Iurguen Otonicz

Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
IURGUEN OTOWICZ
ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA
CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA
ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA
CASCAVEL
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
IURGUEN OTOWICZ
ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA
CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA
ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA
Trabalho de Conclusão de Curso
curso de Fisioterapia do Centro
Ciências Biológicas e da Saúde
Universidade Estadual do Oeste
Paraná – Campus Cascavel.
do
de
da
do
Orientador: Prof. André Pêgas de
Oliveira
CASCAVEL
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
IURGUEN OTOWICZ
TÍTULO: ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA
CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA
ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
..........................................................................
Orientador: Prof. André Pegas de Oliveira
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................
Prof. Rodrigo Genske
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..........................................................................
Profª . Juliana Cristina Frare
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
Cascavel, 11/02/2004
ii
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
iii
RESUMO
A presente pesquisa tem por finalidade verificar a existência da relação biomecânica
entre o apoio dos pés no chão e as estruturas localizadas acima destes, ilustradas
neste estudo pela articulação ílio-sacra. Pretende-se analisar entre os indivíduos,
segundo o tipo de disfunção ilíaca apresentada, a ocorrência de efeitos da técnica
corretiva empregada na modificação dos apoios plantares, observando a tendência
ao pé cavo, normal ou plano dos indivíduos manipulados e a prevalência ou não
dessas alterações logo após a manipulação osteopática. Para esta finalidade
utilizamos uma amostra de 41 indivíduos de ambos os sexos, os quais foram
submetidos a uma avaliação das suas articulações sacro-ilíacas, através do teste de
Gillett. Em seguida estes mesmos indivíduos realizaram apoio estático sobre um
pedígrafo, registrando-se então a impressão plantar. Após essa etapa, os indivíduos
passaram por uma manipulação osteopática para correção da disfunção ilíaca
apresentada e tiveram logo após o novo registro dos apoios plantares. Com os
resultados, os indivíduos foram divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de
disfunção ilíaca apresentada: à direita anterior (DDA) e posterior (DDP) e à esquerda
anterior (DEA) e posterior (DEP). O mais numeroso foi aquele portador de disfunção
direita posterior (DDP), com 21 indivíduos, seguido por aqueles com disfunção
direita anterior (DDA), com 14. Os resultados mostram que um grande percentual de
indivíduos (65%) sofreu alguma alteração no apoio plantar após a manipulação
ilíaca, alterando a sua classificação dentro dos critérios utilizados na pesquisa. Os
indivíduos com disfunção ilíaca do lado direito (DDA e DDP) sofreram alterações que
tendiam ao cavo em sua maior parte e os indivíduos com disfunção ilíaca à esquerda
anterior (DEA) tiveram alterações que tendiam ao plano, também em sua maior
parte. Conclui-se com isso que existe uma relação biomecânica descendente entre a
articulação ílio-sacra e os pés, haja vista que logo após a manipulação osteopática
observou-se sensível alteração no apoio plantar.
PALAVRAS-CHAVE: osteopatia, apoio plantar, disfunção ílio-sacra.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................. iii
LISTA DE FIGURAS ............................................................... v
LISTA DE TABELAS ................................................................ vi
LISTA DE GRÁFICOS............................................................. vii
AGRADECIMENTOS............................................................... viii
1 INTRODUÇÃO....................................................................... 1
1.1 OBJETIVOS...........................................................................................3
1.2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................3
1.3 CONTRIBUIÇÃO ESPERADA..............................................................4
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................. 5
3 ANATOMIA............................................................................ 6
3.1 SACRO ..................................................................................................6
3.2 INOMINADO ..........................................................................................7
3.3 ÍLIO.........................................................................................................7
4 CINTURA PÉLVICA .............................................................. 8
4.1 ASPECTOS MORFOLOGICOS...........................................................8
4.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS .............................................................8
4.3 ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (ASI).................................................9
4.3.1 MÚSCULOS DA ASI .............................................................................................12
4.3.2 LIGAMENTOS DA ASI .........................................................................................13
4.3.3 VASCULARIZAÇÃO DA ASI ..............................................................................14
4.3.4 INERVAÇÃO DA ASI............................................................................................15
4.3.5 FUNÇÃO DA ASI...................................................................................................15
4.3.6 ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ASI................................................................16
4.3.6.1 MOVIMENTOS ASSIMÉTRICOS .....................................................................17
4.3.6.2 MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAÇÃO................................................17
4.3.7 DISFUNÇÕES ÍLIO-SACRAS ...............................................................................19
4.3.7.1 DISFUNÇÃO ILÍACA ANTERIOR....................................................................19
4.3.7.2 DISFUNÇÃO ILÍACA POSTERIOR ..................................................................20
5 OSTEOPATIA...................................................................... 21
5.1 LESÃO OSTEOPATICA (DISFUNÇÃO SOMÁTICA) .......................21
5.2 NEUROFISIOLOGIA DA LESÃO OSTEOPÁTICA............................25
6 O PÉ .................................................................................... 27
6.1 VASCULARIZAÇÃO DO PÉ...............................................................29
6.2 INERVAÇÃO DO PÉ...........................................................................29
6.3 ARCOS PLANTARES.........................................................................31
6.3.1 ARCO INTERNO....................................................................................................32
6.3.2 ARCO EXTERNO...................................................................................................32
6.3.3 ARCO ANTERIOR .................................................................................................33
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
v
6.4 MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO DO PÉ.........................................34
6.4.1 TIPOS DE PÉ ..........................................................................................................35
6.4.1.1 PÉS CAVOS.........................................................................................................35
6.4.1.2 PÉS PLANOS.......................................................................................................36
6.4.2 EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ ............................................................36
6.5 DISTRIBUIÇÃO DAS PRESSÕES.....................................................37
6.6 FISIOLOGIA MECÂNICA DO PÉ.......................................................39
6.6.1 ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TIBIOTALAR) ............................................39
6.6.2 ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR........................................................................40
6.7 SISTEMA ESTÁTICO .........................................................................40
6.7.1 ARTICULAÇÕES SUBTALARES ........................................................................40
6.7.2 ARTICULAÇÃO MÉDIOTÁRSICA .....................................................................41
6.7.3 ARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA ..........................................................42
7 PEDIGRAFO........................................................................ 43
8 MATERIAL E MÉTODOS .................................................... 45
9 RESULTADOS .................................................................... 51
10 DISCUSSÃO...................................................................... 58
11 CONCLUSÃO .................................................................... 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................... 64
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
v
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Ossos do pé..................................................................................................... 27
FIGURA 2 - Vista posterior do pé ilustrando parte da irrigação e inervação............. 30
FIGURA 3 - Representação de pedígrafo da marca salvapé........................................ 43
FIGURA 4 - Representação da forma de avaliar o pé, segundo Staheli..................... 44
FIGURA 5 - Representação das linhas de referência. ................................................... 49
FIGURA 6 - Classificação da impressão plantar segundo os critérios de VALENTI
(1979). A = Normal; B = Grau 1; C = Grau 2; D = Grau 3; E = Grau 4 ........................ 50
FIGURA 7 e FIGURA 8 – Representação da impressão plantar de um indivíduo do
sexo masculino com disfunção ilíaca direita posterior (DDP) antes e após a
manipulação osteopática na articulação ílio-sacra. Notar a diminuição de apoio em
mediopé.................................................................................................................................. 52
FIGURA 9 e FIGURA 10 - Representação do apoio plantar no podoscópio antes e
após as correções das diversas disfunções apresentadas pelo indivíduo. Notar
ausência de apoio no arco externo esquerdo antes e a sua presença após as
manipulações. Obs: o indivíduo apresentava disfunção sacroilíaca à esquerda....... 61
FIGURA 11 e FIGURA 12 – Representação do apoio plantar no podoscópio antes e
após as correções das diversas disfunções apresentadas pelo indivíduo, segundo
RICARD e THERBAULT (1991). Notar melhora no apoio dos arcos, principalmente o
esquerdo. Obs: o indivíduo apresentava disfunção sacroilíaca à direita, com ílio
posterior.................................................................................................................................. 61
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
vi
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do grupo
com DDP................................................................................................................................ 53
TABELA 2 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do grupo
com DDA ................................................................................................................................ 54
TABELA 3 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do grupo
com DEA. ............................................................................................................................... 54
TABELA 4 - Distribuição das mudanças de classificação dos tipos de pés, sem
considerar o lado da disfunção ilíaca. ............................................................................... 56
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Distribuição dos indivíduos por disfunção ilíaca..................................... 51
GRÁFICO 2 - Distribuição dos indivíduos com alguma alteração de apoio e
distribuição de pés com alteração após a manipulação................................................. 55
GRÁFICO 3 - Distribuição percentual dos pés que sofreram alteração ...................... 56
GRÁFICO 4 - Distribuição percentual das alterações nos pés considerando somente
a disfunção ilíaca do lado direito. ....................................................................................... 57
GRÁFICO 5 - Distribuição percentual das alterações nos pés considerando somente
a disfunção ilíaca do lado esquerdo. ................................................................................. 57
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
AGRADECIMENTOS
Agradeço...
...a minha família, ausente, mas presente em segredo na saudade que me deixou
continuar. Obrigado pelo apoio, sem vocês eu simplesmente seria indivíduo, com
vocês, me tornei pessoa.
...ao professor André pelo apoio, incentivo, compreensão e disponibilidade para a
execução deste projeto.
... a minha namorada, aos meus colegas e amigos, e todos que de alguma forma
contribuíram com este trabalho, meu eterno obrigado!
...principalmente a DEUS, pelo dom da vida e pela oportunidade de chegar a esse
dia trazendo tão poucas ilusões acerca de mim mesmo, foram-se as ilusões, ficaram
as esperanças...
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
1
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho visa realizar um estudo analítico acerca da existência de
correlação da estrutura da pelve e o apoio dos pés no chão. Segundo BIENFAIT
(1989), “os apoios dos pés no chão condicionam toda a estática. Não há boa
estática sem bons apoios, sejam as deformações dos pés causa ou conseqüência
da estática deficiente”.
Ainda, conforme BRICOT (1998), “uma deformação ou assimetria qualquer
dos pés repercutirá sempre mais acima e necessitará de uma adaptação do sistema
postural”.
Estas citações despertam à importância da boa estática, condicionada pelo
bom apoio dos pés no chão, e demonstra que a análise da sua mecânica patológica
pode se tornar imprecisa ao ser realizada isoladamente, tornando por muitas vezes o
tratamento terapêutico ineficaz por não relacionar uma estrutura às outras.
Com relação à biomecânica ascendente, KAPANDJI (2000) afirma que “a
cintura pélvica é considerada um conjunto que transmite forças para a coluna
vertebral e membros inferiores. O conjunto formado pela coluna vertebral, pelo
sacro, ilíaco e membros inferiores constituem um sistema articulado: por um lado na
articulação coxo-femoral e por outro, a articulação sacroilíaca”. E mais, que “a
reação do chão exercida ao nível das articulações coxo-femorais forma com o peso
do corpo sobre o sacro um par de rotações, que tem a tendência de retroversão
ilíaca, que é impedida por ligamentos. O peso do tronco, ao recair sobre o sacro
tende a deslocar o promontório para baixo, promovendo a anteversão”.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
2
Estas interações entre as articulações da cintura pélvica e as suas influências
sobre as estruturas à distância, seja ascendente ou descendentemente caracterizam
a biomecânica estática. Quando da existência de quaisquer alterações de apoio,
sejam elas causativas ou não, observam-se compensações adjacentes e,
evolutivamente, à distância, as quais são reunidas de forma específica quando
relacionadas com determinadas assimetrias. BRICOT (1998) faz uma análise das
cadeias posturais reacionais às alterações mais comuns em relação ao apoio dos
pés: o pé plano e o pé cavo.
O pé plano é a acompanhado de desordens posturais de forma característica:
calcâneo valgo; rotação interna de tíbia e fêmur; patelas mais medializadas; báscula
articular medial, tendência ao flexo; abertura da pelve; anteversão dos ilíacos e
aumento da lordose lombar. O pé cavo tem como conseqüências opostas em todos
os pontos anteriores: calcâneo varo; rotação externa da tíbia e do fêmur, levando a
um defeito de cobertura anterior da cabeça femoral, patelas mais lateralizadas que
levam à hiperpressão patelar lateral; tendência ao recurvatum e báscula lateral;
retroversão ilíaca e diminuição da curvatura lombar.
Por se tratar de um tema pouco explorado e dispormos na literatura de
algumas considerações que associam a provável relação existente entre a
articulação sacroilíaca (ASI) e uma modificação no apoio plantar, fomos motivados a
pesquisar de forma objetiva e direta, se de fato ocorre uma alteração no apoio dos
pés no chão - aqui discriminada e classificada em pé normal, cavo ou plano – após
uma manipulação osteopática na referida articulação pélvica.
