Revista Volume 10
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 a revista do conhecimento humano publicada pela FACID Teresina - PI Semestral ISSN 2358-3142 Página 1 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Página 2 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 a revista do conhecimento humano publicada pela FACID Teresina-PI As opiniões e artigos expressos aqui são de inteira responsabilidade dos autores. Periodicidade Semestral Rua Veterinário Bugyja Brito, 1354 - Horto Florestal CEP: 64052-410 • Teresina (PI) • Brasil Fone: (086) 3216-7900 / 3216-7901 www.facid.edu.br Página 3 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Revista Facid http://www.facid.edu.br [email protected] Editor - responsável Cyntia Maria de Miranda Araujo Projeto Gráfico Castino Martins da Silveira Revisão Antonia Osima Lopes, Cyntia Maria de Miranda Araujo, Maria Rosilândia Lopes de Amorim. Jornalista Responsável Marcos Sávio Sabino de Farias - MTB 1005 Impressão Gráfica Capa Amanda Paiva e Silva Martins Catulo Coelho dos Santos George Mendes Ribeiro Sousa Juciara Freitas Ribeiro (ex-alunos do Curso de Publicidade e Propaganda da FACID) Revista Facid: Ciência & Vida / Faculdade Integral Diferencial. V. 10, N. 1, 2014 / Teresina: FACID, 2014. Semestral ISSN 2358-3142 1. Pesquisa científica. 2. Desenvolvimento científico. CDD 509 CDU 001.891 Página 4 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 a revista do conhecimento humano publicada pela FACID Teresina-PI FACID - Faculdade Integral Diferencial Integral - Grupo de Ensino Superior do Piauí S/C Ltda. Maria Josecí Lima Cavalcante Vale Diretora Geral Lucia Cristina Gauber Coordenadora Geral Acadêmica Cyntia Maria de Miranda Araujo Coordenador de Pesquisa e Pós-Graduação Conselho Editorial da Revista Antonia Osima Lopes Cyntia Maria de Miranda Araujo Hilris Rocha e Silva Isabel Cristina Cavalcante Moreira Maria do Carmo Bandeira Marinho Maria Josecí Lima Cavalcante Vale Nayana Pinheiro Machado de F Coelho Nivia Maria Ribeiro Rocha da Cunha Thais Barbosa Reis Valéria de Deus Leopoldino de Arêa Leão Conselho Consultivo Ana Célia Sousa Cavalcante - Benício Parentes de Sampaio Divana Maria Martins Parente Lira - Helder Ferreira de Sousa Izânio Vasconcelos Mesquita - José Guilherme Ferrer Pompeu José Carlos Formiga - Joseli Lima Magalhães Página 5 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Luis Nódgi Nogueira Filho - Maurício Batista Paes Landim Morgana Moreira Sales Maria Helena Barros Araújo Luz - Neiva Sedenho de Carvalho Sérgio Ibiapina Ferreira Costa - Tony Batista Waldília Neiva de Moura Santos Cordeiro Bibliotecária Marijane Martins Gramosa Vilarinho - CRB/3 – 1059 Página 6 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 EDITORIAL Página 7 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Página 8 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 EDITORIAL A Revista FACID Ciência & Vida, publicada pela primeira vez em 2005, abriu um valioso espaço para a socialização da produção científica e técnica de professores, alunos e colaboradores da Faculdade, além da comunidade teresinense. Em todas as suas edições, a Revista vem abordando temas relacionados a Saúde, Ciências Humanas e Sociais e Tecnologia. A exemplo, esta edição do primeiro semestre de 2014, em que seus quinze artigos e uma resenha aqui publicados propõem a reflexão e o debate acerca de temas atuais, de interesse da Academia e que refletem diretamente na vida, no dia a dia do cidadão. Além disso, merece destaque a publicação online. A partir desta edição. A Revista FACID Ciência & Vida passa a ser disponibilizada em ambiente virtual. No site www.facid.edu.br o leitor terá acesso a Revista em tempo real. Essa iniciativa propiciará que mais pessoas reflitam e dialoguem a partir dos temas propostos por nossa Revista. Boa leitura! Lucia Cristina Gauber Coordenadora Geral Acadêmica Página 9 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Página 10 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 SUMÁRIO Página 11 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Página 12 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 SUMÁRIO ARTIGOS MOTIVOS DE INTERRUPÇÃO DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS POR USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Joice Suane de Carvalho da Silva, Michelle Chintia Rodrigues de Sousa.......................... 17 – 26 AS CONSEQUÊNCIAS DA FALTA DE CONHECIMENTO ACERCA DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE NA VIDA DO INDIVIDUO Iane Ferreira Boson; Sandra Maria Fortaleza.................................................................... 27 – 36 HIDROXIURÉIA EM PACIENTES PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME ABAIXO DE CINCO ANOS DE IDADE: REVISÃO SOBRE EFICÁCIA E SEGURANÇA Ravena Fontenele Belchior Cabral, Maria Nanci Pimentel de Lima................................... 37 – 47 PERDA PONDERAL DOS PACIENTES USUÁRIOS DE BALÃO INTRAGÁSTRICO ATENDIDOS EM UMA CLÍNICA PRIVADA DE TERESINA-PI. Patrícia Maria da Costa Braga, Antônio Moreira Mendes Filho, Josemberg Marins Campos, Cínthia Barbosa de Andrade, Lia Andréa Costa da Fonseca................................ 48 – 54 USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES NO TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CESARIANA:REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Hésio José de Moura dos Anjos , Marcus Vinicius Carvalho de Souza............................ 55 – 65 PERFIL DAS LESÕES TRAUMÁTICAS EM CRIANÇAS DE UM HOSPITAL DE URGÊNCIA DE TERESINA. Lívia Paranaguá da Paz Melo, Aurimar Bezerra Melo de Sousa...................................... 66 – 72 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM TIREOIDECTOMIAS TOTAIS: ARTIGO DE REVISÃO Raul Pereira Lima Filho, José Alexandre Leal Borges.................................................... 73 – 81 BIOMARCADORES E CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR EM CÂNCER DE MAMA Paloma de Castro Luna; Lúcia Maria do Rego Medeiros................................................. 82 – 92 PERCEPÇÃO DE MULHERES ACERCA DA LEI QUE REGULAMENTA A LAQUEADURA TUBÁRIA Lúcia Maria do Rego Medeiros; Gedeão Lustosa Ribeiro Neto........................................ 93 – 101 PARTOS CESÁREOS EM MATERNIDADES PÚBLICAS BRASILEIRAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Francisca Dayana Silva Moura, Mariano Lopes da Silva Filho........................................ 102-110 Página 13 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 ANGIOPATIA E NEUROPATIA EM PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE Isabella Teixeira Coêlho; Rodrigo Santos de Norões Ramos............................................ 111-117 IMPACTO ECONÔMICO DO CUSTO DE COLÍRIOS NO TRATAMENTO CLÍNICO DO GLAUCOMA NA CIDADE DE TERESINA-PI. Mateus Martins Cortez Vilar; João Batista Lopes Filho, Isaac de Aguiar Neres................. 118-127 A CORRESPONSABILIDADE DO ESTADO NA OCORRÊNCIA DO ERRO DE PROIBIÇÃO Andressa Yasmine Alves, Adriana Borges Ferro Moura.................................................. 128-137 O QUESTIONAMENTO JUDICIAL PELA FAZENDA PÚBLICA DE DECISÃO DEFINITIVA NO ÂMBITO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO FISCAL Mariana Vasconcelos Viana; Willame Parente Mazza..................................................... 138-147 CRISE CONSTITUCIONAL DO ESTADO CONTEMPORÂNEO FRENTE À GLOBALIZAÇÃO Ana Leticia Anarelli Rosati Leonel ................................................................................ 148-158 RESENHA COMO APRENDER E ENSINAR COMPETÊNCIAS Antonia Osima Lopes.................................................................................................... NORMAS EDITORIAIS ................................................................................................. 161-162 165 Página 14 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 ARTIGOS Página 15 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Página 16 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 MOTIVOS DE INTERRUPÇÃO DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS POR USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE REASONS FOR DISCONTINUATION OF HORMONAL CONTRACEPTIVES FOR USERS OF THE SINGLE HEALTH SYSTEM Joice Suane de Carvalho da Silva¹, Michelle Chintia Rodrigues de Sousa² RESUMO INTRODUÇÃO: Os anticoncepcionais combinados orais (ACO) são usados por aproximadamente 20% das mulheres casadas ou unidas em idade fértil no Brasil, contudo há uma alta taxa de descontinuação do uso desses métodos, e dentre os motivos relacionados, os efeitos colaterais tem grande destaque. OBJETIVOS:Determinar os motivos de interrupção dos contraceptivos hormonais mais comumente relacionados por usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS). Caracterizar o perfil das usuárias do SUS que fazem uso de métodos contraceptivos hormonais. Identificar os efeitos colaterais que mais frequentemente levam as usuárias à interrupção do uso da medicação. METODOLOGIA: Estudo do tipo prospectivo, descritivo, exploratório com abordagem quantitativa. Dados foram coletados em um Ambulatório Escola, através da aplicação de questionário estruturado no período de março a setembro de 2013 em Teresina - PI. Os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel® (2010),e em seguida analisados e organizados sob a forma de tabelas e gráficos. RESULTADOS: Foram abordadas 55 mulheres usuárias do SUS, em sua maioria com idade entre 19-25 anos (45,4%), casadas (41,8%), nível escolar médio (49%), dedicadas às atividades do lar (49%), início da vida sexual em média aos 16,8 anos, com pelo menos um filho vivo e usando, majoritariamente, anticoncepcionais hormonais orais associado ao preservativo (45%). A maioria delas interrompeu o uso da medicação no intuito de engravidar (36%); os efeitos colaterais foram os responsáveis pela descontinuação dos métodos em 27% das vezes e os mais citados foram cefaleia (25%) e náuseas (21%). CONCLUSÃO: Os efeitos colaterais ainda são responsáveis expressivos da descontinuação do uso da medicação contraceptiva oral. Palavras-chave: Contraceptivos. Motivos. Interrupção. SUS. ABSTRACT INTRODUCTION: The combined oral contraceptives (COC) are used by approximately 20 % of married or cohabiting women at reproductive age in Brazil. However, there is a high rate of discontinuation of these methods and side effects are among the reasons related to it. OBJECTIVES: To determine the mos common reasons for hormonal contraceptives discontinuatio listed by the Unified Health System (SUS) users. To characterize the profile of SUS users who use hormonal contraception. To identify the most common side effects that lead users to stop the medication. METHODS: This is a prospective, descriptive, exploratory study with a quantitative approach. The data were collected at a School Clinic, through a structured questionnaire from March to September 2013 in Teresina – PI, tabulated in Microsoft Office Excel ® (2010) program, and then analyzed and organized in tables and graphs. RESULTS: 55 women users of SUS were addressed, mostly aged 19 – 25 (45,4%), married (41,8%), high school level (49%), ________________________________ ¹ Aluna de Graduação (10º período) do curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial / DeVry Brasil, Teresina – PI, e-mail: [email protected] ² Professora Ma.do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial / DeVry Brasil, Teresina – PI, e-mail: [email protected] Página 17 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 housewives (49%), sexual initiation at, on average, 16,8 years of age, one living child and mostly with the use of oral contraceptives associated with condom (45%). Most of them stopped using the medication in order to get pregnant (36%), headache (25%) and nausea (21%) are among the most aired side effects which are responsible for the discontinuation of the methods (27%). CONCLUSION: The side effects are still responsible for a significant number of of oral contraceptive discontinuation. Keywords: Contraceptives. Reasons. Interruption. SUS. INTRODUÇÃO Com a chegada do século XX, a evolução natural da história aumentou a necessidade feminina da utilização de métodos que lhes permitisse reduzir o tamanho da sua família como forma de salvaguardar a saúde e bem-estar tanto dela própria como dos seus. Em 1954, Gregory Pincus e John Rock lançaram a pílula contraceptiva e isso permitiu que as esperanças das mulheres em se ver não só com os papéis de esposa e mãe viesse à tona. Surgiram assim, comprimidinhos capazes de tornarem as mulheres detentoras de uma carreira profissional e livres de gravidezes indesejadas (MANUEL, 2007). Os contraceptivos hormonais, incluindo os anticoncepcionais combinados orais, são os métodos contraceptivos reversíveis mais eficientes disponíveis e ao mesmo tempo são os mais utilizados no planeta, nos países desenvolvidos, em torno de 18% das mulheres casadas ou unidas alguma vez, usam anticoncepcional oral combinado (ACO) sendo esta proporção de 75% nos países em desenvolvimentoo que representa milhões de mulheres em uso em todo o mundo, incluindo o Brasil (BAHAMONDES et al., 2011). Altas taxas de interrupção da medicação hormonal estão também fortemente associadas aos efeitos indesejáveis como, por exemplo, cefaleia, aumento de peso, sangramento uterino irregular, problemas de pele e inchaço, ou ao esquecimento de tomar uma ou mais pílulas. Nos EUA estimase que 32% de novas usuárias de ACO descontinuem no primeiro ano e dados brasileiros tem mostrado que 45% das usuárias de ACO descontinuaram o uso nos primeiros 12 meses, sendo 12% por eventos adversos (BAHAMONDES et al., 2011). O objetivo geral dessa pesquisa foi determinar os motivos que levam as mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) a interromper o uso de contraceptivos hormonais e os específicos buscaram caracterizar o perfil das usuárias do SUS que fazem uso de métodos contraceptivos hormonais; e identificar os efeitos colaterais que mais frequentemente levam as usuárias à interrupção do uso da medicação. Justifica-se o estudo no intuito de buscar determinar quais os motivos que mais vezes são apontadas por usuárias do SUS como responsáveis pela parada da tomada da medicação contraceptiva, a fim de servir como alicerce para medidas públicas de planejamento familiar, assim como para pesquisas posteriores, tendo em vista que a contracepção hormonal é atualmente um método fácil e prático de controlar a natalidade de muitos países como medida eficaz de planejamento familiar. 2 MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foisubmetido à avaliação do Comitê de Ética (CEP) da Faculdade Integral Diferencial (FACID) / DeVry Brasil através da inserção do projeto na Plataforma Brasil e aprovada sob o número CAAE 12103312.5.0000.5211 e da direção da faculdade e do ambulatório escola onde foi realizado o estudo. O estudo respeitou as disposições éticas dispostas da resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde referente a estudos envolvendo seres humanos (Brasil, 2012). A coleta de dados foi iniciada após autorização institucional e garantiu-se total anonimato das sujeitas e sigilo das informações. Trata-se de um estudo do tipo descritivo, exploratório, prospectivo com uma abordagem quantitativa realizada em ambulatório escola de Teresina-PI. Foi realizada coleta de dados através Página 18 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 de um questionário estruturado mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no período compreendido entre março e setembro de 2013, com mulheres usuárias de contraceptivos com idade entre 25 e 40 anos. Foram excluídas da pesquisa mulheres que possuíssem qualquer problema psiquiátrico que comprometesse a fidelidade dos dados. A amostra foi de 55 mulheres. De posse dos dados os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel® (2010) e em seguida avaliados e organizados sob a forma de gráficos e tabelas em frequências absolutas com posterior discussão dos resultados encontrados. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Dentre as 55 mulheres abordadas 39 delas (70,9%) relataram ser naturais da cidade de Teresina e 16 (29%) oriundas de outras cidades, sendo a maioria delas no próprio Estado do Piauí (94,5%), que representaram um número de 13 (82,7%) das 16 mulheres restantes. Outras três (18,7%) eram oriundas de outros dois estados, sendo duas delas maranhenses e uma paraense. A maioria das pacientes abordadas que relataram uso atual ou passado de métodos contraceptivos são adultas jovens, situadas numa faixa etária entre 19 e 25 anos de idade, que representaram 45,4% do total de mulheres (Gráfico 1). Gráfico 1 – Distribuição percentual das entrevistadas segundo a faixa etária, FACID, 2013 Faixa Etária (%) 120% Percentual 100% 80% 60% 40% 20% 0% % 19-25 26-30 31-35 36-40 Total 45,5% 25,5% 10,9% 18,2% 100% Fonte: SILVA, 2013. Tal achado vai de encontro a outros estudos como o de Gomes et. al. (2011) que realizou um trabalho comparativo sobre a contracepção hormonal de mulheres atendidas na rede privada e pública de saúde, e teve como amostra característica, pacientes jovens com faixa etária predominante entre 18 e 24 anos como as maiores usuárias de anticoncepcionais. Mediante esses dados pressupomos que adultas jovens (19-29 anos) comumente fazem uso de medicação contraceptiva no intuito de prevenir-se de gravidezes indesejadas, assim como espaçá-las. Em relação ao estado civil, a maior parte das mulheres é casada e representam 41,8% (n=23) das questionadas, vindo logo depois as solteiras que expressam 30,9% (n=17) e aquelas em união estável que representam 20% do total (n=11). Por último estão aquelas que referiram separação/divórcio ou viuvez, cada uma representando 3,6% do total (n=4). Souza et. al. (2006), que avaliou o uso de métodos contraceptivos entre usuárias da rede pública constatou que do total de 284 mulheres abordadas, 66,5% delas eram casadas, indo de encontro ao resultado de nossa pesquisa. A situação marital também parece ser um fator importante na tomada de decisão e Página 19 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 continuidade do uso da medicação contraceptiva, o estudo de Bailey (2009) concluiu que mulheres que tinham o incentivo do companheiro na contracepção tem uma proporção de sucesso 3 vezes maior do que em casos contrários. O atual estudo verificou que quanto à ocupação das mulheres questionadas a maior parte delas mantem-se apenas aos cuidados das atividades do lar (49%), seguidas pelas trabalhadoras informais, ou seja, sem carteira profissional assinada, que somam 21,8% do total. Aquelas que trabalham com carteira assinada e as que estudam representam 12,7% cada e 2 (3,6%) delas declararam não realizar nenhuma atividade laboral. Gomes et. al. (2011) relatou em seu estudo que, comparativamente, as mulheres atendidas nas redes públicas de saúde trabalham preferencialmente no lar, enquanto que aquelas usuárias de serviços privados são geralmente estudantes e trabalham fora do lar. A escolaridade também se mostra como um fator importante mediante a tomada de decisão do uso de MAC, onde quanto menor o nível escolar é maior a chance de rejeição de métodos reversíveis e de preferencia à esterilização cirúrgica, já que aquelas que referem uso de métodos reversíveis somam apenas 20% do total (VIEIRA et. al., 2001). Neste estudo a escolaridade de maior proporção representa mulheres que referiram possuir Ensino Médio Completo, 49% (n=27), seguido em segundo e terceiro lugar, respectivamente, por 18% (n=10) das que disseram ter Ensino Fundamental Incompleto e 16% (n=9) que referiram Ensino Médio Incompleto. Quanto à origem escolar a maior parte estudou em escolas da rede pública de ensino (82%), seguido por seis mulheres que referiram ter estudado em escolas particulares (11%) e quatro que estudaram em ambos os tipos de instituições (7%). No que tange à história de desenvolvimento sexual foi amostrado que as mulheres estudadas têm suas menarcas numa idade média de 13,1 anos, o que está de acordo com os estudos de Martínez et. al. (2010) que obteve uma idade média de 12,4 anos e a prevalência de menarca antes dos 12 anos foi de 24,3% e de Castilho, Saito e Filho (2005) onde a idade da menarca no grupo foi de 12,67 anos. A iniciação sexual é um evento que ocorre com maior frequência na adolescência, no entanto, os dados mostraram que o maior salto na proporção de mulheres que iniciam sua vida sexual ocorre a partir dos 16 anos de idade (BORGES, 2007). Num estudo realizado em 2005 por Paiva et. al. (2008) a proporção de brasileiros entrevistados na faixa etária entre 16 e 19 anos e sexualmente ativos alguma vez na vida foi de 61,6% e a idade média de início da vida sexual foi de 14,9 anos. A nossa amostra de sujeitas nos deu resultados semelhantes às médias de idade citadas nos estudos acima e foi de 16,8 anos. A ocorrência de Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) que foi afirmadas por 5 (9%) das mulheres entrevistadas. Diante dessas informações podemos hipotetizar que o início precoce da vida sexual é preditor de insucessos amorosos, devido à falta de maturidade experimentada pela maior parte dos adolescentes, e consequentemente a maior número de parceiros e exposição aumentada a doenças sexualmente transmissíveis e gravidezes indesejadas. Os dados mostram que na história contraceptiva das mulheres abordadas a maior parte delas faz uso habitual dos contraceptivos, pois 70,9% delas relata fazer uso esporádico da medicação. Somente 29,1% delas relataram usar os ACOS desde o início da vida sexual rotineiramente. Carvalho e Schor (2005) mostraram que em relação ao tempo de uso, 29,6% vem usando a pílula por mais de cinco anos. No momento da aplicação dos questionários 49 (89%) mulheres relataram está em uso de método contraceptivo. A associação de dois métodos contraceptivos, a pílula e o preservativo, foi a mais comumente citada por nossas sujeitas, num número de 25 delas (45%), seguido pelo uso isolado do ACO, com 19 pessoas. A maioria dos estudos aponta o que foi encontrado igualmente em nosso estudo: a maior parte das sujeitas faz uso de contraceptivos hormonais orais. O mesmo foi encontrado por Dias-da-Costa et. al. (2002), onde 55,4% das mulheres abordadas fazem uso de tal medicação, contudo seu estudou mostrou que apenas 1% de seu público faz o uso conjugado de ACO e preservativo simultaneamente, o que em nosso estudo representou 45%, a maioria. O Dispositivo Intrauterino (DIU) ficou em último lugar entre os métodos hormonais mencionados por nossa amostra, talvez pela falta de conhecimento sobre o mesmo ou até mesmo por não haver disponibilidade no serviço de saúde em questão. Essa baixa adesão também foi Página 20 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 demonstrada no estudo de Peipert et. al. (2011) e demonstrou que mesmo num país desenvolvido como os Estados Unidos apenas 5,5% das mulheres entre 15 e 44 anos fazem uso do DIU, fato muitas vezes relacionado à falta de oferecimento, alto custo e por mitos sobre o uso do método, porém, mesmo diante de baixa adesão, são os métodos que têm uma das maiores taxas de continuidade e satisfação. Evitar gravidez foi disparadamente o motivo mais comumente citado pelas usuárias do serviço como o determinante para o uso da medicação contraceptiva, em 78% das vezes, sendo os outros motivos menos significativos, e mesmo que existam quase sempre foi citado em conjunto com o desejo de evitar ou adiar gravidez (Tabela 1). O motivo encontrado em nossa pesquisa vai de encontro ao intuito maior do planejamento familiar no Brasil, que é o de dar autonomia à mulher e ao casal sobre sua vida reprodutiva, decidindo o tempo correto para a concepção de seus filhos, assim como o número deles. Tabela 1 - Motivos apontados como determinantes para uso de medicação contraceptiva, FACID, 2013 Motivo de Uso Frequência % Evitar gravidez (EG*) 43 78% Tratar Dor pélvica Crônica+EG 1 2% Tratar SOP+EG 3 5% Tratar Cólicas+EG 3 5% Regular Menstruação+EG 2 4% Regular Menstruação 2 4% Alergia ao preservativo+ EG 1 2% Total 55 100% *Evitar gravidez. A tabela a seguir (Tabela 2) mostra que de acordo com a composição hormonal a combinação em maior parte se dá entre o Etinilestradiol, que é o componente estrogênico dominante, e o levonorgestrel enquanto componente progestogênico, em 71% das vezes, distribuída gratuitamente nos postos de saúde. O achado difere da literatura ao passo que o estudo de Melo (2013) mostrou maior associação entre o mesmo estrógeno e a Ciproterona (38,5%) seguido pela Drosperinona (32,1%). Bahamondes et. al. (2011) encontrou principalmente a associação com o Gestodeno (36,5%). Possivelmente isso tenha ocorrido pelo fato de ambos estudos comtemplarem público feminino com indicação para tratamento de acne, além de, condição sócio econômica e de escolaridade mais elevadas o que otimiza o conhecimento sobre os diferentes métodos e indicações. Tabela 2 - Distribuição dos contraceptivos mais usados segundo suas respectivas composições hormonais, FACID, 2013 Composição Frequência % Etinilestradiol + Levonorgestrel 39 71% Etinilestradiol + Gestodeno 4 7% Etinilestradiol + Ciproterona 3 5% Etinilestradiol + Drosperinona 2 4% Página 21 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Acetato de Medroxiprogesterona 5 9% Enantato de Estradiol + Diidroxiprogesterona 2 4% Todas as nossas sujeitas de pesquisa já haviam, em algum momento, interrompido o uso da medicação anticoncepcional, por motivos diversos (Tabela 3). Entretanto o desejo de engravidar (36%) e o inconveniente dos efeitos colaterais (27%) mostraram-se superior entre eles. Outro fato interessante é que aquelas que já haviam realizado esterilização cirúrgica (7%) não a consideravam como MAC, mas sim como motivo de descontinuação do uso da medicação hormonal e que uma delas narrou ter parado o uso para que não surgisse uma “massa no útero”, uma falsa ideia criada pelo imaginário popular de o contraceptivo hormonal oral age acumulando-se no órgão feminino referido. Houve também baixo percentual de mulheres que citaram a interrupção do uso por contraindicação clínica (5%), dado que pode estar subestimado, tendo em vista que a maior parte dessas medicações é vendida nos balcões de farmácias sem necessidade de apresentação da receita médica e diante disso, grande parte das mulheres realiza o primeiro contato sem indicação ou orientação médica corretas para uso e seguimento. Leite (2003) atesta em seu estudo realizado no Nordeste do Brasil que o fato das mulheres utilizarem pílula sem prescrição médica contribui bastante para a alta incidência de efeitos colaterais e consequentemente de interrupção. Tabela 3 - Distribuição dos motivos de interrupção de contraceptivos hormonais por usuárias SUS*, FACID, 2013 Motivo de Interrupção Frequência % Para engravidar 20 36% Efeitos colaterais 15 27% Contraindicação clínica 3 5% Motivos religiosos 0 0% Opinião do Companheiro 1 2% Não se adequou (esquecimento) 4 7% Esterilização Cirúrgica 4 7% Mito/ medo 1 2% Abstinência Sexual 4 7% Nenhum 3 5% Total 55 100% *Sistema Único de Saúde. Conveniente ainda observar que os motivadores de maior prevalência na descontinuidade do MAC em nada se relacionam com a medicação hormonal em si e compreenderam outras esferas da vida social da mulher, principalmente o instinto materno. Isso é certificado por Bahamondes et. al. (2011) que em seu estudo também concluiu que a maioria das mulheres por ele abordadas parava o remédio no desejo de engravidar em 36,5%. Outros dois estudos realizados em diferentes países mostram que, mesmo sendo significativo o percentual de interrupções por efeitos adversos inerentes à medicação outros motivos se mostraram mais prevalentes. Para Westhoff et. al. (2007) 33,8% das mulheres americanas estudadas deixaram o uso da medicação por ocorrência de efeitos colaterais, porém a maioria (45,5%) das “discontinuers” o fez por razões logísticas como falta da medicação ou esquecimento. Já o estudo Página 22 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 de Moreau et. al. (2009) certificou que a maioria das interrupções entre as francesas é devida adesão a um novo método, em vez de abandono completo do contraceptivo. Como falado anteriormente os efeitos colaterais são no geral a segunda causa mais expressiva na interrupção da medicação contraceptiva hormonal e em nosso estudo não foi diferente. Contudo, várias mulheres referiram senti-los, mas não de forma suficiente para desencadear a interrupção do uso, onde somente 15 delas (27%) pararam motivadas pela presença de tais sintomas. Os mais comumente citados estão ilustrados no Gráfico 2. Ele ilustra que em quase metade dos casos o motivo da descontinuação foram cefaleia e náuseas, com 25 e 21%, respectivamente, seguidos pelos vômitos em 11% das ocasiões. Melo (2013) também concluiu que entre as universitárias estudadas o sintoma que mais provocou descontinuação foi a cefaleia (11%), seguido por dificuldades de administração (8%). Westhoff et. al. (2008) concluiu que especialmente aquelas que referiam dores de cabeça e mau humor, tinham maior probabilidade de descontinuar prematuramente o ACO. Interessante notar o quão determinante para o sucesso na continuidade da contracepção é a existência ou não dos efeitos colaterais e sua duração. Em geral a probabilidade de interrupção diminui significativamente com o tempo de uso e conseguinte redução dos sintomas (BAILEY, 2009). Gráfico 2 - Distribuição percentual dos principais efeitos colaterais relatados pelas usuárias do SUS, FACID, 2013 Efeitos colaterais 2% 4% 2% 1% 6% 25% 2% 1% 5% 7% 7% 6% 11% 21% Cefaleia Mastalgia Náuseas Vômitos Aumento de peso Irregularidade Menstrual Amenorreia Depressão Inchaço Alteração Do Humor Perda de Peso Astenia Tontura Irritação da mucosa vaginal Fonte: SILVA, 2013. Também envolto de grande importância no sucesso do planejamento familiar como um todo está o envolvimento dos profissionais de saúde nessa empreita. Receber o incentivo de um profissional de saúde diminui grandemente as chances de descontinuação, sobretudo nos primeiros seis meses de uso, numa proporção 4 vezes maior do que se não houvesse estímulo (BAILEY, 2009). Pelo exposto entende-se a importância tamanha que repousa sobre a indicação do profissional de saúde qualificado na indicação dos MAC. Em nosso estudo 62% das mulheres relataram ter o MAC usado na primeira vez após indicação médica. Vinte e dois por cento (22%) delas afirmaram que iniciaram o uso por indicação de terceiros (11%) (amigas, parentes, vizinhas) ou por conta própria (11%), o que reflete a falta de adequação da medicação para cada caso e consequentemente aumento das chances de insucesso dos métodos. Moura e Silva (2004) relataram que 51,7% dos profissionais enfermeiros incluem a assistência ao planejamento familiar em suas consultas individuais rotineiramente e 48,3% a fazem em grupos e esporadicamente. Em 2005 os mesmos autores mostraram que 71,4% dos profissionais de saúde haviam recebido alguma capacitação sobre anticoncepção, entretanto, apesar da capacitação ser uma maneira de melhorar a competência técnica, não é sinônimo de qualidade (MOURA E SILVA, 2005). Página 23 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 O hábito de se automedicar leva muitas vezes a erros que podem comprometer toda a vida reprodutiva da mulher por aumentar significativamente a possibilidade de gravidezes indesejadas. Contudo o estudo de Osis et. al. (2004) mostrou que a maioria das mulheres que desejam adotar algum MAC o faz antes mesmo de procurar atendimento médico, muitas vezes espelhadas no sucesso de outras, e que mesmo após ação educativa dirigida 90% delas elege o mesmo método pretendido inicialmente, o que reflete a dificuldade de se oferecer um planejamento familiar consistente e particularizado. Quanto aos efeitos colaterais 58% das mulheres relataram ter recebido informação sobre a possiblidade de seus acontecimentos, e na maioria das vezes, assim como na indicação de uso, isso se deu por um profissional médico (78%). Tal fato pode ser a explicação para o fato dos efeitos colaterais terem sido citados por mais da metade das sujeitas da pesquisa, mas não os responsáveis pela maioria das interrupções. Na história obstétrica a maior parcela (72%) das entrevistadas já havia engravidado e todas tinham pelo menos um filho vivo. Trinta delas haviam ficado 2 ou mais vezes grávidas enquanto outras 10 apenas apresentavam apenas uma gestação e quatro estavam grávidas. Quanto aos abortos 14 delas referiram já ter ocorrido, sendo que, do total, 71% naturais/espontâneos e 29% induzidos criminosamente. Nosso achado não difere muito do que foi encontrado por Moreau et. al. (2009), pois apesar do fato da maioria das mulheres francesas (82%) usarem contraceptivos altamente eficazes, as gravidezes indesejadas ainda compreendem uma estimativa de 33% das gestações, dos quais 60% terminam em aborto e isso se atribui significativamente ao hábito de descontinuar a medicação, já que os períodos de transição entre um método e outro ou seu abandono as expõe ao risco de gravidezes indesejadas. O aborto é tão comum no Brasil que, ao completar quarenta anos, mais de uma em cada cinco mulheres já fez aborto, sobretudo das idades entre 18 e 29 anos. 4 CONCLUSÃO O perfil traçado por nossos resultados mostra que nosso grupo é composto em sua maioria por adultas jovens, casadas, com nível escolar médio, dedicadas às atividades do lar, com início da vida sexual em média aos 16,8 anos, tem pelo menos um filho vivo, fazem uso, em mais de metade dos casos, de contraceptivo reversível, sobretudo os hormonais orais e 89% delas faziam uso de contraceptivo hormonal no momento da pesquisa, sendo 75,5% de ACO. A combinação hormonal mais comumente citada para os ACO foi etinilestradiol e levonorgestrel, sobretudo o composto por 30µg de etinilestradiol e 15µg de levonorgestrel, que é amplamente fornecido nos postos de saúde. Existe baixa prevalência do uso de métodos considerados altamente eficazes como DIU, implantes subdérmicos, entre outros. Evidenciou-se também que a maior motivação para uso da medicação é evitar gravidez em quase sua totalidade e que a indicação para uso partiu de um a profissional médico na maioria das vezes, assim como as informações corretas sobre uso e possíveis efeitos colaterais. Dentre os motivos de interrupção o desejo de engravidar foi o mais expressivo deles, seguidos pelos efeitos colaterais que, mesmo sendo experimentados pela maioria absoluta das sujeitas, não foram os maiores responsáveis pela descontinuação do método. Os efeitos adversos mais referidos foram cefaleia (25%) e as náuseas (21%). O trabalho contou com uma pequena amostra e pode por isso não corresponder fidegninamente com a realidade. No mais espera-se que sirva como projeto piloto de um estudo maior, a ser realizado em unidades de saúde da Fundação Municipal de Saúde, que futuramente auxilie em medidas práticas de planejamento familiar, melhorando a maior integração das pacientes, profissionais de saúde e poder público. 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Por essa razão, teve como objetivo verificar as consequências sociais/ afetivas/ comportamentais geradas na vida do indivíduo pela falta de conhecimento acerca do TDAH; e ampliar os conhecimentos relacionados ao TDAH de forma que facilite a convivência do individuo. O presente trabalho objetivou de forma geral compreender as consequências causadas pela falta de conhecimento relacionada ao TDAH, e busca como objetivos específicos compreender de que forma essa falta de conhecimento interfere na vida do individuo e identificar as dificuldades associadas ao TDAH. O resultado do presente estudo mostrou os efeitos que a falta de conhecimento acerca do transtorno produz que são: angústia, depressão, que são fatores que interferem na vida do sujeito, pois são rotulados gerando assim sentimentos de incapacidade e inferioridade por essa razão internalizam a ideia da impossibilidade de realizar muitas atividades e de estabelecerem relações sócio-afetivas. Palavras-chave: Déficit de atenção. Hiperatividade. Tratamento. ABSTRACT Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a very common mental health problem in children and adolescents worldwide. This is a descriptive and exploratory study with a qualitative approach that aimed to verify the affective/behavioral/social consequences brought to an individual's life due to the lack of knowledge about ADHD; and to expand knowledge related to ADHD to make the individual’s life easier. It also aimed to understand the consequences caused by the lack of knowledge regarding ADHD and, as specific objectives, to understand how this lack of knowledge interferes in the individual’s life and to identify the difficulties associated with ADHD. The result of this study showed the lack of knowledge on this disorder brings about effects sucha as: anxiety, depression, which are factors that interfere in the individual’s life, since they are labeled to cause inferiority and incapacity feelings. For that reason, they internalize the idea of being impossible for them to perform many activities and to establish socio-affective relationships. Keywords: Attention deficit. Hyperactivity. Treatment. ____________________________ 1Acadêmica do curso de Psicologia - FACID. 2Docente Doutora em Psicologia -FACID Página 27 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 INTRODUÇÃO Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) é um problema de saúde mental bastante frequente em crianças e adolescentes em todo o mundo. Os sintomas característicos desse transtorno apresentam-se em duas grandes áreas da atenção: na atividade motora e no controle dos impulsos (CIRIO, 2008). O TDAH pode envolver vários fatores entre eles pode-se citar: disfunção orgânica, genética, psicológica e social. O TDAH ainda não tem uma causa única comprovada. Sabe-seapenas que seus portadores produzem menos dopamina, um neurotransmissor responsável pelo controle motor e pelo poder de concentração, que atua com maior intensidade na região frontal do cérebro, por essa razão os hiperativos não se concentram e esquecem facilmente o que lhes é pedido (CIRIO, 2008; CONDEMARÍN et al., 2006). Schroeder e Kelley (2009) evidenciaram que crianças com TDAH possuíam ambiente familiar menos organizado e com mais problemas familiares do que o grupo controle. Johnston & Mash (2001), evidenciaram que a presença do transtorno em crianças está relacionada a vários graus de desajustes na família e no funcionamento conjugal. A violência familiar é fator psicossocial inserido mais ultimamente na literatura sobre TDAH, com indício de que pais de crianças hiperativas são mais inclinados a empregar métodos físicos para discipliná-las (SANDBERG, 2002). Fleitlich e Goodman (2001) perceberam que crianças cujos pais/cuidadores utilizavam cinto para espancamento possuem maior proporção de hiperatividade (45%) quando comparadas às que não sofriam esse tipo de agressão (29,7%). Por essa razão o presente trabalho propõe como problema, a seguinte indagação: Quais as consequências da falta de conhecimento sobre TDAH na vida do individuo? E propõe como questões norteadoras as seguintes perguntas: Como o individuo como TDAH se sente diante dos transtornos causados pela falta de conhecimento em relação à doença? Como é o convívio do individuo com TDAH no ambiente social e afetivo? Assim, o presente trabalho objetiva de forma geral compreender as consequências da falta de conhecimento, acerca do TDAH, e na vida do indivíduo, busca como objetivos específicos conhecer como de que forma essa falta de conhecimento interfere na vida do individuo e identificar as dificuldades associadas ao TDAH. O presente trabalho é relevante cientificamente por acrescentar conhecimento acerca do TDAH e socialmente por contribuir nas intervenções e na qualidade de vida desses indivíduos,justifica-se devido à necessidade de se compreender de que forma a falta de conhecimento acerca do TDAH interfere na vida do individuo com transtorno. Sabe-se que inúmeras vezes essa falta de compreensão causa angústia, depressão e inúmeros são os fatores que interferem na vida do sujeito, os indivíduos são rotulados e esses rótulos os impedem de realizar diversas atividades como, por exemplo, na escola e no ambiente familiar. No caso da pessoa desatenta, muitas vezes são taxados de “burros” e desinteressados. Por isso essa compreensão é necessária, para que possamos ampliar esses conhecimentos sobre o transtorno, de forma que melhore a qualidade de vida desses indivíduos. 2 METODOLOGIA 2.1 Procedimentos Éticos A pesquisa obedeceu aos critérios da resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996) a qual regulamenta a pesquisa em seres humanos e orienta o termo de consentimento livre e esclarecido – anuência do sujeito da pesquisa e/ou de seu representante legal, livre de vícios, dependência, subordinação ou intimidação, após explicação completa sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais de riscos e o incômodo que esta passa acarretar, formulada em um termo de consentimento, autorizando sua Página 28 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 participação voluntária na pesquisa seu anonimato. Sendo devidamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) de uma IES de Teresina, Piauí. Foi garantida, através do termo do fiel guardião dos prontuários (APÊNDICE B), a confidencialidade, o anonimato e a não utilização das informações obtidas na pesquisa, exceto dados para fins previstos, estando o sujeito isento de riscos. 2.2 Método de Pesquisa O presente estudo é caracterizado como sendo do tipo exploratório descritivo e com uma abordagem qualitativa. Escolheu-se esta metodologia por melhor atender aos objetivos de uma pesquisa voltada para uma análise de significados das relações, dos processos e dos fenômenos aos quais não podem ser reduzidos à operacionalização variáveis (MINAYO, 1999). A pesquisa realizada é um estudo de campo no qual se utiliza de técnicas de observação direta intensiva (observação e entrevista) (MARCONI e LAKATOS, 2007) e procurará muito mais aprofundamento nas questões propostas. Quanto ao objeto do estudo a pesquisa é do tipo exploratória. Conforme Andrade (2003) e Gil (2002) a pesquisa exploratória é o primeiro passo para todo trabalho científico, pois possui como finalidade proporcionar maiores informações sobre determinado assunto de acordo com as mais variadas fontes de referência. 2.3 Cenário e Participantes do Estudo Participaram 7 indivíduos que tiveram como critérios de inclusão, pessoas diagnosticas com TDAH, de ambos os gêneros, com idade igual ou superior a 18 anos que concordarem em participar voluntariamente da pesquisa. Contatados pelo método bola de neve. 2.4 Coleta de Dados Foi utilizada uma entrevista semiestruturada como instrumento para a coleta de dados. Esse tipo de entrevista incluiu um número pequeno de perguntas abertas nas quais a entrevistadora utilizou de forma livre, além de conter questões fechadas e diretas. Sua qualidade consiste em enumerar de forma mais abrangente possível questões que o pesquisador quer abordar no campo, por meio de suas hipóteses incididas, logicamente, na definição do objeto de investigação (MINAYO, 1999). Mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido preconizado pela Resolução nº 466/2012, que envolve a ética as pesquisas com seres humanos, na entrevista que será realizada, será mantido em sigilo o nome de cada um dos participantes. 2.5 Organização e Análise dos Dados A coleta dos dados foi realizada através de uma entrevista semiestruturada, que foram transcritas e analisadas utilizando-se a técnica de análises de Bardin (1977). O primeiro momento refere-se à seleção de trechos tais como foram verbalizados pelos indivíduos, excluindo-se os conteúdos que fugiram do tema da pesquisa. A verificação e a análise da entrevista que foi aplicada aos participantes foram realizadas por um único aluno do curso de Psicologia. Não foi prestado nenhum atendimento, não sendo, portanto, prejudicados e nenhum gasto adicional com transporte ou outros materiais foram necessários para a realização dessa pesquisa. Além disso, somente foram avaliados os participantes que concordaram com a participação na pesquisa e assinarem o TCLE. Página 29 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Os sujeitos que participaram da pesquisa não terão benefícios diretos, somente indiretos que poderão ser aplicados futuramente durante o tratamento de TDAH, com os conhecimentos adquiridos por meio da atual pesquisa. 3 COLETA DE DADOS Os dados coletados foram submetidos à análise de conteúdo na qual surgiram 7 categorias: 1.A autopercepção de dificuldades em relação à atenção e a hiperatividade dos indivíduos pesquisados; 2.Autopercepção das primeiras dificuldades relacionadas ao TDAH; 3.Autopercepção diante das pessoas por ter o transtorno; 4.Acesso a informações sobre TDAH e maior aceitação dos indivíduos portadores de TDAH; 5.Prejuízo afetivo causado pelo transtorno; 6.Melhor forma de enfrentar as dificuldades causadas pelo transtorno; 7.Reflexos prejudiciais da compreensão errônea dos terceiros envolvidos com indivíduos com o transtorno. 3.1 Análise da autopercepção de dificuldades em relação à atenção e a hiperatividade dos indivíduos pesquisados Quanto à autopercepção de dificuldades em relação à atenção e a hiperatividade dos indivíduos, foi possível a identificação dos estigmas que, os participantes da entrevista foram obrigados a conviver, seja no âmbito escolar como no afetivo. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: Sempre percebi que me distraia muito fácil, não conseguia assimilar os conteúdos e os meus professores chamaram meus pais na escola e fui diagnosticada com TDAH (INDIVÍDUO 2). Percebi que apresentava dificuldades relacionadas à atenção quando comecei a pesquisar técnicas de concentração para aprimorar os estudos, já na fase acadêmica. Quando começaram a ser veiculadas nos meios de comunicação matérias referentes ao TDAH,identifiquei-me com alguns sintomas de imediato e pesquisei mais sobre o tema (INDIVÍDUO 6). Na mesma direção, Alizadeh et al., (2006) afirmaram que tríade sintomatológica clássica da síndrome é composta por desatenção, hiperatividade e impulsividade. A desatenção pode ser identificada por diversos sintomas, como por exemplo, dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; entre outras. A hiperatividade se diferencia pela presença frequente das características como: agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar frequentemente "a mil" ou muitas vezes agir como se estivesse "a todo o vapor"; e falar em demasia. Já os sintomas de impulsividade são: frequentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas; com frequência ter dificuldade em esperar a sua vez; e frequentemente interromper ou se meter em assuntos de outros. Portanto, para Claussen, Crittenden (1991) a apresentação clínica é variável conforme o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais frequentes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatenção. Como uma atividade mais intensa é especialidade de pré-escolares, o diagnóstico de TDAH deve ser realizado com muita preocupação antes dos seis anos de vida. Página 30 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Conforme a OMS (1993) e a APA (1994) o diagnóstico do TDAH é essencialmente clínico, fundamentado em critérios operacionais claros e bem definido, procedente de sistemas classificatórios como o DSM-IV ou a CID-10. Condemarín et al., (2006) afirmam que o déficit de atenção é um transtorno que aparece na infância, mas sua sintomatologia pode permanecer até a idade adulta, especialmente se não for tratado desde de cedo. 3.2 Autopercepção das primeiras dificuldades relacionadas ao TDAH Neste aspecto, os participantes da pesquisa relataram as dificuldades iniciais enfrentadas, principalmente nas situações vividas em sala de aula. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: As primeiras dificuldades apresentadas foram sem dúvida às relacionadas ao momento em sala de aula.Manter-se concentrado em que o professor ensinava era sempre a mais árdua das tarefas. Qualquer objeto ou pessoa que estivesse em meu campo visualtransformava-se em uma fonte enorme de distração. (INDIVÍDUO 6). Por ser muito dispersa e prestar atenção a tudo ao meu redor eu nunca concluía minhas avaliações no tempo certo como meus colegas (INDÍVÍDUO 3). Em se tratando da autopercepção das primeiras dificuldades relacionadas ao TDAH, Condemarín et al., (2006) explicam que os estudos realizados com adolescentes, jovens e adultos com esse transtorno deixam clara a correlação entre o problema e o desajuste social e pessoal. De acordo com Alizadeh et al., (2006) invariavelmente, o tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais comum no sexo feminino e parece oferecer, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade, todavia, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com os outros dois tipos, e estão mais suscetíveis a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos. Condemarín et al., (2006) destacam que a pessoa com TDAH manifesta desde a primeira infância um desejo intenso de agradar aos outros e de receber aprovação social pelo que faz. Quando participa de um programa de treinamento em qualquer habilidade entrega-se com enorme ansiedade, o que muitas vezes é um fator de risco para que ela fracasse novamente. Por isso não se deve permitir que ela fixasse objetivos, mas estes devem ser parcelados e dosados de modo que, ao ir constatando que pode aprender e melhorar, seu autoconceito melhore e aumente sua autoestima. 59 3.3 Autopercepção diante das pessoas por ter o transtorno Os participantes do presente estudo relatam na entrevista que se sentem inferiores e até mesmo diferentes, por se julgarem incapazes de realizar tarefas que exijam atenção e concentração. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: Me sinto diferente e inferior diante das outras pessoas. Me sinto incompetente e sem capacidade de conquistar meus objetivos. Muitas vezes em casos que sei que vou me destacar, prefiro ficar isolada e não me envolver por medo de não dar certo o resultado final (INDIVÍDUO 1). Me sinto inferior, pois meus resultados em tudo que fazia principalmente em situações que requerem atenção são bem inferiores aos outros que não tem TDAH. Me sinto incapaz (INDIVÍDUO 3). Nesse sentido, Condemarín et al., (2006) esclarecem que os riscos de que a criança forme uma autoestima negativa não implicam sofrimento durante a infância, mas podem permanecer como efeitos perversos na adolescência e na vida adulta. Página 31 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 De acordo com Cardo et al., (2011), Jou et al., (2009) e Silveira et al., (2009) socialmente, tais crianças, muitas vezes, são percebidas como indisciplinadas, pela própria dificuldade de atentar e de seguir regras, visto ser o TDAH um transtorno do desenvolvimento do autocontrole que afeta a atenção, o controle de impulsos e o nível de atividade. Jou et al., (2009) e Barkley et al., (2008) afirmam que é no contexto escolar que a inquietude e a impulsividade são interpretadas como falta de disciplina e a desatenção, como negligência, já que esses sintomas do TDAH são possíveis de serem observados desde cedo, ainda em fases anteriores à pré-escola. 3.4 Acesso a informações sobre TDAH e maior aceitação dos indivíduos portadores de TDAH Os participantes da presente pesquisa relataram a necessidade de uma maior divulgação do TDAH, assim como de suas particularidades para que as pessoas os compreendam e não os rotulem, como, por exemplo, incapazes ou burros. