Baixar

AQUISIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DOS SONS DA FALA
ESTÁGIO I – 4 A 6 SEMANAS
Os primeiros sons de um bebê não são intencionalmente comunicativos;
Os primeiros três meses de vida são principalmente biológicos;
A maioria das vocalizações do bebê envolve comportamentos de choro
relacionados à fome e a dor;
Os primeiros choros são curtos e podem acompanhar as inspirações ou as
expirações de ar;
Quando o bebê desenvolve um melhor controle sobre a respiração e a
fonação, os choros aumentam de duração e a freqüência de choros do tipo
inspiração diminui;
Embora não-intencionais, os sons precoces comunicam o estado afetivo do
bebê.
ESTÁGIO II – 6 SEMANAS A 4 MESES
O bebê começa a emitir vocalizações além dos sons biológicos primitivos;
Começa a emitir sons de prazer, como arrulho e riso;
Possui melhor controle motor, permitindo o uso dos sistemas vocal-pulmonar,
com alguma volição;
As primeiras tentativas de arrulho consistem, em geral, de uma consoante
repetitiva seguida pela mesma vogal repetitiva: CVCV; ex: “mama”ou “ baba”;
Aproximadamente no 3º mês, o bebê parece ter desenvolvido suficiente
controle da língua, lábios e palato para apreciar o uso de sons nasais bilabiais,
como “ma”, como parte de um brinquedo vocal prolongado, gerado para o seu
próprio divertimento;
Aos 3 meses aproximadamente, os bebês parecem utilizar a vocalização de
uma maneira interativa;
Aos 4 meses, há muito mais riso, quer autogerado, quer reativo à interação do
cuidador;
Produzem sons balbuciados autogerados para o seu próprio prazer que
parecem ser mais diferenciados, ainda utilizando a cadeia CVCV, porém,
mudam a consoante: “mamapama”.
ESTÁGIO III – 4 A 7 MESES
Perto de 5º ou 6º mês, os bebês iniciam o autobrinquedo vocal do balbucio,
encadeando sons de vogais e consoantes juntos numa expiração contínua,
aparentemente para seu próprio prazer;
Os sons balbuciados em diversas culturas lingüísticas parecem soar iguais, ou
seja, essas vocalizações ainda não assumem a prosódia da língua que o bebê
está ouvindo;
Demonstram um bom controle dos mecanismos respiratório e oral;
Aos 6 meses já produzem sons de 4 ou 5 sílabas, com inflexões variáveis;
Suas vocalizações ainda não assumem as características prosódicas suprasegmentais das linguagens que ouvem ao seu redor;
Comportamento fonético exploratório, brinquedo vocal e expansão;
Emitem sons tanto na inspiração como na expiração;
A vocalização de 6 e 7 meses é agora utilizada com intenção;
ESTÁGIO IV – 7 A 10 MESES
Os sons dos bebês começam a assemelhar-se à língua que eles estão
ouvindo;
Aproximadamente aos 8 meses começamos a ouvir os padrões de melodia
prosódica que caracterizam a língua materna;
O jargão expõe muitas combinações de consoantes e vogais e não parece ser
uma representação unívoca para um objeto ou desejo específico;
A intenção da elocução é mais ser ouvido na inflexão e prosódia do que na
combinação consoante-vogal;
O bebê de 9 meses é capaz (em termos motores) de produzir vogais
posteriores com freqüência muito maior;
Apreciam brincadeiras vocais com outros e parecem apreciar a interação
humana em brinquedo durante diversas tarefas de cuidado (alimentação,
banho, troca de fraldas, etc.).
ESTÁGIO V – 11 A 13 MESES
Começamos a ver o bebê buscar contato com uma outra pessoa, vocalizando
livremente com inflexões prosódicas;
• O bebê está começando a revelar controle real sobre a ênfase e a entonação
da vocalização, com o jargão assemelhando-se de perto à linguagem que ouve
ao seu redor;
• As vocalizações são mais longas do que o que seria percebido como palavras
isoladas;
• O bebê desta idade está produzindo o precursor de palavras verdadeiras,
conhecidas como protopalavras (formas primitivas de uma palavra real);
• As protopalavras apresentam especificidade muito maior e parecem ser mais
específicas a objetos ou ações;
• As palavras verdadeiras, que muitas vezes surgem entre 12 e 13 meses,
não aparecem subitamente, mas se desenvolveram aos poucos, de
balbucio a jargão a protopalavras e, então, finalmente, a uma palavra real;
•
•
•
•
•
•
Apesar da chegada das primeiras, parecem tentar grande parte de sua
comunicação continuando o jargão diferenciado;
Grande parte da mensagem visada é entendida pelo ouvinte não pela palavra
ocasional, mas pelo padrão geral de entonação da elocução e pelo contexto
situacional;
As idades de 12 a 18 meses são muitas vezes descritas na literatura como o
período “das primeiras 50 palavras”;
Quando as primeiras palavras chegam, há alguma seletividade fonológica; as
primeiras palavras são aquelas relativamente menos complexas de dizer, no
sentido motor.
Os padrões de vocalizações após a chegada e o uso das primeiras palavras
faladas são conhecidos como supra-segmentais (padrões de vocalização
prosódica além do segmento ou palavra – mudança de volume, altura e
duração).
DE SONS A ORAÇÕES 12 A 18 MESES
O surgimento das primeiras palavras sinaliza o início do período lingüístico;
O segmento ou palavra assume um significado mais exato do que a
vocalização de jargão;
parecem basear-se pouco em suas poucas palavras adquiridas e continuam a
empregar comportamentos vocais jargonizados como o principal modo de
comunicação;
A criança pode agora apontar para um objeto específico quando solicitada;
Sua compreensão da língua falada excede em muito o seu vocabulário falado,
que pode contar aproximadamente com 50 palavras;
Está recém-começando a dizer 2 palavras juntas, em geral, substantivo-verbo.
18 A 24 MESES
Coloca quase que mais prioridade na exploração e no brinquedo do que em
comunicar-se com pessoas ao seu redor;
Há muito menos jargão, que está sendo substituído por palavras reais;
Segue instruções faladas muito melhor do que conseguem falar;
Agora possui um vocabulário falado de aproximadamente 300 palavras;
Combina elocuções de duas palavras com uma ocasional frase de três
palavras;
Utiliza principalmente substantivos, verbos, adjetivos e pronomes, omitindo artigos,
preposições, o verbo de ligação ser e verbos auxiliares, falando no estilo
telegráfico.
24 A 36 MESES
Suas afirmativas começam a revelar que ela reconhece a necessidade da
ordem correta das palavras para expressar seu sentido visado;
Observamos o início de perguntas relacionadas a questões do tipo: quem,
como, quando, onde;
Começamos a ouvir palavras funcionais: em, no, pelo, para, o/a.
36 A 48 MESES
•
Pode produzir 50 a 70% das consoantes corretamente;
Possui um vocabulário falado de aproximadamente 500 a 1000 palavras;
Aprendeu a entender e produzir frases em interações sociais;
Sabe como dizer certas coisas em situações particulares;
Suas elocuções começam a servir a uma variedade de funções: funções
declarativas de solicitação e indagação, protesto, etc.
O QUARTO ANO
Pode seguir ordens de dois níveis;
Possui um vocabulário de aproximadamente 1500 palavras;
• Em suas formulações de frases ouvimos verbos auxiliares, uso adequado de
negativos e frases compostas de conectadas por uma variedade de
conjunções;
Domina 90% dos seus sons de fala;
Seus padrões prosódicos continuam a aproximar-se daqueles dos modelos
adultos ao seu redor;
Seu uso pragmático da linguagem apresenta uma mudança marcante
Quando a criança entra em seu quinto ano, sua linguagem continua a progredir
com surpreendente facilidade. Com habilidades auditivo-orais normais, ela
agora estará pronta para aprender outra forma diferente de linguagem: a leitura
e a escrita.
O QUINTO ANO
“A criança aos 5 anos já passou pelas etapas mais importantes do
desenvolvimento motor. A coordenação motora está bastante desenvolvida. A
criança quer entender como o universo funciona, e cansa os pais com tantas
perguntas”.
“A criança com 5 anos também aprimora as condições para organizar os
comportamentos de reação ao som e de emissões sonoras. Produz 2500
palavras, usa “como”, “porque” e “depois”, usa corretamente o tempo futuro,
pergunta para aprender, fala sem articulação infantil, fala com fluência, define
nomes comuns através do uso e a maioria das estruturas frasais estão presentes”.
para que se dê a aquisição plena da linguagem são necessários três
elementos:
1. querer falar;
2. ter inteligência suficientemente para assimilar a linguagem;
3. ter capacidade de utilizar os mecanismos fonador, articulatório, sensorial e
gestual.”
_____________________________________________________________
ATRASO DE LINGUAGEM
É um atraso no aparecimento da fala ou seja; na emissão das palavras, na expressão do
pensamento ou da vontade da criança.
É considerado atraso de linguagem o de crianças que até 1 ano e meio não dizem palavras
isoladas ou que aos 2 anos não formam frases.
Quando falamos em atraso ou retardo de linguagem, estamos levando em consideração
aquilo que se tem como critério de normalidade de desenvolvimento. O seu não surgimento
em idade em que isso normalmente ocorre, e a permanência além do tempo normal,de certos
padrões lingüísticos característicos de criança de menos idades.
CLASSIFICAÇÃO DE ATRASO DE LINGUAGEM
Atraso de Linguagem fazendo parte do atraso geral do desenvolvimento: organização do
comportamento ao nível sensório-motor, com ausência de condutas simbólicas.
CARACTERISTICAS GERAIS
1. COMUNICAÇÃO
- Comunicação verbal ausente;
- falha na compreensão, embora não haja deficiência auditiva;
- podem, às vezes,reagir a enunciados usuais ou muitos receptivos, como: “dá beijo”, “dá
tchau” etc;
- pouco atento à linguagem ambiente;
- podem existir formas de comunicação não-verbal, porém não-representativas;
- ausência de gestos simbólicos.
2. ORGANIZAÇÕES DAS AÇÕES
- Inteligência pratica, presa a percepções e aos fatos imediatos;
- Atuação ao nível sensório-motor ;
- conjuntos de ações pouco evoluídas e que tendem a ser repetitivas e sem variação;
- poucas formas de manipular objetos;
- mexem em tudo, mas praticamente não se prendem a nada;
- algumas preferem atividades motoras “amplas” ., do tipo correr, pular, andar de bicicleta,
etc.
