avaliação de enfermagem em pacientes queimados

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM EM PACIENTES QUEIMADOS
Alana Peres Santos*
Gregório Neto Batista de Sousa*
Jadson Nascimento Galvão*
Márcia Verônica Oliveira de Jesus*
Talita Machado Levi*
RESUMO
No presente artigo os autores destacam a avaliação de enfermagem do paciente queimado
oferecendo à equipe orientações seguras para uma análise minuciosa da queimadura. A
classificação dessas é realizada através da associação entre a profundidade da queimadura e a
extensão corpórea lesada. Na avaliação da profundidade toma-se como base a epiderme, de acordo
com a composição da pele, classificando as queimaduras em 1°, 2° e 3° graus. A extensão é
representada pela porcentagem da área corporal atingida, utilizando como parâmetros a Regra dos
Nove, o diagrama de Lund & Browder e a superfície palmar. Ambas são essenciais para o cálculo
da reposição volêmica e do prognóstico da lesão. No processo de avaliação de enfermagem do
paciente queimado é fundamental fixar prioridades de cuidados, reconhecerem alterações no
quadro clínico, avaliar e registrar as respostas ao tratamento.
Palavras-chaves: queimaduras, classificação, avaliação, profundidade, extensão.
SUMMARY
In the present article the authors detach the evaluation of nursing of the burnt patient offering
to the team safe orientações for a minute analysis of the burning. The classification of these is
carried through through the association enters the depth of the burning and the injured corporal
extension. In the evaluation of the depth the epidermis is overcome as base, in accordance with the
composition of the skin, classifying the burnings in 1°, 2° and 3° degrees. The extension is
represented by the percentage of the reached corporal area, using as parameters the Rule of the
Nine, the diagram of Lund & Browder and the surface to palmar. Both are essential for the
calculation of the volêmica replacement and the prognostic of the injury. In the process of
evaluation of nursing of the burnt patient it is basic to fix priorities of cares, to recognize
alterations in the clinical picture, to evaluate and to register the answers to the treatment.
Word-keys: burnings, classification, evaluation, depth, extension.
INTRODUÇÃO
Segundo a Sociedade Brasileira de
Queimaduras, no Brasil acontece um milhão de
casos de queimaduras por ano; 200 mil são
atendidas em serviços de emergências e, 40 mil
demandam hospitalização. As queimaduras
estão entre as principais causas externas de
morte registradas no Brasil, perdendo apenas
para outras causas violentas, que incluem
acidentes de transporte e homicídios.
Os
cuidados
com
as
vítimas
de
queimaduras têm progredido muito nos últimos
anos, contudo ainda se tem como três maiores
causas de mortes em queimados a falência
cardio-respiratória, infecção não-controlada e o
desenvolvimento de síndrome de disfunção
orgânica múltipla.
Tendo em vista as complicações e a alta
incidência de queimaduras, foi desenvolvido
esse artigo por perceber-se a necessidade de
máximo de objetividade e imparcialidade,
instituir os critérios de classificação e avaliação
tentando absorver as intenções dos autores,
de forma imediata e eficaz, direcionando uma
sem procurar julgá-las, identificando as idéias
conduta adequada, na tentativa de uma melhor
chaves através de anotações e organizando-as
sobrevida dos pacientes.
segundo uma ordem de importância com vistas
a uma síntese posterior.
OBJETIVO
O presente artigo tem o objetivo de
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
abordar a classificação e os princípios da
Queimaduras são um conjunto de lesões
avaliação do queimado com vista à adequada
resultantes de ação direta ou indireta do calor,
prestação de cuidados de enfermagem ao
corrente
paciente.
cáusticos,
elétrica,
irradiação
sendo
os
e
principais
produtos
agentes
causadores de queimaduras classificados em
MATERIAL E MÉTODOS
dois
O texto elaborado foi submetido a várias
químicos.
revisões no decorrer de sua construção, sendo
analisado
gradativamente
pelo
orientador
Carlos Vitório.
grandes
grupos:
agentes
físicos
e
O maior índice de queimaduras está entre
os agentes físicos que podem ser térmicos (frio,
calor e inflamáveis, sólidos e gasosos),
elátricos (pelo contato com fios elétricos de
Identificação das referências bibliográficas
A
identificação
das
alta tensão, tomadas desprotegidas, fios soltos,
fontes
etc.) que são graves, não pela extensão
bibliográficas necessárias para a obtenção dos
corporal, mas por atingirem camadas profundas
nossos propósitos foi executada através do
de revestimento corpóreo, comprometendo
sistema de automação da Biblioteca Central –
grandes vasos sangüíneos e, radiantes, sendo o
Universidade Estadual de Santa Cruz. Dentre
mais freqüente o banho de sol de forma
as referências bibliográficas estão inclusos
inadequada, responsável pelas queimaduras de
livros textos e manuais.