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: Com certeza! Pois a sociedade ao invés de nos recriminar deveria nos ajudar. Nós realmente temos dificuldades, sou taxada de burra, preguiçosa pelo fato de não conseguir prestar atenção, e isso me deixa “pra baixo” e desmotivada (INDIVÍDUO 2). Acho ainda um assunto meio complicado de ser abordado. Pais e professores devem estar cada vez mais conscientes que este problema é cada vez mais recorrente. Por outro lado, o diagnóstico deve ou ao menos deveria ser o mais conclusivo possível, para que seja aplicado o tratamento mais adequado. Dissociar o preguiçoso do desatendo e do descontente é tarefa que deve ser acompanhada de perto, acompanhada por profissional. Fui muito rotulado de desatento, preguiçoso e bagunceiro. Somente na fase adulta pude constatar que o comportamento e temperamento eram decorrentes da falta de concentração. Talvez se meus pais e professores da fase infantil tivessem conhecimento disto, teriam agido de forma diferente (INDIVÍDUO 6). Condemarín et al., (2006) demonstram que a falta de informações sobre TDAH acarretam em casos de violência exercida em crianças cm TDAH, esses indivíduos são agredidos por meio de palavras que a humilham, a denigrem ou a rejeitam. Conforme Bordin et al., (1995) o impacto desse transtorno na sociedade é enorme,ponderando-se seu alto custo financeiro, o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, assim como efeitos negativos na autoestima das crianças e adolescentes. Estudos têm comprovado que crianças com essa síndrome proporcionam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiátricas na infância, adolescência e idade adulta. Sabe-se que o TDAH é um transtorno que pode acarretar diversos prejuízos cognitivos que acarretam dificuldades escolares, interpessoais e outros, afetando a qualidade de vida do portador. Contudo, a avaliação neuropsicológica ainda não é plenamente incluída nos protocolos de avaliação clínica desses participantes e nos estudos científicos. Com essa avaliação, busca-seidentificar e descrever os padrões de funcionamento cognitivo típico, esperado de acordo com o nível sociocultural, desenvolvimental e outras diferenças individuais da população (FONSECA et al., 2009). Além disso, permitem caracterizar as funções cognitivas cujo desempenho permanece intacto e aquelas com desempenho prejudicado, possibilitando, assim, compreender as dissociações neurocognitivas presentes no TDAH. De acordo com alguns estudos, componentes das funções executivas (FE) podem estar alterados no TDAH (SABOYA et al., 2009). Porém, parece não haver um posicionamento claro na literatura sobre quais das habilidades executivas e dos subcomponentes atencionais encontramsemais prejudicados. Não há clareza, ainda, se as principais defasagens estão mais associadas às tarefas neuropsicológicas que exigem input auditivo-verbal ou visual. Assim, nota-se a necessidade de reconhecer a existência de possíveis dissociações entre esses domínios cognitivos relacionados ao TDAH. Página 32 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 De acordo com Biederman et al., (1990) estimaram que aproximadamente de 20 a 30% dos pais de crianças com TDAH tem esse transtorno; o risco é muito maior em filhos de pais que tiveram ou têm esta afecção, em comparação com os pais que não apresentam o quadro. 3.5 Prejuízo afetivo causado pelo transtorno Foi possível observar nas entrevistas o prejuízo vivido pelas pessoas com transtorno na área afetiva, pois é nesse meio social que surgem as maiores cobranças, uma vez que os próprios membros da família não compreendem o problema. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: Muito, principalmente nas relações familiares de onde surgem as maiores cobranças, os pais geralmente não entendem. Querem apenas bons resultados e não enfrentam com os filhos a doença de forma adequada. Nas relações afetivas, tipo: namoro e amizades, geralmente essas reações não são duradouras pela questão do outro sempre dizer que somos frios (INDIVÍDUO 1). Sim, pois os meus amigos me chamam de desligado e minha namorada às vezes reclama muito, ela me entende, mas imagino que seja difícil para ela lidar com uma pessoa que não consegue parar quieta e esquece de tudo (INDIVÍDUO 7). Saboya et al., (2009) esclarecem que não é fácil conviver com o indivíduo portador de TDAH e muito menos fácil é ser o próprio portador. Tanto, que entre portadores de TDAH, o número de divórcios beira quatro vezes mais, quando comparado à população geral. As brigas são constantes, as queixas inúmeras, a falta de dinheiro quase sempre é a regra. Tudo fica decepcionante, frustrante e desanimador. Dentre as discórdias amorosas, são comuns as queixas de atrasos frequentes, mudanças de plano sem aviso prévio, esquecimentos de datas importantes (aniversário de namoro ou de casamento), falta de atenção. Condemarín et al., (2006) afirmam que um número significativo de crianças com TDAH tem dificuldades para interagir com seus pares. Sabe-se que o transtorno é caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, que associados ao prejuízo das funções executivas, característicos do TDAH, geralmente transformam a vida do portador em um verdadeiro caos, “às avessas”, não raro levando o indivíduo a querer fazer tudo e ao mesmo tempo, o que os deixa com muitas tarefas iniciadas e inacabadas, causando um grande sentimento de frustração, irritabilidade, impotência, entre outros (CONDEMARÍN et al., 2006). Lembrar que o TDAH é uma das condições que geram uma ou várias limitações na vida. Nos dias de hoje, com milhares de pesquisas científicas feitas sobre o TDAH ao longo do mundo, fica inadmissível que um profissional deixe passar um portador de TDAH sem diagnóstico correto. Fique claro que o TDAH/DDA deixa sequelas emocionais crônicas em seu portador, como sentimento de fracasso precoce, baixa autoestima e autoconfiança, sentimento de humilhação, instabilidade, descrença de si próprio, autocomiseração, entre outros tantos. Pensando nas crianças com TDAH, contribui para dificultar a vida delas o fato da vida fluir sob um ritmo tão acelerado e bem diferente do passado. 3.6 Melhor forma de enfrentar as dificuldades causadas pelo transtorno Quanto a melhor forma de enfrentar as dificuldades causadas pelo transtorno, os indivíduos entrevistados apontaram que o acompanhamento com profissionais na área, como psicólogos, psiquiatras e neurologistas, auxilia no enfrentamento do problema. Pois são realizadas atividades que auxiliam na concentração e no controle da ansiedade. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: Ser acompanhada por uma pessoa da área que me auxiliou muito a enfrentar o problema e procurar formas de obter resultados positivos (INDIVÍDUO 1). Página 33 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Fazer o tratamento receitado pelo médico, fazer exercícios físicos, ler em voz alta. Sentar nos primeiros lugares da sala (INDIVÍDUO 3). 63 Jaffe (2004) explica que o tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas (JAFFE, 2004). Pires et al., (2012) expõem que na esfera das intervenções psicossociais, primeiramenteiniciase com o aspecto educacional, por meio de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. As intervenções escolares devem ter como objetivo o desempenho escolar, pois as professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Deve-se destacar que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado, uma vez que as crianças com TDAH necessitam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas, pois elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento. Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a psicoterapia individual de apoio ou de orientação analítica pode estar indicada para: a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de ansiedade); e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (baixa autoestima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres). Entretanto, a abordagem combinada (medicação + abordagem psicoterápica comportamental com as crianças e orientação para os pais e professores) não resultou em eficácia maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada a abordagem apenas medicamentosa. A interpretação mais cautelosa dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado é fundamental no manejo do transtorno (CONDEMARÍN et al., 2006). Em relação às intervenções psicofarmacológicas, serão analisados apenas os aspectos mais atuais ou controversos. Recentemente, a indicação de psicofármacos para o TDAH varia conforme as comorbidades presentes (PIRES et al., 2012). 3.7 Reflexos prejudiciais da compreensão errônea dos terceiros envolvidos com indivíduos com o transtorno Foi possível observar na presente pesquisa, que os participantes relataram como reflexões da falta de conhecimento e compreensão dos terceiros a baixa autoestima, uma vez que se sentem discriminados e assimilam a ideia que são incompetentes. Isto pode ser verificado nas falas dos participantes: Por não compreenderem meu transtorno me consideram “burra‟‟ incapaz e por saber que pensam isso de mim me sinto mais „‟ cabisbaixa‟‟ e incapaz (INDIVÍDUO 3). Sempre me chamavam de „‟burra‟‟ „‟avoada‟‟ esquecida e nunca tirava notas boas. Quando fazia as tarefas o lápis caia milhares de vezes e diziam que era falta de interesse. Mas eu sabia que não era culpa minha, eu me esforçava, mas não conseguia. Sentia-me inferior. Se as pessoas tiverem esse conhecimento não seremos rotulados nem estigmatizados. Os pais sempre jogam na cara que somos desinteressadas (INDIVÍDUO 4). Condemarín et al., (2006) esclarecem que em todo sistema social há preceitos que determinam o modo como as pessoas devem se comportar, o que deve fazer e o que não deve fazer. Tanto o sistema escolar como o familiar têm regras explícitas e implícitas, acordadas ou não, rígidas ou flexíveis, dependendo da funcionalidade do sistema. E é normal ao individuo criar estereótipos para aqueles que não se encaixam nesses preceitos. Jou et al., (2009) e Barkley et al., (2008) afirmam que é no contexto escolar que a inquietude e a impulsividade são interpretadas como falta de disciplina e a desatenção, como negligência, já Página 34 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 que esses sintomas do TDAH são possíveis de serem observados desde cedo, ainda em fases anteriores à pré-escola. Condemarín et al., (2006) afirmam que crianças com quadros leves podem piorar de forma significativa se elas não contarem com o suporte emocional adequado, pois socialmente, tais crianças, muitas vezes, são percebidas como indisciplinadas, pela própria dificuldade de atentar e de seguir regras (CARDO et al., 2011; JOU et al., 2009; SILVEIRA et al., 2009), visto ser o TDAH um transtorno do desenvolvimento do autocontrole que afeta a atenção, o controle de impulsos e o nível de atividade. 5 CONCLUSÃO Este estudo objetivou compreender as consequências da falta de conhecimento sobre o TDAH, na vida do individuo. A análise de conteúdo mostrou que a falta de conhecimento acerca do TDAH causa angústia, baixa autoestima, depressão e sentimentos de incapacidade e inferioridade. Além do mais, esses fatores dificultam ou impedem a realização de atividades, como por exemplo, ir à escola e relacionamentos no âmbito familiar e consequentemente no aspecto afetivo. Por essa razão, é possível destacar como consequências causadas pela falta de conhecimento acerca do TDAH, a baixa autoestima, a sensação de incapacidade, ou de inaptidão. Um dos objetivos específicos foi conhecer de que forma essa falta de conhecimento interfere na vida do individuo, sendo constatado que os indivíduos com transtorno se sentem discriminados, incompreendidos e taxados como incapazes. O segundo objetivo específico da presente pesquisa foi identificar as dificuldades associadas ao TDAH, e foi constatado que os indivíduos com transtorno são considerados pelos outros frios, e desinteressados e ainda, apresentam dificuldades nas relações sócio- afetivas e nas atividades que exigem concentração, como, por exemplo, fazer tarefas escolares. O presente estudo mostrou que ainda se faz necessária mais pesquisa acerca do tema estudado. REFERÊNCIAS ABRAMOVITCH, S.; MAIA, M. C.; CHENIAUX, E. 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Este trabalho teve como objetivo geralavaliar evidências para liberação do uso da hidroxiuréia em pacientes portadores de anemia falciforme abaixo de cinco anos de idade. Os objetivos específicos foram analisar a eficácia, apontar os efeitos adversos e identificar a segurança do uso da hidroxiuréia em pacientes portadores de anemia falciforme abaixo de cinco anos de idade. Metodologia: foi elaborada uma revisão bibliográfica utilizando os dados da biblioteca virtual de saúde que indexam várias bases de dados científicos. Discussão: os artigos avaliados sugerem que a hidroxiuréia está associada ao aumento dos níveis de hemoglobina fetal, redução nas taxas de hospitalizações, redução da síndrome torácica aguda e diminuição da freqüência de eventos de dor em crianças com anemia falciforme. No entanto, ela está associada a eventos adversos (como por exemplo, neutropenia e trombocitopenia), quando é utilizada em altas doses, acima da dose máxima tolerada. Conclusão: evidências sugerem que a hidroxiuréia melhora a morbidade e resultados hematológicos da doença falciforme em crianças com idade inferior a cinco anos sendo segura em ambiente capaz de proporcionar a monitorização hematológica consistente. Mesmo com poucos dados disponíveis sobre do uso da hidroxiuréia em crianças com anemia falciforme abaixo de 5 anos de idade as evidências sugerem eficácia e segurança toxicológica desta droga nestes pacientes. Palavras – chave: Anemia Falciforme. Crianças. Hidroxiuréia. ABSTRACT The use of hydroxyurea in children with sickle cell anemia is still a recent experience and there are questions about the benefits and toxicity of this drug in the child's organism when it is used for a long time. This study aimed to assess evidences to release the use of hydroxyurea in patients with sickle cell anemia under five years of age. The specific objectives were to assess the efficacy, to point out the adverse effects and to identify the safety of hydroxyurea use in sickle cell anemia patients under five years of age. Methodology: A literature review has been prepared using data from the virtual health library that index several scientific databases. Discussion: The reviewed articles suggest that hydroxyurea is associated with improved levels of fetal hemoglobin, hospitalization rate decrease, reduction of acute chest syndrome and decreased frequency of events of pain in children with sickle cell anemia. However, it is associated with adverse events (such as neutropenia and thrombocytopenia) when used in high doses, above the maximum tolerated dose. ¹ Aluna de graduação (10º período) do curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial -FACID. Email: [email protected] ² Professora do Curso de Medicina da FACID, especialista em Pediatria. Email: [email protected] Página 37 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Conclusion: Evidence suggests that hydroxyurea improves morbidity and haematological findings of sickle cell disease in children under five and that it is safe in environments capable of providing consistent haematological monitoring. Even with few data available on hydroxyurea use in children with sickle cell anemia who are under 5 years old, evidence suggests efficacy and toxicological safety of this drug in these patients. Keywords: Sickle Cell Anemia. Children. Hydroxyurea. INTRODUÇÃO Anemia Falciforme é uma doença hereditária caracterizada por uma alteração nos glóbulos vermelhos do sangue, que perdem a forma arredondada, elástica e maleável, adquirindo o aspecto de uma foice (daí o nome falciforme), o que dificulta a passagem do sangue pelos vasos de pequeno calibre e a oxigenação dos tecidos (COSTA, 2001). A alteração molecular primária na anemia falciforme é representada pela substituição de um aminoácido no códon 6 do gene da globina beta, uma adenina (A) por uma timina (T). Esta mutação resulta na troca do resíduo glutamil na posição beta 6 por um resíduo valil, responsável pela formação da HbS (NAOUM, 2000). De acordo com Costa (2001), essa doença é mais comum em indivíduos da raça negra. No Brasil, representam cerca de 8% dos negros, mas devido à intensa miscigenação historicamente ocorrida no país, pode ser observada também em pessoas de raça branca ou parda. O traço falcêmico apresenta prevalência na população brasileira de 1,9%. As hemácias falciformes contêm um tipo de hemoglobina especifica, a hemoglobina S (HbS), que se cristaliza quando desoxigenada, formando trombos que bloqueiam o fluxo de sangue para os tecidos resultando em isquemia tecidual, as quais serão responsáveis pelos quadros dolorosos no curso da doença. Este fenômeno caracteriza a crise vaso- oclusiva, uma das manifestações cardinais da anemia falciforme juntamente com a hemólise crônica, esta responsável pelo quadro anêmico característico da doença (SOUZA et al., 2010). Para que as moléculas de HbS se agreguem é necessário que, além de desoxigenadas, estejam em elevada concentração, o que facilita sua associação, e que haja diminuição da velocidade da circulação sanguínea. Encontram-se condições adequada para essa associação alguns órgãos, como por exemplo, o baço. No entanto, a formação de polímeros de HbS dentro das hemácias promovem múltiplas alterações da célula, as mais importantes são: o efluxo de potássio, perda da água, o aumento do cálcio intracelular e da membrana, a formação de polímeros da Hb com proteínas da membrana, em especial da banda 3, a exposição de moléculas da membrana celular como fosfatidilserina (PS) e CD36 (ZAGO, 2007). Os pacientes podem apresentar diversas alterações laboratoriais presentes no hemograma, bioquímica e gasometria arterial, como também nos exames de imagem (radiografia de tórax, radiografia de membros, articulações, dentre outros), exames de neuroimagem e mais recentemente o doppler transcraniano. Porém o diagnóstico definitivo é dado pela eletroforese de hemoglobina que determina o genótipo do paciente, assim confirmando a presença de HbS nos eritrócitos. O principal diagnóstico diferencial é a alfa talassemia, que é bem diferenciada na eletroforese de hemoglobina (DOMINGOS, NAOUM, 2007). A anemia falciforme pode se manifestar de forma diferente em cada indivíduo. Uns apresentam sintomas leves, outros apresentam um ou mais sintomas graves. Os sintomas geralmente aparecem na segunda metade do primeiro ano de vida da criança, quando inicia a produção das globinas beta, esta que substitui as globinas gama das hemoglobinas. O quadro clínico decorre da anemia e das crises vaso-oclusivas, podendo evoluir com complicações como seqüestro esplênico, acidente vascular cerebral, priapismo, anemia aplástica, infecções e crise torácica aguda. As complicações são as grandes responsáveis pelos números de internações dos pacientes e pelas emergências (VERRASTRO, 2005). Página 38 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 De acordo com Brandão (2013), o prognóstico da anemia falciforme tem melhorado muito nos últimos trinta anos e vários estudos demostram que a mediana de sobrevida no homem está em torno de 42 anos, e na mulher, 48 anos; essa sobrevida, entretanto, é dependente do haplótipo herdado. Os objetivos básicos da terapêutica consistem no tratamento das complicações e em cuidados gerais da saúde. O tratamento em longo prazo apóia-se: na suplementação com ácido fólico, a qual deve ser sempre realizada devido à hiperplasia eritropoética; profilaxia especifica e tratamento das infecções; tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas; tratamento das demais crises agudas e uso de medicamentos que aumentem a síntese da hemoglobina fetal como a hidroxiureia (COSTA, 2001). A utilização da hidroxiureia em crianças ainda é uma experiência recente e há questionamentos quanto aos benefícios e toxicidade desta droga no organismo infantil, quando utilizada por longo período. O mecanismo de ação da hidroxiureia não é totalmente conhecido. Ela promove bloqueio da síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA) pela inibição da ribonucleotídeo redutase, mantendo as células em fase S do ciclo celular, assim diminuindo a proliferação celular (KING, 2003). A hidroxiureia tem efeitos múltiplos sobre a linhagem eritrocitária, isto é, além de promover elevação no nível de Hb F em cerca de 60% dos pacientes tratados, ela eleva a taxa de hemoglobina, do volume corpuscular médio (VCM) e melhora a hidratação celular. Outra resposta favorável deste agente terapêutico tem sido a diminuição da expressão de moléculas de adesão, tendo como principal a fosfatidilserina da superfície eritrocitária e plaquetária, bem como promove a diminuição das proteínas receptoras localizadas nas células endoteliais, diminuindo a adesão vascular e contribuindo desse modo para a redução das crises vaso-oclusivo (STEINBERG et al., 2003). Atualmente encontra-se bastante divergência na literatura a respeito da utilização da hidroxiuréia em crianças menores de cinco anos de idade, pois muitos autores relatam seu grande efeito tóxico neste grupo de pacientes, assim existindo grande dificuldade dos profissionais pediatras em fazer o manuseio desta droga nos pacientes abaixo de 5 anos de idade. Porém muitos estudos relatam o grande benefício desta droga em pacientes menores de cinco anos de idade, relatando que os risco de morte dos pacientes com anemia falciforme em crise seria maior do que os efeitos colaterais que a hidroxiuréia traria ao paciente. Estudos recentes demonstram que a hidroxiuréia diminua os eventos de vaso- oclusão com melhora do quadro clinico, diminuição dos números de internações e consequentemente melhora da qualidade de vida destes pacientes. Dessa forma, é interessante a realização de uma revisão bibliográfica, para analisar as informações presentes na literatura referentes à aplicação desta prática, já que essa doença é tão prevalente no mundo e tem início dos sintomas nos primeiros anos de vida. 2 METODOLOGIA O trabalho foi realizado a partir da análise de dados disponíveis em livros que integram o acervo da biblioteca da Faculdade Integral Diferencial(FACID) além de artigos, dissertações, teses e periódicos disponíveis nas seguintes bases de dados da Internet: “Scielo”, “Medline”, “Lilacs”, “PubMed” e “Cochrane” utilizando os descritores: anemia falciforme; crianças; hidroxiuréia. A consulta de artigos foi realizada durante o período de 29 de maio a 30 de agosto de 2013. Com base na pesquisa de tais descritores foram encontradas 370 publicações, mas destes foram selecionados 13 trabalhos, sendo que os critérios de composição do corpus de análise constituíram-se nas obras publicadas nos últimos 10 anos e que abordam a eficácia, os efeitos adversos e a segurança toxicológica do uso da hidroxiuréia nos pacientes pediátricos. A pesquisa não necessitou da aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Integral Diferencial – FACID, pois é baseada na realização de revisão bibliográfica. Página 39 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 3 DISCUSSÃO O uso da hidroxiuréia (HU) nos protocolos de tratamento da anemia falciforme (AF) teve seu início na década de 80, nos pacientes adultos, sendo o seu uso posteriormente autorizado em crianças. Ao longo dos anos, estudos em crianças têm demonstrado igual eficácia sem grandes efeitos colaterais (BANDEIRA et al., 2004). Em 1995, um dos primeiros estudos multicêntricos randomizado placebo-controlado, duplocego com a hidroxiuréia, demonstrou que a terapia com hidroxiuréia em adultos sintomáticos com anemia falciforme provocou uma redução de 44% e 45% da dor torácica aguda e outros episódios, respectivamente, e na redução de 30% de transfusões de hemácias, agudamente (CHARACHE et al., 1995). Charache et al., (1995)realizou esse estudo no período de 21 meses selecionando 299 pacientes adultos. Os 152 pacientes atribuídos ao tratamento com hidroxiuréia tiveram taxas anuais mais baixas de crises do que os 147 pacientes que receberam placebo (média de 2,5 crises contra 4,5 crises ano, P< 0,001). Os tempos médios para a primeira crise (3,0 versus 1,5 meses, P < 0,01) e a segunda crise (8,8 versus 4,6 meses, P < 0,001) foram maiores com o uso da HU. Poucos pacientes em uso da hidroxiuréia apresentaram síndrome torácica aguda (25 versus 51, P < 0.001) e poucos foram submetidos a transfusões (48 versus 73, P < 0,001). Não foram verificados quaisquer efeitos adversos importantes. Neste ensaio, foi verificada a eficácia da hidroxiuréia visto que causou uma redução de 44% na taxa anual média de eventos dolorosos. Utilizada com cuidado e com monitorização, a terapia com HU foi segura evidenciando apenas depressão hematopoiética de curta duração. Outro ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo - cego em pacientes adultos com AF divididos em dois grupos, um em uso da HU e outro em uso do placebo, demonstrou que no grupo da HU houve uma redução de 44% na taxa anual média de crises dolorosas com 2,5 crises por ano, enquanto que no grupo do placebo a frequência era 4,5 crises por ano (NDEFO et al., 2008). Um estudo realizado há 17 anos já demostrava o sucesso do uso da HU no tratamento da AF. Vinte e duas crianças com AF em tratamento com HU apresentaram uma redução substancial dos eventos clinicos, com menos hospitalizações (FERSTER et al., 1996). A hidroxiuréia quando administrada na dose máxima tolerada (definida pela supressão moderada de neutrófilos circulantes e reticulócitos) em crianças aumenta 10 a 40% os níveis de hemoglobina fetal. A hidroxiuréia aumenta HbF, aumenta o volume corpuscular médio, suprime a medula (neutropenia, plaquetopenia), diminui reticulócitos (cai desidrogenase lática). Para alguns pacientes avaliados, a dose limite para mielossupressão foi de 10-15mg/kg/dia, em dose única diária, enquanto que para outros foi de 30-35mg/kg/dia (WARE et al., 2011). Os glóbulos vermelhoscom altos níveis dehemoglobina falciforme contribuem para o desenvolvimento fisiopatológico da anemiafalciforme emtrês grandes maneiras.Em primeiro lugar,estas célulasperdema deformabilidadequando desoxigenadas, levando à obstruçãovascular e àisquemia.Esteé um fator críticosubjacente às crisesdolorosas agudas. Em segundo lugar, ocorrem danos na membrana dos eritrócitos com consequente encurtamento dotempo de vidados eritrócitos, causando hemólise intravascularcrônica eextravascular. A hemólise intravascularcontribui para menor disponibilidadede óxido nítrico, promovendo aumento do tônus vascular, edas artérias, levando à hipertensão (PLATT, 2008). E em terceiro lugar, em decorrência do dano, os globulos vermelhostêm superfícies danificadasque resultam emaumento da aderênciaea danosdoendotéliovascular, um processo que causa vaso-oclusão agudae tambémprovoca uma lesão proliferativaenvolvendoglóbulos brancos, plaquetas, citocinas, fatores de crescimento eproteínas de coagulação (PLATT, 2008). Adicionalmente, foi demonstrado que a expressão gênica de CD36, CD49d e CD29 em reticulócitos falciformes é significativamente menor em pacientes em terapia com HU quando comparado com pacientes que não recebem essa terapia. Em resumo, sugere-se que as propriedades adesivas à fibronectina são aumentadas nas células falciformes e que estas propriedades diminuem nos pacientes que tomam a terapia de HU; a terapia com HU diminui a expressão protéica e a Página 40 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 positividade, das celulas vermelhas falciformes, hemacias e células jovens, para os receptores CD36 e CD49d; e a expressão gênica das moléculas de adesão CD36 e CD49d em reticulócitos de pacientes com anemia falciforme que recebem terapia com HU é diminuída em relação ao grupo de pacientes falciformes que não recebem esssa terapia (GAMBERO, 2007), tornando-se a hidroxiuréia a principal abordagem terapêutica. Muitas dessas alterações de moléculas de adesão desaparecem ou se reduzem durante o tratamento com hidroxiuréia, reforçando o possível papel desses achados em relação às manifestações clínicas (COVAS et al., 2004). Thompson et al. (2010) através de um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo teve como objetivo avaliar o impacto da hidroxiuréia na progressiva falência de órgãos de lactentes com AF. Foram selecionados 200 lactentes em 10 centros clínicos de referência entre 9 17 meses de idade avaliados por 2 anos. O baço e os rins foram os primeiros a serem avaliados, devido serem os primeiros a serem afetados pela AF, através do hemograma, função renal, taxa de filtração glomerular, função hepática, dosagem dos corpúsculos de Howell-Jolly e dosagem dos esquizócitos. Caso o paciente apresentasse intoxicação, seria suspensa a medicação por 2 semanas e reiniciado o tratamento na dose inicial. Se a intoxicação fosse prolongada ou recorrente, resultaria em diminuição da dose inicial do tratamento e, se não houvesse nenhuma intoxicação por 8 semanas consecutivas, as visitas ao especialista se prolongariam. Thompson et al. (2010) então concluiu que a HU teve um efeito protetor sobre aqueles órgãos, evitando danos precoces, sem que tenham sido detectados toxicidades graves nem marcadores de mutagenicidade. A hidroxiuréia pode prevenir a disfunção do baço, acidente vascular encefálico na artéria cerebral pela liberação de óxido nítrico promovendo vasodilatação, além de estimular diretamente a produção de hemoglobinafetal em 15 a 20% (WARE, MCGANN, 2011). Sua ação em crianças tem o mesmo efeito do tratamento em eventos agudos de pacientes adultos (FIGUEIREDO, 2007). Em 2011, foi publicado um ensaio clinico controlado, multicêntrico, randomizado em crianças muito jovens. Foram selecionadas 193 crianças (idade entre 9 – 18 meses) em 13 centros dos Estados Unidos, as quais foram avaliadas no período de outubro de 2003 a setembro de 2007. Das 193 crianças, 96 receberam HU; destas, apenas 83 chegaram ao fim do estudo. Entre as 97 que receberam placebo, apenas 84 chegaram ao fim do trabalho (CASELLA et al., 2011). Esse estudo apresentou como resultado diminuição significativa das crises dolorosas no grupo em uso da HU (177 eventos em 62 pacientes em uso da HU, contra 375 eventos em 75 pacientes em uso do placebo, p < 0,002) e diminuição da dactilite no grupo em uso da HU (24 eventos em 14 pacientes, contra 123 eventos em 42 pacientes no grupo placebo, p < 0,0001) (CASELLA et al., 2011). Comparando os dois grupos, verificou-se que a dactilite era cinco vezes mais comum no grupo de placebo; a síndrome torácica aguda apresentava-se três vezes maior no grupo placebo do que no grupo hidroxicarbamida. Hospitalizações e transfusões foram ligeiramente mais comuns no grupo placebo. Sepse ou bacteremia ocorreram em dois doentes do grupo HU e em cinco pacientes do grupo do placebo. Episódios de sequestro esplênico eram iguais nos dois grupos. Gastroenterite ocorreu com menor freqüência naqueles que receberam hidroxicarbamida (CASELLA et al., 2011). No estudo anterior, foi identificado um caso de grande ingestão de HU. Um lactente de 2 anos de idade ingeriu acidentalmente uma dose de 612 mg/kg de HU correspondendo a dose de 35 dias de tratamento com HU. O paciente manteve-se assintomático e retornou ao estudo após 13 dias da ingestão. Não houve disfunção hepática nem renal, apenas ligeira redução de leucócitos, neutrófilos e reticulócitos. Nesses casos de overdose, o paciente deve permanecer em observação e ser monitorado com exames laboratoriais (MILLER et al., 2012). Crianças com AF freqüentemente desenvolvem hipostenúria e hiperfiltração renal em uma idade precoce, possivelmente contribuindo para a lesão glomerular e insuficiência renal comumente visto mais tarde na vida. No estudo com 193 crianças (idade média de 13, 8 meses) em uso de HU 20 mg/kg ou placebo por 2 anos, foi testada a hipótese de que a droga evitaria disfunção renal e reduziria a hiperfiltração. Essa avaliação foi realizada através de dosagem da creatinina sérica, Página 41 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 cistatina C sérica, sumário de urina, osmolaridade sérica e da urina, ultrassonografia renal antes e após a terapia com a HU. Foi detectado ao final desse estudo que as crianças em uso da HU apresentaram significativo aumento da osmolaridade urinária (média de 495 mOsm / kg H2O em comparação com 452 no grupo do placebo, P < 0,007). Além disso, as crianças tratadas com hidroxiuréia tinham volumes renais menores (P < 0,007). Já a taxa de filtração glomerular (TFG) não foi significativamente diferente entre os dois grupos de tratamento, mas era significativamente maior do que as normas publicadas, sugerindo assim benefício da função renal (ALVAREZ et al., 2012). Paralelamente à avaliação da função renal citada no estudo anterior, foi avaliada a função esplênica. Foram correlacionados os parâmetros clínicos e laboratoriais, incluindo dois biomarcadores: dosagem dos corpúsculos de Howell- Jolly e dosagem de esquizócitos enumerados por citometria de fluxo; com varredura coloidal do baço com enxofre 99 mTc. A perda da função do baço começou antes dos 12 meses de idade em 86% dos bebês em associação a níveis menores de hemoglobina total ou fetal e maiores contagens de glóbulos brancos ou reticulócitos. A função normal do baço foi definida por dosagem de esquizócitos <1,2% ou corpúsculo de Howell- Jolly < 55/106 celulas vermelhas e a função anormal do baço foi definida por dosagem de esquizócitos > 4,5% ou corpúsculo de Howell- Jolly > 665/106 células vermelhas (IYER et al., 2011). A HU não impediu a redução da função esplênica. No entanto, o declínio da função ocorreu em menor proporção (27%) no grupo da hidroxiuréia do que no grupo placebo (38%) (IYER et al., 2011). Também foi avaliada, no estudo anterior, a aderência dos pacientes à terapia com a HU e fatores que podem influenciar nessa aderência, como por exemplo, os fatores socioeconômicos. Conclui-se que os pacientes inclusos no estudo tiveram uma excelente aderência e que os fatores socioeconômicos não estavam associados à adesão, sugerindo que este fator não deve ser considerado como critério para inscrição de ensaios clínicos (ROGERS et al., 2010). Em um estudo randomizado, foram avaliados 14 centros, onde 193 bebês (com média de idade de 13 meses) com anemia falciforme receberam hidroxiuréia (dose fixa de 20 mg / kg / dia) ou placebo, durante 2 anos. Análises laboratoriais de genotoxicidade foram colhidas antes da aleatorização para o tratamento do estudo e também no final do tratamento. Como resultado, foi demostrado nesse estudo que o tratamento com a hidroxiuréia não foi associado a aumentos significativos da genotoxicidade em comparação com o tratamento com placebo. Estes dados fornecem apoio adicional para o perfil de segurança da hidroxiuréia para pacientes jovens com AF, e sugerem que a genotoxicidade nesta população de pacientes é baixa (FLANAGAN et al., 2012). Um relatório recente de um laboratório não documentou nenhum aumento de aberrações cromossômicas entre 51 crianças (9 a 17 anos de idade) com AF em 3-12 anos de exposição hidroxiuréia, em comparação com 28 crianças (5 a 13 anos de idade) com anemia falciforme, sem exposição a hidroxiuréia anteriormente (MCGANN et al., 2011). Outro estudo randomizado de Lebensburger et al. (2012) em crianças entre 9-18 meses de idade, com duração de dois anos, examinou a influência da anemia na incidência de complicações da doença falciforme dividindo em dois grupos, um em uso de hidroxiuréia e outro em uso de placebo. Este estudo confirmou evidências de que crianças com níveis de hemoglobina inferiores apresentariam maior risco de eventos clínicos, mas quando em uso de hidroxiuréia recebiam benefício clinico com diminuição de lesão de órgãos alvo, sugerindo que os riscos seriam prevenidos com uso precoce da hidroxiuréia. Ferster e colaboradores (2001), acompanharam o uso da HU durante 5 anos em 93 pacientes portadores de AF, sendo 27 pacientes abaixo de cinco anos de idade e 66 pacientes acima de cinco anos de idade. 47% deles não apresentaram nenhum evento clínico e 55% deles não tiveram nenhuma crise vaso - oclusiva necessitando de hospitalização. Apenas 3,5% desenvolveram síndrome torácica aguda; 1,2% crise aplástica; 0,4% sequestro esplênico. Nenhum evento adverso ocorreu. Assim o tratamento crônico a longo prazo com HU em pacientes com anemia falciforme aparece viável, eficaz e desprovido de qualquer toxicidade importante. Página 42 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Vários estudos recentes de grupos multicêntricos da Hidroxiuréia na Anemia Falciforme vem mostrando uma redução na mortalidade de 40% dos portadores, um deles avaliou por nove anos os pacientes com AF em uso de HU (STEINBERG et al., 2003). Tem-se visto que o uso da HU em crianças tem mostrado resultados semelhantes aos do adulto (DAVIES, GILMORE, 2003). Em relação a qualidade de vida dos portadores de AF, realizou-se um estudo de coorte retrospectivo pediátrico evidenciando que crianças com AF em uso da HU tinham melhor qualidade de vida em relação às crianças com AF sem uso da HU. Este estudo utilizou questionário com abordagem sobre o funcionamento físico, social, emocional e escolar das crianças, sendo que quanto mais elevados os escores, melhor seria a qualidade de vida daquelas crianças portadoras de AF. O questionário era ajustado de acordo com a idade e severidade da doença (THORNBURG et al., 2011). Os pacientes pediátricos foram tratados com dose inicial de hidroxiuréia de 10 mg/kg/dia, a qual era aumentada em 5 mg/kg por dia em intervalos de oito semanas, até a dose máxima de 25 mg/kg/dia. Foi observada uma redução do número de crises álgicas assim como do número de internações hospitalares, elevação do nível de Hb F e do volume corpuscular médio, no grupo pediátrico. Não foram observados sinais ou sintomas sugestivos de toxicidade medicamentosa em ambos os grupos. Incluíram hemograma completo, contagem reticulocitária, dosagem de Hb F e bioquímica. É comprovada a eficácia da hidroxiuréia quando se constata a redução dos níveis de reticulócitos, leucócitos e plaquetas (BANDEIRA et al., 2004). Quinze crianças (de 3 a 14 anos de idade) com AF foram avaliadas um ano antes e um ano após do início da terapia com hidroxiuréia, através de eventos clínicos e exames laboratoriais. Quatro pacientes apresentaram neutropenia a qual foi resolvida após suspensão temporária ou redução da dose de HU. Nenhuma toxicidade hepática e renal foi observada. Apenas um paciente após 3 anos e 6 meses de tratamento teve a interrupção completa da droga devido a trombocitopenia recorrente, mesmo após várias reduções da dose para um nível menor que 10 mg/kg/dia. Os autores concluíram que a toxicidade da hidroxiuréia é dose - dependente, sendo reversível a mielossupressão após a suspensão ou diminuição da dose da hidroxiuréia (YATES et al., 2013). Estudos que avaliam osefeitos adversos doHU requerem um acompanhamento mais longoantes deconclusões definitivasserem desenhadas.Médicose pacientes devemconsiderar todos os riscose benefíciosantes de iniciaro tratamentoHU. Somente seis casos deleucemia esíndrome mielodisplásicaforam identificadosem pacientes com anemiafalciformetratados com hidroxiuréia na Universidade de Johns Hopkins. Essa incidência é diretamente proporcional ao numero de anos em uso da droga (BRAZ, 2012). A toxicidade no estudo de Casella et al., (2011) caracterizou-se por, neutropenia leve a moderada (contagem absoluta de neutrófilos 500-1249/μL ³), ocorreu 107 vezes em 45 participantes do grupo da HU e 34 vezes em 18 participantes do grupo placebo. Neutropenia recorrente ou persistente se manifestou em nove pacientes do grupo da HU sendo necessário reduzir a dose de longo prazo (até 17,5 mg / kg por dia) e cinco no grupo placebo (p = 0,20). Mas neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos <500/μL ³) apresentou-se rara e não associada à infecção invasiva. Trombocitopenia e reticulocitopenia foram semelhantes nos dois grupos. Na final do estudo, cromossomos e cromátides não diferiram entre os dois grupos, quando comparados com os níveis basais. Ao longo dos últimos 25 anos, tem-se documentado eficácia clínica e laboratorial em crianças com AF em uso de HU. Os estudos vem evidenciando um perfil de segurança a longo prazo e eficácia sendo o momento de considerar a HU o tratamento padrão em pacientes com AF, independentemente da severidade clínica e da idade do paciente, adultos, crianças, e recém nascidos. Este conhecimento adquirido nas grandes nações tem que ser repassado às nações em desenvolvimento para aliviar o sofrimento mundial desta patologia (WARE, MCGANN, 2011). Página 43 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 4 CONCLUSÃO De acordo com o que foi traçado, verificamos que a hidroxiureia apresenta um efeito favorável na evolução clínica dos portadores de anemia falciforme e que por isso deve ser utilizada como tratamento nestes pacientes. Diversos estudos mostraram resultados semelhantes do uso da HU em crianças e adultos. Vários estudosobservacionais e ensaios clínicos randomizadosrealizadosem crianças, demostraram diminuição nastaxas de hospitalizações, nas crises dolorosas agudas,na síndrome torácica aguda e no acidente vascular encefálicosem afetar o crescimento e desenvolvimento cognitivo dos pacientes pediátricos. Nossos resultados sugerem que o HU, é a única terapia disponível modificadora da doença, que pode melhorar os parâmetros hematológicos, atraves do aumento da hemoglobina F, aumento do volume corpuscular médio, aumento do óxido nítrico, diminuição dos reticulócitos, diminuição da desidrogenase lática, dentre outras alterações. Muitas crianças comanemia falciforme ainda estão sendoincluídas em ensaiosclínicos envolvendotratamento com HU a longo prazo, pois existe uma preocupação que esta população exposta aHU durante um período longo de tempo venha a desenvolver um risco potencialleucemogênico, no entanto não foi observado nenhum achado na literatura. Já no uso a curto prazo, observou-se apenas efeito mielossupressor que éprontamente reversível com a suspensão ou diminuição da dose da droga. Existem poucos dados e de baixa qualidade sobre os efeitos da HU em crianças abaixo de 5 anos de idade, principalmente nos países de baixa renda, onde a capacidade de monitorização hematológica é muito limitada. É necessário a realizção de mais ensaios clínicos randomizados por longo prazo nesses pacientes. Embora sejam poucos os estudos em crianças abaixo de 5 anos de idade pode-se concluir que a hidroxiuréia apresenta eficácia e segurança toxicológica nos pacientes portadores de anemia falciforme. REFERÊNCIAS ALVAREZ, O. et al. Effect of Hydroxyurea Treatment on Renal Function Parameters: Results From the Multi-Center Placebo-Controlled BABY HUG Clinical Trial for Infants With Sickle Cell Anemia. Pediatric Blood Cancer. V. 59, n. 4, p. 668–674. 2012. 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Objetivos: Avaliar a eficácia na perda de peso de usuários do BIG, bem como quantificar o número de intercorrências após a sua colocação e aderência a adoção de medidas higieno-dietéticas. Metodologia: É um estudo retrospectivo de abordagem quantitativa. Foram revisados 31 prontuários, e destes, analisados 29 pacientes entre 18 e 80 anos, que fizeram o uso do BIG por 6 meses, no que tange ao peso perdido, intercorrências pós-colocação do BIG e acompanhamento nutricional e físico. Resultados: Em relação ao peso, houve uma perda de 13,75% do peso inicial pela amostra. O IMC inicial de 35,53 ± 5,574% passou para 30,61 ± 6,221%, com p<0,0001. Em relação às intercorrências, 67,74% alegaram dor abdominal, náuseas ou vômitos após colocação do BIG. A maioria dos pacientes da amostra alegou a realização de dieta, em 74,19% e de exercícios físicos, em 61,29%. Conclusão: O BIG é um método eficaz para o tratamento de obesidade, e as mudanças de estilo de vida são de suma importância para seu sucesso. As intercorrencias, como náuseas, vômitos e dor abdominal são inerentes ao tratamento. Palavras-chave: Obesidade. Balão Intragástrico. Perda de peso. ABSTRACT Introduction: Obesity, characterized by being the excessive accumulation of body fat, causes several diseases. In the last decades, an intense increase in the number of obese people has been observed worldwide; because of this, methods for weight loss have been sought and researched diligently. The Intragastric Ballon (BIG) comes as a minimally invasive technique for losing weight. Objectives: To evaluate the weight loss effectiveness in BIG users as well as to quantify the number of complications that happens after placing it and to make patient embrace hygienicdietetic measures. Methodology: It is a retrospective study with a quantitative approach. 31 medical records were reviewed. Out of these, 29 patients, between 18 and 80 years of age ¹ Aluna de Graduação (10º período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial-FACID. Email: [email protected] ² Professor do Curso de Medicina da FACID, Mestre em Gastroenterologia pela USP. Email: [email protected] ³ Professor do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco- UFPE, Doutor em Cirurgia pela UFPE. Email: [email protected] 4 Enfermeira formada pela Universidade Salgado de Oliveira. Enfermeira do Grupo de Pesquisa de Obesidade e Cirurgia Metabólica da UFPE. Email: [email protected] 5 Médica formada pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí – UNINOVAFAPI, Residente do terceiro ano de Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal do Piauí – UFPI. Email: [email protected] Página 48 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 who made use of BIG for 6 months, were analyzed concerning weight loss, the complications of BIG post-placemen, nutrition and physical monitoring. Results: Regarding weight, there was a loss of 13.75% of the initial weight by the patients. The initial BMI of 35.53 ± 5.574% turned down to 30.61 ± 6.221%, with p <0.0001. Taking into account the complications, 67.74% of the pacients reported abdominal pain, nausea or vomiting after BIG placement. Most of the patients claimed to dieting (74.19%) and exercising (61.29%). Conclusion: BIG is an effective method for obesity treatment and changes in lifestyle are extremely important for your success. Minor complications such as nausea, vomiting and abdominal pain are inherent to the treatment. Key-words: Obesity. Intragastric Ballon. Weight loss. INTRODUÇÃO Nas últimas décadas tem-se observado intenso aumento do número de indivíduos obesos em todo o mundo. (PERGHER, et al. , 2010). A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracteriza a obesidade como o acúmulo anormal e excessivo de gordura corporal, e calcula aproximadamente, mais de 300 milhões de obesos no mundo inteiro. No Brasil, para Pinheiro, Freitas e Corso (2004), aproximadamente 32% dos adultos brasileiros já se encontram com algum grau de excesso de peso. Nos estudos de Chaves et al. (2010), o Índice de Massa Corpórea (IMC) é dado pela divisão do peso em quilogramas pela altura ao quadrado do indivíduo abordado. A OMS, por sua vez, classifica como normal um IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m², sobrepeso entre 25 e 29,9 kg/m² e obesidade, um IMC ≥ 30 kg/m². Segundo Blumenkrantz (2007), a obesidade aumenta risco de Diabetes (DM) em dez vezes, e a Hipertensão Arterial (HAS) é prevalente entre pessoas obesas. Para Pedrosa, Donato Júnior e Tirapegui (2009), o emagrecimento tem íntima relação com a redução de comorbidades. Sendo assim, a adoção de estratégias de perda de peso é fundamental para encolher as chances de mortalidade precoce. Tais estratégias de emagrecimento podem ser descritas como: dietas, exercícios físicos, fármacos, cirurgias e terapias comportamentais (FUJIOKA, 2002). Para Pavlou e Krey (1989), a adesão conjunta de dieta com exercícios físicos constitui base de tratamento da obesidade, reduzindo risco cardiovascular bem como ajudando na manutenção do peso perdido. A cirurgia bariátrica também tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução de alguns casos de obesidade, principalmente em pessoas com IMC maior que 40 Kg/m2 (FANDIÑO et al, 2004). O Balão Intragástrico (BIG) é uma terapêutica gastro-restritiva, onde um dispositivo de silicone é posicionado na cavidade gástrica via endoscopia digestiva alta e, adquirindo forma esférica, provoca sensação de saciedade precoce e diminui a capacidade do reservatório gástrico (SALLET et al., 2001). A terapêutica com o BIG está indicada, tradicionalmente, para pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m² com comorbidades, pacientes com IMC > 40 Kg/m² que se recusem a cirurgia bariátrica ou tenham alguma contraindicação para a realização da mesma. Para os indivíduos super-obesos (IMC > 50 Kg/m²) a implantação do BIG é devida a redução do risco cirúrgico (DOLDI et al., 2004). Porém, atualmente foram inclusos pacientes com IMC ≥ 27 Kg/m² com comorbidades, e IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m² sem comorbidades (DUMONCEAU, 2008). Sallet et al. (2012), o objetivo do BIG está associado a uma mudança de estilo de vida e seu tempo de permanência é de, no máximo, 6 meses e durante todo esse período um acompanhamento multidisciplinar, com nutricionista, psicólogo e instrutor físico deve ser visada. Neste trabalho avaliamos a eficácia da perda ponderal com o uso do BIG por 6 meses, bem como a quantificação após a colocação do dispositivo e a verificação da adesão a medidas higienodietéticas. 2 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa foi realizada respeitando os princípios éticos estabelecidos pela resolução 422/2012 do Conselho Nacional de Saúde, incluindo a análise do Comitê de Ética em Pesquisa CEP / FACID. Página 49 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 O trabalho realizado teve caráter retrospectivo, com abordagem quantitativa, através da revisão de prontuários dos pacientes usuários de BIG em uma clínica privada de Teresina – PI, no período de outubro de 2011 a outubro de 2013. Foram recolhidos 31 prontuários, e analisados 29 pacientes. A exclusão de 2 indivíduos da amostra está relacionada ao fato de necessitarem da retirada do BIG antes do período de 6 meses e abandonarem o tratamento. A amostra contempla ambos os gêneros, e de 18 a 80 anos. Após a identificação do paciente, foram colhidas informações como gênero, idade, quantidade de peso inicial, quantidade de peso final, IMC inicial e IMC final, comorbidades prévias, intercorrências durante o uso do balão, realização de acompanhamento multidisciplinar e porcentagem de peso perdido. Os dados foram tabulados e analisados pelo programa estatístico SPSS® (StatisticalPackage for Social Sciences, SPSS Inc, IL. Chicago, USA) versão 18.0. Realizou-se a análise estatística descritiva. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram analisados 29 pacientes que preencheram todos os critérios de inclusão, e não se relacionaram com os de exclusão. Dentre esses, observou-se uma prevalência de usuários do gênero feminino (77,42%) em relação aos do gênero masculino (22,58%); bem como uma faixa etária que abrangeu pessoas entre 18 a 80 anos. Para Monteiro (2001), o número de mulheres obesas é crescente, principalmente na região Nordeste do Brasil. Além do que, Ogden (1996) refere que a imagem do emagrecimento, principalmente o feminino, transpõe da mesma forma uma imagem de sucesso, confiança, controle e estabilidade psicológica; tornando-as mais susceptíveis a adoção de tratamentos contra a obesidade. Para Ferreira e Aydos (2008), a obesidade pode ser encarada como uma situação duplamente problemática para o organismo, já que é uma doença por si própria e também é um fator de risco para várias outras doenças. Porém, no presente trabalho, a maioria dos pacientes não possuíam doenças prévias, como se observa no Gráfico 1. Gráfico 1: Comorbidades em pacientes submetidos ao BIG. Teresina, 2013. 58,06% 32,26% 9,68% Não Dislipidemia 6,45% HAS DMII Porém, na atual pesquisa, apesar de a maioria dos usuários não possuir doença inicial alguma, o alto índice de hipertensos deve ser ressaltado. Diversos estudos observacionais associam claramente a obesidade à hipertensão. Kannel et al., (1967) acompanharam por 12 anos o desenvolvimento da HAS em 5.000 indivíduos, de ambos os gêneros. Foi constatada inicialmente, a prevalência definida da hipertensão entre a população obesa. Nos obesos normotensos, observou-se o desenvolvimento mais frequente de HAS e doenças cardiovasculares do que em indivíduos magros e normotensos. Além disso, os efeitos benéficos do emagrecimento para o controle pressórico se tornaram evidentes a partir da publicação de Reisin et al., (1978). Analisados 107 indivíduos obesos hipertensos, de ambos os gêneros, por um período de seis meses, os autores Página 50 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 dividiram dois grupos que receberiam ou não dieta nutricional específica para fins anorexígenos. Com o emagrecimento de, em média, 10,5 Kg, houve uma porcentagem significativa de maior controle da PA (pressão arterial) em pacientes que realizaram a dieta anorexígena. Em relação à frequência relativa de intercorrências após a colocação do BIG, a maioria dos pacientes alegou mal-estar, no qual está incluído náuseas, vômitos e/ou dor abdominal, como apresentado em Gráfico 2. Para Almeida et al., (2006) o valor alto de pacientes com intercorrências após a colocação do BIG é dado por vários motivos médico-pacientes. Um deles é o preenchimento deficiente do dispositivo durante sua colocação, o que permite sua fácil migração para a região antral do estômago e sua retenção local. Como resultado, tal fácil migração compromete a motilidade e o esvaziamento gástrico. Além disso, outro fator influenciador para o grande número de intercorrências observado é a displicência dos pacientes, no que tange às medidas higienodietéticas propostas pelo tratamento com o BIG, principalmente pelo descumprimento das restrições alimentares que lhe foram impostas. Gráfico 2: Frequencia relativa em relação à queixas de náuseas, vômitos e dor abdominal após a colocação do BIG. Teresina, 2013. 