O Suporte Hemoterápico e a Segurança do Ato Transfusional

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
O Suporte Hemoterápico e a Segurança do Ato Transfusional: Medidas
Preventivas para Reação Hemolítica Aguda Imunológica
Ana Carolina Michnik de Carvalho1
Victor Edgard Tavares Sousa2
¹Biomédica. Aluna da Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Universidade Católica de Goiás PUCGO/IFAR.
²Orientador: Biólogo. Universidade de Brasília, UnB. Brasil; Mestre em Biologia Molecular – Universidade de
Brasília, UnB, Brasil. [email protected]
Resumo
A transfusão sanguínea é uma terapia eficaz se criteriosamente avaliada e corretamente indicada, podendo salvar
vidas e melhorar a saúde dos pacientes quando utilizada em condições de morbidade ou mortalidade
significativa. Entretanto, como qualquer outro método terapêutico, os processos transfusionais não são isentos de
riscos e complicações, sejam eles imediatos ou tardios, como as incompatibilidades sanguíneas e a transmissão
de doenças. A Reação Hemolítica Aguda Imunológica, uma das consequências fisiológicas de transfusões
sanguíneas malsucedidas, ocorre nos primeiros minutos após iniciada a transfusão e geralmente se dá por erro
humano. Portanto, medidas preventivas são abordadas neste trabalho, por ser a reação transfusional imediata
mais temida no âmbito hemoterápico, devido a sua alta mortalidade e morbidade. E ainda, aborda-se o papel da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão responsável por determinar o Regulamento Sanitário
Hemoterápico, de forma a minimizar os riscos inerentes às transfusões no Brasil.
Palavras-chave: Transfusão. Reação Hemolítica Aguda Imunológica. Segurança Transfusional.
Hemotherapic Support and Safety of Transfusion Act: Acute Hemolytic Immune
Reaction Preventive Measures.
Abtract
Blood transfusion is an effective therapy if cautiously evaluated and properly indicated, and may save lives and
improve the health of patients when used in significant morbidity or mortality conditions. However, like any
other therapeutic method, the processes of transfusion are not risk-free, with potential immediate or late
complications, as the incompatibilities and the transmission of diseases. Acute Immune Hemolytic reaction, one
of the physiological consequences of unsuccessful blood transfusions, occurs in the first few minutes after
starting the transfusion and usually occurs by human error. Therefore, preventive measures are addressed in this
paper, because it is the most dreaded immediate transfusion reaction within hemotherapy, due to its high
mortality and morbidity. And yet, deals with the role of the National Health Surveillance Agency (ANVISA), a
body responsible for determining the hemotherapy health regulations, so as to minimize the risks inherent in
blood transfusions in Brazil.
Keywords: Transfusion. Acute Immune Hemolytic Reaction. Transfusion Safety.
1. INTRODUÇÃO
O sangue é classificado como um tecido conjuntivo líquido, produzido na medula
óssea, constituído por elementos formados (eritrócitos, plaquetas e leucócitos) e plasma
(porção líquida). Atua principalmente no transporte de gás oxigênio, gás carbônico, nutrientes
e metabólitos, sendo um importante regulador do equilíbrio ácido-base, osmótico e na
distribuição de calor no organismo (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2008). Quando colhido e
tratado por soluções anticoagulantes e ao ser submetido a processos de centrifugação
refrigerada, é possível obter suas frações: hemocomponentes eritrocitários, plaquetários e
plasmáticos (BRASIL, 2010).
O uso do sangue, ou suas frações específicas, com finalidades transfusionais é o que
chamamos de terapia transfusional (SILVA, SOARES, IWAMOTO, 2009). Esta é utilizada
para correção dos níveis de hemácias, plaquetas e fatores de coagulação (COLLERA et. al,
2004). Sendo assim, a transfusão atua como suporte para procedimentos como os transplantes,
quimioterapias e diversas cirurgias (FERREIRA et al, 2007). Algumas das indicações para
cada um dos componentes sanguíneos estão elencadas na Tabela 1.
Tabela 1. Exemplos de aplicações terapêuticas para cada um dos componente sanguíneos (BRASIL,
2010).
Componente do sangue
Aplicação terapêutica
Concentrado de hemácias
Tratar ou prevenir a liberação inadequada de oxigênio
aos tecidos (anemias, hemorragias).
