FACULDADE TECSOMA Graduação em Fisioterapia Silésia
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FACULDADE TECSOMA Graduação em Fisioterapia Silésia Marques de Lima Valadares EFEITOS DOS EXERCÍCIOS CINESIOTERAPÊUTICOS PARA GANHO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM QUEIMADURA DE 2º GRAU PROFUNDO EM MEMBRO INFERIOR: estudo de caso. Paracatu 2013 Silésia Marques de Lima Valadares EFEITOS DOS EXERCÍCIOS CINESIOTERAPÊUTICOS PARA GANHO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM QUEIMADURA DE 2º GRAU PROFUNDO EM MEMBRO INFERIOR: estudo de caso. Pré-projeto apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso I do 7º período do curso de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma de Paracatu – MG. Prof.ª M. Sc. Michelle Faria Prof.ª M. Sc. Cecília Nascimento Paracatu 2013 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Abr. - Abril ACQ - Área Corporal Queimada ADM - Amplitude de Movimento Ago. - Agosto AM - Amplitude de movimento ASCT - Área da Superfície Corporal Total AVD - Atividades da Vida Diária Dez. - Dezembro ed. - edição Fev. - Fevereiro g - grama hs. - horas Jan. - Janeiro Jul. - Julho Jun. - Junho Kg - quilograma M. - Mestre Mai. - Maio Mar. - Março MG - Minas Gerais Min. - minutos MMII - Membros Inferiores nº - número Nov. - Novembro º GL - Graus Gay Lussac ºC - Graus Celsius Out. - Outubro Prof.ª - Professora RDC - Resolução da Diretoria Colegiada Sc. - Especialista Set. – Setembro SP - São Paulo SUS - Sistema Único de Saúde TCC - Trabalho de Conclusão de Curso Vol. - Volume SUMÁRIO 1 TEMA ..................................................................................................................................... 6 2 HIPÓTESE ............................................................................................................................. 6 3 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 7 4 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 8 5 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 9 5.1 Objetivo Geral .................................................................................................................... 9 5.2 Objetivos específicos ........................................................................................................... 9 6 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 10 6.1 A Pele e seus Anexos ......................................................................................................... 10 6.2 Queimaduras ..................................................................................................................... 10 6.3 Epidemiologia ................................................................................................................... 11 6.4 Classificação ...................................................................................................................... 12 6.5 Fisiopatologia .................................................................................................................... 15 6.6 Área queimada .................................................................................................................. 15 6.7 Complicações ..................................................................................................................... 18 6.8 Processo de cicatrização da pele. ..................................................................................... 19 6.9 Tratamento ........................................................................................................................ 19 6.9.1 Tratamento domiciliar .................................................................................................... 20 6.9.2 Tratamento médico ......................................................................................................... 20 6.9.2.1 Intervenção cirúrgica em queimados ........................................................................ 21 6.10 Queimadura em membros inferiores (MMII): Joelho ................................................ 23 6.10.1 Marcha normal e anormal ........................................................................................... 23 6.11 Restrições articulares após um período de imobilização ............................................ 24 6.11.1 Encurtamento muscular ............................................................................................... 25 6.12 Quadro Clínico................................................................................................................ 25 6.13 Métodos de Avaliação ..................................................................................................... 25 6.14 Tratamento e Reabilitação Fisioterapêutica ................................................................ 26 6.14.1 Cinesioterapia ............................................................................................................... 27 6.14.2 Ganho da amplitude de movimento (AM) ................................................................... 29 6.14.3 Ganho de Força ............................................................................................................ 30 6.14.4 Alongamento ................................................................................................................. 31 7 METODOLOGIA................................................................................................................ 32 7.1 Método ............................................................................................................................... 32 7.2 Descrição do Paciente ....................................................................................................... 32 8 CRONOGRAMA ................................................................................................................. 34 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 35 APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO ......................................................................... 38 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................. 39 6 1 TEMA Efeitos dos exercícios cinesioterapêuticos para ganho de amplitude de movimento em paciente com queimadura de 2º grau profundo em membro inferior: estudo de caso. 2 HIPÓTESE Se a cinesioterapia for eficiente no tratamento de um paciente com diminuição de amplitude de movimento em membro inferior por sequela de queimadura de 2º grau profundo, então haverá aumento da mobilidade do membro afetado e consequentemente aumento da amplitude de movimento. 7 3 INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão de pele causada pelos mais diversos agentes térmicos, que compromete tanto o estado físico quanto psicológico do indivíduo; é um dos tipos mais graves de trauma e uma das principais causas de morte não intencional em crianças (OLIVEIRA; LEONARDI, 2012). De acordo com Dassie e Alves (2011), é muito grande a incidência de pessoas que sofrem queimaduras, fazendo deste tipo de lesão um problema de saúde pública que vem sendo enfrentado a cada dia através de avanços na medicina, que melhoram o prognóstico e a capacidade funcional dos indivíduos atingidos, e reduzem gradativamente a mortalidade. Segundo Civile e Finotti (2012), em 1998, ocorreram mais de 28.000 mortes no mundo decorrentes de queimaduras, das quais 90% ocorreram em países subdesenvolvidos; sendo as principais causas das queimaduras: o contato direto com chama de fogo, com água fervente ou outros líquidos, objetos superaquecidos, líquidos inflamáveis, eletricidade e agentes químicos. O atendimento inicial do queimado deve ser focado na avaliação das vias aéreas, respiração, circulação, disfunções orgânicas, reposição volêmica e prevenção de consequências; deve ser realizada a avaliação da profundidade e extensão da queimadura, coleta de dados como: mecanismo de trauma, agente etiológico, tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento e se já foi realizado algum tratamento, o que irá possibilitar que cuidados peculiares sejam dispensados de forma adequada e individual ao paciente, objetivando oferecer um melhor prognóstico e tratamento (SOUZA et al., 2009). O reestabelecimento do indivíduo queimado é desafiador, exige cuidados agudos e procedimentos cirúrgicos, o que o deixa exposto às infecções e a muitas outras complicações (AGNE; ANTUNES, 2012). A equipe multiprofissional deve estar apta a realizar o tratamento do queimado durante o processo de internação, pois assim como todas as outras lesões a queimadura também pode causar danos físicos e psicológicos (DASSIE; ALVES, 2011). O tratamento fisioterapêutico começa ainda na fase aguda, proporcionando a cicatrização correta da lesão e prevenindo complicações e sequelas, que podem ser causadas, sobretudo, pela imobilização (AGNE; ANTUNES, 2012). . 