Fisioterapia preventiva no encurtamento muscular dos isquiostibiais
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1 Fisioterapia preventiva no encurtamento muscular dos isquiostibiais em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral diparética espástica Michell Rodrigo Vieira Sales1 [email protected] Orientadora: Dayane Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade de Tecnologia do Ipê-FAIPE / Bio Cursos Resumo A paralisia cerebral é atribuída a um grupo de distúrbios não progressivos decorrentes de lesão no cérebro em desenvolvimento. Por mais que a característica da lesão cerebral não ser progressiva os danos decorrentes à lesão podem evoluir quando não se tem um atendimento precoce e/ou preventivo. Dentre uma das complicações secundárias à lesão cerebral temos o encurtamento muscular em ísquiostibiais em consequência do grau de espasticidade e da falta de orientação dos responsáveis quanto ao manejo da criança. O fisioterapeuta atuando e orientando de maneira preventiva junto com uma equipe multidisciplinar visa buscar a melhor qualidade de vida para a criança que esteja acometida pela paralisia cerebral. O objetivo desse estudo é de identificar as principais causas do encurtamento muscular nos ísquiostibiais em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral diparética espástica. Conclui-se que as intervenções fisioterapêuticas com exercícios de alongamento e fortalecimento, junto com o uso de medicações específicas para o combate da espasticidade e uso de órteses contribuirão para a prevenção do encurtamento muscular dos ísquiostibiais. A revisão bibliográfica de carácter exploratório foi o método utilizado nesta pesquisa. Palavras-chave: Paralisia Cerebral; Espasticidade; Fisioterapia 1. Introdução Na paralisia cerebral, dentre um dos tipos de classificação que pode se apresentar, temos a paralisia cerebral diparética espástica que se caracteriza pelo acometimento predominantemente em membros inferiores. Em virtude da elevada predisposição ao encurtamento muscular em membros inferiores que a lesão cerebral na criança pode acarretar o objetivo desse artigo é identificar as principais causas desse encurtamento muscular nos ísquiostibiais e propor recursos para que se possa atuar de maneira preventiva visando uma melhor qualidade de vida e evitar que as crianças desenvolvam deformidades e limitações físicas no decorrer da idade. 2. Fundamentação Teórica 2 Lesões congênitas ou adquiridas no período pré e perinatal são responsáveis pelas diferentes alterações neurológicas sobre o sistema nervoso central. Dentre os agentes agressores temos a deprivação de oxigênio ao feto, exposição ao monóxido de carbono, choque materno, parada respiratória, drogas (superdosagem de medicamentos), infecções congênitas ( toxoplasmose, rubéola, herpes, sífilis, HIV, e outros), e malformações do sistema nervoso central, dentre outros.1 A encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal (EHIN) é a afecção neurológica mais comum no período neonatal. Modelos experimentais demonstram claramente os efeitos deletérios da hipóxia e da isquemia sobre o sistema nervoso central do recém nascido; entretanto, na prática clínica, os fatores etiológicos e sua época de ocorrências nem sempre são de fácil determinação.2 As alterações neuropatológicas da encefalopatia hipóxico-isquêmica variam com a idade, natureza da lesão e tipo de intervenção, resultando em necrose neuronal seletiva, status marmoratus, lesão cerebral parassagital, leucomalácia periventricular ou necrose isquêmica cerebral focal e multifocal. A hipóxia pré-natal é responsável por 20% dos casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica do recém nascido; a perinatal, por 35% e a concomitância de ambas, por mais 35% dos casos, ficando apenas 10% para a hipóxia pós-natal. No entanto estudos recentes em animais não encontraram evidências de que a hipóxia, ocorrendo unicamente durante o trabalho de parto, seja capaz de causar paralisia cerebral. O mais provável é que a triagem da leucomalácia periventricular, que faz parte do quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica seja pré e perinatal associadas. Conclui-se que os chamados sinais resultantes da asfixia por ocasião do parto possam estar ocorrendo por uma soma da hipóxia pré-natal e perinatal.3 Os bebês com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor ou