FACS CURSO DE ENFERMAGEM Adriana Cássia Barboza E

1
UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE
FACULDADE DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS
CURSO DE ENFERMAGEM
Adriana Cássia Barboza
Emanuel Severino de Miranda
Joice das Virgens Evangelista
Lucas de Oliveira Bezerra
Luyara Gomes Peres
ASPECTOS FISIOLÓGICOS, EMOCIONAIS E A RELAÇÃO COM A QUALIDADE
DE VIDA DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Revisão Bibliográfica
Governador Valadares
2008
2
ADRIANA CÁSSIA BARBOZA
EMANUEL SEVERINO DE MIRANDA
JOICE DAS VIRGENS EVANGELISTA
LUCAS DE OLIVEIRA BEZERRA
LUYARA GOMES PERES
ASPECTOS FISIOLÓGICOS, EMOCIONAIS E A RELAÇÃO COM A QUALIDADE
DE VIDA DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Revisão Bibliográfica
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado como exigência parcial para
obtenção do grau de Bacharelado em
Enfermagem pela Faculdade das Ciências
da Saúde da Universidade Vale do Rio
Doce – UNIVALE.
Orientadora: Profª. Ms. Enfa. Yara Maria
Diniz Figueiredo.
Governador Valadares
2008
3
ADRIANA CÁSSIA BARBOZA
EMANUEL SEVERINO DE MIRANDA
JOICE DAS VIRGENS EVANGELISTA
LUCAS DE OLIVEIRA BEZERRA
LUYARA GOMES PERES
ASPECTOS FISIOLÓGICOS, EMOCIONAIS E A RELAÇÃO COM A QUALIDADE
DE VIDA DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Revisão Bibliográfica
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado como exigência parcial para
obtenção do grau de Bacharelado em
Enfermagem pela Faculdade das Ciências
da Saúde da Universidade Vale do Rio
Doce – UNIVALE.
Orientadora: Profª. Ms. Enfa. Yara Maria
Diniz Figueiredo.
Governador Valadares, ___ de _______________ de ___
Banca Examinadora:
Profª.Yara Maria Diniz Figueiredo – Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
Profª.Erick Silva Ramalho – 1º Examinadora
Universidade Vale do Rio Doce
Profª. Dalila Leão de Oliveira – 2º Examinadora
Universidade Vale do Rio Doce
4
AGRADECIMENTOS
Agradecemos, primeiramente a Deus, pela constante
presença em nossas vidas, nos dando forças para
superar as dificuldades durante essa jornada. Sem Ele
não estaríamos realizando este sonho.
Aos nossos pais, nossa fortaleza, obrigado pelo carinho e
dedicação e por acreditarem neste sonho. Amamos
vocês.
Aos nossos namorados e namoradas obrigado por
estarem ao nosso lado. Vocês foram fundamentais para
esta vitória.
Ao Kaio, você veio para abrilhantar nossas vidas.
Aos nossos irmãos, pela paciência, por terem se
abdicado de muitas coisas para que pudéssemos chegar
ate aqui.
Aos mestres, nossa gratidão pelo ensino, fazendo crescer
em nós o amor pela profissão.
Agradecemos à nossa orientadora Profª. Yara Maria Diniz
Figueiredo, Profª. Raquel Dias Botelho e a nossa amiga
Vânia pelo apoio e inspiração no amadurecimento dos
nossos conhecimentos e conceitos, que nos levaram a
execução e conclusão deste trabalho.
Aos nossos colegas, temos certeza que os momentos
que passamos juntos foram inesquecíveis e jamais se
apagarão de nossas memórias.
Enfim a todos que fizeram parte desta caminhada,
obrigado.
5
A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la
como arte, requer uma devoção tão exclusiva,
um preparo tão rigoroso, quanto a obra de
qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar
da tela morta ou do frio mármore comparado ao
tratar do corpo vivo, o templo do espírito de
Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a
mais bela das artes!
Florence Nightingale
6
RESUMO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica abordada desde a era cristã, no
século XV a.C, e tem como característica a hiperglicemia oriunda da anormalidade
do metabolismo de carboidrato, proteína e gordura, estando também relacionada à
interação entre fatores hereditários e ambientais que levam à falta de secreção da
insulina, aumento da glicose no sangue e ao comprometimento de vários órgãos,
destacando-se os rins, a retina, e os sistemas nervoso e circulatório. Considerando
que o Diabetes tipo 2 é o mais comum entre os demais tipos, e que na maioria dos
casos pode gerar inúmeras complicações irreversíveis e afetar a saúde do ser
humano, optou-se pela realização desta pesquisa. Trata-se de uma revisão
bibliográfica com finalidade de analisar o que tem descrito na produção científica
publicada no banco de dados da BIREME, acerca dos aspectos fisiológicas,
emocionais, e a qualidade de vida do portador de Diabetes Mellitus tipo 2.
Constatou-se nessa pesquisa a existência de maior registro de artigos sobre
alterações fisiológicas, e que as áreas que mais se destacaram em números de
publicações foram á medicina, enfermagem e nutrição. Evidenciou-se que a
educação do diabético é parte fundamental do seu tratamento, o que possibilita a
compreensão da relevância do autocuidado. Conclui-se que muitos profissionais têm
se preocupado com a busca do bem estar do diabético, tendo como destaque a
enfermagem, uma vez que estes profissionais estão sempre em contato com esta
realidade, buscando, por meio do processo de comunicação, uma abordagem
interdisciplinar que permita a esses pacientes reduzirem o desconforto dessa
doença, quando controlada adequadamente.
Palavras Chaves: Diabetes Mellitus tipo 2. Aspectos Fisiológicos. Emocionais.
Qualidade de Vida.
7
ABSTRACT
The diabetes mellitus (DM) is a chronic disease addressed since the Christian era, in
the fifteenth century BC, and has the characteristic Hyperglycemia come to the
abnormal metabolism of carbohydrate, protein and fat and is also related to the
interaction between hereditary and environmental factors that lead to a lack of
secretion of insulin, glucose in the blood increased and the involvement of various
organs, especially kidneys, the retina, and the nervous and circulatory systems.
Whereas type 2 diabetes is most common among other types, and that in most cases
can generate numerous complications and irreversible affect the health of human
beings, it was decided to conduct this search. This is a literature review to examine
the purpose of which is described in the scientific literature published in the database
of BIREME, about the physiological aspects, emotional, and quality of life of the
bearer of type 2 diabetes. Notes in this study that there are more records of articles
about physiological changes, and that the areas that most stood out in the numbers
of publications were medicine, nursing and nutrition. It was proven that education is
an essential part of the patient of his treatment, which enables understanding the
relevance of self. It appears that many professionals have been concerned with the
welfare of the pursuit diabetic, with the focus on nursing, as these professionals are
always in contact with this reality, seeking, through the process of communication, an
interdisciplinary approach that allows these patients to reduce the discomfort of the
disease, when properly controlled.
Key words: Type 2 Diabetes Mellitus. Physiological Aspects. Emotional. Quality Of
Life.
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Revisão da literatura na BIREME, em relação aos artigos referentes ao
Diabetes Mellitus tipo 2 por ano de publicação..........................................................35
Gráfico 2 - Revisão da literatura na BIREME, em relação aos descritores
selecionados para a pesquisa no período de 1997 a 2007........................................37
Gráfico 3 - Revisão da literatura na BIREME, no período de 1997 a 2007 em relação
às áreas de pesquisa relacionada ao Diabetes Mellitus tipo 2...................................39
9
LISTA DE SIGLAS
a.C - Antes de Cristo
apud - Citado por
ATPase - Adenosina trifosfato
BBO - Banco de Dados
BDENF - Banco de Dados
BIREME - Banco de Dados
ºC - Grau Celsios
DM - Diabetes Mellitus
DM2 - Diabetes Mellitus do tipo 2
HDL - Lipoproteína de alta densidade
IDDM - Diabetes Mellitus insulinodependente
IMC - Índice de Massa Corporal
LDL - Lipoproteína de baixa densidade
K - Símbolo Químico do Potássio
g/dia - Grama por dia
Kg/m² - Kilo grama por metro ao quadrado
g/Kg/dia - Grama, quilo por dia
mg/dl - Miligrama por decilitro
NIDDM - Diabetes Mellitus não-insulinodependente
OMS - Organização Mundial de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
SHHNC - Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar não-cetótica
TTG - Teste Padronizado de Tolerância a Glicose
XXI - 21
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................. 13
2.1 DIABETES MELLITUS ................................................................................... 13
2.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 ....................................................................... 15
2.2.1 Fisiopatologia ........................................................................................... 19
2.2.2 Diagnóstico ................................................................................................ 20
2.2.3 Tratamento ................................................................................................. 21
2.2.3.1 Não Farmacológico .................................................................................. 22
2.2.3.1.1 Plano Alimentar ..................................................................................... 22
2.2.3.1.2 Atividade Física ..................................................................................... 24
2.2.3.1.3 Monitorização dos Níveis de Glicose Sanguínea .................................. 24
2.2.3.2 Farmacológico .......................................................................................... 24
2.2.4 Complicações ............................................................................................ 26
2.3 FATORES EMOCIONAIS DO DIABÉTICO .................................................... 29
2.4 QUALIDADE DE VIDA E DIABETES ............................................................. 31
3 MÉTODO........................................................................................................... 33
3.1 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................................... 35
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 42
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 44
11
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um assunto abordado desde a era cristã, no
século XV a.C. No papiro de Ebers descoberto no Egito, foram descritos sintomas
que parecem corresponder o diabetes (REIS, 2007).