8 4 JUSTIFICATIVA Os pacientes com queimaduras devem ser tratados de forma humanizada, trazem consequências graves, tanto físicas quanto emocionais, que devem ser trabalhadas pelo fisioterapeuta e familiares. O que justifica a elaboração deste trabalho é a preocupação com as deformidades causadas pelas queimaduras, buscando amenizar as incapacidades funcionais diminuindo o desconforto do paciente e consequentemente melhorando sua qualidade de vida. Os exercícios cinesioterapêuticos abrangem um método que favorece a melhora da flexibilidade, previne e/ou corrige a restrição do movimento articular, possibilita a realização de alongamento e fortalecimento muscular. Portanto, as técnicas do método oferecem um papel importante no ganho de amplitude de movimento; este se destaca por ser de baixo custo com utilização de materiais de fácil acesso, podendo ser aplicado em pacientes de qualquer idade. 9 5 OBJETIVOS 5.1 Objetivo Geral Avaliar a eficácia das técnicas da cinesioterapia no tratamento de um paciente com queimadura de 2º grau profundo em membro inferior esquerdo. 5.2 Objetivos específicos Avaliar o grau de comprometimento de amplitude de movimento do joelho através da goniometria, analisando também o efeito da cinesioterapia para ganho de amplitude de movimento. Verificar o fortalecimento da musculatura dos membros inferiores, analisando a evolução de acordo com a escala de Kendall. 10 6 REFERENCIAL TEÓRICO 6.1 A Pele e seus Anexos É o maior órgão do corpo humano em superfície e peso, formando um revestimento externo em todo o corpo. A pele íntegra compreende o revestimento do corpo humano, servindo de defesa contra as agressões externas (fungos, bactérias, entre outros) e contra fatores ambientais. É composta por 3 (três) camadas: epiderme, camada mais superficial; derme, que é constituída por tecido conjuntivo fibroso, fibras elásticas e colágenas, vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas e sebáceas e raízes pilosas, responsável pelo fornecimento de força e estrutura ao corpo; e tecido subcutâneo ou hipoderme, a camada mais interna, formada especialmente por tecido adiposo, que promove a mobilidade cutânea, modela os contornos corporais e isola o corpo termicamente (MORAES; MEJIA, 2013) Para Smeltzer e Bare (2005), os anexos da pele compreendem: a) Pêlos, que consistem em uma raiz formada na derme e em uma diáfise que se projeta além da pele, estão distribuídos em quase todo o corpo, e tem função protetora; b) Unhas, que são placas de queratina rígidas e transparentes, localizada na superfície dorsal dos dedos, sua função é proteger as extremidades distais dos dedos; c) Glândulas, existem dois tipos: sebáceas e sudoríparas; elas estão anexadas aos pelos, ficam localizadas na derme e liberam uma secreção que lubrifica a pele e exerce ação bactericida, estas também tem função de regulação da temperatura corporal. 6.2 Queimaduras As queimaduras são lesões de pele resultantes da ação: térmica (calor e frio); de agentes químicos, como por exemplo, a soda cáustica e o ácido clorídrico; de agentes elétricos, como fios elétricos e/ou tomadas desprotegidas; de radiação, sendo o principal agente o sol, também pode ocorrer por raios-x e/ou raio gama; de animais e plantas, como o látex, a água-viva e a urtiga. De acordo com o tipo de agente causador são nomeadas como: queimaduras térmicas, queimaduras químicas, queimaduras elétricas, queimaduras de radiação ou queimaduras biológicas (SOUSA, 2013). 11 Para Menezes e Silva (1988), a queimadura é uma lesão causada por agentes que atuam nos tecidos de revestimento do corpo destruindo parcial ou totalmente a pele e seus anexos, até suas camadas mais profundas (tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos). As modificações que acontecem na região lesada pela queimadura podem influenciar diretamente na fisiologia geral do organismo. Segundo Guirro e Guirro (2004), as queimaduras podem divididas de acordo com seu agente causador em: a) Agentes causadores de queimaduras simples ou térmicas – líquidos e vapores aquecidos, líquidos densos e sólidos aquecidos, substâncias inflamáveis, contato direto com o fogo, radiações não ionizantes, frio; b) Agentes causadores de queimaduras complexas – fricção mecânica, eletricidade, radiações ionizantes (raios-X, alfa, beta, gama), produtos químicos. A maior parte das queimaduras ocorre em acidentes no ambiente doméstico pelo contato direto com a fonte de calor representada por objetos e líquidos quentes, ou chamas; sendo que as maiores vítimas costumam ser crianças e idosos (VARELLA, 2013). Queimaduras são lesões altamente agressivas, pois causam alterações físicas e consequentemente distúrbios psicológicos (SANTOS, 2000). 6.3 Epidemiologia As queimaduras estão entre as principais causas de morbimortalidade no Brasil. Estima-se que ocorram em torno de 1.000.000 (um milhão) de acidentes por queimadura ao ano em nosso país, destes cerca de 100.000 (cem mil) acidentados buscam atendimentos hospitalares e até 2.500 (dois mil e quinhentos) pacientes irão a óbito de causa relacionada direta ou indiretamente as lesões decorrentes das queimaduras (SOUZA et al., 2009). De acordo com Pereira, Dutra e Lonien (2013), mesmo com todos os avanços da medicina no tratamento de queimaduras como o uso de enxerto e técnicas de curativos, ainda há altas taxas de mortalidade consequentes às complicações como infecções, sepse e desnutrição. Acometendo indivíduos em todas as faixas etárias as queimaduras são uma das principais causas de trauma, causando sequelas e carecendo de tratamentos, internações e reabilitações prolongadas. Segundo Sullivan e Schmitz (2004), existe uma grande incidência de queimaduras em crianças de 1 a 5 anos, causadas especialmente por líquidos quentes; já 12 em adolescentes e adultos a principal causa de lesões por queimaduras são os acidentes com líquidos inflamáveis. Em 2006, foram internadas 16.573 (dezesseis mil quinhentos e setenta e três) crianças e adolescentes menores de 15 (quinze) anos por queimadura no Brasil, o que corresponde a 14,0% (quatorze por cento) de todas as internações por causas externas no país; já em 2005, as queimaduras foram responsáveis por mais de 10% (dez por cento) dos óbitos em menores de 15 (quinze) anos; sendo a queimadura vista como uma das causas acidentais mais comuns entre crianças e adolescentes, chamando a atenção para o sofrimento físico e psicológico causado por tal lesão, além de seu elevado custo econômico e social, incluindo os gastos hospitalares (MARTINS; ANDRADE, 2007). De acordo com Martins e Andrade (2007), em pesquisa acerca das internações em hospitais privados ou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS), no ano de 2000, calculou-se uma despesa média nas internações por queimaduras de R$ 649,43 (seiscentos e quarenta e nove reais e quarenta e três centavos) para os casos não fatais e de R$1.620,27(um mil seiscentos e vinte reais e vinte e sete centavos) para os casos que foram a óbito. Sendo que a maioria dos óbitos ocorrem em consequência às lesões por inalação. A maior parte dos acidentes com queimaduras acontecem em casa, atingindo na maioria das vezes adolescentes e crianças. Ribeiro e Ferranti (2005), ressaltam que 50% (cinquenta por cento) das queimaduras são causadas por líquidos superaquecidos e 20% (vinte por cento) são decorrentes do mau uso do álcool. Ainda que o prognóstico e expectativa de vida dos pacientes com lesões decorrentes de queimaduras tenham melhorado bastante nos últimos anos, a epidemiologia das queimaduras permanece praticamente a mesma. Ou seja, ainda há muito que se fazer para tirar as queimaduras desse patamar de uma das principais lesões por agentes externos, visto que a maioria dos acidentes por queimaduras ocorrem em consequência à falta de cuidado e atenção ao utilizar produtos inflamáveis como o álcool, manusear o fogo, utensílios aquecidos e aparelhos elétricos (ROCHA; ROCHA; SOUZA, 2010). 