Concentrado de plaquetas
Tratar plaquetopenias (falência medular, distúrbios
associados a alterações de função plaquetária, diluição ou
destruição periférica e procedimentos cirúrgicos ou
invasivos em pacientes plaquetopênicos)
Plasma
Tratamento de distúrbios da coagulação, deficiência de
múltiplos fatores da cascata de coagulação.
Embora a transfusão de sangue total ainda seja ocasionalmente utilizada em
circunstâncias muito especiais, a tendência da medicina transfusional atual é utilizar o
componente sanguíneo clinicamente indicado para tratar a deficiência específica que o
paciente apresenta, isto é, concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, concentrado de
granulócitos e plasma (SAKUMA, 2011).
O uso do sangue como suporte terapêutico é um campo relativamente novo na área da
saúde. Ainda que existam relatos antigos, o uso do sangue se desenvolveu com intensidade a
partir da segunda metade do século passado (BHIL et al, 2007). A partir da descoberta dos
grupos sanguíneos ABO em 1900 por Landsteiner e, posteriormente, do sistema Rh por
Landsteiner e Wiener, em 1939 (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007) foi grande o
desenvolvimento da hemoterapia, assim como o desenvolvimento tecnológico ocorrido no
mundo inteiro na mesma época. O aperfeiçoamento das técnicas de coleta de sangue, seu
processamento, estocagem e transfusão, juntamente com a epidemia de AIDS relacionada à
transfusão de sangue contaminado na década de 1980, impulsionaram o grande
desenvolvimento na área a fim de garantir mais segurança nas transfusões (LEVETON, SOX,
STOTO apud FERNANDES, 2001). A medicina transfusional baseada na reposição específica
do componente sanguíneo começou a se tornar possível em 1914, após a introdução do citrato
de sódio como anticoagulante do sangue coletado (SAKUMA, 2011).
A transfusão de sangue é uma terapia eficaz se criteriosamente avaliada e
corretamente indicada (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Tal método pode salvar vidas e
melhorar a saúde dos pacientes (BRASIL, 2010) quando utilizada em condições de morbidade
ou mortalidade significativa, não sendo prevenida ou controlada por outro método. Entretanto,
como qualquer outro método terapêutico, os processos transfusionais não são isentos de riscos
e complicações, sejam eles imediatos ou tardios (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007;
BRASIL, 2010) como as incompatibilidades sanguíneas e a transmissão de doenças. (BHIL
et.al, 2007).
Uma vez que a transfusão de sangue assume papel determinante para a vida em
algumas situações clínicas e cirúrgicas, não são raras as situações em que há uma prescrição
excessiva e danosa à saúde do paciente (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Quando
aplicada de maneira não criteriosa, pode expor o paciente a uma série de complicações, como
a aquisição de doenças transmissíveis, aloimunizações, reações transfusionais (hemolíticas ou
não) que variam de leves a fatais, aumentando-se o custo do tratamento e a ansiedade dos
participantes do processo (BUENO, 2007). Dentre tais reações temos a reação hemolítica
aguda, reações alérgicas, reações febris não hemolíticas, reações anafiláticas, lesão pulmonar
aguda relacionada à transfusão (TRALI), aloimunização eritrocitária, aloimunização HLA,
doença do enxerto versus hospedeiro, imunomodulação, sobrecarga de ferro, contaminação
bacteriana, sobrecarga volêmica e infecções (Hepatites B e C, HTLV I e II, chagas, sífilis, etc)
(NEVES, DELGADO, 2010). É importante lembrar que a transfusão é um transplante de
tecido vivo em um paciente debilitado, devendo, portanto, ser ponderada quanto ao
risco/benefício do seu uso (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007).
Apesar dos grandes avanços tecnológicos na área de saúde, não há uma maneira de
substituir o sangue para fins terapêuticos (FERREIRA et. al, 2007). Pesquisas estão sendo
realizadas com dois tipos de „carreadores de oxigênio livre‟ de células: as soluções de
hemoglobina modificadas (de origem humana ou bovina) e os perfluorocarbonos (PFCs), que
seriam responsáveis por realizar o transporte de oxigênio na corrente sanguínea, principal
função do sangue; Porém, tais produtos não são isentos de efeitos adversos e um grande
número de pesquisas clínicas está em andamento para testar sua eficácia e segurança
(NOVARETTI, 2007). No Brasil, a comercialização do sangue é proibida e sua produção em
laboratório não é viável; sua obtenção, portanto, é exclusiva por meio de doações de pessoas
conscientes e solidárias (BUENO, 2007).
