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USO DE TEORIAS DE ENFERMAGEM NO CUIDADO COM A
HIPERTENSÃO – UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO /
THE APPLICATION OF THE NURSERY THEORIES ON THE
HYPERTENSION CARE. - A BIBLIGRAPHIC STUDY.
Rafaella Mousinho de Sá1; Vanessa Vieira Bacelar1; e Maria Edileuza Soares Moura2.
Valdiléia Teixeria Uchôa3
RESUMO
O artigo apresenta uma pesquisa bibliográfica utilizando-se a base de dados LILACS,
obteve-se uma relação de 13 artigos científicos publicados a partir de 1996, com os
seguintes descritores: “hipertensão” e “teoria de enfermagem”. Tem por objetivo
demonstrar produção científica a cerca da assistência prestada à pacientes portadores de
hipertensão arterial, fundamentada em teorias de enfermagem. Constatou-se que a
aplicação de teorias na prática, seguindo etapas definidas, parece representar um
interesse crescente por parte dos enfermeiros. Dentre as teorias verificadas destacam-se
a teoria do alcance dos objetivos e do auto-cuidado, propostas por Imogene M. King e
Dorothea E. Orem, respectivamente. O uso da teoria apóia os enfermeiros na definição
de seus papéis, no melhor conhecimento da realidade e conseqüente adequação e
qualidade do desempenho profissional, proporcionando aos clientes submeter-se a
procedimentos e cuidados com menos danos possíveis. Conclui-se que a assistência de
enfermagem sistematizada prestada a usuários portadores de hipertensão é incipiente e
poucos artigos se reportam à perspectiva de fundamentar-se em princípios científicos
fazendo uso das teorias de enfermagem.
PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão, Cuidado, Teoria de Enfermagem.
RESUMEN
El artículo presenta una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos LILACS,
obtenidos en una proporción de 13 artículos científicos publicados desde 1996, con los
siguientes descriptores: "hipertensión" y "teoría de enfermería." Su propósito es
demostrar la literatura científica acerca de la asistencia prestada a los pacientes con
hipertensión, sobre la base de teorías de enfermería. Parece ser que la aplicación de
teorías en la práctica, siguiendo los pasos definidos, parece representar un interés cada
vez mayor de enfermeras. Entre las teorías que se verifica la teoría del alcance de los
objetivos y auto-cuidado, propuesto por Imogene M. King y Dorothea E. Orem,
respectivamente. La teoría apoya el uso de enfermeras en la definición de su papel en
una mejor comprensión de la realidad y la consiguiente adecuación y la calidad de los
rendimientos del trabajo, proporcionando a los clientes a someterse a los
procedimientos y cuidado con menos daño posible. Se concluyó que la asistencia
prestada a los usuarios de enfermería sistemática las personas con hipertensión arterial
es baja y algunos artículos se refieren a la perspectiva que se fundamenta en principios
científicos usando las teorías de enfermería.
PALAVRAS-CHAVE: Hipertensión, Teoría de Enfermería.
ABSTRACT
This Article shows a bibliographic research that has used the LILACS database from
which was gotten a list of 13 scientific articles published from 1996 with the following
titles: “Hypertension” and “Nursery Theory”. As well, this article has as its goal to
demonstrate the scientific production about the support based on nursery theories that
has been given to arterial hypertension holders. It has been noticed that the application
of these theories on real cases seems to be an increasing interest for nurses. Among the
verified theories, the most important ones were the theory of reaching the goals and the
theory of the self-care proposed, in order, by Imogene M. King and Dorothea E. Orem.
The use of these theories helps nurses to define their roles by knowing better the reality
and in this way improving their professional performance guaranteeing a better care
with patients. It was concluded that the nursery assistance given to arterial hypertension
holders is not enough and just few article-writers have reported their interest in base
their articles in scientific principles using the nursery theories.
KEYWORDS : Hypertension, Care, Nursery Theory.
1
Graduandas do Curso de Enfermagem da Faculdade Santo Agostinho.
2
Profª da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA). Mestranda em Enfermagem da
Universidade Federal do Piauí
3
Prof.(a) Mestre e Doutoranda de Química e Bioquímica da Faculdade Santo
Agostinho.