6.4 Classificação O grau com que uma queimadura causa danos à pele depende de vários fatores, envolvendo a duração e intensidade do calor, espessura da pele e área exposta, vascularidade e idade (STANLEY; RICHARD, 2004 apud PEREIRA; DUTRA; LONIEN, 2013, p. 16). Por isto classificar as queimaduras é tão importante, podendo esta promover a avaliação de seu 13 prognóstico (previsão de cicatrização e cura). Quanto mais superficial for à queimadura, melhor é o seu prognóstico, mais fácil é o tratamento e mais rápida é a cura. De acordo comSullivan e Schimtz (2004), as queimaduras são classificadas conforme a profundidade da pele lesionada em: a) Queimadura Superficial – o calor atinge apenas a camada mais externa da pele (epiderme); caracterizada por deixar a pele hiperemiada ou eritematosa, sua superfície é seca, levemente edemaciada e sensível ao toque na área lesionada; sua resolução ocorre, normalmente, dentro de 2 (dois) a 3 (três) dias por cicatrização espontânea. Pode ser causada por exposição excessiva ao sol. b) Queimadura Superficial de Espessura Parcial – atinge toda a epiderme destruindoa totalmente e parte da derme (camada papilar) sofre danos leves a moderados; apresenta profundidade intermediária e edema moderado, é extremamente dolorosa devido à irritação das terminações nervosas da derme; individualiza-se pelo surgimento de bolhas (flictena) intactas sobre a área lesionada; a cicatrização ocorre sem intervenção cirúrgica através da produção e migração de células epiteliais, sendo que esta será mais rápida se a pele for removida e for realizado um curativo apropriado na ferida, depois de retiradas as bolhas a lesão ficará úmida e de coloração vermelha viva devido à inflamação da derme, podendo também apresentar-se branqueada, além de sensível a mudanças de temperatura, exposição ao ar e toque leve, pode ocorrer também febre. A cicatrização completa ocorre dentro de 7 (sete) a 10 (dez) dias, podendo ocorrer uma mudança de cor residual na pele consequente a destruição de melanócitos. c) Queimadura Profunda de Espessura Parcial – atinge todas as camadas da pele (epiderme e derme), podendo lesar terminações nervosas, folículos pilosos e glândulas sudoríparas; apresenta coloração mista de vermelho ou branco, quanto mais profunda mais branca parecerá; sua superfície geralmente é úmida em consequência as bolhas rompidas e a alteração da rede vascular da derme; tem edema acentuado, grande perda de água por evaporação decorrente da destruição tissular e vascular e sensibilidade diminuída ao toque leve e estímulo pontiagudo leve. A recuperação ocorre por meio da cicatrização e reepitelização, sendo que a cicatrização costuma ocorrer dentro de 3 (três) a 5 (cinco) semanas. É o tipo de queimadura mais profunda e mais grave causando lesões deformantes como cicatrizes hipertróficas e queloides d) Queimadura de Espessura Completa – a destruição atinge todas as camadas da epiderme e derme e camada adiposa subcutânea em alguma extensão; distingue-se pela presença de uma escara dura (tecido desvitalizado formado por coagulo de plasma desidratado 14 e células necróticas) que parece seca e rígida, sua coloração varia do negro ao vermelho vivo (devido à fixação da hemoglobina liberada pelas hemácias destruídas) e branco (esta indica isquemia total da área), pode apresentar ainda vasos sanguíneos trombosados, os pelos são facilmente arrancados devido à destruição total dos folículos pilosos, todas as terminações nervosas da derme serão extintas fazendo com que a lesão fique insensível (motivo pelo qual o paciente não se queixa de dor), tem-se lesão do sistema vascular periférico, destruição da elasticidade tecidual que se torna rígida e que juntamente com o edema da área atingida pode causar compressão dos vasos adjacentes com consequente necrose (zona de morte tecidual) dos tecidos distais da ferida. Nas queimaduras de espessura completa não existem sítios de reepitelização, todas as células epiteliais foram extintas e o tratamento se dá por enxertia de pele no local da lesão. e) Queimadura Subdermal – compreende a extinção absoluta dos tecidos (desde a epiderme até o tecido subcutâneo), podendo atingir músculos e ossos; ocorre pela exposição prolongada a chama ou líquido superaquecido e ao contato direto com eletricidade; necessita de tratamento cirúrgico e terapêutico extensivo para recuperação de algum grau de função. f) Para Gomes, Serra e Macieira (2001), as queimaduras podem também classificar- se quanto a sua gravidade em: g) Queimaduras Leves; não tem indicação para internação, tratamento realizado em ambulatório. São elas: as queimaduras de 1º grau de qualquer extensão, as de 2º grau de extensão menor que 10% e de 3º grau de extensão menor que 2%. h) Queimaduras Moderadas; o tratamento depende de vários fatores (como, por exemplo: idade, etiologia da queimadura, doenças concomitantes, sintomatologia, situação econômica, localização da queimadura, traumas associados). São elas: queimaduras de 2º grau de extensão entre 10 e 20%, queimaduras de 3º grau entre 3 e 10%. i) Queimaduras Graves; exigem internação sempre, são queimaduras de 2º grau que excedam a 20% da superfície corporal total e queimaduras de 3º grau que excedam a 10% da superfície corporal. j) As queimaduras podem ser classificadas de diversas maneiras, tendo cada qual seu quadro clínico e sintomatológico específico que influenciará diretamente no tratamento. 15 6.5 Fisiopatologia As queimaduras deixam o individuo exposto, pois danificam seu primeiro mecanismo de defesa, a pele íntegra, deixando que micro-organismos patogênicos tenham entrada livre (VIDAL, 2006 apud PEREIRA; DUTRA; LONIEN, 2013). Para Menezes e Silva (1988), a primeira queixa do individuo queimado consiste na dor consequente ao calor excessivo sobre a pele, que deve ser tratada urgentemente, visto que pode desencadear uma série de alterações neuroendócrinas que podem levar a choque neurogênico. De acordo com Rocha, Rocha e Souza (2010), a fisiopatologia básica da lesão por queimadura consiste na destruição da integridade capilar e vascular, o que causa o desenvolvimento de edema com consequente perda de fluído intravascular rico em proteína para os espaços intercelulares; este se aglomera no espaço intracelular formando o exsudato, uma tentativa orgânica de realizar a cicatrização por meio da organização de fibras colágenas. Segundo Guirro e Guirro (2004), característica importante a ser considerada é o fato da função imune do organismo ser suprimida proporcionalmente a dimensão da queimadura, e de a propagação de bactérias em ambiente favorável pode levar a um quadro de sepse (motivo de 75% das mortes em pacientes queimados). Sendo que as lesões e alterações orgânicas sofridas pelo indivíduo queimado são efeitos das alterações vasculares que acontecem na área lesionada. Outras consequências do dano causado à pele pela queimadura compreendem o aumento da perda de líquidos, risco aumentado de infecção, hipotermia, cicatrização, modificações na função, aparência e imagem corporal (SMELTZER; BARE, 2005). 6.6 Área queimada Ao avaliar uma queimadura além de determinar a profundidade, também é muito importante estabelecer o tamanho da superfície corporal queimada ou área corporal queimada (ACQ) ou, ainda, área da superfície corporal total (ASCT) queimada, visto que esta também indica a gravidade da lesão. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), a reposição hídrica do queimado nas primeiras 24hs pós-trauma são baseadas na extensão da queimadura; ou seja, o resultado estimado da ACQ é usado para calcular as necessidades de reposição hídrica do queimado. 