Diante do que foi citado pelos referidos autores, é possível acreditar que a
inter-relação funcional entre as estruturas da pelve e dos pés é bastante provável, e
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
3
que a busca da sua veracidade torna-se importante e interessante para a
comunidade e terapeutas.
1.1 OBJETIVOS
O presente estudo teve como objetivo verificar se há a correlação
biomecânica entre a articulação ílio-sacra e os pés, pela integração osteomuscular
entre as estruturas citadas, através das correções das disfunções ilíacas,
repercutindo em alterações na descarga realizada pelos pés no chão em todos os
indivíduos estudados.
Por se tratar de um tema pouco explorado e dispormos na literatura de
algumas considerações que associam o ilíaco (articulação ílio-sacra) e o apoio
plantar, buscamos analisar entre os indivíduos, segundo o tipo de disfunção ilíaca
apresentada, a ocorrência de efeitos da técnica corretiva empregada na modificação
dos apoios plantares, observando a tendência ao pé cavo, normal ou plano dos
indivíduos manipulados e a prevalência dessas alterações logo após a manipulação
osteopática.
1.2 JUSTIFICATIVA
Pretende-se através desta pesquisa buscar a veracidade prática dos achados
bibliográficos, os quais trazem a relação biomecânica entre a articulação ílio-sacra e
os apoios plantares. Se, quaisquer alterações ao nível da cintura pélvica exercem
influência na biomecânica dos apoios dos pés e vice-versa, imagina-se com isso que
a aplicação de uma técnica corretiva ílio-sacra, depois de constatada a alteração da
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
4
sua biomecânica, terá um reflexo nos apoios plantares e por conseqüência em todo
perfil postural adotado pelo indivíduo. A principal justificativa para este fato reside na
íntima relação apresentada entre as estruturas osteomusculares do corpo humano
que se articulam de maneira sinérgica, preconizando a integridade funcional,
modificando-se frente a uma estrutura lesionada.
1.3 CONTRIBUIÇÃO ESPERADA
Espera-se com esta pesquisa demonstrar a existência da associação
biomecânica funcional dos pés com a articulação ílio-sacra, já que as patologias
podais são, na maioria das vezes, encaradas e tratadas isoladamente de uma
alteração descendente. Isto repercute em mudanças na análise clínica adotada para
a elaboração do plano de tratamento adequado quando este visar a reabilitação das
disfunções podálicas.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
2 REVISÃO DA LITERATURA
5
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
6
ANATOMIA
3.1 SACRO
O nome do osso sacro deriva da palavra grega sacer, que significa sagrado.
Origina-se da fusão de cinco somitos do mesoderma. Durante a quarta semana
embrionária, de 42 a 44 pares de somitos surgem do mesoderma paraxial. Embora
de forma irregular, o sacro se desenvolve a partir do 31o ao 35o somito. Cada um
desses somitos se divide em 3 componentes, esclerótomo, miótomo e dermátomo.
A condrificação do sacro precede a ossificação e começa na sexta semana
embrionária. Os principais centros de ossificação para a massa central das vértebras
e para cada metade do arco vertebral aparecem entre a décima e a vigésima
semana, enquanto os principais centros dos elementos costais aparecem mais tarde,
entre o sexto e oitavo mês.
Possui formato triangular e está situado na base da coluna vertebral, entre os
dois inominados. É formado pela fusão de cinco vértebras sacrais. Esse osso
apresenta grandes variações, tanto entre os indivíduos como entre as faces direita e
esquerda do mesmo osso. A superfície articular do sacro possui formato irregular
(em forma de L) e é inteiramente contida pelos elementos costais dos três primeiros
segmentos sacrais (LEE, 2001).
O braço curto da superfície em forma de L situa-se no plano vertical esta
contida dentro do primeiro segmento sacral. O braço longo situa-se no plano ânteroposterior dentro do segundo e terceiro segmento sacrais. Os contornos da superfície
articular exibem grandes variações. KAPANDJI (2000), relata a presença de um
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
7
sulco curvado margeado por duas cristas longitudinais, que corresponde a uma
crista longitudinal convexa na superfície articular do ilíaco.
3.2 INOMINADO
O inominado é composto de três partes: o ílio, o ísquio e o púbis, que se
fundem no adulto para formar um só osso (LEE, 2001).
3.3 ÍLIO
É uma estrutura em forma de leque que forma a face superior do inominado e
conforma a porção superior do acetábulo. A crista ilíaca é convexa no plano sagital e
sinusoidal no plano transversal, de forma que porção anterior é côncava no sentido
medial e a porção posterior é convexa no sentido medial. A inversão da curva ocorre
no mesmo plano coronal do braço curto da superfície articular em forma de L. A
espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS)
estão localizadas nas duas extremidades da crista ilíaca. Inferior à (EIPS), o ílio
descreve uma curva irregular e termina na espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI).
Assim como o sacro, a sua superfície articular é em formato de L, com o eixo
do braço curto no planto ínfero-superior e o eixo do braço longo no plano ânteroposterior. Foram constatados inúmeras elevações, depressões, cristas e sulcos que
se desenvolvem com a idade. A articulação ilíaca com o sacro não pode ser palpada
(LEE, 2001).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
8
4 CINTURA PÉLVICA
4.1 ASPECTOS MORFOLOGICOS
A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas
articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro
se articula posteriormente com os dois ossos do quadril (inominado). A articulação
sacroilíaca põe em contato duas superfícies articulares. Na face lateral do sacro
observamos a superfície auricular que se articula com ilíaco. Essa superfície tem a
forma de um L invertido, sendo que no homem ela geralmente ocupa do primeiro ao
terceiro segmento sacral e na mulher do primeiro ao segundo Essa superfície não é
orientada uniformemente no plano sagital, mas se assemelha a uma hélice.
Posteriormente à superfície auricular encontramos a faceta auricular que se articula
com o sacro. Através dessa observamos uma área rugosa para inserção do
ligamento sacroilíaco interósseo (GRAY, 1988).
4.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS
A cintura pélvica considerada em conjunto transmite forças entre a coluna
vertebral e os membros inferiores e, através dos tecidos moles que a envolvem
permite-se à estabilidade do anel pélvico (MARINZECK, 2003). O peso (P) que a
quinta vértebra lombar suporta se reparte em duas partes iguais em direção às asas
do sacro para depois, através das espinhas ciáticas, dirigir-se até a cavidade
cotilóide. Nesse ponto a resistência do chão é recebida ao peso do corpo (R) e
transmitida pelo colo do fêmur e pela cabeça femoral. Uma parte desta resistência
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
9
fica anulada pela resistência oposta, no nível da sínfise púbica após ter atravessado
o ramo horizontal do púbis. O conjunto dessas linhas de forcas constitui um anel
completo representado pela abertura superior da pelve (KAPANDJI 2000).
Devido à sua largura mais ampla em cima do que embaixo na sua parte
articular, se pode considerar o sacro como uma cunha que se incrusta verticalmente
entre as duas asas ilíacas. Unido a elas por ligamentos, o sacro esta mais apertado
entre as asas quanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de
autobloqueio.
Além disso, o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilíacas no
plano transversal. Cada asa ilíaca pode ser considerada como um braço de alavanca
cujo ponto de apoio estaria localizada na articulação sacroilíaca e cuja resistência e
potência estaria localizada nas extremidades superiores e inferiores (KAPANDJI,
2000).
4.3 ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (ASI)
Localizada no centro da cintura pélvica, a ASI é projetada principalmente para
estabilidade e projeção de forças. Os elementos ósseos da articulação incluem
especificamente a região póstero-lateral da asa do sacro ao nível do primeiro e
segundo segmento do sacro e da superfície ântero-medial do ilíaco adjacente a
espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI). A articulação pode ser dividida em dois
componentes: (a) A porção sinovial que é anterior e que consiste nas superfícies
auriculares do sacro e ilíaco; e (b) a porção sindesmótica, que fica em posição mais
posterior e que consiste na área rugosa das tuberosidades do sacro e do ilíaco.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
10
LEE (2001) relata que a articulação sacroilíaca é uma verdadeira articulação
diartroidal formada pela junção entre o sacro e a região ântero medial do ilíaco. A
natureza sinovial da ASI foi descrita pela primeira vez em 1700 por Sigefried Albinus
e William Hunter.
Segundo a mesma autora, no nascimento as superfícies articulares são
bastante lisas e achatadas, permitindo movimentos deslizantes em virtualmente
todas as direções. Conseqüentemente, nesse estágio as articulações sacroilíacas
lembram articulações sinoviais. Durante a primeira década, as superfícies
permanecem bastante achatadas, mas tornam-se menos lisas, já que se torna mais
pronunciada a diferença na textura entre cartilagens sacral e ilíaca. Antes do inicio
da terceira década, a superfície articular sacral torna-se deprimida ao longo de seu
comprimento.
A depressão sacral e a elevação ilíaca são algumas vezes referidas como
sulco sacral e a crista ilíaca. As superfícies articulares reais gradualmente
desenvolvem um complexo padrão irregular de sulcos, cristas, eminências e
depressões que são recíprocas entre si apenas parcialmente. As superfícies
irregulares e desiguais são típicas de articulações sinoviais comuns. Ademais,
embora as articulações sinoviais comuns sejam habitualmente feitas para permitir
uma grande amplitude de movimento, o intertravamento parcial das superfícies
articulares da ASI restringe intensamente o movimento. Em idade avançada, a
cavidade articular da ASI freqüentemente torna-se obliterada com um aumento
gradual nas aderências fibrocartilaginosas (LEE, 2001).
O formato geral das superfícies auriculares varia entre um formato de C e um
de L. Para propósito descritivo, cada superfície auricular é com freqüência dividida
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
11
em porções cranial e caudal. Com o sacro a posição anatômica, a porção cranial
aponta para cima e, em alguns casos, levemente para trás, enquanto a porção
caudal aponta para trás e, em alguns casos, levemente para baixo. A região entre as
porções cranial e caudal é algumas vezes referida como o ângulo da superfície
auricular (WATKINS, 2001).
A superfície auricular sinovial tem forma semelhante à aurícula do ouvido
externo, com uma borda superior ampla orientada de forma ântero-superior. Na
superfície do sacro a borda superior ocupa aproximadamente dois terços da asa
posterior do sacro e a borda inferior se estende abaixo do tubérculo transverso do
segundo sacro da crista lateral. A parte mais anterior da ASI é formada pelo ápice da
convexidade das superfícies auriculares ao nível do primeiro forame do sacro
anterior. Dentro da superfície auricular do sacro há um sulco longitudinal central
aproximadamente paralelo aos limites anterior e posterior da articulação. Este sulco
articular é complementar a uma crista articular óssea na superfície auricular do ilíaco
e pode ter a função de engrenar o mecanismo de estabilização da articulação (LEE,
2001).
As superfícies auriculares da ASI são únicas quanto ao tipo de cartilagem que
as demarcam. A superfície auricular do sacro e demarcada por uma camada de 3
mm de cartilagem de hialina, típica das articulações sinoviais em geral, e esta
camada e aproximadamente três vezes mais espeça do que a do lado do ilíaco
(COX, 2002).
Histologicamente, esta cartilagem hialina é homogênea e composta por
condrócitos grandes, arredondados, emparelhados, distribuídos por toda matriz e
organizados em colunas de células paralelas com a superfície articular. Em
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
12
contraste a superfície auricular do ilíaco é demarcada por uma camada fina de 1 mm
de fibrocartilagem caracterizada por condrócitos menores, em forma de carretel,
incrustados em uma matriz de colágeno. Os dois tipos de cartilagem articular
presente nos lados opostos desta articulação sugerem uma disparidade na função
entre as duas superfícies articulares (LEE, 2001).
4.3.1 MÚSCULOS DA ASI
Segundo COX (2002), não existe um músculo intrínseco para a ASI.
Entretanto, aproximadamente 40 músculos podem influenciar o movimento desta
articulação. Alguns desses músculos aderem em três pontos, incluindo uma
pequena porção conectando o sacro e o ilíaco da ASI. Estes são o eretor da
espinha, o multifídio, o iliopsoas, o glúteo máximo e os músculos piriformes. Os
músculos que cobrem a superfície anterior da ASI são o iliopsoas e o piriforme e os
músculos que cobrem a superfície posterior são os glúteos.
A ASI também é afetada pelos músculos capazes de inclinar a cintura pélvica.
