3.1.Avaliação da sedação

Autores:
Marcelo Alcântara Holanda
Médico pneumologista e intensivista. Doutor em Medicina na área de Pneumologia pela
Universidade Federal de São Paulo. Professor adjunto de Medicina Clínica e Terapia
Intensiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Coordenador
médico da UTI respiratória do Hospital de Messejana da Secretaria de Saúde do Estado
do Ceará.
Cláudia Regina Fernandes
Doutora em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Titulo superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira em Anestesiologia. Chefe
da Residência Médica em Anestesiologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da
Universidade Federal do Ceará (HUWC-UFC). Coordenadora da Anestesia do Serviço
de Transplante Hepático do HUWC-UFC.
Francisco Albano de Meneses
Médico intensivista. Residência em Medicina Interna no Hospital Geral de Fortaleza.
Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. Título em Nutrição
Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Título
em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Chefe da UTI
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará. Chefe e Preceptor da
Residência Médica em Medicina Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal do Ceará.
Paulo Soares da Silva Neto
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Integrante da Liga de
Medicina Intensiva do Ceará – LIGAMI-CE
Fábio Figuerêdo Chaves
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Integrante da Liga de
Medicina Intensiva do Ceará – LIGAMI-CE
Luana Albuquerque Dias de Carvalho
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Integrante da Liga de
Medicina Intensiva do Ceará – LIGAMI-CE
Neiberg de Alcântara Lima
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Integrante da Liga de
Medicina Intensiva do Ceará – LIGAMI-CE
José Queiroz Lima Neto
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Integrante da Liga de
Medicina Intensiva do Ceará – LIGAMI-CE
ANALGESIA E SEDAÇÃO EM UTI
1.INTRODUÇÃO
2.ANALGESIA
2.1. Avaliação da dor
2.2. A terapia analgésica
2.2.1. Opióides
2.2..2. Analgésicos não-opióides
3. SEDAÇÃO
3.1. Avaliação da sedação
3.1.1. Escalas de sedação
3.1.2. Monitorização direta da sedação
3.2. A terapia de sedação
3.2.1. Benzodiazepínicos
3.2.2. Propofol
3.2.3. Alfa-agonistas centrais
4. MANEJO DO DELIRIUM
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
6. CONCLUSÕES
1. INTRODUÇÃO
Aproximadamente 70% dos pacientes internados em UTI sofrem de ansiedade,
confusão e agitação. A agitação psicomotora, entre outras etiologias, pode ser causada por
dor, desconforto, ansiedade, alterações metabólicas, hipoxemia, hipercarbia, hipoglicemia,
hiponatremia, disfunção renal, disfunção hepática, infecção, sepse, intoxicação por drogas,
síndrome de retirada de drogas (abstinência), isquemia e processos expansivos no sistema
nervoso central. A dor, a incapacidade de conciliar o sono, a presença de tubos no nariz ou
boca, máscaras para oxigenoterapia ou para ventilação mecânica não-invasiva constituem
as fontes mais comuns de estresse no paciente de UTI. É aceitável que estes pacientes
requeiram algum grau de analgesia e sedação para minimizar a percepção e a resposta ao
estresse, dor e ansiedade. Por outro lado, o impacto do desconforto em UTI e dos fatores
estressantes nos desfechos clínicos de longo prazo ainda não têm sido amplamente
investigados.
Em pacientes criticamente enfermos há três motivos racionais para se estabelecer
adequada analgesia e sedação. Primeiro, garantir conforto; o paciente deve ter não mais
que dor leve e deve estar calmo e alerta. Segundo, reduzir a resposta ao estresse que está
relacionada à inflamação e trauma. Terceiro, facilitar procedimentos diagnósticos,
terapêuticos e os cuidados de enfermagem.
Historicamente, a dor e a agitação têm sido inadequadamente manejadas em
pacientes críticos. Problemas como extubações não planejadas, remoções de linhas
venosas e arteriais, maior tempo de permanência em unidade de terapia intensiva e em
ventilação mecânica, além da síndrome do estresse pós-traumático podem decorrer de
sedação e analgesia inadequadas.
Embora as sociedades médicas recomendem a avaliação e controle da dor e
agitação e a titulação de fármacos sedativos e analgésicos em UTI o sub-tratamento ainda é
freqüente. Estudos na Europa demonstram que somente 43% das UTIs usam escalas de
sedação de forma rotineira, e dessas 74% usam a escala de Ramsay, embora esta não
avalie estados de agitação. O manejo da dor também é considerado insatisfatório. A
administração de algum analgésico antes de procedimentos considerados dolorosos se faz
em menos de 20 a 40% das vezes.
