Anatomia da orelha 1

Anatomia da orelha
1
1. O osso temporal forma parte da parede lateral e da base do crânio. Constitui dois terços do
assoalho da fossa craniana média e um terço do assoalho da fossa posterior, sendo formado por
quatro porções:
a. Escamosa
b. Mastoide (ou mastóidea)
c. Petrosa
d. Timpânica
2. Os seguintes músculos se inserem no processo mastoide:
a. Esternoclidomastóideo
b. Esplênio da cabeça
c. Longuíssimo da cabeça
d. Digástrico
e. Auriculares anterior, superior e posterior (O músculo temporal se insere na porção escamosa
do osso temporal e não no processo mastoide.)
3. A aurícula (pavilhão auricular) (Fig. 1.1) é formada por cartilagem elástica, e o canal cartilaginoso por fibrocartilagem; este canal constitui um terço do canal auditivo externo (enquanto dois
terços da trompa de Eustáquio (tuba auditiva) são cartilaginosos), sendo ósseos os dois terços
restantes.
4. A pele que recobre o canal cartilaginoso possui glândulas sebáceas, glândulas ceruminosas e
folículos pilosos. A pele sobre o canal ósseo é tensa e não possui tecido subcutâneo, exceto o
periósteo.
5. Os limites do canal auditivo externo são:
Anterior
Posterior
Superior
Inferior
Fossa mandibular e parótida
Mastoide
Recesso epitimpânico (medialmente); cavidade craniana
(lateralmente)
Parótida
A porção anterior, o assoalho e parte da porção posterior do canal ósseo são formados pela parte
timpânica do osso temporal. O restante do canal posterior e do assoalho é formado pela porção
escamosa.
6. Os limites do epitímpano são:
Anterior
Superior
Anterior
Lateral
Inferior
Posterior
Canal semicircular lateral e VII nervo
Tégmen timpânico (teto)
Arco zigomático
Escama (lâmina timpânica)
Fossa da bigorna
Ádito (ou aditus)
1
2
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Hélix
Fossa
triangular
Anti-hélix
Ramo
da hélix
Escafa
Trago
Antitrago
Lóbulo
Fig. 1.1
Aurícula (pavilhão auricular).
7. Os limites da cavidade timpânica são:
Teto
Assoalho
Posterior
Anterior
Medial
Lateral
Tégmen timpânico (teto)
Parede jugular e proeminência estiloide
Mastoide, estapédio, eminência piramidal
Parede carotídea, trompa de Eustáquio, músculo tensor do tímpano
Parede labirintina
Membrana timpânica, lâmina timpânica ou scutum (laterossuperior)
8. A aurícula está aderida ao osso por:
a. Pele
b. Uma extensão da cartilagem para a cartilagem do canal auditivo externo
c. Ligamentos
(1) Ligamento anterior (do zigoma ao hélix e trago)
(2) Ligamento superior (do canal auditivo externo à espinha do hélix)
(3) Ligamento posterior (da mastoide à concha)
d. Músculos
(1) Músculo auricular anterior
(2) Músculo auricular superior
(3) Músculo auricular posterior
9. A incisura (chanfradura) de Rivinus é a incisura (chanfradura) na escamosa, sendo a membrana
de Shrapnell localizada medialmente a ela. O anel timpânico não é um anel completo, apresentando uma zona de deiscência localizada superiormente.
10. A cavidade de Meckel é a concavidade na porção superior do osso temporal onde fica localizado
o gânglio de Gasser (V).
11. O canal de Dorello fica entre a extremidade petrosa e o osso esfenoide. É o sulco do VI nervo. A
síndrome de Gradenigo, secundária a uma petrosite com acometimento do VI nervo, caracteriza-se por:
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
3
a. Dor atrás do olho
b. Diplopia
c. Otorreia
12. O triângulo suprameatal de Macewen fica atrás e acima do canal auditivo
externo. É limitado ao nível do meato pela espinha de Henle, também denominada espinha suprameatal. Esse triângulo aproxima-se da posição do antro medialmente. O tégmen mastóideo é uma
fina lâmina sobre o antro.
