A Base Atuarial dos Planos de Saúde

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A BASE ATUARIAL DOS PLANOS DE SAÚDE
INTRODUÇÃO
Este trabalho tem por objetivo analisar as atuais iniciativas de regulamentação dos
planos de saúde e a base atuarial necessária a uma regulação adequada desses
planos. Incluem-se ainda no escopo deste trabalho apresentar uma retrospectiva
da crise da Saúde no Brasil, analisar o surgimento do seguro-saúde e dos planos de
saúde, bem como comentar as diversas tentativas de regulamentação destes
últimos.
Os planos de saúde e o seguro-saúde passam por um momento crítico, em que
correm o risco de terem uma regulamentação defeituosa e sem uma base atuarial
mínima, que lhes dê sustentação técnica.
Os planos de saúde e o seguro-saúde cobrem a assistência médico-hospitalar de
mais de 40 milhões de participantes, o que representa um enorme alívio para a
União, Estados e Municípios, que não tem capacidade nem recursos para atender a
tanta gente, além da evidente economia, com os recursos que estão deixando de
ser aplicados na assistência à saúde desse enorme contingente da população.
Mesmo assim, ao contrário do que alguém de bom senso possa pensar, os planos
de saúde e o seguro-saúde foram escolhidos como “bode expiatório” da crise
crônica da saúde.
Planos de Saúde é matéria, quase que diária, nos meios de comunicação de massa,
onde se questiona preços, reajustes, carência, abrangência de cobertura, etc. Esse
questionamento, regra geral, é feito de forma superficial, sem o cuidado de
informar aos participantes os princípios técnicos que devem reger as operações
com esses planos.
Trata-se de uma atividade que envolve o atendimento de necessidades
fundamentais nos momentos em que as pessoas, na maioria dos casos, estão
vivendo emoções fortes e expectativas em torno da vida humana exposta aos
efeitos de doenças ou de acidentes, momentos estes em que há uma propensão
acentuada ao conflito, principalmente no caso de uma atividade que, pelo fato de
não ter sido ainda regulamentada, reforça o sentimento de insegurança e
abandono.
Antes de analisar as bases atuariais que devem nortear as operações e a
regulamentação dos planos de saúde, faremos uma retrospectiva ampla sobre
assistência à saúde, planos de saúde e seguro-saúde, com os respectivos
comentários e análises, que serão apresentados a seguir sob a forma de tópicos
específicos.
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2 - PLANOS DE SAÚDE E SEGURO-SAÚDE NO FOGO CRUZADO DE BATALHAS
IDEOLÓGICAS
Os planos de saúde ainda não foram regulamentados pelo Poder Público. Por essa
razão, as suas atividades pairam numa espécie de limbo jurídico, que os deixam
mais vulneráveis as demandas de cobertura universal e igualitária, difundidas,
principalmente pelas corporações e grupos ligados ao setor público de saúde.
A cobertura universal e igualitária será analisada adiante sob o prisma técnico.Cabe
aqui apenas o registro de que até hoje ninguém alertou aos mais de 40 milhões de
participantes, para o fato de eles terem de pagar a conta, caso venha a ser
instituída essa cobertura, de forma obrigatória, como pretendem os “patronos” das
nossas causas sociais.
Da mesma forma, apesar de regulamentado com base no Decreto-Lei 73/66, o
seguro-saúde operado por Seguradoras também está sendo bastante questionado,
mediante o argumento de que há a prevalência da Lei 8080/90, que regulamentou
o SUS, sobre o Decreto-Lei 73/66, de modo que as Companhias de Seguros
também estão obrigadas a garantir assistência médico-hospitalar, através de
cobertura universal e igualitária.
Na realidade, trata-se de mais uma estratégia adotada na batalha ideológica, que
se trava, com a finalidade de identificar a opção de alguns grupos minoritários da
Sociedade pela estatização total no setor de saúde.
São freqüentes as disputas na área de saúde. Estas ocorrem, desde a nomeação de
um diretor de hospital público até as definições operacionais do sistema,
transformando-se, muitas vezes, em batalhas intermináveis. Conforme matéria
publicada na Gazeta Mercantil de 10.03.97, o Ministro da Saúde, Carlos
Albuquerque, se referiu à questão nos seguintes termos: “Não é mais possível, por
exemplo, uma disputa ideológica e de métodos entre sanitaristas e tecnologistas”.
Assim, é que o setor de saúde sofre os efeitos de um patrulhamento ideológico
ferrenho e permanente. Tem sido difícil livrar as discussões dos estigmas que
dividem as pessoas em grupos.
Nesse contexto, é considerado retrógrado e individualista quem defende, por
exemplo, a assistência médico-hospitalar paga pelas pessoas que tem renda ou
salário suficiente para tal e que, se assim fosse feito, a União, Estados e Municípios
poderiam priorizar o atendimento aos mais pobres, especialmente a criança e o
idoso. Além de retrógrado, quem defende tamanha heresia, passa inexoravelmente,
segundo o pensamento dominante dos defensores da estatização total da saúde, a
fazer parte dos setores sociais privilegiados.
De acordo com os objetivos deste trabalho, cabe-nos apenas relatar esses fatos,
como preliminar, para a análise que se segue sobre a crise crônica da saúde e as
medidas preconizadas na Constituição Federal de 1988, dentro da neutralidade, que
uma análise técnica exige.
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3 - O SUS NO CONTEXTO DE UM PROJETO AMBICIOSO DE SEGURIDADE
SOCIAL PARA O BRASIL
A Constituição Federal de 1988 veio finalmente incorporar a tese de algumas
correntes acadêmicas e políticas ligadas à saúde pública, que desde a década de 30
defendem um sistema único integrando a medicina preventiva e curativa, no plano
legal e operacional.
Essa questão é considerada por alguns como um tabu científico onde, dificilmente
se permite a análise e a discussão de qualquer outra alternativa.
Quando na 6ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em agosto de 1987, as
autoridades sanitárias federais brasileiras, defenderam um sistema admitindo a
dicotomia entre ações preventivas e curativas foram crucificadas como praticantes
de heresia científica.
O debate sobre esse tema, quase sempre esbarra numa discussão também iniciada
na década de 30, sobre se os serviços de saúde devem ser predominantemente
privatizados ou predominantemente estatizados. Esta separação dogmática, coloca
os serviços da saúde numa disputa sem tréguas de algumas facções.
A questão colocada pela corrente estatizante é de que os serviços de saúde devem
ser analisados sob o prisma de quem deve controlar esses serviços, que são os
consumidores, por conseqüência, a melhor alternativa para que os consumidores
exerçam esse controle é através do Estado, que melhor representa os
consumidores.
A premissa de controle pelos consumidores é atual e aceita pela maioria, porém há
uma total incerteza quanto à alternativa de que o Estado é o melhor gestor dos
interesses dos consumidores.
Há dúvidas consideráveis, quanto à viabilidade de um modelo de seguridade social
amplo, tipo “welfare state”, nos países desenvolvidos que atingiram há algum
tempo elevado nível de abrangência, e que hoje estão pagando um altíssimo preço
por essa abrangência. Num país como o Brasil é apenas mais uma quimera.
Discute-se, amplamente nas sociedades dos países desenvolvidos, a possibilidade
de redução dos benefícios. Há também dúvidas sobre a eqüidade do sistema, na
medida em que benefícios desvinculados da necessidade social estimulam ações
passivas e de acomodação dos membros da sociedade.
As bases legais da nossa Seguridade Social estabelecem a universalidade da
cobertura e do atendimento, de forma igualitária (art. 194, da CF, de 1988), porém
decorridos quase 9 anos da promulgação da Carta Magna, a realidade no
atendimento público é outra, marcado pela iniquidade. Segundo informações e
dados divulgados em artigo publicado recentemente na imprensa, de autoria do Dr.
Jorge Darze, Diretor da Federação Nacional dos Médicos: “O quadro é mais grave
do que imaginamos. Um aspecto pouco divulgado de profunda repercussão social é
o das filas na saúde. Só no Rio de Janeiro mais de 8 mil pessoas aguardam nas
diversas filas pelo atendimento cirúrgico. Isso sem falar na espera ambulatorial,
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que tem número muito maior. As filas se sucedem. Dois mil pacientes esperam pelo
transplante renal, alguns há mais de oito anos. No ano passado o número de
cirurgias desse tipo não passou de 100. Nos últimos cinco anos, em nosso Estado,
apenas um transplante de fígado foi realizado no Hospital Universitário do Fundão,
enquanto mais de 300 pacientes aguardam na fila.
Prossegue o Dr. Darze, em outro trecho do seu artigo: “Ainda na área dos
transplantes, vale relatar que só no banco de olhos da Cruz Vermelha foram
cadastrados, até o final de 1996, 300 mil doadores de córneas. Apesar das três
diferentes listas de espera existentes no Rio, com um total aproximado de 2 mil
pessoas, o município do Rio realizou apenas 400 transplantes com tempo de espera
que pode chegar a três anos. As filas não param por aí. Mais de 600 pacientes
aguardam por cirurgias do coração. Detalhe: um cirurgião cardíaco recebe R$
156,00 para operar uma ponte de safena pelo convênio do SUS. A mesma tabela
que desprestigia o profissional, privilegia os fabricantes de material cirúrgico, que
recebem pagamento com base no custo real.
A situação também é grave no setor de ortopedia, onde mais de 3 mil esperam pela
substituição de próteses de quadril, alguns há mais de 10 anos. Isso para não falar
das próteses de joelho, coluna, ombro, etc. Paralelamente, centenas de idosos
padecem nas filas do setor público de saúde por vários meses com sondas na
bexiga, enquanto políticos conseguem livrar-se rapidamente de seus males com
cirurgias da próstata. Nem os pacientes com câncer escapam das filas de espera,
apesar da gravidade da doença”.
