sozinha com o sujeito. Essa situação gerou certo desconforto
para todos. Após o ocorrido a orientação da pesquisadora passou a ser que o
participante ficasse sozinho na sala para responder o VHI e para a gravação da
voz.
Especificamente sobre o VHI observei dificuldades nas respostas das questões
do domínio emocional. Em muitas afirmações como “Minha voz me faz sentir
incompetente” ou “Tenho vergonha do meu problema de voz” os indivíduos se
sentiam constrangidos, encabulados por terem que nas respostas mostrarem
fraquezas que provavelmente julguem mais íntimas, mais pessoais. Dessa
forma tenho a grande impressão que algumas das questões não tenham sido
respondidas de forma fidedigna ao que sentiam. Em muitos casos os sujeitos
67
podem ter se dado conta de determinado sentimento ao ouvir as perguntas do
VHI.
Vale esclarecer que, embora não conte do método, foram gravadas as vogais
prolongadas e a fala encadeada para análise acústica. No momento da
qualificação dessa dissertação a banca sugeriu que usássemos esses dados
para um artigo, uma vez que já tínhamos uma quantidade de informações muito
extensa para uma pesquisa desse porte. Será realizado a posteriori um artigo
que conterá as informações da análise acústica da voz desses sujeitos.
Para complementação dos dados obtidos nas respostas do VHI e melhor
discussão sobre a relação entre os domínios e os resultados da avaliação da
fonoarticulação foi identificada a falta de um questionário mais aprofundado
sobre a história do sujeito. Compreender como é a vida diária desse sujeito, de
que maneira é a sua comunicação nas relações familiares, sociais e alguns
casos até profissional seria de grande valia.
A opção por não aplicar um
questionário desse tipo foi por uma questão de tempo no momento dos
procedimentos. O VHI já é um protocolo extenso, tínhamos também a gravação
da voz. Já estávamos, portanto com um tempo longo de avaliação.
Assim, em relação à população investigada, foram estudados os dados de
identificação. Investigou-se sexo, idade e tempo de DP. A amostra foi composta
por 33 sujeitos do sexo masculino (58,9%) e 23 do sexo feminino (41,1%)
(tabela 1, p. 45). Nos estágios 2,0, e 4,0 da escala HY houve predomínio do
sexo masculino de forma discreta, com apenas um homem a mais em cada
estágio. No estágio 3,0, o número de indivíduos em relação ao sexo também foi
bem equilibrado,
apenas com uma mulher a mais. Vale ressaltar que no
estágio 2,0 os pacientes de ambos os sexos apresentam sintomas discretos e
talvez ainda estejam em processo de diagnóstico. Assim, se preocupam de
68
forma parecida em procurar ajuda especializada. Também nos estágios
avançados (3,0 e 4,0), quando ocorre piora importante nos aspectos motores,
ambos os sexos procuram a equipe de saúde já que precisam de
acompanhamento.
No estágio 2,5, o número de homens foi bem maior do que o de mulheres.
Nessa fase ocorre piora dos sintomas, mas ainda de forma não expressiva.
Com isso acreditamos que nesse momento os pacientes tomam consciência de
que têm uma doença que necessite de cuidados prolongados. Como
normalmente são as mulheres quem cuidam dos homens, parece que nesse
estágio elas encontram dificuldade ao acesso médico pela falta de quem as
acompanhe, já que os sintomas ainda possibilitam que as mesmas executem
suas obrigações domésticas e a doença ainda não é preocupante para os
membros da família. Esses resultados concordam com Cervantes (2000) e Dias
(2005).
Sobre os dados referentes à idade em cruzamento com o sexo, a amostra foi
composta por sujeitos de 60 a 90 anos (tabela 2, p. 45), ou seja, a população
pesquisada se encontra na meia-idade e acima desta, o que concorda com
Carrara-de-Angelis (1995) e Franco de Andrade (1996). Pode-se observar
também que no estágio 2,0 e 2,5 da HY a média de idade das mulheres foi bem
próxima a dos homens. No estágio 3,0 a média dos homens foi 74,2 anos e das
mulheres 73,5. Assim houve um discreto aumento na diferença entre os sexos,
sendo menor para as mulheres. No estágio 4,0 a média para o sexo masculino
foi 73,5 anos e para o feminino 68,0. Pode-se observar que nessa fase, pela
diferença entre as médias, infere-se que os homens mais velhos procuram mais
ajuda especializada do que as mulheres da mesma idade. Esse resultado nos
leva a pensar que, com a piora do quadro motor, principalmente no estágio 4,0,
os homens mais velhos com DP compareçam ao atendimento médico por ter
69
quem os acompanhe, já que as mulheres vivem mais e são as cuidadoras. Já
no sexo feminino, as mulheres não tão idosas que estão nesse estágio são
levadas ao médico, mas as mais velhas, talvez por não terem o companheiro
vivo ou em condição de ajudá-las, acabam buscando menos a ajuda
especializada.
Quanto ao tempo de duração da doença de Parkinson observa-se na tabela 3
(p. 45) que a variação foi de 1 a 31 anos. Os resultados relativos ao período de
duração da doença e da média no estágio 4,0, para ambos os sexos, foram
bem maiores que nos outros estágios. Diante disso acredita-se que os
pacientes mais avançados quanto à doença piorem mais lentamente do que
nos outros estágios. Além disso, ao comparar-se os resultados das médias de
todos os estágios em relação ao sexo, observa-se que no 2,0 a média do tempo
de doença é de 4,5 anos para os homens e 6,1 anos para as mulheres. No 2,5
as médias nos homens nessa fase foram de 6,1 anos e nas mulheres 10 anos.
Com isso, podemos levantar a hipótese de que talvez as mulheres evoluam
mais lentamente do que os homens nos estágios iniciais da DP.
A partir da apresentação dos dados de identificação, a discussão foi dividida em
três partes: resultados da avaliação perceptivo-auditiva em relação aos
parâmetros fonoarticulatórios; resultados do questionário Voice Hadicap Index
(VHI) e correlação entre os dois anteriores.
Na avaliação perceptivo-auditiva, os parâmetros fonoarticulatórios avaliados
foram pitch (variáveis: pitch habitual, monofrequência e tremor), loudness
(loudness habitual e monoloudness), qualidade vocal (rouquidão, aspereza e
soprosidade), nasalidade e consoantes com pouca pressão intra-oral, prosódia
(velocidade de fala, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e jatos de
fala), imprecisão articulatória e inteligibilidade de fala.
70
Quanto ao pitch habitual (tabela 4, p.45) no sexo masculino, ao analisar o
estágio 2,0 houve o aparecimento de apenas pitch normal (50%) e agudo (50%)
e no estágio 2,5 também houve predomínio de pacientes com pitch normal
(45,3%) e agudo (45,3%). Como nas fases iniciais o comprometimento motor
não é expressivo, podemos pensar que o aparecimento do pitch agudo decorra
das características vocais do envelhecimento. A população estudada tem 60
anos ou mais e, nessa idade, os homens podem estar na presbifonia, quando
ocorre perda de massa levando ao aumento da freqüência fundamental e
sensação de voz com pitch agudizado (Behlau, 2001).
No estágio 3,0, apesar do aparecimento de pacientes com pitch agudizado
(50%) houve o aumento de sujeitos com pitch agravado (50%). No 4,0, a
maioria (66,7%) dos indivíduos apresentou pitch grave. Apesar do pequeno
número de sujeitos, principalmente no estágio 4,0, podemos supor que nas
fases mais avançadas haja o predomínio do pitch grave, pela rigidez muscular
causada pela doença, como relata Duffy (2005).
No sexo feminino (tabela 5, p.46) podemos observar que no estágio 2,0 houve
três pacientes com pitch normal e três com pitch agudo. Apenas uma delas foi
classificada com pitch grave. No estágio 2,5 uma paciente apresentou pitch
grave e duas agudo. Como as mulheres com DP, no início da doença,
apresentaram o aumento do pitch, esse fato talvez seja justificado pela tentativa
das mesmas em aumentar a projeção vocal, já que nos estágios iniciais as
pacientes com DP apresentam loudness rebaixada, como visto nessa pesquisa.
No estágio 3,0 cinco foram classificadas como tendo pitch agudo (55,5%).
Como nessa fase a faixa etária aumentou em comparação aos outros estágios,
supúnhamos que seriam encontradas mais mulheres com pitch grave já que na
71
presbifonia, pelo enrijecimento das cartilagens e diminuição da flexibilidade,
pode-se esperar pitch agravado.
No estágio 4,0 apesar do pequeno número da amostra, observamos que a
maioria das participantes dessa fase foi classificada como tendo pitch grave.
Diante desses resultados supõe-se que apenas nesse estágio haja a
interferência da idade associada à evolução do quadro clínico. Assim, além das
alterações conseqüentes da idade, as mesmas podem apresentar aumento da
rigidez da musculatura e, com isso, haver prejuízo no controle laríngeo, como
relatado por Fitzsimmons e Bunting (1993).
