O uso da Bola Suíça como recurso ergonômico para a
Propaganda
1 O uso da Bola Suíça como recurso ergonômico para a prevenção e tratamento da escoliose adquirida Daniel Oliveira de Almeida1 Email: [email protected] Orientador: Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós- Graduação em Ergonomia – Faculdade Faipe Resumo A presente pesquisa trata sobre a escoliose e o envolvimento da Ergonomia no seu tratamento. Tem-se a escoliose como uma patologia representada por deformidades posturais, que pode ter origem idiopática, congênita ou adquirida – neuropatias, traumáticas ou posturais. No caso aqui tratado, optou-se pela discussão acerca da escoliose adquirida por má postura, uma vez que a literatura aponta grande incidência dessa deformidade na contemporaneidade, principalmente em função de hábitos de vida relacionados a questões ergonômicas. O tratamento da escoliose adquirida envolve a reeducação postural global, porém a ênfase maior é na prevenção do aumento do grau da escoliose, o que pode ser efetuado a partir de manobras ergonômicas. Um dos recursos utilizados para esse fim é o da Bola Suíça, método indicado para a correção postural, em que se aplicam técnicas cinesioterapêuticas a partir do envolvimento do paciente com as manobras efetuadas em solo. Para tanto, escolheu-se, dentre as diversas manobras existentes, aquelas mais indicadas para o tratamento da escoliose adquirida, concluindo-se que, apesar dos estudos na área não indicarem resultados significativos para essa atividade, os resultados práticos definidos na literatura indicam uma grande possibilidade de correção postural através do uso da Bola Suíça. Palavras-chaves: Escoliose Adquirida; Ergonomia; Bola Suíça; 1. Introdução Desvios posturais são apontados como cada vez mais comuns em indivíduos no contexto atual da atenção básica em saúde. Estão relacionados com diversas manifestações clínicas, mas principalmente a sintomatologia dolorosa, sendo interpretados como questão de saúde pública, já que o prejuízo a determinada parcela da população reverbera inclusive no aproveitamento em relação a atividades de vida diárias, podendo evoluir para situações crônicas se não prevenidas, detectadas e tratadas precocemente. Dentre os desvios posturais mais recorrentes, a escoliose pode ser considerada como a que afeta grande parte das pessoas em todo o mundo. Há registros na literatura de que essa patologia costuma se manifestar ainda na fase infantil, com incidência igual para ambos os sexos. Na fase adolescente, esse número aumenta em acometimento para o sexo feminino, na proporção de 10:1 dos casos. Suas causas são consideradas como: idiopáticas – ou sem definições conhecidas – congênitas ou adquiridas. Entre essas últimas, incluem-se as neuropáticas e traumáticas, e principalmente as escolioses derivadas de má posturas, fenômeno recorrente no mundo contemporâneo. Por se tratar de questão de saúde pública, a escoliose tem merecido atenções específicas, tanto em seus aspectos clínicos quanto ergonômicos. Nos clínicos, são indicados desde o uso de órteses até mesmo o tratamento mais ortodoxo, como a cirurgia reparadora. Porém, nos casos de escoliose postural adquirida, o tratamento mais indicado envolve antes de tudo o 1 2 Pós-graduando em Ergonomia Orientador Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior 2 reconhecimento precoce e posteriormente a reeducação postural para o tratamento das deformidades. Deriva daí, portanto, o interesse pela temática ora abordada, já que o instrumento escolhido para a discussão – a Bola Suíça – vem sendo apontada como eficaz na reeducação postural para as escolioses em que há a possibilidade de correção através de ajustes posturais, por meio de técnicas ergonômicas. Em relação a esses aspectos, as manobras visam principalmente à reeducação postural global, e atualmente são indicadas diversas técnicas para tal. No composto dessa pesquisa, escolheuse apresentar as manobras com o auxílio da Bola Suíça, considerada um recurso dos mais apropriados para a correção postural. Para corroborar com essa afirmação, são evidenciadas nessa pesquisa algumas manobras tidas como auxiliares no tratamento da escoliose, a partir da utilização da Bola Suíça, principalmente pelo fato de atuarem nos três planos principais em que se situa a escoliose: sagital, frontal e transverso. Nessa perspectiva, adotou-se como objetivo geral: identificar as principais propriedades ergonômicas das técnicas da Bola Suíça, em relação ao tratamento da escoliose adquirida. A pesquisa foi construída a partir de um suporte bibliográfico, e sua estruturação retrata a escoliose e suas características e peculiaridades, ao mesmo tempo em que discorre sobre os procedimentos ergonômicos indicados, envolvendo particularmente as manobras executadas com a Bola Suíça. 2. Desvios posturais: um caso de saúde pública Como apontam William e Sanderes (2003) a postura representa uma relação dinâmica na qual as partes do corpo, notadamente os músculos esqueléticos, adaptam-se em resposta a estímulos recebidos. A boa postura ocorre quando há um equilíbrio musculoesquelético que propicia a proteção das estruturas de sustentação do corpo quando a lesões ou deformidades progressivas. Lopes e Bankoff (2000) consideram que, infelizmente, os desvios posturais podem conduzir a casos de incapacitação temporária ou definitiva, representando, pelo seu alto nível de incidência na população, uma questão de saúde pública. Contemporaneamente, vários estudos têm sido conduzidos no sentido de apontar os desvios posturais em crianças na idade escolar como decorrentes de vícios adquiridos, em função do hábito de sentar-se ou do uso de mochilas escolares com aspectos ergonômicos incorretos, principalmente em relação ao peso do material que carregam. O estudo sobre os desvios posturais não representam apenas uma preocupação de áreas específicas da saúde, mas envolvem-se, interdisciplinarmente, com outras áreas do conhecimento, a saber: Ergonomia, Engenharia, Medicina, Fisioterapia e Educação Física (ANEZ, 2001). Existem várias explicações e patologias que representam o universo dos desvios posturais, grande parte encontrada em escolares, tais como: escoliose, lombalgia, espondilolistese, hipercifose torácica, entre outros (FERRIANI et al., 2000). No ponto de vista de Correia et al. (2008), os desvios posturais podem ocorrer ao nível da cabeça, pescoço, ombro, cintura pélvica, joelhos e pés. Verifica-se o grau patológico através da análise de suas curvaturas fisiológicas ou o aparecimento de curvaturas laterais, comumente denominadas de escoliose. Os desvios posturais mais frequentes são: no ombro (elevação, depressão, protusão e retração), nas escápulas (abdução ou adução), na cintura pélvica (inclinação, rotação, anteversão e retroversão), nos joelhos (valgo, varo, hiperextenso e flexo) e nos pés (valgo, varo, abduto, aduto, calcâneo e equino). Conforme Martini Filho e Ortiz (2003), algumas dessas patologias são particularmente preocupantes, pelo fato de evoluírem em períodos de crescimento. No estudo ora apresentado, 3 não se considerou o destaque para um desvio postural em particular. Contudo, faz-se necessário um apanhado significativo sobre alguns aspectos comuns à maioria desses desvios, para um melhor esclarecimento da importância preventiva. 3. Consequências dos desvios posturais Como observa Perez (2002), os distúrbios posturais encerram inúmeras implicações. Sua consequência mais imediata é relacionada à sintomatologia dolorosa. Desse modo, dores na coluna, nos ombros e nos joelhos são referidas como mais incidentes, porém outros sítios de localização dolorosa podem manifestar-se, particularmente se não forem adotadas medidas preventivas de reeducação postural. Segundo Bankoff et al. (2000), a posição sentada é considerada a mais danosa para a coluna, pois a pressão no disco intervertebral em L3 é consideravelmente menor em pé do que na postura sentada. Analisando as diferentes posições sentadas, esses autores verificaram que o sentar com apoio de tronco é menos lesivo, pois a pressão no disco diminui, onde parte do peso corpóreo é transferida para o encosto. Em outro estudo, Bracialli e Vilarta (2000) registraram que a região na qual é colocado o encosto também influencia a pressão discal, pois ocorre diminuição da pressão quando o encosto está na região lombar, movendo assim a coluna para posição de lordose. É verificado também que, quando se utiliza apoio na região torácica, ocorre aumento na pressão intradiscal. Por sua vez, o sentar com inclinação anterior do tronco faz com que a pressão no disco aumente, pois a curvatura lombar se retifica e os músculos posteriores da coluna se contraem para agir contra o efeito da força de gravidade no tronco. Além disso, tarefas escolares executadas em mesa muito alta ou cadeira muito baixa provocam o deslocamento lateral dos braços, movendo o centro de massa lateralmente, aumentando a carga na coluna. Similarmente, mesas muito baixas, ou cadeiras altas demais, exigem a inclinação da cabeça e do tronco anteriormente para a execução da tarefa, aumentando novamente a carga sobre as estruturas da coluna (BRACIALLI e VILARTA, 2000). Rosa Neto (2001) considera que a criança com problemas posturais pode apresentar dificuldade de aprendizado, em função das dores impedirem a concentração, podendo evoluir para problemas de ordem comportamental, onde a criança se torna agitada e estressada. 