Na medida em que se vislumbram dificuldades de financiamento dos sistemas de
seguridade social amplos, começa a ser discutido também o tabu da unificação das
ações da seguridade social ampla, como modelo.
O financiamento da assistência médico-hospitalar por si só já é um problema de
difícil solução para os governos, na medida em que as demandas imediatas da
população constituem fonte de pressão permanente, o que acaba em sacrifício dos
recursos destinados a proteção preventiva. A forte predominância das ações
curativas é considerada uma distorção grave do Sistema de Saúde Brasileiro.
Quanto à proteção preventiva não há dúvida sobre a necessidade da atuação do
Estado, já que há uma gama bastante ampla de serviços de saúde, controle e
vigilância que são coletivos pela sua natureza: serviços preventivos, as campanhas
de vacinação, as campanhas contra endemias, contra epidemias, saneamento
básico, vigilância sanitária, pesquisas, alimentação, nutrição, etc., serviços esses
que não são passíveis de serem individualizados, ou seja os benefícios dessas
atividades necessariamente atingem a todos os membros das comunidades.
Embora tenham um custo para a Sociedade, essas ações são de caráter coletivo,
financiadas via imposto e operados diretamente pelo Estado, até que se encontre
uma alternativa melhor.
Com relação as ações curativas, ou seja a prestação de serviços
médico-hospitalar não há um modelo estatal de referência para
adaptar à realidade brasileira. O Canadá com custeio elevadíssimo.
os Países Socialistas e outros casos estão sendo reavalidados,
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de assistência
que se possa
A Inglaterra e
de modo que
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predomina na maioria dos países principalmente no Brasil, o modelo misto em que
ações do Estado são complementados pelos planos privados de saúde. A
Constituição de 1988 estabelece, em seu Artigo 188, que as instituições privadas
podem participar de forma complementar ao SUS.
O conceito de Seguridade Social foi incorporado à Constituição Federal de 1988
(Artigo 194), resultou da predominância das teses dos chamados conceitos
progressistas, através de aliança política constituída a partir de 1986, com os da 8ª
Conferência Nacional de Saúde.
A idéia de um Sistema Único de Saúde vinha sendo defendida há bastante tempo.
No Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, realizado na Comissão de Saúde da
Câmara dos Deputados, no período de 09 a 11 de outubro de 1979, o Deputado
Dário Tavares fez uma defesa veemente da criação de um sistema integrado, a
exemplo do modelo atual, nos seguintes termos:
“Criação do Sistema Único de Saúde, unificando os Ministérios de Saúde e
Previdência, com a tarefa de planificar e implantar em conjunto com os Governos
Estaduais e Municipais, a nova Política Nacional de Saúde, com o efetivo apoio e
participação da população, na sua execução, o que significa reconhecer o papel
primordial do Município, esfera mais próxima de eclosão dos problemas de saúde”.
A idéia de um Sistema Único foi sendo consolidada paulatinamente, na medida dos
fracassos dos planos governamentais na área de saúde, como exemplo, o plano
CONASP, que, apesar de não ter sido implantado de forma ampla, serviu de base
para mudanças significativas, como o Sistema Unificado e Descentralizado de
Saúde (SUDS), que visava ampliar as coberturas de assistência, com a
integralização de Estados e Municípios, mediante delegação de competência.
A Constituição de 1988, em seu Artigo 194, instituiu modelo dos mais abrangentes,
nos moldes do “welfare state”, de forma unificada, impondo uma transformação
radical ao sistema de saúde brasileiro. Assim é que o conceito de seguridade social
- “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da
sociedade, destinadas à assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à
assistência social (Artigo 194), prescreve uma formula já amplamente testada nos
países desenvolvidos.
A lei 8.080, de 19.09.90, regulamentou o SUS, com um notável nível de
datalhamento, ampliando ainda mais o horizonte do modelo de saúde.
A realidade do Brasil, de dimensões continentais, difere astronomicamente das
condições dos países desenvolvidos, de modo que a eficácia de um modelo tão
amplo depende de uma enorme gama de ações e condições, difíceis de serem
atingidas pelos nossos governantes, com as disponibilidades de financiamento no
País para atender as enormes demandas sociais.
Para se ter uma idéia das nossas dificuldades, a regulamentação do SUS através da
Lei 8.080/90, levou quase dois anos, a contar da promulgação da Constituição de
1988.
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Foram gastos mais três anos, a contar da edição da Lei 8.080/90, para que o
processo de descentralização fosse normalizado, através da Norma Operacional
Básica NOB/SUS 01/93.
Algumas questões relativas às ações preconizadas pelo SUS ainda não foram
suficientemente estudadas. Ao incorporar saúde, assistência e previdência social,
sob o conceito de Seguridade Social, a Constituição de 1988, em seu Artigo 195,
criou um orçamento próprio: O Orçamento de Seguridade Social, que financia o
SUS. Esta medida não representa necessariamente a garantia de uma alocação e
aplicação eficientes de recursos, bem como, por exemplo, a garantia de que as
ações de proteção e vigilância, tenham a prioridade e destinação de recursos
adequadas as suas necessidades. O fato é que continuará a ocorrer a priorização da
medicina curativa, diante das pressões sociais por atendimento médico-hospitalar,
dificultando a implementação de uma Política Nacional de Saúde eficaz.
Uma distorção relevante do sistema amplamente comprovada, ao longo do tempo,
é a vinculação da assistência médico-hospitalar (antigo INAMPS) ao sistema
previdenciário e de assistência social, tida como extremamente nociva aos dois
sistemas, que ainda não foi tratada adequadamente no novo modelo.
Apesar das diversidades das bases de financiamento da Seguridade Social (Artigo
195, da CF. de 1988), não há condições financeiras efetivas, mesmo no longo
prazo, para atender integralmente os direitos a benefícios preconizados pela nossa
Seguridade Social, seja em relação a saúde, em relação à previdência ou em
relação à assistência social.
Portanto, acreditamos na possibilidade de que seja restaurado o bom senso e o País
possa contar com uma meta mais realista e possível de ser cumprida no médio
prazo. Assim sendo, havendo ou não dicotomia, em termos de financiamento e
gestão, entre as ações curativas e preventivas, é certo que o novo modelo terá de
estabelecer uma seleção justa, privilegiando a população carente, de modo que a
assistência médico-hospitalar será paga pelos que tem renda ou salário para tal,
num processo competitivo de preços praticados por organizações privadas e as
vinculadas ao Estado. Assim sendo, o Estado poderá concentrar esforços para o
atendimento dos pobres, especialmente a criança e o idoso, com financiamento via
imposto.
A Assistência Social também amparada pelo enorme “cobertor” legal da
Constituição de 1988, na prática, representa muito pouco. A Lei 8.742/93 (Lei
Orgânica da Assistência Social), estabelecendo a Política de Seguridade Social não
contributiva ainda não conta com meios de financiamento suficientes.
É notório que o Brasil necessita de reformas profundas, principalmente fiscal, para
poder implementar políticas sociais eficientes.
Para resultados tão modestos, temos custos públicos elevadíssimos: as empresas
recolhem 20% da folha para a Previdência Social, além da contribuição dos
empregados. Cerca de 2%, em média, a mais para o acidente de trabalho. COFINS
2% do faturamento das empresas e o PIS mais 0,75% do mesmo. A informalidade,
por essa razão, tem um peso significativo na economia.
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Hoje, a nossa Seguridade Social continua sendo maculada pelas injustiças na
distribuição dos valores de benefícios. Uma minoria recebe aposentadorias
astronômicas para o padrão de renda do brasileiro e a maioria quase 12 milhões de
pessoas recebem apenas um salário-mínimo. Estas pessoas, além do esforço
hercúleo para sobreviver com um salário mínimo tem de enfrentar a via crucis do
atendimento médico-hospitalar da rede pública, por absoluta impossibilidade de
pagar um plano privado de saúde, ou buscar qualquer outra alternativa.
Além destes, mais de 10 (dez) milhões de brasileiros, sobreviventes excluídos e
internados no nosso país de dimensões continentais, que não têm acesso a
qualquer tipo de assistência médico-hospitalar, a não ser os raros casos em que
alguém caridoso ou político, os leva a uma clínica ou a um hospital público, em
estado terminal, para receber a extrema-unção do nosso injusto sistema.
Por outro lado, duas questões centrais contribuem significativamente para degradar
o atendimento médico-hospitalar público, seja através de convênios ou
credenciamento. A primeira delas é o preço irrisório, muito abaixo do custo, pago
por consultas, exames, partos e procedimentos cirúrgicos em geral, sendo de se
registrar, entretanto, os casos de serviços complementares pagos a preços acima
dos valores de mercado.
Ocorre que os preços de materiais e componentes são regulados pelo mercado, de
modo que, pelos processos legais de compra do setor público aliados a fraudes e
corrupção, o preço pago em muitos casos é superior ao de mercado. Já em relação
aos preços dos serviços médicos e hospitalares há um controle dos mesmos pelo
Estado usuário, de modo que os mesmos são irrisórios, como se pode verificar na
tabela a seguir:
QUANTO PAGA O SUS
(Em % - 1996)
Procedimento
Consulta
Sem reajuste
2,04
Com reajuste de 25%
2,55
Diária
3,53
4,42
Consulta no pronto
socorro
(com observação de 6
horas)
5,97
7,46
Parto
126,12
157,65
Cesariana
202,09
252,61
Cirurgia do apêndice
190,88
238,60
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Broncopneumonia
(com quatro dias de
internação)
127,90
159,80
Crise asmática
(com dois dias de
internação)
204,05
255,06
Diabetes
(com quatro dias de
internação)
122,66
153,06
Tratamento de queimado
(com 10 dias de internação)
740,35
925,44
Fonte: Federação das Santas Casas.
