estudo retrospectivo na atenção uroginecológica do treino

8º Simposio de Ensino de Graduação
ESTUDO RETROSPECTIVO NA ATENÇÃO UROGINECOLÓGICA DO TREINO DEFECATÓRIO
DE CRIANÇA COM MIELOMENINGOCELE
Autor(es)
SILYARA FORTI LEITE
Orientador(es)
CARLOS ALBERTO FORNASARI
1. Introdução
A fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia é uma das mais recentes áreas de atuação do fisioterapeuta, que tem como objetivo tratar e
prevenir as disfunções, garantindo assim saúde e uma melhora da qualidade de vida.
No entanto a fisioterapia aplicada á ginecologia, é útil no processo de recuperar e manter um bom funcionamento do períneo, prevenir
o aparecimento de possíveis alterações ginecológicas, aliviarem dores, e proporcionar um controle muscular eficiente nos indivíduos
com disfunções.
Através de uma avaliação minuciosa, o fisioterapeuta identifica o problema e traça um programa de tratamento, baseado nos recursos
como alongamento, conscientização postural, fortalecimentos musculares do assoalho pélvico e abdominal, eletroterapia, biofeedbak,
massoterapia e cinesioterapia, para o bem estar global do individuo.
O estudo se baseia através da analise de um prontuário de uma paciente, com diagnostico de Mielomeningocele que é uma
malformação congênita do SNC.
Esta patologia é definida como um fechamento incompleto da parte inferior do tubo neural levando a falha de fusão dos arcos
vertebrais posteriores, ocorrendo à protrusão de meninges e medula, que podem ocorrer em qualquer nível da coluna, sendo a maioria
dos casos lombossacrais (TARJATO et al., 2006).
As causas são diversas, sendo atribuída à interação entre vários fatores genéticos e ambientais, deficiências nutricionais, como por
exemplo, o déficit do acido fólico (AGUIAR et al., 2003).
Já os sintomas da mielomeningocele dependem da sua localização e o grau de extrusão da medula espinhal (LONG e CINTAS 2001),
apresentando alterações neurológicas, ortopédicas e ou urológicas (SHEPHERD, 1995).
Para que o mecanismo de defecação esteja normal, é necessário que a contração muscular do períneo, e a sensibilidade anoretal
estejam íntegras (OLIVEIRA, 2006).
Apesar das variedades de procedimentos terapêuticos, a melhor técnica encontrada para uma criança, relatada no prontuário da
mesma, obtendo resultados significativos, foi à técnica Stretching, extra-cavitaria, com o objetivo de melhorar a sensibilidade e
percepção retal e fortalecer.
Havendo então resultados satisfatórios, pois quando o músculo é alongado muito rapidamente, as fibras aferestes primárias estimulam
os motoneurônios alfa na medula espinhal, facilitando a contração das fibras extrafusais, aumentando assim a tensão no músculo
alongado (KISNER e COLBY 1998).
2. Objetivos
O objetivo do trabalho é fazer um estudo retrospectivo de uma paciente com diagnóstico clínico de mielomeningocele lombar baixa,
com ausência do mecanismo de defecação, para que esta possa conseguir melhora da sensibilidade ano-retal, percepção retal e
contração anal, para que esta tenha uma continência fecal adequada, tendo assim uma vida social normal.
3. Desenvolvimento
Trata-se de um estudo retrospectivo, com descrição dos procedimentos adotados no período 05/10/2009 a 18/12/2009, registrados no
prontuário.
Foi analisado o prontuário de uma paciente, do sexo feminino, 10 anos, com diagnóstico clínico de mielomeningocele lombar baixa e
diagnostico funcional de ausência do mecanismo de defecação, a qual realiza tratamento na clínica de fisioterapia da UNIMEP, no
setor de uroginecologia, desde 23/01/2007.
Primeiramente o terapeuta, lava bem as mãos, antes de iniciar a sessão, realiza então inspeção visual e palpação extra-anal, em
seguida veste as luvas para procedimento não cirúrgico (modelo: Supermax Premium Quality, látex de borracha natural-superfície
lisa-ambidestra-não estéril). Então a paciente é posicionada na maca em decúbito lateral esquerdo, com região perineal despida. O
terapeuta com a mão esquerda afasta o glúteo direito, para que o ânus fique bem visível.
É realizado então, Stretching passivo ao redor de todo o ânus, o qual trata-se de deprimir os músculos elevadores do ânus, para baixo
e para trás, sendo que o dedo do terapeuta leva progressivamente esta musculatura para o estiramento máximo, mantêm a posição e
depois solta levemente, e em seguida o Stretching ativo, com solicitação do comando verbal (GROSSE e SENGLER, 2001).
Stretching passivo: 1 série de 3 repetições para cada região. Em seguida Streching ativo: sendo realizado imediatamente após o
estimulo passivo, através do comando verbal: “Segura o coco barriga para cima, estimulo de contração, solta o coco barriga para
baixo, estimulo de relaxamento”.
A terapia foi realizada duas vezes por semana, com duração de 30 minutos cada, tendo também orientação domiciliar.
Para analisar se houve uma evolução ou se manteve estável a condição muscular anal da paciente, deve-se realizar o teste de força
muscular,realizando ao final de todas as sessões. Foi utilizada a Escala Medical Research Council (MRC) por ser a mais conceituada,
segundo Silva et al. (2006), a qual propicia o comparativo a olho nu da musculatura; sendo utilizado em doenças neuromusculares e
em outras doenças do sistema nervoso.
