volume - Quintessence Editora
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1 VOLUME ANÁLISE ESTÉTICA 116 REABILITAÇÃO ESTÉTICA EM PRÓTESE FIXA 4 MAURO FRADEANI Capítulo ANÁLISE FONÉTICA 117 A fonética é uma função bastante afetada pela relação entre dentes, lábios e língua, podendo ser significativamente comprometida pela presença de restaurações inadequadas. A pronúncia dos sons m, e, f/v e s pode ser valiosa na identificação de alguns dos parâmetros funcionais e estéticos a serem seguidos quando do desenvolvimento de um plano de tratamento protético. OBJETIVO: Auxiliar a identificar, por meio de testes fonéticos, o comprimento incisal ideal, a posição dental adequada e a correta dimensão vertical de oclusão. 4 VOLUME 1 ANÁLISE ESTÉTICA Capítulo 118 ANÁLISE FONÉTICA Os testes fonéticos são um auxílio na obtenção de um diagnóstico estético e funcional confiável.1 Eles podem fornecer indicações úteis no estabelecimento do comprimento e posição dental adequados, como também, na determinação de uma dimensão vertical de oclusão viável. Embora sejam uma ferramenta válida no estabelecimento de um plano de tratamento correto, os resultados dos testes fonéticos, ainda assim, devem ser comparados com os achados de outras análises dentofaciais. De fato, pode ser necessário escolher entre achados aparentemente conflitantes. Em tais casos, após ter avaliado os resultados do teste como um todo, o clínico deve fazer a escolha com base em sua experiência clínica e conhecimento. O SOM M DIMENSÃO VERTICAL Quando o paciente está na posição de repouso, existe um espaço entre as arcadas, variando de 2 a 4 mm, que não é completamente ocupado pelos dentes (ou seja, o espaço livre).2-5 Este valor pode variar não apenas entre pacientes,6,7 mas também em um mesmo indivíduo durante o dia (Figs. 4-1a a 4-1e). Muitos estudiosos8-12 consideram o uso do som m valioso na identificação da posição postural interoclusal, muito embora nem todos julguem esse método totalmente confiável.13 A abertura vertical encontrada entre as duas arcadas durante a pronúncia desse som, contudo, pode auxiliar o clínico a determinar a dimensão vertical de oclusão. ANÁLISE FONÉTICA PRONÚNCIA DO SOM M PRONÚNCIA DO SOM E PRONÚNCIA DOS SONS F E V PRONÚNCIA DO SOM S Capítulo 4 ANÁLISE FONÉTICA Avalia o comprimento incisal Avalia a dimensão vertical Avalia o comprimento incisal Avalia o comprimento incisal Avalia o perfil incisal Avalia a posição dental Avalia a dimensão vertical EXAMINAR › Fig. 4-1a 119 › Fig. 4-1b › Fig. 4-1c › Fig. 4-1d › Fig. 4-1e FIG 1 (a) O espaço livre entre as arcadas, observado na pronúncia do som m pode ser uma fonte de informação valiosa na determinação tanto da dimensão vertical de oclusão como do comprimento incisal dos incisivos superiores. (b e c) A exposição dos dentes em repouso pode variar de acordo com a idade e o sexo do paciente. Em indivíduos jovens, os incisivos são normalmente visíveis, embora em muitos casos eles apareçam apenas ligeiramente. (d, e) Não é raro, especialmente em adultos, verificar que não há nenhuma exposição, nem dos dentes superiores nem dos inferiores, ou a exposição apenas dos inferiores. VOLUME 1 ANÁLISE ESTÉTICA Considerações e aplicações protéticas No caso do aumento da dimensão vertical, o clínico deve tomar cuidado especial para que a reabilitação protética não ocupe completamente o espaço livre. De fato, a manutenção de uma distância interoclusal (2 a 4 mm) durante a pronúncia do som m é necessária para garantir uma função correta. Juntamente com o som s, ele é um dos parâmetros clínicos mais comumente utilizados para testar a validade das alterações realizadas proteticamente com relação à dimensão vertical de oclusão. COMPRIMENTO INCISAL Além de estabelecer a posição postural inter­o­c lusal, o som m pode também proporcionar informação valiosa para a determinação do comprimento inicisal. Por meio da repetição de palavras contendo essa consoante em intervalos regulares (p. ex., mãe...mãe), pode-se determinar a posição da mandíbula em repouso. No intervalo entre uma pronúncia e outra, o clínico pode avaliar a porção dos incisivos centrais que é visível na posição de repouso, o que o auxiliará a determinar as alterações que necessitam ser realizadas em relação ao comprimento incisal.12,14 Considerações e aplicações protéticas Nesta fase, a porção dos incisivos centrais nor­malmente visível nos pacientes jovens é de­ aproximadamente 3,5 mm em indivíduos do­ sexo feminino e de 2 mm em indivíduos do­sexo masculino (veja Cap. 3, pág. 70).