1 RESUMO: O melasma é uma hiperpigmentação cutânea

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ÁCIDO TRANEXÂMICO PARA TRATAMENTO DO MELASMA.
Alessandra Estephanie Caetano Bento de Lima1, Neiva Lubi2
1
Acadêmico do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do
Paraná (Curitiba, PR);
2
Farmacêutica. Prof.ª. Adjunta do Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da
Universidade Tuiuti do Paraná.
Alessandra Estephanie Caetano Bento de Lima, [email protected]
RESUMO: O melasma é uma hiperpigmentação cutânea caracterizada por manchas
simétricas com tonalidade variada, que pode acometer ambos os sexos, sendo mais
observado em mulheres em idade fértil. Geralmente acomete a face, trazendo
insatisfação estética e em alguns casos, transtornos emocionais como a baixa
autoestima. Os tratamentos variam, mas sempre compreendem hábitos de proteção
contra os raios ultravioletas. Este artigo teve como objetivo verificar através de uma
revisão de literatura as características do ácido tranexâmico para o tratamento de
melasma na forma tópica e intravenosa, que mostrou-se eficaz, por tal razão o ácido
apresenta-se, como uma nova e promissora opção terapêutica para o tratamento de
melasma. É importante salientar entretanto que o tratamento do melasma sempre
prevê um conjunto de medidas para clarear, estabilizar e impedir que o pigmento
volte.
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INTRODUÇÃO
Na sociedade atual, a aparência física tornou-se aspecto de grande
importância e alterações pigmentares cutâneas, como melasma, causam transtornos
psicossociais por seu caráter inestético e possuem curso prolongado de tratamento
muitas vezes, refratário (SATO et al.,2007; COSTA et al.,2011).
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida, geralmente afeta as
áreas expostas da pele. Afeta ambos os sexos, entretanto, acometem mais as
mulheres. Sua etiopatogenia não é totalmente conhecida, sabe-se que a luz
ultravioleta contribui para seu aparecimento, já que segundo estudos a liberação de
radicais livres, estimula os melanócitos (STEINER et al, 2009ª)
Caracteriza-se clinicamente como uma hipermelanose simétrica, e acomete
exclusivamente em áreas foto-expostas, principalmente face e a região cervical,
podendo acometer também os braços e região esternal (RITTER, 2011).
A sua etiopatogenia ainda não está totalmente conhecida, mas sabe-se que
durante a gestação a sua incidência aumenta. Altos níveis de hormônio estimulante
dos melanócitos parecem estar envolvidos no desenvolvimento do melasma, bem
como, características raciais, medicações, cosméticos e endocrinopatias (PURIM e
AVELAR, 2012)
O principal objetivo do tratamento do melasma é o controle da doença. Mas
sua abordagem terapêutica inclui fotoproteção constante, associada a compostos
tópicos que agem na inibição da tirosinase, remoção da melanina e destruição de
grânulos de melanina, promovendo assim, ação despigmentante.
Outros tratamentos incluem peelings químicos, laser, luz intensa pulsada,
agentes despigmentantes (MAGALHÃES et al,2010).
O Ácido Tranexâmico é uma droga hidrofílica inibidora da plasmina
classicamente utilizada como agentes antifibrinolíticos por meio da administração via
oral ou intravenosa de 0,5 a 2,0 g, três ou quatro vezes por dia. Recentemente, esse
fármaco vem sendo estudado como alternativa para o tratamento do melasma, por
apresentar, por meio do uso tópico, prevenção da pigmentação induzida por UV em
cobaias e produzir clareamento rápido pelo uso intradérmico intralesional.
(MANOSROI A, Podjanasoonthon K, Manosroi J. Development., 2002)
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Este artigo teve como objetivo verificar as características do ácido
tranexâmico para o tratamento de melasma na forma tópica e intravenosa.
Melanogênese
A melanogênese ocorre nos melanócitos que são encontrados na camada
basal da epiderme (NICOLETTI, 2002). O citoplasma dos melanócitos contém
organelas especializadas denominadas melanossoma, onde ocorre a síntese e
deposição de melanina através do armazenamento de tirosina sintetizada pelos
ribossomos. O elemento inicial desse processo é a tirosina, aminoácido essencial. A
tirosina sofre atuação química da tirosinase, complexo enzimático cúprico proteico,
sintetizado nos ribossomos e transferido através do reticulo endoplasmático para o
aparelho de Golgi, sendo aglomerado em unidades envoltas por membrana, isto é, o
melanossoma (RIVITI, SAMPAIO, 2001).