- ausência de atividade construtiva elaborada;
- ausência de brincadeira de conteúdo simbólico.
3. OUTRAS CARACTERISTICAS
- facilmente desistem frente a obstáculos;
- algumas crianças são excessivamente ativas, como se não conseguissem organizar-se para
lidar com os estímulos;
- dispersividade, falta de atenção;
- indiferença ou falta de curiosidade em relação ao ambiente e brinquedos;
- problemas comportamentais diversos, com segurança, agressividade,irritabilidade, podem
estar presentes;
- dificuldades de relação;
- em geral não conseguem acompanhar interesses e brincadeiras de crianças da mesma faixa
etária.
Esse conjunto de relações indica que não só a aquisição da linguagem está afetada. Os
desenvolvimentos cognitivo, social e afetivo também estão prejudicados. O atraso da criança
é global e os problemas de aprendizagem são gerais. Fatores importantes impedem o
desenvolvimento
normal.
A deficiência auditiva por si só,embora prejudique a aquisição da linguagem, não tende a
provocar, em geral, dificuldades tão globais de desenvolvimento. Porém, quando
encontramos a deficiência auditiva associada a outros déficits, como visual ou mental, por
exemplo,
podemos
observar
atrasos
semelhantes
ao
aqui
descrito.
PROCEDIMENTOS GERAIS
- é necessário trabalho que englobem níveis mais elementares da organização das ações e da
comunicação
- encaminhamento para a escola se ainda não freqüentar
- outros exames que se façam necessários: avaliação medica ou psicológica,por exemplo.
“orientação” a pais.
Em razão do grau de dificuldade e de sua extensão, em geral, os progressos não são
imediatos. O “tempo de reação” da criança ao trabalho fonoaudiológico tende a ser lento, o
que implica tratamentos mais longos e resultados variáveis. Muitos dos problemas apontados,
embora atenuados, podem prejudicar a evolução posterior da criança.
Retardo de aquisição de linguagem como parte de atraso do desenvolvimento: presença de
comportamento simbólicos.Esse segundo tipo de atraso na aquisição de linguagem
corresponde praticamente a um prolongamento do tipo anterior. Aqui também as
dificuldades são gerais, mas com a diferença que já existem condutas simbólicas ou
representativas. Linguagem, comunicação não-verbal representativa, brinque.
_____________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DE DISTÚRBIO ARTICULATÓRIO
I - EXAME DO MECANISMO ORAL PERIFÉRICO
- PALATO
Ogival ____________________ Achatado ___________________ Normal
___________________
- DENTES
Dentição completa ________ Dentição com apinhamento ________ Dentição normal
__________ Oclusão dentária: Normal _________________________ Anormal
_________________________
Classe?________________________________________________________________
_________
- LÁBIOS
Selamento ____________________________ Não selamento
_____________________________
Motilidade dos lábios: Arredondar (A) ___________________ Estiramento (I)
___________________
- LÍNGUA
Largura: ____________________ Comprimento: ____________________
Freio: ____________________
Tremores:
(No estiramento) Presente: ____________________ Ausente:
____________________
Mobilidade da língua:
Para cima: ____________________ Para baixo: ____________________
Para o canto esquerdo: ____________________Para o canto direito:
____________________
- VELO
Comprimento: ____________________ Úvula: ____________________
- DIADOCOCINESIAS
Dizer: PA TA KA (3 VEZES) ____________________
TA TA TA (3 VEZES) ____________________
- AMÍGDALAS
Presente: ____________________ Ausente: ____________________
- MANDÍBULA
Normal: ____________________ Anormal: ____________________
Mobilidade da mandíbula:
Abrira boca: ____________________ Fechar a boca:____________________
- RESPIRAÇÃO
Silenciosa: ____________________Ruidosa: ____________________
Bucal: ____________________ Nasal: ____________________
Capacidade respiratória:
Prolongar a vogal /A/ e observar:
Tempo:
______________________________________________________________________
___
Oscilações:
______________________________________________________________________
Tonalidade:
______________________________________________________________________
- BOCHECHAS
Consegue inflar: _______________________ Não consegue inflar:
______________________
Mantém o tônus: ______________________
______________________
Não mantém o tônus:
Infla as duas juntas: ____________________ Não consegue inflar juntas:
_________________
Passa o ar de um lado ao outro: ____________________
Não passa o ar de um lado ao outro: ____________________
- SINCINESIAS
Presentes: ____________________ Ausentes:____________________
II - CAPACIDADE DE REPETIÇÃO
Repetir frases: (retiradas do livro; Manual do Terapeuta da Palavra de Marly Bezerra
Canongia)
/p/ /b/ - Bia toca piano (3 p/f ) (3 palavras na frase)
/nh/ /lh/- O ninho tem palha (4 p/f)
/t/ /d/- Titia perdeu o dedal na sala (6 p/f)
/c/ /g/ - Claudia gosta muito de comer goiabada cascão (7 p/f)
/s/ /z/ - O sapato cinza de Isabel foi presente de Zeca (9 p/f)
/f/ /v/ - Flávio vende muito figo e uvas na barraca da feira (10 p/f)
/ch/ /j/ - Ajeita logo a chupeta do bebê de Jandira senão ele vai chorar (12 p/f)
OBSERVAR DURANTE A REPETIÇÃO: as oposições na frase e até quantas estruturas na
frase a criança é capaz de reter na memória.
III - AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
Pedir para contar uma história sobre uma figura de ação: anotar de acordo com o
critério de inteligibilidade em que nível a criança se situa:
1) completamente inteligível
2) inteligível menos em algumas palavras aqui e acolá
3) apenas a metade do discurso é inteligível
4) em geral é ininteligível com apenas algumas palavras compreensíveis
5) o discurso é completamente ininteligível
IV - OBSERVAÇÕES SOBRE OUTROS ASPECTOS QUE NÃO A ARTICULAÇÃO
Vocabulário ________________________
Voz _______________________________
Velocidade da fala____________________
Fluência ___________________________
V - DISCRIMINAÇÃO AUDITIVA
ARTICULATÓRIOS SEMELHANTES
(Fazer com figuras)
DAS
OPOSIÇOES
Doce / Doze (s/z) ______________________ Faca / Vaca (f/v)
_____________________
E
DOS
PONTOS
Teto / Dedo (t/d) _______________________Pote / Bote (p/b)
_____________________
Queijo / Queixo (j/x) ____________________Dado / Nado (d/n)
____________________
Pa /pão (a/ão) ________________________ Cola / Gola (c/g)
_____________________
Vara/ Bala (r/1) _______________________ Mata / Pata (m/p)
____________________
Lata /data (1/d) _______________________ Cama / Cana (m/n)
___________________
Pilha / Linha (lh/nh) ____________________ Pé / Pente (é/en)
_____________________
VI - EXAME FONÉTICO (Regina Elly Alves de Faria)
REPETIÇÃO DE PALAVRAS SEM SENTIDO
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
luco
rikapé
abutebo
bartil
sizado
gutidurão
fanver
molumê
mandumalo
luri
koguchi
pudonori
pambi
bimindal
favitaru
REALFA - Ed. Novoprint, Rio de Janeiro, 1996.
VII - REPRODUÇÃO DE RITMOS (de Borel Maisonny)
Observação: cada traço representa uma batida de ritmo a ser reproduzida, cada
espaço maior representa um intervalo.
a) e) - - - i) - - - - m) - - - - - b) - -
f) - - -
-
j) - - -
--
n) -
-----
c) - - d) - - -
g) -
---
k) - - -
---
o) - - - - - -
h) - - - -
_____________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA FALA
ALTERAÇÕES MÚSCULO-ESQUELETAIS (MARCHESAN)
INTRODUÇÃO
•
•
•
•
•
•
Para a produção da fala além do desenvolvimento cognitivo e fonológico adequados,
temos que ter o sistema neurológico, assim como todas as estruturas envolvidas na
produção deste ato motor comandadas pelo sistema nervoso central e periférico,
totalmente íntegras para que a fala possa ser produzida de maneira correta.
Necessitamos que os sistemas - respiratório, fonador, articulatório, ressonância, e
prosódia devam estar íntegros para que a produção da fala ocorra de forma precisa.
Tendo conhecimento de que todas estas estruturas, e todos estes sistemas estão
envolvidos na produção da fala, já podemos antecipar que avaliar as inadequações da
mesma deverá ser complexa para que se possa realizar um diagnóstico diferencial
entre os diferentes problemas de fala de origem fonética e destes com os decorrentes
de alterações da linguagem.
Saber que o indivíduo fala errado e saber identificar o que ele faz, de maneira geral, é
bastante simples.
A identificação dos “sintomas” que o indivíduo apresenta, quase sempre já foi
realizado pelos seus familiares, professores e amigos. Todos sabem reconhecer um
problema de fala e até dizer quais são os sons que estão prejudicados.
A função do fonoaudiólogo, portanto, não é a de apenas listar as características
inadequadas encontradas, mas sim a de tentar compreender, de que natureza elas
são, quais seriam as possíveis causas das mesmas e ainda procurar identificar as
conseqüências que falar errado trazem para o indivíduo em questão.
Antigamente quando recebíamos um indivíduo portador de alterações de fala o mesmo vinha
encaminhado como sendo portador de dislalia, disartria, dispraxia ou disglossia.
As dislalias, de maneira geral, eram consideradas as mais simples de serem avaliadas e
tratadas. Muitas vezes eram classificadas como sendo de origem ambiental e ou emocional e
na maior parte das vezes eram crianças de um a seis anos que estavam apresentando
dificuldades com a aquisição da linguagem e de seus sons.
As disartrias e dispraxias eram as mais evidentes de serem reconhecidas e sempre tinham
como causa uma alteração neurológica e ainda hoje assim são classificadas.
As disglossias eram as alterações de fala, que tinham como causa uma alteração anatômica.
A fala pode estar alterada por diferentes causas que não de origem fonológica ou mesmo
neurológica.
As estruturas musculares ou ósseas, e as próprias funções orofaciais são apontadas como
possíveis causas de interferência na produção da fala.