Além do risco inerente à transfusão, o uso do sangue e hemocomponentes é uma
prática onerosa para o Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que os recursos humanos e
tecnológicos exigem alta especialização. Por se tratar de um produto, o sangue gera custos
financeiros, devido ao seu processamento laboratorial, além do custo social, uma vez que
depende de ações altruístas para sua obtenção. Portanto, torna-se necessária uma padronização
para sua utilização com o objetivo de racionalização, cumprimento da legislação e de garantir
a qualidade transfusional (BUENO, 2007).
Dentre os serviços que realizam transfusões no país, os públicos ainda são os
primeiros, seguidos pelos privados contratados pelo SUS e os privados não contratados, como
demonstra a Figura 1.
Figura 1. Distribuição percentual das transfusões de sangue ambulatoriais e hospitalares por tipo de
prestador no Brasil em 2009. Fonte: BRASIL, 2011. Com adaptações
Em 2009 foram realizados 3.616.285 transfusões, das quais 1.521.941 pelos serviços
públicos (equivalente a 42,09% do total), 1507.620 pelos serviços privados contratados pelo
SUS (equivalente a 41,69% do total) e 586.724 pelos serviços privados não contratados pelo
SUS (equivalente a 16,22% do total), conforme dados da Figura 1.
A utilização de hemocomponentes deve considerar, sempre, a segurança do doador e
receptor, além da disponibilidade de tais produtos, visto que sua obtenção advém de doações
voluntárias, e não remuneradas (BRASIL, 2010; ANVISA, RDC 57/10). Sendo um recurso
escasso nos dias de hoje, uma vez que a sua produção está ligada à disponibilidade de
doadores voluntários, o hemocomponente não deve ser utilizado de forma irresponsável, sob
pena de trazer um encargo maior ao sistema de saúde e um malefício ao paciente em questão
(SEKINE et al, 2008).
Tendo por base o tema exposto, o presente trabalho tem por objetivo elencar as
principais medidas preventivas para ampliar a segurança das transfusões.
2.
METODOLOGIA
Para a elaboração deste trabalho de revisão bibliográfica, foram utilizados artigos
publicados nos últimos 12 anos, bancos de dados Scielo, Google Acadêmico/Livros, Pubmed,
Bvs, além de livros na área de Hemoterapia, Imunologia, revistas, manuais hemoterápicos e
legislações hemoterápicas vigentes.
3. DISCUSSÃO
3.1 Sangue e Vigilância Sanitária
A Lei 8080/90, que cria o SUS, já faz referência à área de Sangue e Hemoderivados,
no que diz respeito à formulação e a execução da Política de Sangue e seus Derivados. A Lei
10.205/01, conhecida como “Lei Betinho” ou “Lei do Sangue” institui o Sinasan – Sistema
Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, e a Política Nacional de Sangue,
Componentes e Hemoderivados. Tal política é dirigida pela Coordenação Geral de Sangue e
Hemoderivados (CGSH) do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013).
Tendo em vista que o uso do sangue e componentes envolve risco à saúde pública,
atualmente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é o órgão responsável por
regulamentar, controlar e fiscalizar o uso do sangue, componentes e derivados em âmbito
nacional, competência atribuída pela Lei 9782/99 que diz:
Art. 8º Incumbe à Agência, respeitada a legislação em vigor, regulamentar,
controlar e fiscalizar os produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública.
§ 1º Consideram-se bens e produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária
pela Agência:
VII - imunobiológicos e suas substâncias ativas, sangue e hemoderivados;
Sendo assim, devido às lacunas existentes dentro do extenso universo da
imunohematologia, à medida que novas tecnologias são incorporadas à medicina
transfusional, cabe à Agência promover as adequações necessárias às regulamentações
existentes e estabelecer novas regulamentações a fim de garantir a qualidade e a segurança
transfusional (ANVISA, 2007).
Dentre as inúmeras regulamentações, vale ressaltar a Resolução da Diretoria
Colegiada da ANVISA (RDC) 57/2010, que determina o Regulamento Sanitário para Serviços
que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano, seus
componentes, e procedimentos transfusionais, sendo aplicada a todos os estabelecimentos que
desenvolvam atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue e componentes e
procedimentos transfusionais em todo território nacional (ANVISA, 2010). O objetivo desta
resolução é definido no Artigo 2º que diz:
Art. 2° Este Regulamento possui o objetivo de estabelecer os padrões sanitários a
serem cumpridos pelos serviços de saúde que desenvolvem atividades relacionadas
ao ciclo produtivo do sangue e componentes e procedimentos transfusionais, a fim
de que seja garantida a qualidade dos processos e produtos, a redução dos riscos
sanitários e a segurança transfusional.
