Marianna Facchinetti Brock

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMTAM
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ALTERAÇÕES COLPOCITOLÓGICAS EM PACIENTES
PORTADORAS DO VÍRUS HIV ATENDIDAS NA FUNDAÇÃO
DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
MARIANNA FACCHINETTI BROCK
MANAUS
2005
ii
MARIANNA FACCHINETTI BROCK
ALTERAÇÕES COLPOCITOLÓGICAS, EM PACIENTES
PORTADORES DO VÍRUS HIV ATENDIDAS NA FUNDAÇÃO
DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa
de
Pós
Graduação
em
Medicina
Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas,
em
convênio
com
a
Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas,
área
de
concentração
Doenças Tropicais e Infecciosas para
obtenção do título de mestre.
Orientador: Profº Luiz Carlos de Lima Ferreira
Co-orientadora : Profª Maria das Graças Vale Barbosa
MANAUS
2005
iii
FICHA CATALOGRAFICA
BROCK, Marianna Facchinetti
Alterações citológicas em pacientes portadoras do vírus HIV atendidas
na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas /Marianna Facchinetti
Brock. Manaus, Universidade do Estado do Amazonas – Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, 2005.
xii, 45 p., il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Amazonas –
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2005.
1.Câncer de colo uterino 2. Alterações citológicas 3. HIV 4. Neoplasia
iv
AGRADECIMENTOS
1- A Deus, criador de tudo e de todos, pela saúde e pela coragem que me
foi necessária para atingir o meu objetivo.
2- Ao Professor Dr. Luiz Ferreira, meu orientador, pela ajuda inestimável,
paciência, dedicação e pelo grandioso aprendizado. Não só o meu
agradecimento, como toda a minha admiração.
3- Ao meu marido Jorge pelo grande incentivo, amizade, confiança,
compreensão e companheirismo não só nessa jornada, mas em todos
os dias. Meu cúmplice e meu “norte” nos momentos mais difíceis, meu
anjo da guarda.
4- A minha mãe, grande responsável pela minha caminhada, exemplo de
amor incondicional, força e perseverança. agradeço pelo apoio
constante em todos os momentos, por vibrar comigo a cada conquista e
segurar minha mão nos momentos que precisei.
5- Ao meu filho Mario, razão da minha vida que com seu sorriso e carinho
me dá força para seguir em frente.
6- Ao meu pai, minha fonte de inspiração, meu ídolo, influencia direta e
decisiva na minha formação e caminhada profissional.
7- A Dra Ione Rodrigues Brum, agradeço não só pela pela valiosa ajuda,
mas também pela paciência e amizade.
8- A Dra. Maria das Graças Vale Barbosa pela preocupação e cuidado não
só comigo, mas com todos os alunos do curso.
9- A D. Conceição Tufic, Gilmara pelo carinho, amizade, boa vontade e por
estarem sempre prontas a ajudar.
10- A Telma, Fátima, Wiuzimar e todos os funcionários do Ambulatório de
DST que tanto se empenharam para que esse trabalho desse certo.
11- As Sandras e a Glória do ambulatório de anatomia patológica,
responsáveis pela preparação de todas as lâminas coradas pelo
Papanicoalou desse trabalho.
v
12- Aos meus amigos de mestrado, pelos ótimos momentos que tivemos
juntos e pela amizade de cada um.
13- Às pacientes ‘soropositivas´ do Ambulatório de DST da fundação de
medicina tropical do amazonas, não só por terem consentido a utilização
de seus dados, tornando esse trabalho possível, mas pela lição de vida.
14- A todos aqueles que mesmo não mencionados, devido a minha
insensatez inadvertida e minha falha de memória, contribuíram direta ou
indiretamente na construção desse sonho ou torceram para que ele
desse certo.
vi
DEDICATORIA
Dedico esse trabalho ao meu filho,
minha mãe e meu marido razões da
minha vida e a todas as pacientes HIV
positivo. Que elas possam de alguma
maneira se beneficiar desse estudo.
vii
RESUMO
A infecção pelo vírus HIV em mulheres está associada com uma maior
incidência de infecções do trato genital inferior, assim como as neoplasias
intraepiteliais cervicais e câncer de colo uterino. Dessa forma, é fundamental o
conhecimento da prevalência das alterações da flora vaginal e alterações
citológicas nesta população para que medidas preventivas possam ser
adotadas. O objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações
colpocitologicas em pacientes HIV positivo atendidas na Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas através da técnica de Papanicolaou e citologia a fresco.
No período de 7 meses, 101 pacientes HIV positivo foram examinadas e foi
realizada citologia corada pela técnica de Papanicolaou e citologia a fresco nas
pacientes que apresentavam secreção vaginal . A idade das mulheres variou
entre 16 a 65 anos. A maioria das pacientes tinham entre 25 e 35 anos
(44,6%), tinham escolaridade de nível fundamental (52%), eram brancas
(53,5%), casadas/união estavel ( 58,4%), naturais de Manaus (51,5%) e com
renda familiar menor ou igual a um salário mínimo (54,5%). Na citologia a
fresco encontrou-se 41 lâminas compatíveis com infecçao por Cândida, 28 com
Vaginose, 15 por Trichomonas, em 20 pacientes não foi encontrado nenhum
patógeno e em 23 pacientes observou-se mais de um patógeno por lâmina . A
citologia corada pela técnica de Papanicolaou evidenciou 37,6 % de bacilos
supracitoplasmáticos/Gardnerella; 31,7% de Lactobacillus; 16,8% de flora
inaparente; 4,0% de Candida; 2,0 % de Trichomonas e 7,9 % de outros bacilos.
Em relação as alterações epitelias encontrou-se que 12 citologias (12,1%)
foram normais, 71 evidenciaram inflamação (71,8%), 11 foram de lesões de
baixo grau (NIC I/HPV) (11,1%), 2 diagnosticaram lesões de alto grau (NIC
II/NIC III e carcinoma microinvasor) (2%), 3 casos de ASC-US foram relatados
e 2 citologias foram insatisfatórias. As pacientes HIV positivas tiveram 5,6
vezes mais risco de apresentar alterações citológicas do que as mulheres HIV
negativo, se compararmos com dados nacionais do Programa Nacional de
Combate de Cancer de colo uterino, especialmente as mulheres com níveis de
linfócito TCD4 mais baixo e carga viral mais alta. Esses resultados confirmam o
maior risco para alterações colpocitológicas, e a importância da realização do
exame citológico como teste de rastreamento do câncer de colo uterino nas
mulheres HIV positivo.
viii
ABSTRACT
The HIV infeccion in women is associated with a higer incidence of vaginal
discharge, intraepithelial lesions and cervical cancer. Based on these
information, it becomes important to know these alterations to develop
strategies to provide screening programs. The aim of this work was to estimate
the frequency of abnormal colpocitology in a group of HIV infected Women at
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. 101 pacients aged between 1665 years were examined. Great part of the examined patients is between 25
and 35 years old (44,6%), has low educational level ( 52%), is white (53,5%),
married ( 58,4%), lives in Manaus (51,5%) and has a family income equal to or
lower than the minimum salary established by the Brazilian government
(approximately US$ 120,00). Vaginal wet smears with 10% potassium
hydroxide and with normal saline showed that 41 patients had candidiasis, 28
bacterial vaginosis , 15 Trichomoniasis and no pathogen was noticed in 20
patients (normal cytology), 23 patients had more than one pathogenous in wet
smears. Pap smears showed 37,6 % of bacterial vaginosis infection, 31,7% of
lactobacillus, 16,8% of unapparent Flora, 4,0% from Candida, 2,0 % from
Trichomonas and 7,9 % from other bacillus. A total of 12 smears (12,1%) were
normal, 71 smears showed inflammation (71,8%), 11 revealed low grade
squamous intraepitelial lesions and or infection by Humana papillomavirus (NIC
I/HPV) (11,1%), 2 smears diagnosed high grade squamous intraepithelial
lesions (NIC II/NIC III e microinvasive carcinoma) (2%) , 3 smears showed
atypical squamous cells of indeterminate significance (ASCUS) and 2 cytology
were not satisfactory. HIV infected women showed an increased rate of
bacterial vaginosis infection and 5,6 fold more chances to have abnormal Pap
smears than uninfected women , specially those with low levels of CD4 and
high levels of viral load. These results confirm the validity and importance of
cervical screening by cytology.
ix
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1.1 Histórico
1.2 Epidemiologia
1.2.1 AIDS no Brasil
1.2.2 AIDS no Amazonas
1.2.3 AIDS em Mulheres
1.3 Ciclo Viral
1.4 Transmissão
1.5 Corrimento Vaginal na Paciente HIV Positivo
1.5.1 Vaginose Bacteriana
1.5.2 Candidose Vaginal
1.5.3 Tricomoníase
1.5.4 Papiloma Virus Humano
1.6 Câncer de Colo Uterino
1.7 Citologia Cérvico Vaginal
1
1
2
2
2
3
4
5
6
7
8
8
8
10
12
2. OBJETIVO
2.1 Geral
2.2 Específicos
\
3. METODOLOGIA
3.1 Modelo de Estudo
3.2 Universo de Estudo
3.2.1 População de Estudo
3.2.2 Participantes
3.3 Procedimentos
3.4 Metodologia Estatística
15
15
15
4. RESULTADOS
4.1 Padrões Epidemiológicos
4.2 Antecedentes Ginecológicos / Obstétricos
4.3 Dados Clínicos
4.4 Resultados Citologicos
4.5 Fatores de risco ou proteção
4.6 Resultados após agrupamento dos dados citológicos
4.7 Dados epidemiologicos após grupamento
4.8 Fatores de risco ou proteção após grupamento
19
19
21
27
29
30
33
34
36
5. DISCUSSÃO
38
6. CONCLUSÃO
44
7. BIBLIOGRAFIA
45
8. ANEXOS
51
16
16
16
16
16
17
18
x
LISTA DE TABELAS
TABELA 1.
TABELA 2.
TABELA 3.
TABELA 4.
TABELA 5.
TABELA 6.
TABELA 7.
TABELA 8.
TABELA 9.
TABELA
10.
TABELA
11.
TABELA
12.
TABELA
13.
TABELA
14.
Distribuição segundo a Idade das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM
Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM
Distribuição segundo a Idade da primeira mestruaçao
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM
Distribuição segundo a Idade da primeira relação sexual
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus
– AM.
Distribuição segundo o número de parceiros sexuais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo o número de gestações das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo o número de partos normais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus-AM
Distribuição segundo o número de partos cesáreos das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo o número de abortos das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo os dados clínicos das pacientes
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM
Distribuição segundo o uso de antiretrovirais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo o CD4 das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM
Distribuição segundo a carga viral das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo as alterações colpocitologicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
20
20
21
22
22
23
24
24
25
27
27
28
28
30
xi
TABELA
15.
TABELA
16.
TABELA
17.
TABELA
18.
TABELA
19.
TABELA
20.
TABELA
21.
TABELA
22.
TABELA
23.
Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da citologia, Manaus – AM
Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da citologia, Manaus – AM
Distribuição segundo a menarca, sexarca e número de
gestações e parceiros das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas em relação ao resultado da citologia, Manaus
– AM
Distribuição segundo o resultado do CD4 e Carga Viral
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em
relação ao resultado da citologia, Manaus – AM
Distribuição segundo a variável filhos do mesmo pai das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da citologia, Manaus – AM
Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da citologia, Manaus – AM
Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da citologia, Manaus – AM
Distribuição segundo a menarca, sexsarca e número de
gestações e parceiros das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas em relação ao resultado da citologia, Manaus
– AM
Distribuição segundo o uso de antiretrovirais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da Citologia, Manaus – AM
31
31
32
33
33
34
35
36
37
xii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1.
FIGURA 2.
FIGURA 3.
FIGURA 4.
FIGURA 5.
FIGURA 6.
FIGURA 7.
Distribuição segundo a Naturalidade das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Distribuição segundo a forma de contágio do vírus HIV
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus
– AM.
Distribuição das pacientes HIV atendidas no ambulatório
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas que
tiveram filhos com o mesmo parceiro,Manaus-AM
Distribuição das pacientes HIV gestantes atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus – AM
Distribuição segundo os resultados das lâminas a fresco
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM.
Distribuição das pacientes HIV atendidas no ambulatório
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
segundo o resultado da Flora Microbiana da citologia,
Manaus-AM
Distribuição segundo a conclusão da citologia das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM
19
23
26
26
29
30
34
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS
HIV
DST
RNA
DNA
HPV
NIC
ASC-US
ASG-US
FMTAM
-
Síndrome da Imunodeficiência adquirida
Vírus da imunodeficiência humana
Doenças sexualmente transmissíveis
Acido ribonucléico
Acido desoxirribonucléico
Papiloma Vírus Humano
Neoplasia intraepitelial cervical
Atipias escamosas de significado indeterminado
Atipias glandulares de significado indeterminado
Fundacao de medicina tropical do amazonas
1
1.
INTRODUÇÃO
A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Humana) é uma doença infecto
contagiosa causada pelo vírus HIV, um retrovírus com genoma RNA da família
Lentiviridae pertencente ao grupo dos retrovírus citopáticos e não oncogênicos que
necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa,
responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia do DNA que pode se
integrar ao genoma do hospedeiro (DUARTE, 1997).
