Leitos hospitalares

ARTIGO ORIGINAL
Leitos hospitalares –
algumas considerações
DR. IVOMAR GOMES DUARTE
Médico Sanitarista e Mestre em Administração de Empresas – EAESP-FGV
e-mail: [email protected]
I - QUANTOS LEITOS SÃO NECESSÁRIOS
PARA DETERMINADA COMUNIDADE?
No pós-guerra, um dos primeiros países a desativar
leitos hospitalares, chegando até a fechar hospitais, de
modo planejado e organizado, foi a Inglaterra, em 1960.
Nessa ocasião o país dispunha, em média, de 7 leitos
para cada 1.000 habitantes, enquanto estudo governamental sobre oferta de leitos hospitalares para o atendimento das necessidades de toda população estimava que
cinco leitos por mil habitantes seriam o suficiente.
FORSYTH (1960)(1), em estudo sobre a demanda de
serviços de saúde na Inglaterra, concluiu, entre outras
coisas, que “o número de leitos ofertados será o número
de leitos utilizados”. Isso significa que, se tivermos quem
pague pela utilização de dez leitos hospitalares por mil
habitantes, esses leitos serão utilizados, pois a oferta de
leitos (com o devido financiamento de sua ocupação)
criará inexoravelmente a demanda pela utilização desses serviços. Conforme MENDES(2), o Consórcio Intermunicipal de Saúde de Penápolis, em seu primeiro ano
de funcionamento, dadas as disponibilidades financeiras, internou aproximadamente 16% da população de
referência.
Segundo PAGANINI e NOVAES(3), desde 1960 vem-se
observando na América do Sul uma diminuição progressiva de número de leitos por mil habitantes em todos os
países, exceto no Brasil, que no período de 1960 a 1990
passou de 3,0 para 3,6 leitos por mil habitantes. A mesma tendência foi observada no Caribe Latino, onde apenas Cuba aumentou a oferta de leitos hospitalares nesse
mesmo período.
RODRIGUES FILHO (1983)(4), estudando a oferta e procura dos serviços médico-hospitalares no Estado da PaRAS _ Vol. 2, Nº 5 – Dez, 1999
raíba, nas 11 regiões de saúde do Estado, segundo a
regionalização utilizada pelo extinto INAMPS, concluiu
que a demanda observada não poderia servir como base
no planejamento das necessidades assistenciais, uma vez
que essa demanda apenas refletia os efeitos da disponibilidade dos recursos, além do que, o sistema de informações do INAMPS estava longe de oferecer dados necessários, confiáveis e indispensáveis para um bom planejamento de saúde.
Em nosso meio, as primeiras tentativas de padronização da oferta de atendimento hospitalar remontam o
início da década de 80. Os parâmetros de internação,
fixados pela Portaria INAMPS 3.046/82 abrangiam internações de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Obstetrícia, Psiquiatria, Pediatria, Oncologia e as internações
crônicas agrupadas na categoria de “Pacientes Fora de
Possibilidades Terapêuticas”, estabelecendo como teto
10 internações por ano para cada 100 beneficiários.
Nos anos 60 e 70, tinha-se como paradigma: a internação compulsória em hanseníase; o modelo hospitalocêntrico em tisiologia (principalmente para os pacientes
bacilíferos), o modelo manicomial ainda vigente em psiquiatria, internações asilares para os pacientes ditos fora
de possibilidade terapêutica. Acrescente-se que, nessa
ocasião, muitos dos eventos hospitalares demandavam
maior tempo de permanência, em relação ao observado
atualmente.
Nos anos 80, vários fatores contribuíram para uma
mudança no perfil epidemiológico da população brasileira, os quais alteraram significativamente a demanda
por leitos hospitalares. Apresentam-se, a seguir, alguns
desses fatores:
• Aumento da população atendida por água potável e
saneamento básico;
• Aumento da renda per capita e de alunos matriculados em escolas;
5
• Redução da taxa de natalidade;
Auto-Gestão, foi de 10,24% em 1995. É importante res• Ambulatorização de parcela importante do atendimensaltar que os Planos de Auto-Gestão, com ou sem fator
to anteriormente feito em regime de internação hosmoderador, apresentam ainda algumas exclusões no atenpitalar (tisiologia, hanseníase, psiquiatria, etc.);
dimento, principalmente na área de pacientes crônicos
• Consolidação do Programa Nacional de Imunizações,
terminais e fora de possibilidades terapêuticas, e ofereaumentando a cobertura vacinal de toda a população,
cendo atendimento hospitalar em psiquiatria apenas para
principalmente entre os menores de 14 anos, com a
os casos agudos.