3.2 Uso Seguro e Racional do sangue e Eventos Adversos Relacionados à Transfusão
Toda transfusão de sangue traz um risco ao receptor, imediato ou tardio, devendo ser
criteriosamente indicada e prescrita por um médico (BRASIL, Portaria 1.353/2011). Os
eventos adversos relacionados à transfusão são as intercorrências decorrentes da transfusão
sanguínea, durante ou após a sua administração. Elas podem ser classificadas em imediatas –
durante ou até 24 horas após o ato transfusional (BRASIL, Portaria 1.353/2011; BRASIL,
2004, ANVISA 2011, Relatório de hemovigilância 2010) ou tardias - após 24 horas do ato
transfusional-, de origem imune ou não imune, de grau leve à óbito (BRASIL, 2010), como
demonstradas na Tabela 2.
IMUNE
NÃO IMUNE
IMEDIATA
Reação febril não-hemolítica (RFNH)
Reação Hemolítica Aguda (RHA)
Reação Alérgica (leve, moderada, grave)
TRALI (Transfusion Related Lung Injury)
Sobrecarga volêmica
Contaminação bacteriana
Hipotensão por inibidor ECA
Hemólise não-imune
Hipocalcemia
Embolia aérea
Hipotermia
TARDIA
Tabela 2. Classificação das reações transfusionais: imediatas e tardias, imunes e não-imunes. (BRASIL,
2010) Com adaptações.
Aloimunização eritrocitária
Aloimunização HLA
Reação enxerto x hospedeiro
Púrpura pós transfusional
Imunomodulação
Hemossiderose
Doenças infecciosas
As agências transfusionais têm como papel assegurar uma terapia transfusional efetiva
e livre de efeitos indesejados, entretanto, algumas reações transfusionais levam os pacientes a
óbito. Dessa maneira, é imprescindível detectar, investigar e notificar sistematicamente as
reações transfusionais dos serviços, de forma a introduzir medidas corretivas e preventivas
para as reações decorrentes de falhas no processo do ciclo do sangue (MATOS et al, 2006).
Dentro das atividades de vigilância em saúde no país, a hemovigilância representa
uma das estratégias de atuação do Ministério da Saúde com o objetivo de direcionar ações
visando aumentar a segurança nas transfusões, com ênfase nos incidentes transfusionais
(BRASIL, 2004).
Conforme a RDC-ANVISA 57/10:
Art. 152. Todo evento adverso ocorrido em receptores de sangue e
hemocomponentes deve ser investigado e comunicado oficialmente à vigilância
sanitária competente, por meio do sistema NOTIVISA, ou outro sistema que lhe
venha suceder.
Em 2009 foi instituído o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância
Sanitária – Vigipós, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) como
parte integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de monitorar, analisar e
investigar os eventos adversos e queixas técnicas relacionadas aos serviços e produtos sob
vigilância sanitária na fase de pós-uso ou pós comercialização, no qual se encontra o uso
terapêutico do sangue e seus componentes. A gestão do Vigipós cabe à ANVISA, onde o
NOTIVISA é a ferramenta de notificação utilizada para as notificações (ANVISA, 2011;
Relatório de Hemovigilância, 2010).
A notificação dos eventos adversos é um instrumento essencial para o
aperfeiçoamento da qualidade na hemoterapia e a subnotificação, atualmente, é o maior
problema detectado pelo Sistema Nacional de Hemovigilângia (ANVISA, Boletim de
Hemovigilância n°4, 2011). No Brasil, as taxas para reações transfusionais e a frequência de
óbitos relacionados, consolidados pela ANVISA nos anos de 2008 a 2011 estão retratados na
Tabela 3 e Tabela 4.
I M E D IATA
Tabela 3. Frequência absoluta e relativa de reações transfusionais notificadas, segundo o tipo de reação, o
diagnóstico e o ano de ocorrência. (BRASIL, 2011) Com adaptações.