Oliveira (2007), afirma que foi Areteu da Capadócia quem, no século II da era
cristã, deu a esta afecção o nome de diabetes, que em grego significa sifão,
referindo-se ao seu sintoma mais chamativo que é a eliminação exagerada de água
pelo rim.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008), o médico Thomas Willis,
de Oxford, em 1670, mencionou o sabor doce da urina, lhe dando o nome de
Diabetes Mellitus. A palavra Mellitus é latina e quer dizer “mel ou adocicado”.
Trata-se de uma doença crônica quem tem como característica a
hiperglicemia oriunda da anormalidade do metabolismo de carboidrato, proteína e
gordura. Está relacionada à interação entre fatores hereditários e ambientais que
levam a falta de secreção da insulina, aumento da glicose no sangue e
comprometimento de vários órgãos, destacando-se os rins, a retina, e os sistemas
nervoso e circulatório (MAHAN et al. 2002).
O autor ainda ressalta que o organismo do diabético não produz ou não
responde a insulina, que é o principal hormônio regulador da quantidade de glicose
absorvida pela maioria das células a partir do sangue. A sua deficiência ou a
insensibilidade de seus receptores desempenham um papel importante em todas as
formas do Diabetes Mellitus (MAHAN et al. 2002).
Sobre este aspecto, Varella (2006), afirma que o Diabetes Mellitus (DM) não é
uma doença única, mas um conjunto de doenças com uma característica em
comum, o aumento da concentração de glicose no sangue provocado por duas
diferentes situações. O diabetes tipo 1 e o 2. Sendo o do tipo 1 caracterizado por um
déficit de insulina, devido à destruição das células beta do pâncreas por processos
auto-imunes ou idiopáticos. Só cerca de 1 em 20 pessoas diabéticas tem diabetes
tipo 1. Já no diabetes tipo 2 as células são resistentes à ação da insulina que com a
redução do metabolismo, o indivíduo a partir dos quarenta anos aumentam de peso
sobrecarregando as células beta do pâncreas que aumentam a produção de insulina
12
e, ao longo dos anos, a resistência à insulina acaba por levar as células beta à
exaustão.
Mahan et al. (2002) diz que além do Diabetes tipo 1 e 2 existe ainda o
Diabetes gestacional que é definido como a tolerância diminuída aos carboidratos,
de graus variados de intensidade, diagnosticado pela primeira vez durante a
gestação, podendo ou não persistir após o parto.
Ressalta-se que o Diabetes Mellitus tipo 2 é mais freqüente que a do tipo 1 e
gestacional, atingindo cerca de 80 a 90 % dos casos de diabetes em geral. É uma
doença que atinge todas as classes sociais configurando-se como problema
individual e de saúde pública, de grande relevância, visto que a sua prevalência tem
aumentado nos últimos anos, alcançando proporções epidêmicas, além de
apresentar inúmeras complicações cardiovasculares representando a principal causa
de morte em 52% dos casos. Acrescenta-se ainda a retinopatia diabética que
acomete cerca de 40% e em 51% as amputações de membros inferiores
(ASSUNÇÃO et al. 2001).
Considerando que o Diabetes tipo 2 é o mais comum entre os demais tipos, e
que a maioria dos casos pode gerar inúmeras complicações irreversíveis e afetar a
saúde do ser humano, os acadêmicos de enfermagem optaram em realizar uma
pesquisa cientifica, com finalidade de analisar o que existe descrito na produção
científica publicada no banco de dados da BIREME, acerca dos aspectos
fisiológicas, emocionais, e a qualidade de vida do portador de Diabetes Mellitus tipo
2 no período de 1997 a 2007.
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DIABETES MELLITUS
O Diabetes Mellitus (DM) é considerado um sério problema de saúde pública
no Brasil e no mundo, em função, tanto do crescente número de pessoas atingidas
quanto pela complexidade constituinte do processo de viver com essa doença. As
prospecções apontam que cerca de 8% da população brasileira tem o diagnóstico de
diabetes, sendo que destas, poucas têm acesso ao tratamento ideal para o controle
do DM, o que implica em poucas possibilidades de intervenção das complicações
dessa doença, especialmente as crônicas (FRANCIONE, 2007).
Ainda segundo o autor, mesmo com essa perspectiva desfavorável, temos
compreendido através de estudos que é possível um viver saudável mesmo tendo
uma doença crônica. Ser saudável com DM não depende somente da realização
correta do tratamento e do sucesso do mesmo, mas também da maneira como a
pessoa convive com sua condição de saúde, de conhecer suas possibilidades e
limites, do apoio/ suporte que recebe e do acesso a uma educação em saúde com
base no diálogo, em que a pessoa possa se expressar e construir novas maneiras
de lidar com sua doença. É preciso não somente identificar os recursos disponíveis,
mas especialmente saber selecionar aqueles que possibilitam um maior bem-estar,
que são mais próximos de seus hábitos e rotinas, pois a partir do momento que a
pessoa aprende a conviver com tais fatores, poderá definir novas metas e construir
caminhos para atingi-las.
Moreira (2006) diz que doença crônica é aquela que “requer um constante
acompanhamento médico e tratamento de controle. Ela pode ser minimizada ou
persistir por toda vida do indivíduo, constantemente afetando-o na execução de suas
rotinas diárias seja pela necessidade de hospitalização, realização de exames,
acompanhamento médico ou mesmo permanência no domicílio”.
Mclellan et al. (2007) ressalta que essa enfermidade representa um
considerável
encargo
econômico
para
o
indivíduo
e
para
a
sociedade,
especialmente quando não é controlada, sendo a maior parte dos custos diretos de
14
seu
tratamento
relacionada
às
suas
complicações,
que
comprometem a
produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, e que, muitas
vezes, poderiam ser reduzidas, retardadas ou evitadas. A progressiva ascensão das
doenças crônicas, no Brasil, impõe a necessidade de uma revisão das práticas dos
serviços de saúde pública, com a implantação de ações de saúde que incluam
estratégias de redução de risco e controle dessas doenças.
O Diabetes Mellitus é uma síndrome metabólica, de diversas etiologias,
caracterizada pela falta de insulina, redução da secreção de insulina e resistência à
ação da insulina, ou ambos, que leva a um aumento da concentração de glicose
plasmática (REPORT, 2000).
A classificação atual dessa enfermidade, incorpora o conceito de estágios
clínicos do Diabetes Mellitus, desde a normalidade, passando para a tolerância à
glicose diminuída e/ou glicemia de jejum alterada, até o Diabetes Mellitus
propriamente dito. A nova classificação baseia-se na etiologia do Diabete Mellitus,
eliminando os termos Diabetes Mellitus insulinodependente (IDDM) e nãoinsulinodependente (NIDDM) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
O Diabetes Mellitus pode acarretar várias complicações como a nefropatia
diabética, onde observa-se um espessamento da membrana basal capilar
glomerular, discreto aumento da matriz mesangial e glomeruloesclerose. A
nefropatia diabética é causa mais comum de insuficiência renal crônica terminal.
Outra é a presença de retinopatia, comum no diabético, devido às alterações
vasculares na retina. A presença de microaneurismas, hemorragias, exsudatos,
oclusões de capilares e arteríolas, são encontrados logo após o diagnóstico do
Diabetes Mellitus tipo 2, provavelmente devido ao atraso no diagnóstico.
A glicose presente na corrente sangüínea é convertida em sorbitol pela ação
da enzima aldose redutase, que penetra livre na célula e se acumula na bainha de
Schwann do tecido nervoso, provocando alterações na condução do impulso
nervoso, devido a neuropatia sensitivomotora e à polineuropatia autonômica,
levando a um déficit da sensibilidade dolorosa, tátil e térmica, que propicia uma
infecção e ulceração no pé (VILLAR et al. 1999).
Ainda segundo o autor o excesso de açúcar no sangue provoca complicações
macrovasculares, como hipertensão arterial e cardiopatias que são as principais
causas de morbimortalidade.