Diante do exposto, é indiscutível a necessidade do uso judicioso de medidas para
sedação e analgesia em terapia intensiva. O presente capítulo apresenta recomendações
para a analgesia e sedação prolongadas em pacientes adultos admitidos em UTI,
especialmente para aqueles que requerem suporte ventilatório mecânico prolongado por
mais de 48 horas.
2. ANALGESIA
Analgesia é definida como a supressão ou a ausência de sensação de dor ou
estímulos álgicos. Doenças pré-existentes, procedimentos invasivos e traumas são as
causas mais comuns de dor nos pacientes críticos, além de outros fatores já citados acima.
A dor não aliviada pode ser fonte de privação de sono, gerando ansiedade, agitação, fadiga
e desorientação. A presença de dor persistente provoca ainda uma reposta de estresse com
taquicardia,
aumento
do
consumo
de
O2
pelo
miocárdio,
hipercoagulabilidade,
imunossupressão e catabolismo. Também a resposta muscular com espasmo e contraturas
ao redor da região dolorosa pode levar a disfunção pulmonar por limitação da expansão
diafragmática e torácica. Sabidamente o controle da dor em pós-operatório diminui as
complicações pulmonares. É comum os pacientes lembrarem-se de dor não aliviada durante
o período de internação na UTI. A percepção de dor é influenciada por diversos fatores tais
como: expectativa prévia, experiências dolorosas passadas, estado emocional e processos
cognitivos. É imperativo que os pacientes sejam alertados para manifestar explicitamente
para a equipe da UTI a presença de dor. Todos os pacientes têm direito a uma adequada
analgesia.
2.1. Avaliação da dor
É fundamental que se realize avaliação sistemática e consistente da dor no paciente
criticamente enfermo. O indicador mais fidedigno da presença e da intensidade da dor é o
próprio paciente uma vez que a sensação dolorosa é uma experiência pessoal. Se possível,
o paciente deve ser indagado sobre intensidade, caráter, região, órgão ou sistema
comprometido, duração e padrão de ocorrência, fatores de alívio ou piora. Quanto à
intensidade da dor, diversas escalas podem ser aplicadas para gradação pelo paciente, tais
como: a escala analógica visual (EAV), a escala numérica visual (ENV) e a escala numérica
oral ou verbal (ENO) conforme apresenta a figura 1. A ENV, por ser de mais fácil aplicação
e correlacionar-se bem com a EAV em geral, é a preferível para a maioria dos pacientes,
especialmente os idosos. Um problema comum nas UTIs relaciona-se ao fato de que muitos
pacientes graves encontram-se impossibilitados de se comunicarem, seja por quadros de
coma devido a doença de base, seja por uso de sedativos com ou sem bloqueio neuromuscular. Nesses casos, escalas que avaliam aspectos comportamentais e fisiológicos
podem ser utilizadas. Elas levam em conta aspectos como movimentação, expressão facial,
postura, freqüência cardíaca, pressão arterial e freqüência respiratória assim como suas
variações em resposta a terapia analgésica. Atualmente é recomendável que a avaliação da
dor e sua resposta ao tratamento seja realizada de modo regular com instrumentos de
aferição (escalas) apropriadas a cada paciente.
2.2. A terapia analgésica
Intervenções
não-farmacológicas
incluindo
atenção
para
o
posicionamento
adequado, estabilização de fraturas, eliminação de estimulação física irritante (por exemplo,
posicionamento e fixação apropriada do tubo traqueal evitando-se sua tração) são medidas
importantes e devem ser implementadas continuamente. Além disso, a aplicação de calor ou
gelo, massagens relaxantes e outras devem ser empregadas quando indicadas.
A terapia farmacológica inclui a administração de opióides, anti-inflamatórios nãoesteróides (AINES) e acetaminofeno.
