A Eficácia do Método Maitland na Lombalgia

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A Eficácia do Método Maitland na Lombalgia
Rosicléia Lima de Sousa1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual –
Faculdade Ávila.
Resumo
A Lombalgia é uma disfunção que acomete a região lombar, em ambos os gêneros, podendo
variar de uma dor súbita à dor intensa e prolongada, porém a dor pode irradiar para os
membros inferiores. A coluna vertebral possui curvaturas naturais no plano sagital, e dividese em sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccigeas. Este
artigo tem como objetivo demonstrar a utilização do método maitland no tratamento da
lombalgia, com propósito de preconizar maiores conhecimentos do método maitland em
dores lombares. Para realização deste estudo foi necessário fazer um levantamento de dados
sobre o assunto, utilizando artigos científicos e livros. A técnica de maitland tem como
finalidade realizar mobilização articular, através de movimentos passivos oscilatórios de
acordo com o grau de movimento apresentado por cada articulação. A técnica apresenta
quatro níveis que variam de acordo com a amplitude de movimento. Os graus I e II são
utilizados em pacientes com dor, e Os graus III e IV é tratado a restrição de movimento
articular.
Palavras-chave: Lombalgia; Mobilização; Maitland.
1. Introdução
Lombalgia é a denominação que se dá a todas as categorias de dor, com ou sem rigidez, que
se localizam na região inferior do dorso entre o último arco costal e a prega glútea. Seu estudo
é de interesse de diferentes especialidades médicas e remonta os primórdios da história da
medicina. A dor lombar representa 30% das queixas reumáticas e a degeneração discal,
especialmente nos dois últimos discos (L4 – L5 e L5 – S1), é a causa mais freqüente da
lombalgia (TSUKIMOTO,2006).
A região lombar situada na coluna vertebral tem como função dar apoio estrutural, sua
flexibilidade ao corpo humano. Composta por grande cinco vértebras (L1 -L5) onde mantêm
entrepostas de uma fibrocartilagem, os chamados de discos intervertebrais, que impedem que
as vértebras se encontrem bem como protegem o canal medular (GLINA, 2003)
A lombalgia é denominada por dor na região lombar, e se difere em dor aguda e
crônica de acordo com a manifestação e intensidade, podendo variar de dor súbita e
prolongada. A região lombar da coluna vertebral desempenha um papel fundamental
na acomodação de cargas decorrentes do peso corporal, da ação muscular e das
1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual
2 Orientador. Graduado em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestrando em
Bioética e Direito em Saúde.
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forças aplicadas externamente. Esta região deve realizar a função de ser forte e
rígida, especialmente quando sob carga, para manter as relações anatômicas inter –
vertebrais e proteger os elementos neurais. Em contraposição, ela deve ser flexível,
para permitir o movimento. A capacidade de envolver essas duas funções é adquirida
através de mecanismos que garantem a manutenção do alinhamento vertebral.
Quando estes mecanismos se encontram em desequilíbrio, é produzida a
instabilidade lombar, que terá como principal conseqüência à dor (ALMEIDA,
2006).
Na maioria dos casos, a origem dos sintomas da dor lombar permanece desconhecida, sendo
então a condição descrita como dor lombar crônica (DLC) de origem não específica. Dentre
os diferentes tipos de tratamentos fisioterápicos para DLC encontramos exercícios,
massagem, recomendações ergonômicas, eletroterapia, manipulação e mobilização.
Atualmente, porém, estudos randomizados têm demonstrado maior eficácia da manipulação
articular e mobilização articular em reduzir a dor (COUTO, 2007).
Existem evidências de que diversos fatores socioculturais podem agravar e prolongar a dor
crônica lombar. Com uma causa orgânica ou não, a dor crônica permanece uma experiência
somatopsíquica ou psicossomática. Em outros casos, após uma agressão física às estruturas da
coluna vertebral, a experiência psicossomática exacerbada pode surgir, piorando e
prolongando o quadro doloroso (MARCONDES, 2010).
Geralmente a dor lombar decorre de um conjunto de causas que envolvem fatores sóciodemográficos (idade, sexo, estado civil, escolaridade, renda mensal), comportamentais
(sedentarismo, tabagismo), atividades ocupacionais que vão desde as que envolvem exposição
a estímulos vibratórios prolongados, trabalhos braçais pesados, ausência de condições
ergonômicas adequadas, padrão postural vicioso, movimentos repetitivos e até a insatisfação
no trabalho (TSUKIMOTO, 2006).
A lombalgia pode ser caracterizada por um quadro de desconforto e fadiga muscular
localizada na região inferior da coluna vertebral. Dor lombar inespecífica é muitas vezes
associada a lesões musculoesqueléticas e aos desequilíbrios na coluna lombar e estabilização
dos músculos pélvicos.
