utilização de cimento cirúrgico após aumento de coroa

UTILIZAÇÃO DE CIMENTO CIRÚRGICO APÓS AUMENTO DE COROA CLÍNICA–
RESULTADOS PRELIMINARES.
VIEIRA, Alessandra Ramires2; DELLA FLORA, Camila2; DA ROSA, Joana da
Luz2; ZANATTA, Fabricio Batistin3; ANTONIAZZI, Raquel Pippi2
1
Trabalho de Pesquisa _UNIFRA
Curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS,
Brasil
3
Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria(UFSM), Santa Maria, RS,
Brasil
2
E-mail: [email protected]; [email protected];
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi comparar a dor pós-operatória, após cirurgias de aumento de coroa
clínica com ou sem o uso de cimento cirúrgico. Onze pacientes com necessidade de aumento de
coroa clínica foram selecionados, e após o procedimento foram randomizados para a colocação ou
não de cimento cirúrgico. A dor pós-operatória foi avaliada através da escala analógica visual (EAV),
escala verbal (EV) e número de analgésicos. A dor e o consumo de analgésicos, de acordo com a
EAV no grupo com cimento foi maior quando comparados ao grupo sem cimento. Na EV, 60% dos
pacientes do grupo sem cimento apresentaram pouca dor, enquanto 66% dos pacientes do grupo
com cimento sentiram uma dor mais forte no primeiro dia, essa dor foi regredindo até o sétimo dia.
Podemos concluir que o cimento cirúrgico pareceu piorar a dor pós-operatória, porém trata-se de
resultados preliminares.
Palavras-chave: Cimento cirúrgico; Aumento de coroa clínica; Dor.
1. INTRODUÇÃO
A utilização do cimento cirúrgico como um curativo periodontal para cirurgia gengival
visando reduzir infecção, dor, sensibilidade radicular e também minimizar a formação de
depósitos dentários no local da ferida foi descrita em 1920 (WARD, 1929). Dessa forma, se
tornou uma prática bastante utilizada a colocação do cimento para cobrir a área cirúrgica e
proporcionar melhor conforto e proteção ao paciente durante a fase inicial de cicatrização
(BAER, SUMNER, MILLER, 1969). Além disso, em procedimentos a retalho pode ter o papel
de auxiliar o correto reposicionamento do retalho e proteger as áreas de tecido ósseo e
conjuntivo expostos, quando a cicatrização ocorre por segunda intenção (ARIAUNDO e
TYRELL, 1957; SACHS et al., 1984).
Estudos em animais mostraram que o curativo periodontal pode causar dano celular
ao tecido conjuntivo subcutâneo (GUGLIANI e ALLEN, 1965), osso parietal (BAER e
WERTHEIMER, 1961); e do periodonto (WAERHAUG e LOE, 1957). Contudo, a relevância
1
desses estudos para os processos de cura em feridas humanas não foi claramente
demonstrada. Heaney (1976) observou que os curativos causaram poucos danos ao
periodonto normal, e esses danos poderiam estar associados com níveis de inflamação
aumentados em intervalos de tempo mais longo por causa do crescimento bacteriano.
Alguns estudos mostraram uma semelhança na dor e no desconforto pós-operátório,
com ou sem o uso de cimento cirúrgico (ALLEN E CAFFESE, 1983; CHECCI E
TROMBELLI, 1993), enquanto outro relatou mais dor no grupo que utilizou o cimento
(JONES e CASSINGHAM, 1979). Embora tenha sido habitual por muitos anos aplicar um
cimento em procedimentos cirúrgicos periodontais, existe ainda confusão sobre a influência
de tais preparações no processo de cicatrização do periodonto, dor e conforto pósoperatório, além de limitações metodológicas dos estudos existentes.
Um procedimento ressectivo periodontal, bastante realizado atualmente para
restabelecimento do espaço biológico é a cirurgia de aumento de coroa clínica, que tem por
objetivo remover estrutura periodontal de suporte para ganhar estrutura dental saudável
acima da crista óssea alveolar (PEREZ et al, 2007). Após a sua realização pode se justificar
o uso de cimento cirúrgico com os benefícios descritos anteriormente. Poucos estudos
avaliaram a utilização de cimento cirúrgico após procedimento de aumento de coroa clínica.
O objetivo da presente investigação foi avaliar a dor pós-operatória, após cirurgias de
aumento de coroa clínica com ou sem o uso de cimento cirúrgico.
2. METODOLOGIA
O presente estudo estabelece resultados preliminares de um ensaio clínico
randomizado. Os pacientes foram recrutados das clínicas do Curso de Odontologia do
Centro Universitário Franciscano (UNIFRA).