segundo grau, a gravidade desse tipo de lesão
Leitura do material
está, principalmente, na grande extensão de
De posse do material bibliográfico
área corporal atingida. Dentre os agentes
compilado, iniciamos a leitura exploratória
químicos estão os ácidos (ácido sulfúrico e a
com a finalidade de separar o que atendesse
soda cáustica), que na maioria dos casos são
aos objetivos propostos.
pouco extensas, mas profundas, deixando
Procedemos, a seguir, a uma leitura
analítica dos textos selecionados, com o
seqüelas
pela
retração
(MENEZES, 1988).
que
produzem
Estudos epidemiológicos mostram que as
Além das alterações ocorridas a nível
chamas e os líquidos escaldantes são as
local, pode ocorrer comprometimento a níveis
principais causas de queimaduras sendo, menos
sistêmicos a depender da gravidade e extensão
comum,
por
da lesão. O conteúdo vascular é seriamente
corrente elétrica, transformada em calor em
afetado em decorrência da coagulação e
contato com o corpo (MENEZES, 1988).
desnaturação das proteínas que levam a uma
as
queimaduras
provocadas
Segundo Menezes (1988), a atuação do
inversão dos gradientes oncóticos e osmóticos,
calor sobre a pele produz uma série de
havendo
alterações locais que resultam em dor, perda de
intravascular.
líquidos,
e,
alteração clássica na hemodinâmica central que
com
segue com a diminuição do débito cardíaco,
destruição
consequentemente,
dos
a
tecidos
infecção,
repercussões gerais.
diminuição
aguda
Acarretará
do
com
volume
isso,
uma
elevação da freqüência de pulso conseqüente a
A dor é uma das primeiras queixas do
um aumento da resistência periférica. A nível
queimado. É o resultado da ação do calor sobre
local, o que se teme é a necrose tubular aguda,
a pele, excitando os filetes nervosos sensitivos.
que pode ser evitada com a reposição volêmica
As
correta. Mesmo assim, existe a ativação do
queimaduras
superficiais
são
mais
dolorosas que as de 3° grau em virtude do
sistema
renina-angiotensina-aldosterona,
na
grande número de filetes nervosos não terem
tentativa de poupar água e manter a volemia
sido destruídos. A dor deve ser o primeiro
estável.
sintoma a ser tratado, pois uma série de
No primeiro contato com o paciente
alterações neuroendócrinas que podem levar ao
queimado deve ser realizada a avaliação do
choque neurogênico (MENEZES,1988).
estado
O calor destrói as camadas protéicas da
geral,
parâmetros
classificando
da
gravidade
e
obtendo
do
acidente,
pele com quebra da barreira normal do vapor e
contribuindo assim para o planejamento da
conseqüente
assistência.
perda
de
água
corporal,
resfriamento do corpo, perda de calorias em
excesso, o que acaba levando a uma demanda
Os
critérios
para
a
classificação
envolvem:
•
metabólica acentuada neste paciente. A essa
Profundidade
–
toma-se
perda excessiva de água para o meio externo
como base a epiderme de acordo com a
soma-se a perda maior de líquidos para o
composição
espaço intersticial. Se estas perdas não são
queimaduras em 1º, 2º e 3º graus. As de
prontamente corrigidas, são responsáveis pelos
primeiro grau são também chamadas de
efeitos
superficiais, pois as lesões atingem apenas a
lesivos
ao
aparelho
repercussões graves (NASI, 2005).
renal,
com
da
pele
classificando
as
camada epidérmica deixando íntegra a derme.
É caracterizada por eritema, edema e dor
Pode ser classificada em: leve ou pequena
produzido
e
queimadura, quando atinge menos de 10% da
irradiação das terminações nervosas sensitivas
superfície corporal; média queimadura atinge
no local atingido.
de 10 a 20% da superfície corporal e, grave ou
por
vasodilatação
capilar
Nas de segundo grau, o agente agressor
atinge toda epiderme e parte da derme,
grande queimadura, quando atinge mais de
20% da superfície corporal.