Ao se estudar a monofrequência (tabela 6, p.46), no estágio 2,0 da escala HY
percebe-se que 53,3% dos participantes não apresentaram alteração na
variação do pitch, 20% apresentaram de forma discreta e apenas 26,7% de
forma moderada. No estágio 2,5 também houve predomínio da ausência dessa
alteração (50%), 21,4% apresentaram de foram discreta e 28,6% de forma
moderada. Já no 3,0 apenas 11,8% não apresentaram essa alteração, 29,4%
apresentaram de forma discreta e 23,5% de forma moderada. Nessa fase seis
pacientes (35,3%) apresentaram a alteração de forma severa. No estágio 4,0
houve predomínio da alteração de forma discreta (30%) e de forma severa
(30%), e um sujeito foi classificado como tendo monofrequência de forma
extremamente desviada. Diante desses resultados infere-se que nos estágios
iniciais (2,0 e 2,5) a monofrequência aparece de forma bastante parecida, o que
parece não ter gerado comprometimento importante da variável pesquisada.
Em contrapartida nos estágios mais avançados (3,0 e 4,0), quando o sujeito
apresenta rigidez, tanto de musculatura intrínseca quanto extrínseca da laringe,
além de reduzido controle da musculatura respiratória essa característica se
mostra bastante comprometida, como relatam Fitzsimmons e Bunting (1993) e
Vitorino e Homem (2001),
72
Em relação ao tremor vocal (tabela 7, p.46), no estágio 2,0, a ausência dessa
alteração predominou em 66,6% dos sujeitos, 26,7% apresentou tremor de
forma discreta e apenas um sujeito (6,7%) de forma moderada. No 2,5 42,9%
dos pacientes não apresentaram, 21,4% de forma discreta e 35,7% de forma
moderada. Diante desses dados nota-se que o tremor aparece desde o início
da doença. Isso leva a supor que associada à DP existe o fator idade, já que
nesses estágios o comprometimento motor não está tão exacerbado e com o
envelhecimento os sujeitos podem apresentar instabilidade fonatória, como
relata Case (1991).
Ao observar os resultados do tremor nos estágios mais avançados, contata-se
que os pacientes do estágio 3,0 demonstraram um comprometimento maior do
que os do 4,0. Dessa forma no estágio 3,0, apesar de 35,4% dos pacientes não
apresentaram essa alteração, 23,5% a apresentaram de forma discreta, 17,6%
de forma moderada, 17,6% de forma severa e um paciente (5,9%) apresentou
tremor de forma extremamente desviada. Diante desses achados acredita-se
que nessa fase, com a piora da doença caracterizada pelo aumento do tremor
em membros associado à instabilidade postural, possa ocorrer aumento do
tremor vocal. No estágio 4,0 ocorre alto grau de incapacitação, gerado, entre
outros fatores, pelo aumento da rigidez corporal. Podemos hipotetizar que o
aumento da rigidez possa contribuir para a diminuição do tremor vocal.
Na tabela 8 (p. 47) observa-se que apenas a variável monofrequência do
parâmetro pitch mostrou-se estatisticamente significante, de acordo com os
estágios da doença. A não significância estatística entre pitch habitual (de
ambos os sexos) concorda com Pitcain et al (1990), Holmes et al. (2000) e Dias
(2006). Quanto a monofrequência, o resultado corrobora com Azevedo (2002).
73
A loudness, no protocolo de estudo, foi separada em loudness habitual e
monoloudness. Quanto à loudness habitual (tabela 9, p.47) podemos observar
que no estágio 2,0 houve predomínio da loudness adequada (66,6%), e 33,4%
apresentaram loudness rebaixada. Nos estágios 2,5, 3,0 e 4,0 (valores
separados respectivamente), a maioria dos sujeitos apresentaram loudness
rebaixada. Esse resultado parece mostrar que desde os estadios iniciais os
pacientes apresentam loudness rebaixada. Com isso pode-se supor que a
alteração quanto à loudness não se relacione apenas à piora dos aspectos
motores, mas também a outros fatores como fechamento glótico incompleto
(Cervantes, 2000; Merati et al., 2005) e comprometimento da capacidade
respiratória, observados em pacientes com DP, mas também encontrados em
indivíduos idosos (Case, 1991; Behlau, 2001).
Quanto aos resultados referentes à monoloudness (tabela 10, p.47), no estágio
2,0 houve ausência em 80% dos sujeitos estudados. No 2,5 houve ausência
(57,2%), apesar do aumento de sujeitos com monoloudness discreta (21,4%) e
moderada (21,4%). No estágio 3,0 houve piora quanto a esse aspecto. 52,9%
dos indivíduos não apresentaram a alteração, 11,8% apresentaram de modo
discreto, 23,5% moderado e 11,8% severo. No 4,0 observou-se piora
significativa dessa variável, com apenas 20% não apresentando a alteração,
50% de forma moderada e 30% de forma severa. Diante desses dados inferese que, nas fases mais avançadas, quando existe o aumento da rigidez corporal
(Duffy, 2005) e de musculatura respiratória (Parreira et al., 2003), ocorre
também piora quanto a essa variável.
A tabela 11 (p. 48) mostra a significância estatística entre a piora das variáveis
loudness habitual e monoloudness e os estágios da HY. Não houve
significância quanto à primeira variável, o que concorda com Holmes et al
(2000) e Dias (2006) e houve quanto a segunda. Dessa forma, apesar de não
74
terem sido encontradas pesquisas que relatem sobre a piora da monoloudness
de acordo com a evolução da doença, foram estudados autores que sugerem
que,
com
a
evolução
da
doença,
os
pacientes
podem
apresentar
comprometimentos da comunicação oral, caracterizados entre outras coisas por
monotonia de freqüência e intensidade (Case, 1991; Mourão, 1997 e Limongi,
2000).
Em relação à qualidade vocal, os seguintes critérios foram avaliados:
rouquidão, aspereza e soprosidade. Quanto à presença de rouquidão (tabela
12, p.48), no estágio 2,0 houve ausência dessa alteração em 20% dos
pacientes e rouquidão discreta ou moderada em igual número (40% em cada).
No 2,5 houve o predomínio de rouquidão discreta (52,2%) e aparecimento de
rouquidão severa (7,1%). No 3,0 o número maior também foi de rouquidão
discreta (52,9%), porém dois pacientes (1,8%) apresentaram rouquidão severa
(11,8%). Por fim, no estágio 4,0, houve casos de rouquidão discreta (50%),
moderada (30%) e severa (20%). Diante desses resultados parece que a
rouquidão, conceituada por Behlau (2001) como qualidade vocal do tipo
ruidosa, que indica irregularidade de vibração das pregas vocais acontece de
forma importante desde os estágios iniciais. Com isso, podemos supor que o
comprometimento motor gerado pela DP desde o início da doença pode levar
às alterações laríngeas relatadas por Cervantes (2000) e Merati et al. (2005)
que justifiquem a rouquidão.
Segundo Pinho (1998) a aspereza acontece por rigidez de mucosa e/ou
sistema. Diante disso o esperado era que, com o aumento da rigidez corporal
associado a atrofia de pregas vocais ou constrição mediana, os indivíduos
apresentassem aumento da aspereza de acordo com os estágios da HY.
Contudo, os resultados quanto à aspereza (tabela 13, p.48) mostraram que,
apesar da ausência ter predominado em todos os estágios, os sujeitos do
75
estágio 2,0 se mostraram mais comprometidos, com 33,3% sendo classificados
como tendo aspereza moderada. Diante disso, pode-se supor que no estágio
2,0, quando o indivíduo começa a perceber as mudanças vocais, como a
rouquidão e soprosidade, haja a tendência a apresentar tensão laríngea com
uso da musculatura extrínseca ou supraglote como compensação. Esse
resultado também leva a supor que, como a avaliação perceptivo-auditiva para
aspereza é mais difícil do que para rouquidão e soprosidade, pode ter havido
dificuldade por parte dos juízes.
Sobre a soprosidade (tabela 14, p.49), no estágio 2,0 houve ausência dessa
alteração em 66,6% dos sujeitos, ocorreu de forma discreta em 20% e de forma
moderada em 13,3%. No 2,5 a maioria dos sujeitos também não apresentou
soprosidade ou foram classificados como tendo a alteração de forma discreta
em 42,9%. Pelos resultados do estágio 3,0 parece que nessa fase ocorreu uma
piora da alteração, já que 29,4% dos sujeitos foram classificados como tempo
soprosidade discreta, 11,8% moderada e 5,9% severa. Os dados também
parecem mostrar que no estágio 4,0 o quadro estabilizou, já que as
classificações foram muito parecidas com os do 3,0. Diante desses resultados,
apesar da não significância estatística, supõe-se que a soprosidade aparece
desde os estágios iniciais, o que concorda com Luschei et al. (1999) e Liotti et
al. (2003), mas piora nos mais avançados.