13. O triângulo de Trautmann é demarcado pelo labirinto ósseo, seio sigmoide e seio petroso superior
ou dura-máter.
O ângulo de Citelli é o ângulo sinodural. Fica localizado entre o seio sigmoide e a placa da duramáter na fossa média. Alguns autores consideram o lado do triângulo de Trautmann como
sendo o ângulo de Citelli.
Ângulo sólido é o ângulo formado pelos três canais semicirculares.
Lâmina timpânica (“scutum”) é uma fina placa óssea que constitui a parede lateral do epitímpano. Faz parte da escama (ou porção escamosa).
A fossa madibular (cavidade glenoide) é limitada pela parte escamosa do osso temporal, raiz do
zigoma e ossos timpânicos.
O canal de Huguier transporta anteriormente a corda do tímpano para fora do osso temporal,
estando localizado lateralmente ao teto do protímpano.
O forame de Huschke fica localizado adiante da lâmina timpânica do osso temporal ao longo de
uma porção não-ossificada da lamina. Situa-se próximo da fissura de Santorini.
O poro acústico, a “boca” do canal auditivo interno, é dividido horizontalmente pela crista
falciforme.
14. A orelha interna é formada por três partes (Fig. 1.2).
a. Parte superior: labirinto vestibular (utrículo e canais semicirculares)
b. Parte inferior: cóclea e sáculo
c. Saco e duto endolinfáticos
Horizontal
Posterior
Pilar
membranáceo
comum
Superior
Cúpula do
duto coclear
Utrículo
Sáculo
Duto de união
Saco
Duto endolinfático
Fig. 1.2
Duto
sacular
Duto vestibular
Labirinto membranoso. A, extremidade amputada; NA, extremidade não-amputada.
4
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
15. Existem quatro pequenos sáculos provenientes do espaço perilinfático:
a. Ao longo do duto endolinfático
b. Fissura ante fenestram
c. Fossa post fenestram
d. Duto periótico
16. Existem quatro aberturas para dentro do osso temporal
a. Canal auditivo interno
b. Aqueduto vestibular
c. Aqueduto coclear
d. Fossa subarqueada
17. O pontículo é a crista de osso entre o nicho da janela oval e o seio do timpano.
18. O subículo é a crista de osso entre o nicho da janela redonda e o seio do tímpano.
19. O septo de Körner separa a porção escamosa das células aéreas da parte petrosa do osso
temporal.
20. Somente 33% da população possuem a porção petrosa do osso temporal pneumatizada.
21. A rampa (“scala”) comum é onde a rampa do tímpano se une à rampa do vestíbulo. O elicotrema
é o ápice da cóclea onde as duas se unem (Fig. 1.3).
22. A pirâmide petrosa é o osso mais resistente do corpo.
23. O limite superior do diâmetro do canal auditivo interno é de 8 mm.
24. O aqueduto coclear é um canal ósseo que conecta a rampa do tímpano do giro basal com o espaço
subaracnóideo da cavidade craniana posterior. O aqueduto coclear do adulto comum tem 6,2 mm
de comprimento.
ORELHA MÉDIA
Plexo timpânico = V3, IX e X
V3
Nervo auriculotemporal
IX
Nervo de Jacobson
X
Nervo auricular
ORELHA INTERNA
Canais semicirculares horizontal e superior.
Utrículo
Nervo vestibular superior
Nervo de Voit
Sáculo
Nervo vestibular inferior
Canal semicircular posterior
SUPRIMENTO SANGUÍNEO
Artéria auricular posterior
Artéria carótida externa
Orelha externa
Artéria temporal superficial
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
Ligamento
espiral
5
Estria vascular
Membrana de Reissner
Fasernnetz
Duto coclear
Rampa do vestíbulo
Células
pilosas externas
Faixa de Hensen
Proeminência
espiral
Células de
Deiters
Su
lco Células de
ex Hensen
te
rn
o
Membrana tectorial
Canal de Nuel
Túnel de Corti
Célula pilosa interna
Células de
Células
Boettcher
de Deiters
Pilares
Membrana
Células de
basilar
Claudius
Rampa do tímpano
Fig. 1.3
Forame
neural
Órgão de Corti.