certificação pela OMS, nos inicio dos anos 90, da erradicação da poliomielite;
II. PRODUTIVIDADE
• Iniciativas de assistência domiciliar aos idosos, conSegundo BITTAR(7), “nos hospitais em que ocorrem
valescentes, seqüelados e fora de possibilidade teramaiores investimentos e diversificação na atuação das
pêutica;
áreas de infra-estrutura, diagnóstico e terapêutica e
• Assistência ventilatória (oxigenioterapia domiciliar),
ambulatório, consegue-se obter maior produtividade,
patrocinada por alguns municípios;
além de proporcionar uma dinamização em todo seu sis• Incorporação de novas tecnologias terapêuticas, que
tema de atendimento”.
encurtam os períodos de internação hospitalar (angioO aumento da produtividade dos
plastia, cirurgia videolaparoscópihospitais observado em nosso meio
ca, litotripsia extracorpórea, etc.).
está ligado principalmente a três faRevisão bibliográfica realizada por
A competição pelos
tores:
BITTAR(5) em 1990 apontou a possiescassos
recursos
n Treinamento intensivo e capacitabilidade de realização em regime ampúblicos e privados
ção de gerentes tanto nas áreas púbulatorial de mais de 20% das cirurblicas, como no setor privado;
gias e de vários exames diagnósticos
aponta para a necessidade
n Incorporação de novas tecnologias;
e terapias, na ocasião realizados em
de
controlar
custos,
n Mudanças de paradigmas no atenregime de internação hospitalar. Cabe
reduzir desperdícios e
dimento aos pacientes, principalmenaqui ressaltar que as novas tecnolote dos crônicos.
gias, tanto diagnósticas como terapêuaumentar a
Salários e benefícios representam,
ticas, permitiram a realização em amprodutividade
em média, 65% do total dos custos
bulatório de uma série de procedimenhospitalares, levando os hospitais a
tos clínicos e cirúrgicos antes realizaconcentrarem seus esforços no dimendos em regime de internação hospitasionamento quantitativo e qualitativo da mão de obra.
lar; do mesmo modo, essas novas tecnologias aplicadas
O gerenciamento eficaz da mão de obra constitui, hoje,
no ambiente hospitalar permitiram a redução do tempo
a chave da qualidade e produtividade dos hospitais. Semédio de permanência de muitos dos pacientes que negundo MATOS(8), “os hospitais administrados de forma
cessitam internação.
amadora não mais terão espaço e alguns podem fechar”.
Em 1995, o Ministério da Saúde, revendo a utilização
A competição pelos escassos recursos públicos e privade leitos hospitalares no país, diante dessas novas tendos aponta para a necessidade de controlar custos, redências e do aumento da resolutividade do atendimenduzir desperdícios e aumentar a produtividade. É preto ambulatorial, fixou como limite 9 internações por ano
ciso investir na gestão do negócio, acrescenta o consulpara cada 100 habitantes (9%), bem como revisou sua
tor em administração hospitalar.
tabela de médias de permanência para fins de faturaO impacto das novas tecnologias médicas, tanto diagmento das AIHs (Autorização de Internação Hospitanósticas como terapêuticas, bem como dos novos prolar).
dutos farmacêuticos, alteraram profundamente as nePesquisa realizada pela Associação Brasileira dos Ser(6)
cessidades de utilização de leitos hospitalares, bem como
viços Assistenciais Próprios de Empresas (ABRASPE)
apurou que o índice de internações-ano da população
o perfil dos mesmos. Hoje as úlceras gástricas e duodecoberta pelos planos de saúde, caracterizados como
nais tratadas por cirurgia correspondem a menos de 10%
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RAS _ Vol. 2, Nº 5 – Dez, 1999
desses procedimentos há 20 anos antes da nova geração
de fármacos antiúlceras. A litotripsia extracorpórea reduziu significativamente os procedimentos cirúrgicos
nos casos de calculose das vias urinárias.
Por outro lado, a oferta tecnológica gerou novas demandas na área de medicina intensiva, de tal sorte que
atualmente sobram leitos de clínica médica em São Paulo, na mesma proporção da carência de leitos de UTI,
UTI neonatal e UTI pediátrica, principalmente destinados à população SUS-dependente.