Os movimentos da ASI são criados (a) pelos músculos que flexionam, estendem ou
giram a coluna vertebral, movendo o sacro; (b) os músculos que flexionam,
estendem, abduzem, aduzem e pronam a coxa, movendo o ilíaco e (c) pelos
músculos que inclinam a pelve anteriormente, movendo o sacro posteriormente,
inclinam lateralmente para ambos os lados, movendo o ilíaco. Os músculos sartórios
estendem o ilíaco enquanto que os músculos tendinosos flexionam o ilíaco. Os
músculos retos abdominais e eretores da coluna inclinam a pelve anterior e
posteriormente (COX, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
13
RICARD (2000) relata que se os músculos flexores e extensores possuem um
tônus normal, a sacroilíaca se estabiliza. A disfunção somática devido aos espasmos
musculares que fixam a lesão associa uma hipomobilidade e um desequilíbrio tônico
agonista-antagonista: o espasmo do agonista produz a inibição do antagonista por
via reflexa. A hipotonia favorece a hipomobilidade reacional suprajacente à zona
hipomóvel. Os músculos implicados são o psoas e o espinhais lombares.
4.3.2 LIGAMENTOS DA ASI
Segundo COX (2002), a cápsula fibrosa da ASI é fortalecida anteriormente e
posteriormente por ligamentos capsulares intrínsecos e extrínsecos.
Posteriormente, ligamentos interósseos enchem o espaço entre a crista sacra
lateral e o lado interno da tuberosidade ilíaca. Estes ligamentos possuem fibras
multidirecionais e cobrem cerca da metade da extensão da articulação. Várias
camadas de ligamentos sacroilíacos posteriores curtos e longos cobrem os
ligamentos dos ílios e a face posterior do sacro. Estes se fixam na tuberosidade dos
ílios (na linha glútea posterior) e são dirigidos medial e distalmente para fixar-se no
sacro. No lado ventral estão os ligamentos sacroilíacos anteriores, que são finos e
não tão extensos quanto os ligamentos posteriores.
Os ligamentos sacroilíacos anteriores e posteriores suspendem o sacro dos
ílios e, à medida que a sustentação de peso impulsiona o sacro distalmente sobre os
ílios, estes ligamentos atuam como amortecedores. O forte ligamento longitudinal
anterior, que cobre as vértebras lombares no sacro e ligamentos iliolombares, é
confundido com as vértebras.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
14
Os ligamentos sacrotuberositários e sacroespinhosos são ligamentos largos,
longos, que conectam a face do sacro à espinha e à tuberosidade do ísquio. Estes
ligamentos possuem excelente alavancagem para manter a área distal do sacro no
lugar contra as forças de sustentação de peso anterior que tendem a fazer o
promontório sacro inclinar-se anterior e distalmente.
A combinação da arquitetura óssea e o forte e extenso sistema ligamentar da
ASI produzem um mecanismo autotravado. À medida que as forças aumentam para
causar movimento para baixo do sacro sobre ílios, os ligamentos posteriores
apertam e puxam os ílios para mais juntos como uma pinça (SMITH et. al, 1997).
4.3.3 VASCULARIZAÇÃO DA ASI
Ramos da divisão posterior da artéria ilíaca interna supre a região anterior da
articulação sacroilíaca. O principal ramo para articulação anteriormente é a artéria
lateral do sacro, que geralmente é o ramo direito da divisão posterior da artéria ilíaca
interna. Essa artéria passa inferiormente ao longo da lateral do sacro para o forame
do sacro anterior para o qual pode enviar ramos radiculares e penetra o músculo
piriforme, que ele supre, para atingir a ASI.
Posteriormente, a ASI é suprida por ramos que penetram na artéria glútea
superior e também um ramo da artéria ilíaca interna, que entra na região glútea
profundamente no músculo glúteo máximo através do forame ciático maior. A artéria
glúteo superior tem divisões superficiais e profundas; a divisão superficial ramifica-se
de forma medial para suprir o glúteo máximo e penetra no músculo multifídio para
atingir o aspecto posterior da ASI (COX, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
15
4.3.4 INERVAÇÃO DA ASI
A articulação sacroilíaca é ricamente inervada tanto por nociceptores
(receptores de dor) quanto por proprioceptores (sensores de movimento e posição).
Essa rica inervação pode se dar pelo fato de a articulação monitorar o movimento e
a posição da cintura pélvica, contribuindo dessa forma, para manter o corpo
equilibrado e ereto.
Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes do mesmo
indivíduo. Os nervos de L2 à S4 podem ser encontrados na ASI. Posteriormente os
nervos correm entre a camada superficial dos ligamentos interósseos sacroilíacos e
os ligamentos sacroilíacos dorsais. A superfície anterior da articulação é
freqüentemente inervada pelos ramos primários anteriores de S1 e S2 (COX, 2002).
A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores primários das
raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior recebe
inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2 (GREENSTEIN, 1997).
4.3.5 FUNÇÃO DA ASI
Sua função permanece discutível, como citou DONTIGNY (1985) apud 1
MARINZECK (2003) “as articulações sacroilíacas permanecem um mistério e o
conhecimento de seu preciso modo de função é ainda incompleto”.
GRAY (1988), coloca que as articulações reduzem a força de impacto ao solo,
absorvendo as energias inércias entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um
momento de desaceleração é criado no toque inicial do calcanhar. Essa força é
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
16
transmitida até a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do
tronco. As articulações sacroilíacas ajudam a absorver essas forças concorrentes.
As articulações sacroilíacas através de um movimento de contra-rotação
reduzem a transferência das rotações da pelve para a coluna, mantendo-a estável.
De uma forma geral, a presença das ASI (ainda que possuindo pequenos
movimentos) permitem uma maior flexibilidade à pelve dispondo-a de uma maior
adaptabilidade aos movimentos ao mesmo tempo em que permite maior estabilidade
através da redução de forças torcionais (MARINZECK, 2003).
4.3.6 ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ASI
Acredita-se que ASI nos bípedes suporte duas vezes a carga do tronco,
devido a influências gravitacionais, conseqüentemente devido a necessidade de
equilibrar e sustentar o peso, acredita-se que ASI do bípede tenha sofrido uma
transformação posicional e esteja mais alinhada em paralelo com a coluna vertebral.
Além disso, ela é metade sindesmótica e metade sinovial. Para garantir a
estabilidade e ainda lidar com seu papel funcional, ASI transformada é fortalecida
pelo ligamento interósseo e por superfícies ósseas congruentes que facilitam a
integração óssea.
Não há um consenso na literatura para um modelo único de movimento da
articulação sacroilíaca ou para um eixo fixo desse movimento. Há, entretanto, um
consenso com relação à qualidade de alguns movimentos e a quantidade desses. O
sacro e o ilíaco podem se mover um em relação ao outro de forma simétrica ou
assimétrica. A este nível temos os movimentos iliossacros que consistem em
1
DONTIGNY, R. L. Function and phatomecanicsof the sacroiliac joint. Physical Therapy 65(1): 35-43, 1985.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
17
deslocamentos da asa ilíaca em relação ao sacro fixo e movimentos sacroilíacos,
que consistem em deslocamento do sacro em relação a asa ilíaca considerada fixa
(MARINZECK, 2003).
4.3.6.1 MOVIMENTOS ASSIMÉTRICOS
O sacro tende a seguir a coluna lombar durante os movimentos do tronco.
Uma rotação na coluna lombar causa uma rotação homolateral do sacro e
concomitante inclinação contralateral, juntamente com uma insignificante rotação
sacral. Observa-se que quando o indivíduo em pé eleva o membro inferior direito
com o joelho fletido, o ilíaco direito retroverte de forma que a espinha ilíaca pósterosuperior (EIPS) se mova posteriormente e inferiormente em relação ao segundo
tubérculo sacral. Este movimento foi denominado flexão da ASI direita.
Porém, se o membro inferior esquerdo é elevado, um movimento diferente é
visto na articulação sacro ilíaco direito. A medida em que o membro é elevado o
ilíaco esquerdo retroverte até que atinja o seu limite de movimento em relação ao
sacro. A partir daí, o ilíaco carrega o sacro em seu movimento de rotação posterior e
esse movimento é verificado na articulação sacroilíaca direita e é chamado de
extensão da ASI direita (MARINZECK, 2003).
4.3.6.2 MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAÇÃO
O ilíaco realiza dois tipos de rotação anterior e posterior. Em relação ao sacro,
os ilíacos giram como um volante em torno de um centro teórico situado ao nível do
ligamento interósseo. Na rotação anterior o braço menor desce enquanto o maior
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
18
recua, isso consiste no movimento da asa ilíaca para frente, a espinha ilíaca ânterosuperior baixa para frente e a tuberosidade isquiática se eleva para trás (FILHO,
2001).
Num primeiro momento se produz um deslizamento a baixo e para frente
sobre o braço menor da superfície articular do ilíaco em relação ao sacro. Após se
produz um deslizamento abaixo e para trás sobre o braço maior da superfície
auricular ilíaca em relação ao sacro. Este movimento está limitado pela tensão da
sínfise púbica, pelos músculos reto abdominal e isquiotibiais e também pelos
ligamentos sacroilíacos (RICARD, 1991).
A rotação posterior do ilíaco é um movimento inverso, ou seja, o ílio gira para
trás, com isso a espinha ilíaca póstero-superior desce também para trás e a espinha
ilíaca ântero-superior sobe. No primeiro momento se produz um deslizamento para
cima e para frente, no braço maior da superfície ilíaca em relação ao sacro. No
segundo momento se produz um deslizamento para cima e para trás no braço menor
da superfície auricular ilíaca em relação ao sacro. Este movimento está limitado pela
tensão da sínfise púbica, pelo tônus dos músculos adutores maiores e espinhais
lombares e também pelo plano ligamentar sacroilíaco.
Os movimentos ilíacos repercutem sobre o membro inferior através da
articulação ílio-femoral e vice-versa. A adução do quadril provoca uma rotação
anterior juntamente com uma descida e aproximação da asa ilíaca. Já a abdução do
quadril provoca uma rotação posterior, subida e separação da asa ilíaca. A extensão
e a rotação externa do quadril são responsáveis por uma rotação anterior do ílio pela
colocação de tensão nos ligamentos ílio-femorais anteriores. Uma flexão com
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
19
rotação interna de quadril produzem uma rotação posterior da asa ilíaca pela
colocação de tensão no plano ligamentar ílio-femoral posterior (RICARD, 1991).
4.3.7 DISFUNÇÕES ÍLIO-SACRAS
Correspondem a movimentos fisiológicos exagerados em relação ao sacro,
sendo responsáveis pelo estiramento dos ligamentos sacroilíacos, dos fusos
neuromusculares (FNM) e dos músculos da região, o que origina uma mensagem
aferente que chegam até a medula espinhal.
Conforme MARINZECK (2003), podem ocorrer alterações posicionais de um
ilíaco em relação ao outro associado à disfunção pélvica. Essa alteração chamada
de assimetria pélvica é caracterizada por um ilíaco mais ântero ou retrovertido que o
outro. Quando por uma razão qualquer a articulação é impedida de realizar seus
movimentos normais um ciclo vicioso se inicia. Há alterações em suas estruturas os
tecidos a sua volta também sofrem alterações, há hipomobilidade, dor e espasmo
muscular. As articulações ao redor, assim como os tecidos moles, se adaptam à
disfunção gerando outras complicações.
Segundo RICARD (1991), existem cinco tipos de disfunções ílio-sacras: ilíaca
anterior, posterior, up-slip, out-flare e in-flare. Em nosso trabalho estudaremos a
disfunção anterior e a posterior.
4.3.7.1 DISFUNÇÃO ILÍACA ANTERIOR
Esta lesão acompanha a anteversão pélvica (hipotonia do psoas e hipertonia
dos espinhais, favorecendo a hiperlordose lombar e o joelho recurvado. A lesão se
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
20
produz sobre o terceiro eixo transverso. O ílio se fixa em rotação anterior pelo
espasmo dos músculos homolaterais (sacro lombar, adutores, reto anterior, sartório
e ilíaco). A rotação anterior do ílio se traduz clinicamente em: uma perna maior
homolateral; uma rotação interna da articulação ílio-femoral devido aos adutores e a
posição baixa do acetábulo; espinha ilíaca ântero-superior baixa e anterior, espinha
ilíaca póstero-superior alta e anterior; crista ilíaca mais baixa (RICARD, 1991).
4.3.7.2 DISFUNÇÃO ILÍACA POSTERIOR
A lesão se produz sobre o terceiro eixo transverso, o ilíaco se verticaliza e é
fixado em rotação posterior pelo espasmo dos músculos reto abdominal, bíceps
femoral, glúteo máximo e psoas menor.
A rotação posterior do ilíaco se traduz clinicamente por: uma perna mais curta
homolateral; uma rotação externa da articulação ílio-femoral; EIAS homolateral alta e
posterior; EIPS baixa e posterior; crista ilíaca homolateral mais alta e base sacra
relativamente posterior do lado homolateral (RIC ARD, 1991).