A perda de mobilidade lombar e pélvica está, frequentemente, associada ao quadro de
lombalgia. O teste de Schöber, apesar de ser utilizado em patologias reumáticas, pode ser
aplicado no estudo da mobilidade da coluna lombar em pacientes com desordens ortopédicas,
tornando assim a análise funcional quantitativa do movimento da coluna lombar, uma forma
mais objetiva de avaliação (BRIGANÓ, 2005).
A região lombar da coluna vertebral desempenha um papel fundamental na acomodação de
cargas decorrentes do peso corporal, da ação muscular e das forças aplicadas externamente.
Esta região deve realizar a função de ser forte e rígida, especialmente quando sob carga, para
manter as relações anatômicas intervertebrais e proteger os elementos neurais. Em
contraposição, ela deve ser flexível, para permitir o movimento. A capacidade de envolver
essas duas funções é adquirida através de mecanismos que garantem a manutenção do
alinhamento vertebral. Quando estes mecanismos se encontram em desequilíbrio, é produzida
a instabilidade lombar, que terá como principal conseqüência à dor (ALMEIDA, 2006).
As elevadas e repetitivas cargas impostas à coluna lombar, nas atividades profissionais,
podem ser fator etiológico para distúrbios do aparelho locomotor, sendo a lombalgia (dor na
coluna lombar) a queixa mais comumente associada a este fenômeno (PINTO, 2010).
Há décadas a Terapia Manipulativa Ortopédica (TMO) vem sendo utilizada pelos
fisioterapeutas como forma de tratamento nos casos de dores vertebrais crônicas. Apesar da
possibilidade de benefícios da TMO nos pacientes que sofrem de dores vertebrais crônicas,
ainda faltam estudos de revisão que consigam agrupar trabalhos científicos de qualidade.
Dessa forma, uma revisão sistemática da literatura auxiliaria os fisioterapeutas que trabalham
na área traumato-ortopédica a planejar suas intervenções (MARCONDES, 2010).
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A terapia manual é uma área que vem conquistando espaço na fisioterapia. O principal motivo
deste interesse é o sucesso de suas técnicas que, quando bem indicadas, promovem melhora
em curto prazo, como nos pacientes com problemas na coluna vertebral, por exemplo,
lombalgia e cervicalgia (PEREIRA, 2005).
A manipulação articular é um procedimento de terapia manual realizada em alta velocidade,
pequena amplitude e normalmente no final da amplitude de movimento. Segundo Maitland et
al, o local de aplicação da manipulação é escolhido levando em consideração a apresentação
clínica do paciente, bem como as preferências de tratamento do terapeuta (COUTO, 2007).
O método Maitland é bastante conhecido, porém existem poucos estudos de sua prática
clínica em relação ao tratamento em dores lombares, por isso, faz-se necessário uma
divulgação de seu resultado como uma alternativa de terapia manual.
2. Anatomia da coluna vertebral
Um ponto a ser levado em consideração, devido sua importância quanto ao diagnostico e tra tamento se é o conhecimento preciso da anatomia da coluna vertebral e sua função. A função
primária da coluna vertebral é dotar o corpo de rigidez longitudinal, permitindo movimento
entre suas partes. Secundariamente, constitui uma base firme para sustentação de estruturas
anatômicas contíguas, como costelas e músculos abdominais, permitindo a manutenção de
cavidades corporais com forma e tamanho relativamente constantes.
A coluna vertebral é uma estrutura flexível composta por 33 vértebras, localizadas em regiões
distintas, a saber, região Cervical, Região Torácica ou Dorsal, Região Lombar e Região Sacro
e cóccix. Verificam-se as curvaturas que a coluna vertebral apresenta, quando vista
lateralmente: A Lordose Cervical, a Cifose Dorsal e a Lordose Lombar.
- Cervical: constitui o esqueleto axial do pescoço e suporte da cabeça.
- Torácica: suporta a cavidade torácica.
- Lombar: suporta a cavidade abdominal e permite mobilidade entre a parte torácica do tronco
e a pelve.
- Sacral: une a coluna vertebral à cintura pélvica.
- Coccigea: é uma estrutura rudimentar em humanos, mas possui função no suporte do
assoalho pélvico.
A coluna é um eixo do corpo. No plano sagital, não é um eixo retilíneo. Apresenta quatro
curvas: cervical, dorsal, lombar, e sacra. Duas dessas curvas, por terem conservado sua forma
embrionária de enrolamento anterior, são chamadas de primárias. A verticalização faz
aparecer a segunda curva secundária: a curva lombar, também convexa para frente (Bienfait,
1995).