A presente pesquisa não teve como proposta que os sujeitos passassem por
avaliação laringológica. Apesar disso, podemos supor que a causa da
soprosidade encontrada nos sujeitos da pesquisa é o fechamento glótico
incompleto, que pode acontecer pela idade ou pela doença de Parkinson, o que
concorda com Carrara-de-Angelis, 2000; Cervantes, 2002 e Merati et al., 2005.
76
A tabela 15 (p. 49) mostra que, nesse estudo, para as variáveis
correspondentes a qualidade vocal (rouquidão, aspereza e soprosidade) não
houve diferença estatisticamente significante, que indicasse piora desse
parâmetro. Esses dados concordam com o estudo de Holmes et al. (2000) e
Dias (2006).
Case (1991) e Carrara-de-Angelis (1995) referem que a DP pode afetar as
funções respiratória, fonatória, velofaríngea e articulatória. Quando se buscou
estudar a ressonância, a intenção era verificar se haveria ocorrência ou
aumento da hipernasalidade de acordo com estágios da escala HY, já que a
literatura relata que pacientes neurogênicos podem apresentar hipernasalidade
(Behlau, 2005). Os resultados quanto à alteração ressonantal (tabela 16, p.49)
mostram que, em todos os estágios, houve predomínio de ausência dessa
alteração. Contudo, também se encontrou pacientes com hipernasalidade
desde o início da doença. A hipernasalidade pode acontecer por inadequação
da função velofaríngea, ou por limitação na abertura de boca. Como no início da
doença ainda não há rigidez da musculatura orofacial de modo relevante a
ponto de comprometer a mobilidade mandibular e/ou orofacial, apesar da
ausência de dentes ou uso de prótese dentária, hipotetiza-se que a alteração
quanto a nasalidade aconteça principalmente por incompetência da função
velofaríngea, caracterizada pelo envelhecimento. Nos estágios mais avançados,
quando ocorre aumento do comprometimento da musculatura orofacial, parece
que a hipernasalidade também piora, como observado no estagio 3,0, onde
41,2% dos sujeitos apresentam a alteração.
Na avaliação de consoantes com pouca pressão intra-oral (tabela 17, p. 50),
observa-se que no estágio 2,0 100% dos sujeitos não apresentavam essa
alteração. No 2,5 houve ausência do distúrbio em 78,6%, ocorreu de modo
discreto em 14,3% e moderado em 7,1%. No estágio 3,0 o número de pacientes
77
com a alteração em grau moderado aumentou (17,6%) e em modo severo
apareceu em 11,8% dos casos. Já no estágio 4,0 houve o predomínio da
alteração em grau moderado (40%) e aumentou em modo severo (20%). Por
esses resultados observa-se que houve piora nos estágios mais avançados,
com significância estatística (tabela 18, p. 50). Acredita-se que isso se deva à
piora do fechamento velofaríngeo, associada ao aumento da rigidez e
bradicinesia da musculatura orofacial, que leva a diminuição da pressão intraoral na produção das consoantes.
A avaliação da prosódia foi realizada por meio dos seguintes parâmetros:
velocidade de fala, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e jatos de fala.
Quanto à velocidade da fala (tabela 19, p.50) dos sujeitos pesquisados, no
estágio 2,0 a maioria (73,3%) apresentou velocidade adequada seguido de
velocidade rápida (20%). No 2,5 a maioria (71,5%) também foi caracterizada
como tendo velocidade adequada, seguida de velocidade lenta (21,4%) No
estágio 3,0 houve o aumento discreto de pacientes com velocidade adequada
(47%) comparando-se à lenta (41,2%) e, no 4,0, a maioria dos sujeitos
apresentou velocidade lenta (70%), seguido de velocidade adequada (20%).
Diante desses dados constata-se, de forma significativa que, com a evolução da
doença, a fala vai lentificando. Isso pode acontecer possivelmente pela piora do
quadro motor, principalmente pelo aumento da bradicinesia como relatado por
Goberman (2005) e Dias (2006). Também em relação à velocidade lenta de fala
encontrada nesse estudo, apesar de Azevedo, Cardoso e Reis (2003) não
relatarem sobre os diferentes estágios, esses autores também encontraram
padrão de fala lentificado nos sujeitos pesquisados.
Quanto a variável intervalos prolongados (tabela 20, p. 51), no estágio 2,0
predominou a ausência dessa alteração em 86,6% dos sujeitos, seguido da
alteração de modo discreto em 6,7% e moderado em 6,7%. No 2,5 apesar do
78
predomínio da ausência (78,6%), o número de pacientes com a alteração de
forma moderada aumentou (14,3%). No 3,0 houve um aumento importante de
pacientes classificados como tendo a alteração de forma moderada (35,3%) e
apareceu o distúrbio de forma severa em 11,8% dos casos. No estágio 4,0
houve o aparecimento da alteração em todos os níveis. Diante desses
resultados e da análise estatística que mostra a significância (tabela 23, p.51),
parece que, nas fases iniciais, os intervalos prolongados talvez aconteçam por
característica própria da população estudada, já que é composta de sujeitos
idosos. Nos estágios avançados podemos supor que a essa alteração esteja
relacionada à piora do quadro motor. Assim, acredita-se que o aumento da
rigidez e bradicinesia corporal leve o sujeito a demorar mais para retomar a
comunicação oral durante o discurso, o que concorda com Duffy (2005).
Ao analisar as pausas inapropriadas, na tabela 21 (p.51) observa-se que nos
estágios 2,0, 2,5 e 3,0 houve o predomínio de ausência dessa alteração.
Apesar disso, no estágio 2,0, o distúrbio ocorreu de forma discreta em um
paciente (6,7%) e de forma moderada em dois sujeitos (13,3%). No 2,5, apesar
da maioria (64,3%) não mostrar a alteração, 38,6% dos sujeitos apresentaram
de forma moderada e 7,1% de forma severa. No estágio 3,0 houve o aumento
de sujeitos tendo pausas inapropriadas de forma moderada (35,3%). Em
contrapartida, no 4,0 infere-se que houve piora quanto a essa variável, já que a
ausência da alteração diminuiu para 40% dos pacientes, encontrou-se de forma
moderada em 20% e de forma severa em 30%. Com relação a esse resultado,
apesar de não haver significância estatística entre pausas inapropriadas e os
estágios da HY, houve infere-se que no 4,0, quando o sujeito se mostra com
alto grau de incapacitação pelo comprometimento motor, sua fala também fica
prejudica quanto ao uso das pausas. Parreira et al. (2003) observaram que nos
estágios avançados o padrão respiratório é do tipo restritivo. Desse modo
podemos hipotetizar que com a diminuição da pressão subglótica, causada
79
tanto pelo envelhecimento quanto pelo comprometimento da DP, ocorra
incoordenação pneumofonoarticulatória. Essa incoordenação possivelmente
levará ao aparecimento das pausas inapropriadas, que aumentam com a piora
da doença, já que ocorre o enrijecimento da musculatura global, incluindo a
respiratória. Também sobre o aumento de pausas inapropriadas relacionadas à
piora da doença, nosso resultado não esteve em concordância com Pitcairn et
al. (1990) e Goberman (2005). Isso pode ter acontecido em decorrência da falta
de objetivação na avaliação dessa variável.
Sobre a presença de jatos de fala (tabela 22, p.51) no estágio 2,0 houve
ausência dessa alteração em 60% dos casos e presença em 40%. No 2,5,
ausência em 64,3% e presença em 35,7%; no 3,0, ausência em 58,8% e
presença em 41,2% e no estágio 4,0 metade dos pacientes apresentou jatos de
fala. Diante desses resultados observa-se que essa alteração é uma
manifestação significativa nos sujeitos com DP, como relatado Case, 1991;
Limongi, 2000; Behlau, 2001.
A articulação (tabela 24, p.52) foi avaliada quanto à imprecisão articulatória,
alteração muito descrita nos pacientes que apresentam disartria hipocinética,
como no caso do portador da DP (Mueller, 1971; Barros et al., 2004; Duffy,
2005). No estágio 2,0 73,3% dos pacientes apresentaram ausência de
imprecisão articulatória, 20 % apresentou de forma discreta e apenas 6,7% de
forma moderada. No estadio 2,5 houve equilíbrio entre ausência (42,9%) e
discreta (50%) e apenas em um sujeito observou-se de forma moderada (7,1%).
No 3,0, apesar da ausência em 47,1% dos casos, houve de forma moderada
em 23,5%, de forma severa em 17,6% e extrema em 5,9%. No 4,0 apenas 20%
apresentaram ausência de imprecisão articulatória, 50% apresentaram de forma
moderada, 20% de forma severa e 10% de forma extremamente desviada.
