Utilização da lupa como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries

Revista Dentística on line – ano 10, número 22 (jul / set 2011)
ISSN 1518-4889 – www.gbpd.com.br
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Utilização da lupa como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries
incipientes oclusais
The influence of dental loupes on occlusal incipient caries lesion diagnoses
Eliane Cristina Gava Pizi1
Jéssica Carolina Otaviano dos Santos2
Marcela Carvalho Giareta2
Fabiana Gouveia Straioto3
1. Professora Doutora, Departamento de Dentística
Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade
do Oeste Paulista
2. Cirurgiã-Dentista; Faculdade de Odontologia da
Universidade do Oeste Paulista
3. Professora Doutora, Departamento de Prótese Dentária da
Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste Paulista
Contato: [email protected]
RESUMO
O objetivo do trabalho foi avaliar a utilização de lupas
como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries
incipientes na superfície oclusal. Foram selecionados
10 dentes posteriores, fotografados e radiografados.
Junto com um diagrama, foram entregues à 30
examinadores para inspeção visual, sem e com a
utilização de lupas. Após as duas avaliações, os dentes
foram seccionados para real confirmação da lesão. Os
resultados foram submetidos aos testes: Exato de
Fisher, Qui-Quadrado e Kappa, que mostraram
diferença estatística entre os grupos com ou sem o uso
de lupa. Dos dez dentes avaliados, nenhum apresentou
lesão em nível de dentina. Observou-se grande
discordância entre os pesquisadores. O tratamento
proposto pelos examinadores foi bastante divergente e
grande parte deles optou por restaurar os dentes
avaliados. Maior enfoque ao diagnóstico de lesões
cariosas incipientes deve ser dado aos graduandos de
Odontologia a fim de preservar ao máximo a estrutura
dental sadia.
Palavras Chave: Odontologia Minimamente Invasiva;
Cárie; Técnica Conservadora.
ABSTRACT
The objective is to evaluate the use of magnifying
glasses in the diagnosis of incipient caries on the
occlusal surface. Were selected 10 posterior teeth,
photographed and radiographies. Along with a
diagram, were delivered to 30 examiners for visual
inspection, without and with the use of magnifiers.
After the two reviews, the teeth were severed for real
confirmation of the injury. The results were subjected
to the tests: Fisher Exact, Chi-square and Kappa, that
showed statistical difference between the groups with
or without the use of magnifying glass. Of the ten teeth
evaluated, none presented lesion in dentin level. There
was great disagreement among researchers. The
proposed treatment by examiners was quite divergent
and a large proportion of them opted to restore your
teeth evaluated. Greater focus to the diagnosis of
incipient carious lesions should be given to dental
graduates in order to preserve the most healthy tooth
structure.
Key words: Minimally Invasive Dentistry; Dental
Caries; Conservative Technique.
INTRODUÇÃO
A cárie dental é uma das doenças mais
antigas e de maior prevalência nos seres humanos,
que causou grande preocupação na sociedade a
partir do século XIX, devido à industrialização.
Foi nessa época que se iniciaram estudos para o
entendimento da doença na atualidade e em 1968,
Keyes evidenciou os fatores determinantes para o
desenvolvimento da cárie dental: hospedeiro
susceptível, substratos cariogênicos (carboidratos)
e microbiota oral. Mas não bastavam apenas esses
três fatores, ainda faltava um quarto, o tempo, que
age simultaneamente com os outros, e Newbrun o
inseriu em 1988 nesta tríade (RODRIGUES et al,
2008).
De acordo com FEJERSKOV e KIDD
(2004), há outros fatores moduladores da doença
cárie que se relacionam com os fatores de Keyes,
dentre eles estão: quantidade e qualidade de
saliva,
virulência
dos
microrganismos,
composição da dieta, uso do flúor, higiene bucal
do indivíduo, seu conhecimento e comportamento
frente à doença. Portanto, pode-se afirmar que a
doença cárie é infectocontagiosa, dinâmica,
multifatorial, se inicia por uma infecção
bacteriana que fermenta carboidratos e produze
ácidos, desencadeando um desequilíbrio entre o
dente e o biofilme, e com o fator tempo leva à
perda do mineral e matriz orgânica dentinária.