As tonsilas aumentadas, a respiração oral, as oclusões e mordidas alteradas, o frênulo lingual
alterado, a macroglossia, os dentes em posição diferente da habitual, as disfunções da
articulação temporomandibular e até os piercing colocados na língua, são citados como fatores
que podem interferir diretamente na produção da fala.
Desta forma, estes fatores considerados interferentes, sempre devem ser observados quando
se avalia qualquer alteração de fala.
A partir do correto diagnóstico poderemos traçar caminhos mais precisos para a terapia.
Nas alterações de fala de origem musculoesquelética, o que mais freqüentemente se altera é o
ponto articulatório.
A fala, quando alterada, pode se apresentar com palavras que tenham fonemas omitidos,
substituídos, distorcidos ou articulados de forma imprecisa.
De maneira geral, as omissões e substituições são mais freqüentes nos distúrbios fonológicos
assim como as distorções são mais encontradas nas alterações músculo-esqueletais. A
imprecisão articulatória pode ocorrer por alteração musculoesquelética ou neurológica. Claro
que isto não é uma regra sendo apenas um indicador auxiliar no diagnóstico.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Primeiramente é fundamental caracterizar se o problema de fala é de origem:
–
–
–
•
•
fonológica
neurológica
musculoesquelética.
A história do desenvolvimento de fala é sempre muito importante, pois é a partir deste
ponto que teremos indícios do que pode estar ocorrendo.
Além das perguntas normais que toda anamnese contém, fazer perguntas específicas
pode nos ajudar a determinar o quadro do paciente.
A sua fala é:
- correta: sim � não � às vezes � não sabe �
- bem entendido: sim � não � às vezes � não sabe �
- com salivação excessiva: sim � não � às vezes � não sabe �
- articulação muito trancada: sim � não � às vezes � não sabe �
- ceceio anterior: sim � não � às vezes � não sabe �
- ceceio lateral: sim � não � às vezes � não sabe �
- descreva o problema de fala:______________________________________________
- este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais:
sim � não � às vezes � não sabe �
- se interfere relate como: _________________________________________________
•
•
•
Perguntas sobre como ocorrem outras funções, como a mastigação, a deglutição e a
respiração também trarão dados significativos para o correto diagnóstico já que todas
estas funções são exercidas praticamente pelas mesmas estruturas.
Além da anamnese, o exame das estruturas anatômicas da cabeça e face, vai nos
ajudar a saber se pode estar havendo interferência destas estruturas na produção
articulatória.
No exame será importante observar: a morfologia, o tônus e a mobilidade das
estruturas moles da boca e da face, além da morfologia das estruturas duras da face e
da boca.
Exame da Fala
• Normal � Alterada �
• Observar a fala espontânea e classificar as alterações em:
� omissões:___________________________________________________________
� substituições:________________________________________________________
� distorções:___________________________________________________________
� imprecisões:_________________________________________________________
•
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição e/ou leitura
observar:
� omissões:____________________________________________________________
� substituições:_________________________________________________________
� distorções:____________________________________________________________
� imprecisões:_________________________________________________________
Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou
distorce:_____________________________________________________________
• Durante a fala observar:
- presença de baba: sim � não �
- excesso de salivação: sim � não � acúmulo nas comissuras: sim � não �
- se a articulação é muito trancada: sim � não �
- se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim � não �
- desvio de mandíbula: D � E � para frente �
- se existem movimentos exagerados de lábios: sim � não �
- se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim � não �
- se fala muito baixo: sim � não �
- se fala muito alto: sim � não �
- se fala muito rápido: sim � não
- se fala muito devagar: sim � não �
- se existem problemas de voz: sim � não �
- se existem problemas de linguagem: sim � não �
- se há distorção nos sibilantes: descrever_____________________________________
Outras observações:______________________________________________________
Após colher todos os dados, será necessário relacioná-los entre si para que se possa levantar
uma hipótese diagnóstica acerca do que seria mais provável estar alterando a fala. Desta
forma será possível saber se existe a possibilidade de tratamento, qual o tempo provável de
terapia e se a mesma deverá ser realizada antes ou depois de uma possível correção
ortodôntica, por exemplo.
_____________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DO MECANISMO DA FALA
Apesar das avaliações perceptivas contribuírem com informação valiosa para o
processo de diagnóstico e interpretação das disartrias, a observação instrumental e a
medição da fala e suas correlações fisiológicas oferecem significantes vantagens sobre
julgamentos perceptivos sem auxílio.
Habilidade de determinar as contribuições do mal funcionamento nos vários
componentes do mecanismo de produção da fala.
Permite ao clínico avaliar e obter informações sobre a integridade e o estado funcional
dos grupos musculares em cada estágio do processo de produção da fala.
Gerenciamento das alterações motoras da fala tem sido colocada em medições
objetivas aperfeiçoadas do desempenho do subsistema motor da fala oferece dados
quantitativos e objetivos.
Podem aprimorar as habilidades do clínico em todos os estágios do gerenciamento
clínico,incluindo:
Aumento da precisão do diagnóstico por meio de especificação mais válida das
funções anormais que requerem modificações;
A condição de identificação positiva e documentação de eficácia terapêutica;avaliação
de curto prazo e monitoração de longo prazo do funcionamento do aparato de
produção da fala;
A expansão das opções das modalidades da terapia,incluindo o uso de instrumentação em
uma modalidade de biofeedback.
Ampla variedade de diferentes tipos de instrumentação para uso em avaliação do
funcionamento dos vários componentes do aparato de produção da fala.
Cada um destes instrumentos tem sido criado para oferecer informação sobre um
aspecto específico da produção da fala,incluindo atividade muscular,movimentos
estruturais,fluxos de ar e pressões de ar geradas nas várias artes do mecanismo vocal.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA RESPIRAÇÃO NA FALA
Volumes diretos de fluxo de ar:
Espirômetros
Pletismógrafos
Medição indireta dos movimentos da parede peitoral:
Escalas de esforço de mercúrio
Magnetômetros
Pletismógrafos indutivos respiratórios
Pneumógrafos com cintos de escala de esforço
Eletromiógrafos
AVALIAÇÕES ESPIROMÉTRICAS
Espirômetros são especificamente criados para avaliação dos volumes respiratórios.
O principio básico é medir e registrar os volumes de ar soprado ou dentro de um tubo
ou em uma máscara facial adaptada que é ligada à máquina.
O investigador pode obter valiosas medições respiratórias/fluxo de ar, incluindo:
capacidade vital,
volume expiratório forçado,
capacidade funcional residual,
capacidade inspiratória,
volumes de reserva expiratória e inspiratória,
relações de volume/fluxo e taxa respiratória.
Os valores de cada um dos parâmetros respiratórios obtidos por avaliação
espirométrica podem ser comparados para prognosticar valores baseados na idade do
paciente, altura e gênero usando fórmulas ponderadas para idade e/ou altura.
Limitações as avaliações espirométricas,podem alterar a função respiratória normal:
1. Uso de dificuldades físicas tais como um “clipe” no nariz
2. Instrumento bucal
3. Máscara adaptada com firmeza
Não são apropriados para observar rápidas e pequenas alterações de volume como
aquelas que podem ocorrer durante a fala.
Consequentemente,na avaliação da função respiratória nos pacientes disártricos temse usado dispositivos de medições respiratórias cinemáticas para o estudo da
respiração na fala.
AVALIAÇÕES CINEMÁTICAS
Dispositivos cinemáticos permitem deduzir as alterações de volume do fluxo de ar a
partir da caixa torácica e deslocamento abdominal.
Sem a necessidade de instrumentos bucais restritivos e clipes de nariz que podem
interromper a produção natural da fala.
Permite medições mais precisas do suporte respiratório durante a produção da fala.
Envolve o registro simultâneo, porém independente das alterações da circunferência
da caixa torácica e abdominal.
Tem-se usado quatro tipos principais de instrumentação cinemática para detectar o
tamanho das alterações da caixa torácica e abdominal durante e respiração na fala:
1. Magnetômetros
2. Sistemas pneumográficos de escala de esforço
3. Escala de esforço de mercúrio
4. Pletismografia de indução respiratória
Sistema de magnetômetro linearizado – pessoas com marcapassos cardíacos ou outros
implantes eletrônicos são aconselhadas a evitar este procedimento (radiação
eletromecânica)
Método pneumógrafo de escala de esforço – fácil de usar, seguro com pacientes que
possuam marcapassos cardíacos ou outros implantes eletrônicos.
Escalas de esforço de mercúrio – é leve e barato.
Pletismografia indutiva respiratória:
Apesar de todos os procedimentos cinemáticos serem criados para registrar os
movimentos da parede peitoral e, a partir disto, a quantidade de ar usado pelo
paciente durante a fala, cada um dos diferentes tipos de equipamentos diferem em
frequência, características de sincronismo e linearidade.
ELETROMIOGRAFIA
Método de exibição da atividade elétrica de variação de tempo associada com a
contração muscular.
Baseado no princípio de que se a fibra muscular exibe atividade elétrica, então ela
deve estar se contraindo.
As alterações momentâneas na atividade elétrica que ocorre quando um músculo está
se contraindo são registradas através do uso de eletrodos de superfície, eletrodosagulha ou eletrodos de fio forçado.
Uma das limitações do uso de EMG para investigar a função respiratória é a
necessidade de usar invasivos eletrodos-agulha para que se possa registrar a atividade
dos específicos músculos respiratórios.
O uso de eletrodos superficiais também tem suas limitações para a identificação e o
isolamento da atividade muscular específica.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA
Os principais tipos de técnicas instrumentais usadas para avaliar a função velofaríngea
durante a fala são:
1. Eletromiográficas
2. Radiográficas
3. Métodos de fibra óptica
4. Ultra-sônico
5. Técnicas de pressão de fluxo aéreo
6. Métodos mecânico-acústicos.
Nem todas as técnicas são apropriadas para uso clínico de rotina.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA - INVASIVAS
ELETROMIOGRAFIA:
Usada para identificar quais músculos são responsáveis pelo processo de abertura e
fechamento do esfíncter velofaríngeo durante a fala.
Procedimento altamente invasivo, geralmente doloroso, interferindo nos movimentos
normais da fala.
Geralmente não praticável como uma ferramenta clínica.