Diante desses dados, como a imprecisão articulatória pode acontecer na
80
população idosa por diversos motivos, como falta de dentes, prótese dentária
mal adaptada ou hipofunção da musculatura orofacial (Felício, 1999), podemos
supor que essa alteração, classificada como discreta ou moderada, pode ter
acontecido não somente pela DP, mas também pelo próprio envelhecimento.
Nos estágios avançados pode-se inferir que o prejuízo na articulação esteja
relacionada à piora do quadro motor. Assim, acredita-se que exista relação
entre o aumento da rigidez e bradicinesia corporal e da musculatura orofacial e
o comprometimento articulatório. Isso porque, com a evolução da DP, ocorre
diminuição da mobilidade da musculatura responsável pelos movimentos
articulatórios, como relatado por Behlau (2005) e Duffy (2005). Na tabela 26
(p.53) observa-se que houve correlação significativa entre imprecisão
articulatória e a piora da doença, o que concorda com Dias (2006).
O último item a ser estudado quanto aos parâmetros fonoarticulatórios foi a
inteligibilidade de fala (tabela 25, p.52). Foi encontrado que no estágio 2,0 a fala
de 80% dos pacientes era inteligível e 20% inteligível com atenção. No estágio
2,5, 78,6% era inteligível e 21,4% inteligível com atenção e, no 3,0, o número
de pacientes com fala inteligível diminuiu (52,9%), o número com fala inteligível
com atenção aumentou (35,3%), houve um paciente (5,9%) com fala difícil de
entender e um paciente (5,9%) como fala ininteligível. No estágio 4,0 a maioria
(60%) dos pacientes apresentou fala inteligível com atenção, um paciente fala
difícil de entender (10%) e outro com fala ininteligível (10%). Diante desses
valores percebe-se que houve diminuição da inteligibilidade, com tendência a
significância estatística (tabela 26, p.52). Talvez se fossem avaliados mais
pacientes nos estágios mais avançados poderia ser percebida significância
estatística entre a piora da inteligibilidade de fala associada à piora do quadro
motor demonstrado pela escala HY.
81
Pitcairn et al. (1990), Barros et al. (1994) e Behlau (2005) relacionam a
diminuição da inteligibilidade de fala a outros aspectos como: monotonia de
pitch e loudness, imprecisão articulatória e uso inapropriado de pausas ou
velocidade alterada.
Dias (2006) encontrou diferença estatisticamente
significante entre a inteligibilidade de fala e a rigidez e bradicinesia. No presente
estudo, podemos relacionar as variáveis nas quais encontramos significância
estatística: monofrequência, monoloudness, consoantes com pouca pressão
intra-oral, velocidade de fala, intervalos prolongados e imprecisão articulatória à
piora da inteligibilidade, como verificado pelos autores acima citados.
Os resultados encontrados nesta pesquisa fazem supor que as alterações
relacionadas à qualidade vocal como rouquidão, soprosidade e aspereza, que
acontecem desde os estágios iniciais, sejam mais fáceis de adaptação por parte
do sujeito, de acordo com a piora do quadro motor, do que as alterações
articulatórias e prosódicas. Acredita-se que com o aumento da rigidez,
bradicinesia e instabilidade postural os parâmetros ligados a fala sofram uma
interferência maior dessas características e gerem piora na inteligibilidade de
modo mais acentuado.
Apesar da análise da inteligibilidade de fala ter sido apenas auditiva, temos
como hipótese de que os sujeitos em estágios mais avançados, pelo
comprometimento motor, possivelmente tenham que se esforçar mais na
comunicação verbal para se fazerem entender. Isso porque apresentam maior
dificuldade em dar pistas não-verbais ao interlocutor, como movimentação
corporal, gesticulação e expressão facial. Vale ressaltar que tanto as aspectos
verbais quanto os não verbais estão comprometidos, principalmente nos
estágios mais avançados.
82
Dessa maneira na análise perceptivo-auditiva, dos 16 aspectos estudados sete
mostraram-se estatisticamente significantes para a correlação entre piora vocal
e a piora do quadro motor, de acordo com os estágios da HY (monofrequência,
monoloudness, consoantes com pouca pressão intra-oral, velocidade de fala,
intervalos prolongados e imprecisão articulatória). Nove não apresentaram
correlação estatística (tremor, loudness, rouquidão, aspereza, soprosidade,
alteração quanto a nasalidade, pausas inapropriadas, jatos de fala e
inteligibilidade).
Discutiremos a partir desse momento os resultados do Voice Handicap index
(VHI), de acordo com os estágios da escala HY, nos três domínios: orgânico,
funcional e emocional. Foi calculado um escore padrão a partir do escore bruto,
sendo o escore máximo de 100, que representa melhor qualidade de vida, ou
seja, que não há desvantagem vocal. Assim, quanto menor o escore padrão
maior a desvantagem vocal.
Na tabela 27 (p.53) observa-se a distribuição dos pacientes de acordo com os
estágios da escala HY, nos domínios orgânico, funcional e emocional do VHI.
Em relação ao domínio funcional constata-se que os pacientes do estágio 2,0
se mostraram menos comprometidos, com média de 85,33. Os do 3,0
pontuaram média de 61,32 e os do 2,5, média de 57,14. Os sujeitos do estágio
4,0 foram os que demonstraram sentir maior desvantagem vocal, com 52,25. As
repostas nas quais se verificou maior comprometimento nesse domínio foram:
“As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos”; “As
pessoas pedem para eu repetir o que falo” e “As pessoas não me escutam por
causa da minha voz”. A afirmação que gerou menor desvantagem foi “Meu
problema de voz me causa prejuízos econômicos”. Diante desses dados,
podemos supor que o que incomodou mais aos pacientes foi que as alterações
fonoarticulatórias geraram dificuldade na comunicação. Sobre o que gerou
83
menos desvantagem podemos observar que a população estudada está na sua
grande maioria aposentada, por essa razão não houve mudança quanto às
questões financeiras por causa da DP.
No domínio orgânico, os sujeitos que estavam no estágio 2,0 da escala HY
demonstraram um índice menor de desvantagem vocal, com média de 85,83,
seguido do estágio 3,0 com média de 70,00 e do 2,5 com média de 63,21. O
estágio que mostrou maior desvantagem vocal foi o 4,0, com 57,00. No qual se
verificou maior desvantagem vocal nesse domínio foram as afirmações: “Sinto
que tenho que fazer força para a minha voz sair”; “Minha voz varia durante o
dia” e “Faço esforço para falar”. As afirmações “Sinto que tenho que fazer força
para a minha voz sair” e “Faço esforço para falar” levam a acreditar que o
comprometimento fonoarticulatório ligado à dificuldade motora faz o sujeito
perceber a desvantagem pela dificuldade na produção da voz. A afirmação
“Minha voz varia durante o dia” pode estar relacionada ao uso dos
medicamentos para a DP, já que na transição entre as fases on e off pode
haver mudanças quanto aos parâmetros fonoarticulatórios. O que gerou menor
desvantagem foi “Minha voz é pior à noite”. Na presente pesquisa não foram
investigados dados sobre o relacionamento familiar ou hábitos (rotina ligada à
igreja ou outras situações de comunicação) dos pacientes. Dessa maneira não
se pode afirmar que os pacientes se sentiram em menor desvantagem em
relação a piora da voz a noite pois não temos conhecimento da situação de
comunicação no período noturno.
No domínio emocional os melhores índices foram respectivamente do estágio
2,0, com 93,00 e estágio 3,0, com 73,82. O estadio 2,5 se mostrou com maior
desvantagem do que os anteriores, com 68,39 e o pior dos quatro foi o 4,0 com
53,25. Se verificou maior desvantagem vocal nesse domínio nas respostas das
afirmações: “Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz” e
84
“Fiquei menos expansivo por causa da minha voz”. Diante disso constatou-se
que os sujeitos perceberam que as alterações fonoarticulatórias levaram a uma
tensão e/ou perda da confiança e naturalidade na situação comunicativa. Em
contrapartida o que gerou menor desvantagem foi “Tenho vergonha do meu
problema de voz”. Podemos refletir que isso demonstra uma possível aceitação
da doença com suas alterações e seus limites.
Dessa forma a presente pesquisa constata que dentre os três domínios, o que
se mostrou mais comprometido em todos os estágios, ou seja, o que gerou
maior desvantagem vocal aos sujeitos foi o domínio funcional, seguido do
orgânico e emocional.
O domínio funcional foi o mais afetado. Como é o mais diretamente relacionado
às situações de comunicação, para o paciente pontuar as questões desse
domínio ele precisa levar em consideração seus sentimentos nas situações de
comunicação, o que reflete muito o que é mostrado pelo interlocutor.
Provavelmente por essa razão o sujeito tenha percebido de forma mais clara a
desvantagem vocal ligada à sua qualidade de vida.
O segundo domínio mais afetado foi o orgânico. Infere-se que isso se deva à
percepção por parte do sujeito de que seu corpo está modificado diante das
dificuldades da própria DP e isso se reflete em desvantagem vocal.