21
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
5 OSTEOPATIA
Conforme LÓPEZ (2001) e CHAITOW (1982), a osteopatia é um método de
terapia manual baseado nas descobertas do Dr. Andrew Still (1828-1917) que
relaciona a estrutura e a função do organismo humano. Ela oferece um método de
diagnóstico e tratamento das alterações de uma estrutura relativa à outra em um
foco global, pelo estudo das relações adequadas entre as diferentes partes do
corpo. Ela dispõe de uma grande variedade de técnicas de tratamento, incluindo
manipulações e mobilizações articulares.
5.1 LESÃO OSTEOPATICA (DISFUNÇÃO SOMÁTICA)
Para LÓPEZ (2001), a perda da mobilidade de qualquer articulação do corpo
provocará uma alteração na informação proprioceptiva que desencadeará uma
alteração de tônus. O termo aceito na atualidade para definir esta perda de
mobilidade é disfunção somática. Uma disfunção somática é uma função alterada ou
deteriorada dos componentes relacionados com o sistema somático: estruturas
esqueléticas,
articulares
e
miofasciais,
e
seus
correspondentes elementos
vasculares, linfáticos e nervosos.
A lesão osteopática manifesta-se essencialmente por: hiperestesia dos
músculos; hiperinstabilidade evidenciada pela fisiologia muscular; modificações da
textura do tecido muscular, conjuntivo e da pele; modificações de funções
vegetativas e uma perda de mobilidade (RICARD, 1996).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
22
A atividade e o estado dos tecidos são internamente influenciados pelos
nervos eferentes que seriam do sistema nervoso central e que conduzem os
impulsos nervosos para estes tecidos e esses órgãos. Essa atividade nervosa
depende do número das fibras envolvidas e da quantidade dos impulsos nervosos
transportados ao longo de cada fibra eferente.
O grau de contração muscular é proporcional ao número de neurônios
motores e à quantidade média de impulsos/segundo levados até o músculo. Assim,
uma hiper ou hipoatividade crônica dos nervos eferentes pode criar perturbações
funcionais nos tecidos supridos por eles. A hiperatividade prolongada de um
músculo pode ocasionar o desenvolvimento de uma fibrose e assim, modificar o seu
metabolismo. Ao contrário, uma hipoatividade nervosa pode ocasionar uma atrofia
(MANUARD e ALMEIDA, 2003).
Dois fatores são essenciais para o controle da atividade nervosa: o princípio
da reciprocidade que consiste em neurônios de associação que fazem a conexão
entre neurônios motores e sensitivos ou entre diferentes níveis medulares; e o
princípio da convergência, onde cada neurônio motor recebe numerosas fibras présinápticas que conduzem impulsos oriundos de vários pontos. Assim, neurônios
eferentes representam uma via comum final de vários locais do SNC (MANUARD e
ALMEIDA, 2003).
Aplicando esses dois princípios nas células do corno anterior da medula, cada
célula motora do corno anterior recebe impulsos advindos de numerosas origens
pelas fibras pré-sinápticas, convergindo e fazendo sinapse com a mesma. Isso
significa que: 1) todos os feixes descendentes ao longo da medula (proveniente do
córtex, do bulbo, do cerebelo, etc) mandam fibras colaterais para células do corno
23
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
anterior;
2)
os
proprioceptores,
como
os
receptores
de
Golgi
ou
fusos
neuromusculares, também mandam impulsos para o corno anterior e 3) outras
estruturas que enviam impulsos ao corno anterior são as fibras aferentes
provenientes das visceras. Todos esses impulsos exercem uma efluência sobre a via
comum final, os nervos motores. As fibras exercem influência inibidora ou excitadora
dos motoneurônios. Assim, a atividade dos neurônios aferentes é a resultante de
todos os impulsos excitadores e inibidores. Se a maioria dos impulsos é excitadora,
ocorrera uma hiperatividade e se a maioria dos impulsos é inibidora, vai ocorrer uma
hipoatividade (MANUARD e ALMEIDA, 2003).
Numa lesão osteopática, o corno anterior da medula é mantido num estado de
hiperexcitabilidade permanente. As células do corno anterior são submetidas a uma
fonte constante de impulsos sensitivos eferentes, o que faz diminuir o limiar de
excitabilidade dessas células. Portanto, um estímulo nervoso leve, qualquer que seja
a origem, é suficiente para desencadear uma descarga dos neurônios motores.
As fontes mais importantes de impulsos sensitivos para os motoneurônios são
os proprioceptores situados nos músculos e no tecido conjuntivo organizado
(tendão, ligamento e fáscia). Esses receptores informam ao SNC sobre as
modificações mecânicas dos tecidos músculo-esqueléticos.
Os receptores intra-articulares estão localizados dentro e ao redor das
articulações (cápsula e ligamentos), e informam ao SNC e à medula sobre os
movimentos da articulação e a sua posição. As terminações de Ruffini, localizadas
nas cápsulas, indicam muito precisamente a direção e a velocidade do movimento,
assim como a posição dos elementos da articulação. O papel desses receptores
está essencialmente ligado ao controle da postura e da locomoção, sendo
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
24
informadores articulares para centros superiores, mas não possuem influência direta
sobre o controle muscular (MANUARD e ALMEIDA, 2003).
Os receptores tendinosos de Golgi estão situados nos tendões (próximo à
junção tendino-muscular), os quais são tecidos relativamente pouco extensíveis. São
sensíveis a variações de força e de tensão. Quando o músculo se contrai contra uma
carga, uma resistência ou contra a contração dos músculos antagonistas, a
freqüência da descarga de impulsos se torna proporcional à tensão criada por esse
músculo. Esses impulsos originados nos receptores tendinosos caminham até a
medula, passando pelas fibras das raízes posteriores; essa última faz sinapse com
os motoneurônios do mesmo músculo. Assim, a estimulação dos órgãos tendinosos
de Golgi inibe o motoneurônio do músculo, para evitar uma tensão exagerada do
mesmo.
Os fusos neuromusculares (FNM), situados no ventre dos músculos, são
cercados de fibras musculares e se situam paralelamente a essa fibras. Quando o
músculo é estirado, o FNM é também estirado. O encurtamento do músculo relaxa o
FNM. Cada fuso contém fibras próprias em cada extremidade, chamadas fibras
intrafusais. Essas fibras intrafusais são inervadas por motoneurônio gama,
originados no corno anterior da medula. No centro do FNM se situa a parte sensível
formada de terminações primarias, ângulo-espiraladas e secundárias, chamadas
fibras em bouquet. Essas duas terminações nervosas são sensíveis ao estriamento
da parte central do fuso (MANUARD e ALMEIDA, 2003).
Assim, quando um músculo é estirado bruscamente, o fuso é estirado e por
via reflexa o músculo protege-se contraindo. Ao contrário, o encurtamento do
25
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
músculo diminui a descarga aferente, reduz a excitação dos motoneurônios alfa,
favorecendo assim o relaxamento do músculo (MANUARD e ALMEIDA, 2003).
Segundo LÓPEZ (2001), o organismo se organizará em relação à disfunção
somática existente provocando uma alteração na distribuição da linha de gravidade
no interior do polígono de sustentação. Um das áreas onde esta alteração será
refletida será na impressão plantar do indivíduo.
5.2 NEUROFISIOLOGIA DA LESÃO OSTEOPÁTICA
A lesão osteopática está associada a um segmento facilitado da medula,
mantida neste estado pelos impulsos endógenos que chegam pela raiz dorsal
correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras eferentes oriundas desse
nível facilitado são, por conseqüência, submetidas a uma inibição ou a uma
excitação
excessiva.
Os
fusos
neuromusculares
(FNM)
são
sensíveis
ao
alongamento muscular e continuam descarregando durante todo o tempo em que
estão estimulados mecanicamente. Por exemplo, em caso de aproximação brusca e
imprevista das inserções musculares (um movimento em falso, os FNM vão se tornar
repentinamente silenciosos – o SNC vai adaptar mandando impulsos excitatórios
para as fibras intrafusais através dos motoneurônios gama, até que os fusos se
tornem novamente emissores de sinais. E isso vai manter o encurtamento muscular).
Secundariamente, a necessidade de equilíbrio antigravitário, de simetria,
tenderá a restaurar o comprimento inicial do músculo espasmado. Isso será possível
devido à descarga continua dos fusos. Assim, cria-se um espasmo que fixa a lesão.
Devido à sua incompleta adaptação à posição ereta, o organismo humano é
particularmente predisposto a problemas articulares e periarticulares, em particular
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
26
nas articulações vertebrais e pélvicas. Esses problemas articulares constituem as
lesões osteopáticas, que associam sensibilidade ou hiperestesia dos tecidos
paravertebrais e dos tecidos infrajacentes; modificações do comportamento
muscular como rigidez, contrações prolongadas e limiares reflexos mais baixos;
perturbações neurovegetativas; dor local ou projetada e restrição de mobilidade
articular (MANUARD e ALMEID A, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
27
6 O PÉ
Segundo VEGA (2003), o pé é a parte do sistema músculo esquelético que
recebe e distribui o peso do corpo ao caminhar, correr ou na postura estática. É
composto por 26 ossos assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus, calcâneo,
cubóide e os três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges (três para
cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas). Os ossos são
mantidos unidos através dos ligamentos, que se totalizam em um número de 107,
formando as articulações. (figura 1)
FIGURA 1 - Ossos do pé.
Fonte: SANDOVAL R.C. B., Estrutura ósteo-articular, ligamentar e
muscular do pé. Disponível em: http://www.hu.ufsc.br/~grumad.
Adquirido em 29/11/2003.
28
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
Conforme LEUNG, CHENG e MAK (2001) os ossos estão relacionados para
30 articulações sinoviais, unidas por ligamentos e cápsulas articulares, incluindo
músculos e tendões que envolvem o pé.
MOORE (1994), descreve que anatomicamente o esqueleto do pé é
composto por:
1. Tarso: tálus, calcâneo, navicular, cubóide e 3 cuneiformes;
2. Metatarso: 5 metatarsianos;
3. Dedos: formado por 14 falanges.
Segundo GRAY (1988), o pé apresenta as seguintes articulações:
A. Mediotarsiana ou de Chopart: formado entre o tálus - calcâneo e o
navicular-cubóide.
B.Tarsometatarsiana
ou
de
Lisfranc:
entre
os
cuneiformes
e
os
metatarsianos.
C. Metatarsofalangeana: entre os metatarsianos e as primeiras falanges dos
dedos.
D. Interfalangianas: Proximal: entre as primeiras e segundas falanges; distal:
entre as segundas e terceiras falanges.
Para os efeitos clínicos, SMITH et. al (1997) divide o pé também em três
partes:
ü Retropé: formado pelo tálus e calcâneo;
ü Médiopé: formado pelo navicular, cubóide e os três cuneiformes.
ü Antepé: formado pela parte medial e distal dos metatarsianos e pelas
falanges.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
29
6.1 VASCULARIZAÇÃO DO PÉ
O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria tibial
posterior e tibial anterior. A artéria tibial posterior dividi-se a nível inframaleolar em
artéria plantar medial e lateral, que suprem a planta do pé e formam o arco plantar.
Próximo à sua origem, a artéria tibial posterior fornece a artéria fibular, que irriga os
músculos do compartimento lateral da perna. A artéria tibial anterior irriga os
músculos anteriores da perna, passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do
pé como artéria dorsal do pé ou pediosa. Ramos desta artéria irrigam o dorso do pé
e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé. Através do arco plantar há
uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as artérias metatársicas e
posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação anterior do antepé e
dos pododáctilos.
O retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares,
posteriormente seguem como veias metatársicas que confluem para formar os arcos
venosos. Na planta do pé formam as veias plantares mediais e laterais,
posteriormente seguem como veias tíbias posteriores. No dorso do pé formam as
veias safena magna e parva e veias tibiais anteriores (MOORE, 1994).
6.2 INERVAÇÃO DO PÉ
Os nervos tibial, fibular e safeno que vão da perna ao pé inervam os músculos
que realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Além disso, captam
mensagens dos receptores sensoriais localizados na pele do pé.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
30
O nervo tibial dividi-se em nervo plantar medial e plantar lateral. O nervo
plantar medial inerva a pele da sola do pé e os músculos adjacentes ao hálux. O
nervo plantar lateral inerva a pele e os músculos dos outros quatro dedos do pé.
O nervo fibular controla os músculos dorsiflexores do pé e recebe sensações
da parte anterior da perna e do pé. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fáscia
na frente do joelho, da perna e do pé até a base do hálux (MOORE, 1994).
FIGURA 2 -
Vista posterior do pé
ilustrando parte da
irrigação e inervação.