O vírus HIV é um vírus
envelopado, de formato icosaédrico com oito genes codificadores de proteínas
reguladoras e estruturais (LEWI et al, 1997). Até o momento já foram descritos dois
tipos de HIV: o HIV-1, descoberto em 1983 e o HIV-2, descoberto em 1986 (HEARD,
2000; FIALHO et al, 2002).
1.1 HISTÓRICO
Os primeiros casos de AIDS foram descritos em homossexuais masculinos nos
Estados Unidos em 1981. Posteriormente, surgiram descrições da síndrome em
hemofílicos, hemotransfundidos, usuários de drogas, crianças nascidas de mães
infectadas e parceiros sexuais de indivíduos infectados (LEWI et al, 1997; FIALHO et
al, 2002).
A primeira indicação que a AIDS fosse ocasionada por um retrovírus ocorreu
em 1983, quando foi isolado por Luc Montagner em Paris, um vírus com atividade de
transcriptase reversa de um paciente com linfoadenopatia persistente e AIDS. Esse
mesmo agente foi isolado posteriormente em indivíduos assintomáticos caracterizando
o estado de portador (MELO et al, 2003).
Inicialmente,
o
vírus
foi
denominado,
por
Luc
Montagner,
de LAV
(Lymphadenopathy-associated vírus). Alguns meses depois, nos Estados Unidos,
Robert Gallo e colaboradores descreveram o mesmo vírus e o chamaram de
HTLV-III
(Human T cell leukemia/ Iymphotropic vírus type III). Posteriormente, o
comitê de taxonomia de viroses se reuniu e
2
batizou esse vírus de vírus da imunodeficiência humana tipo 1(HIV-1). Em 1986, na
África, foi isolado um retrovírus diferente do HIV-1 em dois pacientes com AIDS o qual
foi denominado vírus da imunodeficiência humana tipo 2 (HIV-2) (MELO et al, 2003).
1.2 EPIDEMIOLOGIA
A Organização mundial da saúde (OMS) estimava em 2001, que cerca de 36,1
milhões de pessoas estivessem contaminadas com o vírus (SOUZA et al, 2001). Em
2004, aproximadamente três milhões de pessoas morreram devido HIV/AIDS e cerca
de cinco milhões contraíram o vírus HIV (UNAIDS, 2003). No momento a AIDS
representa a principal causa de morte em adultos entre 20 e 50 anos em 15 países e,
provavelmente, na próxima década será o maior determinante de mortalidade dessa
faixa etária em todo o mundo (COHN e CLARK, 2003).
1.2.1 AIDS NO BRASIL
Segundo o ministério da saúde, a AIDS foi identificada pela primeira vez no
Brasil em 1980 em sete pacientes homo/bissexuais de alto nível sócio econômico e
cultural (FIALHO et al., 2002; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Até a primeira metade
da década de 80, a epidemia ficou restrita às maiores metrópoles, ou seja, Rio, São
Paulo e região Sul (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Aproximadamente em 1987, a doença passou a se caracterizar pela
transmissão sanguínea, principalmente nos usuários de drogas injetáveis ocorrendo
uma pauperização e interiorização da epidemia. A partir de 1992 até os dias atuais,
houve um grande aumento de infectados por exposição heterossexual e a proporção
entre homens mulheres chegou a 2:1 (GRINSZTEJN e VELOSO, 2003; MELO et al,
2003; UNAIDS, 2003).
O Brasil é o segundo em números de notificações das Américas (RIBEIRO et
al., 1999). Do início dos anos 80 até dezembro de 2004, já foram diagnosticados no
Brasil 362.364 casos de AIDS. No ano de 2004 foram diagnosticados 13.933 novos
casos da doença, com taxa de incidência de 18,4 /100000hab. As regiões Sudeste e
Sul concentram 84,8% dos casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
1.2.2 AIDS NO AMAZONAS
3
No estado do Amazonas, o primeiro caso relatado ocorreu em abril de 1986,
em Manaus, em uma paciente do sexo feminino. A epidemia ficou restrita a Manaus
até 1990, quando começaram a surgir os primeiros casos no interior do estado
(FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS, 2003; SECRETARIA
ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DO AMAZONAS, 2004).
O município de Manaquiri foi o primeiro do interior a notificar um caso de AIDS,
seguido de Parintins, Tefé, Manacapuru, Lábrea e Beruri (1992); Coari, Manicoré,
Benmjamin Constant e São Gabriel da Cachoeira (1993); Tabatinga e Itacoatiara
(1994); Presidente Figueiredo, Eirunepé e Autazes (1995); Carauari, Apui e Tocantins
(1996); São Sebastião de Uatumã e Santo Antonio do Iça (1997); Iranduba, São Paulo
de Olivença e Barreirinha (1998); Jutaí, Novo Airão, Maués e Atalaia do Norte (1999);
Humaitá (2000); Boca do Acre e Castanho (2001) (FUNDAÇÃO DE MEDICINA
TROPICAL DO AMAZONAS, 2003).
Dentre os municípios brasileiros, Manaus ocupava até dezembro de 2003, o
29º lugar no ranking de notificações (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS, 2003;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Em 2004 subiu para 19º lugar segundo o Boletim
Epidemiológico do Ministério da Saúde de 2004. Atualmente, a maior concentração de
casos do estado do Amazonas continua na cidade de Manaus, com 248 casos
notificados em 2004 e um total de 2577 casos desde o início da epidemia em 1980 o
que representa 0,7% do total de casos do país (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS,
2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO
ESTADO DO AMAZONAS,2004). Em 2003, o total de pessoas infectadas era de 1570
o que correspondia a 0,5% do país. (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO 2004).
1.2.3 AIDS EM MULHERES
Nos Estados Unidos, o grupo de pacientes que cresce mais rapidamente é o
das mulheres que a cada ano representam 26% de todos os novos casos de AIDS e
32% dos casos de infecções pelo vírus HIV. Em 2001, dos cinco milhões de novos
casos de infecção pelo vírus HIV, aproximadamente 50% eram de pacientes do sexo
feminino (COHN e CLARK, 2003; HIV/AIDS, 2004). Atualmente, essa doença é a 5ª
causa principal de morte em mulheres, e a 1ª causa de óbito em mulheres em idade
fértil em várias capitais americanas (HIV/AIDS, 2004). Estima-se atualmente que a
cada dia aproximadamente 3000 mulheres são infectadas pelo vírus HIV em todo
mundo. A maior parte delas (85%) são mulheres jovens em idade reprodutiva
(DUARTE, 1997; MELO, 2003).
4
O primeiro caso de AIDS relatado em mulheres no Brasil foi em 1983. Desde
1983 até 2004, foram notificados 111.314 casos, representando 30,7% do total de
casos do país. Em 2004, foram notificados 5567 novos casos de AIDS em mulheres,
desses, aproximadamente 496 são no Amazonas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Em 2003, as mulheres representavam 28,8% de todos os infectados (GRINSZTEJN E
VELOSO, 2003).
A transmissão sexual foi responsável por 86,9% dos casos de contaminação
pelo vírus HIV. Mulheres com menor escolaridade foram as mais acometidas (54,5%)
e foi observado que os casos em mulheres diminuem quando aumenta a escolaridade
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Em 1985, a proporção de casos de AIDS entre homens e mulheres era de 18,5
homens contaminados para cada mulher (GADELHA et al., 1982; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004). No final de 2004, a razão homem/mulher foi de 1,5 homens infectados
para cada mulher, evidenciando o grande crescimento da infecção no sexo feminino
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Com relação a faixa etária, tem-se um adoecimento maior nos pacientes com
idade entre de 20 a 49 anos. Observa-se ainda crescente incidência da AIDS em
relação à faixa etária de 13 a 19 anos no sexo feminino. Esse fato pode ser explicado
pelo início precoce da atividade sexual que normalmente ocorre com homens de maior
experiência sexual e mais expostos aos riscos de contaminação por DST e pela AIDS
(GIRALDO e SIMÕES, 1994; RIBEIRO et al., 1999; SHAH e BRADBEER, 2000; MELO
et al., 2003).
Apesar da grande ameaça para a saúde das mulheres e da possibilidade de
transmissão perinatal do vírus, o impacto da infecção pelo HIV na população feminina
talvez seja o aspecto menos estudado na epidemia (SHAH e BRADBEER, 2000;
BARROS, et al., 2003).
1.3 CICLO VIRAL
A infecção pelo HIV tem início com a entrada do vírus na célula, através da
ligação da proteína de superfície gp120 com o receptor da célula (molécula de CD4).
Após a entrada do HIV no organismo humano ocorre o reconhecimento pelo sistema
imunológico iniciando uma resposta humoral (DUARTE, 1997).
O vírus infectará apenas células que exibam esse marcador de superfície (o
GP 120 e a molécula de CD4) nas membranas ou seja, linfócitos T helper (CD3, CD4,
CD8) que exibem grandes concentrações de moléculas de CD4. A molécula de CD4
5
não é o único receptor do HIV, as moléculas CXCR4 e CCR5 também são receptores
do vírus. Outras células infectadas são as monocítico-macrofágicas, incluindo a
microglia do sistema nervoso central, células dendríticas foliculares dos linfonodos e
as de Langerhans da pele e mucosas (FAHEY e FLEMMING, 1997; LEWI et al., 1997).
O vírus do HIV já foi isolado no sangue, sêmem, secreções vaginais, saliva, lágrima e
no leite materno (GIRALDO e SIMÕES, 1994).
A entrada ocorre através da fusão do vírus com a membrana celular, sendo
essa reação mediada pela gp 41 (SABINO e ALQUEZAR, 1999). Após entrar na
célula, via molécula de CD4+, o vírus perde seu envelope glicoproteico, expõe sua fita
de RNA e permite a ação da enzima transcriptase reversa e, dessa forma, o RNA viral
é convertido a DNA dentro do citoplasma celular nas primeiras 6 horas de infecção.
Esta dupla fita de DNA formado penetra no núcleo da célula e é integrado ao genoma
do hospedeiro pela enzima integrase, originando o pró- vírus que permanecerá na
célula enquanto ela estiver viva (FIALHO et al., 2002; MELO et al., 2003). O pró - vírus
pode permanecer quiescente por tempo variável, de meses até mesmo anos. Por um
mecanismo não esclarecido, ocorrerá a ativação do pró-vírus, com conseqüente
replicação viral e liberação de novas partículas virais na circulação aptas a infectar
novas células. Após completada a replicação viral, a célula hospedeira é destruída
provavelmente por um mecanismo de Apoptose (SABINO e ALQUEZAR, 1999).
A replicação viral acomete e destrói novos linfócitos, comprometendo a defesa
imunológica do paciente infectado (DUARTE, 1997; MELO, 2004). O HIV também
pode determinar outras disfunções no sistema imunológico, induzindo a produção de
auto anticorpos contra proteínas celulares normais (MELO, 2004).
1.4 TRANSMISSÃO
O vírus HIV pode ser transmitido via sexual, por exposição ao sangue e tecidos
contaminados (através de seringas contaminadas, transfusão sanguínea e transplante
de órgãos) e transmissão mãe – filho (durante a gestação, parto ou amamentação)
(GIRALDO e SIMÕES, 1994; RIBEIRO et al., 1999).
Atualmente via sexual é a forma mais comum da transmissão do HIV. O risco
de transmissão do vírus é cerca de 20 vezes maior do homem para mulher,
provavelmente pela maior concentração do HIV no sêmen do que nas secreções
vaginais (GIRALDO e SIMÕES, 1994; RIBEIRO et al., 1999; SHAH e BRADBEER,
2000; BARROS et al., 2003). A presença de úlceras genitais no momento da relação,
uso de contraceptivos hormonais orais e história de doenças sexualmente
6
transmissíveis, como herpes genital, gonorréia e infecção por Chlamídia, são fatores
que contribuem para o aumento do risco de infecção pelo vírus HIV (GIRALDO e
SIMÕES, 1994; RIBEIRO et al., 1999; SHAH e BRADBEER, 2000). A exposição ao
sangue, hemoderivados e o período perinatal são situações de risco de infecção que,
vêm apresentando significativa redução devido as ações e políticas de saúde
instituídas no país (COHN e CLARK, 2003; MIRANDA et al., 2003).
1.5 CORRIMENTO VAGINAL NA PACIENTE HIV POSITIVO
O corrimento vaginal é uma afecção do trato genital inferior, descrita desde a
época de Hipócrates e Soranus, que pode facilitar a aquisição e transmissão do vírus
HIV (BARROS et al., 2003). Nas mulheres, muitas vezes as manifestações clínicas
iniciais do HIV localizam-se no trato genital inferior, devendo-se ressaltar a ocorrência
de candidíase vulvovaginal crônica resistente a terapia convencional, doença
inflamatória pélvica, úlcera genital, além da displasia cervical. Esta última
especialmente importante devido ao seu potencial de malignização (SHAH e
BRADBEER, 2000; BARROS et al., 2003; MELO et al.2004, SECRETARIA DO
ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DO AMAZONAS, 2004).
As doenças
sexualmente transmissíveis (DST) têm importância fundamental após o surgimento da
AIDS pois aumentam a transmissão sexual do HIV e estão associados a sintomas
mais precoces e mais severos em pacientes HIV soropositivos (MIRANDA et al.,
2003).