As vértebras começam a se desenvolver no período embrionário e a cartilagem assim formada
é substituída por osso. Ao nascer, as últimas vértebras sacrais e as coccígeas podem ser
inteiramente cartilagíneas. Nesse caso, começam a ossificar durante a infância.
A coluna do tronco é, evidentemente, o principal segmento do equilíbrio estático. Veremos
que ela se situa entre o bloco dos membros inferiores, que estabelecem o polígono de
sustentação, e o sistema céfalo-cervical, que adapta toda estática. A coluna do tronco é o lugar
de todas as compensações estáticas, tanto ascendentes quanto descendentes (Bienfait, 1995).
A vértebra típica apesar de as características anatômicas vertebrais poderem apresentar
variações regionais na coluna vertebral, as vértebras possuem morfologia básica monótona.
Uma vértebra típica é constituída de um corpo, um arco e processos vertebrais.
O corpo é a parte anterior da vértebra. Consiste basicamente de uma massa cilíndrica de osso
esponjoso, mas as bordas das superfícies superior e inferior são compostas de osso compacto.
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Variam consideravelmente de tamanho e exibem facetas articulares para as costelas no
segmento torácico. O corpo está separado dos corpos das vértebras acima e abaixo pelo disco
intervertebral. É o elemento vertebral que suporta carga.
O Arco fica em posição posterior ao corpo. É composto dos pedículos direito e esquerdo e das
lâminas direita e esquerda. Juntamente com a face posterior do corpo vertebral, forma as
paredes do forame vertebral que envolve e protege a medula. O conjunto dos foramens
vertebrais em toda a extensão da coluna forma o canal vertebral.
Os Processos vertebrais são espículas ou pontas ósseas que partem das lâminas. Variam de
tamanho, forma e direção nas várias regiões da coluna vertebral:
– Processo espinhoso: parte posteriormente de cada arco vertebral;
– Processo transverso: parte lateralmente da junção dos pedículos com as lâminas;
– Processos articulares: possuem facetas articulares superiores e inferior, para articulação com
as vértebras acima e abaixo.
Corrigam e Maitland (2000) afirmam que o disco é constituído por três partes: o núcleo
pulposo, o anel fibroso e as placas cartilaginosas. O núcleo pulposo é uma estrutura que
apresenta aspecto gelatinoso devido ao grande conteúdo de proteoglicanos, substância ávida
por água, que confere ao disco grande elasticidade e, por isso, a propriedade de recuperar-se
das pressões aplicadas.
As funções do disco são descritas por Corrigam e Maitland (2000): suporte de grandes
cargas, amortecedor de choques da coluna vertebral, adaptação perfeita aos movimentos da
coluna e distribuição igualitária dos esforços mecânicos aplicados. O núcleo pulposo funciona
como eixo do movimento entre duas vértebras, onde os corpos vertebrais deslizam sobre seu
gel não compressível. Também desempenha uma importante função na troca nutricional e
fluídica entre o disco e as vértebras. A herniação discal é a liberação do material nuclear para
fora dos seus limites normais.
Segundo Sobotta (1995), a coluna vertebral na vista anterior e posterior é retilínea, na vista
lateral é formada por quatro curvaturas fisiológicas que são a lordose cervical, cifose dorsal,
lordose lombar e cifose sacral, sendo constituída por sete vértebras cervicais, doze vértebras
torácicas, cinco vértebras lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas.
A maioria das vértebras tem os constituintes básicos como corpo vertebral, apófise anular,
forame vertebral, processos articulares, processos espinhosos, processos transversos. Sendo
que na região cervical possuímos duas vértebras diferenciadas devido ao seu formato, Atlas e
Axis, onde seguem o formato fisiológico do crânio, encaixando-se ao osso occipital, e
permitindo a passagem da artéria vertebral (SOBOTTA, 1995).
A coluna lombar, entre as colunas torácica e sacral, compõe-se de cinco vértebras lombares de
volumes crescentes no sentido crânio-caudal, cognominadas primeira (L1), segunda (L2),
terceira (L3), quarta (L4) e quinta (L5) vértebras lombares.
Segundo Abreu (2007), além das vértebras e dos músculos, a coluna depende do
funcionamento dos discos intervertebrais e dos ligamentos, tanto para a sustentação quanto
para a mobilização. A carga que a coluna lombar suporta está relacionada ao alinhamento da
coluna.
Como já vimos, a coluna vertebral é composta por 33 vértebras, cada uma apoiada sobre um
disco que está sobre a vértebra imediatamente abaixo da 1ª, sendo a primeira chamada de
Atlas e segunda Áxis. E tem como principal função, sustentação, flexibilidade e
amortecimento das estruturas envolvidas.