INTRODUÇÃO
Há algumas décadas, as doenças do aparelho circulatório ou cardiovasculares
são a primeira causa de morte no Brasil. Dentro deste contexto, a hipertensão arterial
representa uma das situações clínicas que atingem o aparelho circulatório e, também, é
um dos principais fatores de risco para outras doenças cerebrovasculares, vasculares,
isquêmicas do coração e diabetes mellitus, contribuindo para elevar os índices de
morbidade e mortalidade (3).
A hipertensão arterial essencial ou primária compreende de 90 a 95% dos casos
desta afecção e pode ser controlada desde que os pacientes envolvam-se em ações tais
como uso da medicação anti-hipertensiva de forma regular, controle do peso, ingestão
de dieta hipossódica com baixo teor de gordura saturada e colesterol e realização de
atividade física, pois estas colaboram com a redução da pressão arterial em alguns
pacientes e minimizam as complicações em órgãos-alvo (1).
O modelo biomédico, que tem direcionado as ações de enfermagem hoje,
prioriza a "doença observada" e detectada através das alterações na estrutura
anatomoquímica do organismo, propondo uma terapêutica impositiva. Nos casos de
doença crônica, as possibilidades de sucesso do tratamento estão em sintonia com a
"doença percebida", pois as ações de saúde serão realizadas pelos pacientes de acordo
com a percepção, vontade, possibilidades e modificações que a doença e as formas de
tratamento impõem às suas vidas
(1)
. Diante das ações de enfermagem o modelo
biomédico, deve ser associado a modelos teóricos próprios da profissão a fim de obter
melhores resultados, visto que a enfermagem exerce papel importante dentro do
contexto da saúde básica, abrangendo aspectos que vão desde a participação em
programas de detecção precoce, até o desenvolvimento de estratégias para garantir
adesão ao tratamento, enfocando a educação e orientação do cliente como parte
integrante do cuidado de enfermagem.
Iniciando o terceiro milênio, percebe-se que a aplicação de uma teoria na prática
da enfermagem representa um interesse crescente por parte dos enfermeiros. O uso da
teoria apóia os enfermeiros na definição de seus papéis, no melhor conhecimento da
realidade e conseqüente adequação e qualidade do desempenho profissional,
proporcionando aos clientes submeter-se a procedimentos e cuidados com menos danos
possíveis. O uso de teorias de enfermagem efetua uma contribuição para o
desenvolvimento da enfermagem, procurando dar resposta às necessidades básicas dos
clientes, além de ser um modelo teórico conceitual próprio da profissão
(6)
. Significa,
também, um esforço de validação de teorias de enfermagem constituídas pela união de
princípios inter-relacionados que descrevem ou explicam o fenômeno da enfermagem,
evidenciando as características que lhe dão identidade.
Diante do exposto, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisas que
busquem conhecer as estratégias utilizadas nas ações dirigidas à pacientes com doença
crônica, como hipertensão arterial, bem como a eficácia no seu tratamento. Essa busca
apresenta, o presente trabalho como contribuição para a enfermagem, uma vez que
poderá sugerir o uso de referenciais teóricos próprios para serem aplicados em uma área
de ampla atuação dos enfermeiros.
Esse estudo tem como objetivo identificar que teorias de enfermagem foram
utilizadas como marco conceitual na fundamentação das ações assistenciais do
enfermeiro ao portador de hipertensão arterial.
METODOLOGIA
Para a elaboração deste estudo, consultaram-se periódicos indexados ao
LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências de Saúde), através de uma pesquisa
bibliográfica de artigos científicos publicados sobre a temática do cuidado ao portador
de hipertensão arterial com base em uma teoria de enfermagem. Para isto, foram
incluídas as publicações acerca do tema encontradas nos periódicos no período de 1996
– 2006.
Para fins de estudo, foram consideradas as publicações relacionadas à assistência
prestada à pacientes portadores de hipertensão arterial baseado em teorias de
enfermagem, utilizando como descritores: “Hipertensão” e “Teoria de Enfermagem”. A
escolha dos artigos realizou-se inicialmente com a leitura dos resumos, a fim de
confirmar a temática proposta, nos casos afirmativos procedeu-se à leitura e releitura
dos artigos encontrados para a obtenção da apreensão dos objetivos e temas tratados,
alcançando um panorama a respeito dos estudos consultados.
