Fascículo III – A importância da sedação na UTI

Curso de Reciclagem
Sedação em Terapia
Intensiva
Fascículo III – A importância
da sedação em UTI
A Importância da Sedação em Terapia Intensiva
Este trabalho pôde ser desenvolvido devido à experiência dos autores em suas áreas de atuação, pesquisa e aplicação de
conhecimento nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurológicas (UTIN) do Hospital da Beneficência Portuguesa de São
Paulo.
A equipe responsável pelo gerenciamento das unidades é composta pelos médicos: Dr. Cassio Morano Peluso, Dr. Israel
Ferreira da Silva, Dr. Luís Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas.
O presente trabalho foi elaborado pelos seguintes membros da equipe:
Autor: Dr. Israel Ferreira da Silva
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva — INETI
Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Estado de São Paulo (HSPE)
Presidente da Comissão de Residência Médica e Graduação do HSPE
Anestesiologista da equipe do Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e no
Hospital Sírio-Libanês
Co-autor: Dr. Luís Vicente Forte
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva — INETI
Neurocirurgião da equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Produzido por:
© 2001 AP Americana de Publicações Ltda.
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e-mail: [email protected]
Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial
sem autorização prévia por escrito dos editores.
3
Índice
I. Introdução ...................................................................................................................... 3
II. Início ............................................................................................................................ 4
III. Manutenção ................................................................................................................. 5
IV. Despertar – Extubação ................................................................................................. 9
V. Transporte de pacientes sedados ................................................................................... 11
VI. Antagonistas e tratamento de intercorrências ............................................................. 12
VII. Casos clínicos ........................................................................................................... 13
I — Introdução
A
s diretrizes estabelecidas pelo autor para sedação e analgesia dos pacientes internados na UTI têm o
objetivo de promover o bem-estar psíquico e físico dos mesmos.
Todos os enfermos são potenciais candidatos à administração de agentes sedativos/analgésicos em
alguma fase do tratamento.
As indicações variam desde a necessidade de um benzodiazepínico (BZD) para diminuir a ansiedade e induzir o sono noturno até a infusão contínua durante vários dias da tríade hipnótico, analgésico e relaxante
neuromuscular.
As diretrizes foram determinadas para as diferentes etapas da sedação:
1. Início.
2. Manutenção.
3. Despertar – Extubação.
4. Transporte de pacientes sedados.
5. Antagonistas e tratamento de intercorrências.
(Considerando-se a necessidade de adequação do balanço hídrico ao longo do tratamento, as soluções sugeridas
contêm diversas concentrações dos agentes.)
4
II. INÍCIO
Como foi apresentado nos Fascículos I e II, o
fluxograma de orientação para escolha da sedação
ajuda na determinação da(s) droga(s) mais indicada(s), de acordo com os objetivos estabelecidos,
as condições clínicas do paciente e o tempo provável de utilização.
Após a obtenção das respostas a cada uma das
questões do Quadro 1, estamos aptos a iniciar a
sedação.
A medicação pode se restringir a uma única dose
sedativa para o procedimento ou tratamento específico – como por exemplo insônia ou durante uma
endoscopia – ou constituir-se em processo contínuo por tempo variável que requer uma série de
cuidados e controles especiais, como por exemplo,
paciente vítima de TCE com edema cerebral e
monitorização da pressão intracraniana.
O médico deve estar atento para a escolha correta da via de administração, da velocidade de infusão e da dose a ser utilizada, para atingir os efeitos desejados no tempo estabelecido.
A não-observância dos cuidados acima freqüentemente promove resultados diversos do esperado.
Uma análise mais detalhada revela se o agente, a
dosagem inicial, a via de administração, o intervalo ou a velocidade de infusão prescritos foram inadequados para alcançar o objetivo.
Com o início da sedação, o paciente torna-se
mais dependente dos cuidados e controles da equipe da UTI.
Na Lista 1, estão os agentes utilizados pelo autor com maior freqüência para sedação em UTI.
A sedação pré-anestésica é situação específica e
Lista 1. Agentes utilizados com maior freqüência
em UTI pelos autores
1. Antiinflamatórios:
• Tenoxicam (Tilatil®) – Dose = 20 mg ou 40 mg (IV) 12/12 horas
• Cetoprofeno (Profenid®) – Dose = 100 mg (IV) = dose inicial,
seguida de 60 mg (IV) 8/8 horas (Infundir em 30 minutos)
Quando creatinina < 2 e não houver fatores de risco de hemorragia
digestiva
2. Benzodiazepínicos:
• Midazolam (Dormonid®) – Dose bolus (IV) = 0,05 mg/kg a
0,1 mg/kg
Dose infusão (IV) = 0,5 µg/kg/min a 1,5 µg/kg/min
Dose (VO) = 7,5 mg a 15 mg 6/6 h
• Diazepam (Valium®, Diempax®) – Dose bolus (IV) = 0,1 mg/kg a
0,2 mg/kg
Dose (VO) = 10 mg a 20 mg 8/8 h
3. Hipnóticos:
• Propofol (Diprivan®) – Dose bolus (IV) = 1 mg/kg a 2 mg/kg
Dose infusão (IV) = 0,3 mg/kg/h a 4 mg/kg/h
4. Opióides:
• Fentanil (Fentanil®) – Dose bolus (IV) = 1 µg/kg a 3 µg/kg
Dose infusão (IV) = 2 µg/kg/h a 6 µg/kg/h
Transdérmico = 25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h e 100 µg/h
• Alfentanil (Rapifen®) – Dose bolus (IV) = 10 µg/kg a 50 µg/kg
Dose infusão (IV) = 0,5 µg/kg/min a 1,5 µg/kg/min
• Sufentanil (Sufenta®) – Dose bolus (IV) = 1 µg/kg a 2 µg/kg
Dose infusão (IV) = 0,01 µg/kg/min a 0,03 µg/kg/min
• Morfina (Astramorf®) – Dose bolus (IV) = 0,08 mg/kg a
0,12 mg/kg
Dose infusão (IV) = 0,05 mg/kg/h a 0,18 mg/kg/h
• Nalbufina (Nubain®) – Dose bolus (IV) = 0,08 mg/kg a 0,15 mg/kg
Dose infusão (IV) = 0,06 mg/kg/h a 0,18 mg/kg/h
• Tramadol (Tramal®) – Dose (IV, SC, VO) = 50 mg a 100 mg 8/8 h
5. Agentes antipsicóticos:
• Clorpromazina (Amplictil®) – Dose (IV) = 2 mg 2/2 min (de acordo com resposta)
• Haloperidol (Haldol®) – Dose (IM) = 25 mg a 50 mg 12/12 h
Agitação leve – (IV) = 1 mg a 3 mg 10/10 min (de acordo com
resposta)
Agitação moderada – (IV) = 5 mg a 7 mg 10/10 min (de acordo
com resposta)
Agitação severa – (IV) = 10 mg (dobrar a dose a cada 20 min)
6. Relaxantes neuromusculares:
Quadro 1. Questões do
fluxograma de orientação
1. Por que sedar e por quanto tempo? – Determinar o
grupo farmacológico.