com paralisia cerebral já diagnosticada, felizmente estão sendo encaminhados mais cedo aos centros de reabilitação, possibilitando a intervenção precoce, ampliando as possibilidades de estimulação do sistema nervoso central por meio das experiências sensorimotoras.12 Apesar da natureza da lesão cerebral não ter característica progressiva, os comprometimentos e alterações musculoesqueléticas podem piorar com o passar do tempo caso não tenha acompanhamento especializado por uma equipe multidisciplinar, já que deficiências secundárias à lesão cerebral estão associadas, tais como, deficiência intelectual, visual, auditiva, e problemas comportamentais. Lesões do sistema nervos central podem resultar em uma variedade de comprometimentos primários que afetam os sistemas motor (neuromuscular), sensorial, e cognitivo. Como exemplo de comprometimentos primário temos 3 a paresia e espasticidade. E como comprometimentos secundários temos a mudança na estrutura e função dos músculos, contraturas musculares e diminuição da amplitude articular.4 A paralisia ou paresia motora decorrente de lesão do sistema nervoso central é resultado da dificuldade ou incapacidade do recrutamento voluntário da unidade motora por falha no impulso excitatório central. Classificação topográfica da paralisia cerebral: Quadriplegia (tetraplegia): Envolvimento de todos os membros e do tronco. Os membros superiores são tão ou mais afetados que os membros inferiores. Muitos são assimétricos (um lado mais afetado). Diplegia: Envolvimento dos membros, com membros superiores muito menos afetados do que membros inferiores. Pode haver assimetria. Hemiplegia: Acometimento dos membros e do tronco em um dos lados.8 Classificação dos tipos de paralisia cerebral: Paralisia Cerebral Espástica. Paralisia Cerebral Atetoide (discinesia, distonia). Paralisia Cerebral Atáxica.8 As principais características motoras da paralisia cerebral espástica são quanto ao tônus (hipertonia), fraqueza muscular, posturas anormais, movimentos involuntários e deficiências associadas.8 A espasticidade é caracterizada por uma hiperexcitabilidade de reflexos tônicos de estiramento. Espasticidade e rigidez são características da hipertonia.4 Escala modificada de Ashworth para avaliação da espasticidade: 0 – nenhum aumento de tônus muscular; 1 – aumento discretono tônus muscular, manifestado por uma captura leve e liberação ou por resistência mínima no final da amplitude do movimento quando a(s) parte(s) é movida em flexão ou extensão; 1+ - aumento discreto no tônus muscular, manifestado por uma captura, seguido por uma resistência mínima pela amplitude do movimento restante (menos da metade); 2 – aumento mais importante no tônus muscular, o movimento passivo é difícil; 3 – aumento considerável no tônus muscular, o movimento passivo é difícil; 4 – parte(s) afetada(s) rígida(s) em flexão ou extensão.5 Portanto a criança com paralisia cerebral diparética espástica apresenta fraqueza muscular e espasticidade predominante em membros inferiores, com diferentes graus na capacidade 4 motora funcional de acordo com o sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS).8 Nos últimos anos, uma escala que determina o nível de comprometimento motora da criança com paralisia cerebral tem sido de grande valia para a avaliação e o prognóstico da marcha. A classificação da função motora grossa (Gross Motor Function Calssification System – GMFCS), é dividida em cinco níveis de habilidade12: Nível I – A criança deambula sem restrições, apresentando limitações em atividades motoras mais avançadas como correr e pular. Nível II – A criança deambula sem auxílio, mas com limitações na marcha comunitária. Quando comparadas às crianças do nível 1, apresentam limitações na facilidade com que desempenham transições posturais, e na marcha fora de casa e comunidade. Têm necessidade de apoio quando iniciam a marcha. Apresentam pior qualidade de movimento. Têm menos habilidade para correr e pular. Nível III – A criança deambula com apoio, com limitações na marcha fora de casa e na comunidade. Sentam-se de forma independente e locomovem-se no chão (engatinhando). Nível IV – A criança tem mobilidade limitada, necessita de cadeira de rodas para locomoção fora de casa e na comunidade. Sentam-se somente com suporte e locomovemse apenas quando transportadas. Nível V – A criança tem mobilidade gravemente limitada, mesmo com o uso de tecnologia assistiva. São totalmente dependentes, inclusive no controle da postura antigravitacional. A imobilidade é uma das principais causas para o encurtamento muscular. Há uma tendência para que os músculos espásticos se encurtem e tracionem articulações em padrões motores anormais. A contratura muscular está relacionada às alterações no comprimento do músculo ao passo que o enrijecimento das articulações está mais relacionado à privação do movimento.8 O músculo espástico aparenta ser forte e seu antagonista fraco, porém não é isso o que ocorre. É a tração intensa do músculo espástico encurtado que é forte. Depois que a espasticidade é diminuída, revela-se a fraqueza do músculo. Como os antagonistas não conseguem contrapor ao agonista espástico não ocorre o alongamento do músculo espástico. Com o tempo e o desuso ou inatividade a espasticidade acarreta a fraqueza muscular tanto de agonista quanto de antagonista. Longos períodos numa mesma postura leva a contraturas e deformidades.8 5 É necessário prevenir a deformidade por meios de mobilização articular e alongamentos dos músculos espásticos, bem como o fortalecimento de todos os envolvidos.8 O objetivo da fisioterapia na paralisia cerebral é melhorar a função e atrasar a cirurgia em caso de rigidez articular. Em relação as técnicas mais adequadas para atingir estes objetivos não há evidências científicas sobre o benefício do alongamento dos ísquiostibiais como uma parte fundamental. O exercício de resistência aeróbica pode ajudar a aumentar a força dos músculos dos membros inferiores, reduzir a energia necessária para caminhar e melhorar a função motora grossa e autopercepção em alguns adolescentes com paralisia cerebral diparética espástica.13 A diparesia espástica normalmente compromete as 3 principais articulações dos membros inferiores, quadril, joelho e pés. O tratamento deve ser iniciado cedo para que sejam evitadas às tendência de agravamento da espasticidade, retração muscular e contratura.1 O sucesso do processo de reabilitação baseia-se em um tripé composto pela avaliação minuciosa do paciente como um todo, pela determinação de seu prognóstico global da forma mais objetiva possível e pela ação de uma equipe multidisciplinar capacitada e entrosada, em que a meta de cada um deve ser a meta de todos: levar o portador de paralisia cerebral ao máximo de suas potencialidades remanescentes, proporcionando-lhe, sempre que possível, uma vida útil e digna.12 A intervenção fisioterapêutica precoce ajuda a criança com diagnóstico de paralisia cerebral diparética espástica a conseguir uma melhor performance motora, previne contraturas e deformidades, e aumenta a propriocepção.1 Além dos recursos fisioterapêuticos de alongamento e estimulação muscular e de posicionamento da criança no dia a dia, podemos associar outros recursos como órteses, medicamentos e cirurgia.1 Diversas intervenções terapêuticas foram desenvolvidas para o manuseio do tônus muscular anormal, incluindo tratamentos farmacológico, cirúrgico e físico. O tipo de tratamento escolhido irá depender de diversos fatores, incluindo a distribuição, a gravidade, e a cronicidade da espasticidade.5 Por exemplo, uma espasticidade mínima pode ser tratada por meio de uma combinação de exercícios terapêuticos, splinting, órteses e medicamentos orais. Por outro lado, a espasticidade grave pode necessitar de químiodenervação (bloqueios nervoso ou injeção de toxina botulínica) e/ou cirurgia para reduzir a contratura e melhorar o controle motor.5 A toxina botulínica-A funciona bloqueador da junção neuromuscular com objetivo de relaxar músculos pontualmente. O mecanismo de ação consiste no bloqueio da liberação das 6 vesículas de acetilcolina pré-sinápticas nas terminações nervosas colinérgicas sem destruí-las, produzindo um músculo denervado. Observa-se um período de 24 a 72 horas entre a aplicação e o início do efeito clinicamente observável.1 As preparações de toxina botulínica para uso terapêutico no mercado brasileiro são do tipo A, denominadas onabotulino-toxina (100 unidades por frasco), abobotulino-toxina ( 500 unidades por frasco) e incobotulino-toxina (100 unidades por frasco). Elas são empregadas em doses variáveis, conforme a massa muscular a ser injetada e o peso do paciente. As formulações de 100 e 500 unidades não são equipotentes e deve fazer um ajuste de compatibilidade de doses antes da aplicação.9 O uso de órteses na extremidade afetada pode diminuir a ativação do músculo injetado com toxina botulínica e prolongar seu efeito.1 A deformidade em flexão de joelho frequentemente está presente na paralisia cerebral, sendo causada para compensar uma deformidade de pé equino e deformidade em flexão de quadril, por espasticidade dos flexores de joelho, principalmente os isquiotibiais, ou funcional, para mudar o centro de gravidade e alcançar o equilíbrio.10, 1, 11 Essa deformidade pode ser dinâmica ou fixa. A deformidade dinâmica só aparece quando a criança fica em pé ou anda; se não for tratada, acaba por se transformar em fixa. Tanto em uma quanto em outra coexiste encurtamento dos flexores de joelho, e, quanto maior for o encurtamento dos flexores, maior será a tendência para a fixação da deformidade.10 A espasticidade dos ísquiostibiais, que produz uma flexão excessiva do joelho, é um problema frequente em certos tipos de paralisia cerebral; manifesta-se como um padrão de marcha fletida.5 Acerca da prevenção/acompanhamento da evolução das contraturas, este tem sido um dos principais focos de atuação da fisioterapia nas doenças neuromusculares. Apesar de haver consenso no fato de que não há como prevenir o aparecimento de contraturas, um adequado programa de ortetização (posicionamento adequado), e alongamentos sistemáticos, especialmente naqueles grupos musculares em que a incidência de contraturas é mais frequente, pode minimizar e retardar sua instalação.6 Uma órtese tornozelo-joelho-pé é um tipo de tala ou reforço que é usado para controlar o tornozelo e o joelho. O propósito dessa órtese deve sempre ser muito precisamente descrito e definido para que, ao se feito, seja fácil de verificar se ela está de acordo com a prescrição e então avaliar as melhoras da função criança.7 O uso de moldes de gesso para inibição de reflexos é uma técnica que é definida por alguns fisioterapeutas a fim de reduzir o grau de espasticidade dos músculos. Os moldes são usados por períodos de até 3 semanas e durante esse tempo é dada uma reabilitação intensiva.7 7 3. Metodologia Este estudo caracteriza-se como revisão bibliográfica de carácter exploratório, realizada no período de outubro de 2015 a março de 2016. A coleta de dados foi realizada na Biblioteca da Faculdade UNIP e Biblioteca da Faculdade de Tecnologia do Ipê – FAIPE, ambas na cidade de Manaus, bem como Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), revistas virtuais e base de dados em evidências em fisioterapia (PEDro). Como estratégia de busca foram utilizadas palavras-chave como paralisia cerebral, fisioterapia e espasticidade. 4. Resultados e Discussão O tratamento fisioterapêutico nas alterações musculoesqueléticas em crianças com paralisia cerebral, é muito abrangente pois as causas dessas alterações podem ser diversas (espasticidade, encurtamento muscular, instabilidade articular, fraqueza muscular). Nas crianças tetraparéticas, diparéticas e hemiparéticas, o tratamento também será diferenciado, devendo-se sempre considerar a avaliação e o comportamento para cada criança em particular.18 Um estudo feito em 51 crianças com paralisia cerebral espástica no período de 12 semanas, sendo que 26 dessas crianças se submeteram ao tratamento de exercício de resistência progressiva na marcha e as outras 25 receberam tratamento habitual. Notou-se uma melhora significativa da força muscular em membros inferiores nas crianças que receberam o tratamento de resistência progressiva, porém sem melhora da espasticidade.14 Crianças com diagnóstico de paralisia cerebral diplégica foram divididas em três grupos, sendo que o primeiro grupo realizou tratamento sem uso de órtese, o segundo grupo foi usado Theratogs (sistema de fitas) e o terceiro grupo foi submetido ao uso do theratogs e da órtese tornozelo-pé. Foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com melhora, principalmente no terceiro grupo, na velocidade da marcha, cadência e comprimento do passo.15 As órteses promoveram o desempenho de tarefas motoras da rotina diária de crianças com paralisia cerebral. Onde 20 crianças incluídas nos níveis 1,2 e 3 da escala de classificação da função motora grossa (GMFCS) foram avaliadas em suas funções com e sem órtese. Após 30 dias de adaptação e uso contínuo da órtese os resultados do estudo mostraram que o uso de 8 órteses suropodálicas proporcionou benefícios tanto nos parâmetros qualitativos da marcha, quanto no desempenho motor grosso de crianças com paralisia cerebral.20 Três estudos com toxina botulínica A elegíveis foram encontrados cada um com um pequeno número de indivíduos. Eles eram de curto prazo, usado sessões individuais com acompanhamento entre 4 a 26 semanas. Um dos estudos com 12 crianças com paralisia cerebral espástica não encontrou melhoras significativas na marcha com o uso da toxina e de placebo. Em outro estudo com 20 crianças com mesmo diagnóstico, comparou tratamentos com uso de toxina botulínica A e uso de moldes, onde foram encontrados melhorias na marcha, amplitude de movimento do tornozelo, tônus muscular e melhorias significativas usando a medida de escala da função motora grossa. E o outro estudo realizou a análise da marcha 3D sobre essas crianças capazes de cooperar e a flexão plantar máxima e flexão dorsal máxima durante a caminhada foram encontrados em maior quantidade no grupo de toxina botulínica A em comparação ao grupo de elenco.16 Um grupo de 46 crianças com diagnóstico de paralisia cerebral com idade média de 8 anos foi dividido sendo que um dos grupos foi tratado com vários níveis de toxina botulínica A (BTXA) e reabilitação integral, e no outro grupo foi continuado apenas com fisioterapia usual por um período de 18 a 30 semanas. O efeito do tratamento nas primeiras 24 semanas proporcionou uma melhora significativamente maior do grupo controle entre 12 e 24 semanas em relação ao grupo tratado com fisioterapia usual. A longo prazo foi notado uma melhoria significativa dos resultados na função motora grossa (GMFCS).17 O tratamento fisioterápico tem como metas, em resumo, preparar para uma função, manter as já existentes, ou aprimorar sua qualidade, através da adequação da espasticidade. Os medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o bacoflen, o diazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clorpromazina, e também a morfina. Grande parte dos medicamentos usados para o controle da espasticidade apresenta limitações de uso, principalmente pela necessidade frequente de doses elevadas e/ou desenvolvimento de efeitos colaterais incapacitantes.17 Com o objetivo de avaliar a influência do alongamento cirúrgico dos isquiostibiais e transferência do reto femoral sobre o arco de movimento dos joelhos, 24 crianças com diagnóstico de paralisia cerebral diparética espástica foram divididas em dois grupos. Pacientes que foram submetidos à transferência do reto femoral para flexor do joelho sem o concomitante alongamento dos isquiostibiais mediais formaram o grupo A, enquanto o grupo B foi constituído por pacientes em que estes procedimentos foram combinados. Todos foram submetidos à análise tridimensional da marcha antes e após os procedimentos cirúrgicos, com 9 tempo de seguimento médio de 15,5 meses. Na amostra estudada, houve aumento significativo do arco de movimento dos joelhos após a realização dos procedimentos cirúrgicos, porém o alongamento dos isquiostibiais mediais não gerou aumento adicional.19 Entre julho de 2000 e abril de 2004, 19 pacientes com paralisia cerebral espástica bilateral que necessitavam de apoio na marcha fizeram a combinação de alongamentos e cirurgia multinível nos isquiostibiais. Através do exame físico com pontuação na escala de mobilidade funcional, análise funcional da marcha, parâmetros estáticos (ângulo poplíteo, deformidade em flexão do joelho) e parâmetros cinemáticos sagital do joelho (flexão do joelho no contato inicial, flexão mínima do joelho durante a postura, média de flexão do joelho durante a postura ereta), foram registrados para comparação de pré e pós-operatório. Foram encontradas melhorias significativas nos resultados dos parâmetros estático e dinâmico que corresponde melhoria na marcha e na mobilidade funcional, melhoria também de um nível na classificação da função motora grossa (GMFCS). A relação entre o nível da função motora à deformidade musculoesquelética e sua correção merece um estudo mais aprofundado.22 Para avaliar a eficácia do uso de esteira na intervenção fisioterapêutica sobre o desenvolvimento motor em lactentes e crianças com menos de 6 anos de idade que estão em risco de atraso neuromotor. Os dados disponíveis de 5 estudos com 139 crianças indicam que a intervenção com o uso de esteira pode acelerar o desenvolvimento da marcha. Porém mais pesquisas