Sobre o domínio emocional lembramos que a proposta metodológica foi de que
a pesquisadora aplicasse o VHI verbalmente e o paciente também respondesse
em voz alta para a pesquisadora anotar e pontuar. É possível que muitos dos
pacientes se sentissem constrangidos com algumas das afirmações, como por
exemplo: “Meu problema de voz me irrita”; “Minha voz me faz sentir
incompetente” ou “Tenho vergonha do meu problema de voz”. Acreditamos que
85
em decorrência dessa forma de aplicação do VHI vários indivíduos não
responderam de acordo com a percepção real que tinham da situação.
Na comparação dos resultados dessa pesquisa com a literatura na DP (Blumin,
Pcolinsky e Atkins, 2004)
encontrou-se que as alterações fonoaudiológicas
levaram a significativa desvantagem vocal. Em oncologia, nas pesquisas de
Barros e Queija (2005) e Teles, Nagiel e Fukuyama (2005) foi encontrado que o
domínio funcional foi o mais comprometido, seguido do orgânico e do
emocional.
Ao analisar os dados em relação ao aumento da desvantagem vocal de acordo
com os estágios da HY (tabela 27, p.53), percebeu-se que houve significância
estatística em todos os domínios. Com isso pode-se inferir que ocorreu
diferença entre os estágios se compararmos o que esses geram de
desvantagem. Vale ressaltar que não podemos falar em aumento da
desvantagem de acordo com a evolução da doença, à medida que no estágio
2,5 as respostas foram piores do que no estágio 3,0. Assim, observou-se que o
estágio 2,0 apresentou menor desvantagem vocal, seguido dos estágios 3,0,
2,5 e 4,0.
Especificamente no estágio 2,0, apesar de este ter apresentado de uma
maneira geral os maiores escores em todos os domínios (orgânico, funcional e
emocional) constata-se que os sujeitos apresentam respostas que demonstram
a desvantagem vocal, mesmo que pequena, desde o início da doença.
Os resultados mostraram que no estágio 2,5 a desvantagem vocal é
considerada maior que no estágio 3,0. Pode-se levantar a hipótese de que,
como no estágio 2,5 a piora do quadro motor não é tão significativa, os sujeitos
possam estar mais alertas às dificuldades na comunicação. Parece-nos
86
também que é no estágio é 2,5 que o sujeito se conscientiza da doença e de
suas limitações, dessa forma as dificuldades na comunicação começam a ser
mais percebidas pelo próprio sujeito e pelo interlocutor. É nessa fase
provavelmente que ele percebe que terá que se cuidar e tomar medicamentos
durante toda a vida.
Uma vez no estágio 3,0, no qual há o comprometimento motor significativo
associado às alterações fonoarticulatórias, a questão da voz e/ou comunicação
talvez fique em segundo plano frente às queixas corporais apresentadas pelos
sujeitos. Possivelmente, de alguma maneira, o sujeito já criou estratégias
alternativas de comunicação.
No estágio 4,0 observou-se que as respostas atingiram aproximadamente 50
pontos. Vale lembrar que como ideal busca-se a pontuação máxima de 100, no
qual não existe desvantagem vocal. Desse modo, os sujeitos desse estágio
mostram significativa desvantagem na comunicação decorrente das alterações
de voz e/ou fala. Assim, pode-se supor que como nessa fase o paciente
apresenta incapacidade motora de forma acentuada, acreditamos que exista
relação entre o comprometimento motor e a alteração na fonoarticulação, no
que tange à percepção do sujeito quanto à desvantagem vocal.
Quanto à percepção do indivíduo sobre a gravidade do seu distúrbio vocal, Jotz
et al. (2004) referiram que o VHI apresenta boa correlação entre a alteração
vocal e a percepção do sujeito. Diante disso, a hipótese inicial desta pesquisa
foi de que haveria piora nas respostas do VHI de acordo com os estágios, já
que a maioria dos parâmetros piorou. Só não havíamos refletido sobre as
características da fase do estágio 2,5 como foi discutido acima.
87
No 2,0, onde na avaliação perceptivo-auditiva não foram constatadas grande
mudanças no padrão fonoarticulatório dos sujeitos, foram encontrados os
maiores escores em todos os domínios do VHI. No estágio 4,0 onde as
alterações fonoarticulatórias foram mais expressivas, também se obtive os
menores escores do VHI, ou seja, houve correlação entre as alterações
fonoarticulatórias e a percepção dos indivíduos sobre a gravidade dos distúrbios
apresentados.
Quanto aos estágios 2,5 e 3,0, podemos supor que no 2,5 os escores do VHI
seriam melhores do que no 3,0, fato que não ocorreu. Diante disso, deduz-se
que diante da grande variabilidade de respostas no VHI que foram observadas
(Figuras 1,2,3 e 4, p. 53,54 e 55) não houve correlação adequada entre a
alteração vocal e a percepção do indivíduo sobre a interferência do distúrbio
vocal na relação de comunicação com o outro. Outra suposição é que diante da
experiência de situações de comunicação anteriores a doença, as alterações
fonoarticualtórias poderiam sejam percebidas de forma diferente. Fitzsimmons e
Bunting (1993) relatam que as manifestações físicas associadas manifestações
psicosociais podem gerar um impacto importante na qualidade de vida. Como
na ficha de identificação não foi questionado sobre os hábitos ou momentos
comunicativos
dos
pacientes,
não
é
possível
analisar
o
quanto
o
comprometimento fonoarticulatório interferiu na vida social, familiar ou
profissional dos sujeitos. Como houve a grande variabilidade de respostas,
acreditamos que no estágio 2,5 aqueles que demonstraram maior desvantagem
vocal foram os indivíduos que tinham a vida social mais ativa e, nesse estágio,
como o comprometimento corporal ainda não é acentuado, a alteração de voz e
fala podem ter sido mais percebidas e por isso a maior desvantagem vocal
nesse estágio. Por outro lado, as pessoas mais isoladas socialmente talvez não
tenham sentido tanto a influência das alterações fonoaudiológicas na
comunicação.
88
No estágio 3,0 também houve grande variabilidade de respostas. Acredita-se
que para as pessoas que tinham vida familiar e/ou social mais ativa e em
alguns casos até relações de trabalho, o comprometimento motor talvez tenha
levado esses sujeitos a diminuir as situações de contato com outras pessoas.
Esse fato talvez tenha causado, consequentemente, à diminuição dos
momentos de comunicação. Portanto por se expor menos às situações
dialógicas talvez as alterações fonoarticulatórias não tenham levado essa
população a perceber a desvantagem vocal como no estágio 2,5. Por outro
lado, no estágio 3,0, com a evolução da DP muitos pacientes podem já se sentir
incapacitados, frustrados ou até deprimidos com a situação, o que talvez tenha
levado esse grupo a percepção de desvantagem maior.
Para melhor entendimento e visualização da grande variabilidade das respostas
utilizou-se o Boxplot. Nesse diagrama o retângulo central contém 50% das
respostas e a mediana está na linha horizontal dentro da caixa. As linhas
inferior e superior do retângulo correspondem ao 1º e 3º quartis,
respectivamente. As duas linhas verticais, inferior e superior que se prolongam,
contêm aproximadamente 25% dos dados cada uma.
De acordo com a figura 1 (p. 53) observa-se que as respostas no estágio 2,0
para o domínio orgânico são mais homogêneas, seguido do estágio 4,0. Os
estágios 2,5 e 3,0 apresentam respostas mais heterogêneas.
Na figura 2 (p.54), referente ao domínio funcional, percebe-se também as
respostas no estágio 2,0 foram mais homogêneas, seguido do 4,0. O estágio
3,0 apresentou respostas menos homogêneas e 2,5, quando comparado aos
demais é o que apresentou as respostas mais heterogêneas.
89
Quanto aos resultados do Boxplot para o nível emocional (figura 3, p.54)
constatou-se que novamente os estágios 2,0 e 4,0 mostraram-se mais
homogêneos e os estágios 2,5 e 3,0 com respostas mais heterogêneas.
O escore geral (figura 4, p. 55) acompanhou os escores de acordo com os
subitens, mostrando que, nos estágios 2,0 e 4,0, as respostas foram mais
homogêneas e nos estágios 2,5 e 3,0, mais heterogêneas. Por fim, foram
analisados
parâmetros
os
itens
da
avaliação
fonoarticulatórios,
que
perceptivo-auditiva
podem
estar
relacionada
aos
relacionados
ao
comprometimento nos domínios do VHI.
Em relação ao pitch habitual e os domínios do VHI (tabelas 28 e 29, p.55),
como resultado foi observado que mudanças no pitch habitual geraram
desvantagem vocal de modo estatisticamente significante no domínio funcional.
