Acesso Venoso Central

1988
Jose Roberto Fioretto
Professor Adjunto-Livre Docente
Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
Acesso Vascular em Pediatria
Acesso Vascular em Pediatria
“Nada pode ser mais frustrante e consumir tanto tempo como
obter acesso venoso no paciente pediátrico”, Haas NA, 2004
“Meu reino por uma linha intravenosa”, Orlowski 1984
Acesso Venoso - Visão Geral

É essencial para o tratamento

Interfere com qualidade do tratamento e desfecho do caso

Não há regras imutáveis – deve prevalecer o bom senso
Acesso Vascular - Ações

Prover acesso seguro e confiável

Capacitar médicos para punção IO em casos emergenciais e
para acesso venoso profundo em casos selecionados

Capacitar enfermeiros nos cuidados de cateteres profundos e
na implantação dos PICC

Técnicos de Enfermagem: capacitar para acessso venoso
periférico e manutenção de acessos especiais
Na emergência...
Acesso IO
Na emergência...
Intra-óssea - Possibilidades
Acesso Venoso Central
• CVC permite
– Administração de grandes volumes em menor tempo
– Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica,
quimioterapia e nutrição parenteral
– Monitoração hemodinâmica (PVC)
– Rápida e eficiente administração de drogas na PCR
Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso
venoso difícil em crianças
Acesso Venoso Central
• CVC permite
– Administração de grandes volumes em menor tempo
– Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica,
quimioterapia e nutrição parenteral
– Monitoração hemodinâmica (PVC)
– Rápida e eficiente administração de drogas na PCR
Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso
venoso difícil em crianças
Técnica de Seldinger Modificada
 Monitoração: ECG e oximetria de pulso
 Juntar material necessário
 Conhecer o material
 Posicionar o paciente
 “Limpar” região: Clorexidine superior a povidini
 Lavar as mãos cuidadosamente
 Utilizar proteção de barreira total: aventais longos, luvas,
gorros, máscaras
Não dá para falar de Acesso Vascular sem lembrar de....
Sven Ivar Seldinger
Técnica de Seldinger Modificada
 Determinar local de inserção, ângulo e profundidade
 Lidocaína 1% → agulha de punção inserida com bisel
para cima
 Sucção gentil é aplicada a todo momento
 Se não pegar a veia → retirar a agulha lentamente até o
subcutâneo e mudar a angulação
 Assim que entrar na veia a seringa deve ser rodada para
que o bisel fique para baixo
Técnica de Seldinger Modificada
 Retirar seringa, ocluir entrada e introduzir o guia
 A ponta do cateter deve localizar-se bem acima da junção
da VCS e átrio direito
 Cuidado com arritmias
 Retirar agulha e seringa, deixando o guia
 Utilizar dilatador e bisturi para pequena incisão na pele
 Inserir o cateter e assim que entrar na veia, retirar o guia
 Confirmar saída de sangue
 Conectar solução salina
Referências anatômicas para JID e SCD
Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo
no ápice das inserções do esternocleiomstoideo, próximo a veia
jugular externa
Acesso Venoso Central
Veia Jugular Interna
 Útil e confiável
 Reparos anatômicos + palpação
 Várias técnicas – via anterior mais utilizada
 Em 50% dos casos:
 Diretamente anterior e lateral à carótida
 Entre as duas cabeças do músculo ECM
 Em 30% dos casos:
• Anterior ou ântero-lateral na altura da cricóide
Acesso Venoso Central
Veia Jugular Interna
– Punção guiada por Eco-Doppler / Punção guiada por US
convencional
• Verghese et al, 1999: 100% acerto com US x 75% sem;
punção arterial 0% x 25%
• Asheim et al 2002: 100% acerto em 45 crianças; tempo
médio 12s
– Técnica: manobra de Valsava, posição de Trendelenburg e
compressão manual do fígado
Veia Jugular Interna → Técnica
 Trendelenburg de 15º
 VJID é preferida pelo caminho direto a VCS
 VJIE → ângulo reto com V. Subclávia; ápice do pulmão E
mais alto; mais lesão do ducto torácico
 Posicionar-se na cabeceira e rodar a cabeça do paciente
para o lado oposto
 Coxim sob os ombros
 Identificar o triângulo formado pelas porções medial e
lateral do ECM e a clavícula (base)
Veia Jugular Interna → Técnica
 Veia jugular corre a partir do ápice do triângulo p/ base
 A carótida segue o mesmo trajeto, porém, medial//
 Punção da pele no ápice do triângulo, direcionando a
agulha caudal// a 45º do plano frontal, pouco lateral ao
mamilo ipsilateral
 Introduzir 3 a 5 cm. 1 cm caudal a junção medial e 1/3
médio da clavícula
Acesso Venoso Central
Veia Jugular Externa
– Sucesso em 75-100% em adultos
– Baixa taxa de complicações
– Grande série: Soong et al, 1995
• 488 de 1318 CVCs na UTI neonatal
• Menor duração?
Acesso Venoso Central
Veia Jugular Externa
Opinião pessoal:
• Excelente para PICC
• Ótima opção de dissecção / flebotomia para nãocirurgiões (em situações de emergência)
• Dificuldade de acesso central: principalmente no
lado direito
• Tempo de uso depende mais do CVC que da veia
Veia Subclávia: Punção em direção ao manúbrio esternal,
introduzindo agulha no terço médio da clavícula.
