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Incontinência Urinária
INTRODUÇÃO
A Incontinência Urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como a perda incontrolável ou involuntária de urina, não havendo mais a necessidade de comprometimento higiênico ou social para o diagnóstico dessa condição.
A prevalência dessa condição varia de acordo com a população estudada e com a definição usada
nos estudos, no entanto, há consenso de que ela é bastante relevante pelo constrangimento que
provoca, pelos custos individuais e populacionais e pelo impacto no dia a
dia do indivíduo. Sabe-se que essa
condição é mais prevalente entre
os indivíduos mais idosos e entre
os mais frágeis, razão pela qual
deve receber um atento olhar por
parte dos profissionais da saúde.
Incontinência Urinária
ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
Para entender a doença e indicar adequadamente o tratamento, é fundamental conhecer a anatomia do trato urinário inferior e a fisiologia da
micção. O trato urinário inferior é constituido pela bexiga e pela uretra.
• A bexiga é um órgão elástico formado por musculatura lisa
e destinado ao armazenamento da urina. Ela é composta por
dois músculos, o detrusor e o trígono, e do ponto de vista
funcional, pode ser dividida em duas estruturas, o corpo
(acima dos orifícios ureterais) e a base (que inclui o trígono
posterior, o detrusor profundo e a parede vesical anterior).
• A uretra estende-se da bexiga ao meato uretral externo e
também é constituída, basicamente, por fibras musculares
lisas. A uretra apresenta dois esfíncteres, o interno presente apenas no homem e que evita o refluxo do sêmen para o
interior da bexiga durante a ejaculação (sem relevância para
o processo de continência), e o externo, presente em ambos
os sexos, formado por músculo estriado e fundamental para
o mecanismo da continência e controle voluntário da micção.
Incontinência Urinária
FUNCIONAMENTO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
O funcionamento do trato urinário inferior depende da ação harmoniosa e integrada das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas, bem como das fibras sensitivas e somáticas, e de sua modulação
pelos centros reguladores da micção no sistema nervoso central.
De maneira simplificada, pode-se dizer que a estimulação das fibras parassimpáticas, e de receptores
muscarínicos (colinérgicos) do detrusor, desencadeará a contração da bexiga. A estimulação do sistema simpático, por sua vez, desencadeará o relaxamento do corpo vesical (por intermédio dos receptores beta-2-adrenérgicos) e contração do colo vesical e da uretra (por modulação dos receptores alfa-1
presentes nessas regiões).
Ainda há que se considerar o papel do nervo pudendo nesse processo, através das fibras somáticas
que inervam o esfíncter uretral externo e a musculatura do soalho pélvico.
No sistema nervoso central, por sua vez, também existem estruturas que participam desse processo:
• O centro pontino da micção,
• O centro pontino esfincteriano,
• O centro cortical da micção, os núcleos da base,
• O hipotálamo
• O cerebelo.
Dentre essas estruturas ressalta-se a ação inibitória da micção pelos centros cortical da micção e
pontino esfincteriano e ação facilitadora da micção pelo centro pontino da micção.
Incontinência Urinária
CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
Incontinência de
Urgência e Bexiga
Hiperativa
Incontinência Mista
Incontinência de
Esforço
Incontinência por
Transbordamento
Incontinência
Funcional
Incontinência Urinária
SUBTIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA
Caracteriza-se por um desejo imperioso de urinar, sucedido pela perda de moderado a grande volume urinário. Geralmente decorre de contrações não-inibidas do músculo detrusor, também chamadas de hiperatividade do detrusor. Nessa condição a função contrátil do músculo detrusor está
preservada. Em alguns pacientes, no entanto, pode ocorrer hiperatividade do detrusor associada à
hipocontratilidade desse músculo, diagnóstico que só será obtido através de teste urodinâmico.
A bexiga hiperativa é uma entidade médica que se caracteriza por sintomas urinários irritativos
como urgência miccional, frequência, noctúria, com ou sem incontinência urinária. Este quadro,
em geral, está associado à lesão neurológica central como esclerose múltipla, acidente vascular
encefálico, demência e Doença de Parkinson.
INCONTINÊNCIA MISTA
Decorre da associação de dois tipos de incontinência em um mesmo paciente. Geralmente,
observa-se a ocorrência de hiperatividade do detrusor acompanhada por disfunção esfincteriana.
Incontinência Urinária
SUBTIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA FUNCIONAL
Neste caso, os mecanismos de continência estão preservados. Essa modalidade caracteriza-se pela incapacidade do paciente em alcançar o toalete no momento adequado para a micção. Associa-se a limitações físicas,
transtornos psiquiátricos, déficit cognitivo ou mesmo limitações ambientais para acesso ao sanitário.
INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO
Também conhecida como incontinência de hiperfluxo, caracteriza-se pela perda urinária contínua ou em
gotejamento, associado à intermitência, hesitação, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, jato
urinário fraco, esforço miccional, frequência e noctúria. A incontinência decorre tanto da hipocontratilidade
do detrusor quanto da obstrução da via de saída vesical. A hipocontratilidade pode ser resultado do hipoestrogenismo e de neuropatias. Já a obstrução da via de saída vesical ocorre em consequência do aumento do
volume da próstata, de estenose uretral, de lesões uretrais cicatriciais e de prolapsos vesical ou uterino.
INCONTINÊNCIA POR ESFORÇO
Caracteriza-se pela perda de urina quando a pressão intra-abdominal suplanta a pressão de fechamento
esfincteriano. Nesse subtipo, não há presença de contrações vesicais. Na mulher, essa condição pode ocorrer por hipermotilidade da uretra durante o esforço ou por deficiência esfincteriana intrínseca, como no
trauma cirúrgico. Em homens, pode ocorrer pela lesão do esfíncter secundária a procedimento cirúrgico,
como a prostatectomia radical.
Incontinência Urinária
COMO TRATAR
Antes de iniciar o tratamento, é necessário distinguir a incontinência
urinária transitória, cujas causas são reversíveis, daquela que é persitente, classificada como incontinência urinária estabelecida.
CAUSAS DE INCONTINÊNCIA
URINÁRIA TRANSITÓRIA
• Delirium
• Infecção do trato urinário
• Uretrite e vaginite atróficas
• Restrição de mobilidade
• Aumento do débito urinário
• Impactação fecal
• Distúrbios psíquicos
Incontinência Urinária
CAUSAS QUE PODEM ACARRETAR INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Muitas são as causas que devem ser afastadas para o diagnóstico de incontinência urinária estabelecida. São
doenças que podem acarretar incontinência urinária: delirium, infecção do trato urinário, uretrite e vaginite
atróficas, restrição de mobilidade, aumento do débito urinário, impactação fecal e distúrbios psíquicos.
Algumas medicações também podem alterar a continência:
MEDICAÇÃO
EFEITO SOBRE A CONTINÊNCIA
Diuréticos
Poliúria, urgência, frequência
Anticolinérgicos
Retenção urinária, incontinência por transbordamento, impactação fecal
Psicotrópicos
Antidepressivos
Antipsicóticos
Sedativos (hipnóticos)
Ação anticolinérgica, sedação
Ação anticolinérgica, sedação, imobilidade
Sedação, imobilidade, delirium, relaxamento da musculatura uretral
Opióides
Retenção urinária, impactação fecal, sedação, delirium
Agonistas alfa-adrenérgicos
Retenção urinária
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Relaxamento uretral
Inibidores da enzima conversora de
angiotensina
Tosse (contribui para a incontinência de esforço)
Agonistas beta-adrenérgicos
Raramente produz retenção urinária
Bloqueadores do Canal de Cálcio
Contribuem para retenção urinária
Álcool
Poliúria, frequência, urgência, sedação, deliruim e imobilidade
Cafeína
Poliúria, irritação vesical
Anti-inflamatórios não hormonais
Edema, enurese noturna
Incontinência Urinária
EXAMES DIAGNÓSTICOS
• Todo paciente com queixa de incontinência urinária deve ser submetido ao exame de análise e
cultura urinárias.
• Nos pacientes com incontinência urinária estabelecida, é importante a medida do volume pós-miccional, o qual pode ser obtido por cateterização vesical ou por ultrassonografia, nas seguintes
situações: homens com urgência urinária antes de se iniciar a medicação anticolinérgica; mulheres submetidas a cirurgias corretivas para incontinência; pacientes que não respondem a tratamento anticolinérgico; pacientes com infecção do trato urinário recorrente; portadores de hipoatividade do detrusor ou de obstrução de via de saída vesical, pacientes com história de retenção
urinária recorrente e pacientes portadores de neuropatia periférica.
• O teste urodinâmico, embora seja excelente para a classificação do subtipo de incontinência e
para guiar a terapêutica, deve ser reservado a determinados pacientes, especialmente àqueles
que se submeterão a procedimento cirúrgico, por ser um teste caro e invasivo.