Entre as vértebras, observa-se uma articulação cartilaginosa, conhecida como disco
intervertebral com todo são 23 discos. Representada por uma perspectiva, nos dá uma visão
do disco sobre uma vértebra, subdividido em duas partes: um anel fibroso e um núcleo
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pulposo. Este último cumpre uma importante função, a de amortecimento das pressões que
incidem sobre a coluna, sendo auxiliado pelo anel, que lhe dá uma sustentação flexível, cujas
fibras se deslocam lateralmente conforme as necessidades posturais adotadas pelo indivíduo.
Fonte: Sobotta, (1995).
Figura 1 - curvaturas fisiológicas da coluna vertebral.
A coluna vertebral constitui movimentos elementares no três planos, frontal, sagital, e
transversal, permitindo a flexão-extensão, inclinação lateral esquerda e direita e rotação axial,
esta é definida como eixo, pois da suporte a todo o corpo, protege a medula espinhal e é
estabilizada intrinsecamente pelos ligamentos, discos intervertebrais e extrinsecamente pelos
músculos (KAPANDJI, 2000).
Estas características possibilitam a todo o conjunto uma mobilidade extraordinária, dentro de
limites impostos pela própria estrutura anatômica de cada região da coluna.
Ligeiramente diferentes no plano anatômico, as vértebras lombares e as dorsais têm uma
fisiologia comum, a do tronco, ao qual pertencem. Essa fisiologia é um paradoxo mecânico. A
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coluna do tronco, as colunas lombar e dorsal, destina-se a três funções aparentemente opostas,
o que parece mecanicamente impossível.
– Ela é o tutor do tronco, que permite ao homem a posição ereta permanente. Como tal, deve
ser rígida.
– Ela é o sistema articular dos movimentos do tronco. Como tal, deve ser flexível e móvel.
– Ela é o canal protetor da medula espinhal, órgão vital e frágil. Como tal, seus movimentos
só podem ser mínimos e nunca angulares (Bienfait, 1995).
A coluna vertebral suporta cargas estáveis e móveis, alguns movimentos são limitados entre
vértebras adjacentes, mas a soma desses movimentos confere a amplitude de mobilidade na
coluna vertebral como um todo. Movimentos de flexão, extensão, lateralização, rotação e
circundação são todos possíveis, sendo essas ações de maior amplitude nos segmentos
cervical e lombar que no torácico, devido os discos intervertebrais cervicais e lombares
apresentarem maior espessura.
3. Semiologia da coluna vertebral
Semiologia - ou, mais propriamente, semeyologia - se origina do grego semeyion: sinal e
logos: discurso, que significa estudo dos sinais. Segundo Hahmad e Valdes, a palavra
semiologia significa tratado, sinal ou semiótica; é o capítulo da patologia geral que se ocupa
do estudo dos sinais e sintomas das enfermidades; é o ramo da ciência médica que ensina a
técnica correta para obter sinais ou sintomas de determinado estado patológico mediante
inspeção, palpação, percussão e ausculta (MIDÃO, 2010).
Segundo Abreu (2007), a identificação do momento em que esse desequilíbrio se estabelece
deverá ser fator decisivo na profilaxia da estruturação da coluna lombar em hiperextensão, ou
seja, em hiperlordose. Essa perda da mobilidade da coluna lombar em razão do desequilíbrio
muscular pode ser causa de aumento da pressão nas articulações interfacetárias, que levaria à
artrose, sendo reconhecida como síndrome facetária. A profilaxia do desequilíbrio muscular
lombar é, em última análise, elemento fundamental na redução dos índices de lombalgia na
população em geral.
Observação do modelo da história natural das doenças revela que a Semiologia intervém a
partir do momento em que sinais e sintomas se fazem presentes. Esta intervenção acontece de
forma predominante sobre a dimensão biológica da doença, negligenciando as dimensões
psicológicas e sociais. Constata-se uma pobreza no desenvolvimento de novos instrumentos
que possam enriquecer a semiologia em suas dimensões psicológica e social, ao mesmo
tempo em que se presencia a incorporação pouco crítica de recursos tecnológicos
desenvolvidos para contemplar a dimensão biológica das doenças (MIDÃO, 2010).
A coluna vertebral, quando vista de perfil, exibe quatro curvaturas: uma cervical (superior do occipital ao áxis e inferior - do platô do áxis ao platô superior da primeira vértebra
torácica), uma torácica, uma lombar e uma sacral. Essas curvaturas, visíveis apenas no plano
sagital, são fisiológicas e, aliadas à existência dos discos e ligamentos vertebrais, permitem à
coluna a absorção das forças compressivas verticais (FERREIRA, 2010).
