Microsoft PowerPoint - Nutri\347\343o AIDS

16/06/2009
Histórico:
Terapia Nutricional
AIDS/SIDA
1977 – 1978 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e África Central,
descobertos e definidos como AIDS em 1982,
1982, quando se
classificou a nova síndrome.
síndrome.
1980 – Primeiro caso no Brasil, em São Paulo, também só
classificado em 1982
1982 – Adoção temporária
do nome Doença dos 5H –
Homossexuais, Hemofílicos, Haitianos, Heroinômanos,
Heroinômanos, Hookers
(profissionais do sexo em inglês).
inglês). Conhecimento do fator de
possível transmissão por contato sexual, uso de drogas ou
exposição a sangue e derivados.
derivados.
1984 – Equipe de Luc Montagner
Montagner,, do Instituto Pasteur, na França,
isola e caracteriza um retrovirus (vírus mutante que se transforma
conforme o meio em que vive)
Vânia Marra Passos
Nutricionista Clínica do Hospital Anuar Auad - HDT
AIDS OU SIDA
Síndrome da imunodeficiência adquirida,
manifesta--se através de um conjunto de
manifesta
sinais e sintomas
e/ou resultados
laboratoriais que indiquem deficiência
imunológica..
imunológica
Leva em média 8 anos para se manifestar
desde a infecção pelo vírus.
vírus.
Características Clínicas e
Epidemiológicas
O HIV infecta principalmente as célula
com receptor CD
CD4
4 (Linfócito T-helper) e
macrófagos, a estrutura (CD
(CD4
4) age como
receptor para o vírus.
vírus.
O vírus invade o código genético da
célula, desorganizando o processo de
defesa do organismo (colapso).
(colapso).
Características Clínicas e
Epidemiológicas
Agentes etiológicos:
etiológicos: HIV
HIV--1
retrovírus com genoma RNA.
RNA.
e
HIV
HIV--2,
O HIV é um vírus com RNA que se
caracteriza pela presença da enzima
Transcriptase Reversa,
Reversa, que permite o
processo de transcrição do RNA viral em
DNA, podendo então integrar
integrar--se ao genoma da
célula do hospedeiro.
hospedeiro.
Características Clínicas e
Epidemiológicas
Reservatório: o homem.
Modo de transmissão
O HIV pode ser transmitido pelo sangue
(via parenteral e vertical);
Esperma e secreção vaginal (via sexual);
Leite materno (via vertical).
1
16/06/2009
Características Clínicas e
Epidemiológicas
Outros fatores de risco associados aos
mecanismos de transmissão
do HIV são:
são:
Tipo de prática sexual
sexual:: relações sexuais desprotegidas,
durante o período menstrual ou que ocasionam
sangramento, e o sexo anal (receptivo e/ou insertivo),
são situações que propiciam aumento do risco de
transmissão do HIV.
HIV.
Período de incubação:
O tempo entre a exposição ao HIV e o
aparecimento dos sintomas na fase aguda
é de cinco a 30 dias.
dias.
O período de latência clínica após a
infecção aguda até o desenvolvimento da
imunodeficiência é longo.
longo.
Utilização de sangue ou seus derivados, não testados ou
tratados
inadequadamente::
inadequadamente
Reutilização de seringas e agulhas
A transmissão ocasionada por acidente ocupacional, sem
a utilização de EPI
Janela Imunológica
Diagnóstico:
Através de pesquisa de anticorpos no
sangue - teste sorológico (Elisa)
Indivíduos infectados desenvolvem
anticorpos anti HIV até 6-12
semanas após a exposição.
exposição.
Tempo compreendido entre a
aquisição da infecção e a
detecção da soro conversão.
conversão.
Soro conversão
conversão:: é a positivação da
Sorologia para o HIV.
HIV. Acontece
quando o sistema imunológico
produz anticorpos em quantidades
detectadas pelos testes sorológicos.
sorológicos.
Características Clínicas e
Epidemiológicas
No Brasil, desde a identificação do
primeiro caso de AIDS em 1980,
1980, até
junho de 2006
2006,, já foram identificados
cerca de 433mil
433mil casos da doença.
doença.