Em presença de oxigênio molecular, a tirosinase oxida a tirosina em dopa
(dioxifenilalanina) e está em dopaquinona. Na cadeia reacional surgem os
dopacromose, finalmente o comporto tirosina-melanina que, combinando-se com
proteínas, origina as melanoproteinas que por polimerização constituem a melanina
(RIVITI, SAMPAIO, 2001).
Nos melanócitos a melanina se apresenta sob duas formas. Eumelanina, que é mais
comum e confere coloração castanho enegrecida. Feomelanina, que é menos
comum e produz uma coloração amarelada ou vermelha.
A maioria das melaninas atuais representa misturas de eumelanina e
feomelanina. A melanina atua como um tanque de energia e predadores de radicais
livres e absorve energia da radiação UV (GAWKRODGER, 1997).
Melasma
Melasma, também conhecido como cloasma ou melanodermia é uma palavra
derivada do grego melas, que significa negro, e é a denominação de lesão
hipercrômica
maculosa
adquirida, uma
principalmente na pele das mulheres.
desordem hiperpigmentada
comum,
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Originam-se em três diferentes locais, camada epidérmica, dérmica e
dermoepidermica ou melasma misto, sendo o melasma epidérmico mais responsivo
ao tratamento. Caracteriza-se por manchas irregulares, com intensidade de cor
discreta ou mais acentuada, castanho -claro a escura, depende da quantidade de
malanina e tecido afetado (AVRAM et al., 2008 BAUMANN et al., 2004; LEE, 2014;
SEHGAL et al., 2011).
As manchas hiperpigmentadas apresentam-se com bordas irregulares e mal
definidas de cor marrom escuro, localizada em áreas de exposição frequente ao sol,
como face, colo e membros inferiores, tendo como padrões típicos três regiões,
centro facial: bochechas, testa, lábio superior, nariz e queixo; região malar: nariz e
bochechas e região mandibular, a menos comum. A região dorsal do braço é a
menos afetada (AVRAM et al., 2008; AZULAY; NARDIN; GUTERRES, 1999;
SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
As manchas se desenvolvem em maior quantidade frequentemente nos
meses do verão, sendo a fotodermatose o fator desencadeante e agravante mais
importante, com patogenias desconhecidas. Porem surgir após intensa e prolongada
exposição a luz solar, tendo como principal defesa física a proteção pela
melanogênese ou bronzeamento. Onde ocorre a absorção de radicais livres
produzidos pelas radiações solares (ACHAR; RATHI, 2011; AVRAM et al 2008).
Quando esta radiação entra em contato com as camadas epidérmicas da pele
desenvolve a excitação da tirosinase, que sofre interferência pelo controle genético,
ambiental e hormonal, aumentando o aumento o número de melanócitos ativos, na
produção de melanina (AZULAY; 2008; BAUMANN et al., 2004)
Fatores determinantes
Na maioria das vezes, a história familiar e deficiência nutricional são fatores
que predispõem melasma, com a hiperpigmentação mais frequente em mulheres de
pele castanha a parda, acima de 25 anos de idade e menor frequência no sexo
masculino, com cerca de 10% (AVRAM., 2008; BAUMANN et al., 2004).
Além de mulheres jovens, essa patologia pode surgir em mulheres em
período reprodutivo e ao fazer uso de pílulas anticoncepcionais que contenham
hormônios
exógenos.
Durante
a
gravides,
pode
haver
um
estímulo
da
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melanogênese, causando aumento de pigmentação na aréola mamária, podendo
desaparecer dentro de alguns meses após o parto (BAUMANN et al., 2004;
GRIMES, 1995)
A menopausa, períodos pré-menstruais, distúrbios ovarianos, drogas
fotossensibilizantes, psoralênicos, antiepilepsia, cosméticos e produtos derivados do
petróleo, calor, cera quente, também são fatores que podem desencadear o
melasma (AZULAY; 2008 BAUMANN et al., 2004)
Para um tratamento efetivo desta patologia é necessário a realização da
dermatoscopia, um exame histopatológico específico, que auxilia no diagnóstico e é
realizado através da lâmpada de wood, quando não se diferencia a olho nu a
coloração normal (AVRAM et al., 2008; SOUTOR; HORDINSKY,2015).
Ácido Tranexâmico
Ácido tranexâmico trata-se de um pó cristalino branco ou quase branco, o
qual contém entre 99 e 101% do ativo. Facilmente solúvel em água e em ácido
acético glacial, praticamente insolúvel em acetona e etanol 96%. Deve ser
acondicionado em recipientes herméticos, ao abrigo de calor, luz e umidade.