2. O que utilizar? – Determinar o agente medicamentoso.
3. Como utilizar? – Determinar a via e a forma de administração.
• Atracúrio (Tracrium ®) – Dose bolus (IV) = 0,3
0,6 mg/kg
Dose infusão (IV) = 3 µg/kg/min a 5 µg/kg/min
• Mivacúrio (Mivacron®) – Dose bolus (IV) = 0,15
0,2 mg/kg
Dose infusão (IV) = 1 µg/kg/min a 15 µg/kg/min
• Pancurônio (Pavulon®) – Dose bolus (IV) = 0,04
0,1 mg/kg
• Vecurônio (Norcuron®) – Dose bolus (IV) = 0,04
0,1 mg/kg
mg/kg a
mg/kg a
mg/kg a
mg/kg a
5
merece algumas considerações especiais. A ansiedade desencadeada pela aproximação do ato cirúrgico causa desconforto ao paciente, com repercussões nas variáveis hemodinâmicas.
O preparo adequado pode tornar o enfermo menos ansioso e evitar inúmeras complicações ou mesmo a suspensão da cirurgia.
Os BZD são os agentes ideais para a diminuição da ansiedade no período pré-operatório e,
quando administrados via oral e na dosagem adequada, raramente estarão acompanhados de efeitos colaterais ou intercorrências sérias.
Os fármacos que têm boa indicação para esse
fim são o midazolam e o diazepam.
A dose deve estar adequada ao peso, à idade e
ao histórico do paciente, que pode incluir, por exemplo, alcoolismo crônico ou uso de antidepressivos,
estados de desnutrição ou hipovolemia, condições
para as quais as dosagens deverão ser ajustadas, com
aumento nos dois primeiros casos e diminuição nos
últimos. Dessa forma, o objetivo final poderá ser
alcançado com menor incidência de complicações.
O diazepam pode ser administrado, via oral, 90
minutos antes da cirurgia, na dosagem de 5 mg a
10 mg. Ressalte-se que esse agente promove aumento da adenosina plasmática, fato que deve ser considerado em pacientes com reserva cardíaca comprometida, conforme citado no Fascículo II.
O midazolam tem sido utilizado, via oral, na
dosagem de 7,5 mg a 15 mg, 60 minutos antes da
cirurgia, com resultados bastante satisfatórios, devido à boa ansiólise e amnésia que promove.
Os opióides podem ser administrados, como
medicação pré-anestésica, quando a dor for fator
predominante. A morfina, na dosagem de 10 mg
(VO) ou 10 mg (IM), é uma boa indicação para
tal condição.
III. MANUTENÇÃO
Durante essa fase, é possível manter-se o esquema escolhido para o início da sedação ou
alterá-lo de acordo com novos objetivos ou necessidades.
Vários esquemas de sedação estão disponíveis
na literatura. Merecem destaque as orientações
fornecidas pelas associações de medicina intensiva:
1. Brasileira (AMIB) – Consenso Brasileiro sobre
Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular
em Terapia Intensiva, de maio de 1996.
2. Americana – esquema desenvolvido em 1992
pelo Grupo Tarefa da Society of Critical Care
Medicine (SCCM).
Porém, uma pesquisa realizada por Rhoney e
Murry (1998) demonstrou que a maioria das UTIs
não utilizava os protocolos e não aderira às recomendações sugeridas pelas sociedades médicas.
Diante dessa situação, Ostermann e cols. (2000)
realizaram uma extensa revisão da literatura e
pesquisaram os diferentes esquemas de sedação
empregados no período de 1980 a 1998. Os trabalhos foram selecionados, validados e analisados
conforme critérios dos autores; as publicações estão listadas na Tabela 1.
Ostermann e cols. relataram que o propofol e o
midazolam foram os agentes sedativos mais empregados em UTI e o alfentanil, o fentanil e a morfina, os opióides de escolha para o tratamento
da dor.
Os autores dessa magnífica metaanálise,
publicada no JAMA, também verificaram que a associação de propofol com alfentanil, tanto em procedimentos anestésicos quanto na sedação em UTI,
pode facilitar a extubação precoce em comparação
com morfina e benzodiazepínico.
Dados extraídos desse estudo nos permitem inferir que a possibilidade de extubação e a alta precoce
da UTI também constituem fatores importantes na
análise dos custos totais do tratamento.
O emprego de diretrizes para orientação, relativas à sedação e a outros cuidados oferecidos aos pacientes, pode significar maior segurança, resultados
clínicos satisfatórios e redução dos custos.