Fonte: SANDOVAL R.C. B., Estrutura ósteoarticular, ligamentar e muscular do pé. Disponível
em: http://www.hu.ufsc.br/~grumad. Adquirido em
29/11/2003.
Os movimentos do pé são controlados pelos músculos que se originam na
perna e cujos tendões se inserem no pé. Conforme GRAY (1988), os músculos são
classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos possuem origem abaixo
do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão,
a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos
artelhos. Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
31
da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes
músculos realizam a movimentação dos artelhos.
6.3 ARCOS PLANTARES
Segundo KIM (2003), o pé é uma ligação importante na cadeia cinética
inferior. Os arcos do pé são fatores importantes para a distribuição apropriada do
peso. O pé apresenta funções múltiplas assumidas pelo que a fisiologia chama de
abóboda plantar.
Para KAPANDJI (2000), a abóboda plantar é formada por três arcos (arco
interno, arco externo, arco transverso anterior) a que se apóiam no chão através de
três pontos: as cabeças do primeiro e quinto metatarsiano na frente e a tuberosidade
do calcâneo atrás. No plano sagital, o arco interno entre calcâneo e o primeiro
metatarsiano e o arco externo entre o calcâneo e a cabeça do quinto metatarsiano.
No plano frontal, o arco anterior transverso estende-se da cabeça do primeiro
metatarsiano à cabeça do quinto.
Esses três arcos possuem funções fisiológicas como receber o peso do corpo,
amortecerem os choques da deambulação, participar da adaptação do pé ao chão e
constituir alavancas de impulso na marcha (BIENFAIT, 1989).
Normalmente, o arco longitudinal (interno e externo) do pé desenvolve-se
durante a infância, devido em parte à perda de tecido gorduroso subcutâneo e em
parte à redução da flexibilidade das articulações, o que normalmente se produz com
o crescimento (SANTOS, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
32
6.3.1 ARCO INTERNO
Entre os seus dois pontos de apoio anterior e posterior, o arco interno é
constituído por cinco ossos: de trás para frente, o calcâneo, o tálus, o navicular, o
cuneiforme medial e o primeiro metatarso (KAPANDJI, 2000).
Numerosos ligamentos plantares ligam as cinco peças ósseas: cúneometatarsiana, cúneo-navicular, mas especialmente a calcâneo-navicular inferior e a
subtalar ou a talo-calcâneo. Eles resistem todas as forças violentas, embora de curta
duração ao contrário dos músculos que opõem as deformações prolongadas.
Os músculos que unem dois pontos mais ou menos afastados formam cordas
parciais ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.
O tibial posterior constitui uma corda parcial situada perto do vértice do arco.
Ele dirige o escafóide para baixo e para trás sobre a cabeça do tálus. O fibular lateral
longo também influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta, flexionando o
primeiro osso do metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este por sua vez sobre o
navicular. O flexor do hálux forma uma curva subtotal do arco interno agindo com
potencia em sua concavidade, ajudado pelo flexor comum dos dedos que o cruza
para baixo. O flexor do hálux também desempenha o papel de estabilizador do tálus
e do calcâneo. O adutor do hálux constitui a corda total do arco interno aproximando
as suas duas extremidades (KAPANDJI, 2000).
6.3.2 ARCO EXTERNO
É um arco rígido, composto por três peças ósseas: o quinto metatarso, o
cubóide e o calcâneo. Esta em contato com o solo através de suas partes moles. A
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
33
transmissão de forças mecânicas se realiza através do tálus, fixada ao calcâneo por
dois sistemas trabeculares originadas na cortical anterior da tíbia e na cortical
posterior da mesma (KAPANDJI, 2000).
Sua rigidez é devida ao sistema ligamentar, em particular ao potente e
espesso ligamento calcâneo-cubóide plantar. O arco externo é a alavanca do pé na
marcha. O ponto de apoio é o antepé no chão; a resistência, ao peso do corpo; a
potencia, a forca do tríceps sural e do fibular longo. (BIENFAIT, 1989)
Ainda, conforme KAPANDJI (2000), três músculos são os tensores ativos
deste arco: o fibular curto que impede a abertura inferior das articulações; o fibular
longo que mantém elasticamente sua extremidade anterior como o flexor do hálux no
lado interno e o abdutor do 5º dedo que tem função análoga ao adutor do hálux.
6.3.3 ARCO ANTERIOR
O arco anterior se estende entre a cabeça do primeiro metatarso, que
repousa sobre os dois sesamóides, e a cabeça do 5º metatarso. Este arco anterior
passa pela cabeça de outros metatarsianos.
KAPANDJI (2000), relata que a concavidade deste arco é pouca acentuada e
entra em contato com chão por intermédio das partes moles, constituindo o que
alguns denominam “o calcanhar anterior do pé”. O autor relata também que este
arco está subtenso pelo ligamento intermetatarsiano, sem uma grande eficácia, e por
um só músculo, o fascículo transverso do abdutor do hálux, que forma uma série de
cordas parciais e totais entre a cabeça do primeiro metatarsiano e dos outros quatro.
Sendo, por isso, um músculo relativamente pouco potente e fácil de forçar.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
34
Os cinco raios metatarsianos finalizam no arco anterior. O primeiro raio é o
mais erguido e forma, segundo Fick, um ângulo de 18º a 25º com o chão. A seguir,
este ângulo metatarsiano/chão diminui regularmente: 15º para o segundo, 10º para o
terceiro, 8º para o quarto e só 5º para o quinto osso do metatarso, quase paralelo ao
chão (KAPANDJI, 2000).
6.4 MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO DO PÉ
Em uma revisão da literatura realizada por RAZEGHI e BATT (2002), está
claro que não há um consenso geral de um método ideal para classificação dos tipos
de pé. Os métodos existentes são tipicamente baseados na medida de parâmetros
morfológicos do pé, principalmente na postura estática ou durante a locomoção.
Para MATHIESON, UPTON e BIRCHENOUGH (1999), apesar do uso
difundido destes parâmetros, esta ausência de uma medida absoluta do tipo de pé
conduziu a uma variação considerável na escolha da medida usada como a variável
de exposição para estudos relativos ao tipo de pé. É primeiro necessário ter um
sistema válido de classificação que permita o reconhecimento preciso de cada
estado.
Poucas características funcionais do pé são usadas para nomear e separar os
pés em diferentes grupos. Métodos de classificação dos tipos de pé baseado na
morfologia poderia ser posta em uma das seguintes categorias: inspeção visual não
quantitativa; valores antropométricos; parâmetros da impressão plantar ou avaliação
radiográfica (RAZEGHI e BATT, 2002).
Ainda conforme o mesmo autor, índices da impressão plantar foram obtidos e
usados para classificar os pés em grupos. Tanto utilizando uma impressão do pé
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
35
realizada pelo contanto com tinta na região plantar (pedígrafo), como com aparelhos
mais sofisticados (transdutores de pressão). Em qualquer caso, a suposição central
é que qualquer mudança na forma e orientação dos componentes estruturais do pé,
adquirido enquanto parado (estático) ou se movendo, seria refletido na impressão
plantar. A medida da largura ou área de contato na impressão é sugerida para
prover meios simples e objetivos para a classificação dos pés.
6.4.1 TIPOS DE PÉ
A medida da região do médio pé serve como parâmetro para definir o tipo de
pé. VILADOT (1987) apud 2 (PRYZSIEZNY, 2003), descrevem como sendo o tipo
cavo o pé que apresenta uma medida menor que um terço da medida do antepé e
do tipo plano o pé que apresenta uma medida maior que um terço da medida do
antepé.
6.4.1.1 PÉS CAVOS
A curvatura e a orientação da abóboda plantar dependem de um equilíbrio
entre as diferentes ações musculares. A abóboda plantar esta aplainada pelo peso
do corpo e pela contratura dos músculos que se incerem em sua convexidade. A
abóboda esta escavada pela contratura dos músculos que se incerem na sua
concavidade. A insuficiência ou a contratura de um só dos músculos destrói todo o
equilíbrio e provocam uma deformação (KAPANDJI 2000).
2
VILADOT, P. A. Patologia do antepé. 3. ed. São Paulo: Roca, 1987. 303 p.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
36
Segundo o mesmo autor, dintinguem-se três tipos de pés cavos: pé cavo
posterior, médio e anterior. O autor relata ainda que a análise da impressão plantar
facilita o diagnóstico de pé cavo. Com relação à impressão normal, o inicio do pé
cavo se caracteriza por uma proeminência convexa na borda externa e por um
aumento da profundidade do istmo (mediopé) da borda interna; a seguir, o fundo do
istmo alcança a borda externa dividindo a impressão em dois.
6.4.1.2 PÉS PLANOS
Para KAPANDJI (2000), o afundamento da abóboda plantar é devido à
debilidade de suportes naturais, músculos e ligamentos. Os ligamentos são
suficientes para manter a curvatura normal da abóboda durante um curto período de
tempo. Se os suportes musculares se enfraquecem, os ligamentos acabam por
distender-se e a abóboda se aplaina definitivamente. Portanto, o pé plano se deve,
principalmente, a uma insuficiência muscular, mais freqüentemente do fibular longo.
6.4.2 EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ
O pé tem uma estrutura triangular com:
•
Um lado inferior, a abóboda subtensa pelos músculos e ligamentos
plantares,
•
Um lado ântero-superior, onde se localiza os flexores dos tornozelos e os
extensores dos dedos;
•
Um lado posterior, que compreende os extensores dos tornozelos e os
flexores dos dedos.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
37
Uma forma normal da planta do pé, que condiciona sua adaptação correta
ao chão, é o resultado do equilíbrio entre as forças próprias de cada um destes
três lados, organizados sobre três raios esqueléticos articulados entre si, no nível
do tornozelo e do complexo articulado do tarso posterior:
•
Um aumento da curvatura plantar, provocando um pé cavo, pode deverse tanto a uma retração dos movimentos plantares ou a uma contratura
dos músculos plantares, quanto a uma insuficiência dos músculos flexores
dos tornozelos.
•
Um aplainamento da curvatura plantar, o pé plano, pode dever-se tanto a
uma insuficiência nas formações ligamentares ou musculares plantares,
quanto a um tonos exagerado dos músculos anterior ou posterior
(KAPANDJI, 2000).
A associação harmoniosa de elementos ósteo-articulares, ligamentares e
musculares do pé permitem que esta meia-cúpula modifique sua curvatura e tenha
elasticidade para se adaptar a todos os tipos de terreno, distribuir o peso do corpo
nas mais variadas situações, desempenhando o papel de amortecedor para a
suavidade da marcha (SANDOVAL, 2003).
6.5 DISTRIBUIÇÃO DAS PRESSÕES
O pé é o meio primários de interação do corpo com o chão. Para LEDOUX e
HILLSTROM (2002) ele funciona como um complacente mecanismo (por exemplo,
durante aceitação de peso) e como uma alavanca rígida (por exemplo, durante
propulsão). A estruturas anatômicas do pé suportam e distribuem adequadamente a
força de reação do chão em ambos estas situações.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
38
BIENFAIT (1989) não acredita ser exata a repartição das forças em idênticas
proporções entre retropé e antepé recebidas pelo tálus. A linha de gravidade traçada
do centro de gravidade até a base de sustentação cai sobre uma linha que atinge os
cuneiformes intermédios. É nesse nível que se exerce a gravidade e ela se divide
em duas forças iguais. Essa força da gravidade divide-se ainda ao nível do antepé,
aproximadamente dois terços para a cabeça do primeiro metatarso e um terço para
a cabeça do quinto. É evidente que dependendo da forma do pé e de seu
alinhamento em relação ao chão, tais distribuições são muito variáveis.
Segundo VEGA (2003), forças descendentes dos membros superiores são
recebidas pela parte superior do tálus. Um percentual dessa volta, o restante é então
distribuída por duas vias: uma seguindo as fibras do corpo do tálus, passa o sistema
talâmico e termina na tuberosidade inferior do calcâneo. A outra parte continua
adiante para as fibras do tálus e termina distribuída em dois setores:
• Pelos três cuneiformes e daí passam aos três metatarsianos;
• Pelo cubóide e destes passam aos últimos dois metatarsianos.
Para KELLIS (2001), a distribuição da pressão plantar é afetada por vários
fatores como: estruturas anatômicas do pé, massa corpórea, gênero e alcance
articular do movimento.
Segundo MANFIO (2001), houve um esforço para quantificar a distribuição de
pressão plantar no final do século XIX, porém, avanços significativos no
desenvolvimento de sistemas de medição só foram feitos a partir de 1980. Há
diferentes métodos projetados e testados para essa finalidade, sendo documentados
mais de 40 sistemas diferentes, o que dificulta a comparação dos resultados.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
39
6.6 FISIOLOGIA MECÂNICA DO PÉ
Mecanicamente o pé é composto por dois grandes sistemas articulares:
-
Um sistema de propulsão e recepção constituído pelas articulações
tibiotársica, metatarsofalangeana do hálux, tibiofibulares superior e inferior.