2.2.1.Opióides
Essas drogas exercem sua ação analgésica interagindo com receptores opióides
centrais e periféricos, incluindo os receptores  e , os mais importantes para analgesia. De
um modo geral quando a analgesia sistêmica é considerada no tratamento da dor aguda
intensa do paciente grave, a morfina e o fentanil são os agentes de escolha. O fentanil é o
preferido em situações de instabilidade hemodinâmica e em outras situações onde o
potencial de liberação de histamina pode apresentar repercussões clínicas significativas
como no paciente asmático em crise. Disfunções hepática e renal alteram de forma
significante o metabolismo e a eliminação de opióides. Os idosos em geral necessitam de
doses mais baixas para atingir os mesmos efeitos em pacientes jovens.
Efeitos adversos são freqüentes em pacientes graves e incluem: depressão
respiratória, hipotensão, depressão do nível de consciência, retenção gástrica e íleo,
aumento da pressão intracraniana em traumatismo crânio-encefálico. A depressão
respiratória deve ser evitada em pacientes em respiração espontânea ou durante suporte
ventilatório não-invasivo. A hipotensão decorre da combinação de efeitos simpatolíticos,
bradicardia vagal e liberação de histamina (especialmente quando são utilizadas morfina,
codeína ou meperidina). Fatores associados a hipotensão induzida por opióides incluem a
presença de instabilidade hemodinâmica, hipovolemia e aumento do tônus simpático. A
hipomotilidade intestinal causada por opióides pode ser atenuada pela administração
profilática de laxantes e em caso de alimentação por sonda deve ser tentada sondagem
enteral e não gástrica.
A prevenção da dor é mais efetiva que tratamento após sua instalação. A
administração “se necessária” ou “a critério” pode resultar em sub-tratamento ou atraso na
administração de doses eficientes. A terapia analgésica deve ser administrada de modo
contínuo ou em intervalos de tempo pré-determinados. A via endovenosa é preferível à
intramuscular. A titulação da dose endovenosa contínua requer freqüente reavaliação, de
preferência seguindo um protocolo em que se procura “despertar”
o paciente,
principalmente se este se encontra também sob sedação contínua. Esta simples medida
está associada a menor tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI. A
individualização do tratamento deve ser buscada, fazendo-se um plano analgésico e de
sedação baseado em metas para cada indivíduo.
Há escassez de ensaios clínicos comparativos entre opióides em pacientes graves.
O fentanil tem rápido início de ação e curta duração, embora doses repetidas causem
acúmulo e efeitos prolongados. Sua aplicação eficiente, em geral, requer administração por
infusão endovenosa contínua. O mesmo pode-se recomendar em relação ao remifentanil, ao
sufentanil e ao alfentanil, todos com rápido início de ação e curta duração. Esses possuem
menor possibilidade de acúmulo durante infusão prolongada que o fentanil, sendo
interessantes para analgesia em procedimentos de curta duração. O fentanil pode ser
administrado através de adesivos transdérmicos em pacientes que se encontrem
hemodinamicamente estáveis e que requerem tratamento específico para dor crônica. A
morfina tem duração prolongada possibilitando efeitos desejáveis com doses intermitentes.
Opióides menos potentes e com propriedade agonista-antagonista, como a buprenorfina e a
nalbufina, têm maior chance de causar síndrome de abstinência quando utilizados de forma
prolongada. Seu uso deve ser restrito para dor aguda de intensidade moderada e por curto
período. O tramadol, além da ação nos receptores opióides , inibe a recaptação da
noradrenalina e estimula a liberação de serotonina. Sua duração de ação também permite
administração intermitente. A meperidina foi um opióide largamente utilizado no passado,
mas atualmente não é recomendado, pois leva ao acúmulo de normeperidina, um metabólito
com meia-vida prolongada, tóxico e excitante do SNC, causando desde agitação a
síndromes convulsivas.
O antagonista de opióides é o naloxone. Seu uso deve ser restrito a casos agudos de
intoxicação ou para reversão de depressão respiratória, não sendo recomendado a
pacientes sob regime prolongado de analgesia com opióides (mais de 7 dias), sob pena de
causar síndrome de abstinência, náuseas, estresse cardíaco e arritmias.