Antes do exame físico, faz-se necessário uma anamnese minuciosa com critérios como:
Identificação, idade, história da doença atual, irradiação, fatores agravantes e atenuantes da
dor, duração, intensidade, antecedentes familiares também são importantes na história clínica.
Os exames de imagem são os de escolha para complementar o diagnóstico como radiografia,
tomografia computadorizada ou ressonância magnética da região lombar para a avaliação de
estruturas da coluna vertebral. A eletromiografia é utilizada como diagnóstico diferencial para
patologia de origem nervosa (CAILLIET, 1998).
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Após a obtenção de uma história clínica completa, o exame físico é a próxima etapa no
processo diagnóstico. A anamnese alerta o profissional para aqueles pacientes que se
apresentam com emergências e necessitam de início precoce de tratamento.
Vários métodos são utilizados para mensurar a intensidade da dor tanto para pesquisa como
para dados clínicos (escala visual analógica, mapas corporais, questionários). A escala visual
analógica de dor (EVA) é utilizada e validada como um método de mensuração (quantitativa)
da dor, uma vez que pode detectar pequenas diferenças na intensidade da dor quando
comparada com outras escalas. Adicionalmente, consiste em método de fácil utilização pelo
examinador (BRIGANÓ, 2005).
Um exame físico bem conduzido minimiza os custos gerados pelas condições dolorosas
lombares, posto que tornam muitas vezes desnecessários exames de imagem e estudos
eletrodiagnósticos. O exame físico da coluna lombar, como nos demais segmentos,
compreende a inspeção, palpação, a mobilização ativa e passiva e manobras especiais, como
os testes ortopédicos.
Durante o exame físico, a presença de dor irradiada para os membros inferiores, denota a
necessidade de avaliação neurológica cuidadosa, com ênfase nas alterações de reflexos,
presença de paresias ou parestesias, diminuição de força motora.
4. Método Maitland
O termo terapia manual pode referir-se a diferentes métodos de tratamento na fisioterapia
como mobilização e manipulação articular, massagem do tecido conectivo, massagem de
fricção transversal, entre outras. Mobilização e manipulação articular são métodos
conservadores de tratamento de dor, restrição de amplitude de movimento articular (ADM), e
outras disfunções de movimento do sistema músculo-esquelético (PIRAN, 2012).
A terapia manual é a forma de tratamento, incluindo técnicas de mobilização e manipulação
(thrust) articular; de forma segmentar. Seu objetivo é produzir uma resposta analgésica e/ou
uma melhora na amplitude do movimento. É indicado para pacientes com disfunções neuromúsculo-esqueléticas (podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da coluna
vertebral, além da articulação temporo-mandibular (ATM)); onde essas alterações, podem
gerar dor, parestesia, rigidez, fraqueza, instabilidade articular, perda de controle, etc
(Corrigam e Maitland, 2000).
A terapia manual tem como principal objetivos, aliviar os sintomas do paciente,
principalmente a dor, diminuir o espasmo muscular, assim como, conservar ou restaurar o
movimento voluntário, aumentar o seu movimento voluntário, aumentar a flexibilidade de
tecidos conectivos macios ( músculo, cápsula, ligamentos e tendões); prevenir o depósito de
infiltrados fibroadiposos que geram aderências intra-articulares e prevenir uma fribrilação
cartilaginosa; e reposicionar corpos estranhos intra-articulares (incluindo tecido
fibrocartilaginoso e membrana sinovial) que bloqueiam movimentos acessórios (PIRAN,
2012).
A técnica de mobilização articular proposta por Maitland, baseia-se em um sistema
graduado de avaliação e tratamento, através de movimentos passivos oscilatórios,
rítmicos, graduados em quatro níveis que variam de acordo com a amplitude dos
movimentos acessórios normalmente presentes nas articulações. Os graus I e II da
mobilização de Maitland correspondem à aplicação dos movimentos oscilatórios,
com ritmo lento no início da amplitude do movimento acessório da articulação, livre
da resistência oferecida pelos tecidos e são indicados nos casos de processos
dolorosos articulares. Estudos de confiabilidade das manobras graus III e IV foram
desenvolvidos na articulação glenoumeral por Hsu et al.6 e na coluna vertebral por
Harms e Bader7. Essas manobras caracterizam-se por movimentos oscilatórios
realizados no final da amplitude do movimento acessório ou a partir da resistência
dada pelos tecidos periarticulares. A carga imposta durante a manobra grau III e IV
promove a adaptação viscoelástica dos tecidos conectivos e, portanto, é indicada
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para recuperar os movimentos acessórios quando existir uma restrição a esse mesmo
movimento (RESENDE, 2006).