Antigamente a odontologia se concentrava
em técnicas mutilantes para os dentes,
desgastando-os demais ou extraindo-os. As
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remoções de cárie dos elementos dentais eram
altamente destruidoras, perdia-se muito esmalte
ou dentina no preparo das restaurações. Com o
advento de técnicas adesivas, houve uma
conscientização da necessidade de preservar ao
máximo as estruturas dentais sadias durante os
procedimentos restauradores (BATISTA, 2006).
Na Odontologia Minimamente Invasiva
visa-se uma melhor qualidade no tratamento
odontológico, proporcionando menor custo e
consultas mais rápidas, além de estudar uma
maneira eficaz de tratar a cárie de forma menos
traumática. A Odontologia Minimamente Invasiva
é responsável pelo desenvolvimento da introdução
de instrumentos e técnicas alternativas de preparo
cavitário. Consiste em identificar os fatores de
risco em nível individual, implementação de
estratégias
preventivas
individuais,
remineralização de lesões não cavitadas,
intervenção cirúrgica mínima em lesões cavitadas
e reparo de restaurações defeituosas. Pode assim
ser definida como a preservação máxima de
estruturas dentais sadias. Dentro da cariologia, o
conceito inclui o uso das informações úteis e
técnicas que vão desde o diagnóstico exato da
cárie, avaliação de risco de cárie e prevenção, aos
procedimentos técnicos de reparo de restaurações
(ERICSON et al, 2003).
O Congresso Mundial de Odontologia
Minimamente Invasiva definiu como sendo a
técnica que respeita a saúde, função e estética,
impedindo a ocorrência de doença, ou
interceptando seu progresso com a perda mínima
do tecido (GUTKOWSKI, 2008).
Nesta nova abordagem, a cárie dentária
deve ser tratada como uma condição infecciosa e
não como o produto final dela (MURDOCHKINCH e McLEAN, 2003). A técnica
restauradora final é limitada ao reparo do dano
com o objetivo de promover saúde ao paciente. O
diagnóstico precoce e a prevenção são fatores
fundamentais para se realizar uma “odontologia
sem brocas”.
Há três princípios básicos subjacentes à
Odontologia Minimamente Invasiva: (1) a
prevenção da cárie dentária, (2) o tratamento
menos invasivo para as lesões iniciais e (3)
conservação do tecido em caso de lesões mais
profundas. Juntos, esses princípios melhoraram o
bem-estar do paciente, prolongando a saúde dos
dentes e reduzindo a necessidade de tratamento
dentário caro e desconfortável (OVERTON e
GURECKIS, 2007; VILA VERDE et al, 2009).
Desta forma é necessário ter conhecimento
de abordagens minimamente invasivas em
preceitos científicos em relação à etiologia de
lesões cariosas e não cariosas, assim como realizar
20
diagnóstico preciso de cáries incipientes para
elaborar o correto diagnóstico. Vários são os
métodos que podem auxiliar neste diagnóstico
como exame clínico visual, radiográfico,
transiluminação por fibra ótica, uso de luz difusa
ultravioleta, entretanto, alguns apresentam um
custo elevado o que não os tornam tão utilizados,
como é o caso do laser que capta a fluorescência
do tecido cariado (PORTO et al, 2008). E ainda,
apesar da alta sensibilidade do laser como método
diagnóstico, não tem a capacidade de analisar os
resultados, assim os dentistas deveriam usar todos
os métodos que pudessem para evitar falhas de
diagnósticos (LIZARELLI et al, 2004;
POURHASHEMI et al, 2009). O critério visual no
diagnóstico de cárie oclusal, proposto por
Ekstrand é confiável para o diagnóstico de cáries
oclusais, sendo que o Diagnodent deve ser
considerado apenas como um coadjuvante no
exame de cárie em superfícies oclusais (ANGNES
et al., 2005).