-
O sistema de adaptação ao chão constituída pelas articulações subtalares,
médiotarsicas, tarsiometatársicas e todas as pequenas articulações dos ossos do pé
entre si (BIENFAIT, 1995).
6.6.1 ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TIBIOTALAR)
Segundo SMITH (1997), essa é uma articulação em dobradiça com um grau
de liberdade de movimento e é usualmente designada “articulação do tornozelo”.
É também a articulação da marcha, pois através dos movimentos de flexoextensão, ela comanda toda essa dinâmica. A flexão aproxima a região superior do
pé da face anterior da perna e possui uma amplitude que varia de 25º a 30º. O
movimento pode ser limitado por três coisas: o encontro da região superior do tálus
com o bordo marginal anterior da tíbia, a tensão do feixe superior dos ligamentos
laterais e a tonicidade do tríceps sural (BIENFAIT, 1989).
O mesmo autor também relata que a extensão distancia a face dorsal do pé
da face anterior da perna. Sua amplitude de movimento é de 40º e limitada pelo
encontro do tubérculo posterior e a borda marginal posterior da tíbia. A estabilidade
lateral da articulação é devido ao encaixe ósseo e também aos ligamentos laterais.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
40
6.6.2 ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR
A tíbia e a fíbula são firmemente conectadas nas articulações tibiofibulares
pela membrana interóssea, que é classificada como uma sindesmose (SMITH et.al
1997).
Duas articulações ligam a tíbia à fíbula, uma superior e uma inferior. A
articulação superior está situada sobre as tuberosidades externa ligeiramente para
trás e para fora. Os seus deslocamentos sobre a superfície tibial podem ser para
cima, para trás e para dentro, para frente e para fora.
A articulação inferior não é propriamente uma articulação, não tem cartilagem
nem cavidade sinovial. Os dois ossos são separados por uma camada de tecido
celular gorduroso e é mantido pela membrana interóssea implantada acima das duas
superfícies em contato (BIENFAIT, 1989).
6.7 SISTEMA ESTÁTICO
O sistema estático articular do pé tem como função primária a adaptação do
pé às variações da gravidade e as variações do solo. Todas essas articulações
foram agrupadas em subtalares, médiotársicas e tarsiometatársicas.
6.7.1 ARTICULAÇÕES SUBTALARES
A superfície superior do calcâneo apresenta três articulações (posterior,
média e anterior) que se articulam com facetas correspondentes na superfície
inferior do talo. A posterior é convexa, enquanto a média e a anterior são côncavas,
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
41
assim limitando o desvio anterior ou posterior do talo sobre o calcâneo. (SMITH et.al
1997)
A articulação subtalar posterior é a articulação talocalcânea é composta por
duas lâminas tendinosas que se inserem embaixo do tarso. A lâmina anterior oblíqua
para frente, fixa-se à porção inferior do colo do tálus, a lâmina posterior, oblíqua para
trás fixa-se no teto do tarso.
As articulações subtalares, em especial a articulação posterior, são sede dos
movimentos de báscula do retropé. Essas duas articulações têm um importante
papel na adaptação à gravidade (BIENFAIT, 1989).
6.7.2 ARTICULAÇÃO MÉDIOTÁRSICA
A fisiologia da articulação médiotársica é dominada pela articulação navicularcubóide, ela é a chave da adaptação do pé ao chão, não apenas no aumento ou
diminuição dos arcos plantares, mas, sobretudo pela possibilidade que traz à
interdependência do antepé em relação ao retropé.
O navicular e o cubóide são dispostos transversalmente sobre um eixo frontal
com uma inclinação de 45º. Fazem a ligação entre o tarso e o metatarso, mas
fisiologicamente pertencem ao antepé. Estão em contato através de duas facetas
verticais: externa para navicular e interna para cubóide. Articulação entre os dois
ossos e constituída pelo ligamento bifurcado (ligamento em Y de Chopard).
O elemento principal da estática do pé seja qual for a função é o osso
cubóide, pois todos os ossos do pé repousam sobre ele no arco externo, ele recebe
o calcâneo que suporta o tálus atrás, o quinto e o quarto metatarso na frente; no
arco transverso o navicular repousa sobre o cubóide atrás e os três cuneiformes
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
42
atrás do lateral na região anterior e ainda no arco interno, todos os metatarsos
através dos cuneiformes. Admite-se que o cubóide recebe o peso do corpo. Essa
força descendente é submetida a muitas modificações (BIENFAIT, 1989).
6.7.3 ARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA
Ela coloca em contato o tarso anterior, ou seja, o cubóide e os cuneiformes, e
a base dos cinco metatarsos. Fisiologicamente podemos considerar que os
cuneiformes e os três primeiros metatarsos pertencem ao arco externo (BIENFAIT,
1989).
O forte encaixe do segundo metatarsiano pelos cuneiformes e os
metatarsianos adjacentes permite apenas movimentos leves de flexão e extensão.
As outras articulações metatarsianas permitem rotações leves em arcos em torno do
segundo segmento mais rígido (SMITH et.al 1997).
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
43
7 PEDÍGRAFO
A impressão plantar segundo URRY e WEARING (2001), é um método
popular para registrar e analisar a área e a forma do contato do pé no chão. Essa
impressão plantar têm um forte impacto visual e provê um registro permanente, além
disso, é um método simples e barato. (figura 3)
Figura 3 - Representação de
pedígrafo da marca
salvapé.
Fonte:
http://www.ortoponto.com.br/palmil
ha%20sob%20medida.htm
Em 1987, STAHELI apud 3 SANTOS (2003), um dos mais conceituados
ortopedistas pediátricos do mundo, realizou um estudo em 441 indivíduos normais
com o objetivo de estabelecer uma faixa de valores normais para todos os grupos
etários, para uma abordagem segura nos diagnósticos e terapias.
Para tanto foi necessário antes de tudo propor uma forma de avaliar. Assim,
pintava a sola do pé com giz e imprimia um carimbo da sola do pé em um papel. Em
seguida tomava as medidas da largura da marca na altura do calcanhar e do arco. A
3
STAHELI L.T., CHEW D. D., CORBETT M. T.: The Longitudinal Arch, J. Bone and Joint Surg., 69: 426-428,
1987.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
44
largura do arco era dividida pela do calcanhar obtendo-se assim um índice – o índice
do arco plantar. (Figura 4)
Figura
4
- Representação da
forma de avaliar o
pé, segundo Staheli.
Fonte: SANTOS, Angela. Diagnóstico
postural
precoce.
IX
Congresso
Paranaense De Pediatria. Disponível em:
http://www.centrodesaopaulo.com.br/artigos.h
tm . Adquirido em 18/11/2003.
Segundo PERIAGO (2001), o pedígrafo é um sistema para registrar a
impressão plantar que distingue as áreas de apoio no chão das que não se apóiam.
Ele tem a vantagem de sua imagem ser registrada em papel, isto permite fazer uma
melhor análise da impressão e ter alguns parâmetros objetivos mensuráveis. Ainda,
segundo NERY ([199_]), os podogramas, imagens grafadas em papel de superfícies
plantares dos pés com a carga do peso corporal, são obtidos a fim de se observar a
relação dos eixos, a forma da imagem plantar e as relações lineares e angulares
entre as diversas regiões do pé.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
45
8 MATERIAL E MÉTODOS
Os indivíduos analisados participaram de maneira voluntária e esclarecida da
presente pesquisa, sendo todos pertencentes à comunidade acadêmica da
UNIOESTE (Universidade Estadual do Oeste do Paraná), campus de Cascavel.
Os critérios de inclusão eram o indivíduo apresentar uma disfunção ilíaca
anterior ou posterior, ter idade entre 19 e 23 anos e que pudesse receber uma
manipulação osteopática na disfunção ilíaca apresentada. Foi utilizada uma amostra
de 48 indivíduos de ambos os sexos. Deste total, 7 foram excluídos da pesquisa, já
que, ou não apresentavam disfunção ilíaca ou tinham alguma contra-indicação à
manipulação osteopática.
Para o desenvolvimento e análise dos dados utilizou-se como instrumento de
mensuração um pedígrafo (pedigrama) da marca salvapé, o qual registrou as
pressões exercidas pelos pés, individualmente, durante a realização de uma
descarga de peso unipodal e estática com o pé descalço sobre o referido aparelho, o
qual proporcionou o registro e a visualização das possíveis alterações de apoio
plantar dos indivíduos.
A pelve, ilustrada pelos ilíacos direito e esquerdo, foi avaliada através
do teste de Gillett (LEE, 2001 e BIENFAIT, 1997) conforme pode ser visto na foto 1.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
46
FOTO 1 - Teste de Gillet
Fonte: O autor
Este consiste na avaliação biomecânica o qual mostra onde está a fixação na
articulação sacro-ilíaca. Ela pode estar no braço menor, o que configura um ilíaco
posterior no mesmo lado, ou no braço maior, que configura um ilíaco anterior do
mesmo lado. O paciente esteve em pé e o terapeuta atrás abaixado com seus olhos
na altura da pelve do paciente. O terapeuta palpa as duas espinhas ilíacas pósterosuperiores (EIPS) com o polegar, e pede para o paciente realizar uma flexão de
quadril e joelho até os 90o. O polegar do lado do movimento deve abaixar. Se assim
o fizer, consideramos a articulação sacro-ilíaca livre. Caso contrário, devemos
avaliar onde está a fixação, colocamos então o polegar que estava na EIPS deste
lado sobre o braço menor (um dedo acima) e o outro dedo ao seu lado, na mesma
horizontal. Pede-se então nova flexão de membros inferiores. Se o polegar sobre o
braço abaixar este está livre, caso contrário, existe uma fixação neste braço. O
mesmo procedimento é repetido para o braço inferior.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
47
Constatada então fixação na articulação sacro-ilíaca, o paciente teve então o
seu apoio plantar registrado sobre o pedígrafo. Em seguida, o mesmo foi submetido
a uma manipulação osteopática ilíaca.
Esta intitulada de técnica de Thompson (RICARD, 2000) é realizada com o
paciente em decúbito ventral (DV) sobre uma mesa de drop. Quando o ilíaco está
posterior (foto 2), o lado a ser manipulado é colocado em extensão de quadril e
extensão de joelho. A mão que manipula fica sobre a superfície dorsal da crista
ilíaca (EIPS) e a mão que coloca os parâmetros sobre a superfície ventral da coxa
distal, com suporte do terapeuta para a perna do paciente, o movimento corretivo é
aplicado de forma oblíqua em direção à mesa de drop. Se a lesão for anterior (foto
3), então as mãos sobrepostas tomam um contato com o ísquio homolateral e
realizam um impulso em direção ao solo.
FOTOS 2 e 3 – Manipulação ilíaca posterior e anterior
Fonte: O autor
Logo após, o individuo realizou novamente o apoio estático sobre o pedígrafo,
a fim de colher novamente a impressão plantar.
Os indivíduos que passaram pela manipulação ilíaca foram divididos em 4
grupos de acordo com o tipo de disfunção ilíaca, ou seja: para fixação em ilíaco
direito, disfunção direita posterior (DDP) e disfunção direita anterior (DDA); para
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
48
ilíaco esquerdo, disfunção esquerda posterior (DEP) e disfunção esquerda anterior
(DEA). A verificação das alterações nos registros plantares levou em consideração
não apenas o pé homolateral à disfunção ilíaca, como também o pé contralateral à
mesma.
Com as impressões plantares obteve-se as medidas das descargas de peso,
tal medida foi obtida tomando-se a divisão do pé em 3 regiões: antepé (região que
compreende os artelhos e os dedos); mediopé (compreendendo a região do arco
plantar longitudinal); e retropé a qual corresponde ao calcâneo.
Inicialmente encontramos o ponto médio transversal da região do retropé. Em
seguida com auxílio de uma régua simples, traçamos uma linha L1 (figura 5) com
origem nesse ponto inicial, a qual era projetada até o segundo interdigito. Após,
outras duas linhas (L2 e L3), paralelas à primeira, eram traçadas nas duas bordas
(medial e lateral) da região do antepé. Com essas duas linhas traçadas, tomava-se a
medida entre elas, com graduação em milímetros, a qual corresponde à medida da
largura da região do antepé.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
49
Figura 5- Representação das
linhas de referência.