Ramo timpânico anterior
Artéria carótida externa
Artéria maxilar interior
Ramo timpânico superior
Artéria meníngea média
Ramo petroso superficial
Artéria carótida interna
Artéria caroticotimpânica
⎫
⎪
⎬ Orelha média
⎪
⎭
Anastomoses com
ramos das artérias
estilomastóidea,
maxilar interna e
faríngea ascendente
6
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Timpânica posterior
Ramo estilomastóideo
Ramo timpânico inferior
Artéria pós-auricular
Artéria faríngea
ascendente
⎫
⎪
⎬ Orelha média
⎪
⎭
O processo longo da bigorna recebe menos suprimento sanguíneo e, consequentemente, é
necrosado com mais frequência.
Artéria carótida externa
Artéria carótida interna
Artéria occipital
Vasos subarqueados
Artéria maxilar interna
Artéria carótida externa
Ramo meníngeo
Mastoide
Ramo auricular profundo
Superfície lateral da membrana timpânica
Ramo timpânico anterior
Artéria pós-auricular
Superfície medial da membrana timpânica
Ramo estilomastóideo
Artéria basilar (ocasionalmente)
Artéria cerebelar anteroinferior
Artéria do labirinto
Artéria coclear comum
Artéria vestibular anterior
Artéria coclear principal
Artéria vestibular coclear
Toda a cóclea,
exceto um terço
do giro basal
Ramo coclear
Um terço do giro basal
Artéria vestibular
posterior
Porção superior
do utrículo e
sáculo, canais
semicirculares superior e
horizontal
Porção inferior do utrículo
e sáculo, canal semicircular posterior
A inervação sensorial da aurícula é ilustrada na Fig. 1.4. O canal auditivo interno é mostrado na
Fig. 1.5, e as dimensões da membrana timpânica na Fig. 1.6.
MEMBRANA TIMPÂNICA
A membrana timpânica possui quatro camadas:
1. Epitélio escamoso
2. Camada fibrosa radiada
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
Inervação sensorial da aurícula. C3, pelo nervo auricular grande; C2,3, pelo nervo auricular menor;
X, ramo auricular; V3, nervo auriculotemporal; VII, ramos sensoriais.
Conector
“de Bill”
Anterior
Posterior
Nervo
vestibular
superior
Crista falciforme
Nervo
vestibular
inferior
Nervo
coclear
Fig. 1.5
Corte transversal do canal
auditivo interno.
8 a 9 mm
9 a 10 mm
Fig. 1.4
Fig. 1.6 Mensuração da membrana
timpânica.
7
8
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
3. Camada fibrosa circular
4. Camada muscular
Área total média da membrana timpânica: 70 a 80 mm2
Superfície média da membrana timpânica que vibra: 55 mm2
DRENAGEM VENOSA
Vertebral
Cavernoso
Jugular externa
Occipital
Petroso superior
Veias emissárias
mastóideas
Seio lateral
Seio sigmoide
Seio petroso inferior
Veia jugular interna
OSSÍCULOS
Martelo
1.
2.
3.
4.
5.
Cabeça
Colo
Manúbrio
Processo anterior
Processo lateral ou curto
Bigorna
1. Corpo
2. Processo curto
3. Processo longo (processo lenticular)
Estribo
1. Ramo anterior
2. Ramo posterior
3. Base (média de 1,41 mm × 2,99 mm)
LIGAMENTOS
Martelo
1. Ligamento superior do martelo (da cabeça ao teto do epitímpano)
2. Ligamento anterior do martelo (do colo próximo do processo anterior ao osso esfenoide através
da fissura petrotimpânica)
3. Tensor do tímpano (da superfície medial da extremidade superior do manúbrio ao processo
cocleariforme)
4. Ligamento lateral do martelo (do colo à incisura timpânica)
Bigorna
1. Ligamento superior da bigorna (do corpo ao tégmen)
2. Ligamento posterior da bigorna (do processo curto ao assoalho da fossa da bigorna
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
9
Estribo
1. Tendão do estapédio (do ápice do processo piramidal à superfície posterior do colo do estribo)
2. Ligamento anular (da base à margem da abertura [janela] vestibular)
Maleolar: a articular incudal é uma articulação diartrodial
Incudo: a articulação estapédica é uma articulação diartrodial
Estapediana: a articulação do labirinto é uma articulação sindesmótica.