O conteúdo vaginal é composto de vários fluidos: tubários, endometrial, muco
cervical, células descamadas, transudatos das paredes vaginais, glândulas de Skene
e Bartholin. A flora normal das mulheres na fase reprodutiva, com níveis normais de
estrógenos é dominada por Lactobacillus. Os estafilococos e difteróides são
relativamente comuns, mas em concentrações mil vezes menores. Os Lactobacillus
são produtores de ácido lático, que tem efeito protetor contra bactérias patogênicas,
também sintetizam numerosos produtos que inibem outras bactérias como o peróxido
de hidrogênio, lactacina e acidolina. O corrimento vaginal é causado por substituição
parcial da flora normal por microorganismos menos acidófilos (COHN e CLARK, 2003).
Entre as mulheres infectadas pelo HIV em acompanhamento no Instituto de
Pesquisas Evandro Chagas, Fiocruz, no Rio de Janeiro, 61% apresentavam algum
sintoma relacionado ao trato genital no momento da primeira avaliação ginecológica
(MELO et al., 2003; SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DO
AMAZONAS, 2004). A Candidose vaginal recorrente é a manifestação inicial mais
comum da infecção pelo HIV, ocorrendo em 24 a 71% dos casos relatados na
7
literatura. Infecção pelo vírus Herpes tipo 2, Vaginose Bacteriana, Tricomoníase e
cervicite por Chlamídia são freqüentes nestas pacientes, sendo
encontrada
soroprevalência aumentada para o HIV em mulheres internadas com diagnóstico de
doença inflamatória pélvica (GRINSZTEJN, 2003). A elevada freqüência dessas
infecções, associada com suas repercussões, torna fundamental a utilização de um
método de diagnóstico laboratorial eficiente, rápido e barato como por exemplo a
citologia oncótica tríplice (BARROS et al., 2003). As técnicas de citologia a fresco,
exame direto e bacterioscopia também são eficazes por apresentarem resultados
imediatos e serem de execução simples.
Os corrimentos vaginais mais freqüentes são: a vaginose bacteriana, a
candidíase, a Tricomoníase, as cérvico colpites bacterianas e as cérvico colpites
inespecíficas (BARROS et al., 2003).
1.5.1 VAGINOSE BACTERIANA
A vaginose bacteriana resulta da modificação da microbiota vaginal
principalmente
por
agentes
anaeróbios,
Gardnerella
vaginalis,
Bacterióides,
Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma e Prevotellas. Essa modificação ocorre
por uma depleção dos lactobacillus spp da flora vaginal normal e por um aumento de
100 a 1000 vezes de bactérias vaginais anaeróbias,responsáveis pela produção de
aminas que causam um odor desagradável semelhante ao de peixe e aumento do pH
vaginal (MARRAZO, J.M. 2002, SCHMID et al 2000). O quadro clínico varia desde
assintomático a presença de corrimento abundante acinzentado, bolhoso, com odor
amínico desagradável, ardência ao coito, disúria, piora do odor após o ato sexual e
menstruação e pH alcalino (>4,5). (SCHMID et al 2000) A vaginose bacteriana é
responsável por doença inflamatória pélvica, maior índice de infeções pós cirúrgicas e
um aumento de risco para aquisição do vírus HIV (MARRAZO, J.M. 2002). O
diagnóstico laboratorial realizado pela bacterioscopia pelo gram apresenta uma
sensibilidade de 90%, identificando células em alvo (clue cells) que são células
epiteliais recobertas por bacilos aderidos à superfície da célula. Estas células também
podem ser evidenciadas pela coloração de Papanicolaou e pela citologia a fresco
(BARROS et al., 2003).
Vários estudos tem demonstrado a associação entre a
vaginose e o HIV. Alguns mostrando uma maior incidência e persistência da vaginose
em pacientes HIV positivas e outros sugerindo que a vaginose é um fator de risco para
8
a síndrome da imunodeficiência adquirida (JAMOESON et al, 2001). Segundo Schmid
et al, o pH vaginal baixo inibe a ativação do linfócito TCD4 e consequentemente a
diminuição das células alvo do HIV na vagina. Um pH vaginal elevado, que ocorre nos
casos de infecção por vaginose, torna a vagina mais propensa a sobrevivência do
vírus HIV e sua aderência. A vaginose também aumenta os níveis intravaginais de
interleucina 10 que aumenta a suceptibilidade dos macrófagos ao HIV. Além disso,
proteínas termoestáveis produzidas pela Gardnerella aumentam a produção do HIV
pelas células infectadas mais de 77 vezes (SCHMID, 2000).
1.5.2 CANDIDOSE VAGINAL
A Candidíase ou Cândidose vaginal é uma infecção fúngica que em 85 a 90%
dos casos está associada a Cândida albicans. Pode estar presente no trato vaginal de
algumas mulheres assintomáticas e pode ser de transmissão sexual, embora não
exclusivamente.(HORTA, 2000)
As espécies mais freqüentes de Cândida são: C.
albicans (57%), C. glabrata (21%), C. tropicalis (6%). O sintoma mais freqüente é o
prurido vulvar , podendo ocorrer disúria, dispareunia, ardor e queimação vulvar. O
exame físico evidencia edema e eritema da vulva e mucosa vaginal, corrimento
vaginal aderente, esbranquiçado, semelhante a nata de leite, podendo haver
escoriações pelo ato de coçar (COHN e CLARK, 2003). Pacientes HIV positivo são
muito mais susceptíveis a infecção por Cândida do que a população geral (HESTER e
KENNEDY, 2003). Essas pacientes podem apresentar um quadro clínico muito mais
severo de vulvovaginite do que a população geral (COHN e CLARK, 2003).
1.5.3 TRICOMONÍASE
A tricomoníase é uma infecção de transmissão sexual causada pelo
Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado freqüentemente encontrado em
mulheres portadoras de outras DST. Clinicamente cursa com lesões ectocervicais
maculo eritematosas, secreção vaginal purulenta e espumosa, eritema vulvar e
vaginal, pH vaginal superior a 4,5 e odor amínico presente. O diagnóstico laboratorial
é obtido pela visualização do parasita flagelado móvel na citologia a fresco (BARROS
et al., 2003). A infecção por Thichomonas vaginalis está sendo apontada como um
importante cofator na transmissão do HIV (HESTER e KENNEDY, 2003).
1.5.4 PAPILOMA VÍRUS HUMANO
9
A infecção por Papiloma vírus Humano (HPV) desde 1992 foi reconhecida pela
OMS como principal causa de câncer da cérvice uterina. A neoplasia do colo uterino é
a segunda causa de morte em mulheres em idade fértil, relacionada ao câncer no
Brasil. Destas, pelo menos 90% contêm HPV DNA tipos 16 e 18 (CARVALHO, 2000;
GOMES et al., 2003).
O Papiloma vírus Humano é um vírus DNA, da família Papovaviridae.
Apresenta forma icosaédrica não envelopada contendo 72 capsomeros, genoma
circular e necessita para seu ciclo de vida estar incorporado a células epiteliais
permissíveis, as metaplásicas e as basais, em organismo hospedeiro favorável
(RIBALDA, 2000). Atualmente são conhecidos mais de 80 tipos, dos quais cerca de 40
infectam o trato anogenital, que são categorizados em função de sua associação com
o câncer cervical em baixo e alto risco ou, ainda, em oncogênicos e não oncogênicos
(RUSSOMANO, 2004). Atenção especial deve ser dada aos HPV de alto risco
oncogênico, os HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, e 56.(PALO, 1993).
Das Doenças sexualmente transmissíveis (DST) notificadas durante o ano de
1997, 23,4% foram provocadas pelo papiloma vírus humano (HPV). Sua incidência
vem aumentando nos últimos anos, associada a AIDS (CARVALHO et al., 2000).
A infecção por HPV é prevalente em pacientes jovens e é transmitida
preferencialmente por via sexual, sendo necessária a presença de microtraumas ou
soluções de continuidade nos epitélios pavimentosos íntegros ou, ainda a presença de
células permissíveis a sua entrada (RIBALTA, 2000; FIALHO et al., 2002; MELO,
2004). Transmissão oral, digital, perinatal, auto-inoculação e contaminação por fomites
tem sido relatados. Nem todos os indivíduos são sintomáticos e somente uma minoria
desenvolvem neoplasias associáveis ao HPV (FIALHO, 2002; MELO et al., 2003).
O estado imunológico parece ser um fator decisivo para a ocorrência,
progressão e recorrência da lesão. A infecção pelo vírus HPV é significativamente
mais comum entre mulheres soropositivas (73,2%) do que nas soronegativas (23,7%)
(RIBALTA, 2000; COHN e CLARK, 2003; MELO et al., 2003). As mulheres infectadas
pelo HIV têm alto risco de desenvolvimento de lesões precursoras do câncer de colo,
assim como, neoplasia do trato genital associada ao HPV (GRINSZTEJN e VELOSO,
2003). No estudo feito por Melo e cols (2003), foi encontrada uma alta prevalência de
neoplasias intraepiteliais cervicais (21,7%) nas pacientes HIV positivo. Dessas
pacientes, 81,7% encontrou-se algum genótipo HPV (MELO et al., 2004).
Heard e cols no ano de 2000 estudando 307 pacientes infectadas pelo vírus
HIV, observaram que 52% estavam infectadas pelo vírus HPV e destas, em 55,6% foi
detectado HPV de alto risco (HEARD, 2000). O HIV causa alteração da imunidade
10
celular, representando importante fator de risco para infecção do HPV, além de
modificar a história natural da infecção pré-existente (CARVALHO et al., 2000).
Acredita-se que a imunossupressão associada ao HIV acelere ou modifique o curso
clínico habitualmente indolente da doença cervical causada pelo HPV, aumentando
não só a incidência das lesões precursoras do câncer, como a própria incidência de
neoplasia, principalmente se a imunodeficiência for acentuada (HEARD, 2000; LAPIN
et al., 2000). Informações atualmente disponíveis através das técnicas de biologia
molecular, sugerem que partes do genoma do HIV podem estimular a expressão do
HPV, admitindo que o gene regulador Tat, presente no RNA do HIV, interage com o
gene
E2
do
papilomavírus
humano,
para
intensificar
a
replicação
deste
independentemente da queda da imunidade (HEARD, 2000).
Outros estudos mostraram que existe uma diminuição das células de
Langherans vaginais em portadoras do HIV, e isto pode comprometer a imunidade
celular contra o HPV. Outros estudos, ainda, mostram que mulheres infectadas pelo
HIV e HPV têm significativamente menos citocinas no sangue periférico, importantes
fatores mediadores da resposta imune local (RUSSOMANO, 2000).
1.6 CÂNCER DE COLO UTERINO
Existem vários estudos que demonstram a maior incidência e agressividade de
leões precursoras do câncer (neoplasia intrapitelial cervical) e da própria neoplasia
cervical em mulheres infectadas pelo vírus HIV do que a população geral (FORDYCE
et al., 2000; HEARD, 2000; CALORE et al., 2001; PAUTIER et al., 2003; HAWES et al,
2003). Estima-se que a incidência de câncer cervical em mulheres soropositivas para
o HIV é de 900:100.000, em comparação com 10:100.000 mulheres HIV negativas, e a
prevalência de neoplasia intra-epitelial cervical em mulheres HIV positivas gira em
torno de 31 a 63%. Esse risco ainda é maior se houver associação com o vírus HPV,
em especial as cepas já sabidamente oncogênicas (sorotipos16, 18, 31, 33, 3, 39, 45,
51, 52, 56, 59) (HEARD, 2000; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2003; PAUTIER
et al., 2003; MELO, 2004). A neoplasia cervical é tão prevalente nas pacientes HIV
positivas que em 1993 o CDC (Centers for Desease Control and Prevention) designou
o câncer invasivo de colo uterino como doença definidora de AIDS (PAUTIER et al.,
2003). Quanto maior a gravidade da imunossupressão, maior a possibilidade de
agravamento das lesões cervicais (MELO, 2004). O prognóstico da neoplasia cervical
também é pior nesse grupo de pacientes (PAUTIER et al., 2003; MELO, 2004). No
caso de câncer de colo uterino invasivo, verificou-se que as mulheres soropositivas
apresentavam-se em estágio mais avançado da doença, tinham maior taxa de
11
recorrência após tratamento e um intervalo mais curto entre a recidiva e a morte. O
mesmo não ocorre com o câncer de mama e outras neoplasias malignas na mulher
(MELO, 2004).
No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o terceiro mais comum
na população feminina, sendo superado pelo câncer de pele não melanoma e pelo de
mama.Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer é estimado para o ano de 2005
cerca de 21 mil casos novos de câncer de colo uterino. No Amazonas o câncer de
colo é o primeiro e mais freqüente tipo de câncer na mulher (INSTITUTO NACIONAL
DO CÂNCER, 2005). Este tipo de câncer representa 10% de todos os tumores
malignos em mulheres.
De acordo com dados absolutos sobre a incidência e mortalidade por câncer do
Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de colo do útero foi responsável pela
morte de 3.953 mulheres no Brasil em 2000 (Instituto Nacional do Câncer, 2003). Para
2005, as Estimativas sobre Incidência de Câncer de uma maneira geral prevêem
467.440 novos casos sendo 20.690 de colo uterino (Instituto Nacional do Câncer,
2005).