2.2.2. Analgésicos não-opióides
Os AINES agem através da inibição não-seletiva e competitiva da ciclo-oxigenase
(COX), bloqueando parte da cascata inflamatória. Sua ação analgésica é mais efetiva em
casos de dores de pequena ou moderada intensidade gerada por afecções viscerais,
tegumentares, musculares, articulares e inflamatórias. A associação com opióides pode
favorecer o uso de doses menores de ambas as drogas por agirem em sítios de ação
diferentes. Os efeitos colaterais dos AINES são comuns e incluem sangramento digestivo,
hemorragias em outros sítios por inibição da agregação plaquetária e desenvolvimento de
insuficiência renal. Pacientes idosos, em choque ou hipovolemia, com doença renal préexistente são mais suscetíveis ao desenvolvimento de insuficiência renal por AINES. Devido
aos efeitos colaterais, o uso de AINES para analgesia prolongada na UTI deve se restringir a
não mais que uma semana, preferencialmente por período inferior a 5 dias. No nosso meio,
são utilizados com freqüência ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, indometacina, tenoxicam,
piroxicam, meloxicam, diclofenaco e o rofecoxib.
O acetaminofeno é um analgésico recomendado para dores leves a moderadas.
Quando usado em combinação com opióides potencializa o seus efeitos analgésicos. Devese ter cuidado na sua administração para hepatopatas ou alcoólatras com desnutrição ante o
risco de hepatotoxicidade grave.
3. SEDAÇÃO
Os objetivos da sedação em pacientes graves incluem: redução da ansiedade,
diminuição do consumo de oxigênio, prevenção de lembranças desagradáveis, melhora da
interação paciente e ventilador (sobretudo para facilitar da transição da ventilação controlada
para respiração espontânea(, diminuição da necessidade de contenção física, tratamento de
síndromes de abstinência de álcool, retirada de drogas psicoativas ou opióides e viabilização
de paralisia com bloqueadores neuromusculares.
As razões para ansiedade, confusão, agitação e delirium de pacientes graves são
multifatoriais. Pode-se citar: condições patológicas do paciente (dor, depressão, padrão de
distúrbio do sono, encefalopatia, hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão arterial, inflamação,
injúria cerebral, febre, sepses, falência renal, medicações, reações adversas a drogas),
dificuldades de comunicação entre o paciente, profissionais de saúde e familiares, excesso
de ruídos (de alarmes, de equipamentos e de conversas entre os membros da equipe de
UTI), iluminação exageradamente clara e monótona nas 24h e hiperestimulação (analgesia
incompleta, medidas freqüentes de sinais vitais, mudanças de postura e decúbito,
temperatura ambiente desconfortável). Além disso, a privação de sono e as circunstâncias
que levam o paciente a ser admitido em UTI aumentam a ansiedade, comprometendo pelo
menos metade dos pacientes. Embora a importância da analgesia apropriada e sedação
pareça óbvia, há poucas evidências científicas que associem o sucesso do controle da
agitação ou delirium, com a melhora dos desfechos clínicos. De qualquer modo pacientes
agitados apresentam maior risco de remoção súbita de linhas de infusão com
descontinuação de importantes terapias de suporte como drogas vasoativas e sangramento
no sítio de punção do cateter. Além disso, a extubação acidental é mais freqüente em
pacientes agitados. Enfim, esses pacientes apresentam tempo de permanência mais longo
em UTI em comparação aos não agitados.
3.1.Avaliação da sedação
A avaliação criteriosa e sistemática dos níveis de sedação e analgesia de forma a
evitar a super ou sub-sedação tem forte influência no prognóstico e no tempo de internação.
A maior parte das evidências disponíveis com relação ao uso de analgésicos e
sedativos em UTI indica que pode ser menos importante qual droga a ser utilizada do que a
titulação apropriada baseada em escores objetivos de conforto e nível de consciência. É
igualmente importante que toda a equipe da UTI se envolva no processo. Sem práticas de
sedação e analgesia que sejam consensuais diversos membros da equipe podem assumir
condutas discrepantes e com diferentes objetivos, aumentando a chance de complicações
iatrogênicas impedindo a recuperação do paciente.
3.1.1. Escalas de sedação
Um método bastante utilizado nas unidades de todo o mundo é o de lançar mão de
alguma escala de escores para quantificar o nível de consciência ou sedação de um
paciente. Apesar do largo uso na prática médica, as escalas possuem importantes limitações
que não devem ser desconsideradas. Possuem, por exemplo, uma inerente subjetividade,
possibilitando influência direta do observador que procede à aferição. Além disso, não
permitem uma avaliação adequada do paciente com sedação mais profunda ou quando se
utilizam relaxantes musculares.
