complicacoes associadas a bloqueadores neuromusculares

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
RESIDÊNCIA DE ANESTESIOLOGIA
VÍTOR TÁRCIO DE QUEIROZ SIMÃO
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES –
REVISÃO NARRATIVA
FORTALEZA
2016
VÍTOR TÁRCIO DE QUEIROZ SIMÃO
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEAORES NEUROMUSCULARES –
REVISÃO NARRATIVA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado como pré-requisito parcial para
conclusão de Residência Médica em
Anestesiologia do Hospital Geral de
Fortaleza, vinculado a Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará
Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues
Nunes
FORTALEZA
2016
VÍTOR TÁRCIO DE QUEIROZ SIMÃO
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEAORES NEUROMUSCULARES –
REVISÃO NARRATIVA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado como pré-requisito parcial para
conclusão de Residência Médica em
Anestesiologia do Hospital Geral de
Fortaleza, vinculado a Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará.
Aprovado em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes
Corresponsável CET-Hospital Geral de Fortaleza
______________________________________
Prof. Dr. José Carlos Rodrigues Nascimento
Coordenador CET-Hospital Geral de Fortaleza
____________________________________
Prof. Dr. David Silveira Marinho
Corresponsável CET-Hospital Geral de Fortaleza
A Deus, por tornar a vida possível
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Tereza e Vitor pelo apoio e incentivo desde o início dos meus estudos.
Aos meus irmãos Waleska e Alexandre por estarem sempre na torcida para que tudo
desse certo.
A todos os meus outros familiares e amigos, que de alguma forma contribuíram para
minha formação.
Ao Dr. José Carlos Rodrigues do Nascimento, por coordenar a residência médica, a
preceptoria do primeiro ano e fazer parte da banca examinadora deste TCC. Não deve
ser fácil fazer boa parte do trabalho burocrático e cuidar de tantos residentes ao mesmo
tempo.
À Dra. Nely Marjollie Guanabara Teixeira, pela colaboração nas atividades teóricas no
primeiro ano de residência médica.
Ao Dr. Germano Pinheiro Medeiros, pela preceptoria do segundo ano de residência e
pela coordenação da sessão clínica.
Ao Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes, pela coordenação científica da residência
médica, a preceptoria do terceiro ano e por orientar este TCC.
À Dra. Cristiane Gurgel Lopes, pela colaboração nas atividades teóricas no terceiro ano
de residência médica e pelo empenho na orientação dos temas livres enviados aos
congressos.
À Dra. Aglais Gonçalves da Silva Leite, pela coordenação do serviço de anestesiologia
do Hospital Geral de Fortaleza e pela colaboração com a residência médica.
Ao Dr. David Silveira Marinho, por fazer parte da banca examinadora deste TCC e,
principalmente, pelos ensinamentos e incentivos nos dados durante a residência.
Aos meus amigos de residência, pois sem o apoio de todos, essas palavras não
estariam sendo escritas.
A todos os preceptores e anestesiologistas dos seis hospitais de ensino (HGF, HGWA,
HGCC, HIAS, HM e ICC) que com paciência e confiança contribuíram com
ensinamentos fundamentais para nossa formação.
Aos pacientes, por terem confiado suas vidas aos que ainda estavam em aprendizado.
A toda equipe do centro cirúrgico e em especial à Sra. Antônia, pois sem a participação
e empenho de todos nada aconteceria.
À Marcinha, nossa ligação com o SEAP, que sempre tão gentil e cordialmente nos
acolheu.
A SAEC/COOPANEST, por terem sempre prontamente cedido apoio e espaço para que
muitas de nossas atividades ocorressem.
“Aos meus irmãos Maria Vitânia e Henrique, que ao partirem precocemente, deixaram
além de saudades, motivação para escolha da minha profissão. A primeira me fez
querer ser médico e o segundo me fez querer ser anestesiologista. Dedico todas as
minhas conquistas a vocês. ”
In memoriam
RESUMO
Este artigo de revisão tem como finalidade discorrer sobre as principais complicações
associadas ao uso de bloqueadores neuromusculares (BNM). Os BNM tem sido
utilizados na prática anestésica com o intuito de facilitar a intubação orotraqueal,
minimizando os riscos de lesões das vias aéreas e facilitando algumas etapas em
determinados atos operatórios. Contudo sua utilização tem sido associada a uma série
de complicações, dentre elas anafilaxia, uso incidental de BNM em pacientes sem
hipnose adequada, complicações respiratórias no pós-operatório, dentre outras. Os
BNM são divididos em duas classes principais: despolarizantes e adespolarizantes. O
suxametônio é o BNM despolarizante disponível e está relacionado a complicações
próprias deste fármaco, como fasciculações, aumento das pressões intragástrica,
ocular e intracraniana, hipercalemia e hipertermia maligna. Os mecanismos de ação
dos diferentes BNM serão abordados, assim como os agentes reversores de seus
efeitos. Também serão discutidos os fatores de risco mais associados a complicações,
assim como as alternativas para minimizá-los. Os BNM também podem ser
considerados como fármacos relacionados à saúde ocupacional.