4. A escoliose: aspectos conceituais Na explicação de Leal (2001), a escoliose possui essa denominação derivada do termo grego “skoliosis” (curvatura). Para este autor, é uma deformidade anatômica caracterizada por uma curvatura lateral da coluna, o que faz com que o corpo fique assimétrico. Segundo Sizinio et al. (2003), existem registros sobre escolioses desde os tempos de Hipócrates (1460-1375 a.C), que cita no livro De Articulationes aspectos clínicos e as formas de tratamento em tração dessa deformidade. Por sua vez, Santiago (2009) refere que a escoliose é um desvio tridimensional da coluna (frontal, sagital e transverso), ou seja, além de desviar para um dos lados, também executa a rotação e inclinação desta, enquanto que Santos (2006) a define como um desvio da coluna no plano frontal, associado a certo grau de rotação vertebral, não corrigível passiva ou ativamente. Leal (2001) aponta que a escoliose também pode ser definida como uma deformação com progressão quando há imaturidade esquelética, sendo mais comum durante o período do estirão puberal, que por sua vez é influenciada por fatores como o tipo de curva (localização e magnitude), idade, sexo e causa, sendo que, no esqueleto maduro, a progressão é rara e acontece quando o desvio é superior a 40 graus. A Figura 1 apresenta alguns exemplos de assimetrias posturais geralmente ocasionadas por posturas defeituosas. 4 Figura 1. Exemplos de assimetrias posturais Fonte: Sebold (2008) Nos exemplos mostrados acima, identificam-se principalmente as assimetrias que tem como causa vícios posturais adquiridos, como postura defeituosa relaxada, cifose lordose, costas abauladas, costas planas e dorso curvo. Heiward (2004) discorre que esses defeitos têm relação com diversos aspectos, tais como: sócio-culturais (formas de sentar, dormir, caminhar, dançar); psicológicos (percepção pessoal em relação ao mundo); e biológicos. 4.1 Etiologia da escoliose Na opinião de Teixeira (2006), a escoliose pode se originar de várias causas, porém as mais comuns são as ditas “idiopáticas” – sem causa definida – manifestadas ainda na infância ou na puberdade. Santiago (2009) discorre que a escoliose pode acometer em qualquer idade, mas acentua-se com o desenvolvimento corporal, aumentando sua deformidade com o crescimento do indivíduo, em muitos casos devido à má postura. Em todas as fases do desenvolvimento humano, as causas possuem origens específicas. Segundo Teixeira (2006), atualmente os estudos sobre a etiologia da escoliose também consideram a possibilidade de hereditariedade multifatorial, em associação com o retardo da maturação do sistema de equilíbrio e problemas de metabolismo. Para Leal (2001), a escoliose tanto pode ocorrer como resultado do desenvolvimento humano, quanto em função de alterações degenerativas próprias do envelhecimento, sendo, no entanto, mais comum durante o período do estirão puberal. Este autor também aponta como causas da escoliose neuromuscular as seguintes patologias: degeneração espinocerebelar; Doença de Friedreich; Doença de Charcot-Marie-Tooth; Doença de Roussy-Lévy; siringomielia; tumor medular; trauma medular; outras mielites virais. Leal (2001) ainda considera as escolioses de causa traumática como derivadas de: atrofia muscular espinhal; Doença de Werdnig-Hoffmann; Doença de Kugelberg-Welander; mielomeningocele; disautonomia (Doença de Riley-Day), entre outras. Por sua vez, Delgado e Salate (2003) sustenta que a escoliose pode ser classificada de acordo com sua etiologia, considerando, nesse caso, que a patologia pode ser estrutural e não 5 estrutural. Por estrutural, entende-se a escoliose idiopática, a neuromuscular e a osteopática, enquanto que a não estrutural pode ser derivada da discrepância de membros inferiores, espasmo ou sintomatologia dolorosa apresentada nos músculos da coluna vertebral, normalmente em função de compressão da raiz nervosa ou outra lesão apresentada na coluna. Também pode derivar do posicionamento do tronco. O autor acima apresenta estudos realizados que indicaram outras possíveis causas, mas que resultam também em aspectos classificatórios, tais como: escoliose por inclinação pélvica, que acomete aproximadamente 40% dos casos; escoliose vertebral (60% dos casos); e escoliose progressiva (afetando 10% dos casos). Quanto aos casos de escoliose postural adquirida, Vitti (2006) relaciona suas causas com a má postura, encontrada em boa parte de indivíduos jovens, quando ocorre um aumento da curvatura torácica pela postura desleixada assumida, o que ocasiona o dorso curvo. Normalmente, os problemas não são funcionais, mas principalmente estéticos. Para Ferronato et al. (1998), os padrões posturais assumidos durante a fase escolar adquirem resultados que se tornam permanentes na fase adulta. A incidência das alterações posturais nas crianças é bastante significativa devido às situações vulneráveis em que permanecem, em posturas inadequadas, atividades assimétricas repetidas e a grande quantidade de peso de material que as crianças levam para a escola. Particularmente em relação a jovens do sexo feminino, os autores acima concordam que, na fase conhecida como “estirão de crescimento”, que vai dos 11 aos 12 anos nesse público, as posturas sofrem transformações em função da busca do equilíbrio às novas proporções de seu corpo, associados com maus hábitos de postura. 4.2 Classificação A escoliose recebe várias classificações, de acordo com seus aspectos formativos, estruturais ou etários. A classificação geral, trazida por Mota (2009) considera a existência de quatro tipos característicos de escoliose, a saber: a idiopática, de causa desconhecida; a congênita, que é secundária a uma deformidade vertebral, presente geralmente ao nascimento; a neuromuscular, resultante de uma patologia neurológica, muscular ou neuromuscular; a póstraumática, resultante de uma fratura da coluna, que ocorre secundariamente a lesões das estruturas ósseas. Segundo Nogueira et. al (2001), a escoliose idiopática não possui causas conhecidas. No entanto, a literatura assinala que esse tipo pode levar a deformações severas que, além de comprometer o aspecto estético individual, também pode afetar os órgãos viscerais, havendo, em grande parte dos casos, a necessidade de intervenção cirúrgica. Quanto à escoliose congênita, Zinni et al. (2002) ressaltam que, via de regra, se associa a anomalias na forma de malformações das vértebras e dos arcos costais. Em geral, são evidenciadas entre o primeiro e o segundo ano de vida. Segundo esses autores, alguns tipos de anomalias da coluna vertebral podem ser visíveis em radiografias da coluna vertebral, antes que possa se firmar um diagnóstico de escoliose congênita. É considerado um consenso entre os autores, na opinião de Zinni et al. (2002) que as curvaturas escolióticas, em presença de costelas fusionadas, são caracterizadas como congênitas, a menos que haja provas em contrário. As anomalias consideradas mais graves da escoliose congênita dizem respeito às que afetam e envolvem os elementos nervosos. Dessa maneira, qualquer anormalidade neurológica associada à escoliose congênita torna potencialmente perigoso o tratamento vigoroso desse tipo de escoliose. Em relação à escoliose derivada de patologias neurológicas ou neuromusculares, Oliveira (2006) salienta que esse tipo costuma apresentar graves deformidades da coluna, sendo frequentes e graves nos pacientes com doenças neuromusculares, principalmente nos pacientes que, devido à gravidade da doença, tem dificuldades em locomover-se. 