O Conceito Maitland é um método fisioterapêutico criado por Geoff Maitland, australiana que
estabeleceu a fundamentação da fisioterapia manipulativa. O método maitland é um método
de mobilização e manipulação articular, que é usado para alongar ou liberar com segurança
determinadas estruturas a fim de restaurar os movimentos e o arco de movimento normal
(Corrigam e Maitland, 2000).
A técnica thrust de manipulação espinhal é empregada através de todas as profissões de
terapia manuais que usam razões diferentes para a seleção de técnica. O método Maitland,
ativa o mecanismo não-opióide, através da estimulação da substância periaquedutal cinza
dorsal. Conseqüentemente, ocorrem efeitos de analgesia e melhora dos movimentos
imediatos.
Alguns autores citam duas mobilizações com duração de 30 segundos como sendo suficiente.
Já outros citam três mobilizações com duração de um minuto como sendo idela (PIRAN,
2012).
Maitland tem como base à recolocação das estruturas em suas posições normais ou próximos
do normal, a fim de aliviar a dor. É indicado para como analgésico em estruturas rígidas
encurtadas com hipomobilidade ou hipermobilidade, disfunção osteomioarticular, aderência,
arco incompleto de movimento e reposicionamento articular.
É preciso frisar que, a consistência e a capacidade de reproduzir a força aplicada durante a
mobilização articular, é um parâmetro que garante a padronização do procedimento na clínica
e nos estudos experimentais. Apesar da grande aplicabilidade da mobilização articular
periférica na clínica fisioterapêutica, alguns estudos avaliaram somente o efeito terapêutico da
mobilização nestas articulações, sem contudo, verificar a confiabilidade da força aplicada
durante as manobras de mobilização articular (RESENDE, 2006).
A técnica de Maitland poderá ser usada no tratamento de uma articulação hipomóvel, com a
intenção de aumentar o seu movimento, no tratamento da dor, além da tensão muscular
periarticular. Assim, o método utilizado visa produzir um aumento da amplitude de
movimento, tanto quanto possível, com a mais gentil das pressões e sem sentir qualquer grau
de tensão. O método de utilização da técnica vai diferir, na dependência de seus objetivos
(PIRAN, 2012).
Alguns estudos relatam 3 mobilizações com duração de 1 minuto cada, como sendo ideal para
que os receptores mecânicos sejam ativados, inibindo a transmissão de dor, e o alongamento
suficiente para gerar uma adaptação no tecido periarticular (PIRAN, 2012).
Vários estudos realizados mostram a terapia manual como sendo um método eficaz no
tratamento de lombalgia crônica. Com isso, têm-se provado que as técnicas manuais estão se
tornando cada vez mais populares entre os fisioterapeutas (PIRAN, 2012).
5. Biomecânica da coluna vertebral
Os músculos utilizados para estabilização segmentar vertebral são basicamente os multifidos
e o transverso abdominal. A utilização somente do transverso abdominal, dentre os músculos
abdominais, é devido imposição de tensão sobre os discos intervertebrais caso este seja
acionado juntamente com os oblíquos abdominais (BISSCHOP, 2003).
A coluna vertebral consiste em cinco regiões: cervical com sete vértebras, torácica
com doze vértebras, lombar com cinco, sacra com cinco vértebras fusionadas e
coccígea com quatro vértebras. Isso dá um total de 33 vértebras, com 24 delas
formando regiões distintas: cervical, torácica e lombar, sendo presente nestes discos
intervertebrais desde do axis até o sacro que oferece um suporte elástico . As
vértebras aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região
sacra para a região coccígea. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas. As
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duas curvas que possuem uma convexidade posterior (concavidade anterior) são
denominadas de curvas cifóticas (regiões torácica e sacra). As regiões que possuem
duas concavidade posterior são a cervical e lombar
(convexidade anterior) que
são denominadas curvas lordóticas (NETTER, 2003).
Fatores como disposição anatômica, tipo de fibra muscular, o fato de ser um músculo
monoarticular, bem como a biomecânica da própria coluna lombar e sua ação o levam a ser
um músculo biomecânicamente estabilizador das vértebras lombares. Diante destes fatores o
condicionamento/recondicionamento dos músculos multifidos levam a potencialização de sua
ação estabilizadora (BISSCHOT, 2003).
Dentre os músculos que se encontram na região lombar, temos o eretor da espinha possui
um ventre largo com um bordo lateral bem definido, a medida que se prolonga para cima é
dividido em três partes, iliocostal, longuíssimo e espinhal (JUNIOR, 2006).