A morfologia da superfície oclusal bastante
irregular favorece a retenção de placa e o
desenvolvimento da doença cárie, especialmente
na fase de erupção do dente. Embora a observação
visual seja o método de escolha para detectar
lesões oclusais em esmalte, existe uma dificuldade
de relacionar a pigmentação (diferentes tons de
marrom ou preto) ao longo da fissura com o
próximo estágio da lesão. Estimar a atividade da
lesão oclusal em esmalte pigmentado pelo método
visual é uma das tarefas mais difíceis e, como a
decisão de tratamento é baseada nela, para um
planejamento de tratamento mais correto temos
que levar em consideração, além da pigmentação
do esmalte, uma variedade de fatores: a
quantidade de placa acumulada, a morfologia e
estágio de erupção do dente e a idade do paciente
(PORTO et al, 2008). Ainda assim, trabalhos
comprovam que a inspeção visual apresenta alta
reprodutibilidade clínica (REIS et al, 2006).
Para diagnosticar a lesão em nível de
dentina temos que, primeiro, conhecer a aparência
dos dois tipos existentes. Os indícios visuais da
presença de lesão em dentina incluem a opacidade
ou translucência da estrutura de esmalte
delineando a fissura e a presença de microcavidades. Devido sua alta especificidade, a
radiografia interproximal tem sido o método mais
recomendado para auxiliar o diagnóstico visual na
superfície oclusal dos dentes (BARBOSA et al,
2008).
Segundo WORSCHECH e MURGEL
(2008), as vantagens da magnificação para os
cirurgiões dentistas são inúmeras, tais como:
menos stress, mais controle do campo operatório,
menos fadiga, mais eficiência e satisfação pessoal
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com a realização de um trabalho clínico de
excelência. Para os pacientes, as vantagens
também não são pequenas, uma vez que é possível
a obtenção de um diagnóstico precoce preciso,
com preservação dos tecidos dentários sadios. Nos
tratamentos, também eles são beneficiados com
uma prática operatória, independente da
especialidade,
minimamente
invasiva
e
extremamente conservadora.
Há, entretanto a necessidade de se tornar
mais acessível métodos que possam ser utilizados
por um número maior de dentistas no diagnóstico
de cáries incipientes onde ainda ocorrem muitas
dúvidas. Talvez a lupa já utilizada na análise de
radiografias em tratamentos endodônticos possa
auxiliar no diagnóstico em situações duvidosas de
lesão cariosa na superfície oclusal. Ela já tem sido
recomendada para remoção de adesivos após a
retirada de brackets de aparelhos ortodônticos por
resultar em menos perda de esmalte e menor
resíduo sobre a superfície dental (BAUMANN et
al, 2011). Segundo FABBRO e TASCHIERI
(2010) várias indicações de estudos na literatura
sugerem que o uso de um dispositivo para
aprimoramento visual pode ter muitas vantagens
técnicas
e
clínicas
em
procedimentos
endodônticos. E ainda, o uso de um dispositivo de
ampliação está relacionado com um melhor
resultado clínico.
Utilizar a magnifição para realização de
procedimentos clínicos, seja através de lupas ou
microscópios, possibilita a realização de
procedimentos restauradores com maior qualidade
e precisão (WORSCHECH, 2007).
Este trabalho teve por objetivo (1) avaliar a
utilização de lupas como auxiliar no diagnóstico
de lesões de cáries incipientes na superfície
oclusal, (2) verificar a indicação de materiais
restauradores para o caso de dentes a serem
restaurados e (3) analisar se havia concordância
entre os examinadores para o diagnóstico de lesão
cariosa.
material de silicone e numerados de um (1) a dez
(10) (figura 1).
MATERIAL E MÉTODO
A pesquisa foi realizada através de análise
para presença ou não de lesão cariosa por 30
graduandos de Odontologia, através de um
questionário com informações quanti-qualitativas.
Este trabalho foi enviado e aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa antes de seu início.