A questão do preço irrisório serve para justificar outra fundamental, que é o
enorme ralo das fraudes. As fraudes catalogadas são emissão de AIHS fantasmas,
cobrança de exames desnecessários, desvio de verbas, cobrança indevida de diárias
de UTI e superfaturamento. Em 1995, o Tribunal de Contas investigou as fraudes,
chegando a conclusões estarrecedoras. Antes, uma CPI da Câmara dos Deputados
também apurou as fraudes em diversos níveis, estimando estas em
aproximadamente 30 % dos gastos do setor, cerca de 1,6 milhões de Reais, a valor
da época.
Para finalizar este capítulo, transcrevemos a seguir alguns tópicos das conclusões
de um importante estudo denominado “Política da Saúde no Brasil: Diagnóstico e
Perspectivas” desenvolvido por uma equipe de Técnicos do Instituto de Pesquisas
Econômicas Aplicadas - IPEA:
“ 1 - Quanto à descentralização e gestão do SUS:
a)Há lacunas e conflitos de interpretação na legislação vigente sobre a
organização do SUS, particularmente no que se refere às relações
intergovernamentais, ao financiamento do sistema e à limitação de papéis, no
caso das competências concorrentes.
b)Ainda
que
tenha
havido
avanços
na
institucionalização
e
instrumentalização, a operacionalização do processo de descentralização
esbarra, sobretudo, na incipiente autonomia técnico-administrativa de muitas
unidades federadas e nas incertezas quanto ao financiamento.
c)Há resistências, freqüentemente implícitas, de grupos de interesses da
esfera federal em transferir ou partilhar seus poderes cristalizados no modelo
organizacional anterior ao SUS.
2 - Quanto ao financiamento, gastos e custos:
a)Tendência de crescimento dos gastos com saúde. Há fatores universais de
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pressão sobre as despesas - envelhecimento da população, inflação médica,
incorporação de novas tecnologias e novas epidemias (AIDS) - somando-se,
no caso brasileiro, a presença de antigas endemias como a malária, e o
ressurgimento de outras como a cólera e a dengue.
b)Ausência de controle de custos, a despeito das disponibilidades de
metodologias, acarretando: b.1)remuneração de serviços freqüentemente
abaixo dos custos reais ou, em alguns casos, acima dos valores de mercado;
b.2)aumentos diferenciados de determinados procedimentos da tabela, em
virtude de incorporação tecnológica, não regulada de forma adequada pelo
poder público, e por pressão de lobbies;
c)Inexistência de sistema de informações que permita acompanhar e avaliar a
participação de recursos da União, dos Estados e Municípios no financiamento
do SUS, a estrutura dos gastos e a efetividade das ações e serviços."
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4 - A CRISE CRÔNICA NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICOHOSPITALAR E A ORIGEM DO SEGURO-SAÚDE DOS PLANOS DE SAÚDE
PRIVADOS
A grande expansão dos planos privados de saúde ocorreu porque o cidadão com
emprego ou outra fonte de renda buscou alternativas para um atendimento melhor,
na medida em que aumentava a crise da saúde pública. Essa crise, principalmente
no atendimento médico-hospitalar, com origem na década de 60 atingiu o auge na
atual década, acumulando uma dívida social incalculável para com a população,
especialmente a criança e o idoso pobres. A sociedade tem assistido impassível ao
prolongado processo de deterioração do atendimento médico-hospitalar, mostrando
alguma indignação em casos notórios como a morte dos velhinhos da Santa
Genoveva, hemodiálise de Caruaru e o assassinato em massa de bebês em
berçários de maternidades.
Em decorrência dessa crise prolongada, ocorreu nos últimos 30 anos, uma procura
gigantesca pelos planos privados de saúde, num processo de fuga maciça ao
atendimento público, onde muitos brasileiros tiveram de sacrificar drasticamente o
orçamento doméstico, na tentativa de evitar que a família enfrente a via crucis do
atendimento público.
O processo de ocupação do espaço deixado pelo Estado, resultou verdadeira
miscelânea de planos. Temos as Clínicas de Bairro e Hospitais que prestam serviços
mediante mensalidades pré-pagas, Medicina de Grupo, Cooperativas Médicas,
Planos Administrados, Autogestão, Seguro-Saúde operado por Seguradoras, Planos
específicos de servidores e funcionários de empresas ligadas a Estados e
Municípios, Caixas de Assistência, Forças Armadas, Forças Policiais e outros.
A assistência médico-hospitalar prestada diretamente pela rede pública já foi
referência, no auge dos Institutos Previdenciários, época em que o Hospital do
IPASE era um dos mais conceituados na cidade do Rio de Janeiro, além do Hospital
dos Bancários e outros.
As dificuldades do Estado em cumprir o seu papel de prover assistência médica aos
trabalhadores, aumentaram com a unificação dos chamados IAPs nos anos 60 e 70,
resultando numa verdadeira degradação do padrão de atendimento.
Curiosamente, na medida em que os serviços de saúde, à época na órbita da
Previdência Social, se deterioravam, o setor público ampliava ainda mais o universo
de pessoas abrangidas. Assim foi feito em relação aos autônomos e aos
trabalhadores rurais, que foram incluídos no sistema, independente de contribuição.
Marcaram nessa época o Programa de Pronta Ação e o FUNRURAL.
É oportuno destacar que, no final da década de 60, teve início nas grandes
empresas uma ação em busca de recuperação mais rápida das condições de saúde
de seus empregados, visando a produtividade, ação esta materializada, no plano
legal, pelo Decreto 61.784, de 28.11.67, que possibilitava a celebração de convênio
entre as empresas e o INAMPS, pelo qual este retornava à patrocinadora do plano
convenente um percentual dos recursos pagos por esta à Previdência Social. Já no
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início da década de 80, o INANPS, Órgão hoje extinto, passou a não celebrar novos
contratos e também não renovar os antigos, rompendo assim uma parceria que
tinha dado bons frutos na década anterior.
De fato, foi graças aos efeitos decorrentes do alívio no atendimento da rede
pública, ao longo dos anos 70, que o sistema público sobreviveu a uma crise
controlada, ou seja, sem sofrer efeitos mais graves no atendimento à população. A
crise de intensidade total veio, no entanto, na década de 80, quando a política de
saúde centrada no INAMPS caminhou, demagogicamente, a passos largos, em
direção à universalização de coberturas.
Dentre as causas para a crise crônica, especialmente no que se refere a queda da
qualidade dos serviços, três destacam-se: 1) universalização dos serviços; 2) o
aviltamento progressivo dos preços pagos pelo então INAMPS ao setor privado
contratado/credenciado; e 3) a extinção dos convênios INAMPS Empresas.
O aviltamento do preço pago pelos serviços contratados/credenciados continua
atualmente com o SUS (Sistema Único de Saúde), com defasagem ainda maior em
relação aos custos dos serviços.
A Associação Médica Brasileira (AMB) passou a intervir no processo de operação
dos planos de saúde e seguro-saúde a partir de 1984, quando passou a editar uma
tabela de honorários médicos para todo o território nacional, atuando como uma
verdadeira corporação com objetivo de determinar os honorários e os ordenados
dos profissionais de medicina, em consonância com a política dos Sindicatos
Médicos, Conselhos Regionais e o Federal de Medicina. Atuando numa ação de
busca de melhor remuneração para os seus associados, a Federação Brasileira de
Hospitais (FBH) tem também procurado, de forma eficiente, influir nos preços da
assistência. Os preços praticados pelo SUS nos convênios e credenciamentos não
servem como referência, pois são irrisórios.
No início da década de 70, começam a tomar vulto as cooperativas médicas, os
planos administrados e autogestão, estes como opção viável para que as empresas
administrassem seus próprios serviços ou planos de saúde, segmentos que se
firmaram e permanecem até hoje. Nessa época, começam também a tomar vulto
as entidades de classe das empresas, como o SINANGE (Sindicato Nacional das
Empresas de Medicina de Grupo e a ABRANGE ( Associação Brasileira de Empresas
de Medicina Grupo).
Essas empresas tem sido pressionadas ao longo dos anos, no sentido de
oferecerem coberturas mais amplas. A acentuada participação das empresas como
patrocinadoras desses planos tendem a ampliar as coberturas. A tendência de
maior participação das empresas como patrocinadoras dos planos de saúde se
confirma, de modo que, hoje, cerca de 85% de todos os planos tem patrocínio
integral ou parcial das mesmas. É interessante notar que, sem a necessidade de
uma Lei impositiva, a cobertura dos serviços vem se tornando progressivamente
mais abrangente, cobrindo atendimentos ambulatoriais, hospitalares, odontológicos
e outros.
Em meados da década de 70 ocorreu a regulamentação do Seguro-Saúde operado
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por seguradoras, no meio a um grande fogo cruzado de críticas, protestos e
ameaças.
Finalmente, a tese da universalização do modelo público de proteção à saúde foi
incorporada à Constituição Federal de 1988. A década de 80 foi considerada perdida
para o Brasil, em termos econômicos e a década da utopia, em termos de
seguridade social e políticas de proteção à saúde. O preço do irrealismo é muito
alto para as gerações futuras, que serão cada vez mais penalizadas socialmente,
pela frustração e pela redução de benefícios. Esse irrealismo inconseqüente rompeu
de forma irreversível o pacto de gerações que deveria sustentar o financiamento da
seguridade social nos níveis dos regimes de repartição.