67,74% 32,26% Sim Não Outra variável analisada pela pesquisa foi a adoção de uma “mudança de estilo de vida”, englobando então um acompanhamento nutricional e a adoção de atividade física durante o tratamento por 6 meses. Essas duas vertentes foram estudadas individualmente, já que, apesar de aconselhado adesão de ambas, não há necessidade de uma para a existência da outra. Isto é, mesmo aconselhado ambos, o participante do estudo podia adotar a atividade física e não a mudança nutricional, ou vice e versa. Desta forma, 74, 19% alegaram acompanhamento nutricional durante o curso do tratamento, enquanto 12,90% admitiram não aderir à mudança de dieta, bem como também 12,90% prontuários não constava informações sobre o aspecto. No que tange aos benefícios da dieta nutricional para o tratamento com o BIG, Doldi et al (2002) relatou em seu trabalho uma comparação entre 2 grupos, sendo respectivamente um de “apenas dieta” e outro com dieta associado a BIG. Comprovando, então, dois aspectos: o grupo BIG + dieta teve uma maior perda ponderal em menos tempo que o grupo com apenas dieta e que somente em doze meses o grupo da dieta conseguiu uma perda de peso semelhante ao que o grupo BIG + dieta havia conseguido em quatro meses. Contudo, Pinto (2007) relata em sua pesquisa que após a retirada do BIG há uma tendência geral dos usuários a aumentarem de peso, enquanto o grupo que adota apenas a dieta tende a seguir com o emagrecimento, portanto isto reafirma a importância do seguimento da dieta concomitante e após o uso do BIG. Para a realização de atividade física, a pesquisa mostrou que 61,29% dos pacientes analisados aderiram aos exercícios aconselhados, porém 22,58% não, e ainda 16,13% dos prontuários não continham informações sobre o assunto. Para Toubro et al., (1996) a atividade física regular é Página 51 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 necessária contra o excesso de peso corpóreo pois a elevação do gasto energético tem como cascata a redução do apetite e a elevação da taxa metabólica de repouso. A OMS (1998) afirmou que os tratamentos para obesidade podem ser considerados eficazes quando há uma perda de 10 a 15% do peso inicial do pacientes. Para o BIG, então, na presente pesquisa, a perda de peso total de seus usuários durante o período de 6 meses, foi de 13,75% do valor do peso inicial. O IMC inicial da amostra foi reduzido em relação ao IMC final, apresentado pelo gráfico 3. Verificou-se assim, a real eficácia do BIG pela redução de peso estatisticamente significativa (p<0,0001) para a comparação de peso inicial versus peso final, e IMC inicial versus IMC final. Gráfico 3 - Comparação do Índice de Massa Corpórea (IMC) dos pacientes estudados submetidos ao BIG. Teresina, 2013. < 0.0001*** 40 35,53 5,574 30,61 6,221 IMC (Kg/m²) 30 20 10 0 Antes Depois Legenda: Valores em média ± desvio padrão; com p<0,0001***, significância para o teste T de Student, como IC de 95% e alfa em 0,05. 4 CONCLUSÃO Com o presente estudo foi possível concluir que o BIG é uma alternativa seguramente eficaz para o emagrecimento. A maioria dos pacientes estudados queixou-se de mal-estar (englobando náuseas, vômitos e dor abdominal) após a colocação do balão. Por mais, comprovou-se também uma boa adesão a medidas higieno-dietéticas perante a amostra. REFERÊNCIAS ALMEIDA, N. et al. O balão intragástrico nas formas graves de obesidade. Jornal Português de Gastrenterologia. Lisboa, v.13, n.5, pp. 220-225, 2006. BLUMENKRANTZ, M. Obesity: the world's metabolic disorder [online]. Beverly Hills, 1997. [citado em 28/8/97]. Disponível em <URL: http://www.quantumhcp.com.obesity.htm >. Acesso em: 22 de setembro de 2013. CHAVES, V.L.V et al. Evolução espaço-temporal do sobrepeso e da obesidade em adolescentes masculinos Brasileiros, 1980 a 2005. Cad. Saúde Pública. 2010, vol.26, n.7, pp. 1303-1313. Página 52 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 DOLDI,S.B.; MICHELETTO, G.;PERRINI, M.N.; LIBRENTI, M.C.; RELLA, S. Treatment of Morbid Obesity with Intragastric Balloon in Association with Diet. 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Página 54 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES NO TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CESARIANA:REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS IN THE TREATMENT OF POSTCESAREAN SECTION: A LITERATURE REVIEW. Hésio José de Moura dos Anjos1, Marcus Vinicius Carvalho de Souza2 RESUMO O tema deste trabalho é o uso de anti-inflamatórios na dor pós-operatória de cesarianas, o objetivo geral foi da indicação ou não de AINEs para tratamento da dor pós-operatória em cesarianas e como objetivos específicos identificar qual o melhor método de analgesia para cirurgia cesariana, além de qual AINE seria mais indicado para o uso nesse tipo de cirurgia. O Brasil ocupa hoje, através de dados colhidos no Ministério da Saúde, segundo lugar no mundo no que diz respeito ao número de cirurgias cesarianas realizadas. Sabe-se que o uso de AINEs diminui a utilização de outras drogas analgésicas como os opioides, os quais causam diversos efeitos colaterais. Os AINEs, por sua vez, melhoram a analgesia e não possuem tantos efeitos deletérios como os opioides. O diclofenaco é um AINE não seletivo que pode ser utilizado com bastante segurança na analgesia obstétrica por ter seus efeitos colaterais muito reduzidos em relação aos outros AINEs, principalmente em cesarianas. Hoje o que se preconiza é a utilização da analgesia multimodal em cesarianas, pois diminui a dosagem de todos os analgésicos, o que influi positivamente, principalmente no que diz respeito ao aleitamento materno. A analgesia para cesarianas é feita com introdução de anestésico local e opioides, via subaracnoide, além da possível utilização de anti-inflamatórios. Não há estudos sobre uso de AINEs COX-2 seletivos para tratamento de dor pós-operatória em cesarianas. Diclofenaco teve eficácia em todos os estudos revisados igual a dos outros AINEs tendo como vantagem o menor custo e menor lesão gástrica. Palavras-chave: Anti-inflamatórios não-esteroides. Analgesia Obstétrica. Dor pós-operatória. ABSTRACT The theme of this work is the use of anti-inflammatory drugs in postoperative pain of cesarean sections. It aimed to identify the prescription or not of NSAIDs for the treatment of post-cesarean as well as to identify the best method of analgesia for cesarean section and what NSAID would be most suitable to use in this type of surgery. Nowadays, according the data collected in the Ministry of Health, Brazil is the second worldwide regarding the number of caesareans surgeries. It is known that the use of NSAIDs reduces the use of other analgesic drugs such as opioids which cause many side effects. NSAIDs, in turn, improve analgesia and do not have many deleterious effects such as the opioids. Diclofenac is a non-selective NSAID that can be used quite safely in obstetric analgesia because it reduces greatly the side effects compared to other NSAIDs, especially in Caesarean sections. Today, the use of multimodal analgesia in cesarean sections is highlighted because it reduces the dosage of all painkillers that influences positively, particularly with regard to breastfeeding. Analgesia for cesarean section is made with the introduction of opioids and local anesthetics via subarachnoid beyond the possible use of antiinflammatories. There are no studies on the use of COX-2 selective NSAIDs for pain relief after cesarean. Diclofenac had effectiveness Aluno de graduação (10ºperíodo) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID Email:[email protected]: 2 Professor do Curso de Medicina da FACID, Esp. em Anestesiologia pelo Hospital Geral de Fortaleza. Email: [email protected] 1 Página 55 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 equal to the other NSAIDs in all studies reviewed with the advantage of lower cost and reduced gastric injury. Keywords: Nonsteroidal anti-inflammatory steroids, obstetric analgesia. INTRODUÇÃO A dor, no seu âmbito, é constituída de uma série complexa de experiências emocionais, psíquicas e sensoriais desagradáveis, que determinam respostas autonômicas, reações psicológicas e comportamentais, resultantes de uma lesão tecidual. Sherington, em 1906, denominou o estímulo doloroso causado pela lesão tecidual como ”nóxico” e usou o termo ”nocicepção” para referir-se ao processamento do estímulo nociceptivo. Então, com isso, os receptores aferentes responsáveis pela detecção e sinalização do estímulo nóxico foram, pelos mesmos, denominados de “nociceptores”. Então, o termo nocicepção tem sido largamente utilizado para referir-se à detecção, transdução e transmissão do estímulo nocivo ou nociceptivo, tanto no homem quanto nos animais. Quando ocorre um trauma tecidual, o acúmulo local de prostaglandinas, tromboxanos e outros mediadores químicos (substância p, serotonina, etc), ocasionam a “sensibilização periférica” da dor, que se caracteriza por uma alteração no limiar de nociceptores, com consequentes hiperalgesia (sensibilização exacerbada ao estímulo nóxico) e/ou alodinia (sensações não dolorosas sendo experimentadas como dor). Então, esses nociceptores sensibilizados enviam sinais, via fibras nervosas aferentes A, delta e C, para o corno dorsal posterior da medula, neste local é onde fazem sinapses, principalmente com neurônios das lâminas I,II e V, como consequência, geram a “sensibilização central da dor”. Depois da medula, o estímulo doloroso ainda prossegue via trato espinotalâmico para estruturas como tálamo e córtex cerebral. Analgesia multimodal pode ser feita em qualquer parte das vias da dor: pode ser feita na periferia, com o uso de agentes analgésicos e anti-inflamatórios, que reduzem a intensidade do fenômeno inflamatório e da sensibilização periférica, pode ser feita nas vias de condução com o uso de anestésicos locais, que bloqueiam o influxo de estímulos ao sistema nervoso central. Pode ser feita, também, na medula com uso de opióides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina, que modulam a entrada do estímulo, e, finalmente, nos centros superiores com o uso de opióides, cetamina e agonistas a2-adrenérgicos sistêmicos. O tenoxicam é anti-inflamatório não-esteroide do grupo oxicam, inibidor não seletivo da ciclo-oxigenase e com uma conveniente meia-vida longa. Esse medicamento mostrou-se efetivo na dor pós-operatória de cirurgias abdominais, sendo muito utilizado na prática clínica. Ele age inibindo a síntese de prostaglandinas e eucosanoides, que são fundamentais na resposta inflamatória. O diclofenaco é o AINE mais frequentemente prescrito em todo o mundo, classificado como o 8º medicamento mais comercializado no mundo, tendo sido utilizado por mais de um bilhão de pacientes desde a primeira aprovação pelas autoridades sanitárias (GELLER; KRYMCHANTOWSKI et al., 2012). Parecoxib é o pró-fármaco do valdecoxib, que é um inbidor potente e seletivo da enzima COX-2. Ele é um dos únicos inibidores da COX-2 que está disponível numa formulação parentérica. Os resultados clínicos que compararam o parecoxib e o cetorolaco, um NSAID, o qual é o único analgésico não-narcótico disponível na formulação parentérica, que podem ser administrados para alívio da dor de intensidade moderada à severa aguda. Nesse estudo, o parecoxib foi favorável em relação ao cetorolaco e produz menos úlceras gástricas ou duodenais, que é o efeito adverso predominante no cetorolaco. O Brasil apresenta um elevado índice de cesárea, podendo ser considerado um problema de saúde pública. Segundo o Sistema de Informação de Nascidos Vivos, em 2004, 41,75% das mulheres brasileiras tiveram seus filhos por cesárea, 58,03% por parto vaginal e em 0,22% os dados Página 56 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 não foram considerados. Logicamente, esse índice difere entre as regiões dos estados brasileiros, sendo mais alto nas regiões Sudeste e Sul, diferenças relacionadas a fatores médicos e hospitalares entre regiões (SOUSA et al., 2008). A dor, presente após cesárea, piora a recuperação e retarda o contato da mãe com o recémnascido, além de ser obstáculo ao bom posicionamento para amamentação , para o autocuidado, os cuidados com o recém-nascido para realizar atividades cotidianas, como sentar, levantar e caminhar, realizar higiene íntima, entre outras. No pós-operatório de cesárea a dor tem características agudas, ou seja, apresenta início súbito com término previsível, e está intimamente ligada ao dano tecidual devido a reações inflamatórias de um processo traumático que produzem a dor. Mesmo tendo ocorrência universal, a dor pós-operatoria é frequentemente ignorada, podendo afetar a satisfação do paciente e diminuir sua qualidade de vida (SOUSA, et al., 2008). Com isso, por questão tão relevante, essa pesquisa bibliográfica tem com objetivo discutir a analgesia multimodal em cesárea e, principalmente, a indicação ou não do uso de anti-inflamatórios para tratamento da dor pós-operatória em cesárea, além de qual AINE é mais indicado para tal cirurgia. Sabemos pelos trabalhos revisados que o diclofenaco foi compatível em relação a ao tratamento da dor pós-operatória quando comparado com os outros AINEs. Vimos também, que o mesmo tem como efeito colateral ou desvantagem, a questão da via de administração no caso a IM (intramuscular), mas que quando comparamos efeitos gastrointestinais e renais vemos que ele tem vantagem em relação aos outros AINEs. Outro importante ponto a se destacar seria em relação ao Tenoxicam, pois o mesmo é um antiinflamatório usado em larga escala no meio obstétrico e que foi visto através desta revisão que ele pode causar retenção urinária nas pacientes submetidas à cesariana, principalmente quando associado a à ocitocina. Por conseguinte, seu uso deve ser revisto e outros estudos devem ser feitos para que possamos ter uma melhor ideia de quais melhores alternativas na analgesia obstétrica. 2 DISCUSSÃO 2.1 Dor pós-operatória Apesar dos malefícios da dor, esta ainda é avaliada inadequadamente e substimada pelos profissionais da saúde. Este fato resulta em manuseio inadequado do arsenal terapêutico existente, principal barreira em seu alívio satisfatório, resultando em desconforto e em deterioração física e emocional dos que padecem de dor (GOZZANI, 2009). A DCPO é um desconforto que está presente em até 80% dos procedimentos cirúrgicos, entre eles as amputações, toracotomias, herniorrafias, colecistectomias e mastectomias. A grande variação nas incidências pode estar associada às diversas definições usadas para DCPO nos diversos estudos. (CANÇADO; OMAIS et al., 2012). Ferreira e Teixeira (2009) afirmam que a sensação dolorosa é determinada não apenas por estímulos nociceptivos, mas também pelas experiências prévias vividas pelos indivíduos; além da influência de seus temores e crenças. Pessini (2009) define a dor como um sentimento de angústia, vulnerabilidade, perda de controle e ameaça à integridade física. Esse mesmo autor refere que a dor e o sofrimento são sentimentos que se reforçam mutuamente. A dor afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Apesar do avanço em medicações analgésicas e anestésicas ao longo das últimas décadas, muitos pacientes vivenciam dores importantes (YATES, 1998), o que promove grande impacto nos mesmos. Em geral, os profissionais de saúde subestimam a dor pós-operatória na prescrição médica e na administração de drogas. É fato que existe uma concepção inadequada em relação ao uso de opiodes para alívio da dor, em especial, no que diz respeito ao medo de ocasionar o vício no paciente, a dependência física, a tolerância e efeitos colaterais (WEINSTEIN, 2000). Página 57 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 A dor, no seu âmbito, é constituída de uma série complexa de experiências emocionais, psíquicas e sensoriais desagradáveis, que determinam respostas autonômicas, reações psicológicas e comportamentais, resultantes de uma lesão tecidual (CANGIANI, 2007). A dor é considerada uma experiência genuinamente subjetiva e pessoal. A percepção de dor é caracterizada como uma experiência multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial tendo vários pontos relacionados à questão afetivo-motivacional. (SOUZA, 2002). Sherington, em 1906, denominou o estímulo doloroso causado pela lesão tecidual como “nóxico” e usou o termo “nocicepção” para se referir ao processamento do estímulo nociceptivo. Então, com isso, os receptores aferentes responsáveis pela detecção e sinalização do estímulo nóxico foram, pelo mesmo, denominados de “nociceptores”. Então, o termo nocicepção tem sido largamente utilizado para referir-se à detecção, transdução e transmissão do estímulo nocivo ou nociceptivo, tanto no homem quanto nos animais. Com isso, conceituou-se nocicepção como a recepção de sinais no sistema nervoso central evocados pela ativação de receptores sensoriais especializados, isto é, nociceptores que contenham informação resultante de alguma lesão tecidual. (CANGIANI, 2007). Figura 1 – Vias de Transmissão da Dor e Locais e intervenção dos AINES Fonte: KUMMER, 2002. Revista Brasileira de Anestesiologia.v. 52, nº 4, julho – agosto, Adaptado De Gottschalke e col. A criteriosa indicação da anestesia pode propiciar início do controle da dor com o uso de alguns anestésicos locais para bloqueios regionais, impedindo a gênese e/ou a condução dos estímulos nociceptivos até o sistema nervoso central. Desta forma, impede-se ou se minimiza a sensibilização medular, resultando, portanto, em redução da dor pós operatória (CANGIANI, 2007). Apfelbaum et al (2003), encontraram em pesquisa com pacientes pós-cirurgicos de qualquer tipo de intervenção, que 80% deles relatam dor pós-operatória de intensidade moderada a severa. Mesmo apresentando excelente analgesia pós-operatória, a morfina empregada como única droga analgésica não cumpre totalmente esse papel. Cardoso e col (1998) demonstraram que em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia associada a 100mcg de morfina, a necessidade de analgésicos de resgate ocorreu em até 75% das pacientes. Página 58 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 2.2 Anti-inflamatórios não-hormonais A classe de fármacos denominados anti-inflamatórios não-esteroides (AINES) é constituída de diversos ácidos orgânicos independentes, que compartilham propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e antipiréticas, sendo utilizados no tratamento da dor branda e moderada. Estes fármacos inibem a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) e ciclo-oxigenase-2 (COX-2), isoenzimas da ciclooxigenase, que, assim, agem como inibidores diretos da síntese de prostaglandina e tromboxano a partir do ácido araquidônico. COX-1 é a forma constitutiva da COX, encontrada em plaquetas, células endoteliais vasculares, estômago e rins, onde está envolvida na produção de prostaglandinas, responsáveis pela proteção da parede do estômago (prostaglandina E2), a agregação plaquetária (tromboxano A2) e função renal (prostaglandina I2) COX-2 é a forma induzida na presença de inflamação, mas pode também ser encontrada em tecidos cerebrais e renais, na ausência de inflamação. A suprarregulação da COX-2, em algumas áreas do sistema nervoso central (SNC) leva à produção de prostaglandinas (tais como PGE2) que estão envolvidas na dor, febre e inflamação (GELLER; KRYMCHANTOWSKI et al., 2012). Figura 2 – Produção de Prostanóides (tromboxanos e prostagandinas) a partir do metabolismo do ácido aracdônico Legendas: COX – Ciclooxigenase; HOX = Hidroperoxidase; PG = prostaglandina; TX = tromboxano Fonte: (KUMMER et al, 2002) As prostaglandinas e os leucotrienos são sintetizados a partir do ácido aracdônico, através da ação da ciclo-oxigenase e da lipoxigenase, respectivamente. A prostaglandina e o leucotrieno têm papel importante na sensibilização de fibras aferentes primárias periféricas e na geração da hiperalgesia primária. Entretanto, a prostaglandina também é importante nos mecanismos centrais de transmissão da dor na coluna dorsal. O influxo de cálcio para o neurônio e células da glia, após a estimulação dos nociceptores, ativa a fosfolipase A2 e quebra o ácido aracdônico. O ácido aracdônico é quebrado pela ciclo-oxigenase tipo 2 em nível central e pela ciclo-oxigenase tipo 1 em nível periférico, dando origem à prostaglandina. Os efeitos da prostaglandina na transmissão da dor são mediados pelo aumento neuronal dos níveis de cálcio e AMP cíclico, talvez aumentando a excitabilidade e a liberação de neurotransmissores e neuromoduladores. Acredita-se que estas reações sejam estimuladas por receptores NMDA (ROCHA; LEMONICA; BARROS) Os anti-inflamatórios não-esteroides (AINE) tem grande valor na analgesia pós-operatória. Estudos feitos em analgesia pós-cesariana indicam que tanto a necessidade de opioides quanto os Página 59 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 escores de dor podem ser diminuídos quando usamos o diclofenaco (inibidor não especifico) em diferentes doses e por diferentes vias (CARDOSO; CARVALHO e TAHAMTANI, 2002). 2.2.1 AINEs não seletivos . O tenoxicam é um anti-inflamatório não-esteroide do grupo oxicam, inibidor não seletivo da ciclo-oxigenase e com uma conveniente meia-vida longa. Esse medicamento mostrou-se efetivo na dor pós-operatória de cirurgias abdominais, sendo muito utilizado na prática clínica. Ele age inibindo a síntese de prostaglandinas e eucosanoides, que são fundamentais na resposta inflamatória (WATANABE; WATANABE, 2005). Tenoxicam é feito na dose 40mg e têm tem um tempo de meia-vida que pode variar de 25 a 175 horas, dando uma analgesia de alta qualidade (CANGIANI, 2007). O diclofenaco faz parte de um subgrupo dos AINES derivados do ácido fenilacético, utilizado principalmente na forma de sal sódico ou potássico. Pode ser administrado pelas vias oral, intramuscular, retal ou tópica. Quando ingerido por via oral, o diclofenaco está sujeito a metabolismo de primeira passagem com cerca de 60%, atingindo a circulação sistêmica na sua forma inalterada. Em concentrações terapêuticas, o diclofenaco apresenta ligação às proteínas plasmáticas de mais de 99%. As concentrações plasmáticas máximas são atingidas cerca de 30 minutos após a administração. Sua meia-vida terminal no plasma é de cerca de 1-2 horas. Contudo, o diclofenaco é capaz de entrar no líquido sinovial, onde as concentrações podem persistir e continuar a exercer uma resposta terapêutica, mesmo quando ocorre diminuição das concentrações plasmáticas. Do metabolismo do diclofenaco decorre 4’-hidroxidiclofenaco, 5-hidroxidiclofenaco, 3’-hidroxidiclofenaco e 4 ‘,5-di-hidroxidiclofenaco 7,9. A excreção ocorre principalmente na urina (60%), bem como, na bile (35%), sob a forma de glicuronídeo e conjugados de sulfato. Menos de 1% é excretado como diclofenaco inalterado (GELLER; KRYMCHANTOWSKI et al., 2012). Um estudo duplo-cego randomizado, realizado com 120 mulheres que iriam ser submetidas à cirurgia cesareana de baixo-risco, comparou a analgesia de tramadol em associação com diclofenaco, tramadol com placebo, diclofenaco com placebo e placebo com placebo (sendo que a analgesia de resgate foi feita com morfina 10 mgIV). O grupo com associação de diclofenaco e tramadol necessitou de menor dose total de resgate (28mg) e demorou mais tempo para solicitá-la (197 min) do que os grupos com medicações isoladas e do que o grupo-placebo (38mg de morfina e 55 min). O grupo diclofenaco+placebo teve resultados melhores do que o do tramadol+placebo, uma vez que o primeiro necessitou em média de 31mg de morfina e demorou cerca de 113 min para solicitar a primeira dose de resgate, já o segundo, utilizou em média 35mg de morfina e demorou 48 minutos para solicitar a dose de resgate. Ainda que não seja adotada a associação de tramadol e diclofenaco, esse estudo demonstrou a efetividade do diclofenaco como analgésico no pós-parto (SOUZA; ARAUJO; SILA, 2012). Esta concomitância de funções explicaria o motivo o qual os inibidores específicos da COX-2 são analgésicos menos potentes e por que o uso dos COX-2 específicos também pode desencadear efeitos colaterais que tradicionalmente eram atribuídos ao uso dos AINE não específico. Assim, para o tratamento da dor aguda no pós-operatório de cesariana, talvez, o mais racional fosse administrar o AINE não específico. A geração do processo doloroso e inflamatório estaria inibida de forma plena e não de forma parcial, como acontece com o uso dos AINE COX-2 específicos. Além disso, o AINE é frequentemente administrado para pacientes jovens, hígidas e por curtos intervalos de tempo, fazendo com que o aparecimento dos efeitos colaterais seja um fenômeno raro, mesmo com o uso dos AINE não específicos da ciclo-oxigenase (HIRAHARA; BLIACHERIENE, et al.). 2.2.2 AINEs seletivos inibidores da COX-2 Com a descoberta da COX-2 e a determinação de sua estrutura, foi possível desenvolver drogas mais seletivas que reduzem a inflamação e que não afetam a COX-1, protetora do estômago Página 60 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 e rins, dando origem a uma nova geração de compostos anti-inflamatórios chamados inibidores específicos da COX-2 (CARAVALHO; CARVALHO; SANTOS, 2004). Parecoxib é o pró-fármaco do valdecoxib, que é um inibidor potente e seletivo da enzima COX-2. Ele é um dos únicos inibidores da COX-2 que está disponível numa formulação parentérica. Os resultados clínicos que compararam o parecoxib e o cetorolaco, um NSAID, o qual é o único analgésico não-narcótico disponível na formulação parentérica, que podem ser administrados para alívio da dor de intensidade moderada à severa aguda. Nesse estudo o parecoxib foi favorável em relação ao cetorolaco e produz menos úlceras gástricas ou duodenais, que é o efeito adverso predominante no cetorolaco (JAIN KEWAL, 2000). Parecoxib tem uma analgesia de 24 horas, utilizado na dose de 40 mg por IV, com menos efeitos colaterais do que os AINEs não seletivos da COX-2 (Bula BEXTRA). Dois agentes que mostram algum grau de inibição “preferencial” COX-2 são o meloxican e o nimesulida. Para estes compostos, tem sido difícil atribuir relação de “segurança” gastrointestinal quando comparados com os demais AINES convencionais, já que apesar de preferencial inibição COX-2, as doses terapêuticas destas drogas também resultarão em redução na atividade COX1(KUMMER et al., 2002). Estudos recentes têm mostrado a presença da COX-2 constitutivamente na mácula densa e em células intersticiais da medula do rim de animais. Em situações experimentais como: deprivação de sódio, estados de hiperfiltração, inibição de enzima de conversão da angiotensina, administração de diuréticos ou ainda hipertensão renovascular, foi detectada maior expressão da enzima COX-2 na região da mácula densa renal, o que aumenta a probabilidade de prostanoides gerados por esta isoforma serem importantes mediadores da produção de renina e do feedback tubuloglomerular (KUMMER et al., 2002). Relatos de casos evidenciando disgenesia renal em recém-nascidos de mulheres usuárias de AINES convencionais durante a gestação, sugerem papel das PGs no desenvolvimento renal e, consequentemente, da enzima COX. Na tentativa de analisar o papel da COX-2, inibidores específicos desta isoforma administrados em ratos previamente ao nascimento limitaram a nefrogênese e o desenvolvimento glomerular. Tais fatos levantam a hipótese da participação da COX-2 no desenvolvimento renal normal (KUMMER et al., 2002). Souter e col (1994) afirmam que a combinação de opióides opioides com anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) resulta em ação sinérgica, o que proporciona controle satisfatório da dor pós-operatória. Observaram que quando se utilizam os AINEs de forma regular, reduz-se a necessidade de outros analgésicos para prover analgesia adequada. Dois grandes ensaios clínicos, envolvendo cerca de 8.000 pacientes, avaliaram a eficácia dos coxibs e o risco associado de complicações gastrointestinais: o Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR), e o Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (CLASS). A conclusão em ambos foi a de que os coxibs são realmente mais seguros que os AINES não seletivos, apresentando cerca de 40 a 60% de redução nas complicações gastrointestinais. Os inibidores específicos da COX-2 (coxibs) não inibem a COX-1 em doses terapêuticas, mas o efeito poupador da COX-1 nunca é completo, principalmente quando fazemos em altas doses (KUMMER, et al., 2002). Nesta pesquisa não foram encontradas pesquisas utilizando-se inibidores seletivos da COX-2 para tratamento de dor pós-operatória em cesariana, mas o que se sabe é que a enzima COX-2 está intimamente relacionada ao fechamento do canal arterial em recém-nascidos, o que pode ser utilizado pra não indicar seu uso como primeira escolha em cirurgia cesariana no período antes da retirada do neonato. Assim, para o tratamento da dor aguda pós-operatória de cesariana, talvez o mais certo seria a administrar os AINEs COX-inespecíficos. Sendo mais potentes que os AINEs COX-2 seletivos, provavelmente permitem que uma dose menor de morfina seja utilizada. Além disso, os COX-2 seletivos ainda não foram dosados no leite materno, fazendo com que seu uso nas mães que planejam a amamentação seja limitado. Mesmo os AINEs não-seletivos terem associação com maior incidência de efeitos colaterais, estes raramente são observados em pacientes jovens, hígidos, quando administrados por curtos intervalos de tempo (CANGIANI, 2007). Página 61 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 2.3 Analgesia obstétrica A cirurgia cesariana é bastante realizada em todo o mundo e o malefício da dor pós-operatória estudado e discutido. A dor retarda a deambulação, o contato com o recém-nascido, o bom posicionamento para a amamentação e a realização de tarefas do cotidiano (GRANOT, 2003). Sousa (2009) encontrou em seu trabalho que a dor no pós- operatório de cesariana limita o movimento de sentar e levantar em todas as pacientes estudadas. No estudo feito por Hirahara não foi observado nenhum caso de depressão respiratória após o uso de morfina em baixas doses por via subaracnoide (HIRAHARA, BLIACHERIENE, YAMAGUCHI et al.). Souter e col (1994) afirmam que a combinação de opioides com anti-inflamatórios nãoesteroides (AINEs) resulta em ação sinérgica, o que proporciona controle satisfatório da dor pósoperatória. Observaram que quando se utilizam os AINEs de forma regular, reduz-se a necessidade de outros analgésicos para prover analgesia adequada. A maioria dos opioides pode ser administrada por via subaracnoide; contudo, as suas propriedades físico-químicas, peso molecular e lipossolubilidade, a sua afinidade intrínseca pelos receptores opioides e a sua farmacocinética determinarão a eficácia analgésica, a incidência e a intensidade dos efeitos indesejáveis (ROCHA; LEMONICA; BARROS, 2002). Apesar de não haver aumento significativo da concentração de anestésicos no sangue em anestesias locais, as mudanças fisiológicas e bioquímicas acima citadas que ocorrem na mãe, podem afetar o bebê indiretamente, causando hipóxia e acidose metabólica. Portanto deve haver monitoramento durante todo o parto e pessoal capacitado para o manejo de situações de emergência (SOUZA; HASHIMOTO; ARAUJO, 2012). Para analgesia do parto epidural, os adjuvantes mais usados são as soluções lipídicas de derivados de opioides que são o sulfentanil e fentanil. O Sulfentanil é um opioide adjuvante usado para manter a anestesia geral, analgesia epidural em conjunto com a anestesia local. Esta associação demonstra um efeito sinérgico que permite melhor qualidade de analgesia com menor incidência de efeitos adversos, o que reflete na diminuição da incidência do bloqueio motor e do parto instrumental. Fentanil é analgésico opioide com uso reservado como coadjuvante de anestesia. Quando utilizado no terceiro trimestre, pode levar à depressão respiratória do neonato, síndrome de abstinência em neonatos de mães dependentes, estase gástrica e risco de pneumonia inalatória durante o trabalho de parto, risco de depressão respiratória e sedação para o lactente. Comparativamente o Sulfentanil tem duração de ação menor e ausência de analgesia pós-operatória, o que, em alguns casos, pode representar uma desvantagem. A dose de 25µg de Fentanil é adicionada à Bupivacaína durante anestesia epidural.(SOUZA, 2012). A morfina, o fentanil e sufentanil são os opioides que podem ser adicionados ao anestésico local com finalidade de melhorar a analgesia no per-operatório, ao passo que a morfina é a droga de escolha para analgesia pós-operatória (PALMER, 1995). Afirmamos, discutindo brevemente sobre os opioides, que a morfina promove analgesia longa, porém como hidrossolúvel, tem distribuição rostral no líquido cefalorraquidiano, associandose à alta frequência de efeitos colaterais (FOUMIER et al., 2000) e o fentanil, como lipossolúvel, tem duração relativamente curta quando administrado por via subaracnoide, mas apresenta menos efeitos colaterais (LIU, 2001). Os opioides lipofílicos têm um rápido início de ação e curta duração, variando de 1 a 4 horas. A adição de fentanil à raquianestesia produz uma analgesia sinérgica para dor somática e visceral sem aumentar o bloqueio simpático (HAMBER, 1999). A alta lipossolubilidade do fentanil em relação à morfina promove a precocidade dos seus efeitos, porém, essa propriedade determina uma menor potência analgésica ao fentanil, por possível ligação a locais não específicos em detrimento da sua fixação a receptores específicos. Comparativamente o início de ação da morfina varia entre Página 62 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 15 a 60 minutos e do fentanil entre 4 a 10 minutos, e duração do efeito analgésico da morfina varia de 6 a 24 horas e do fentanil de 1 a 2 horas (BARASH, 2004). Morfina nas doses de 0,05 ou 0,1mg, administradas no espaço subaracnoide, e o cetoprofeno por via venosa e oral, foram eficientes e agiram de maneira similar ao proporcionar analgesia pósoperatória em pacientes submetidos a à cesariana (GANEM et al., 2003). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A dor pós-operatória em cesarianas é um acontecimento comum. Foi possível perceber através dessa revisão que a analgesia multimodal é o tipo de analgesia de escolha nesses casos, pois, com isso, poderemos diminuir as doses, principalmente dos opioides feitos por via subaracnoide. Que, como foi visto, os mais utilizados são fentanil, sulfentanil e morfina. Também foi possível perceber que quanto maior a dose desses opioides maiores são os efeitos colaterais como: retenção urinária, prurido e depressão respiratória. Outro fator importante explanado foi o do uso dos anestésicos locais que têm sua dosagem diminuída quando se utiliza a analgesia multimodal. O diclofenaco se mostrou como o melhor AINE para o uso na analgesia obstétrica, pois, como foi visto, ele teve equivalente poder analgésico em relação aos outros AINEs e teve certas vantagens em relação aos mesmos como: menor custo, menor concentração no leite materno, o que faz com que ele não afete tanto no que diz respeito ao aleitamento materno, teve menos efeitos colaterais no que diz respeito a agressão gástrica e renal quando comparada ao cetoprofeno, mas não tem a seu favor a via de administração, que na maioria das vezes é muito dolorosa para o paciente. Essa seria a vantagem do cetoprofeno em relação ao diclofenaco. Outro AINE estudado nessa revisão e que é muito utilizado na prática clínica é o tenoxicam, mas foi visto que esse AINE tem efeitos de retenção urinária muito altos, principalmente quando associado à ocitocina. Por conseguinte, devemos rever a utilização desse fármaco no tratamento da dor pós-operatória em cesarianas. Então, o que se pode concluir a mais dessa revisão é que na indicação de uma analgesia o anestesiologista deve ter em mente sempre o menor uso de drogas que possam causar algum tipo de efeito colateral, ou pelo menos lembrar sempre das que causam menor efeito colateral, mas nunca esquecendo de tirar a dor dessa paciente, pois sabe-se que quanto maior a dor no pós-operatório de cesarianas maior o tempo de recuperação e maior a dificuldade do contato mãe e filho e com isso traremos injúrias aos pacientes. Conclui-se também que sejam necessárias mais pesquisas em relação a esse assunto, porque mesmo sendo um assunto tão relevante temos poucas pesquisas em relação a esta área. REFERÊNCIAS APFELBAUM JL; CHEN C; MEHTA SS Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg.2003;97:534-540. BARASH PG; CULLEN BF; STOELTING RK. Opióides. Anestesia Clínica.4.ed. Barueri-SP: ED.Manole, 2004;14:345-376. CANÇADO TO, OMAIS M, ASHMAWI HA, TORRES MLA. Dor Crônica Pós-Cesariana. Influência da Técnica Anestésico-Cirúrgica e da Analgesia Pós-Operatória. Rev. Bras.Anestesiol. 2012;62:6:762-774. CANGIANI, L M,; Posso, I., Potério, G. M.B.; Nogueira, Anestesiologia(SAESP). 6. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2007. C.S. Tratado de Página 63 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 CARDOSO MMSC; CARVALHO JCA; AMAGO AR Small doses of spinal morphine combined with systemic diclofenac for posptoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Anslg.1998; 86:538-541. CARDOSO MMSC, CARVALHO JCA, TAHAMTANI SMM. Diclofenaco por Via Muscular ou Retal Associado com Baixas Doses de Morfina Subaracnóidea para Analgesia PósOperatória em Cesarianas. Rev.Bras. Anestsiol. 2002;52:6:666-672. DRUMMOND JP. Dor aguda: fisiopatologia, clínica e terapêutica. São Paulo: Atheneu, 2000. FERREIRA KASL; TEIXEIRA MJ. Princípios do tratamento da dor. In: ALVES NETO O(org), COSTA CM; SIQUEIRA JTT; TEIXEIRA MJ Dor: Princípios e práticas.Porto Alegre: Artmed, 2009, p.943-956. FOURNIER R,VAN GESSEL E,WEBER A A comparison of intrathecal analgesia with fentanyl or sufentanil after total hip replacement. Anesth Analg. 2000;90:918-922. GANEM EM; MÓDOLO NSP; FERRARI F. 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Foram avaliados 215 pacientes com lesões oculares traumáticas na faixa etária entre zero e 15 anos, do ano de 2009 a 2012. Foram vistos a faixa etária, o gênero, o horário do primeiro atendimento, o olho mais acometido e o diagnóstico do trauma. Observou-se que a idade variou entre 5 e 7 anos, o gênero mais acometido foi o masculino, o horário em que houve mais atendimento foi a tarde, entre 12 às 18 horas, sendo que o olho esquerdo foi mais acometido, e a abrasão corneana a maioria dos diagnósticos. Assim, neste trabalho, foi concluído, que os acidentes envolvendo o olho, são previsíveis e que devem ser evitados. Palavras-chave: Trauma. Criança. Ocular. ABSTRACT Studies in ophthalmic centers in order to determine the main mechanisms of ocular trauma in children and its clinical and epidemiological profile have been performed. These revealed a lack in education and awareness of society about preventive measures. It also showed there is a higher prevalence in males and children in their first years of life. The aim of this study is to identify the causative agent of trauma and these patients’ profile in the ophthalmology department of the emergency hospital in Teresina. 215 patients were evaluated with traumatic eye injuries aged 0-15 years from 2009 to 2012. Age, gender, time of the first consultation, the most affected eye and the trauma diagnosis were seen. It was observed the age ranged between 5 and 7 years, the most affected gender was male, the afternoon was the most common schedule for consultation, between 12 p.m. to 6 p.m., and the left eye was more affected, and most of diagnosis was corneal abrasion. So, through this work, it was concluded that accidents involving the eye are predictable and should be avoided. Keywords: Trauma. Child. Eyepiece. ¹ Aluna de graduação (10º período) do curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial –FACID. Teresina – PI. e-mail: [email protected] ² Professora do curso de Medicina da Facid. Teresina – PI. Email: [email protected] Página 66 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 INTRODUÇÃO O olho é um órgão do corpo humano responsável por um dos sentidos mais importantes: a visão. Sabendo-se que a maior parte da nossa comunicação com o meio exterior é dada por este sentido (aproximadamente 85%), e que uma grande porcentagem das lesões oculares geram defeitos visuais permanentes, torna-se fácil o entendimento da importância da prevenção de acidentes com os olhos e da manutenção da saúde dos mesmos (NETO, CAMARGO e CHIES, 2009). A maioria das lesões oculares em crianças e adolescentes são previsíveis e evitáveis. Elas representam um sofrimento desnecessário, sendo responsável por considerável angústia e psicomorbidades, com problemas de ajustamento, além disso, tendo uma perda de visão que poderia ser evitada, e, na realidade, na maioria das vezes essas lesões não deveriam nem ocorrer (AGUIAR, CARDOSO e LÚCIO, 2007). As principais causas de acidentes envolvidos no trauma ocular são ocasionadas por objetos encontrados na própria residência da criança, que, nem sempre são conscientes das possíveis conseqüências de suas ações, além de possuírem uma coordenação motora e reflexos imaturos, curiosidade natural, emoções incontroláveis inerentes à idade, o que torna difícil a prevenção (O`NEILL, 1999). Então, quanto mais baixa a idade, há um pior prognóstico visual final, sendo que de um modo geral, boa parte das crianças com perfuração ocular evolui com perda visual moderada a severa (WEYLL, SILVEIRA E JÚNIOR, 2005). O trauma ocular é um problema de saúde pública mundial, particularmente nos países em desenvolvimento, não apenas pelo sofrimento e dor, mas também pelas consequências sociais, econômicas e humanas envolvidas. As lesões oculares é uma das principais causas de cegueira monocular em crianças em todo o mundo (NEGREL, 1997). Assim, diante do exposto, elaborou-se o seguinte problema de pesquisa: Qual o perfil das lesões oculares traumáticas de crianças em um hospital de urgência de Teresina? É de grande importância saber os principais mecanismos do trauma para que se possa alertar a população sobre a maneira de se evitar aquele tipo de lesão e ainda ajudar os profissionais de saúde a estarem aptos a agirem de forma correta na urgência. Então, os objetivos da pesquisa se basearam de maneira geral em determinar o perfil clínico e epidemiológico do trauma ocular em pacientes com idade até 15 anos atendidos em um hospital de urgência de Teresina. Essas estimativas subestimam o real impacto do trauma ocular na população pediátrica, por abordar apenas traumas mais graves. De maneira mais específica, a pesquisa vai caracterizar os pacientes pediátricos com lesões oculares traumáticas, determinar a situação e o mecanismo de trauma ocular, além da acuidade visual no atendimento inicial e no momento da alta. Os mecanismos de trauma são passíveis de prevenção a partir de planejamento de programas de educação em saúde, campanhas em mídias de grande circulação e identificando grupos com maior risco. Mas antes de se educar a população é necessário o conhecimento dos agentes causais e das condições de ocorrência dos acidentes para a melhor elaboração das medidas preventivas (CHAUDHRY, 2005). 2 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa foi realizada respeitando os princípios éticos estabelecidos pela resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, incluindo à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP / FACID registrado junto a Plataforma Brasil. Foi solicitada também a autorização à instituição e ao fiel depositário do hospital. O trabalho foi realizado no serviço de oftalmologia de um hospital de urgência de Teresina PI. Foram avaliados 215 pacientes com lesões oculares traumáticas na faixa etária entre zero e 15 anos, do ano de 2009 a 2012. Página 67 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Os dados foram coletados através de um formulário previamente estabelecido, tendo como variáveis: idade, gênero, tipo de acidente, olho acometido, tempo decorrido até o primeiro atendimento oftalmológico, determinar a acuidade visual no atendimento inicial e no momento da alta. O número do boletim de entrada dos prontuários foi localizado através de um livro de registros, em que também está o nome, a idade, o gênero, o ano da internação, o horário do primeiro atendimento e a principal hipótese diagnostica de todos os pacientes que passaram pelo serviço de oftalmologia do Hospital de Urgência de Teresina. Depois de encontrados foram tiradas as informações que foram pertinentes para o estudo e acrescidos com as informações do próprio prontuário. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO A coleta do material para pesquisa foi feita através de um livro de registro preenchido pelos oftalmologistas plantonistas do Hospital de Urgências de Teresina – HUT, que tinha como variáveis o nome, a idade, o sexo, o diagnóstico, a hora da ocorrência e olho acometido de cada paciente. Os prontuários também foram pesquisados para complemento do estudo, mas não foram encontradas informações que seriam pertinentes relacionadas, por exemplo, a acuidade visual do paciente, como ocorreu o mecanismo do trauma, onde a criança estava no momento do acidente, se havia uso de equipamento de proteção individual. O total das amostras foi de 215 pacientes aleatórios com diagnóstico compatível a trauma ocular entre os anos de 2008 a 2012 com idade que variou de três meses a 15 anos. Então, as medidas do gráfico 1 mostra exatamente a variação das idades das crianças, identificando a que mais teve história desse tipo de trauma. Há evidência de que a idade mais comprometida variou entre 5 a 7 anos, tendo seu maior índice aos 6 anos. Gráfico 1: distribuição de faixa etária em pacientes com diagnóstico de trauma ocular 3m - 10m 11m - 3 a 4a - 7a 8a - 11a 12a - 15a Fonte: MELO, 2013 O gráfico 2 é referente ao sexo dos pacientes acometidos, mostrando uma desproporção entre homens e mulheres, sendo o primeiro mais suscetível a traumas oculares, em uma relação de 5 : 2. Essa comparação entre homens e mulheres, na maioria dos estudos, mostrou ser de 4 : 1,2; 2,5 (HE CAO et al, 2013). Página 68 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Gráfico 2: Distribuição do gênero em pacientes com diagnóstico de trauma ocular masculino feminino Fonte: MELO, 2013 O gráfico 3 faz referência ao horário em que há mais atendimentos de urgência, no hospital, de pacientes pediátricos com trauma ocular. Observando, que o período da tarde é momento que há mais lesões nos olhos. Infelizmente, não está relatado onde essas crianças estariam no momento da lesão, pois, isso ajudaria a tentar evitar traumas previsíveis, seja no lazer, na escola ou em atividades esportivas, por exemplo. E também, poucos são os oftalmologistas que colocam o tempo decorrido desde o acidente até o primeiro atendimento especializado. Sendo importante salientar que em pacientes politraumatizados, devem ser avaliadas primeiramente suas condições clínicas e neurológicas e, só, posteriormente, deverá ser feita a avaliação oftalmológica. E a solicitação da avaliação de um oftalmologista depende muito da habilidade do profissional que realizou o primeiro atendimento (ROMÃO, 1997). Gráfico 3: Distribuição do horário do primeiro atendimento de pacientes com diagnóstico de trauma ocular 100 80 60 40 20 0 00:00 6:00 6:00 12:00 12:00 18:00 18:00 00:00 Fonte: MELO, 2013 Página 69 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 O lado do olho mais acometido está especificado no gráfico 4, em que mostra o olho esquerdo como o mais atingido e sendo mais difícil o acometimento simultâneo de ambos os olhos. Gráfico 4: Relação dos pacientes de acordo com o olho acometido olho direito olho esquerdo ambos os olhos Fonte: MELO, 2013 O quadro abaixo mostra o diagnóstico mais encontrado dentre os pacientes pesquisados. Quadro 1: Frequência dos diagnósticos referentes aos traumas Diagnósticos mais frequentes Número de pacientes Abrasão corneana 39 Contusão ocular 19 Hifema traumático 17 Laceração palpebral 13 CE na córnea 12 Laceração na córnea 12 Fonte: MELO, 2013 Identifica-se a abrasão corneana como o diagnóstico mais frequente durante nesse período de 5 anos (39 pacientes), seguida de contusão ocular(19), depois hifema traumático (17), em quarto laceração palpebral (13), e corpo estranho na córnea e laceração na córnea empatados em quinto lugar (12). Página 70 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 As causas de trauma ocular variam em sua freqüência de acordo com as regiões estudadas e a época em que houve implementação de medidas preventivas aos diversos tipos de acidentes. No Brasil, os estudos são realizados em diversos centros oftalmológicos com o objetivo de traçar o perfil epidemiológico do trauma ocular no país. Estes estudos mostraram uma variação quanto à distribuição epidemiológica do trauma ocular de acordo com o local do estudo e o ano em que o mesmo foi realizado. O que existe em comum entre eles é a constatação do quanto é carente a educação e conscientização da sociedade sobre as medidas preventivas relacionadas ao tema (WEYLL; SILVEIRA; JÚNIOR, 2005). 5 CONCLUSÃO Diante dos resultados adquiridos, permitiu-se concluir que o gênero masculino é o mais predisposto a ter traumas oculares devido ao seu próprio comportamento mais interativo e brincadeiras envolvendo mais perigo. A idade dos pacientes mais acometidos foram entre 4 e 7 anos, faixa etária em que as crianças entram na escola, começam a conhecer seu próprio corpo e iniciar atividades mais elaboradas. Já no quesito horário de maior atendimento de urgência para traumas oculares, o que mais sobressaiu foi o de meio dia às dezoito horas. Não é justificado o motivo já que a maioria dos boletins de ocorrência do hospital não descreve o que a criança fazia na hora do acidente e nem qual teria sido o mecanismo de trauma que acometeu o olho. Não se consegue explicar o porquê do olho mais acometido ter sido o do lado esquerdo. Mas ficando claro que é muito difícil ter o acometimento simultâneo de ambos os olhos. Dentre os diagnósticos de trauma mais acometido estão os de abrasão corneana e muitas vezes há mais de um diagnóstico feito no mesmo trauma. Um dos objetivos do trabalho também seria saber a acuidade visual no momento do atendimento e no momento da alta, mas através da pesquisa realizada viu-se que a maioria das crianças retornava a sua casa logo após o primeiro atendimento e poucas eram as que faziam o seguimento, sendo ainda que não tinha anotações por parte dos oftalmologistas de qual seria essa acuidade. Portanto, deve-se fazer a própria conscientização dos oftalmologistas da importância de ter todas as informações devidamente anotadas, para que pesquisas como essa ajude a evitar esse tipo de trauma. Os mecanismos de traumas, por exemplo, se diferenciam em cada região devido à cultura e por isso essa seria uma informação bastante pertinente, pois ajudaria tanto os cuidadores como também os professores dessas crianças a criar medidas que pudessem prevenir tal trauma ocular. REFERÊNCIAS AGUIAR, CARDOSO e LÚCIO. Teste do reflexo vermelho: forma de prevenção à cegueira. Rev Bras Enferm 2007 set-out; 60(5): 541-5. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n5/v60n5a11.pdf>. Acesso em: 10 de jun de 2013. CHAUDHRY, I. A. et al. Severe Ocular Injuries from Pointed Door Handles in Children. American Academy of Ophthalmology. 2005. Disponível em:<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161642005007116>. Acesso em: 16 de dez. 2012. NEGREL e THYLEFORS. 