­15,16 A possibilidade de diminuir ou aumentar o terço incisal dos dentes anteriores deve ser avaliada com base na quantidade de exposição dental, sexo e idade do paciente, seus desejos e todas as considerações clínicas da avaliação geral (veja Tab. no Cap. 5, pág. 237) (Figs. 4-2a a 4-2g). 120 FIG 2 (a) A abrasão e a erosão observadas nos dentes anteriores reduziram significativamente o comprimento dos incisivos centrais superiores. (b) A guia de silicone obtida do enceramento diagnóstico, posicionada na boca, demonstra a necessidade de aumento do comprimento dental, que é definido com auxílio do som m. (c) Os preparos dentais foram mantidos em esmalte. (d a f) Duas facetas cerâmicas foram colocadas nos incisivos centrais superiores, que parecem estar bem-integrados na cavidade oral (veja Vol. 2, Cap. 6). (g) Quando o paciente pronuncia a letra m em intervalos, a exposição adequada dos dentes restaurados é evidente. Capítulo 4 ANÁLISE FONÉTICA › › Fig. 4-2a › Fig. 4-2b › Fig. 4-2c › Fig. 4-2d › Fig. 4-2e › Fig. 4-2g Fig. 4-2f 121 VOLUME 1 ANÁLISE ESTÉTICA O SOM E COMPRIMENTO INCISAL Um outra avaliação fonética valiosa do comprimento dos dentes superiores é, de acordo com Spear,17 a pronúncia prolongada da vogal e (como em meeee...). pado quase inteiramente pelos incisivos superiores. A borda incisal é, portanto, colocada muito próxima do contato com o lábio inferior. Caso os dentes superiores ocupem menos que 50% desse espaço, eles podem normalmente ter o comprimento aumentado proteticamente, de modo a ocupar o total de 80% do espaço entre os lábios (Figs. 4-3b a 4-3h). Pacientes idosos Devido à tonicidade Observando-se o paciente enquanto esse som é pronunciado, pode-se notar um espaço entre os lábios superior e inferior que é ocupado apenas parcialmente pelos incisivos superiores. O tamanho desse espaço varia de paciente para paciente, dependendo da idade (Fig. 4-3a). Considerações e aplicações protéticas Pacientes jovens Quando pacientes jo- vens pronunciam a letra e, o espaço entre os lábios superior e inferior é, via de regra, ocu- reduzida dos tecidos periorais em pacientes idosos, o espaço entre os lábios superiores e inferiores é apenas parcialmente ocupado pelos incisivos superiores. A borda incisal pode, portanto, apresentar uma longa distância do lábio inferior. Isso permite o aumento do comprimento desses dentes, que, de qualquer modo, não tomaria mais que 50% do espaço em questão, de forma a não parecer muito longo em pacientes que não são mais jovens.17 122 FIG 3 (a) Durante a pronúncia prolongada da vogal e, os incisivos superiores ocupam até 80% do espaço inter­in­cisal, especialmente em indivíduos jovens. (b e c) As visões de perfil deste jovem paciente durante a pronúncia do som e demonstram como os incisivos superiores tomam pouco mais que metade do espaço interlabial, sugerindo a necessidade de um possível aumento dos dentes anteriores. › Fig. 4-3a › Fig. 4-3c 55% › Capítulo 4 ANÁLISE FONÉTICA Fig. 4-3b › › Fig. 4-3d Fig. 4-3e 123 › Fig. 4-3f 70 a 80% › Fig. 4-3g › Fig. 4-3h FIG 3 (cont.) (d, e) Após a criação de uma restauração diagnóstica de resina composta direta e de proporções dentais adequadas, o próximo passo é a fabricação das restaurações definitivas. (f a h) As vistas frontal e de perfil das restaurações definitivas demonstram a viabilidade do comprimento incisal restabelecido. VOLUME 1 