Palavras-chave:
Bloqueadores
neuromusculares,
complicações,
anafilaxia,
curarização residual, monitorização do bloqueio neuromuscular, testes alérgicos,
Anestesiologia.
ABSTRACT
This review article aims to discuss the main complications associated with the use of
neuromuscular blockers (NMB). NMB has been used in the anesthetic practice in order
to facilitate tracheal intubation, minimizing the risk of airway injury and facilitating certain
steps in many surgical procedures. However, its use has been linked to a number of
complications, among them anaphylaxis, incidental use of NMB in patients without
adequate
hypnosis,
respiratory
complications
after
surgery,
among
others.
Neuromuscular blocking agents are divided into two main classes: nondepolarizing and
depolarizing. Succinylcholine is the available depolarizing NMB and is related to own
complications of this drug, such as muscle spasm, increased intragastric, ocular and
intracranial pressure, hyperkalemia and malignant hyperthermia. The mechanisms of
action of different NMB will be addressed, as well as the agents reversers from its
effects. It will be also discussed the factors associated with increased in risk of
complications, as well as the alternatives to minimize them. Neuromuscular blocking
agents may also be considered as drug related to occupational health.
Keywords:
Neuromuscular
blockers,
complications,
neuromuscular blockade, Allergy tests, Anesthesiology.
Anaphylaxis,
Residual
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO...................................................................................................
12
2. CLASSIFICAÇÃO, ESTRUTURA E MECANISMOS DE AÇÃO DOS BNM…..
12
2.1 BNM despolarizantes………………………………………………………………
12
2.2 BNM adespolarizantes…………………………………………………………….
13
3. COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO SUXAMETÔNIO.....................…...........
13
3.1 Aumento da pressão intracraniana......................……....................................
13
3.2 Aumento da pressão intragástrica .....…………..…………..............................
14
3.3 Aumento da pressão intraocular.....…….…………..........................................
14
3.4 Fasciculações……………………………………………………………………….
14
3.5 Hipercalemia.................................................……….......................................
15
3.6. Complicações cardiovasculares………………………………………………….
15
3.7 Hipertermia Maligna.......................…………………….....................................
15
3.8 Anafilaxia…………………………………………………………………………….
16
4. COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AOS BNM ADESPOLARIZANTES………...
16
4.1. Reações anafiláticas………………………………………………………………
16
4.2 Curarização residual .............................................……………………………..
18
4.3 Aplicação incidental............................................................................……......
19
5. MONITORRIZAÇÃO DO BNM.............…..........................................................
19
6. TESTES ALÉRGICOS ......................................................................................
20
7. GRUPOS DE RISCO......................................................................…………….
21
7.1 Anestesiologistas alérgicos a BNM.................................................................
21
7.2 Cabeleireiros versus padeiros.....................................................................…
21
7.3 Reação Cruzada com antibióticos….…..........................................................
22
8. REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR..........................................
23
8.1 Anticolinesterásicos......................................................………………………..
23
8.2 Sugammadex..................................................................................…………..
24
8.3 Calabadion................................................................…………………………..
25
9. NOVOS AGENTES PARA O BLOQUEIO NEUROMUSCULAR.......................
25
10. O USO DE BNM NO BRASIL..........................................................................
25
11. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................
26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
12
1 INTRODUÇÃO
A introdução dos BNM na prática anestésica ocorreu em 1940, causando uma revolução no
manejo das vias aéreas e de técnicas cirúrgicas. Antes de sua utilização, o relaxamento era
realizado através da administração de altas doses de agentes inalatórios, causando
importantes repercussões cardiorrespiratórias, algumas vezes fatais. 1 Contudo, apesar das
vantagens trazidas, a utilização de BNM tem sido associada a uma série de complicações,
dentre elas anafilaxia, uso incidental de BNM em pacientes sem hipnose adequada,
complicações respiratórias no pós-operatório, dentre outras.
Os BNM são divididos em duas classes principais: despolarizantes e adespolarizantes. O
suxametônio é o BNM despolarizante disponível e está relacionado a complicações próprias
deste fármaco, como fasciculações, aumento das pressões intragástrica, ocular e
intracraniana, hipercalemia e hipertermia maligna. Os mecanismos de ação dos diferentes
BNM serão abordados, assim como os agentes reversores de seus efeitos. Também serão
discutidos os fatores de risco mais associados a complicações, assim como as alternativas
para minimizá-los. Os BNM também podem ser considerados como fármacos relacionados à
saúde ocupacional.