De início a procura dos artigos ocorreu por meio do acesso ao site
www.bireme.br. Procedeu-se uma busca utilizando-se apenas o descritor “Hipertensão”
tendo sido encontradas 8.341 referências. Como o interesse era também em artigos que
enfocassem teorias de enfermagem, realizou o refino desta pesquisa, associando-se o
descritor “Teoria de Enfermagem”, o que reduziu o número de referências para 13. Foi
realizada uma análise quantitativa que agrupou aspectos considerados relevantes tais
como, teorias de enfermagem utilizadas, revista publicada e ano de publicação.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A análise dos artigos selecionados (um artigo foi desconsiderado, pois estava
duplicado na base de dados) parte do agrupamento das informações no quadro abaixo.
QUADRO 01: Relação das publicações sobre teorias de enfermagem utilizadas nas
pesquisas sobre cuidado na hipertensão indexados na base LILACS de acordo com
o objetivo do estudo – Brasil – 2008.
Periódico
Ano/Referências
Autores
Revista
Paulista de
Enfermagem
2006 (4)
Revista Salud
Pública
2006(10)
FALCÃO, L.
M.; GUEDES,
M. V. C.;
SILVA, L. F.
RIVERA
ÁLVAREZ, L.
N.
Biblioteca
Nacional de
Salud
Revista Acta
Paulista
Enfermagem
2005(12)
NICARAGUA;
N.
2005 (11)
GUEDES, M.
V. C.;
ARAÚJO, T.
L.
Revista Acta
Paulista
Enfermagem
2002 (14)
MOREIRA, T.
M. M.;
ARAÚJO, T.
L.
Revista
RENE
2001. (5)
Revista
Latinoamericana de
Enfermagem
Revista
Gaúcha de
Enfermagem
2001 (1)
FREIRE, M. R.
S. M.;
NÓBREGA,
M. M. L.
CADE, N. V.
Dissertação
de Mestrado
da UFSC
2001 (8)
Cogitare
Enfermagem
1999 (9)
2001(9)
MOREIRA, T.
M. M.;
ARAÚJO, T.
L.;
PAGLIUCA,
L. M. F.
MARTINS, M.
MOREIRA, T.
M. M.;
Objetivo
Compreender os conceitos do sistema pessoal
do Modelo Conceitual de King em clientes
com hipertensão arterial (HA).
Descrever a capacidade que uma pessoa
hospitalizada com diagnóstico de hipertensão
arterial tem para realizar atividades de
autocuidado.
Aplicar o processo de enfermagem baseado
no modelo de autocuidado de Dorothea Orem
a pacientes hipertensos.
Descrever as intervenções de enfermagem
coerentes com a situação de crise
hipertensiva, com apoio na Classificação das
Intervenções de Enfermagem (NIC),
buscando a interface com o Modelo de
Adaptação de Roy.
Descrever as relações interpessoais de
portadores de HA não aderentes ao
tratamento e profissionais de saúde a partir do
Sistema Interpessoal do Modelo Conceitual
de Imogene King (1981).
Aplicar e avaliar os conceitos da Teoria de
Enfermagem do Déficit de Autocuidado de
Orem na sistematização da assistência de
enfermagem ao idoso hipertenso.
Avaliar a Teoria do Deficit de Autocuidado
de Orem (TDAC) em mulheres portadoras de
hipertensão arterial.
Verificar o alcance da Teoria de King (1981)
às famílias de pessoas com hipertensão
arterial sistêmica.
Apreender os significados que a gestante
portadora de DHEG atribui à transiçäo de
saúde-doença diante da pluriversidade da
vivência e cuidar da gestante portadora de
DHGE, sob o enfoque educativo enquanto
emergia, o significado expresso pelos
discursos.
Facilitar a adesão de um paciente hipertenso
ao tratamento estipulando metas conjuntas
Dissertação
de Mestrado
da UFMG
1998(13)
Dissertação
de Mestrado
da UFPB
1996 (15)
ARAÚJO, T.
L.
RESENDE, M.
M. C.
SILVA, A. S.
baseado na Teoria de Alcance de Metas de
King,
Identificar os fatores que dificultam o
controle da hipertensão arterial por seus
portadores com base na Teoria de Alcance de
Objetivos, de Imogene M. King.