15
E neste sentido o Ministério da Saúde (2004) aponta uma estimativa realizada
pela OMS:
De acordo com Gross et al. (2002) a classificação etiológica proposta
atualmente para o Diabetes Mellitus inclui 4 categorias: tipo 1, tipo 2, gestacional e
outros tipos específicos de diabetes. A classificação do paciente é usualmente feita
em bases clínicas, porém métodos laboratoriais podem ser úteis em alguns casos.
Todavia, segundo Farias (1999) Diabetes Mellitus tipo 2 é mais freqüente que
a do tipo 1 atingindo cerca de 80 a 90 % dos casos em geral, ocorrendo
principalmente nos adultos. E a partir do exposto será dado ênfase ao Diabete
Mellitus tipo 2.
2.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Segundo Oliveira, (2006) o Diabetes Mellitus do tipo 2 (DM2) é uma doença
metabólica complexa, multifatorial e de presença global, que afeta a qualidade e o
estilo de vida dos acometidos, podendo levar a uma redução pronunciada na
expectativa de vida dessa população.
É uma alteração comum que afeta o metabolismo dos açúcares em nosso
corpo. Indiretamente, o metabolismo das gorduras e proteínas também é afetado,
pois estes nutrientes são fontes de glicose (açúcar), que é o combustível mais
básico para o nosso corpo. A principal característica do diabetes é a hiperglicemia
(nível alto de açúcar no sangue) (LEITE, 2006).
O autor descreve que a glicose entra nas células do corpo com ajuda da
insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas que age como se fosse um
“porteiro”, sendo o mesmo um polipeptídico produzido no pâncreas, ao qual é
atribuído propriedades regulatórias do metabolismo energético, principalmente ao
que se refere à glicose. Sem a insulina, a glicose não pode atravessar a parede da
célula, e a célula fica sem “combustível”. O único órgão que não precisa da insulina
para receber a glicose é o cérebro. O diabetes tipo 2 acontece quando as células do
organismo vão progressivamente tornando-se resistentes a este hormônio . No início
da resistência insulínica, o pâncreas aumenta a produção de insulina para manter o
16
açúcar do sangue normal, mas, com o tempo, à medida que a resistência aumenta o
pâncreas não consegue atender às solicitações, levando à hiperglicemia.
A doença inicia-se a partir dos 40 anos de idade, sendo mais freqüente entre
50 e 60 anos, e desenvolve-se de forma gradual (GUYTON, 2002).
Destacam-se como principais sinais e sintomas do diabetes os ‘’três Ps’’:
poliúria, polidipsia e polifagia. A poliúria é a micção aumentada já a polidipsia é a
sede excessiva que ocorre em conseqüência da grande perda de líquidos associada
a diurese. O paciente também experimenta a polifagia (apetite aumentado)
decorrente do estado catabólico induzido pela deficiência de insulina e pela clivagem
de proteínas e lipídios. Os outros sintomas englobam a fadiga e a fraqueza,
alterações súbitas da visão, formigamento ou dormência nas mãos ou pés, pele
seca, lesões que curam de forma lenta e infecções recorrentes (BRUNNER &
SUDDARTH, 2002)
Acrescenta-se ainda como destaque os fatores de risco para o diabetes a
hipertensão superior a 130 x 85 mmHg que está segundo Zanella et al. (1998),
diretamente relacionada a um maior grau de resistência à insulina.
Goulart et al. (2006) afirma que a hipertensão e o diabetes são doenças interrelacionadas que, se não tratadas, aumentam o risco de doença vascular
arterosclerótica (enfartes do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e doença dos
membros inferiores). Ressalta que a hipertensão agrava ainda a microangiopatia,
principalmente a nefropatia diabética, para a qual é um fator de risco maior e que a
hipertensão é duas vezes mais comum em diabéticos e aumenta com a idade.
Descreve ainda que no momento do diagnóstico do diabetes, a hipertensão já
existe em cerca de 40% dos doentes, o que sugere uma associação de mecanismos
entre as duas: a obesidade e resistência à insulina levam à hipertensão e esta
agrava a intolerância à glicose, e na maioria dos casos não se encontra uma causa
para a hipertensão, sem causa removível identificável, em particular no diabetes tipo
2.
Já Martins et al. (2004) referenciam que os níveis de pressão arterial
desejáveis no diabético são substancialmente inferiores ao da população em geral,
130/85 mmHg segundo as recomendações internacionais e com um máximo
aceitável de 140/90 mmHg. Estas recomendações sugerem que a pressão arterial
deve ser avaliada pelo menos de 3-3 meses, quando estabilizada e de forma mais
freqüente (uma ou duas vezes por semana) se estiver instável. Destaca-se que esse
17
controle deve ser realizado em conjunto com o autocontrole do diabetes já que
valores elevados de glicemia têm impacto recíproco.
Em 2002, Lerario et al. ressaltam que obesidade antes considerada sinal de
fartura, saúde e padrão de beleza deixou de ser vista como uma condição desejável,
diante das evidências de morbimortalidade elevada em indivíduos obesos.
Segundo ADA (American Diabetes Association) (2000) a obesidade está
associada a algumas das mais prevalentes doenças na sociedade moderna e é
considerada o maior risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2.
Os
maiores
riscos
à
saúde
causados
pela
obesidade
aumentam
progressivamente e desproporcionalmente com o aumento de peso e acrecenta que
o risco de mortalidade para pessoas fumantes e obesas agrava-se ainda mais
(FRANCISCHI et al. 2000).
Outra informação de risco ressaltada pelo mesmo autor relaciona-se ao Índice
de Massa Corporal (IMC) que quando esta acima de 35 aumenta o risco do
desenvolvimento da obesidade em 93 vezes em mulheres e 42 vezes em homens. E
a mesma apresenta-se controlada quando o índice de massa corpórea (IMC) do
indivíduo se reduz para menos de 25 Kg/m² de superfície corporal.
Na obesidade a secreção de insulina está elevada, enquanto que a captação
hepática e a eficácia periférica da insulina diminuem. O aumento da secreção de
insulina está relacionada ao grau de obesidade, já a redução na depuração hepática
e a resistência periférica ao hormônio estão relacionadas ao tipo de obesidade
(obesidade visceral). Os ácidos graxos livres aumentados na circulação, pela
elevada sensibilidade lipolítica da gordura abdominal e pelo menor efeito antilipolítico da insulina nesse tecido, inibem a depuração hepática de insulina, levando
à hiperinsulinemia e à resistência periférica, além do direcionamento desses ácidos
graxos para a síntese de triglicérides pelo fígado (BARBALHO, 2007).
Segundo Zanella et al. (1998) o triglicérides superior a 150 mg/dl, HDLcolesterol (homem inferior a 40 mg/dl e mulher inferior a 50 mg/dl) também é um
importante fator de risco para o Diabetes Mellitus tipo 2, pois estão relacionadas a
fortes evidências de resistência à ação da insulina.
Afirmam, ainda, que o sedentarismo é um fator de risco para a obesidade tão
importante quanto o consumo de dieta inadequada, e possui uma relação direta e
positiva
com
o
aumento
da
incidência
do
Diabetes
Mellitus
tipo
2,
18
independentemente do Índice de Massa Corporal ou de história familiar de Diabetes
Mellitus.
Já Manson et al. (2000) registram que outro fator que esta diretamente ligado
ao Diabetes é o tabagismo, uma vez que o cigarro aumenta a concentração da
gordura a nível abdominal, reduz a sensibilidade insulínica e eleva demasiadamente
a concentração glicêmica após um teste oral de tolerância à glicose e que o risco
parece relacionar-se com a quantidade de cigarros e a duração do tabagismo.
Oliveira (2007) relata que o fumo estimula a liberação de hormônios, capazes
de causar a contração dos vasos sanguíneos, o que pode aumentar a pressão
arterial, sobrecarregar a função do coração e agravar a insulino-resistência.
Bezerra (2006) completa afirmando que devido essa diminuição do lúmen dos
vasos sanguíneos, há uma progressão de lesões coronárias e cerebrais, retinopatia,
nefropatia, e principalmente doenças cardiovasculares, que segundo o Ministério da
Saúde representa a primeira causa de óbitos no Brasil.
Outro fator discutido na literatura é a hereditariedade no diabetes que ainda é
alvo de inúmeras pesquisas em todo o mundo e tem muitas questões a serem
respondidas (TSCHIEDEL, 2003).
O autor ainda ressalta que há ainda grandes desafios na identificação dos
mecanismos genéticos relacionados ao Diabetes Mellitus (DM). É importante,
também, observar que não há indicativos de relação de influência genética de
diabéticos do tipo 1 sobre diabéticos do tipo 2 e vice-versa. Ou seja, são patologias
geneticamente diferentes.