2 CLASSIFICAÇÃO, ESTRUTURA E MECANISMOS DE AÇÃO DOS BNM
Desde a introdução da +d-tubocurarina (dTc), vários novos agentes bloqueadores
neuromusculares (BNM) foram trazidos para a prática anestésica. A grande estrutura de uma
amônia quaternária faz dos BNM fármacos únicos na prática anestésica. Por questões
práticas é importante compreender a relação entre suas estruturas e ações. A acetilcolina
(Ach) é a substância responsável pela transmissão do impulso na junção neuromuscular. Por
ser uma molécula flexível, é capaz de adotar várias conformações sem considerável gasto de
energia, tornando-a fisiologicamente multifuncional. 1
A junção neuromuscular consiste de um nervo motor terminal, da fenda sináptica e dos
receptores nicotínicos pós-sinápticos da placa motora dos músculos estriados. Os BNM são
divididos primariamente em agentes despolarizantes (suxametônio) e adespolarizantes (e.g.
atracúrio, cisatracúrio e rocurônio. Os bloqueadores adespolarizantes são divididos em
13
compostos derivados de aminoesteróides e os benzilisoquinolínicos. Também diferem quanto
à potência, início de ação e metabolização.1
2.1 BNM despolarizantes
O bloqueador despolarizante atualmente disponível (suxametônio) age como um agonista da
acetilcolina no receptor nicotínico. Por causar uma despolarização mais prolongada da placa
motora, leva a uma insensibilidade dos canais iônicos aos estímulos de mais potenciais de
ação, causando, desta forma o bloqueio neuromuscular.
2.2 BNM adespolarizantes
Os BNM adespolarizantes, ao contrário do suxametônio, agem como competidores diretos
com a acetilcolina pelos sítios de ligação dos receptores nicotínicos, prevenindo a ligação
entre o neurotransmissor e o receptor. Os benzilisoquinolínicos consistem de dois grupos de
amônia quaternárias ligadas por uma cadeia metil simples. Seus representantes atuais mais
utilizados são o cisatracúrio, atracúrio e mivacúrio e doxacúrio. Isso torna-os mais
susceptíveis à quebra de suas moléculas. O atracúrio é degradado através de duas vias
metabólicas, sendo uma dessas vias a reação de Hofmann, que consiste em uma
degradação não enzimática que aumenta tanto com a temperatura corporal quanto com
elevação do pH sérico. A segunda via ocorre por hidrólise através de esterases plasmáticas
inespecíficas. Os benzilisoquinolínicos causam também liberação de histamina por sua
ligação aos receptores em mastócitos, sendo que o cisatracúrio causa menor aumento sérico
de histamina, sugerindo menor potencial alergênico. O mivacúrio possui a vantagem de ter
menor tempo de ação, podendo ser uma alternativa para procedimentos operatórios de
menor duração. Ao contrário de outros benzilisoquinolínicos, ele é degradado colinesterase
plasmática, assim como o suxametônio. O Doxacúrio é um BNM de longa duração, que
possui meia-vida de eliminação de 1h a 2h e depende da função renal e hepática.
Os
aminoesteróides, ao contrário, são estruturas mais rígidas, onde um ou dois grupos de
amônia quaternária são ligadas por um núcleo esteroide. Seus principais representantes
utilizados são rocurônio, pancurônio, vecurônio.1 O Pipecurônio é um agente de longa
duração semelhante ao pancurônio, porém causa menos efeitos cardiovascular e liberação
14
de histamina. Essas vantagens fizeram com um estudo recente avaliasse a reversão do
efeito do pipecurônio pelo sugammadex, chegando-se à conclusão de que o sugammadex
revertia de forma rápida e adequada o bloqueio neuromuscular moderado causado por este
agente. Veja abaixo exemplos das estruturas moleculares de alguns BNM (figura1):
Figura 1. 1
3 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO SUXAMETÔNIO
3.1 Aumento da pressão intracraniana
O suxametônio pode aumentar a pressão intracraniana, sendo que essa resposta pode ser
atenuada por uma precurarização. Contudo devemos lembrar que uma laringoscopia sem um
plano anestésico adequado pode aumentar a pressão intracraniana até mais que a utilização
do suxametônio.2
3.2 Aumento da pressão intragástrica
O suxametônio pode também causar aumento da pressão intragástrica, apesar de haver
maior aumento da pressão do esfíncter esofagiano inferior. Sendo assim, não parece haver
um risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico com o uso do suxametônio na
15
intubação traqueal, a não ser que haja comprometimento funcional do esfíncter esofagiano
inferior. Assim como a atenuação do aumento da pressão intracraniana, a precurarização
também tem esse efeito na pressão intragástrica.2
3.3 Aumento da pressão intraocular
A pressão intraocular pode ser elevada em torno de cinco a 15 mmHg após a injeção de
suxametônio e este aumento persiste mesmo após o desprendimento dos músculos
extraoculares, sugerindo uma etiologia intraocular para tal aumento da pressão. Ao contrário
das pressões intracraniana e intragástrica, parece não haver atenuação do aumento da
pressão
intraocular
com
a
precurarização
com
bloqueadores
neuromusculares
adespolarizantes. Por essa razão tem sido um consenso não utilizar suxametônio em casos
de trauma com olho aberto. Contudo não se pode negligenciar que plano anestésico
inadequado, aumento da pressão arterial sistêmica, bloqueio neuromuscular insuficiente
durante a laringoscopia e intubação traqueal pode levar a um maior aumento proporcional da
pressão intraocular. Ainda não há evidências de que o uso de suxametônio possa causar
cegueira ou extrusão do conteúdo ocular.2
3.4 Fasciculações
A prevalência de fasciculações é alta, chegando entre 60% a 90% após a rápida injeção de
suxametônio, especialmente em adultos. Apesar de se tratar de um efeito colateral benigno,
muitos anestesiologistas preferem prevenir as fasciculações com injeção de baixas doses de
BNM adespolarizantes três a cinco minutos antes da aplicação de suxametônio. Quando a
droga era disponível, d-tubocurarina 0,05 mg/kg era utilizada com esse propósito. Rocurônio
é uma alternativa aceitável na dose de 0,03 a 0,04 mg//kg, cerca de 10% de sua DE 95. Doses
maiores podem levar a sintomas como fraqueza muscular, turvação visual, sensação de
pálpebras pesadas, alterações na fala, dificuldade de deglutição e dispneia no paciente ainda
acordado. Pancurônio, vecurônio, cisatracúrio e mivacúrio não são tão efetivos em diminuir a
incidência de fasciculações. Quando é realizada a precurarização, a dose de suxametônio
deve ser aumentada, preferencialmente para 2 mg/kg, devido ao antagonismo entre BNM
despolarizantes e adespolarizantes.