Tão verdadeira quanto a Lei da Gravidade está para o nosso sistema solar, é a Lei
que estabelece, para cada benefício, inexoravelmente um custo. Essa lei tem sido
ignorada solenemente pelos “patronos” das nossas causas sociais. A diversidade de
fontes de recursos instituída na Constituição de 1988 não elimina o custo de cada
benefício oferecido à população. Toda sociedade tem um limite natural determinado
pela sua capacidade econômica para bancar os benefícios sociais. Nota-se uma
tendência mundial de dificuldades cada vez mais acentuadas para financiar esses
benefícios, principalmente se o País já tem uma elevada carga tributária. No Brasil
esse quadro é ainda mais agravado, o que exige obrigatoriamente uma definição
justa de prioridades, uma vez que temos uma imensa dívida social, em vários
níveis: educação, miséria, saúde, previdência e desemprego, este último será sem
dúvida um dos principais problemas a afligir todos os países no século XXI.
A distância astronômica entre a Lei Magna e a realidade do País choca-nos, pois de
acordo com a Constituição de 1988 os serviços de saúde do Estado devem ter
cobertura universal. Daí a grande questão: Que justiça distributiva é esta que,
apenas na letra da lei, reparte de forma solidária com toda a sociedade, os custos
dos benefícios concedidos a todos indistintamente, num modelo de cobertura
universal, que ampara de forma igualitária a todos? Na prática, o sistema privilegia
pessoas com salário ou padrão de renda confortável, em detrimento do direito de
uma maioria de brasileiros excluídos do atendimento médico-hospitalar, seja
público ou privado. Trata-se de um verdadeiro estelionato social. Se houvesse
recursos suficientes para atender a todos, bem que o Estado poderia dar cobertura
integral à saúde dos pobres.
O fato curioso é que a força da Constituição tem possibilitado à Justiça obrigar o
SUS a pagar tratamentos caros no Exterior para pessoas com posses e rendas para
arcar com tais as despesas. Em ensaio recentemente publicado, Cláudio de Moura
Castro afirma que “pela regra constitucional todos tem direito a tudo, capturam a
parte do leão os mais sabidos , os mais poderosos e os mais próximos dos centros
de decisão, bem como os grandes hospitais oferecendo tratamentos sofisticados.
Tratamentos que a Europa não tem recursos para oferecer, o nosso sistema não
pode negar pela Constituição. As cortes de Justiça dão ganho de causa a quem
pedir 120000 reais para fazer um tratamento quase inútil nos Estados Unidos.
Sobra pouco para os outros.”
Por outro lado, o envelhecimento da população, ao mesmo tempo em que
representa uma conquista para o País, gera uma demanda maior por serviços de
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saúde e benefícios da previdência social, sendo natural que o custo do atendimento
a essa faixa de idade seja de valor elevado.
Por falta de recursos e de uma Política Nacional de Saúde perene, o País não tem
conseguido sair da crise, nem tampouco dar a ênfase necessária a Medicina
Preventiva, nem priorizar o atendimento do idoso e da criança pobres. Tudo isso
pode deixar de ser feito, como vimos, com o amparo da Lei.
Ao contrário, o atendimento da rede pública, principalmente à criança e ao idoso,
fica cada vez mais precário. No caso do idoso, o problema tende a se agravar, uma
vez que vem ocorrendo um envelhecimento progressivo da população, criando uma
demanda crescente na faixa da terceira idade.
Conforme estudo do Banco Mundial, o número de pessoas com mais de 60 anos
deverá passar de meio bilhão em 1990 para 1,4 bilhão no ano 2030. Em termos
percentuais, tem-se que a população mundial com 65 ou mais anos, que em 1960
era de 5,4%, passou a 5,9% em 1980 e estima-se em 6,6% no ano 2000. No
Brasil, conforme dados da Fundação IBGE, o índice de envelhecimento da
população (relação entre a população de 65 ou mais anos e a população abaixo de
15 anos) passou de 10,4% em 1980 para 13,91% em 1991. A proporção de
pessoas com 65 anos e mais, passou de 4,01% em 1980 para 4,83% em 1991.
No Brasil, as últimas pesquisas revelaram surpresas, pela elevação na vida média.
Vale destacar a região norte do País, onde temos esperança de vida ao nascer de
75,8 anos em Roraima e 69,5 no Amazonas. As demais Unidades da Federação
também apresentaram melhoria significativa na vida média ao nascer: Rio Grande
do Sul 74,6, Santa Catarina 70,8, Distrito Federal 70,1 e Mato Grosso 69,6,
conforme dados constam do Relatório do Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento.
Caso especial é o do Estado do Rio de Janeiro, com média de vida de 68,8 anos,
com uma população pobre de 3,8 milhões (31% dos habitantes, com mesmo
percentual de Sergipe). O fato de o Rio de Janeiro não acompanhar o mesmo
padrão do índice de desenvolvimento humano medido pelo programa das Nações
Unidas dos demais Estados brasileiros é atribuído, em boa parte, a problemas na
Política de Saúde, principalmente o atendimento precário à população de terceira
idade. O Rio também tem a maior concentração de população urbana no País
95,3%.
O crescimento da expectativa de vida no Brasil é significativo. A esperança de vida
ao nascer passou de 33,7 anos no início do século para 66,5 em 1993, sendo que
algumas estimativas indicam que estará em torno de 72 anos no ano 2020. A
esperança de vida da mulher em 1993 era de 68,9 anos, enquanto que a do
homem era de 64,1. Essa diferença é um fenômeno mundial. No Japão, por
exemplo, de acordo com a última apuração, a vida média ao nascer era de 82,6
anos para as mulheres e 76,5 para os homens.
Os dados apresentados neste trabalho demonstram de forma inequívoca, a
necessidade de reformas de base no setor de saúde e na previdência social, com
vistas a proteção social do idoso.
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O atendimento à população idosa deveria ser diferenciado. É inconcebível submeter
o doente idoso ao ritual da burocracia e às precárias condições do sistema público
vigente. Não está visível, num horizonte de curto prazo, uma melhoria neste
campo. O Brasil tinha uma renda per capita de R$4.243,67 em 1995, com uma
péssima distribuição de renda, salário mínimo de R$112,00.
A cobertura do idoso através de planos privados de saúde é inviável para maioria
deles, uma vez que na quase totalidade são pessoas aposentadas que não contam
com o patrocínio de uma empresa. Além disso, o paciente idoso tem um custo
muito elevado, por está mais sujeito as doenças. Acima dos 70 anos, o custo
atuarial dos planos de saúde não é acessível a maioria dos idosos. São poucas as
pessoas nessa faixa de idade que tem renda suficiente para pagar o seu plano de
saúde. O pagamento dos planos de saúde, em muitos casos, é feito pelos
descendentes ou outras pessoas da família, o que também representa uma minoria
de casos.
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5 - REGULAMENTAÇÃO DO SEGURO-SAÚDE OPERADO POR SEGURADORAS UM PROCESSO DIFÍCIL E DEMORADO
O extinto Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalização iniciou os
estudos com vistas à instituição do seguro-saúde privado.
Porém, só em novembro de 1966 ocorreu a criação do seguro-saúde privado, no
plano legal, através do Decreto-Lei nº 73/66. Este Decreto-Lei, em seus artigos 129
a 133, estabeleceu condições para as operações de seguro-saúde pelas
Companhias de Seguros, possibilitando o início das operações do mesmo no âmbito
do mercado segurador.
O artigo 134 do referido Decreto-Lei proibiu a venda pelas sociedades civis ou
comerciais de títulos, contratos, garantias de saúde, segurança de saúde,
benefícios de saúde, títulos de saúde ou seguros sob qualquer outra denominação,
para atendimento médico, farmacêutico e hospitalar, integral ou parcial.
Duas exclusões foram feitas à proibição do artigo 134. A primeira diz respeito às
sociedades beneficentes que estavam em funcionamento na data da promulgação
do Decreto-Lei 73/66, as quais poderão preferir o regime de seguro-saúde a
qualquer tempo (§ 3º do art. 134). A segunda exclusão foi consignada no artigo
135 pelo qual as entidades organizadas sem objetivo de lucro, por profissionais
médicos e paramédicos ou por estabelecimentos hospitalares, visando a
institucionalizar suas atividades para a prática da medicina social e para a melhoria
das condições técnicas e econômicas dos serviços assistenciais, isoladamente ou
em regime de associação, poderão operar sistemas próprios de pré-pagamento de
serviços médicos e/ou hospitalares, sujeitas ao que dispuser a Regulamentação do
Decreto-Lei 73/66, às Resoluções do CNSP e à fiscalização dos órgãos competentes.
Ocorre que o Decreto do Poder Executivo nº 60.459, de 13.03.1967, Regulamento
do Decreto-Lei nº 73/66, silenciou sobre o seguro-saúde, de forma que a proibição
do artigo 134 não pode ser exigida, nem tampouco foi possível ao CNSP baixar as
normas complementares abrangendo todos os segmentos de planos de saúde,
conforme previsto no artigo 135.
No ano seguinte à edição do Decreto 60.459/67, foi criada uma Comissão com a
finalidade de propor a regulamentação ampla do art. 135, do DL 73/66. A Comissão
foi instalada na SUSEP em 06.06.68, contando com a participação de
representantes ilustres e conhecedores do assunto.
A comissão elaborou projeto de regulamentação do seguro-saúde relativamente
sucinto, contendo 25 artigos, tomando por base estudos anteriores elaborados pelo
ex-DNSPC, que foi submetido ao Ministro da Indústria e Comércio, a quem a
matéria seguros estava afeta à época. O Ministro, através da EM/GM 186, de
25.11.68, encaminhou o projeto ao Presidente da República, o qual acabou
engavetado nos Gabinetes da Presidência e a primeira iniciativa de regulamentação
não foi concluída.
Na ocasião, a Associação Médica Brasileira, fez um apelo veemente ao Ministro da
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Indústria e do Comércio, Gal. Edmundo de Macedo Soares no sentido de serem
revogados os artigos 129 a 135 do Decreto-Lei nº 73/66, que tratam de SeguroSaúde. Outras entidades de classe manifestaram, na ocasião através de memoriais
e telegramas ponto de vista contrário a regulamentação do seguro-saúde, entre
elas a Associação Paulista de Medicina, Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia, Associação Médica Rio Grandense (RS), Associação Médica de Minas
Gerais, Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, Associação Médica do
Paraná, Conselhos Regionais e Federal e outras.