Reis (2002) afirma que o Diabetes Mellitus do tipo 2 apresenta características
mais clássicas de herança genética e em pesquisa realizada, as amostragens
confirmam que quanto mais pessoas na família envolvidas com o histórico da
doença maiores as chances de sua manifestação. O mais corriqueiro ao identificarse um novo caso é que a pessoa traga pais, avós, tias, tios e/ou primos diabéticos
tipo 2. Trata-se de uma herança poligênica e multifatorial, isto é, originada por mais
de um gene e associada a fatores ambientais. Logo, se uma pessoa com vários
familiares diabéticos tipo 2 ficar obesa estará aumentando suas chances de
desenvolver a doença.
19
2.2.1 Fisiopatologia
Os dois principais problemas ligados à insulina no diabetes do tipo 2 são a
resistência à insulina e sua secreção comprometida. Essa resistência à insulina
refere-se a sensibilidade diminuída dos tecidos a esse hormônio. Normalmente, a
insulina liga-se a receptores especiais nas superfícies celulares e inicia-se uma serie
de reações envolvidas no metabolismo da glicose. No Diabetes Mellitus do tipo 2,
essas reações intracelulares estão diminuídas, tornando, assim, a insulina menos
efetiva na estimulação da captação da glicose pelos tecidos. Os mecanismos exatos
que levam a resistência a insulina e à secreção comprometida da mesma no
diabetes do tipo 2, são desconhecidos, embora se acredite que os fatores genéticos
contribuíram para o surgimento dessa resistência (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).
Para suplantar a resistência à insulina e para evitar o acúmulo de glicose no
sangue, as quantidades aumentadas de insulina devem ser secretadas para manter
o nível de glicose em um limite de normalidade ou em um nível discretamente
elevado. Entretanto, quando as células beta não conseguem responder a demanda
aumentada de insulina, o nível de glicose aumenta e o diabetes do tipo 2 se
desenvolve (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).
O diabetes do tipo 2 descontrolado pode, no entanto, levar a outro problema
agudo, chamado de síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHHNC)
que é definida como um nível extremamente alto, ausência ou apenas pequenas
quantidades de cetonas e desidratação profunda (MAHAN, 2002).
O diabetes do tipo 2 ocorre mais amiúde em pessoas com mais de 30 nos de
idade que são obesas. Como ele está associado a uma intolerância á glicose lenta
(durante anos) e progressiva, o início do diabetes do tipo 2 pode permanecer oculto
por muitos anos. Quando os sintomas são experimentados, eles são, com
freqüência, brandos e podem incluir fadiga, irritabilidade, poliúria, polidipsia, lesões
cutâneas que cicatrizam mal, infecções vaginais ou turvação visual (quando os
níveis estão elevados) (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).
20
2.2.2 Diagnóstico
Segundo Camargo et al. (2002), o diagnóstico correto e precoce do Diabetes
Mellitus e das alterações da tolerância à glicose é extremamente importante porque
permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem evitar o aparecimento
de diabetes nos indivíduos com tolerância diminuída e retardar o aparecimento das
complicações crônicas nos pacientes diagnosticados com diabetes.
O Programa Nacional de Controle de Qualidade (2003) faz as seguintes
recomendações para o diagnóstico do Diabetes Mellitus: clinicamente, os sintomas
como poliúria, polidipsia e polifagia sempre estarão presentes no diabetes tipo 1,
porém no tipo 2, aproximadamente metade dos pacientes são assintomáticos e
oligossintomáticos, podendo apresentar sintomas inespecíficos, como tontura,
dificuldade visual, astenia e ou cãimbras, vulvovaginites de repetição e ou disfunção
erétil.
Segundo o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes, da Sociedade Brasileira de
Diabetes (2003) os procedimentos diagnósticos empregados são a medida da
glicose no soro ou plasma após jejum de 8 a 12 horas e o teste padronizado de
tolerância à glicose (TTG) após administração de 75 gramas de glicose anidra (ou
dose equivalente, como, por exemplo, 82,5 g de dextrosol) por via oral, com medidas
de glicose no soro ou no plasma nos tempos, 0 e 120 minutos após a ingestão. A
determinação da glicose é feita preferencialmente no plasma, sendo o sangue
coletado em tubo com fluoreto de sódio. Isto não sendo possível, a glicose deverá
ser determinada logo após a coleta ou o tubo deverá ser mantido a 4°C por, no
máximo, duas horas.
O International Expert Committee, com aprovação da Organização Mundial de
Saúde, manteve como critério para o diagnóstico do diabetes um valor de glicemia
de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, e de teste de tolerância a glicose (2 horas após
sobrecarga de 75 g de glicose) maior ou igual a 200 mg/dl, recomendado em 1997,
porém alterou os valores normais de glicemia de jejum, que deve ser inferior a 100
mg/dl. Os valores de glicemia de jejum entre o normal e o diabetes (100 e 125 mg/dl)
são chamados de glicemia de jejum alterada e os valores de glicemia após
21
sobrecarga de 2 horas entre o normal e o diabetes (140 a 199 mg/dl) é chamado de
intolerância à glicose (VARGAS, 2004).
A investigação do diabetes deve ser feito em todos os pacientes que
apresentam sintomas, como a poliúria, polidipsia, perda de peso, cansaço,
desânimo, infecções de repetições, enurese noturna, sinais e sintomas de
insuficiência vascular periférica, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, e
disfunção erétil. Além dos pacientes que apresentam estes sintomas devem ser
investigados todos pacientes com idade igual ou superior aos 45 anos, indivíduo
obeso, com história familiar de diabetes, com hipertensão, macrossomia ou história
de abortos de repetição ou mortalidade perinatal (VARGAS, 2004).
A presença de glicose no sangue permite a glicação da hemoglobina, formada
pela reação não enzimática da glicose com o grupo amino terminal da cadeia beta
da hemoglobina A. Ocorre durante todo o período de vida da hemoglobina,
aproximadamente de 120 dias. A determinação de hemoglobina glicada, ou
hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina (A1c) é importante para avaliação do
controle glicêmico, onde a quantidade de A1c é diretamente proporcional à média de
glicose no sangue dos últimos 60 a 90 dias. A meta para o tratamento de acordo
com a American Diabetes Association é de 7 %. Níveis acima de 7 % aumentam o
risco de complicações crônicas (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO
DA HEMOGLOBINA GLICADA, 2004).
Na determinação da Hemoglobina glicada, utiliza-se uma amostra de sangue
total com anticoagulante (EDTA, heparina ou fluoreto), que pode ser armazenada
por uma semana a 4 ºC e o hemolisado pode ser estocado por 4 a 7 dias a 4 ºC ou
até 30 dias a - 70 ºC (OLIVEIRA, 2006).
2.2.3 Tratamento
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2003) o tratamento do
Diabetes Mellitus divide-se em farmacológico e não farmacológico, no qual inclui as
seguintes estratégias: educação; modificações do estilo de vida, que incluem
suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos
alimentares e, se necessário, uso de medicamentos. O esquema terapêutico do
22
Diabetes Mellitus deve também levar em consideração a presença dos fatores de
risco, como hipertensão, dislipidemias, obesidade. O tratamento adequado está
associado à melhora significativa no controle metabólito e reduzem a mortalidade.
Araújo
(2000)
ressalta
que
existem no
momento
diversas
opções
terapêuticas, que podem ser utilizadas isoladamente ou em associações:
sensibilizadores
da
ação
de
insulina
(metformina,
tiazolidinedionas),
anti-
hiperglicemiantes (acarbosc), secretagogos (sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida),
drogas anti-obesidade e/ou insulina.
O autor ainda afirma que é essencial conscientizar o diabético da sua
participação no controle glicêmico, com determinação de glicemia capilar, como
proceder em situações de hiper ou hipoglicemia, nas infecções e na gravidez. Isto
melhora o controle do DM e diminui a freqüência de internações hospitalares.
2.2.3.1 Não Farmacológico
2.2.3.1.1 Plano alimentar
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (Consenso brasileiro sobre
diabetes 2003), um bom controle glicêmico só é alcançado com uma alimentação
adequada. O plano alimentar deve levar em consideração as necessidades
nutricionais e aspectos médicos do indivíduo. Mudança nos hábitos alimentares
favorece um controle metabólico, contribuindo para a normalização da glicemia e
diminuindo os riscos das complicações crônicas da doença.
De acordo com Araújo (2000) a alimentação do diabético deve ser
individualizada de acordo com as necessidades calóricas diárias, atividade física e
hábitos alimentares. O plano alimentar deve ser adequado para manutenção do
peso ideal.
Em 1999, Villar et al. demonstrou que 50% do valor calórico deve advir de
complexos ricos em fibras. A sacarose pode ser consumida em quantidades
moderadas, desde que não afete o controle metabólico e ou o peso do paciente, 25
% a 30 % do valor calórico deve ser constituído por lipídeos, com menos de 10 % de
23
gordura saturada. A ingestão de colesterol não pode ultrapassar 300 mg/dia, as
proteínas devem ser ingestas por cerca de 0,8 a 1,0 g/Kg/dia. O sódio deve ser
utilizado com moderação, e se o paciente for hipertenso e ou apresentar
insuficiência cardíaca ou renal, não deve ultrapassar de 3 g/dia.