6 França et al. (2008) apontam que a deformidade escoliótica surgida de complicações neurológicas é habitualmente progressiva e ocorre em 60% a 70% das crianças com paralisia cerebral espástica quadriplégicas. Estas deformidades são secundárias ao desequilíbrio entre forças musculares no esqueleto axial em crescimento, estando frequentemente associadas com deformidade sagital significativa, e não respondem ao uso de órteses. Em relação aos aspectos estruturais estéticos, Leal (2001) apresenta a seguinte classificação da escoliose, que pode ser nesses casos: a) compensada ou equilibrada, quando há um desvio lateral compensatório para o lado oposto secundário ao desvio original, também conhecido como “curva primária”; ou b) descompensada, quando há um desequilíbrio aparente e não compensado para o lado oposto. Por sua vez, Delgado e Salate (2003) indicam que a escoliose também pode ser classificada de acordo com a estruturação da curva. Nesses casos, pode ser: a) estruturada, que se caracteriza pela fixação ou rigidez da deformidade; ou b) não estruturada, quando há evidências de flexibilidade e apresentação de potencial de reversão do quadro. Kendal et al. (1995) registram também que a escoliose estrutural se caracteriza pela curvatura lateral e irreversível com a rotação das vértebras fixada, não podendo ser corrigida por posicionamento ou esforço voluntário, e quanto maior a curvatura, maior a quantidade de rotação da vértebra. Os autores acima indicam que, nesses casos, a inclinação para frente demonstra, pela gibosidade, o grau de comprometimento. Na região torácica no lado convexo da curva, devido à rotação das vértebras e caixa torácica, a compressão das costelas ocorre no lado côncavo da curvatura, e a separação das costelas ocorre no lado convexo. Como resultado, acentua-se a proeminência das costelas e escápula posteriormente no lado convexo da curvatura. Quanto à escoliose não-estrutural, também denominada de funcional, Kendal et al. (1995) a identificam como uma curvatura lateral reversível de posicionamento ou dinâmica, na qual não se manifestam alterações estruturais ou rotacionais das vértebras. Nesses casos, a correção pode ser conseguida através da inclinação para frente ou para o lado, alterações na posição e alinhamento da coluna e contração muscular. Em decúbito dorsal, a curva desaparece. Especificamente em relação à escoliose estruturada, Delgado e Salate (2003) afirmam que esta é caracterizada pela presença de uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. Nesses casos, as vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco, produzindo uma gibosidade. Para estes autores, a gibosidade é uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, sendo um importante componente da escoliose, apesar de ainda não interpretado de forma consistente pela literatura. A escoliose também pode ser classificada de acordo com sua localização. De acordo com o Núcleo de Estudos e Pesquisas em Escoliose, citado por Souza (2003), essa classificação se apresenta na seguinte ordem: a) Escoliose torácica: 80% são torácicas direita, caracterizadas pela rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade). Apresentam horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade; protração/elevação/rotação superior da escápula; retração/depressão/rotação inferior da escápula; anteversão/elevação/rotação do ilíaco; retroversão/elevação em menor grau; retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas; horizontalização sacral; b) Escoliose lombar: 80% são lombares esquerdas, caracterizadas pela rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade). Apresentam protração/elevação/rotação superior da escápula em menor grau; retração/depressão/rotação inferior da escápula em menor grau; anteversão/elevação/rotação do ilíaco; 7 retroversão/elevação em menor grau; retificação do plano sagital lombar para as escolioses evolutivas; e horizontalização sacral; c) Escoliose toraco-lombar: 50% são tóraco-lombares direita e 50% são esquerda, caracterizadas pela rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade). Apresentam horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade; protração/elevação/rotação superior da escápula; retração/depressão/rotação inferior da escápula; anteversão/elevação/rotação do ilíaco em menor grau; retroversão/elevação em menor grau; retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas; horizontalização sacral. Há ainda a classificação proposta por Durigon (2003), que se refere ao grau de angulação da escoliose. Para esse autor, nessas circunstâncias a escoliose pode ser identificada como: Grau 1: angulação inferior a 20º; Grau 2: angulação de 20 a 30º; Grau 3: angulação de 31 a 50º; Grau 4: angulação acima de 51º. Outra classificação é trazida por Ricard (1999), desta feita em relação à idade de surgimento, do seguinte modo: a) Escoliose infantil: acontece entre o nascimento e os três anos de idade. Na maioria dos casos desaparece espontaneamente, afeta mais meninos do que meninas, e com mais frequência tem convexidade torácica esquerda; b) Escoliose juvenil: acontece entre quatro a dez anos de idade, na maioria dos casos é dorsal de convexidade direita e muito flexível, podendo evoluir muito rapidamente ao nível lombar e toraco-lombar; c) Escoliose do adolescente: acontece depois dos dez anos e antes da maturação óssea. É a forma mais frequente de escoliose, afetando meninas em 80% dos casos. Pode progredir rapidamente entre os doze e os dezesseis anos, evoluindo para alterações degenerativas. No caso particular dessa pesquisa, interessa particularmente o tipo de escoliose adquirida, que pode derivar principalmente dos aspectos posturais. Segundo Costa (2006), a postura corporal é de fundamental importância, pois indica que o corpo encontra-se em seu perfeito eixo de equilíbrio. Quando isso não acontece, os efeitos podem ser desastrosos tanto para a saúde quanto para o fator estético. A má postura associada à ação da gravidade provoca sérios problemas de escoliose, cifose, lordose e hérnias discais, problemas que podem ser considerados como desvios posturais. Ainda esse autor afirma que os desvios são causa de inúmeros problemas, os quais o paciente pode não associar com a postura, como por exemplo: a protuberância abdominal, tratamentos para perda de peso, atividade física, carregamento de bolsas e mochilas pesadas, colocação do braço na janela do veículo ao dirigir, mau hábito no sentar-se, entre outros. Segundo Ferreira e Defino (2001), a escoliose adquirida é secundária aos maus hábitos posturais e até mesmo a um desequilíbrio momentâneo de crescimento dos membros inferiores. A coluna não apresenta rotação vertebral e a curva não evolui, portanto, pode ser reduzida e assim voltar à sua forma fisiológica. De acordo com o Comitê de Postura da American Academy of Orthopaedic Surgeons, a postura pode ser definida como o arranjo relativo das partes do corpo. Nesse aspecto a boa postura representa o estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas que dão suporte ao corpo contra lesões ou deformidades progressivas independentemente da atitude do paciente nas quais essas estruturas estejam em atividade de trabalho ou em repouso (SANTOS, 2008). Uma boa postura facilita o trabalho dos órgãos torácicos e abdominais. Por sua vez, a má postura é uma relação defeituosa entre as várias partes do corpo, produzindo uma tensão exagerada sobre essas estruturas de suporte, ocorrendo, então, um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre sua base de suporte (KENDAL et al., 1995). 8 A incidência para a má postura é extremamente elevada. As deformidades desse tipo, no entanto, podem decorrer tanto de origem hereditária quanto de influências ambientais, padrões culturais e sociais, e sobrecargas sobre o corpo, notadamente no que diz respeito às atividades repetitivas, especializadas e excessivas (KENDAL et al., 1995). 