2
16
3.5 Hipercalemia
O potássio sérico eleva-se em cerca de 0,5 mEq/L alguns minutos após a injeção de
suxametônio. Este efeito não pode ser prevenido completamente pela precurarização, uma
vez que altas doses de BNM adespolarizantes seriam necessárias para evitar a elevação do
potássio sérico. Os pacientes com hipercalemia prévia não apresentam maior aumento dos
níveis séricos de potássico quando comparados a pacientes sem hipercalemia, porém o valor
absoluto pode chegar a nível tóxico. Hipercalemia grave tem sido implicada em parada
cardiorrespiratória, principalmente em casos de lesões de desnervação, transecção de
medula espinhal, queimaduras extensas e pacientes com imobilidade por longos períodos,
provavelmente relacionada à liberação de potássio em decorrência da proliferação de
receptores extrajuncionais. Os pacientes que estão acidóticos e hipovolêmicos também estão
sob risco aumentado.2
3.6 Complicações cardiovasculares
Bradicardia sinusal ou extra-sístoles ventriculares podem ocorrer após administração de
suxametônio, especialmente em crianças. Há casos descritos de assistolia tanto em adultos
quanto em crianças após a injeção de uma segunda dose de suxametônio. Os mecanismos
destes efeitos ainda não estão bem esclarecido, uma vez que o suxametônio possui pouco
efeito sobre o sistema autonômico colinérgico. O suxametônio pode causar aumento da
liberação de catecolaminas, sendo taquicardia frequentemente observada. 2
3.7 Hipertermia Maligna
Hipertermia maligna é uma síndrome aguda, onde há aumento do metabolismo nos
músculos esqueléticos e do consumo de oxigênio, formação de lactato, produção de calor e
rabdomiólise. O Suxametônio é o BNM que pode desencadear essa síndrome, assim como
os anestésicos halogenados. O tratamento consiste no resfriamento do paciente, controle
dos distúrbios hidroeletrolíticos, hidratação e uso do Dantrolene sódico (dose de 2,5 mg/kg a
10 mg/kg até controlar os sintomas), um fármaco que é capaz de abolir o acoplamento
excitação-contração nas células musculares provavelmente por ação no receptor de
rianodina.2,9
17
3.8 Anafilaxia
O suxametônio tem sido associado, segundo alguns trabalhos, como desencadeador de
reações alérgicas mais do que qualquer outra droga usada em anestesia. A incidência de
reações alérgicas ao suxametônio é difícil de ser estabelecida, mas provavelmente está na
ordem de 1:5.000 a 1:10.000.2
4 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AOS BNM ADESPOLARIZANTES
4.1 Anafilaxia
Um estudo francês avaliou durante oito anos (1997 – 2004) as principais causas de anafilaxia
em atos anestésicos. Um total de 2516 pacientes foram inclusos na pesquisa. O diagnóstico
de reação mediada por IgE foi estabelecido em 1816 casos (72,18%). As causas mais
comuns foram a administração de BNM (n = 1067; 58%), látex (n = 361; 12,85%) e
antibióticos (236; 12,85%). A incidência anual por milhão de procedimento foi maior no
gênero feminino (154,9) que no masculino (55,4). Em crianças a causa mais comum de
reação mediada por IgE foi decorrente da exposição ao látex. 4
Um estudo realizado no oeste da Austrália entre 2002 e 2011 demonstrou que os BNM são a
causa mais comum de anafilaxia no intraoperatório. Neste estudo foi observado que o
rocurônio foi responsável por 56% dos casos de anafilaxia, suxametônio 21% e vecurônio
11%. Rocurônio apresentou uma taxa maior de anafilaxia mediada por IgE comparado ao
vecurônio (8.0 x 2.8 por 100.000 exposições; p = 0,0013). Cisatracúrio apresentou menor
prevalência de anafilaxia por reação cruzada a pacientes com histórico prévio de reação
alérgica ao rocurônio e vecurônio.5
Reddy et al. confirmaram que as reações alérgicas estavam associadas a níveis mais
elevados de triptase. Devido à falta de testes confiáveis para a estimativa de um paciente
desenvolver reação alérgica aos BNM antes que os mesmos tenham histórico de alergia, a
redução do risco de anafilaxia no período peroperatório deve ser baseada em prevenção
secundária. Para dados mais fidedignos seriam adequados mais estudos sobre anafilaxia
intraoperatória, definição padrão de anafilaxia, testes cutâneos uniformes, testes específicos
18
para imunoglobulina E, mensuração da triptase e uma revisão conjunta com alergologista e
anestesiologista. 6
Há vários fatores que influenciarão na escolha de determinado BNM, a depender da situação
clínica, mas o aumento na incidência de reações anafiláticas associada ao uso de
suxametônio e rocurônio e o risco relativamente baixo associado ao uso de atracúrio e
cisatracúrio pode ser relevante na escolha de qual BNM utilizar.