Eletrodos de superfície tem também sido usados para monitorar os movimentos do
véu palatino;entretanto, apesar de serem menos invasivos do que o fio gancho ou dos
eletrodos intramusculares, seu uso é limitado pelo fato de que não podem ser usados
para obter informação específica sobre a atividade dos músculos individuais.
ENDOSCOPIA OU NASOENDOSCOPIA:
Usados para observar diretamente o funcionamento da válvula velofaríngea.
Pode oferecer informação importante sobre déficits no tempo e desorganização do
fechamento velofaríngeo.
Identifica movimento palatal lento, reduzido ou incompleto.
A técnica nasoendoscópica não prejudica os movimentos articulatórios e, desta forma
permite observação direta do movimento velar durante a fala.
Tanto o endoscópio quanto o nasoendoscópio podem serem usados em conjunto com
um sistema de gravação de vídeo (video endoscopia/videonasoendoscopia) para
permitir que a imagem seja salva para análise posterior.
FOTOTRANSDUÇÃO:
Sistema fotodetector.
Consiste de uma fonte de luz, uma fibra óptica de transmissão e recepção, e um
detector de luz.
Reflete a função tanto da elevação velar quanto do movimento da parede faríngea.
As fibras ópticas tem menos de 1mm de diâmetro, pesam menos de 1g e não
interferem no movimento velar normal.
A abertura e o fechamento velofaríngeo são monitorados pela quantidade de luz
detectada pela fibra óptica de recepção.
PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS:
Cinerradiografia e técnica de raios X de alta velocidade tem sido usadas para observar
a atividade palatal.
O filme de raios X pode ser gravado em 150 quadros pos segundo, que permite o
registro do movimento palatal, durante os testes de fala normal.
Este filme pode então ser analisado posteriormente por projeção da imagem gravada
em cada quadro em papel transparente e então traçado manualmente os formatos e
posições da articulação quadro a quadro.
Procedimento trabalhoso de análise.
Exposição do paciente à radiação.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA – NÃO INVASIVAS
MÉTODOS DE PRESSÃO AÉREA E FLUXO AÉREO
Pode ser útil na diferenciação da boa, razoável e pobre função velofaríngea.
Podem ser realizadas usando um pneumotacógrafo aquecido, ou anemômetro de fio
aquecido.
Medir a pressão do fluxo aéreo nasal e oral ao mesmo tempo pode dar uma boa
indicação de funcionamento dos músculos velofaríngeos, como uma válvula faríngea
incompetente geralmente pode causar severa redução nas pressões orais e aumento
no fluxo nasal.
TÉCNICAS MECÂNICO – ACÚSTICAS
Método acelerométrico.
Baseado no princípio que, como os sons nasais causam vibrações do tecido mole do
nariz, então um acelerômetro (um transdutor sensível à vibração) colocado no nariz
poderia ser usado para detectar nasalização.
Outras avaliações mecânico – acústicas não – invasivas na nasalidade são baseados na
taxa de saída acústica a partir das cavidades nasais e orais.
Tonar e Tonar II– taxa acústica nasal oral.
Nasômetro e NORAM (do inglês Nasal – Oral Ratio Meter = Medidor de valor nasal –
oral) – Mais recentes.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO ARTICULATÓRIA
TRANSDUÇÃO DA ESCALA DE ESFORÇO:
Usados para registrar o movimento articulador e capacidades de geração de força.
Devido a seus altos níveis de sensibilidade são apropriados para detectar alterações
súbitas no movimento que ocorre na produção da fala.
Podem ser adaptados para avaliar a função do lábio, língua e mandíbula.
SISTEMAS DE TRANSDUÇÃO DE PRESSÃO E FORÇA:
Para medição das pressões de contato interlabial durante a fala.
Não interfere nos movimentos articulatórios normais.
Relativamente barato.
Também usados para examinar a força da língua.
O aparelho de desempenho oral IOWA também pode ser usado para examinar a força
da língua.
Consiste de uma borracha cheia de ar conectada a um transdutor de pressão.
Para o teste, o bulbo é posicionado na boca do paciente e o mesmo é instruído a
pressioná-lo contra o céu da boca usando a frente da língua, não a ponta da língua.
Quando este é pressionado pela língua, a quantidade de pressão é exibida em uma
leitora digital calibrada em pascal (Pa).
ELETROMIOGRAFIA:
Técnica popular
As alterações de movimento na atividade elétrica que ocorrem quando um músculo
está contraindo são registradas por meio do uso ou de eletrodos de superfície,
eletrodos-agulha ou eletrodos de fio-gancho, que são colocados próximos um do outro
ou sobre ou dentro do músculo.
Identificar as bases neurofisiológicas de várias alterações, tais como, a hipertonicidade
ou variações anormais na ativação e inibição da atividade muscular.
Registrar a atividade muscular simultaneamente com os padrões de movimentos da
fala desses mesmos músculos, para que se possa examinar o controle motor dos
articuladores.
TÉCNICAS DE IMAGEM:
Avaliar os movimentos da língua é mais difícil do que avaliar o movimento labial ou da
mandíbula devido as funções da língua dentro dos limites da boca, sendo somente a
seção anterior diretamente observável.
Além disso, a complexa organização muscular da língua permite uma quase infinita
combinação de movimentos, que podem ocorrer em uma velocidade muito rápida.
Por estas razões, técnicas como o ultra-som e cinerradiografia tem sido úteis para
examinar os complexos padrões do movimento da língua durante a fala.
Oferecem informações sobre a forma, a posição e função da língua, já que a posição
desta é crucial para a produção dos fonemas.
Ultra-som: procedimento inofensivo, não-invasivo, permitindo que os movimentos da
língua sejam investigados por períodos mais longos sem qualquer dano ou desconforto
ao paciente.
Limitações: incapacidade de acessar o movimento da ponta da língua ou visualizar os
movimentos de outras estruturas além da língua. Requer experiência em visualizar as
imagens e interpretar a informação precisamente registrada.
Cinerradiografia: permite a observação e quantificação de uma série de parâmetros
do trato vocal sem interferir na articulação normal.
Técnica de imagem em movimento de raios X de alta velocidade, que registra a visão
lateral do complexo orofaringonasal.
Identificar desvios do movimento articulatório, tais como mobilidade reduzida de
língua ou do véu palatino.
Limitações:
Análise quadro a quadro – consome muito tempo; restringe o seu uso.
Exposição do paciente à radiação devido ao risco de radiação, o número de amostras
de movimentos durante à fala torna-se limitado.
ELETROPALATOGRAFIA:
Outra técnica para exame da função da língua.
Oferece ao examinador informação da localização e tempo de contatos da língua com
o palato durante a fala.
O paciente usa um palato acrílico com um arranjo de sensores de contato (variando de
32 a 62 ou 124) implantados na superfície. Quando ocorre o contato entre a língua em
qualquer um dos eletrodos, um sinal é conduzido através dos fios externos para uma
unidade externa de processamento, que então exibe os padrões de contato em um
microcomputador.
Essa técnica apresenta uma série de benefícios para a identificação e monitoração do
posicionamento da língua.
Limitações: palatos individuais devem ser construídos para cada paciente, o que é
tanto consumidor de tempo quanto caro.
MÉTODOS ACÚSTICOS:
1.
2.
3.
4.
Identificar a natureza específica da imprecisão articulatória:
Identificação de:
Distorções vocálicas
Vocalizações/não-vocalizações
Detecção de fricatização de sons plosivos
Redução ou prolongamento da duração da vogal ou consoante.
Desempenha papel importante na avaliação e tratamento dos distúrbios da fala
disártrica.
Fornecer descrições das correlações acústicas da fala disártrica como uma base para o
diagnóstico diferencial das várias formas de disartrias.
Monitoração da progressão da doença.
Identificação dos objetivos do tratamento.
Determinação da eficácia do tratamento.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO (SOLANGE ISSLER)
Paulo Henrique Ferreira de Oliveira
AVALIAÇÃO – CONSIDERAÇÕES GERAIS
Avaliação não é a mesma coisa que testagem. Na avaliação levanta-se uma
hipótese científica, uma teoria do caso e o teste aplicado vai apenas confirmar
a hipótese e especificar as falhas nos processos da comunicação patológica. O
teste isolado não tem valor nenhum valor, a não ser dentro de uma avaliação.
Definir o problema e sua natureza, levantando uma teoria. Baseada nesta,
elaborar o diagnóstico. Dar um prognóstico verdadeiro.
Saber se a criança tem necessidade de terapia ou se o aconselhamento aos
pais é suficiente.
Planejar se houver necessidade de terapia. Antes de começá-la, na primeira
entrevista com a mãe, o pai e a criança, colocar pontos: o horário reservado
deve ser cumprido e os honorários devem ser estabelecidos. Haverá um
contrato entre as partes que será respeitado em ambas.
Quando uma família chega para nos consultar está de antemão depositando
confiança no nosso trabalho. Cabe a nós orientar essa família, se vamos
atender à criança, pois uma dislalia não se automatiza só em clínica. O
problema deve ser bem explicado e as recomendações devem ser dadas, de
preferência por escrito. Uma revisão é necessária para aspectos novos surgidos
no caso.
A família deve se empenhar em ajudar a criança, dando ao terapeuta um
feedback dos progressos e/ou das regressões.
Uma articulação não se corrige, estimula-se. Explicar essa diferença é
fundamental, para que os pais não instalem uma gagueira na criança.
Quando uma criança nos chega com a queixa de problemas articulatórios
devemos olhar sua pessoa, sua linguagem para depois estudar sua articulação.
Esse é o veículo pelo qual expressa seus estados emocionais. Olhar a
articulação fora da linguagem e esta fora da pessoa não me parece a melhor
aproximação para uma avaliação.
Levantamos os pontos principais do que seja uma avaliação para podermos
embasar o diagnóstico fonoaudiológico.
O diagnóstico fonoaudiológico não é uma simples impressão, mas uma teoria,
por isso devemos estruturá-lo de forma científica. Para tanto, avaliamos o caso,
levantamos uma hipótese e vamos confirmá-la ou não.
A testagem pode servir apenas como confirmação, mas a hipótese advém da
síntese teórica e da gestalt clínica dada pela nossa interpretação científica.
É nesse ponto que o profissional é, além de um clínico um verdadeiro artista na
sua arte de sentir o paciente, compreendê-lo, interpretá-lo, a fim de formar um
quadro – “sentir o paciente”.