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Podendo estar associadas tanto ao período pós-operatório recente quanto tardio, sendo, geralmente, estas últimas definitivas. O estudo teve como objetivo descrever as principais complicações pós-operatórias observadas em pacientes submetidos à tireoidectomia total, assim como avaliar a incidência dessas complicações a partir de dados da literatura mundial; conhecer os principais fatores de risco que as predispõem e evidenciar ações que diminuem o risco de surgimento das mesmas. O trabalho foi construído a partir da análise de dados disponíveis em livros que integram o acervo da biblioteca da Faculdade Integral Diferencial(FACID) além de artigos, dissertações, teses e periódicos disponíveis nas seguintes bases de dados na Internet: “Scielo”, “Medline”, “Lilacs”, “PubMed” e “Cochrane” utilizando os descritores: glândula tireoide, tireoidectomia e complicações pós-operatórias. Através da análise dos estudos ficou perspícuo que as complicações mais comuns intrínsecas à tieoidectomia foram o hipoparatireoidismo transitório e a lesão do NLR, variando de 3,5-28,4% e 0,9-4,3%, respectivamente, e que medidas preventivas como uso de drenos e monitorização intra operatória do NLR ainda não são um consenso em todos os serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Palavras-chave: Glândula tireoide. Tireoidectomia e complicações pós-operatórias BSTRACT Thyroidectomy is one of the most frequently performed surgeries in the world, with an acceptable incidence of complications and sequelae which, however, can be extremely uncomfortable, disabling and even lethal in some cases. Among the complications, there are anatomic and metabolic ones that are peculiar and others that are common to all types of surgeries. They may be associated with both recent and late postoperative period, and the latter are usually definitive. The study aimed to describe the major postoperative complications in patients undergoing total thyroidectomy and to assess the incidence of these complications from the literature data; to know the main risk factors that predispose it and to highlight actions that decrease its risk of emergence. The work was made from the analysis of the data available in books that make up the collection of Integral Diferencial College (FACID/ DEVRY) library in addition to articles, dissertations, theses and journals available in the following database on the Internet: " SciELO " , " Medline ", " Lilacs ________________________________ 1 Aluno de Graduação (10° período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial- FACID Email: [email protected] 2 Doutor em Cirurgia pela Universidade de São Paulo e Professor do Curso de Medicina da FACID e UESPI Página 73 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 " , " PubMed " and " Cochrane " using the following descriptors: thyroid gland, thyroidectomy and postoperative complications. Through the analysis of the studies, it could be observed that the most common complications were intrinsic to the transitional thyroidectomy, hypoparathyroidism and RLN injury, ranging from 3.5 to 28.4 % and from 0.9 to 4.3 % , respectively, and that preventive measures as the use of drains and intraoperative monitoring of the RLN are not yet a consensus on all the services of head and neck surgery . Keywords: Thyroid gland. Thyroidectomy and postoperative complications INTRODUÇÃO A tireoide constitui-se na maior glândula endócrina do corpo humano, responsável pelo controle de diversos componentes da homeostase (função cardiovascular, função cerebral, intestinal, metabolismo energético e morfogênese) através da síntese dos chamados hormônios tireoidianos ,a tiroxina e a triiodotironina, habitualmente chamados de T4 eT3, respectivamente. Além disso ela também secreta a calcitonina, um importante hormônio regulador do metabolismo do cálcio (MOORE,2001). Como qualquer outro órgão a tireoide pode ser afetada por várias afecções, destacando-se em importância os bócios, as tireoidites e o câncer . Dependendo do grau de acometimento funcional da mesma tais processos podem levar ou não ao aparecimento de graus variados de manifestações clínicas típicas do hipo ou hipertireoidismo, além de exigir abordagens terapêuticas variadas incluindo intervenção cirúrgica. Assim, a remoção cirúrgica da glândula ou tireoidectomia , é considerada o principal método terapêutico para as doenças neoplásicas e hiperplásicas da tireoide, sendo ainda utilizada no tratamento de casos selecionados de doenças funcionais, a exemplo da Doença de Graves refratária ao tratamento clínico com antitireoidianos ou em que a radioiodoterapia esteja contraindicada (ERNANES NETO,2012). Sabe-se que atualmente a tireoidectomia é uma das operações mais frequentemente realizadas no mundo, com incidência de complicações e sequelas aceitáveis, que, entretanto, podem ser extremamente incômodas, incapacitantes e até mesmo letal em determinados casos (ERBIL,2007). Entre as complicações, existem aquelas anatômicas e metabólicas que lhe são peculiares e outras que são comuns a todos os tipos de operação. Podendo estar associadas tanto ao período pósoperatório recente quanto tardio, sendo, geralmente, estas últimas definitivas. As anatômicas parecem estar relacionadas com a localização caprichosa do nervo laríngeo recorrente e do nervo laríngeo superior adjacentes à tireoide enquanto que as funcionais envolvem flutuações da concentração do íon cálcio, dada a estreita relação com as paratireoides, e da própria função tireoidiana (GOFF,2006). O estudo tem como objetivo geral descrever as principais complicações pós-operatórias observadas em pacientes submetidos à tireoidectomia total e como específicos: avaliar a incidência dessas complicações a partir de dados da literatura mundial; conhecer os principais fatores de risco que as predispõem e evidenciar ações que diminuem o risco de surgimento das mesmas. 2 METODOLOGIA No que tange ao delineamento da pesquisa, este trabalho foi classificado como sendo de revisão bibliográfica do tipo descritiva, retrospectiva com abordagem qualitativa. O trabalho foi construído a partir da análise de dados disponíveis em livros que integram o acervo da biblioteca da Faculdade Integral Diferencial(FACID) além de artigos, dissertações, teses e periódicos disponíveis nas seguintes bases de dados na Internet: “Scielo”, “Medline”, “Lilacs”, “PubMed” e “Cochrane” utilizando os descritores: glândula tireoide, tireoidectomia e complicações Página 74 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 pós-operatórias. A consulta de artigos foi realizada durante o período de 10 de abril a 28 de agosto de 2013. 3 DISCUSSÃO A definição anatômica da tireóide foi inicialmente descrita por Leonardo da Vinci por volta de 1500 e Andreas Versalius em 1543. Este chegou a chamá-la de glândula laríngea pois pensava que a mesma produzia um líquido para lubrificar a laringe. Já o termo “tireoide” (do grego: em forma de escudo) é atribuído a Bartholemeus Eustacius de Roma, no entanto, foi em Londres que Thomas Wharton nomeou-a como “glândula tireóidea” em sua Adenographia de 1656,sendo creditado a este então a inauguração do termo. Ao longo da história várias funções criativas foram atribuídas à tireoide, incluindo desde a lubrificação da laringe, como já supracitado, até a secreção de líquidos nas veias , sugerido por Frederick Ruysch e de reservatório vascular para evitar edema cerebral, descrito por Caleb Hillier Parry no final do século XVIII (GIDDINGS, 1998). Cedo tentativas para tratar o aumento do volume da tireoide e sua hiperatividade foram horríveis e associadas a uma mortalidade e morbidade muito elevadas devido a hemorragia, asfixia, gangrena hospitalar e embolia aérea. Mesmo no século VI d.C., os efeitos do dano do nervo recorrente na voz após intervenção cirúrgica, foram reconhecidas. Operações da tireoide mais específicas foram desenvolvidas em Salerno nos séculos XII e XIII e registros foram publicados por Roger Frugardi em 1170 , usando setons , ferros quentes e pó cáustico , muitas vezes com resultados fatais. Aprimoramento técnico não ocorreu até o meio do século XIX. Nesse ínterim , os resultados terríveis levaram em 1646 à prisão de um cirurgião pelo seu trabalho e a uma proibição total da operação pela Academia Francesa de Medicina em 1850(SLOW et al, 2005). A tireoidectomia veio amadurecer por causa do crescente desenvolvimento técnico e da visão única de seus pioneiros. O uso do éter em 1846 , da anti-sepsia , em 1867, da anestesia local e da esterilização a vapor na década de 1880 permitiram um avanço das técnicas de dissecção. E se a cirurgia estava em sua infância até a segunda metade do século XIX , assim também se encontrava o tratamento clínico .A descoberta de iodo na cinza de algas queimadas em 1811 levou ao sucesso do tratamento de alguns bócios em 1820 . No entanto teve o seu uso contestado devido ao elevado risco de toxicidade , além de ser eficaz apenas em bócios pouco volumosos(SHUJA, 2008). Até 1849, a operação foi reservada para casos mais graves de bócio e foi associada com uma mortalidade de 40%. Mas a partir da nomeação de Theodor Kocher para a cadeira de Cirurgia em Berna , em 1872,e a sua utilização de técnicas de antissepsia, ligadura arterial e precisas dissecção no interior da cápsula a história da tireoidectomia ganhava novos rumos. Com ele a mortalidade por bócio não-maligno havia caído para 12% e pelo maligno para 57% .Não obstante, quanto mais sobreviventes foram vistos , mais lesão do nervo laríngeo recorrente , mixedema e tetania grave foram identificados como complicações pós –operatória, incentivando uma ressecção mais cautelosa e uma técnica mais precisa por meio de uma dissecção capsular adicional. Nesse ínterim Kocher foi agraciado com o Prêmio Nobel em 1909 ,sendo que a mortalidade para a cirurgia de bócio simples em suas mãos havia caído para menos do que 1%.(GIDDINGS, 1998) Na década de 1890 , os avanços europeus em tireoidectomia foram levados para os EUA por William Halsted, Charles Mayo e George Crile e posteriormente desenvolvidos por Frank Lahey . Em 1938, este último aconselhou a ligadura lateral da artéria tireoidiana inferior para evitar a lesão do nervo e registou uma taxa de paralisia de apenas 0.3%. Assim ,estes homens cujos nomes vivem nos instrumentos que usamos hoje também foram pioneiros importantes. De tal forma que em 1920 ,os princípios de uma cirurgia da tireoide segura e eficiente já tinham sido estabelecidos (SLOW et al, 2005). Segundo Goffi (2007) as indicações de tireoidectomia se resumem basicamente às seguintes situações: em casos de bócios tóxicos determinando o quadro clínico de hipertireoidismo ou tireotoxicose que são refratários aos tratamentos convencionais; quando se suspeita de malignidade ou em neoplasias da tireóide ; quando existem sinais ou sintomas de compressão de estruturas Página 75 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 cervicais; na presença de bócio intratorácico ou mergulhante e por fim na presença de comprometimento da estética.. Em um estudo sul-coreano com análise de prontuário de 2636 pacientes operados entre janeiro de 2006 e dezembro de 2007, Lee et al(2010) encontraram como complicação cirúrgica mais comum o hipoparatireoidismo sintomático , dos quais 28,4 % dos casos foram transitórios e 0,3% permanente. As outras complicações cirúrgicas relatadas foram a paralisia das cordas vocais (0,7% transitória e 0,2 % permanente) , hematoma ( 0,5%), seroma ( 4,7%) , quilofístula (1,8% ) e síndrome de Horner (0,2 %). O mesmo também evidenciou que as taxas de complicações aumentaram com a extensão da cirurgia , principalmente complicações locais como hematoma e seroma. No Paquistão, Kanzhada (2010) também encontrou a hipocalcemia pós-operatório como a complicação mais freqüente em 3,5 % de todos os pacientes acompanhados pela lesão do nervo laríngeo recorrente observada em 2,8 % dos casos. A taxa de complicação pós-operatória global foi de 10,7%. Vários serviços de cirurgia europeus também perscrutaram as suas taxas de complicações nos últimos anos e as evidenciaram através de vários .trabalhos publicados. Em um estudo escandinavo, feito através do registro de 3660 cirurgias de tireoide obtidos de uma base de dados, Bergenfelz (2008) constatou ressangramento em 2,1% dos casos, infecção pós-operatória em 1,6%, paresia unilateral do NLR foi diagnosticado em 3,9% e bilateral em 0,2 % , sendo que após 6 meses a incidência foi de 0,97%. Já a hipocalcemia transitória ocorreu em 9,9% dos pacientes no primeiro follow- up e em 4,4% após 6 meses. Na Itália, Rosato (2002), num total de 9599 tireoidectomias totais analisadas , lesões do NLR estavam presentes em 4,3% dos casos, sendo 2,4% transitória e 1,3% definitiva; hipocalcemia era transitória em 14% e definitiva em 2,2% e o hematoma ocorreu em 1,6 % dos casos. Na Alemanha ,Roher (1999) em 6000 operações realizadas encontrou a seguinte taxa de complicações: 2-5% de paralisia do NLR e de 1-4% de hipoparatireoidismo permanente, variando conforme indicação da cirurgia. Na França, Duclos(1994), numa retrospectiva de um ano com 134 pacientes teve como dois maiores riscos a paralisia do NLR e o hipoparatireoidismo permanente, com o respectivo percentual de 2,25% e 7,4%. Nos EUA, um estudo retrospectivo com 10.838 pacientes que se submeteram à cirurgia de tireoide entre 2005-2007 teve como objetivo analisar a morbidade associada ao procedimento, obtendo a taxa de 3,8 % , sendo significativamente maior em pacientes com doença maligna, nos quais a chegou a 4,9% (GOLDFARB et al,2011). Em um hospital na África Sub-Saariana foram relatadas taxas relativamente baixas de morbidade como demonstra um estudo com 85 pacientes, nos quais a lesão do NLR ocorreu em 2,4%, hematoma 2,4%, infecção da ferida em 3,6% e hipoparatiroidismo permanente 1,2%(OLAOLORUN ET AL, 2000). No Brasil, em estudo recente foram avaliados os prontuários de 228 pacientes submetidos à tireoidectomia, entre 1991 e 2004. Ocorreram 34,65% de complicações totais, 18,86% de complicações transitórias (9,21% hipocalcemia, 0,44% paralisia de cordas vocais,4,82% outras), associadas aos primeiros anos de cirurgia e queixas compressivas, e 17,98% de complicações definitivas (8,77% hipoparatireoidismo, 1,75% paralisia de cordas vocais, 0,44% rouquidão), associadas à malignidade e cirurgias mais radicais (ERNANES NETO et al, 2012). A tabela abaixo resume os achados desses autores quanto à lesão do nervo larineo recorrente. Página 76 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Tabela 1: Lesão do nervo laríngeo recorrente em tireoidectomias AUTOR Nº PACIENTES % LESÃO PAÍS ou REGIÃO Roher(1999) Olaolorum et al(2000) Rosato(2002) Bergenfelz(2008) Lee et al (2010) Kanzhada(2010) Ernanes Neto(2012) 6000 85 2-5 2,4 Alemanha África do Sul 9599 3660 2636 140 228 4,3 4,1 0,9 2,8 2,19 Itália Escandinávia Coréia do Sul Paquistão Brasil Fonte: LIMA FILHO(2013) Além dessas complicações citadas acima outras mais raras também são passíveis de acontecer, a exemplo de fístula arteriovenosa , relatada por Jensovsky (2000) e localizada entre o tronco tireocervical direito e a veia jugular direita numa paciente de 29 anos submetida a tireoidectomia total e portadora de um adenoma de células de Hurtle. Na gênese dessas complicações atuam vários fatores , sejam relativos às condições do paciente, à natureza da tireopatia, à experiência do cirurgião e ao tipo de cirurgia realizada , como evidenciado por Erbil et al(2007) que destacou a tireoidectomia estendida e cirurgias de repetição como eventos significativo sobre a incidência de paralisia do nervo laríngeo recorrente e hiperparatireoidismo pós-operatório. Atinente às condições do paciente, sexo masculino e risco ASA >3 foram fatores de risco independentes para complicações a partir da análise retrospectiva de 3.568 pacientes submetidos à cirurgia de tireoide realizada por Merkel et al(2009). A idade (≥ 80 anos) , embora não de forma independente, também foi associada com maior morbidade após cirurgia de tireoide . Atualmente, sabe- se também que o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente não pode ser completamente eliminado apesar do perfeito conhecimento da anatomia e da vasta experiência do cirurgião se existem condições secundárias que aumentam a sensibilidade nervosa : como a Doença Inflamatória Intestinal(DII) .Caruso(2012) descreveu dois pacientes com uma história clínica de DII apresentando paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateralmente e transitória após a tireoidectomia total , embora a integridade neural tenha sido absolutamente preservada durante a cirurgia e nenhuma manobra traumática sido feita. Logo , em todos os pacientes , antes da cirurgia de tireoide é extremamente importante obter uma história clínica minuciosa e dar atenção a todas as doenças que podem estar associadas com alterações nervosas prévias. Outro fator já citado anteriormente e que por vezes é produto de debates é a experiência do cirurgião. Ela tem sido definida como um fator significativo do número de complicações que ocorrem na cirurgia da tireoide( REEVE, 2000). No entanto, Duclos (2012) através de um estudo envolvendo mais de 3574 tireoidectomias com 28 cirurgiões associou um aumento da probabilidade de paralisia do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo com profissionais que tinham 20 anos ou mais de prática, assim como cirurgiões com idades entre 35 a 50 anos tiveram melhores resultados do que seus colegas mais jovens e mais velhos. Enre et al(2008) e Acun et al(2004) também constataram que as taxas de complicações de tireoidectomias totais realizadas por residentes eram similares às realizadas pelos cirurgiões, o que os competia a realizar um procedimento seguro e eficaz, desde que no entanto auxiliado por um cirurgião sênior . Como já supracitado,a a própria patologia em si interfere também no índice de complicações, fato ilustrado por Testini et al (2011) através de um estudo multicêntrico com 19622 portadores de bócio mergulhante e submetidos à tireoidectomia total. Sintomas , malignidade, hipoparatireoidismo , paralisia NLR e hematoma estavam aumentados em casos de bócio mergulhante, com a taxa de morbidade chegando aos 35%. Página 77 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Respeitante aos cuidados intra e pós operatórios capazes de prevenir as complicações da tireoidectomia total é perspícuo que a identificação e preservação do NLR são essenciais para evitar a sua lesão. Esta, no entanto precisa de mais dissecção e pode causar danos indesejáveis à NLR e às glândulas paratireoides com conseqüente imobilidade de prega vocal levando a alterações na voz (MOHIL et al,2011). Assim, apesar de Bergamaschi et al.(1998)ter observado que a identificação NLR não conseguiu reduzir a taxa de lesões(provavelmente pelo motivo citado anteriormente) , existem muitos estudos que demonstram uma diminuição significativa da taxa de lesão NLR mantida pela identificação do nervo, a exemplo de Mohil et al(2011),Ardito et al(2004) e Sturniolo(1999). Logo, uma técnica operatória de excelência é axial ,tanto no que se refere à correta localização do NLR como das paratireoides, afim de se evitar o hipoparatireoidismo permanente( TOMUSCH et al,2003). Outro método utilizado em alguns grandes serviços é para evitar a tão drástica lesão permanente do NLR é a monitorização intra-operatória do nervo, esta é uma ferramenta útil em cirurgia da tireoide, no entanto, seu uso ainda é controverso, talvez por gerar aumento do tempo operatório, exigir treinamento especializado da equipe e consequentemente implicar em maiores custos. Isso torna o conhecimento anatômico minucioso da região de cabeça e pescoço ainda um requisito importantíssimo para a cirurgia de tireoide (STARK,2010). No que tange às complicações comuns a outros procedimentos como o hematoma, mesmo sendo uma ocorrência rara nos dias de hoje, quando ocorre pode colocar em risco a vida do paciente, levando frequentemente a uma reintervenção cirúrgica. Na tentativa de evitar ou diagnosticar precocemente a ocorrência de tais hematomas reduzindo o risco para o paciente, surge o papel dos drenos na tireoidectomia (CORSTEN et al,2005). Não obstante, nos últimos anos, alguns estudos têm demonstrado que a simples colocação de dreno após tireoidectomia não diminui o risco de hematoma e pode estar associado a um maior risco de infecção de ferida operatória. Neary e col.(2012), em um estudo clínico randomizado prospectivo envolvendo 100 pacientes submetidos à cirurgia de tireoide não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos(com e sem dreno) com relação a hematoma, seroma, tempo de internação e cicatrização da ferida operatória. Também Karayacin et al em um extenso estudo retrospectivo com avaliação de 1057 pacientes submetidos a tireoidectomias, sendo 520 drenados e 537 não drenados, observaram que 12 pacientes (2,3%) drenados e dois pacientes (0,37%) não drenados evoluíram no pós-operatório com hematoma necessitando de reoperação. Além disso, uma série de trabalhos demonstra que drenos selecionados podem não ser usados sem riscos para o paciente( DEBRY, 1999; HURTADO-LOPEZ,2001;SASLU et al,2006). Logo, o uso rotineiro de dreno em pacientes submetidos à tireoidectomia não apresenta qualquer benefício. De tal forma, a seleção criteriosa dos pacientes e o uso de medidas meticulosas de hemostasia são ações mais importantes para evitar complicações pós-operatórias como o hematoma e o seroma. 4 CONCLUSÃO A incidência de complicações pós-tireoidectomias diminuiu nos últimos anos, mas ainda causa grandes transtornos para os pacientes. Ficou perspícuo que as complicações mais comuns intrínsecas à tieoidectomia foram o hipoparatireoidismo transitório e a lesão do NLR, variando de 3,5-28,4% e 0,9-4,3%, respectivamente, em todas as séries estudadas e que medidas preventivas como uso de drenos e monitorização intra operatória do NLR ainda não são um consenso em todos os serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Conclui-se ainda que um exame clínico minucioso pré-operatório assim como realização de laringoscopia, de preferência direta, é essencial para diagnosticar patologias ,que por ventura se encontram quiescentes, mas que podem aumentar o risco de lesão definitiva do nervo laríngeo recorrente. Página 78 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 REFERÊNCIAS ARDITO, G. et al. Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg. New York, v. 187, n.17, p.249 -253, 2004. Disponivel em: < http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S000296100300494X >. Acesso em 15 jul. 2013. BERGAMASHI, et al. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg. New York, v. 176, n.15, p.7175, 1998. Disponivel em: < http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961098000993 >. Acesso em 15 jul. 2013. BERGENFELZ, A .et al Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 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Novas formas de estratificar e classificar o câncer de mama, como biomarcadores e parâmetros multigênicos já são liberados e utilizados na prática clínica, auxiliando na escolha do tratamento. Assim, esse trabalho tem como objetivo publicitar novas formas de classificar o câncer de mama e biomarcadores prognóstico e preditivos que ajudem a personalizar seu tratamento. Uma grande pesquisa foi feita entre março e outubro de 2013 nas bases EBSCO, PubMed e Scielo, nas revistas Nature, Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, breast Cancer Research e Annals of Oncology, assim como diretrizes e manuais da Sociedade Brasileira de Mastologia e do Ministério da Saúde e em dados do Inca e Datasus. O conhecimento de marcadores biológicos e subtipos moleculares do câncer de mama é extremamente importante para a escolha do seu tratamento e seguimento. Palavras-chave: Neoplasias de mama. Terapia de alvo molecular. Marcadores biológicos. ABSTRACT Breast cancer is a disease of high incidence and mortality. However, there are few studies and researches made on this subject in Brazil. New ways to stratify and classify breast cancer, as biomarkers and multigenic parameters, are already released and used in clinical practice, assisting the treatment choice. Thus, this study aims to publicize new ways of classifying breast cancer and prognostic and predictive biomarkers to help personalize its treatment. A large survey was conducted between March and October 2013 in EBSCO, PubMed and SciELO databases, Nature, Brazilian Journal of Obstetrics and Gynecology, Breast Cancer Research and Annals of Oncology journals as well as in guidelines and manuals of the Brazilian Society of Mastology and Ministry of Health and in data from Inca and Datasus. Knowledge on biological markers and molecular subtypes of breast cancer is extremely important for its treatment plan and follow-up. Keywords: Breast Neoplasms; Molecular Targeted Therapy; Prognosis INTRODUÇÃO O câncer de mama é classificado e acompanhado largamente com base na anatomia. O tamanho e grau de envolvimento dos linfonodos axilares são usados para estimar o risco de micrometástases sistêmicas no diagnóstico e, seguindo estes dados, determinar se a terapia adjuvante, que melhora a sobrevida em uma larga população não selecionada, é necessária. (O’SHAUGHNESSY, 2006) _____________________ 1 2 Paloma de Castro Luna Lúcia Maria do Rego Medeiros Página 82 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Com o advento do sequenciamento genômico, vários estudos foram e estão sendo feitos na tentativa de entender causa e progressão do câncer. Como resultado, várias descobertas foram feitas e se desenvolveram drogas e diagnósticos com alvos moleculares para tratamento preciso, personalizado. (COLLINS e WORKMAN, 2006) O câncer de mama não é uma única doença e estratificá-lo segundo o status de seus receptores de estrogênio e progesterona (positivo, negativo ou desconhecido) ou origem celular (basal ou luminal) aumenta as chances de reduzir sua complexibilidade biológica. (DEVILE e ROOKUS, 2010) Como já explicitado, câncer de mama é uma patologia de alta incidência e alta mortalidade. Ainda assim, são poucos os trabalhos e pesquisas feitas no Brasil sobre o tema. Novas formas de estratificar e classificar o câncer de mama, como parâmetros multigênicos já liberados e utilizados na prática clínica nos Estados Unidos para ajudar na escolha do tratamento ideal. Assim, este trabalho visa publicitar novas formas de classificar o câncer de mama e personalizar seu tratamento, mostrando testes disponíveis e como seus resultados ajudam na escolha do tratamento adjuvante. 2 MATERIAIS E MÉTODOS Uma grande pesquisa bibliográfica foi feita em diversas bases em março e maio de 2013 para encontrar artigos, manuais, diretrizes, monografias e livros que discutam o assunto com propriedade. Inicialmente fez-se uma triagem pra selecionar artigos que dissessem respeito ao tema. Essa larga pesquisa foi feita nas bases de dado Scielo, Pubmed e EBSCO, assim como nos sites de revistas relacionadas aos temas: a Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Breast Cancer Research, Nature e Annals of Oncology. Para busca, sempre foram utilizadas as palavras "Breast" e "Cancer", com o conectivo “AND”. A estas duas palavras, outras palavras foram adicionadas, uma por vez ou em associação, sempre usando o conectivo "AND": luminal, early, cylin, classification, molecular, microarray, risk, factor, basal, ki67, multigenic, mammography, core, biopsy, biomarker, adjuvant, treatment, prognostic e pretictive, personalized, medicine. Os resultados das buscas foram filtrados por artigos com o texto completo disponível e publicados nos últimos 10 anos (2004 a 2013). Com base no título dos resultados desta busca foram selecionados 315 artigos. Desses, 110 foram selecionados com a leitura do abstract e observando a correlação do conteúdo do artigo com o tema e excluindo artigos muito genéricos ou com conteúdo muito específico e não relacionado ao tema deste trabalo. Também foram pesquisados diretrizes e manuais da Sociedade Brasileira de Mastologia e do Ministério da Saúde, assim como dados atualizados do Inca e Datasus. Após a etapa inicial de pesquisa, entre abril e outubro de 2013, foram pesquisados, nas mesmas bases de dados e com os mesmos conectivos, artigos sem limitação de tempo de publicação que tivessem o texto completo disponível. Também foi feita a pesquisa utilizando as palavras “”Breast" e “Cancer" associadas com diversos autores com muitas publicações e muito citados da área, um por vez, utilizando o conector “AND”: Perou, Reis Filho, Rakha, Dowsett, Weigel e Sorlie. Devido à baixa disponibilidade de livros no mercado brasileiro falando do assunto de câncer de mama, alguns livros foram selecionados para falar de assuntos específicos, como carcinogênese, patologia e exames de imagem. Tais livros foram buscados em bibliotecas de faculdades e em livrarias locais e online. Como critério de busca, utilizou-se as palavras “câncer de mama”, “breast cancer”, carcinogênese, oncologia, patologia e exame de imagem. 3 DISCUSSÃO 3.1 Medicina Personalizada no Câncer de Mama Nosso entendimento molecular das causas de câncer e sua progressão foi extremamente habilitado pelo sequenciamento genômico, levando à descoberta e desenvolvimento de moléculas que podem ser alvo de drogas e auxiliar no diagnóstico para tratamento personalizado, preciso. Página 83 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Tratamento personalizado requer não só a caracterização das celulas tumorais, mas também administração individualizada de drogas. (CASTRO et al., 2013) Desde a experiência pioneira com o anticorpo trastuzumab no câncer de mama, cujo alvo molecular é o HER2 (human epidermal growth factor receptor type 2), é reconhecido que o sucesso no desenvolvimento e utilização de inibidores d‘ quinase para terapia do câncer é muito dependente de marcadores biológicos prognósticos para seleção de pacientes. Hoje as atenções também se voltam para marcadores biológicos para acompanhar a resposta ao tratamento com uma terapia alvo em particular. A presença ou ausência desses marcadores biológicos preditivos está diretamente ligada às taxas de resposta a terapias alvo específicas com inibidores de quinase de pequenas moléculas ou anticorpos. Seu teste se tornou passo crítico no diagnóstico patológico de vários tumores. (CASTRO et al., 2013) A rotina atual de manejo clínico do câncer de mama depende de robusta avaliação de fatores preditivos e prognósticos clínicos e patológicos que apoiem a tomada de decisões clínicas e dos pacientes sobre opções de tratamentos potencialmente adequados, que estão cada vez mais disponíveis. (RAKHA et al., 2010) O resultado do paciente varia significativamente, dependendo das características prognósticas dos pacientes e dos tumores, incluindo idade, status menopausal, tamanho e histologia do tumor, status nodal e daí em diante. Resposta ao tratamento também depende de uma série de fatores preditivos, como receptores hormonais e o status do HER2. As diretrizes de tratamento atuais usam essas características para determinar o tratamento. Entretanto, essas diretrizes são imperfeitas e nem sempre são capazes de prever resposta ao tratamento ou sobrevida. (RODENHISER at al., 2011) Embora extremamente úteis, essas diretrizes negligenciam o fato que o câncer de mama também pode exibir heterogenicidade intratumoral significativa, tanto entre células tumorais individuais quanto entre compartimentos tumorais e estromais. Assim, podem existir algumas células que são mais ou menos responsivas a dado tratamento dentro de um mesmo tumor, ou que são mais propensas que outras a metastizar. (CROKER e NAKSHATRI, 2008 e 2009) Caracterizar a natureza de um câncer de mama individual, tanto em relação ao tipo do câncer de mama quanto ao seu estágio de progressão, é crucial para a estimativa prognóstica do paciente e para prever que um determinado tratamento será bem sucedido. Entretanto, informações preditivas e prognósticas são baseadas na população. Mesmo sendo útil, essa informação não necessariamente prediz o destino de um paciente com câncer de mama. Como resultado, algumas mulheres podem ser tratadas com excesso de medicação e outras com menos medicação que o necessário, ou mesmo serem tratadas com medicação que não será efetiva para seu tipo de câncer de mama. Enquanto essa abordagem aumenta a taxa de sobrevida na população comum, ela também aumentou progressivamente as indicações de quimioterapia adjuvante. Atualmente, aproximadamente 60% de todos os pacientes com câncer de mama precoce recebem alguma forma de quimioterapia. E embora todos os pacientes sejam expostos à toxicidade desses agentes, apenas uma minoria se beneficiará disso. Portanto, melhores formas de individualizar o prognóstico e decisões terapêuticas são necessárias. (DOWSETT et. al, 2007) Como uma tentativa de conseguir informações ainda mais personalizadas para guiar o tratamento, caminhos adicionais para classificar tumores individuais estão sendo estudados, baseados em biomarcadores únicos ou assinaturas moleculares mais complexas. Tecnologias evoluindo rapidamente a ponto de permitir traçar perfil molecular detalhado de tumores estão elevando esperanças que as decisões sobre o tratamento do câncer de mama podem se tornar ainda mais moldadas para o tumor de um paciente específico. (RODENHISER at al., 2011) Abordagens genômicas usando inteiramente plataformas de microarranjos identificaram conjuntos mais extensos de genes que podem predizer um curto intervalo para metástases à distância (ou seja, indicam mau prognóstico). (WANG, 2005) Estudos de perfil de expressão tem sugerido que testes moleculares podem ter melhor desempenho que a histopatologia tradicional e podem substituí-la como o “gold standard” para prever prognóstico e resposta à terapia. (PEPPERCORN, PEROU e CAREY, 2008) Página 84 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Testes moleculares prognósticos para pacientes com câncer de mama já foram aprovados para uso clínico. Sem dúvida, eles dão suporte no prognóstico e podem ser usados como um complemento às variáveis bem estabelecidas usadas atualmente na rotina prática. (VIJVER, 2009) 3.2 Biomarcadores no câncer de mama Marcadores prognósticos e preditivos são de grande relevância na decisão terapêutica de forma a individualizar o tratamento, mas eles tem papéis distintos. Ambos os tipos de marcadores podem ser derivados tanto de características do paciente ou do tipo de tumor. Fatores prognósticos são aqueles que tem objetivo de predizer objetivamente e independentemente o desfecho clínico do paciente sem fazer conexão com o tratamento, enquanto fatores preditivos objetivam predizer a resposta do paciente a uma intervenção terapêutica específica e são associados com sensibilidade ou resistência do tumor àquela determinada terapia. Fatores prognósticos requerem necessariamente definição em grupos de pacientes que não receberam tratamento adjuvante sistêmico. (WEIGEL e DOWSETT, 2010) Os próprios marcadores preditivos podem ser o alvo de uma terapia específica. Por exemplo, o oncogene HER2 é o alvo do anticorpo monoclonal tranzumab e a amplificação do HER2 prediz uma boa resposta à terapia anti-HER2. É importante notar que o status do HER2 é também prognóstico e, como muitos fatores, tem um significado prognóstico/preditivo associado. Similarmente o Ki67, como um marcador de proliferação, exibe um forte efeito prognóstico, mas também parece predizer uma boa resposta à quimioterapia sistêmica. Em geral, fatores prognósticos ajudam a identificar se pacientes requerem tratamento e fatores preditivos ajudam a decidir qual tratamento será o melhor. (DOWSETT et. al., 2007) a) Receptor estrogênico A expressão do receptor de estrogênio (ER) é, sem dúvida alguma, o biomarcador mais importante em câncer de mama, uma vez que ele determina o nível de sensibilidade ao tratamento endócrino. Tumores ER-positivos correspondem a 80% dos tumores de mama e usam o hormônio esteróide estradiol como seu principal estímulo de crescimento. O ER é, portanto, alvo direto de terapias endócrinas. Entretanto, o status de ER não tem valor prognóstico independente porque tem relação próxima com o grau histológico do tumor. Sendo assim, ER é considerado um fator preditivo mais que prognóstico. (ROBERTSON et. al. e DOWSETT et. al., 1992 e 2005) Níveis mais altos de ER foram associados com um baixo risco de recorrência quando a terapia adjuvante foi recebida, implicando que maiores níveis de ER significam uma melhora no resultado de tratamentos endócrinos. (WEIGEL e DOWSETT, 2010) b) Receptor de Progesterona A expressão do PgR é fortemente dependente da presença do ER. Tumores expressando PgR, mas não o ER, são incomuns e representam <1% de todos os casos de câncer de mama. Por essa razão, tumores com expressão do PgR mas sem a expressão do ER devem passar por um novo teste do status do ER para eliminar a possibilidade de falso negativo. Nos raros casos de expressão somente do PgR, alguns benefícios limitados do tamoxifeno são descritos, mas a terapia endócrina ainda é amplamente recomendada. (DOWSETT e VIALE et. al., 2006 e 2007) c) Receptor do fator de crescimento epidermal humano (HER2) O oncogene HER2 foi o primeiro identificado a ser um indicador do prognóstico do paciente. Em caso do HER2 ser superexpresso (HER2-positivo), os pacientes são mais propensos a sofrer de recidiva e tendem a ter menor taxa geral de sobrevivência. A amplificação do gene HER2 e a superexpressão do RNA/proteína se correlacionam fortemente. Através do desenvolvimento do Página 85 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 anticorpo monoclonal tranzumabe, que tem como alvo o HER2, a amplificação do status do HER2 se tornou também um biomarcador de forte valor preditivo. A superexpressão e amplificação do HER2 pode ser detectada em cerca de 15% de todos os tumores primários de mama, e esse grupo de pacientes se beneficia significativamente de terapias anti-HER2. O status do HER2 deveria ser avaliado em todos os diagnósticos de câncer de mama. (SMITH et. al., 2007) Nos dias atuais, o status do HER2 é avaliado na maioria dos casos inicialmente por imunohistoquímica e, em casos de níveis de expressão proteicos equívocados, o número de cópias do gene HER2 é medido via técnicas de fluorescencia em hibridização in situ (FISH) ou hibridização in situ com cromatina (CISH). A necessidade de aplicação precisa da terapia antiHER2 na população sensível evidencia a importância de testes acurados, precisos. Isso levou à criação das diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica/Colégio de Patologistas Americanos em metodologia de técnicas de imunohistoquímica e hibridização in situ (ISH) para estabelecimento do número de cópias do HER2, tanto no teste quanto na interpretação do resultado. (WOLFF et. al., 2007) d) Ki-67 Por se expressar universalmente entre células que se proliferavam e ser ausente em células quiescentes, Ki67 foi avaliado como marcador de proliferação. Embora pouco seja conhecido sobre a função exata da proteína na divisão celular, Ki67 é expresso durante as fases G1, S e G2 do ciclo celular com um pico durante a mitose e ausente durante a fase G0. (LOPEZ et. al., 1991) Embora o anticorpo Ki67 inicialmente fosse aplicado somente a tecido fresco congelado, muitos outros anticorpos com aplicabilidade em tecido embebido em parafina foram desenvolvidos com MIB-1, sendo então mais frequentemente usados. (HARRIS et. al., 2007) A correlação entre Ki67 e outros biomarcadores no câncer de mama invasivo tem sido intensivamente estudadas. Dado que o Sistema de Classificação de Nottingham (SCN) define a taxa de mitótica como um de seus critérios, é sem surpresa que existe uma boa correlação entre o Ki67 e o grau do tumor. A relação com o receptor de estrogênio tem sido descrita, predominantemente, como uma correlação inversa com atividade proliferativa mais baixa em tumores ER positivos. Um possível papel prognóstico tem sido estudado em diversos estudos para a proliferação do Ki67. Uma revisão de 40 estudos envolvendo mais de 11.000 pacientes realizada por Urruticoechea et. al (2005) descreve forte evidência para o Ki67 distinguir, como uma variável única, entre um bom e mau prognóstico no grupo de pacientes linfonodo-negativo. Infelizmente essa habilidade não é mantida em análises muitivariáveis no estudo em questão. Conforme a 13ª conferência internacional em câncer de mama de St. Gallen (2013), o Ki67 foi aceito como fator para diferenciar os tipos luminal A e B, combinando ao status ER e PgR, além de seu uso como marcador prognóstico em câncer de mama precoce. Além disso, durante a conferência foi notado que não há um valor de corte para o Ki67, então foi realizado votação e chegou-se a um consenso que um limite de ≥ 20% como claramente indicativo de status Ki67 “alto”. O Ki67 é um entre vários marcadores de proliferação, mas tem um preço acessível, sua técnica é facilmente avaliada e reproduzida e, como vantagem, ele pode ser avaliado em blocos de parafina de material do tumor. (MARIE et. al., 2010) e) Ciclinas Ciclinas são assim chamadas por sua concentração ciclicamente variável durante o ciclo celular. Seu acúmulo gradual é seguido de sua degradação rápida e, ainda mais, tem um papel crítico em manter o ciclo celular indo na direção apropriada. Existem diferentes famílias de ciclina, que são ativadas em diferentes pontos do ciclo celular e formam um par exclusivo com uma CDK específica ou um grupo de CDKs de forma fase-dependente. Além disso, existem diversas ciclinas “orfãs”, para as quais ainda não foram identificadas parceiras CDK. A ligação com diferentes Página 86 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 ciclinas pode regular o substrato específico da CDK. Ou seja, o mesmo domínio catalítico pode ter diferentes alvos dependendo de sua ligação com diferentes subunidades regulatórias. (SUTHERLAND e MUSGROVE, 2004) A flutuação de níveis de ciclina é coordenado rigorosamente com a execução do programa do ciclo celular. A única exceção são as ciclinas tipo D. Os níveis dessas ciclinas não mostram o padrão de flutuação típico mostrado pelas outras ciclinas. Em vez disso, sua regulação parece ser feita através de sinais externos. Simulação mitogênica induz uma cascata sinal-transdução que ao fim leva à indução de ciclinas tipo D. Essas moléculas tem a função primária de ligar sinais extracelulares ao maquinário do ciclo celular. (SUTHERLAND e MUSGROVE, 2004) Ciclinas tipo D são moduladores críticos da transição G1/S. Dado seu papel central, as células adquiriram múltiplos níveis de regulação de forma a certificar que o ciclo celular só seja ativado se necessário. A distribuição dos vários tipos de ciclina D não é uniforme nos diferentes tecidos, com ciclinas D2 e D3 sendo mais proeminente em células de linhagem hematopoiética, enquanto ciclina D1 parece ter importância especial no epitélio mamário e sistema nervoso. (MIELE, 2004) Evidencias demonstram que a amplificação e superexpressão da ciclina D1 é uma força motriz no câncer de mama humano. A ciclina D1 é o produto do gene CCND1, localizado no cromossomo 11q13, uma região do gnoma que é comumente amplificada na faixa de carcinomas humanos, incluindo cerca de 15% dos cânceres de mama. A demonstração que a ciclina D1 estava superexpressa a nível de RNA mensageiro e de proteína em até 50% dos cânceres de mama primários identificou a ciclina D1 como um dos oncogenes mais superexpressos em câncer de mama. (ORMANDY et. al. e ALLE et. al., 2003 e 1998) Já as ciclinas D2 e D3 são comprovadamente não necessárias para a formação mamária glandular, sendo necessárias como alvo de oncogenes mamários. Cada uma das três ciclinas tipo D está envolvida com o desenvolvimento da neoplasia, mas cada uma delas pode estar relacionada com um diferente fenótipo do câncer. A superexpressão das ciclinas D1 e D2 produz adenocarcinoma, enquanto a ciclina D3 está predominantemente ligada ao fenótipo escamoso. (SUTHERLAND e MUSGROVE, 2004) A ciclina E, junto com a ciclina D1, é o principal ativador da transição G1/S. Os níveis de ciclina E são regulados rigorosamente durante o ciclo celular, com o nível de proteínas atingindo o pico durante o meio e fim da fase G1, portanto permitindo a formação do complexo ativo ciclina ECDK2. O acúmulo de ciclina E e ativação do complexo ciclina E/CDK2 é um evento taxa-limitante para a transição G1/S. (HWANG e CLURMAN, 2005) Em concordância com esse papel crítico na homeostase celular normal, a ciclina E foi encontrada desregulada em vários processos malignos, o que corrobora com suas propriedades oncogênicas. O papel ontogênico da ciclina E foi sugerido por estudos em células ciclina E deficientes, que são resistentes à indução de transformação, sugerindo que esta proteína é um componente chave na sinalização oncogênica. (GENG et. al., 2003) A superexpressão da ciclina E induz a entrada prematura na fase S e instabilidade genética, uma característica que leva o tumor a um estado agressivo. Alterações da expressão da ciclina E é fortemente relacionado com a perda do controle de crescimento no câncer de mama, no qual o aumento do nível dessa proteína com o aumento do estádio e grau tumoral e parece ser associada com altas taxas proliferativas no câncer de mama. A ciclina E é principalmente superexpressa em câncer de mama ER-negativo, representando um grupo de tumores pouco diferenciados e com grau histológico alto. (STROHMAIER et. al., 2001) 3.3 Parâmetros multigênicos A conclusão do sequenciamento do genoma humano, junto como desenvolvimento de tecnologias de ponta, como o perfil de expressão gênica, estão no proporcionando oportunidades de descrever características biológicas de maneira quantitativa. O perfil de expressão gênica pela análise de microarranjos irá permitir que pesquisadores desenvolvam os perfis que podem Página 87 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 distinguir, identificar e classificar discretos subgrupos de doenças, predizer o resultado da doença ou a resposta à terapia. Um importante potencial de testes baseados em análise de microarranjos é a possibilidade de múltiplas predições que podem ser geradas de um único estudo, incluindo modalidades prognósticas e de sensibilidade a diversos tratamentos. Esses testes (QUADRO 1) utilizam informações de diferentes grupos de genes retirados do mesmo tecido para diferentes predições, melhorando substancialmente o custo benefício de tais testes. (FAN, 2006) Várias tentativas de definir um padrão de expressão gênica com um papel prognóstico e um e um substituto imunohistoquímico para cânceres tipo Basal foram descritas. Por exemplo, Van’t Veer et. al., ao analizar diferentes níveis de expressão de 25.000 genes em 98 cânceres de mama linfonodo-negativo, identificaram um padrão de 70 genes com um padrão de expressão que permitiu a diferenciar, com alta acurácia, pacientes com mau prognóstico de pacientes com um bom prognóstico. (Van’t Veer et. al., 2002) O teste que foi gerado com base nesse padrão de 70 genes, baseado em microarranjos, foi aprovado em 2007 para uso clínico nos Estados Unidos e é chamado Mammaprint. Com esse teste é possível estabelecer, pelo uso de um escore, se o paciente tem baixo ou alto risco de recorrência de câncer de mama. (GLAS et. al., 2006) QUADRO 1 – Parâmetros multigênicos em câncer de mama ASSINATURA MammaPrint GENES AVALIADOS TECIDO APLICAÇÃO TESTES 70 Fresco Prognóstico para MINDACT recorrência dentro de 5 anos em todos os pacientes linfonodo negativo e positivo 21 FFPE Preditivo de benefício de TAILORx quimioterapia em pacientes ER+ linfonodo negativos. 97 Fresco Prognóstico, previsão de congelado/F recaída em pacientes FPE ER+ tratados com terapia endócrina congelado Oncotype DX Index de grau genômico Fonte: WEIGEL e DOWSETT (2010, Adaptado) 3.4 Classificação molecular do câncer de mama O estudo que iniciou o conceito de subtipos moleculares de câncer de mama foi realizado por Perou et. al. (2000), empregando tecnologia de microarranjos de DNA, com análise de expressão envolvendo 8102 genes, obtidos de 65 tumores de mama originados de 42 pacientes. Com esse estudo inicial e mais dois estudos realizado entre 2000 e 2003, Sorlie e Perou identificaram cinco subtipos moleculares de câncer de mama distintos. Entretanto, o mais importante foi que a avaliação de subtipos moleculares trouxe não só valor prognóstico, mas também forneceu uma indicação de que grupo de agentes sistêmicos resultaram no melhor efeito clínico no grupo de pacientes. Nesses últimos 13 anos, muita pesquisa foi e está sendo desenvolvida em busca de marcadores multigênicos preditivos e prognósticos para auxiliar na caracterização e manejo clínico dos tipos de câncer de mama. Assim, dois outros tipos especiais de câncer de mama foram descritos: os tumores dependentes do hormônio somatotrófico (tipos cribiforme, ductal e mucinoso) Página 88 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 e tumores independentes do hormônio somatotrófico (tumores apócrinos, medulares, carcinoma adenoide cístico e câncer metaplásico). (PEROU et. al. e RAKHA et. al., 2000 e 2010) Os resultados desses experimentos sendo confirmados por outros experimentos envolvendo expressão gênica e imunoistoquímica confirmaram a classificação de câncer de mama em cinco subtipos principais com marcadores imunofenotipicos específicos (QUADRO 2). É importante assinalar que esses cinco tipos moleculares também foram identificados entre diferentes grupos etnicos de pacientes, em câncer de mama inflamatório e em lesões metastáticas. (BURSTEIN et. al., 2010) O subtipo luminal A é altamente diferenciado e ligado a um prognóstico favorável. Ele manifesta a expressão do ER e/ou PgR e uma baixa atividade proliferaliva (Ki67 < 14%). Neste grupo de câncer, a amplificação do gene HER2 pode ser detectada em casos excepcionais. Via de regra, tais pacientes são responsivos somente à terapia hormonal. (BURSTEIN et. al., 2010) O subtipo luminal B inclui também tumores com expressão de receptores esteróides mas, em comparação com o tipo A, tumores tipo B manifestam alto índice proliferativo (Ki67 > 14%) ou coexpressão do receptor HER2. Em casos de tumores não manifestando uma superexpressão do HER2 e um índice proliferativo alto, terapia hormonal ou quimioterapia é usada. Por outro lado, em pacientes com tumores tipo luminal B com superexpressão ou amplificação do HER2, é recomendado aplicar tratamento hormonal e tratamento com trastuzumab combinados. Pacientes com esse tipo de câncer também podem se beneficiar de quimioterapia. (YU et. al., 2004) O subtipo basal, que é positivo para a queratina das células basais (queratina 5/6 e 17) e responsivo à quimioterapia, corresponde a 10-20% de todos os cânceres de mama. Neste grupo, reações com intuito de detectar a presença de ER, PgR e HER2 são negativas. Atividade proliferativa do tipo basal é alta. Cânceres desse tipo costumam metastizar por via hematogênica, principalmente para o cérebro e pulmões e, menos frequentemente, para linfonodos e ossos. Esse é um grupo heterogênio, contendo cânceres com mutação BRCA1, carcinomas medulares e carcinomas adenocísticos, com baixo risco de metástase à distância. Em contraste com o tipo luminal, o tipo basal é sensível à quimioterapia em sua maioria, 76% dos casos. Ainda assim, devido à alta taxa de recaídas, o curso clínico da doença em pacientes com esse tipo de câncer é desfavorável. (OLSZEWSKI, CHMIELIK e RYS, 2001) O subtipo HER2+/ER- não tem qualquer expressão de ER e PgR, mas superexpressa o gene ErbB2, sendo responsável por cerca de 15% de todos os cânceres de mama. Esse tipo, responsivo à quimioterapia e à terapia alvo com o anticorpo anti-HER2, anticorpo anti-EGFR e inibidores EGFR, costuma mostrar baixa diferenciação acompanhada de metástases em linfonodos. Seu prognóstico é desfavorável. Em pacientes com esse tipo de câncer, o tratamento com trastuzumab e quimioterapia baseada em antraciclina é recomendado. (HARRIS, 2007) O subtipo breast-like foi insuficientemente estudado até agora. QUADRO 2 – Subtipos moleculares de câncer de mama e seus genes característicos, marcadores imunihistoquímicos e características terapêuticas. Subtipos Basal Genes Característicos CK 5/6/17 BRCA1mut (80-90%) Marcadores Imunoistoquímicos ERPgRHER2CK 5/6+ EGFR+ Características Terapeuticas Responsivo à quimioterapia Ki67 alto Página 89 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 HER2+/ER- HER2 c-erbB2 ERPgRHER2+ Ki67 alto Breast like Luminal A Padrão enriquecido de tecido adiposo, potencialmente devido à contaminação com tecido normal ER Er+ e/ou PgR+ HER2- Responsivo à quimioterapia, anticorpo anti-HER2, anticorpo anti-EGFR e inibidores de EGFR Responsivo à terapia endócrina Ki67 baixo Luminal B grupamento ER Er+ e/ou PgR+ Esporadicamente HER2+ Resposta variada à quimioterapia Ki67 baixo Responsivo à terapia endócrina Fonte: WEIGEL e DOWSETT (2010, Adaptado) 4 CONCLUSÃO O câncer de mama não é uma entidade cancerígena homogênea, mas consiste em diversos subtipos diferentes, cada um com um diferente perfil molecular, comportamento biológico e perfil de risco. Portanto, é extremamente necessário a utilização de fatores prognóstico e preditivos em seu manejo clínico. Essas são variáveis importantes na definição de uma terapia individualizada e eficiente, que visa diminuir tanto subdoses quanto superdoses, aumentando a eficácia e diminuindo efeitos colaterais dos tratamentos disponíveis no câncer de mama. Dada a relevância do câncer de mama em nosso país e no mundo, o conhecimento de seus marcadores biológicos e subtipos moleculares é extremamente importante para a formação de qualquer médico. A classificação TNM, embora importante, se tornou incompleta e o estudo somente desta forma de classificação é deficitário. É importante notar que os parâmetros multigênicos são pesquisados por testes ainda caros, sendo mais utilizados em pesquisas, mas vários deles já foram certificados e liberados para uso clínico e já se encontram disponíveis no mercado. Enquanto isso, o uso de biomarcadores como o ER, PgR, HER2 e Ki67 nos ajudam a definir o perfil do câncer de mama e nos dão informações valiosas. Portanto, devem ser conhecidos e sempre avaliados, tanto para escolha de tratamento quanto para definição de prognóstico. De modo geral, podemos classificar como de pior prognóstico o câncer de mama que aparece em idade menor que 40 anos, com um tumor primário grande, pouco diferenciado, sem receptores ER ou PgR, com presença de HER2 ou genes BRCA. Boa qualidade da comunicação entre médico e paciente permite que estes tenham um papel mais ativo na decisão sobre qual tratamento é o adequado. Assim, os pacientes que concordem com a análise gênica tem expectativas mais realísticas e uma melhor idéia do desenvolvimento e resultado do processo cancerígeno. REFERÊNCIAS ALLE, K.M. et. al. Cyclin D1 protein is overexpressed in hyperplasia and intraductal carcinoma of the breast. Clin Cancer Res, v. 4, p. 847-854. 