16 Para estabelecer a área corporal atingida pela queimadura existem alguns métodos: a regra dos nove, o método de Lound e Browder e o método da palma. a) Regra dos Nove – Técnica mais rápida e mais utilizada em casos de emergência; calcula-se a profundidade e o grau da área queimada dividindo-se o corpo em percentuais múltiplos de nove, o que pode ser observado na Figura 1: a cabeça e os membros superiores valem 9% cada um, o tórax anterior e posterior e cada membro inferior valem 18% e o períneo 1% (SMELTZER; BARE, 2005). b) Método de Lound e Browder – Método mais específico e correto, pois leva em consideração a idade e crescimento dos diferentes segmentos corporais ao repartir o corpo em áreas muito pequenas. Inicialmente é realizada uma estimativa na chegada do paciente que é reavaliado no segundo e terceiro dias após a queimadura. Ao se preencher a tabela alterada de Lound e Browder deve-se marcar o valor de cada região atingida, variando de acordo com a idade. A tabela analisa a superfície e o grau de profundidade da queimadura, o que possibilita estabelecer com exatidão a área total de superfície corporal queimada (GOMES; SERRA; MACIEIRA, 2001). c) Método da palma – É utilizado em pacientes com queimaduras distribuídas por todo o corpo, visto que a palma da mão da pessoa corresponde a cerca de 1% da ASCT (SMELTZER; BARE, 2005). 17 FIGURA 1 - Regra dos nove para determinar a porcentagem da área corporal queimada em adultos (A) eem crianças(B). Fonte: Smeltzer e Bare (2005). 18 6.7 Complicações Podem ocorre complicações sistêmicas secundárias conforme a extensão, profundidade e tipo de queimadura. Fatores como idade, comorbidades, estado psicológico, situação financeira, entre outras características também influenciarão no surgimento ou não de complicações no indivíduo queimado (MENEZES; SILVA, 1988). Algumas características do queimado, como: saúde, idade e estado psicológico terão ação direta sobre as dificuldades e consequências decorrentes da lesão causada pela queimadura,à possibilidade de uma de complicação pulmonar ocorrer após uma lesão por queimadura é muito alta (AZULAY, 2006). A infecção é uma das complicações prováveis, sendo uma das causas principais de óbito decorrente de queimaduras. Segundo Sullivan e Schmitz (2004), as infecções, tanto as das queimaduras quanto as sistêmicas gerais, devem ser medicadas com antibióticos sistêmicos. As complicações pulmonares são inúmeras e podem causar impacto significante em relação ao sucesso ou fracasso do tratamento e reabilitação do paciente queimado. A ocorrência de complicações pulmonares consequentes às queimaduras graves oscila de 24% até mais de 84% de todos os acidentes com queimaduras, sendo que a morte decorrente à pneumonia corresponde a mais de 1/3 (um terço) das mortes de vítimas de queimaduras (ROCHA; ROCHA;SOUZA, 2010). De acordo com Sullivan e Schmitz (2004), a principal lesão pulmonar dos queimados é a inalação, sendo seus sintomas: queimadura facial, pelos nasais chamuscados, tosse áspera, rouquidão, sons respiratórios anormais, dificuldade respiratória e secreção carbonácea e/ou hipoxemia; e suas complicações: envenenamento por monóxido de carbono, lesão da traqueia, obstrução das vias aéreas superiores, edema pulmonar e pneumonia. Podem ocorrer também complicações metabólicas como a perca rápida de peso decorrente do aumento excessivo da atividade metabólica e catabólica, o equilíbrio negativo de nitrogênio e a redução das reservas de energia vitais para o processo de cicatrização (SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Contanto o tratamento de queimados tem priorizado e muito a melhora do estado nutricional do paciente. O paciente pode ainda apresentar complicações cardíacas, como alterações hemodinâmicas consequentes a passagem de líquido para o espaço intersticial que acaba por diminuir o volume de plasma e de líquido intravascular diminuindo assim o débito cardíaco, surgem também modificações hematológicas e circulatórias: alterações na concentração e 19 função das plaquetas, fatores de coagulação e componentes dos leucócitos, disfunção das hemácias, redução nos níveis de hemoglobina e hematócrito (SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). 6.8 Processo de cicatrização da pele. A cicatrização da pele acontecerá sempre que esta for lesionada além da derme, sendo que suas camadas são distintas e, portanto se recuperam individualmente, cada qual a sua maneira. Segundo Guirro e Guirro (2004), o reestabelecimento cutâneo de uma lesão térmica acontece em quatro momentos: eliminação de tecidos desvitalizados, regeneração do tecido vascular e conjuntivo, reepitelização e retração. De acordo Pereira, Dutra e Lonien (2013), o reparo cutâneo ocorre em três fases: a) fase inflamatória quase iniciando momento da lesão e termina em 3 (três) a 5 (cinco) dias após a mesma,caracterizando-se por eritema, edema, calor, dor e redução da amplitude de movimento (ADM), objetiva remover os tecidos desvitalizados preparando a ferida para recuperação por meio de eventos hemostáticos, vasculares e celulares; b) em seguida tem-se a fase proliferativa que dura de 6 (seis) dias a 3 (três) semanas, onde se restaura a vascularização que acaba por beneficiar o fluxo de nutrientes continuamente para o processo de cicatrização e formação do tecido de granulação, esta fase é responsável pela reepitelizaçãoda superfície da lesão, ocorre neste momento à contração da ferida, tentativa do organismo de fechar a lesão onde ocorreu perda tecidual através do movimento dos tecidos móveis disponíveis em torno do ferimento em direção ao centro sem que haja formação de novo tecido; c) a fase reparadora ou de maturação compreende a terceira fase do processo e inicia-se aproximadamente na terceira semana pós-lesão podendo durar até 2(dois) anos conforme o grau, extensão e local da lesão,tem o propósito de aumentar a força tênsil da cicatriz. 6.9 Tratamento O primeiro cuidado no tratamento de queimados é a suspensão da ação agressiva aos tecidos do corpo; seja através da utilização de água corrente na zona lesionada para resfriamento local no caso de queimadura por contato com superfícies superaquecidas, do apagamento do fogo no caso de queimadura por contato direto com chamas, do afastamento 20 do indivíduo da corrente elétrica no caso de queimaduras elétricas, entre outros (ROCHA; ROCHA; SOUZA, 2010). 6.9.1 Tratamento domiciliar Os primeiros socorros, conforme o Ministério da Saúde divulgou em 2004 em folder educativo sobre queimaduras, consistem em colocar o local do corpo queimado debaixo de água corrente ou numa vasilha com água fria por aproximadamente 10 (dez) minutos para resfriar a pele e aliviar a dor, em seguida secar a região e protegê-la com gaze ou um pano seco e limpo até o atendimento especializado. No caso de queimaduras por produtos químicos é necessário retirar as roupas e lavar a região atingida com água corrente por no mínimo 5 (cinco) minutos, dirigindo-se em seguida para atendimento médico (VARELLA, 2013). Cuidados importantes com lesões por queimaduras são: nunca toque a queimadura com as mãos; não fure as bolhas e nem tente descolar tecidos grudados na pele queimada; não retire corpos estranhos ou graxa do local da lesão; jamais coloque manteiga, pó de café, creme dental ou qualquer outra substância sobre a queimadura, somente o médico sabe o que deve ser aplicado sobre o local afetado, utilize apenas o que lhe for prescrito/indicado por profissional especializado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). 