Em Manaus, segundo dados da Fundação Centro de Controle em Oncologia,
foram registrados 2194 casos de 1997 a 2001 e existem em média 400 casos novos
por ano de neoplasia cervical (RELATÓRIO DE REGISTRO HOSPITALAR DA
FUNDAÇÃO CENTRO DE CONTROLE EM ONCOLOGIA, 2004). A espectativa para
2005 relacionada ao câncer de colo uterino é de 530 casos novos no Amazonas sendo
470 casos em Manaus. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2005).
Os principais fatores de risco para o câncer de colo uterino são baixo nível
sócio econômico, alta paridade, início precoce das relações sexuais, tabagismo,
promiscuidade, infecção pelo vírus HPV, infecção pelo herpes vírus e infecção pelo
vírus HIV. O vírus do papiloma humano (HPV) está presente em 99% dos casos de
câncer do colo do útero (Instituto Nacional do Câncer, 2003).
As principais lesões precursoras do câncer de colo uterino são as neoplasias
intraepiteliais cervicais (NIC), que são classificadas em NIC I, NIC II e NIC III
(antigamente denominadas displasia leve, moderada, acentuada). Essas lesões estão
intimamente relacionadas com a infecção pelo vírus HPV, conforme citado
anteriormente (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2003; GRINSZTEJN e
VELOSO, 2003; HAWES, 2003; PAUTIER, 2003). As alterações atípicas escamosas
intra epiteliais são divididas em lesões de baixo grau (antigamente denominadas NIC I)
onde predominam o vírus HPV tipos 6 e 11 e lesões de alto grau (correspondentes a
NIC II e NIC III) onde predominam o vírus HPV tipos 16 e 18 (HORTA, 2000).
12
Na citologia Bethesda e Consenso Nacional utiliza-se Lesões de baixo grau
para NIC I/HPV e Lesões de alto grau para NIC II e III. No entanto na histologia a
nomenclatura NIC I II e III ainda está vigente. A coilocitose, a disceratose e a
discariose são parâmetros citológicos clássicos para o diagnóstico de infecção por
HPV (HORTA, 2000).
Pacientes soropositivas com HPV tem o risco 13 vezes maior de desenvolver
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) (MELO et al., 2003).
O câncer de colo é prevenível, através da identificação das lesões precursoras,
e pode ser curado quando detectado precocemente. Existem diversos métodos que
podem ser utilizados na detecção precoce desse tipo de câncer, mas o exame
citopatológico, ainda hoje é o mais empregado em mulheres assintomáticas (CALORE
et al., 2001; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2003).
1.7 CITOLOGIA CÉRVICO VAGINAL
A citologia cérvico vaginal é o método mais difundido mundialmente para
rastreamento das neoplasia intraepitelial cervical e câncer de colo uterino (LAPIN et
al., 2000). É utilizado não só na pesquisa diagnóstica de prevenção e tratamento do
câncer de colo uterino, como também no diagnóstico de infecções genitais. Ellerbrock
et al.em 2000, encontraram uma sensibilidade e especificidade da citologia nas
mulheres HIV positivas de 81 e 87% respectivamente, para lesões intra epiteliais
escamosas e cervicais (THOMAS et al., 1994). As infecções genitais comumente
diagnosticadas por essa técnica são: Tricomoníase, candidíase, vaginose bacteriana,
cervicopatias e alterações sugestivas de infecção pelo vírus HPV (BARROS et al.,
2003).
A citologia morfológica encontrada em células vaginais foi introduzida na
prática médica em 1847 por Pouchet que descreveu as alterações durante as fases do
ciclo hormonal feminino. A partir de 1930, com Papanicolaou, surgiram novos estudos
descrevendo o aspecto citológico normal em esfregaços vaginais e as aberrações
celulares encontradas em diversas condições patológicas, principalmente as
neoplásicas (HORTA, 2000).
O exame citológico consiste na colheita de células exfoliadas do terço posterior
da vagina, da ectocérvice (com a espátula de Ayre) e endocervicais (com escovacytobrush) do colo uterino. A função de uma perfeita colheita é de alcançar a junção
escamo-colunar (JEC) para obter material da zona de transformação. A zona de
transformação ou junção escamo colunar é o ponto de encontro entre o epitélio
13
ectocervical e endocervical (glandular), considerado ponto vulnerável para a instalação
de infecções por patógenos e neoplasias (BARROS et al., 2003).
Na citologia podemos identificar vários agentes infecciosos e parasitários
(bactérias, parasitas, fungos e vírus) (HORTA, 2000).
Bactérias tipo cocos são
comumente encontradas em meninas e mulheres idosas, durante o menacme é mais
comum encontrarmos Lactobacillus vaginalis (bacilo de Döderlein). Os bacilos podem
também
representar
enterobactérias
patogênicas,
Gardnerella
vaginalis
ou
mobiluncus. Os cocos podem estar agrupados como cachos de uva (estafilococos) ou
em cadeias retilíneas (estreptococos). Diplococos intracitoplasmáticos encotrados em
leucócitos e piócitos de esfregaços purulentos definem o diagnóstico de suspeição
para gonococos. Estruturas cocóides, intracitoplasmáticas e intravacuolares podem
ser observadas em células escamosas imaturas e células metaplasicas constituindo
um diagnóstico de suspeição para Chlamydia trachomatis (HORTA, 2000).
A infecção fúngica mais encontrada é a Cândida sp, porém outros cogumelos
como Torulopsis Glabrata, Aspergillus, Leptotrix e Actinomicetos podem também se
identificados pela coloração de Papanicolaou.
A Candida apresenta esporos
pequenos e hifas septadas com brotamentos a 90º (HORTA, 2000).
Na coloração de Papanicolaou, o protozoário Trichomonas Vaginalis apresenta
estrutura basofílica ovóide com pequeno nucléolo citoplasmático onde podemos
perceber a saída de flagelo único.
O vírus Herpes hominis (HSV) tipo I ou tipo II apresenta citologia com células
epiteliais volumosas (citomegalia), multinucleação com amoldamento, cromatina vítrea
(clara), espessamento de membrana nuclear, inclusão central intracelular eosinofílica
(HORTA, 2000).
As atipias escamosas de significado indeterminado correspondem a alterações
celulares mais marcantes que as encontradas em processos benignos, porém,
qualitativa e quantitativamente insuficientes para definir um diagnóstico de neoplasia.
É um diagnóstico de exclusão (HORTA, 2000).
A colpocitologia é o método mais rápido e econômico para detectar lesões que
possam comprometer o trato genital inferior feminino (KEMP e MARTINS, 2000) e, por
ser uma técnica de baixo custo, indolor, além de ser bem aceita, a citopatologia é
considerada ideal na nossa população (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2003).
Enquanto o tratamento das neoplasias cervicais estiver limitado a técnicas
excisionais, o diagnóstico precoce se impõe, principalmente em pacientes HIV
positivas onde a progressão da doença é muito rápida, como única forma de prevenir
a progressão das lesões. O câncer invasivo nessas pacientes tem um comportamento
14
mais agressivo, responde mal às terapias preconizadas e, em caso de recorrência tem
um pior prognóstico (SOUZA et al., 2001).
Um aspecto de suma importância é o fato de que se a probabilidade de
portadoras de HIV é maior do que as não portadoras em desenvolver lesões cervicais,
é possível que uma parcela considerável de mulheres portadoras de NIC sejam
também portadoras do HIV sem terem conhecimento desse fato (RUSSOMANO et al.,
2004). O conhecimento de sua condição de portadora do vírus HIV, possibilitaria à
mulher submeter-se precocemente ao tratamento anti-retroviral e a tratamentos
profiláticos (RUSSOMANO et al., 2004).
Tendo em vista que as mulheres portadoras do vírus HIV tem maior risco de
serem portadoras do vírus HPV, desenvolverem neoplasia intraepitelial cervical e
câncer de colo uterino, que é uma patologia prevenivel, é fundamental que essas
pacientes sejam exaustivamente acompanhadas com breves intervalos para que se
possa realizar a profilaxia ou a detecção precoce das neoplasias de colo uterino,
proporcionando a essas pacientes uma maior sobrevida com uma melhor qualidade de
vida (GRINSZTEJN e VELOSO, 2003; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2003;
MELO et al., 2003).
Considerando que não existe na literatura informações que descrevam as
alterações citológicas e prevalência de neoplasias intraepiteliais cervicais no grupo de
pacientes HIV positivo no estado do Amazonas. Esse trabalho se propôs a contribuir
na elaboração do conhecimento científico a respeito das alterações citológicas nas
mulheres acometidas pelo vírus HIV/AIDS, caracterizando um grupo de maior risco
para
o
desenvolvimento
de
neoplasias..cervicais.
15
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar a prevalência das alterações colpocitológicas em pacientes HIV
positivo, atendidas na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM).
2.2 ESPECÍFICOS
•
Descrever os achados colpocitológicos encontrados nas pacientes portadoras
do vírus HIV;
•
Avaliar a freqüência das alterações colpocitológicas pré neoplásicas e
neoplásicas em pacientes HIV+;
•
Descrever os principais agentes etiológicos das infecções do trato genital
inferior nas pacientes HIV positivo;
•
Correlacionar os achados citológicos com os níveis de linfócitos T CD4 e carga
viral das pacientes;
•
Identificar fatores prevalentes sociodemográficos nas pacientes com lesões
precursoras do câncer de colo uterino.
16
3. METODOLOGIA
3.1 MODELO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo transversal com a avaliação dos achados
citológicos: Alterações epiteliais precursoras do câncer de colo uterino, identificação
dos germes mais freqüentes nas pacientes com corrimento vaginal e prováveis fatores
de risco sociodemográficos associados, em mulheres portadoras do vírus HIV
residentes em Manaus, atendidas na Fundação de Medicina Tropical de Manaus
FMT/IMT-AM.
3.2 UNIVERSO DE ESTUDO
3.2.1 População de Estudo
A população de estudo foi de pacientes do sexo feminino, portadores do vírus
HIV, atendidas no FMTAM.
i.
Participantes
No período de 06 meses (julho a janeiro), foram encaminhadas todas as
pacientes HIV positivo do FMTAM para o ambulatório de ginecologia para que fosse
realizado exame colpocitológico para pesquisa de alterações citológicas.
Critérios de inclusão: Foram incluídas no estudo pacientes HIV positivo, com
diagnóstico confirmado, através de duplo teste com enzimaimunoensaio (ELISA) para
a detecção de anticorpos do HIV 1 e HIV 2 em plasma ou soro humano, o
GENSCREEN PLUS HIV AG-Ab e o GENSCREEN HIV 1/2 version 2 que foi retestado
em duplicata caso reativo. Se reativa a amostra, seguiu-se a imunofluorescência
indireta e o teste de Western
17
Blot para confirmação diagnóstica, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da
Saúde.
As participantes do estudo tinham idade entre 15 e 65 anos, foram atendidas
no FMTAM, e concordaram em participar da pesquisa, mediante assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de exclusão:
a) Pacientes que não eram portadoras do vírus HIV;
b) Mulheres que não tinham colo uterino (histerectomizadas);
c) Pacientes que já tinham sabidamente carcinoma de colo.
3.3 PROCEDIMENTOS
Inicialmente as pacientes ao serem atendidas no ambulatório de ginecologia do
FMTAM eram informadas da finalidade do estudo, demais procedimentos e exames
aos quais seriam submetidas para a realização da pesquisa.
Em concordando, na primeira consulta foi preenchida um ficha baseada em
dados contidos no prontuário tais como: nome completo, idade, estado civil,
escolaridade, ocupação, religião, cor, endereço, numero de telefone, renda familiar,
naturalidade, nacionalidade, estado civil, história familiar, história patológica pregressa,
níveis de linfócito T CD4, carga viral, idade de início da atividade sexual, número de
parceiros sexuais e história de seus parceiros, antecedentes de doença sexualmente
transmissível, práticas sexuais, uso de preservativos, métodos contraceptivos, idade
no primeiro parto, história das gestações e partos anteriores, cirurgias, curetagens
uterinas e transfusões sangüíneas, tabagismo, uso de drogas injetáveis ou não, tipo
de droga e freqüência de uso, uso de “piercings” ou presença de tatuagens, com
abordagem do tempo de uso e condições em que foram realizados os procedimentos,
data e fatores associados ao diagnóstico da infecção pelo HIV e outros possíveis
fatores de risco de contaminação pelo vírus HIV (anexo I). As informações que não
estavam contidas no prontuário foram questionadas à paciente no momento da
primeira consulta. A carga viral foi aferida pela técnica NASBA (nucleic acid sequence
based amplification - amplificação baseada na seqüência do ácido nucleico). Os níveis
de CD4 foram aferidos por citometria de fluxo segundo as normas do ministério da
saúde, portaria do MS 488/98 .