PREGAS IMPORTANTES DA ORELHA MÉDIA
Existem cinco pregas do martelo e quatro pregas da bigorna:
1. Prega anterior do martelo (maleolar): do colo do martelo à margem anterossuperior do sulco
timpânico
2. Prega posterior do martelo (maleolar): do colo à margem posterossuperior do sulco timpânico
3. Prega lateral do martelo (maleolar): do colo ao colo na forma de um arco e à membrana de
Shrapnell
4. Bolsa anterior de von Troltsch: fica entre a prega maleolar anterior e a porção da membrana timpânica adiante do cabo (manúbrio) do martelo
5. Bolsa posterior de von Troltsch: fica entre a prega maleolar posterior e a porção da membrana do
tímpano atrás do cabo (manúbrio) do martelo
O espaço de Prussak (Fig. 1.7) possui os seguintes limites:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anterior: prega maleolar lateral
Posterior: prega maleolar lateral
Superior: prega maleolar lateral
Inferior: processo lateral do martelo
Medial: colo do martelo
Lateral: membrana de Shrapnell
A janela oval fica localizada no plano sagital.
A janela redonda fica localizada no plano transversal, sendo protegida por uma aba anterior proveniente do promontório. Está orientada no sentido posteroinferior assim como lateral.
O tensor do tímpano se insere desde o processo cocleariforme até a superfície medial da extremidade superior do manúbrio. Admite-se que tracione a membrana do tímpano medialmente,
colocando-a sob tensão; traciona também o martelo medialmente e para a frente; eleva a frequência da ressonância e atenua as baixas frequências.
O músculo estapédio (do estribo) se insere mais frequentemente no colo posterior do estribo.
Ocasionalmente, insere-se no ramo posterior ou na cabeça ou, ainda, raramente, no processo lenticular.
Posteriormente, sua inserção é no processo piramidal. Traciona o estribo posteriormente, admitindo
que aumente a frequência ressonante da cadeia de ossículos e atenue os sons.
TROMPA DE EUSTÁQUIO
1. Tem 17 a 18 mm por ocasião do nascimento e aumenta para cerca de 35 mm na vida adulta.
2. Ao nascer, a trompa (tuba auditiva) é horizontal e cresce até adotar uma posição inclinada de 45°
na vida adulta. Assim, o orifício faríngeo ocupa uma posição cerca de 15 mm mais baixa que o
orifício timpânico.
3. Pode ser dividida em uma porção cartilaginosa anteromedial (24 mm) e uma porção óssea posterolateral (11 mm). A parte mais estreita da trompa (tuba) fica na junção das porções óssea e
10
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Prega maleolar
lateral
Cabeça do
martelo
Espaço de
Prussak
Fig. 1.7
4.
5.
6.
7.
8.
Espaço de Prussak.
cartilaginosa. (Convém lembrar que o canal auditivo externo é um terço cartilaginoso e dois terços ósseo.)
A parte cartilaginosa da trompa (tuba) é revestida por epitélio colunar-ciliado pseudoestratificado, porém na direção do orifício timpânico passa a ser revestida por epitélio cuboide ciliado
Abre-se pela ação do músculo tensor do véu palatino (invervado pela terceira divisão do V nervo),
agindo sinergicamente com o músculo elevador do véu palatino (inervado pelo vago). Nas crianças, o único músculo que atua é o tensor do véu palatino, pois o elevador do véu palatino é
separado da cartilagem da trompa de Eustáquio por uma considerável distância. Por isso, pode-se
prever que uma criança que tenha uma fenda palatina com função precária do músculo tensor do
véu palatino venha a apresentar problemas com a trompa de Eustáquio até que o elevador do véu
palatino comece a funcionar.
Em um indivíduo normal, é necessária uma diferença de pressão de 200 a 300 mm H2O para ser
produzido um fluxo de ar.
É mais fácil expelir ar da orelha média do que introduzi-lo (razão do maior número de problemas
com a trompa ao pousar em um avião).