6.9.2 Tratamento médico Para Smeltzer e Bare (2005), o atendimento do queimado deve ser planejado conforme a profundidade e resposta local da lesão, seu tamanho e presença de resposta sistêmica. Já para Menezes e Silva (1988), o tratamento da queimadura vai ocorrer de acordo com a fase do período evolutivo: a) inicial, de agressão ou aguda – compreende o momento da queimadura até 7 (sete) dias após, quando as lesões são evolutivas e atuam sobre todos os sistemas do organismo, exigindo atenção especial para tratamento da dor, anoxia e choque; b) tardia, de recuperação ou clínica – nesta fase, se não houver complicações, a recuperação ocorre gradativamente, compreende a cicatrização das lesões, a atenção volta-se para a detecção e prevenção de complicações. De acordo com Sullivan e Schimtz (2004), os propósitos iniciais do tratamento de um paciente queimado englobam limitar as consequências da lesão que podem deixar a vida do paciente em risco ou estabilizá-lo através de técnicas criadas para estabelecer e manter as vias 21 aéreas; prevenir cianose, choque e hemorragia; determinar dados basais (exemplo: extensão e profundidade da queimadura); prevenir ou diminuir a perda de líquidos; limpar o paciente e a ferida; avaliar as lesões e evitar/prevenir complexidades cardíacas e/ou pulmonares. A primeira ação no tratamento de queimado é levar/transportar o paciente do local do acidente até um centro de saúde, se possível um centro especializado de queimados, durante este transporte deve-se tentar estabilizar o paciente e estabelecer uma via aérea e quando possível deve-se coletar informações para o histórico do paciente, bem como dados sobre o incidente como agente causador, além de ser iniciada a avaliação da região queimada (SMELTZER; BARE, 2005). Hoje em dia o tratamento da lesão por queimadura é realizada utilizando a hidratação com soro fisiológico, analgesia, controle de infecção, escarotomia, restabelecimento hemodinâmico, manuseio cuidadoso para evitar lesões profundas e eliminação de tecido necrosado por meio de método cirúrgico (SINDER, 2006 apud PEREIRA; DUTRA; LONIEN, 2013). Sendo assim o passo seguinte no tratamento de queimados, já no centro de saúde, consiste em realizar a reposição adequada de líquidos, na avaliação do tamanho e profundidade da lesão e na limpeza atenciosa da ferida com consequente desbridamento (retirada do tecido morto) para prevenir infecções e facilitar a revascularização e/ou reepitelização da área; após todo este processo é preciso manter o paciente aquecido para diminuir a demanda metabólica (SULLIVAN; SCHIMTZ, 2004). A terapêutica do queimado inclui a presença de uma equipe multidisciplinar, onde o fisioterapeuta age assessorando tanto em terapias locais e sistêmicas quanto complementando o tratamento cirúrgico, principalmente os enxertos, para impedir e/ou tratar complicações locais com a cinesioterapia ou com recursos eletro-foto-térmicos (GUIRRO; GUIRRO,2004). É importante ressaltar que no tratamento de lesão causada por queimadura, assim como no tratamento da maioria das lesões e traumas, a precocidade faz a diferença, fazendose necessário traçar um plano de atendimento a este paciente, com metas e recursos para a intervenção no processo de tratamento e recuperação (SMELTZER; BARE, 2005). 6.9.2.1 Intervenção cirúrgica em queimados Queimaduras extensas tendem a causar feridas que eliminam a habilidade do tecido cutâneo de se regenerar, fazendo com que seja necessário um restabelecimento acelerado das funções orgânicas afetadas, o qual pode ser obtido através de enxertos autógenos ou, como são mais comumente conhecidos, auto enxertos: é a retirada de pele do próprio paciente de 22 uma região não atingida pela queimadura, contendo epiderme e derme e quantidades variadas de anexos cutâneos;o local de onde o tecido foi retirado é chamado de sitio doador (PORTER, 2005). Neste caso a pele do próprio paciente é transplantada para a região queimada, constitui o tipo de enxerto mais seguro devido a ter menor incidência de rejeição e por fornecer cobertura permanente à ferida. De acordo com Rocha, e colaboradores (2010), existem, ainda, diversos tipos de enxerto que podem ser utilizados no tratamento de queimaduras: a) Aloenxerto ou Homo enxerto-enxerto homógeno ou alógeno, o tecido é retirado de um individuo da mesma espécie (cadáver) e normalmente fica armazenada em bancos de pele por tempo prolongado, sendo utilizados temporariamente para fechar lesões amplas quando não há enxerto autógeno suficiente; b) Xenoenxerto ou Heteroenxerto - é um enxerto heterógeno, a pele utilizada para a enxertia oriunda de outra espécie animal, normalmente de porcos, até que haja pele suficiente do próprio paciente para se realizar o auto enxerto. Têm-se ainda os substitutos cutâneos, que tem sido bem aceitos no tratamento de lesões de grande porte embora tenham alto custo. São eles: enxertos autógenos de epiderme cultivados (cultiva-se células da epiderme do paciente retiradas de uma biopsia de pele), enxertos compostos autógenos cultivados (cultiva-se células da epiderme e derme), substituto cutâneo homógeno (camada epidermal da pele e células imunes são retiradas da pele de um cadáver e aplicado ao leito do enxerto), derme cultivada temporária (a matriz da derme cultivada é utilizada como cobertura temporária no lugar do homo enxerto), derme cultivada definitiva (é formada por colágeno bovino associado a uma camada externa de silicone, por possuir poros esse composto permite o crescimento controlado de uma neoderme) (SULLIVAN; SCHIMTZ, 2004). Segundo Sinder (2006) citado por Pereira, Dutra e Lonien (2013), não havendo regiões suficientes para a doação de tecido cutâneo pode-se usar provisoriamente além dos enxertos homólogos ou heterólogos e dos substitutos sintéticos, membrana amniótica e curativo biológico, sendo que nos casos definitivos a pele tem de ser autóloga. A enxertia pode apresentar problemas como coloração alterada (amarelada ou marrom escuro), edema (impede o contato direto com o leito receptor) e infecções (deslocamento do enxerto e destruição enzimática) (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 23 6.10 Queimadura em membros inferiores (MMII): Joelho O joelho é uma articulação de grande amplitude de movimento, posicionada no centro do membro inferior; as articulações que o formam permitem a realização de movimentos, cujo objetivo é promover a deambulação, que compreende o deslocamento do indivíduo de um local para outro de maneira versátil e com o menor consumo de energia possível (HEBERT; XAVIER,2003). De acordo com Kisner e Colby (1998), a articulação do joelho alonga e encurta funcionalmente o membro inferior para levantar e abaixar o corpo ou para movimentar o pé; juntamente com quadril e tornozelo, ela faz o suporte do corpo da pessoa quando esta se encontra de pé, além de compreender uma unidade funcional primária para atividades como: caminhar, sentar, levantar. O joelho é um dos componentes da cadeia cinética e como tal é diretamente afetado pelos movimentos e forças que são transmitidas a partir do pé, tornozelo e parte distal da perna, sendo ele o transmissor de forças para a coxa, quadril, pelve e coluna (PRENTICE; VOIGHT, 2003). A reabilitação do joelho precisa oferecer todas as opções possíveis para ajudar o paciente a retornar as suas atividades normais, anteriores a lesão; sendo o progresso do tratamento individualizado, consentindo tempo adequado à cicatrização e remodelamento tecidual, sem esquecer-se da mobilidade (HEBERT; XAVIER, 2003). 6.10.1 Marcha normal e anormal Caminhar é mover-se de um lugar para outro com os pés, e marcha é o estilo ou a maneira de caminhar (LIPPERT, 2003. p. 238). Sendo assim, a marcha de um indivíduo pode ser entendida como única, própria de sua personalidade, estilo de vida e peculiaridades. A marcha acontece em um ciclo, que compreende a ação realizada entre o tempo que o calcanhar de um membro atinge o chão e o tempo que este leva para chegar ao solo novamente (LIPPERT, 2003). Os pré-requisitos mínimos para seu acontecimento compreendem: a capacidade individual dos membros inferiores em suportar o peso corporal, a aptidão de manter o equilíbrio estático e dinâmico durante o apoio simples, a habilidade do membro em balanço avançar até uma posição em que consiga realizar a função de suporte, a existência de força suficiente para movimentar os membros e progredir com o tronco (HEBERT; XAVIER, 2003). 