GESTALT - ESSÊNCIA DO DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:
Valorizar as diferenças do desempenho lingüístico em relação a outras áreas de
desempenho do mesmo indivíduo.
Valorizar do desempenho lingüístico do indivíduo em relação ao desempenho
de outros indivíduos, com o mesmo desenvolvimento. Isso não quer dizer a
mesma idade cronológica.
Verificar se estamos diante de uma patologia da comunicação ou não e de que
tipo de patologia se trata.
Elaborar o diagnóstico após confirmar, pela testagem, a hipótese confirmada.
O diagnóstico é uma hipótese científica.
Significa a chegada a uma teoria e não é um rótulo.
Deve estar sempre aberto para novos fatos que surjam.
AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
O corpus lingüísticos de linguagem espontânea gravada e os testes fonéticos e
fonológicos, assim como os resultados da audiometria e logoaudiometria, vão merecer
uma atenção especial no estudo analítico-sintético que desenvolveremos.
1. Audiometria:
Deve constituir-se num teste de rotina, assim como a logoaudiometria.
Os fonoaudiólogos correlacionam linguagem e audição. Precisam saber
como estão a recepção, compreensão e a realimentação dadas pela
audição.
2. Interpretação da articulação:
Depois da audiometria os fonoaudiólogos estudarão especificamente a
articulação buscando uma interpretação.
Descrever o tipo de erro: a) omissão
b) substituição
c) distorção
d) transposição
e) acréscimo
Estabelecer a má posição articulatória do fonema na palavra, se na
sílaba:a)inicial
b)medial
c)final
Estabelecer o número total de erros, pelo teste fonético. Dividir o número
de palavras erradas pelo número total de estímulos do teste. Tirar a
estimativa percentual. Na análise fonológica observar o número de
processos usados com o mesmo fonema.
Estabelecer a constância e a consistência do erro: a) esporádico
b) sistemático
c)
articulatória
Classificar o tipo de dislalia: fonética ou fonológica.
inconsistência
OBSERVAÇÃO:
Uma vez constatada uma patologia, no caso, uma dislalia, vamos classificá-la e
descrevê-la.
Essa descrição deve ser simples, objetiva e sobretudo verdadeira. Um relatório não é
uma tese dissertativa. Deve ser breve, por escrito, pois o cliente pagou por ele.
Escreva sobre a patologia. Não escreva nada particular sobre a vida d o cliente que
venha a prejudicá-lo amanhã. Deve ser confidencial e lido aos pais com comentários
práticos e explicativos, pois eles nem sempre entendem os termos técnicos. Deve ser
entregue uma cópia à escola se for pedida e os pais consentirem. O original deve ficar
guardado em consultório num arquivo com chave. Pode ser mandado a outro
especialista, se for o caso, mas sempre com a palavra confidencial. Portanto, sejam
verdadeiros, justos, claros, sintéticos, naquilo que escreverem. Não sejam prolixos,
nem afirmem algo de que não tenham certeza e de que se arrependam logo após
terem escrito. Se tiverem dúvidas, expressem, se tiverem feito testagens, interpretem
os resultados, mas não enviem por inteiro a outro especialista. O número excessivo de
testes desnecessários significa a fraqueza da teoria científica e a insegurança clínica.
Se for necessário uma terapia o digam, mas se não for, o digam também.
Pode-se dar o prognóstico de reabilitação, mas não se deve garantir resultados, o que
é antiético, pois dependem de fatores extrínsecos ao seu trabalho.
Deve ser usada uma linguagem formal, evitando-se termos muito técnicos, dentro do
possível, e referências de ordem muito pessoal ao cliente ou à sua família. Sua leitura
deve ser fácil de ser entendida por outro especialista. Não deve ser muito longa. Deve
ser relido antes da assinatura para verificar possíveis erros que possam deturpar o
conteúdo do parecer.
A indicação a outros profissionais devem ser baseadas, sobretudo, na competência
clínica. Fazer a criança se submeter a uma romaria de especialistas poderá gerar nela
simultaneamente ansiedade e sentimentos de “ser diferente”, “ser uma pessoa
doente”.
ACONSELHAMENTO AOS PAIS
Alguns clientes nos são trazidos para a clínica muito cedo com 3 ou 4 anos de idade,
mas os pais atentos só precisam de um aconselhamento.
Explicamos a eles o que é a linguagem e como eles podem ajudar os seus filhos a
desenvolvê-la: (Wyatt)
1. Feedback de revisão(não é correção, mas modelo correto):
Fonético – a criança diz: “vê teevisão” – Ah sim, televisão. Você quer ver
televisão? Gosta de televisão?
Não há correção, há bombardeio do estímulo correto.
Sintático – usar gênero e número corretamente, tempos de verbos, etc. Não
deixar passar o erro. Dar o modelo sem crítica.
Semântico – expansão de vocabulário – objeto e seu nome sempre. Ampliar
a frase com verbos, complementos.
Feedback imediato e contínuo (a modelagem é permanente) – não perder a
chance. No erro, dar o modelo certo, sem ansiedade. Usar pausas,
inflexões. Dar a criança a idéia de que a mãe ou o pai serão seu padrão
permanente. Não a “empregada” ou qualquer outra pessoa. Não é com
gritos, com críticas e corrigindo tudo, o tempo todo. É brincar com a
linguagem.
Acasalamento (pareamento com o ritmo da criança) – respeitar o ritmo de
linguagem da criança, intelectual e motor. Respeitar criações semânticas –
neologismos(palavras que inventa). A criança está criando linguagem
ludicamente. Os pais devem chegar a seu nível. Os assuntos serão do
interesse da criança, com frases curtas. A criança tem semântica própria
antes da fonologia e da sintaxe. O tatibitati não deve ser ridicularizado nem
estimulado.
Saturação – Não deixe o cálice transbordar, isto é, dar estímulos excessivos,
não dar chance à criança de se exprimir. Dar ordens demais ou cortar a
comunicação. Evitar a linguagem punitiva (“cale a boca”), pois a criança
começa a inibir o processo de comunicação. O discurso do adulto pode ser
uma carícia aos ouvidos da criança ou pode ser uma agressão permanente.
Como é o seu? Passe a se ouvir.
Expansão – Os pais expandem a linguagem. Se a criança faz uma palavrafrase, os pais aumentam com mais um elemento. Ter cautela, para não
“cair em cima” com muitos conceitos novos de uma só vez.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
ISSLER, Solange. Articulação e linguagem. Ed. 3. Lovise: São Paulo, 1996.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS DISARTRIAS
O fonoaudiólogo é um profissional importante na reabilitação das disartrias, tendo
em vista a sintomatologia apresentada por estes sujeitos, especialmente no que se
refere às alterações funcionais de respiração, fonação e articulação.
O fonoaudiólogo deve proporcionar a melhora na inteligibilidade da articulação da
fala, ao reduzir o déficit de comprometimento articulatório, desenvolver
estratégias compensatórias dos acometimentos da respiração, fonação e facilitar a
comunicação com os familiares e cuidadores.
É importante que os cuidadores e familiares sejam orientados a dar atenção
integral ao paciente, escolher o melhor ambiente e hora para conversar, olhar
sempre para o disártrico, evitar comunicação a longa distância, deixar o disártrico
calmo para repetir as palavras e frases mal elaboradas e não interromper o
discurso. Se não entender, pedir para que repita a frase, deixando-o concluir seu
pensamento, no intuito de evitar que ele sinta que alguém fala por ele, o que pode
acarretar baixa-estima, perda da sua identidade enquanto ser falante e eficaz.
A terapia consiste no emprego de técnicas específicas em que a articulação,
respiração, fonação e ressonância deverão ser reabilitadas de forma que o
disártrico tome consciência da alteração na sua comunicação, no intuito de
propiciar um melhor autocontrole, para depois haver a correção das alterações.
O tratamento fonoaudiológico deverá ser iniciado o mais breve possível, visando à
motivação para a terapia, bem como impedir a eclosão de padrões articulatórios
incorretos.
Avaliação das Disartrias
Existem inúmeras razões para se avaliar o paciente disártrico, entre elas: detectar
ou confirmar uma alteração; estabelecer um diagnóstico diferencial; classificar a
disartria; detectar o local da lesão ou o processo da doença; especificar a
severidade do quadro; estabelecer um prognóstico; especificar a ênfase do
tratamento; estabelecer critérios para os limites do tratamento e medir qualquer
mudança no paciente durante o tratamento.
Análise perceptiva da fala disártrica
O uso do termo “análise perceptiva” origina-se do verbo “perceber”, que significa
aprender pelos órgãos do sentido ou pela mente, observar e discernir.
Utiliza-se de quaisquer órgãos do sentido para apreender, observar ou discernir. E
a partir daí, realizar julgamentos perceptivo-auditivos de inteligibilidade de fala,
precisão articulatória e realizar classificações subjetivas de dimensões variadas
da fala para sustentar seus diagnósticos e planejar a intervenção terapêutica
apropriada.
Avaliação da Função Respiratória
Avaliação da Função Fonatória
Avaliação da Função do Esfíncter Velofaríngeo
Avaliação da Articulação: A articulação dos sons da fala envolve a interação
complexa entre um número variado de sistemas incluindo lábios, língua, mandíbula e
palato mole. Os julgamentos perceptivos apenas mostram uma conclusão desta
interação complexa, ou seja, os sons produzidos. Os julgamentos perceptivos de
articulação incluem:
•
•
•
•
Precisão consonantal: a produção consonantal do paciente apresenta falta
de precisão articulatória de forma que haja evidência de inteligibilidade,
ensurdecimento adequado, distorções ou falta de nitidez?
Extensão do fonema: os fonemas produzidos pelo paciente são prolongados
ou apresentam extensão adequada para a articulação normal?
Precisão de vogais: há uma distorção perceptível na produção de vogais
pelo paciente?
Interrupção articulatória irregular: há quebras intermitentes e nãosistemáticas na precisão articulatória?