Esse domínio é o mais ligado às situações de comunicação, como já discutido
anteriomente. Em ambos os sexos houve rebaixamento do pitch. Como se
acredita que o pitch grave não favoreça a projeção vocal e normalmente seja
mascarado por ruídos ambientais, supomos que essa mudança tenha gerado
desvantagem nas situações onde os sujeitos precisavam aumentar o volume da
voz, como por exemplo: “As pessoas não me escutam por causa da minha voz”
e“ As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos”. Vale
lembrar também que esses sujeitos costumar a loudness rebaixada, o que
associada a um pitch mais grave realmente dificulta o entendimento em um
ambiente ruidoso.
Ao investigar monofrequência e os domínios do VHI (tabelas 30 e 31, p. 56),
novamente foi encontrada significância estatística para o domínio funcional.
Assim, parece que a dificuldade na variação do pitch, principalmente nos
estágios mais avançados da DP, também gera comprometimento na
90
comunicação, provavelmente por dificultar ao interlocutor o entendimento da
mensagem. Outro domínio no qual houve comprometimento, com tendência a
significância estatística, foi o emocional. Diante disso, supõe-se que em
conseqüência da monofrequência o sujeito tende a ficar com fala mais
monótona e geralmente menos eficiente. Esses casos estão bem representados
nas questões de ordem emocional como: “Minha voz me deixa em
desvantagem”; “Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir o
que falei” e “ Minha voz me faz sentir incompetente”.
Ao analisar a variável tremor (tabelas 32 e 33, p. 56), essa alteração gerou
desvantagem vocal de modo significativo no domínio funcional. Dessa forma
podemos inferir que a presença desse distúrbio leve o sujeito a falar menos,
como perguntado nas questões: “Uso menos o telefone do que gostaria por
causa da minha voz” ; “Evito grupo de pessoas por causa da minha voz” e “Falo
menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz”. Como o
tremor corporal é um fator que chama bem atenção para o parkinsoniano,
supomos que na voz ele possa gerar descontentamento, que se traduz em
desvantagem para o paciente.
Barros et al. (1994) apesar de não ter
investigado essa alteração de acordo com os estágios da doença, constatou
que os pacientes desde os estágios iniciais apresentaram queixas quanto à fala
trêmula. No caso dos nossos sujeitos não foi investigada a queixa e sim como
essa característica vocal leva à desvantagem.
Barros et al. (2004) também apontam que a dificuldade em conseguir aumentar
a intensidade vocal pode gerar mudanças na qualidade de vida do paciente
com DP. Em nossa pesquisa, ao investigar os resultados da loudness habitual e
os domínios do VHI (tabelas 34 4 35, p. 57), ao contrário do que se supunha,
esse item não gerou desvantagem vocal de modo estatisticamente significante
em qualquer um dos domínios. Apesar disso, observou-se que no orgânico foi
91
encontrada tendência à significância estatística. Esse fato leva a crer que pela
loudness rebaixada gerar esforço para o indivíduo se fazer ouvir, como exemplo
temos: “Fico sem ar quando falo” e “Sinto que tenho que fazer força para a
minha voz sair”, houve a percepção de que essa variável causou desvantagem
vocal nesse domínio.
Ao analisar a variável monoloudness (tabelas 36 e 37, p. 57) observamos que o
comprometimento na variação da loudness gerou desvantagem vocal
estatisticamente significante em todos os domínios do VHI. Vale ressaltar que
para essa alteração houve piora de forma significativa de acordo com os
estágios da DP. Isso nos leva a crer que a monoloudness levou os sujeitos
pesquisados a apresentarem dificuldade em relação ao uso da voz. Portanto a
percepção de desvantagem foi observada no domínio orgânico, talvez por levar
o sujeito a buscar estratégias compensatórias, como o aumento da intensidade.
No
domínio
funcional
possivelmente
tenha
gerado
a
percepção
da
desvantagem, por levar o paciente a se expor menos a situações
comunicativas. Supõe-se também, pelas respostas do domínio emocional, que
os sujeitos demonstraram sentimentos negativos, como o constrangimento ou
vergonha, como observado nas questões ligadas a esse aspecto.
Em relação à qualidade vocal foram estudadas as variáveis rouquidão,
aspereza e soprosidade. Na variável rouquidão (tabelas 38 e 39, p. 58) os
resultados se mostraram estatisticamente significantes para todos os domínios.
A presença de aspereza observada nos estágios da HY não gerou
desvantagem aos sujeitos, como demonstrado na tabela 41 (p. 59). Na variável
soprosidade (tabelas 42 e 43, p. 59) houve significância estatística para o
domínio funcional. Dessa forma apesar da análise perceptivo-auditiva não
mostrar que houve piora de forma significativa quanto aos aspectos da
rouquidão e soprosidade e a evolução motora, as respostas do VHI mostram
92
que os sujeitos consideraram que essas variáveis geraram desvantagem vocal.
Esses dados corroboram com os estudos de Barros et al (2004). Como já
discutido anteriormente a rouquidão e a soprosidade geraram desvantagem
vocal no domínio funcional.
Apesar de ambas serem aceitas socialmente,
talvez para os pacientes que tenham uma doença comprovada, como a DP,
estas chamem a atenção do interlocutor para o problema vocal relacionado ao
quadro neurológico. Do mesmo modo, ao refletir sobre a desvantagem vocal
gerada no domínio emocional pela rouquidão, acredita-se que, por essa ser
percebida mais facilmente pelo paciente possa ocorrer um incômodo em
relação a esse aspecto.
Nas tabelas 44 e 45 (p. 59 e 60) observa-se que alterações quanto à nasalidade
não geraram desvantagem vocal em nenhum dos domínios do VHI.
Já a
presença e piora da diminuição de pressão intra-oral nas consoantes (tabelas
46 e 47, p. 60) levou à percepção de desvantagem vocal de modo
estatisticamente significante no domínio funcional e valores bem próximos nos
domínios orgânico e emocional. Esses resultados mostram que existe tendência
à desvantagem vocal também nos dois últimos. Os dados nos fazem crer que a
diminuição na pressão intra-oral em consoantes pode ter levado os sujeitos
pesquisados a evitarem situações de comunicação, como observado nas
questões relacionadas ao domínio funcional. Como a diminuição da pressão
intra-oral na produção das consoantes a sonoridade de determinados fonemas
fica comprometida, o que pode prejudicar a inteligibilidade de fala. Isso
provavelmente gere insatisfação ou constrangimento por parte dos sujeitos com
DP, observados nas respostas do domínio emocional.
No protocolo de Duffy (2005) consideram-se como variáveis da prosódia a
velocidade de fala, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e jatos de fala.
Quanto à velocidade e os níveis do VHI (tabelas 48 e 49, p. 61), apesar da
93
constatação de lentificação da fala com a piora do quadro motor, observou-se
que essa mudança na velocidade não gerou desvantagem vocal em nenhum
dos domínios.
Quanto à presença de intervalos prolongados (tabelas 50 e 51, p. 61 e 62) e
pausas inapropriadas (tabelas 52 e 53, p. 62) as respostas do VHI
demonstraram que essas variáveis geraram desvantagem vocal de modo
estatisticamente significante nos domínios funcional, orgânico e emocional.
Acreditamos que essas duas variáveis levem o interlocutor a ter que prestar
mais atenção no discurso, pela alteração na fluência da fala que elas podem
provocar, principalmente nos estágios mais avançados da DP. Isso geraria uma
piora na compreensão da mensagem, e pode ser a causa da desvantagem
vocal no domínio funcional, verifique as situações como: “Uso menos o telefone
do que gostaria por causa da minha voz” ; “Evito grupo de pessoas por causa
da minha voz” e “Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da
minha voz”. O domínio orgânico, como já referido, mostra que o sujeito percebe
a desvantagem por não conseguir usar a fonoarticulação de modo efetivo, e
assim, tenta buscar compensações. Isso pode per percebido nas questões:
“Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair.” e “Tento modificar a
minha voz, para ver se ela sai diferente”. Quanto ao domínio emocional pode-se
supor que a desvantagem vocal gerada pelos dois anteriores interfiram
negativamente nesse último domínio.
A presença de jatos de fala (tabelas 54 e 55, p. 63), importante em todos os
estágios da HY, gerou desvantagem estatisticamente significante tanto no nível
orgânico, quanto no funcional. Esses dados sugerem que os sujeitos da
pesquisa relacionaram a presença de jatos de fala à dificuldade orgânica na
94
produção da fala. Também que essa dificuldade gerou limitações funcionais
para que os mesmos pudessem se fazer entender.
Quanto às alterações encontradas acima e seu reflexo na desvantagem vocal
gerada, tais achados parecem concordar com o estudo realizado por Pitcairn et
al. (1990). Esses autores concluíram que as alterações na prosódia levaram à
introversão e vergonha, conforme observada nesta pesquisa quanto à
percepção dos sujeitos no domínio emocional, e à pouca disponibilidade para a
conversação, como observada nas respostas do domínio funcional.