Os dados foram coletados no período de
agosto a novembro de 2011. Foram considerados pacientes elegíveis aqueles que
apresentaram no mínimo dezoito anos; fossem sistemicamente saudáveis; necessitassem
de cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) com osteotomia; não apresentassem doença
periodontal no sítio do ACC e nenhuma restrição ao procedimento cirúrgico; não
necessitassem de profilaxia antimicrobiana; e aceitassem participar do estudo assinando o
termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram considerados
quando pacientes não retornassem para as avaliações pós-operatórias e pacientes que
durante a realização do estudo desenvolvessem algum problema que contra-indicasse as
avaliações pós-operatórias. No caso de reação alérgica ao cimento cirúrgico utilizado, o
mesmo foi removido e substituído por outra marca comercial (Periobond). Foram excluídos
2
também do estudo indivíduos que após o procedimento cirúrgico apresentassem infecção
e/ou alterações pulpares no dente da cirurgia ou que o cimento cirúrgico fosse parcialmente
ou totalmente perdido.
A pesquisa e o consentimento livre e esclarecido estão de acordo com as Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 196/96
do Conselho Nacional de Saúde) e foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro Universitário Franciscano (Registro CEP/UNIFRA: 124.2011.2).
Procedimentos experimentais:
Após a seleção dos indivíduos com necessidade de ACC o ato cirúrgico foi
executado seguindo todo o protocolo de biossegurança tradicional. Anteriormente ao início
do procedimento cirúrgico, foram registrados em quatro sítios do dente em questão o índice
de sangramento gengival (0 – ausência de sangramento gengival e 1 – presença de
sangramento gengival) de Ainamo e Bay (1975), as medidas de profundidade de sondagem
associada a sangramento subgengival e nível de inserção clínica, o número de dentes
envolvidos, além da região de maior profundidade de invasão do espaço biológico, através
do exame transcirúrgico, que mede a distância da crista óssea a porção mais cervical da
restauração/prótese e/ou cárie. A cirurgia de ACC foi realizada com osteotomia com a
utilização de cinzéis e/ou brocas. Após a cirurgia foi realizada sutura simples, sendo
registrada a duração do ato cirúrgico a partir da primeira incisão até a sutura, assim como a
quantidade em mm de osteotomia realizada e os instrumentos realizados para osteotomia
(cinzel e/ou brocas). Os pacientes foram randomizados pelo operador após o ACC, quanto a
colocação ou não de cimento cirúrgico (Coe Laboratories Inc., Chicago, IL, USA). A
manipulação e colocação do cimento cirúrgico foram realizadas por profissionais experientes
em periodontia conforme orientações do fabricante. Todos os pacientes foram orientados a
fazer controle químico de placa com digluconato de clorexidina 0,12% (15mls de 12/12
horas) durante 7 dias, e uso de analgésico paracetamol 750mg (1 comprimido de 6/6 horas)
enquanto apresentassem dor no pós-operatório cirúrgico. Os pacientes receberam
instruções pós-operatórias verbalmente e por escrito dos operadores e responderam em
casa, a uma avaliação quanto a dor sentida no primeiro, segundo, terceiro e sétimo dias, dia
que foi a retirada da sutura. Todas essas avaliações foram determinadas por uma escala
visual analógica (EVA), e uma escala verbal (EV) (sem dor, dor leve, dor moderada, dor
severa e dor muito severa), além do número de analgésicos utilizados. A remoção do
cimento cirúrgico e da sutura após 7 dias foi feita pelo operador da cirurgia que não foi o
avaliador. No momento da remoção da sutura, além das escalas de dor foi avaliada a
3
presença de sangramento gengival e a posição da margem gengival que foi determinada
com a sonda periodontal em algum ponto de referência fixo do dente, comparando a medida
imediatamente após e 7 dias em milímetros de forma categórica (retração, edema ou
mesma posição da margem gengival). A presença de infecção local e dor relacionada a
polpa dental foram determinadas por especialistas nas respectivas áreas, assim como casos
em que o cimento cirúrgico foi perdido.
4. RESULTADOS
Os dados foram tabulados em planilhas e avaliados no programa SPSS (Statistical
Package for Social Sciences, versão 18.0) de forma descritiva, com descrição de médias,
desvio padrão e distribuição de frequências das variáveis.
O fluxograma do estudo é demonstrado na figura 1. Foram avaliados um total de 11
pacientes. Desta forma, 11 pacientes foram randomizados nos 2 grupos, sendo 5 para o
grupo com cimento e 6 para o sem cimento. Houve uma perda de 1 e 2 pacientes para os
grupos A e B respectivamente, e as razões para as perdas estão descritas na figura 1.