2.2.3.1.2 Atividade Física
Pode se considerar que, 70 % da população brasileira têm comportamento
sedentário. A falta de adesão ao exercício físico pode levar a um alto custo social,
podendo desenvolver ou agravar diversas doenças, principalmente as doenças
crônicas não transmissíveis, entre elas o Diabetes Mellitus (Secretaria de Saúde,
2004).
Segundo Araújo (2000) o exercício físico melhora a sensibilidade à insulina,
diminui a hiperinsulinemia, aumenta a captação muscular de glicose, melhora a
hipertensão arterial, além da sensação de bem-estar físico e psíquico decorrente;
podendo ainda contribuir para a perda de peso. Os relatos na literatura sugerem que
a prática de exercício físico induz uma diminuição dos níveis de triglicérides de 11 a
16%, do colesterol de 3 a 10% e aumento do HDL-colesterol em 3%.
Secretaria de Saúde (2004) afirma que antes da prática do exercício físico
deve ser feita uma cuidadosa avaliação quanto à presença de complicações macro e
microvasculares no Diabetes Mellitus, para definir os tipos de exercícios mais
apropriados, se neuropatia, nefropatia e/ou retinopatia estiverem presentes.
Ainda de acordo com o autor, o indivíduo com glicemia abaixo de 100 mg/dl,
os exercícios físicos podem provocar hipoglicemia e, a depender do tipo e duração
do exercício, recomenda-se um pequeno lanche rico em carboidrato antes de iniciálo. Já o diabético com níveis glicômicos maiores do que 250 mg/dl com cetose ou
maiores do que 300 mg/dl, deve evitá-los.
24
2.2.3.1.3 Monitorização dos níveis de glicose sanguínea
Segundo Freitas (2002) todas as pessoas com diabetes tipo 2 necessitam
fazer monitorização dos seus níveis de glicose sanguínea, dado que o fator mais
importante no tratamento do diabetes tipo 2 é atingir um bom controle da glicose.
O autor ainda ressalta que doentes com diabetes tipo 2 aprendem a
monitorizar os seus níveis de glicose em casa. A monitorização da glicose em casa
usa apenas uma pequena amostra de sangue proveniente de uma picada no dedo
com um picador digital, colocação desta gota de sangue numa fita ou elétrodo e
esperar que o glicósimetro faça a leitura dos níveis de glicose. Isto pode ser tão
rápido como 5 segundos. O médico irá orientar acerca de quantas vezes necessita
de efetuar a pesquisa de glicemia capilar.
E baseado nos resultados da glicemia capilar, o médico recomendará as
alterações na sua dieta, plano de exercício e medicação com anti-diabéticos.
2.2.3.2 Farmacológico
Os medicamentos hipoglicemiantes devem ser adotados, quando não for
possível atingir os níveis glicêmicos desejáveis após a terapia dietética e do
exercício físico (LERARIO, 2004).
Os principais tipos de hipoglicemiantes orais são: sulfoniluréias, biguanidas,
inibidores da alfa-glicosidase e tiazolodinedionas (LERARIO, 2004).
As sulfoniluréias bloqueiam os canais de K, através da ligação com a ATPase
nas células beta, a entrada de cálcio secundário à despolarização causa liberação
de insulina. As sulfoniluréias estão divididas em primeira e segunda geração, esta
classificação se dá em função de sua potência e período do surgimento. As
primeiras a surgir foram as clorpropamida e a tolbutamida. A glibenclamida,
glicazida, glipizida e glimepiridina são denominadas como de segunda geração,
dentre estas a glibenclamida parece ter uma menor ação estimulante da secreção de
insulina, pois apresenta um menor potencial indutor de hipoglicemia. A diminuição da
quantidade de glicose no sangue abaixo do normal é o principal efeito adverso das
25
sulfoniluréias. Entre as sulfoniluréias a clorpropamida e glibenclamida são as que
menos provoca a hipoglicemia. O paciente que apresenta insuficiência renal ou
hepática grave, e durante a gravidez e a amamentação, deve evitar o uso das
sulfoniluréias (VILLAR et al. 1999).
As biguanidas aumentam a sensibilidade à insulina predominantemente no
fígado. Entre as biguanidas, a mais utilizada é a metformina, tanto a fenformina
como a butformina caiu em desuso, pois podem provocar uma predisposição mais
freqüentemente à acidose láctica. A metformina é indicada como tratamento inicial
em pacientes obesos, mas nada impede que pacientes não obesos façam uso da
mesma. Quando a monoterapia com sulfoniluréias em pacientes não obesos tornase ineficaz, a combinação da metformina mais sulfoniluréia promove um controle
glicêmico melhor do que o uso da sulfoniluréia isolada. O uso da metformina
promove uma melhora no perfil lipídico, diminuindo o colesterol total e o LDL e ao
mesmo tempo aumentando o colesterol HDL, este fármaco também pode reduzir ou
não interferir nos níveis de triglicerídeos. Pacientes que fazem uso de metformina
não apresentam hipoglicemia, a não ser que o mesmo faça associação com
sulfoniluréia ou insulina, ou que consuma bebida alcoólica em excesso. Indivíduos
que tem condições que impliquem risco aumentado para acidose láctica, doenças
hepáticas crônicas, fase aguda de doença miocárdica isquêmica, alcoolismo e
disfunção renal não devem fazer uso de metformina (VILLAR et al. 1999).
Os inibidores da alfa–glicosidase retardam a absorção de carboidratos. A
acarbose inibe a atividade das enzimas alfa glicosidases, na parede intestinal, sendo
estas enzimas responsáveis pela metabolização dos amidos e sacarose. Se este
fármaco for administrado logo após o início da ingestão alimentar, ele promove um
retardo na digestão e na absorção dos açúcares pelo intestino delgado, atrasando a
passagem da glicose para o sangue, devido a este fator esse fármaco possui uma
eficácia ao diminuir a glicemia pós–prandial. A acarbose pode ser utilizada, não
como fármaco de escolha, mas como alternativa aos demais fármacos como a
metformina e sulfoniluréias. Este fármaco não provoca hipoglicemia, mas pode vir à
tona caso seja associado a sulfoniluréia ou insulina, e neste caso a hipoglicemia não
deve ser tratado com sacarose, mas sim com glicose, devido a hidrólise da sacarose
ao nível de intestino delgado estar prejudicado pela ação inibitória do fármaco.
Indivíduos que possui transtornos crônicos da digestão e absorção intestinal, úlcera
26
de cólon, obstrução intestinal parcial e doença inflamatória intestinal não devem
fazer uso de acarbose (VILLAR et al. 1999).
As tiazolidinedionas (glitazonas) aumentam a sensibilidade à insulina no
músculo e no fígado, não levam a hipoglicemia, mas podem apresentar este efeito
indesejável se associada a sulfoniluréia ou insulina, deve ser suspendido o uso
deste fármaco em pacientes com alterações nas enzimas hepáticas (VILLAR et al.
1999).
Algumas pessoas com diabetes do tipo 2 irão necessitar de terapia insulínica
logo após o diagnóstico e muitos ao longo do tratamento. Quando houver indicação
para insulinoterapia em situações de uso transitório de insulina (como nas
intercorrências médicas), a humana deve ser sempre utilizada. O emprego da
insulina pode estar associado a aumento de peso e presença de reações
hipoglicêmicas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
O Plano de Reorganização da Atenção Farmacêutica à Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus padroniza para o tratamento do Diabetes os hipoglicemiantes
orais, glibenclamida e metformina; além da insulina (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004).
2.2.4 Complicações
Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2004) a
retinopatia diabética é uma das desordens microvasculares mais comuns causada
pelo Diabetes Mellitus. Vários estudos prospectivos já demonstraram a importância
do controle glicêmico na prevenção desta complicação, o controle terapêutico
intensivo retarda a sua progressão, o risco reduz-se em cinco ou mais vezes
comparado ao tratamento convencional, no diabetes tipo 2, a redução é observada
tanto com insulina, como com sulfoniluréia. Porém, ainda que pareça uma medida
simples e óbvia, esse controle não só é difícil de ser atingido, como principalmente
mantido.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2008) ressalta que, a Retinopatia
Diabética é caracterizada por alterações vasculares. São lesões que aparecem na
27
retina, podendo causar pequenos sangramentos e, como conseqüência, a perda da
acuidade visual. Exames de rotina (como o “fundo de olho”) podem detectar
anormalidades em estágios primários, o que possibilita o tratamento ainda na fase
inicial do problema. Hoje, a Retinopatia é considerada uma das mais freqüentes
complicações crônicas do diabetes, junto com a Catarata.
