passagem de sonda enteral com localização pré

Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: PASSAGEM DE SONDA ENTERAL COM LOCALIZAÇÃO
PRÉ-PILÓRICA (GÁSTRICA)
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Terapias Específicas e Ambulatórios.
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
PALAVRAS-CHAVE: sonda, sonda enteral, terapia nutricional, estômago.
Página: 1/4
Emissão: 2012
Validade: indeterminada
Indexação:
SUMÁRIO
1. OBJETIVO: Obter via de acesso para administração da nutrição com a sonda em posição pré-pilórica (gástrica)
2. APLICAÇÃO: Aos pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento com indicação e prescrição médica
de nutrição enteral (localização gástrica).
3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros.
4. MATERIAIS: Bandeja, sonda enteral 10 a 12F(adulto) com fio guia, luvas de procedimento, gel lubrificante
anestésico, seringa de 20ml, adesivo hipoalergênico, papel toalha, estetoscópio, biombo s/n, compressa de gaze,
máscara descartável, 1 ampola de água destilada, óculos de proteção.
DESCRIÇÃO
AÇÕES (passos)
1
Higienize as mãos.
2
Reúna o material em bandeja e leve ao quarto.
3
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado
(confirme se a localização necessária é pré-pilórica).
4
AGENTES
REFERÊNCIAS
POP “higienização das mãos”
Enfermeiro
Prescrição médica
Pulseira de identificação do
paciente
Explique o procedimento ao paciente,ou a família e/ou ao
cuidador.
Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou
fechando a porta do quarto.
Coloque o paciente em posição sentada / eleve a cabeceira da
6 cama.
5
7
Higienize as mãos.
POP “higienização das mãos”
8
Calce as luvas de procedimento, coloque a máscara
descartável e óculos de proteção.
NR-32
9
Solicite ao paciente que faça (ou faça por ele) a higiene das
narinas com gazes.
10
Pergunte ao paciente sobre problemas nas narinas (dificuldade
para respirar devido a desvio de septo ou adenóide).
Examine as narinas para detectar possíveis anormalidades e
pergunte ao paciente se há preferência de narina (D ou E).
12 Proteja o tórax com papel toalha.
11
Meça a extensão da sonda que será introduzida no paciente
da seguinte forma: da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e
13
deste ponto ao apêndice xifóide. Marque esta medida na sonda
com um adesivo.
14
Injete água na sonda para facilitar a retirada do fio guia (se a
sonda não for pré-lubrificada).
Escritório de Qualidade HSP – Formulário POP-1
Hospital São Paulo
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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: PASSAGEM DE SONDA ENTERAL COM LOCALIZAÇÃO
PRÉ-PILÓRICA (GÁSTRICA)
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Terapias Específicas e Ambulatórios.
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
PALAVRAS-CHAVE: sonda, sonda enteral, terapia nutricional, estômago.
Página: 2/4
Emissão: 2012
Validade: indeterminada
Indexação:
15 Reintroduza o fio guia na sonda.
16
Aplique o gel lubrificante anestésico na sonda selecionada
com a compressa de gaze
17
Solicite ao paciente para fletir a cabeça encostando o queixo
no tórax.
18
Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até
atingir a epiglote.
19
Solicite ao paciente que faça movimento de deglutição para
facilitar a passagem da sonda pela epiglote
Enfermeiro
20 Retorne a cabeça para a posição ereta.
21 Continue introduzindo a sonda com suavidade até a marca.
22
Conecte uma seringa de 20ml na sonda e aspire o conteúdo
gástrico com suavidade.
Caso não haja retorno gástrico, injete de 10 a 20 ml de ar pela
sonda e ausculte simultaneamente o quadrante abdominal
23
superior esquerdo para se certificar quanto ao posicionamento
da ponta da sonda.
24
Retire o fio guia, tracionando-o firmemente e segurando a
sonda para evitar que esta se desloque.
25
Faça a fixação da sonda com adesivo hipoalergênico,e de
maneira que a sonda não pressione a asa do nariz.
26
Retire as luvas de procedimento e máscara descartável e o
óculos de proteção.
27 Deixe o paciente confortável.
28 Recolha o material, mantendo a unidade organizada.
29 Descarte os resíduos e proceda à desinfecção da bandeja.
30 Higienize as mãos.
PGRSS / CCIH
POP “higienização das mãos”
Encaminhe o paciente para controle radiológico com o pedido
31 médico ou aguarde para que seja realizado no leito, e
certifique-se que seja avaliado pelo médico, confirmado a
localização da sonda e liberado para uso.
32
Cheque o procedimento na prescrição médica e proceda às
anotações de enfermagem.
Prescrição Médica
Prescrição de Enfermagem
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MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Terapias Específicas e Ambulatórios.
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
PALAVRAS-CHAVE: sonda, sonda enteral, terapia nutricional, estômago.