Nessa consulta foi realizado exame ginecológico completo segundo protocolo
estabelecido, com inspeção da genitália, introdução de espéculo vaginal descartável
não lubrificado e coleta de material para citologia oncótica tríplice. O material da ectocérvice (junção escamo colunar), e vagina foi colhido com o auxílio da espátula de
18
Ayre e o material da endocérvice, com a escova (cytobrush). As laminas após a coleta
foram coradas na forma convencional (coloração de Papanicolaou) e avaliado por um
único examinador na FMTAM na Sub-gerência de Anatomia-patológica da Fundação
de Medicina Tropical de Manaus (FMTM). Foi utilizada a nomenclatura brasileira para
laudos citopatológicos cervicais 2002. Nas pacientes com secreção vaginal abundante,
foi realizado o exame a fresco do material colhido (teste do KOH e citologia a fresco),
identificado o agente etiológico da infecção e prescrito um tratamento adequado. Após
o tratamento, foi marcada uma nova consulta para a realização da citologia oncótica.
As pacientes foram esclarecidas quanto à sua participação no estudo e o seu
consentimento obtido por termo de consentimento livre e esclarecido (anexo II),
assinado por ela e/ou seu responsável legal. Neste consentimento as pacientes foram
esclarecidas quanto aos riscos e benefícios que envolvem sua participação na
pesquisa, assim como a possibilidade de publicação científica dos dados coletados.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas sob o número 840-2004-FMTAM.
3.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA
Os dados foram apresentados através de tabelas e gráficos onde se calculou
as freqüências absolutas simples e relativas para os dados qualitativos e médias,
mediana e desvio-padrão (DP) para os dados quantitativos.
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas utilizou-se a o Teste
Qui-quadrado e coeficiente de Pearson.
Na análise de comparação das médias, utilizou-se a Análise de Variância
(ANOVA) quando os dados encontravam-se normalmente distribuídos e o teste de
Kruskal-Wallis quando rejeitada a hipótese de normalidade.
O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info 3.3 for Windows
desenvolvido e distribuído pelo CDC e o nível de significância utilizado nos testes foi
de 5%.
19
4. RESULTADOS
4.1 PADRÕES EPIDEMIOLÓGICOS
Neste estudo foram incluídas 101 mulheres, a maioria (51%) era Natural de Manaus,
29,7% de outras cidades do Amazonas e 18,8 % de outro estado. (Figura 1)
Amazonas
30%
Manaus
51%
Outros
19%
Figura 1. Distribuição segundo a Naturalidade das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
A idade variou entre 16 e 64 anos com idade média de 33,2 anos, e mediana de 32
anos. Houve um predomínio da faixa etária dos 25 aos 35 anos (44,6%). (Tabela 1).
20
Tabela 1. Distribuição segundo a Idade das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Idade
(anos)
16 |--25
6
5,7
5
4,6
9
8,8
25 |--35
35 |--45
45 |--55
,9
55 |---
| 64
,0
Total
Média: 33,2;
01 00,0
DP: 9,9;
Mediana: 32
O grau de escolaridade predominante foi de nível fundamental (52%) seguida pelo
esino médio (39%), não alfabetizadas (5,0%) e ensino superior (4,0%).
A maioria das
pacientes estudadas eram casadas (31,7%) ou com união estável (26,7%).
A religião
predominante foi a católica (55,4%), depois a evangélica (33,7%) e nenhuma (10,9%). Não
houveram pacientes da religião espírita. A população estudada era composta de 53,5 % de
mulheres da raça branca, 43,6% de pardas e 3,0% de negras. (Tabela 2)
Tabela 2. Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Variáveis
Escolaridade
Não
alfabetizada
Ensino
Fundamental
Ensino
Médio
Ensino
Superior
Estado civil
Solteira
Casada
,0
2
2,0
9
9,0
,0
5
4,8
2
1,7
7
6,7
0
,9
União
estável
Divorciada
Viúva
21
,9
Religião
Católica
Evangélica
Nenhuma
6
5,4
4
3,7
1
0,9
4
3,5
4
3,6
Raça
Branca
Parda
Negra
,0
Renda
familiar (SM)
<1
1
2a5
>5
1
0,9
4
3,6
7
6,6
,9
4.2 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS / OBSTÉTRICOS
Quanto aos antecedentes ginecológicos, a idade da menarca variou de 9 a 17 anos,
com média de 13,1 anos (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição segundo a Idade da primeira mestruaçao das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Idade da primeira
menstruação
9 |--- 13
13 |--- 16
16 |---| 17
7,6
5
4,5
,9
Total
Média: 13,1;
8
DP: 1,7;
01 00,0
Mediana: 13
A sexarca ocorreu com idade média de 15,7 anos , variando dos 7 aos 24 anos. A
faixa etária predominante foi dos 13 aos 16 anos com 45,5% das pacientes e a de 16 a 19
22
anos (36,6%). Apenas 10,9 % das mulheres tiveram a primeira relação com 19 anos ou mais
e 7% dos 7 aos 13 anos. (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição segundo a Idade da primeira relação sexual das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM.
Idade da primeira relação
sexual
7 |--- 10
,0
10 |--- 13
,0
13 |--- 16
16 |--- 19
19 |---| 24
Total
Média: 15,7;
DP: 2,7;
6
5,5
7
6,6
1
0,9
01 00,0
Mediana: 15
O número de parceiros variou de 1 a 100, tendo como média 9,7 e mediana de 5
parceiros por paciente. Devido a grande variação entre os extremos, é mais fidedigno
utilizarmos a mediana do número de parceiros ao invés da média. Das mulheres estudadas
27,7% tiveram de 4 a 6 parceiros, 26,7 % tiveram 6 a 11, 23,8% tiveram de 2 a 4, 15,8%
tiveram de 11 a 100 parceiros e apenas 6%, tiveram 1 parceiro (tabela 5)
Tabela 5. Distribuição segundo o número de parceiros sexuais das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Número de Parceiros
Sexuais
Número de parceiros
sexuais
1
2 |---- 4
4 |---- 6
6 |---- 11
11 |---| 100
,0
4
3,8
8
7,7
7
6,7
23
6
Total
Média: 9,7;
DP: 14,9;
5,8
01 00,0
Mediana: 5
A forma de contaminação pelo vírus HIV foi predominantemente a via sexual
(86,1%), sendo que 58,4% das mulheres adquiriu o vírus do marido e parceiro fixo (união
estável) e 27,7% adquiriram o vírus através de relação com múltiplos parceiros. Outras
formas de contaminação foram transfusão sanguínea (4,95%), drogas injetáveis (1,98%) e
7,9 % desconheciam a maneira pela qual se infectaram. (Figura 2)
Multiplos
Parceiros
27,7%
Drogas
1,98%
Transfusão
4,95%
Marido
58,4%
Ignorada
7,9%
Figura 2. Distribuição segundo a forma de contágio do vírus HIV das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM.
O número de gestações variou de 0 a 28, com média de 4,2 e mediana de 3
gestações por pacientes. A maioria das mulheres (39,6%) teve de 2 a 4 gestações , 21,8%
tiveram de 6 a 10 gestações, 15,8% tiveram de 4 a 6 gestações. Apenas 5,9% das pacientes
estudadas não tiveram nenhuma gestação (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição segundo o número de gestações das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM.
NÚMERO DE
GESTAÇÕES
0
1
,9
24
2 |--- 4
4 |--- 6
6 |---| 10
4
3,9
0
9,6
6
5,8
2
1,8
10 |---| 28
TOTAL
Média: 4,2;
DP: 3,7;
,0
01 00,0
Mediana: 3
O número de partos normais variou de 0 a 13, com média de 3,4 por paciente. Das
mulheres avaliadas, 27,7% tiveram de 2 a 4 partos vaginais,
19% tiveram um parto
eutócico, 13,9% tiveram de 6 a 11 partos normais.
Tabela 7. Distribuição segundo o número de partos normais das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus-AM.
Número de partos
normais
0
1
2 |--- 4
9
8,7
0
9,8
8
7,7
4 |--- 6
6 |--- 11
11 |---| 13
Total
Média: 3,4;
DP: 2,6;
,9
4
3,9
,0
01 00,0
Mediana: 3
Neste estudo pudemos observar que 53% das pacientes não haviam se submetido
ao parto cesareano, 32% tinham uma cesareana, 6,9% duas cirurgias, 5,9% apenas um
parto cesáreo. Houve predomínio do parto eutocico (média 3 por paciente) em relação ao
operatório (média 1,5 por paciente).
Tabela 8. Distribuição segundo o número de partos cesáreos das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Número de partos
25
cesáreos
Nenhum
Um
4
3,5
3
2,7
Dois
,9
Três
,9
Quatro
,0
Total
01
Média: 1,5;
DP: 0,8;
00,0
Mediana: 1
Neste estudo o número de abortos praticados variou de 0 a 19, com média 2,1 e
mediana de 1. Pudemos observar que 67,3 % das pacientes nunca abortaram, 17,8 %
tiveram 1 aborto, 12,9% de 2 a 4 abortos e apenas 2 pacientes (2,0%) tiveram 4 ou mais
abortos. (tabela 09).
Tabela 9. Distribuição segundo o número de abortos das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Número de
abortos
0
1
2 |---- 4
4 |---| 19
Total
Média: 2,1;
DP: 3,1;
8
7,3
8
7,8
3
2,9
,0
01 00,0
Mediana: 1
Quanto a distribuição em relação a ter tido todos os filhos com o mesmo parceiro ou
não, os dados foram muito semelhantes; 50,5 tiveram filhos de parceiros diferentes e 49,5%
com o mesmo parceiro (Figura 3).
26
sim
49%
não
51%
Figura 3. Distribuição das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos com o mesmo parceiro,Manaus-AM.
Das pacientes avaliadas, 10,9% estavam gestantes no momento da pesquisa.
(Figura 4)
Sim
11%
Não
89%
Figura 4. Distribuição das pacientes HIV gestantes atendidas no ambulatório da Fundação
de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
27
4.3 DADOS CLÍNICOS
Na tabela 10, observa-se os dados clínicos das mulheres estudadas, mostrando que
a maioria das pacientes não fumam (85,1%), não bebem (83,25), não possuem tatuagens
(92,1%) e negam o uso de drogas (90,1%).
Tabela 10. Distribuição segundo os dados clínicos das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Vari
áveis
Tab
agismo
Sim
5
4,9
6
5,1
Sim
7
6,8
Não
4
3,2
Não
Etili
smo
Tat
uagem
Sim
,9
Não
3
2,1
Sim
0
,9
Não
1
0,1
Dro
gas
No grupo estudado, a grande maioria (68,3%) fazia uso de antiretrovirais. Um
percentual de 38,6% das mulheres faziam uso de 3 drogas, 23,8% duas drogas e 5,9% uma
só medicação.
Apenas 31,7% das pacientes não faziam uso de qualquer medicação
antiretroviral (Tabela11).
Tabela 11. Distribuição segundo o uso de antiretrovirais das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Antiretr
ovirais
Nenhu
m
2
1,7
28
Um
,9
Dois
4
3,8
9
8,6
01
00,0
Três
Total
A média do CD4 das pacientes foi 354,9, a mediana foi de 313, variando de 4 a 886.
O maior grupo (53%) encontrava-se na faixa de 200 a 500 cels /mm3. Tanto o grupo de
pacientes com CD4 menor que 200 cels/mm3, quanto o grupo com CD4 maior que 500
foram compostos pro 23,5% das pacientes (Tabela 12).
Tabela 12. Distribuição segundo o CD4 das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
CD4
< 200
0
3,5
|--- 500
5
3,0
≥ 500
0
3,5
200
Tota
Média: 354,9;
l
DP: 212,0;
01 00,0
Mediana: 313;
Mín.: 4;
Máx.: 886
A carga viral variou de < 1200 a 85.500 com mediana de 21.500 cópias.
Para o
propósito de analise estatística, as amostras da carga viral que foram menores que o limite
mínimo foram arbitrariamente descritas como 200 cópias por ml. (Tabela 13)
Tabela 13. Distribuição segundo a carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatório
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Carga
viral
<1
200
2
7,5
8
2,5
0
5,0
0
5,0
1200 |-- 21500
21500 |-- 85500
≥
85500
Total
0 00,0
Média: 84940,8; DP: 149939,6; Mediana: 21500; Mín.: 400; Máx.: 820000
29
4.4 RESULTADOS CITOLÓGICOS
O exame ginecológico a fresco constatou a presença de hifas compatíveis com
Candida em 41,4 % (n=41), Vaginose em 28,3% (n=28), Trichomonas em 15,2 (n=15) e
nenhum patogeno em 20,2 % (n=20) dos casos. A citologia a fresco foi realizada em 81
pacientes e 23 pacientes apresentaram mais de um patógeno po lâmina (Figura 5)
Nenhum
Patógeno 20
Vaginose 28
Trichomonas
15
Hifas 41
Figura 5. Distribuição segundo os resultados das lâminas a fresco das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Na citologia pela coloração de Papanicolaou o achado da flora microbiana mais
freqüente foi o de Bacilos Supracitoplasmáticos / Gardnerella (37,6%), seguido pelos
Lactobacillus (31,7%), flora inaparente (16,8%), outros bacilos (7,9%), Cândida (4,0%) e
Trichomonas (2,0%). (Figura 6)
30
2
Trichomonas
4
Cândida
8
Outros Bacilos
17
Flora Inaparente
32
Lactobacillus
Bacilos
Supracitoplasmáticos
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Número de Pacientes
Figura 6. Distribuição das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical
do Amazonas segundo o resultado da Flora Microbiana da citologia, Manaus – AM.