Neste terceiro e último fascículo desta coleção,
sugerimos algumas soluções padronizadas, discriminadas nos Quadros 2, 3, 4, 5 e 6, cujas fórmulas
podem servir como diretrizes para a escolha do esquema mais adequado de sedação.
6
Tabela 1. Publicações analisadas por Ostermann e cols. em 2000 – metaanálise internacional realizada
Publicação
Seguimento (%)
Trat.
Dados
de base
Estr.
progr.
Dose espec.
programada
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
ND
Não
Não
Sim
Sim
Sim
1, 2
1, 2, 3
1, 2, 3, 4, 5
3, 4, 5
1, 2, 3, 4, 5
1, 2, 3, 4
1, 2
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4
1, 4
1
1, 2, 4
2
1, 2, 4
Não
1, 3
1, 2, 3
1, 2
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
100
100
100
100
ND
83
66
100
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Sim
1, 2
1, 2
1
1, 2
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4
3
2, 3
1, 2
3
3
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
100
100
100
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
1, 2, 3
1, 2
1, 3, 4
2, 3
3
Não
Não
Não
Não
Midazolam x Lorazepam (UTI Geral)
Pohlman e cols., 1994
100
Cemaianu e cols., 1996
100
Não
Não
Sim
Sim
1, 2
1, 3, 4
Não
3
Sim
Não
Midazolam x Isoflurano
Kong e cols., 1989
Spencer e Willatts, 1992
100
100
Não
Não
Sim
Sim
1, 2
1, 2, 3, 4
3
3
Não
Não
Opióide x Opióide
Yate e cols., 1986
100
Não
Sim
1, 2, 3, 4
3
Não
Opióide x Propofol
Heinrichs e cols., 1992
100
Não
Sim
2
Não
Sim
Opióide x Anestésico
Kolenda e cols., 1996
69
Não
Sim
1, 2, 3, 4
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Sim
Não
1, 2
1
1, 2
1, 2
1, 3, 4
Não
Não
Não
Não
3
Não
Não
Não
Não
Não
Propofol x Midazolam (Cirurgia Cardíaca)
Grounds e cols., 1987
100
McMurray e cols., 1990
100
Snellen e cols., 1990
100
Chaudhri e cols., 1992
ND
Roe Kaerts e cols., 1993
100
Higgins e cols., 1994
100
Wahr e cols., 1996
89
Searle e cols., 1997
100
Carrasco e cols., 1998
100
Propofol x Midazolam (UTI Geral)
Aitkenhead e cols., 1989
Beyer e Seyde, 1992
Boyd e cols., 1993
Carrasco e cols., 1993
Costa e cols., 1994
Ronan e cols., 1995
Kress e cols., 1996
Chamorro e cols., 1996
Barrientos-Vega
e cols., 1997
Weinbroum e cols., 1997
Sanchez-Izquierdo e cols., 1998
Combinação de drogas x Combinação de drogas
Adams e cols., 1988
100
Ledingham e cols., 1988
—
Harris e cols., 1990
100
Adams e cols., 1991
100
Manley e cols., 1997
100
“Cego”
Legendas: Trat. = indica sedação programada (intenção de tratar). ND = informação não-disponível. Dados de base: 1. Idade, 2.
Peso, 3. Função hepática, 4. Função renal, 5. Função pulmonar Estr. progr. = Estratégia programada. Lista de intervenções realizadas: 1. Anestesia, 2. Analgesia, 3. Bloqueio neuromuscular, 4. Estratégia de despertar
7
As soluções em destaque com asterisco são as
que mais empregamos atualmente. O ajuste da dose
de cada agente e a velocidade de infusão da solução devem ser feitos de acordo com a resposta clínica de cada
paciente e os objetivos predeterminados.
As opções apresentadas adiante diferem em volume e em concentrações dos agentes. Dessa forma, as necessidades de adequação do balanço
hídrico orientam o médico na escolha adequada de
cada solução.
As soluções já estão disponíveis com os principais agentes, em diferentes associações e nas dosagens sugeridas, com os cálculos em ml/h. Esse fato
facilita a prescrição, a administração e o controle
do balanço hídrico diário.
Cabe ressaltar que é possível escolher os agentes
sedativos de cada solução com a aplicação do fluxograma de orientação, resumido no Quadro 1 e
discutido no primeiro fascículo. Quando o uso do
relaxante neuromuscular não for necessário, substitui-se seu respectivo volume por solução salina,
mantendo-se as mesmas concentrações dos demais
agentes, nas soluções propostas.
O midazolam pode ser associado a um opióide,
como fentanil, na mesma solução, mas isso não se
aplica ao diazepam e não é recomendável para o
propofol, que deve ser infundido separadamente
(Quadro 6).
O propofol, na apresentação atual, contendo
10 mg/ml, quando empregado em infusões prolongadas e nas dosagens recomendadas, contribui
com volumes superiores a 1.000 ml de líquido
diários. Dessa forma, apresentações desse agente
contendo maior concentração seriam desejáveis, devido à facilidade de administração, à diminuição
do aporte de lipídios e ao melhor controle da oferta de líquidos, garantindo a qualidade de sedação
que esse agente proporciona.
A manutenção da sedação implica vigilância
ainda maior da equipe da UTI. Deve-se empreender todos os esforços possíveis para acompanhar
atentamente o processo, diagnosticar rapidamente
as alterações e instituir cuidados gerais profiláticos.
Destacam-se os seguintes cuidados gerais, que
Quadro 2. Soluções padronizadas para
sedação e analgesia sem restrição de volume
SOLUÇÃO 1
Alfentanil ............................. 50 ml (10 amp.)
Atracúrio ........................... 12,5 ml
(5 amp.)