No caso do tipo 1, não há necessidade de começar os exames assim que a
pessoa se descobre como diabético, pois não possui um histórico de glicemia alta.
Sendo assim, o primeiro exame oftalmológico poderá ocorrer após cinco anos de
tratamento. Concluído esse período, os exames serão realizados anualmente. Já no
diabetes tipo 2, os exames serão realizados desde o momento do diagnóstico. Isso
ocorre porque não é possível identificar por quanto tempo a pessoa permaneceu
com altas taxas de glicemia (BOSCO, 2004).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2008) mostra outra complicação do
Diabetes Melittus, nefropatia Diabética, que constitui-se por alterações nos vasos
dos rins, fazendo com que haja a perda de proteína na urina. É uma situação em
que o órgão pode reduzir sua função lentamente, porém de forma progressiva, até a
paralisação total. Contudo, esse quadro é controlável e existem exames para
detectar o problema ainda no inicio.
A Nefropatia Diabética pode afetar o bom funcionamento dos rins, fazendo
com que eles percam a capacidade de filtrar adequadamente essas substâncias.
Uma das proteínas que circulam no sangue é a albumina, que possui alto valor
biológico e fornece todos os aminoácidos essenciais para facilitar a recuperação do
organismo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA,
2004).
Na fase inicial da Nefropatia Diabética, aparecem pequenas quantidades
dessa proteína na urina (detectada através do exame de microalbuminúria). É
comum que nesse estágio ocorra, também, o aumento da pressão arterial
(hipertensão). Esta situação pode levar à insuficiência renal avançada (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2004).
O Pé diabético é outra complicação, para as pessoas com diabetes, o pé
merece uma atenção especial. Como são vulneráveis a ferimentos, é preciso
examiná-los todos os dias. Esse deve ser um hábito, principalmente para aqueles
que sofrem de neuropatia. Essa vigilância é necessária porque, não raro, surge um
28
calo em nossos pés, mesmo sem sentirmos dor, quando usamos sapatos (LOPES,
2003).
Assim, a inspeção será baseada na procura de úlceras, calos ou qualquer
outro problema visível (LOPES, 2003).
Outra complicação é o infarto do miocárdio que ocorre quando os grandes
vasos são afetados, levando à obstrução/estenose (arteriosclerose) de órgãos vitais
como o coração e o cérebro. O bom controle da glicose, somado à atividade física e
medicamentos - que possam combater a pressão alta, o aumento do colesterol e
suspender o tabagismo - são medidas imprescindíveis de segurança. A incidência
deste problema é de 2 a 4 vezes maior nas pessoas com diabetes (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Essa é uma doença cardiovascular responsável pela principal causa de morte
relacionada ao diabetes, não importando o tipo. Sem controle adequado, geralmente
surge o estado de hiperglicemia, o que é um fator de risco para doenças do coração.
Além disso, outros fatores predispõem a arteriosclerose, como a hipertensão
arterial, alteração do metabolismo das gorduras (aumento do LDL, aumento dos
triglicérides e redução do HDL), tabagismo, obesidade, falta de atividade física e
presença de microalbuminúria (proteína na urina) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2003).
As infecções também podem aparecer no paciente diabético, uma vez que a
presença excessiva de glicose pode causar danos a muitas funções inerentes ao
sangue, incluindo as tarefas do sistema imunológico. O que aumenta o risco da
pessoa com diabetes contrair algum tipo de infecção. Isso ocorre porque os glóbulos
brancos (responsáveis pelo combate ao vírus, bactérias, etc.) ficam menos eficazes
com a hiperglicemia.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008) o alto índice de açúcar
no sangue é terreno ideal para alguns invasores (fungos, bacterias, etc.). O que
acaba promovendo a fácil proliferação desses patogênicos. Assim, áreas como boca
e gengiva, pulmões, pele, pés, genitais e local de incisão pós cirurgia estão
totalmente sujeitos a este risco. Ferimentos em geral podem se tornar verdadeiras
portas de entrada.
29
2.3 FATORES EMOCIONAIS DO DIABÉTICO
Segundo Graça et al. (2000), Diabetes Mellitus é uma doença psicossomática,
ou seja, que sofre influência de fatores emocionais em sua etiologia.
De acordo com Silva (1994) doença psicossomática é qualquer alteração
somática
(física)
decorrente
de
sofrimentos
psíquicos,
diferentemente
da
somatopsíquica que é qualquer alteração psíquica decorrente de sofrimento físico,
por exemplo, os efeitos psíquicos sofridos pelo indivíduo que possui uma
enfermidade crônica ou uma debilidade física. Assim o Diabetes Mellitus pode ser
considerado tanto uma doença psicossomática quanto somatopsíquica.
O autor ainda afirma que a doença psicossomática surge em decorrência do
modo como o indivíduo vivencia suas emoções. Quando essas não são expressas
através de nossos músculos voluntários, elas descarregam-se em nossos músculos
involuntários, como o estômago, intestino, coração e vasos sangüíneos, podendo
desencadear a doença psicossomática.
A incapacidade de comunicar com palavras os seus pensamentos faz com
que essa pessoa “fale” com a “linguagem dos órgãos”, ou seja, o adoecer
de determinado órgão é a forma inconsciente do indivíduo proclamar seu
sofrimento, por não conseguir fazê-lo de outra forma (SILVA, 1994, p. 87).
Em 1994, Debray ressalta que os pacientes diabéticos tem sentimentos de
inferioridade devido aos cuidados constantes exigidos para controlar a doença. Em
1976, Ajuriaguerra registra que o controle do diabetes é tão intenso que o indivíduo
diabético pode ser classificado como “escravo” de seu tratamento, uma vez que essa
é uma doença irreversível que exige um tratamento médico severo e contínuo.
Segundo Joode apud Marcelino (2005), confirma que o paciente diabético
apresenta sentimento de inferioridade e inadequação em decorrência dos distúrbios
no desenvolvimento físico como baixa estatura e desenvolvimento sexual retardado.
É afirma que os diabéticos apresentam ansiedade a respeito da saúde, medo da
morte e idéias de suicídio.
Ajuriaguerra Desde 1976, aborda estas questões e considera que as
tendências depressivas são freqüentes e que a maior parte dos jovens diabéticos
apresenta ansiedade, angústia e inquietação consciente diante do futuro, e esta
angústia pode gerar idéias de suicídio.
30
Graça confirma dizendo:
O diabetes é uma doença crônica, potencialmente invalidante, que
determina mudanças internas nas atividades diárias da pessoa. São
vivenciados vários sentimentos, como regressão, perda da auto-estima,
insegurança, ansiedade, negação da situação apresentada e depressão.
De acordo com a estrutura psíquica da pessoa e seus recursos internos,
ela lidará, melhor ou pior, com a nova situação de doença (Graça, 2000,
p.213-232).
Segundo Delamater (2001) a família do diabético também enfrenta a
ansiedade da perda frente a enfermidade que é dramática e exige cuidados, e por
isso o diabetes deve ser tratado no grupo familiar, com um membro apoiando outro,
pois através do apoio emocional os familiares tornam-se significativos no
monitoramento da doença e na implementação das intervenções.
Diante de toda a relação expressa entre o emocional e o diabetes observa-se
que além do apoio familiar esse paciente deve ter um acompanhamento psicológico,
pois o mesmo proporcionará uma elaboração dos aspectos emocionais da doença e
com isso minimizará os sofrimentos psíquicos. Para isso o psicólogo tem que
observar, ouvir as palavras e os silêncios, vivenciar junto ao paciente os conflitos e
problemas desta nova condição de ser diabético (MARCELINO et al. 2005).
O trabalho do psicológico com o paciente diabético pode realizar-se
individualmente ou em grupo. Ambos têm como objetivo a elaboração e aceitação da
doença
para
obtenção
de
uma
melhor
qualidade
de
vida.
O
trabalho
psicoterapêutico individual pode ser realizado tanto com o paciente diabético, quanto
com os familiares, afim de que eles também aprendam acerca das características e
repercussões da doença, para poderem ajudar na aceitação desse individuo
diabético (MARCELINO et al. 2005).
Neste
sentido,
segundo
Péres
(2008)
o
diagnóstico
de
diabetes
freqüentemente envolve diversos sentimentos e reações emocionais que precisam
ser compreendidos e trabalhados pela equipe de saúde. Os profissionais devem
estar preparados para oferecer apoio e suporte a todos aqueles que necessitarem.
Além disso, afirma ainda que os integrantes da equipe devem encorajar a expressão
dos sentimentos, fornecendo espaço de escuta para que os pacientes se sintam
acolhidos, confortáveis e seguros para entrarem em contato com emoções intensas
e não raro desagradáveis, que são comumente evitadas pelo acentuado nível de
sofrimento psicológico que acarretam.