O achado citológico mais freqüente foi de inflamação (71,8%) e o menos freqüente
foi o de lesão de alto grau (2,0%) (tabela 14) Dos 101 exames realizados dois foram
considerados insatisfatórios e por isso excluídos.
Tabela 14. Distribuição segundo as alterações colpocitologicas das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Citologia
Inflamação
NIC I HPV
1
1,8
1
1,1
NIC II/III – Lesão de
Alto grau
,0
ASC - US
Normal
Total
,0
2
2,1
9
00,0
4.5 FATORES DE RISCO OU PROTEÇÃO
Não foi possível aplicar a analise estatística do teste Qui-quadrado nas tabelas
categóricas, devido aos diferentes achados no resultado da citologia, o que contribuiu para
as restrições ao uso do teste. (Tabela 15, Tabela 16).
31
Tabela 15. Distribuição segundo as variáveis epidemiológicas das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
citologia, Manaus - AM.
Asc-us Inflamação NIC I HPV
( n = 3) ( n = 71 )
( n = 11)
Variáveis n %
n
%
n
%
Tabagismo
Sim 8
11,3
5 45,5
Não 3 100 63
88,7
6 54,5
Etilismo
Sim - 10
14,1
4 36,4
Não 3 100 61
85,9
7 63,6
Tatuagem
Sim 6
8,5
1
9,1
Não 3 100 65
91,5 10 90,9
Drogas
Sim 4
5,6
2 18,2
Não 3 100 67
94,4
9 81,8
NIC II/III Normal
( n = 2) ( n = 12 )
n %
n
% p-valor
*
- 2 16,7
2 100 10 83,3
*
1 50,0 2 16,7
1 50,0 10 83,3
*
- 1 8,3
2 100 11 91,7
*
1 5,0 3 25,0
1 50,0 9 75,0
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.
Tabela 16. Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
citologia, Manaus - AM.
Asc-us Inflamação NIC I HPV
( n = 3 ) ( n = 71 )
( n = 11)
Variáveis n %
n
%
N
%
Escolaridade
Não alfabetizada 3
4,2 2 20,0
Fundamental 1 33,3 37
52,1 8 80,0
Médio 1 33,3 30
42,3 Superior 1 33,3
1
1,4 Estado civil
Solteira 1 33,3 18
25,4 4 36,4
Casada - 24
33,8 1
9,1
União estável 1 33,3 19
26,8 3 27,2
Divorciada 5
7,0 2 18,2
Viúva 1 33,3
5
7,0 1
9,1
Religião
Católica 3 100 38
53,5 6 54,5
Evangélica - 24
33,8 4 36,4
Nenhuma 9
12,7 1
9,1
Cor
Branca 2 66,7 37
52,1 4 36,4
Parda 1 33,3 32
45,1 6 54,5
Negra 2
2,8 1
9,1
Renda familiar (SM)
NIC II/III Normal
( n = 2) ( n = 12 )
n % n
% p-valor
*
- - 6 50,0
2 100 5 41,7
- 1
8,3
*
- 2 16,7
1 50,0 5 41,6
- 3 25,0
1 50,0 2 16,7
- *
1 50,0 8 66,7
1 50,0 4 33,3
- *
2 100 8 66,7
- 4 33,3
- *
32
<1
1
2a5
>5
Idade
Média (DP)
1 33,3
1 33,3
1 33,3
8
32
26
5
11,3
45,1
36,6
7,0
7
4
-
- 63,6 36,4 2
- -
100
-
1
4
4
3
8,4
33,3
33,3
25,0
0,9780
33 (8,0)
33 (10,5)
33 (10,3) 38 (4,2)
33 (8,5)
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.
Houve diferença estatisticamente significante da média de CD4 em relação aos
diferentes achados no resultado da análise citologica. As pacientes com citologia normal,
tinham níveis de linfócitos CD4 mais elevados (584,1) do que as pacientes que
qpresentavam alterações citologicas . Já em relação a idade, menarca, sexarca, número
de gestações e números de parceiros em relação ao resultado da citologia, não foi
encontrada diferença estatísticamente significante (p>0,05) (Tabela17).
Tabela 17. Distribuição segundo a menarca, sexarca e número de gestações e parceiros
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas em relação ao resultado da citologia, Manaus - AM.
Asc-us
Inflamação NIC I HPV
NIC II/III
Normal
(n=3)
( n = 71 )
( n = 11)
( n = 2)
( n = 12 )
Variáveis Méd. DP Méd. DP Méd. DP Méd. DP Méd
DP
p-valor
Menarca 14,3
1,2 13,2
1,8 12,5 1,91
12 1,4 13,1
1,4
0,4250
Sexarca 16,7
1,5
16
2,3 13,5
3,1 16,5 2,1 15,6
3,6
0,0523
Número
de
4,3
2,9
4,1
3,9
3,9
2,2
2,5 0,7
5,6
4,4
0,7481
gestações
Número
de
4,3
1,5
7,6
8,6 18,9 30,3 42,0 53,7
7,3
5,3 0,7227*
parceiros
CD4 125,0 114,5 343,8 208,2 258,9 157,9 359,5 46,0 584,1
186,6
0,0057
* O teste utilizado foi Kruskal-Wallis devido a não normalidade. Nos demais utilizou-se ANOVA.
p-valor em negrito itálico indica diferença estatisticamente significante ao nível de 5%
Não foram encontradas diferenças percentuais significantes relacionadas ao fato da
paciente ter tido filhos de um único parceiro ou de vários parceiros. No entanto não foi
possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% dos valores esperados
33
inferiores a 5 unidades fazendo com que algumas variáveis ficassem com zero casos.
(Tabela 18 e 19)
Tabela 18. Distribuição segundo o resultado do CD4 e Carga Viral das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao
resultado da citologia, Manaus - AM.
Variáveis
CD4
< 200
200 |--- 500
≥ 500
Total
Carga viral
<1 200
1200 |--- 21500
21500 |--- 85500
≥ 85500
Total
Asc-us Inflamação NIC I HPV NIC II/III Normal
n %
n
%
n
% n % n % p-valor
*
1 50,0
1 50,0
2 2,4
14
35
12
61
23,0 5
57,3 4
19,7 1
73,5 10
50,0
40,0
10,0
12,0
2
2
100 2 25,0
6 75,0
2,4 8 9,6
*
1 50,0
1 50,0
2 2,6
16
12
14
15
57
28,1
21,1
24,6
26,2
73,1
1
2
3
3
9
11,1
22,2
33,3
33,3
11,5
- 4 50,0
- 4 50,0
1 50,0 1 50,0 2 2,6 8 10,3
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.
Tabela 19. Distribuição segundo a variável filhos do mesmo pai das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
citologia, Manaus - AM.
Asc-us Inflamação NIC I HPV NIC II/III Normal
( n = 69 )
( n = 11)
( n = 2) ( n = 12 )
n
%
n
n
Sim 1 33,3
31
48,4
5
50 2
Não 2 66,7
33
51,6
5
50
64
71,9 10 11,2 2
( n = 3)
Filho do mesmo pai n
Total 3
%
3,4
%
%
n
%
Total
100
5
50
44
-
5
50
45
2,2 10 11,2
89
-
Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.
4.6 RESULTADOS APÓS AGRUPAMENTO DOS DADOS CITOLÓGICOS
Agrupou-se os resultados da citologia em normal e alterado e,dessa forma, obtevese 87,9 % das citologias alteradas e apenas 12,1 % das citologias consideradas normais.
(Figura 7)
34
Normal, 12
Alterado, 87
Figura 7. Distribuição segundo a conclusão da citologia das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus – AM.
5.7 DADOS EPIDEMIOLOGICOS APÓS GRUPAMENTO
Mesmo assim, não foi possível aplicar a estatística de teste por existir mais de 20%
de valores esperados inferiores a cinco unidades na tabela relacionada a as variáveis
socioeconômicas. (Tabela 20)
Tabela 20. Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
citologia, Manaus – AM.
Variáveis
Escolaridade
Não alfabetizada
Fundamental
Médio
Superior
Estado civil
Solteira
Casada
Resultado da
Citologia
Alterado
Normal
n
%
n
%
p-valor
*
5
46
33
2
5,8
53,5
38,4
2,3
6
5
1
50,0
41,7
8,3
23
26
26,4
29,9
2
5
16,7
41,7
*
35
União estável
Divorciada
Viúva
Religião
Católica
Evangélica
Nenhuma
Cor
Branca
Parda
Negra
Renda familiar (SM)
≤1
2a5
>5
Idade
23
8
7
26,4
9,3
8,0
3
2
-
11,5
16,7
-
48
29
10
55,2
33,3
11,5
8
4
-
66,7
33,3
-
*
*
45
39
3
51,7
44,8
3,4
8
4
66,7
33,3
49
32
6
56,3
36,8
6,9
5
4
3
41,6
33,3
12,1
0,1193
0,9232
33
(10,2)
Média (DP)
33
(8,5)
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existir mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.
Ao analizarmos as variáveis etilismo, tabagismo, tatuagem e uso de drogas não
encontramos diferenças significativas entre o grupo de pacientes com citologia alterada e
normal. (Tabela21)
Tabela 21. Distribuição segundo as variáveis epidemiológicas das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
citologia, Manaus - AM.
Vari
áveis
Resultado da Citologia
Alt
Nor
erado
mal
n
%
n
%
Tab
agismo
Sim
Não
0,7846
13
14,9
2
16,7
74
85,1
10
83,3
Etili
0,7198
smo
Sim
Não
Tat
uagem
pvalor
15
17,2
2
16,7
72
82,8
10
83,3
0,5956
36
Sim
Não
7
8,0
1
8,3
80
92,0
11
91,7
Dro
0,1881
gas
Sim
Não
7
8,0
3
25,0
80
92,0
9
75,0
4.8 FATORES DE RISCO OU PROTEÇÃO APÓS GRUPAMENTO
Ao avaliarmos a menarca, sexarca número de gestações, número de parceiros, CD4
e carga viral, foi encontrada diferença estatisticamente significante ao nível de 5% para a
média de CD4 e para a carga viral em relação aos diferentes achados da citologia. Já em
relação a idade, menarca, sexarca, número de gestações e números de parceiros em
relação ao resultado da citologia não foi encontrada diferença estatísticamete significante
(Tabela 22).
Tabela 22. Distribuição segundo a menarca, sexsarca e número de gestações e parceiros
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas em relação ao resultado da citologia, Manaus – AM.
Variáveis
Menarca
Sexarca
Número de
gestações
Número de
gestações
Número de
parceiros
CD4
Carga viral
(x100)
Resultado da Citologia
Alterado
Normal
p-valor
Média DP Méd. Média DP Méd.
13,1
1,2 13,0
13,1
1,4 13,0 0,9004
15,7
2,5 15,0 15,6
3,6 16,0 0,8763
4,0
3,6
3,0
5,6
4,4
4,5 0,7481
9,7
15,5
5,0
7,3
5,3
5,5 0,7096*
327,0 200,9 300,0 584,1 186,6 658,5 0,0009
957,3 157,8 335,0
33,8
59,5
14,5 0,0213*
* O teste utilizado foi Mann-Whitney devido a não normalidade. Nos demais utilizou-se ANOVA.
p-valor em negrito itálico indica diferença estatisticamente significante ao nível de 5%
Nesse estudo não foram observadas diferenças significativas entre o resultado da
citologia e o uso de antiretrovirais. (Tabela 23)
37
Tabela 23. Distribuição segundo o uso de antiretrovirais das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
Citologia, Manaus - AM.
Resultado da Citologia
Antiretr
ovirais
Nenhu
m
>1
Total
Alterado
Normal
Total
n
%
n
%
59
57,8
8
66,7
67
28
87
32,2
87,9
4
12
33,3
12,1
32
99
p-valor = 0,8031
38
5. DISCUSSÃO
A proposição desse estudo foi descrever os achados citológicos das pacientes HIV
positivas atendidas na FMTAM.
Neste estudo, a média de idade das pacientes foi de 33,2 anos e a maioria tinha
escolaridade de nível fundamental (52%), era casada ou com união estável (58,6%), branca
(53,5%) e com renda familiar menor ou igual a um salário mínimo (54,5%). Machado et al
em 2003 ao estudar alterações citológicas em mulheres HIV positivo também encontraram
uma média de idade de 34 anos.
Nunes et al em 2004 avaliando características clinico epidemiológicas de um grupo
de mulheres com HIV/AIDS em Salvador, encontraram idade média de 32 anos, com nível
de escolaridade entre analfabetismo e primeiro grau (nível fundamental) incompleto.
Segundo dados do boletim epidemiológico 2004, a faixa etária com maior número de
mulheres infectadas pelo vírus HIV no Brasil é a de 30 a 34 anos, com incidência de 34,3
por 100.000 habitantes. O nível de escolaridade da maioria das pacientes também foi nível
fundamental e a raça mais acometida também foi a raça branca com 56,7 %.
No presente trabalho, a transmissão via sexual do vírus ocorreu em 86,1% das
mulheres. Destas, 58,4% adquiriram o vírus do marido. Somente 1,98 % da contaminação
ocorreu em usuárias de drogas injetáveis, 4,95% por transfusões sanguíneas e 7,9 % não
souberam informar como se contaminaram.