SF 0,9% .......................... 187,5 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 2
Alfentanil ............................. 50 ml (10 amp.)
Mivacúrio ............................. 60 ml
(6 amp.)
SF 0,9% ............................. 140 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
*SOLUÇÃO 3
Fentanil ................................ 50 ml
Atracúrio ........................... 12,5 ml
SF 0,9% .......................... 187,5 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 4
Fentanil ................................ 50 ml
Mivacúrio ............................. 60 ml
SF 0,9% ............................. 140 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 5
Midazolam ............................. 5 ml
(25 mg)
Atracúrio ........................... 12,5 ml (125 mg)
SF 0,9% .......................... 232,5 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 6
Midazolam ............................. 5 ml
(25 mg)
Mivacúrio ............................. 60 ml (120 mg)
SF 0,9% ............................. 185 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 7
Midazolam ........................... 15 ml
(75 mg)
SF 0,9% ............................. 235 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h,
D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
Observações:
1. D = peso do paciente em kg
2. Equivalência de dosagens (µg/kg/min): Alfentanil =
1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (3 µg/kg/min, sol.
7), Atracúrio e Mivacúrio = 5
3. Programação do “bolus” = peso/10 ml ou 1/3 da dose
de manutenção (ml)
4. A solução marcada com asterisco (*) é a predominantemente utilizada pelos autores
8
Quadro 3. Soluções padronizadas e concentradas para sedação e analgesia
SOLUÇÃO 1
Alfentanil ........................... 100 ml (20 amp.)
Atracúrio .............................. 25 ml (10 amp.)
SF 0,9%.............................. 125 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 2
Alfentanil ........................... 100 ml (20 amp.)
Mivacúrio ........................... 120 ml (12 amp.)
SF 0,9% .............................. 30 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 3
Fentanil ................................ 50 ml
(5 amp.)
SF 0,9% ............................... 50 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 4
Fentanil .............................. 100 ml (10 amp.)
Atracúrio .............................. 25 ml
SF 0,9% ............................. 125 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 5
Fentanil .............................. 100 ml
Mivacúrio ........................... 120 ml
SF 0,9% ............................... 30 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 6
Midazolam ........................... 10 ml
(50 mg)
Atracúrio .............................. 25 ml (250 mg)
SF 0,9% ............................. 215 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 7
Midazolam ........................... 10 ml
(50 mg)
Mivacúrio ........................... 120 ml (240 mg)
SF 0,9% ............................. 120 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 8 - Midazolam concentrado
Midazolam (5 mg/ml) ........... 30 ml (150 mg)
SF 0,9% ............................. 220 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 9 – Midazolam e fentanil concentrados
Midazolam (5 mg/ml) ........... 15 ml
(75 mg)
Fentanil ................................ 50 ml (2.500 µg)
SF 0,9% .............................. 35 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 10 – Morfina concentrada (1 ml = 0,3 mg)
Morfina (10 mg/ml) ................ 3 ml
(30 mg)
SF 0,9% ............................... 97 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
Observações:
1. D = peso do paciente em kg
2. Equivalência das dosagens (mg/kg/h) = 0,05
3. Equivalência das dosagens (µg/kg/min): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (µg/kg/min, sol. 7 e 9), Atracúrio
e Mivacúrio = 5
4. Programação do “bolus” = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manutenção (ml)
5. As soluções marcadas com asterisco (*) são as predominantemente utilizadas pelos autores
9
precisam ser observados de acordo com a necessidade de cada paciente:
• Cuidados posturais – estabelecidos de acordo
com a doença de base, geralmente evitando-se
posturas que facilitem acidentes durante a retirada da grade lateral de proteção, com ferimentos nas mãos, pés ou cotovelos, assim como
o deslocamento de cateteres ou sondas.
• Higiene de vias aéreas – aspiração da secreção
pulmonar que pode aumentar com o uso de
drogas sedativas/relaxantes neuromusculares.
• Prevenção de trombose venosa profunda.
• Prevenção de úlcera de córnea – a perda do reflexo ciliar resulta em exposição contínua e
desidratação da córnea.
• Prevenção de úlceras de pressão.
• Nutrição e hidratação adequadas.
• Prevenção de distensão abdominal, obstipação
e gastroparesia.
• Controles de parâmetros clínicos – pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória, temperatura, pressão venosa central etc.
IV. DESPERTAR – EXTUBAÇÃO
Alcançados a resposta clínica e os objetivos predeterminados, pode-se reduzir progressivamente a sedação.
O despertar deve ser tão previsível e programado quanto os motivos que levaram a equipe a
indicar a sedação.
O ajuste planejado de infusão dos agentes propicia conforto e bem-estar, evita agitação psicomotora e alterações cardiocirculatórias e ventilatórias, enquanto o paciente permanece intubado,
até as manobras de extubação.
O processo de despertar pode ser a etapa final
de uma sedação prolongada para o tratamento de
condições graves ou a fase de recuperação após
anestesia geral.
Nos pacientes que ficaram sedados por tempo
prolongado – principalmente se foram medicados
com a tríade hipnótico, opióide e relaxante muscular – inicia-se o processo de despertar 48 horas
antes da suspensão completa da sedação.
Quadro 4. Soluções padronizadas
para sedação e analgesia sem
diluição (soluções puras)
SOLUÇÃO 1
Alfentanil ........................... 100 ml (20 amp.)
Atracúrio .............................. 25 ml (10 amp.)
(D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h,
D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h)
*SOLUÇÃO 2
Fentanil .............................. 100 ml (10 amp.)
Atracúrio .............................. 25 ml (10 amp.)