O ácido tranexâmico é particularmente útil no controle das hemorragias em
mucosas, tais como sangramento oral, pós-extração dentária, menstrual e
hemorragia nasal em pacientes com hemofilia e DVW (doença de Von Willebrand),
além de ser indicado no preparo de alguns procedimentos cirúrgicos em pacientes
com coagulopatias hereditárias. O ácido tranexâmico pode ser utilizado para o
tratamento isolado de algumas hemorragias ou como adjuvante no caso de
hemorragias mais volumosas, desta forma, reduzindo o consumo de concentrados
de fator, cujo custo é muito superior ao do ácido tranexâmico, além de não
apresentar os riscos de transmissão de infecções veiculadas pelo sangue. Sua
apresentação mais utilizada é sob forma de comprimidos o que dispensa a
necessidade de infusões venosas e internações, permitindo seu uso domiciliar.
(SWEETMAN, et al MARTINDALE, 2005).
O AT é uma droga hidrofílica inibidora da plasmina classicamente utilizada
como agentes antifibrinolíticos por meio da administração via oral ou intravenosa de
0,5 a 2,0 g, três ou quatro vezes por dia. Recentemente, esse fármaco vem sendo
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estudado como alternativa para o tratamento do melasma, por apresentar, por meio
do uso tópico, prevenção da pigmentação induzida por UV em cobaias e produzir
clareamento
rápido
pelo
uso
intradérmico
intralesional.
(MANOSROI
A,
Podjanasoonthon K, Manosroi J. Development., 2002)
O AT bloqueia a conversão do plasminogênio (presente nas células basais
epidérmicas) em plasmina, por meio da inibição do ativador de plasminogênio. A
plasmina ativa a secreção de precursores da fosfolipase A2, que atuam na produção
do
ácido
araquidônico
(precursor
de
fatores
melanogênicos,
tais
como
prostaglandinas e leucotrienos), e induzem a liberação de fator de crescimento de
fibroblasto (bFGF) – potente fator de crescimento de melanócito. O ativador de
plasminogênio, que é gerado pelos queratinócitos e apresenta níveis séricos
aumentados com o uso de anticoncepcionais orais e na gravidez, aumenta a
atividade dos melanócitos in vitro, e o bloqueio desse efeito pode ser o mecanismo
parácrino por meio do qual o AT reduz a hiperpigmentação do melasma ( MAEDA K,
TOMITA Y.,2007).
O Ácido tranexâmico mostrou uma redução da atividade da tirosinase, enzima
chave da síntese de melanina, somente em presença de queratinócitos
condicionados. Estes resultados indicam que o ácido tranexâmico inibe a síntese de
melanina não pela atuação direta nos melanócitos, mas através da inibição dos
ativadores dos melanócitos contidos na cultura de queratinócitos condicionados. A
inibição do ativador do plasminogênio, tipo uroquinase (Upa) em cultura com
queratinócitos condicionados e com anticorpo específico anti-upa mostrou um
aumento da atividade da tirosinase e inibição de mudanças morfológicas de
melanócitos (STEINER D,FEOLA C., 2009).
É indicado em solução ou emulsão de 0,4 a 3% duas vezes ao dia, com
aplicação conjunta de filtro solar (SWEETMAN., 2005).
Contraindicações
Tratamento de hematúria em pacientes com hemofilia devido ao risco de
formação de coágulos e obstrução dos túbulos renais. Não deve ser utilizado em
pacientes com coagulação intravascular, devido ao risco de trombose, e em
pacientes com predisposição a trombose. Hemorragias devido a coagulação
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intravascular
disseminada
não
devem
ser
tratadas
com
componentes
antifibrinolíticos a não ser que a condição seja predominantemente devido a
distúrbios do mecanismo fibrinolítico, neste caso deve ser administrado com cautela
(LUIS D.L, AJITH S.,2005).
Em pacientes com hemofilia e fazendo uso concomitante de completo
protrombínico ativado, devido ao risco de ocorrência de tromboembolismo. Caso
esta associação seja necessária, recomenda-se administrar o ácido tranexâmico
pelo menos 8 horas após a infusão do complexo protrombínico ativado; Em cirurgias
torácicas e abdominais, devido ao risco de ocorrência de hematomas de difícil
absorção. Cuidados especiais, como sua excreção é renal, a dose deve ser reduzida
em caso de insuficiência renal. O uso do Ácido Tranexâmico em pacientes com
hipertensão arterial, idade avançada, diabetes mellitus, insuficiência hepática e
coronariopatia deve ser realizado com cautela(LUIS D.L, AJITH S., EDWARD P.,
2005).