Melo, V.H. et al 2003, encontraram resultados semalhantes em seu estudo sobre os
problemas ginecológicos mais freqüentes em mulheres soropositivas para o HIV, feito com
300 mulheres em Minas Gerais, das quais 90,6% das mulheres adquiriram o vírus via
sexual, 3% em usuárias de drogas e 6,4% não souberam identificar a origem da infecção.
Heard et al na França em 2000, encontraram proporções um pouco diferentes em seu
estudo com 307 mulheres HIV positivas: 60% de contaminação por contato heterossexual,
29% pelo uso de drogas endovenosas, 5% por transfusão sanguínea e 6% por causa
ignorada.
Segundo dados do boletim epidemiológico 2004, a transmissão sexual ocorreu em
94,9% das mulheres, seguida da transmissão por drogas injetáveis (4,3%) e transfusão
(0,5%).
Em 1993 segundo os dados do Boletim Epidemiológico HIV/DST, 2004 do
Ministério da Saúde, a transmissão heterossexual era responsável por 75% das
contaminações, o uso de drogas 22,2 % e transfusão 2,6%. Os dados descritos pelo
Ministério da Saúde demonstram claramente o crescimento da infecção pela via
heterossexual e dessa forma, o crescimento de mulheres contaminadas ao longo dos anos.
39
A idade média da menarca foi de 13,1 anos e da sexarca 15,7 anos (45%). O número
médio de parceiros variou de 1 a mais de 100 com a mediana de 5 parceiros por paciente.
Nunes et al relata que 68,9% das mulheres tiveram um número de parceiros menor ou igual
a 5. Rincon et al em 2003 avaliando lesões intraepiteliais em pacientes HIV positivas,
observaram a idade média do primeiro coito aos 19 anos.
Ao relacionar a idade de inicio da atividade sexual e a presença de alterações
citológicas, não podemos fazer correlação estatística. No entanto, vale ressaltar a média
bastante baixa da sexarca, desse estudo quando comparado com outros trabalhos, levando
a uma tendência ao aumento do número de parceiros, aumentando o risco para adquirir
DSTs/ HIV, HPV e neoplasia cervical . Leal e cols e Brito e cols em 2000, sugerem em seus
estudos que o risco de neoplasia está aumentado em pacientes que tem a primeira relação
sexual mais precocemente e um número de parceiros aumentado.
Das pacientes estudadas, 94,1 % já estiveram grávidas ou estavam grávidas e
dessas, 49,5% tinham filhos apenas de um parceiro, enquanto que 50,5 % tiveram filhos
com parceiros diferentes . O aborto ocorreu em 33,2 % das mulheres.
A média de
gestações foi de 4,2 por paciente e a de aborto foi de 2,1. Nunes et al 2004 em seu estudo,
observaram que 87% das mulheres já tinham engravidado e 54% referiam aborto. Rincon et
al em 2003 obtiveram uma taxa de 3,4 partos por paciente.
Durante a realização do estudo,10,8% estavam gestantes no momento da pesquisa.
Bassicheto et al em 2004, estudando o perfil epidemiológico dos usuários de um Centro de
Testagem e Aconselhamento para DST / HIV da rede Municipal de São Paulo, com
sorologia positiva para HIV, encontrou proporção de 7% de gestantes infectadas. Nunes et
al teve uma taxa de gestantes de 18,6%.
No exame a fresco em 20,2% das pacientes não foi evidenciado nenhum patógeno,
em 41,4% foi observado Hifas, 28,3% Vaginose e 15,2 % Trichomonas. Melo et al em 2003,
observaram como alterações inflamatórias mais freqüentes em mulheres HIV positivo
infecções como Vaginose Bacteriana, Tricomoníase, Candidíase vulvovaginal persistente.
No entanto, nesse estudo não foi avaliado o percentual de cada infecção isoladamente.
Barros et al em 2003, estudando os aspectos biológicos, socioeconômicos e culturais de
mulheres com corrimento vaginal observou 25,8% de Vaginose Bacteriana, 16,6% de
Cândida, 7,9 % de Tricomoníase e 2 % de normalidade. Esses resultados foram bastante
semelhantes aos do nosso estudo.
As alterações
inflamatórias
mais freqüentes
encontradas
pela técnica de
Papanicolaou entre as mulheres do presente estudo foram decorrentes principalmente de
infecções por bacilos supracitoplasmáticos (Mobiluncos e Gardnerella Vaginalis) em 37,6 %
das pacientes, Lactobacillus em 31,7%, flora inaparente 16,8%, Outros bacilos 7,9%,
Cândida 4% e Trichomonas 2,0%. Calore et al no seu estudo de avaliação da presença de
40
papilomavirus na colpocitologia de pacientes infectadas pelo vírus HIV observou 12,9% de
Cândida, 14,3% de Gardnerella e Mobiluncus e 8,4% de Trichomonas Vaginalis,
Jamieson et al 2001 em seu estudo sobre a análise longitudinal sobre vaginose
bacteriana, assim como no presente estudo, observou uma maior incidência de vaginose
bacteriana
nas pacientes HIV positivo, concluindo que essa maior prevalência ocorre
principalmente por infecção persistente de que por reinfecção. Schmid et al 2000, também
relatam um aumento de vaginose bacteriana em mulheres soropositivas. Jamieson et al
2001, referem que o crescimento da flora anaeróbica associada a um aumento do pH
vaginal inibiria o crescimento fúngico o que poderia justificar a baixa incidência de cândida
no presente estudo.
Essa associação entre o HIV e a vaginose tem importantes implicações a saúde da
mulher HIV positiva. A vaginose bacteriana tem sido associada a várias alterações
ginecológicas e obstétricas. Com o aumento do número de mulheres se contaminando pelo
vírus HIV, a incidência de vaginose tende a aumentar e também os problemas relacionados
a vaginose acima referidos. Dessa forma, torna-se de suma importância a investigação e o
tratamento adequado da vaginose bacteriana para que as seqüelas decorrentes dessa
infecção sejam minimizadas.
Ao correlacionarmos os achados da citologia a fresco com a citologia corada pela
técnica de Papanicolaou, encontramos valores discordantes relacionados a toda a flora
vaginal. Filho A 2003, comparando a citologia a fresco com a citologia corada pela técnica
de Papanicolaou
em gestantes também mostrou discordância entre os dois métodos .
Stingen et al 2004 encontrou sensibilidade baixa e especificidade alta do método de
Papanicolaou para triagem de infecção por Cândida sp, Trichomonas vaginalis e Chlamydia
trachomatis.
Nos achados da citologia apenas 12% das pacientes apresentavam exames sem
alterações. Do restante, 71,8% apresentaram alterações inflamatórias, 11,1% apresentaram
achados compatíveis com NIC I/HPV (lesão de baixo grau), 3% Ascus e 2 pacientes tiveram
lesão de alto grau (NIC II, Carcinoma microinvasor).
Melo VH e cols 2003 encontraram 9,0% de exames normais, 69% de inflamação,
14% de NIC, semelhantemente a esse estudo. Burk RD, avaliando a incidência de lesões
intraepiteliais associada a contagem de CD4 não encontrou diferenças significativas entre as
citologias de mulheres HIV positivas com CD 4 maior que 500 cels/mm3 e nas que tiveram
citologias negativas. Nesse estudo o autor sugere que o rastreamento de câncer cervical
pode ser aplicado no grupo de pacientes HIV positivas com CD4 maior que 500 cels/mm3 e
HIV negativas da mesma maneira desde que existam duas citologias prévias negativas.
41
Na maioria da literatura pesquisada foi encontrada incidência maior de Neoplasia
intraepiteliais cervicais e um risco aumentado para lesões precursoras do câncer de colo
uterino nas pacientes HIV positivo.
Fialho et al 2002, estudando alterações citológicas em mulheres HIV positivas
encontraram ,0% de exames normais,. 50,5 % de exames inflamatórios, 29,7 % de lesões
de baixo grau, 8,3 % de lesões de alto grau e 3,9 % de lesões escamosas. Carlucci M et al
2001, encontraram resultados bastante diferentes com 66% das citologias normais, 8,6%
inflamatório, 1,8% de ASC-US, 13,5 % de HPV, 8,0% de lesões de baixo grau ( 21,5 % de
lesão de baixo grau), 6,2% lesão de alto grau e 1,8% carcinoma referindo um aumento da
taxa de citologias alteradas no grupo HIV positivo.
Auge et al 2000, tiveram resultados semelhantes aos nossos (15,2% de neoplasias
intraepiteliais cervicais sendo 10,1 % lesão de baixo grau, e 5,1 de lesões de alto grau) e
também achou na análise comparativa entre pacientes HIV positivas e negativas aumento
significante da freqüência de neoplasias intraepiteliais cervicais nas pacientes infectadas
pelo vírus HIV.
Neto et al 2001, em seu trabalho sobre a avaliação dos métodos empregados no
Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino (PNCC) do Ministério da Saúde,
realizado em São Paulo, obtiveram 3,3% de lesões de baixo grau (ASCUS, AGUS e lesões
intraepiteliasis). Nas lesões de alto grau foi encontrado um percentual de 0,7 e de câncer
invasor 0,1 %.
Segundo dados do Programa Viva Mulher, Programa Nacional de Combate ao
Câncer do Colo Uterino do Ministério da Saúde, no Brasil, de Janeiro a Dezembro de 2001,
foram examinadas 5.159.333 mulheres e foram encontradas 95,9 % de exames negativos e
2,7% de exames positivos. Em 59.366 (1,1 %) pacientes foram diagnosticadas ASC-US,
75830 casos de NIC I / HPV (1,46%) e 31105 casos de lesões de alto grau, correspondendo
a 0,6 % das mulheres avaliadas.
Nesse período no Amazonas foram avaliadas 74.297 mulheres, com 92,1 % de
exames negativos e 2,5 % de exames positivos. Dessas, 436 tinham ASC-US (0,6%), 1173
(1,5%) tinham lesão de baixo grau (NICI /HPV), 474 tinham lesão de alto grau (0,63%).
Comparados aos dados do presente estudo, esses dados mostram que as pacientes HIV
positivo tiveram um risco bastante aumentado, 5 vezes para ASC-US, 7,3 vezes para lesões
de baixo grau e 4,7 vezes para lesões de alto grau.
Ellerbrock et al 2000, no estudo da incidência de lesões intraepiteliais cervicais em
mulheres infectadas pelo HIV em Nova York encontraram uma incidência de NIC de 8,3% e
uma probabilidade 4 a 5 vezes maior de ter neoplasia intraepitelial cervical nesse grupo.
Auge et al em São Paulo obtiveram uma incidência 4 vezes maior no grupo HIV positivo que
no grupo HIV negativo. Wrigh et al referem um risco 5 vezes maior para NIC nas pacientes
42
soropositivas. Palefsky em seu estudo também refere um risco aumentado para lesões
intraepiteliais cervicais sem no entanto quantificar esse risco.
. Não encontramos correlação estatística significante relacionada as alterações
citológicas e variáveis socieconomicas. Rincon et al 2003, Thomas C. et al 1994 e Wrigth et
al 2003 também não conseguiram estabelecer relação com variáveis socioeconômicas
avaliando pacientes HIV positivas e negativas com e sem lesão cervical. Oliveira et al 2003
também não encontraram relação entre sexarca, número de parceiros, estado civil,
escolaridade, menarca tabagismo, etilismo outras DST. No entanto, houve diferença
estatísticamente significante entre a raça, a paridade e número de abortos. Ellerbrock et al
2000 apenas encontraram relevância nas variáveis drogas injetáveis, história pregressa de
verrugas genitais e herpes genital. Nas demais variáveis socioeconômicas o valor de P foi
maior que 0,05.
Quando avaliamos a contagem de CD4 obtivemos uma mediana de 313 cels/mm3.
Foi encontrada diferença estatisticamente significante da média de CD4 em relação aos
diferentes achados no resultado da citologia principalmente relacionado a citologia normal
onde a médiana do CD4 foi 658 cels/mm3 , bastante superior a mediana dos outros grupos.
Machado et al 2003, estudando alterações citológicas em mulheres HIV positivas
não encontraram diferenças entre a contagem média de linfócitos T CD4 e a citologia. O
estudo de Levi et al 1997, avaliando a prevalência de neoplasias intraepiteliais cervicais e
HPV,encontrou a mediana dos níveis de CD4 de 285 cels/mm3. Nesse estudo de Levi, as
pacientes com citologia normal também tinham CD4 mais elevados que as dos grupos com
alterações. Souza et al 2001,estudando o diagnóstico de HPV em lesões do colo do útero
em mulheres HIV positivas, refere que 78,8 % das pacientes infectadas pelo HPV tinham
valores de linfócito T CD4 menor que 499/mm3.
Esses dados sugerem que quanto melhor a imunidade das pacientes menor as
alterações citológicas, e dessa forma, menor a probabilidade de lesão cervical e menor o
risco de neoplasia cervical.