(D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h,
D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h)
SOLUÇÃO 3
Midazolam ........................... 10 ml
(50 mg)
Mivacúrio ........................... 120 ml (240 mg)
(D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h,
D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h)
*SOLUÇÃO 4 - Midazolam puro
Midazolam (5 mg/ml) ........... 30 ml (150 mg)
(D50 = 1,8 ml/h, D60 = 2,2 ml/h, D70 = 2,5 ml/h,
D80 = 2,9 ml/h, D90 = 3,2 ml/h, D100 = 3,5 ml/h)
Observações:
1. D = peso do paciente em kg
2. Equivalência de dosagens (µg/kg/min): Alfentanil =
1, Fentanil = 0,1, Midazolam = (1 µg/kg/min, sol. 3) e
(3 µg/kg/min, sol. 4)
3. “Bolus” = 1/3 da dosagem de infusão em ml
4. As soluções marcadas com asterisco (*) são as predominantemente utilizadas pelos autores
Os relaxantes neuromusculares, preferentemente, são os primeiros fármacos a ser suspensos
e confirma-se a diminuição adequada dos níveis
plasmáticos destes com testes repetidos de estimulação nervosa periférica.
Em seguida, substituem-se os agentes hipnóticos
de meia-vida longa por outros de meia-vida curta
e reduz-se gradualmente a infusão.
Durante a fase final do despertar, mantém-se a
infusão do agente mais indicado para o controle
dos fatores de desconforto de cada paciente, tais
como ansiedade, agitação ou dor.
A extubação pode ser realizada sob a infusão do
agente sedativo escolhido, em doses apropriadas, para
controle adequado da causa do desconforto.
10
SOLUÇÕES MAIS EMPREGADAS PELO AUTOR
SOLUÇÕES MAIS EMPREGADAS PELO AUTOR
Quadro 5. Diretrizes para
sedação com alfentanil
Quadro 6. Diretrizes para
sedação com propofol
Dosagem inicial = 10 µg/kg - 25 µg/kg
Dosagem de manutenção = 0,5 µg/kg/min
Solução Alfentanil (20 ml) + SF 0,9% (80 ml) = 1 ml da
solução com 100 µg do agente
Dosagem inicial = 1 mg/kg a 2 mg/kg
Dosagem de manutenção = 50 µg/kg/min (equivalente
a 3 mg/kg/h)
Solução pura: 1 ml = 10.000 µg ou 10 mg do agente
D50 = 15 ml/h
D55 = 16,5 ml/h
D60 = 18 ml/h
D65 = 19,5 ml/h
D70 = 21 ml/h
D75 = 22,5 ml/h
D80 = 24 ml/h
D85 = 25,5 ml/h
D90 = 27 ml/h
D95 = 28,5 ml/h
D100 = 30 ml/h
D50 = 15 ml/h
D55 = 16,5 ml/h
D60 = 18 ml/h
D65 = 19,5 ml/h
D70 = 21 ml/h
D75 = 22,5 ml/h
D80 = 24 ml/h
D85 = 25,5 ml/h
D90 = 27 ml/h
D95 = 28,5 ml/h
D100 = 30 ml/h
Observações:
1. D = peso do paciente em kg
2. A redução de 10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos poderá ser empregada como parâmetro inicial
3. O ajuste da dose decrescente e a velocidade de redução serão determinados de acordo com a resposta clínica de cada paciente
Observações:
1. D = peso do paciente em kg
2. O ajuste de 10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos
poderá ser empregado como parâmetro inicial, para
mais ou para menos, de acordo com a resposta clínica do paciente
3. No Programa de Extubação, a infusão do propofol
poderá ser diminuída progressivamente, até atingirse sedação consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas
Esse recurso tem sido empregado para extubação de pacientes provenientes de centro cirúrgico, conforme as orientações abaixo:
Diretrizes de Extubação com Alfentanil (Quadro 5)
• Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, com elevado potencial doloroso, tais como
toracotomias, cirurgias ortopédicas etc.
• Pacientes que necessitam ficar intubados, porém com controle do nível de consciência, incluindo-se neurocirurgias de fossa posterior.
• Pacientes com indicação de extubação nas primeiras 6 horas do período pós-operatório imediato (POI) – ASA I e II.
Diretrizes de Extubação com Propofol (Quadro 6)
• Pacientes com indicação de extubação nas primeiras 3 horas de POI – ASA I e II.
Reduz-se em 10% a infusão do agente sedativo
a cada 30 ou 60 minutos como parâmetro inicial.
O ajuste da dose decrescente e a velocidade de redução são determinados de acordo com a resposta
clínica do paciente.
Para indicar-se o momento ideal da extubação de
um paciente sob sedação, deve-se conhecer minuciosamente suas necessidades e condições clínicas.
Genericamente, pode-se afirmar que quando
o paciente começa a atender às solicitações verbais mantém o controle ventilatório espontâneo
e apresenta tosse eficaz, sem manifestar sinais de
desconforto (taquicardia, hipertensão arterial, agitação ou taquipnéia), ele está no momento ideal
para a extubação (Nível 2 da Escala de Ramsay
e cols.).
Outros testes clínicos, realizados com facilidade,
na verificação de curarização residual, consistem na
habilidade do paciente de abrir os olhos sem dificul-
11
dade, protruir a língua, fletir a cabeça por 5 segundos e o braço sobre a cabeça por 15 segundos.
Principalmente no período pós-operatório imediato, o profissional de UTI deve considerar a possibilidade de o paciente estar acordando, mas com
curarização residual significativa, quando sinais
como sudorese, abalos musculares pouco efetivos
e agitação forem evidentes. O conhecimento do
perfil farmacocinético desses agentes, que pode ser
verificado no Fascículo II, assim como o horário
da última dose e a quantidade total administrada,
são dados imprescindíveis e servem de orientação
para a indicação da reversão do bloqueio neuromuscular.
O diâmetro das pupilas é útil na verificação de
efeitos residuais de BZD, opióides e anestésicos
gerais. A presença de dor deve ser investigada sempre e o tratamento ser imediato com uso de opióide
em dosagem adequada.