Desenvolver uma proposta assistencial de
enfermagem para a gestante acometida da
DHEG, mediante a aplicaçäo da Teoria das
Necessidades Humanas Básicas de Horta,
associada aos diagnósticos de enfermagem da
NANDA.
Inicialmente procurou-se verificar quais teorias de enfermagem os artigos
estavam se referindo com maior freqüência. Dos 12 artigos trabalhados encontraram-se
relações com cinco teorias de enfermagem em tais proporções: Imogene King (05),
Dorothea Orem (05) e Callista Roy, Wanda Horta e Meleis com apenas um artigo.
Foram analisados quais os objetivos dos artigos encontrados e quais revistas publicaram
sobre o tema. O período com maior número de publicações foi de 2004 a 2006 com
cinco publicações, seguido do período de 2000 a 2003 com quatro publicações e por fim
de 1996 a 1999 com três publicações. Buscou-se também explicitar as teorias abordadas
pelos artigos analisados nesse trabalho.
A hipertensão é uma doença silenciosa que passa despercebida por anos em
muitas pessoas, dificultando seu controle e seu tratamento. Sua cronicidade pode levar à
drástica alteração no estilo de vida das pessoas, pelas restrições impostas no tratamento,
exigindo forte cooperação do paciente (5).
Para King a saúde é um ajuste continuo a estressores no meio ambiente por
otimização dos recursos pessoais para alcançar um potencial máximo para viver. No
modelo de King têm-se três sistemas em interação: pessoal, interpessoal e social, onde o
sistema interpessoal compreende relações entre duas ou mais pessoas. Essas interações
são comportamentos observáveis quando estão em presença mútua e é muito positiva no
sentido de permitir uma relação de maior confiança entre as pessoas, fazendo com que
passem de um momento de interação inicial a um de transação, no qual já há uma
manifestação de um relacionamento mais estável (10).
A interação paciente-enfermeiro deve ser aproveitada objetivando obter do
paciente o seguimento do tratamento e o controle da pressão arterial (PA), pois como
afirma a teoria, no processo interativo, dois indivíduos identificam metas e os meios
para alcançá-las mutuamente. Quando uma pessoa inicia uma interação, acontece uma
ação, depois uma reação e seu desenrolar vai mostrar se a interação evolui para
transação. Para King, transação é o comportamento humano dirigido a metas, e
acontecem nas situações em que os seres humanos participam ativamente em eventos,
movimentos/ações para alcançar uma meta o que provoca mudanças no individuo (10).
Outro fator importante para King é a comunicação entre paciente e enfermeiro,
pois o cuidado de enfermagem envolve conhecimento e habilidades de comunicação
com uma variedade de indivíduos, buscando alcançar metas. A dificuldade de
comunicação entre pacientes e profissionais de saúde é perceptível, pois muitas vezes,
não há um acordo entre eles em relação ao tratamento, ou seja, as preferências do
paciente não são consideradas, dificultando a adesão (9).
Nesta perspectiva, o sistema pessoal de KING apresenta-se como primeiro passo
à compreensão do ser portador de hipertensão arterial. Para isto, faz-se necessário o
conhecimento cerca dos conceitos referentes a tal sistema, pois estes poderão
influenciar, de forma positiva ou negativa, na adesão do cliente ao tratamento, no caso,
hipertensão arterial, como também serão úteis no entendimento dos sistemas
interpessoal e social. (4)
Essa teoria tem aplicação também junto à pacientes com outras doenças
crônicas, que apresentam uma evolução lenta, o que pode desestimulá-los com relação
ao tratamento. Trabalhar com metas pode encorajá-los a prosseguir, viabilizando uma
forma de interação paciente-enfermeiro necessária à eficácia terapêutica e, com o apoio
da família, esse encorajamento pode atingir o controle da doença, prevenindo
complicações e dando-lhes condições de uma vida melhor. (10)
Outra teoria utilizada no cuidado à pacientes com hipertensão arterial é a de
Dorothea Orem, ou Teoria do Autocuidado. Esse modelo pode direcionar as ações
assistenciais do enfermeiro e responder as necessidades do portador de doença crônica.