Foram utilizados 10 (dez) dentes
posteriores
humanos
recém-extraídos,
conseguidos através do Banco de Dentes
Humanos da Unoeste, que foram limpos através
de pasta profilática e então macrofotografados.
Em um modelo pré-fabricado, os dentes foram
dispostos aleatoriamente, fixados através de
A inspeção visual (sob a luz do refletor) foi
realizada então pelos 30 examinadores sem
calibração prévia, sendo eles alunos do 6º. termo
da faculdade de Odontologia. O exame
radiográfico periapical dos dentes também foram
fornecidos aos examinadores para auxílio do
diagnóstico. Após 30 dias, os mesmos dentes
foram reavaliados pelos mesmos alunos, desta vez
fazendo uso de uma lupa de Pala que
proporcionava um aumento de 4 vezes da
imagem.
Para o segundo exame, os dentes foram
reposicionados aleatoriamente sobre o modelo e
Figura 1. Modelo dos dentes dispostos aleatoriamente.
Através das fotografias (figura 2), foi
confeccionado um diagrama simples de cada
dente a ser avaliado e que deveria ser respondido
pelo avaliador. Constava para cada dente as
seguintes perguntas: (1) Apresenta lesão cariosa a
ser restaurada? (2) Se sim, demarque a região a
ser restaurada na fotografia. (3) Qual material
você utilizaria na restauração?
Figura 2. Diagrama simples confeccionado para
questionamento da presença ou não de lesão cariosa e tipo
de material restaurador utilizado.
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os alunos não foram informados que tratavam-se
dos mesmos dentes anteriormente avaliados.
Após as avaliações os dentes foram
seccionados no sentido longitudinal expondo a
área suspeita de ocorrer lesão cariosa para real
confirmação da lesão utilizando disco de lixa
diamantado (figura 3).
Figura 3. Dente seccionado para classificação histológica.
Os cortes foram fotografados digitalmente
(Canon EOS Rebel T1I, lente macro 100). As
imagens, em seguida, foram vistas por um
examinador experiente em um monitor colorido
de 18 polegadas, a uma distância de observação
constante (60 cm) (JABLONSKI-MOMENI et al,
2011).
O sistema de classificação histológica,
modificado de Downer foi usado para registrar a
severidade
de
cárie:
0
=
nunhuma
desmineralização de esmalte ou uma zona de
superfície estreita de opacidade; 1
=
desmineralização de esmalte limitada à 50% da
camada
de
esmalte
superficial;
2
=
desmineralização envolvendo 50% do esmalte
interno, até à junção esmalte–dentina; 3 =
desmineralização envolvendo 50% da dentina
externamente; 4 = desmineralização envolvendo
50% da dentina interna (DOWNER, 1975).
Os resultados foram analisados e
submetidos a análise estatística, sendo utilizados o
teste Exato de Fisher, teste do Qui-Quadrado e
teste de Kappa.
RESULTADOS
Os resultados foram submetidos à análise
estatística qualitativa onde se comparou dois
grupos para o diagnóstico de lesão cariosa, sendo
o primeiro sem a utilização da lupa e o segundo
com auxílio da lupa. O teste utilizado foi o teste
Exato de Fisher que revelou diferença entre os
grupos com e sem lupa (p= 0,0045),
demonstrando que no exame sem auxílio de lupa,
22
ao total 133 exames classificaram os dentes como
apresentando lesão de cárie e 67 foram
classificados como ausência de lesão pelos
avaliadores. Já no exame com auxílio de lupa, 105
foram indicados como apresentando lesão de cárie
e 95 sem cárie (figura 4).
Figura 4. Gráfico - Resultados obtidos a partir da inspeção
visual.
Na classificação histológica, sete dentes
tiveram classificação 0 (zero), 2 dentes
classificação 1 (um) e um dente obteve
classificação 2 (dois) (figura 5).
Figura 5. Dente seccionado com envolvimento em esmalte
não ultrapassando 50 %.