O tratamento da anafilaxia pode ser feito conforme tabela abaixo:
Tabela 1.5
MANEJO DA ANAFILAXIA DURANTE ANESTESIA GERAL
TERAPIA INICIAL
1. Cessar a administração do fármaco causador
2. Manter vias aéreas e ofertar O2 a 100%
3. Iniciar expansão volêmica (2-4 L de cristaloides/coloides se hipotensão)
4. Epinefrina (5 a 10 μg, IV, em bolos se hipotensão e 0,1 a 1 mg, IV se PCR.)
TERAPIA SECUNDÁRIA
1. Anti-histamínico (0,5 -1 mg/kg de difenidramina)
2. Infusão contínua de catecolaminas
3. Broncodilatadores: inalação com albuterol, terbutalina e/ou agentes anticolinérgicos
4. Corticosteroides (0,25 – 1g de hidrocortisona)
5. Bicarbonato de sódio (0,5 - 1 mEq/kg se hipotensão persistente ou acidose)
6.Reavaliação das vias aéreas (antes da extubação)
7. Vasopressina para choque refratário
Anesthesiology, 2015; 122:5-7.
19
4.2 Curarização Residual
A paralisia residual após o uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) sem monitorização
neuromuscular continua sendo um problema clínico. Um estudo turco pesquisou a
curarização residual pós-operatória e os eventos respiratórios críticos em sala de
recuperação, bem como a abordagem clínica da curarização pós-operatória (CRPO) feita
pelos anestesiologistas nas instituições pesquisadas.
6,7
Este estudo observacional incluiu 415 pacientes que receberam anestesia geral com BNM de
ação intermediária. A manutenção da anestesia foi feita por anestesiologistas não
participantes, „„cegos‟‟ para o estudo. A monitorização neuromuscular foi realizada no
momento da chegada à sala de recuperação. Um evento foi definido como necessidade de
suporte ventilatório, saturação periférica de oxigênio <90% e 90-93%, a despeito de receber
3 L/min de O2 via cânula nasal, frequência respiratória >20 irpm, uso da musculatura
acessória, dificuldade de engolir ou falar e necessidade de reintubação. A abordagem clínica
dos anestesiologistas, em relação aos agentes de reversão, foi avaliada usando um
questionário de oito perguntas logo após o estudo.
A incidência de CRPO foi de 43% (n = 179) para a TOF <0 e 15% (n = 61) para a TOF <0,7.
A incidência de TOF <0,9 foi significativamente maior em mulheres, pacientes com estado
físico ASA III e com anestesia de curta duração (p < 0,05). Além disso, 66% (n = 272) dos
415 pacientes que chegam à sala de recuperação haviam recebido neostigmina. Um TOF
<0,9 foi encontrado em 46% (n = 126) dos pacientes que receberam neostigmina.
8, 10
4.3 Aplicação incidental
Uma publicação recente no 5º National Adit Project (NAP5) enfatizou a administração
equivocada de fármacos durante uma anestesia. Para minimizar tais erros, quatro
recomendações foram sugeridas. As duas primeiras focaram nas características das
ampolas com intuito de diminuir a chance de aplicação da droga errada, fator que
corresponde a apenas cinco a cada 17 erros de administração. A terceira recomendação
20
tratou das características das seringas, contudo sem grande detalhamento, orientando que
os anestesiologistas ficassem alerta no momento da injeção de fármacos. A quarta
recomendação focou em como manejar as complicações das injeções equivocadas. 11,12,14
A utilização de seringas com êmbolo vermelho para a administração de BNM foi sugerido
pela primeira vez na Austrália em 1994 e atualmente é usada neste país e na Nova Zelândia
como rotina. Uma seringa com êmbolo vermelho de uso exclusivo para BNM faz com que o
anestesiologista associe essa cor a essa droga11,12. Veja na figura 2;
Fig. 2 Seringas com êmbolos vermelhos
5 MONITORIZAÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Bloqueio neuromuscular residual é uma situação clínica relativamente comum e está
associado a complicações pulmonares, incluindo aspiração, pneumonia, hipóxia e
insatisfação dos pacientes. Apesar da recuperação da função neuromuscular adequada ter
sido definida como um TOF (Train-of-four) de pelo menos 0,9. Os estimuladores de nervo
periférico ainda não são rotineiramente utilizados na prática clínica. Sem seu uso, a dose dos
BNM e dos agentes anticolinesterásicos é frequentemente inapropriada e a adequação da
função neuromuscular não pode ser garantida após a extubação traqueal. O uso de
estimulador de nervo periférico permite ao anestesiologista administrar bloqueado
neuromuscular e agentes reversores de maneira mais racional. O uso rotineiro de monitor
quantitativo de profundidade do bloqueio neuromuscular é a melhor garantia da recuperação
adequada da força muscular no pós-operatório (tabela 2).13
21
Tabela 2. Rotina para o uso de monitores do bloqueio neuromuscular.13
1. A monitorização da profundidade do bloqueio neuromuscular deve ser feita sempre
que um BNM é administrado ao paciente.