Pontuação (de 0 a 5), conforme a descrição abaixo:
0 - paralisia total;
1 - contração visível ou palpável;
2 - movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada;
3 - movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade;
4 - movimento ativo, arco de movimento completo contra uma moderada resistência;
5 - movimento ativo, arco de movimento completo contra resistência.
4. Resultado e Discussão
O resultado obtido nesta intervenção avaliada, após vinte sessões atendimento fisioterapêutico, sendo duas vezes por semana, houve
melhora na contração da musculatura perineal-anal, através do Método Stretching.
Para avaliar os resultados foi utilizada a Escala Medical Research Council, por tanto encontrou-se o resultado, o qual inicialmente a
força muscular era 0 (paralisia total) e após o tratamento se obteve o grau 1 (contração visível ou palpável).
A reabilitação da paciente é de extrema importância, e segundo Patterson (1996), a Mielomeningocele acarreta riscos no
desenvolvimento da criança.
A abordagem fisioterapêutica, consiste em treinos para aumentar a capacidade contrátil e o controle voluntário do esfíncter anal
externo e do elevador do ânus (FERNANDEZ, 2002).
No caso da paciente com diagnóstico de Mielomeningocele lombar baixa, as manifestações mais decorrentes é a perda motora
sensorial nos membros inferiores.
Ainda Fernandez (2002) afirma que a Mielomeningocele apresenta transtornos de defecação mais grave, consistindo na incontinência
fecal, devido ao déficit na inervação retal.
No entanto os sintomas da mesma variam de incontinência limitada do intestino e bexiga, sendo que a incontinência urinária foi
interrompida pela cirurgia de Cistostomia, a qual mãe solicitou, pois a paciente apresentava muitas infecções de urina. Portanto o
enfoque foi à reabilitação da musculatura anal, sendo que seu déficit é a alteração do mecanismo de defecação.
Os critérios diagnósticos da lesão de acordo com os componentes vesicouretral, no caso do tipo de neuroma motor inferior que a
paciente apresenta, ocorrem lesões nos componentes periféricos, medulares e das vias de conexão medular-periférico, no qual ocorre
controle voluntario anal, tono anal, bulbocavernoso, sensibilidade perineal (TARJATO, 2006).
A musculatura perineal-anal tem como função o armazenamento e evacuações, que são controladas e coordenadas pelo sistema
nervoso central, que é estruturalmente anormal em quase todas as crianças com Mielomeningocele (GOOL, 2001).
Dependendo do nível e extensão da lesão pode causar arreflexia, apresentada pela paciente (GOOL, 2001).
Para Moreira (1985), a continência é dada pelo esfíncter externo e músculos elevadores e pubo-retal. Já esta paciente, apresenta uma
função do esfíncter interno, pois houve regeneração dos gânglios pericordiais e o esfíncter externo está destruído sendo irreversível,
ocorrendo também perda do reflexo anal.
O mecanismo da continência anal depende da integridade da ação da musculatura esfincteriana anal, dos músculos do assoalho
pélvico, sensibilidade, complacência retal, reflexo inibitório retro-anal, consistência das fezes e do tempo de trânsito intestinal.
Antes de qualquer técnica e procedimento é muito importante a avaliação da paciente. Portanto a avaliação contém anamnese,
inspeção visual, palpação extra-cavitária e testes específicos, sendo que no caso foi utilizado o teste de força muscular da Escala
Medical Research Council MRC.Embora existam instrumentos mecânicos como dinamômetros que avaliam a musculatura
intra-cavitária, os mesmos são de custos elevados e de difícil acesso.
Existem várias técnicas fisioterapêuticas, capazes de traçar um mesmo objetivo, mas foi utilizada a técnica Stretching, adaptada
através do Método do Balonet, e sendo descrita por Grosse e Sengler, (1998).
Inicialmente o tratamento seria realizado com o Método do Balonet, que tem como objetivo melhorar a sensibilidade e percepção retal
e fortalecer e ou incrementar as pressões exercidas sobre a margem anal, o qual consiste em fazer que a paciente expulse o balão
inflado no reto utilizando o diafragma e a prensa abdominal (FERNADEZ, 2002). No entanto considerando que é uma criança, e o
método é invasivo, a mesma não permitiu este procedimento, não havendo resposta por parte da paciente foi optado então por realizar
o Stretching anal, extra-cavitário, visando os mesmos objetivos, porém adaptado e utilizando também a cinesioterapia com solicitação
dos comandos verbais.
Várias técnicas abordam o Stretching, uma delas é o RPG que tem um grande destaque por se tratar de um trabalho global adaptado a
qualquer idade. O método Iso-Stretching se traduz como corretivo, educativo, preventivo, flexibilizante, tonificante e não
traumatizante, o que relata Martins (2004).
Além da técnica do RPG, outra técnica é o KABAT, que aborda a facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), sendo o
procedimento combinado inibição/alongamento, a qual o alongamento muscular foi desenvolvido originalmente como um
componente da PNF Kisner e Colby (1998).
Então, apesar da reabilitação da paciente, a orientação é muito importante, pois a criança com Mielomeningocele aprende a ir ao
banheiro mais tarde que as crianças normais, Paley et al. (2000), ensina que uma boa maneira de colocar a criança no banheiro é
deixá-la por quinze a vinte minutos, garantindo seus pés bem apoiados no chão e pedindo para fazer força, com isso a tendência é que
a criança adquira o hábito sozinha.
5. Considerações Finais
Este estudo permite concluir que um programa de intervenção fisioterapêutica bem adaptado, voltado à estimulação da propriocepção
da musculatura anal, pode permitir o restabelecimento da contração da mesma.
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