Incontinência Urinária
TIPOS DE TRATAMENTO
O tratamento da incontinência urinária estabelecida envolve medidas não farmacológicas
e farmacológicas, além de intervenções cirúrgicas. No entanto, antes de se estabelecer a
conduta, o paciente e/ou familiares devem ser questionados sobre as suas preferências,
especialmente quanto ao grau de desconforto que esta condição acarreta e a quais riscos
e custos o paciente está disposto a submeter-se.
Incontinência Urinária
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Dentre as ações não farmacológicas destacam-se:
MUDANÇAS NO
ESTILO DE VIDA
Perda de peso (manutenção do peso saudável)
Redução no consumo de líquidos
Supressão dos irritantes vesicais (cafeína, álcool e nicotina)
TREINAMENTO
VESICAL
Estabelecer intervalos de micção programada. Aumentá-los progressivamente.
A micção programada pode ser indicada para pacientes com demência em estágios menos avançados.
SUPRESSÃO DA
URGÊNCIA
Durante a urgência miccional, o paciente é treinado para manter-se calmo, inspirar profundamente e expirar lentamente.
A urgência deve ser entendida como uma onda que se dissipa lentamente.
Após esse exercício, o paciente é orientado a buscar o toalete com calma e urinar
EXERCÍCIOS DE
KEGEL
Indicados na incontinência de urgência, de esforço ou mista
Tem como objetivo o fortalecimento dos mecanismos de pressão uretral
CONES VAGINAIS
Complementares aos exercícios de Kegel. Consistem na introdução de cones de pesos
progressivamente maiores no canal vaginal com a paciente em ortostase, para estimular a contração da musculatura do soalho pélvico
Em pacientes com grave alteração da propriocepção, pode ser necessário iniciar com o
cone mais pesado e depois retroceder
BIOFEEDBACK
Utilização de aparelhos para ensinar a paciente a contrair seletivamente a musculatura
do soalho pélvico, mantendo os músculos abdominais, coxas e nádegas relaxados
A paciente aprenderá a ter controle voluntário dos diferentes grupos musculares, melhorando assim a continência
Incontinência Urinária
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico envolve diferentes classes de medicações:
• Os anticolinérgicos (antimuscarínicos) que diminuem a contratilidade vesical e
amenizam a urgência urinária;
• Os agonistas alfa-adrenérgicos que estimulam a contração uretral reduzindo as
perdas urinárias durante o esforço(pouco efetivos e contra-indicados em idosos
pelos limitantes efeitos colaterais);
• Os antagonistas alfa-adrenérgicos, indicados principalmente em
homens com bexiga hiperativa e hiperplasia prostática benigna.
Incontinência Urinária
PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS
ANTIMUSCARÍNICOS
Efeitos colaterais mais
comuns
INDICADOS NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Xerostomia, turvação visual, taquicardia, constipação intestinal e déficit cognitivo.
Atenção para pacientes com glaucoma e doença do refluxo gastroesofágico grave.
Inicie com doses baixas entre os pacientes idosos.
2,5mg 2-3x/dia (liberação imediata) – dose máxima 20mg/dia
• Oxibutinina
5-30mg (liberação retardada)
3,9mg 2 x/semana (adesivo transdérmico)
• Tolterodina
1-2mg 2x/dia (liberação imediata)
2-4mg (liberação retardada)
• Fesoterodina
4-8mg/dia em dose única
• Trospium
20mg/dia. Deve ser tomado de estômago vazio, devido à baixa biodisponibilidade.
• Solifenacina
5-10mg/dia. Mais seletivos para receptores M3 vesicais
• Darifenacina
7,5-15mg/dia. Mais seletivos para receptores M3 vesicais
Incontinência Urinária
ANTAGONISTAS
ALFA-ADRENÉRGICOS
INDICADOS PRINCIPALMENTE PARA HOMENS IDOSOS
COM SINTOMAS DE BEXIGA HIPERATIVA
Efeitos colaterais
mais comuns
Hipotensão postural e tontura
• Terazosina
1-10mg/dia
• Doxazosina
1-8mg/dia (liberação imediata)
4-8mg/dia (liberação retardada)
• Tamsulosina
0,4-0,8mg/dia
• Aflusozina
10mg/dia
• Silodosina
8mg/dia
ANTIDEPRESSIVOS
Imipramina: ação alfa-agonista
e anticolinérgica.
Uso limitado entre idosos devido aos efeitos
colaterais.
Duloxetina: Estimulação alfa-adrenérgica do nervo
pudendo com melhor atividade do esfíncter uretral
externo. Aprovada para tratamento de incontinência
urinária de esforço.
Iniciar com 30-60mg/dia.