31
2.4 QUALIDADE DE VIDA E DIABETES
O termo qualidade de vida, de acordo com estudo realizado, que teve por
objetivo a sua definição, surgiu pela primeira vez na literatura médica na década de
30 (SEIDL, 2004).
Zahar et al. (2001) registram que:
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade de vida como a
percepção que um indivíduo tem de sua vida no contexto do sistema de
valores e da cultura em que vive, com base em suas metas, expectativas e
interesses. (ZAHAR et al. 2001).
Para se falar em qualidade de vida, o indivíduo deverá ter uma percepção
tanto de sua posição na vida, quanto no contexto da cultura e nos sistemas de
valores nos quais está inserido, conhecendo seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações, buscando alcançar sua independência física, emocional e social.
Esse tema, de grande relevância atualmente, tem sido motivo de diversas
discussões buscando identificar qual a caracterização das variáveis que determinam
a qualidade de vida nos domínios físico, social e psicológico.
Cianciarullo (2002) define a qualidade de vida como uma construção
multidimensional, com significados diferenciados conforme as diversidades do
contexto de vida e inclui cinco domínios principais: saúde física, estado psicológico,
relacionamento social, características ambientais e padrão espiritual.
Renna (2003) acrescenta que para a construção da qualidade de vida, devese buscar compreender os significados diferenciados de acordo com as diversidades
da vida de cada um e, para isto, o domínio do estado psicológico do indivíduo
estando em plena harmonia, uma vez que a mente faz parte do organismo é
responsável pelas emoções (sentimentos), atitudes (pensamentos) e ações
(comportamentos).
Neste sentido, Garcia (2004) afirma que o diabetes é uma doença cujo curso
depende em grande medida do controle realizado pelo paciente e o autocuidado no
tocante à dieta, à prática de exercício físico e à adesão ao tratamento
medicamentoso é imprescindível para a qualidade de vida do portador dessa
enfermidade, portanto o sujeito é responsabilizado, em grande medida, pela
evolução da doença.
32
Há evidências de que as mudanças de estilo de vida possam ocorrer com
maior sucesso quanto mais precoce forem as intervenções, e não há controvérsias
de que a adoção de uma alimentação saudável, rica em frutas, verduras, legumes,
grãos integrais e pobre em gorduras saturadas, associada à prática freqüente de
atividades físicas, no mínimo trinta minutos ao dia e a adesão ao tratamento
medicamentoso ofereça para portador de diabetes uma boa qualidade de vida
(WILLETT, 1998).
Nesse contexto, ressalta-se que a qualidade de vida é um estado que permite
ao indivíduo continuar a viver confortavelmente segundo os seus padrões, de modo a
manter o seu equilíbrio fisiológico, psicológico e social no cuidado de vida diário. Um
estilo de vida saudável se encontra ligado a uma boa qualidade de vida (FONSECA et
al. 1999).
33
3 MÉTODO
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica que buscou no banco de dados
da biblioteca virtual BIREME informações referente ao tema Diabetes Mellitus tipo 2
nos ano de 1997 a 2007.
Almeida (1992) define revisão bibliográfica como levantamento, seleção e
fichamento de documentos, tendo por objetivos: acompanhar a evolução de um
assunto, atualizar conhecimentos e conhecer as contribuições teóricas culturais e
científicas que tenham sido publicadas sobre o tema.
A revisão literária permite uma íntima relação com o tema de interesse,
indagando, buscando informações através de um levantamento realizado em base
de dados em português e estrangeiro, com o objetivo de detectar o que existe
descrito, seja consensual ou polêmico na literatura.
Foram inclusos na pesquisa 196 artigos referentes ao Diabetes Mellitus tipo 2,
identificados na BIREME, de 1997 a 2007.
A BIREME, que é um Centro
Especializado da Organização Pan-Americana da Saúde, estabelecido no Brasil
desde 1967, em colaboração com Ministério de Saúde, Ministério da Educação,
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e Universidade Federal de São Paulo,
que oferece artigos científicos da base de dados do Medline, LILACS, Wholis, BBO,
AdoLec, BDENF, dentre outras.
Para esta etapa da pesquisa não foi utilizado nenhum critério para exclusão,
sendo todos os artigos inseridos no banco de dados construído pelos graduandos do
8° período do curso de enfermagem da UNIVALE.
Para iniciar a busca nas fontes de dados utilizou-se no campo de pesquisa a
palavra Diabetes Mellitus tipo 2. O desenvolvimento teve exeqüibilidade após leitura
exploratória dos resumos de 196 artigos científicos da BIREME, encontrados no ano
de 1997 a 2007.
Selecionou-se de acordo com o objetivo proposto. os artigos da língua
portuguesa dos que se encontravam em outra língua. Destes, 88 encontravam-se
em português, e foram utilizados para a realização da pesquisa, os 108 que estavam
em outro idioma não se adequava ao objetivo proposto, foram excluídos.
Aqueles artigos separados para o estudo que puderam ser lidos foram
inseridos em planilhas do Microsoft Excel, por título, ano, autor, descritores e área,
34
possibilitando assim melhor compreensão, identificação e análise, sendo utilizados
também para a construção do conteúdo bibliográfico. Alguns, porém, não puderam
ser lidos visto que a biblioteca virtual não dispunha dos textos completos desses
artigos, mas os mesmos foram inseridos no estudo uma vez que os resumos destes
permitiam a compreensão do assunto.
Para analise das informações encontradas na literatura realizou-se descrição
das contribuições científicas de diversos autores e para discussão sobre a relevância
desta pesquisa utilizou-se o demonstrativo de gráficos de acordo com os descritores,
ano de publicação, área de interesse pelo assunto.
35
3.1 RESULTADOS E DISCUSSÃO
14
13
12
12
12
10
10
QUANTIDADE DE
ARTIGOS
9
8
7
7
6
6
5
4
4
2
0
0
1
ANO DE PUBLICAÇÃO
ano 1997
ano 1998
ano 1999
ano 2000
ano 2001
ano 2003
ano 2004
ano 2005
ano 2006
ano 2007
ano 2002
Gráfico 1- Revisão da literatura na BIREME, em relação aos artigos referentes ao Diabetes
Mellitus tipo 2 por ano de publicação
Fonte: Dados retirados da pesquisa realizada na biblioteca virtual BIREME
O gráfico 1 demonstra a pesquisa realizada na BIREME, no período de 1997
a 2007, como objetivo de verificar a quantidade de artigos encontrados em cada
ano. Identificou-se que os anos de maiores destaques dentro do tema proposto
foram os ano: 2002 com doze artigos, 2004 com nove artigos, 2005 com treze
artigos, 2006 com dez artigos e 2007 com doze artigos. A partir dessa informação
pode-se inferir que a crescente publicação sobre o assunto está relacionada ao
inicio do século XXI, que foi marcado pela “explosão” da globalização, que trouxe a
Internet como veículo de comunicação em massa e armazenagem de informações,
levando diversas áreas a publicar matérias acerca do Diabetes Mellitus tipo 2 que
contribuem para o aprimoramento dos conhecimentos sobre essa enfermidade bem
como do tratamento eficiente, transformando a qualidade de vida e a saúde do
diabético em uma realidade cada vez mais palpável.
36
Sabbatini (2000) destaca que a partir do ano 2000, século XXI, o governo
brasileiro, no Dia Mundial do Diabetes, divulgou suas metas para o tratamento e
controle da doença, aumentando assim a expectativa de vida.
Afirma ainda que cinco milhões de brasileiros – quase 8% da população entre
30 e 69 anos - têm diabetes e a previsão é de que, em 2010, os diabéticos somarão
11 milhões. Deste modo foi na virada do século que o Ministério da Saúde anunciou
a pretensão de reestruturar e ampliar o atendimento aos portadores da doença na
rede do Sistema Único de Saúde (SUS), para melhor diagnóstico e para que o
paciente seja atendido mais próximo de sua casa. A medida, que inclui o Programa
Saúde da Família, visa controlar o número de casos da doença e reduzir as taxas de
mortalidade.
37
60
57
50
40
NÚM EROS DE
30
ARTIGOS
20
16
7
10
5
0
1
DESCRITORES
Aspectos Fisiológico
Qualidade de Vida
Fatores Emocionais
Excluidos
Gráfico 2- Revisão da literatura na BIREME, em relação aos descritores selecionados para a
pesquisa no período de 1997 a 2007
Fonte: Dados retirados da pesquisa realizada na biblioteca virtual BIREME
Entre os artigos selecionados para a pesquisa, foi realizada uma nova análise
do material organizado a fim de categorizá-los por descritores.
