Cristina G. Alvim - Corticoides por via inalatória: há diferença entre

Corticoides por via inalatória: há diferença entre eles? Cris&na G. Alvim Profa. Associada Dpto Pediatria UFMG Grupo Pneumologia Pediátrica HC/UFMG ì Objetivos ì  Quando usar Cor&coides Inatórios (CI)? ì  Quais as diferenças entre os CI? ì  Como escolher o mais adequado? •  www.ginasthma.com •  Revisões Sistemá&cas Cochrane ASMA É UMA DOENÇA HETEROGÊNEA. Termo “guarda-­‐chuva” como “anemia”, “artrite” e “câncer”. INDIVIDUALIZAR O MANEJO DO PACIENTE Diagnóstico
Técnica & adesão
Sintomas
Exacerbações
Efeitos colaterais
Satisfação paciente
Função pulmonar
“not only by using genomics or proteomics, but also with “humanomics”. CONSIDERAR fatores comportamentais, sociais e culturais. Medicações
Estratégias não-farmacológicas
GINA 2016
>= 6 anos STEP 5
STEP 4
STEP 1
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
STEP 2
CI dose baixa
Controle nas úl&mas 4 semanas: Sintomas e uso de Beta 2 (>2x/semana) Limitação para a&vidade ou sono STEP 3
CI
Média/alta
dose média CI//LABA
ou
CI dose
Alta dose ICS
+ LTRA
baixa/LABA
Referir
e.g.
anti-IgE
Risco: Crise>1/ano; Crise grave; ê VEF1 Obesidade, tabagismo, eosinofilia Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao
CI em ≤5 anos
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GINA 2015, Box 6-­‐1 (1/2) >10 dias com sintomas Piora noturna > 3 crises/ano Grave Intercrise sintomá&co Atopia © Global Initiative for Asthma
GINA 2016
≤5 anos STEP 4
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
Other
controller
options
CONSIDERE
SE:
STEP 3
STEP 1
STEP 2
Baixa dose CI
Dobrar
dose CI
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
CI INTERMITENTE
BAIXA DOSE CI +
LTRA
≥3 exacerbações/ano
A cada 6–8 semanas.
Prova terapêutica: 3 meses
REFERIR
Antes: checar
diagnóstico, técnica,
adesão, ambiente
Corticoides inalatórios eficazes, seguros e disponíveis ì 
BECLOMETASONA ì 
BUDESONIDA ì 
FLUTICASONA ì 
CICLESONIDA EFICÁCIA EFEITOS ADVERSOS Há diferença entre os CI? Afinidade receptor Dep. Distribuição Pulmonar* Biodisp. oral % Clearance sistêmico BECLO 0,4/12 55% 424 20 150 BUD 9,4 22% 280 11 84 FLUTI 18 20% 602 <1 66 CICLE 0,12/13 50% 897 <1 150 EFICÁCIA *Técnica, propelente e disposi&vo ÍNDICE TERAPÊUTICO Dose terapêu&ca/dose tóxica Raissy et al. "Inhaled Cor&costeroids in Lung Diseases”. Am J Respir Crit Care Med, 2013. COMPARABILIDADE CLÍNICA ESTIMADA CORTICOIDE INALADO
DOSE DIÁRIA BAIXA E MÉDIA (MCG)
<5ANOS
6-­‐11 ANOS
>12 ANOS
Beclometasona (HFA EF)
100
100-­‐200
100-­‐400
Beclometasona (HFA modulite)
200 200-­‐400 200-­‐800 Budesonida (DPI)
200
100-­‐400
200-­‐800
Ciclesonida (HFA EF)
160
80-­‐160
80-­‐320
Flu&casona (DPI or HFA EF)
100
100-­‐500
100-­‐500
Adaptado do GINA,2016 EFICÁCIA E SEGURANÇA RECEPTORES "Most studies and metaanalyses of the dose response suggest that most of the benefit from ICSs occurs in the low to medium dose range with minimal addiRonal improvement with higher doses”. Raissy et al. FLUTICASONE VERSUS BECLOMETHASONE OR BUDESONIDE for chronic asthma in adults and children Adams et al. Cochrane Airways Group, 2007 71 estudos (14.602 par&cipantes) -­‐ comparações randomizados FLUTI É MAIS POTENTE (afinidade receptor): É MAIS EFICAZ, COM SEGURANÇA? Dose 1: 2 FLUTICASONA: •  é VEF1 (0,04L IC 95% 0 a 0,07L) •  é PFE matu&no. •  ê sintomas e medicação resgate. •  + faringite Dose 1:1 FLUTICASONA: •  é PEF e VEF1 •  Efeitos sobre as exacerbações foram variados. •  + rouquidão. •  Cor&sol plasmá&co e 24 horas de cor&sol urinária dados limitados. CICLESONIDE VERSUS OTHER inhaled cor&costeroids for chronic asthma in children Extra-­‐fina (melhor deposição, menor dose) Kramer et al. Cochrane Airways Group, 2013 + Pró-­‐droga = menos efeitos adversos 6 estudos (3.256 crianças, 4 a 17 anos) Uso uma vez ao dia: melhor adesão CICLESONIDA X BUDESONIDA (dose de 1: 2): •  Sem diferenças: sintomas, efeitos adversos, exacerbação •  Cor&sol na urina de 24 h -­‐ ê grupo de budesonida – MAIS SEGURA CICLESONIDA X FLUTICASONA (dose de 1: 1): •  Sem diferenças: sintomas, exacerbações, efeitos adversos, níveis de cor&sol na urina de 24h. CICLESONIDA X FLUTICASONA (dose de 1: 2): •  Exacerbações é no grupo de ciclesonida (RR de 3,57, IC de 95% 1,35-­‐9,47) – MENOS EFICAZ •  Sem diferenças: sintomas e efeitos adversos e os níveis de cor&sol na urina de 24 horas. Eficácia, Efetividade e Eficiência EFICÁCIA Contexto Ideal Rígido controle e seleção dos pacientes (RCT) EFETIVIDADE Mundo Real Paciente no ambiente livre do seu dia‑a‑dia EFICIÊNCIA Efe&vo e economicamente vantajoso. Adesão Técnica Inalatória Comorbidades Preferência Obje&vos Crenças Coorte simulada (12 meses) com o modelo “Markv-­‐type” es&mar custo-­‐efe&vidade de diferentes tratamentos da asma: BECLO X FLUTI X CICLO X BUDE ADESÃO 1x/dia X 2x/dia 3m, 6m, 9m TEMPO PARA CUSTO EFEITO * EFETIVIDADE
** BECLOMETASONA 77%, 54%, 53% 6 semanas 106 0,9262 FLUTICASONA 77%, 54%, 53% 7 semanas 231 0,9325 CICLESONIDA 88%, 62%, 61% 4 semanas 270 0,9051 BUDESONIDA 88%, 62%, 61% 4 semanas 309 0,8999 *com o tratamento e com exacerbações, visitas a PA e internações es&madas **QALY: tempo em um ano livre de sintomas, com bem estar e boa a&vidade Custo Qualidade de vida Como escolher? “Os laboratórios farmacêu&cos promovem doenças que combinem com seus medicamentos.” Marcia Angell Department of Global Health and Social Medicine at Harvard Medical School DROGA DISPOSITIVO MCG N DOSES PREÇO DOSE 200-­‐100-­‐160 mcg/dia Custo/mês BECLOMETASONA SPRAY 50 200 0,13 15,6 200 200 0,25 7,5 250 200 0.15 4,5 50 Farmácia Popular -­‐ Portaria nº 111, DOI 29/01/16 120 0,92 55 250 60 1,37 80 120 0,78 46 160 120 0,82 24 200 60 0,35 11 400 60 0,60 200 60 0,50 400 60 0,87 50 60 0,97 FLUTICASONA CICLESONIDA BECLOMETASONA BUDESONIDA FLUTICASONA SPRAY SPRAY PÓ PÓ PÓ 15 58 1ª opção: BECLOMETASONA: mais eficiente Cecília Kershe, bailarina brasileira Se ASSOCIAÇÃO COM LABA FLUTICASONA: mais eficaz BECLO/
BUDESONIDA + FORMOTEROL CICLESONIDA: mais segura?? FLUTICASONA + SALMETEROL DROGA DISPOSITIVO MCG preço/dose BECLOMETASONA + FORMOTEROL PÓ SPRAY 6 + 100 0,90 PÓ 6 + 100 6 + 200 12 + 400 0,89 a 1,87 BUDESONIDA + FORMOTEROL FLUTICASONA + SALMETEROL FLUTICASONA + VILANTEROL SPRAY PÓ PÓ 25 + 50 25 + 125 25 + 250 50 + 100 50 + 250 50 + 500 25 + 100 25 + 200 0,69 a 1,26 1,38 a 2,65 2,73 a 3,13 “Take home message" 1. Quando usar Cor&coides Inalatórios (CI)? Em crianças com asma com repercussão importante e com chance de responder ao CI. 2. Existem diferenças entre os CI? Sim, farmacológicas (eficácia e segurança), disposi&vos, custo. Importante conhecê-­‐los. 3. Como escolher o mais adequado? Avaliar a relação custo-­‐efe&vidade e individualizar o tratamento, com acompanhamento atencioso.