Decorridos mais de sete anos, na 85ª seção ordinária do CNSP, realizada em
03.12.75, “o Conselheiro Alpheu Amaral trouxe a debate o seguro-saúde, tecendo
comentários sobre a complexidade do problema focalizando, em especial, o modo
de enquadrar a modalidade de pré-pagamento”, uma vez que, no seu entender se
tratava de uma prestação de serviços e não de seguros.
O Conselheiro Paulo Gavião Gonzaga apresentou, na 86ª Reunião do CNSP,
proposta de Resolução, acompanhada de relatório justificando o seu trabalho, do
qual destacamos o seguinte:
I - Dividiu em duas etapas a regulamentação do seguro-saúde previsto no DecretoLei n º 73/66. A primeira etapa, dispondo sobre a modalidade “Seguro de
Reembolso de Despesas Médicas e/ou Hospitalares”, a ser operada pelas
sociedades seguradoras. A segunda, dispondo sobre a modalidade pré-pagamento a
ser operada por cooperativas, empresas de medicina de grupo ou entidades
organizadas para esse fim.
II- Nomear dois grupos de trabalho. O primeiro, sob a presidência do
Superintendente da SUSEP, e com a participação do IRB, com a incumbência de
submeter à aprovação do CNSP, dentro do prazo de 30 (trinta) dias, a
regulamentação do Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou
Hospitalares”. O segundo, sob a presidência de representante do Ministério da
Previdência e Assistência Social, e com a participação de representantes do
Ministério da Saúde, com a incumbência de submeter ao CNSP, dentro do prazo de
180 (cento e oitenta) dias, a regulamentação dos demais contratos de prépagamento.
Na 86ª reunião ordinária do CNSP, de 21.05.76, a proposta de Resolução
apresentada pelo Sr. Paulo Galvão foi apreciada pelos conselheiros e votada
naquela mesma data, daí resultando na Resolução CNSP nº 11, de 21.05.1976.
Novamente as entidades médicas se manifestaram de forma veemente com críticas
a iniciativa, em especial a Federação Nacional dos Médicos, através do ofício
dirigido ao Sr. Luiz Gonzaga do Nascimento e Silva, Ministro da Previdência e
Assistência Social.
Logo em seguida, foi então criado o Grupo de Trabalho encarregado de elaborar o
projeto de regulamentação da Medicina de Grupo e demais planos de saúde. O
Grupo concluiu os trabalhos em 18.02.1977, sendo que o projeto elaborado teve o
mesmo destino do anterior, a gaveta.
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Por essas razões, coube ao CNSP, apenas, baixar, através da Resolução CNSP nº
11/76, as normas sobre as atividades de seguro-saúde operado por Companhias de
Seguros, rebatizando esse seguro com o nome de “Seguro de Reembolso de
Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar”, pois havia, na época, uma
enorme discussão, suscitada principalmente pelos órgãos da classe médica, sobre a
implantação do seguro-saúde, com diferentes conceitos e significados. Houve,
portanto, apenas uma regulamentação parcial do Decreto-Lei nº 73/66.
A instituição do seguro-saúde pelo DL 73/66 estabelece o direito a escolha livre de
serviços médicos e hospitalares. Na verdade, o seguro saúde visa a garantir o
amparo financeiro das pessoas que possam ter despesas com a sua saúde ou de
seus dependentes, evitando despesas inesperadas e insuportáveis. O seguro saúde
facultativo constitui ferramenta auxiliar do sistema estatal de proteção à saúde,
complementando-o. A regulamentação teve por finalidade estabelecer condições
técnicas e operacionais adequadas a dinamização do seguro-saúde, dentro dos
princípios técnicos já consagrados pelo DL 73/66.
Com relação às Seguradoras, é indiscutível a competência do Conselho Nacional de
Seguros Privados baixar as normas complementares que se fizerem necessárias,
tendo em vista o disposto nos arts. 32 (incisos I a V), 130 e 131, do DL 73/66.
É de se considerar, que o seguro-saúde operado por sociedades seguradoras vem
ao encontro do interesse da Sociedade, na medida em que empresas sólidas,
fiscalizadas pelo Governo tem por objetivo elevar esse seguro a um padrão máximo
de confiança e seriedade.
O progresso da medicina trouxe benefícios incalculáveis para a humanidade. As
descobertas científicas e inovações técnicas dotam a medicina de inúmeros
recursos de diagnóstico e terapêutica, os quais, infelizmente, não estão ainda ao
alcance da maioria da população brasileira. Observa-se, cada vez mais, uma
barreira financeira ao acesso dessas pessoas à medicina, face, principalmente aos
preços elevados dos produtos farmacêuticos e tratamentos especializados. Nesse
contexto, o seguro-saúde e os planos de saúde poderão desempenhar um
importante papel como fator de equilíbrio de preços e alternativas de financiamento
de assistência.
A Constituição de 1988 não tratou especificamente do seguro-saúde, embora
conste no capítulo da Seguridade Social, seção I, amplo ordenamento jurídico em
matéria de saúde. De acordo com o seu art. 197, as ações e serviços de saúde são
de relevância pública, executados diretamente pelo eEtado ou através de terceiros,
pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, cabendo ao Poder Público dispor
sobre sua regulamentação e exercer a fiscalização e controle dos mesmos.
As operações de seguro-saúde operado por seguradoras, como as demais
operações de seguro, passam periodicamente por um aperfeiçoamento legislativo
através das normas emanadas dos Órgãos Fiscalizadores do Ministério da Fazenda,
além de se submeter as regras do mercado, onde a concorrência tende a reduzir e
a equilibrar preços.
O Art. 192 da Constituição de 1988 trata especificamente das operações de seguro,
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devendo ser a base legal maior para uma reforma da legislação de seguros, a um
nível mais geral.
Na atual discussão da regulamentação é comum a generalização, englobando-se
num só contexto todos os segmentos. Entendemos, que a regulamentação deve
levar em conta as particularidades desses segmentos.
O tratamento jurídico a ser dado aos planos administrados, não pode ser o mesmo
dado à medicina de grupo, embora a operação desses segmentos sob o prisma
atuarial seja semelhante.
As cooperativas de serviços médicos, por exemplo, operam modalidade de
assistência à saúde, pré-paga, não enquadradas no Decreto-Lei 73/66. Este
Decreto, em seu art. 24, estabelece que poderão operar seguros privados, apenas
Sociedades Anônimas ou Cooperativas devidamente autorizadas. O parágrafo único
deste artigo prescreve: “As sociedades cooperativas operarão unicamente em
seguros agrícolas, de saúde e de acidentes de trabalho”.
Em 16 de dezembro de 1971, a Lei 5.764 definiu a Política Nacional de
Cooperativismo e instituiu o regime jurídico das sociedades cooperativas, sem
referência expressa às cooperativas médicas. Estas não foram incluídas no art. 92,
da referida Lei 5.764/71, que trata da fiscalização e controle das cooperativas, nem
no art. 103, que rege a subordinação das cooperativas a órgãos governamentais. A
fiscalização das cooperativas, de uma maneira geral, esta afeta ao Banco Central e
ao INCRA.
A regulamentação dos planos de saúde ora em discussão no Executivo e no
Congresso Nacional, abrange também as cooperativas de serviços médicos.
O sistema UNIMED, criado a partir da reunião de 17 médicos da Cidade de Santos,
no Estado de São Paulo, tem uma estrutura sofisticada, em que além da UNIMED
Singular Básica, das Federações por Estado ou grupos de Estado e da
Confederação, reunindo todas cooperativas, há o Sistema Nacional UNIMED S/C,
que é uma espécie de holding. Foi criada também a UNIMED Seguradora, que tem
uma atuação significativa no mercado segurador.
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6 - CUSTEIO DO SEGURO-SAÚDE E DOS PLANOS DE SAÚDE
A assistência médico-hospitalar privada é custeada de duas formas. Com o
pagamento dos seus custos diretamente aos médicos e hospitais prestadores do
serviço, pelos pacientes com os seus próprios recursos, ou mediante cobertura
desses custos através das modalidades privadas de financiamento da assistência
médica e hospitalar existentes no País, que são o seguro-saúde e os demais planos
de saúde.
Essas modalidades de financiamento são conhecidas do público através de uma
multiplicidade de denominações, sendo comum confundir-se a prestação da
assistência à saúde com o financiamento da mesma. Portanto, para facilitar a
compreensão do assunto apresentaremos a seguir, de forma esquemática, as
características fundamentais dessas modalidades de financiamento.
Na realidade, todo plano de saúde, garantindo a cobertura de riscos caracterizados
como dano involuntário à saúde, qualquer que seja a sua denominação, pode ser
considerado modalidade de financiamento de assistência médico-hospitalar. Do
ponto de vista técnico, esses planos integram, como vimos, apenas duas
modalidades básicas de financiamento. O seguro-saúde e o sistema de prépagamento, sendo que em relação a este último ocorrem algumas formas
diferentes de financiamento. Ambas as modalidades, dependem de cálculo atuarial
para que possam ter o custeio avaliado corretamente.
A técnica atuarial dos planos de saúde pressupõe um sistema de repartição em que
o volume provável de gastos médicos e hospitalares com as pessoas assistidas pelo
plano em determinado período é repartido e pré-pago pelo grupo ou grupos que
integram o plano.
O ingresso em planos de saúde sob o regime de pré-pagamento ocorre de forma
individual ou grupal. No acesso individual, o ônus do custeio, obviamente, é
suportado integralmente pelo participante. No grupal, sendo o plano instituído por
uma pessoa jurídica que congrega o grupo de participantes, o respectivo custeio é
pago totalmente por essa pessoa jurídica ou dividido entre ela e os participantes.