24 Hebert e Xavier (2003), lembram- nos que a marcha ocorre em fases, são elas: a) fase de apoio ou de estação: ocorre quando o pé está em contato com o chão e o tronco faz a ultrapassagem do membro apoiado, começa com o contato inicial de um pé com o piso, propiciando a transferência de peso de um membro para outro, e termina quando este se afasta do solo e o outro pé o toca; b) fase de balanço ou oscilação: nesta fase o pé esta afastado do solo e avança o membro. Levando-se em consideração que o objetivo da marcha é promover a locomoção do indivíduo, ou seja, realizar um movimento, percebe-se que esta necessita de energia para que se realize. O organismo humano em seu processo evolutivo criou alguns mecanismos de adaptação, que fazem parte do processo considerado normal da marcha, para reduzir o consumo de energia durante a mesma, como: rotação pélvica, obliquidade pélvica, flexão do joelho na fase de apoio, mecanismos do tornozelo, mecanismos do pé e deslocamento lateral do corpo (HEBERT; XAVIER, 2003). Para Hebert e Xavier (2003), a marcha tem seu padrão inicial, cujo o resultado é uma complexa integração entre os elementos neuromusculares e estruturas do aparelho locomotor. As alterações da marcha se pode dar com alterações no cérebro, na medula, nos nervos, nos músculos e no esqueleto. A presença da dor também pode alterar a marcha à medida que o individuo procura uma maneira mais confortável de andar. Algumas das marchas consideradas anormais com base na causa geral e/ou anormalidade são: fraqueza ou paralisia muscular, limitação da amplitude de movimento do músculo ou articulação (AM), envolvimento neurológico, dor, discrepância no comprimento da perna. Analisando as causas destas alterações, deve-se sempre levar em consideração o fato do indivíduo não ter escolha: quando a anormalidade é consequente uma deformidade, fraqueza, espasticidade, etc; ou quando o movimento anormal aparece para compensar ou corrigir outro problema que impede a marcha normal (HEBERT; XAVIER, 2003). 6.11 Restrições articulares após um período de imobilização Quando o joelho conserva-se imobilizado por período prolongado, a cápsula, músculos e tecidos moles desenvolvem restrições, que podem reduzir a mobilidade, limitar a flexão e causar dor, podendo ainda causar folga extensora com a tensão ativa, mesmo acontecendo à extensão passiva completa do joelho (KISNER; KOLBY, 1998). 25 6.11.1 Encurtamento muscular A redução da flexibilidade pode colaborar para a dor por exigir maior força de contração para estender o joelho, pode também modificar a marcha, pois músculos retraídos originam flexão no joelho, e quando o calcanhar toca o chão durante a fase de apoio da marcha, ocorre uma dorsiflexão aumentada na articulação (HEBERT; XAVIER, 2003). 6.12 Quadro Clínico A avaliação da incapacidade funcional é complexa, pois fatores como: sexo, idade do paciente, grau de extensão, relações sociais e culturais, entre outros, estão envolvidos. A manutenção de a amplitude articular, após a cicatrização se torna mais complicada na fase crônica em relação à fase aguda, pois as cicatrizes se contraem e depois se espessam, tornando a amplitude de movimento reduzida devido às mudanças ativas e internas como: deposição de colágeno, atividade mio-fibroblástica e degradação. Quando a cicatriz da queimadura amadurece surgem outras consequências como: contraturas de pele, redução da sensibilidade local, redução da força, sensibilidade á luz solar dentre outras (DELISA; GANS, 2002). 6.13 Métodos de Avaliação Os métodos de avaliação fisioterápica em paciente queimado, é composta por : a) Goniometria: termo composto por duas palavras gregas, gonia que significa ângulo, e metron que significa medida. O goniômetro oferece determinadas vantagens: barato, de fácil manuseio, e os graus são mensurados rapidamente. A goniometria é uma extraordinária parte da avaliação das articulações e tecidos moles que as abrangem. Os valores adquiridos com o uso da goniometria colaboram para adquirir algumas informações, para definir a presença de uma disfunção, formar um diagnóstico, construir o objetivo do tratamento, medir a melhora ou recuperação da função, alterar o tratamento, obter métodos que envolvam a recuperação funcional (MARQUES, 2003). b) Teste de Força muscular: neste teste a fraqueza deve ser distinguida da restrição da amplitude de movimento, pois muitas vezes um músculo não alcança a amplitude adequada do movimento. No teste muscular manual, a graduação ocorre devido a um sistema, no qual a habilidade de sustentar a região afetada em determinada posição contra a força da 26 gravidade constitui um grau chamado regular ou equivalente numérico; sendo o grau regular tido como mais objetivo, pois a tração da força da gravidade constitui um fator constante, visto que para graus acima do regular, além da resistência proporcionada pela força da gravidade, é também empregada uma pressão. A escala de forca muscular é ajustada de 0 (zero) que significa que não possui contração muscular até 5 (cinco) que indica força normal contra a resistência manual (KENDALL et al., 2007). c) Perimetria: refere-se à mensuração dos diâmetros com o uso de uma fita métrica é também conhecida como, mensuração da circunferência e antropométrica. Avalia-se um segmento corporal para determinar o volume da massa muscular, edema, atrofias musculares e inchaço nas articulações. As mensurações devem ser realizadas sempre pelo mesmo indivíduo devido ao uso de determinados pontos anatômicos (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2005). O maior componente de variáveis em se alcançar as medidas das circunferências confiáveis procede do uso de pontos diferentes em relação à medida dos pontos anatômicos, força empregada na fita métrica pelo terapeuta, examinadores diferentes (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). 6.14 Tratamento e Reabilitação Fisioterapêutica A ação do fisioterapeuta na lesão por queimadura é de grande importância, visto que ajuda a minimizar as sequelas físicas resultantes deste tipo de lesão, a melhorar a qualidade de vida do paciente e a facilitar sua interação com a sociedade, pois aumenta sua autoestima, favorecendo assim não só os aspectos físicos, mas também psicológicos (ROCHA et al., 2010). A recuperação física do queimado exige cuidados agudos e procedimentos cirúrgicos, o que o torna ainda mais susceptível a infecções e outras complicações. Há algum tempo atrás a fisioterapia só iniciava sua abordagem clínica no queimado após a alta hospitalar, atualmente o tratamento fisioterapêutico é iniciado ainda na fase aguda, como um papel preventivo, caso contrário, o paciente poderá desenvolver sequelas, ou seja, quanto mais precoce for o início da fisioterapia, melhores serão os resultados futuros (AGNE; ANTUNES, 2012). Guirro e Guirro (2004), lembram que o tratamento fisioterapêutico é muito importante na prevenção de complicações, desde que o fisioterapeuta haja com cuidado evitando manobras de massagem clássica ou drenagem com movimentos deslizantes, restringindo o uso da radiação ultravioleta devido ao risco de hiperpigmentação, projetando órteses e 27 planejando o posicionamento dos segmentos atingidos para prevenir contraturas secundárias, oferecendo exercícios pra prevenção de complicações como flebite, pneumonia, edemas, dentre outros, informando o paciente sobre os procedimentos realizados e sobre a aparência dos enxertos. Para promover um bom tratamento o profissional necessita primeiramente conhecer o paciente, seu estado psicológico, suas delimitações e vontade de recuperação (GUIRRO; GUIRRO, 2004). De acordo com Sullivan e Schimtz (2004), alguns dos objetivos e resultados esperados pela ação fisioterapêutica abrangem o favorecimento da recuperação da pele e tecidos moles, a redução do risco de infecções, complicações e de comprometimentos secundários, obtenção de amplitude de movimento completa, restauração da resistência cardiovascular, força boa a normal, deambulação independente, aumento da função independente nas atividades da vida diária (AVD), formação mínima de cicatrizes, aumento da compreensão por parte do paciente, família e atendentes com relação às expectativas, metas e resultados almejados para o tratamento, aumento da capacidade aeróbica, melhora da capacidade de auto tratamento dos sintomas, independência do paciente. Rocha (2010), enfatiza que o papel do fisioterapeuta abrange, também, a preparação de um programa de tratamento apropriado a cada tipo de paciente, as atividades devem ser planejadas e assistência diária, avaliando as condutas diariamente de acordo com a evolução do paciente, visto que as necessidades de reabilitação se transformam com frequência. Durante o atendimento ao paciente, o fisioterapeuta deve monitorar sempre os sinais clínicos, para que sejam avaliadas as respostas cardiovasculares e respiratórias durante o tratamento (SMELTZER; BARE, 2005). A mobilização das articulações, para evitar sequelas e aderências de fáscias, músculos e tendões, deve ter início imediato; conforme a evolução clínica do paciente: massagens, mobilizações, exercícios passivos e ativos devem ser incorporados precocemente, ainda na fase aguda da queimadura; já as órteses simplificadas devem ser colocadas para evitar que pescoço, mãos e pés assumam posições viciosas (BANDY; SANDERS, 2003). 