Acesso Venoso Central
Veia Subclávia
– Rápida alternativa a flebotomias
– Complicações: 3 a 34% (Idade, indicação e lado)
– Finck et al, 2002:
• 78,8% sucesso em < 6m (peso médio 3,1 kg)
• 96% sucesso em > 6m (peso médio 7,6 kg)
– Citak et al, 2002:
• Sucesso em 94,9% (148/154)
– Punção arterial 12,8%
– Pneumotórax em 2 pacientes
Acesso Venoso Central
Veia Subclávia
– Iovino et al 2001: 2.290 CVCs
• Risco maior que jugular interna
• Pneumotórax e punção arterial
• Baixa taxa de trombose
– Técnicas guiadas por US
Via Infraclavicular para Veia Subclávia Direita
 Trendelenburg de 15º
 Coxim colocado na vertical ao longo da coluna vertebral
 Virar a cabeça do paciente para o lado oposto
 Punção da pele 1 cm caudal a junção medial e 1/3 médio
da clavícula
 Agulha segue abaixo da clavícula, paralela// ao plano
frontal horizontal e direcionada para a fúrcula
 Ângulo da agulha nunca deve ficar abaixo plano frontal
Veia Subclávia
Veia Femoral → Técnica
 Pernas pouco abduzidas
 Ficar do lado do leito
 Identificar crista ilíaca anterior/superior e tubérculo púbico
 Ligamento inguinal fica entre estas duas marcas ósseas
 Tentar identificar a artéria femoral
 Veia femoral está a 1 cm medial da artéria paralela//
 Pele puncionada 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal e 1
cm medial ao pulso femoral em ângulo de 45º.
 A agulha vai a profundidade de 3-5 cm
Acesso Venoso Central
Veia Femoral
– Não expõe o paciente a riscos intratorácicos
– Complics: 3,7% F x 7,3% NF (Stenzel 1989)
– Sepse relacionada a CVC: 3,5%
– Complics. Mecânicas: 3,5%
– Trombose: 4 a 35%
– Idade, tamanho e condições clínicas
Acesso Venoso Central
Veia Femoral
– É a preferida da literatura
– Alta taxa de sucesso e baixa taxa de
punção arterial acidental
• 92% em UTI
• 89-95% em crianças
• 80% em pré-termos < 1000g
• Em obesos: guiado por US
Complicações mecânicas relacionadas ao cateter
Perda acidental do cateter
Complicações relacionadas ao sítio de inserção
Veia subclávia → 4%, principalmente a direita!!!
Veia jugular → preferível em sedados e com VA controlada
Veia femoral → preferível para acesso rápido em crianças
não sedadas, quando cateter de menos de 5 dias for
esperado.
Complicações relativas aos pacientes e procedimento
 Pneumo, hidro ou hemotórax e punção arterial
 Síndrome da VCS
 Tamponamento cardíaco
 Arritmia cardíaca grave
 Hematomas
 Sangramento persistente
 Embolia gasosa
 Embolia do cateter
CURATIVOS
Cateter Venoso Central de Inserção Periférica
PICC → Características
 PICC → cada vez mais utilizado
 Dispositivo com tempo de permanência prolongado e de fácil
instalação
 Associado a < risco de complicações mecânicas e infecciosas
 Poliuretano ou silicone, este mais flexível e inerte (causando menor
irritação à parede dos vasos e interação medicamentosa)
PICC → Indicações
 Acesso venoso profundo prolongado;
 Ministrar soluções hiperosmolares (nutrição parenteral,
solução glicosada em concentração maior que 12,5%,
aminas vasoativas);
 Ministrar soluções vesicantes ou irritantes.
PICC → Contra - Indicações
 Ministrar grandes volumes “em bolus” e sob pressão;
 Difícil acesso venoso periférico por punções repetidas
com formação de hematoma e trombo;
 Lesões cutâneas no local da inserção.
PICC → Vantagens
Relativas aos pacientes
 Preservar demais acessos venosos;
 Menor risco de infecção;
 Melhor hemodiluição das drogas → < agressão aos vasos;
 Não há risco de trombose de sistema porta;
 Menor desconforto e dor para o paciente;
 Menor restrição da mobilidade;
 Diminuição do estresse do paciente
PICC → Vantagens
Relativas à equipe/instituição
 Maior facilidade de inserção/manuseio quando comparado
com outros dispositivos vasculares;
 ↓ do estresse da equipe pelas punções repetitivas;
 Maior relação custo/benefício.
PICC → Escolha do Acesso
 Veias preferenciais: basílica, cefálica, ou mediana cubital.
 Características das veias escolhidas: palpáveis, calibrosas, e
“retas” o suficiente para a inserção e adequação da agulha
introdutória.
 A pele sobrejacente à veia escolhida deverá estar íntegra e sem
sinais de Hematomas ou Infecção (flebites, celulites e abscessos)
PICC → Sítios de Inserção
PICC → Antes da Inserção
 Comunicar ao setor de radiologia a necessidade de se realizar a
radiografia imediatamente ao término do procedimento;
 Lavar as mãos;
 Avaliar as condições clínicas do paciente;
 Reunir/conferir os materiais necessários;
PICC → Antes da Inserção
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro
selecionado para punção (preferencialmente MSD) em ângulo de
90º em relação ao tórax;
 Garrotear o membro escolhido para a punção;
 Inspecionar e palpar os vasos e retirar o garrote depois disso;
 Mensurar com a fita métrica: perímetro braquial; distância entre o
possível ponto de punção e a articulação escápulo-umeral, deste
ponto até a fúrcula esternal e em seguida até o 3º espaço
intercostal (acrescentar ao valor mensurado, ≅ 3cm).