podendo ser subdividida em superficiais e
O método mais prático para calcular a
profundas. Nas superficiais, a camada atingida
área queimada é o da superfície palmar,
è a parte superior da derme, conservando
utilizando como referência a palma da mão da
íntegra grande quantidade de folículo piloso,
vítima. Esta corresponde a aproximadamente
glândulas
É
1% de sua área de superfície corporal. Embora
caracterizada por apresentar vesículas, eritema,
grosseiro é útil para detectar de imediato a área
dor acentuada, edema e dor acentuada das
atingida,
flictemas. A profunda atinge toda a epiderme e
instituir a reidratação de urgência. No entanto,
quase toda a derme, restando pouco tecido
para uma avaliação mais precisa do cálculo de
germinativo. É reconhecida pela presença de
extensão das queimaduras é a Regra dos Nove
edema, diminuição da sensibilidade dolorosa e
de Wallace (Quadro 2). Outro método também
pela
utilizado e mais acurado para avaliação da área
sudoríparas
base
e
esbranquiçada
sebáceas.
das
flictenas
(MENEZES; SILVA, 1998).
servindo
como
parâmetro
para
é o Diagrama de Lund & Brouder, que pondera
Já as queimaduras de 3° grau são mais
profundas. Os vasos sangüíneos são tão
as variações da forma do corpo conforme a
idade (Quadro 1).
prejudicados que o sangue coagula dentro deles
e não circula normalmente. Com isso ocorre
necrose dos tecidos não irrigados. Em geral as
flictenas nem chegam a se formar, devido à
obstrução
vascular
total.
Conforme
a
profundidade e região podem destruir os ossos,
vísceras ou mesmo carbonizar uma região
inteira.
•
em
Extensão – é representada
porcentagem
profundidade
e
juntamente
determina
a
com
gravidade
a
do
paciente, sendo considerada apenas as áreas
queimadas com profundidade de 2°e 3° graus.
Quadro
Brouder)
1
(Diagrama
de
Lund
&
traqueobrônquica,
levando
a
reação
inflamatória; manter reposição volêmica, por
apresentar déficit de volume circulante, devido
ação direta do calor que destroem a rede
vascular
local
causando
vasodilatação
favorecendo o extravasamento de liquido para
o espaço intersticial, com risco do paciente
entrar em choque hipovolêmico; monitorizar
sinais
Atenção maior deve ser dada a idosos e
crianças, pois os primeiros apresentam uma
maior dificuldade em adaptação do organismo
e, os últimos pela desproporção da superfície
corporal em relação ao peso.
ENFERMAGEM DO PACIENTE COM
TRAUMA DE QUEIMADURAS
queimadura, independente do tipo de agente
considerado
padrão
cardíaco,
respiratória,
nível
de
perfusão
periférica e verificar pulsos periféricos; manter
sonda vesical para controle do balanço hídrico;
realizar controle hídrico rigoroso, registrandose os ganhos e as perdas de forma sistemática;
um
em queimados o quadro de hipotermia; manter
a área corpórea queimada protegida, para evitar
dor, perda líquida, e de temperatura. Realizar
medidas preventivas contra o tétano.
Segundo Knobel (1998), o paciente de
é
consciência,
ritmo
manter o paciente aquecido, já que é comum
PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE
causador,
vitais,
paciente
politraumatizado. O atendimento ao queimado
sempre compreenderá os cuidados e controles
gerais da assistência de enfermagem ao
politraumatizado.
As principais assistências de enfermagem
ao paciente queimado compreendem a garantia
da oxigenação e ventilação adequadas, já que
este apresenta uma diminuição da hemoglobina
circulante, devido a exposição dos glóbulos
vermelhos aos rigores do calor; e/ou inalação
de produtos da combustão irritantes para árvore
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao
paciente
com
queimaduras,
o
tratamento requer da equipe multiprofissional,
conhecimento
técnico-científico
para
manutenção de uma assistência sistematizada,
em que se deve reconhecer as necessidades
individuais do paciente. Classificar e avaliar o
paciente queimado são parâmetros utilizados
para o direcionamento da conduta adequada,
proporcionando subsídios para uma maior
possibilidade de sobrevida. A assistência de
enfermagem baseia-se na escolha e definição,
na unidade de urgência, das prioridades e
condutas a serem adotadas frente ao paciente
NASI,L.A. Rotinas
em Pronto-Socorro.
queimado.
Porto Alegre: Editora Artmed, 2ª edição, 2005;
PIRES,M.T.B. Manual de Urgência em
REFERÊNCIAS
Pronto-Socorro. Rio de Janeiro: Editora
KNOBEL,Elias.Condutas no paciente grave.
Médica, 1991.
São Paulo: 2ª edição, 1998;
Sociedade
MENEZES,E.L.M.A
Enfermagem
no
Disponível
Brasileira
de
Queimaduras.
em:
tratamento dos queimados. São Paulo:
http://www.sbqueimaduras.org.br Acesso em:
Editora Pedagógica e Universitária 1988;
02/08/2006.