1998. 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RESUMO O objetivo geral deste trabalho é avaliar a percepção de pacientes atendidas em um ambulatório de uma faculdade em Teresina-PI, sobre a lei que regulamenta a laqueadura tubária. O trabalho apresenta natureza prospectiva e descritiva, com abordagem quantitativa, implementado em um ambulatório de uma faculdade em Teresina. A amostra populacional deste estudo constituiu-se por pacientes atendidas no ambulatório escola, sendo composta por um total de 100 participantes. A coleta dos dados realizou-se por meio de um questionário semiestruturado, que foi aplicado diariamente às pacientes agendadas para consultas, durante o período de fevereiro a setembro de 2013. Após a coleta, os dados foram inseridos em um banco de dados eletrônicos e, posteriormente, analisados quanto à estatística descritiva e análise de frequência para todas as variáveis. Das 100 pacientes indagadas sobre o fato de conhecer o tema, apenas 04 disseram saber como funciona tal lei, 28 referiram conhecimento parcial. Foi levantado o percentual de mulheres aptas a realizarem a laqueadura tubária; viu-se que 89% preenchiam os critérios exigidos em lei. Entre as mulheres aptas, apenas 3,37% afirmaram conhecerem seus direitos acerca da esterilização cirúrgica. Entre as não aptas, 36,4% informaram desejo de realização da ligadura tubária. Com esta pesquisa, viu-se que há uma enorme escassez de informações a respeito do tema, tanto entre profissionais de saúde, quanto na população em geral. Isso gera gestações indesejadas, não planejadas, acarretando problemas sociais e abortamentos. Palavras-chave: Mulheres. Percepção. Laqueadura Tubária. Lei. ABSTRACT The aim of this study is to evaluate the perception of patients treated in a clinic in a college in Teresina -PI on the law governing the tubal ligation. It is a prospective and descriptive study with a quantitative approach, implemented in a clinic school in Teresina. The population sample for this study consisted of patients attended in that clinic school, consisting of a total of 100 participants. The data were collectee through a semi-structured questionnaire applied daily to the patients scheduled for appointments from February to September 2013. After collection, the data were inserted into an electronic database and subsequently analyzed for descriptive statistics and frequency analysis for all variables. Out of the one hundred patients asked about their knowledge on the subject, only four said they knew how this law works and 28 mentioned partial knowledge. It was raised the percentage of woman capable of indergoing tubal ligation women. It was seen that 89 % met the criteria required by law. From the fit women, only 3.37 % said they knew their rights about surgical sterilization. Among the unfit ones, 36.4 % reported desire to undergo tubal ligation. From this research, it could be noticed there is a great lack of information on the subject, both among health professionals and general population. This generates unwanted, unplanned pregnancies, causing social problems and miscarriages. Keywords: Women; Perception; Tubal ligation; Law. 3 4 Lúcia Maria do Rego Medeiros Gedeão Lustosa Ribeiro Neto Página 93 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 INTRODUÇÃO A consagração do direito ao planejamento familiar está explícita na Constituição Federal de 88, no parágrafo 7º do art. 226 (BRASIL, 1988). Esse artigo é regulado pela Lei nº. 9.263, que define as regras para que os(as) cidadãos(ãs) possam ser assistidos(as) quanto ao planejamento das suas famílias, tanto com relação à contracepção quanto com relação aos meios para assistir à concepção, incluindo a questão da infertilidade (RIBEIRO et al., 2008). Em 1997, o Ministério da Saúde estabeleceu as regras para a realização da esterilização cirúrgica como método anticoncepcional no Sistema Único de Saúde (SUS), através da Portaria nº. 144/97, que regulamentou os parágrafos correspondentes à esterilização na Lei nº. 9.263 (CARVALHO et al., 2007). A laqueadura tubária deve ser ofertada, pelos sistemas públicos de saúde às pacientes que cumpram os seguintes requisitos: ter capacidade civil plena e ser maior de 25 anos de idade, ou pelo menos 2 filhos vivos; risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto (BRASIL, 1999). A oferta conjunta dos procedimentos de esterilização pelo sistema público, representa uma novidade em termos de serviços de contracepção no Brasil, já que vinham sendo oferecidos por especialistas e eram frequentemente pagos (VIEIRA et al., 2001). Um dos pontos fundamentais para a efetividade das ações de planejamento familiar é o acesso às informações que possibilitem ao indivíduo condições de realizarem escolhas conscientes a partir da sua realidade e, de tal forma, que promova o desenvolvimento da sua autonomia, resultando na melhoria das suas condições de vida e saúde (RIBEIRO et al., 2008). A laqueadura tubária se constitui de método permanente de contracepção, no qual se obstrui o lúmen e/ou se separa a tuba, impedindo, desta forma, o transporte e união dos gametas. As vias de acesso mais comumente utilizadas são a minilaparotomia e laparoscopia. Recentemente, têm-se estudado outras vias de acesso para pacientes fora do puerpério, como a via histeroscópica, para os casos de impossibilidade de acesso pela via abdominal (AMATAYAKUL et al., 1991 apud VIEIRA; BRITO; YAZILLE, 2008). A eficácia deste método é bastante alta, com taxas de gravidez de 0,5% um ano após procedimento, chegando 1,8% após dez anos. Quando realizada no pós-parto imediato, é a técnica mais eficaz de esterilização feminina, com taxas de gestação de 0,05% no primeiro ano e 0,75% após dez anos (HATCHER et al., 2004). Diante do exposto, elaborou-se o seguinte problema de pesquisa: as mulheres estão cientes dos seus direitos no que diz respeito à laqueadura tubária? Embora em vigência desde o ano de 1997, a lei do planejamento familiar não alcança a população mais carente. Mulheres aptas à esterilização cirúrgica ainda engravidam sem ter o conhecimento desse direito. O número de gravidezes indesejadas ou não planejadas, de abortamentos provocados e criminosos, permanece elevado nas classes sociais de menor renda e escolaridade, aptas a realizarem a laqueadura tubária. O objetivo geral da pesquisa é avaliar a percepção de pacientes atendidas no ambulatórioescola de uma faculdade de medicina em Teresina-PI, sobre a lei que regulamenta a laqueadura tubária. Os objetivos específicos são: identificar o perfil sociofamiliar de pacientes aptas a realizarem a laqueadura tubária; verificar a prevalência de pacientes que são aptas, mas não possuem conhecimento deste direito; determinar a prevalência de pacientes que não são aptas, mas possuem o desejo de realizar a laqueadura tubária. 2 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa segue a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Fez-se, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Integral Diferencial. Página 94 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 O trabalho realizado apresenta natureza prospectiva e descritiva, com abordagem quantitativa, implementado em um ambulatório escola de uma faculdade de medicina em Teresina-Piauí. A amostra populacional deste estudo constituiu-se por pacientes atendidas no ambulatórioescola, que preencheram os critérios de inclusão, no período de fevereiro 2013 a setembro de 2013. Participaram desse estudo um total de 100 participantes. Foram incluídas neste estudo todas as pacientes, maiores de idade, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Na pesquisa, excluíram-se todas as pacientes adolescentes (10 a 19 anos, pela OMS), também foram excluídas todas as pacientes portadoras de deficiência mental e/ou distúrbios psiquiátricos. A coleta dos dados realizou-se por meio de um questionário semiestruturado de cunho socioeconômico, pessoal e de saúde, que foi aplicado diariamente às pacientes agendadas para consultas de diversas especialidades durante o período estabelecido no projeto. Após a coleta, os dados foram inseridos em um banco de dados eletrônicos. Posteriormente, analisados quanto à estatística descritiva e análise de frequência para todas as variáveis. Os resultados estão apresentados em tabelas e gráficos, interpretados estatisticamente e analisados de acordo com o referencial teórico levantado. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Através do questionário, foi pesquisado sobre a percepção, o nível de conhecimento de mulheres acerca da lei que regulamenta a laqueadura tubária. Das cem pacientes indagadas sobre o fato de conhecerem o tema, apenas quatro disseram saber como funciona tal lei, representando 4% da amostra. Do total, 68 mulheres (68%) referiram desconhecer completamente e 28 relataram conhecimento parcial acerca deste direito. Da amostra, foi levantado o percentual de mulheres aptas a realizarem a laqueadura tubária. Viu-se que 89 entrevistadas encaixavam-se no perfil exigido em lei, perfazendo um percentual de 89% da amostra. A enorme popularidade da LT no Brasil é incontestável e coloca o país entre aqueles com os maiores índices de esterilização feminina do mundo. Entretanto, não existem muitos estudos que expliquem essa preferência (HARDY et al., 1996). De acordo com Jardim e Brauner (2005), a esterilização voluntária feminina foi, e ainda é, um dos métodos mais utilizados pelas mulheres para o controle de sua fecundidade nos países latinoamericanos. No Brasil, esse índice não é diferente, a ausência no setor público de políticas de saúde na área de planejamento familiar explica, em grande medida, o uso indiscriminado da cirurgia de laqueadura tubária em brasileiras. Em um estudo sobre a oferta de laqueadura na cidade de Ribeirão Preto-SP, verificou-se que muitos dos profissionais da saúde envolvidos no atendimento não estavam familiarizados com alguns critérios estabelecidos pela Lei federal de planejamento familiar, como a idade mínima e o número de filhos. Ademais, a pesquisa apontou que ainda se realizava a laqueadura no mesmo momento do parto e, não raramente, durante uma cesariana (VIEIRA; FORD, 2004). Isso explica, em parte, o baixo conhecimento da população quanto às regras para realização da esterilização cirúrgica. Esse déficit está presente até entre os profissionais de saúde. Nos locais onde existe regulamentação específica sobre a esterilização voluntária, esta não está perfeitamente de acordo com as normas e critérios definidos na lei. Na verdade, os critérios usados restringem mais o acesso à esterilização feminina e masculina no sistema de saúde pública, do que a própria lei. A interpretação incorreta da lei mais comumente encontrada é a combinação dos critérios sobre idade e número de filhos, onde o critério 25 anos “ou” dois filhos é substituído por 25 anos “e” dois filhos. Isso, em geral, ocorre porque os médicos explicitamente dizem que as mulheres (nunca os homens) muito jovens estão sendo esterilizadas e as taxas de arrependimento são muito altas (BERQUÓ; CAVENAGUI, 2003). Segundo Berquó e Cavenagui (2003), outra distorção da lei usualmente exercida é o aumento da idade e número de filhos mínimos exigidos pelas regulamentações municipais. Adicionalmente, Página 95 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 vale ressaltar que alguns critérios que não são incluídos na lei são muitas vezes mencionados e utilizados na prática, tais como condições socioeconômicas e estabilidade conjugal. Outro achado importante deste trabalho foi o grau elevado de desconhecimento, por parte dos gestores públicos e diretores de serviços de saúde, do corpo legal e normativo que regula a estruturação dos serviços de planejamento familiar e realização de esterilização cirúrgica, além da ausência de atuação efetiva dos conselhos estaduais e municipais de saúde nesse âmbito. Das pacientes aptas a realizarem a esterilização cirúrgica, foi pesquisado o perfil sociofamiliar, utilizando-se as seguintes variáveis: idade, idade em que ocorreu a primeira e a segunda gestação, número de gestações, quantidade de filhos vivos, grau de escolaridade, renda familiar, estado civil, presença de doença crônica que contraindique gestar, última prenhez indesejada ou não planejada (Tabelas 1 a 7; Gráfico 1). Tabela 1 - Número de gestações da amostra apta a realização da esterilização cirúrgica Número de gestações 0 1 2 3 4 5 ou mais Total Frequência 13 13 21 27 10 5 89 Percentual válido 14,61% 14,61% 23,60% 30,34% 11,24% 5,62% 100% Fonte: Autor, 2013. Tabela 2 - Número de filhos vivos de mulheres aptas a realizarem a laqueadura tubária Filhos vivos 0 1 2 3 4 5 ou mais Total Frequência 17 14 25 25 2 6 89 Percentual válido 19,10% 15,73% 28,09% 28,09% 2,25% 6,74% 100% Fonte: Autor, 2013. Tabela 3 - Idade de mulheres aptas a realizarem a laqueadura tubária Idade 19 a 24 25 a 30 31 a 36 36 a 41 41 ou mais Total Frequência 1 21 25 10 32 89 Percentual válido 1,12% 23,60% 28,09% 11,24% 35,96%% 100% Fonte: Autor, 2013. Página 96 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Tabela 4 - Idade da primeira gestação de mulheres aptas a realizar a laqueadura tubária Idade 18 ou menos 19 a 24 25 a 30 31 a 35 35 ou mais Nulígesta Total Frequência 32 27 13 3 1 13 89 Percentual válido 35,96% 30,34% 14,61% 3,37% 1,12% 14,61% 100% Fonte: Autor, 2013. Tabela 5 - Idade da segunda gestação Idade 18 ou menos 19 a 24 25 a 30 31 a 35 35 ou mais Nulígesta ou única gestação Total Frequência 9 25 26 3 1 25 Percentual válido 10,12% 28,09% 29,21% 3,37% 1,12% 28,09% 89 100% Fonte: Autor, 2013. Gráfico 1 - Estado civil de mulheres aptas à esterilização cirúrgica 7,87% 12,36% 56,18% 23,6% Casada Solteira União estável Divorciada ou viúva Fonte: Autor, 2013. Tabela 6 - Renda familiar de mulheres aptas à realização do procedimento Renda Até ½ sálario mínimo Até 1 salário mínimo 1 a 2 salários mínimos 2 a 3 salários mínimos Mais de 3 salários mínimos Total Frequência 7 27 28 18 9 Percentual válido 7,87% 30,34% 31,46% 20,22% 10,11% 89 100% Fonte: Autor, 2013. Página 97 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Tabela 7 - Grau de escolaridade de mulheres aptas á realização da laqueadura tubária Grau de escolaridade Analfabeta (<4 anos de estudo) Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Ensino superior Total Frequência 3 Percentual válido 3,37% 24 26,97% 7 7,87% 11 32 12,36% 35,95% 12 13,48% 89 100% Fonte: Autor, 2013. Questionadas sobre presença de doenças que contraindiquem gestar ou risco do futuro concepto, 20,22% referiram possuir tais patologias. Esse também é um dos critérios para realização da anticoncepção cirúrgica, segundo a Portaria nº. 144/97, que regulamentou os parágrafos correspondentes à esterilização na Lei nº 9263. Dentro desse perfil sociofamiliar, foi levantada a taxa de gestações indesejadas ou não planejadas em mulheres aptas a realizarem a esterilização cirúrgica. Viu-se que 53,95% das entrevistadas, encaixadas neste perfil e que possuíam histórico de gravidez, referiram que a última gestação não estava em seus planos ou foi indesejada. Um estudo de Cetolin et al. (2010) possibilitou traçar o perfil das mulheres que se submeteram a laqueadura tubária, revelando muitos aspectos significativos a respeito da escolha do método, quase sempre irreversível. Em termos gerais, sobrepõe-se a profissão de agricultoras, com mais de três filhos, que vivem com uma renda baixa, de até R$ 100,00 mensais, isso incluindo o valor dos programas de renda do governo federal, católicas, com composição familiar composta de mãe, pai e filhos, denominada de família nuclear. Contrastando com a presente pesquisa, que demonstrou renda familiar mensal bem superior à mostrada no levantamento de Cetolin et al. (2010), assemelhando-se na composição familiar. No trabalho de Vieira et al. (2005), a idade dos candidatos variou de 24 a 59 anos, sendo a idade média 34,2 anos; 60,0% eram casadas e 40,0% viviam em união estável. Em relação à escolaridade, 53,7% não tinham o primeiro grau. A renda familiar média mensal calculada foi de R$ 544,93, sendo a mínima de R$ 130,00 e a máxima de R$ 1.100,00 mensais. O número médio de filhos vivos foi 3,3, variando de 1 a 9. Em relação à religião, a maioria (62,1%) identificou-se como católica. Verifica-se semelhança com a pesquisa apresentada em diversos aspectos, exceto o nível de escolaridade, onde a percentual de pacientes com nível fundamental completo representou 61,79% (Tabela 9). Os resultados do estudo de Vieira et al. (2005) mostram que a maioria dos candidatos à esterilização são casais estáveis, de baixa renda e escolaridade, que apresentaram como motivos principais para encerrar a carreira reprodutiva a satisfação com o número de filhos e problemas de saúde; destes, um terço recebeu recomendação médica para não ter outro filho. A maioria já havia tentado limitar a prole fazendo uso de métodos anticoncepcionais reversíveis. A implantação da oferta de métodos cirúrgicos veio atender ao direito constitucional de limitar o número de filhos, contemplando os indivíduos que têm problemas para tê-los, ou não querem mais reproduzir, bem como aqueles que não poderiam pagar para ter acesso ao procedimento. Dias et al. (1998), em seu trabalho com 350 pacientes submetidas a laqueadura tubária, mostraram que a idade das pacientes variou de 20 a 44 anos, maioria (84,3%) situando-se entre 25 Página 98 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 e 39 anos. O número de mulheres com menos de 25 anos foi praticamente igual ao de mulheres com mais de 40 anos. Quanto à paridade, 5% das pacientes haviam tido sete ou mais gestações. O grupo de pacientes com uma a três gestações e com idade compreendida entre 20 e 44 anos constituiu praticamente metade do total de pacientes estudadas (52%). Cerca de 48% das pacientes em todas as faixas etárias tinham tido quatro ou mais gestações, e 87,7% eram casadas. Nesse mesmo estudo, apenas 22,3% possuíam patologias orgânicas graves, que as autorizassem a se submeter à esterilização cirúrgica. Para cumprir um dos objetivos do trabalho, foi pesquisado o conhecimento das pacientes aptas a realizarem a laqueadura tubária, acerca da lei que regulamenta a esterilização cirúrgica no Brasil (Gráfico 2). Gráfico 2 - Percepção de mulheres aptas acerca da lei que regulamenta a anticoncepção cirúrgica 3,37% 28,09% 68,54% Conhece Desconhece Conhecimento Parcialmente Fonte: Autor, 2013. Através do instrumento de coleta de dados, foi pesquisado o desejo de mulheres, que não possuem perfil exigido em lei para realização da laqueadura tubária, em realizar a esterilização cirúrgica (Gráfico 3). Gráfico 3 - Desejo de realização da laqueadura tubária entre mulheres que não possuem o perfil necessário Laqueadas ou histerctomizadas 0% Não desejam ser laqueadas 63,60% Desejam ser laqueadas 36,40% Total 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fonte: Autor, 2013. Página 99 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Na pesquisa realizada por Viera et al., (2005), nenhuma paciente que não preenchesse os critérios legais foram laqueadas. Mostrando, em parte, a rigidez atual dos profissionais de saúde para o comprimento da lei. Em um estudo realizado por Osis e Carvalho (2006), na região metropolitana de Campinas, dentre as pessoas não esterilizadas, cerca da metade referiu já ter pensado em fazer laqueadura, e cerca de um terço disse já ter cogitado a possibilidade de fazer vasectomia. A principal razão para as mulheres não terem procurado um serviço público de saúde para solicitar a laqueadura foi a burocracia/demora. Nessa mesma pesquisa, o tempo de espera para fazer as cirurgias, a partir da solicitação, variou de três a 18 meses para a laqueadura e de dois a 10 meses para a vasectomia. Em geral, foi referida demanda reprimida nos municípios em que as cirurgias são realizadas, e as principais dificuldades para atender essa demanda foram: organização deficiente das ações de PF em geral nos municípios; falta de recursos humanos e de infraestrutura física nos Ambulatórios ou Centros de Referência em PF; falta de vagas nos serviços credenciados para permitir a realização de um maior número de cirurgias semanalmente (OSIS; CARVALHO, 2006). 4 CONCLUSÃO Através dos resultados deste trabalho, viu-se que falta conhecimento às mulheres acerca de seus direitos quanto à esterilização cirúrgica. Grande parte, mesmo preenchendo os critérios existentes na lei nº 9.263, não possuem tais informações. Muitas pacientes aptas relataram o desejo de serem laqueadas, no entanto, não sabem onde solicitar, ou mesmo se possuem este direito. A idade média das pacientes aptas a realizarem a laqueadura tubária que formavam a amostra desta pesquisa foi de 25 a 36 anos, sendo que um grande grupo encontrava-se com idade superior a 41 anos. A maioria das pacientes aptas à esterilização cirúrgica tinham menos de 18 anos quando gestaram a primeira vez; 25 a 30 anos estavam em sua segunda gestação. Cerca de um terço dessas pacientes tinha três filhos vivos, assim como três gestações. Entre as mulheres que possuíam o perfil necessário para a ligadura tubária, 2/3 eram casadas ou encontravam-se em união conjugal estável. Uma minoria formava o grupo de solteiras. A renda familiar dessas é composta por um a dois salários mínimos. Apenas uma pequena porção possui renda inferior a meio salário mínimo. A maioria desse grupo possui ensino médio completo. Com esta pesquisa, viu-se que há uma escassez exorbitante de informações a respeito do tema, tanto entre profissionais de saúde, quanto na população em geral. Isso gera gestações indesejadas, não planejadas, acarretando problemas sociais e abortamentos. REFERÊNCIAS BERQUÓ, E.; CAVANAGHI, S. Direitos reprodutivos de mulheres e homens frente à nova legislação brasileira sobre esterilização voluntária. Rio de Janeiro: 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2003000800025&lng=es&nrm=iso&tlng=pt > / Acesso em : 16 dez. 2006 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Assistência a Saúde. Portaria nº 48, de 11 de fevereiro de 1999. Diário Oficial da união, 17 de fevereiro de 1999. BRITO, M. B.; YASILLE, M. E. H. D.; VIEIRA, C. S. Contracepção no puerpério. RevBrasGinecol Obstet. 2008; 30(9):470-9. Página 100 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 CARVALHO, L. E. C. Esterilização cirúrgica voluntária na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, Brasil, antes e após sua regulamentação. Cad. de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, dez.2007. CETOLIN, S. F. et al. 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Página 101 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 PARTOS CESÁREOS EM MATERNIDADES PÚBLICAS BRASILEIRAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA CESAREAN DELIVERIES IN BRAZILIAN PUBLIC HOSPITALS: A LITERATURE REVIEW Francisca Dayana Silva Moura1, Mariano Lopes da Silva Filho2 RESUMO O processo de aprimoramento das técnicas operatórias aliado à descoberta e uso dos anestésicos e antibióticos contribuíram para tornar a cesariana um método relativamente seguro e prático, acarretando, consequentemente, em um grande aumento nas indicações médicas de cesarianas, assim como de outras novas indicações para este tipo de parto. O presente trabalho teve como objetivo geral avaliar os partos cesáreos em maternidades públicas brasileiras e como objetivos específicos traçar o perfil materno associado à cesariana, identificar a prevalência do parto cesáreo nas regiões brasileiras e definir a associação de cesarianas com a morbimortalidade materna e infantil. Trata-se de uma revisão bibliográfica, onde foram utilizados como fonte de dados artigos científicos, teses, periódicos e livros disponíveis em bancos de dados na internet (Bireme, SciELO e Lilacs), assim como na biblioteca da Faculdade Integral Diferencial – FACID. Ao todo foram 43 obras para análise e discussão, com resultado das informações obtidas em forma de textos. Concluise que no decorrer dos últimos anos há uma manutenção das altas taxas de cesarianas no Brasil, caracterizando-o como um país de destaque nesse cenário, parecendo manter uma associação direta com variáveis socioeconômicas e reprodutivas da mulher, o que evidencia que este problema não está centrado apenas na saúde. Palavras-chave: Parto. Cesárea. Cesariana. ABSTRACT The process of surgical techniques improvement combined with the discovery and the use of anesthetics and antibiotics have contributed to make cesarean delivery a relatively safe and practical method, resulting in a large increase in medical indications for cesarean sections as well as other new indications for this type of delivery. The present work aimed to evaluate the cesarean deliveries in Brazilian public hospitals and also to trace the mother’s profile associated with cesarean delivery, to identify the prevalence of caesarean sections in Brazilian regions and to define the association of cesarean with mother and infant morbidity and mortality. It is a literature review, which used sources such as scientific articles, theses, journals and books available in database on the internet (Bireme, SciELO and Lilacs) as well as in the library of Integral Diferencial College – FACID. 43 articles were analyzed and discussed, with the result of information obtained as texts. It can be concluded there has been maintenance of high rates of cesarean sections in Brazil over the past few years, characterizing it as a prominent country in that scenario, looking to maintain a direct association with women’s socioeconomic and reproductive variables, which shows that this problem is not focused only on health. Keywords: Childbirth. Cesarean. Caesarean section. _______________ 1 Aluna de graduação (10º período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID Email: [email protected] 2 Professor do Curso de Medicina da FACID, Especialista em Ginecologia e Obstetrícia • Email: [email protected] Página 102 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 INTRODUÇÃO O processo de aprimoramento das técnicas operatórias aliado à descoberta e uso dos antibióticos contribuíram para tornar a cesariana um método relativamente seguro e prático, levando à disseminação do caráter aparentemente inócuo de sua prática, sobretudo por meio da mídia, com supervalorização da tecnologia (MORAES; GOLDENBERG, 2001). Como consequência desse processo, Faundes e Cecatti (1993) afirmam que vem ocorrendo no mundo um grande aumento nas indicações médicas de cesarianas, assim como de outras novas indicações para este tipo de parto. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) (1985), a cesárea deve ser indicada em 10-15% dos casos, por representar uma cirurgia de grande porte e risco considerável, tornandose medicamente injustificável ao ultrapassar esse percentual. Assim sendo, somente deveria ser realizada no intuito de salvar a vida da mãe e/ou recém-nascido ou de evitar riscos de dano á integridade da unidade mãe-filho (REZENDE, 1998). Diniz (2001) afirma existir inúmeros fatores diretamente relacionados ao aumento nos índices de partos cesáreos, dentre os quais cita a formação profissional de saúde nos dias atuais, além das questões envolvendo as parturientes como o medo do parto normal, mudança na constituição corporal, além da influência na vida sexual. Além disso, as novas técnicas cirúrgicas e anestésicas fazem a via de parto cesáreo ser mais escolhida e indicada (FREITAS et al., 2011). No Brasil, muitas mulheres têm sido submetidas ao que é conhecido como “cultura da cesárea”, o que reflete em um dos maiores índices de cesáreas no mundo (PÁDUA et al., 2010). A comprovação disso pode ser observada em estudos publicados como o de Belizán et al. (1999) onde dentre dezenove países latino-americanos, doze apresentavam taxas de cesariana acima do proposto pela OMS e o Brasil ocupava a segunda posição. Em virtude dessa banalização de cesariana e consequente aumento nos seus índices, o Brasil constitui esse fato como um dos mais importantes problemas de saúde pública com grande excedência não só nos hospitais privados, mas nos públicos também (CARNIEL, 2007). Baseado nisso, o estudo sobre o parto cesáreo torna-se relevante na evidência dos diversos problemas associados à organização da assistência prestada a mulher durante a gravidez, parto e puerpério, assim como as eventuais complicações que os recém-nascidos possam vir a evoluir. Assim, o presente trabalho teve como objetivo geral avaliar os partos cesáreos em maternidades públicas brasileiras e como objetivos específicos traçar o perfil materno associado à cesariana, identificar a prevalência do parto cesáreo nas regiões brasileiras e definir a associação de cesarianas com a mortalidade materna e infantil. Para realização deste estudo foram utilizados como fonte de dados artigos científicos, teses, periódicos e livros consagrados na literatura disponíveis em bancos de dados na internet (Bireme, Scielo e Lilacs), assim como na biblioteca da Faculdade Integral Diferencial – FACID. Os critérios de inclusão para pré-análise dos dados pesquisados compreenderam obras em português e inglês, que relatassem conteúdos referentes a partos cesáreos em maternidade públicas, publicadas nos últimos 25 anos, respeitando os descritores “parto”, “cesárea” e “maternidade”, obtidos pelo site “http://decs.bcv.br” na ferramenta Descritores em Ciências da Saúde – DeCS. Diante dos inúmeros trabalhos incluídos no universo da pesquisa, fez-se inicialmente uma seleção por meio da adequação dos títulos dos trabalhos encontrados com a proposta deste estudo. Em seguida, leu-se o resumo dos selecionados na etapa anterior e pelo mesmo critérios determinouse o número de 43 obras escolhidas para leitura e análise das informações. Os resultados obtidos foram descritos em forma de textos. 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 Cesariana Página 103 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 2.1.1 Conceito De acordo com Freitas et al. (2011), a cesariana pode ser definida como o nascimento do feto mediante incisão na parede abdominal e uterina, representando uma das cirurgias abdominais mais comumente realizadas em mulheres no mundo todo. 2.1.2 Histórico A era da cesárea moderna iniciou quando Sanger, em 1882, recomendou fechar todas as incisões uterinas imediatamente após o procedimento cirúrgico e deu continuidade neste mesmo ano com Kehrer que propôs o uso da incisão uterina transversal baixa, no nível do orifício interno , medida que só veio a ser popularizada por Monro Kerr, a partir do ano de 1926 (TODMAN, 2007) No início do século XIX, por meio da combinação de anestesia, técnicas assépticas, sutura e da não interferência precoce no trabalho de parto, registrou-se uma diminuição drástica na mortalidade materna associada à cesariana, que passou de 65-75% para 5-10% no final desse mesmo século (VILLAR et al., 2007). 2.1.3 Epidemiologia De acordo com Freitas et al. (2011), as estimativas globais indicam grande variação no índice de cesarianas (IC), partindo de 3,5% na África e chegando a 29,2% na América Latina e Caribe. Nos Estados Unidos, Reino Unido e China, os levantamentos registram índices entre 20-25%. Os países africanos registram os menores IC, variando de 0,3% na Nigéria a 10,5% no Quênia. Um grande estudo realizado na América Latina observou taxas tão baixas (1,6%) em hospital haitiano, como tão altas (40%) no Chile e até mesmo acima de 50% na maioria dos hospitais privados latinoamericanos. Hofmeys et al. (2009), entretanto, afirma que antes dos anos 1970, em grande parte dos países com renda per capita alta ou intermediária, o IC variava entre 3 e 5%. Todman (2007) destaca alguns fatores que têm contribuído para o aumento no IC, incluindo o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas, a diminuição nos riscos e complicações pós-cirúrgicas, os fatores nutricionais e demográficos, a percepção de segurança do procedimento por parte das pacientes e dos profissionais de saúde, a prática obstétrica defensiva, as modificações nos sistemas de saúde, além das demandas dos pacientes. Apesar de não haver consenso na determinação da taxa ideal para cesarianas de um país, a Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se nas taxas de países com baixa mortalidade perinatal, definiu como valor máximo adequado um índice de 15% (BRASIL, 2009). Entretanto, esse valor tem sido constantemente questionado pela existência de trabalhos em algumas nações demonstrando significativa morbimortalidade materna e perinatal com IC abaixo do proposto pela OMS (FREITAS et al., 2011). 2.1.3.1 Fatores que elevam o índice de cesarianas Com a crescente prevalência de mulheres com cesariana anterior, as chances de escolha do parto vaginal numa nova gestação, são bastante reduzidas por uma série de fatores – seja pelo temor do rompimento uterino no local da cicatriz da cesárea anterior, por maior incidência de placenta prévia, por probabilidade de repetição de uma indicação anterior (como desproprorção céfalopélvica) ou até mesmo pela influência da experiência passada na motivação da gestante (FREITAS et al., 2011). 2.1.3.2 Fatores que diminuem o índice de cesarianas Muitos países nos últimos anos, apesar da tendência mundial de elevação no IC, conseguiram controlar ou estabilizar as taxas de parto cesáreo (FREITAS et al., 2011). Para Berghella et al. Página 104 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 (2008), algumas medidas ou propostas estão associadas à redução do IC das instituições hospitalares: a) evitar a admissão na fase latente do trabalho de parto b) suporte à gestante ao longo do trabalho de parto c) evitar o uso racional de tecnologias para avaliação fetal d) alteração da relação privada entre o médico e a paciente no atendimento ao parto e) incentivos financeiros ao acompanhamento do trabalho de parto f) versão cefálica externa nos fetos em apresentação pélvica g) analgesia obstétrica no trabalho de parto h) orientação e conscientização da população i) programas institucionais para o controle do IC 2.1.4 Indicação de cesariana Freitas et al. (2001) em acompanhamento de gestantes por vários anos no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, pôde descrever as principais indicações de cesarianas, que estão dispostas logo a seguir, sendo então consideradas como indicações absolutas para a realização de cesariana. a) Desproporção cefalopélvica (DCP) b) Cesariana prévia e trabalho de parto após cesariana c) Placenta prévia d) Apresentação fetal anômala e) Herpes genital f) Prolapso de cordão g) Cesariana perimortem 2.1.6 Índices de cesarianas à nível de Brasil De acordo com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS) as taxas de cesarianas vem sofrendo aumento desde o ano de 1994 quando representava no Brasil cerca de 32% de todos os partos, chagando a 40,2% em 1996. Apontam ainda que esse número nos três anos seguintes sofreu redução, quando as taxas alcançaram cerca de 36,9% que logo em seguida aumentaram novamente para 39,9% em 2002. Em um estudo publicado por Shah et al. (2008) que constitui o Sistema Global de dados da OMS para a Saúde Materna e Perinatal foi utilizado um desenho transversal com amostragem por conglomerados em três estágios: seleção de 54 países, seleção em cada país de sua capital e mais duas províncias/estados e seleção aleatória de instituições de saúde, que haviam atendido pelo menos 1.000 partos no ano anterior do estudo. Dessa forma o Brasil foi um dos países selecionados, onde foram incluídos no estudo 15.379 mulheres que tiveram partos entre setembro de 2004 e março de 2005, e seus recém-nascidos, em 19 hospitais dos estados de São Paulo (sete), Pernambuco (cinco) e do Distrito Federal (sete). Diante dos dados obtidos e realizando uma análise secundária dos dados do Sistema Global e especificamente do Brasil, pôde-se chegar a vários aspectos que estão intimamente relacionados à realização da cesariana enumeradas logo abaixo (PÁDUA et al., 2010): 1. Prevalência de cesarianas segundo algumas características dos hospitais selecionados: No estudo a proporção de cesáreas foi de 30,1%, com uma maior prevalência nos hospitais de alta complexidade (35,4%) do que nos de média complexidade (28,1%). Esse valor observado no estudo está abaixo dos dados nacionais para esse mesmo ano (41,8%), sugerindo que os hospitais de estudos não são representativos do País (BRASIL, 2009). Porém, são números ainda que estão bastante acima dos recomendados pela OMS e pelo Ministério da Saúde. Página 105 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Nas instituições em que não havia as parteiras na atenção do parto, cerca de um terço dos partos eram cesarianas, enquanto que na presença de uma ou mais parteiras a prevalência de partos cesáreos foi menor, representando em menos de um quarto o número de partos cesarianos. Ocorreu uma maior proporção de cesarianas nos hospitais em que só havia estudantes de medicina (39,2%), enquanto que se observou uma menor proporção naqueles em que só havia acadêmicos do curso de enfermagem/parteiras (26,7%). A proporção de cesarianas foi um pouco maior nas instituições de saúde em que o financiamento era misto (32,0%) comparando com aquelas em que o financiamento era apenas por meio do SUS (29,7%). 2. Prevalência de cesarianas segundo características reprodutivas das parturientes nos hospitais selecionados: Observou-se no estudo que quanto maior a idade da mulher, maior a taxa de cesariana, de forma que a prevalência entre mulheres de 35 anos ou mais representou o dobro da observada entre menores de 20 anos. Para Carvalho et al. (2007), a maior representatividade de cesarianas em mulheres de maior idade pode estar relacionada à maior frequência de complicações associadas à idade, tais como hipertensão arterial e outras doenças crônicas, assim como às mulheres que não desejam ter mais filhos e solicitam laqueadura. O número de cesarianas foi maior em mulheres com mais de oito anos de escolaridade, comparado com as de menor escolaridade. Dados semelhantes foram também observados nos estudos publicados por Béhague, Victora e Barros (2002) e Moraes e Goldenberg (2001), evidenciando a associação entre escolaridade e a ocorrência de cesariana. 3. Prevalência de cesarianas segundo algumas características reprodutivas das parturientes nos hospitais selecionados: Ter apresentado a gravidez por cesariana anterior rendeu uma prevalência de quase cinco vezes maior ao comparar com mulheres que tiveram um parto vaginal na gestação anterior. Fabri et al. (2002) observou também em seu estudo a forte associação entre ter tido uma cesariana no parto anterior e também terminar a gestação atual dessa forma, constituindo assim umas das principais indicações obstétricas primárias que é a cesariana iterativa. A prevalência de cesarianas associada a mulheres que receberam anestesia raquidiana foi quase três vezes maior do que entre as que não receberam anestesia. Por outro lado, as mulheres que receberam analgésico injetável e método alternativo, a prevalência de cesárea foi menor do que entre as que não receberam analgesia. A ausência de anestesia no trabalho de parto, tradicionalmente tem sido apontada como uma das variáveis associadas a maior incidência de cesarianas no nosso país (FAÚNDES; CECATTI, 1993). Entretanto, não foi o que se observou no estudo do Sistema Global de Dados da OMS. Dentre as doenças/condições apresentadas durante a gestação ou parto atual, as que apresentaram maior associação com a cesariana foram: hipertensão/eclâmpsia, doenças crônicas, altura uterina baixa para a idade gestacional e infecções de transmissão sexual. Essa forte associação de hipertensão/eclâmpsia não surpreende, pois é bem conhecida e pode ser observada em diversos estudos tais como os de Silveira e Santos (2004) e Patel et al. (2005). Nas parturientes que apresentaram diagnóstico de HIV a prevalência foi de quase duas vezes à observada entre as mulheres sem este diagnóstico. A porcentagem alcançada de Página 106 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 cesarianas no grupo das soropositivas foi em cerca de 56%, o que pode estar associado à boas condições clínicas da parturientes e o desejo das mulheres de ter um parto normal, já que de acordo com as recomendações da Public Health Service Task Force dos Estados Unidos (2009) e do Ministério da Saúde do Brasil (2006), mulheres com soropositivas para HIV com carga viral > 100 cópias/ml ou desconhecida devem ser submetidas a cesariana eletiva para diminuir as chances de transmissão perinatal do vírus. A prevalência de cesariana também foi maior em recém-nascidos que apresentavam maior peso e maior perímetro cefálico, porém, dependentes de outras variáveis, sugerindo que poderia ter uma influência mais significativa no tipo de parto do que o peso do recém-nascido. Da mesma forma, as cesarianas tiveram uma maior associação com mulheres que realizaram mais de sete consultas de pré-natal. Pode parecer à primeira vista paradoxal, mas grávidas com condições predisponentes à cesariana, como hipertensão e outras, tem um maior número de consultas médicas. Assim sendo, de acordo com Cabral, Costa e Cabral Jr (2003), o que causa um maior número de consultas pré-natal e de cesarianas são os problemas de saúde das gestantes. 2.1.7 Morbimortalidade relacionada à cesariana A cesariana é, em geral, mais rápida e conveniente, porém, está mais associada a custos e riscos maiores. Apesar dos índices de morbimortalidade relacionados à cesarianas eletivas serem hoje muito menos inferiores aos de décadas passadas, existe ainda um risco bastante significativo associado a essa modalidade de parto (FREITAS et al., 2011). 2.1.7.1 Desfechos maternos imediatos Em um estudo retrospectivo realizado nos Estados Unidos sobre mortalidade materna, entre os anos de 2000 e 2006, registraram-se 99 óbitos em 1.461.270 gestações, associadas principalmente com pré-eclâmpsia, tromboembolismo pulmonar, embolia por líquido amniótico, hemorragia obstétrica e doença cardíaca (MALLOY; DOSHI, 2008). As mortes ocorreram mais frequentemente em mulheres submetidas à cesariana (12,7/100.000) do que o parto normal (1,7/1000.000). foi estabelecido uma relação causal entre o modo de nascimento e a morte materna em 20 casos, com uma frequência de 0,2 mortes/100.000 nascimentos por parto vaginal e 2 mortes/100.000 nascimentos por cesariana. 2.1.7.2 Desfechos maternos a médio e longo prazo Rortveit et al. (2003) relata a interferência da gestação e via de parto sobre o assoalho pélvico, de forma que em torno de 10% das mulheres nulíparas apresentam incontinência urinária de esforço, enquanto que 21% das mulheres que se submeteram ao parto vaginal e 15% das cesarianas apresentam essa sintomatologia. Embora este e outros trabalhos demonstrem o efeito protetor da cesariana sobre a incontinência urinária, para Freitas et al. (2001), a magnitude do efeito desejado deve ser considerada ao se ponderarem riscos e benefícios, uma vez que a frequência dos sintomas tende a ser muito semelhante a longo prazo (após 2 anos) e que praticamente inexistem diferenças para incontinência grave. Página 107 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 2.1.7.3 Desfechos perinatais Em se tratando dos desfechos perinatais, Freitas et al. (2011) evidenciou em seu trabalho uma associação bastante significativa do parto cesáreo com o aumento da mortalidade neonatal e à internação do recém-nascido por mais de sete dias. Em concordância a este estudo, MacDorman et al. (2008) através de uma pesquisa desenvolvida com mais de oito milhões registros de nascimento revelou, após ajustes para idade materna e gestacional, etnia, educação, paridade, fumo, peso ao nascimento e anomalias fetais, que o risco de mortalidade perinatal relacionado à cesariana eletiva foi significativamente maior do que com o plano do parto vaginal. 5 CONCLUSÃO Diante das informações disponíveis na literatura vigente pode-se afirmar que no decorrer dos últimos anos há uma manutenção das altas taxas de cesarianas no Brasil, caracterizando-o como um país de destaque nesse cenário. Tal perfil parece manter uma associação direta com as variáveis socioeconômicas, das quais a escolaridade e o estado marital merecem destaque, além das variáveis reprodutivas da mulher, por aturem como preditores de risco nas questões relacionadas ao parto. Não há dúvidas quanto o grande valor da cesariana para salvar vidas e prevenir sequelas perinatais outrora comuns, principalmente advindas de partos distócicos. Entretanto, o aumento na incidência de cesariana, além do limite de seus benefícios, incrementa a morbidez e o custo, podendo dessa forma transformar a solução em um problema. Assim sendo, o estudo evidencia que o problema não está centrado apenas na saúde, para tanto se faz necessário considerar todos os aspectos sociais, culturais e econômicos que envolvem a mulher que se encontra inserida num contexto de desigualdades. Além disso, as informações discutidas constituem subsídios para uma reflexão acerca da assistência obstétrica prestada a mulher no período pré, intra e pós-parto. REFERÊNCIAS BÉHAGUE, D. P.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C. Consumer demand for caesarean section in Brazil: informed decision making, patient choice, or social inequality? 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Os critérios éticos foram observados conforme a Resolução 466/2012. Tratou-se de um estudo de caráter transversal com abordagem qualitativa. A coleta de dados deu-se de 15 de agosto a 12 de setembro de 2013 no setor de atenção primária de saúde de um ambulatório-escola localizado em Teresina. A amostra constituiu-se de 24 sujeitos com diagnóstico de DM, os quais tiveram os seus pés avaliados por meio de anamnese e exame físico direcionado. Todos os indivíduos estudados tinham o diagnóstico de DM tipo 2 dos quais a maioria pertenceu ao gênero feminino. Quanto à faixa etária, predominou a idade inferior a 60 anos e, aproximadamente 66.6% dos pesquisados tinham em até 15 anos de diagnóstico de DM. Por fim, a maioria dos pés dos diabéticos (96%) não apresentou nenhuma alteração trófica, angiopática e neuropática. Embora neste estudo tenha sido detectado apenas um caso de angiopatia e nenhum de neuropatia, ressalta-se a limitação do mesmo quanto à reduzida amostra. Deve-se considerar que a alta taxa de complicação associada ao DM retratada na literatura, reforça a necessidade da atenção integral e rotineira aos portadores de DM por equipe multiprofissional no rastreamento de fatores de risco. Palavras-chave: Pé diabético. Diabetes. Neuropatias diabéticas. ABSTRACT Diabetes mellitus (DM) is a chronic metabolic disorder with increasing incidence, responsible for numerous complications, among which it is highlighted the diabetic foot lesions, known as "diabetic foot”. This study aims to determine the prevalence of neuropathy and angiopathy and to search for trophic, sensory and arterial changes in the extremities of the lower limbs of diabetic patients. The ethical criteria have been met according to Resolution 466/2012. This is a transversal study with a qualitative approach. Data collection took place from August 15 to September 12, 2013 in the primary healthcare sector in a clinic school located in Teresina. The sample consisted of 24 individuals diagnosed with DM, which had their feet evaluated through anamnesis and physical examination. All individuals had a diagnosis of type 2 DM, most of them were female. Regarding the age group, there was a predominance of those under 60 and approximately 66.6% of the researched people were within 15 years of diagnosis of DM. Finally, most of the feet of diabetic patients (96%) showed no trophic, angiopathy or neuropathic change. Although this study has ___________________________ ¹ Aluna de graduação do 10º período do curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial-FACID Email: [email protected] ² Professor do curso de Medicina da FACID, Especialista em Angiologia. Email: [email protected] Página 111 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 detected only one case of angiopathy and none of neuropathy, it can be highlighted its limitation due to its reduced sample. It must be considered that the high complication rate associated with DM pictured in literature reinforces the need for integral and routine care to DM individuals by a multiprofessional team for tracking risk factors. Keywords: Diabetic Foot. Diabetes. Diabetic neuropathies. INTRODUÇÃO Diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos, caracterizando-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas (BRASIL, 2006). Esta síndrome é dividida principalmente em DM tipo 1 (DMT1) e DM tipo 2 (DMT2).O DMT1, também chamada de diabetes juvenil, é uma doença autoimune que atinge cerca de 10% da população de diabéticos, na qual o próprio organismo destrói as células beta do pâncreas, responsáveis pela produção da insulina. Já o DMT2 atinge por volta de 90% dessa população e apresenta prejuízos na ação e produção da insulina (MAZZINI et al., 2013). Segundo a Organização Mundial da Saúde, WHO, (2012), o DM é uma doença de prevalência significativa que atinge aproximadamente 10% da população mundial adulta embora muitas regiões, como as ilhas do Pacífico, esse valor chegue a 33%. No Brasil, uma pesquisa recente do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE, (2010) estima um número de 12.054.824 de diabéticos, algo bastante preocupante tendo em vista que o seu expressivo acometimento confere a esta condição um problema de saúde pública. O DM, em seu curso inicial apresenta-se assintomático e, embora a expectativa de vida tenha aumentado em relação há algumas décadas, a doença reduz a qualidade de vida ao provocar comorbidades sérias, que em se tratando de uma doença progressiva, os indivíduos acometidos tendem a deteriorar seu estado de saúde com o passar do tempo, quando começam a aparecer as complicações derivadas de um mau controle glicêmico. Essas complicações podem ser de natureza metabólica e/ou de origem infecciosa, como os processos bacterianos, fúngicos e virais (RODRIGUES; SZYMANIAK; ANDRADE SOBRINHO, 2010, FARIA et al.,2013). Na ausência de um controle glicêmico satisfatório, o DM leva ao aparecimento de complicações crônicas micro e macrovasculares, dentre as quais se destacam a retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e vascular periférica (BRASIL, 2006). Os problemas com os pés representam uma das mais importantes complicações crônicas do diabetes que segundo a definição do Consenso Internacional sobre Pé Diabético de 2001, consiste em infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores. Estudos apontam que o comprometimento neural é a principal causa da maioria das lesões no pé diabético, devido à perda da sensibilidade dos pés, que os tornam vulneráveis aos traumas triviais, sendo ainda a porta de entrada de infecções silenciosas e graves, caso não sejam tratadas precocemente. Nesse contexto, o pé diabético representa um problema de saúde pública responsável pela principal causa de amputações de membros inferiores e internações recorrentes (TEIXEIRA et al.,2010). A demora no início do tratamento adequado de pé diabético aumenta a ocorrência de complicações e a necessidade de amputação e o aumento do número de comorbidades revela aumento do número de amputações em sujeitos com até três amputações. No entanto, pode-se constatar que o tratamento em si é muito desafiador e muitas vezes precisa ser duradouro. Isso requer não só a interferência de especialistas, aparelhos ortopédicos e medicamentos antimicrobianos, mas também curativos tópicos caros e cuidados de internação (SINGH et al.,2005, TAVARES et al.,2009). Página 112 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Diante da literatura exposta e da vivência prática, constatou-se tratar de um tema bastante pertinente em que há a necessidade de se verificar a prevalência do pé diabético na atenção primária de saúde, tendo em vista que esta doença pode acarretar uma depreciação da qualidade de vida já que reflete em seus diferentes aspectos, como debilidade do estado físico, prejuízo da capacidade funcional, dor em membros inferiores, falta de vitalidade, dificuldades no relacionamento social, instabilidade emocional, entre outros. Para que se fosse possível atingir o propósito do trabalho objetivaram-se determinar as prevalências de neuropatia e angiopatia e pesquisar alterações tróficas, sensitivas e arteriais em extremidades de membros inferiores de pacientes diabéticos. 