Mudanças no paradigma de atendimento ao paciente
crônico, tais como hospital-dia, atendimento domiciliar,
entre outros, também contribuem para a redução da demanda relativa de leitos hospitalares.
III. MELHORANDO A SAÚDE
FECHANDO HOSPITAIS
Em 1977, o Hospital Geral da Filadélfia, a maior e a
mais antiga instituição filantrópica de atendimento médico-hospitalar dos EUA, utilizado por cinco escolas de
medicina situadas na cidade e região e destinado ao atendimento de pacientes carentes de seguros públicos ou
privados, foi fechado. Nessa ocasião possuía 1.800 leitos desativados, 400 leitos ocupados com casos crônicos
e apenas 250 destinados a atenção de pacientes agudos.
Entretanto, esse fechamento não causou grandes problemas, pois sua demanda foi redistribuída em pouco
tempo, entre os vários hospitais das proximidades.
Estudo realizado pela consultoria norte-americana
THE SACHS GROUP em 1994(9) e publicado pela Hospitals & Health Networks em 1996, sobre a oferta e necessidade de leitos hospitalares nos EUA, apontou para as
principais cidades uma oferta excessiva de leitos, conforme reproduzimos na tabela abaixo.
Esse declínio na demanda por internações hospitalares nos EUA, apontado em decrescentes taxas de ocupação hospitalar, vem ocorrendo devido às alterações no
perfil demográfico da população, das novas tecnologias,
dos novos modelos gerenciais em saúde (MANAGED
CARE, principalmente) e ainda pela oferta de serviços
tais como NURSING HOME, HOME CARE e outros, que
reduzem a necessidade de internações hospitalares. O
episódio Jacqueline Kennedy, que, próxima da morte,
optou pelo acompanhamento domiciliar, preferindo o
convívio derradeiro com familiares à impessoalidade do
ambiente hospitalar, difundiu o HOME CARE de forma
significativa junto à opinião pública.
Tendência semelhante é observada na província de
QUEBEC - CANADÁ, onde atualmente são ofertados cerca de 2,5 leitos por mil habitantes(10). O Governo local,
dentro de um plano de melhoria de atenção à saúde,
baseado, entre outros fatores, na ampliação do atendimento domiciliar, no aumento da resolutividade do atendimento ambulatorial especializado, hospital-dia, entre
outras medidas, pretende num prazo de dez anos chegar próximo a dois leitos por mil habitantes.
Em nosso meio, dadas as disparidades regionais, o
índice de 3,6 leitos por mil habitantes apurados no Censo do IBGE de 1990, não mostra a real situação do setor.
Ao contrario, parece esconder a ruim distribuição geográfica desses leitos, bem como a inadequada distribuição com relação às especialidades médicas mais necessárias à população.
Na Região Metropolitana de São Paulo, desde o final
dos anos 80, alguns hospitais vêm sendo desativados. O
fechamento do Sanatório Anhembi, em Carapicuíba, e
do Hospital Psiquiátrico Palmares, na região do ABC,
constituíram momentos importantes na melhoria do aten-
Cidade
Oferta de leitos/1.000 hab
Necessidade/1.000 hab
Atlanta
Boston
Cleveland
Chicago
Dallas
Houston
New York
Pittsburg
Philadelphia
3,5
6,1
5,4
4,3
3,6
4,3
5,5
6,0
5,0
2,1
3,2
2,5
2,2
2,0
2,0
3,3
3,8
3,2
Fonte: Hospitals & Health Network – 1996
RAS _ Vol. 2, Nº 5 – Dez, 1999
7
dimento psiquiátrico no sentido da desinstitucionalização e do acompanhamento ambulatorial dessa clientela.
Ainda nos anos 80, deu-se a desativação do Hospital
Infantil da Cruz Vermelha Brasileira, situado no bairro
do Aeroporto, em São Paulo, com 200 leitos pediátricos
e programa reconhecido de residência médica, referência em pediatria de vários bairros da região sul da capital, atendendo à época clientela do INAMPS. Outros
hospitais, como o Hospital Geral da Lapa e o Hospital
de Fraturas da Lapa, ambos na capital, foram descredenciados pelo INAMPS e posteriormente demolidos,
dando lugar a novos empreendimentos imobiliários.