Tal estratégia proporciona benefícios para o
paciente e a equipe da UTI, considerando-se que a
fase de recuperação da anestesia e a presença do
tubo traqueal trazem um desconforto variável, mas
sempre presente, nas primeiras horas do período
pós-operatório.
O paciente intubado, hipotérmico e sob efeito
residual dos agentes começa a despertar devido aos
estímulos externos. Enquanto o enfermo é mobilizado para troca de lençóis, higiene pessoal e
posicionamento das placas de radiografia, o tubo
orotraqueal estimula a tosse e o vômito. As coletas
de sangue causam dor, e a dificuldade em acompanhar os parâmetros do respirador desencadeia ventilação inadequada e a sensação de “sufocamento”,
provocando agitação psicomotora.
Os sinais aflitivos surgem: agitação, sudorese,
hipertensão arterial, taquicardia, taquipnéia. O quadro pode levar a complicações respiratórias, cardíacas
e neurológicas e comprometer o plano de cuidados da
equipe de enfermagem, ocasio-nando uma extubação
acidental ou atrasando a mesma.
Diante do apresentado, o médico prescreve um
sedativo e, eventualmente, o objetivo desejado não
é alcançado na primeira tentativa, pois não houve
tempo para analisar o prontuário, examinar
detalhadamente o paciente e receber os resultados
dos exames de sangue.
Dessa forma, a extubação sob sedação programada evita uma série de complicações quando precisamente indicada e corretamente realizada.
V. TRANSPORTE DE
PACIENTES SEDADOS
O transporte de pacientes da UTI para a realização
de exames diagnósticos requer preparo e cuidados especiais, devendo ocorrer de forma ágil e segura.
Durante o trajeto, condições semelhantes às da
UTI precisam ser observadas, minimizando-se os riscos inerentes às manobras com adoção de medidas
padronizadas (diretrizes para o transporte de
pacientes).
A falta de organização do transporte, geralmente, associa-se a piora da condição clínica do paciente e desgaste emocional da equipe.
Assim, devemos lembrar de:
• Trajeto e leito – camas largas não entram em
alguns elevadores mais antigos.
• Que o regime de sedação deve ser mantido.
• Cuidados posturais – verificar necessidade de
fixadores, cintos, colares, coletes, tábuas etc.
• Ventilação adequada – ajustar o respirador.
• Monitorização contínua.
A ventilação satisfatória e apropriada para cada
paciente é instituída e confirmada antes da saída
da UTI. As variáveis ventilatórias dos pacientes
intubados, devem ser observadas por um período
desejável de 5 minutos após a regulagem do ventilador de transporte.
A verificação do perfeito funcionamento dos equipamentos e monitores e a carga das baterias dos mesmos deve ser sistemática. A monitorização mínima
requerida durante o transporte consta de oximetria
de pulso, pressão arterial não-invasiva e cardioscopia
contínua.
Os seguintes materiais são obrigatórios durante o transporte:
1. Caixa-padrão de primeiros socorros (cânulas,
12
medicações, equipos, soros, seringas, agulhas,
luvas, laringoscópio etc.) – Verificar conteúdo.
2. Torpedo de oxigênio de reserva – Testar válvulas e carga.
3. Soluções de sedação e analgesia ou outras imprescindíveis para reposição – Identificar claramente cada solução.
E, finalmente, sempre confirmar se o setor de
destino está em condições de receber o paciente
antes que este deixe a UTI.
VI. ANTAGONISTAS E TRATAMENTO
DE INTERCORRÊNCIAS
A adoção dos cuidados descritos anteriormente diminui as chances de possíveis intercorrências
ou efeitos colaterais durante a sedação, porém não
eliminam completamente os riscos.
Dessa forma, deve-se estar preparado para a solução dos efeitos indesejáveis e, eventualmente,
propiciar o despertar precoce do paciente.
Lista 2. Antagonistas e tratamento de intercorrências
1. Antagonista dos Benzodiazepínicos:
• Flumazenil (Lanexat ) – Dose bolus (IV) = 0,2 mg a 1 mg,
ou 4 µg/kg a 20 µg/kg
Dose infusão (IV) = 0,5 µg/kg/min a 1 µg/kg/min
Dose máxima (IV) = 3 mg em 1 hora
Apresentação: ampolas de 5 ml = 0,1 mg/ml
6. Drogas Inotrópicas:
• Adrenalina – Dose bolus (IV) = 0,02 mg/kg
Dose infusão (IV) = 0,03 µg/kg/min a 0,1 µg/kg/min
Solução: 4 mg/250 ml (SG 5%) = 16 µg/ml
Apresentação: ampolas com 1 mg
Dose alfa > 0,08 µg/kg/min
Dose beta < 0,04 µg/kg/min
2. Antagonista dos Relaxantes Musculares:
• Noradrenalina – Dose infusão (IV) = 0,01 µg/kg/min a 0,1 µg/kg/min
• Neostigmina (Prostigmine®) – Dose bolus (IV) = 0,05 mg/kg Solução: 8 mg/250 ml (SG 5%) = 32 µg/ml
Apresentação: ampolas com 4 mg (1 mg/ml)
Dose máxima = 5 mg
®
Atropina (IV) = 0,015 mg/kg (pode ser administrada simultanea- • Dopamina (Revivan ) – Dose infusão dopaminérgica (IV) = 1
µg/kg/min a 2 µg/kg/min (0,06 ml/h x peso a 0,12 ml/h x peso)
mente ou 3 minutos antes da neostigmina)