Fonte: O autor
Logo após encontramos a medida da região do mediopé, a qual é delimitada
anteriormente pelos metatarsos e posteriormente pelo início da curvatura do
calcâneo. Essa medida foi obtida da seguinte maneira: tendo como referência a linha
L1, traçamos outras duas linhas perpendiculares à ela ( L4 e L5) na região
correspondente ao ponto mais extremo do retropé (L4) e na região mais extrema do
antepé (L5), excluindo a região dos dedos. Com o ponto médio da distância entre as
linhas L4 e L5, traçamos outra linha perpendicular à linha L1, a qual indica a região
do médio pé e de onde com o auxilio de uma regra tomamos a medida em
milímetros do mediopé (região com descarga de peso impressa).
Com a finalidade de se analisar e qualificar a repercussão da manipulação
ilíaca observou-se os registros plantares anteriores e posteriores à manipulação.
Para isso, classificamos as impressões plantares utilizando a classificação do pé
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
50
plano segundo VALENTI (1979) apud 4 BARROCO (2003), o qual utiliza os seguintes
parâmetros: Pé cavo, quando o indivíduo tem a largura da impressão plantar do
médiopé (istmo) menor que 1/3 da medida do antepé. Pé normal, quando o indivíduo
tem a largura da impressão plantar do médiopé (istmo) correspondente a 1/3 da
largura da impressão plantar do antepé. Grau 1, corresponde ao pé que, na sua
impressão plantar, apresenta a largura do médiopé superior a 1/3 da largura do
antepé. Grau 2 é considerado o pé que possui a medida do médiopé superior a ½da
largura do antepé. Grau 3 é o pé que apresenta a medida da região de médiopé
superior à largura do antepé e Grau 4 corresponde ao pé plano que apresenta um
abaulamento da borda medial, surgindo a imagem semilunar lateral. (figura 6)
Figura 6- Classificação da impressão plantar
segundo os critérios de VALENTI (1979). A =
Normal; B = Grau 1; C = Grau 2; D = Grau 3; E
= Grau 4
Fonte: BARROCO, R; VIANA, S; SALOMÃO, O. Pé plano
adquirido do adulto por disfunção do tendão tibial
posterior. Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do
pé. São Paulo – SP, 2003, pg 16.
4
VALENTI, V. Órtesis Del Pie. Madri, Medicina Panamericana Editorial, S.A., 1979. 175p.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
51
9 RESULTADOS
Os 41 indivíduos incluídos na pesquisa estão divididos em 4 grupos de acordo
com o tipo de disfunção ilíaca. Sendo que 21 (51,22%) apresentaram disfunção
ilíaca direita posterior (DDP), 14 (34,14%) disfunção ilíaca direita anterior (DDA), 3
(7,32%) disfunção ilíaca esquerda anterior (DEA) e 3 (7,32%) disfunção ilíaca
esquerda posterior (DEP). (gráfico 1)
GRÁFICO
1- Distribuição dos indivíduos por
disfunção ilíaca.
INDIVIDUOS X DISFUNÇÃO ILÍACA
TIPO DE
DISFUNÇÃO
3
3
14
21
INDIVIDUOS
Fonte: O autor
No grupo com disfunção esquerda posterior (DEP), nenhum indivíduo
apresentou alteração na classificação no tipo de pé após a manipulação segundo os
critérios de VALENTI, ou seja, permaneceram em suas respectivas classificações
antes e depois de manipulados.
Já no grupo com disfunção ilíaca direita posterior (DDP), dos 21 indivíduos,
12 (57,14%) apresentaram alguma alteração na classificação do tipo de pé após a
manipulação e, considerando os dois pés desses 12 indivíduos (num total de 24 pés
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
52
portanto), 16 (66,66%) desses pés tiveram alguma mudança na classificação quanto
ao tipo de pé, de ambos os lados. Demonstrando uma alteração na classificação
referente ao tipo de pé ocorrida neste grupo, tem-se um exemplo colhido de nossa
amostra, onde se evidencia a diminuição de apoio no arco externo após
manipulação ilíaca. (Figuras 7 e 8)
Figura 7 e Figura 8– Representação da impressão plantar de um indivíduo do sexo
masculino com disfunção ilíaca direita posterior (DDP) antes e após a manipulação
osteopática na articulação ílio-sacra. Notar a diminuição de apoio em mediopé.
Fonte: O autor
Dos 16 pés do grupo com DDP (Tabela 1), 5 (31,25%) passaram do normal
para o cavo, sendo quatro no pé esquerdo e um no pé direito; 2 (12,5%) passaram
do cavo para o normal, sendo um em cada lado; 3 (18,25%) passaram do pé plano
tipo I para o pé normal, sendo um no pé direito e dois no esquerdo; 1 (6,25%)
passou do normal para o pé plano tipo I, no pé direito; 3 (18,25%) passaram do pé
53
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
plano tipo I para o cavo, sendo um no pé direito e dois no esquerdo; 1 (6,25%)
passou do tipo cavo para o pé plano tipo I no pé esquerdo e apenas 1 (6,25%)
indivíduo passou do pé plano tipo II para o pé plano tipo I, ocorrido no pé direito.
TABELA 1 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do
grupo com DDP.
ALTERAÇÃO N⇒ C
PÉ
C ⇒ N P1 ⇒ N N ⇒ P1 P1 ⇒ C C ⇒ P1 P2 ⇒ P1
1D - 4E 1D - 1E 1D - 2E
TOTAL
5
2
3
1D
1D - 2E
1E
1D
1
3
1
1
Legenda: N = Normal; C = Cavo; P1 = Pé plano tipo 1; P2 = Pé plano tipo 2
No grupo com disfunção ilíaca direita anterior (DDA), de um total de 14
indivíduos, 8 (57,14%) apresentaram alguma alteração na classificação do tipo de pé
após a manipulação, e, considerando os dois pés desses 8 indivíduos (num total de
16 pés portanto), 10 (62,5%) desses pés tiveram alguma mudança nessa
classificação quanto ao tipo de pé, de ambos os lados.
Destes 10 pés (tabela 2), 3 (30%) passaram do normal para o cavo, sendo um
no pé esquerdo e dois no pé direito; 3 (30%) passaram do cavo para o normal,
sendo um no pé esquerdo e dois no pé direito; 2 (20%) passaram de pé plano tipo I
para o normal, sendo um de cada lado; 1(10%) passou do pé plano tipo I para o
cavo, sendo no pé esquerdo e 1 (10%) passou do tipo cavo para o pé plano tipo I,
ocorrido no pé direito.
54
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
TABELA 2 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés
dos indivíduos do grupo com DDA
ALTERAÇÃO N⇒ C
PÉ
TOTAL
C ⇒ N P1 ⇒ N P1 ⇒ C C ⇒ P1
2D - 1E 2D - 1E 1D - 1E
3
3
2
1E
1D
1
1
Legenda : N = Normal; C = Cavo; P1 = Pé plano tipo 1
No último grupo, com disfunção esquerda anterior (DEA), de um total de 3
indivíduos, todos (100%) apresentaram alguma alteração na classificação do tipo de
pé após a manipulação e, considerando os dois pés desses 3 indivíduos (num total
de 6 pés portanto), 4 (66,66%) desses pés tiveram alguma mudança na classificação
quanto ao tipo de pé, de ambos os lados.
Destes 4 pés (tabela 3), 1 (25%) passou do normal para o cavo, no pé
esquerdo; 2 (50%) passaram do cavo para o normal, sendo um em cada lado e 1
(25%) passou do normal para o pé plano tipo I, no pé direito.
TABELA 3 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos
indivíduos do grupo com DEA
ALTERAÇÃO
N⇒ C
C⇒N
N ⇒ P1
PÉ
1E
1D - 1E
1D
TOTAL
1
2
1
Legenda: N = Normal; C = Cavo; P1 = Pé plano tipo 1
Tendo em vista o total de indivíduos (41) e o total de pés (82), houve uma
incidência de 27 indivíduos (65%) que apresentaram alguma alteração de apoio
55
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
plantar em um ou em ambos os pés e um total de 30 pés (35%) com alguma
alteração após a manipulação ilíaca (gráfico 2).
GRÁFICO 2 - Distribuição dos indivíduos com
alguma alteração de apoio e
distribuição de pés com alteração
após a manipulação.
Individuos e Pés
PERCENTUAL DE INDIVIDUOS E PÉS
2
1
1 Individuos
2 Pés
35%
65%
Percentual
Fonte: O autor
Classificando as alterações ocorridas nos pés dos indivíduos por tipo de pé
(conforme VALENTI, 1979) antes e após a manipulação sem considerar o lado da
lesão ilíaca, de um total 30 pés alterados (tabela 4), 9 (30%) passaram do normal
para o cavo (N⇒C) , sendo três direito e seis esquerdo; 7 (23,33%) passaram do
cavo para o normal (C⇒N), sendo quatro direito e três
esquerdo; 5 (16,66)
passaram do pé plano tipo I para o normal (P1⇒N), sendo dois direito e três
esquerdo; 2 (6,66%) passaram do normal para o plano tipo I (N⇒P1), todos do lado
direito; 4 (13,33%) passaram do plano tipo I para o cavo (P1⇒C), sendo um direito e
três esquerdo; 2 (6,66%) passaram do cavo para o plano tipo I (C⇒P1), sendo um
de cada lado e 1 (3,33%) passou do plano tipo II para o plano tipo I (P2⇒P1). Não
encontramos nenhum indivíduo com pé plano tipo III e IV em nossa pesquisa.
56
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
TABELA 4 - Distribuição das mudanças de classificação dos tipos de pés, sem
considerar o lado da disfunção ilíaca
ALTERAÇÃO N ⇒ C
PÉ
TOTAL
C ⇒ N P1 ⇒ N N ⇒ P1 P1 ⇒ C C ⇒ P1 P2 ⇒ P1
3D – 6E 4D – 3E 2D – 3E
9
7
5
2D
1D – 3E 1D – 1E
2
4
2
1D
1
Legenda: N = Normal; C = Cavo; P1 = Pé plano tipo 1; P2 = Pé plano tipo 2
Ainda, classificando a alteração no pé à direita ou à esquerda, obtivemos o
seguinte:
Dos 30 pés com alteração no apoio após a manipulação (gráfico 3), 14 (43%)
sofreram alteração no pé do lado direito e 16 (57%) no pé do lado esquerdo, sem
considerar o lado da disfunção ilíaca.
GRÁFICO 3 - Distribuição percentual dos pés que
sofreram alteração
DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS PÉS COM
ALTERAÇÃO
57%
Pé Esquerdo
43%
Pé Direito
Fonte: O autor
Considerando as disfunções ilíacas do lado direito (DDA e DDP), estas com
um total de 26 pés com alterações relacionadas (gráfico 4), 12 (46%) destes foram
no lado homolateral (D) à disfunção e 14 (54%) no lado contralateral (E).
57
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
GRÁFICO
4
-
Distribuição percentual das
alterações nos pés considerando
somente a disfunção ilíaca do
lado direito.
DISFUNÇÃO ILÍACA DIREITA
46%
Homolateral
54%
Contralateral
Fonte: O autor
Finalmente, considerando apenas as disfunções ilíacas do lado esquerdo
(DEA), num total de 4 pés com alterações relacionadas, houve uma distribuição
equivalente para os dois lados, ou seja, 2 do lado homolateral e 2 do lado
contralateral à disfunção. (gráfico 5 )
GRÁFICO 5 - Distribuição percentual das alterações
nos pés considerando somente a
disfunção ilíaca do lado esquerdo.
DISFUNÇÃO ILÍACA ESQUERDA
50%
contralateral
Fonte: O autor
50%
Homolateral
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
58
10 DISCUSSÃO
RICARD (2000), relatando sobre as estatísticas percentuais das disfunções
ilíacas, descreve a freqüência relativa das disfunções ílio-sacras, as quais aparecem
em 87,74% da probabilidade estudada. Sendo de maior incidência em ordem
decrescente: disfunção ilíaca esquerda anterior (DEA) 41% da amostra, disfunção
ilíaca direita posterior (DDP) 19%, disfunção ilíaca esquerda posterior (DEP) 19%,
ilíaca direita anterior (DDA) 13%. Em nossa pesquisa os valores encontrados são:
DDP com 51,21% da amostra, DDA com 34,14% e a DEA e DEP com 7,32%,
divergindo quanto à incidência, pois a DEA em nossa pesquisa foi a de menor
incidência, o oposto dos achados pelo referido autor. Acreditamos ter essa
divergência na incidência percentual de disfunções ilíacas devido ao nosso número
de indivíduos ser menor em quantidade que o utilizado pelo autor, apesar de
desconhecermos qual foi esse número em sua pesquisa. Acreditamos também ser
outro fator de divergência o fato da pesquisa ter sido feita em outro país, em outro
continente, com características populacionais diferentes da nossa.