4.3 Manifestações clínicas Conforme Souza (2003), os principais sinais de escoliose se referem a: desequilíbrio na altura dos ombros; assimetria do ângulo da cintura; descolamento unilateral de uma escápula e gibosidade na região dorsal (corcunda). Para Mota (2009), as manifestações indicam um ombro geralmente mais alto do que o outro; uma das escápulas mais proeminente do que a outra; nas mulheres, os seios podem parecer assimétricos, sendo que um deles pode não parecer tão desenvolvido quanto o outro. Ademais, a linha de cintura fica desviada e apresenta-se mais aberta na concavidade da escoliose, fazendo com um quadril pareça mais alto do que o outro, em função da diferença no comprimento dos membros inferiores ou deformidade do osso do quadril. Pode haver manifestação dolorosa nas costas, apesar de incomum. Para Leal (2001), a queixa principal da escoliose se relaciona, de modo geral, com as assimetrias resultantes da alteração do alinhamento da coluna vertebral: ombro mais baixo; mama mais proeminente; aparentes diferenças nos comprimentos dos vestuários; e mápostura. A escoliose de causa não identificada não causa dor na criança ou no adolescente, salvo em condições de acentuação. Quando há manifestações dolorosas, estas podem estar associadas a outras doenças, como: osteoma osteóide; osteoblastoma; infecções; espondilolisteses ou hérnia de disco. 4.4 Diagnóstico O diagnóstico da escoliose inclui a história clínica, com coleta de informações sobre os caracteres sexuais secundários, indicando o início do estirão puberal, onde se apresenta maior risco para a progressão da doença e também maior potencial para a prevenção (LEAL, 2001). Kisner e Colby (2005) citam que a avaliação postural é importante para o diagnóstico da escoliose postural, e consiste em determinar e registrar se possível através de registros fotográficos ou radiológicos os desvios ou atitudes posturais dos indivíduos, onde os mesmos são inspecionados globalmente, numa visão anterior, posterior e lateral, a fim de observar se existe alguma alteração anatômica, que pode resultar em má postura. O questionário de anamnese se faz necessário nessa avaliação. Para Santos (2006), a anamnese completa e o exame físico permitem o diagnóstico das deformidades da coluna vertebral. Nesse aspecto, devem-se considerar as condições do nascimento e desenvolvimento do indivíduo. Deve-se também pesquisar a presença de deformidades em familiares, pois algumas escolioses podem ser mais frequentes em determinadas famílias. A verificação inicial também envolve o exame físico, onde a inspeção é realizada com o paciente sentado, em ortostase e deambulando. O exame de pele pode detectar a existência de manchas de coloração marrons, nódulos subcutâneos de consistência amolecida, em função da neurofibromatose. Devem ser observadas também a estatura e a proporção dos membros em relação ao tronco, as assimetrias do nível da altura dos ombros, dos contornos escapulares e das distâncias dos membros superiores em relação ao tronco (LEAL, 2001). O exame do dorso, com o paciente sentado, pode revelar assimetrias indicando desvio vertebral secundário, que normalmente ocorre na escoliose compensada. Leal (2001) também indica testes como o de Adams, que consiste na pesquisa de assimetrias no dorso durante a flexão da coluna vertebral; o teste do fio de prumo, indicado para a escoliose descompensada; 9 e a amplitude dos movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, rotações e inclinações laterais); além de exames radiológicos e complementares, como a ressonância magnética, os estudos de função respiratória e a tomografia computadorizada. Outras técnicas de diagnóstico envolvem a realização do teste de inclinação. No exame físico deve-se observar o alinhamento do tronco em posição ereta e também por meio da manobra de “Adam” (teste com flexões anteriores da coluna, mantendo os braços e joelhos estendidos). Esta manobra possibilita uma melhor observação da deformidade, tendo alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo que uma assimetria do tronco é detectada, pois geralmente o lado dominante é mais desenvolvido (SANTOS, 2006). Segundo Santos (2006), o diagnóstico clínico pode ser estabelecido muito precocemente, em função de exames de rotina ou de queixas alheias ao alinhamento postural. Quando se trata de escolioses idiopáticas, a observação inicial de desvio postural deve evidenciar, basicamente: o desequilíbrio na altura dos ombros, a assimetria do ângulo da cintura, o descolamento unilateral de uma escápula, a gibosidade, e a apreciação da verticalidade do eixo raquidiano frente ao fio de prumo. O exame radiológico é considerado o principal elemento para o diagnóstico da escoliose. Um Raio-X frontal de um paciente escoliótico demonstra que as vértebras não se encontram de frente, sofreram um deslocamento. Normalmente esse deslocamento é considerado uma rotação intervertebral no plano axial e é julgado de acordo com a posição dos pedículos projetados no plano frontal. Como as vértebras realizam movimentos concomitantes nos três planos do espaço, cada um destes movimentos não pode ser avaliado em uma projeção plana de um volume de três dimensões (MOTA, 2007). O diagnóstico por imagem é realizado através do Método de Cobb, que registra a mensuração da angulação de deformidade. Por outro lado, a maturidade óssea do paciente, observando-se a faixa de crescimento da crista ilíaca na bacia é realizado de acordo com a Classificação de Risser. Também a tomografia computadorizada auxilia na observação dos defeitos de formação (hemivértebras) e segmentação (barra óssea) da coluna vertebral, enquanto que a ressonância magnética possibilita a avaliação do tecido neural, permitindo o diagnóstico de defeitos tais como a diastematomielia e siringomielia (SANTOS, 2006). 4.5 Tratamento Para Barros e Basile (1997), o tratamento da escoliose depende de cada caso. Se o desvio for considerado pequeno, a indicação é de exercícios para corrigir os vícios posturais, geralmente relacionados com a posição adotada ao sentar. Quanto aos desvios maiores, a indicação vai desde o uso de coletes até a cirurgia corretiva. Conforme Mota (2009), a cirurgia reparadora tem por objetivo: reduzir a curvatura; bloquear a progressão da deformidade; prevenir problemas cardiorrespiratórios e neurológicos; melhorar a aparência estética; e trazer melhor qualidade de vida ao paciente. É indicada nos casos em que há a possibilidade de reduzir a escoliose em pelo menos 50% ou 70%, não representando, no entanto, correção da gibosidade dorsal. São referidos vários tipos de cirurgias, com diferentes abordagens, porém basicamente estas se resumem à colocação de uma ou mais hastes metálicas, com a intenção de restituir o alinhamento e a fixação da coluna, de modo a reduzir a deformidade. De acordo com Oliveira (2005), três fatores são importantes para a instituição do tratamento dos pacientes com escoliose idiopática adquirida: a maturidade esquelética (não a idade cronológica), o tamanho da curvatura e o potencial de progressão da deformidade. As opções de tratamento variam desde simples observação periódica, o uso de órteses (coletes) até uma cirurgia. Para esse autor, medidas fisioterapêuticas podem auxiliar no tratamento, porém não são capazes de conter a evolução da escoliose. O recomendável é que práticas multidisciplinares sejam aplicadas, particularmente as que envolvem métodos ergonômicos. 10 Para Mota (2009), o principal objetivo da cirurgia é realinhar a coluna através de implantes metálicos inseridos permanentemente nas vértebras. Estes implantes auxiliam na redução da deformidade e da gibosidade dorsal. Esta última diminui com a cirurgia, mas raramente desaparece por completo. Em casos onde a gibosidade é muito grande, o cirurgião pode propor uma cirurgia alternativa para correção desta. Nenhuma cirurgia para escoliose é obrigatória se não há risco de vida ao paciente. Entretanto, curvas maiores que 40-50 graus tendem a progredir mesmo após o final do crescimento. Grandes deformidades podem levar a problemas cardiorrespiratórios e a dor crônica. Além disto, quanto maior a curva, mais difícil é a correção e menor a redução da deformidade; os resultados não são tão bons quanto as cirurgias para curvas menores, e os riscos cirúrgicos também aumentam. De acordo com Leal (2001), o tratamento da escoliose pode envolver desde a observação criteriosa da evolução, como tratamento conservador, até exercícios de alongamentos, com vistas a manter a curva flexível e melhorar a postura, apesar de não se registrar correções ou prevenções do agravamento da deformidade. 