ESTRÓGENOS
O uso de estrógeno tópico alivia os
sintomas irritativos
INDICAÇÃO CONTROVERSA
Deve ser usado diariamente durante 1 a 2 meses
e, após esse período, 2 a 3 vezes na semana. Os
benefícios tardam em aparecer
DESMOPRESSINA: análogo sintético da vasopressina, que aumenta a reabsorção de água nos
túbulos coletores, reduzindo o volume urinário, sem alterar os níveis pressóricos. Os estudos, até o
presente momento, mostram que embora haja melhora nos sintomas de frequência e de urgência,
não há melhora na incontinência urinária
Incontinência Urinária
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
Tratamento Cirúrgico
• Está bem estabelecido nos casos de incontinência urinária de esforço, especialmente em mulheres
com prolapso genital. A cirurgia para incontinência, na modalidade TVT, e as injeções periuretrais de
colágeno envolvem menor risco cirúrgico.
Mulheres com incontinência grave associada à deficiência uretral intrínseca necessitarão de cirurgias
da modalidade sling. Homens com incontinência urinária de esforço podem ser tratados com a implantação de esfíncter urinário artificial.
Toxina Botulínica A
• Indica-se a injeção no detrusor sob visualização direta através de cistoscopia, para casos de incontinência urinária de urgência refrátaria. Seu uso ainda não está aprovado por agências reguladoras.
Dispositivos Especiais
Nos pacientes que ainda não alcançaram o controle da incontinência urinária com tratamento clínico
e que aguardam o tratamento cirúrgico ou que não são elegíveis para essa modalidade de tratamento,
há que se considerar alguns outros dispositivos como:
• Cateteres urinários
• Fraldas e Absorventes
Incontinência Urinária
DISPOSITIVOS ESPECIAIS
Cateteres urinários
CATETERES EXTERNOS
CATETERES INTERMITENTES
CATETERES DE DEMORA
Os cateteres externos são semelhantes ao preservativo masculino e estão conectados a um
sistema de armazenamento de
urina. Alguns estudos sugerem
que indivíduos que fazem uso de
cateter externo estão mais propensos à infecção urinária sintomática do que aqueles que utilizam absorventes ou fraldas.
O cateter urinário de uso intermitente (cateterização intermitente) está indicado no caso de
retenção urinária ou de incontinência por transbordamento. A
cateterização deve ser realizada
por paciente e/ou cuidador treinado, duas ou três vezes ao dia,
dependendo do volume urinário coletado em cada ocasião. O
objetivo é que o volume residual
seja menor que 400ml a cada
cateterização. Essa modalidade
de cateterização apresenta menor risco de infecção urinária do
que a cateterização crônica (de
demora).
O cateter urinário de demora (cateterização crônica) associa-se a
maior risco de infecção urinária,
litíase vesical e abscessos periuretrais. Por essa razão, as indicações
de cateter de demora está limitado
a algumas indicações como retenção urinária associada à lesão
renal e que não pode ser corrigida
com tratamento medicamentoso,
cirúrgico ou cateterização intermitente, ou como tratamento adjuvante de pacientes com úlcera de
pressão, ou em pacientes em tratamento de doença em fase terminal
ou ainda se for da preferência do
paciente, apesar do conhecimento
dos riscos.
Os cateteres externos estão
indicados para homens com
incontinência urinária sem história de retenção urinária e para
aqueles que são fisicamente
dependentes.
Incontinência Urinária
DISPOSITIVOS ESPECIAIS
Fraldas e Absorventes
As fraldas e os absorventes são úteis como tratamento de suporte para pacientes independentes para
as atividades de vida diária, portadores de incontinência urinária em que o tratamento medicamentoso
ainda não produziu controle dos sintomas ou que aguardam pelo tratamento cirúrgico. Ainda estão indicadas nos pacientes com incontinência urinária de causa central ou em indivíduos acamados, dependentes para as atividades de vida diária, com perdas urinárias de grande volume.
Embora mais caras e menos convenientes, as trocas de fraldas mais frequentes auxiliam no controle
do odor, geralmente constrangedor. O menor número de trocas de fraldas e/ou absorventes acarretará
mais lesões de pele como dermatites, abrasões e fricções. As fraldas são dispositivos bastante úteis e
seguros no manejo da incontinência urinária.
Atualmente diversos modelos estão disponíveis, com características específicas para indivíduos ativos
ou dependentes. No entanto, é fundamental que, assim como qualquer modalidade de tratamento, as fraldas sejam bem indicadas e que não sejam apenas
uma solução paliativa para contenção dos sintomas sem que as verdadeiras
causas da incontinência sejam investigadas e sem que tratamentos mais
efetivos sejam oferecidos.
Incontinência Urinária
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