2. Nem todos os monitores são iguais e qualquer monitor que for utilizado deve ser
capaz de prover o estímulo TOF em uma corrente e duração de pulso adequadas,
tendo uma saída maior que 60 mA na presença de 2000 Ω de impedância entre os
eletrodos e disparar a corrente desejada.
3. Os BNM devem ser titulados para manter pelo menos uma resposta à estimulação
do TOF. Os BNM não devem ser utilizados para compensar um plano anestésico
inadequado.
4. A administração de anticolinesterásicos deve ser baseada na resposta ao estímulo
neuromuscular. Pacientes sem resposta ao estímulo não devem recebe
anticolinesterásicos e pacientes com TOF maior que 0,9 não devem receber a dose
máxima de anticolinesterásicos.
5. Há crescente evidência de que com o uso de monitores quantitativos do bloqueio
neuromuscular, menos pacientes serão admitidos na sala de recuperação pósanestésica com curarização residual.
Curr Opin Anesthesiol, 2014; 27:616–622.
6 TESTES ALÉRGICOS
Uma história clínica detalhada, a realização de testes e a procura por IgE anticorpos
específicos permitem um diagnóstico etiológico e a redução do risco em cirurgias futuras. A
determinação de determinado IgE pode não ser compatível com o BNM que causou a alergia
no paciente. Os testes cutâneos são adequados para o diagnóstico de alergia a determinado
BNM, tendo alta sensibilidade. Contudo, ainda não está claro o valor do teste cutâneo quanto
ao valor preditivo negativo. Desta forma, dado o potencial de gravidade da reação é
recomendado evitar nova exposição a BNM, uma vez que reações cruzadas são comuns
entre os BNM. Os testes cutâneos ainda não são, portanto, recomendados para a população
geral que se submeterá a uma anestesia geral.15,16,17,18
22
7 GRUPOS DE RISCO
7.1 Anestesiologista com alergia a BNM
Os anestesiologistas enfrentam uma série de riscos ocupacionais diariamente. Estes incluem
exposição a hemocomponentes, lesões musculoesqueléticas, alergia ao látex, exposição à
radiação e inalação de agentes anestésicos. Além dos riscos citados anteriormente, surge
um novo tipo de exposição ocupacional, que demonstraremos através de um relato de caso
de um anestesiologista que desenvolveu reação alérgica a diversos BNM. Trata-se de um
residente de 30 anos em seu último ano de treinamento. O mesmo apresentou reação
alérgica ao administrar suxametônio e tiopental. Ele tinha diagnóstico prévio de atopia e
asma (necessitando de salbutamol inalatório uma a duas vezes ao ano e uso de antihistamínico). No momento de aplicar suxametônio em um paciente a ser anestesiado,
algumas gotas tiveram contato com suas mãos. Em cinco minutos ele desenvolveu sensação
de queimação e prurido facial, evoluindo para um rash eritematoso, edema nos lábios e na
língua e notou desconforto em sua garganta. Acesso venoso foi puncionado e seus sinais
vitais permaneceram normais. Prometazina intramuscular foi administrada e em 15 minutos
os sintomas cederam. A triptase sérica dosada uma hora após o evento estava normal (5
μg/L). Teste cutâneo foi realizado três dias após o evento com injeção intradérmica de
suxametônio e tiopental. O residente apresentou reação sistêmica grave caracterizada por
hipotensão (77/59 mmHg), taquicardia (140 bpm), queda da SpO2 para 93% e rash
disseminado. O teste foi positivo para suxametônio e negativo para tiopental. O residente não
usava luvas para o manuseio de medicamentos rotineiramente. Este relato de caso sugere
que uma exposição contínua a fármacos como os BNM possa levar a uma sensibilização ao
longo do tempo. 19
7.2 Cabeleireiros versus padeiros
A ocorrência de reações alérgicas aos BNM é verificada muitas vezes sem o uso prévio de
determinado bloqueador neuromuscular, o que sugere que a exposição a antígenos do
ambiente possa estar relacionada com maior risco de anafilaxia com o uso de BNM. Um
estudo investigou a prevalência de IgE específica para o íon amônia quaternária,
23
responsável pelas reações alérgicas relacionadas aos BNM. Neste estudo dois grupos de
profissionais que são expostos a este íon foram investigados: cabeleireiros e padeiros. 11
Neste estudo um grupo de aprendizes foram seguidos por dois anos, divididos em
cabeleireiros (n =128), padeiros (108) e um grupo de controle não exposto (n = 379). Foi
observada uma frequência 4,6 maior positividade de IgE conta o íon de amônia quaternária
no grupo de cabeleireiros comparados tanto a padeiros quanto ao grupo controle (p < 0,001).