Uma pressão de –30 mmHg ou mais baixa por 15 min pode produzir um transudato na orelha
média. Uma diferença de pressão de 90 mmHg ou mais alta pode “bloquear” a trompa de Eustáquio, impedindo sua abertura pelo músculo tensor do véu palatino. Essa é a denominada diferença
de pressão crítica.
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
11
9. Se a diferença de pressão ultrapassa os 100 mmHg, a membrana do tímpano pode sofrer
ruptura.
10. Uma manobra de Valsalva gera cerca de 20 a 40 mmHg de pressão.
11. Os tecidos linfoides da trompa receberam a denominação de amígdala de Gerlach.
12. O óstio timpânico da tuba auditiva fica ao nível da parede anterior da cavidade timpânica,
aproximadamente 4 mm acima da parte mais inferior do assoalho da cavidade. O diâmetro do
óstio é de 3 a 5 mm. O tamanho do óstio faríngeo varia de 3 a 10 mm em seu diâmetro vertical e
de 2 a 5 mm em seu diâmetro horizontal.
As Figs. 1.8 a 1.22 são cortes horizontais do osso temporal do Laboratório de Pesquisa de HF
Schuknecht na Massachusetts Eye and Ear Infirmary.
EMBRIOLOGIA DA ORELHA
Aurícula
Durante a sexta semana de gestação, ocorre a condensação do mesoderma do primeiro e segundo arcos,
dando origem a seis proeminências de His. As três primeiras proeminências derivam do primeiro arco,
e o segundo arco contribui para as últimas três (Fig. 1.23).
Primeiro arco:
Fig. 1.8
Primeira proeminência
Segunda proeminência
Terceira proeminência
Trago (1)
Ramo da hélice (2)
Hélix (3)
A, canal auditivo externo; B, membrana timpânica; C, anel (ânulo) fibroso; D, sulco timpânico; E,
cabo (manúbrio) do martelo; F, corda do tímpano; G, recesso facial; H, nervo facial; I, seio do
tímpano; J, processo piramidal; K, músculo estapédio; L, janela redonda; M, promontório.
12
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Fig. 1.9
A, corda do tímpano; B, recesso facial; C, seio do tímpano; D, processo piramidal; E, nervo facial;
F, músculo estapédio; G, trompa de Eustáquio; H, nicho da janela redonda; I, canal semicircular
posterior; J, microfissura sem função conhecida; K, meato auditivo interno; L, canal carotídeo.
Fig. 1.10
A, cabeça do martelo; B, corpo da bigorna; C, ligamento maleolar anterior; D, parede lateral do
ático; E, ligamento incudal (da bigorna) posterior.
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
13
Fig. 1.11
A, canal auditivo externo; B, anel (ânulo) fibroso; C, martelo; D, tendão do tensor do tímpano; E,
processo cocleariforme; F, músculo tensor do tímpano.
Fig. 1.12
A, bigorna; B, processo lenticular; C, tendão do estapédio (do estribo); D, processo piramidal; E,
nervo facial.
14
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Fig. 1.13
A, base do estribo; B, ligamento anular; C, fissura ante fenestram; D, vestíbulo; E, sáculo; F,
utrículo; G, crista utricular inferior; H, valva utriculoendolinfática; I, nervo sacular.
Fig. 1.14
A, base do estribo; B, fissura ante fenestram; C, fossa post fenestram; D, vestíbulo.
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
15
Fig. 1.15
A, martelo; B, membrana timpânica; C, corda do tímpano; D, bigorna; E, processo lenticular;
F, estribo; G, nervo facial; H, processo cocleariforme; I, tensor do tímpano; J, sáculo; L, crista
utricular inferior; M, canal semicircular lateral; N, seio do duto endolinfático; O, canal auditivo
interno.
Fig. 1.16
A, porção escamosa do osso temporal; B, porção petrosa do osso temporal; C, septo de Körner;
D, ádito; E, martelo; F, bigorna; G, canal semicircular lateral.
16
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Fig. 1.17
Otite média aguda. A, membrana timpânica; B, material purulento; C, mucosa espessada da
orelha média.