2 METODOLOGIA 2.1 Procedimentos Éticos A pesquisa foi realizada respeitando os critérios éticos estabelecidos pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e submetida a análise e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP /FACID junto à Plataforma Brasil, sob o número do CAAE:12036613.5.0000.5211(Anexo A).O presente trabalho não acarretou em nenhum risco aos sujeitos envolvidos, com garantia de confidencialidade, intimidade e anonimato e cópia do TCLE (Apêndice A). Os dados foram empregados apenas para os fins previstos na pesquisa. 2.2 Método de Pesquisa Trata-se de um estudo de caráter transversal com abordagem qualitativa. 2.3 Cenário e Participantes do Estudo O trabalho foi realizado em um ambulatório escola de uma instituição de ensino superior em Teresina, Piauí. A amostra totalizou 24 pessoas (Erro absoluto de 5 %, intervalo de confiança de 95 %) com base no cálculo estatístico da amostra (equação de proporcionalidade para uma população finita) e nos seguintes critérios de inclusão: pacientes portadores de DM tipo I e tipo II, que foram atendidas no programa de saúde da família (PSF) e que assinarem o TCLE. Não houve critério de exclusão. 2.4 Coleta de Dados A coleta de dados deu-se no período de 15 de agosto a 12 de setembro de 2013, seguindo um formulário (Apêndice B), elaborado pelos pesquisadores do trabalho. Além da anamnese direcionada, realizou-se o exame físico dos membros inferiores de cada sujeito com auxílio do Monofilamento de Semmes – Weinstein (Sorri Bauru®) e de um palito de madeira, a fim de se testar ou avaliar a sensibilidade protetora plantar (ou percepção da pressão plantar) e sensibilidade dolorosa, respectivamente. Por fim palparam-se os pulsos pedioso e tibial posterior de ambos os pés dos pacientes com a finalidade de se verificar a presença ou ausência de angiopatia. No teste do Monofilamento de Semmes – Weinstein a incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g (laranja) em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstrou a existência de neuropatia sensitiva, ou seja, a ausência de sensibilidade protetora plantar nos pés. Já o teste de sensibilidade dolorosa deu-se com o uso da extremidade do palito no dorso do pé, sem que houvesse a penetração da pele. A angiopatia, por sua vez, foi considerada presente nos pacientes que apresentaram ao menos um dos seus pulsos (pedioso ou tibial-posterior) não palpável. Página 113 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 2.5 Organização e Análise dos Dados A análise e interpretação dos dados foram realizadas em setembro, após o encerramento da coleta de dados. Para tanto, os dados foram tabulados em planilhas do programa Excel 2011 em forma de tabelas e gráficos. Em seguida, foram analisados descritivamente à luz da literatura sobre o assunto. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os dados coletados de uma amostra de 24 sujeitos foram analisados e ilustrados a seguir. Dentre os participantes da pesquisa, todos os pacientes diabéticos eram DMT2, em contraposição o DMT1 que não obteve nenhum representante na amostra em questão. Segundo a SBD (2009), o DMT1 é prevalente em 5-10% e o tipo 2 está presente em 90-95% dos casos de DM; porém, o motivo de não se ter encontrado nenhum paciente com DMT1, além de sua menor prevalência, pode ser atribuído a amostra quantitativamente reduzida De acordo com MATTOS et al (2012), o padrão epidemiológico do DMT2 no mundo tem se modificado nas últimas décadas e essas mudanças têm sido atribuídas a modificações nos hábitos alimentares, aumento da inatividade física e da obesidade, à urbanização e ao envelhecimento da população. Espera-se que, entre 2000 e 2030, sua prevalência global dobre, atingindo cerca de 366 milhões de indivíduos no mundo e diversos estudos epidemiológicos têm também demonstrado o aumento da sua incidência. Gráfico 1- Distribuição dos pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus segundo o gênero, atendidos em uma ambulatório-escola, Teresina,PI,2013 9 15 Feminino Masculino Fonte : COÊLHO (2013). Apesar de a amostra estudada ser quantitativamente pequena, o gênero feminino representou um predomínio (62,5%) comparado ao masculino (37,5 %) em relação ao diagnóstico prévio de DM. Tal dado ratifica uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde a qual demonstrou uma maior prevalência do diabetes entre as mulheres (BRASIL, 2012). Segundo Mazzini et al (2013), essa discrepância de gênero se reflete nas leis, políticas e práticas sociais, assim como nas identidades, atitudes e comportamentos das pessoas, alterando padrões de sofrimento, adoecimento e morte. Além disso, explica alguns comportamentos definidos pelo gênero, incluindo o maior cuidado com a saúde e a maior procura a serviços de saúde pelas mulheres que se encontra tão fortemente arraigados (GIFFIN, 2002). Página 114 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Tabela 1- Distribuição dos pacientes diabéticos conforme a faixa etária Faixa etária (anos) Números de pacientes % 20 a 40 4 16,6 41 a 60 9 37,5 Maior que 60 11 45,8 Total 24 100,0 Fonte : COÊLHO (2013). Quanto à faixa etária (TABELA 1), a aumento da ocorrência de DM deu-se com o aumento da idade. Tais números são consistentes com os estudos recentes, visto que a relação entre aumento da idade e elevação da DM é amplamente descrita na literatura: Goldenberg et al (2003) citam que a DM é mais prevalente em pessoas com idade mais avançada; Collins et al (2011) descrevem um aumento da incidência da diabetes na população de 60 a 69 anos em relação à de 30 a 59 anos. De acordo com um estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no Brasil, constatouse que a freqüência da doença aumenta gradativamente após 50 anos. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, está previsto aumento na prevalência de DM de 170% no período de 1995 a 2025 (BECKER; TEIXEIRA; ZANETTI, 2008). O aumento da prevalência de diabetes referidas pelos entrevistados pode ser reflexo da ampliação do acesso aos serviços de saúde, do envelhecimento da população, bem como das mudanças nos estilos de vida, visto que o envelhecimento da população é concorrente com o crescimento da prevalência e do impacto social das doenças crônicas (FREITAS; GARCIA, 2012). Apesar do avanço da idade não consistir em um parâmetro passível de modificação, esses dados apresentados corroboram a importância de que indivíduos acima de 45 anos reforcem cuidados para controle dos demais fatores de risco, que são modificáveis, com a finalidade de reduzir a ocorrência da morbimortalidade desta doença em idades mais avançadas (MAZZINI et al., 2013). Tabela 2- Distribuição dos pacientes segundo o tempo de conhecimento do diagnóstico do diabetes mellitus Tempo diagnóstico Números de pacientes % diabetes 0a5 5 20.8 6 a 10 4 16.6 11 a 15 7 29.1 16 a 20 3 12.5 Maior que 20 5 20.8 Total 24 100,0 Fonte : COÊLHO (2013). A tabela 2 evidencia que a maioria dos participantes pesquisados tinha em até 15 anos de diagnóstico de DM, representando 66.6% do total de diabéticos em questão. A média do tempo de diagnóstico de DM foi de 10,2 anos. Este resultado é compatível com o estudo de GOMES et al (2006), os quais verificaram que tempo de diagnóstico clínico do DM foi em média, 9,0 anos. Página 115 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Gráfico 2- Distribuição em número absoluto dos achados do exame físico dos pés dos pacientes diabéticos de um ambulatório- escola, Teresina, PI, 2013 Normal Angiopatia Neuropatia 0 5 10 15 20 25 Fonte : COÊLHO (2013). O gráfico 2 ilustra que na amostra pesquisada, em nenhum caso se detectou pé neuropático. Um paciente não apresentava pulsos pediosos em ambos os pés, considerando-se assim, como angiopatia. Além disso, à inspeção, não houve nenhuma alteração trófica, ou seja: úlceras, calos ou deformidades anatômicas. Este último dado ratifica a ausência de neuropatia, tendo em visto que a doença neuropática se constitui no fator mais importante para o surgimento de úlceras nos membros inferiores (Bona et al., 2010). A ausência de neuropatia na amostra deste estudo diverge da literatura a qual afirma que a neuropatia afeta 50 % dos diabéticos com mais de 60 anos. Apesar disso, a neuropatia diabética quase nunca é detectada até que os sinais e sintomas clinicamente óbvios se manifestam e o dano irreversível já tenha ocorrido isto porque em geral, a lesão do nervo precede o desenvolvimento de sintomas perceptíveis (Bona et al., 2010). Além disso, segundo Picon et al (2012) os especialistas em saúde definem o grau de neuropatia de forma subjetiva, pois a neuropatia é insidiosa e se manifesta de forma particular em cada paciente. Outro aspecto que contribuiu para esse resultado foi o número reduzido da amostra, limitação essa, que não foi contornada devido ao escasso tempo destinado a coleta de dados e pequena quantidade da população pesquisada. Quanto à angiopatia encontrada em um paciente, a sua causa não pode ser atribuída isoladamente ao DM, já que não se verificaram a coexistência de outros fatores de risco tais como: hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemias, entre outros, que, associados a DM, podem ter contribuído para este resultado. 4 CONCLUSÃO Concluiu-se neste estudo que todos os indivíduos estudados tinham o diagnóstico de DMT2, dos quais a maioria pertenceu ao gênero feminino, menos de 60 anos de idade, possuía em até 15 anos de tempo de evolução da doença e não apresentou nenhuma alteração angiopática, trófica e neuropática. E, mesmo que a limitação deste trabalho tenha sido o número pequeno da amostra, constituído por 24 pacientes, este se mostrou relevante ao atingir os objetivos propostos no que tange uma determinada população diabética atendida em um ambulatório-escola de Teresina. Neste estudo, embora a única alteração detectada tenha sido apenas um caso de angiopatia, deve-se considerar que as altas taxas de complicações associadas ao DM, retratadas na literatura, reforçam a necessidade da atenção integral e rotineira aos pacientes portadores de diabetes por Página 116 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 equipe multiprofissional no rastreamento de fatores de risco, visando o diagnóstico precoce, instalação de tratamento medicamentoso e não medicamentoso adequado a cada caso, preservando assim a capacidade funcional, melhorando a qualidade de vida e diminuindo a morbimortalidade. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da saúde. Endocrinologia em pauta.2012.Disponivel: http://endocrinologiaempauta.blogspot.com.br/2012/05/pesquisa-aponta-que-diabetes-e-maiorem.html COLLINS, G.S. et al. Developing risk prediction models for type 2 diabetes: a systematic review of methodology and reporting. Medicine.v.9, 2011. 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O trabalho tem como objetivos específicos determinar o custo diário, mensal e anual do tratamento clínico antiglaucomatoso com drogas de ação úveo-escleral, considerando o número de gotas por frasco, assim como a duração máxima do tratamento propiciada por frasco e a quantidade de frascos utilizados em um ano, bem como verificar os preços de fabricação (PF) e o preço máximo ao consumidor (PMC) de cada colírio. Realizou-se um estudo experimental com 12 frascos de colírios da classe análogos de prostaglandina onde foi medido o número de gotas de cada frasco, com estabelecimento da duração média de cada frasco de colírio para a posologia e custo diário/mensal/anual do tratamento e posterior análise do impacto desse custo na renda mensal da população com base no salário mínimo. Foi possível demonstrar que o tratamento do Glaucoma com colírios na cidade de Teresina-PI apresenta um impacto econômico variável na renda do paciente, podendo variar de 13,65 % do salário mínimo com o Xalacom® a 6,44% do mesmo com o Travoprosta. Foi possível observar também uma grande variação no PF e no PMC dos colírios, bem como no número de gotas/frasco deles, o que reflete na duração do tratamento e no custo diário/mensal/anual dos mesmos. Os dados do presente estudo confirmam à hipótese que existem diferenças no impacto econômico dos colírios na cidade de Teresina-PI. Palavras-chave: Glaucoma. Colírios. Custo do tratamento. Análogos de prostaglandina. ABSTRACT Glaucoma is an optic neuropathology characterized by a progressive injury of the optic nerve with consequences in the visual area. There are several factors that lead to inadequate treatment of this pathology; among them, it can be highlighted the high cost of medications. It was carried out an experimental study with the aim of assessing the economic impact of the eye drops cost in the clinical treatment of glaucoma in the city of Teresina-PI. This study has the following objectives: to determine the daily, monthly and annual cost of the antiglaucoma medical therapy with drugs with uveal-scleral action, considering the number of drops per bottle, and the maximum duration of ____________________________ 1 Aluno de graduação (10ª período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial- FACID/DEVRY Email: Mateus Martins Cortez Vilar 2 Professor do Curso de Medicina da FACID/DEVRY, Doutor em Oftalmologia Email: [email protected] 3 Aluno de graduação (10ª período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial- FACID/DEVRY Email:[email protected] Página 118 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 treatment by bottle and the amount of bottles used in one year as well as to check the prices of manufacturing ( PF ) and the maximum consumer price ( PMC ) of each eye drop. It was carried out an experimental study with 12 bottles of eyedrops from the prostaglandin analog class. It was measured the number of drops of each bottle, with the establishment of the average duration of each bottle of eye drops for dosage and the daily/monthly/yearly cost of treatment and further analysis of the impact of such costs on the population’s monthly income based on the minimum wage.It was possible to demonstrate that the clinical treatment of glaucoma with eye drops in Teresina-PI has a variable economic impact on the patient’s income, ranging from 13.65% with Xalacom ® from 6.44 % with the Travoprost. It was also possible to observe a large variation in the PF and PMC of eye drops as well as their number of drops/bottle, which reflects in the treatment duration and also in their daily/monthly/yearly cost. The data from this study support the hypothesis that there are differences in the economic impact of eye drops in Teresina-PI. Keywords: Glaucoma. Eye drops. Cost of treatment. Prostaglandin analogs. INTRODUÇÃO O glaucoma é uma neuropatia óptica de causa multifatorial, caracterizada pela lesão progressiva do nervo óptico, com consequente repercussão no campo visual. A elevação da pressão intraocular é seu principal fator de risco. (URBANO et al., 2003). Existem cerca de 65 milhões de portadores no mundo segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2006), sendo 900 mil só no Brasil. É a segunda maior causa de cegueira na população mundial e é também a maior causa de cegueira irreversível no mundo, configurando-se, dessa forma, em um problema de saúde pública (CARVALHO et al., 2010). Dentre os fatores de risco para se desenvolver a doença citam-se pessoas acima de 45 anos, histórico familiar de glaucoma, diabetes, entre outros. Ressalta-se que o aparecimento do glaucoma é mais suscetível em pessoas de idade avançada, que sofrem com frequência de outras enfermidades que demandam tratamento continuado, tais como hipertensão arterial sistêmica, diabetes etc. (SOB, 2008). Recentemente, o custo crescente da atenção à saúde tem se tornado um problema preocupante de saúde pública. Na oftalmologia, o glaucoma tem um impacto financeiro significativo para o sistema de saúde, pois envolve uso crônico de medicamentos, procedimentos cirúrgicos, consultas e exames complementares frequentes. Isto sem levar em conta os custos indiretos, os quais incluem: o gasto com o cuidador do deficiente visual, o gasto com a reabilitação, a incapacidade para o trabalho etc. (RYLANDER; VOLD, 2008). Espera-se um aumento da prevalência do glaucoma nos próximos anos na medida em que a população cresce e se eleva a expectativa de vida. Com isso, o impacto econômico da doença deve crescer significativamente. O conhecimento dos custos de utilização dos recursos e os padrões de tratamento dos pacientes com glaucoma são fundamentais para se avaliar o impacto desse aumento nos recursos destinados à saúde (QUIGLEY; BROMAN, 2006; RESNIKOFF et al., 2004). Trabalhos recentes de Stillitano et al. (2005), Frenkel e Toler (2007) mostraram que o custo da medicação eventualmente necessária para o tratamento do glaucoma representou um elevado custo financeiro dificilmente suportável. Esse fato adquire maior relevância quando se observa que uma parcela expressiva dos portadores de glaucoma encontra-se fora do mercado de trabalho, tendo poucas opções de renda. O tratamento do glaucoma tem o objetivo de estabilizar, retardar e evitar o aparecimento das alterações de campo visual, por meio da redução da Pressão Intraocular (PIO) (ABRAG, 2004). Entre as várias modalidades de tratamento, a terapêutica clínica, baseada principalmente no uso de colírios, é a mais utilizada. Os agentes antiglaucomatosos tópicos são classificados em diversos grupos, de acordo com sua estrutura química e seu mecanismo de ação. Entre os colírios, há os betabloqueadores Página 119 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 adrenérgicos, os simpaticomiméticos ou alfa-adrenérgicos, os inibidores tópicos da anidrase carbônica, os parassimpaticomiméticos (embora cada vez mais em desuso pelos seus efeitos colaterais) e os análogos das prostaglandinas, que são os medicamentos mais eficazes na redução da PIO (GOODMAN; GILMAN 2010). Em um estudo clássico com 93 pacientes que ficaram cegos bilateralmente por glaucoma, foi notado que em 42,5% dos casos o motivo foi por não aderirem corretamente ao regime terapêutico. Assim, a adesão ao tratamento por parte do doente portador de glaucoma é peça chave na aliança terapêutica bem sucedida (GRANT et al., 1982). Existem vários fatores que levam ao não tratamento adequado dessa patologia pelos pacientes, afinal, trata-se de uma doença geralmente assintomática em sua fase inicial, não raro diagnosticada por ocasião de exame oftalmológico rotineiro. Uma vez selado o diagnóstico, impõe-se terapêutica de duração indefinida com base em medicamentos de custos, muitas vezes, elevados. São também causas de não aderência, a ausência de melhora da função visual após o início do tratamento, uma relação médico-paciente deficitária e o desconhecimento da doença (CARVALHO et al., 2010). Vários estudos demonstram também que a fidelidade do paciente ao tratamento sofre influência direta do custo da medicação, principalmente, na população de baixa renda que procura os serviços públicos de saúde e, muitas vezes, devido à falta de recursos para comprar os remédios, acaba abandonando o tratamento (AMARAL et al., 1999). Outros trabalhos mostram que utilizando o protocolo do Ministério da Saúde, o custo desses medicamentos gira em torno de R$ 6,00 para os de primeira linha; R$ 35,00 para os de segunda e entre R$ 55,00 e R$ 60,00 para os de terceira linha, tornando o custo do tratamento oneroso para quem recebe um salário mínimo (STILLITANO et al., 2005). A inclusão de alguns colírios antiglaucomatosos pelo Ministério da Saúde por meio da portaria GM/MS nª1544 de 30 de julho de 2013, que regulamenta o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), foi um passo importante para universalizar o acesso ao tratamento adequado do glaucoma. Antes da instituição dessa portaria, era necessária a entrada com um processo judicial junto ao governo estadual para que este fornecesse o medicamento, após sua publicação torna-se necessário apenas realizar um cadastro padrão nas farmácias especializadas de cada localidade para o recebimento do medicamento. Nesse contexto, existem poucos trabalhos que avaliam o impacto econômico dos custos de tratamentos em oftalmologia no Brasil, especialmente em regiões carentes como o Nordeste. Dessa forma, fazer trabalhos que se aprofundem nessa questão é necessário para avaliar qual é o real impacto desse tratamento na renda das famílias. Isto é importante para que possamos planejar mais adequadamente o tratamento desses pacientes e nortear políticas públicas que facilitem o acesso a esses medicamentos essenciais (GUEDES; GUEDES, 2008) Observamos então que o glaucoma é um grave problema de saúde pública cujo tratamento clínico se dá com o uso de diversas classes de colírios, incluindo os análogos de prostaglandina que são os mais efetivos na redução da PIO, mas que, no entanto, possuem um alto custo, comprometendo a efetivação dessa terapêutica pela grande maioria da população. Aliado à escassez de trabalhos que avaliem o impacto econômico desses medicamentos na renda da população em nosso estado, bem como em todo o nosso país, torna-se necessário novos trabalhos científicos na área. Diante do exposto, elaborou-se um estudo experimental com o objetivo geral de avaliar o impacto econômico do custo de colírios no tratamento clínico do glaucoma na cidade de TeresinaPI. O trabalho tem como objetivos específicos determinar o custo diário, mensal e anual do tratamento clínico antiglaucomatoso com drogas de ação úveo-escleral, considerando o número de gotas por frasco, assim como a duração máxima do tratamento propiciada por frasco e a quantidade de frascos utilizados em um ano, de acordo com a posologia da droga, bem como verificar os preços de fabricação (PF) e o preço máximo ao consumidor (PMC) de cada colírio antiglaucomatoso utilizado no estudo, presentes na tabela de medicamentos do ANVISA. Página 120 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 2 MATERIAIS E MÉTODOS 2.1 Método de Pesquisa O trabalho teve natureza descritiva, exploratória com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada respeitando os princípios éticos estabelecidos na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, não sendo necessário, no entanto a análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa, pois não houve a participação de pessoas ou animais no presente estudo. 2.2 Cenário e Participantes do Estudo No estudo foram utilizados frascos originais de doze colírios antiglaucomatosos de ação úveoescleral, da classe análogos de prostaglandina e suas associações. Dentre eles Travatan® 0,04 mg/ml 2,5 ml; Travamed® 0,04 mg/ml 2,5 ml; Travoprosta 0,04 MG/ML 2,5 ml; Lumigan® 0,3 mg/ml 3 ml, Glamigan® 0,3 mg/ml 3 ml, Bimatoprosta 0,3mg/ml 3 ml, Xalatan® 50 mcg/ml 2,5 ml, Drenatan® 0,05 mg/ml 2,5 ml, Latanoprosta 0,05 mg/ml 2,5 ml, Duo- Travatan® 0,04 mg/ml + 5,0 mg/ml 2,5 ml, Xalacom® 50 mcg/ml + 5 mg/ml 2,5 ml. 2.3 Coleta dos Dados Os colírios foram adquiridos por meio de compra pessoal e doações de empresas e representantes de laboratórios farmacêuticos. Para determinar o custo diário e anual, obtiveram-se frascos de cada um dos doze produtos e calculado o número de gotas por frasco, e a duração máxima do tratamento. Realizou-se a contagem das gotas por um único investigador em temperatura ambiente de 28°C. Seguraram-se os frascos a aproximadamente 135 graus e contaram-se as gotas instiladas de cada frasco. Os valores foram anotados numa tabela por um segundo investigador. Dessa forma, contou-se o número de gotas dos frascos de colírios e obteve-se um número de gotas por frasco e por medicação. Para se determinar o custo diário de tratamento, foi feito uma análise dos preços de cada medicamento do estudo, contidos na lista de medicamentos disponibilizada no site da ANVISA, atualizada em 11/09/2103, considerando o ICMS de 17%, correspondente aos valores estipulados para a maioria dos estados norte nordeste do país, incluindo o Piauí. O custo por dia foi calculado dividindo-se o preço de fabricação (PF) e preço máximo ao consumidor (PMC), determinado para cada produto, pelo número médio de gotas por droga (considerando volume original) e multiplicando-se pelo número de gotas requeridas diariamente. Calculou-se o custo anual de cada droga multiplicando-se o custo diário pelos 365 dias do ano e o custo mensal multiplicando-se o custo diário pelos 30 dias do mês. Para calcular o impacto econômico mensal do custo dos colírios foi feito uma avaliação percentual tendo como referência o salário mínimo em vigência (R$ 678,00) no período da pesquisa de preço. 2.4 Organização e Análise dos Dados Os dados obtidos foram tabulados em planilha eletrônica e analisados por meio do programa Excel 2007. A representação estatística dos mesmos foi exposta por meio de tabelas e gráficos. 3 RESULTADOS E DISCUSSÕES Observou-se por meio dos experimentos realizados os valores do número de gotas por frasco, duração do tratamento por frasco e número de frascos anuais dos colírios antiglaucomatosos Página 121 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 utilizados no estudo (Tabela 1). Em relação ao número de gotas por frasco, ressalta-se que os valores encontram-se descritos considerando-se os volumes originais de fabricação dos frascos. Dentre os colírios com volume do frasco de 2,5 ml o que apresentou um maior numero de gotas/frasco foi o Xalatan® com 93 gotas e o que apresentou um menor número de gotas/frasco foi o Duo-Travatan®. Já entre os colírios com volume do frasco de 3 ml o que apresentou um maior número de gotas/frasco foi o Lumigan® com 106 gotas e o de menor número gotas/frasco foi o Glamigan® com 70 gotas. Esses dados refletem diretamente na duração do tratamento para cada frasco e no número anual de frascos de colírios utilizados pelos pacientes, o que impacta na renda dos mesmos. É importante salientar que existem variações no número de gotas entre frascos de um mesmo produto, o que pode ser consequência da manufatura da extremidade do frasco entre diferentes lotes de fabricação (STILLITANO et al., 2006). Podemos observar com relação aos dados obtidos na pesquisa que houve uma grande variação no número de gotas, duração do tratamento e número de frascos anuais, relacionados diretamente com o custo das medicações. Verificou-se uma variação no número de gotas entre medicações antiglaucomatosas de mesmo volume, assim como entre os frascos de uma mesma droga. Verifica-se na Tabela 2 o preço máximo ao consumidor e o preço de fábrica de cada colírio antiglaucomatoso utilizados no estudo, presentes na tabela de medicamentos do Ministério da Saúde. Verificou-se por meios desses dados que os colírios genéricos Travoprosta, Bimatoprosta e Latanoprosta, apresentaram preços menores que seus similares de laboratório. Esses dados corroboram com o fato de que a política de genéricos, recentemente implantada no Brasil com grande sucesso, deveria ser apoiada por todos os oftalmologistas como prioritária. A chegada dos genéricos às farmácias aliviou o custo aos consumidores e estimulou a concorrência, sendo necessário, porém, alguns ajustes. O governo deveria efetuar um controle contínuo, como forma de garantir a qualidade e não apenas para promover a entrada do produto no mercado. Pois, a deterioração da qualidade do medicamento genérico poderá inviabilizar políticas semelhantes no futuro. Ressalta-se, portanto, a importância do conhecimento pelo oftalmologista do preço dos colírios para proporcionar a melhor relação custo/benefício ao paciente e, dessa forma, diminuir o impacto econômico/social da prescrição médica. (STILLITANO et al., 2006). É importante analisar também que nos casos do Lumigan® e Glamigan®, seus custos diários máximos (R$ 1,55 e 1,89) são menores que os do genérico similar que é o Bimatoprosta (R$ 2,64) com uma diferença de R$ 0,34 a menos para o Lumigan®, o que o torna mais viável economicamente. Tabela 1- Número de gotas/frasco, duração tratamento/frasco, número de frascos anuais de colírios antiglaucomatosos. Teresina- PI 2013 Produto TRAVATAN® 2,5 ML TRAVAMED® 2,5 ML TRAVOPROSTA 2,5 ML LUMIGAN® 3 ML GLAMIGAN® 3 ML BIMATOPROSTA 3 ML XALATAN® 2,5 ML DRENATAN® 2,5 ML LATANOPROSTA 2,5 ML DUO- TRAVATAN® 2,5 ML XALACOM® 2,5 ML Número gotas/frasco 78 85 84 106 70 50 93 84 82 74 91 Duração tratamento (dias) 39 42,5 42 53 35 25 46,5 42 41 37 45,5 Número Frascos (anual) 9,35 8,58 8,69 6,88 10,42 14,6 7,84 8,69 8,90 9,86 8,02 Fonte: VILAR, 2013 Página 122 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Foi calculado também o custo diário, mensal e anual máximo ao consumidor dos colírios antiglaucomatosos utilizados no estudo com base nos preços obtidos da tabela de medicamentos do Ministério da Saúde (Tabela 3). Observou-se que o medicamento com menor custo diário máximo foi o Travoprosta (R$ 1,46) e o com maior custo diário máximo foi o Xalacom ® (R$ 3,09), uma associação entre Latanoprosta e maleato de timolol. Analisou-se também o impacto econômico mensal do custo desses medicamentos com base no salário mínimo vigente no período do estudo (Outubro de 2013) de R$ 678,00. O Xalacom® foi dentre os agentes estudados o que apresentou o maior impacto na renda do paciente, com seu custo mensal representando 13,65% do salário mínimo; já o Travoprosta apresentou o menor impacto com seu custo mensal representando somente 6,44% do salário mínimo (Gráfico 1). Tabela 2 - Preços das drogas de ação úveo escleral obtidos da tabela de medicamentos do Ministério da Saúde de Setembro de 2013. Teresina- PI 2013 PRODUTO Preço de Fábrica (R$) TRAVATAN® 2,5 ML Preço Máximo ao consumidor (R$) 94,08 TRAVAMED® 2,5 ML 94,06 68,06 TRAVOPROSTA 2,5 ML 61,13 44,22 LUMIGAN® 3 ML 82,13 73,57 GLAMIGAN® 3 ML 66,09 47,81 BIMATOPROSTA 3 ML 66,09 47,81 XALATAN® 2,5 ML 124,95 90,39 DRENATAN® 2,5 ML 124,95 90,39 LATANOPROSTA 2,5 ML 81,22 58,75 DUO- TRAVATAN® 2,5 ML 108,41 81,47 XALACOM® 2,5 ML 140,38 101,55 81,47 Fonte: VILAR, 2013. No caso do Xalacom®, mesmo ele apresentando o maior custo anual, devem-se observar estudos que revelam que, aproximadamente, metade dos pacientes portadores de glaucoma de ângulo aberto utiliza duas ou mais medicações, simultaneamente, para atingir uma pressão intraocular que evite a progressão (KASS et al., 2002). Os colírios mais modernos e as associações tornam-se mais caros, mas, muitas vezes, são necessários pelo maior benefício. O real custo-benefício para o controle da pressão ocular irá depender do preço e efetividade do produto. Considerações sobre o custo devem incluir não apenas o preço real do colírio na farmácia, mas o custo diário da terapia baseado no volume da gota, volume do frasco, dosagem da administração, eficácia do uso e as despesas relacionadas ao tratamento (STILLITANO et al., 2006). O número de colírios utilizado aumenta com o estágio do glaucoma. Pacientes com glaucoma inicial utilizam em média 1,1 colírios por mês; já os pacientes em estágio avançados usam, em média, 2,4 colírios por mês (TRAVERSO et al., 2005). Página 123 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Tabela 3 - Custo diário, mensal e anual máximo ao consumidor de colírios antiglaucomatosos com base nos preços obtidos da tabela de medicamentos do Ministério da Saúde de Setembro de 2013. Teresina- PI 2013 PRODUTO Custo Diário Custo Mensal Custo Anual Máximo(R$) Máximo(R$) Máximo(R$) TRAVATAN® 2,5 ML TRAVAMED® 2,5 ML TRAVOPROSTA 2,5 ML LUMIGAN® 3 ML GLAMIGAN® 3 ML BIMATOPROSTA 3 ML XALATAN® 2,5 ML DRENATAN® 2,5 ML LATANOPROSTA 2,5 ML DUO- TRAVATAN® 2,5 ML XALACOM® 2,5 ML 2,41 72,37 880,49 2,21 66,40 807,81 1,46 43,66 531,25 1,55 46,49 565,61 1,89 56,65 689,22 2,64 79,31 964,91 2,69 80,61 980,79 2,98 89,25 1085,88 1,98 59,43 723,06 2,93 3,09 87,90 92,56 1069,45 1126,13 Fonte: VILAR, 2013. As associações fixas de prostaglandina/timolol foram recentemente incorporadas no mercado mundial e brasileiro. Ao disponibilizar duas medicações de ações complementares em um mesmo frasco, elas têm a vantagem de facilitar a posologia, aumentar a aderência e reduzir a PIO de maneira eficiente. Diversos estudos mostram a segurança clínica e a eficácia dessas associações fixas para o tratamento clínico do glaucoma e da hipertensão ocular (COX et al., 2008). No Brasil, Silva et al., (2002) verificaram que o custo mensal médio do tratamento antiglaucomatoso com colírios foi de R$ 36,09, correspondendo a 15,5% da renda familiar média. Nesse mesmo estudo, aproximadamente um quarto dos pacientes teve 25% ou mais de sua renda familiar comprometida com o tratamento do glaucoma e quase a metade (45,2%) relatou dificuldade em adquirir a medicação em algum momento do tratamento. % Salário Mínimo Gráfico 1 - Impacto econômico do custo máximo mensal de colirios antiglaucomatosos relacionados ao salário mínimo. Teresina- PI, 2013 15,00 10,00 5,00 0,00 Fonte: VILAR, 2013. Página 124 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Os dados do presente estudo dão suporte à hipótese que existem marcadas diferenças no custo diário entre os análogos das prostaglandinas, sendo a variabilidade no custo das medicações um fator de influência na escolha do tratamento clínico em longo prazo dos pacientes glaucomatosos. Os sistemas de saúde possuem uma base de atenção primária em que o paciente tem a unidade básica de saúde como porta de entrada no sistema. A equipe responsável pela atenção básica tem papel fundamental e uma oportunidade ímpar na prevenção e controle de condições que possam afetar a saúde ocular de sua comunidade. A equipe de atenção básica pode assegurar que pacientes sejam referenciados para testes de glaucoma, bem como reforçar a importância do exame preventivo, principalmente, naqueles pacientes com maior risco para a doença. Ela pode ainda estimular a fidelidade ao uso dos medicamentos de uso contínuo, evitando a progressão da doença pela falta do uso do mesmo. A detecção precoce de efeitos adversos dos medicamentos também pode ser feita pela equipe de atenção primária. Melhorar a conscientização da população acerca do glaucoma seria um passo importante para o seu diagnóstico precoce. Com o diagnóstico precoce, os custos reduziriam significativamente no futuro. Portanto, medidas simples e de fácil implementação pela atenção básica seriam capazes de minimizar o impacto econômico do glaucoma para a sociedade. 5 CONCLUSÃO Foi possível demonstrar que o tratamento clínico do Glaucoma com colírios na cidade de Teresina-PI apresenta um impacto econômico variável na renda do paciente, podendo variar de 13,65 % do salário mínimo com o Xalacom® a 6,44% do mesmo com o Travoprosta, esse fato adquire maior relevância quando se observa que uma parcela expressiva dos portadores de glaucoma encontra-se fora do mercado de trabalho, tendo poucas opções de renda. Foi possível observar também uma grande variação no PF e no PMC dos colírios antiglaucomatosos utilizados no estudo, bem como no número de gotas/frasco deles, o que reflete diretamente na duração do tratamento e no custo diário/mensal/anual do mesmo, e também na quantidade de frascos de colírios utilizados em um ano. Os dados do presente estudo dão suporte à hipótese que existem marcadas diferenças no custo diário entre os análogos das prostaglandinas, sendo a variabilidade no custo das medicações um fator de influência na escolha do tratamento clínico em longo prazo dos pacientes glaucomatosos. REFERÊNCIAS ABRAG - Associação brasileira de glaucoma. Exercícios aeróbicos podem ajudar a reduzir a pressão intraocular, 2004. Disponível em <http://www.abrag.com.br/paginas/informativo_7.htm>. Acesso em: 09 de Jun de 2008. ALLINGHAM, R.; RAND, S. Textbook of Glaucoma. 2. ed. LWW. Philadelphia. 2005. 702p. CARVALHO, et al. Glaucoma, inimigo oculto e perigoso da visão: Avaliação do nível de conhecimento dos diabéticos e hipertensos, do município de São Joaquim de Bicas (MG), sobre o glaucoma. e-Scientia 3.2 (2010): 02-12. COX, J. A.; MOLLAN, S. P.; BANKART, J. Efficacy of antiglaucoma fixed combination therapy versus unfixed components in reducing intraocular pressure: a systematic review. 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Enfim, assevera-se que o Estado tem uma corresponsabilidade em relação ao cometimento de um fato criminoso devido à ausência de consciência da ilicitude da conduta do indivíduo transgressor, em razão da falta de inserção social do agente, que decorre da violação do dever de agir pelo Estado, ensejado por suas omissões nas áreas sociais, inclusive responsabilizando em caráter pecuniário a vítima do delito. Palavras-chave: Coculpabilidade. Erro de proibição. Responsabilidade civil. Corresponsabilidade. Estado. ABSTRACT This article aims to verify the possibility of the welfare state be liable due to its omission in social areas, when an individual commits a crime concerning false perception about the illicit nature of his conduct, which would entail a responsibility of the State in the occurrence of ban error. Taking that into account, it is necessary to analyze what the responsibility of the welfare state would be. Thus, a literature search on the subject in question in books and scientific articles, with support of the home law was held. Finally, it asserts that the State has a responsibility in relation to a crime committed due to lack of knowledge of the unlawful conduct of the offender because of the agent’s lack of social integration, which comes from the violation of the State duty to act, caused by its omissions in social areas, including blaming the victim for pecuniary nature of the offense. Keywords : Concurrente fault. Error of prohibition. Liability. Concurrent responsibility. State. ___________________________ ¹Aluna de Graduação (9º período) do Curso de Direito da Faculdade Integral Diferencial – Devray Brasil. Email: [email protected] ²Professora do Curso de Direito da FACID - DEVRAY BRASIL, Mestre em Educação pela PPGED - Universidade Federal do Piauí Email: [email protected] Página 128 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 INTRODUÇÃO O Estado, enquanto representante da sociedade, deve garantir ao cidadão a aplicação dos direitos fundamentais, garantidos em nossa Constituição, tornando a sociedade livre, justa e igualitária. Porém, é perceptível a omissão do Estado em garantir as prestações materiais mínimas a uma parte da sociedade que se encontra marginalizadas. Nesse diapasão, é imperioso destacar o indivíduo que comete um fato sem perceber que está infringindo uma proibição, verificando assim a ausência da consciência da ilicitude em sua conduta, o que recai perfeitamente no erro de proibição consubstanciado em nossa legislação. Dessa forma, o agente acredita que sua conduta é admissível no Direito, quando, na verdade ela é proibida, o que em regra pode ser caracterizado pela influência da condição socioeconômica do indivíduo e seu ambiente social. É nessa seara, que se aborda o princípio da coculpabilidade, que corresponde à responsabilidade conjunta do Estado sobre os atos praticados por seus cidadãos, desde que o Estado seja omisso na efetivação dos direitos fundamentais. Deste modo, o Estado repartiria com o indivíduo infrator, a responsabilidade pelo acontecido e poderia diminuir o quantum da pena aplicado ao autor do delito, uma vez que o próprio meio social pode influenciar a conduta dos indivíduos e as suas características de vida. Desta forma, o presente artigo tem por objetivo justamente analisar a responsabilidade do Estado Social, em relação a um fato criminoso cometido por ausência da consciência da ilicitude em razão da falta de inserção social do agente, e por objetivos específicos, verificar a ocorrência do instituto do erro de proibição, discutir a relevância dos entornos sociais na autodeterminação do indivíduo, o que se consubstancia no princípio da coculpabilidade, bem como compreender o instituto da Responsabilidade Civil do Estado e a sua aplicação em casos de omissão dos agentes estatais. 2 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa que originou o presente artigo foi realizada através de pesquisa teórica, ao passo que empregou o método de revisão bibliográfica, para tanto, foi analisado diversos entendimentos sobre a matéria, fazendo uso de livros, artigos científicos e consulta a lei pátria. Na pesquisa, foi utilizada a abordagem dedutiva, analisando o problema a partir de uma leitura sistemática da doutrina e da lei. Após delimitarmos o tema, estabelecemos o problema a ser pesquisado e a hipótese norteadora. Foram avaliadas as fontes acima citadas, enfocando sempre o problema estabelecido, a fim de se alcançar os objetivos traçados. 3 DISCUSSÃO 3.1 Do Erro de Proibição O instituto do erro de proibição é uma excludente de culpabilidade, sendo esta, um dos elementos que compõem o crime. Dessa forma, para compreender tal instituto jurídico, necessário compreender o conceito de crime, bem como o da culpabilidade e os elementos que a constituem, momento em que surge o erro de proibição como excludente, o que será detalhadamente analisado. Inicialmente, cumpre relatar que não há no Código Penal Brasileiro um conceito de crime, o que é definido pelos doutrinadores, através de diversas teorias. Primeiramente, foi adotada pela doutrina brasileira um conceito formal de crime, que consiste em “crime é toda ação ou omissão proibida por lei, sob ameaça de pena” (BITENCOURT, 2012, p. 269). Nesse sentido, uma simples ação ou omissão contrária à lei, ou seja, a contradição do fato a uma norma do direito (MIRABETE, 2011) já seria por si só considerada crime, não sendo analisada a essência do ocorrido. Página 129 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Todavia, o conceito formal de crime tornou-se vago para a grande importância desse instituto no ordenamento jurídico brasileiro, foi necessário então indagar que razão levava o legislador a punir autores de certos fatos e não de outros, bem como entender os critérios utilizados para que se possa distinguir os ilícitos penais de outras condutas lesivas, momento em que se adotou uma definição material de crime (MIRABETE, 2011) podendo ser conceituado como uma conduta humana que lesa ou expõe a risco de grave lesão um bem jurídico vital para a sociedade, que está protegido pela lei. Contudo, os conceitos formal e material do crime tornaram-se insuficientes para uma análise mais específica dos elementos que o compõem (BITENCOURT, 2012). Com esse propósito, figura na doutrina um conceito analítico de crime, que evoluiu ao longo do tempo. O conceito analítico de crime pode ser compreendido de duas formas diferentes a depender da teoria que se adote. Doutrinadores como Bittencourt, Rogério Greco, entre outros, adotam à teoria tripartite de crime, que possui como elementos fato típico, ilícito e culpável, deste modo, se o agente não for considerado culpado, não existe o crime. Por outro lado, doutrinadores como Damásio de Jesus, Mirabete, entre outros, adotam à teoria bipartite de crime, pelo qual, são elementos do crime, o fato típico e ilícito, logo, a culpabilidade não é característica, nem elemento do crime, sendo um mero pressuposto de aplicação da pena, pela reprovabilidade da conduta (MIRABETE, 2011). Insta salientar o posicionamento de Masson (2012, p. 177), quanto à teoria adotada pelo Código Penal Brasileiro: É usual a seguinte pergunta: “Em uma visão analítica, qual foi o conceito de crime adotado pelo Código Penal?”. E, em verdade, precisamos dizer que não há resposta segura para a questão. O Código Penal de 1940, em sua redação original, acolhia um conceito tripartido de crime, relacionado à teoria clássica da conduta. Eram, portanto, elementos do crime o fato típico, a ilicitude e a culpabilidade.A situação mudou com a edição da Lei 7.202/1984, responsável pela redação da Parte Geral do Código Penal. A partir de então, fica a impressão de ter sido adotado um conceito bipartido de crime, ligado obrigatoriamente à teoria finalista da conduta. [...]. Em que pesem tais argumentos, há respeitados penalistas que adotam posições contrárias, no sentido de ter o Código Penal se filiado a um sistema tripartido (...). Neste diapasão, para verificar se um fato concreto é típico, é imperioso que “ele se contenha perfeitamente na descrição legal, ou seja, que haja perfeita adequação do fato concreto ao tipo penal” (MIRABETE, 2011, p. 85). Assim, são elementos do fato típico: a conduta humana, dolosa ou culposa; o enquadramento do fato material a uma norma penal incriminadora, a tipicidade; o resultado e o nexo de causalidade entre a conduta e o resultado (JESUS, 2009). Importante destacar que os dois primeiros elementos abordados, são chamados de essenciais, uma vez que estão pressentes em todo fato típico, todavia, os dois últimos elementos, são chamados de eventuais, pois presentes apenas nos crimes materiais. Desta forma, o fato é considerado ilícito, quando contraria o ordenamento jurídico, possuindo excludentes de ilicitude, que correspondem ao estado de necessidade, a legítima defesa, o estrito cumprimento do dever legal e o exercício regular de direito. Assim, mesmo que um fato cometido por determinado agente seja considerado típico, se estiver presente uma das causas que excluem a ilicitude, já não poderia ser considerado crime, pois ausente um dos elementos que o compõem. Segundo Jesus (2009) culpabilidade significa a reprovabilidade na ordem jurídica, uma vez que o ser humano está ligado a um fato típico e antijurídico, sendo defendida pelo autor a culpabilidade como condição de imposição da pena e não como requisito do crime. Todavia, a doutrina majoritária entende que a culpabilidade é elemento do crime, logo, o juízo de reprovação recai sobre o autor do fato, uma vez que este agiu de forma contrária ao Direito, sendo esta relação imprescindível para que haja o crime, visto que, a culpabilidade é componente deste. No que concerne a teoria do crime, a culpabilidade é o elemento que tem a definição mais debatida ao longo da história, passando por uma intensa evolução. Página 130 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Atualmente, segundo Junqueira (2009) prevalece à culpabilidade como reprovabilidade, ou seja, o sujeito que é livro para agir, poderia e deveria agir em consonância com o ordenamento, porém, não o faz. Interessante às palavras de Bitencourt (2010, p. 80) ao retratar sobre a importância da culpabilidade na seara jurídica: Assim como evolui a forma de Estado, o Direito Penal também evolui, não só no plano geral, como também em cada um dos seus conceitos fundamentais. Von Liszt já destacava essa circunstância ao afirmar que ‘pelo aperfeiçoamento da teoria da culpabilidade mede-se o progresso do Direito Penal’. E essa afirmação é absolutamente correta, pois destaca um dos pontos centrais da ciência jurídico-penal, que, inegavelmente, é a culpabilidade. Destarte, a culpabilidade possui uma dupla função no âmbito do Direito Penal, tento em vista que, servirá em relação à teoria bipartite, para dizer se o agente é culpável, como também à teoria tripartite, já que poderá configurar a existência do crime (SILVA; GOMES, 2009). Greco (2006, p. 134) ao tratar sobre a culpabilidade, entende que deve ser observada por três aspectos: “[...] a) culpabilidade como elemento integrante do conceito analítico do crime; b) como princípio medidor da aplicação da pena; e c) como princípio que impede a chamada responsabilidade penal objetiva (sem culpa ou pelo resultado)”. Assim, a culpabilidade atua como terceiro elemento do conceito analítico do crime, juntamente com a ilicitude e a tipicidade, atuando como reprovabilidade do sujeito que pode e devia agir de acordo com o direito, todavia, não o faz, como também fundamento e limite da imposição da pena ao sujeito, além de repudiar a responsabilidade objetiva, não havendo crime sem dolo ou culpa. Ato contínuo, a doutrina aponta como elementos da culpabilidade, a imputabilidade, a potencial consciência sobre a ilicitude do fato e a exigibilidade de conduta diversa. Primeiramente é necessário saber que para o agente ser responsabilizado pelo fato típico e ilícito que cometeu é preciso ser imputável. Greco (2013) já assevera que imputabilidade é a possibilidade de imputar o fato típico e ilícito ao sujeito, sendo considerada a regra em nosso ordenamento, logo, a inimputabilidade é a exceção. Por possibilidade de conhecimento de ilicitude entende Capez (2011) ser a capacidade que o agente tem de compreender a ilicitude de sua conduta, logo, se o indivíduo não tem essa capacidade, tendo em vista circunstâncias específicas que lhe retiram as condições de compreender o caráter ilícito, não será livre para agir, para escolher entre o justo e o injusto. Segundo Junqueira (2012) nesse caso, se ausentes às condições de se motivar pela norma, não pode o indivíduo ter sua conduta censurada por ter agido de forma contrária ao do ordenamento, conforme pode ser exemplificado pelo erro de proibição, que será apresentado posteriormente. A exigibilidade de conduta diversa, no entendimento de Mirabete (2011) é configurada quando é possível exigir, nas circunstâncias do fato, conduta diferente da praticada pelo agente, ou seja, a possibilidade do agente no momento do fato de agir ou não de acordo o direito. Segundo Greco (2013, p. 405) a possibilidade de compreender as condutas praticadas conforme o direito variará de pessoa para pessoa, assim: As pessoas são diferentes umas das outras. Algumas inteligentes, outras com capacidade limitada; algumas abastadas, outras miseráveis; algumas instruídas, outras incapazes de copiar o seu próprio nome. Essas particulares condições é que deverão ser aferidas quando da análise da exigibilidade de outra conduta como critério de aferição ou de exclusão da culpabilidade, isto é, sobre o juízo de censura, de reprovabilidade, que recai sobre a conduta típica e ilícita praticada pelo agente. Assim, uma das hipóteses para que seja manifestada a exclusão da potencialidade de compreender o caráter ilícito do fato é o erro de proibição. Capez (2011, p. 348), conceitua erro de proibição de uma forma clara e bastante didática, o que possibilita uma visão ampla de tal instituto: Página 131 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 A errada compreensão de uma determinada regra legal pode levar o agente a suportar que certa conduta injusta seja justa, a tomar uma errada por certa, a encarar uma anormal como normal, e assim por diante. Nesse caso, surge o que a doutrina convencionou chamar de “erro de proibição”. O sujeito, diante de uma dada realidade que lhe apresenta, interpreta mal o dispositivo legal aplicável à espécie e acaba por achar-se no direito de realizar uma conduta que, na verdade, é proibida. Desse modo, em virtude de uma equivocada compreensão da norma, supõe permitido aquilo que era proibido, daí o nome “erro de proibição”. Destarte, o erro de proibição exclui a consciência da ilicitude, uma vez que o indivíduo acredita que sua conduta é lícita e justa, todavia, a conduta praticada é ilícita e injusta, não correspondendo aos ditames da nossa legislação. Dispõe o artigo 21 do Código Penal Brasileiro (BRASIL, 1940, p. 05) que: Art. 21 – O desconhecimento da lei é inescusável. O erro sobre a ilicitude do fato, se inevitável, isenta de pena; se evitável, poderá diminuí-la de um sexto a um terço. Parágrafo único. Considera-se evitável o erro se o agente atua ou se omite sem a consciência da ilicitude do fato, quando lhe era possível, nas circunstâncias, ter ou atingir essa consciência. Desta forma, o erro de proibição pode ser escusável ou inevitável, o qual é constatado quando no caso em concreto poderia incidir qualquer homem prudente e de discernimento, ou inescusável ou evitável, ocorre quando o sujeito age por leviandade e descuido (BITENCOURT, 2012). É imperioso demonstrar que, quando escusável, o erro de proibição atua como causa de exclusão da culpabilidade, isentando o indivíduo de pena, porém, quando inescusável atua como causa de diminuição de pena, visto que é reconhecida a menor censurabilidade da conduta (MASSON, 2012). Depreende-se do erro de proibição, que existem indivíduos que não conhecem a ilicitude do fato, o que em regra pode ser caracterizado pela influência da condição socioeconômica, do ambiente social a qual convive e das experiências acumuladas, situações essas que faz com que o indivíduo tenha uma visão errônea sobre aquilo que é permitido realizar na vida em sociedade. 