Triagem de Gestantes e/ou RN com Suspeita de Infecção por Vírus

TRIAGEM DE GESTANTES E/OU RN COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR VIRUS ZIKA
Data da notificação ___/____/_____ Regional de Saúde/Município:______________________________RESP :___________
Serviço Saúde:__________________________________ Nome Notif :____________________________________________
Tel/e-mail notif: (
)__________________________________Data da análise do questionário :______________________
DETECÇÃO DA MICROCEFALIA ( ) Intra-útero
(
) Pós-parto
(
) Outros
DADOS DA GESTANTE Nome:____________________________________________________________________________
DN: ___/___/_____ IDADE ______End: ___________________________________________Mun: ____________________
Tel : (
)_____________________ G_____P_____C_____ A_____ DUM: ____/____/______ DPP: ____/____/______
Doenças pré-existentes: não( ) sim ( )quais:_______________________________________________________________
Álcool/Tabaco/Drogas ilícitas : não( ) sim ( )quais:__________________________________________________________
Viagem durante a gestação: não( ) sim ( ) ida __/__/_____ volta __/__/_____ Destino____________________________
História de Exantema: não( ) sim ( ) em __/__/_____ detalhar________________________________________________
Outros sinais/sintomas: não( ) sim ( )quais:_________________________________________________ em __/__/______
Uso de Medicamentos na gestação: não( ) sim ( )quais:______________________________________________________
ULTRASSONOGRAFIAS GESTACIONAIS:
DATA DO
EXAME USG
1ª *
2ª
IG USG
(semanas)
CIRCUNF
CRANIANA
(mm)
__/__/___
__/__/___
MICROCEFALIA
CALCIFICAÇÕES
não( ) sim ( )
não( ) sim ( )
não( ) sim ( )
não( ) sim ( )
OUTROS ACHADOS/OBS
3ª
__/__/___
não( ) sim ( )
não( ) sim ( )
*Se IG USG entre 08 - 14semanas, incluir no campo OBS o valor do CCN (comprimento cabeça-nádega em mm).
SOROLOGIAS MATERNAS :
Exames
VDRL
HIV
Toxo
Rubéola
CMV
Outro:
1º Trimestre
Resultado/ Data
IgM
IgM
IgM
IgG
IgG
IgG
2º Trimestre
Resultado/ Data
(
(
(
(
(
(
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
)
)
)
)
)
)
IgM
IgM
IgM
IgG
IgG
IgG
3º Trimestre
Resultado/ Data
(
(
(
(
(
(
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
)
)
)
)
)
)
IgM
IgM
IgM
IgG
IgG
IgG
Tratamento/ Observações
(
(
(
(
(
(
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
)
)
)
)
)
)
Evolução da Gestação: Nascido Vivo ( ) Aborto ( )__________________ Natimorto( )____________________________
RN/Aborto
Natimorto
Gestante
DADOS DO RN Nome:________________________________________________________DN: ___/___/ ____ Parto
Vaginal( ) Cesárea( ) Motivo:________________________________________
Sexo: ( )M ( )F IG (idade gestacional): ___ sem P: ______g(P/DP____) E:____cm(P/DP____) 1º PC “0”dia: ___cm(P/DP___)
2º PC___dia(s): _____ cm(P/DP_____)
3º PC___meses: ____ cm(P/DP____) 4º PC__meses: ____ cm(P/DP_____)
Malformações não ( ) sim ( )qual(is): ____________________________________________________________________
Teste do Olhinho/Oftamologia:___________________________________________________________________________
Teste de Orelhinha/BERA:_______________________________________________________________________________
Exames (TAC/US-crânio) ______________________________________________________________________________
INVESTIGAÇÃO DE INFECÇÃO POR VÍRUS ZIKA? não( ) sim ( ) Descrever amostras e resultados:
Material
SORO
PLACENTA
URINA
OUTROS
SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL
SORO
LCR
URINA
OUTROS
DATA DA COLETA
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
EXAME/RESULTADO
CONCLUSÃO: ( ) DESCARTADO / DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO : _________________________________________________
( ) CONFIRMADO / ENCAMINHAMENTO : _______________________________________________________
( ) EM INVESTIGAÇÃO_______________________________________________________________________