4.6 Intervenção ergonômica para a prevenção da escoliose Conforme Marques (1996), alguns exercícios com determinados aparelhos tem por objetivo o controle da dor e a correção postural, nos casos em que a deformidade é pequena. Na opinião de Santiago (2009), existem várias abordagens multidisciplinares para ajudar a corrigir a deformidade causada pela escoliose. Alguns exercícios são indicados, como a natação, que provoca relaxamento, alongamento e fortalecimento muscular. Em outros casos, sugere-se massagem, osteopatia, quiropraxia e outras terapias. Conforme Zinni et al. (2002), a aplicação de métodos e técnicas ergonômicas depende do grau de curvatura da escoliose e suas manifestações. São indicados exercícios de reeducação corporal, com o propósito de vitalizar o conjunto de sustentação da coluna vertebral. Recomendam-se também alongamentos ativos e passivos, e em casos de manifestações dolorosas pode-se utilizar da eletroterapia com ondas curtas e crioterapia para aliviar a dor, além de massagens e manipulação da coluna vertebral através de uma força de tração na mesma. Estes autores também registram que os esquemas de tratamento devem ser traçados a partir do exame radiográfico e clínico avaliativos da gravidade da enfermidade. Em geral, o tratamento por reeducação postural são corretores, e envolvem: a extensão axial equilibrada; colocação da bacia; correção dos triângulos do tórax em nível lombar; correção dos mesmos triângulos em nível das axilas em pé; caminhada diante do espelho, com peso leve na cabeça; oscilações lentas da bacia em todos os planos, para chegar ao “corpo centrado”, bacia colocada corretamente e todas as posturas mantidas. Marques (1996) acrescenta como recurso ergonômico para o tratamento da escoliose os métodos Schroth e Klapp, além de exercícios físicos e estimulação elétrica dos músculos. Por sua vez, Souza (2003) indica também a Reorganização Tônica e Fásica da Postura, a osteopatia, a Reeducação Postural Global (RPG) e Iso-Stretching, entre outros. De acordo com Pessoa e Rebouças (2003), a reabilitação visa a organizar da melhor forma possível as capacidades funcionais da coluna vertebral, reduzindo as pressões que agravam o componente estrutural da deformação. A nova postura concede o aprendizado de novos movimentos, integrando o paciente às percepções corretivas ideais para suas atividades de vida diária. Outro método apontado como eficaz na prevenção e tratamento da escoliose diz respeito ao uso da Bola Suíça. De acordo com Gesser et al. (2007), a eficácia deste tratamento se baseia na locomoção reflexa e no fortalecimento dos músculos genuínos (intrínsecos) da coluna vertebral, facilitando a coordenação e a estabilização dos músculos da coluna, a percepção corporal e reações de equilíbrio. 11 5. A Bola Suíça como recurso ergonômico para a prevenção e tratamento da escoliose De acordo com Bonorino et al. (2007), várias técnicas e recursos são relatados na literatura a respeito do tratamento da escoliose. No entanto, esta pesquisa se limita à apresentação das vantagens apontadas com o uso da Bola Suíça, cujos objetivos se destinam a proporcionar o alongamento das cadeias musculares, aumentar a flexibilidade e mobilidade e melhorar o padrão postural do paciente. Para esses autores, os exercícios realizados com a Bola Suíça são específicos no trabalho do alongamento ventral e dorsal do tronco, aumentando a mobilidade pélvica, o fortalecimento abdominal, dos músculos da cintura escapular, e do fortalecimento e alongamento de membros superiores e inferiores. Na maioria dos casos, os exercícios com a Bola Suíça costumam ser associados com outras técnicas, como o Iso-Stretching, ou recursos como o theraband e bastão para promover um melhor alongamento. De acordo com Souchard (1996), a Bola Suíça, nessas circunstâncias, promove um bom equilíbrio, controle postural, força, mobilidade e propriocepção. Experiências de sucesso do tratamento da escoliose com o uso da Bola Suíça são encontrados na literatura, a exemplo de Bonorino et al. (2007), que discorrem sobre o resultado de melhora no padrão postural, diminuição da dor e diminuição das retrações musculares, utilizando o método da Bola Suíça em associação com o Iso-Stretching. Carrière (1994) descreveu sua experiência com o conceito de Bola Suíça para o tratamento da escoliose, evidenciando a coordenação e a estabilidade insuficiente dos músculos da coluna, a percepção corporal e as reações de equilíbrio que são também insuficientes em paciente com esta patologia, bem como a falta de controle automático e fisiológico da postura no espaço, baseando sua aplicação prática do treino com a Bola Suíça baseado no treino sinestésico sensório-motor que usa mecanismo de feedback sensório motor. Aplicando a técnica da Bola Suíça em associação com o Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas, Oliveiras e Souza (2004) descrevem em seu estudo o resultado da redução de curvatura escoliótica em 66% da amostra referida, além da estabilização promovida em 16% e aumento da curvatura em 16%. Por sua vez, Gonçalves (2002) relata em seu estudo de caso o uso da Bola Suíça com o método Iso-Stretching, referindo um ganho de 6cm em relação à flexibilidade geral do paciente investigado. A concordância geral apontada nos trabalhos de revisão é de que o uso específico da Bola Suíça de forma isolada não apresenta indicações na literatura, principalmente em relação ao tratamento da escoliose. Todos os trabalhos investigados reforçam a associação com outros métodos, manobras ou recursos. No entanto, esta pesquisa procura evidenciar algumas manobras identificadas que podem ser utilizadas como auxiliares no tratamento da escoliose adquirida em adultos. Segundo Cassol e Bertoncello (2004), a Bola Suíça é um produto industrial de baixa complexidade tecnológica, sendo considerado um produto de serviço durável de segunda necessidade, já que, na visão dessas autoras, vale mais pelo serviço prestado do que pelo aspecto físico. No caso específico de tratamentos da coluna, a Bola Suíça é considerada uma ferramenta indicada até durante algum tempo da patologia, sendo retirado seu uso após a recuperação deste. Os autores acima apontam que, historicamente, a Bola Suíça apareceu como novidade na recuperação de desvios posturais a partir dos anos 1970, na Suíça, onde era conhecida como Fitt Ball. A bola consiste de uma estrutura inflável, que deve ser resistente o suficiente para suportar o peso dos materiais colocados em seu exterior, capaz de suportar ações de rolamento suave sem perder sua capacidade de utilização e ser impermeável à água. 12 A partir da ampliação dos estudos relativos à sua funcionalidade, a Bola Suíça passou a ser utilizada para melhorar níveis de flexibilidade, força, equilíbrio, mobilidade, estabilidade e problemas posturais de uma variedade enorme de tipos de pacientes. Segundo Davies (1996), a Bola Suíça é considerada uma ferramenta familiar e barata, encontrado em clínicas de fisioterapia e academias, podendo ser facilmente incorporada tanto em sessões de tratamento individual como grupos ou ainda em programas familiares. Atualmente existe uma variedade muito grande desse produto, sendo as marcas mais recomendadas: Adidas, Gymnic¸ Mercur Profissional Gym Ball, O’ Neal anti burst, Physicus, Body sculpture-Since 1965 e Funcional Corezone. Além desta variação, Cassol e Bertoncello (2004) relatam que, em função da evolução material da Bola Suíça, outros métodos para realização de exercícios foram sendo aprimorados, atualmente divididos em: exercícios aeróbicos para aumentar a frequência cardíaca e o gasto calórico; exercícios de força, que ajudam a desenvolver a consciência corporal, melhorando o equilíbrio e diminuindo lesões que podem acontecer no dia-a-dia; e os exercícios posturais, que visam melhorar a postura e definir o abdômen. Todas essas etapas exigem muito esforço e concentração dos participantes. Estes autores explicam ainda que alguns complementos são apontados também como coadjuvantes para a utilização prática da Bola Suíça. A exemplo, citam o suporte de aço Tryex, que substitui um banco de ginástica para exercícios localizados; os extensores (Rubber e Theraband) que são fixados na Bola Suíça com o auxílio de faixas que a envolvem; o posicionador inflável, desenvolvido para a iniciação de atividades com a Bola Suíça, em que o equilíbrio é mais difícil ou até o paciente adquirir maior confiança na prática de exercícios. Além destes, existe atualmente também o Aparelho de Ginástica que faz uso da Bola Suíça, que pode auxiliar na diminuição do peso corporal e ganho da massa muscular. De acordo com Lianza (1994), o que importa para a eficácia da terapêutica é que a Bola Suíça tenha estabilidade ou instabilidade, segurança e acessibilidade. Na opinião deste autor, praticamente todos os indivíduos, em alguma fase de sua existência, provavelmente