Sua origem inferior é em um forte e grosso tendão em formato de “U”, em torno origem dos
multifidos. O seu ramo medial origina-se dos processos espinhosos de T11 a L5 inserindo em
seus ligamentos supra-espinhosos e a crista sacra meidana. O ramo lateral é fixado na crista
sacra lateral, nos ligamentos sacrotuberoso, sacrococcígeo e sacroilíaco posterior e medial ao
oblíquo e interno, na parte posterior da crista ilíaca. O eretor da espinha possui uma fixação
carnuda na tuberosidade ilíaca e no lábio interno da crista ilíaca profundo ao ramo lateral
(JUNIOR, 2006).
A ação conjunta dos três ramos, bilateralmente promove extensão da coluna lombar, torácica e
cervical, daí sendo considerado o principal eretor da coluna. Quando os três ramos agem
unilateralmente promovem flexão lateral e rotação combinada para o mesmo lado. Como a
massa principal do músculo é encontrada na região lombar ele é responsável pela manutenção
da lordose secundária quando sentado ou de pé (JUNIOR, 2006).
A estabilidade da coluna depende de elementos estáticos e dinâmicos. Os elementos ditos
estáticos são os corpos vertebrais, as articulações facetarias bem como suas cápsulas
articulares, os discos intervertebrais e os ligamentos espinhais. Na presença de um trauma o
efeito estabilizador do elemento estático pode diminuir, pois é alterado o arco de movimento,
em sua fase inicial onde há apenas uma pequena tensão interna, denominado zona neutra, ou
seja, no início do movimento, a partir daí é necessário a ativação dos elementos dinâmicos no
intuito de prevenir a instabilidade. Nos elementos dinâmicos estão presentes os sistemas
miotendineo espinhal e a fáscia tóraco-lombar (BISSCHOT, 2003).
Segundo Pereira (2010), afirma que há dois sistemas musculares atuando sobre a estabilidade
espinhal: o sistema global, que inclui o reto abdominal, oblíquo abdominal externo e a parte
torácica lombar do iliocostal e proporciona a estabilização geral do tronco; e o sistema local,
que é composto pelo multífido lombar, transverso abdominal, diafragma, fibras posteriores do
oblíquo interno e quadrado lombar, responsáveis por fornecer estabilidade segmentar e
controlar diretamente os segmentos lombares.
As fibras laminares profundas do músculo multífido lombar são fundamentais para proteção
articular e estabilidade, sendo que sua atrofia resulta em perda da estabilidade dinâmica da
coluna lombar. De acordo com um estudo biomecânico in vitro, o multífido lombar contribui
com 2/3 para o aumento da rigidez da coluna lombar (PEREIRA, 2010).
A estabilidade da coluna vertebral depende dos ligamentos e da ação muscular. Sob um ponto
de vista biomecânico, a coluna vertebral pode ser considerada uma viga dinâmica, suportando
cargas de compressão, torção, cisalhamento longitudinal e transverso. Para manutenção dessa
viga em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e antagônico de atividade muscular
determina as curvas de adaptação no sentido antero-posterior, a lordose lombar, em relação as
cargas oriundas dos membros inferiores. Enquanto o corpo vertebral recebe cargas
compressivas, a lâmina recebe as cargas equilibrantes de tração, com auxílio dos músculos e
ligamentos situados na goteira paravertebral (JUNIOR, 2006).
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O disco intervertebral exerce papel importante na absorção de energia mecânica, sofrendo
deformações elásticas frente a esforços. As sobrecargas são menores no canal raquidiano e
nos pedículos vertebrais. Estas estruturas não sofrem forças de compressão nem tração. As
articulações interapofisárias são elementos primordiais na estabilização e no equilíbrio da
coluna. Os discos intervertebrais mais sobrecarregados estão entre a L4-L5 e L5-S1, devido
serem principais sítios de movimentos da coluna nos sentidos antero-posterior e látero-lateral
(JUNIOR, 2006).
6. Materiais e métodos
Para a elaboração deste artigo fez-se necessário a utilização de pesquisa bibliográfica, a qual
se obteve o conhecimento dos dados coletados através de artigos científicos com publicação
de 1997 a 2012. Foram utilizados as plataformas de pesquisa os sites de publicação cientifica
como Google acadêmico, bireme, lilacs e medline, dos quais foram selecionados 29 artigos,
sendo escolhidos 18 deles, 8 revistas e 10 livros para a elaboração do referido trabalho de
conclusão do curso. Os demais artigos, somente leitura para obter conhecimento do assunto e
comparar as ideias dos autores, mas não foram compatíveis com o tema proposto.
Para encontrar os artigos científicos foram utilizados os seguintes métodos, como as palavras
chaves: lombalgia, maitland.