O custeio dos planos de saúde e do seguro-saúde é determinado por idade nos
planos individuais e eventualmente por idade média atuarial nos planos coletivos.
Os planos de saúde são operados por inúmeras organizações de matizes distintas,
dentre as quais destacam-se as cooperativas médicas e as empresas de saúde que
integram a medicina de grupo. Poucas entidades que operam nesse sistema
acumulam as funções de financiamento da assistência médico-hospitalar com a
prestação direta desta.
A medicina de grupo tem suas raízes históricas em iniciativa do Instituto de
Aposentadorias e Pensões dos Industriários (IAPI) que, em 1964, pela primeira vez,
firmou convênio com a Volkswagem, transferindo a ela os encargos da prestação de
assistência médico-hospitalar aos seus empregados, tendo a Volkswagem
contratado, na ocasião, uma empresa médica para garantir essa assistência.
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Os planos administrados e a autogestão, da mesma forma que os demais planos de
saúde devem ter o financiamento do seu custeio determinado pelo sistema de
repartição, mediante cálculo atuarial.
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7 - CONCEITO DE SEGURO-SAÚDE
As definições clássicas de seguro, como a de Hemard, por exemplo, se aplicam
evidentemente ao seguro-saúde. Assim, a operação de seguro-saúde pode ser
definida como aquela pela qual, mediante o pagamento de uma remuneração, ou
prêmio, uma pessoa a quem se denomina segurado, faz-se prometer para si
próprio ou para outrém, no caso da ocorrência de risco caracterizado como dano
involuntário à saúde, uma prestação financeira de uma terceira pessoa ou
instituição, o segurador, o qual assumindo a responsabilidade de um conjunto de
riscos, os compensa de acordo com as leis de probabilidade e o princípio do
mutualismo.
O conceito moderno de seguro-saúde encerra duas formas de indenização pela
ocorrência de um dano à saúde. A primeira é aquela em que o pagamento é feito
diretamente ao próprio segurado mediante reembolso dos gastos por ele efetuados
com saúde. Na segunda, o pagamento dos serviços é feito ao prestador
diretamente pela seguradora. Outra característica diferenciadora do seguro-saúde é
a não prestação direta do serviço de assistência médica ou hospitalar pela
seguradora. Todavia, vimos que, do ponto de vista atuarial não há diferença entre
seguro-saúde e plano de saúde em geral, sendo em alguns planos restrita apenas a
livre escolha.
É oportuno lembrar que o financiamento não pode ser confundido com a prestação
de serviços de assistência médico-hospitalar, embora tanto o seguro-saúde quanto
os demais planos só terão razão de ser com a finalidade específica de custear a
prestação de serviços de assistência à saúde.
Nas operações de seguro-saúde é vedada às seguradoras prestar diretamente
assistência à saúde (Art. 133, do DL 73/66), que constitui uma atuação
diferenciada em relação a determinados planos que somente permitem
atendimento em instalações ou estabelecimentos pertencentes à entidade
operadora. São as chamadas clínicas de bairro e hospitais que atendem com
mensalidades pré-pagas.
Na sua concepção antiga, o seguro-saúde era um mecanismo puro de indenização,
como forma de viabilizar a livre escolha ampla, em que o segurado pagava aos
médicos e hospitais as despesas com o seu tratamento para depois obter da
seguradora o reembolso. Viabilizar esta sistemática nos dias de hoje é muito difícil,
dado as condições sócio-econômicas da massa abrangida e os altos custos da
medicina, principalmente as despesas hospitalares, sendo comum, por isso,
combinar-se a livre escolha com o credenciamento para facilitar o atendimento dos
segurados.
Sob esse aspecto, o plano de seguro-saúde ou plano de saúde ideal, do ponto de
vista do participante, é aquele que combine livre escolha ampla com
credenciamento, de forma que o pagamento das despesas médicas e hospitalares
do paciente seja feito ao segurado através de reembolso ou pela instituidora do
plano diretamente aos prestadores dos serviços.
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8 - BASES ATUARIAIS DO SEGURO-SAÚDE E DOS PLANOS DE SAÚDE
No estágio atual do conhecimento científico é impossível prever, em termos
individuais, se uma pessoa vai adoecer, quando esse fato pode ocorrer, qual a
enfermidade que poderá acometê-la e qual é o total dos gastos com médicos e
hospitais.
Se essa previsão individual pudesse ser feita, qualquer pessoa, desde que tivesse
renda para tal, poderia acumular uma poupança para fazer face a esses gastos.
Como não é possível uma ação individual preventiva nesse sentido, o ser humano
necessita de uma proteção coletiva e solidária.
Embora impossível uma previsão matemática, no campo estritamente pessoal ou
familiar, numa coletividade essa previsão é usual com base em cálculo atuarial
específico.
No século XVIII, o ilustre matemático suíço Jacques Bernoulli, integrante da
Universidade da Basiléia enunciou, de forma sistematizada, a Lei do Acaso, por
meio da qual, qualquer fenômeno, de qualquer natureza, dependente ou não da
vontade do ser humano, desde que observado em grandes números, obedece a
uma lei, segue um ritmo regular, previsível quantitativamente. Esta lei ficou
conhecida como a Lei dos Grandes Números. Em 1816, coube a Pierre Simon
Laplace estabelecer os alicerces para o estudo dos fenômenos aleatórios, com o seu
trabalho-referência no campo probabilístico, denominado “Essai Philosophique sur
les Probabilités”.
Esta lei aplicada em associação com o instrumental da Matemática Atuarial permite
o cálculo atuarial do custeio do seguro-saúde e dos planos de saúde, com relativa
margem de segurança, possibilitando assim uma equação de equilíbrio entre as
mensalidades pagas pelos participantes dos planos e as coberturas oferecidas.
O seguro privado sendo facultativo necessita promover uma seleção de riscos e
estabelecer carências, na condição de plano para cobertura de riscos a decorrer. Se
o plano não adotar seleção de riscos e carência estará abrangendo, além dos riscos
normais, os riscos agravados (pessoas que entram no plano já doentes) e riscos
decorridos (pessoas que, pela ausência de carência, ingressam no plano com a
finalidade de utilizar os serviços em procedimentos eletivos ou programados).
Assim este último plano por ser concessivo, abrangendo riscos decorridos e
procedimentos eletivos ou programados terá um custo atuarial maior do que o
custo atuarial do primeiro, que abrange apenas os riscos a decorrer.
Esse trabalho tem por finalidade analisar o suporte ou a base atuarial que todo
plano de saúde deve ter. Isto porque, preços, carências e abrangência de cobertura
dependem obrigatoriamente de um cálculo atuarial, que mensure correta e
adequadamente os riscos aleatórios de doença e acidentes a que os participantes
desses planos estão expostos durante o período de cobertura.
O cálculo atuarial é, portanto, fundamental para que se verifique o equilíbrio entre
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o valor da mensalidade ou do prêmio pago pelo participante e o serviço de
assistência médico-hospitalar que a empresa se propõe a prestar ao mesmo. Esse
cálculo, a não ser no caso de seguradoras para as quais é obrigatório, não é
considerado nas análises, pareceres e avaliação feitos por leigos. De fato, na
prática, tem-se exigido apenas uma planilha de custos. A planilha de custos
apresenta apenas valores estáticos de um determinado período, sem a validade e a
consistência determinada através de modelos atuariais baseados em cálculos
probabilísticos. A planilha, quando muito, poderá ser um indicador referencial para
avaliar o reajuste monetário do plano.
Entendemos que a regulamentação dos planos de saúde deve considerar as
questões atuariais, como premissa técnica, além de outras exigências como a
constituição de fundos atuariais (reserva técnica) para garantir eventuais oscilações
de riscos nas operações.
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9 - PLANOS DE COBERTURA UNIVERSAL
O atuário, com base em tábuas morbimétricas ou dados de experiência da
multiplicidade de riscos de doenças e acidentes a que os participantes de um plano
de Cobertura Universal estão expostos e em dados de experiência sobre as
despesas com médicos, exames, clínicas e hospitais, pode elaborar a Nota Técnica
Atuarial determinando o preço a ser cobrado dos segurados.
Três variáveis fundamentais aumentam inexoravelmente o preço de qualquer plano
de saúde, público ou privado, que são: a idade do segurado; a abrangência das
coberturas e a inflação médico-hospitalar.
Portanto, na medida em que se amplia as coberturas de qualquer plano de saúde,
principalmente incluindo: AIDS, tuberculose, implantes, transplantes, diabetes,
doenças preexistentes e de outras, há obviamente um aumento significativo no
preço a ser pago pelo participante.
É de se notar que, no nível geral de coberturas oferecido atualmente pelo segurosaúde e demais planos de saúde, o preço já é bastante elevado para o nível de
renda do brasileiro. É também de se notar que todas as modalidades de planos
privados de saúde operados no Brasil só se tornaram acessíveis a mais de 40
milhões de brasileiros porque cerca de 85% dessas pessoas tem os seus planos
pagos, parcial ou totalmente, pelas empresas onde trabalham.
Assim sendo, cabe-nos indagar, como as empresas patrocinadoras desses planos,
que já suportam uma elevada carga tributária, além de custearem os planos
privados de saúde sem nenhuma compensação ou reciprocidade nas contribuições
sociais, poderão contratar plano de saúde tão amplo elevando substancialmente os
seus custos? Da mesma forma, como as pessoas físicas que pagam mensalmente,
com dificuldades, o seu atual plano de saúde, poderão contratar um plano
abrangente, pagando o preço a ele correspondente?