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DISCUSSÃO
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida que acomete as áreas
expostas ao sol, afeta ambos os sexos, com maior incidência entre as mulheres,
principalmente as gestantes. A suscetibilidade genética e os fatores raciais
contribuem para a patogênese do melasma facial (RITTER, 2011). A luz solar está
entre os fatores mais importantes relacionados à patogênese do melasma (RITTER,
2011; MIOT et al., 2009; SOUZA, 2005)
O ambulatório de residência médica em dermatologia da Universidade de
Mogi das Cruzes, realizou um estudo com 18 pacientes, com idade entre 23 e 52
anos, do sexo feminino, com diagnóstico de melasma, por 12 semanas. As pacientes
para estudo, foram divididas em dois grupos sendo, grupo A administrado um creme
à base de Ácido tranexâmico 3% duas vezes ao dia e grupo B administrado injeções
intradérmicas com 0,05mL (4mg/ mL) em cada cm2 de melasma (STEINER D,
FEOLA C, BIALESK N, 2009)
Ao final, foi identificado que não houve diferença entre os tratamentos tópico
e injetável. Como efeitos colaterais foram apontados eritema, equimose e ardência
local, e as pacientes toleraram o tratamento cuja realização mostrou se segura.
Estes resultados sugerem que Ácido tranexâmico inibe a síntese de melanina
nos melanócitos pela interferência com a interação dos melanócitos e queratinócitos
através da inibição do sistema plasmina-plasminogênio. O ácido tranexâmico
bloqueia a conversão do plasminogênio (presente nas células basais epidérmicas)
em plasmina, por meio da inibição do ativador de plasminogênio. A plasmina ativa a
secreção de precursores da fosfolipase A2, que atuam na produção do ácido
araquidônico e induzem a liberação de fator de crescimento de fibroblasto (bFGF). O
ativador de plasminogênio é gerado pelos queratinócitos e aumenta a atividade dos
melanócitos in vitro. Apresenta níveis séricos aumentados com o uso de
anticoncepcionais orais e na gravidez (HASSUN KM, BAGATIN E., 2008).
Apesar de a avaliação clínica subjetiva ter demonstrado superioridade do
tratamento injetável, na avaliação objetiva ambos os tratamentos mostraram-se
eficazes, sem diferença estatística entre os grupos. Por tal razão, o AT apresenta-se
como uma nova e promissora opção terapêutica para o melasma, podendo ser
utilizado tanto na forma de creme como de solução injetável. Estudos adicionais
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englobando maior número de participantes serão necessários para definir dosagem
ideal, frequência de aplicações, benefícios e manutenção dos resultados. Além
disso, ensaios para avaliar o uso combinado de AT com tratamentos já consagrados
como clareadores tópicos (hidroquinona, fórmula de Kligman) e peelings químicos
são necessários a fim de identificar eventuais efeitos aditivos na busca de melhores
tratamentos para o melasma (BAGATIN,2008).
O tratamento do melasma seja ele tópico, oral ou injetável permanece um
desafio devido ao melasma ser refratário e recorrente. O objetivo do tratamento é
reduzir a síntese de melanina, inibir a formação de melanossomas e promover a sua
degradação (MOREIRA et al, 2010).
Deve se lembrar que o mais importante em qualquer tipo de peeling é a
seleção adequada do paciente e do tipo de agente químico a ser utilizado (MÊNE et
al., 2013)
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabe se que o Melasma é uma hiperpigmentação cutânea caracterizada por
manchas simétricas e possuem curso prolongado de tratamento muitas vezes,
refratário. Os tratamentos variam, mas sempre compreendem hábitos de proteção
contra os raios ultravioletas, a luz visível e o uso de medicamentos tópicos e
procedimentos para o clareamento. É importante salientar entretanto que o
tratamento do melasma sempre prevê um conjunto de medidas para clarear,
estabilizar e impedir que o pigmento volte. O uso do ácido tranexâmico o tratamento
mostrou-se eficaz, sem efeitos colaterais significativos. Por tal razão, o AT
apresenta-se como uma nova e promissora opção terapêutica para o melasma,
podendo ser utilizado tanto na forma de creme como de solução injetável.
O
profissional
tecnóloga
em
estética
tem
o
papel
de
realizar
o
acompanhamento do indivíduo desde a anamnese até o final do procedimento,
acompanhando a evolução do tratamento proposto. Este profissional deverá ter
conhecimento sobre fisiologia e anatomia da pele, para propor o tratamento
adequado. É de suma importância que a esteticista firme uma parceria com
profissionais dermatologistas, a fim de que com isso ocorra uma contribuição nos
resultados dos tratamentos que ambos realizaram.
Para isso é necessário que o profissional seja qualificado, tenha formação
acadêmica e esteja seguro para realizar os procedimentos, e atue com ética e
transparência.
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