2008
2009
2010
2011
Tipo Diagnóstico da Reação
f
%
f
%
f
%
f
%
Reação febril não
1207
49,3
1938
49,2
2337
50,1
2649
49,6
hemolítica
Alérgica
904
36,9
1391
37,2
1696
36,3
1979
37,1
Anafilática
16
0,6
32
0,9
36
0,8
28
0,5
Contaminação
9
0,4
3
0,1
9
0,2
7
0,1
Bacteriana
Reação Hemolítica
7
0,3
24
0,6
14
0,3
24
0,4
Aguda Imunológica
Reação hipotensiva
9
0,4
17
0,4
19
0,4
25
0,5
Sobrecarga volêmica
77
3,1
121
3,2
121
2,6
185
3,5
Outras reações
114
4,6
208
5,6
327
7,0
341
6,4
imediatas
2371
96,8
3670
98,1
4596
98,7
5282
98,9
Total
Doença transmissível
6
0,2
3
0,1
4
0,1
5
0,1
Doença do enxerto x hospedeiro
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Reação hemolítica tardia
1
0,1
3
0,1
7
0,1
0
0,0
Anticorpos Irregulares/
61
2,5
43
1,2
55
1,2
39
0,7
Isoimunizações
Outras reações tardias
10
0,4
20
0,5
13
0,3
14
0,3
Total
78
3,2
69
1,9
79
1,7
58
1,1
Total Geral
2449
100
3739
100
4675
100
5340
100
Tabela 4. Frequência de óbitos atribuídos à transfusão sanguínea, segundo o diagnótisco da reação
transfusional e o ano de ocorrência. (BRASIL, 2011) Com adaptações.
Diagnóstico da Reação
2008
2009
2010
2011
Reação febril não hemolítica
1
1
0
0
Alérgica
1
0
0
0
Contaminação Bacteriana
1
0
0
0
Reação Hemolítica Aguda Imunológica
0
2
1
1
TRALI – Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão
0
0
0
1
Sobrecarga volêmica
0
1
2
1
Outras reações imediatas
0
1
2
3
Doença Transmissível
0
0
0
0
Total
3
5
5
6
As reações imediatas ainda representam quase que a totalidade das reações
transfusionais notificadas, e quanto às tardias, existe uma subnotificação, principalmente no
que diz respeito à isoimunização e transmissão de doenças (ANVISA, 2011 – Relatório de
Hemovigilância 2010).
A taxa de subnotificação estimada a nível nacional em 2011 foi de 50,1%, sendo
notificados 5.340 casos de reações transfusionais, enquanto que o esperado era de 10.703
reações. Com isso é possível perceber que a subnotificação das reações continua sendo um
dado que merece atenção de todos que compõem o Sistema Nacional de Hemovigilância, uma
vez que reflete a baixa capacidade do sistema de atuar como instrumento de aperfeiçoamento
da qualidade do sangue e hemocomponentes e da assistência hemoterápica (ANVISA, 2012 –
Boletim de Hemovigilância nº 5). O cálculo da taxa de subnotificação de reação transfusional,
é baseado na estimativa de três reações transfusionais para cada mil transfusões, estimativa
baseada no cenário do Sistema de Hemovigilância da França, no início da década de 1990,
quando ainda não eram utilizados testes de biologia molecular para triagem de doador e não
havia uso obrigatório de filtro universal para hemocomponentes (ANVISA, 2012 – Relatório
de Hemovigilância 2007-2011).
3.3 A Reação Hemolítica Aguda
Em virtude de a transfusão sanguínea sensibilizar o sistema imunológico do receptor
com os antígenos do doador (solúveis ou ancorados às membranas celulares),
consequentemente com seus anticorpos, há possibilidade de gerar efeitos indesejáveis à
transfusão (Matos et. al, 2006). Isso porque os antígenos eritrocitários poderão ser
reconhecidos como não próprios pelo sistema imune do receptor, ativando-se uma resposta
imune contra o concentrado de hemácias transfundido (GIRELLO, KÜHN, 2002).
A Reação Hemolítica Aguda Imunológica é uma das reações mais temidas, devido à
sua gravidade e alto índice de mortalidade. Ocorre em decorrência de transfusão de
concentrado de hemácias ABO incompatível na maioria dos casos (OLIVEIRA e COZAC,
2003), o conhecido “sangue errado na pessoa errada”, dificilmente é decorrente de erros na
execução da técnica que é relativamente simples (GIRELLO, KÜHN, 2002). A principal
causa da reação hemolítica aguda imunológica são erros de identificação do receptor ou das
amostras utilizadas para os testes pré-transfusionais (BRASIL, 2007). Sua incidência estimada
é de 1:70.000-38.000 transfusões, sendo o número de mortes estimado de 1:1.000.000
unidades transfundidas (BRASIL, 2007).