3. 2 Do Princípio da Coculpabilidade Devido à intensa desigualdade social, que se materializa na sociedade por baixas expectativas de progresso, em termos de educação, trabalho com remuneração adequada, saúde pública de qualidade, entre outros direitos sociais, é necessário tratarmos sobre o princípio da coculpabilidade. É nessa conjuntura, que a doutrina aborda o princípio da coculpabilidade, que nas palavras de Moreira (2005, p. 01), corresponde na “evidenciação e reconhecimento da parcela de responsabilidade atribuível à sociedade, diante da prática de infrações penais por indivíduos alijados no processo de inserção social, a que foram sonegadas mínimas perspectivas”. Deste modo, é imprescindível o conceito de coculpabilidade por Zaffaroni e Pierangeli (2011, p. 529): Todo sujeito age numa circunstância determinada e com âmbito de autodeterminação também determinado. Em sua própria personalidade há uma contribuição para esse âmbito de autodeterminação, posto que a sociedade – por melhor organizada que seja – nunca tem a possibilidade de brindar a todos os homens com as mesmas oportunidades. Em consequência, há sujeitos que têm um menor âmbito de autodeterminação, condicionado desta maneira por causas sociais. Não será possível atribuir estas causas sociais ao sujeito e sobrecarregá-lo com elas no momento da reprovação de culpabilidade. Costuma-se dizer que há, aqui, uma “coculpabilidade”, com a qual a própria sociedade deve arcar. Importante, ainda, relacionar o princípio da coculpabilidade com os princípios constitucionais que se fazem presentes no ordenamento jurídico, visto que, conforme dispõe Moura (2006, p. 16), a Página 132 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Constituição Federal “traz várias disposições limitadoras do poder punitivo estatal, por intermédio dos princípios constitucionais penais [...]”. Dentre os princípios constitucionais, temos o princípio da dignidade da pessoa humana, base fundamental do Estado Democrático de Direito, Moura (2006, p. 62) conceitua dignidade da pessoa humana como: [...] uma valor fundamental da República Federativa do Brasil, a teor do art. 1º, inciso III, da Constituição da República, que vincula – ou deveria vincular – os aplicadores do Direito e os Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário e que se consubstancia na conceituação do homem como “ser humano”. Daí advém as seguintes consequências: ser livre em seus atos; ter igualdade de condições materiais de vida e moradia; ter possibilidades e oportunidades iguais, tais como formação cultural, meio ambiente saudável, educação, alimentação e emprego; ter direito ao próprio corpo; ter identidade genérica; dentre outras. Em suma, o ser humano, para ser digno, deve estar incluso socialmente. Não basta, aqui, a mera inclusão social formal. Ao contrário, tal inclusão deve ser substancial e efetiva, hábil a concretizar seu desenvolvimento pleno e irrenunciável. Dessa forma, o autor supracitado, corrobora do desejo que a dignidade da pessoa humana seja amparada pela igualdade material, em que, não basta apenas uma inclusão formal do indivíduo, mas sim, uma inclusão de forma efetiva, que seja proposta pelo Estado, juntamente com a sociedade, na busca da harmonia e do bem comum entre os indivíduos. Por oportuno, Greco (2006, p. 63) menciona que “a busca pela proteção dos bens vitais, com a consequente proibição ou imposição de comportamentos, não deve se afastar, jamais, da orientação determinada pelo princípio da dignidade da pessoa humana”. Deste modo, inconteste é a importância do princípio da dignidade da pessoa humana para o ordenamento jurídico, em especial para o Direito Penal, bem como a perceptível relação com o princípio da coculpabilidade, uma vez que a aplicação deste no caso concreto, faz com que aquele seja garantido aos indivíduos. Como corolário do princípio da coculpabilidade, temos o princípio da igualdade, assim, em defesa ao princípio da coculpabilidade, Moreira (2005, p. 01), manifesta-se nessa linha de pensamento: Assim, os defensores da co-culpabilidade da sociedade organizada apontam que não teria pertinência que a sociedade, que delegou o jus puniendi estatal, de forma cômoda, não reconhecesse sua influência e parcela de responsabilidade ao colocar o indivíduo em uma conjuntura social adversa, sem maiores alternativas e expectativas de desvio da criminalidade. Tal fator teria por efeito uma redução do juízo de reprovação incidente sobre o indivíduo, atenuando a correlata reprimenda penal. Haveria um compartilhar de responsabilidades entre o agente e a sociedade. Deste modo, é possível observar que o emprego do princípio da coculpabilidade viabiliza a efetiva aplicação do princípio da igualdade entre os indivíduos. A coculpabilidade também visa concretizar o princípio da individualização da pena, logo, ao relacionar o princípio da coculpabilidade com o princípio da individualização da pena, temos que aquele deve ser utilizado na concretização deste, assim, aquele oportuniza o âmbito social do agente, personaliza e individualiza sua história com a finalidade de materializar a aplicação e execução da pena, passando a considerar as condições pessoais e sociais do indivíduo (MOURA, 2006). O princípio da coculpabilidade não está expressamente previsto no ordenamento jurídico brasileiro, todavia já há considerável parte da doutrina que defende que tal princípio pode ser aplicado com fundamento no artigo 66 do Código Penal Brasileiro (BRASIL, 1984, p. 15), no que se refere às atenuantes genéricas ou inominadas, que dispõe: “a pena poderá ser ainda atenuada em razão de circunstância relevante, anterior ou posterior ao crime, embora não prevista expressamente em lei”. Por oportuno, Zaffaroni e Pierangeli (2011, p. 529) afirmam que: Página 133 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Cremos que a cocupabilidade é herdeira do pensamento de Marat e, hoje, faz parte da origem jurídica de todo o Estado Social de Direito, que reconhece direitos econômicos e sociais, e, portanto, tem cabimento no Código Penal mediante a disposição genérica do art. 66. Assim, o Estado atenuaria a pena do agente que em virtude de sua maior vulnerabilidade praticou uma infração penal, assim “compartilharia” a pena com este. 3.3 Possibilidade de Aplicação da Corresponsabilidade do Estado na Ocorrência do Erro de Proibição É importante salientar que, no decorrer dos questionamentos e trabalhos jurídicos, a atenuação da pena como forma de responsabilizar o Estado por seu comportamento omissivo, deixou de ser a única vertente defendida pelos doutrinadores, trazendo à baila o instituto da Responsabilidade Civil do Estado. Por Responsabilidade Civil do Estado entende-se à obrigação do Estado responsabilizar economicamente as vitimas de danos caudados por seus agentes, quando no exercício da função pública. O tema já recebeu diversos tratamentos ao longo da evolução da sociedade, conhecendo-se diversas teorias, primeiramente a Teoria da Irresponsabilidade que excluía a responsabilidade civil do Estado sob o fundamento da “soberania”, que era própria dos Estados absolutos, depois passa a ser adotada a Teoria da Responsabilidade com Culpa, esta fase foi um marco, pois se começou a tratar a ação culposa do agente, além do mais, nela distinguia-se a pessoa do Rei que praticaria os atos de império, da pessoa do Estado, que praticaria atos de gestão, através de seus prepostos (DI PIETRO, 2009), assim os primeiros não eram responsabilizados pelos seus atos, enquanto estes, que praticavam os atos de gestão eram sim responsabilizados. Ultrapassada esta fase, surge a Teoria da Culpa Administrativa, neste caso, basta que se comprove a falta do serviço, seja por inexistência do serviço, mau funcionamento do serviço ou o retardamento do serviço. Com uma evolução no âmbito administrativo, nasce a Teoria da Responsabilidade Objetiva do Estado, em que não mais é preciso provar a culpa, conforme leciona Carvalho Filho (2011) essa teoria resultou de um processo evolutivo, em que passou a conferir maior benefício ao lesado, pois não é preciso provar a identificação do agente, a culpa deste na conduta administrativa, a falta do serviço, entre outros elementos que dificultam o surgimento do direito à reparação dos prejuízos, nas teorias anteriormente relatadas. Desta forma, a Teoria da Responsabilidade Objetiva foi adotada pela nossa Constituição Federal de 1988, encontra-se consubstanciada no artigo 37, § 6, que reza: Art. 37 – A administração pública direta e indireta de qualquer dos poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte: [...] § 6º - As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa. (BRASIL, 1988, p. 41). São necessários três pressupostos para dar ensejo à responsabilidade objetiva do Estado. Primeiramente a ocorrência do fato administrativo, que corresponde a uma conduta omissiva ou comissiva praticados por qualquer das pessoas jurídicas de direito público ou de direito privado. Depois temos o dano, Carvalho Filho (2011) já afirma, não há responsabilidade civil sem que a conduta haja provocado um dano. E por último vem o nexo causal, que corresponde à relação de causalidade entre o fato administrativo e o dano causado. Diante do exposto, o Estado é responsável pelos atos de seus agentes, seja apor ação ou omissão, independentemente de culpa, tanto no âmbito de atos do poder Executivo, como no Página 134 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Legislativo e também no Judiciário. Porém, é necessário que fique demonstrado o nexo de causalidade existente entre o fato e o dano ocasionados. Assim, trazendo o instituto da responsabilidade civil para a omissão do Estado Social ao não garantir a efetividade dos direitos e garantias individuais, como também dos direitos sociais, faz-se mister, a existência da corresponsabilidade do Estado, ou seja, o Estado Social juntamente com o indivíduo que praticou o ilícito são responsáveis pelos danos ocasionadas a vítima do crime, bastando que, seja provado o nexo de causalidade entre a omissão do Estado Social com seu dever de garante e a ocorrência do dano, cometido por aquele a quem o Estado Social foi omisso, negando-lhe o seu direito de inserção social, de oportunidades, de uma vida em que a criminalidade não fosse uma alternativa constante. Contudo, há os que militam a causa de que o Estado não pode ser responsabilizado objetivamente por condutas omissivas, somente incidiria a responsabilidade subjetiva, que necessitaria impreterivelmente da existência de culpa (MELLO, 2009), todavia, acredito que tal posicionamento é retrógado, visto que o Estado descumpre sua parte no contrato social, quando deixa de realizar o que era seu dever, não restando configurada a questão do sentimentalismo, mas da possibilidade de uma sociedade justa, em que o Estado Social cumpra seus deveres com a sociedade. Interessante às palavras de Consentino (2006, p. 02): O Estado brasileiro, tal como configurado na Constituição Federal de 1988, apresenta clara feições de um Estado Democrático de Direito, razão pela qual possui o dever – repita-se – possui o dever de não só apoiar o desenvolvimento econômico e social mas também de promove-lo, sendo um importante gerador de oportunidades para grande parcela da população, devendo distribuir os direitos fundamentais de forma harmônica entre as pessoas (justiça social), uma vez que o Estado que não se preocupa com políticas sociais efetivas de inclusão, investindo em ensino, saúde, saneamento básico, moradia, criação de postos de trabalho, é por demais omisso, menosprezando um dever constitucional, tornando-se, portanto, ao menos em tese, responsável pelas consequências. Em consonância com a possibilidade de o Estado Social ser responsabilizado por suas condutas omissivas, Flores (2007, p. 25) assevera que: Então, a imposição de eventual necessidade do Estado em reparar os prejuízos sofridos pela vítima do delito materializaria a responsabilidade estatal, não de forma simbólica, mas através de uma indenização de caráter pecuniário. Essa pena pecuniária teria dupla finalidade, punir o Estado pela violação ao seu dever de agir e ressarcir os prejuízos da vítima, que não tem onde busca-lo, em razão da miserabilidade de seu agressor. Diante do exposto, é necessário ponderar que quando um indivíduo pratica uma conduta que se enquadra no erro de proibição, caberia ao Estado ser responsabilizado juntamente com o autor, uma vez que, ao Estado caberia a real implementação dos direitos sociais, todavia, como não o fez, incidiria sobre ele a responsabilização, claro que, para isso deveria existir o nexo de causalidade entre a omissão do Estado e a ocorrência do dano, cometido por aquele a quem o Estado foi omisso. 4 CONCLUSÃO Tendo em vista a omissão do Estado em não garantir ao cidadão a real implementação dos direitos fundamentais, tornou-se relevante compreender qual responsabilidade teria o Estado, diante de um fato criminoso, cometido por um indivíduo por falsa percepção acerca do caráter ilícito de sua conduta, uma vez que teve elididas as possibilidades de inserção social. Nasce assim, a possibilidade de uma corresponsabilidade do Estado na ocorrência do erro de proibição. Nesse viés, a ocorrência do erro de proibição consiste no indivíduo pensar que está realizando uma conduta lícita e justa, quando na verdade sua conduta é ilícita ou injusta, ou seja, ele não consegue compreender o caráter ilícito do fato. Além do mais, é necessário considerar a relação do Página 135 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 erro de proibição com a condição socioeconômica, o ambiente social em que o indivíduo convive, o que leva a ter uma visão errônea sobre o que é permitido em sociedade. Neste contexto, surge a coculpabilidade, como uma culpa compartilhada entre o indivíduo e o Estado que foi omisso nas prestações materiais mínimas, na implementação de políticas públicas eficientes, não sendo razoável exigir a mesma conduta de seres humanos com características diversas, que possuem uma desigualdade social acentuada. Nesse diapasão, acredita-se que a responsabilidade do Estado é objetiva, uma vez que tem o dever de garante, ou seja, o dever de implementar políticas públicas para o bem da sociedade, de fazer com que os direitos sociais sejam aplicados, e ainda, compreende-se que o Estado (detentor do ius puniendi – direito de punir) além de atenuar a pena do indivíduo, também pode ser responsabilizado em caráter pecuniário de forma a ressarcir a vítima do delito, tendo em vista que existe uma corresponsabilidade entre o Estado e o indivíduo, bastando que para isso exista o nexo de causalidade entre a omissão do Estado e a ocorrência do dano, cometido por aquele a quem o Estado foi omisso. REFERÊNCIAS BITENCOURT, C. R. Erro de Tipo e Erro de Proibição: uma análise comparativa. 5. ed. São Paulo: Saraiva, 2013. ___________.Tratado de Direito Penal: parte geral 1. 17. ed. rev. ampl. e atual. de acordo com a Lei nº 12.550 de 2011. São Paulo: Saraiva, 2012. BRASIL. Constituição (1988). 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Página 137 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 O QUESTIONAMENTO JUDICIAL PELA FAZENDA PÚBLICA DE DECISÃO DEFINITIVA NO ÂMBITO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO FISCAL THE JUDICIAL INQUIRY BY THE PUBLIC TREASURY UNDER A DEFINITIVE DECISION WITHIN THE TAX ADMINISTRATIVE PROCESS Mariana Vasconcelos Viana, Willame Parente Mazza RESUMO É indiscutível que o processo administrativo tributário seria um instrumento valioso de solução de conflitos, de forma mais célere e menos dispendiosa, tanto para o contribuinte como para o próprio Fisco, se a controvérsia não se estendesse por tanto tempo e não se renovasse na esfera judicial. No que diz respeito à possibilidade do questionamento judicial pela Fazenda Pública de decisão administrativa definitiva, temos que a reformulação dos julgamentos administrativos fiscais e a potencialização da atividade judicante dependem de atualização e revisão no que se refere à legislação processual tributária. Ao julgamento administrativo poderia ser concedida maior autonomia e independência, buscando melhorar este instrumento de aplicação de justiça tributária. O objetivo do presente trabalho consiste em analisar a possibilidade do questionamento judicial pela Fazenda Pública de decisão definitiva no âmbito do processo administrativo fiscal, através da verificação da ocorrência ou não da insegurança jurídica e da desvalorização do processo administrativo; do limite de atuação da Administração Ativa na atividade da Administração Judicante; e da eficácia da decisão definitiva no processo administrativo fiscal, através de levantamento de bibliografia já publicada sobre o assunto, quais sejam: livros, revistas, jornais, boletins, monografias, teses, dissertações, material cartográfico, etc. A referida análise resultou na verificação de doutrinas divergentes, sendo a doutrina dominante e majoritária aquela que conclui pela ausência de legitimidade e interesse jurídico da Fazenda Pública em pleitear perante, o Poder Judiciário, a revisão de decisões finais e regulares proferidas por órgãos administrativos de julgamento. Palavras-chave: Fazenda Pública. Decisão. Poder Judiciário. Insegurança jurídica. Interesse Jurídico. ABSTRACT It is unquestionable that the tax administrative process would be a valuable tool to solve conflicts, a quicker and less expensive way for taxpayers and tax authorities, if the controversy did not extend for so long and did not renew in the judicial way. Regarding the possibility of judicial inquiry by the Public Treasury for a final administrative decision, the reformulation of the fiscal administrative judgments and the potentiation of judicial activity depends on the updating and revising of the tributary procedure legislation. The administrative decisions could be granted a larger autonomy ____________________ Graduada em Direito pela Faculdade Integral Diferencial – FACID. Especialista em Direito Tributário pelo Instituto de Estudos Empresariais – IEMP. Advogada Tributarista no escritório SJ Advocacia Empresarial. E-mail: [email protected] 1 Doutorando em Direito pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS – RS), Mestre em Direito com ênfase em Tributário pela Universidade Católica de Brasília (UCB), Especialização em Direito tributário e Fiscal, Especialização em Direito Público e Especialização em Controle na Administração Pública. Auditor Fiscal da Fazenda Estadual do Estado do Piauí, Professor no curso de Direito da Universidade Estadual do Piauí e FACID. Email: [email protected]. 1 Página 138 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 and independence, looking for the improvement of this tool of tax justice application. The objective of this study consists in analyzing the possibility of judicial inquiry by the Public Treasury in a definitive decision on tax administrative process, by checking the occurrence or not of the legal insecurity and the devaluation of the administrative process; the limit of the acting by the active administration on the activity of judicial administration; and the efficacy of the final decision in the tax administrative process, through a survey of published bibliography on this theme, as books, magazines, journals, newsletters, monographs, theses, dissertations, cartographic material, etc. This analysis resulted in the verification of divergent doctrines, being dominant and major the doctrine which concludes the lack of legitimacy and legal interest of the Public Treasury in plead on the Judiciary, the review of final and regular decisions made by administrative agencies of trials. Keywords: Public Treasury. Decision. Judiciary. Legal Insecurity. Juridics Interests. INTRODUÇÃO O processo administrativo tributário brasileiro, apesar de condignamente concebido pela Carta Magna, ainda se apresenta tímido, sem alcançar, vastamente, o seu fim maior, que é realizar a justiça administrativa, afastando a discricionariedade do órgão tributante e a arbitrariedade. A desvalorização do processo administrativo fiscal diante do processo judicial enfraquece o Estado, considerando que o ente público assume gastos financeiros para que o procedimento administrativo possa ocorrer, transmitindo a idéia de que se deve buscar, imediatamente, uma forma de conciliar o processo administrativo com o judicial para que ambos tenham finalidade e eficácia perante o Fisco e o contribuinte (RIBAS, 2008). Procura-se no presente trabalho verificar se há ou não justificação para a ocorrência dessa dualidade de vias de acesso, ou seja, a repetição de determinadas atividades processuais na esfera administrativa e judicial. Neste diapasão verifica-se a condição dos órgãos judicantes administrativos, os quais possuem atividade que consiste em fórmula de composição entre o fisco e os contribuintes visando à possibilidade de ser evitada a via judicial, se estes deveriam ter mais respaldo e mais competência para agilizar a solução desses conflitos. Assim, faz-se necessário uma evolução no âmbito administrativo fiscal, visando a eliminação de vícios e aperfeiçoamento jurídico que deixe o Estado em condições de aplicação eficaz da Legislação Tributária, sem mais prejuízos ao contribuinte e à Fazenda Pública. Em suma, objetiva-se observar a ocorrência ou não da insegurança jurídica e da desvalorização do processo administrativo, verificar o limite de atuação da Administração Ativa na atividade da Administração Judicante, analisar a eficácia da decisão definitiva no processo administrativo fiscal, bem como discorrer sobre o processo administrativo fiscal como controle de atuação e proporcionador da proteção ao contribuinte. Desse modo o presente trabalho se presta a analisar um tema bastante controverso que envolve as decisões proferidas no Processo Administrativo Fiscal, qual seja: a possibilidade de haver o questionamento judicial pela Fazenda Pública de sua própria decisão prolatada no âmbito administrativo. Tal discussão é muito presente, coexistindo doutrinas que apóiam e outras que são contra a idéia do questionamento supramencionado. Isso em virtude de que a legislação brasileira ainda não oferece nenhum liame entre o processo administrativo tributário e o processo judicial tributário. Perfilhando essa tese, verificou-se a presença de duas hipóteses na doutrina. Grande parte dos juristas defende a idéia de que as decisões administrativas fiscais vinculam a Administração Pública quando estas são contrárias à Fazenda, pois entendem que, a própria Administração, por meio de seus mecanismos institucionais, é que decidiu contra seus próprios interesses. Página 139 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Ao analisar a controvérsia, Machado Segundo (2010) entende que não seria possível a rediscussão da matéria fiscal, no âmbito judicial, proposta pela Fazenda Pública pelo fato de que o processo administrativo representa um autocontrole, um controle interno da legalidade dos atos da administração. A Fazenda Pública seria inapta a tal questionamento por não ter interesse processual, já que a decisão supostamente questionada fora proferida por ela mesma. O autor ainda destaca que desse modo não há ofensa ao princípio da inafastabilidade da tutela jurisdicional, princípio este encartado no art. 5º, XXXV da CF/88. Não se trata de negação de acesso ao Poder Judiciário, mas a inadmissão de a mesma personalidade jurídica figurar concomitantemente como autora e ré em um mesmo processo. Em suma, percebe-se que para esta corrente existe o que chamamos de “coisa julgada administrativa em matéria fiscal”. Tal instituto é definido por Rocha (2010) como a irrecorribilidade, para a Fazenda Pública, de sua própria decisão prolatada em âmbito administrativo. A “coisa julgada”, portanto, é característica da decisão que encerra a lide sem que caiba qualquer recurso jurídico para modificá-la. Em sentido contrário, há doutrinadores que admitem a propositura de revisão ou modificação de decisão administrativa fiscal definitiva pela Fazenda Pública. Tal corrente busca fundamento no Princípio da Universalidade de Jurisdição, o qual veda a restrição ao direito de ação. Segundo Rocha (2010) a CF/88 prevê o cabimento de postulação ao Poder Judiciário contra todo e qualquer ato emanado de autoridade administrativa, sendo assim, todas as decisões administrativas passíveis de apreciação pelo Judiciário. Desse modo, tal entendimento estaria corroborando com a separação de Poderes, cabendo à função jurisdicional controlar e revisar as decisões provenientes de processos administrativos fiscais, independentemente de a parte sucumbente ser a Fazenda Pública ou o contribuinte. Não se admite aqui o instituto da “coisa julgada administrativa”, pois, considerando que a finalidade do processo é fazer prevalecer a lei, tanto no processo administrativo quanto no judicial, o órgão que deve ultimar decisão é o Poder Judiciário. A propositura da ação judicial é garantia constitucional dos contribuintes e da Fazenda Pública, atendendo ao princípio da Isonomia. Assim, essa corrente entende que deve haver respeito aos princípios da Isonomia a da Universalidade de Jurisdição, sendo a finalidade do processo fazer prevalecer a lei, sem levar em consideração se a discussão ocorre no processo administrativo ou no judicial. O trabalho inicia-se com uma breve apresentação do Processo Administrativo Fiscal, sua origem, os princípios norteadores. Após, trata-se do contencioso administrativo tributário, elencando-se os órgãos de julgamento nessa seara. Prossegue-se, com a verificação das decisões proferidas no âmbito do processo administrativo, analisando se a decisão administrativa definitiva poderá ser objeto de discussão no Poder Judiciário com a autoria da Fazenda Pública. O método utilizado para a aferição dos aspectos supramencionados consiste no método dialético, buscando, através de pesquisa bibliográfica (livros, revistas, artigos, jurisprudências, etc.), confrontar o entendimento de parte da doutrina, a qual defende a impossibilidade do questionamento judicial pela Fazenda Pública de sua própria decisão, com a parte remanescente, a qual se posiciona de maneira favorável ao questionamento, de modo que se chegue a uma conclusão embasada em grandes doutrinadores, assim como nas decisões prolatadas pelos Tribunais brasileiros que abordaram a controvérsia. Importante demonstrar que a nossa Carta Magna assegurou o contraditório e a ampla defesa aos litigantes do processo administrativo, isto em busca de mecanismos de soluções dos conflitos fora do Poder Judiciário, o que poderá resultar em uma economia processual muito significante para o Fisco e para o Contribuinte. Nesse sentido, é evidente que o processo administrativo tributário não pode continuar dissociado do processo judicial tributário, pois o âmbito administrativo é caracterizado pelo efeito Página 140 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 de “filtro” que possui, em virtude da relativa autonomia em que está concebido, estando nele presentes as garantias e princípios constitucionais. 2 MATERIAIS E MÉTODOS Segundo Antonio Carlos Gil (2007, p.44) “A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos”. Este trabalho, portanto, consistiu em uma pesquisa bibliográfica, a qual se procedeu a partir do levantamento e seleção de documentação de toda bibliografia já publicada sobre o assunto abordado, quais sejam: livros, revistas, artigos, monografias, teses, dissertações, etc., tendo como objetivo o contato direto com as obras para a elaboração do presente trabalho. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Segundo Barbosa Júnior (2010, p. 6): O Direito Processual é a disciplina jurídica composta por normas adjetivas que atuam com instrumento de realização do Direito Substantivo, tornando possível o exercício dos direitos subjetivos inerentes à ação e à defesa, assegurando o cumprimento das normas de regulamentação das relações sociais, na proteção das pretensões amparadas pela lei, mediante o acesso à Tutela Jurídica do Estado. Resta irrevogável que, tem o Direito Processual, característica funcional instrumental, ou seja, é o meio usado para que se garanta determinado direito subjetivo. Assim, através do atendimento aos princípios da ordem jurídica, momento em que o contribuinte tem um espaço de cidadania, o processo administrativo apresenta características semelhantes às do processo judicial. Neste raciocínio, complementa o referido advogado tributarista: O Processo Administrativo Fiscal é o instrumento que permite ao sujeito passivo de uma relação jurídico-tributária o amparo às suas pretensões, ao buscar a solução do litígio tributário num sistema coordenado de atos e decisões da Própria Administração Pública (BARBOSA JÚNIOR, 2010, p. 6). O processo administrativo tributário encontra seu fundamento de validade no art. 5º, LV da Constituição Federal, no Código Tributário Nacional e nas legislações específicas de cada ente. Sempre que houver uma obrigação tributária, seja ela principal ou acessória, que espontaneamente não tenha sido satisfeita pelo contribuinte, ou por aquelas pessoas a quem a lei transfere ou incumbe essas obrigações, pode ser exigido pelo Fisco o pagamento do tributo ou a penalidade pecuniária decorrente, mediante o seu lançamento, o que poderá dar ensejo a um conflito e nascimento do processo administrativo. Acerca do conceito de Processo Administrativo Fiscal Machado nos ensina que (2009, p.451): [...] Em sentido amplo, tal expressão designa o conjunto de atos administrativos tendentes ao reconhecimento, pela autoridade competente, de uma situação jurídica pertinente à relação fisco-contribuinte. Em sentido estrito, a expressão processo administrativo fiscal designa a espécie do processo administrativo destinada à determinação da exigência do crédito tributário. Desse modo o processo administrativo tributário, assim como o processo judicial, consiste em mecanismo de revisão de determinada situação jurídica, por meio de provocação pelos particulares, detentores de direito, perante a Administração. Assim, a Administração, ao ser provocada, exerce o controle de seus próprios atos em virtude de interesse dos contribuintes contrários aos seus próprios interesses. Página 141 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Em suma, no Processo Administrativo Fiscal ocorrerá o controle interno de legalidade dos atos praticados pelos agentes da Administração Pública. Tais atos serão submetidos à análise de órgãos com funções jurisdicionais. Acerca da função destes órgãos judicantes Xavier (1997, apud RIBAS, 2008, p. 119) afirma que o processo administrativo tributário possui a finalidade de solucionar determinado litígio em matéria tributária, de iniciativa do contribuinte, e cuja decisão será proferida por estes órgãos. Importante determinarmos o que sejam os órgãos judicantes. Rocha (2010) os define como sendo órgãos independentes cujo encargo é o de analisar as questões administrativo-fiscais. Desse modo, a titularidade da decisão final proferida no procedimento administrativo litigioso pertenceria a este órgão e não à Administração Pública na sua totalidade, tendo em vista a independência e autonomia do mesmo. Por fim, o Processo Administrativo Fiscal tem como finalidades: possibilitar à Administração Pública e ao contribuinte a revisão interna dos atos praticados por aquela; colaborar na formação jurisprudência administrativa nos esclarecimentos para futuras ações fiscais e decisões decorrentes e; embasar futuros planejamentos das ações fiscais. De acordo com Tôrres (2005, p. 45) “Os princípios são entendidos sob a ótica tradicional como verdades fundamentais de um sistema de conhecimento. São comuns a todos os tipos de construções científicas que os tem como premissas.” Nesse passo, o processo administrativo fiscal, assim como todos os demais procedimentos, são regidos por uma matriz principiológica que se faz bastante eficaz na solução de lides. Sinteticamente, o Processo Administrativo Tributário é regido pelos princípios da legalidade, da informalidade, da verdade material, da revisibilidade, do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa, da proporcionalidade, da não submissão do órgão julgador ao poder hierárquico, etc. O Direito de petição também é um dos institutos, que, juntamente com os princípios, regem o processo administrativo tributário. A Constituição Federal contempla o direito de petição em seu art. 5º, XXXIV, “a”. Corroborando com a CF/88, o direito de petição consiste na possibilidade de o contribuinte se opor às exigências da Fazenda Pública em âmbito administrativo. Bottallo (2009, p. 34) apresenta uma síntese acerca das características e abrangências desse direito, quais sejam: [...] (a) é informal (não está sujeito a requisitos específicos); (b) compreende o direito de produzir provas, seja da pretensão a ser tutelada, seja da ilegalidade ou abuso a serem afastados; (c) obriga ao exame e resposta por parte da autoridade pública; (d) enseja o direito à reapreciação do ato praticado pela autoridade pública; (e) gera, para esta autoridade, o dever de informar a solução ao interessado; e, finalmente, (f) pode servir de base para a responsabilização da mesma autoridade. Acerca dos órgãos de julgamento do contencioso administrativo tributário, temos que os mesmos configuram forma de garantia, oferecida pelo Estado ao contribuinte, na solução de lides tributárias para o autocontrole dos seus atos (AQUINO, 2011). É sabido que a função jurisdicional é atributo originário do Poder Judiciário, mas, a Constituição Federal confere ao processo administrativo tributário a aplicabilidade do princípio do devido processo legal. Decorre tal situação do avanço do Estado Democrático de Direito, o qual prevê que a Administração Pública pode e deve rever seus próprios atos, sempre que estiverem maculados de erro ou ilegalidade. Assim, esse autocontrole é exercido no processo administrativo, tendo sido a jurisdicionalização administrativa conferida pela Constituição Federal em seu artigo 5º, LIV e LV, os quais retratam a garantia do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal. Página 142 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 O texto constitucional, supostamente em contradição ao entendimento supramencionado, elenca, em seu artigo 5º, XXXVI, o princípio da universalidade da jurisdição, segundo o qual toda ameaça ou lesão a direito não poderão ser excluídas da apreciação do Poder Judiciário. Entretanto, não significa que a justiça tributária será exercida apenas pelo Poder Judiciário, excluindo-se a justiça administrativa como ensina Aquino (2011, p. 59): [...] ao abrigo da atual Constituição vigora um sistema de autocontrole optativo e não cumulativo segundo o qual o contribuinte pode livremente escolher entre a impugnação administrativa e a impugnação judicial do lançamento tributário visando a certeza do lançamento e a garantia dos seus direitos, não impedindo de, a qualquer tempo, esgotada ou não a instância administrativa, levar a demanda ao Judiciário. Insta destacar que os órgãos de julgamento atuantes no processo administrativo fiscal possuem total credibilidade, vez que devem atuar de forma isenta e imparcial com o objetivo de aplicação vinculada à lei nas decisões em que proferirem. A doutrina elenca condições a serem observadas pelos órgãos administrativos judicantes, quais sejam: Primeiro: para desenvolver suas atribuições, o julgador deve ser consciente dos princípios que pautam a atividade judicante e estar preparado para decidir pautado na livre formação do convencimento mediante estrita obediência à ordem legal. Segundo: a prática parcial e isenta dos órgãos judicantes deve ser promovida pela Administração sob a égide dos princípios constitucionais, sem se permitir atuar com inapropriadas interferências no funcionamento objetivo desses órgãos (AQUINO, 2011, p. 57). Nesse passo, o Poder Executivo exerce atividade semelhante à atividade jurisdicional, mas de grande importância, não menos impositiva, para o equilíbrio da relação tributária, tendo em vista que o processo administrativo é pautado nos princípios constitucionais processuais. Demonstrado o respaldo que possuem os órgãos administrativos judicantes se faz necessário, por fim, ressaltar as vantagens atinentes à sua escolha. A vantagem talvez mais importante e mais promissora é a existência de possibilidade de submissão da lide às autoridades julgadoras que possuem maior conhecimento da legislação específica tributária. Acerca desta característica inerente à atividade dos órgãos administrativos judicantes Cavalcanti (1973, apud BOTTALLO, 2009, p. 56) se posiciona da seguinte maneira: “[...] pela sua especialização técnica, possuem melhores elementos do que as próprias instâncias judiciais para apreciar certas condições de fato, e os dados técnicos necessários ao pleno conhecimento da controvérsia”. Por fim, de forma complementar, tem-se a vantagem da submissão a um procedimento mais célere, menos dispendioso, menos formal e que faculta a constituição de advogado para a defesa do contribuinte nos seus interesses. Dentre as funções exercidas pelo Estado destacam-se aquelas desempenhadas na seara do contencioso administrativo, quais sejam a administração ativa e a administração judicante. De forma breve temos que a administração ativa consiste na aplicação da lei no caso concreto, determinada por fatores e razões de interesse público. Diferentemente do acima disposto temos a atuação da administração judicante, a qual tem por objeto a solução de conflitos entre os administrados e a Administração, atuação essa sempre pautada no Direito. Desse modo, observa-se claramente a diferença entre os institutos supramencionados, o primeiro visa o interesse público e o segundo visa o interesse da ordem jurídica. Perfilhando essa tese tem-se que: Esse discernimento permite afirmar que o contencioso de que vimos tratando é o campo propício de atuação da função administrativa judicante, tendo em vista que, por meio de seu Página 143 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 exercício, se busca afastar o risco de lesão a direitos subjetivos dos administrados que possa emergir do desempenho da função administrativa ativa (BOTTALLO, 2009, p. 54). Assim, esclarecidas as funções estatais, ativa e judicante passemos a análise mais específica da atuação da função judicante no âmbito do Direito Tributário. Na seara fiscal a função administrativa judicante se expressa na faculdade dada ao contribuinte, pela legislação processual administrativa tributária (art. 151, III, do CTN), de opor reclamações, recursos e consultas perante a própria Administração Pública, não optando pela jurisdicionalização estatal. Como visto, a escolha pela solução da lide na seara administrativa é mais vantajosa. É o que, há muito, já ensinava Cavalcanti (1973, apud BOTTALLO, 2009, p. 56): “[...] pela sua especialização técnica, possuem melhores elementos do que as próprias instâncias judiciais para apreciar certas condições de fato, e os dados técnicos necessários ao pleno conhecimento da controvérsia.” É evidente que, apesar de realizarem atividades distintas, nem a Administração Ativa nem a Administração Judicante possuem personalidade jurídica. Ambas agem por imputação volitiva da mesma pessoa jurídica de direito público. Corroborando com o entendimento supra, a doutrina majoritária entende não ser possível a discordância entre as administrações ativa e judicante acerca de decisão administrativa, somente teria legitimidade para postular em juízo a sua reforma a pessoa jurídica de direito público a que ambas encontram-se vinculadas. Assim, a postulação perante o Judiciário de reforma da decisão proferida no âmbito administrativo só poderia ser oriunda de ente personalizado sobre o qual não exerça a Administração Direta poder hierárquico. Segundo Rocha (2010) a Administração Pública não teria o direito de recorrer ao Judiciário para a anulação de decisão proferida por ela mesma pelo falta de necessidade de tutela jurisdicional, já que a mesma possui competência para anular seus atos de ofício. Ademais, o referido autor reconhece ao Chefe do Executivo o direito de questionar judicialmente os atos editados pelas Agências Reguladoras, uma vez que as mesmas se mostram entes autônomos e independentes da Administração Direta, sendo as suas decisões administrativas reflexo dos seus entendimentos em específico e não do entendimento da Administração Direta. Insta destacar, importantíssimos institutos oriundos da possibilidade do questionamento judicial pela Administração Pública, para a anulação de decisão proferida por ela mesma, quais sejam, a insegurança jurídica e a desvalorização do processo administrativo. O instituto da segurança jurídica pode ser explicado por meio do conceito elaborado por Souza (2008, p.107): No seu sentido mais amplo, a segurança é uma necessidade que o homem tem para conduzir, planificar e conformar de forma autônoma e responsável a sua vida, buscando, com um grau mínimo de previsibilidade, saber no que confiar e a que regras deve obedecer, amenizando, desta forma, suas inquietudes, originadas da constante incerteza nas relações sociais. No processo administrativo tributário, apesar de previsão no art. 2º da lei que p regre, Lei nº 9.784/99, o contribuinte enfrenta problemas no âmbito do controle de legalidade dos atos administrativos fiscais. Tal problema [...] consiste na desconfiança que os contribuintes têm dos instrumentos que são postos à sua disposição pela Administração Pública, na medida em que os órgãos administrativos encarregados da revisão dos atos fiscais nem sempre agem com independência técnica e imparcialidades esperadas. (ROCHA, 2010, p. 27). Página 144 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Admitindo-se um sistema no qual a Fazenda Pública poderia questionar suas próprias decisões perante o Poder Judiciário surge a dúvida no que diz respeito à verdadeira finalidade do processo administrativo. Nesse raciocínio Machado (2002, apud SOUZA, 2008, p. 128): De fato, diante da possibilidade de o contribuinte ir a juízo pedir anulação da decisão do Conselho de Contribuintes que lhe for desfavorável, admitir que a Fazenda pode igualmente pedir anulação da decisão que favorecer ao contribuinte, é tomar verdadeiramente inútil o Conselho de Contribuintes, uma vez que lhe retira a razão da sua existência, que é dizer a palavra final da Administração acerca da validade do lançamento tributário. Sobretudo se consideramos que a Fazenda estaria obrigada a submeter ao crivo do Judiciário todas as decisões do Conselho de Contribuintes que implicassem na redução do valor do tributo originalmente exigido, pois não poderia ficar a depender da conveniência administrativa a escolha dos casos que seriam postos em Juízo. Em síntese, admitir que a Fazenda possa levar essa questão ao judiciário simplesmente porque caberia a esse Poder a última palavra sobre a legalidade do lançamento é transformar o Juiz em agente lançador de tributos. Nesse diapasão, entende-se que, desse modo, o órgão judicante perderia sua independência e sua credibilidade, passando a ser mais uma instância administrativa descartável, já que suas decisões não teriam valor algum ao contribuinte, isso, levando-se em consideração que, independentemente do conteúdo decisório, o processo administrativo não passou de um mecanismo de prolatação da solução do litígio, restando irrevogável a insegurança jurídica e a desvalorização do mesmo. 4 CONCLUSÃO Diante do exposto no presente trabalho de pesquisa bibliográfica observa-se que o mesmo consistiu em analisar a possibilidade do questionamento judicial pela Fazenda Pública de decisão definitiva no âmbito do processo administrativo fiscal. Depreende-se de tal análise a existência de divergência doutrinária quanto ao tema em duas correntes e, principalmente, em observância a algumas obras bibliográficas e jurisprudências utilizadas, que a mesma se arrasta por um longo período de tempo até os dias atuais, conferindo extrema importância a sua análise. No que tange à divergência doutrinária, a primeira corrente defende a idéia de que a Administração tem o direito de pleitear, perante o Poder Judiciário, a revogação ou modificação de decisão administrativa definitiva fiscal em respeito aos princípios da Isonomia e da Inafastabilidade da Jurisdição. Nesse passo tal entendimento é embasado na teoria tripartite da separação dos poderes, da qual se depreende a idéia de que todos os Poderes, Legislativo, Executivo e Judiciário são independentes entre si, cabendo à função jurisdicional (Poder Judiciário) controlar e revisar as decisões oriundas dos órgão julgadores do Poder Executivo, ou seja, da Fazenda Pública. Desse modo na se admite o instituto da coisa julgada no âmbito administrativo, sendo tal instituto exclusivo do Poder Judiciário, o qual seria o único legitimado a conferir à decisão o caráter de definitividade, excluindo a importância da decisão proferida na seara administrativa. Contudo, apesar de grandes doutrinadores defenderam a idéia acima elucidada, a doutrina majoritária posiciona-se em sentido contrário, corroborando, assim, a jurisprudência atual e dominante. Segundo o entendimento maior, as decisões proferidas em âmbito administrativo vinculam a Administração quando essas são contrárias à Fazenda, vez que, por seus próprios mecanismos, decidiu contra seus próprios interesses. O processo administrativo fiscal, assim, seria mecanismo de autocontrole da Administração, ou seja, o próprio ente público faz, de forma interna, o controle da legalidade de seus atos, não Página 145 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 havendo, assim, interesse processual em provocar o Poder Judiciário no intuito de revisar sua própria decisão. Nesse passo, não há ofensa ao princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, vez que o mesmo trata de garantia constitucional aos cidadãos e limitação ao Estado, não sendo tal princípio prerrogativa do Poder Público, mas verdadeira limitação ao exercício de suas competências. Em suma conclui-se de acordo com o entendimento majoritário acima elucidado, na medida em que se verificou a ocorrência da insegurança jurídica e da desvalorização do processo administrativo caso fosse admitida a possibilidade de questionamento judicial pela Fazenda Pública de sua própria decisão, conferindo-se, assim, o caráter eficaz de definitividade à decisão prolatada em processo administrativo fiscal quando favoráveis ao contribuinte, conforme disposto nos arts. 42 e 45 do Decreto nº 70.235/72, bem como no art. 156, IX, do CTN. Necessário ressaltar que, se fosse possível a admissibilidade do questionamento em tela os órgãos administrativos tributários seriam enfraquecidos e não teriam motivo real de existência, uma vez que eles próprios decidem a respeito da validade do lançamento tributário, ato também oriundo desses órgãos administrativos. Nesse raciocínio, a Administração Ativa e a Administração Judicante, órgão responsável por proferir decisões nos processos administrativos, que assim como o Poder Judiciário, respeita os princípios norteadores do processo, como por exemplo, o Princípio da Imparcialidade, são vinculadas à Administração Pública em geral, portanto, todas essas compõe o Poder Executivo, poder este submisso à União. Dessa forma, sendo a decisão proferida pela Administração Judicante um ato oriundo da própria Administração, não pode ser por ela mesma questionada judicialmente, ferindo o princípio da Unidade da Pessoa Jurídica de Direito Público. Com efeito, o processo administrativo fiscal tem o caráter facultativo e não cumulativo com o processo judicial, consistindo em medida mais célere e menos dispendiosa para o contribuinte dirimir conflitos perante o Fisco. REFERÊNCIAS AQUINO, J. I. de. O Contencioso Administrativo Tributário no Brasil – Órgãos de Julgamento. Revista Dialética de Direito Tributário. 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Regula o processo administrativo no âmbito da Administração Pública Federal. Diário Oficial da União. Brasília, 1º de fev. de 1999. Disponível em < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9784.htm >. Acesso em: 20 de abr. de 2011. Página 146 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. 10. reimpr. São Paulo: Atlas, 2007. MACHADO, H. de B. Curso de Direito Tributário. 30. ed. rev. atual. ampl. São Paulo: Malheiros Editores, 2009. MACHADO SEGUNDO, H. de B. Processo Tributário. Volume 37. São Paulo: Atlas, 2010. RIBAS, L. M. L. R. Processo Administrativo Tributário. 3. ed. rev. ampl. atual. São Paulo: Malheiros Editores, 2008. ROCHA, S. A. Processo administrativo fiscal: controle administrativo do lançamento tributário. 4. ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2010. SOUZA, C. dos P. Processo administrativo tributário: possibilidade de questionamento judicial de decisões contrárias ao Estado. 2008. 138 f. Dissertação (Mestrado em Direito Público) – Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2008. TÔRRES, H. T. et al. Direito Tributário e Processo Administrativo Aplicados. São Paulo: Quartier Latin, 2005. Página 147 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 CRISE CONSTITUCIONAL DO ESTADO CONTEMPORÂNEO FRENTE À GLOBALIZAÇÃO CONTEMPORARY STATE CONSTITUTIONAL CRISIS FACING THE GLOBALIZATION Ana Leticia Anarelli Rosati Leonel RESUMO O Estado contemporâneo tem sofrido crises em suas estruturas, sem que sejam apontadas, com precisão, respostas para a temática. Mas é nítido que, no atual contexto histórico, considera-se que a fórmula estatal da modernidade não está exaurida, tendo muitas adaptações a se fazer. O presente estudo tem como objetivo descrever a crise constitucional do Estado, especialmente em relação ao evento da globalização, o que faz através de pesquisa bibliográfica. Analisa, em princípio, as crises do Estado de forma geral, mencionando: a crise conceitual, tendo em vista que os atributos outrora inquestionáveis já não se mostram tão evidentes; a crise estrutural, já que o Estado de Bem-Estar Social não foi, definitivamente, implantando pelo menos no Brasil; a crise institucional que é a própria crise constitucional; a crise funcional, com a multiplicidade dos loci de poder e, finalmente a crise política e da representação, diante da crescente apatia política do cidadão. Posteriormente, o trabalho traz um enfoque especial sobre a crise constitucional do Estado, abordando questões como constitucionalismo, Estado Constitucional e Constituição por um lado, o próprio fenômeno da globalização por outro lado e a junção de constitucionalismo, Estado Constitucional Constituição e globalização. Por fim, apresenta perspectivas para o embate entre Constituição e Globalização, não deixando de abordar o aspecto humanitário do direito. Palavras-chave: Estado, crise, constituição. ABSTRACT The contemporary state has suffered crises in its structures, without being pointed out, accurately, responses to the theme. But it is clear that in the current historical context, it is considered that the state of modernity formula is not exhausted, many adjustments have to made. The present study aims to describe the constitutional crisis of the state, especially in relation to the globalization event, which was carried out through literature. It analyzes, at first, the crises of the state in general, mentioning the conceptual crisis, taking into accoun that the once unquestionable attributes are no longer so obvious; the structural crisis, as the Welfare State has not been definitely, deployed, at least in Brazil; the institutional crisis that is the very constitutional crisis; the functional crisis, with the multiplicity of power loci and, ultimately the political and representation crisis, before the citizens’ increasing political apathy. Afterwards, the work brings a special focus on the state constitutional crisis, addressing issues such as constitutionalism and constitutional state and Constitution on the one hand, the globalization phenomenon, on the other hand and the junction of constitutionalism, constitutional state, Constitution and globalization. Finally, it presents prospects for the conflict between the Constitution and Globalization, whilst addressing the humanitarian aspect of the law. Keywords: State, crisis, constitution. _______________________ Professora do Curso de Direito da FACID. Email: [email protected]. Página 148 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 INTRODUÇÃO A crise constitucional do Estado, dentro do quadro das crises pelas quais o Estado vem passando, baseia-se na fragilização do mecanismo jurídico da modernidade institucional do Estado: a Constituição. Especialmente em relação ao caso brasileiro, é clara a inquietude que se apresenta diante do novo. É possível se falar em uma certa teoria das crises do Estado. De certo que, cada uma das crises que o Estado vem sofrendo, tem as suas particularidades e pontos de vista distintos entre a doutrina. Através deste estudo não se tem a pretensão de esgotar o tema, mas tampouco de fomentar a reflexão e dúvida sobre o presente e futuro do Estado Constitucional, Constituição e Constitucionalismo perante a Globalização. Mesmo porque, a complexidade do tema prevê inúmeras possibilidades para a resposta das questões que afetam o modelo institucional da modernidade: o Estado. Assim, plantam-se várias dúvidas a respeito do tema crises do Estado, tanto em relação ao seu conceito e fundamentos, quanto à sua estrutura, funcionamento e representatividade. O foco deste estudo é a crise constitucional, especialmente diante da globalização, que invoca respostas sobre várias questões pertinentes ao que será da Constituição com o aumento de seus efeitos, porque se vê “constrangida, muitas vezes, pelo descompasso entre as promessas que contempla, a vontade política e as condições econômicas para a sua realização” (BOZAN DE MORAIS, 2011, p. 53). 