A teórica considera a educação para o autocuidado, um processo dinâmico que depende
da vontade do cliente e da percepção dele sobre sua condição clínica (1).
Nessa teoria, os pacientes julgam se a ação de autocuidado é benéfica para eles,
e esse julgamento ocorre de acordo com as orientações internas e/ou externas, que, por
sua vez, são moldadas pela cultura em que os indivíduos vivem (1).
O autocuidado consiste na execução de praticas que os indivíduos iniciam e
executam por si mesmos para manter a vida, a saúde e o bem estar. Para que o cuidado
flua, e necessário que os clientes tenham conhecimento acerca de sua patologia. E
necessário, que o cliente hipertenso procure realizar mudanças em suas atividades
diárias a partir do diagnostico firmado e nesse ponto atua a enfermagem realizando
discussões com os clientes hipertensos acerca da necessidade de alterações no estilo de
vida. (1)
O enfermeiro também atua segundo a Teoria da Adaptação de Callista Roy, pois
quando o cliente não aprende a viver com as limitações impostas pela doença crônica,
ele tem dificuldades de adesão ao tratamento, o que pode levá-lo à descompensação do
quadro clínico e a criar condições para a instalação de complicações, dentre as quais
pode-se citar as crises hipertensivas caracterizadas pela manutenção da pressão arterial
em níveis elevados (11).
No Modelo Adaptativo de Roy, a pessoa é a receptora do cuidado de
enfermagem, mas esta pessoa pode também ser um grupo, comunidade ou sociedade. O
ambiente é entendido como todas as condições, circunstâncias e influências que
circundam e afetam o desenvolvimento e comportamento de pessoas e grupos. Saúde é
compreendida como um estado e um processo de ser e tornar-se uma pessoa total e
integrada, enquanto as metas de enfermagem são vistas como a promoção de respostas
adaptativas de pessoas nos quatro modos adaptativos.
(11)
A pessoa é considerada um sistema adaptativo formado pelos seguintes
elementos: “input”, representado pelos estímulos internos e externos; “output”,
constituído pelas respostas, controles e mecanismos de enfrentamento; e “feedback”,
expresso pela retroalimentação. O modelo adaptativo descreve três tipos de estímulos
internos e externos, isto é: focais, contextuais e residuais. Esses estímulos são
responsáveis pelo estabelecimento dos níveis de adaptação do indivíduo em
determinado momento, possuindo mecanismos inatos e adquiridos que respondem às
mudanças ambientais. Os mecanismos inatos produzem respostas automáticas e
inconscientes e os adquiridos, respostas conscientes e deliberadas. O processo
adaptativo é influenciado pelo desenvolvimento de mecanismos de enfrentamento e a
maneira como o indivíduo responde aos estímulos caracteriza seu comportamento (11).
Acredita-se que a hipertensão, por ser definida como uma entidade multifatorial
poderá causar inúmeros estímulos e, conseqüentemente, respostas das mais variadas ao
portador. Com isso, percebe ser de extrema importância a aplicação desse modelo
teórico, já que, no decorrer do tratamento da doença, é imprescindível a participação
efetiva do cliente e a utilização de mecanismos de compensação aos estímulos que
recebe.
A Teoria das Necessidades Básicas de Wanda Horta defende que o foco do
trabalho da Enfermagem “é levar o ser humano ao estado de equilíbrio, ou seja, à
saúde, pelo atendimento de suas necessidades básicas, constituídas conceitualmente
como problemas de enfermagem” (7). Considerando que as necessidades humanas não
são constantes, as doenças crônicas, entre as quais a hipertensão arterial sistêmica
(HAS), constitui desequilíbrios que impõem modificações no estilo de vida, exigindo
readaptações ante a nova situação e estratégias para seu enfrentamento. Esse processo
depende tanto da complexidade, gravidade e fase da doença, como das estruturas
disponíveis para satisfazer suas necessidades e readquirir o estado de equilíbrio. Nesse
sentido, no caso da HAS, grande ênfase tem-se dado às medidas não farmacológicas, de
mudança no estilo de vida, para prevenção e controle dos níveis tensoriais elevados, que
devem ser implementadas para todos os hipertensos, mesmo aqueles em uso de droga
anti-hipertensiva(2).