Dimensões de fala relacionadas à Prosódia: A prosódia assume uma importância
crucial na avaliação perceptiva da disartria, já que ela representa uma interação
complexa de vários processos de produção da fala, p.ex.: respiração, fonação e
articulação. A prosódia inclui padrões de entonação e velocidade, de forma que a
avaliação de várias dimensões prosódicas normais e anormais é conduzida em uma
avaliação perceptiva detalhada. Elas incluem:
•
•
•
•
•
•
Pitch: avaliação do nível do pitch, variação do pitch (monopitch),
estabilidade do pitch e flutuação excessiva do pitch;
Loudness: inclui a avaliação do nível de loudness, variação de loudness
(monoloudness), manutenção da loudness e variação excessiva de loudness;
Intervalos prolongados;
Velocidade: inclui velocidade total, manutenção de velocidade e flutuações
de velocidade total;
Padrão geral de ênfase: a fala apresenta ênfase apropriada para o
contexto (em relação ao exame atento da fala)?
Comprimento frasal: as frases possuem comprimento apropriado e são
supridas com uma proporção adequada de fluxo de ar?
Estratégias:
Deve-se realizar a observação de todas as estruturas responsáveis pela
articulação: lábios, língua, bochechas, mandíbula e palato mole. Verifica-se o
aspecto, postura, tônus, sensibilidade, mobilidade de cada estrutura; em seguida,
avalia-se o quadro fonêmico através da fala espontânea, leitura, nomeação e
repetição de palavras que contêm os sons da fala em posição inicial, medial e final.
Em relação à diadococinesia, capacidade de fazer movimentos rápidos e alternados,
avaliam-se a restrição de movimento, a velocidade e o ritmo de fala, através da
emissão de uma seqüência de sílabas com sons plosivos (PATACA).
Através da fala espontânea, também observamos a elaboração lingüística, a
sequenciação de idéias, a lógica, coerência, e ainda a prosódia.
VANTAGENS E LIMITAÇÕES DA ANÁLISE PERCEPTIVA
VANTAGENS:
•
•
•
Ferramenta principal para a caracterização e diagnóstico da fala
disártrica;
Disponibilidade;
Custo acessível.
LIMITAÇÕES:
•
O avaliador deve ter vasta experiência;
•
•
•
Julgamentos perceptivos precisos e confiáveis são frequentemente de
difícil realização;
São de difícil padronização em relação tanto ao paciente quanto ao
ambiente no qual são gravadas as amostras de fala (variabilidade);
Certos sintomas de fala podem influenciar a percepção de outros.
Análise Fisiológica da Disartria
Pode ser feita através de estudos eletromiográficos; estudo do movimento das
estruturas fonoarticulatórias (transdutores eletrônicos, técnicas de ultra-som,
videofluoroscopia ou endoscopia); aerodinâmica fonoarticulatória (taxas de pressão
e fluxo aéreo nas vias aéreas respiratórias superiores e inferiores - manometria);
acústica fonoarticulatória, análise espectrográfica, oscilográficos e medidas
acústicas).
TRATAMENTO DAS DISARTRIAS
O primeiro objetivo no tratamento das disartrias é maximizar a inteligibilidade da
fala de forma compensatória, dentro dos limites do mecanismo da fala motora
neurologicamente debilitada.
Planejando e sequenciando a intervenção
Após a avaliação, o clínico deve considerar alguns fatores além do desempenho da
fala motora, a fim de determinar as opções de acompanhamento para cada caso de
disartria:
Halpern (1986) sugeriu seis fatores que influenciam o tratamento de
pacientes disártricos:
1. Estado neurológico e história: lesões subcorticais bilaterais, doenças
degenerativas e disartrias que apresentam disfagias associadas tendem a
apresentar pior prognóstico (Severidade da condição disártrica).
2. Estado médico geral
3. Tempo de início da condição patológica
4. Idade: crianças geralmente apresentam melhor prognóstico que adultos e
pacientes muito idosos apresentam um pior prognóstico.
5. Ajustes automáticos: em resposta à lesão, alguns pacientes desenvolvem
mecanismos compensatórios que podem melhorar ou prejudicar a articulação. Os
ajustes, no entanto, podem facilitar a articulação de pacientes que apresentam
prognóstico ruim.
6. Tratamento multidisciplinar: favorece a recuperação do paciente.
7. Personalidade e inteligência do sujeito: o otimismo e a motivação com o
tratamento são pontos importantes que favorecem o prognóstico. No entanto, nem
todos os pacientes são capazes de se manterem otimistas após a lesão cerebral.
8. Sistema de suporte: o paciente deve ter outras ocupações além da terapia.
9. Ambiente doméstico
10.
Presença de problemas de linguagem, conhecimento e sensoriais associados
A terapia deve ser centrada numa análise minuciosa das manifestações da
desordem em questão.
Netsell e Daniel (1979) sugeriram as bases para reabilitação das disartrias,
que se baseava na análise de cada um dos componentes da fala:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Músculos e estruturas da respiração
Laringe
Área do véu palatino
Base de língua
Ponta de língua
Lábios
Mandíbula
A partir desta análise os autores propuseram que a seleção e a hierarquia dos
procedimentos terapêuticos seguem diretamente a fisiologia de funcionamento
e a severidade de cada um dos componentes envolvidos.
Lapointe e Rosenbek (1985) consideram os processos motores básicos:
respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia como os pontos
fundamentais para o tratamento.
1. Respiração: podem ser observadas:
a) Frases curtas
b)
c)
d)
e)
Inspiração freqüente
Fonação por curto período
Aumento do tempo de pausa entre as palavras
Fala na inspiração (comum na disartria espástica)
2. Fonação: podem ser observadas:
a) Variações importantes de freqüência e intensidade (ou ausência da
possibilidade de realizar variações)
b) Voz tensa-estrangulada (é comum o uso da “técnica do bocejo”, da “técnica da
fonação relaxada”, exercícios de relaxamento na região da cintura escapular e
pescoço. São também utilizados exercícios de mastigação selvagem. Evita-se o uso
de fonemas plosivos e guturais, que exigem maior contração da musculatura).
c) Voz soprosa (decorre, na maioria dos casos, de paralisia de pregas vocais uni ou
bilateral, é comum a técnica de empuxo).
3. Ressonância: as manifestações mais comuns são a hipo ou a hipernasalidade. A
hipernasalidade está freqüentemente associada à alteração ou ausência de
movimentação do véu palatino. As condutas serão diferentes dependendo do grau
de severidade e da causa deste comprometimento.
O clínico deve determinar se a intervenção direta é ou não garantida, além do tipo
de programa que deveria ser investigado, por exemplo, um programa de terapia
individual intensiva, um programa doméstico, uma terapia em grupo, etc.
Uma vez que a decisão para a realização da intervenção foi tomada, o clínico deve
então identificar, selecionar os objetivos específicos da terapia para cada paciente
individualmente: determinação de quais mecanismos da fala não estão funcionando
de forma correta, bem como a gravidade e natureza fisiológica da deficiência, a
influência relativa de cada componente na produção normal e da inteligibilidade da
fala.
Uma vez que os objetivos da terapia foram identificados, o clínico deve determinar
como alcançar tais objetivos.
Abordagens de tratamento
1. Abordagem comportamental: envolve o aprendizado de novas habilidades,
compensações ou ajustes que utilizem técnicas tradicionais de tratamento de
apresentação de estímulos, resposta do paciente e eventuais respostas
subseqüentes.
•
•
VANTAGENS: habilidade de conduzir estas técnicas em qualquer situação
e com custo de equipamento relativamente pequeno ou ausente. Constituem
a maioria das estratégias terapêuticas atualmente.
LIMITAÇÕES: falta de sensibilidade, calibração e a natureza quantitativa
dos dados obtidos.
2. Abordagem instrumental: Uma ampla gama de instrumentos tem sido
utilizada para propósitos de biofeedback no tratamento de disartria. A maioria
tem dupla funcionalidade, sendo capazes de alcançar níveis funcionais, assim como
fornecer um meio pelo qual uma variável fisiologia pode ser monitorada no paciente
disártrico. Vários estudos documentaram a eficiência das técnicas de biofeedback
no tratamento de vários aspectos do mecanismo da fala em pacientes disártricos,
incluindo deficiências de natureza neuromuscular, como língua, lábio, maxila e
fraqueza facial, tônus muscular excessivo, incompetência velofaríngea, suporte
respiratório deficiente para a fala, perturbações laríngeas e deficiências
prosódicas.
3. Abordagens cirúrgicas e protéticas: Prótese Elevadora de Palato
A produção normal da fala depende da coordenação das funções orais,
palatofaríngeas, e laríngeas. A função inadequada palatofaríngea causada por
insuficiência ou incompetência adquiridas ou congênitas podem resultar em uma
fala anormal caracterizada por excessivo escape de ar nasal.
Estudos realizados por profissionais da área de neurologia e odontologia
demonstram que pacientes portadores de incompetência velar podem ser
favorecidos com a utilização de uma prótese elevadora de palato.
A reabilitação via prótese elevadora de palato mole reduz a fala hipernasal por
elevação dessa estrutura a uma posição mais superior e posterior próxima à
posição na qual o véu ocuparia durante a fala e deglutição normais. O grau de
elevação e retração do palato proporcionado pela prótese de sustentação
possibilita uma redução da luz palatofaríngea. Esta redução diminui a nasalidade e
aumenta a pressão intra-oral para a articulação das consoantes. Porém a redução
da luz palatofaríngea não deverá restringir a aeração necessária à uma respiração
confortável.
Esta reabilitação via prótese elevadora é um meio auxiliar para a fala e não um
meio de correção. Para um tratamento completo será necessário que a prótese seja
utilizada em conjunto com um programa de terapia da fala.
Muitos pacientes com disartrias que possuem uma hipernasalidade, apresentam
véus palatinos imóveis e, assim, carecem de movimento suficiente para obter
fechamento. Tais pacientes, que experimentam palatos moles enfraquecidos ou
paralisados, poderiam beneficiar-se de consultar um protético quanto ao uso de um
elevador palatino para manter o palato imóvel em uma posição mais elevada, de
modo que algum contato faríngeo seja possível.
4. Abordagem pragmática: Inclui as técnicas terapêuticas que envolvem a ajuda
ao paciente em maximizar a comunicação em situações e contextos da vida diária.