OBS:: 50 milhões de pessoas infectadas
OBS
no mundo
mundo..
Incidência:
Tendências:
↑
Taxa de crescimento entre as
mulheres.
mulheres.
Vulnerabilidade ↑:
Biológica
Socioeconômica e cultural
18 casos para cada 100mil habitantes
2
16/06/2009
Números da AIDS
Tendências:
Redução da taxa de incidência nas faixas
etárias de 13 a 29 anos
habitantes)
Declínio em menores de 5 anos e no sexo
masculino
Proporção entre homens/mulheres:
homens/mulheres:
26,,5 /1).
Em 1985 era de (26
Em 2003 passou para (1,5/1).
Aumento de casos na população entre 50 59 anos de ambos os sexos
Mulheres (↑ 6
para 17
17,,3 casos/100
casos/100 mil
habitantes)
•
Homens
(
↑ 18
18,,2 para 29
29,,8 casos/100
casos/100 mil
Características Clínicas e
Epidemiológicas
Manifestações Clínicas
Infecção aguda
aguda::
183 mil óbitos até dezembro de 1995.
1995.
Queda da mortalidade após introdução da
política de acesso universal ao tratamento
anti--retroviral (TARV)
anti
A partir de 2000 a taxa de mortalidade se
estabilizou em cerca de 6,4 óbitos por
100mil
100
mil habitantes (+ evidentes em SP e
no DF)
DF)..
Esta fase da doença é também chamada de
síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção
primária..
primária
Manifesta - se clinicamente em cerca de 50
50%
% a
90
90%
% dos pacientes
pacientes..
A infecção aguda caracteriza
caracteriza--se tanto por viremia
elevada, quanto por resposta imune intensa e
rápida, além de queda na contagem de linfócitos
T CD4
CD4+ de caráter transitório.
transitório.
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
Alguns pacientes ainda podem apresentar :
Sintomas de infecção viral como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia.
artralgia.
Rash cutâneo maculopapular eritematoso;
eritematoso;
ulcerações mucomuco-cutâneas, envolvendo
mucosa oral, esôfago e genitália.
genitália.
Hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia,
hepatoesplenomegalia, perda de peso,
náuseas e vômitos.
vômitos.
Candidíase oral, neuropatia periférica.
periférica.
Os sintomas duram em média 14 dias,
sendo o quadro clínico autolimitado
autolimitado..
Após a resolução da fase aguda, ocorre a
estabilização da viremia em níveis
variáveis
3
16/06/2009
Manifestações Clínicas
SIDA / Doenças Oportunistas:
SIDA - Fase sintomática inicial:
inicial:
Paciente pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos
de intensidade variável.
variável.
Presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas,
com duração superior a 1 mês, sem causa identificada
identificada::
Uma vez agravada a imunodepressão o
portador da infecção pelo HIV apresenta
infecções oportunistas causadas por
microrganismos
não
considerados
usualmente patogênicos, ou seja, não
capazes de desencadear doença em
pessoas com sistema imune normal.
normal.
linfadenopatia generalizada, diarréia, febre,
astenia, sudorese noturna, e perda de peso
superior a 10
10%
%.
Há uma elevação da carga viral e a contagem de
linfócitos T CD
CD4
4+ já se encontra abaixo de 500 cel.
cel./mm³
Tumores
Manifestações Clínicas
As doenças oportunistas associadas à AIDS tem causas
variáveis:
variáveis:
Vírus: citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia
Vírus:
multifocal progressiva (LEMP)
Os mais freqüentemente associados são:
são:
(tuberculose e complexo
Mycobacterium
avium
avium--intracellulare),
pneumonias
(S.
pneumoniae), salmonelose.
salmonelose.
Fungos::
Fungos
pneumocistose,
histoplasmose.
histoplasmose.
Protozoários:: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase.
Protozoários
isosporíase.
Bactérias::
Bactérias
micobacterioses
candidíase,
criptococose,
Tratamento:
Os objetivos do tratamento são:
prolongar a sobrevida.
sobrevida.
Melhorar a qualidade de vida pela redução
da carga viral e reconstituição do sistema
imunológico..
imunológico
É importante assinalar que o câncer de colo
do útero compõe o elenco de doenças
indicativas de AIDS em mulheres.
mulheres.