A mediana da carga viral foi de 21500 cópias/ml, variando de menor que o limite
detectável (< 400 cópias/ml) a 820 000 cópias/ml . Esse dado só teve significancia
estatística quando agrupamos as citologias em normais e alteradas. Pacientes com
citologias alteradas tinham a mediana da carga viral de 335 000 cópias/ml e as com citologia
normal tinham 1450 cópias/ml . Machado et al obteve no seu grupo de estudos uma média
de 131.328 cópias/ml e também observaram que a carga viral foi menos preditiva que a
contagem de CD4 para alterações citológicas.
Neste estudo o uso de terapia antiretroviral não mostrou exercer influencia sobre os
achados das mulheres HIV positivas. Nesse aspecto não há ainda consenso na literatura
mundial.
43
Heard et al 2000 em seu estudo sobre a terapia antiretroviral na regressão das
neoplasias intraepiteliais em mulheres HIV positivo encontrou regressão das NIC em 39,9%
das mulheres. Relatam um impacto positivo da HAART (high activ antiretroviral therapy) na
regressão das NIC. Minkoff et al 2001 no estudo da terapia antiretroviral nas alterações
citológicas associadas com o HPV oncogênico nas mulheres HIV positivo referem que a
HAART altera o curso das lesões HPV induzidas reduzindo a progressão e aumentando a
regressão das lesões. Melo 2004, refere que o uso de terapia antiretroviral parece ser
promissora na cura das NIC, pelo incremento da imunidade celular.
No entanto, Palefsky 2003, refere que HAART nas NIC é controverso. Kahnna refere
que estudos conflitantes com grupos pequenos de pacientes mostraram um pequeno efeito
ou nenhum efeito da HAART nos casos de NIC e que os efeitos diretos da HAART sobre o
CD4, cópia de RNA HIV e quantidade de HPV ainda é desconhecida. Stier 2000 em seu
estudo sobre neoplasia cervical e a paciente HIV positiva refere que ainda não é claro o
impacto da HAART nas neoplasias cervicais, refere que o resultado dos estudos parecem
promissores mas ainda estão longe de serem conclusivos.
44
6. CONCLUSÕES
6.1. Na população de pacientes HIV positivos estudada encontramos na citologia
oncótica alta prevalência de alterações inflamatórias (71,8%).
6.2. As alterações de baixo grau foram encontradas em 11,1% das pacientes, as
alterações de significado indeterminado em 3,0 % e as alterações de alto grau
em 2,0% das mulheres HIV positivas atendidas na FMTAM.
6.3. A vaginose Bacteriana foi à infecção mais encontrada nas mulheres HIV positivo,
mostrando-se importante fator na gênese das infecções do trato genital inferior.
6.4. Pacientes com níveis de linfócito T CD4 mais alto (acima de 500 cels/mm3) e
carga viral mais baixa, têm risco menor de ter alterações citológicas do que as
pacientes com níveis de linfócitos T CD4 mais baixos e carga viral mais alta.
6.5. Não foram encontrados fatores sociodemograficos prevalentes que sejam
estatisticamente significantes na população avaliada.
6.6. A via sexual foi o principal meio de transmissão do vírus HIV, tendo sido
responsável pela contaminação de 86.1% das mulheres.
6.7 Estes resultados demonstram a necessidade de rastreamento freqüente das
pacientes HIV positivo, tendo em vista que o risco de lesões foi 5,6 vezes maior
que a população geral.
45
7. BIBLIOGRAFIA
7.1 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Koogan, 2001.
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Testagem e Aconselhamento para DST/HIV da Rede Municipal de São Paulo, com
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4. BARROS, S.B.; LIMA,L.L.; PINHEIRO, M.S.; PASSOS, M.R.L.; BRAVO, R.S.;
PINHEIRO, M.S. Aspectos Biológicos, Socioeconômicos e Culturais de Mulheres
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51
ANEXO I
PROTOCOLO
Projeto de pesquisa mulheres HIV positivo e AIDS atendidas na FMTM.
Data:
/
/
Prontuário:
Nome:
Nacionalidade:
Naturalidade:
Profissão:
Tempo de exercício:
Endereço:
Cidade:
UF:
Telefone:
CEP:
Data de Nascimento:
/
/
Idade:
Cor:
( ) Branca
( ) Negra
( ) Parda
( ) Indígena
( ) Asiática
Escolaridade:
( ) Nenhuma
( )1º grau
( ) 2º grau
( ) Superior
Estado civil:
( ) Casada
( ) Divorciada
( ) Solteira
( ) União estável
Religião:
( ) católica
( ) evangélica
( ) espírita
( )
Renda familiar:
( ) < salário mínimo
( ) salário mínimo
( ) de 2 a 5 salários mínimos
( ) + de 5 salários mínimos
( )Outra
ANTECEDENTES PESSOAIS
Hipertensão:
( )S
( )N
Qual ?
DM:
( )S
( )N
Tipo:
Câncer:
( )S
( )N
Tipo:
Cirurgias Anteriores:
Transfusão sangüínea:
( )S
( )N
( )S
Tipo:
Quando?
Outros:
MEDICAÇÕES ATUAIS
Antiretrovirais:
( )S
( )N
Quais:
ANTECEDENTES MENSTRUAIS
Menarca:
DUM:
/
/
HISTÓRIA SEXUAL
Idade da 1ª relação sexual:
Nº de parceiros:
Durante o ano todo:
Últimos 6 meses:
Frequência de relações:
Sexo oral:
Sexo Anal:
( )S
( ) Nenhuma
( ) 1 relação/sem
( )2 relações/sem
( ) 3-5 relações/sem
( ) +5 relações/sem
( ) eventual
( )N
( )S
( ) c/ preservativos
( )N
Outras práticas sexuais ( ) Tipo:
Parceiro usuário de drogas:
( )S
( )N
Qual ?
( ) s/ preservativos
52
Parceiro possui tatuagens:
Piercings:
( )S
( )S
( )N
( )N
Presidiário:
( )S
( )N
COMO ADQUIRIU O VÍRUS?
Sexo c/ marido:
( )S
( )N
Relações c/ múltiplos parceiros:
( )S
( )N
Uso de drogas:
( )S
( )N
Transfusão sangüínea:
( )S
( )N
Acidente profissional:
( )S
( )N
Outros:
HÁBITOS
Tabagismo:
Drogas:
( )S
( )S
Injetável:
( )N
( )N
( )S
Etilismo:
Qual ?
( )N
Cocaína ( )
Via nasal :
( )S
( )N
Maconha ( ) Crack ( )
( )S
( )N
Heroína ( )
Cigarro: ( ) S
Outras ( )
( )N
Tatuagens:
( )S
( )N
Quando ?
c/ material descartável ( ) S ( ) N
Piercings:
( )S
( )N
Quando ?
c/ material descartável ( ) S ( ) N
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gestações:
Partos:
Abortos:
Ab
Esp
Prov
PN
PC
Nasc vivos
Filhos vivos atuais:
Ectópicas:
C/ Curetagem
c/ HIV ( ) S ( ) N
Natimorto
Óbitos na 1ª sem:
Causa do óbito:
c/HIV( )S ( ) N
Óbitos após 1ª sem:
C/ HIV ( ) S ( ) N
Data da última gestação
/
(Mês /Ano)
Filhos com o mesmo parceiro:
com parceiros diferentes
GESTAÇÃO ATUAL (em caso de gestantes)
DUM
/
Uso do AZT:
/
DPP
( )S ( )N
Início:
/
( ) 1º Trimestre
/
( ) 2º Trimestre
( ) 3º Trimestre
EXAME FÍSICO DIRIGIDO
VULVA:
Exame especular
VAGINA:
COLO:
SECREÇÃO VAGINAL:
( ) Branca
( ) Grumosa
( ) Esverdeada
( ) Com odor
Lamina a fresco:
Exames
Carga viral
CD4
CD8
Colpocitologia Oncótica:
Data
/
/
Resultado:
Colposcopia:
Data
/
/
Resultado:
Histopatológico:
( ) Amarelada
53
ANEXO II
Investigador:
Instituição:
Telefone:
Título: Estudo da prevalência de alterações colpocitológicas em pacientes portadoras do vírus
HIV atendidas na Fundação de Medicina tropical do Amazonas
Nº do Protocolo:
Descrição e objetivo do estudo
Este é um estudo epidemiológico, que está sendo realizado na FMTM/TMT-AM e no Hospital
Dona Francisca Mendes, com o propósito de investigar a taxa de prevalência de alterações
citológicas e dos fatores associados em pacientes portadoras do vírus HIV.
A importância desse estudo está em detectar alterações o mais precocemente possível antes dessas
lesões se transformarem em uma doença maligana (câncer de colo uterino ou anus).
Para realização desse estudo é necessário responder a um questionário, realizar exame
colpocitológico (preventivo/ Papanicolau)..
Para a realização da colpocitologia (preventivo/ Papanicolau), é necessário que se introduza um
espéculo (bico de pato) via vaginal e depois, com uma espátula e uma escovinha, será colhido o
material do clo do útero para o exame. A colocação do espéculo pode causar algum desconforto e a
colheita do material pode em algumas situações ocasionar um pequeno sangramento.
Todos os procedimentos serão realizados em apenas uma ocasião.
Riscos associados ao estudo
Desconforto pela introdução do especulo.
Sangramento pela colheita de citologia.
Benefícios
Participando deste estudo, não obterei (minha filha) qualquer beneficio adicional, além de estar
fazendo profilaxia (prevenção) do câncer de colo uterino, mas estarei contribuindo para o
conhecimento das lesões que causam câncer, da identificação dos prováveis fatores de risco e
de quantas pessoas são afetadas por estes tipos de doença.
Confidencialidade e avaliação dos registros
Minha participação (da minha filha) neste estudo será confidencial e os registros ou resultados
dos testes relacionados ao estudo serão mostrados apenas a representantes da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, bem como a autoridades normativas nacionais ou
internacionais, com o objetivo de garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins
normativos. Minha identidade (da minha filha) permanecerá sempre em confidencialidade.
O patrocinador me assegura que isto acontecerá, e de acordo com as normas/leis legais
regulatórias de proteção nacionais e internacionais.
Caso exista algum dano físico decorrente da participação no referido estudo , eu e a FMTAM
nos propomos a ressarcir o dano ocasionado.
54
Direito à retirada do estudo
Eu tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou conhecidos para
mim/minha filha durante minha /dela) participação neste estudo.
Eu serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada com o estudo, eu
serei capaz de contatar a Dra Marianna Brock,, cujo número de telefone é 91361818..
Eu tenho o direito de retirar minha participação/ da minha filha neste estudo a qualquer momento.
Participação voluntária
A minha participação/ da minha filha neste estudo é voluntária. Se eu (ela) recusar a participação
neste estudo, não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a que eu/ minha
filha tenha direito.
Eu tenho direito de manter uma cópia assinada deste documento.
Consentimento Pós-Informação
E, por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livremente,
expresso meu consentimento para minha inclusão, como sujeito, nesta pesquisa.
__________________________________
Paciente ou Representante Legal
________________
Data
__________________________________
Pesquisador Responsável
________________
Data
Impressão dactiloscópica
(p/ analfabeto)
55
ANEXO III
Nome:
Idade:
Data:
DUM:
G:
P:
A:
LAUDO DE COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
I. Tipo da amostra:
( ) Citologia convencional
( ) Citologia em meio líquido
II. Avaliação pré-analítica:
Amostra rejeitada por:
( )Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco
( )Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário
( )Lâmina danificada ou ausente
( )Causas alheias ao laboratório (especificar)
( )Outras causas (especificar)
III. Adequabilidade da amostra:
( )Satisfatória
( )Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:
( ) Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço)
( )Leitura prejudicada (> 75% do esfregaço) por presença de:
( ) sangue
( ) piócitos
( ) artefatos de dessecamento
( ) contaminantes externos
( )- intensa superposição celular
( ) outros (especificar): ________________________________________
Epitélios representados na Amostra:
( ) Escamoso
( ) Glandular
( ) Metaplásico
IV. Diagnóstico descritivo:
( )Dentro dos limites da normalidade, no material examinado
( )Alterações celulares benignas
( )Atipias celulares
Alterações celulares benignas:
(
(
(
(
(
(
)Inflamação
)Reparação
)Metaplasia escamosa imatura
)Atrofia com inflamação
)Radiação
)Outras: (especificar)
56
Atipias celulares:
( )Células atípicas de significado indeterminado
( ) Escamosas
( ) Possivelmente não neoplásicas
( ) Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau
( ) Glandulares
( ) Possivelmente não neoplásicas
( ) Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau
( ) De origem indefinida
( ) Possivelmente não neoplásicas
( ) Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau
( )Em células escamosas
( ) Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e Neoplasia
intra-epitelial cervical grau I)
( ) Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo Neoplasias intra-epiteliais cervicais
graus II e III)
( ) Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão
( ) Carcinoma epidermóide invasor
( )Em células glandulares
( ) Adenocarcinoma “in situ”
( ) Adenocarcinoma invasor:
( )Cervical
( )Endometrial
( )Sem outras especificações
( )Outras neoplasias malignas
( )Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do
período menstrual)
V- Microbiologia:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)Lactobacillus sp
)Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus)
)Outros bacilos
)Cocos
)Candida sp
)Trichomonas vaginalis
)Sugestivo de Chlamydia sp
)Actinomyces sp
)Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes
)Outros: (especificar)
CONCLUSÃO:___________________________________________________________________
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Médico examinador