8. Resultados e discussão
A lombalgia, dor ao nível da coluna vertebral lombar, é uma das doenças mais comuns no
mundo ocidental, afetando, aproximadamente, 80-85% da população em alguma época de sua
vida. A lombalgia crônica seria a dor originada em uma coluna vertebral que não recuperou
seu primitivo equilíbrio biodinâmico, após uma lesão inicial. Em outras palavras, lombalgia
crônica é aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão ou que está
associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente, com
duração maior que três meses ou anos (PIRAN, 2012).
As lombalgias são definidas como quadros dolorosos nas regiões lombares inferiores,
lombossacrais ou sacroilíacas da coluna vertebral. São caracterizadas como crônicas quando
persistem por mais de seis meses, podendo estar associadas a processos patológicos crônicos,
que causam dor contínua ou recorrente. Muitas vezes tem início impreciso com períodos de
agudização e regressão (BRAGA, 2012).
Segundo Abreu (2007), com o envelhecimento, ocorrem perda da mobilidade das articulações
da coluna vertebral, diminuição na potência muscular e hipotrofia dos músculos abdominais,
com o predomínio do iliopsoas e paravertebrais lombares sobre a musculatura ântero-lateral
do abdome. Isso provoca estruturação dos componentes da coluna lombar na posição de
hiperlordose, configurando hiperextensão do conjunto lombossacro.
Quando se pretende tratar a dor, a amplitude de movimento deverá ser tão grande quanta à
resposta sintomática permita; quanto maior a dor, mais suave e lento deverá ser o ritmo, e
quando se pretende tratar uma dor que está presente apenas no final do movimento, ou quando
se trata uma tensão, as técnicas deverão ser de movimento de pequena amplitude, no limite do
arco (PIRAN, 2012).
A mobilização articular refere-se aos movimentos acessórios passivos que visam à
recuperação da artrocinemática, ou seja, dos movimentos de giro, rolamento e deslizamento
entre as superfícies articulares. O seu restabelecimento promove a congruência articular,
diminui o atrito mecânico na articulação, melhora a dor, edema e, conseqüentemente, a função
do segmento corporal comprometido (RESENDE, 2006).
A técnica de maitland envolve a aplicação de uma força oscilatória, direcionada de acordo
com o objetivo do fisioterapeuta. Quando utilizados os graus I e II, é tratado principalmente a
dor do paciente, por consistir em movimentos rítmicos e oscilatórios que ativam receptores
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mecânicos de vibração e movimento, inibindo assim a transmissão de dor para o sistema
nervoso central (PIRAN, 2012).
Quando utilizados os graus III e IV é tratado principalmente a restrição de movimento
articular do paciente, pois, os movimentos geram uma tensão biomecânica de alongamento
intermitente nos tecidos periarticulares, previnem o depósito de infiltrados fibroadiposos, e
reposicionam corpos estranhos intra-articulares que bloqueiam movimentos acessórios
durante o período de aplicação (PIRAN, 2012).
Como proposta para a redução da lombalgia e recuperação do equilíbrio postural surge a
Reeducação da Dinâmica Muscular (RDM), que é fundamentada na análise da simetria dos
planos e eixos do corpo humano, aliada ao flexionamento, ao controle motor e às posturas de
facilitação das compressões neurais, com o auxílio dos acessórios próprio perceptivos
( PINTO, 2010)
7. Conclusão
Este artigo tem como objetivo demonstrar a técnica de Maitland como um método eficaz no
tratamento de dores na região lombar. Portanto, faz-se necessário a atuação do fisioterapeuta
na aplicação da técnica, para a viabilização do tratamento da lombalgia.
A lombalgia é caracterizada pelo quadro de dor na região inferior da coluna vertebral, é
composta pelas seguintes regiões: cervical, torácica, lombar, sacral e cóccix. As queixas de
dores na região lombar surgem com frequência na população brasileira, causando desconto e
limitações no movimento.
De acordo com a técnica de Maitland são recursos muito utilizados pelos profissionais
fisioterapeutas, com o intuito de verificar a flexibilidade e a graduação da dor através do
tratamento fisioterapêutico, com base no método Maitland, visto que os pacientes apresentam
na avaliação alterações.
O entendimento do processo biomecânico, para o fisioterapeuta, quanto ao quadro de dor
lombar, bem como a execução de testes funcionais são fundamentais para a prescrição do
tratamento. É importante destacar que o tratamento melhora na flexibilidade muscular e na
dor.
Conclui-se que as mobilizações passivas oscilatórias desenvolvidas por Maitland merecem
destaque no tratamento da lombalgia, apresentando-se como uma técnica eficaz para a
restauração da mobilidade da região lombar.
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