A IgE específica para o íon amônia quaternária reconheceu dois compostos usados
amplamente por cabeleireiros: cloreto de benzalcônio e poliquatérnio-10. Desta forma
podemos inferir que fatores ocupacionais dos cabeleireiros aumentam a sensibilização aos
bloqueadores neuromusculares. Apesar da hipótese da folcodina estar relacionada e essa
sensibilização, o estudo sugere que repedidas exposições ao íon amônio quaternário em
substâncias usadas por cabeleireiros é um fator de risco para sensibilização aos
bloqueadores neuromusculares.11
7.3 Reação Cruzada com antibióticos
Um estudo japonês avaliou 392 testes cutâneos realizados em indivíduos com história
positiva de hipersensibilidade a antibióticos. O teste cutâneo foi positivo em 65 dos pacientes
(16,58%) contra 23 testes positivos do grupo controle de 288 (7,98%). As duas incidências
apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p = 0,0011). O risco relativo de
apresentar um teste cutâneo positivo para BNM foi de 1,77 (1,15 – 2,76) maior no grupo com
teste cutâneo positivo para antibiótico. O estudo sugere que pacientes com história prévia de
hipersensibilidade a antibióticos podem representar um grupo de maior risco para o
desenvolvimento de anafilaxia no intraoperatório quando comparados à população geral. 21,23
8 REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
A escolha do antagonismo do bloqueio neuromuscular residual varia baseado na prática de
cada país, tipo da anestesia e preferência do anestesiologista. Essa variação na conduta
deve-se em parte aos efeitos colaterais, como náuseas e arritmias resultantes da
administração de anticolinesterásicos, assim como na incerteza de detectar se há de fato
24
bloqueio residual. A avaliação clínica não é capaz de diferenciar um TOF de 0,6 ou 0,9, o
que seria fundamental para decisão do momento correto de reverter ou não o bloqueio
neuromuscular. A administração, por exemplo, de um anticolinesterásico com TOF acima de
0,9 pode exacerbar a fraqueza muscular.21
A profundidade do bloqueio neuromuscular depende do balanço de BNM e acetilcolina na
junção neuromuscular. A recuperação da força muscular depende do aumento da
concentração de acetilcolina em relação ao BNM. Há duas formas para que esse aumento da
concentração de acetilcolina nos receptores nicotínicos ocorra: eliminação do BNM do
plasma ou inibição da acetilcolinesterase com a administração de um anticolinesterásico,
como a neostigmina.21
8.1 Anticolinesterásicos
A neostigmina é o anticolinesterásico mais utilizado em nosso meio. Contudo o potencial de
reverter rapidamente 100% do bloqueio neuromuscular é limitado, uma vez que o pico de seu
efeito ocorre em cerca de 10 minutos. A administração de um anticolinesterásico não elimina
o BNM da placa motora e sua administração não está livre de efeitos adversos. A
neostigmina bloqueia diretamente os canais de acetilcolina e o excesso de acetilcolina pode
causar bloqueio despolarizante. A potenciação do bloqueio neuromuscular foi demonstrada
quando uma dose de 40 μg/kg foi administrada após a recuperação de um bloqueio para um
TOF de 0,9, após a administração de vecurônio 0,1 mg/kg a cada duas, três ou quatro horas
antes. Quando o TOF se encontra em 0,4, o aumento da dose de neostigmina de 10 μg/kg
para 30 μg/kg diminui a recuperação de um TOF de 0,4 para 0,9. Contudo, quando a
neostigmina é administrada quando o TOF se encontra em 0,6, a dose não parece interferir
no tempo de recuperação. Quando 30 μg/kg de neostigmina é administrada com um TOF de
0.6 o tempo de recuperação é de 7 min para um TOF de 1,0 e de 6 min para um TOF de 0,9.
Com essa mesma dose administrada quando se tem um TOF de 0,4, o tempo de
recuperação para um TOF de 0,9 também é de 6 minutos, mas para atingir um TOF de 1,0 o
tempo é de 11 minutos. Todos esses dados foram pesquisados em pacientes que estevam
em uso de óxido nitroso na anestesia, agente que pode retardar a recuperação do bloqueio
neuromuscular. 21,24
25
Um estudo prospectivo acompanhou 3.000 pacientes que se submeteram à anestesia geral
onde foram administrados BNM adespolarizantes e neostigmina. Na unidade de recuperação
pós-anestésica foram documentados o TOF e a razão entre saturação periférica de oxigênio
(SpO2) e a FiO2 administrada. A administração de neostigmina não melhorou a razão
SpO2/FiO2 (164 [95% IC, 162 a 164] vs. 164 [161 a 164]) e foi associada a um aumento na
incidência de atelectasia (8.8% vs. 4.5%; odds ratio, 1.67 [1.07 a 2.59]). Verificou-se também
que a aplicação de altas doses de neostigmina estava associada a maior permanência na
unidade de recuperação pós-anestésica (176 min [165 a 188] vs. 157 min [153 a160]).21,24
8.2 Sugammadex
O Sugammadex restabelece a função neuromuscular normal sem interferir com acetilcolina,
receptor nicotínico ou acetilcolinesterase, mas sim ligando seletivamente ao rocurônio e em
menor extensão ao vecurônio e pancurônio. A dose de 3,6 mg de sugammadex é necessário
para ligar-se a1 mg de rocurônio. Se, por exemplo, uma dose de 2 mg/ kg de sugammadex é
administrada com o TOF em T2, o retorno para um TOF de 0,9 ocorre em 2 a 4 minutos.