Dose infusão dopa + beta (IV) = 2 µg/kg/min a 5 µg/kg/min (0,12
3. Antagonista dos Opióides:
ml/h x peso a 0,3 ml/h x peso)
Dose infusão beta (IV) = 5 µg/kg/min a 10 µg/kg/min (0,3 ml/h x
• Naloxona (Narcan®) – Dose bolus (IV) = 0,1 mg a 2 mg
peso a 0,6 ml/h x peso)
Dose infusão (IV) = 5 µg/kg/h a 15 µg/kg/h
Dose infusão alfa (IV) = > 10 µg/kg/min
Apresentação: ampolas com 0,4 mg
Solução (0,1%): 200 ml (SG 5%) + 5 ampolas de dopamina (50 ml)
Apresentação: ampolas com 50 mg (5 mg/ml)
4. Tratamento de Prurido:
• Dobutamina (Dobutrex®) – Dose infusão (IV) = 2,5 µg/kg/min
• Difenidramina (Benadryl®) – proibida a comercialização em a 10 µg/kg/min (0,15 ml/h x peso a 0,6 ml/h x peso)
2001
Solução (0,1%): 230 ml (SG 5%) + 1 ampola de dobutamina (20 ml)
• Prometazina (Fenergan®) – Dose (IV) = 12,5 mg a 50 mg
Apresentação: ampolas de 20 ml com 250 mg
Apresentação: ampolas com 50 mg
• Isoproterenol (Isuprel®) – Dose infusão (IV) = 0,005 µg/kg/min
• Hidrocortisona (Solu-Cortef®) – Dose (IV) = 1 mg/kg a 2 mg/kg a 0,1 µg/kg/min
Apresentação: frascos-ampola liofilizados, com 500 mg
Solução: 2 mg/250 ml (SG 5%) = 8 µg/ml
Apresentação: ampolas com 1 mg
5. Tratamento de Náusea e Vômito:
7. Drogas Vasodilatadoras:
• Domperidona (Motilium ®) – Dose (VO) = 10 mg 8/8 h
Apresentação: comprimidos 10 mg ou suspensão oral • Nitroprussiato de sódio (Nipride®) – Dose infusão (IV) = 0,5
1 ml/1 mg
µg/kg/min a 8 µg/kg/min
• Bromoprida (Digesan®) – Dose (IV) = 10 mg/dia a 20 mg/dia Solução (0,02%): 50 mg/250 ml (SG 5%)
Apresentação: ampolas com 10 mg
Apresentação: ampolas com 50 mg
• Alisaprida (Superan®) – Dose (IV) = 50 mg 6/6 ou 8/8 h
• Nitroglicerina (Tridil®) – Dose infusão (IV) = 0,5 µg/kg/min a
Apresentação: ampolas com 50 mg
8 µg/kg/min
• Ondansetrona (Zofran®) – Dose (IV) = 4 mg a 8 mg 6/6 ou 8/8 h Solução (0,01%): 50 mg/500 ml (SF 0,9%)
Apresentação: ampolas com 4 mg ou 8 mg
Apresentação: ampolas com 50 mg
®
13
Na Lista 2, estão algumas drogas utilizadas no
controle dos efeitos colaterais mais sérios, com especial destaque para as medicações antagonistas.
Diante da existência de inúmeras possibilidades de combinações de agentes, para conseguir-se
uma sedação/analgesia adequada no ambiente da
UTI, colocam-se algumas alternativas.
• Todas as possibilidades atingem altos níveis
de satisfação quando corretamente indicadas e
realizadas.
• As diferenças farmacológicas entre os agentes, as
necessidades específicas dos pacientes e a experiência da
equipe da UTI com um determinado esquema explicam a falta de padronização universal. Devido à falta
desta, várias soluções são apresentadas, com diferentes
agentes e concentrações, que podem ser empregados conforme necessidades ou preferências locais, o que pode
ser verificado neste fascículo.
clônica, com diminuição da saturação, medida pela
oximetria de pulso (96% para 70%), tendo sido
necessários IOT e suporte ventilatório sob sedação.
Tendo em vista o quadro apresentado, é possível afimar que:
a. A meperidina pode ter sido o agente desencadeante da crise convulsiva.
b. A crise convulsiva deveu-se a hipoxemia associada ao edema cerebral.
c. A metoclopramida não poderia ter sido o agente
desencadeante por agir diretamente na “zona
do gatilho” e não ter outro efeito no SNC.
d. A quetamina e a meperidina podem ser empregadas na sedação desse paciente, desde que devidamente curarizado.
e. Esse paciente deve ficar sedado com altas doses
de barbitúrico, para prevenção de nova convulsão e promover analgesia.
Finalizando esta coleção, o autor apresenta cinco casos clínicos para discussão, baseado nas informações fornecidas nos três fascículos.
 Paciente do sexo masculino, 48 anos, acometido de rebaixamento súbito do nível de consciência e levado ao PS. Os familiares relataram que
o mesmo era hipertenso, mas não estava tomando
a medicação, e que sentiu forte dor de cabeça durante o jantar, desmaiando em seguida. Ao exame
clínico, o paciente estava torporoso, taquipnéico,
com pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais
de localização. Os sinais vitais eram: PA = 200 x
120 mmHg, FC = 62, resp = 25 irpm, temp. =
37,8ºC e Sat O2 = 98% (c/ cateter de O2 nasal). O
ECG revelou sobrecarga de VE, sem outras alterações, e a tomografia craniana, hemorragia meníngea com inundação ventricular e edema cerebral,
com desvio discreto da linha média.
Considerando-se que a equipe optou por sedar,
intubar e instalar cateter para monitorar a pressão
intracraniana (PIC), a conduta mais adequada referente à sedação é:
a. Proceder à IOT com sedação superficial para
melhor avaliação do nível de consciência e da
PIC.
b. Usar succinilcolina como relaxante neuromuscular, pois esse agente não interfere na pressão intracraniana.