Os dados numéricos nos permitem observar
que houve uma discordância comparando os
resultados com e sem lupa e que, quando foi feito
o seccionamento, foi observado que, apesar da
suspeita da presença de lesão, nenhum dente
apresentou tal resultado ou necessidade de
restauração, já que hoje não se indica
procedimento restaurador para lesões somente em
esmalte (PITTS, 2004) (figura 6).
Comparando os materiais utilizados para
restauração, com e sem lupa, pôde-se observar
que houve grande divergência de escolha de
material restaurador, sendo sem a lupa
aproximadamente 68 indicações de amálgama, 52
de resina composta, 10 selantes e duas indicações
para flúor. Entretanto, com a lupa, o amálgama
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teve 32 indicações, a resina composta 56,
indicações,
e
17
in
23
dicações para o selante (figura 7).
Figura 6. Gráfico - Indicação para restauração comparando as três etapas de investigação, (1) sem lupa, (2) com lupa e (3) após o
seccionamento dos dentes.
DISCUSSÃO
Figura 7. Gráfico - Materiais restauradores indicados, com e
sem auxílio de lupa.
Os dados referentes à indicação de
materiais restauradores na avaliação sem lupa e
com lupa foram analisados estatisticamente
através do teste do Qui-Quadrado que revelou que
ocorreram
diferenças
significantes
estatisticamente entre as indicações de materiais
para as duas situações (p=0,002).
As avaliações entre os examinadores foram
submetidas ao teste não paramétrico de Kappa
para verificar a concordância nas proporções das
respostas e tiveram como resultado uma fraca
replicabilidade (p= 0,0022). Através deste teste
pôde-se observar que houve divergência de
opinião entre os examinadores, ou seja, eles não
concordaram entre si.
Durante a pesquisa foi pedido também que
os examinadores demarcassem no diagrama o
preparo a ser realizado, se fosse o caso. Apesar
dos resultados observados comparando o
diagnóstico sem o com o uso da lupa, quando se
questionou a região a ser demarcada não houve
divergência na área anotada.
Apesar de todo o aperfeiçoamento
tecnológico, nenhum material restaurador,
disponível atualmente, substitui, em condições de
igualdade, a estrutura dental natural. Assim, a
preocupação com a preservação das estruturas
dentárias sadias tem levado à realização de
procedimentos restauradores cada vez menos
invasivos, o que requer um trabalho mais
cuidadoso e minucioso.
O entendimento do processo de formação e
paralisação da lesão cariosa é fundamental para
um adequado diagnóstico e tratamento da doença
cárie. As primeiras manifestações clínicas das
lesões cariosas são a perda de translucidez do
esmalte e a presença de uma superfície
esbranquiçada, rugosa e sem brilho (NYVAD e
FEJERSKOV, 1997).
Como se observou no trabalho de MOTA et
al. (2005), é possível conseguir uma boa
reprodutibilidade de um método desde que
existam critérios de diagnósticos bem definidos e
uma similaridade de conhecimentos entre os
examinadores, porém nesta pesquisa, apesar de
todos os examinadores serem graduandos do
mesmo período, os resultados nos mostraram que
ainda há uma grande divergência no diagnóstico
de cáries incipientes oclusais, mesmo com o
auxilio de radiografias.
Em um estudo realizado por FUNG et al
(2004) três grupos de examinadores com
diferentes experiências clínicas mostraram altas
variáveis de diagnósticos para cárie oclusal
quando usando a inspeção visual ou o dispositivo
Diagnodent, e estiveram em desacordo com os
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controles histológicos. O grupo de examinadores
que eram estudantes mostrou a maior
sensibilidade para inspeção visual.
Todos os dentes a serem avaliados
dispunham de uma radiografia para auxílio do
examinador e mesmo apesar de nenhuma delas
apresentar área radiolúcida que sugerisse presença
de cárie em dentina, muitos consideraram a
necessidade de tratamento restaurador, parecendo
não dar o devido valor ao exame radiográfico.