Há diversas escalas de escore, como a Escala de Sedação de Ramsay, que é a mais
utilizada apesar de nunca ter sido cientificamente validada, a Richmond Agitation and
Sedation Scale (RASS) e a Riker Sedation-Agitation Scale (SAS), também são aplicáveis
em qualquer serviço de terapia intensiva com uma confiabilidade superior à escala de
Ramsay. As tabelas 1, 2 e 3 apresentam as 3 escalas citadas acima.
Escala de Sedação de Ramsay
A escala de Ramsay, descrita em 1974, é amplamente utilizada, simples de aplicar e
testada pelo tempo. Baseia-se em 6 estágios sendo os três menores valores aplicados aos
pacientes acordados, enquanto que os valores máximos enquadram aqueles sedados. Tem
como vantagens: amplo conhecimento por parte dos profissionais, rapidez para aplicação e
facilidade de interpretação. Por outro lado, tem uma escassez de estágios classificatórios,
tornando-a imprecisa. Em alguns casos, a melhora ou piora de um paciente, por ser sutil não
implica em mudança do estágio aferido. Além disso, enfoca o nível de consciência e não
considera outros componentes de conforto do paciente. Escalas mais sofisticadas têm sido
desenvolvidas e testadas com o objetivo de permitir sedação mais adequada, com
aplicações clínicas e em pesquisa.
Escala de agitação-sedação de Riker (SAS)
Foi a primeira escala que se provou ser confiável e válida em pacientes críticos
adultos. Gradua o nível de consciência e agitação a partir de uma lista com sete itens
descrevendo o comportamento do paciente. Os valores de 1 a 3 indicam pacientes com um
grau decrescente de profundidade sedação, ou seja, 1 indica o menor grau de consciência,
no qual não se verifica resposta a estímulos dolorosos. O estágio 4 indica paciente calmo e
cooperativo e os níveis superiores demonstram um aumento gradual de agitação, com o
estágio 7 sendo definido como “agitação perigosa”, na qual o paciente corre alto risco de
extubação, remoção de cateteres, etc. (Tabela 3). Há excelente correlação com a escala de
Ramsay.
Escala de agitação-sedação de Richmond (RASS)
A RASS, desenvolvida por uma equipe multidisciciplinar na Virgínia Common-Wealth
University em Richmond, afere tanto a sedação quanto o nível de agitação. Seus escores
variam de +4 ao -5, com 10 estágios, o que permite um enquadramento mais adequado de
cada caso, possibilitando uma maior individualização e uma análise mais fiel do grau de
piora ou melhora de um paciente. Ela utiliza a duração do contato visual seguindo a
utilização verbal como principal meio de titular a sedação. Assim, a validação dessa escala
poderia ser relacionada tanto ao despertar quanto ao conteúdo do pensamento – os dois
componentes da consciência. Vale destacar que uma característica chave do delirium é a
desordem de atenção, podendo ser medida em parte pela habilidade de se manter o contato
visual. Dessa forma, a pontuação da RASS está correlacionada com o início da desatenção
e presença de delirium. Ela separa a estimulação verbal da física, de maneira que o nível de
despertar do paciente pode ser graduado de acordo com a potência do estímulo. A escala
de Richmond é validada em larga população de pacientes de UTI ventilados e não
ventilados, sedados ou não. Alguns autores a consideram a melhor escala de verificação dos
graus de agitação e sedação.
Em situações onde nenhuma escala de sedação é aplicada rotineiramente em geral
considera-se como nível ideal de sedação aquele em que o paciente se encontra calmo,
facilmente despertável e com preservação do ciclo sono-vigília.
3.2. Monitorização Direta da Sedação
Métodos de aferição direta do nível de sedação podem agregar objetividade e
quantificação da profundidade de sedação. A análise dos padrões eletroencefalográficos
resolveria o problema referente à subjetividade das escalas de escores. Entretanto, sua
execução é complexa e impraticável para profissionais não-especializados.
Uma forma recente de verificação, que vem ganhando espaço e merecendo análises
em estudos recentes, é a utilização do BIS (Bispectral Index). Trata-se de uma ferramenta
de simples leitura através de uma escala digital de 0 (EEG isoelétrico) a 100 (completamente
acordado), que oferece um panorama eficaz e acessível para avaliação dos efeitos de
drogas sedativas no SNC. O BIS oferece a possibilidade de uma distinção mais precisa dos
níveis mais profundos de sedação, permitindo a identificação de níveis perigosos ou sem
efeito terapêutico. Ainda não há consenso quanto ao uso do BIS, mas alguns estudos
sugerem padrões de escalonamento com base no valor demonstrado no aparelho. Não há
estudos comparativos entre o BIS e escalas de sedação subjetivas.
