estudios para los que necesita la beca

AGÊNCIA DE COOPERAÇÃO INTERNACIONAL DO CHILE
PROGRAMA DE BOLSAS DE COOPERAÇÃO HORIZONTAL
CONVOCATÓRIA ANO 2017
(Usar letra maiúscula e de imprensa)
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS
FOTO
NACIONALIDADE:_________________________________
DADOS PESSOAIS
Nome completo: (como aparece registrado no Passaporte)
_______________________________________________________________________________
Nomes
Primeiro
Segundo
Sobrenome
Sobrenome
Data de nascimento:_____/_____/_____ Idade:________Sexo:______________
Estado Civil: __________________
Nome e nacionalidade do cônjuge:___________________________________________
Passaporte Nº : _________________ Expedido em:____________________
Visto para entrar a E.U.A. (Estados Unidos de América): SIM ___ NÃO____
Endereço no seu país:____________________________________________________________
______________________________________________________Cidade:___________________
Telefone particular: ________________Telefone laboral: _____________Fax:_______________
E-mail (vigente):_____________________________________________________
A seguinte informação é voluntaria, não obstante para esta Agencia de Cooperação
Internacional do Chile resulta importante para a gestão do Programa de Melhoramento de
Gestão em matéria de gênero, como parte de uma política pública que estamos desenvolvendo
no Chile. A AGCI agradece antecipadamente a sua colaboração.
Você é o chefe de família?
Sim
Não
Nº de filhos
Homens
Mulheres
Idades dos filhos
Homens
Mulheres
FORMAÇÃO ACADÊMICA DO CANDIDATO
Graduação Universitaria:__________________________________________________________
Expedido por :___________________________________________________
(Universidade ou Centro de Estudos Superiores)
Data de conclusão:__________________
Outros estudos realizados:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Idiomas:_________________________________________________________________________
Publicações, livros, artigos ou outros:_________________________________________________
DADOS PROFISSIONAIS
Trabalho ou cargo atual:____________________________________________________________
Instituição ou Empresa em que trabalha:______________________________________________
________________________________________________________________________________
Descrição das atividades que realiza:_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outras atividades ou cargos desempenhados:
Período
Instituição / Empresa
Cargos desempenhados
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
OUTROS DADOS
Outras bolsas obtidas: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros dados de interesse: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
REFERENCIAS OU AVAIS RELACIONADOS COM SUA ATIVIDADE ACADÊMICA OU PROFISSIONAL:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PROGRAMA DE ESTUDOS A REALIZAR:
Nome do Mestrado: ____________________________________________________________
(Nome do mesmo)
Duração dos estudos: ______de ___________de 2017, a: ____________ 20___
Universidade ou Centro de Estudos: __________________________________________________
Endereço ________________________________ Localidade: _____________________________
Já conta com a aceitação do Centro? SIM
NÃO
(anexar fotocopia da carta de aceitação)
Agradeceremos mencionar se você está informado das características e orientações do
programa de estudo escolhido, assim como das capacidades que o mesmo requer para que os
participantes tenham um adequado desempenho.
Possuo toda a documentação, solicitando informações adicionais às que constam na página web
da universidade/instituição SIM ________ NÃO _________
Conforme a informação solicitada diretamente à universidade, tenho absoluta clareza da
orientação do programa de estudos SIM ________ NÃO _________
Conheço os requisitos aos quais são exigências referentes a conhecimentos e capacidades
prévias que serão exigidas no programa de estudo escolhido SIM _____ NÃO ______
Declaro sob juramento que toda a informação que foi preenchida neste Formulário de
Postulação é verdadeira e pode ser comprovada. Declaro, ademais, que aceito os términos
e condições estabelecidos na Convocatória do Programa de Bolsas de estudos da AGCI no
qual se insere este Formulário.
_________________________
Data
__________________________
Assinatura do Postulante