FIGURA 1. Fluxograma do desenho experimental
A tabela 1 descreve variáveis demográficas e clínicas de acordo com os grupos
experimentais previamente ao início do estudo. Pôde-se observar que participaram mais
mulheres que homens e a idade média foi semelhante entre os grupos, permanecendo na
faixa dos quarenta anos. A análise dos parâmetros periodontais nos mostra características
semelhantes entre os grupos, sendo a amostra composta predominantemente de pessoas
saudáveis.
4
TABELA 1. Distribuição das variáveis demográficas e clínicas nos grupos experimentais.
Sexo
Mulheres
Homens
PS média(mm)
Média ±dp**
NIC médio(mm)
Média ±dp**
Sangramento periodontal
% médio±dp **
ISG
% médio±dp
Grupo “A” – Sem Cimento
n (%)
Grupo “B”- Com Cimento
n (%)
5 (100)
0 (0)
2 (66,7)
1 (33,3)
2,40(±0,92)
2,08(±0,3)
2,60 (±1.25)
20,0 (32.59)
2,08(±0,3)
16,88 (28,6)
23,9 (11.6)
29,83 (12,2)
Na tabela 2 encontra-se a descrição do percentual de respostas obtidas para escala
verbal, sendo esta dicotomizada em “Pouca Dor” (“Ausência de dor” e “dor leve”) e “Muita
Dor” (“dor moderada”, “dor severa” e “dor muito severa”) de acordo com os diferentes grupos
experimentais. Dos participantes, 60% do grupo sem cimento responderam sentir “pouca
dor” no primeiro dia e 80% no segundo dia, enquanto 66% dos pacientes do grupo B
sentiram “dor importante” no primeiro dia, essa dor foi regredindo até o terceiro e sétimo
dias, que 100% de ambos os grupos responderem sentir pouca dor.
TABELA 2. Descrição do percentual de respostas obtidas para “pouca dor” (“ausência de dor” e “dor
leve”) e “dor importante” (“dor moderada”, “dor forte” e “dor muito forte”) de acordo com os diferentes
grupos experimentais.
A descrição da dor através da escala visual analógica está apresentada na figura 2,
os pacientes que utilizaram cimento cirúrgico sentiram mais dor no primeiro e terceiro dia,
logo, no segundo e sétimo dia essa dor foi maior no grupo que não utilizou cimento cirúrgico.
5
40
35
30
25
Sem Cimento
20
Com Cimento
15
10
5
0
EAV 1
EAV 2
EAV 3
EAV 7
FIGURA 2. Escala analógica visual nos grupos A e B nos em 1, 2, 3 e 7 dias.
As variáveis cirúrgicas e pós-operatórias estão descritas na tabela 3 para os grupos
com e sem cimento cirúrgico. O tempo cirúrgico e a quantidade de analgésicos foram
maiores no grupo que utilizou o cimento cirúrgico, e a quantidade de osteotomia não
apresentou uma diferença clinicamente relevante, entre os grupos. Em relação à posição da
margem gengival, no grupo que utilizou cimento cirúrgico não houve retração e o edema foi
maior comparado ao grupo que não utilizou cimento cirúrgico.
TABELA 3. Descrição das variáveis clínicas trans e pós-cirúrgicas nos grupos com e sem
cimento.
5. DISCUSSÃO:
O objetivo do presente estudo foi comparar a dor após cirurgias de ACC, com ou
sem o uso de cimento cirúrgico. Os resultados mostraram uma tendência aos pacientes
apresentarem mais dor nos primeiros 3 dias com o uso do cimento cirúrgico. Porém, devido
6
ao reduzido número amostral não se pôde explorar analiticamente as diferenças entre os
grupos.
Todos os pacientes responderam sua dor pós-operatória, através de uma escala
estruturada e categorizada. Apesar, dessas escalas de observação de dor serem subjetivas,
são rotineiramente utilizadas nos estudos para avaliar dor. Essas demonstraram uma
diferença entre os grupos, apresentando mais dor nos primeiros dias no grupo que utilizou
cimento cirúrgico.
Jones e Cassingham (1979) encontraram também resultados
semelhantes onde a maior presença de dor foi com o uso cimento cirúrgico, enquanto, Allen
e Caffese (1983) e Cechi e Trombelli (1993), relataram níveis de dor semelhante nos dois
grupos.
A experiência de dor pós-operatória dos pacientes no presente estudo, foi de 100%,
semelhante a estudos anteriores (CECHI e TROMBELLI, 1993). Quando observado o
consumo de analgésicos, ambos os grupos necessitaram de quantidades semelhantes,
resultados também encontrados por Cechi e Trombeli (1993). No entanto, todos os
participantes consumiram analgésicos pós-operatórios, contrário a outros trabalhos
semelhantes que aproximadamente 40% dos pacientes não consumiram nenhum
analgésico (CURTIS, MCLAIN, HUTCHINSON, 1985; CECHI e TROMBELLI, 1993). