ESBL

CCM – CMB – MIP - Disciplina de Bacteriologia
Bactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido - ESBL
BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS PRODUTORAS DE BETA-LACTAMASES DE
ESPECTRO ESTENDIDO (ESBL)
Histórico
As beta lactamases são enzimas bacterianas que hidrolizam os agentes
antimicrobianos beta-lactâmicos. Alguns microrganismos produzem estas enzimas
com um grande espectro de atividade, sendo então denominadas de betalactamases de espectro estendido (ESBL). A produção destas enzimas foi descrita
pela primeira vez na década de 80 em cepas de Klebsiella sp. e logo depois em cepas
de E.coli, na Alemanha e Estados Unidos. Durante a década de 90, transformou-se
num problema global. Nos últimos vinte anos muitos antibióticos beta-lactâmicos
foram desenvolvidos e especificamente preparados para serem resistentes a esta ação
hidrolítica das ESBL; no entanto, com o passar do tempo , novas enzimas surgiram
pela pressão seletiva do uso e abuso dos novos antibióticos.
A maior parte das ESBL são mutações das beta-lactamases TEM-1, TEM-2 e
SHV-1. São codificadas em plasmídeos transferíveis, que normalmente possuem
determinantes para resistência contra muitos antimicrobianos, entre eles as
cefalosporinas de amplo espectro de ação (terceira geração) como a ceftazidima,
cefotaxima e ceftriaxone e aos monobactâmicos como o aztreonam (Quadro 1).
Quadro 1: Beta-lactamases atuantes nos Gram-negativos podem ser agrupadas de
acordo com padrão de resistência aos beta-lactâmicos
Determinante/mecanismo
Espécies bacterianas
Antibióticos beta-lactâmicos comprometidos
Beta-lactamases comuns
(TEM-1, SHV-1)
Maioria dos Gramnegativos
Ampicilina, penicilinas de largo espectro,
cefalosporinas de primeira geração.
Não-comprometidos: cefamicinas, cefalosporinas
de 3ª geração, carbapenens, combinações com
inibidores de beta-lactamases
Beta-lactamases ESBL
Klebsiella sp., E. coli,
algumas cepas de
Enterobacter e Serratia
Todos acima mais: cefuroxima,
cefalosporinas 3ª geração, aztreonam
Não-comprometidos: cefamicinas,
carbapenens, combinações com inibidores
de beta-lactamases
Beta-lactamases
cromossômicas (AmpC)
E. cloacae,
S.marcescens,
C. freundii,
P.aeruginosa, outras
Todos exceto imipenem e cefalosporinas de 4ª
geração
Beta-lactamases tipo AmpC
plasmídio-mediadas
Klebsiella sp., E. coli
Todos exceto imipenem e cefalosporinas de 4ª
geração
Carbapenases
cromossômicas
Enterobacter, Serratia
X. maltophilia,
Acinetobacter (algumas
cepas)
Imipenem, outros beta-lactâmicos
exceto ampicilina + sulbactam
Carbapenases plasmidiais
P. aeruginosa
Imipenem, outros beta-lactâmicos
(família TEM e SHV)
Fonte: Mendonça (1997)
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Bactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido - ESBL
Importância clínica
As estirpes produtoras de ESBL podem ser responsáveis por grandes surtos
hospitalares com alta morbidade e mortalidade e são também uma importante fonte
de transferência de resistência aos antibióticos para outros microrganismos. As
infecções mais comuns são bacteremia (causada geralmente por infecção de cateter
vascular), seguida de infecção de ferida cirúrgica e inf. urinária. Já foram relatados
casos de peritonite hospitalar com abscessos intra-abdominais e pneumonia associada
à ventilação mecânica.
A alta incidência de estirpes produtoras de ESBL é um indicativo de
atividades deficientes no controle de infecção e do uso de antibióticos. Além
disso, provocam o uso excessivo de outros antibióticos de largo espectro.
O diagnóstico e o tratamento de infecções causadas por microrganismos
produtores destas enzimas podem ser bastante difíceis, especialmente nos caso de
bacteremia. Seu controle, porém, pode limitar a ocorrência de surtos hospitalares.
Epidemiologia

Fatores de risco para a colonização ou infecção:
 Procedimentos invasivos e manipulação do paciente
 Internação prolongada e admissão em UTI
 Antibioticoterapia prévia, especialmente beta-lactâmicos
Diagnóstico
O aumento da prevalência de enterobactérias produzindo estas betalactamases determinou o desenvolvimento de metodologias para a detecção da
produção destas enzimas no microrganismo isolado, condição importante para o
tratamento do paciente, porque permite ao médico selecionar o antibiótico adequado
evitando medicamentos ineficazes e de alto custo.
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Bactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido - ESBL
Exemplo: Klebsiella pneumoniae ESBL positiva
Disco aproximação
(Metodologia para triagem inicial)
Observação de sinergismo no segmento entre as drogas
ceftazidima e amoxicilina com ácido clavulânico (20 mm de
distância), o que caracteriza a suspeita para ESBL positiva.
Antibiograma característico de ESBL positiva:
Cefoxitina sensível
Tobramicina resistente
Ciprofloxacin sensível
E-test
Fita impregnada com ceftazidima em um extremo e no outro extremo, ceftazidima com ácido clavulânico. Houve
inibição da cepa na presença do ácido clavulânico, (segundo a regra, relação > 8), o que caracteriza ESBL positiva.
Para conclusão do resultado é necessária a realização do teste também com a fita de cefotaxima e cefotaxima/ácido
clavulânico.
Tratamento
O tratamento de pacientes com infecções causada por cepas que produzem
ESBL fica limitado a poucos agentes de amplo espectro de ação, os quais poderão
também falhar diante de microrganismos que produzem múltiplas beta-lactamases. A
produção de ESBL não afeta a ação das cefamicinas (cefalosporinas de segunda
geração como a cefoxitina e cefotetano) nem os carbapemenos, como o meropenem e
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o imipenem. Os beta-lactâmicos associados com inibidores de beta-lactamases
geralmente também são efetivos.
Entretanto, a produção de ESBL torna o microrganismo resistente às
ampicilina, piperacilina, gentamicina, quinolonas, além das cefalosporinas de terceira
geração e aztreonam.
O uso de piperacilina/tazobactam e cefepime tem dado bons resultados
notratamento de infecções graves nos pacientes de UTI.
O problema do tratamento das infecções causadas por cepas de bactérias que
produzem ESBL é universal, e ocorre principalmente em hospitais que usam de
maneira indiscriminada as cefalosporinas de amplo espectro de ação.
Medidas de controle
Uma ação eficaz é a rotação da terapêutica envolvendo as diferentes classes
de antibióticos de amplo espectro de ação usados no tratamento de infecções graves
(UTIs). Bons resultados foram obtidos com ciclos de quatro meses/ano, com o uso de
piperacilina/tazobactam no 1º período, carbapenem no 2º período e cefepime no
último.
A implementação de uma restrição rigorosa ao uso de cefalosporinas de
amplo espectro de ação, junto com medidas gerais para o controle das infecções
hospitalares*, podem diminuir a prevalência das estirpes produtoras de ESBL.
*Precauções de barreira (emprego de aventais e luvas para o contato com o
paciente colonizado ou infectado, aliada a boa anti-sepsia).
Conclusões


A resistência microbiana é um problema em ascensão.
A redução da emergência de cepas resistentes e a prevenção de sua
disseminação requerem:
 uso criterioso dos antimicrobianos e
 aplicação rigorosa das recomendações para o controle da infecção
hospitalar.