Requer um trabalho muito próximo a seus pacientes e familiares, para que se possa
avaliar os obstáculos ambientais para a comunicação, além de encontrar soluções
que enfoquem a intervenção do paciente como um comunicador em vários
contextos, e não como um portador de disartria. Exemplos de tratamentos
pragmáticos incluem:
•
•
•
•
Alteração do ambiente comunicativo a fim de incrementar a comunicação
(p.ex.: evitando a comunicação em ambiente escuro ou em locais com alto
nível de ruído, reduzindo a distância entre o paciente e o ouvinte)
Modificação do comprimento da pronúncia
Automonitoramento efetivo
Aperfeiçoar a atenção, isto é, ensinar o paciente a se assegurar de que o
ouvinte compreende o tópico em questão, pode ajudar a aperfeiçoar a
conversação.
MÉTODOS DE TRATAMENTO ESPECÍFICO
1.
2.
3.
4.
Tratamento dos distúrbios da respiração
Tratamento dos distúrbios dos aspectos fonatórios
Tratamento dos distúrbios da ressonância
Tratamento dos distúrbios articulatórios: tônus, fortalecimento muscular e
terapia específica para a articulação:
• TERAPIA ARTICULATÓRIA: Tem como objetivo alcançar a compensação
da inteligibilidade da fala e não a fala normal. O foco da abordagem
compensatória para o treinamento está na habilidade do indivíduo em fazer
ajustes nos padrões de movimento da fala para produzir um resultado
aceitável. Podem ser utilizadas as mais variadas técnicas. É importante
ressaltar que alguns autores afirmam que o trabalho com a articulação deve
se iniciar com um treino auditivo, para que o paciente adquira uma
compreensão clara do problema. Defendem uma abordagem de estimulação
integral, envolvendo aprendizado auditivo, visual e imitativo, seleção
apropriada do alvo da fala e seu ambiente, terapia de colocação fonética e
exercícios de fala (exercícios de contraste: pares mínimos) para consolidar
os sons-alvo da fala. Ex.:
a) O paciente lê as palavras presentes em cartões impressos e o clínico
identifica a pronúncia.
b) Para compensar a deficiência em produzir distinções surdo-sonoro (devido a
deficiência no tempo laringoarticulatório), os pacientes aprendem a
exagerar as características normais da distinção surdo-sonoro, de forma
que possam alcançar um contraste perceptível entre estes pares mínimos.
Estas estratégias incluem a extrapolação na aspiração de sons surdos, um
aumento na duração vocálica antes de sons vocais, um aumento na duração
de plosivos surdos, e um exagero na força do contato labial durante sons
surdos.
OBS.: O tratamento dos distúrbios associados com a disartria varia
extensivamente de acordo com o grau de severidade do distúrbio. Nos
pacientes disártricos leves, os exercícios de inteligibilidade por si só
podem ser suficientes para um resultado eficientemente aceitável,
enquanto para aqueles com um distúrbio articulatório severo, a terapia
deve ser requerida para aperfeiçoar a função muscular e restabelecer os
movimentos da articulação.
5.Tratamento prosódico - A Prosódia refere-se às características suprasegmentares da fala, isto é, os padrões de ênfase, entonação e velocidade.
Técnicas comportamentais para modificar distúrbios prosódicos:
•
Padrão de ênfase: indica a proeminência de uma sílaba ou palavra dentro de
uma pronúncia e é identificado acusticamente como um aumento na
freqüência fundamental, intensidade e duração vocal. A estratégia de
tratamento comportamental mais comum envolve a utilização de exercícios
de contraste de ênfase nos quais a sentença central do exercício consiste
em dois ou mais componentes que são diferenciados em significados por
padrões de ênfase variados. Estímulos de ênfase contrastantes são criados
e, caso seja necessário, o paciente aprende inicialmente a produzir ênfase
pelo aumento da freqüência fundamental, intensidade e duração vocal. Podese solicitar do paciente, por exemplo, que numa frase identifique o elemento
principal e que aumente a intensidade da voz neste elemento. Nos casos
mais graves, pode-se realizar a mesma estratégia dentro da palavra,
trabalhando-se com a sílaba tônica. Este procedimento é seguido por uma
atividade pré-planejada, na qual o paciente é indagado sobre uma série de
questões de âmbito familiar, e responde com o padrão de ênfase apropriado.
Uma maior consolidação do padrão de ênfase é praticada durante
conversações espontâneas.
•
•
Entonação: a entonação reflete essencialmente as mudanças no tom ou na
freqüência fundamental da vibração das pregas vocais, e é conseqüência da
ação das prega vocais e da respiração. A base para o tratamento envolve o
estabelecimento e aperfeiçoamento da capacidade e do padrão do grupo
respiratório do paciente (restrito ou impróprio). Esse treinamento pode ser
alcançado por meio da utilização de testes de leituras nas quais passagens
preparadas baseando-se na pronúncia (prosa e de conversação) são
marcadas de acordo com o comprimento do grupo respiratório e praticadas
apropriadamente.
Velocidade: o controle da velocidade na fala disártrica constitui o principal
componente de terapia prosódica em todos os tipos de disartria. As
estratégias podem envolver um aumento ou redução na duração total da
fala, assim como a manutenção de uma velocidade apropriada dentro do
segmento da fala. A velocidade da fala pode ser efetivamente controlada
por meio da utilização de testes de leitura controlada nos quais um cartão é
usado para apresentar palavras consecutivas em um material preparado com
palavras de uma frase.
•
A “Avaliação fonológica da criança”
Avaliação fonológica da criança (AFC), de Yavas, Hernandorena e Lamprecht (1992), é
um trabalho com o foco voltado para a abordagem das alterações da produção dos
sons da fala em crianças a partir da Fonologia Clínica, entendida como uma subárea da
Lingüística Clínica, responsável pela investigação fonológica aplicada à patologia e à
terapia da fala.
Yavas dirá, que a descrição das desordens da fala baseada na Lingüística e dirigida à
prática clínica, conforme propõe, introduz a possibilidade de um refinamento em
termos descritivos, que leva o terapeuta a elaborar definições e descrições das
desordens na linguagem “de maneira mais científica, específica e detalhada”. Assim “a
incapacidade lingüística que anteriormente era de difícil definição,
tradicionalmente diagnosticada como desordem da articulação funcional,
pode ser agora redefinida como uma desordem da linguagem no nível
fonológico”, sendo suas características “descritas detalhadamente” .
O autor esclarece que, ao falar em “desordem”, não está considerando os erros como
aleatórios; na verdade, Yavas aponta que os erros são “sistematicamente
organizados”. O que sugere é que “um sistema com desordem fonológica é aquele cuja
ordem difere da que é considerada como norma” e esta será a premissa fundamental
de seu trabalho: o problema, então, antes considerado como de articulação, passa a
ser de organização, envolvendo o sistema fonológico.
Interessante pontuar que Yavas dirá, assim como Massari, Spinelli e Trenche, que seu
trabalho tem o objetivo de atender “necessidades práticas de terapeutas”. A diferença
está em que Yavas pretende estabelecer uma ligação entre fundamentos teóricos
da Fonologia e a objetividade da prática da terapia de linguagem.
Yavas, juntamente com Hernandorena e Lamprecht, discute os princípios norteadores
da avaliação fonológica da fala com desvios. Propõem os autores, um instrumento para
a obtenção de uma amostra de dados lingüísticos a partir de “diferentes bases teóricas
e metodológicas” para a avaliação dos dados. De acordo com a literatura da Fonologia
Clínica, o foco de interesse estará voltado para as consoantes, uma vez que, segundo
indicam, “os desvios consonantais (seja de consoantes simples ou encontros
consonantais) são os responsáveis pela quase totalidade dos desvios de fala e pela
inteligibilidade dos sistemas das crianças com problemas de comunicação”. Para isso,
apresentam um inventário fonético padrão dos segmentos consonantais do
Português, com base nas representações fonéticas do adulto, consideradas como o
alvo a ser atingido pela criança.
Quanto à coleta dos dados, Yavas, Hernandorena e Lamprecht apontam três maneiras
de se chegar à produção lingüística da criança:
repetição: meio mais simples e rápido para a coleta de amostra da produção
lingüística da criança, com a possibilidade de se testar o emprego de todos os sons da
língua. No entanto, os autores chamam a atenção para o fato de que nas provas de
repetição, a criança tende a apresentar uma produção melhorada, pois imita o modelo
apresentado. Suspeitam, assim, de sua eficácia para a obtenção de uma amostra
lingüística confiável.
fala espontânea: considerada uma excelente forma para o levantamento de amostra
lingüística. Apresenta o sistema próprio da criança, além do fluxo da linguagem
(produção de fonema, sílabas e palavras dentro de frases) propiciando a verificação de
possíveis relações fonológicas entre palavras. Mas, como sugerem os autores, uma
amostra de fala espontânea pode não apresentar a ocorrência de todos os fones
contrastivos da língua e em todas as posições que podem ocupar na sílaba e na
palavra. Isso poderia ocorrer, nas palavras de Yavas, Hernandorena e Lamprecht, por
simples acaso ou por evitação, uma vez que, com Leonard (1985), acreditam eles, a
criança evitaria a produção de fonemas que se apresentam, para ela, problemáticos.
nomeação espontânea: com o auxílio de desenhos e/ ou objetos, a nomeação evita
a repetição e assegura a possibilidade de realização de todos os fones contrastivos da
língua e em todas as posições da sílaba e da palavra, assim como a produção de
palavras de diferentes classes gramaticais (substantivos, verbos, adjetivos, etc.). Os
autores consideram que a nomeação apresenta a vantagem de poder ser realizada
com grande economia de tempo, tanto na coleta, quanto na análise dos dados. O uso
da nomeação através de um instrumento, o que propõem os autores, assegura
também a possibilidade de comparações exatas entre crianças.
A AFC e o instrumento de coleta de dados
O instrumento proposto por Yavas, Hernandorena e Lamprecht foi criado, como disse,
com o objetivo de assegurar a obtenção de uma amostra representativa da fala da
criança através da nomeação espontânea, forma de apreensão dos dados que
consideram de maior eficácia. O instrumento é composto por 5 desenhos temáticos
para a estimulação de 125 palavras que formam uma lista de palavras:
Seguem os autores esclarecendo que as palavras, além de apresentarem
características como (a) pertencerem ao vocabulário de crianças a partir de 3 anos, (b)
testarem os sons desejados e (c) serem de fácil eliciação através de desenhos, foram
escolhidas de acordo com critérios fonológicos, e portanto, são capazes de
apresentar:
uma representação equilibrada do sistema fonológico alvo, isto é, do sistema
fonológico do adulto;
mais de uma ocorrência dos mais diferentes tipos de alvos possíveis;
sons em diferentes posições nas palavras e em palavras que são diferentes quanto
à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas, consideradas quatro posições em
relação à estrutura da sílaba e da palavra: início de sílaba, início de palavra (ISIP);
início de sílaba dentro da palavra (ISDP); final de sílaba dentro da palavra (FSDP) e
final de sílaba, final de palavra (FSFP).