É interessante analisar pesquisa feita pelo DIEESE, realizada entre dezembro de
1994 e novembro de 1995, sobre orçamento familiar, numa amostragem de 1535
famílias no Município de São Paulo. Com relação a gastos com saúde a pesquisa
revelou um dado muito interessante, principalmente para uma análise do sistema
de saúde, que é o seguinte: as famílias, que em 1980, comprometiam 4,95% do
orçamento familiar com atendimento médico e remédios, na época da pesquisa,
gastavam 8,21% de sua renda com essas despesas, ou seja um aumento
extremamente elevado com gastos de saúde. Outro dado revelado é que os mais
pobres continuam gastando, proporcionalmente, mais com remédios do que os de
melhor renda, que também é um indicador provável de uma significativa
automedicação.
O curioso, diante desta realidade em que vive o povo paulista, é que,
recentemente, através da Lei Estadual 9495/77 sancionada pelo Governador Mario
Covas, o Estado de São Paulo pretende obrigar os planos de saúde a dar cobertura
universal aos participantes dos mesmos, ao que tudo indica, de forma gratuita, já
que a referida lei não menciona a fonte de custeio dessa ingênua ou maliciosa
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benesse.
Eis a grande questão a ser definida na regulamentação. Trata-se de operação de
seguro privado ou de assistência social? A lógica e o bom senso recomendam que o
seguro-saúde privado deve ser operado em modalidades facultativas de coberturas,
ou seja cada indivíduo contrata facultativamente uma cobertura mais ou menos
abrangente, de acordo com a sua renda e as suas necessidades. Pessoas com nível
de renda mais baixo precisam de um plano que garanta, no mínimo, consultas
médicas e exames. Pessoas com renda mais elevada podem querer contratar um
plano que garanta apenas despesas com internação hospitalar, ou seja não têm
interesse num plano com as coberturas de consultas, exames e pequenos
atendimentos, os quais pouco pesa no seu orçamento. Dessa forma, os planos de
saúde e o seguro-saúde poderiam de fato atender o interesse dos consumidores.
Os “patronos” das nossas grandes causas sociais insistem, apesar de tudo, em
impor a todos um plano de garantia universal, sem distinção.
Para as empresas de planos de saúde e seguradoras, a operação de forma
generalizada e obrigatória com planos bem mais caros do que os atuais, significa a
certeza de adesão mínima, portanto, as suas Carteiras não terão massa atuarial
tecnicamente suficiente para a repartição solidária dos custos da assistência, o que
põe em risco os direitos dos segurados desses planos, com as dificuldades para
solvência desses planos.
Além do elevado preço, cuidados técnicos especiais são necessários para operar um
plano dessa natureza, mesmo que a operadora venha a trabalhar com importâncias
seguradas fixas durante a vigência do seguro, sendo imprescindível a contratação
de uma operação de resseguro para pulverização dos riscos.
A variável idade, é a principal a influenciar o preço do seguro-saúde. A assistência à
saúde dos idosos, num País como o Brasil, onde a quase totalidade deles pertence
as camadas de baixa renda, incluindo-se neste grupo os que estão abaixo do nível
mínimo de pobreza, é uma questão crucial e difícil de ser resolvida, sendo que a
solução só virá através de uma ação efetiva do Estado.
Estudos feitos na Europa e nos EUA demonstram que os idosos consomem entre 3
e 4 vezes mais serviços de assistência à saúde do que as pessoas das faixas etárias
mais baixas, dados estes que projetados para o crescente envelhecimento da
população brasileira nos permite antecipar o gravíssimo quadro de demanda por
assistência pública pelo idoso antes do ano 2000.
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10 - AS PRINCIPAIS INICIATIVAS DE REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE
SAÚDE
Além dos 2 primeiros projetos de regulamentação dos planos de saúde de iniciativa
do Executivo, mencionados no item 5 deste trabalho, vários outros projetos de lei
de iniciativa da Câmara e do Senado foram apresentados nos últimos 15 anos.
Comentaremos a seguir apenas os principais.
1)
2)
Projeto-de-Lei 1.182, de 1983, de autoria do Deputado Paulo Lustosa,
posteriomente Ministro da Desburocratização do Governo Sarney, que
resultava, em sua essência, na estatização do seguro-saúde; e
Projeto relatado na Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara pela
Deputada Laura Carneiro, representando a junção de 4 projetos sobre a
regulamentação dos planos de saúde (Projetos do Senador Iran Saraiva e
dos Deputados José Elias Murad, José Dirceu e João Khour). Essas
iniciativas, em síntese, tinham por objetivo um órgão fiscalizador único,
estabelecer a obrigatoriedade da cobertura universal, regular carência e
outros aspectos. Uma questão técnica fundamental nesses projetos é a
regulação da mensalidade para o idoso, proibindo a cobrança do valor
correspondente a idade, sem determinar a fonte de financiamento para o
custeio dos respectivos planos.
Seguindo a mesma linha conceitual dos projetos mencionados no item 2 anterior,
outras iniciativas ocorreram durante o período 1995/6, dentre as quais
destacamos:
1)
2)
3)
ƒ
Projeto de iniciativa do ex-Ministro Adib Jatene, enviado ao Congresso em
regime de urgência urgentíssima, estabelecendo, no contexto de uma
regulamentação ampla, um padrão de coberturas para os planos de saúde
e seguro-saúde e o ressarcimento pelas operadoras desses planos das
despesas com atendimentos prestados pelos estabelecimentos públicos
ou privados integrantes do SUS. Essa exigência de ressarcimento poderá
gerar a obrigatoriedade de atendimento nas emergências dos hospitais
particulares, estando o paciente vinculado ou não a um plano ou seguro
saúde. No caso de o paciente não ser participante de planos privados, o
hospital teria direito a reembolso a ser pago pelo SUS. Do mesmo modo,
as empresas e seguradoras teriam de reembolsar ao SUS as despesas
com atendimento prestado aos participantes dos seus planos. A tese é de
que qualquer hospital, mesmo não conveniado, poderá ser ressarcido pelo
SUS, com base nos dispositivos da Constituição Federal de 1988 e na Lei
8080/90, que regulamentou o SUS. Este projeto sofreu severas críticas,
principalmente da classe médica, de modo que discute-se projeto
alternativo, inclusive pelo Conselho Nacional de Saúde;
Projeto com semelhanças ao mencionado nos itens anteriores, de autoria
do Senador Lucio Alcântara, aprovado pelo plenário do Senado, foi
encaminhado a Câmara, dando ênfase ao ressarcimento ao SUS dos
serviços prestados a participantes de planos de saúde; e
Diante das diversas iniciativas de lei, em agosto de 1966, foi criada na
Câmara dos Deputados uma comissão especial, presidida pelo Deputado
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Euler Ribeiro, tendo como relator o Deputado Pinheiro Landim, com a
finalidade de propor um projeto substitutivo para regulamentar os planos
de saúde e o seguro-saúde, cujos trabalhos tiveram continuidade no início
desta legislatura.
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11 - OS GRANDES OBJETIVOS DE UMA REGULAMENTAÇÃO
As Regulamentações no Brasil, regra geral, seguem um modelo extremamente
detalhista, o que dificulta sobremaneira uma implementação eficiente. Em alguns
casos não atingem os objetivos preconizados pela multiplicidade de itens a serem
fiscalizados e controlados.
Uma regulamentação, imensa em detalhes, poderá ser inócua, na medida em que
que exige um grande esforço de fiscalização. Por conta do excesso, o custo se eleva
e caí a eficiência, e as respostas à Sociedade passam a ser bem mais lentas.
A regulamentação para ser eficaz, em nossa opinião, deve concentrar-se nos
grandes objetivos a serem alcançados, em relação a proteção do interesse público,
a nível coletivo.
Alguns ensaios recentemente divulgados mostram que a
regulamentos geram efeitos contrários, provocando injustiças.
multiplicação
de
Um livro com idéias atuais sobre esta questão, de autoria Philip Howard , “The
Death of Common Sense”, publicado recentemente, trás a debate o excesso das
regulamentações, que é um tema muito oportuno, no momento atual, face a
elevado grau de abrangência, detalhes e complexidade das mesmas no Brasil.
É óbvio que estamos abordando apenas uma pequena parte do problema, pois uma
regulamentação eficaz não pode prescindir de órgão executivos e de um judiciário
aparelhados e ágeis.
No caso da regulamentação dos planos de saúde é necessário definir previamente
os seus grandes objetivos, especialmente as bases técnica e jurídica a serem
seguidas, levando em conta o interesse indiscutível do enorme contingente da
população que participa destes planos. Essa diretriz é fundamental para que se
tenha uma regulamentação eficiente.
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12 - EXIGÊNCIA DE GARANTIA MÍNIMA NA REGULAMENTAÇÃO DOS
PLANOS DE SAÚDE
A tendência mundial dos órgãos e agências fiscalizadoras é a de exigir maiores
níveis de garantias para operações que envolvam a captação de poupanças e
recursos em geral da população, como é o caso das operações de seguro e dos
planos de saúde.
Em relação às operações de seguros, dentre as ações fundamentais do Poder
Público no sentido de proteger à população, destacam-se aquelas que visam
assegurar o cumprimento das obrigações das partes nos contratos de adesão,
ações essas que incluem a preservação da liquidez e da solvência das operadoras.
Em relação aos bancos, por exemplo, discute-se, hoje, a eficiência do padrão do
Acordo da Basiléia, especialmente nos mercados emergentes, admitindo-se
inclusive a necessidade de aumentar esse padrão para os países em
desenvolvimento, o que demonstra a tendência de se exigir maior garantia de
liquidez e solvência .
As atividades dos bancos, assim como as das operadoras de seguros, planos de
riscos como os de saúde, recebem tratamento específico das legislações no sentido
de estabelecer lastros financeiros, sendo exigido no caso das operações de seguro,
além de um capital mínimo, capacidade de solvência, reservas técnicas e fundos
determinados através de cálculos atuariais.