Tratamento:
Está baseado em:
Sarcoma de Kaposi
Linfomas
Neoplasias intraintra-epiteliais anal e cervical.
cervical.
Terapia anti retroviral (TARV)
Uso de antibióticos
O atendimento é garantido pelo SUS por
meio de uma ampla rede de serviços.
serviços.
4
16/06/2009
Tratamento:
Tratamento
Critérios para iniciar a TARV segundo consenso (MS):
Assintomáticos sem contagem de
linfócitos TT-CD4 + disponível ou
CD4+ > 350
Não tratar
Recomendar tratamento
Assintomáticos com CD4 entre
200 e 350células/mm3
Assintomáticos com CD4 <200
células/mm3
Quanto mais próxima de 200 células/mm3
células/mm3
for a contagem de linfócitos T-CD
CD4
4+ e/ou maior a
carga
viral
(particularmente
>
100..000cópias/ml),
100
000cópias/ml), mais forte será a indicação
para início da terapia anti retro viral
viral..
Tratar + quimioprofilaxia para
Infecções Oportunistas
Infecções
oportunistas
oportunistas::
Efeitos colaterais
colaterais::
pneumonia
por
e
toxoplasmose quando CD
CD4
4<100 células/mm3
células/mm3 e
presença de IgG anti
anti--toxoplasma
toxoplasma..
(P.
(P.carinii) quando CD
CD4
4<200 células/mm3
células/mm3
Dislipidemia
Lipodistrofia
Obesidade – tipo andróide
DM
Anemia
Fatores associados a Desnutrição
na AIDS
Náuseas, vômitos, epigastralgia, fadiga,
cefaléia, insônia
insônia..
Fatores associados a Desnutrição
na AIDS
Tratamento
Efeitos colaterais
colaterais::
As
drogas
anti
retrovirais
são
administrados de forma combinada
combinada..
Geralmente pelo menos três drogas de
duas categorias diferentes são utilizadas
simultaneamente..
simultaneamente
Origem multifatorial:
1 – Hipermetabolismo:
Reflexo da reação
organismo à infecção.
infecção.
Febre (↑ 13
13%
%
temperatura)..
temperatura)
TMB
imediata
a
cada
do
° de
Fatores associados a desnutrição
na AIDS
2 – Hiporexia - ↓ Ingestão calórica protéica
5 – Alteração do padrão respiratório –
3 – Distúrbios disabsortivos – infecções
oportunistas
dispnéia, hipoxemia
6 – Doenças Neurológicas
4 - Afecções na cavidade oral e esôfago
– odinofagia: ↓ Ingestão calórica e protéica.
7 – Depressão/Ansiedade
5
16/06/2009
Fatores associados a
desnutrição na AIDS
Wasting Syndrome (“Síndrome
Consumptiva”)
Consumptiva
”)
Perda involuntária de 10
10%
% ou mais do
peso corporal habitual, acompanhada de
diarréia e/ou febre, e/ou fraqueza crônica
por + de 30 dias.
dias.
Aspectos a serem observados de acordo
com o estágio da doença.
Precoce
Intermediário Entre 200 e 500
células/mm3
Tardio
↓ da MCM, e diminuição de todos os
compartimentos corporais
corporais..
Avaliação do estado Nutricional
Recordatório de 24h/Registro alimentar de
72h ou + dias.
Albumina
Transferrina
Pré albumina
Contagem de linfócitos
Relação aumentada com risco para perda de
peso severa e intratável, resultando em
desnutrição e fadiga crônica.
A ocorrência de enteropatias agudas e/ou
crônicas e infecções agudas, bem como Síndrome
Consumptiva é maior
Peso atual
Peso usual
% de ↓ peso X tempo
IMC
Circunferência braquial
Pregas Cutâneas (PCT e demais)
Cincuferência Muscular do braço
Bioimpedância
Objetivos da Dietoterapia:
Avaliação do estado Nutricional
Avaliação Bioquímica
Associação
com
deficiências
nutricionais específicas de vitamina B12
12,,
ácido fólico, zinco e selênio.
selênio.