Seguindo a mesma tendência, na cidade de São Paulo
desde o início dos anos 90, continuamos a assistir à desativação de alguns hospitais, cujo mais significativo foi
o fechamento do Hospital Umberto I, com 320 leitos,
próximo à Avenida Paulista, conveniado com o SUS, hoje
transformado em habitação coletiva. De mesmo nível de
importância é o descredenciamento de leitos SUS por
parte de vários hospitais privados, que se observa desde o inicio dos anos 90, reduzindo as possibilidades de
acesso dessa clientela e obrigando o Governo do Estado
de São Paulo a investir na conclusão de 12 hospitais,
cujas obras estavam paralisadas há quase 10 anos, visando atender exclusivamente essa população.
A tabela abaixo mostra a oferta de leitos hospitalares
gerais (exclui leitos psiquiátricos: de dermatologia sanitária; de tisiologia; e leitos de UTI adulto, pediátrica e
neonatal) no período de 1985 a 1994. Interessante notar
que apesar do aumento populacional e da melhoria dos
principais indicadores de saúde no período, observados no Estado de São Paulo, o número de leitos disponíveis em 1994 é menor que o ofertado em 1985.
Essa tendência de redução da demanda por leitos hospitalares tem sido observada também pelo Programa CQH
(Programa de Qualidade Hospitalar, mantido pela Associação Paulista de Medicina e pelo CREMESP), o qual
nos seus 8 anos de funcionamento vem monitorando
vários indicadores hospitalares. Dentre esses indicadores, apuração de relevante importância tem sido a taxa
média de ocupação de leitos hospitalares no Estado de
São Paulo, cujos valores têm oscilado em torno de 65%,
o que indica a existência de leitos ociosos(11). O Programa tem observado também que hospitais que possuem
atividades estruturadas voltadas à gestão da qualidade
conseguem obter maior produtividade, o que reflete,
entre outras coisas, em menores tempos médios de permanência e maiores taxas de ocupação.
IV. CONCLUSÕES
A redução na demanda por leitos hospitalares observada nos últimos anos pode ser atribuída aos vários fatores apontados anteriormente. As inovações tecnológicas introduzidas na área da saúde e o aumento da resolutividade ambulatorial alteraram profundamente a demanda por leitos hospitalares. Os tempos médios de permanência hospitalar para os principais eventos (partos,
cirurgias, etc.) declinaram nos últimos anos. Paralelamente, as mudanças de paradigmas no atendimento a
determinadas patologias, como tuberculose e hanseníase, bem como os novos modelos de atenção à saúde mental e ao idoso, reduziram as necessidades de leitos para
pacientes crônicos.
Além dos aspectos sociais, culturais e demográficos
da população demandatária, a utilização de leitos hospitalares está diretamente ligada ao financiamento do
atendimento, ao modelo ambulatorial ofertado à comunidade, ao modelo de assistência à saúde mental vigente, da existência ou não de programas de atenção domiciliar, bem como da proximidade ou não de pólos de
atendimento regional. De tal modo que, para cada comunidade, de acordo com suas características sociodemográficas e o modelo assistencial praticado, existirá
Leitos hospitalares gerais
Ano
1985
1990
1991
1992
1993
1994
Total do Estado de S. Paulo
89.581
93.780
96.056
95.972
96.778
86.986
Cidade de São Paulo
30.587
28.388
29.557
29.778
30.957
25.007
Fonte: Centro de Informações de Saúde-CIS/SES e SEADE (www.seade.gov.br)
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número suficiente de leitos hospitalares, não havendo
número ideal de leitos a ser ofertado.
Por mais paradoxal que pareça, pode-se afirmar que
faltam hospitais e que existem muitos leitos hospitalares ociosos no Estado de São Paulo. Observa-se uma oferta inadequada de leitos hospitalares, principalmente sob
os aspectos de distribuição geográfica e de clientela beneficiária(12). Faltam leitos SUS principalmente especializados, enquanto sobram leitos destinados às segura-
doras e planos de saúde em São Paulo. Por outro lado, a
quantidade de leitos hospitalares ociosos, observados
principalmente pelas baixas taxas de ocupação, e de
hospitais desativados, também apontam no sentido da
falta de financiamento para a utilização desses leitos.
Por tudo isso, pode-se afirmar que a oferta de leitos
hospitalares por mil habitantes não pode ser um valor
mágico, sacado conforme as conveniências e o calendário eleitoral.
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12. O Estado de São Paulo. Bebês morreram por falta de UTIs em SP, A25, 21/
11/1999.
EXIJA QUALIDADE NA SAÚDE
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