Se prevalecerem as definições adotadas nos atuais projetos em discussão, a
regulamentação dos planos de saúde não dará a proteção devida aos direitos dos
participantes, especialmente pela falta da exigência de bases atuariais na
determinação do preço a ser pago pelo consumidor. Não há como fixar esse preço
corretamente sem adoção de metodologia da Ciência Atuarial. Não exigir o cálculo
atuarial neste caso, é o mesmo que construir um hospital de 10 andares sem os
recursos dos cálculos da Engenharia para as bases estruturais do prédio.
Desde que o Matemático Jacques Bernouilli enunciou a Lei do Acaso no século
XVIII, considerada o marco inicial do cálculo das probabilidades e da Ciência
Atuarial, mais de um século decorreu até que a Ciência Atuarial começasse a ser
aplicada ao seguro. Enquanto isso, as companhias de seguros, à epoca, ora
amargavam prejuízos enormes e faliam, ora tinham lucros astronômicos, pela
ausência de bases atuariais em suas operações. Hoje, com o progresso das
Ciências, em especial o da Matemática Atuarial, nenhuma empresa que opera plano
de riscos deixa de se valer dessa ciência.
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13 - PRINCIPAIS DISTORÇÕES NAS OPERAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE
As operações com planos de saúde necessitam de mudanças e ajustes para corrigir
distorções notórias e promover o aprimoramento das mesmas. As principais
mudanças dependem da regulamentação ora em discussão, dentre as quais
destacamos:
a)
b)
c)
d)
e)
exigência de que o custeio dos planos seja estruturado através de bases
atuariais, bem assim as reavaliações do mesmo;
exigência da constituição de fundos atuariais (reservas técnicas ) para o
suporte financeiro das operação;
exigência de margem de solvênica;
exigência de capacitação técnica e operacional; e
requisitos para criação de novas operadoras.
Com relação ao aprimoramento das operações, algumas questões merecem ser
consideradas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
ƒ
o nivelamento por baixo dos preços pagos aos estabelecimentos e aos
profissionais, impede a melhoria do atendimento, especialmente não
propicia estímulos para centros diferenciados e de excelência;
o relacionamento inadequado com a classe médica;
criação de mecanismos regulador tipo bônus e malus;
distribuição de eventuais excedentes, especialmente para planos
coletivos;
utilizar mecanismos de resseguro para proteção de carteiras, em especial
para pulverização de determinada modalidades de riscos;
apuração regular de índice específico para quantificação da inflação
médico-hospitalar, através de Institutos de Pesquisas conceituados;
criação de planos regionalizados;
criação de planos sem restrição para ingresso do idoso, desde que haja o
cálculo atuarial do custeio e a demonstração de viabilidade do
financiamento; e
estudar a possibilidade de criação de planos específicos, cujo custeio seja
calculado com base no regime de capitalização, desde que haja uma
estabilização duradoura da economia, com baixas taxas de inflação.
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14 - RESSARCIMENTO AO SUS DO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
O ressarcimento ao SUS do atendimento de emergência na rede pública pelas
operadoras de planos de saúde e seguradoras é um dos pontos principais nas
discussões travadas em relação à regulamentação dos planos de saúde.
Esta questão necessita de uma análise para determinar em que freqüência ocorrem
esses atendimentos em relação às pessoas que têm seguro-saúde ou que
participam de planos privados de saúde e quais os valores efetivamente gastos com
os pacientes. A maior parte dos atendimentos de emergências da rede pública
ocorrem em casos de acidentes, principalmente acidentes causados direta ou
indiretamente por veículos automotores. Numa proporção bem menor, tem-se os
atendimentos referentes a outras causas violentas como agressões e tentativas de
assassinato e casos clínicos de absoluta urgência. Em todos esses casos, quando o
paciente tem cobertura de planos privados a primeira providência é a transferência
do mesmo, excetuando-se os casos de absoluta impossibilidade. Quando o
atendimento ocorre em estabelecimentos credenciados ou conveniados, são
freqüentes os casos em que o estabelecimento já tem convênio com a operadora do
plano de saúde, onde a despesa só será cobrada do SUS por via da fraude.
Com relação aos atendimentos decorrentes de acidentes automobilísticos ou
atropelamentos, há o repasse ao SUS de 50% da receita com os prêmios do Seguro
Obrigatório de Danos Pessoais causados por Veículos Automotores de Vias
Terrestres (parágrafo único do art. 27, da Lei 8.212/91). O prêmio pago pelo
proprietário do veículo, juntamente com o IPVA, varia entre R$36,92 e R$299,22,
de acordo com a categoria do veículo. O pagamento deste prêmio destina-se a
cobrir despesas com a assistência médica prestada pelo SUS a todas as vítimas de
acidentes de trânsito, seja o proprietário do veículo, seus familiares, carona,
passageiros ou pedestres. Portanto, como justificar o ressarcimento de despesas
em relação a essas pessoas?
Não seria mais eficaz que os planos de saúde tivessem obrigatoriamente o custeio
da assistência médico-hospitalar efetivamente prestada por eles, determinado por
cálculo atuarial, mediante uma Nota Técnica Atuarial ?
Há base legal para o ressarcimento pretendido? Se o SUS puder ser reembolsado, o
cidadão que sacrifica ao extremo o seu orçamento doméstico para pagar as
mensalidades dos planos de saúde ou do seguro-saúde, também não teria direito
ao reembolso do SUS, com base no dispositivo constitucional que assegura a todos
a universalidade da cobertura e do atendimento, de forma “gratuita”?
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15 - CONCLUSÕES
O seguro-saúde operado por seguradoras levou quase 10 anos após a edição do
Decreto-Lei 73/66 para ser regulamentado, a duras penas, apesar de o seguro ser
uma instituição secular no Brasil. A regulamentação dos planos de saúde arrasta-se
por mais de três décadas sem solução.
Apesar dos planos de saúde abrangerem mais de 40 milhões de brasileiros, apesar
desse enorme contingente da população não dispor de outra alternativa substitutiva
de atendimento médico-hospitalar e apesar de as operações com esses planos já
terem ultrapassado três décadas, não houve ainda uma ação do Poder Público e da
sociedade no sentido de reconhecer os planos privados, como uma atividade
complementar ou suplementar a ação do Estado no financiamento da assistência
médico-hospitalar, como ocorreu em outros países e, por conseguinte, estabelecer
uma regulamentação eficaz para a proteção dos interesses coletivos decorrentes
das operações com essses planos.
Nos últimos dois anos, diversas propostas de regulamentação dos planos de saúde
foram apresentadas, nas quais, um requisito fundamental para a proteção dos
participantes desses planos não foi considerado, que é a exigência de base atuarial.
Conforme análise constante do item 8 deste trabalho, as operações de riscos, como
é o caso dos planos de saúde, devem ser tecnicamente estruturadas através de
cálculo atuarial. A base atuarial é necessária para estabelecer o equilíbrio entre o
custeio pago pelos participantes desses planos e as coberturas previstas nos
mesmos.
Outra questão fundamental da regulamentação é a definição de um enquadramento
institucional das operações com esses planos, seja como planos privados
facultativos, nos moldes das operações de seguros privados, seja nos moldes do
seguro social, já que não é possível tecnicamente essas operações abrangerem a
um só tempo e num único modelo, os conceitos técnicos dos seguros sociais e dos
seguros privados. Os seguros privados são, na sua essência, facultativos e como tal
operados segundo regras consagradas universalmente. Os seguros sociais, regra
geral, são obrigatórios de modo a incluir no supremo interesse público a ser
preservado todas as pessoas da população, com uma fonte de custeio bem definida
e perene, seja via imposto seja contributiva, cuja implementação operacional
poderá ser exclusivamente estatal, exclusivamente privada ou mista.
As propostas de cobertura universal contidas nos projetos de regulamentação
desses planos, carecem de uma análise profunda. A premissa indiscutível
tecnicamente é que essa medida gera um custo. Diante desta premissa, cabe
indagar como este custo será tratado. Será por ingenuidade ou malícia qualquer
iniciativa de estabelecer esta cobertura sem primeiramente resolver o problema
técnico do preço a ser pago pelos 40 milhões de participantes desses planos. O
padrão de despesas com o atendimento a determinados eventos elevam
significativamente o custeio do plano. Não é de bom senso impor esta cobertura
sabendo que, sendo privada a atividade das operadoras de planos de saúde,
fatalmente o preço adicional correspondente será repassado aos participantes.
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O preço da mensalidade do idoso é outra questão fundamental a ser muito bem
avaliada, para evitar as medidas simplórias e inócuas. Este é um problema social
extremamente preocupante, muito mais em relação ao idoso pobre, que estando
inexoravelmente excluído do atendimento através de planos privados não consegue
também ser atendido adequadamente na rede pública. O problema dos idosos
participantes de planos de saúde, embora estes sejam minoria em relação a
totalidade dos idosos, é muito delicado, face ao preço excessivo em função do
padrão correspondente a sua idade. Este problema não terá solução através do
subsídio pelos mais jovens, como implicitamente esta solução foi colocada nas
propostas de regulamentação dos planos de saúde, mediante a proibição da
majoração da mensalidade de pessoas com idade acima de 60 anos e que participe
do plano há pelo menos 10 anos. Esta, portanto, é uma importante questão a ser
resolvida.
Finalizando, manifestamos a esperança de que o bom senso venha a prevalecer, de
forma que a regulamentação dos planos de saúde seja norteada pelo interesse
público, de modo a realmente proteger os direitos dos mais de 40 milhões de
participantes desses planos, extremamente penalizados, juntamente com o
restante da população, pela falta de um sistema eficiente de proteção à saúde.
Severino Garcia Ramos
Atuário e Diretor da
SETAT Serviços Técnicos e Atuariais
Publicado na Revista do IRB
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