O gráfico 2 demonstra que, dos 88 artigos utilizados para o estudo, 57 artigos
estavam relacionados aos aspectos fisiológicos no diabético, 16 à qualidade de vida
no diabético, 7 às alterações emocionais do diabético e 5 artigos não se
evidenciaram as variáveis selecionadas e foram direcionados para uma planilha de
exclusão, porém não excluídos da pesquisa, considerando a relevância dos temas e,
portanto, serão discutidos no contexto do trabalho.
Pode-se observar, a partir da leitura dos resumos, que o descritor aspectos
fisiológicos que possui maior número de pesquisas publicadas, discorre acerca da
fisiopatologia do diabetes tipo 2, das complicações, sinais e sintomas e em sua
maioria do tratamento que tem cada vez mais avançado desde o início do século
XXI.
Observou-se também que os autores têm se preocupado com a qualidade de
vida desse portador de diabetes, uma vez que o modo de vida esta diretamente
ligado a sensibilização do indivíduo que possibilita um melhor controle da doença.
Ainda dentre os descritores aparece também em proporção significativa os artigos
38
sobre os aspectos emocionais. Renna (2003) acrescenta o domínio dos padrões
espiritual e social na busca da qualidade de vida e percebe que entre eles existe
uma estreita relação a partir da interação interpessoal e espiritual na busca da forma
de equilíbrio: a paz, o amor, a segurança e a necessidade de sentir útil. Esses
padrões podem resgatar segurança e uma melhoria na qualidade de vida, quando
satisfeitos. Quando não atendidas promovem o desequilibro da mente e,
conseqüentemente, favorecem o aparecimento das alterações do estado emocional.
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60
53
50
40
NÚMEROS DE
30
ARTIGOS
20
12
7
10
5
3
3
2
0
1
ÁREAS
Medicina
Odontologia
Enfermagem
Psicologia
Nutrição
Educação Física
Farmácia
Gráfico 3- Revisão da literatura na BIREME, no período de 1997 a 2007 em relação às áreas
de pesquisa relacionada ao Diabetes Mellitus tipo 2
Fonte: Dados retirados da pesquisa realizada na biblioteca virtual BIREME
Pode se distinguir no gráfico 3, a partir da análise realizada, que a área de
evidência dessa pesquisa foi a medicina e suas especializações, uma vez que
possui um papel singular no acolhimento dos diabéticos, sendo os mesmos
importantes no diagnóstico e na busca do tratamento adequado para cada tipo de
paciente portador da doença em estudo.
Ainda nesse gráfico, observa-se que a enfermagem tem posição de destaque
em relação a outras áreas que apareceram durante a análise dessa pesquisa.
A enfermagem tem um papel importante na busca ativa e no acolhimento do
paciente diabético, é uma área que tem promovido atividades de educação em
saúde, visando à promoção e prevenção de complicações que acomete o indivíduo
com Diabetes Mellitus.
Dentro das áreas de maior relevância ressalta-se ainda que a nutrição
contribui dando ênfase na importância de uma dieta balanceada, rica em alimentos
com baixo teor glicêmico e calórico e que é de fundamental importância a presença
do nutricionista no acompanhamento do tratamento, ensinando ao paciente novos
comportamentos e atitudes de estilo de vida. A restrição calórica e perda de peso
moderada demonstram melhorar o controle do diabetes dando assistência e
40
orientação sobre a melhoria dos hábitos alimentares, respeitando suas preferências
e condições econômicas.
A terapia nutricional consiste em baixar a glicemia, alcançar ótimos níveis de
lipídeos, fornecer calorias apropriadas, prevenir, retardar ou tratar complicações
ligadas à nutrição, melhorar a saúde, individualizar a oferta de nutrientes e equilibrar
a ingestão alimentar. O tratamento básico e o controle da doença do diabetes tipo 2
consiste, primordialmente, de uma dieta equilibrada.
Outra área que demonstrou interesse sobre o tema foi a farmácia uma vez
que a mesma realiza o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes
diabéticos tipo 2 quando não consegue controlar a doença com auxilio de dietas e
exercícios físicos. Estes identificam e avaliam os problemas relacionados a
medicamentos, onde se vê uma grande carência da presença do profissional
farmacêutico orientando quanto ao uso adicional do medicamento, complicações,
controle da doença, interações medicamentosas e alimentares, visando melhoras e
maior sobrevida.
A partir da pesquisa observamos também o interesse por parte da odontologia
na escrita sobre o Diabetes Mellitus tipo 2, uma vez que os indivíduos portadores de
diabetes têm uma maior perda de elementos dentários, quando comparados com
indivíduos que não apresentam a doença. Neste sentido fica evidente a participação
de odontólogos no acompanhamento do portador desta doença, proporcionando aos
mesmos uma melhor expectativa de vida.
A psicologia é outra área que teve grande importância dentro da pesquisa,
preocupando-se também em dissertar a cerca do tema proposto, uma vez que o
paciente diabético passa por transtornos emocionais, e ao receber o diagnóstico de
uma doença crônica, e que, em alguns casos, ainda não há perspectiva de cura, o
indivíduo passa por um turbilhão de emoções que necessitam serem entendidas e
trabalhadas, e neste sentido é extremamente importante o acompanhamento
psicológico e novos trabalhos sobre o tema proposto na busca da auto estima desse
paciente.
A educação física é outra área que tem se preocupado com a qualidade de
vida do diabético publicando artigos a cerca da importância do exercício físico
regular.
Segundo Araújo (2000) o exercício traz efeitos positivos, por meio da redução
da concentração de glicose no sangue, melhora da sensibilidade à ação da insulina
41
e fortalecimento do coração além de ajudar a reduzir os níveis de colesterol e
triglicérides, diminui a inflamação das artérias, auxilia na perda de peso e mantêm os
vasos sanguíneos abertos e flexíveis. Em comparação aos indivíduos sedentários,
aqueles que se exercitam regularmente apresentam um risco 45% menor de
desenvolver complicações.
Pode-se perceber através deste gráfico que é necessário a participação de
uma equipe multidisciplinar no acompanhamento do diabético, e que os
profissionais, em especial, da área de saúde, possam esta atentos para a execução
de ações concretas junto a estes pacientes, tendo em vista o afastamento dos
fatores de risco que favorecem o aparecimento da doença, assim como adoção de
medidas que possibilitem a minimização das complicações decorrentes desta
enfermidade.
42
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A incidência do Diabetes Mellitus do tipo 2 é crescente em nosso meio, e
resulta da interação entre predisposição genética e fatores de risco ambientais e
comportamentais. Ainda que a base genética do Diabetes Mellitus do tipo 2 não
tenha sido identificada, há uma forte tendência a considerar que os fatores de risco
modificáveis, como a obesidade e o sedentarismo sejam os determinantes não
genéticos dessa enfermidade.
Esta revisão possibilitou identificar a relevância dessa pesquisa, no que diz
respeito às alterações do diabético tipo 2 como: aspecto fisiológico, emocional,
assim como a qualidade de vida e a manutenção de relações saudáveis entre o
paciente diabético, a família e a sociedade. Diante da pesquisa, pode-se ainda
verificar que os mesmo vivenciam mudanças biológicas associadas a fatores
psicológicos e sociais.
Neste sentido pode-se perceber que todos os cuidados que o paciente
diabético deve ter em relação à doença deve estar relacionado à melhora de alguns
hábitos necessários para mudanças essenciais no seu estilo de vida, que sem
dúvida irão refletir beneficamente na qualidade de vida dessas pessoas.
Os diversos artigos utilizados para a construção desse estudo científico são
unânimes em mostrar a importância de um programa de exercício físico, seguido de
um tratamento não farmacológico para auxiliar no controle do Diabetes Mellitus tipo
2, aliado a uma dieta adequada e a terapia medicamentosa, se necessário.
Ao concluir este estudo pode-se perceber que as pesquisas relacionadas ao
Diabetes abordam em sua maioria, aspectos de alterações fisiológicas sugerindo a
necessidade de novas pesquisas que busquem conhecer a relação entre o diabético
e os aspectos emocionais e sua interação com a qualidade de vida.
Ainda, através da revisão, observou-se que muitos profissionais têm se
preocupado com a busca do bem estar do diabético, tendo como destaque a
enfermagem, uma vez que estes profissionais estão sempre em contato com esta
realidade, buscando, por meio do processo de comunicação, uma abordagem
interdisciplinar que permita a esses pacientes reduzirem o desconforto dessa
doença, quando controlada adequadamente.
43
Diante do exposto pode-se constatar a evidência de que a educação do
diabético é parte fundamental de seu tratamento. O reconhecimento deste fato se
deve à compreensão de que o portador dessa doença deve cuidar de si durante todo
tempo, porém os profissionais de saúde também devem estar envolvidos no seu
tratamento contribuindo na divulgação, alertando a população que o Diabetes
Mellitus 2 pode ser controlado e até evitado, desde que com alguma disciplina se
evite os fatores que levam a contraí-lo.
44
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