3.3. A terapia de sedação
Muitos pacientes em UTI são mecanicamente ventilados e o modo de ventilação pode
influenciar a necessidade de analgesia e sedação. Em pós-operatório de cirurgia cardíaca,
pacientes que são ventilados com modos ventilatórios que aumentam a sincronia paciente e
ventilador há menor consumo de sedativos e analgésicos e menor tempo de intubação
traqueal. Resultados semelhantes foram observados em pacientes vítimas de trauma grave.
Vale ressaltar que de modo algum a administração de sedativos deve substituir a procura
por ajustes do ventilador mecânico que melhorem a interação paciente e ventilador. Do
mesmo modo, a sedação farmacológica de pacientes agitados deve ser iniciada somente
após a instituição de analgesia adequada e a tentativa de reversão de transtornos
fisiológicos. Intervenções não-farmacológicas visando promover o sono e melhorar comforto
incluem: controle do ambiente, iluminação, técnicas de relaxamento, massagens e terapia
com música.
Para todos os pacientes recomenda-se alguns princípios para instituição de uma
adequada sedação:

Trate primariamente a dor

Certifique-se de que o paciente está seguro

Converse com o paciente
o O paciente está orientado e racional? Há delirium?

Há uma causa prontamente reversível para a agitação?
o Privação de sono
o Abstinência/toxicidade alcoólica ou de drogas
o Bexiga ou tubo digestivo repletos
o Hipóxia ou hipercarbia

Não conte apenas com as medicações
o Conforte, oriente, explique
o Preste atenção ao que circunda o paciente (temperatura, barulho, iluminação)
o Acalme o paciente (use toque, imagens, parentes e amigos)

Determine a necessidade de sedação
o A gravidade da doença pode ser um importante fator
o Reveja tratamentos e procedimentos
o Avalie tolerabilidade ao tubo endotraqueal e ao modo ventilatório
o Acrescente um agente amnésico quando necessário

Determine um nível de sedação a ser atingido (use uma escala)
o Facilmente despertável
o Difícil de despertar
o Não-despertável (apenas em casos relevantes)

Reavalie continuamente
A sedação ideal deve ser individualizada e proporcionar a um só tempo tranqüilidade,
consciência, colaboração, adaptação à prótese respiratória, manutenção dos padrões
normais de sono, bloqueio da resposta neuro-endócrina e metabólica ao estresse, ausência
de depressão cardiovascular ou respiratória e não indução à tolerância ou dependência. As
drogas mais utilizadas incluem: benzodiazepínicos, propofol, α-agonistas centrais.
3.3.1. Benzodiazepínicos
São sedativos e hipnóticos que bloqueiam a aquisição e codificação de novas
informações e a consolidação da memória (amnésia anterógrada). Não induzem amnésia
retrógrada. Agem através da facilitação da atividade inibitória do ácido gama-aminobutírico.
Não possuem ação analgésica, mas podem diminuir a necessidade de uso de opióides por
diminuição da antecipação da resposta dolorosa. Além disso, têm propriedades anticonvulsivante e relaxante muscular. Fatores relacionados ao paciente tais como doença de
base, libação alcoólica intensa e uso concomitante de outras drogas influenciam a
intensidade e a duração da ação de benzodiazepínicos. Idosos particularmente têm
eliminação mais lenta dos diazepínicos. A forma de administração (em bolus ou por infusão
contínua) vai depender do nível de sedação desejado e da resposta individual. Durante
períodos de infusão contínua, atenção especial deve ser dada a possibilidade de acúmulo da
droga ou de metabólitos ativos aumentando o risco de supersedação prolongada. Possuem
atividade depressora simpática
benéfica para alívio da sobrecarga circulatória ou
catastrófica ao precipitar hipotensão na presença de hipovolemia. A depressão do comando
neural e dos reflexos protetores das vias aéreas pode precipitar ou agravar insuficiência
respiratória no paciente não intubado. Por outro lado, pode ser útil ao permitir a ventilação
artificial com manutenção da consciência. Desorientação ou agitação paradoxal pode ocorrer
durante a sedação leve devido à indução de amnésia.