brincaram com uma bola, e essa memória juntamente com as cores vivas e texturas torna-se uma ferramenta útil para induzir reação e movimento. Carriére (1999) indica ainda que o paciente também pode ser motivado pelo fato de a Bola Suíça facilitar os movimentos suportando parte do peso corporal, melhorando a habilidade do paciente em se mover, aumentando o input sensitivo e, consequentemente, aumentando o controle motor do paciente. Quando usada para desafiar o paciente, a bola torna-se uma ferramenta automotivadora. No geral, esta autora considera que o rol de benefícios promovido pelo uso terapêutico da Bola Suíça são: o aumento da mobilidade, estabilidade, força, circulação, coordenação, controle postural, aptidão cardiopulmonar, capacidade vital dos pulmões, nutrição das estruturas do corpo, sensação de prazer na realização do programa de exercícios, isso variando conforme o tipo de cinesioterapia escolhida pelo terapeuta, especificamente para cada tipo de paciente. Posner-Mayer (1995) apresentando as propriedades da Bola Suíça quando em aplicação terapêutica, sugere que uma bola totalmente inflada ou firme tem menos área de contato com o solo, move-se mais rapidamente e desafia as reações de equilíbrio do paciente. Por sua vez, uma bola pouco inflada tem maior área de contato, move-se mais lentamente, e requer menos equilíbrio de ambos. Abordando-se essa questão especificamente para a correção postural evidenciada no tratamento da escoliose, Bonorino et al. (2007) apontam ser a Bola Suíça a única ferramenta ergonômica que trabalha nos três planos de movimentos; frontal, sagital e transversal. Devido à variedade de funções que a Bola Suíça realiza, faz com que o paciente trabalhe com os três planos de movimentos, assim descritos pelos autores: plano frontal: trabalha a lateralidade 13 realizando adução e abdução; plano sagital: trabalha com a realização de flexão e extensão de tronco; plano transversal: trabalha as rotações de tronco. Todavia, Davies (1996) alertam que a utilização da Bola Suíça deve ser precedida da investigação dos pontos-chaves de controle para ter melhor execução do exercício e assim evitar qualquer imprevisto. Os pontos-chave de controle proximal são; cabeça, esterno, ombro, escápula, pelve e quadril; os pontos-chaves de controle distais são: maxilar, cotovelo, punho, base do polegar, joelho, tornozelo e cabeça. Davies (1996) ainda recomenda a compreensão das propriedades e o uso da Bola Suíça para seleção adequada de cada tamanho que esta ferramenta oferece. O tamanho do paciente não determina o tamanho da Bola Suíça a ser usado, o que determina é o objetivo do exercício a ser realizado com o paciente. Antes de iniciar os exercícios com o uso da mesma, é importante determinar o objetivo com que será utilizada a bola, ou seja, para fortalecer, alongar, mobilizar ou apenas suporte. Em relação a contra-indicações para o uso da Bola Suíça, Carriére (1999) registra como principais: a insegurança do paciente quanto a quedas, queixas de dores, tonturas e/ou aumento dos sintomas gerando incômodo ao paciente, contudo isto podendo ser superado com demonstração e garantia do terapeuta. Como já identificado, o uso da Bola Suíça é recomendado para vários segmentos de intervenção ergonômica. A partir do próximo tópico, evidenciam-se manobras identificadas como especificamente apropriadas para o tratamento da escoliose. 6. Metodologia Foi realizada uma pesquisa de caráter bibliográfico, considerando a seleção de principais obras que abordam a temática principal e temas secundários, a partir de obras editoradas, e de material disponível ao domínio público, encontrados em sítios de publicações científicas no modo eletrônico, como Scielo, Medline, Lilacs e outros. 7. Resultados e discussão Na explicação de Carriére (1999), os exercícios voltados especificamente para o tratamento da escoliose envolvem procedimentos conservadores e indicação cirúrgica, além da prescrição de coletes ou braçadeiras, além dos exercícios para correção postural. Na aplicação da Bola Suíça, esta autora indica como metas e abordagens do tratamento, consideradas comuns para todas as possibilidades de tratamento disponíveis: estabilização da coluna, especialmente pelo fortalecimento da musculatura abdominal e intrínseca (genuína) da coluna; obtenção de percepção corporal e possibilitação de autocorreção postural e hábitos defeituosos; aumento da mobilidade da coluna, da caixa torácica e dos membros; conseguir assimetria; aumento da capacidade vital; e redução da sintomatologia dolorosa. Em determinadas circunstâncias, no entanto, o paciente pode ser instruído a aprender a conviver com seu problema de escoliose, ajustando as atividades de vida diária de acordo com este problema. Nessas situações, o plano de tratamento é determinado para: treinar a percepção corporal; treinar a propriocepção; facilitar o equilíbrio e coordenação; aumentar a amplitude de movimentos; como terapia manual; mobilização dos tecidos moles; fortalecimento; e exercícios respiratórios. Para Kisner (1998), um plano de tratamento que sugerido como indicativo da utilização da Bola Suíça no caso de escolioses envolve, antes de sua aplicação específica: autoalongamento dos músculos eretores da espinha lombares e tecido mole posterior à coluna, com o paciente em decúbito dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados, primeiro puxando um joelho, depois o outro na direção do peito, cruzando as mãos ao redor das coxas e puxando-as para o peito; elevando o sacro da mesa; alongamento de tronco sentado sobre os calcanhares, onde o paciente inclina-se para frente de modo que o abdômen se apóie sobre a parte anterior 14 da coxa, os braços alongados por cima da cabeça bilateralmente, e as mãos espalmadas no chão; em seguida, inclina o tronco lateralmente. No caso específico da aplicação de exercícios com a Bola Suíça, as manobras mais indicadas são as denominadas: “Andando nas mãos”, “Ouriço do Mar”, “Peixinho”, “Swing”, “Cowboy”, “Balança”, “Testa de Ferro”, “Faquir”, e “Tesoura”, para, de acordo com o que recomenda Carriére (1999), obter simetria e equilíbrio muscular, alongar músculos retraídos e fortalecer os músculos do tronco. A manobra “Andando com as Mãos” (Figura 1) serve para o paciente equilibrar os dois lados do tronco enquanto recebe pistas táteis do terapeuta. O grau de dificuldade consiste na manutenção da bola rolando em linha reta e as pernas sobre a Bola Suíça, porém é indicado para que o paciente desafie o equilíbrio dos músculos do tronco. Os objetivos, de acordo com Carriére (1999) são: estabilizar o tronco; avaliar o equilíbrio deste; fortalecer os membros superiores, especialmente o tríceps braquial em cadeia cinética fechada. A posição inicial é em decúbito ventral sobre a bola com os braços e pés estacionados. O paciente anda para frente sobre as mãos; os músculos abdominais trabalham em uma atividade de fazer ponte; as mãos apontam para frente; os cotovelos não ficam travados e apontam para trás, em direção à bola. Como cuidados, a autora acima recomenda atenção para que as mãos do paciente não escorreguem; além disso, deve-se observar os pacientes com desequilíbrios de tronco – como no caso da escoliose – já que estes possuem dificuldades em manter os pés sobre a bola. Figura 1. Ilustração da manobra “Andando com as Mãos” Fonte: Carriére (1999) Na manobra apresentada na Figura 2, os objetivos se voltam para: mobilizar a coluna em flexão; obter flexão total de joelhos, quadris e coluna; praticar apoio de peso nos dois membros superiores; praticar flexão anterior do membro superior em cadeia cinética fechada; fortalecer os músculos abdominais; treinar coordenação e habilidade dos músculos abdominais. Segundo Carriére (1999), o movimento se inicia com o paciente sentado sobre os calcanhares, segurando a bola sobre as coxas. Na ação, o tronco permanece em contato com a bola enquanto o paciente primeira se inclina um pouco para trás, depois impulsiona-se para a frente em decúbito ventral sobre a bola e pára o movimento para a frente com as mãos quando estas tocam o solo. A partir daí, quando o peso da cintura escapular é suportado, os joelhos e quadris flexionam e tracionam o tronco para baixo. Ao final, o paciente fica ajoelhado centricamente sobre a bola com as mãos retificadas sobre o solo. Os joelhos podem mover a bola de um lado para o outro, variação conhecida como “Ouriço do Mar Bêbado”, que proporciona abdução e adução horizontal das articulações do ombro em cadeia cinética fechada. De acordo com a autora acima, alguns cuidados devem ser observados pelo terapeuta, principalmente em relação às contraindicações, que envolvem: pacientes com contraturas em quadril e/ou joelho; se o paciente puxar as pernas em flexão cedo demais, já que poderá rolar para fora da bola; se as pernas forem puxadas tardiamente, quando o paciente se situará fora do centro da bola; se os pés e joelhos estiverem próximos. 