Fig. 1.18
Labirintite aguda. A, leucócitos; B, helicotrema; C, rampa do vestíbulo; D, rampa do tímpano;
E, duto coclear.
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
17
Fig. 1.19
Sífilis congênita. A, alterações lêuticas na cápsula ótica; B, hidropsia endolinfática; C, canal
auditivo interno.
Fig. 1.20
Doença de Ménière. A, sáculo aumentado de volume contra a base; B, utrículo; C, duto coclear
“distendido”; D, artéria carótida.
18
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Fig. 1.21
Otosclerose. A, estribo; B, osso otosclerótico; C, sáculo; D, utrículo; E, canal auditivo interno; F,
nervo facial; G, canal semicircular lateral.
Fig. 1.22
Otosclerose. A, otosclerose histológica sem acometimento da base do estribo; B, ligamento
anular.
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
Fig. 1.23
Segundo arco:
19
Embriologia da aurícula.
Quarta proeminência
Quinta proeminência
Sexta proeminência
Anti-hélix (4)
Antitrago (5)
Lóbulo e hélix inferior (6)
7a semana: a formação de cartilagem está em desenvolvimento.
12a semana: a aurícula está formada pela fusão das proeminências.
20 a semana: tem a sua configuração adulta alongada, embora não alcance o seu tamanho adulto
alongado até os 9 anos de idade.
A concha é formada por três áreas separadas do primeiro sulco (ectoderma) (ver a Fig. 1.23).
1. Parte média do primeiro sulco: cavo da concha
2. Parte superior do primeiro sulco: cimba da concha
3. Parte mais baixa do primeiro sulco: incisivo intertrago
Canal auditivo externo
Durante a oitava semana de gestação, o ectoderma superficial na região da extremidade superior do
primeiro sulco faríngeo (dorsal) torna-se mais espesso. Esse núcleo central de epitélio continua crescendo na direção da orelha média. Simultaneamente, o cavo da concha se aprofunda para formar o
terço externo do canal auditivo externo. Por volta da vigésima primeira semana, tem início a reabsorção desse núcleo, “tornando-se oco” para formar um canal. A camada mais interna permanece para
transformar-se na camada superficial da membrana timpânica. A formação do canal é completada na
vigésima oitava semana. Por ocasião do nascimento, o canal auditivo externo não é ossificado nem pos-
20
PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
sui as dimensões que terá na vida adulta. A ossificação será completada por volta dos 3 anos de idade,
e o tamanho adulto é alcançado aos 9 anos.
Trompa de Eustáquio e orelha média
Durante a terceira semana de gestação, a primeira e segunda bolsas faríngeas estão localizadas lateralmente em ambos os lados do que virá a ser a língua oral e faríngea. Com o aumento de volume do terceiro
arco, o espaço entre o segundo arco e a faringe (primeira bolsa) é comprimido, tornando-se a trompa de
Eustáquio (tuba uterina). Os “bolsões” na extremidade lateral transformam-se no espaço da orelha média.
Por causa da proximidade com o primeiro, segundo e terceiro arcos, o V, VII e IX nervos são encontrados na orelha média. Na décima semana, começa a pneumatização. O antro aparece na 23a semana. É
interessante assinalar que a orelha média fica preenchida por tecido conjuntivo mucoide até a época do
nascimento. A 28a semana marca o aparecimento da membrana timpânica, que deriva dos três tecidos.
Ectoderma
Mesoderma
Endoderma
Camada escamosa
Camada fibrosa
Camada mucosa
Entre a 12a e a 18a semanas, emergem quatro sacos mucosos primários, transformando-se cada um
deles em uma região anatômica específica da orelha média.
Saco anterior
Saco médio
Saco superior
Saco posterior
Bolsa anterior de von Troltsch
Epitímpano e área petrosa
Bolsa posterior de von Troltsch, parte da mastoide, espaço incudal
inferior
Nichos para as janelas redonda e oval, seio do tímpano
Ao nascer, o subepitélio embrionário é reabsorvido, e a pneumatização prossegue na orelha média,
no antro e na mastoide. A pneumatização da porção petrosa do osso temporal, por ser a última a ocorrer, continua até a puberdade.