Em um trabalho realizado por MIALHE et
al (2008) evidenciou-se a necessidade de
estratégias de ensino/aprendizagem baseadas em
treinamentos/calibrações
constantes
dos
acadêmicos para minimizar estas variações,
contribuindo para a formação de um profissional
dentro da filosofia de promoção de saúde. Neste
estudo, quando se realizou o teste de Kappa,
confirmou-se a hipótese da discrepância entre os
avaliadores. Podemos também concluir através
dos resultados que maior enfoque deve ser dado
ao diagnóstico clínico de lesões cariosas para que
não sejam realizados preparos desnecessários em
dentes com lesões incipientes de cáries, ou até
mesmo na ausência delas.
Apesar do grande número de diagnóstico
falso positivo, a utilização da lupa no exame
diagnóstico levou a uma maior quantidade de
acertos no diagnóstico de cáries oclusais.
Observando-se que para a maioria dos
dentes no exame feito sem a lupa, a quantidade de
diagnóstico de presença de cárie foi superior ao
quando se utilizava a lupa. Este fato só não
aconteceu em três dentes que foram justamente
aqueles que apresentavam lesões cariosas em
esmalte, nestes dentes a presença da lupa
aumentou o diagnóstico confirmativo de lesão
cariosa. Pôde-se verificar também que houve
divergência ao se comparar os resultados obtidos
com e sem lupa com o seccionamento dental.
Sabe-se que atualmente é necessário o
correto diagnóstico de lesões cariosas para
determinar o tratamento a ser realizado. Segundo
MELLO et al. (2003 e 2004), para tratamento de
cavidades classe I, em lesões incipientes em
esmalte em pacientes de baixo risco, a conduta é
deixar sem tratamento dando ênfase ao controle
do biofilme e ao uso do flúor. Para pacientes de
alto risco faz-se o tratamento com selante
ionomérico. Em lesões de cáries ativas atingindo
dentina deve-se realizar restaurações com material
ionomérico ou resina composta. Em caso de lesão
ampla, diagnosticada em pacientes de baixo ou
alto risco, o tratamento deve ser restauração com
amálgama ou cimento de ionômero de vidro +
resina composta. Na pesquisa realizada observouse um maior número de indicações de amálgama
24
para os dentes avaliados sem o auxílio da lupa.
Lembramos que o preparo para restauração em
amálgama por necessitar de uma forma de
retenção, algumas vezes, em lesões de cáries
incipientes, estende-se um pouco além da
extensão da cárie, sendo, portanto um preparo
menos conservador. A análise estatística
confirmou a diferença de indicação de materiais
restauradores para as situações sem lupa e com
lupa.
Na pesquisa sem lupa houve uma
quantidade maior de escolha pelo amálgama,
indicando que os investigadores estivessem
optando por um preparo cavitário maior. Já na
pesquisa com auxílio de lupa houve uma menor
escolha pelo amálgama e maior escolha pela
resina composta, o que indica que os
investigadores optaram por realizar um preparo
menor e mais conservador, preservando as
estruturas sadias. Ainda conforme NOVY e
FULLER (2008) as resinas compostas e ionômero
de vidro são materiais fundamentais na prática
minimamente invasiva. Conforme relatado por
PETERS e McLEAN em 2001, a odontologia
atual deveria ser baseada em ações minimamente
invasivas. A MI (mínima intervenção) não é
somente uma técnica, é uma filosofia.
CONCLUSÃO
Através dos resultados encontrados pôde-se
concluir que:
- houve grande discordância entre os
examinadores para o diagnóstico de lesões
cariosas;
- a utilização da lupa de Pala influenciou no
diagnóstico de lesões cariosas incipientes
oclusais;
- a utilização da lupa de Pala influenciou na
tomada de decisões quanto ao material restaurador
a ser utilizado em caso de restaurações, optandose por materiais que possibilitassem preparos mais
conservadores;
- maior enfoque ao diagnóstico de lesões cariosas
incipientes deve ser dado aos graduandos de
Odontologia a fim de preservar ao máximo a
estrutura dental sadia.
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