Nesse ponto cabe ao enfermeiro atuar proporcionando a manutenção das
necessidades básicas do cliente portador de hipertensão arterial. Tais como qualidade de
vida, sono adequado, atividades físicas, satisfação com o trabalho. Isso por meio de
educação e planejamento.
Meleis propôs uma teoria para servir de análise para outras teorias. Conhecida
como teoria de transição. Para ela as transições são desenvolvimentais, situacionais ou
de saúde-doença. A transição de saúde – doença inclui transições como mudanças
súbitas de papel, as quais resultam ao mover-se de um estado de saúde para o de doença
aguda, de bem – estar para doença crônica ou cronicidade. As transições são, portanto,
componentes do domínio de enfermagem.
É um conceito de interesse em enfermagem, é um “conceito centrais” a
pesquisadores, profissionais assistenciais e teóricos uma vez que apresenta-se um novo
paradigma. São mudanças muitas vezes dramáticas que estão atraindo a atenção para
que os profissionais, especialmente o enfermeiro, desenvolvam novas perspectivas,
reflexão e criatividade para a realidade presente, conduzindo a uma revisão na
mentalidade e nos valores sociais. Nestes pontos vulneráveis é que os esforços devem
ser intensificados no sentido de reorganizar os momentos transicionais (16).
Meleis aponta para o desenvolvimento de intervenções de enfermagem diante
dos processos transicionais pela utilização de teorias de enfermagem, as quais podem
ser reafirmadas em termos de transição. Pela variedade de enfoques a transição
relaciona-se ao cuidado de enfermagem, visa à prevenção e intervenção para cada caso
específico de ocorrência, possibilita aos enfermeiros um enfoque inovador de cuidado.
Aponta que o cuidado está ligado de alguma forma a cada estágio desenvolvimental,
favorece a maturidade e crescimento em busca de maior equilíbrio e estabilidade. O
cuidado diante da transição traz respostas à valorização do ser (16).
Baseando-se na teoria de Meleis, cabe ao enfermeiro identificar tais transições
para assim poder desempenhar melhor seu papel assistencial ao portador de hipertensão
arterial, pois quando o paciente descobre a doença, este logo imagina as limitações que
deverá enfrentar, visto que terá que modificar todo seu estilo de vida para prosseguir
com o tratamento. Nesse momento entra a transição de um estado “são” para um estado
patológico. Ao identificar essa transição, o enfermeiro atua junto aos pontos negativos
num processo educativo e esclarecedor.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Viu-se que a hipertensão é uma doença crônica, que exige dos clientes
conhecimento acerca da doença, estando estes dispostos a aderirem ao tratamento
medicamentoso (terapia farmacológica correta) e não medicamentoso (participação de
grupos de hipertensão, monitoramento da pressão arterial, mudanças no estilo de vida).
Diante disto, as teorias de enfermagem oferecem embasamento teórico para utilização
dos profissionais nas ações que irão ser realizadas, bem como define os papéis do
profissional diante do paciente, melhorando a qualidade da assistência prestada.
A atuação da enfermagem é específica e de suma importância, como é
demonstradas na teoria do autocuidado proposta por OREM, dá-se de forma direta na
assistência à portadores de HAS tanto na própria consulta de enfermagem e no
monitoramento da pressão arterial, quanto na detecção precoce da patologia e dos
fatores de risco, promovendo assim o cuidar especializado melhorando a qualidade de
vida do portador de hipertensão arterial.
Na prática, segundo literatura utilizada, vimos que há um descaso por parte dos
profissionais de enfermagem na aplicação das teorias de enfermagem como instrumento
do cuidar, visto que cada teoria propõe uma vertente de cuidado diferenciada a fim de
melhorar a sua atuação na prestação de cuidados. Pode-se perceber, no entanto, que as
pesquisas na área de teorias de enfermagem estão cada vez mais crescentes no meio
cientifico principalmente nas áreas de atuação em patologias crônicas como é o caso da
hipertensão arterial.
Esse aumento nas pesquisas demonstra uma preocupação com a mudança na
visão do cuidado de enfermagem para com as teorias, onde muitos estão demonstrando
maior interesse em fundamentar suas técnicas. Com isso, ganha o paciente e o
profissional, na qualidade do serviço recebido e na execução da assistência,
respectivamente.
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