Quanto à imprecisão articulatória (tabelas 56 e 57, p. 63 e 64) constatou-se que
os sujeitos da pesquisa consideraram que esse item gerou desvantagem vocal
com significância estatística em todos os níveis do VHI. Acredita-se que isso
tenha acontecido por termos encontrada relação entre a alteração articulatória e
a piora da rigidez e bradicinesia, conforme observado na relação entre esse
distúrbio e os estágios da HY, interferindo no domínio orgânico. Pode-se pensar
que isso tenha acontecido nas questões: “Sinto que tenho que fazer força para
a minha voz sair”; “Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente” e
“Faço esforço para falar”. Assim, quanto à desvantagem nesse domínio este
estudo concorda com Barros et al. (1994).
Sobre a desvantagem nos domínio funcional: “As pessoas não me escutam por
causa da minha voz”; “Uso menos o telefone do que gostaria por causa da
minha voz” e “Meu problema de voz limita minha vida pessoal e social” acreditase que isso tenha ocorrido pela relação entre a imprecisão articulatória e o
prejuízo que essa causa na inteligibilidade de fala, o que pode levar o sujeito a
se expor menos nas situações de comunicação.
Quanto à desvantagem que foi percebida no domínio emocional (E7. Fico tenso
quando falo com os outros por causa da minha voz; E9. Os outros parecem se
95
irritar com minha voz; E29. Minha voz me faz sentir incompetente e; E30. Tenho
vergonha do meu problema de voz) infere-se que isso seja decorrente da
alteração orgânica e da dificuldade de se fazer entender pelo interlocutor.
Pitcairn et al. (1990) relataram que a imprecisão articulatória, entre outras
variáveis levou a sentimentos como insegurança e introversão.
O último item analisado foi a inteligibilidade de fala (tabelas 58 e 59, p. 64).
Esse parâmetro gerou desvantagem vocal estatisticamente significante no nível
funcional do VHI. Como ele tem relação com outros parâmetros (já discutidos
anteriormente) supões-se que a dificuldade em se fazer entender gere no
sujeito a percepção da desvantagem quando tem que se expor às situações de
comunicação, como nas questões: F6. Uso menos o telefone do que gostaria
por causa da minha voz; F8. Evito grupos de pessoas por causa da minha voz;
F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz).
Vale ressaltar que a análise de todos os parâmetros aconteceu relacionada à
piora da doença e que houve a tendência à piora da inteligibilidade de acordo
com os estágios da HY. Diante disso, pode-se entender que nos estágios
iniciais essa dificuldade não se tornou tão marcante quanto nos mais
avançados.
Vitorino e Homem (2001) referem que alterações prejudiciais à comunicação
oral provocam sérias e negativas conseqüências na satisfação pessoal. Miller et
al. (2006) também observaram que as mudanças vocais ocorridas nos
pacientes com DP geraram problemas de interação social e diminuição da
intenção comunicativa.
Em nossa pesquisa, os resultados quanto à relação entre os parâmetros
fonoarticulatórios e os domínios do VHI mostraram que o domínio funcional foi o
mais comprometido, correlacionado de forma significativa aos itens: pitch
96
habitual, monofrequência, tremor, monoloudness, rouquidão, soprosidade,
consoantes com pouca pressão intra-oral, intervalos prolongados, pausas
inapropriadas, jatos de fala, imprecisão articulatória e inteligibilidade. Portanto,
os resultados mostram que houve desvantagem vocal importante no uso da voz
socialmente, principalmente nos estágios mais avançados da DP.
O segundo domínio mais comprometido foi o orgânico, correlacionado de forma
significativa à falta de variação da loudness, rouquidão, intervalos prolongados,
pausas inapropriadas, jatos de fala e imprecisão articulatória.
O domínio menos comprometido foi o emocional, onde houve correlação
estatisticamente significante com os itens monoloudness, rouquidão, intervalos
prolongados, pausas inapropriadas e imprecisão articulatória.
No
estágio
2,0
ocorre
a
presença
de
doença
bilateral,
mas
sem
comprometimento dos reflexos posturais. Em nossos resultados apesar de
alguns parâmetros fonoarticulatórios apresentarem mudanças, estes não
geraram desvantagem vocal importante para os pacientes pesquisados. Apesar
disso, devemos levar em consideração que houve desvantagem vocal e isso é
importante no processo terapêutico.
No estágio 2,5 também ocorre doença bilateral, com recuperação nos testes de
reflexos posturais. Esta pesquisa mostrou que, apesar da piora não expressiva
em vários parâmetros, houve uma grande variabilidade de respostas quanto à
desvantagem vocal que essas alterações geraram. Diante disso podemos supor
que nesses pacientes haja a interferência de outros fatores como a dinâmica
psicosocial, já que a depender do indivíduo e de quanto ele se expunha à
situações de comunicação, as mudanças fonoarticulatórias geradas pela DP
poderiam interferir de forma diferente.
97
No estágio 3,0 com a ocorrência de doença bilateral de leve a moderada e
instabilidade postural, pode-se supor que esses indivíduos tenham tido
mudanças (diminuição) em suas rotinas ligadas às situações de comunicação,
devido à dificuldade de locomoção. Como o resultado também mostrou uma
grande variabilidade de respostas no VHI, acredita-se que a piora em vários
parâmetros fonoarticulatórios gerou desvantagem vocal importante para
aqueles que se expunham mais às situações dialógicas e menos para os
sujeitos que eram mais solitários ou que eram menos comunicativos. A certeza
dessa suposição só seria possível se tivéssemos investigado a dinâmica
familiar e social dos participantes antes do início e durante a evolução da
doença.
No estágio 4,0, onde o paciente apresenta alto grau de incapacitação pela piora
do quadro motor, as alterações fonoarticulatórias também foram evidentes em
vários parâmetros estudados. Os resultados obtidos mostraram que nesse
estágio também houve grande desvantagem vocal.
Acredita-se que, devido ao resultado dessa pesquisa quanto às alterações
fonoaudiológicas ligadas aos estágios da doença, os pacientes devam receber
acompanhamento fonoaudiológico desde os estágios iniciais. Também seria
fundamental o olhar do terapeuta sobre a percepção de como as alterações
fonoarticulatórias podem ser percebidas como sendo responsáveis pela
desvantagem nos domínios funcional, orgânico e emocional. Assim, os dados
mostram que o processo terapêutico deva englobar tanto intervenções na fala e
voz, quanto promover situações que possam levar os sujeitos a refletir e propor
mudanças relacionadas ao aspecto da comunicação.
98
8. CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir que:
Quanto às variáveis da análise perceptivo-auditiva, dentre os itens estudados,
os que apresentaram as maiores mudanças de acordo com os estágios da
escala Hoehn & Yahr (HY) foram: monofrequência, monoloudness, consoantes
com pouca pressão intra-oral, velocidade de fala, intervalos prolongados e
imprecisão articulatória. Os itens que não apresentaram correlação estatística
foram: pitch, tremor, loudness, rouquidão, aspereza, soprosidade, alteração
quanto à nasalidade, pausas inapropriadas, jatos de fala e inteligibilidade.
Ao analisar a desvantagem vocal de acordo com os estágios da HY observouse significância estatística para todos os domínios. O estágio 2,0 foi o menos
comprometido, seguido do 3,0, 2,5 e 4,0. Constatou-se, com isso, que houve
diferença entre os estágios em relação ao que estes geraram de desvantagem,
no entanto não se pode afirmar que ocorra o aumento da desvantagem vocal
de acordo com a evolução da doença, já que no estágio 2,5 as respostas foram
piores do que no estágio 3,0.
O estágio 2,0 foi o que apresentou, de uma maneira geral, os maiores escores
em todos os domínios. Apesar disso, observa-se que os indivíduos
apresentaram respostas que demonstram que existe desvantagem vocal desde
o início da doença. No estágio 4,0 supomos que, pela baixa pontuação das
respostas do VHI, os sujeitos desse estágio apresentaram importante
desvantagem na comunicação.
Em relação à correlação entre os achados da fonoarticulação de acordo com os
estágios da HY e as respostas do VHI, constatou-se que o domínio funcional foi
99
o mais comprometido, correlacionado de forma significativa aos itens: pitch
habitual, monofrequência, tremor, monoloudness, rouquidão, soprosidade,
consoantes com pouca pressão intra-oral, intervalos prolongados, pausas
inapropriadas, jatos de fala, imprecisão articulatória e inteligibilidade. Assim, os
resultados mostram que houve desvantagem vocal importante no uso da voz
nas situações de comunicação.
O segundo domínio mais comprometido foi o orgânico, correlacionado de forma
significativa à monoloudness, rouquidão, intervalos prolongados, pausas
inapropriadas, jatos de fala e imprecisão articulatória. O domínio menos
comprometido foi o emocional, onde houve correlação estatisticamente
significante nos itens monoloudness, rouquidão, intervalos prolongados, pausas
inapropriadas e imprecisão articulatória.