Para que ocorra uma reação hemolítica, o receptor deve possuir no seu plasma altas
concentrações de anticorpos naturais pré-formados IgG anti-A e IgG anti-B, imunoglobulinas
capazes de ativar o Sistema Complemento. Tal Sistema, quando ativado, é capaz de formar
poros em membranas biológicas, desfazendo o gradiente osmótico formado pela
permeabilidade seletiva da membrana plasmática celular, o que acarreta na lise da célula. Tal
sistema foi evolutivamente desenvolvido para o combate e destruição de bactérias infeciosas.
Entretanto, quando ocorre a ligação de anticorpos antieritrocitários com antígenos
presentes nos eritrócitos, o Sistema Complemento é ativado, formando um complexo
antígeno-anticorpo, no qual o primeiro componente da cascata de ativação é fixado à
membrana da hemácia. A partir deste ponto, inicia-se uma reação em cadeia que permite a
ativação de uma série de pró-enzimas fixadas na superfície, como demonstra a Figura 2. A
cascata se dá da seguinte forma: o fragmento C1 liga-se ao domínio CH2 das imunoglobulinas
IgG ou IgM, sendo necessários dois sítios de ligação de para que a ligação fique estável, ou
seja, pelo menos duas moléculas de imunoglobulinas ligadas aos seus antígenos, próximas
uma da outra, devem estar ligadas por um fragmento C1. Com a ligação de C1, ocorre a
clivagem de C4 e do componente C2, formando o complexo C4b2b, conhecida como C3
convertase da via clássica. Esta convertase tem o papel de clivar o componente C3, cujo
fragmento C3b se une ao complexo C4b2b, formando a C5 convertase (Figura 2).
Figura 02. Ativação do Complemento pela via
Clássica, com a atuação de anticorpos IgG.
(ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI,
S.2011).
Com isso, forma-se o complexo de ataque à membrana (MAC) com a ação da C5
convertase que, ao clivar C5, produz C5b e C5a. Esta é lançada no plasma e atua como uma
anafilotoxina, sendo quimiotático para neutrófilos, C5b atua como uma âncora para a
formação de uma estrutura composta por C6, C7 e C8. O complexo promove a polimerização
de até 18 moléculas de C9 em um poro inserido na bicamada lipídica da membrana plasmática
(Figura 3), o que permite a entrada de íons, moléculas e água, levando à citólise das hemácias
transfundidas (hemólise intravascular) (GIRELLO, KÜHN, 2002).
Figura 3. Formação do Complexo de Ataque a Membrana. (ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.;
PILLAI, S., 2011).
A manifestação da reação se dá nos primeiros minutos após a instalação do
hemocomponente e é proporcional ao volume transfundido (NEVES e DELGADO, 2010). O
quadro clínico é composto por dor no tórax, no local da infusão, abdome e/ou flancos,
hipotensão grave, febre e hemoglobinúria (OLIVEIRA e COZAC, 2003), calafrios, ansiedade,
inquietação, hemoglobinemia (NEVES e DELGADO, 2010) e sensação de morte iminente,
podendo evoluir com Insuficiência Renal Aguda (IRA), necrose tubular aguda e Coagulação
Intravascular Disseminada (CIVD) (ANVISA, 2007). A IRA se dá por vasoconstrição por
liberação de catecolaminas, hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares e a
CIVD pode ser o único indício de reação hemolítica em pacientes anestesiados (OLIVEIRA e
COZAC, 2003).
Exames laboratoriais mostram um Teste da Antiglobulina Direto (TAD) positivo,
aumento da hemoglobina livre (em virtude da hemólise promovida pela ativação do Sistema
Complemento) diminuição dos níveis de Hemoglobina/Hematócrito, elevação de bilirrubina
indireta e da desidrogenase láctica (DHL) e diminuição da haptoglobina (NEVES e
DELGADO, 2010; ANVISA, 2007). Como a ocorrência de choque em combinação com
febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto débito acompanham também
reações do tipo contaminação bacteriana (BRASIL, 2010), é importante fazer o diagnóstico
diferencial através da hemocultura do hemocomponente e do paciente para estabelecer o tipo
real de reação transfusional (ANVISA, 2007). Frente a este tipo de reação, a transfusão deve
ser imediatamente interrompida (OLIVEIRA e COZAC, 2003) e em nenhuma hipótese
reiniciada (NEVES e DELGADO, 2010). O médico deve ser imediatamente comunicado,
assim como o serviço de hemoterapia que preparou a transfusão (BRASIL, Portaria
1.353/2011). Faz-se a checagem da identificação da bolsa de hemocomponente e do paciente
(nome do paciente, registro, ABO do paciente e do hemocomponente) e mantém-se uma via
de acesso venoso (OLIVEIRA e COZAC, 2003).