VII. CA
SOS CLÍNICOS
CASOS
Œ Paciente do sexo masculino, 18 anos, vítima
de acidente automobilístico, foi admitido na UTI,
após ter sido atendido no PS de outro hospital,
onde foi medicado com meperidina, 100 mg (IM)
e metoclopramida, 10 mg (IV). Os familiares relataram que o mesmo era epilético e tinha crises
convulsivas freqüentes. Ao exame clínico, o paciente se apresentava agitado, gemente, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, sendo verificada
contusão na região frontoparietal direita, torácica
e fratura exposta de fêmur direito. Os sinais vitais
eram: PA = 130 x 60 mmHg, FC = 120 bpm; temp.
= 37,5ºC; hemograma e eletrólitos normais. A
tomografia craniana revelou hematoma extracraniano, no local da contusão, sem alterações
encefálicas. Considerando o quadro doloroso, o
intensivista medicou o paciente com 30 mg de
meperidina (IV). Logo após a injeção do agente, o
paciente apresentou crise convulsiva tônico-
14
c. Associar hipnótico, opióide e relaxante neuromuscular adespolarizante, otimizando a ventilação e facilitando as manobras de IOT, e programar a manutenção da sedação com a tríade,
em infusão contínua.
d. Instalar o cateter para monitorização da PIC
antes de sedação e IOT.
e. Manter o paciente intubado e sedado com baixas doses de benzodiazepínicos, para melhor
avaliação do nível de consciência, sem opióides
ou relaxantes neuromusculares.
Ž Paciente do sexo feminino, com 38 anos,
foi admitida na UTI com insuficiência respiratória aguda, após ter sido medicada no pronto-socorro com 25 mg de prometazina (IV) para tratamento de uma urticária. Acompanhantes relataram que a mesma era cabeleireira e que se sentia
mais “cansada” no final do dia, ultimamente. Informaram também que havia sido avaliada por um
neurologista, recentemente, o qual confirmara o
diagnóstico de miastenia gravis, iniciando o tratamento com piridostigmina (Mestinon®). Ao exame clínico, a paciente apresentava-se cianótica,
bradipnéica, torporosa e com cianose de extremidades. Os sinais clínicos eram: PA = 90 x 50
mmHg, FC = 120 bpm, Sat. O 2 = 70% e Tax =
36,5ºC.
Considerando-se indicação de assistência respiratória e IOT, é correto afirmar:
a. Essa paciente deve ser sedada com diazepam e
relaxante neuromuscular pancurônio.
b. O agente de escolha para sedação deve ter eliminação rápida e o relaxante neuromuscular,
sua dosagem reduzida.
c. Por tratar-se de alergia, nenhum outro agente
será administrado até que o quadro seja mais
bem elucidado.
d. O uso de corticóide pode ser benéfico, evitando-se as manobras de IOT, por tratar-se de quadro alérgico.
e. Tanto o diazepam quanto o midazolam podem
ser utilizados para sedação, porque promovem
boa ansiólise sem deprimir a ventilação.
 Paciente do sexo masculino, 18 anos, foi submetido a neurocirurgia de fossa posterior para exérese
de tumor. O cirurgião relatou que o paciente não era
portador de outras patologias e que o tipo de tumor
era benigno, mas que, devido à possibilidade de edema
por manipulação, deveria ficar intubado e sob observação do nível de consciência por um período mínimo
de 24 horas. Considerando-se a necessidade de
monitorização do nível de consciência, a melhor conduta para o plano de sedação é:
a. Manter o paciente intubado e sem sedação para
que a observação do nível de consciência não
seja comprometida.
b. Mantê-lo curarizado, mas sem sedação, para que
o nível de consciência possa ser avaliado sem
que o mesmo se agite.
c. Sedá-lo com doses intermitentes de hipnótico
quando o mesmo se agitar.
d. Manter sedação consciente com propofol ou
alfentanil, com infusão contínua programada
do agente escolhido, propiciando conforto ao
paciente sem comprometer a avaliação do nível
de consciência.
e. Acordar e extubar o paciente o quanto antes, observando o nível de consciência, reintubando-o
se necessário.
 Paciente do sexo masculino, 55 anos, internado na UTI no segundo dia de pós-operatório de
revascularização do miocárdio. A cirurgia deveuse a um implante de artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior e uma ponte
de safena para a artéria coronária direita. O enfermo não apresentou intercorrências dignas de nota
no período pós-operatório, exceto um quadro de
fibrilação atrial de alta resposta, um pouco antes
da sua alta para o quarto. A equipe optou pelo tratamento clínico, administrando dose de impregnação de amiodarona, seguida de dose de manutenção, sem sucesso. O paciente evoluiu com
hipotensão e queixa de dor epigástrica, cuja
ecocardiografia demonstrou boa função contrátil
cardíaca e cuja ultra-sonografia de abdome revelou
coledocolitíase.
15
Considerando-se a necessidade de sedação para
cardioversão elétrica e tratamento da dor, o mais
adequado seria:
a. Primeiramente administrar morfina para controle da dor e, após, tratar a arritmia.
b. Promover a cardioversão sob sedação com
propofol, seguindo-se os procedimentos para
elucidação da dor epigástrica.
c. Administrar morfina em altas dosagens, tanto
para controle da dor quanto para realização da
cardioversão, considerando-se que tem efeito
protetor sobre o miocárdio.
d. Administrar benzodiazepínico como agente
único, atentando-se para suas propriedades
ansiolíticas e analgésicas.
e. Tanto a sedação quanto a analgesia devem ser
evitadas neste caso, devido à possibilidade de
se ocultarem sinais e sintomas importantes.
Perguntas e comentários poderão ser dirigidos ao
site da AstraZeneca (www.astrazeneca.com.br). Os
autores agradecem a essa empresa pelo apoio na realização desta coleção.