Os autores chamam a atenção para o fato de que o conjunto de desenhos temáticos
pode estimular, também, a produção de narrações e descrições, ao contrário das
demais propostas de avaliação da articulação, que, segundo indicam, eliciam apenas
uma ocorrência de cada som alvo.
A partir da aplicação do instrumento, chega-se a uma ficha de dados, que deve
conter as produções da criança e a transcrição fonética dessas produções, para a
composição do inventário fonético da criança. A ficha de dados servirá como base
para a descrição fonética, análise contrastiva, análise de traços distintivos e análise dos
processos fonológicos propostas pelos autores, que serão abordadas a seguir. Vale
destacar que os autores oferecem, para todas as análises, fichas específicas para
anotação dos resultados de cada fase da avaliação.
Descrição fonética
Yavas, Lamprecht e Hernandorena destacam que o inventário fonético de uma língua
“é o conjunto de sons ou segmentos utilizados pelos falantes, incluindo características
de diferentes variedades.” Seguem os autores dizendo que nem todos os segmentos
fonéticos têm valores fonêmicos, pois “fonemas são somente os sons que contrastam
significados em uma determinada língua.” Assim, a capacidade fonética é descrita por
eles como a capacidade do indivíduo de produzir os sons da fala.
Diferentemente, a capacidade fonológica é aquela referente ao emprego de um som
com valor contrastivo.
A capacidade fonética deve ser analisada, segundo os autores, sempre que se procura
determinar se a linguagem de uma criança está dentro dos padrões de normalidade ou
apresenta desvios. A descrição fonética consiste na verificação dos sons produzidos
pela criança, independentemente de seu valor fonológico. A importância dessa
descrição, de acordo com Yavas, Hernandorena e Lamprecht, decorre da relação
existente entre a capacidade fonética e a capacidade fonológica, pois os segmentos
fonéticos são mobilizados pelo sistema e passam a ter valor fonológico: se os sons não
são produzidos, o contraste fonológico fica prejudicado. O inventário fonético da
criança pode ser determinado com base nas categorias tradicionais da descrição
fonética, a saber:
modo de articulação: refere-se ao tipo de obstrução que ocorre no trato vocal para
a produção da consoante. Classificam-se em plosivas, fricativas, africadas, nasais e
líquidas (lateral e não lateral);
ponto de articulação: refere-se à região do trato vocal em que o som é produzido e
os órgãos que se articulam para sua produção. Podem ser labiais, dental/ alveolares,
palatais e velares;
sonoridade: refere-se à ausência ou presença de vibração das cordas vocais durante
a produção da consoante. Podem ser surdas ou sonoras.
Análise contrastiva
O fundamento da análise contrastiva é a comparação do sistema da criança com o
sistema alvo. Para essa comparação, a análise contrastiva avalia tanto o inventário
fonético como o sistema de fones contrastivos (sistema fonológico). Argumentam os
autores que mesmo a criança com deficiência fonológica apresenta um sistema –
produções não aleatórias, consistentes e sistematizadas.
O objetivo da análise contrastiva é, então, a verificação das modificações que a criança
produz e em que esse sistema, que lhe é próprio, se diferencia do sistema padrão.
Yavas, Hernandorena e Lamprecht esclarecem que essa comparação não se faz entre
tipos de pronúncias individuais nem é restringida a determinadas palavras: o que está
em questão é a forma de organização do sistema fonológico, portanto, a comparação é
feita entre o sistema fonológico da criança e o sistema padrão de sua comunidade
lingüística.
Assim, os autores propõem a análise da variabilidade das produções da criança com
base nos seguintes critérios:
acerto inferior a 50% - a criança não possui o fone contrastivo;
acerto de 51% a 75% - a criança possui o fone contrastivo em concorrência com o
que o substitui;
acerto de 76% a 85% - a criança já adquiriu o fone contrastivo;
acerto de 86% a 100% - o fone contrastivo foi efetivamente adquirido pela criança.
Análise de processos fonológicos
A descrição dos padrões existentes na fala da criança é proposta pelos autores com
base na Fonologia natural, desenvolvida por David Stampe (1973), que tem como
pressuposto fundamental os processos fonológicos como o resultado de uma tendência
à simplificação, inerente à fala da criança. Nas palavras de Stampe: “ Processo
fonológico é uma operação mental que se aplica à
fala para substituir, em lugar de uma classe de sons ou seqüência de sons que
apresentam uma dificuldade específica comum para a capacidade de fala do
indivíduo, uma classe alternativa idêntica em todos os outros sentidos porém
desprovida da propriedade difícil”. Ou seja, os autores sugerem que os processos
fonológicos “atuam nos padrões de fala da criança com o objetivo de facilitar
aspectos que sejam complexos, difíceis, em termos articulatórios, motores ou de
planejamento”.
Ao serem tomados como naturais, inatos e, portanto, universais, os processos
fonológicos, apostam os autores, são uma capacidade humana.
A descrição dos padrões da fala da criança com base na Fonologia natural facilitaria a
comparação entre padrões encontrados na fonologia com desvios e aquela considerada
de desenvolvimento normal, além de mostrar que a relação da fala da criança (formas
infantis) e a fala do adulto (forma adulta) é de simplificação, que abrange classes
inteiras de sons e que é justificada por razões articulatórias e perceptuais. Ou seja,
os processos fonológicos diminuem as dificuldades articulatórias das crianças ao
mesmo tempo em que devem preservar ao máximo as características perceptuais da
fala para que a inteligibilidade não seja prejudicada.
Os autores consideram que os processos fonológicos atuam em duas áreas:
•
na
estrutura silábica: onde ocorrem principalmente omissões
(apagamentos) para facilitar a produção em termos articulatórios. São
chamados processos de estrutura silábica, as ocorrências que alteram a
estrutura da sílaba por apagamento de segmento ou de sílaba, bem como por
troca de posição ou inserção na palavra.
• nos segmentos: podem ser substituídos por outros, mais fáceis, para que a
percepção não seja prejudicada pelas omissões, chamados processos de
substituição.
Conforme indicam os autores, os processos mais comuns encontrados no
desenvolvimento normal do Português e observados em crianças com desvios são:
• Processos de estrutura silábica:
redução de encontro consonantal;
apagamento de sílaba átona;
apagamento de fricativa final;
apagamento de líquida final;
apagamento de líquida intervocálica;
apagamento de líquida inicial;
metátese (reordenação de sons dentro da mesma palavra);
epêntese (inserção de uma vogal entre duas consoantes).
• Processos de substituição
dessonorização de obstruinte;
anteriorização;
substituição de líquida;
semivocalização de líquida;
plosivização;
posteriorização;
assimilação;
sonorização prévocálica.
Yavas, Hernandorena e Lamprecht acrescentam que crianças com desvios fonológicos
podem apresentar outros processos não encontrados na aquisição normal. São eles:
nasalização de líquida;
africação;
desafricação;
plosivização de líquida;
semivocalização de nasal.
Ficha de dados
A partir da ficha de dados obtida, deve-se realizar, ainda, um levantamento dos sons
produzidos pela criança. Eles são transcritos em símbolos fonéticos. Os autores
oferecem duas outras fichas, com o objetivo de facilitar a análise fonética. Na primeira,
devem ser registrados todos os sons consonantais da língua que foram produzidos pela
criança, a que se acrescentam notações relativas à qualidade da produção (sons
corretos (C), omitidos (Ø) e substituídos (E)). Os sons devem ser discriminados quanto
a sua posição na estrutura silábica e na palavra, conforme mencionado anteriormente
e esquematicamente apresentado abaixo:
Já, a síntese da descrição fonética será registrada na segunda ficha (abaixo), destinada
à realização do Inventário fonético. Os sons produzidos pela criança são distribuídos
de acordo com as categorias de modo, ponto de articulação e sonoridade. Os autores
reservam a última coluna nessa ficha para “outros”, isso para contemplar a
possibilidade de uma criança, tanto normal quanto com desvios, produzir consoantes
com articulação diferenciada relativamente às categorias previstas (sistema alvo).
O Inventário fonético que foi obtido na análise aqui realizada registra as consoantes
produzidas pela criança. A descrição fonética encerra-se com o preenchimento de uma
ficha destinada ao registro dos encontros consonantais:
Ficha DF 2 (Descrição fonética 2)
Com esses resultados, pode-se dar início à análise contrastiva. Na coluna em que são
registradas as variabilidades de produção encontram-se todos os desvios
observados na fala da criança – substituições e omissões com a discriminação das
realizações com base nas diferentes posições na estrutura da sílaba e da palavra, bem
como as porcentagens de ocorrência.
A determinação das porcentagens de ocorrência de uma alteração é definida em
função de sua possibilidade de ocorrência, esclarecem os autores. Elas conduziriam o
investigador a conclusões mais seguras, dizem eles. Isso porque a ocorrência de uma
alteração, se observada em mais de 50% de suas possibilidades de ocorrência, pode
ser considerada mais significativa e permite que se chegue mais perto do sistema
fonológico empregado pela criança:
A análise dos processos fonológicos é, então, realizada, com base nas cinco fichas
anteriores. As realizações da criança são anotadas na ficha em que as possibilidades de
ocorrência dos processos fonológicos previstos para as palavras do instrumento
encontram-se previamente anotadas. São registrados, a seguir, todos os processos que
efetivamente ocorreram.
A proposta de Yavas, Hernandorena e Lamprecht, como se vê, visa
apreender a organização do sistema fonológico desviante da criança a partir
de uma descrição detalhada. Para tanto, preparam um instrumento de teste
com o objetivo de eliciar a produção de palavras representativas de todas as
possibilidades de posicionamento das consoantes. A meta é caracterizar a
organização do sistema fonológico, a partir de uma descrição fonética, de
uma análise contrastiva e dos processos fonológicos em jogo, que estariam,
segundo entendem, a serviço da simplificação de produções mais complexas
do ponto de vista articulatório.