Segundo a Portaria-MS 1353/2011, nos casos de reação hemolítica, é necessário
coletar novas amostras de sangue do receptor, rotulá-las apropriadamente e remetê-las ao
serviço de hemoterapia juntamente com a bolsa de hemocomponente, ainda que esta esteja
vazia, a fim de se repetir os testes pré e pós transfusionais. Ainda segundo a mesma portaria,
na amostra pós-transfusional devem ser realizadas inspeção visual do soro ou plasma da
amostra para detecção de hemólise, tipagem ABO e RhD, TAD, Prova de Compatibilidade
Maior com as hemácias da bolsa e Pesquisa de Anticorpos Irregulares utilizando técnicas que
aumentem a sensibilidade do método. Os resultados obtidos devem ser confrontados com os
resultados pré-transfusionais a fim de verificar erros técnicos.
Em pacientes que não estão conscientes ou anestesiados, é importante avaliar o
volume e coloração da diurese e capacidade hemostática, uma vez que a ausência de queixas
por parte do paciente pode retardar o diagnóstico de reação transfusional (ANVISA, 2007).
3.4
Reação Hemolítica Aguda Imunológica: Identificando falhas e prevenindo erros
nos processos
Com base no exposto pelas Tabelas 3 e 4, podemos observar que a reação hemolítica
aguda imunológica não é a mais frequente, porém, ao adotar as medidas e protocolos
operacionais corretos para se alcançar uma transfusão segura, tende-se a minimizar o número
de reações e óbitos relacionados à essa e às demais reações. Segundo o Relatório de
Hemovigilância 2010 – ANVISA, nos anos de 2007, 2008 e 2009, dentre as 46 notificações
com diagnóstico de reação hemolítica aguda imunológica, 27 (58,7%) tiveram
admissibilidade do erro humano levando à reação.
Os casos de erros em instituições de saúde devem ser analisados de maneira a
contemplar todas as faces do fato ocorrido (processos de trabalho que favoreceram o erro,
alternativas preventivas), e não apenas focar no erro em si com punição para os culpados
(COREN-SP, 2010). É fato que o erro é inerente ao ser humano e não se pode mudar a
condição humana. Porém, é possível mudar as condições nas quais as pessoas trabalham,
implantando diversos sistemas de defesa que minimizem a probabilidade da ocorrência de
erros (NERI et al, 2006 apud REASON, 2000). Vale ressaltar que a abordagem do erro ser
inerente ao ser humano, não exime o indivíduo de suas responsabilidades e não exclui a
necessidade de que seus atos sejam sempre cuidadosos. Em face de um erro, é mais
importante identificar o motivo pelo qual o sistema de defesa falhou, do que identificar apenas
o indivíduo que cometeu a falha (NERI et al, 2006 ).
Recentemente, ocorrem investimentos em treinamentos, tecnologia e programas de
qualidade nos grandes centros de hemoterapia, sendo ainda necessário expandí-los para os
serviços distantes, a fim de ampliar e divulgar informações a respeito do uso seguro do sangue
(FERREIRA et al, 2007). O estabelecimento de padrões mínimos de identificação das
requisições de transfusão, amostras e seu armazenamento, assim como o uso dos
procedimentos operacionais padrão, contribuíram significativamente para a redução de erros
nos serviços de hemoterapia (ANVISA, 2007). Não é possível eliminar completamente o erro
humano, mas é importante reduzir as oportunidades de acontecimento (FERREIRA et al,
2007).
Segundos a ANVISA (2007), “a experiência do quase erro é tão grave quanto a do
erro. Atitudes incorretas e pequenas falhas comuns no dia a dia são indicativas de que um erro
maior pode estar prestes a acontecer”. Para se prevenir a reação hemolítica aguda imunológica
é necessário ter cuidado nas várias etapas relacionadas à transfusão (OLIVEIRA e COZAC,
2003).
O cuidado transfusional inicia-se no recebimento da requisição transfusional, onde os
dados do paciente e da transfusão devem estar completos e legíveis, a fim de que não seja
possível haver interpretações ambíguas e trocas de pacientes. Os dados devem ser conferidos
com o prontuário do paciente antes de realizar a coleta das amostras pré-transfusionais
(ANVISA, 2007).