15 Figura 2. Ilustração da manobra “Ouriço do Mar” Fonte: Carriére (1999) A manobra “Peixinho”, apresentada na Figura 3, é identificada por Carriére (1999) como indicada para o paciente praticar a extensão total de coluna, quadris e joelhos; facilitar a flexão anterior total dos ombros em cadeia cinética fechada; fortalecer os músculos extensores de coluna e quadril. A posição inicial é a mesma no exercício “Ouriço do Mar”. Quando as mãos alcançam o solo, devem permanecer plantadas neste; os braços se estendem e empurram a bola para trás. No reactio, os braços se estendem, o tronco se move para trás, os quadris e joelhos se retificam e as pernas se levantam para o ar. O peso das pernas precisa ser estabilizado pelos músculos extensores da coluna e do quadril. Como cuidados, Carriére (1999) sugere que o paciente não deve hiperestender a coluna lombar; e as mãos não devem escorregar no chão. Pode ser adaptado para mobilizar a flexão de ombro, onde pés poderão permanecer no solo. Figura 3. Ilustração da manobra “Peixinho” Fonte: Carriére (1999) A manobra denominada “Swing” (Figura 4) é apontada por Carriére (1999) como ideal para que o paciente possa: praticar a compressão e tração fisiológica da coluna; praticar apoio de peso alternado para as mãos e pés; fortalecer primariamente o tríceps braquial e outros músculos de ombros, braços mãos, em cadeia cinética fechada. Inicia-se em decúbito ventral sobre a Bola Suíça com apoio de peso igual sobre as mãos e os pés. O primeiro movimento vem da ponte posterior, e os dois pés empurram “para fora”. À medida que o corpo e a bola se movem para a frente, por um breve momento, nenhum membro toca o solo. Antes de aterrissar com as duas mãos sobre o solo, parece haver uma leve tração da coluna antes que ocorra a compressão fisiológica. Na ação para trás, as mãos empurram o solo para fora, causando um movimento do corpo e da bola para trás. Quando nenhum membro está em contato com o solo, há uma leve tração da coluna, seguida por uma compressão fisiológica caudal desta quando o peso do tronco é absorvido pelos membros inferiores. Os cuidados se dirigem especificamente para o caso de pacientes inseguros, que podem ser induzidos a inicialmente manter contato com os pés sobre o solo, ao aterrissar sobre as mãos; ou pode praticar o primeiro movimento em decúbito ventral (CARRIÉRE, 1999). 16 Figura 4. Ilustração da manobra “Swing” Fonte: Carriére (1999) A manobra representada na Figura 5 é denominada de “Cowboy”. Seus principais objetivos, na explicação de Carriére (1999) são de: treinar uma boa postura ereta que seja automática e econômica; fortalecer o quadríceps e os músculos da panturrilha; preparar o paciente para treino de marcha; praticar balanceio assimétrico dos braços. A autora descreve que o movimento deve ser começado como paciente sentado ereto sobre a bola com os dois pés tocando o solo. Os quadris, joelhos e pés ficam flexionados em 90º. Os joelhos e pés ficam separados na largura dos quadris. O movimento primário consiste em empurrar o chão com os pés. Nesta manobra, os músculos quadríceps são ativados, e o tronco se move verticalmente, balançando para cima e para baixo. Carriére (1999) registra como cuidados do terapeuta a observação da insegurança do paciente, quando pode-se utilizar uma bola um pouco maior; a expiração não deve ser bloqueada; o paciente não deve se inclinar para a frente ou para trás enquanto estiver balançando. Figura 5. Ilustração da manobra “Cowboy” Fonte: Carriére (1999) Na manobra denominada “Balança” (Figura 6), a intenção é de: ensinar o paciente a mover o tronco alinhado para a frente e para trás no espaço; treinar atividade econômica dos músculos abdominais e extensores da coluna ao estabilizar o tronco; praticar balanceio simétrico do braço no plano sagital; encorajar o alinhamento dos membros inferiores com a retirada correta de calcanhares e artelhos (CARRIÉRE, 1999). A posição inicial é a mesma da manobra “Cowboy”, com os braços formando um arco levantado acima da cabeça no plano frontal médio. A bola é puxada em direção aos pés; os calcanhares são levantados para permitir mais movimento; a seguir, o tronco, cabeça e braços alinhados se inclinam para trás; os músculos abdominais são ativados; logo após, a bola é empurrada para trás; os calcanhares se mantém em contato com o solo e os antepés se levantam. Os músculos abdominais são ativados até que a posição ereta seja alcançada. Ao inclinar-se para a frente, os músculos extensores da coluna são ativados mantendo o tronco dinamicamente estável contra a gravidade (CARRIÉRE, 1999). Como cuidados para a aplicação da manobra, a autora acima recomenda atenção ao paciente que possui tronco com braços e cintura escapular pesados, onde pode haver a necessidade de mudança da posição inicial; pernas longas resultam em mais rolamento para trás, enquanto que os pés longos resultam em mais rolamento para a frente do que os pequenos; pacientes com músculos abdominais muito fracos devem apoiar seus braços nas coxas. 17 Nessas condições, os objetivos principais são de: mobilizar ativamente a extensão da coluna contra a gravidade; estabilizar a coluna estendida; fortalecer os músculos trapézio médio e superior; fortalecer os membros superiores em cadeia cinética aberta; fortalecer o músculo quadríceps em atividade de fazer ponte. Figura 6. Ilustração da manobra “Balança” Fonte: Carriére (1999) Para a manobra “Testa de Ferro” (Figura 7), Carriére (1999) orienta que a posição inicial consiste no paciente ajoelhado atrás da bola, com o tronco apoiado ventralmente sobre ela e as mãos alinhadas com os ombros sobre a bola. Com as mãos, traciona a bola para baixo, fazendo com que esta role para a frente até que os braços se estendam. Pacientes com insegurança tendem a manter os pés separados ou a não estender os joelhos. O terapeuta pode dar leve resistência aos braços em abdução ou flexão para a frente ou para a cabeça, são os cuidados apontados pela autora acima. Figura 7. Ilustração da manobra “Testa de Ferro” Fonte: Carriére (1999) A manobra conhecida como “Faquir” (Figura 8) é indicada quando o objetivo é de: conseguir um treino econômico dos músculos abdominais e extensores da coluna; detectar fraqueza nos músculos abdominais; ensinar ao paciente como inclinar o tronco alinhado a partir da posição vertical até a posição horizontal e voltar; praticar passos reativos; treinar alinhamento de membros inferiores; fortalecer e/ou estabilizar os músculos extensores da coluna em uma atividade de fazer ponte (CARRIÉRE, 1999). A posição inicia-se com o paciente sentado centricamente sobre a bola, como no exercício “Cowboy”. Os braços ficam em 90º de flexão anterior, formando um arco no plano transverso; estes se movem para cima e para trás, enquanto o tronco se inclina para trás; quando a bola começa a rolar, os passos para a frente (reativos) permitem maior rolamento da 18 bola; o esforço nos músculos abdominais diminui e a atividade dos extensores do quadril e da coluna embaixo da ponte aumenta. Carriére (1999) registra como cuidados a serem tomados a firmeza da Bola Suíça, que pode dificultar o exercício; além disso, se os pés escorregarem o exercício não pode ser feito adequadamente; um paciente com tronco longo leva mais tempo para atingir a posição horizontal; paciente com quadris largos tem mais dificuldade para estabilizar a pelve na posição final; paciente com músculos abdominais fracos tendem a acelerar o movimento onde os músculos são mais fracos. Figura 8. Ilustração da manobra “Faquir” Fonte: Carriére (1999) Segundo Carriére (1999) existem outros exercícios que podem ser aplicados como técnicas conjuntas, porém esta bateria envolve peculiarmente o tratamento com escoliose, na medida em que busca o equilíbrio dos músculos do tronco; promove o abaixamento dos ombros e a extensão da coluna e pernas. Exercícios como o “Swing”, a exemplo, são ótimos treinos proprioceptivos para a coluna. 