RISCOS (onde se aplicar):
Assistenciais:
•
Contaminação do paciente por infecção cruzada;
•
Falha na identificação do paciente e do procedimento;
•
Lesão de pele e mucosa
•
Sonda não locada no estômago
•
Administração de dieta sem ter confirmado localização
Ocupacionais
•
Contaminação do profissional
Sanitários:
Ambientais:
• Contaminação do meio ambiente (por descarte inadequado de
resíduos).
Legais:
Financeiros:
• Ação cível (indenizatória).
Página: 3/4
Emissão: 2012
Validade: indeterminada
Indexação:
Avaliação
(G; P)*
Mitigação
(nº passo)
(4; 1)
(4; 1)
(3; 2)
(4;2)
(4;2)
1,7,8,26,30
3
10,11,16,17,18,19,21,25
13,17,18,22,23,24,31
31,32
(3; 1)
8,26,30
(3;1)
29
(4;1)
32
*Gravidade (G): 1 a 4 e a Probabilidade (P): 1 a 4
•
OBSERVAÇÕES
Caso encontre resistência ao progresso da sonda ou haja dúvidas quanto a sua localização ou o
paciente apresentar dispnéia, cianose ou tosse, a sonda deve ser imediatamente retirada e comunicar o
médico.
•
Se a sonda estiver alocada no pulmão, para retirá-la deve-se providenciar o carro de emergência
próximo ao doente, solicitar a presença do médico e seguir orientações médicas de monitoramento do
paciente após a retirada.
•
O controle radiológico para visualizar localização da ponta da sonda é obrigatório e deve ser
realizado antes da administração da dieta (a ausculta com estetoscópio e a aspiração de pH são técnicas que
podem ser inconclusivas).
•
A localização da sonda pode ser feita através do teste de pH do líquido aspirado com a seringa. O pH
será < que 5 quando a ponta da sonda estiver no estômago ou será > que 7 quando localizada no intestino.
Atentar para medicamentos que alteram o pH.
•
As sondas de PVC não devem ser usadas para a terapia nutricional enteral.
•
A sonda não deve ser reutilizada (a cada passagem utilizar uma sonda nova) e não guardar o fio guia.
•
Em algumas situações, há indicação de passagem de sonda enteral por via oral como por exemplo
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SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
PALAVRAS-CHAVE: sonda, sonda enteral, terapia nutricional, estômago.
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Emissão: 2012
Validade: indeterminada
Indexação:
sinusite, lesões importantes em ambas as narinas, etc. Alguns cuidados devem ser observados como: iniciar a
medida pelo canto da boca até o lobo da orelha e deste para o apêndice xifóide; para fixar esta sonda evitar
áreas com pêlos e não pressionar a comissura labial.
•
As sondas naso e oroenterais são recomendadas por curto período de tempo, com duração prevista
para 3 ou 4 semanas.
•
A higiene nasal e oral deve ser rigorosa em pacientes com sonda enteral.
•
Realizar este procedimento juntamente com outro membro da equipe.
•
Registre horário e realização do procedimento, teste de verificação de localização, médico que avaliou
o RX e liberou a infusão da dieta, posicionamento da sonda (gástrica ou pós-pilórica), intercorrências, nome e
COREN.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
1. Manual de Nutrição Enteral. Comissão de Nutrição Parenteral e Enteral do HSP. Goulart AL,
coordenadora. São Paulo: UNIFESP/HSP; 2000. 69p
2. Carmagnani MIS et al. Manual de Procedimentos de Enfermagem, São Paulo, Interlivros ,
2000.
3. Nettina SM. Práticas de Enfermagem, 6 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.
4. Matsuba CST. Boas práticas de enfermagem em nutrição e terapia nutricional enteral In:Viana
DL. Boas práticas de enfermagem. EdYendis. São Paulo.2010. 145-75.
5. Ciosak SI, Matsuba CST, Silva MLT, Serpa LF, Poltronieri MJ. Projeto Diretrizes. Acesso para
terapia de nutrição parenteral e enteral. AMB. 2011.
6. Bankhead R, Boullata J, Brantley S et al. Enteral nutrition practice recommendations. Journal
of parenteral and enteral nutrition.2009;33(2):122-67.
Elaborado por:
ELABORAÇÃO DESTA REVISÃO
Revisado por:
Aprovado por:
Maria das G. Leite COREN/SP: 32086
Enfermeira Estomaterapeuta
Mary Kazumi Monomi
COREN/SP: 28.950
Luiza Hiromi Tanaka
COREN/SP:18905
Katia Kazumi Kitazuka
COREN/SP- 61255
Lígia M. S. Canteras
COREN/SP: 31.811
Profa. Dra. Maria Isabel S. Carmagnani COREN: 16708
Diretora de Enfermagem do HSP
Leila Blanes COREN/SP: 68603
Coordenadora Assistencial de
Enfermagem
Escritório de Qualidade HSP – Formulário POP-1