O diazepam tem como inconveniente uma meia-vida de eliminação prolongada. É
altamente esclerosante, exigindo, para sua injeção, veias de grosso calibre para diminuir a
ocorrência de flebite. O lorazepam é bastante usado na sedação para ventilação mecânica.
Entretanto, no Brasil, não é disponível a apresentação injetável. O midazolam é
hidrossolúvel sendo 3 a 4 vezes mais potente que o diazepam. Tem meia-vida curta sendo
bastante conveniente para infusão endovenosa contínua. Sofre metabolismo hepático e em
pacientes hepatopatas há grande risco de sedação prolongada. Efeitos prolongados podem
ocorrer também em casos de insuficiência renal, sepse, obesidade e hipoalbuminemia.
Inibição do metabolismo do midazolam tem sido descrita com uso concomitante de propofol,
diltiazem e macrolídeos. A descontinuação diária do midazolam com re-titulação da dose
reduz as necessidades da droga e se associa a menor tempo de ventilação mecânica e UTI.
Por outro lado, a interrupção de infusões prolongadas pode associar-se a síndrome de
abstinência grave. Todos os cuidados devem ser tomados para evitar que pacientes
removam cateteres ou tubos traqueais durante os períodos de suspensão da droga. Os
benzodiazepínicos são antagonizados pelo flumazenil intravenoso que não deve ser usado
em pacientes sob uso prolongado da droga.
3.3.2. Propofol
O propofol é classificado como anestésico geral endovenoso. Tem efeitos similares aos
benzodiazepínicos em baixas doses e não possui propriedades analgésicas. Tem rápido
início de ação e curta duração. A interrupção da infusão se associa ao despertar mais rápido
do que os diazepínicos. Assim sugere-se que a sedação seja superficializada
gradativamente para evitar ansiedade e agitação pelo despertar súbito. Durante o processo
de desmame da ventilação mecânica o propofol pode ser mantido em baixas doses até a
extubação para gradual adaptação à respiração autônoma. A instabilidade circulatória pode
limitar o emprego do propofol, particularmente após injeção em bolus com hipotensão arterial
sobretudo durante ventilação mecânica e na presença de hipovolemia. Não constitui uma
boa opção nas situações clínicas de choque e de dependência de drogas vasoativas. Pode
causar depressão respiratória e redução do fluxo e metabolismo cerebrais. O propofol é
veiculado em emulsão de lipídeos (1,1 kcal/mL) e deve ser considerado no balanço
nutricional. Sem conservantes, o produto favorece a proliferação bacteriana. Sua
manipulação requer, portanto, rigorosa assepsia, linha de infusão venosa exclusiva e uso do
recipiente original por tempo não superior a 12h e de recipientes secundários (seringas) por
período não superior a 6 horas.
3.3.3. Alfa-agonistas centrais
A clonidina e a dexmedetomidina são α-agonistas de ação central. A clonidina tem sido
utilizada para potencializar o efeito de anestésicos gerais e narcóticos. Também parece útil
para o tratamento de síndrome de abstinência na UTI. A dexmedetomidina é mais seletiva
para receptores α-2. Pode ser utilizada como um agente poupador de analgésicos e possui
ação sedativa e ansiolítica. Tem a vantagem de deprimir menos o nível de consciência do
que os diazepínicos. Seu uso pode se associar a bradicardia e hipotensão especialmente
em casos de hipovolemia e aumento do tônus simpático.
De uma maneira geral recomenda-se o midazolam e o diazepam para sedação
rápida em pacientes agudamente agitados. O propofol pode ser o agente de escolha quando
se deseja um despertar mais rápido seja para avaliação neurológica ou para extubação. A
titulação da dose com interrupções programadas diariamente para atingir estágios de
sedação pré-definidos é desejável em casos de sedação prolongada, por exemplo, com o
midazolam. A possibilidade de síndrome de abstinência de opióides, diazepínicos ou
propofol deve ser considerada em situações de administração de altas doses por mais de
sete dias. As doses devem ser reduzidas gradualmente (10 a 40% por dia) nesses casos.
A figura 2 apresenta um algoritmo para sedação e analgesia do paciente sob
ventilação mecânica. A tabela 4 apresenta as principais drogas utilizadas para analgesia e
sedação em UTI, suas doses, modos de administração, peculiaridades efeitos colaterais.