Assim, a presente pesquisa verificou que as alterações nos aspectos
fonoarticulatórios
dos
pacientes
com
doença
de
Parkinson
geraram
desvantagem vocal, principalmente nos estágios mais avançados da doença.
100
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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109
ANEXO II
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
I - Dados de Identificação do Sujeito da Pesquisa
1.Nome
do
paciente:...................................................................................................
Documento de identidade nº : ................................................. Sexo : M ( ) F ( )
Data de nascimento:......../......../...... Telefone: (.......)..........................................
Endereço:......................................................................................Cidade:...............
II - Dados sobre a Pesquisa Científica
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: “Pacientes com Doença de
Parkinson: caracterização dos diferentes estágios a partir de parâmetros vocais
e VHI”
1. PESQUISADOR: Renata D’Arc Scarpel / Marta Assumpção de
Andrada e Silva
CARGO / FUNÇÃO : Docente do Curso de Bacharelado
em Fonoaudiologia da UNEB / Docente do Curso de
Mestrado da Pontifícia Univ. Católica de SP.
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: Sem risco
3. DURAÇÃO DA PESQUISA: A pesquisa terá duração de dezoito
meses.
III - Registro das Explicações do Pesquisador ao Paciente ou seu
Representante Legal sobre a Pesquisa, Consignando:
Esta pesquisa tem como objetivo caracterizar os diferentes estágios da
doença de Parkinson a partir das alterações vocais que os pacientes possam
apresentar e relacioná-las à mudanças na qualidade de vida, visando levantar
ações direcionadas à diminuição e/ou retardo das conseqüências dessa
doença na comunicação humana.
Num primeiro momento serão contatados, pela pesquisadora principal,
os pacientes que comparecerem ao CREASI (Centro de Referência Estadual
em Atenção à saúde do idoso do Estado da Bahia) no período de Agosto a
Dezembro de 2006, com diagnóstico de Doença de Parkinson. Aqueles que
aceitarem participar da pesquisa passarão por avaliações fonoaudiológicas
acústica e perceptivo-auditiva vocal, que serão gravadas. Num segundo
momento será aplicado, pela pesquisadora, um questionário sobre a qualidade
de vida, não oferecendo riscos ao pesquisado.
As avaliações e o questionário terão duração de no máximo 40 minutos
para cada paciente.
Na presença de alterações vocais, os pacientes serão encaminhados à
terapia fonoaudiológica na mesma instituição, para que recebam atendimento
adequado às necessidades que forem encontradas.
IV - Esclarecimentos dados pelo pesquisador sobre as garantias do sujeito
da pesquisa
Quanto aos riscos e desconforto, os procedimentos acima descritos não
apresentarão alternativas de risco ou desconforto durante a pesquisa. No caso
de fadiga e/ou stress durante as avaliações, o paciente poderá interromper
quando desejar.
Sobre os benefícios, o pesquisado não será induzido a participar da
pesquisa por conta de benefícios econômicos ou sociais, sendo convidado a
participar de forma espontânea. Assim, não haverá benefício direto para o
participante neste estudo, entretanto os resultados do mesmo podem ajudar os
pesquisadores a entender melhor as questões relacionadas à doença.
As instituições que estão envolvidas na pesquisa possuem infraestrutura necessária para realizar os procedimentos, assim como todas as
demais etapas que serão executadas.
A equipe existente no CREASI ficará responsável pela atuação
terapêutica dos doentes, prontificando-se a dar continuidade ao procedimento
fonoaudiológico a ser estabelecido pela pesquisadora.
Quanto à confidencialidade, o registro do que foi dito nas avaliações
será analisado apenas pelo investigador principal e pelos membros autorizados
do grupo de pesquisa da PUC/SP.
Os resultados deste estudo sendo favoráveis ou não, poderão ser
publicados em periódicos ou apresentados em congressos profissionais, mas
as gravações não serão reveladas a menos que a lei as requisite. Os
resultados e todo o material da pesquisa ficará sob o poder do investigador por
cinco anos, após o término da pesquisa.
O pesquisado terá acesso a todas as informações sobre os
procedimentos a serem realizados, podendo dirigir-se ao pesquisador a
qualquer momento para sanar dúvidas, ou até mesmo retirar seu
consentimento, deixando de participar do estudo.
Será garantido ainda o sigilo das informações não diretamente
relacionadas à pesquisa. Após assinatura do termo de consentimento, uma
cópia será entregue ao participante.
V - Informações de Nomes, Endereços e Telefones dos Responsáveis pelo
Acompanhamento da Pesquisa, para Contato em Caso de Intercorrências
Clínicas e Reações Adversas.
De acordo com a resolução do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa nº
196/96 o pesquisador é a pessoa responsável pela coordenação e realização
da pesquisa e pela integridade e bem-estar dos sujeitos da pesquisa.
4. Pesquisadora: Renata D. Scarpel
Orientadora: Marta A Andrada
e Silva
Tel: (71)8868-6661/3353-2355
Tel: (71) 3117-2295
Endereço para contato: Rua João Bião de Cerqueira, 251 apto 1204 –
Pituba – Salvador - -Bahia.
VI - Consentimento Pós-Esclarecido
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa.
Salvador,
de
de 2006.
_____________________________
____________________________
assinatura do sujeito da pesquisa
assinatura do pesquisador
ANEXO III
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia
Dados de identificação
1. Data da avaliação e inclusão no estudo:......................................
2. Sujeito número.................... Idade:..........................Sexo:.................
3. Tempo de duração da DP................................. Estágio da HY: ...............
4. Medicamentos utilizados e horários administrados:...................................
.........................................................................................................................
Protocolo adaptado do protocolo de Duffy (2005)
Escala de classificação de disartria
Classifique assinalando um valor de 0 a 4 para cada uma das dimensões abaixo,
sendo 0=normal; 1=discreto; 2=moderado; 3=severo; e 4=extremamente desviado.
O sinal de “+” deve ser utilizado para indicar excessivo ou alto enquanto o sinal de
“-“ deve ser usado para indicar reduzido ou baixo, nos parâmetros apropriados.
Pitch Nível de pitch (+/-) ...........................................
Monofrequencia.................................................
Tremor vocal.....................................................
Prosódia Velocidade (+/-)..................................
Intervalos prolongados.......................
Pausas inapropriadas........................
Jatos de fala.......................................
Loudness Loudness global (+/-)…………………….
Monoloudness..........................................
Qualidade vocal Voz áspera.......................................
Articulação Imprecisão articulatória ...................
Voz rouca........................................
Voz soprosa.....................................
Ressonância e
Hipernasalidade.............................
pressão intra-oral Hiponasalidade..............................
Consoantes com pouca pressão
intra-oral.......................................
Inteligibilidade (Mc CONNEL et al, 1996): Inteligível ( ), Inteligível com atenção ( ), Difícil de entender ( ),
Ininteligível ( ).
ANEXO IV
Voice Handcap Index (VHI)
Instruções: “Estas são declarações que muitas pessoas usaram para descrever
suas vozes e o efeito de suas vozes na vida diária. Assinale a resposta que
indica com que freqüência você compartilha da mesma experiência (Nunca = 0;
Raramente = 1; Às vezes = 2; Frequentemente = 3; Sempre = 4)
F1. As pessoas não me escutam por causa da minha voz
O2. Fico sem ar quando falo.
F3. As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos.
O4. Minha voz varia durante o dia.
F5. Minha família tem dificuldade de ouvir quando chamo alguém em casa
F6. Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz.
E7. Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz.
F8. Evito grupos de pessoas por causa da minha voz
E9. Os outros parecem se irritar com minha voz
O10. As pessoas perguntam:” O que você tem na voz?”
F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz.
F12. As pessoas pedem para eu repetir o que falo.
O13. Minha voz fica rouca e seca.
O14. Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair
E15. Acho que os outros não entendem o meu problema de voz
F16. Meu problema de voz limita minha vida pessoal e social
O17. Não consigo prever quando minha voz vai sair clara.
O18. Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente
F19. Sou deixado de lado nas conversas por causa da minha voz
O20. Faço esforço para falar
O21. Minha voz é pior à noite
F22. Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos
E23. Meu problema de voz me irrita
E24. Fiquei menos expansivo por causa da minha voz
E25. Minha voz me deixa em desvantagem
O26. Minha voz falha no meio da fala
E27. Fico irritado quando as pessoas me pedem para repetir o que falei
E28. Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir o que falei
E29. Minha voz me faz sentir incompetente
E30. Tenho vergonha do meu problema de voz
Respostas:
(0) NUNCA
(3) FREQUENTEMENTE
(1) RARAMENTE
(4) SEMPRE
(2) ÀS VEZES
ANEXO V - Foto 1
Catedral Basílica e Faculdade de Medicina, anos 70
Foto 2
Elevador Lacerda, anos 70.
Foto 3
Encosta do Bonfim, 1971
Foto 4
Forte de Mont Serrat, década de 30
Foto 5
Rua Barão Homem de Mello (Ladeira da Montanha) ,anos 40