ANÁLISE ESTÉTICA OS SONS V/F COMPRIMENTO INCISAL E PERFIL INCISAL A correta pronúncia dos sons f e v é produzida pelo leve contato entre os incisivos centrais superiores e a borda vermelha do lábio inferior (Fig. 4-4a). A compressão de ar que ocorre quando as superfícies duras das bordas incisais dos incisivos superiores entram em contato com a superfície mole do lábio inferior, durante a pronúncia das letras f e v, produz os sons apropriados. A pronúncia fluente desses sons significa que os incisivos superiores apresentam comprimento correto e que seu perfil incisal está posicionado adequadamente.18-20 Considerações e aplicações protéticas 124 Na dentição natural, os incisivos centrais superiores apresentam uma curva vestibular acentuada que favorece os fenômenos de refração e reflexão, tornando-os particularmente dominantes. Para recriar esses efeitos agradáveis e, simultaneamente, manter as corretas dimensões da restauração protética, é essencial realizar um preparo dental adequado, que envolva a inclinação lingual do terço incisal do pilar protético. De fato, a redução insuficiente dessa área é frequentemente a razão do excessivo posicionamento vestibular do perfil incisal que resulta da inevitável espessura de cerâmica que o técnico deve fabricar para a obtenção de um resultado estético aceitável.12,21 Isso levaria a uma pronúncia incorreta dos sons f e v, dando ao paciente a sensação de excesso de estrutura dental e tornando difícil a aproximação dos lábios, devido a borda incisal estar posicionada além da borda vermelha do lábio (Figs. 4-4b a 4-4l).19,22 Portanto, a borda vermelha do lábio representa o limite vestibular dentro do qual as bordas incisais das restaurações devem estar posicionadas (Figs. 4-4m a 4-4bb).19,21 Quando a borda incisal apenas toca o lábio inferior, o comprimento incisal pode ser considerado viável. Se existir qualquer separação entre os dentes e o lábio durante a pronúncia, a viabilidade do comprimento dos dentes anteriores deve ser avaliada com base nos resul­ tados de outros testes fonéticos (ou seja, com a letra m e e) e análise de outro dente e parâmetros dentolabiais (veja Tab. no Cap. 5, pág. 237). FIG 4 (a) Durante a pronúncia dos sons f e v, a borda incisal superior não deve, na direção vestibulolingual, ir além do limite definido pela borda vermelha do lábio inferior. › Capítulo 4 ANÁLISE FONÉTICA Fig. 4-4a › Fig. 4-4b › Fig. 4-4c › Fig. 4-4d › Fig. 4-4e › Fig. 4-4f › Fig. 4-4g 125 › Fig. 4-4h › Fig. 4-4k › Fig. 4-4i › Fig. 4-4j › › Fig. 4-4m Fig. 4-4l FIG 4 (cont.) (b a e) Este paciente procurou o consultório queixando-se de deficiência estética e funcional. A vista de perfil do trabalho protético preexistente demonstra uma quantidade excessiva de trespasse, que não permite nenhum contato entre os dentes anteriores, tornando impossível qualquer tipo de desoclusão nas áreas posteriores (veja Cap. 5, pág. 228). (f) Após o acúmulo de placa bacteriana e cálculo terem sido removidos em algumas consultas para higiene dental e a colaboração ativa do paciente ter sido obtida, foi realizada uma cirurgia para eliminar os defeitos periodontais (cirurgia periodontal realizada pelo Dr. Stefano Parma Benfenati). (g) A cirurgia também reduziu a quantidade de tecido gengival exposto durante o sorriso, melhorando a aparência estética global. (h a j) Durante o período de espera pós-cirúrgica de maturação tecidual, a viabilidade da posição da borda incisal durante a pronúncia do som f foi testada com o auxílio das primeiras restaurações provisórias. Na vista de perfil, as bordas incisais podem ser vistas estendendo-se bem além do limite da borda vermelha do lábio inferior, estando evidente a considerável inclinação da emergência dental. (k e l) A vista contralateral e oclusal dos modelos também confirmou a quantidade excessiva de trespasse (7 mm). (m) Esta foi reduzida no enceramento diagnóstico realizado para a fabricação de uma segunda restauração provisória.