6.14.1 Cinesioterapia De acordo com Paula, Soares e Lima (2009), a cinesioterapia ativa é a parte da fisioterapia que aproveita o movimento gerado pela atividade muscular do próprio paciente como fonte de terapia. Já para Gardiner (1995) citado por Moura (2009), cinesioterapia é uma 28 forma de agilizar a recuperação do paciente, fazendo com que este retorne o mais rápido possível às atividades da sua vida diária e recupere sua capacidade de viver independentemente das alterações que a lesão sofrida tenham lhe causado; é a terapia ou tratamento através do movimento que compreende recursos e atividades terapêuticas que objetivam melhorar a função do corpo lesado e enfraquecido. Segundo Paula, Soares e Lima (2009), ultimamente foi sugerido uma nova definição para cinesioterapia, no qual esse termo passou a ser reconhecido não como um tratamento através do movimento, mas o tratamento do movimento; onde o movimento deve ser visto em seu sentido mais amplo. Moura (2009), elucida que a cinesioterapia tem como finalidade, promover a atividade até quando e onde pode ser possível minimizar os efeitos causados pela inatividade, corrigir a influência muscular específica e novamente adquirir a ADM da articulação acometida sem que ocorra alteração no ganho do movimento funcional, e incentivar o paciente a utilizar toda sua habilidade, que conseguiu através do seu desempenho durante a reabilitação. Moraes e Mejia (2013), falam que a cinesioterapia aplicada em paciente com queimadura, é composta por exercícios de mobilização ativo e passivo que faz a preservação dos movimentos do membro queimado, mantendo assim a função de deslizamento dos tendões, amplitude de movimento e força muscular, esses exercícios devem ser iniciados assim que o paciente apresentar condições clínicas necessárias para a reabilitação. Na cinesioterapia geral durante a fase de recuperação, é realizada a atividade, na qual pode ser muito incômoda e dolorosa, porém quanto antes for iniciada melhor será para manutenção de a amplitude articular e para a autoestima do paciente. Antes de realizar a atividade física é preciso realizar uma análise prudente sobre os limites funcionais existentes para que estes sejam considerados. Uma massagem antes das atividades fisioterapêuticas servirá para aumentar a mobilidade tecidual, evitando assim maiores agravos (ROCHA; ROCHA; SOUZA, 2010). O exercício ativo é estimulado em todas as áreas queimadas e em todas as articulações, mesmo nas regiões não lesionadas, devendo passar por exercícios ativos de amplitude integral (KISNER; COLBY, 1998). De acordo com Guirro e Guirro (2004), na reabilitação de queimados a correção postural, realizada na cinesioterapia é bastante importe no tratamento, podendo ser prescrita independente do método usado, visto que o alongamento auxilia na reabilitação do queimado, reduzindo as contraturas, aumentando a mobilidade dos tecidos moles e diminuindo o 29 desconforto; sendo que o exercício é fundamental na cicatrização da ferida por estimular a cicatrização e aumentar o fornecimento de oxigênio. 6.14.2 Ganho da amplitude de movimento (AM) Amplitude de movimento é o que chamamos de movimento completo, onde todas as estruturas segmentares são atingidas: nervos, vasos, fáscias e músculos. Suas atividades estão descritas nos termos de amplitude muscular e articular. A amplitude de movimento articular é avaliada com o uso do goniômetro e descrita em graus e a muscular esta relacionada com a atividade funcional dos músculos; para mantê-la favorável e completa os segmentos necessitam ser movidos em toda sua amplitude periodicamente, elas são utilizadas para manter uma maior mobilidade da articulação e também dos tecidos moles, diminuindo os efeitos de predisposição a contraturas (KISNER; COLBY,1998). O ganho de amplitude na articulação do joelho é primordial, sendo o primeiro e principal objetivo da reabilitação pós-lesão. De acordo com Heberte Xavier (2003), a mobilização rápida é essencial para prevenção de artrofibrose, promoção da nutrição para cartilagem articular e inicio do estresse controlado, que irá ajudar no alinhamento das fibras colágenas, mantendo a cicatriz flexível e forte, para facilitar o retorno normal do mecanismo articular. Nas primeiras fases de reabilitação exercícios para ganho de ADM podem ser utilizados para desenvolver ou manter a mobilidade do joelho. De acordo com Kisner e Colby (1998), a amplitude de movimento pode ser conseguida através de exercícios: a) Passivos, cujos movimentos AM esta livre para um determinado segmento e que é produzida uma força externa, não existe uma contração dos músculos voluntariamente. Rocha (2010), relata que o fisioterapeuta mobiliza as articulações e realiza os exercícios diminuindo a força gravitacional; estes exercícios auxiliam o retorno venoso e linfático; impedem a anquilose articular e o encurtamento de tecidos moles impedindo aderências; dificultam a atração de tecidos circunjacentes à lesão pelas placas retráteis; b) Ativos, no qual os movimentos de AM livres dentro de um segmento que prodz a contração ativa dos músculos que passam por determinada articulação; c) Ativos assistidos, cujos movimentos ativos existe uma assistência que é realizada por uma força externa, mecânica ou manual, pois os músculos que irão realizar o movimento necessitam de uma assistência para realizá-lo por completo. Rocha (2010), completa 30 afirmando que o fisioterapeuta atua junto ao paciente sobrepondo uma força na direção da ação muscular, para acrescentar a ação muscular e a amplitude do movimento. Podem ser ainda assistidos resistidos, quando o fisioterapeuta aplica a assistência no sentido do eixo e plano do movimento e uma resistência para aumentar a força de contração muscular 6.14.3 Ganho de Força A estabilização do joelho para o controle de movimentos anormais depende da força e resistência muscular, tanto quanto do desenvolvimento correto do controle neuromuscular; assim sendo, o treinamento muscular visa além do reforço, aumentar a coordenação muscular, a capacidade e o tempo de recrutamento, a resistência e a potencia funcional do joelho (HEBERT; XAVIER, 2003). De acordo com Bandy e Sanders (2003), descreve exercício resistido como um tipo de exercício ativo onde existe uma contração muscular estática ou dinâmica e resistida mecanicamente ou manualmente, possui o intuito de melhorar a função, aumentar a força e a resistência muscular. Exercícios isométricos consistem de uma força estática, são utilizados no início do tratamento. As contrações isométricas não necessitam serem executadas em grau máximo para que haja ganho de força, as regiões musculares que mais a utilizam são: grupo posterior da coxa realizado em decúbito dorsal e produzindo a atividade de extensão do quadril isométrica, grupo quadríceps realizado em decúbito dorsal atuando na contração isométrica de extensão de joelho e grupo dos glúteos fazendo o paciente contrair os músculos glúteos e mantendo em contração isométrica por 2 a 10 segundos, de acordo com Bandy e Sanders (2003) e Rocha (2010), também afirma que o paciente consegue realizar contrações musculares contra resistência sem trabalho articular; os exercícios sustentam a massa muscular e deve ser realizada em áreas enxertadas dentre o quinto e o oitavo dia pósoperatórios; Exercícios isotônicos de acordo com Moura (2009), compreendem os exercícios mais utilizados para o ganho de força muscular. O termo isotônico representa a contração muscular realizada com resistência permanente, sendo normalmente colocado um peso diretamente no ponto a ser tratado ou ligado a este através de polias. Exercícios de cadeia cinética fechada é caracterizado como movimento que ocorre quando o corpo se movimenta sobre um segmento fixo, por exemplo, quando um indivíduo 31 está sentado e se levanta, seus joelhos estendem realizando um movimento que também envolve os quadris e tornozelos (LIPPERT, 2003). Lippert (2003), classifica exercícios de cadeia cinética aberta como o movimento realizado livremente no espaço, em toda e qualquer direção, neste tipo de exercício o segmento proximal pode permanecer imóvel enquanto o segmento distal completamente livre. 