Quando a contagem pós-tetânica de 2 está presente a dose requerida é de 4mg/kg.22,25,26
Um estudo relatou 13 casos de anafilaxia ao rocurônio onde o sugammadex foi utilizado com
a intenção de reverter a reação imunológica dos 13 casos, 8 (62%) foram confirmados como
reação de hipersensibilidade ao rocurônio, 3 casos (23%) a antibióticos e 2 casos (15%)
foram reações não imunológicas. Após a análise dos dados concluiu-se que o sugammadex
não modifica o curso clínico em casos suspeitos de reação de hipersensibilidade. Apesar de
o sugammadex possui poucos efeitos cardiovasculares, há um relato de caso de bradicardia
persistente após a administração deste fármaco.27
8.3 Calabadion
Calabadion 1 é um novo agente com o propósito de reverter o bloqueio neuromuscular tanto
de BNM adespolarizantes da família dos aminoesteróides quanto dos benzilisoquinolínicos.
O Calabadion 1 em altas doses causa rápida e completa reversão dos efeitos do cisatracúrio
26
e rocurônio e o tempo de recuperação é dependente da dose. Não apresenta mudanças
significativas na frequência cardíaca, pressão arterial e parâmetros da gasometria.
Recurarização não foi observada com monitorização de nervo periférico até após 60 minutos
da administração da droga. Um estudo demonstrou que o Calabadion 2 reverte o bloqueio
neuromuscular de forma mais rápida e efetiva que o sugammadex, além de reverter também
o efeito completo do vecurônio e do cisatracúrio.27,28
9 NOVOS AGENTES PARA O BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
O desenvolvimento de novos agentes para bloqueio neuromuscular, principalmente, os de
rápido início de ação e de curta duração tem sido alvo de intensas pesquisas. Enquanto o
rocurônio preenche parte dessa necessidade, tendo rápido início de ação, a necessidade de
altas doses para este efeito tem sido associada a um aumento de curarização residual. Dois
novos BNM adespolarizantes da família dos fumaratos (gantacúrio e CW 002) tem
demonstrado rápido efeito de ação e pode ser revertido a qualquer momento pela
administração de cisteína, o que reduziria significantemente o risco de curarização
residual.29
10 O USO DE BNM NO BRASIL
Um estudo brasileiro realizou uma pesquisa para avaliar como os anestesiologistas
brasileiros estão usando os bloqueadores neuromusculares (BNM), com foco na forma de
estabelecer o diagnóstico de curarização residual pós-operatória e a incidência de
complicações atribuídas ao uso de BNM. Um questionário foi enviado a anestesiologistas
convidando-os a participar da pesquisa. A coleta online de dados permaneceu aberta de
marco de 2012 a junho de 2013. Durante o período de estudo foram coletadas 1.296
respostas.
Rocurônio,
atracúrio
e
cisatracúrio
foram
os
principais
bloqueadores
neuromusculares usados em casos de cirurgia eletiva. Suxametônio e rocurônio foram os
principais BNM utilizados em casos de cirurgia de emergência. Menos de 15% dos
anestesiologistas referiram que usam frequentemente monitores da função neuromuscular.
Apenas 18% dos envolvidos no estudo referiram que todos os locais de trabalho têm tal
27
monitor. A maioria dos entrevistados afirmou que usa somente o critério clínico para avaliar
se o paciente está recuperado do bloqueio neuromuscular e que também sempre usa algum
tipo de reversão de bloqueio neuromuscular. As principais complicações atribuídas aos BNM
foram curarização residual e bloqueio prolongado. Houve relato por 18 anestesiologistas de
óbito atribuído a BNM. O bloqueio residual ou prolongado se registra, possivelmente, como
consequência do alto índice do uso de critérios clínicos para diagnosticar se o paciente está
recuperado ou não do bloqueio motor e, como um corolário, o baixo uso de monitores da
transmissão neuromuscular na prática diária.30
11 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da importância do uso de bloqueadores neuromusculares, seus efeitos adversos
alertam para uma maior precaução em sua utilização. A monitorização por estimulação de
nervo periférico demonstrou ser mais eficaz que parâmetros clínicos no diagnóstico precoce
de curarização residual. O anestesiologista deve estar capacitado para conduzir os efeitos
no intraoperatório como anafilaxia, aplicação inadvertida e as complicações próprias do
suxametônio. Novos BNM e reversores estão em desenvolvimento, o que poderá
futuramente aumentar a segurança dos pacientes em situações específicas como em casos
de intubação em sequência rápida ou reação anafilática prévia a bloqueadores
neuromusculares.
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