8. Conclusão A Ergonomia, quando envolvida em aspectos posturais, costuma utilizar uma abordagem centrada em técnicas especializadas, buscando em alguns casos integrar os objetivos ergonômicos com atividades lúdicas. Dentre essas atividades, a Bola Suíça vem sendo apontada para tratamento de pacientes com distúrbios da coluna e déficits posturais, além de alterações neurológicas, reumatologias e ortopédicas. Os exercícios em que o paciente utiliza a Bola Suíça servem para a facilitação, estimulação e inibição, sendo possível a adaptação por qualquer paciente com alteração de tônus e postura, tratando as alterações do movimento e da postura causada por alterações posturais, como no caso da escoliose adquirida, onde tais exercícios servem para melhorar o equilíbrio, promover reeducação postural, de velocidade e direção do movimento e influências às respostas vestibulares do paciente. No que cabe ao ergonomista, este possui a função de permitir e facilitar para que o paciente realize sobre a bola os movimentos da melhor forma possível, resultando em ganhos significativos para o paciente através de um tratamento individualizado. A Bola Suíça é indicada para o tratamento da escoliose, particularmente, por ser capaz de suportar o peso do paciente, acomodando as deformidades estruturais e auxiliando a movimentação. Além disso, pode motivar o paciente, estimular a participação do corpo inteiro durante o exercício e aumentar a harmonia entre a respiração e o movimento, providenciando um senso de normalidade e diversão. A utilização da Bola Suíça nessas circunstâncias pode proporcionar mobilidade de anteroversão e retroversão da pelve, ganho de amplitude de movimento pela repetição, e pelo fato de ser extremamente móvel, induz o paciente para manter ou treinar o equilíbrio, principalmente quando o paciente está sentado ou em decúbito ventral ou dorsal sobre a bola. 19 Dessa maneira, interpreta-se que a Bola Suiça pode ser considerada uma ferramenta ergonômica necessária para auxiliar na reabilitação de pacientes com escoliose adquirida, devido sua grande funcionalidade. No entanto, salientam-se duas questões: primeiro, de que a Bola Suíça, apesar de ser um recurso muito utilizado atualmente por profissionais dos diversos meios ergonômicos, não possui ainda uma literatura avançada em que se identifiquem sua ação sem a associação com outras técnicas ou recursos; a segunda, de que a pesquisa ora finda se situa como limitada pelo fato de não apresentar um caso clínico correspondente à aplicação da Bola Suíça em tratamento de escoliose adquirida, pela exiguidade de tempo requerido e pela falta de elementos substanciais de acompanhamento de tais casos. Não obstante, tem-se como alcançados os objetivos centrais dessa pesquisa, na medida em que pôde ilustrar, através de técnicas específicas, os recursos destacados pela literatura quando da aplicação das manobras específicas, promovendo uma reabilitação postural do paciente em condições específicas que envolvem a escoliose adquirida. REFERÊNCIAS ANEZ, C. R. R. A antropometria e sua aplicação na ergonomia. Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano, 3(1):102-108, 2001. BANKOFF, A. D. P.; BARROS, D. D.; ZAMAI, C. A.; CRIVELLI, D. M.; CREMONESI, L. N.; FERRO, F. Análise postural: um estudo sobre assimetrias e desvios do sistema locomotor. In: Anais do XXIII Simpósio Internacional de Ciências do Esporte, São Paulo, 2000. BARROS, T. E. P.; BASILE, R. J. Coluna vertebral diagnóstico e tratamento das principais patologias. São Paulo: Manole, 1997. BRACIALLI, L. M. P.; VILARTA, R. Aspectos a serem considerados na elaboração de programas de prevenção e orientação de problemas posturais. Revista Paulista de Educação Física, 14(2):159-171, 2000. CORREIA, P. P. B.; SILVA, G. C. C.; NASCIMENTO, J. F.; LIMA, N. M. M.; SOUSA, M. S. C. Prevalência de desvios posturais em escolares da rede municipal de ensino da cidade de João Pessoa-PB. 2008. Disponível em: <http://www.fef.unicamp.br/...> Acesso em: 20 maio 2015. DELGADO, L.; SALATE, A. C. B. Escoliose: etiologia, incidência e evolução. 2003. Disponível em: <http://www.fisionet.com.br/artigos/interna.asp> Acesso em: 13 maio 2015. DURIGON, O. F. S. Postura: uma visão integrada. In: Apostila do curso Postural, Módulo 1, São Paulo, fev., 2003. FERREIRA, D. M. A.; DEFINO, H. A. L. Avaliação quantitativa da escoliose idiopática: concordância das mensurações da gibosidade e correlações com medidas radiológicas. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 5, n. 2, p. 73-86, 2001. FERRIANI, M. G.; CANO, M. A.; CANDIDO, G. T.; KANCHINA, A. S. Levantamento epidemiológico dos escolares portadores de escoliose da rede pública de ensino de 1º grau no município de Ribeirão Preto. Revista Eletrônica de Enfermagem, 2(1):2000. FERRONATO, A.; CANDOTTI, C. T.; SILVEIRA, R. P. A incidência de alterações de equilíbrio estático da cintura escapular em crianças entre 7 e 14 anos. Movimento, v.9, p. 24 – 30, 1998. GESSER, M. O.; OLIVEIRA, E. M.; SILVA, K. M. A. O uso da Bola Suiça no tratamento da escoliose: um estudo de caso. Revista Digital. Buenos Aires, ano 12, n. 107, abr. 2007. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/> Acesso em: 20 maio 2015. HEIWARD, V. H. Avaliação e prescrição de exercícios: técnicas avançadas. 4. ed., Porto Alegre: Artmed, 2004. 20 KENDALL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos: provas e funções. 4 ed., São Paulo: Manole, 1995. KISNER C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed., Barueri: Manole, 2005. LEAL, J. S. Escoliose. 2001. Disponível em: <http://www.portalvertebra.com.br/> Acesso em: 12 maio 2015. LOPES, M. B. S.; BANKOFF, A. D. P. Assimetrias e desníveis posturais em atletas do sexo feminino no voleibol. In: Anais do XXIII Simpósio Internacional de Ciências do Esporte, São Paulo, 2000. MARQUES, A. P. Escoliose tratada com Reeducação Postural Global. Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo, v. 3, n. 1/2, p. 65-8, jan./dez. 1996. MARTINI FILHO, S. M.; ORTIZ, J. Avaliação escolar de escoliose: uso do cartaz educativo. Rev Bras Ortop, 28(3):129-32, 2003. MOTA, H. Tratamento cirúrgico da escoliose. 2009. Disponível em: <http://www.sitemedico.com.br> Acesso em: 12 maio 2015. PEREZ, V. A. A influência do mobiliário e da mochila escolares nos distúrbios músculos-esqueléticos em crianças e adolescentes. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) Programa de Pós-Graduação em engenharia de Produção. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis: 2002. PESSOA, C.; REBOUÇAS, L. Iso-Stretching: evolução e adaptação do homem à postura ereta. 15 abr. 2003. Disponível em: <http://www.fisiointerativa.hpg.ig.com.br/alongamentos/iso7.html> Acesso em: 18 maio 2015. RICARD, F. Las escoliosis. In: _____. Tratado de Radiologia Osteopática Del Raquis, Madrid: Panamericana, 1999. ROSA NETO, F. Avaliação postural de escolas de 1ª a 4ª Série do 1º grau, Revista Brasileira de Ciências e Movimento. 2001. SANTIAGO, J. C. Escoliose. Ago. 2009. Disponível em: <http://www.jcsantiago.net> Acesso em: 18 maio 2015. SANTOS, A. Aspectos clínicos e radiológicos do diagnóstico da escoliose. III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose. Anais... 22 e 23 set. 2006. Disponível em: <http://www.escoliose.fst.br> Acesso em: 15 maio 2015. SEBOLD, W. Avaliação postural. 2008. Disponível em: <http://www.fisioweb.com.br> Acesso em: 29 jun. 2015. SIZINIO, H.; XAVIER, R.; PARDINI, A. G. Ortopedia e traumatología: princípios e técnicas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. SOUZA, D. E. Tratamento fisioterapêutico em escoliose através das técnicas de Iso-Stretching e manipulações osteopáticas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel: 2003. TEIXEIRA, E. V. G. A clínica e a reeducação da escoliose idiopática torácica no adulto: estudo de caso. III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose. Anais... 22 e 23 set. 2006. VITTI, F. P. Fisioterapia na intervenção preventiva de alterações posturais em estudantes da rede pública de Piracicaba. 2006. Disponível em: <http://www.unimep.br/phpg/mostraacademica/anais.pdf> Acesso em: 28 jun. 2015. WILLIAM, W. B.; SANDERES, B. Exercício fisioterapêutico: técnicas para intervenção. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 21 ZINNI, J. V. S.; PUSSI, F. A. P.; CEZÁRIO, M.; COMIN, A. T.; PRUDÊNCIO, J.; TESSARIM, E.; MOURA, C.; BUSO, L. R.; COSTA, I.; CARMINATTI, L. G. Escoliose congênita. 2002. Disponível em: <http://www.wgate.com.br/fisioweb> Acesso em: 2 maio 2015.