Observando-se a tabela 1, podemos perceber com esses dados que além de
ser o grupo (DDP) com a maior quantidade de indivíduos, foi o que mais apresentou
alterações do pé normal passando ao cavo (N⇒C) e do pé plano tipo 1 passando ao
mesmo cavo (P1⇒C), o que evidencia uma grande tendência de indivíduos com
essa disfunção ilíaca apresentarem uma diminuição no apoio plantar em mediopé
após manipulados. Além disso, nesse grupo estava o único caso de pé plano tipo 2,
o qual teve uma diminuição de apoio plantar em médiopé passando à plano tipo 1, o
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
59
que reforça a tendência ao cavo nesses indivíduos. Na nossa observação clínica,
percebemos uma tendência ao cavo em pessoas com disfunção sacroilíaca
posterior, concordando com os achados da presente pesquisa. Neste grupo também
houve a maior quantidade de normalização do pé, tanto de cavo para normal (C⇒N)
como de plano tipo 1 para normal (P1⇒N). Apenas dois pés neste grupo tiveram
aumento na medida da região do médiopé e passaram a ser classificados em planos
tipo 1 após manipulados.
Com relação à tabela 2 que apresenta o grupo com DDA, notamos uma
tendência a normalização das medidas em mediopé, onde, dentre 10 pés com
alteração após a manipulação, 5 passaram à normalidade, tanto de cavo como de
plano tipo 1 para normal. Também se percebe uma tendência ao cavo nesses
indivíduos, com 4 deles passando a ter essa classificação após a manipulação.
Observamos com isso, que nestas 2 amostras acima citadas, as quais
apresentam as disfunções ilíacas à direita , há uma tendência ao pé cavo tanto em
uma disfunção ilíaca anterior quanto posterior.
Observando a tabela 3, nota-se neste grupo com DEA uma maior incidência
de normalização do pé cavo (tendendo ao plano) com 50% dos pés e uma mudança
do normal ao plano (25%). Com isso, apesar da pouca quantidade de integrantes
neste grupo comparados aos com disfunção ilíaca do lado direito e de não ter sido
encontrada alterações no outro grupo com disfunção ilíaca à esquerda (DEP),
notamos uma tendência ao plano nesses indivíduos. Porém não podemos avaliar se
essas alterações foram positivas para o indivíduo ou não, devido ao fato de a coleta
de dados ter sido realizada imediatamente após a manipulação ilíaca, sem
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
60
acompanhamento posterior do indivíduo, sugere-se em nova pesquisa a observação
desse aspecto.
Os resultados apresentados no gráfico 2, indicam a alta incidência de alterações
entre os indivíduos pesquisados, o que significa que em nossa amostra mais de 65%
dos indivíduos tiveram alguma alteração na classificação do tipo de pé depois de
manipulados, segundo os critérios de VALENTI (1979).
Na tabela 4, que mostra as alterações no tipo de pé sem considerar o lado da
disfunção ilíaca, percebe-se genericamente uma maior tendência ao cavo, com 13
pés; seguida de normalização com 12. Esse resultado demonstra que de forma geral
em nosso trabalho a manipulação ilíaca levou a uma tendência de diminuição do
apoio plantar no arco externo (região de mediopé).
O gráfico 3 mostra que, no total de pés com alterações, houve uma maior
incidência de alterações no pé esquerdo. Porém sem muito significado em nossa
opinião, visto ser essa distribuição quase igualitária.
No gráfico 4 percebe-se que a repercussão da manipulação ocorreu de
maneira quase que equivalente entre os lados de apoio no pé, ou seja, manipulando
o ilíaco direito, além de haver alteração de apoio homolateral, o pé contralateral
também sofrerá mudança em seu apoio. Resultado semelhante é observado no
gráfico 5, com a manipulação no ilíaco esquerdo, onde a distribuição entre os pés foi
equivalente.
Percebe-se com todos esses resultados que as alterações no apoio plantar
são visíveis e acentuadas, concordando com RICARD e THERBAULT (1991) os
quais trataram diversas lesões em quatro indivíduos. Essas lesões ou disfunções
localizavam-se em diversos pontos distribuídos em locais diferentes, incluindo a
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
61
região sacroilíaca, joelho, tornozelo e pés. Os resultados foram comparados antes e
após a manipulação com a visualização da repercussão no apoio plantar utilizando
um podoscópio. Encontraram sensíveis alterações nos apoios em mediopé,
conforme podem ser vistas nas figuras 9,10,11 e 12.
Figura 9 e Figura 10- Representação do apoio plantar no podoscópio antes e após
as correções das diversas disfunções apresentadas pelo indivíduo. Notar ausência
de apoio no arco externo esquerdo antes e a sua presença após as manipulações.
Obs: o indivíduo apresentava disfunção sacroilíaca à esquerda.
Fonte: RICARD, F.; THERBAULT, P. Les techiques ostéopathiques chiropractiques américaines.
Primeira edição. Editora Frison-roche. Paris-França, 1991, pg 41.
Figura 11 e Figura 12– Representação do apoio plantar no podoscópio antes e
após as correções das diversas disfunções apresentadas pelo indivíduo, segundo
RICARD e THERBAULT (1991). Notar melhora no apoio dos arcos, principalmente o
esquerdo. Obs: o indivíduo apresentava disfunção sacroilíaca à direita, com ílio
posterior.
Fonte: RICARD, F.; THERBAULT, P. Les techiques ostéopathiques chiropractiques américaines.
Primeira edição. Editora Frison-roche. Paris-França, 1991, pg 43.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
62
Segundo LÓPEZ (2001) e (GAGEY; WEBER, 2000), para entender qual a
relação do conjunto pelvipodálico devemos lembrar destes dois conceitos:
A posição das peças óssea do corpo é determinada pelo tônus dos
músculos que nelas são inseridos e que as superfícies articulares têm seus próprios
eixos mecânicos que definem a amplitude e dirigem os movimentos das peças
ósseas. Então, qualquer mudança do tônus causará modificações posicionais sutis
nas peças esqueléticas cujas amplitudes virão marcadas pelos eixos mecânicos das
articulações à que fazem parte. Em razão desse duplo comando, uma alteração
tônica mínima desencadeará uma cascata de modificações topológicas sobre todo
conjunto pelvipodálico, desde a planta do pé até a pelve.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
63
11 CONCLUSÃO
Conclui-se com essa pesquisa que existe uma relação biomecânica entre a
articulação ílio-sacra e o apoio dos pés no chão. Devido principalmente à presença
de alterações visíveis na descarga de peso logo após a correção da disfunção ilíaca,
e também devido ao fato de as alterações ocorrerem em um percentual elevado da
nossa amostra.
Há uma tendência ao cavo em indivíduos com disfunção ilíaca à direita, tanto
anterior como posterior. Já nos indivíduos com disfunção à esquerda houve uma
tendência ao plano. Constata-se que uma normalização da função ílio-sacra traz um
alívio biomecânico às estruturas osteomusculares intimamente relacionadas e que
uma cascata de alterações descendentes homo e contralateral ocorre, com reflexo
imediato no apoio plantar.
Apesar de não dispormos para a presente pesquisa de um instrumento de
mensuração mais sofisticado, o qual proporcionaria uma visualização mais precisa e
dinâmica do apoio podal juntamente com a observação de outras variáveis para
serem estudas, acreditamos ter atingido o objetivo inicial proposto neste trabalho.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARROCO, R. ; VIANA, S. ; SALOMÃO, O. Pé plano adquirido do adulto por
disfunção do tendão tibial posterior. Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do
pé. São Paulo – SP, 2003.
BIENFAIT, Marcel. Os Desequilíbrios Estáticos: filosofia, patologia e tratamento
fisioterápico. São Paulo - SP: Summus, 1995.
BIENFAIT, Marcel. Bases Elementares - Técnicas de Terapia Manual e Osteopatia,
São Paulo-SP: Summus, 1997.
BIENFAIT, Marcel. Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo-SP: Summus, 1989.
BRICOT, Bernard. Posturologia. São Paulo-SP: Ícone, 1998.
CHAITOW, Leon. Osteopatia, manipulação e estrutura do corpo. São Paulo-SP:
Summus, 1982.
COX, J.M. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6 ed. São Paulo – SP:
Manole, 2002.
FILHO, B.J.R. Cintura pélvica. Disponível em: http:// www.wgate.com.br/fisioweb
Adquirido em: 25/11/2003 .
GRAY, Donald J.; GARDNER, Ernest; O'RAHILLY, Ronan. Anatomia-Estudo
Regional do Corpo Humano. 4 ed. São Paulo – SP: Guanabara, 1988.
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular - Tronco e Coluna Vertebral. 5 ed. São Paulo –
SP: Panamericana, 2000.
KELLIS, E. Plantar pressure distribution during barefoot standing, walking and
landing in preschool boys. Gait and posture 14 (2001) 92-97.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
65
KIM, H. N., Development of a dynamic pressure distribution measuring system – the
standart for the diagnosis and the treatment. Disponível em http://biomecha.
Yonsei.ac.kr/~biomecha/MJ/r5.htm. Adquirido em: 17/11/2003.
LEDOUX, W. R. ; HILLSTROM, H. J. The distributed plantar vertical force of
neutrally aligned and pes planus feet. Gait and Posture 15 (2002) 1–9.
LEE, Diane. A cintura pélvica – uma abordagem para o exame e tratamento da
região lombar, pélvica e do quadril. 2 ed. São Paulo – SP: Manole, 2001.
LEUNG, A. K. L.; CHENG, J. C. Y.; MAK, A. F. T. Calculation of Contact Area Ratio
Using Dynamic Footprint . Orthopädie-Technik Quarterly, English edition I/2001.
LÓPEZ, Juan Carlos Díaz. Relación entre osteopatía y podología. El Peu
2001;21(4):182-184.
MANFIO, E. F. et. al. Análise do comportamento da distribuição de pressão plantar
em sujeitos normais. Fisioterapia Brasil – vol 2, n 3, Rio de Janeiro - maio/junho
2001.
MANUARD, Philippe; ALMEIDA, Laís Cristina. Neurofisiologia da Lesão Osteopática.
Disponível
em
http://www.osteopatia.com.br/estucomp.htm.
Adquirido
em
08/11/2003.
MATHIESON, UPTON D., BIRCHENOUGH A. Comparison of footprint parameters
calculated from static and dynamic footprints. The Foot, 9 (1999), 145–149.
MOORE, K.l. Anatomia orientada para clínica. 3 ed. Rio de Janeiro – RJ: Guanabara
Koogan, 1994.
PERIAGO, R. Zambudio. Ortesis, calzado y prótesis en el pie diabético. Disponível
em http:// www.ortoinfo.com , 2001. Adquirido em 20/12/2003.
PRYZSIEZNY, W.L.; FORMONTE, M.; PRYZSIEZNY, E. Estudo do comportamento
da distribuição plantar através da baropodometria em indivíduos sem queixas físicas.
Revista Terapia Manual - escola de postura. Londrina, Vol 2, n 1, p. 28-32, jul/set
2003.
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
66
PUTZ, R.; PABST, R. Atlas de Anatomia Humana – Sobotta. 21 ed. Rio de JaneiroRJ: Guanabara-Koogan, 2000.
RAZEGHI Mohsen; BATT Mark Edward. Foot type classification: a critical review of
current methods. Gait and Posture 15 (2002) 282–291.
RICARD, François. Tratamiento Osteopático de Las Lumbalgias y Ciáticas. MadridEspanha: Panamericana, 2000.
RICARD, F.; SALLÉ, J. Tratado de osteopatia. São Paulo – SP: Robe , 1996.
RICARD, F.; THERBAULT, P. Les techiques ostéopathiques chiropractiques
américaines. Paris - França: Frison-roche, 1991.
SANDOVAL R.C. B., Estrutura ósteo-articular, ligamentar e muscular do pé.
Disponível em: http://www.hu.ufsc.br/~grumad. Adquirido em 29/11/2003.
SANTOS, Angela. Diagnóstico postural precoce. IX Congresso Paranaense De
Pediatria e I Congresso Paranaense De Fisioterapia Pediátrica. Disponível em:
http://www.centrodesaopaulo.com.br/artigos.htm . Adquirido em 18/11/2003.
SMITH L. K.; WEISS E. L.; LEHMKUHL L. D. Cinesiologia Clinica de Brunnstrom. 5
ed. São Paulo-SP: Manole, 1997.
URRY, S. R ; WEARING S. C. The accuracy of footprint contact area measurements:
relevance to the design and performance of pressure platforms. The Foot (2001) 11,
151-157.
VEGA , Agustín Pecho . Semiología de la pierna, tobillo y pie . Cirugía ortopédica y
traumatologia, 2003.
WATKINS, J. Estrutura e função do sistema musculoesquelético. Porto Alegre-RS:
Artmed, 2001.