Para a coleta das amostras, utilizar de preferência etiquetas preparadas em sistema
informatizado com código de barras; caso não seja possível, as etiquetas manuais devem ter
letra legível e ausência de rasuras, sendo importante constar o nome completo do paciente,
registro, data da coleta e nome do responsável pela coleta (Ibid., 2007; ANVISA – RDC
57/2010). É importante ressaltar que a identificação dos tubos deve ser realizada
imediatamente antes da coleta e não posteriormente, e que os tubos mal identificados devem
ser recusados pelo serviço de hemoterapia. Em dúvida, deve-se solicitar uma nova amostra
(BRASIL, Portaria 1353/2011). O erro durante a identificação das amostras ainda é a maior
causa de reações hemolíticas agudas imunológicas, devido à troca de nome e/ou registro do
paciente (ANVISA, 2007).
A prática laboratorial faz com que as metodologias, ainda que relativamente simples
de serem seguidas, sejam negligenciadas ou subestimadas, trazendo sérios riscos ao paciente.
Recomenda-se que as técnicas sejam devidamente padronizadas e executadas, com destreza e
acurácia técnica, cercada de cuidados em todas as suas etapas analíticas, especialmente na
transcrição dos resultados. Uma técnica mal realizada coloca em risco a qualidade
transfusional e a vida do paciente (GIRELLO, KÜHN, 2002). Após a realização dos testes,
deve ser anexado à bolsa o chamado Cartão de Transfusão, que deve conter os dados da
Instituição, do paciente, do hemocomponente e dos testes pré-transfusionais, para conferência
prévia à instalação do hemocomponente, com os dados da requisição de transfusão, prescrição
e prontuário do paciente (BRASIL, 2013).
Antes da instalação do hemocomponente, o receptor deverá ser identificado
ativamente, perguntando-lhe (ou a seu acompanhante) o seu nome completo, e havendo
discrepância com a requisição transfusional e etiqueta de identificação do hemocomponente, a
transfusão deve ser suspensa até que o problema seja esclarecido. Caso o paciente não esteja
consciente e orientado, o serviço deve dispor de mecanismos que garantam a correta
identificação do paciente como pulseiras ou braceletes para minimizar os erros de
identificação (BRASIL, Portaria 1.353/11).
A aferição dos sinais vitais (temperatura, pressão e pulso) também é obrigatória
segundo a Portaria-MS 1.353/11, devendo ocorrer imediatamente antes e após a transfusão.
Dessa maneira é possível verificar possíveis alterações vitais relacionadas à infusão de
hemocomponentes auxiliando no diagnóstico de reação transfusional imediata. É importante
também não desprezar as possíveis queixas dos pacientes (ANVISA, 2007).
A infusão do hemocomponente deve ser lenta nos primeiros minutos de infusão, e o
acompanhamento à beira de leito é obrigatório por pelo menos 10 minutos (Brasil, Portaria
1.353/11; RDC-ANVISA 57/10). Após esse período, o paciente deve ser monitorado a fim de
identificar eventuais reações precocemente (ANVISA, 2007; Brasil, Portaria 1.353/11).
Ao término da transfusão, o paciente deve ter seus sinais vitais aferidos, e os valores
comparados àqueles tidos antes do ato transfusional. Em caso de alterações, o médico deve
ser comunicado (ANVISA, 2007). Os cuidados a serem tomados para um ato transfusional
seguro e mostra outras medidas preventivas gerais para reações transfusionais diversas estão
elencados na Figura 5.
Figura 5. Etapas preventivas para reações transfusionais (NEVES, DELGADO, 2010). Com adaptações.
4. CONCLUSÃO
A reação hemolítica aguda imunológica é a reação transfusional mais temida devido a
sua alta taxa de mortalidade e morbidade. No Brasil, em 2011, perfez uma taxa de 0,4% que,
em números absolutos, atingiu aproximadamente 24 pessoas segundo o levantamento
consolidado pela ANVISA no boletim de hemovigilância nº 5. Tais dados devem ainda levar
em consideração a taxa de subnotificação das reações transfusionais. Como a sua
identificação é possível nos primeiros minutos após a infusão do hemocomponente, é
importante que as equipes estejam orientadas quanto à importância do monitoramento do ato
transfusional. As medidas para prevenir tal reação são pautadas no cuidado, atenção e
treinamento das equipes envolvidas no ato transfusional, uma vez que geralmente a causa
desta reação envolve erro humano. As medidas preventivas apresentadas neste trabalho devem
ser tomadas em todo ato transfusional, para qualquer tipo de hemocomponente, de modo a
minimizar os erros de natureza humana e que podem gerar graves consequências para a
evolução do paciente.
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