A orelha média é bem-formada por ocasião do nascimento e aumenta de volume apenas ligeiramente no período pós-natal. Com 1 ano de idade, aparece o processo mastoide. Aos 3 anos, o anel
timpânico e o canal ósseo estarão calcificados.
A trompa de Eustáquio (tuba auditiva) mede cerca de 17 mm por ocasião do nascimento e cresce
para 35 mm na vida adulta.
Martelo e bigorna
Durante a sexta semana do desenvolvimento embrionário, o martelo e a bigorna aparecem como
uma massa única. Por volta da oitava semana, essas estruturas se mostram separadas, e forma-se a
articulação maleoloincudal. A cabeça e o colo do martelo derivam da cartilagem de Meckel (primeiro
arco mesodérmico), o processo anterior a partir do processo de Folius (osso mesenquimal), e o manúbrio a partir da cartilagem de Reichert (segundo arco mesodérmico). O corpo e o processo curto da
bigorna têm origem na cartilagem de Meckel (primeiro arco mesodérmico), e o processo longo na
cartilagem de Reichert (segundo arco mesodérmico). Na 16a semana, os ossículos alcançam seu tamanho adulto. Na 16a semana, a ossificação começa, aparecendo primeiro ao nível do processo longo da
bigorna. Durante a 17a semana, o centro de ossificação torna-se visível na superfície medial do colo
do martelo e se propaga para o manúbrio e a cabeça. Por ocasião do nascimento, o martelo e a bigorna
exibem tamanho e formato adultos. A ossificação do martelo nunca é completa, permanecendo parte
do manúbrio cartilaginosa. (O processo lenticular é conhecido também como “apófise de Sylvius” ou
“processo lenticular da bigorna”.)
CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
21
ESTRIBO
Com quatro semanas e meia, as células mesenquimais do segundo arco se condensam para formar o
blastema. O VII nervo divide o blastema em estribo, inter-hialino e lateral-hialino. Durante a sétima
semana, o anel do estribo emerge ao redor da artéria estapédica. A lâmina estapediana, que é do mesênquima ótico, aparece para tornar-se a base do estribo e o ligamento anular. Com oito semanas e meia,
terá sido formada a articulação incudoestapediana. O inter-hialino transforma-se em músculo e tendão
do estapédio; o lateral-hialino torna-se a parede posterior da orelha média. Juntamente com a cápsula
ótica, o lateral-hialino torna-se também o processo piramidal e o canal facial. Admite-se que a parte
mais baixa do canal facial derive da cartilagem de Reichert.
Durante a décima semana, o estribo modifica seu formato de anel para o formato de um estribo.
No decorrer da 19a semana, começa a ossificação a partir da superfície obturadora da base estapedial,
a qual se completa por volta da 28a semana, exceto para a superfície vestibular da base do estribo, que
continua sendo cartilaginosa por toda a vida adulta. Por ocasião do nascimento, o estribo possui tamanho e formato adultos.
Orelha interna
Durante a terceira semana, o neuroectoderma e o ectoderma laterais ao primeiro sulco se condensam para formar o placoide ótico. Este último se envagina até ser submerso completamente e
circundado pelo mesoderma, tornando-se o otocisto ou vesícula ótica na quarta semana. A quinta
semana marca o aparecimento de uma parte dorsal larga e uma parte ventral delicada da vesícula
ótica. Entre essas duas partes, surgem o duto e saco endolinfáticos. Durante a sexta semana, surgem os canais semicirculares, que pela oitava semana, juntamente com o utrículo, estarão plenamente formados. A formação do giro basal da cóclea ocorre no decorrer da sétima semana, e,
por volta da 12a semana, terão sido desenvolvidos os dois giros e meio completos. O desenvolvimento do sáculo acompanha o do utrículo. Evidentemente, a parte superior (canais semicirculares e utrículo) se desenvolve antes da parte inferior (sáculo e cóclea). Considera-se que a formação do labirinto membranoso sem o órgão terminal terá sido concluída na 15a semana de
gestação.