6.14.4 Alongamento É necessário para que se ganhe uma amplitude de movimento normal, tem que ter flexibilidade e mobilidade de tecidos moles que passam por um segmento articular, ou seja, tecidos conectivos, pele e músculos; existem algumas condições que influenciam na AM total: mobilidade reduzida, processos patológicos em tecidos, traumas, deformidades ósseas que podem ser adquiridas ou congênitas, tempo prolongado de imobilização, doenças de tecidos conectivos e neuromusculares (KISNER; COLBY, 1998). De acordo com Kisner e Colby (1998), os tipos de alongamento incluem: a) Alongamento estático ou passivo manual – É um tipo de alongamento delicado e lento aplicado manualmente, sendo que a força é mantida constantemente por pelo menos 15 a 30 segundos, a duração e intensidade vão depender da tolerância do paciente para que ocorra melhora da flexibilidade sem submeter o tecido que está enfraquecido a forças excessivas que piorem a estrutura. b) Alongamento balístico – Alonga mais rapidamente o fuso muscular facilitando o reflexo de estiramento e aumentando a tensão no músculo que esta sendo alongado, é um tipo de alongamento brusco, apresenta alta intensidade e curta duração, usa o peso corporal e o momento da força alongando o músculo que se encontra retraído, esse alongamento é contraindicado para indivíduos sedentários, idosos e fase inicial de cirurgias, pois a tensão criada no músculo é o dobro em relação ao alongamento mantido de baixa intensidade. c) Alongamento Mecânico – É um tipo de alongamento que utiliza uma força externa de intensidade baixa (pesos de 2 e 7 Kg a 10% do peso corporal) e tempo prolongado, sendo mantido de 20 a 30 segundos até uma hora; fazendo uso de alguns equipamentos mecânicos e do peso corporal, o alongamento é mantido com tração, pesos, sistemas de polias e com splints dinâmicos. 32 7 METODOLOGIA 7.1 Método Será realizada uma pesquisa quantitativa do tipo estudo de caso. Segundo Richardson e colaboradores (2010), o estudo quantitativo, distingue-se dos demais por usar a quantificação da mesma forma na coleta de dados e no tratamento das informações obtidas através de métodos estatísticos (percentual, média, desvio-padrão, coeficiente de correlação, análise de regressão, entre outros). 7.2 Descrição do Paciente Serão aplicados exercícios cinesioterapêuticos em um paciente do sexo masculino, 13 anos, solteiro, raça parda, estudante, com queimadura de 2º grau profundo em membro inferior esquerdo, residente na cidade de Paracatu-MG. O paciente será esclarecido sobre como será realizado o tratamento, ficando ciente que não haverá nenhum beneficiamento financeiro em nenhuma das partes envolvidas e que as informações obtidas terão finalidade única da produção e apresentação de Trabalho de Conclusão de Curso (TCC). Logo após será assinado um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo A). Serão realizadas duas avaliações (apêndice A), uma no início do tratamento e uma após o tratamento. O tratamento será realizado na Clínica Vitalle, situada na Rua Rio Grande Do Sul nº: 1205, bairro: Centro, na cidade de Paracatu -MG, sendo realizado no período de Abril a junho de 2013. As sessões serão realizadas duas vezes por semana, com duração de 50 minutos. Os materiais utilizados no estudo são: goniômetro (marca CARCI), fita métrica, esfignomanômetro e estetoscópio (marca BD), caneleiras de 0,5 kg e 1,0 kg (marcas: FITNESS, FISIC FORM EQUIPAMENT), faixa elástica (THERABAND) e bicicleta ergométrica (MOVIMENT BIOCYCLE). Inicialmente, será realizada revisão bibliográfica a respeito do tema abordado no presente estudo, com referências nacionais, livros, revistas e artigos científicos. Para dar início ao tratamento será realizada uma avaliação fisioterapêutica, os exercícios serão aplicados nos membros inferiores, especificamente no joelho esquerdo, que é 33 o mais comprometido devido à queimadura e auto enxerto. O tratamento se dividirá em exercícios passivos, ativos assistidos e ativos livres, exercícios resistidos, isométricos, isotônicos e alongamentos. Correção e entrega Defesa Entrega X X X Análise dos dados X X X X X X X 3ª avaliação 2ª avaliação X X Aplicação do protocolo de tratamento X X X X Confecção do projeto X X X Jul. X X X X Ago. Set. X X X X X Out. Nov. Dez. Período: fevereiro a dezembro de 2013 Mar. Abr. Mai. Jun. 1ª Avaliação X Fev. Pesquisa Bibliográfica Atividades 34 8 CRONOGRAMA 35 REFERÊNCIAS AGNE, J. E; ANTUNES, D. B. Procedimentos fisioterapêuticos em pacientes queimados: revisão bibliográfica. EFDeportes.com Revista Digital, Buenos Aires, v. 17, n. 170, jul. 2012. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/>. Acesso em 25 maio 2013. 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Qual sua idade? _______ 3. DN ___/____/____ 4. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino 5. Endereço: ____________________________________________________________ 6. Telefone: _____________________________________________________________ AVALIAÇÃO 1. Tipo do acidente: _______________________________________________________ 2. Agente causador: _______________________________________________________ 3. Data _______________ Hora_____________ Local ___________________________ 4. Traumas associados: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Identificação da área, tipo e profundidade da queimadura: ______________________ ___________________________________________________________________________ Identificaçao do percentual de queimadura: ________________________________________ 6. Avaliação goniométrica: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Avaliação de força muscular: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Perimetria: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 39 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96). Eu, ___________________________________________________ RG.: ___________, abaixo qualificada, DECLARO para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente esclarecida sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: Efeito dos exercícios cinesioterapêuticos para ganho de amplitude de movimento em paciente com queimadura de 2º grau profundo em membro inferior. Estudo de caso, desenvolvido pela aluna Silésia Marques De Lima Valadares, do curso de Bacharelado em Fisioterapia da Faculdade Tecsoma. A reabilitação do indivíduo queimado começa o mais cedo possível após a admissão no hospital, e continua por 1 a 2 anos, dependendo da gravidade da lesão, e requer uma abordagem interdisciplinar. O longo tempo de reabilitação e necessário devido à natureza dinâmica da cicatrização (GANS, 2002). Será realizado um programa de exercícios cinesioterapêuticos nos membros inferiores, duas vezes por semana no período de Abril/2013 a Junho/2013. Este estudo tem o intuito de analisar os efeitos dessas técnicas no ganho de amplitude de movimento na queimadura de Membro inferior 2٥ grau profundo. O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção de trabalho de conclusão de curso para grau de bacharel. Declaro, outrossim, que depois de esclarecida pela pesquisadora e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa. Paracatu, de 2013. 40 QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Objeto da pesquisa Nome: ...................................................................................................................... RG.: ........................ Data de Nascimento: ......./......./.............. Sexo: M () F () Endereço: .................................................................................................. Nº......... Bairro: ................................................................... Cidade: .................................... CEP: .......................................................... Tel.: ..................................................... ____________________________________________ DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de Consentimento Livre Esclarecido, cumprindo todas as exigências contidas no Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa. Paracatu, de _____________________________ Silésia Marques De Lima Valadares 2013.