4. MANEJO DO DELIRIUM
Até 80% dos pacientes de UTI apresentam delirium que se caracteriza por um estado
mental com flutuação aguda do nível de consciência, desatenção, pensamentos
desorganizados e alucinações associados ou não a agitação. Além disso, há muitas vezes
perda do ciclo sono-vigília e reversão do ritmo circadiano. São descritos três subtipos de
delirium de acordo com a atividade motora (hipoativo, hiperativo ou misto). O delirium
hipoativo tem o pior prognóstico e se caracteriza por diminuição da atividade psicomotora
com aparente calma, perda da atenção e apatia intensa nos casos extremos. O delirium
hiperativo é facilmente reconhecível pelo quadro de agitação, comportamento combativo,
desorientação e confusão após administração de sedativos. É recomendável que se proceda
avaliação sistemática para a detecção precoce de delirium nos pacientes de UTI,
ressaltando que a terapia sedativa ou analgésica pode agravar o quadro com efeito
paradoxal.
Os agentes neurolépticos (clorpromazina e haloperidol) são as drogas mais utilizadas
para tratamento do delirium. Agem estabilizando a função cerebral por antagonismo da
neurotransmissão mediada por dopamina sobretudo nos gânglios da base, podendo
exacerbar sintomas extrapiramidais. Inibem os sintomas de alucinação, pensamentos
desorganizados e diminuem o interesse do paciente pelo ambiente gerando certo grau de
embotamento cerebral. Possuem também algum efeito sedativo. A clorpromazina não é
usada de rotina devido ao seus efeitos anticolinérgico, sedativo e α-adrenérgicos. O
haloperidol apresenta menor efeito sedativo e menor risco de hipotensão. O haloperidol é
administrado de modo intermitente geralmente por via endovenosa. Tem meia-vida longa (18
a 54h) e doses de ataque são recomendadas (2mg IV com repetição da dose a cada 15-20
minutos caso persistam os sintomas). Altas doses podem ser utilizadas, entretanto efeitos
colaterais como prolongamento do intervalo QT e sintomas extrapiramidais tornam-se mais
freqüentes. A síndrome neuroléptica maligna constitui grave efeito colateral mas é
infreqüente nos pacientes críticos.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pacientes expostos a mais de uma semana a altas doses de opióides ou sedativos
podem desenvolver dependência neuroadaptativa ou fisiológica. A rápida descontinuação
desses agentes pode gerar sintomas de abstinência. Em adultos, a abstinência está
associada ao tempo de permanência na UTI, à necessidade de ventilação mecânica, à dose
e à duração da terapia. Entre os pacientes com mais risco incluem-se aqueles que
permanecem mais do que sete dias na UTI, recebem mais do que 35mg/dia de lorazepam
ou mais do que 5mg/dia de fentanil. Confusões sobre conceitos como dependência e vício
aumentam o receio da administração de opióides e sedativo por parte dos médicos,
contribuindo para o sub-tratamento de agitação ou dor. Conceitua-se como dependência
terapêutica aquela relacionada a eficácia das drogas utilizadas para o controle dos sintomas.
A dependência física é uma propriedade farmacológica dos opióides definida pelo
desenvolvimento de síndrome de abstinência que se segue a diminuição drástica da dose ou
a administração de antagonista. Evitando-se a descontinuação súbita das drogas (usando
um esquema de retirada gradual) e a administração de antagonistas pode-se prevenir a
dependência física. Já o termo vício, se refere a síndrome psicológica e comportamental
com desejo contínuo por drogas para se conseguir um efeito psíquico. Em geral, há um
comportamento aberrante relacionado à droga (uso compulsivo, crescente e independente
de prejuízos próprios). O uso médico de opióides é raramente associado ao vício.
6. CONCLUSÕES
A avaliação sistemática da dor e agitação usando escalas padronizadas, seguida por
pronta intervenção médica após educação inicial dos membros da equipe da UTI no manejo
da dor e agitação, tem se associado à melhora na qualidade e segurança dos pacientes.
Além disso, boas práticas na analgesia e sedação se associam à diminuição na duração da
sedação, da ventilação mecânica, da taxa de infecção nosocomial e mesmo de custos
hospitalares. Estes resultados são explicados por uma melhor combinação entre
administração de analgésicos e drogas psicoativas e a necessidade de cada paciente.
Medidas visando promover a implementação de protocolos e educação permanente para os
profissionais que lidam com pacientes críticos são necessárias para atingir os resultados
esperados.
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