1. CRISES DO ESTADO Especialmente no século XXI, tem-se visto que as bases conceituais, estruturais, institucionais e funcionais do Estado, outrora sólidas, não mais têm tanta força assim, sendo indissociável a questão constitucional e os aspectos do Estado na contemporaneidade. Esclarece Bolzan de Morais (2011, p. 18) que, durante a história, o Estado, como construção da modernidade, esteve envolto em um amplo processo de transformações e consolidação, podendo-se falar que, atualmente, passa, “para alguns, por uma longa desconstrução/exaustão e, para outros, por uma necessária refundação, diante das várias crises interconectadas a que se vê submetido, podendo significar seu fim, sua transformação, ser recomeço, sua continuidade etc”. Porém, é importante ressaltar, desde já, que neste estudo não se acredita que, embora em crise, o Estado tenha entrado em sua ruína. Não há desenvolvimento da ideia de fim do Estado, mas uma transformação conforme adaptação à sociedade. Também não se trata de uma ruptura de um modelo para o outro, mas mudanças em vários aspectos. Nesse sentido, há tensões no próprio conceito de Estado construído na modernidade com seus três elementos (território, povo e poder) especialmente quando se relaciona à soberania frente à globalização. O poder, outrora absoluto e perpétuo, não mais assim é visto. Entender que o Estado é dotado de soberania como centralização do poder político e da força sobre uma população em determinado território é uma concepção superada, porque há uma constante interdependência dos Estados-Nação, além das fronteiras territoriais não mais serem nítidas. O poder soberano do Estado não é mais visto como único centro de poder que se sujeita somente à política; há uma disseminação dos centros de poderes, tanto interna quanto externamente. Principalmente a partir da Segunda Guerra Mundial, a soberania nacional carece ater-se ao fato de que os Estados devem fazer parte de uma sociedade internacional, regida por normas próprias que traz, consequentemente, obrigações externas surgidas com tratados, acordos, convenções e até mesmo práticas costumeiras. O descumprimento de tais “pactos” trazem sanções importantes, especialmente na seara econômica; um descumprimento de obrigação internacional pode acabar acarretando prejuízo ao próprio desenvolvimento do Estado, como no caso de países que são “malvistos” por não participarem de convenções internacionais . Outro aspecto que demanda atenção quando se trata de crise do Estado, é o povo. Com a proeminência assumida no Estado pela função jurisdicional, o povo, em torno do qual se constitui a democracia representativa do Estado Constitucional, fica alocado em segundo plano. Na verdade, a Página 149 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 democracia representativa implica na escolha efetiva de um representante, pelo povo, para oferecer respostas aos problemas sociais. Mas, como bem ensina Morais (2009, p. 81) a realidade é diferente, porque essas alternativas reais de escolha têm desaparecido, “diante dos quadros de enfraquecimento do espaço público da política e da sua economicização, em um contexto de jogo econômico global inserto em um capitalismo financeiro, marcado, ainda, por uma reflexividade normativa”. Sobre o desaparecimento das escolhas, o autor, aponta o surgimento de um estereótipo de desdiferenciação de propostas, de desidentificação de candidaturas, de homogeneidade, de mercantilização da política e de marquetização das candidaturas. Complementa considerando que propostas e candidaturas são apresentadas, vendidas e compradas como em um grande balaio de liquidação de um Magazine S/A, conduzindo o cidadão-eleitor a um processo de apatia, de desinteresse ou, o que é pior, de menosprezo pela política diante da percepção – construída heteronomamente – da total desnecessidade mesmo dos próprios instrumentos de escolha dos representantes – as eleições – ou de sua participação no jogo eleitoral, posto que o jogo já está feito, as alternativas inexistentes e os resultados previamente determinados(2009,p.81) Da mesma forma, a estrutura tradicionalmente atribuída ao Estado também não mais é tão nítida, já que não é possível dar conta de suas prestações assumidas. Superado o Estado Mínimo, o Welfare State tomou contornos com os movimentos operários em busca de melhores condições sociais, fortalecendo-se como um estado intervencionista, que “passa a assumir tarefas até então próprias ao espaço privado através de seu ator principal, o indivíduo” ( MORAIS, 2005, p. 17). Não que o Estado passe a fazer caridade ao indivíduo, mas este dispõe de direitos próprios de cidadania garantidos pelo próprio Estado e que, por ele, devem ser assegurados. Dá-se ênfase à situação de igualdade e ela justifica a atuação do Estado, sempre com finalidade social. Mas não se pode dizer que o que foi pretendido, atingiu os objetivos que almejava. Como exemplo brasileiro, nossa constituição universalizou as políticas sociais exatamente numa fase que as condições econômicas não favoreciam a efetivação de tais direitos. Dessa forma, surgem conflitos a serem enfrentados na própria estrutura estatal. O Welfare State, no Brasil, não chegou a ser implementado, mas antes disso, já entrou em crise. Apesar de não haver consenso entre os estudiosos do tema, tal crise deu seus primeiros sinais com a crise fiscal na dificuldade de harmonizar gastos públicos com o crescimento da economia capitalista. Ao lado da crise fiscal, o Estado Social também apresenta uma crise de legitimação, porque se questiona a forma de organização e gestão próprias ao Estado de Bem-Estar Social, com o aumento de demandas e a burocratização para a resposta aos atores sociais. E, ainda, acompanhado por uma crise filosófica, tendo em vista que a solidariedade de tal modelo não se traduz na verificação da busca de soluções para problemas individuais. A busca da igualdade material como objetivo obriga o Estado a remover as injustiças sociais e os direitos fundamentais do Estado Social não são apenas limites de atuação estatal, mas a própria direção que recebe a administração e legislação. A Constituição se apresenta como um termo de garantia social que, além de desvirtuar a sua finalidade, caminha para desconsolidar-se. Nos dizeres de Bonavides (2011, p. 393), “com o Estado Social, o Estado-inimigo cedeu lugar ao Estado-amigo, o Estado-medo ao Estado-confiança, o Estado-hostilidade ao Estado-segurança”. Sobre as Constituições, o constitucionalista complementa que tendem, assim, a se transformarem num pacto de garantia social, como um seguro que o Estado utiliza para administrar a sociedade. Atualmente, quando os direitos sociais básicos, não são atendidos, se tornam os grandes desestabilizadores das Constituições. Não mais se vê a Constituição, portanto, como instrumento de organização política e garantias de liberdade. Tal percepção leva à conclusão que tais crises desembocam na tensão constitucional sobre o Estado. Na lição de Morais (2005, p. 21), Parece inevitável que, [...], tenhamos a fragilização do instrumento que, na modernidade, serviu como locus privilegiado para a instalação dos conteúdos políticos definidos pela sociedade, desde um projeto que se consolida como uma Página 150 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 fórmula para a organização do poder político e asseguramento da (s) liberdade (s) e se constitui como estratégia de racionalização do poder e das relações entre Estado e Sociedade Civil, tomando por ora a dicotomia celebrizada pelo pensamento liberal em sua versão clássica. A Constituição, como documento jurídico-político, não é programa de governo, é (ou deveria ser) instrumento de segurança e legitimidade social. Por outro lado, há de se mencionar, também, que a globalização, que repercute em vários setores como direitos humanos e economia, influencia, consequentemente, a Constituição. Além de tais crises, a forma de funcionamento do Estado, especialmente quanto à multiplicidade dos locais de poder, também enfrenta colapsos. Há uma perda de exclusividade e centralidade do Estado na elaboração do direito. Um espaço ocupa o lugar do outro, como se fosse um campo em que entidades burocráticas competem. A verdade é que, por admitir várias funções correlativamente e simultaneamente, o Estado parece não conseguir desenvolver nenhuma delas com eficácia e eficiência. Não se pode deixar de mencionar, também, a crise política que o Estado enfrenta. Há uma crise de representação, tendo em vista que a democracia representativa, vista como ideal para uma sociedade complexa (tendo em vista o número de pessoas que participam do processo eleitoral, bem como os temas a serem discutidos e suas dificuldades técnicas, além do aumento do número de questões a serem discutidas), passa por descrédito generalizado, conforme já mencionado quando se abordou a tensão no atributo do povo. A representação política através do Legislativo passa a ter sua legitimidade diminuída, tendo em vista que não responde às necessidades da população, mas muito mais a interesses econômicos. Isso gera um descrédito da sociedade no modelo, aumentando a apatia política. Ainda que a democracia representativa passe por transformações experimentais – por mecanismos de intervenção decisória direta combinados com representação política, como por exemplo o plebiscito, referendum e iniciativa popular, o modelo de representação política não se sustenta num momento de densas transformações das estruturas e estratégias do poder. Estas são, neste estudo, as principais crises identificadas que o Estado contemporâneo vem sofrendo. 2. CRISE CONSTITUCIONAL DO ESTADO Dentre todas as crises apresentadas, especialmente no âmbito jurídico, muito preocupa a crise constitucional e seus reflexos. Convém ressaltar que, quando se trata de crise constitucional, podemos nos referir à crise na constituição – solucionada em seu próprio texto e crise da constituição, que afeta países atrasados, como Brasil, e atingem as instituições. A globalização, segundo Bonavides (2001, p. 44), “universaliza o egoísmo e expatria a solidariedade”, agravando a situação. Quando se estuda tal crise do Estado, volta-se à análise do que vem ocorrendo, especialmente, com o instrumento político jurídico maior do Estado: a Constituição. Tal crise ocorre porque há um enfraquecimento “do instrumento que, na modernidade, serviu como locus privilegiado para a instalação dos conteúdos políticos definidos pela sociedade” (MORAIS, 2002, p. 46). E não só da Constituição, mas do próprio Estado Constitucional, que não mais apresenta solução diante de casos que envolvem direitos transnacionais, especialmente no contexto da globalização. Nesse sentido, Engelmann (2005, p.226) esclarece: Quando se fala em crise constitucional, pensa-se na incapacidade do constitucionalismo moderno e da própria expressão do Estado Constitucional em dar conta dos novos desafios, especificados com o alastramento dos efeitos da globalização. Alguns detalhes da crise do Estado Constitucional estão atrelados à incidência fragmentadora da globalização e ao surgimento de direitos transnacionais que produzem outros locais de regulação. Ao lado disso, surge também a crise da/na Constituição, questionando várias características do constitucionalismo moderno. Página 151 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Do mesmo modo, a própria concepção de constituição dirigente e compromissária acaba sendo questionada, dadas as dificuldades enfrentadas no âmbito de um Estado enfraquecido. Primeiramente, é importante ressaltar que o jurista deve se dar conta de tal crise, o que não se verifica acontecer dentro do senso comum. À estabilidade do Estado e à força idealizadora que se tem da Constituição como documento jurídico supra, não se encanta o estranhamento e reconhecimento de nova situação sobrevindo. Tal reconhecimento e perquirição são necessários para se desenvolver uma resposta às tensões surgidas. Em todas as questões, especialmente nas que demandam consequências tão importantes, segundo Streck (2011, p. 348), “o intérprete do direito deve (ria) ter a angústia do estranhamento”. O contato com a crise constitucional do Estado traz a necessidade de abordagem de determinados conceitos. Analisando a crise, então, seus reflexos e justificativas, convém que algumas concepções devam ser anotadas, como a do constitucionalismo e globalização. 2.1 CONSTITUCIONALISMO, ESTADO CONSTITUCIONAL E CONSTITUIÇÃO A respeito do que vem a ser o constitucionalismo, importante ressaltar que é fenômeno relativamente recente. É considerado o marco final do Estado Absolutista onde não existia qualquer instrumento formal de limitação de poder e um sistema político que potencializasse funções e garantias se fazia necessário. Surge, então, um Estado vinculado à Constituição, tendo nela a sua limitação de poder: há limitação do poder através do Direito. Em síntese, o constitucionalismo traduziu-se na limitação ao exercício do poder, através de um instrumento formal – a Constituição, editado por ente hierarquicamente igual a aquele que exerce a soberania, legitimado pelo povo, com um papel muito importante na consolidação dos direitos fundamentais. Ferrajoli (2012, p. 13) enfatiza que existem muitas concepções de Constituição e Constitucionalismo, mas que ambas tem a característica comum de submissão dos poderes públicos, até mesmo o Poder Legislativo, a normas superiores, como as que, atualmente, sancionam direitos fundamentais. Nesse sentido, o constitucionalismo equivale, como sistema jurídico, “a um conjunto de limites e de vínculos substanciais, além de formais, rigidamente impostos a todas as fontes normativas pelas normas supraordenadas”. Também equivale, segundo o autor, como teoria do direito, “a uma concepção de validade de leis que não está mais ancorada apenas na conformidade de suas formas de produção a normas procedimentais sobre a sua elaboração, mas também na coerência dos seus conteúdos com os princípios de justiça constitucionalmente estabelecidos”. Ressalte-se que o constitucionalismo moderno pressupõe a busca por uma constituição escrita, que traz garantia de determinados direitos humanos que o Estado também é obrigado a respeitá-los. A constituição escrita direciona para a constituição rígida e inflexível, onde o conteúdo não pode ser alterado pelo legislador ordinário. Emerge, então, o Estado de Direito, com grande preocupação com o jurídico, ao lado de uma constituição garantia. Porém, convém ressaltar, como o faz Engelmann (2005, p. 230), “que a concepção do Estado de Direito apresenta forte viés positivista, com a clara preponderância da forma em relação ao conteúdo”. A ideia de constituição garantia traz a imagem de uma preocupação grande com a proteção, ainda que os caminhos para a sua concretização não estejam bem definidos. Não se deixa de lado que, para isso, foi com o Estado Social que o Estado de Direito recebeu contornos de grande ênfase aos direitos sociais. Tem-se, assim, a abertura para o ingresso do Estado Democrático de Direito. O Estado Democrático de Direito passa a incorporar um aspecto teleológico, “vinculado especialmente à transformação do status quo na medida em que não é mais simplesmente garantidor de determinados direitos, mas passa a conduzir a atividade estatal para a concretização de novos direitos”. E esses novos direitos, também guardam feição interessante: a da “realização da promessa de pleno desenvolvimento da pessoa”. (ENGELMANN, 2005, p. 232). O Estado Democrático de Direito, então, é o Estado Constitucional. E a Constituição mantém suas características iniciais de rigidez e inflexibilidade, mas cria mecanismos que proporcionam a Página 152 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 sua “adequação” com o mundo circundante, através da própria interpretação judicial e manifestação de diversos atores políticos-sociais, sendo por eles condicionada e condicionando-os . Busca a realização das necessidades básicas do ser humano, sem no entanto, especificá-los. Tem-se, com isso, grande ênfase no respeito aos Direitos Humanos e à democracia (STRECK, 2002, p. 85). Toda essa estrutura, porém, sofre modificações com a globalização e “os reflexos serão mais devastadores e preocupantes em países de modernidade tardia, como é o caso do Brasil, onde o processo de transformação do Estado não restou integralmente assimilado e vivenciado” (ENGELMANN, 2005, p. 233). 2.2 A GLOBALIZAÇÃO Não é tarefa fácil conceituar globalização. São inúmeras concepções, inúmeros pontos de vista, prevalecendo que se trata de um movimento de dimensão econômica . Porém, o que se sabe é que após a queda simbólica do muro de Berlim, representando a ruína do bloco socialista e o triunfo do capitalismo, com o fim da Guerra Fria, que durou até outubro de 1989, foram criadas circunstâncias favoráveis para o surgimento de um novo cenário político para a comunidade internacional. Inaugura-se, então, um novo período de relações internacionais, desenvolvendo um campo propício para o incremento das relações entre os Estados, com o avanço do capitalismo de mercado para todo o mundo. É nesse contexto que sobrevém uma série de transformações na sociedade internacional, facilitadas pela amplificação dos canais de comunicação entre os Estados, das interrelações humanas, o avanço do capitalismo e do comércio internacional , aliadas a outros fatores científicos, culturais e sociais, que induzem a um pluralismo de ideias e expõe faces da comunidade internacional nunca vistas antes. Tais ideias passam a ocupar importantes debates no meio acadêmico, cujo processo passa a ser chamado de globalização. A globalização é, portanto, orientada pela vantagem econômica e dá origem à sociedade transnacional, uma nova sociedade, eminentemente marcada pela volatilidade de suas relações, a indeterminação de suas fronteiras e áreas de abrangência, a fragilização dos vínculos que caracterizam os modelos tradicionais de sociedade e a rápida modificação das regras do jogo (“normas jurídicas”) que orientam a atuação dos sujeitos envolvidos. Forma-se uma comunhão de interesses, oriundos de diversos Estados, sem uma preocupação muito centrada no aspecto social e a realização das necessidades humanas – foco do Estado Social – mas, pelo contrário, as forças estão voltadas ao particular (individual), a saber, prepondera o caráter econômico-lucrativo dos atores globais. (ENGELMANN, 2005, p. 234) Essa comunhão de interesses internacionais não afasta as necessidades locais de cada Estado, e a sociedade transnacional pode fazer a sociedade nacional perder o controle sobre alguns termos que fugiriam de sua soberania. Neste sentido, pode-se dizer que há uma tensão entre o global e o local. Além disso, Streck e Morais (2006, p. 154) mencionam que a globalização repercute não apenas na economia, como também nos direitos humanos e nos processos de regionalização sob o modelo unionista, e a mutação constitucional, cuja experiência da jurisprudencialização ou tribunalização dos conteúdos constitucionais, bem como da sua executivização/administrativização precisam ser consideradas com relevância. É com a globalização, também, que se verifica que muitos problemas não poderão ser resolvidos com uma simples referência aos Estados isoladamente, como meio ambiente e comunicações. Faz-se necessário, então, que seja adaptada a noção de soberania, porque mesmo a produção do direito também pode ser oriunda da sociedade transnacional: o direito se adapta, por exemplo, às necessidades das empresas multinacionais para que o Estado se beneficie das vantagens delas Página 153 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 oferecidas. Disso, resulta a aplicação de um direito reflexivo , criando uma gradativa perda de espaço da norma jurídica, especialmente da norma constitucional. O fato é que a globalização faz surgir um novo direito, abandonando a direção da sociedade local e tendo como função a sua regulação. Da mesma forma, a compleição do Estado Moderno sofre alteração, e a própria Constituição é desrespeitada na medida em que a globalização gera desconstitucionalização, já que há um “mal-estar da Constituição”, segundo Engelman (2005, p. 237), porque “as suas perspectivas de emancipação, ideias de progresso do homem, a utopia da desalienação, a promessa da felicidade para as mulheres e homens do presente e das futuras gerações vão se tornando cada vez mais distantes”. A partir disso, o que temos é uma incógnita sobre o futuro da Constituição, mesmo com as manifestações já previstas pela modernidade, tendo em vista que, no caso do Brasil, vivemos uma modernidade tardia. Aliás, a apresentação das crises do Estado pode ser a própria superação da modernidade. 2.3 CONSTITUCIONALISMO, ESTADO CONSTITUCIONAL, CONSTITUIÇÃO E GLOBALIZAÇÃO Ao passo que ainda se busca, no Brasil, um constitucionalismo que possa abarcar uma configuração completa estatal e constitucional, é necessário se buscar como trabalhar os efeitos da globalização “em um mundo onde se parte do pressuposto de que aqueles aspectos estão integralmente consolidados” (ENGELMANN. 2005, p. 238). Fica nítido o impacto que a globalização causa no constitucionalismo. Em primeiro lugar, vêse o abalo do princípio democrático, onde a vontade popular é substituída pela vontade global. Além disso, o Estado não tem mais a produção jurídica centrada, mas há um sistema policêntrico, que apresenta resolução dos conflitos de forma consensual e pende para a auto-regulamentação. “O pós-modernismo tende a esvaziar a Constituição de seu conteúdo substancial e de sua carga axiológica, convertendo-a em norma procedimental de uma era pós-intervencionista” (ENGELMANN, 2005, p. 239). O monopólio exclusivo e autônomo da produção jurídica sofre alterações. Se o caminho não for bem construído, poderá haver uma ausência de certeza com uma Constituição como mero documento formal. Por outro lado, quando o assunto é constituição e globalização, depara-se com outras questões igualmente difíceis de serem resolvidas. Houve a conquista de positivação dos direitos e garantias do homem, com o reconhecimento da Constituição não só como um documento político, mas norma jurídica superior. Porém, a globalização exige mais que um documento de validade superior na ordem interna de um país, porque, afinal de contas, o Estado nacional faz parte do mundo! Faz-se necessária, portanto, uma regulamentação superior às Constituições de cada país sem violar a soberania nacional de cada um deles, o que não parece ser tão simples de se equacionar. Seria necessário o resgate do conteúdo do poder político através de um mergulho na Constituição, viabilizando a prática do conteúdo constitucional, não havendo possibilidade para a proposta meramente procedimental. Surge a necessidade de reforma no sentido de que seja a Constituição quem especifique as regras do jogo, como parâmetro básico. Só assim se evitará que os sujeitos envolvidos estabeleçam as limitações do seu agir e as próprias normas de conduta que se fundariam, obviamente, em seus interesses privados. O fato é que é evidente que a crise constitucional se agrava com os impactos da globalização. O estado atual da força da globalização e dos seus integrantes, que questiona os apontados aspectos do constitucionalismo moderno, acirrando a crise constitucional, indica “uma espécie de direito adquirido de algumas organizações para vetar e promover decisões estatais. [...] Estamos praticamente frente a alguns ‘direitos subjetivos’ não derivados de nenhuma normatividade jurídica objetiva, porém nem por isso menos eficazes. Estamos diante da força dos atores responsáveis pelo alastramento dos efeitos da globalização, especialmente na produção do chamado “direito reflexivo”. Os atores e a sua produção “jurídica” estão exigindo o seu espaço. (ENGELMANN apud GARCIA-PELAYO, 2005, p. 242) Página 154 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 A questão é que o direito reflexivo traz preocupação apenas com o particular, desprezando o social e os atores transnacionais influem na produção da norma jurídica pelo Estado, especialmente em seu conteúdo. Então, é indispensável que se preserve um conteúdo mínimo da Constituição, mesmo porque as empresas multinacionais querem atuar na ideia do menor custo possível, inclusive na solução jurídica dos seus conflitos, mas o Estado-nação permanece vinculado à produção normativa básica. Fica nítido o declínio do poder do Estado-nação como auto-administrador e formulador de políticas diante da globalização. Mas ainda não há prejuízo à função de elaborar leis e à ordenação constitucional dos Estados. Pode ser nesse ponto o encontro de equilíbrio, ao menos momentaneamente, sobre Constituição e globalização. 2.4 PERSPECTIVAS PARA O EMBATE DA CONSTITUIÇÃO GLOBALIZAÇÃO: ENFOQUE PARA OS DIREITOS HUMANOS VERSUS Implica que o Estado-nação e sua própria compreensão de soberania sofram influências para que se adaptem ao novo contexto, além da revisão da própria concepção de Constituição. Nesse contexto que se visualiza, o Direito não desaparece porque a globalização precisa do Direito até mesmo para resguardar seus interesses econômicos. A Constituição, então, alinha, através de seu caráter dirigente e compromissário, os efeitos da globalização, mesmo através de políticas de ação social, que, enfim, viabilizam os interesses dos sujeitos que integram o sistema global. E dentro dessa perspectiva, segundo Engelmann (2005, p. 243), “o Estado continuará forte e necessário, pois as entidades empresariais que compõem a sociedade transnacional não têm a força para sozinhas impor a sua vontade dentro do espaço local”. Haverá, assim, uma compatibilidade entre as influências externas, globais, e a realidade interna, local: os sujeitos transnacionais dependem do Estado, porque necessitam do mercado consumidor para os seus produtos. E quem compre, só haverá se houver quem tenha condições financeiras para isso. Existe ares de que haverá a formação de um pacto entre os atores transnacionais e o próprio Estado para que as políticas de inclusão e geração e renda sejam reponsabilidade de ambos. Não deixaria de ser abordada, também, pela Constituição, regras mínimas de convivência, permitindo um comportamento dialético, “vale dizer, os conglomerados transnacionais respeitariam o conteúdo mínimo do texto constitucional, em troca do ‘pluralismo ordenado’” (ENGELMANN, 2005, p. 244). Claro que isso depende, também, de algumas novas concepções da Constituição, conforme assinalado, especialmente às características de rigidez e inflexibilidade, marcos do constitucionalismo moderno. A flexibilidade do texto constitucional é uma importante característica para o enfrentamento das tensões atuais. Para um constitucionalismo global, indo mais a frente do que o objeto deste trabalho, Engelmann (2005, p. 246) fornece a alternativa de enfrentar e adaptar tal concepção do Direito através dos direitos humanos como seu enquadramento razoável, tendo em vista que são direitos pré-existentes às leis positivas, como o direito natural. O referido autor menciona que os direitos humanos seriam o “fio condutor ético dos entrelaçamentos entre o local e o global”. São as mudanças na realidade que provocam transformações na concepção jurídicoconstitucional das relações sociais. Por isso, tendo como base os direitos humanos para a adaptação do novo pacto ou contrato social para harmonização da Constituição e globalização, primeiro deve se considerar a pluralidade da humanidade: apesar dos direitos da coletividade, o homem não perde seu caráter individual e dentro de seus direitos, assim deve ser considerado. É a mescla do universal e particular, principalmente em suas questões culturais, que concederá a legitimidade para se resguardar a igualdade material. Com isso, ainda que a globalização busque um sujeito que possa participar do mundo globalizado, embora com um limite ditado pelo poder econômico, também não impede e, dentro do pacto social, até traz a possibilidade de colaborar na construção de um sujeito que possa se Página 155 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 beneficiar das promessas lançadas no texto constitucional. Além disso, privilegia-se o espaço público ao privado, com um caráter nitidamente solidarista. Ao lado dos direitos humanos, a jurisdição constitucional e a linguagem também fariam o acontecer da Constituição no mundo globalizado. É fato que a intervenção do Poder Judiciário, a partir dos casos que julga, muda o texto da Constituição. Quando trata da jurisprudencialização, Morais (2004, p. 219) assevera que “esse fenômeno provoca uma mutação das normas constitucionais, um ‘diritto vivente’, cujo principal autor é o órgão que exerce a jurisdição constitucional”. O mesmo autor chama a atenção a respeito da mudança da ordem constitucional legislativa para a ordem constitucional jurisprudencial. É claro que é necessária a mais estrita cautela sobre esse aspecto para que não seja instituído o ‘governo dos juízes’, especialmente quando mudam a Constituição sem parâmetros objetivos a partir de informações existentes . Também não pode se dar à jurisdição constitucional o monopólio interpretativo da Constituição: “a preocupação com a interpretação da Constituição não poderá estar vinculada apenas a determinada categoria, mas precisa ser deixada ao cargo de todo aquele que vive o texto, que é considerado o seu verdadeiro destinatário”. (ENGELMANN, 2005, p. 252). E os seus destinatários podem ser, inclusive, os sujeitos transnacionais. Ressalte-se ainda que, nesse contexto, a política também não pode ser deixada de lado porque a Constituição é documento jurídico e político. E para que a Constituição seja considerada espaço aberto para a interpretação, as contribuições da hermenêutica jurídica, especialmente voltada para a hermenêutica filosófica de Hans-Georg Gadamer, são fundamentais. Deve ser valorizada a sabedoria humana, já que “Gadamer não pretende associar o sujeito e o objeto mediante a tarefa da compreensão, mas mostrar que esta é um reflexo dos efeitos da história na vivência do homem” (ENGELMANN, 2005, p. 255). Quanto ao diálogo proposto dentro do novo pacto social entre Estado e sujeitos transnacionais, tanto em Aristóteles quanto em Gadamer, vimos que o logos, como manifestação do pensar pertence ao homem e é traduzido pela linguagem. E a capacidade de comunicação pela linguagem não tem limites, podendo, enfim, equilibrar o encontro da Constituição com os sujeitos transnacionais. CONCLUSÃO Os efeitos da globalização foram e estão, gradativamente, impactando o constitucionalismo, a Constituição e o próprio Estado contemporâneo. Os sujeitos transnacionais imprimem um caráter de direito negociado, deixando de lado o caráter de comando, outrora como fundamento do constitucionalismo. Parte-se da ideia de que a partir da dialética existente entre o global e o local e os seus reflexos, poderão ser construídas alternativas para enfrentar a crise. Não há que se falar mais em Constituição rígida e inflexível, e nem no Estado como fonte única de produção do Direito. Surge uma ênfase à flexibilidade e desconstitucionalização. Será com os direitos humanos, ainda, que se buscará a superação de tal crise constitucional na medida em que se deve buscar o caráter substancial da Constituição, que passa a ter um caráter garantidor, especialmente nos países de modernidade tardia, como é o caso do Brasil. Nesse aspecto, visualiza-se que se retira proveito do constitucionalismo social, especialmente da Constituição dirigente e compromissária. Amplia-se o raio, ainda, dos intérpretes do texto constitucional. Há uma proposta de um pacto social para harmonizar os centros produtores normativos, já que o monopólio das normas não mais pertence aos Estados: tudo isso apoiado numa tomada de decisões consensual, que tem como referencial ético os direitos humanos, já que o sujeito deve ser considerado como pessoa e não como ente abstrato e desconectado da vida e do mundo. Ele deverá ter acesso às condições mínimas de vida, definidas no texto constitucional. E mais, todas essas concepções, da dialética dos sujeitos transnacionais e do Estado, a reconfiguração do Estado, o papel da Constituição dirigente e a jurisdição constitucional, tem como Página 156 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 base a linguagem, fortalecendo vínculos de solidariedade, especialmente na concepção de que direitos humanos são de todos e para todos. Por fim, diante das circunstâncias que se vive no Estado contemporâneo, o Estado Constitucional vem sendo substituído por uma nova ordem sem fronteiras previamente delimitadas, com base, especialmente, na flexibilidade. REFERÊNCIAS ACQUAVIVA, Marcus Cláudio. Teoria Geral do Estado. São Paulo: Saraiva, 1994. BECK, Ulrich. O que é a globalização? Equívocos do globalismo: respostas à globalização. São Paulo: Paz e terra, 1999. ______. Sociedade de risco: rumo a uma outra modernidade. Tradução de Sebastião Nascimento. São Paulo: 34, 2011. BOLZAN DE MORAIS, Jose Luis. 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Defendem que um ensino focado no desenvolvimento de competências surge como resposta às limitações do ensino tradicional e promove uma contribuição substancial na evolução dos processos pedagógicos nas instituições de ensino. Em todos os capítulos os autores inseriram comentários que destacam a ideia central de determinados parágrafos, o que torna a leitura bem didática, permitindo ao leitor uma compreensão mais clara do conteúdo abordado. Também, ao longo do livro, são colocados exemplos descritivos e quadros resumos das ideias apresentadas. No primeiro capítulo os autores analisam a origem do uso do termo competências, inicialmente no campo empresarial, como capacidade de um empregado realizar uma tarefa de forma eficiente. Posteriormente, o termo passou a ser utilizado no campo da formação profissional sendo esse o caminho tomado para seu uso no âmbito do ensino formal, com sua inclusão em estudos e práticas sobre currículo escolar em todos os níveis de ensino. O segundo capítulo do livro apresenta diferentes definições do termo “competências” no âmbito profissional e no educacional, com foco no currículo. No final desse capítulo os autores ressaltam que é no âmbito educacional que o livro se concentra e definem o significado que adotam em suas abordagens nos demais capítulos: competência é a mobilização, de forma integrada, de “conhecimentos e atitudes mediante uma situação-problema, de forma que a situação seja resolvida com eficácia” (p. 40). O capítulo 3 traz vários esclarecimentos das ideias que envolvem o conceito de competência no âmbito educacional, bem como termos muito utilizados na literatura pedagógica, e que eles se referem como dicotomias, como por exemplo: conhecimentos e habilidades; escola tradicional e escola ativa; memorização e compreensão; teoria e prática. Ressaltam que o ensino para o desenvolvimento de competências representa a alternativa para superar essas dicotomias. O quarto capítulo do livro aborda o papel da escola, e coloca em discussão as ideias sobre a escola que deve instruir ou a escola que deve educar. Ressaltam que a escola representa a organização mais preparada para assumir a educação global do educando. Na discussão, discorrem sobre as finalidades da educação em documentos legais de instituições internacionais como ONU, UNESCO, e na Constituição da Espanha. É a partir do quinto capitulo que os autores abordam a discussão sobre competência e aprendizagem dos conteúdos curriculares. De inicio, fazem uma análise do que são as competências sociais, interpessoais, pessoais e profissionais, ressaltando que todas devem ser desenvolvidas nas instituições de ensino, com foco na formação integral do educando. Em seguida apresentam os seguintes questionamentos (p. 85): “o que é necessário saber ? (os conhecimentos, os conteúdos conceituais); o que se deve saber fazer ? (as habilidades, os conteúdos procedimentais); de que forma se deve fazer ? (as atitudes, os conteúdos atitudinais)”. Ressaltam que as disciplinas curriculares, organizadas de forma isolada, como ocorre nos currículos tradicionais, não são suficientes para se aprender competências, e apontam algumas medidas para sanar essa dificuldade. Essas ideias permeiam os capítulos 6, 7, 8 e 9. ____________________________ 1 Pedagoga, Mestre em Educação, Professora da Faculdade Integral Diferencial (FACID); e-mail: [email protected] Página 161 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 No capitulo 10 o tema adotado é a metodologia para o ensino de competências. Os autores destacam que a sequência “exposição-estudo-exercício-prova”, que chamam de “método transmissivo convencional” (p. 143), não é a metodologia que ensina competências aos alunos, embora seja a maneira de ensinar de muitos professores. Nesse capítulo há um esquema representativo de como deve ser a sequência didática adequada para se ensinar competências. No último capítulo do livro há o fechamento da discussão, com a abordagem do tema avaliação de competências. Os autores destacam que “avaliar competências é avaliar processos na resolução de situações-problema” (p. 169). Argumentam que a avaliação da aprendizagem deve se voltar para todo o processo de ensino, não só para os resultados de provas; deve estar focada nos conteúdos ensinados, nas atividades que o professor promoveu e nas experiências de aprendizagem que os alunos vivenciaram. Nesse capitulo os autores apresentam um exemplo de avaliação de competências, permitindo ao leitor compreender melhor as idéias apresentadas sobre esse tema. O livro é de leitura agradável, contendo muitos questionamentos que conduzem o leitor a sucessivas reflexões sobre a realidade do ensino, da aprendizagem e de como ensinar competências educacionais. È uma leitura recomendada para professores que desejam inovar sua prática de ensinar e avaliar, em qualquer nível educacional. Também é muito importante para ser estudado nos cursos de formação de novos professores. Página 162 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 NORMAS EDITORIAIS Página 163 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Página 164 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA FACID CIÊNCIA & VIDA A Revista FACID Ciência & Vida objetiva a divulgação da produção científica e técnica dos professores, alunos e técnicos da Faculdade Integral Diferencial, bem como de profissionais da comunidade. A Revista tem periodicidade semestral e está aberta à publicação de trabalhos na forma de ARTIGOS, ENSAIOS e RESENHAS, os quais devem falar sobre temas nas áreas da Saúde, Ciências Humanas, Ciências Sociais, Tecnologia, dentre outros, fomentando a análise e reflexão de idéias, experiências e resultados de pesquisas, experiências de vida e manifestações artísticoculturais, contribuindo para o desenvolvimento científico e cultural do País. ARTIGOS – Texto que discute um tema investigado para publicação de autoria declarada, que apresenta título em português e em inglês, nome dos autores, resumo e abstract do texto, palavraschave e key-words, introdução, material e métodos, resultados e discussão, conclusão, referências , apêndices e anexos (opcionais). Serão considerados “artigos de revisão” os textos que discutam temas com base em informações já publicadas. Quando se tratar de artigo de revisão esta deverá ser, preferencialmente, do tipo sistemática e deverá apresentar: título, autor, resumo, palavras chave, abstract, key-words, introdução, discussão do tema com base na pesquisa bibliográfica, conclusão, e referências. O artigo não deve ultrapassar 15 (quinze) laudas. Título - Deve ser conciso, claro e objetivo, evitando-se excesso de palavras ou expressões como: “Avaliação de...,” “Considerações acerca de.....” “Estudo sobre ....”. Deve ter no máximo 15 palavras. Apenas a primeira letra da primeira palavra deve ser maiúscula. Título em inglês - Transcrição do título em português. Nome dos autores - Devem ser apresentados os nomes completos, sem abreviatura, abaixo do título com somente a primeira letra maiúscula, um após outro, separados por vírgula e centralizados. Em nota de rodapé na primeira página deve-se apresentar de cada autor a afiliação completa (Titulação/ vinculação, instituição, cidade e Estado, endereço eletrônico). O número de autores não deverá ser maior que cinco. Os autores pertencentes a uma mesma instituição devem ser mencionados em uma única nota, utilizando o sobrescrito correspondente. Resumo e Abstract - Devem ter no máximo 250 palavras, descrevendo o objetivo, material e métodos, resultados e conclusão em um só parágrafo. O Abstract deve ser a transcrição do resumo. Palavras-chave e key-words - Devem ser no mínimo três e no máximo cinco termos para indexação, que identifiquem o conteúdo do artigo, os quais não deverão constar no título. Para a escolha dos termos para indexação (descritores) na área de saúde, deve-se consultar a lista de “Descritores em Ciências da Saúde – DECS” , elaborado pela BIREME (disponível em http://decs.bus.br) ou na lista da “Mesh-Medical Subject Headings” (disponível em http:// nlm.nih.gov/mesh/mbrowser.html). Introdução - Deve ser compacta e objetiva, definindo o problema estudado, demonstrando sua importância e lacunas do conhecimento que serão abordadas no artigo. As citações presentes devem ser atualizadas e pertinentes ao tema, adequadas à apresentação do problema, sendo empregadas para fundamentarem a discussão. Os objetivos e hipóteses deverão ser contextualizados nesta sessão. Não deve conter mais de 550 palavras. Página 165 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Material e Métodos - Os métodos bem como os materiais devem ser detalhados de modo que possam ser confirmados, incluindo os procedimentos utilizados, universo e amostra. Indicar os testes estatísticos utilizados. As questões éticas devem ser apresentadas nesta sessão. Resultados e Discussão podem conter figuras e/ou tabelas, contudo os dados nesta forma não devem ser repetidos no texto. Os resultados devem ser apresentados em uma sequência lógica. As tabelas e figuras devem trazer informações distintas ou complementares entre si. Os dados estatísticos devem ser descritos nesta sessão. A discussão deve ser pertinente apenas aos dados obtidos, evitando-se hipóteses não fundamentadas nos resultados. Deve-se relacionar-se aos conhecimentos existentes e aos apresentados por outros estudos relevantes. Deve, sempre que possível, incluir novas perspectivas de pesquisas. Conclusão - Deve estar fundamentada nas evidências disponíveis e pertinentes ao objeto de estudo. As conclusões devem ser claras e precisas. Deve-se relacionar os resultados obtidos com as hipóteses apresentadas. Podem ser apresentadas sugestões para outras pesquisas que complementem o estudo ou para outros problemas surgidos no desenvolvimento. Referências - O artigo deverá apresentar no máximo 25 citações, sendo a maioria, preferencialmente, em periódicos dos últimos cinco anos. No caso de artigos de revisão, deverão ser apresentadas no máximo 35 citações. Devem incluir todos os autores referenciados no texto. Apêndice - Informações complementares produzidas pelo autor, como o questionário aplicado, termo de consentimento livre e esclarecido, roteiro de entrevistas. É opcional. Anexos - Informações complementares, como documentos e ilustrações, retiradas da bibliografia. Ítem opcional. ENSAIOS – Texto que expõe estudos realizados com as conclusões a que se chegou. Pode ser de caráter informal, no qual se destaca a liberdade e emoção criadora do autor e pode ser caracterizado como formal, onde a brevidade, serenidade e o uso da primeira pessoa podem ser utilizados. Neste tipo de publicação é marcante a presença do espírito problematizador, sobressaindo o espírito crítico e a originalidade do autor. Deve apresentar temas atuais e de interesse coletivo. Pode ter até 10 (dez) páginas. RESENHAS – resumo crítico de livros publicados ou no prelo que podem suscitar no leitor o desejo de ler a obra integralmente. Este texto deve ter, no máximo 5 laudas e deve ser escrito informando o título da obra, nome completo do autor, editora e ano publicado. Instruções aos Colaboradores 1 Os trabalhos devem ser preferencialmente inéditos e redigidos em língua portuguesa, sendo seu conteúdo de inteira responsabilidade dos autores. 2 Os textos para publicação devem ser acompanhados de uma correspondência ao Editor solicitando que o texto seja publicado. Uma vez recebidos, os textos serão submetidos à apreciação do Conselho Editorial e dois conselheiros, no mínimo, decidirão sobre sua aprovação para publicação, podendo ocorrer que o texto seja devolvido ao seu autor para alterações e/ou correções. 3 O texto deve ser digitado na fonte Times New Roman tamanho 12, espaço 1,5 entre linhas, margens superior e esquerda de 3 cm, margem inferior e direita de 2 cm, papel formato A-4. No resumo e abstract o espaçamento deverá ser simples. Página 166 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 4 As tabelas para apresentação de dados devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, encabeçadas pelo título, com indicação da fonte após a linha inferior. Todas as tabelas inseridas devem ser mencionadas no texto. O texto deve ser em fonte Times New Roman, estilo normal e tamanho 12. 5 Para a inserção de ilustrações (quadros, gráficos, fotografias, esquemas, algoritmos etc), deve-se numerá-las consecutivamente com algarismos arábicos, com indicação do título na parte superior e da fonte após o seu limite inferior e indicadas no texto em que devem ser inseridas. Gráficos, fotografias, esquemas e ilustrações devem ser denominados como figuras. O texto deve ser em fonte Times New Roman, estilo normal e tamanho nove. Devem ser inseridas logo abaixo do parágrafo em que foram citadas pela primeira vez. As figuras agrupadas devem ser citadas no texto como: Figura 1A; Figura 1B; Figura 1C; etc. As figuras devem ter no mínimo 300dpi. 6 As citações no texto devem ser organizadas de acordo com as normas vigentes da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT - 10520) - formato autor-data. 7 A lista de referências deve ser organizada em ordem alfabética e de acordo com as normas ABNT – 6023 (espaço simples entre linhas e um espaço simples entre uma referência e outra). Modelos de referências bibliográficas Livros (um autor) SOARES, L. S. Educação e vida na República. 4.ed. São Paulo: Letras Azuis, 2004. Livros (dois autores) ROCHA, B.; PEREIRA, L. H. Cuidando do enfermo. São Paulo: Manole, 2001. Livros com mais de três autores POUPART, J. et al. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Rio de Janeiro: Vozes, 2008. Capítulos de livros OLIVEIRA, A. A. S. de; VILLAPOUCA, K. C. Perspectivas epistemológicas da bioética brasileira a partir da teoria de Thomas Kuhn. In: GARRAFA, V.; CORDÓN, J. (Orgs.). Pesquisa em bioética: bioética no Brasil hoje. São Paulo: Gaia, 2006. p.35-50. Artigos de periódicos empressos com mais de três autores PEREIRA, Q. L. C. et al. Processo de (re)construção de um grupo de planejamento familiar: uma proposta de educação popular em saúde. Texto e Contexto Enferm, Florianópolis, v. 16, n. 2, p. 320-5, abr/jun. 2007. Teses ABBOTT, M.P. Modificações oxidativas de proteínas em presença de complexos de cobre(II). 2007. 130f. Tese de doutorado (Programa de Pósgraduação em Química) Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007. Artigo de jornal assinado DIMENSTEIN, G. Escola da Vida. Folha de São Paulo, São Paulo, 14 jul. 2002. Folha Campinas, p. 2. Artigo de jornal não assinado FUNGOS e chuva ameaçam livros históricos. Folha de São Paulo, São Paulo, 5 jul. 2002. Cotidiano, p. 2. Página 167 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Artigo de periódico formato eletrônico VRAKEN, M. V. Prevention and treatment of sexuality transmitted diseases: an updates. American Family Physican. v. 76, n. 12, p. 1827-1832, dez. 2007. Disponível em: < www.aafp.org/afp>. Acesso em: 29 de março de 2010. Decretos, Leis BRASIL. Decreto n. 2.134, de 24 de janeiro de 1997. Regulamenta o art. 23 da Lei n. 8.159, de 8 de janeiro de 1991, que dispõe sobre a categoria dos documentos públicos sigilosos e o acesso a eles, e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, n. 18, p. 1435- 1436, 27. jan. 1997. Seção 1. Constituição Federal BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. Trabalho publicado em Anais de Congresso MARTINS, I. S.; SILVA FILHO, F. J. V.; ALVES NETO, F. E. Abordagemcirúrgica em ginecomastia gigante em pseudo-hermafrodita masculino. In: I JORNADA DE MEDICINA DA FACID, 2005, Teresina. Anais da I Jornada de Medicina da FACID. Teresina, Gráfica do Povo, 2006, p.212. 8 Acompanha o texto uma folha com o título e nome completo do autor e/ou autores com a filiação profissional e a qualificação acadêmica do(s) autor(es), os endereços postal e eletrônico, inclusive o telefone (folha modelo). 9 O original do trabalho a ser publicado deve ser entregue em uma via impressa e em CD (processador Word for Windows), pelos correios ou via e-mail: [email protected]. Ao Conselho Editorial é reservado o direito de publicar ou não o trabalho. 10 A publicação do trabalho não implicará na remuneração de seus autores. O autor responsável pela submissão do artigo receberá um exemplar do fascículo por artigo publicado. 11 A revista não se obriga a devolver os artigos recebidos, publicados ou não. 12 O artigo a ser publicado deve ser entregue na FACID. O autor responsável pela submissão do artigo deverá anexar e assinar os seguintes documentos: Declaração de Responsabilidade e Transferência de Direitos Autorais. Página 168 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 Modelos de páginas (em separado) que devem acompanhar o artigo Página 169 Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 10, n. 1, Maio 2014 OBS: As submissões que não atenderem às normas acima apresentadas não serão encaminhadas para análise dos consultores, sendo imediatamente recusadas para publicação na Revista FACID Ciência & Vida. Conselho Editorial da Revista FACID Ciência & Vida A/C Esp. Cyntia Maria de Miranda Araújo Rua Veterinário Bugyja Brito, 1354 - Horto Florestal. Cep: 64049-410/ Teresina-PI. Email: [email protected] Página 170