Provavelmente ocorre um ciclo de
ingestão alimentar flutuante, nutrição sub
ótima e maior suscetibilidade a infecções
Antropometria:
Relatório de freqüência alimentar.
Abaixo de 200
células/mm3
Aumento no GET e mudanças no estoque
corporal de vitamina B12 e folato.
folato.
Avaliação do estado Nutricional
Anamnese Alimentar:
Acima de 500
células/mm3
Preservar a massa magra;
magra;
Evitar a desnutrição e recuperar o estado
nutricional;;
nutricional
Fornecer quantidades adequadas de
nutrientes,
evitando
deficiências
ou
excessos comprometedores
da função
imunológica;;
imunológica
Reduzir as complicações e sintomas de
infecções oportunistas e de efeitos
colaterais de drogas que interferem na
ingestão e absorção dos nutrientes
nutrientes;;
Promover melhora na qualidade de vida
vida..
6
16/06/2009
Recomendações Nutricionais:
Energia:
Equação de Harris Benedict acrescido de fator
injúria: (1,3 – 1,7) + fator térmico.
Pacientes assintomáticos recomendarecomenda-se:
25
25--30Kcal/kg PA
Pacientes sintomáticos recomendarecomenda-se:
35 – 40Kcal/kg PA
Proteína
0,8 – 1,25g/kg P.A – Assintomático
1,5 – 2,0g/kg P.A – Sintomático
(Cuppari,2002;Polacow et al, 2004)
Restrição protéica apenas para pacientes
com déficit da função renal e insuficiência
hepática.
(Polacow et al, 2004)
Carboidratos e Lipídeos
HCO: 50 – 65% VCT da dieta.
Lipídeos:
Restrição apenas quando há esteatorréia.
TCM
Ômega 3 (EPA)
Micronutrientes:
Não há consenso sobre a dose ideal para
suplementação.
Ideal:: suplementação que contemple
Ideal
100% da RDA (quando dieta habitual não
100%
supre requerimento)
Probióticos
Micronutrientes
Alguns estudos sugerem o aumento
da ingestão de:
de: retinol (beta
caroteno), tocoferol, ácido fólico,
Vitaminas B2, B6,
zinco, selênio,
ferro e cobre.
cobre.
Objetivo:
↓ Estresse oxidativo
Melhorar a imunocompetência.
Gestantes
HIV+
devem
receber
suplementação extra de Fe + ácido fólico
fólico..
Modificam favoravelmente o balanço da
microbiota intestinal;
Favorecem a digestão;
Inibem o crescimento de m.o patógenos;
Potencializam a função imunológica.
Lactobacillus acidophilus;
acidophilus; Lactobacilus casei;
casei;
enterococcus faecium;
faecium; bifidubacterium spp.
spp.
7
16/06/2009
IMUNOMODULADORES
Terapia Nutricional Enteral
Na AIDS avançada comumente se verifica:
W3
PREBIÓTICOS
PROBIÓTICOS
GLUTAMINA
ARGININA
NUCLEOTÍDEOS
Alterações neurológicas com rebaixamento do
nível de consciência (LEMP
(LEMP;; Neurotoxoplasmose
Neurotoxoplasmose;;
meningites)
Padrão de mastigação e deglutição alterados
(candidíase
oral
ou
esofágica;
esofágica;
LEMP
LEMP;;
Neurotoxoplasmose;; meningites)
Neurotoxoplasmose
Desnutrição
grave
com
anorexia
e
consequentemente recusa de ingestão calórica
protéica adequada.
adequada.
Terapia Nutricional Parenteral
Está indicada nos casos onde a via oral ou enteral não
possam satisfazer os requerimentos seguros do paciente.
Na AIDS comumente se verifica:
Diarréia
Severa
como
as
causadas
por
criptosporidios, CMV, e Mycobacterium Avium criptosporidios,
intracellurare (MAC).
(MAC).
Obstrução intestinal – pela presença de sarcoma
de Kaposi
Kaposi,, linfomas, Tb intestinal.
intestinal.
Vômitos de origem iatrogênica ou por alterações
no SNC
SNC..
Obrigada
[email protected]
[email protected]
[email protected]
8