são necessárias para confirmar se o uso de esteiras pode realmente acelerar o desenvolvimento da marcha em crianças com paralisia cerebral, e se este modelo de intervenção tem um efeito sobre o coordenação motora grossa nos vários subgrupos de crianças com risco de atraso no neurodesenvolvimento.21 Para comparar o uso de esteira com suporte parcial de peso na intervenção fisioterapêutica em crianças com paralisia cerebral, 30 crianças com idade entre 6-18 anos e com classificação de função motora grossa II e III participaram de um programa de intervenção com esteira comum (grupo controle) e com esteira com suporte parcial de peso (grupo intervenção), durante 8 semanas, duas vezes por dia em um período de 30 minutos. Notou-se que em curto prazo a melhora do grupo controle foi significativa, porém ao final das 8 semanas os ganhos de velocidade de caminhada e os ganhos na função motora foram semelhantes. Portanto o uso de esteiras com suporte parcial de peso não se demonstrou mais eficiente do que o uso de esteiras comuns.23 O treinamento de vibração do corpo inteiro em crianças com paralisia cerebral diplégica pode ser uma ferramenta útil para melhora de força muscular e equilíbrio. Segundo um estudo feito com 30 crianças, sendo que 15 (grupo controle) participaram de um programa de fisioterapia 10 tradicional e outras 15 (grupo experimental) recebeu treinamento de vibração de corpo inteiro durante 3 meses com duração de 9 minutos por dia e 5 vezes por semana. Nas avaliações após o tratamento foi utilizado o dinamômetro isocinético Biodex para avaliar o índice de estabilidade e os resultados mostraram que o grupo experimental teve uma melhora significativa quando comparado ao grupo controle, melhorias principalmente quanto ao torque dos extensores do joelho.24 A estimulação elétrica combinado com o alongamento passivo demonstrou ser muito eficiente no combate da espasticidade e no combate da contratura em membros inferiores de crianças com paralisia cerebral. Onze crianças foram submetidas a um tratamento em que uma das pernas afetadas recebia a intervenção experimental de estimulação elétrica combinado com alongamento passivo por 30 minutos de estimulação elétrica no quadríceps durante 3 vezes por semana e alongamento de isquiostibiais 5 vezes por semana, e a outra perna recebia uma intervenção em que consistia apenas no alongamento passivo dos isquiostibiais. Como avaliação da espasticidade foi usado a escala de Ashworth e para medida de extensão máxima do joelho foi utilizado o goniômetro. Notou-se diminuição na escala de Ashworth e aumento da extensão passiva do joelho.25 5. Conclusão Neste estudo foi evidenciado que apesar da lesão na paralisia cerebral não ter característica progressiva os seus comprometimentos secundários podem se agravar com o passar do tempo. A fisioterapia preventiva juntamente com a equipe multidisciplinar, surgem para evitar ou retardar o comprometimento motor gerando assim uma melhor qualidade de vida da criança e dos pais ou responsáveis. A paralisia cerebral diparética espástica tem como característica principal o acometimento predominante em membros inferiores e por muitas vezes ocasionando o encurtamento dos músculos isquiostibiais com consequências, na postura, na marcha e nas articulações, com deformidades em joelho e no pé. Estudos abordados aqui demonstraram que os recursos fisioterapêuticos como cinesioterapia, fitas, órteses, esteira, e juntamente com uma equipe multidisciplinar com interação medicamentosa e cirúrgica foram significativamente eficientes na abordagem terapêutica de crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, contribuindo para o controle das desordens decorrentes à lesão cerebral. Conclui-se que apesar dos resultados favoráveis deste estudo, se faz necessário a continuação de pesquisas relacionadas ao assunto para que sejam aprofundados os conhecimentos e comprovação da eficiência da fisioterapia preventiva em crianças com paralisia cerebral diparética espástica. 11 6. Referências 1. SOUZA, Angela M. C.; FERRARETO, Ivan. Paralisia Cerebral Aspectos Práticos. 2ª ed. Mennon, 2001. 2. NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz A. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo. 2ª ed. Atheneu, 2003. 3. ASSIS, Rodrigo D. Condutas práticas em fisioterapia neurológica. São Paulo. 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