Concomitantemente com a formação do labirinto membranoso, emergem os precursores da cápsula ótica durante a oitava semana como uma condensação da pré-cartilagem mesenquimal. Os 14 centros de ossificação podem ser identificados na 15a semana, e a ossificação terá sido completada durante
a 23a semana de gestação. A última área de ossificação é a fissura ante fenestram, que pode permanecer
cartilaginosa durante toda a vida. Com exceção do saco endolinfático, que continua crescendo até a
vida adulta, os labirintos membranoso e ósseo exibem sua dimensão adulta na 23a semana de desenvolvimento embrionário. O saco endolinfático é o primeiro a aparecer e o último a parar de crescer.
Na terceira semana, aparece primeiro a mácula comum. Sua parte superior se diferencia em mácula
utricular e nas cristas dos canais semicirculares superior e lateral, enquanto a parte inferior torna-se
a mácula do sáculo e da crista do canal semicircular posterior. Durante a oitava semana, podem ser
identificadas duas cristas de células assim como as estrias vasculares. No decorrer da 11a semana, são
formados os órgãos terminais vestibulares, completos com células sensoriais e de apoio. Durante a 12a
semana, é completado o desenvolvimento das estrias vasculares e da membrana tectorial. No decorrer
da 23a semana, as duas cristas de células se dividem em células da crista interna e células da crista
externa. As células da crista interna tornam-se o limbo espiral; as da crista externa se transformam em
células pilosas, células dos pilares, células de Hensen e células de Deiters. Durante a 26a semana, são
formados o túnel de Corti e o canal de Nuel.
As células da crista neural laterais ao rombencéfalo se condensam para formar o gânglio acústicofacial, que se diferencia em gânglio geniculado facial, gânglio vestibular superior (utrículo e canais
semicirculares superior e horizontal) e gânglio inferior (sáculo, canal semicircular posterior e cóclea).
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PRINCÍPIOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Ao nascer, podem ser identificados quatro elementos do osso temporal: osso petroso, osso escamoso, anel timpânico e processo estiloide. O antro mastoide já está presente, mas o processo mastoide
só será formado no final do segundo ano de vida; a pneumatização da mastoide se processa logo a
seguir. O anel timpânico se estende lateralmente após o nascimento, formando o canal ósseo.
INFORMAÇÃO CLÍNICA
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A microtia congênita ocorre em cerca de 1: 20.000 nascimentos.
A aurícula é formada precocemente. Por isso, a malformação da aurícula implica malformação
da orelha média, da mastoide e do VII nervo. Por outro lado, uma aurícula normal com atresia do
canal indica desenvolvimento anormal durante a 28a semana, época na qual os ossículos e a orelha
média já estão formados.
A fusão inadequada do primeiro e segundo arcos branquiais resulta na formação de um espaço
sinusal pré-auricular (revestido por epitélio).
A malformação do primeiro arco e do sulco branquiais resulta em:
a. Anormalidade da aurícula (primeiro e segundo arcos)
b. Atresia do meato ósseo (primeiro sulco)
c. Bigorna e martelo anormais (primeiro e segundo arcos)
d. Mandíbula anormal (primeiro arco)
Quando a moxila também se encontra malformada, este conjunto de achados clínicos é chamado
de síndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial).
a. Olhos inclinados para baixo e para fora (antimongólicos)
b. Pálpebra inferior fendida
c. Mandíbula encurtada
d. Atresia meatal óssea
e. Malformação do martelo e da bigorna
f. “Boca de peixe”
As anormalidades da cápsula ótica e do labirinto mostram-se raras, pois essas estruturas são
filogeneticamente antigas.
Estima-se uma incidência de 20 a 30% da porção timpânica
deiscente do VII nervo.
A incidência da ausência do tendão, do músculo e da eminência
piramidal do estribo é estimada em 1%.
Dos cistos pré-auriculares, 20% são bilaterais.
Em lactentes muito pequenos, a fissura de Hyrtl proporciona uma extensão direta da infecção da
orelha média para os espaços subaracnóideos. A fissura se fecha à medida que o lactente cresce.
A fissura de Hyrtl se estende do espaço subaracnóideo próximo do gânglio glossofaríngeo até o
hipotímpano imediatamente abaixo e adiante da janela redonda.1
Referência
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CAPÍTULO 1 / ANATOMIA DA ORELHA
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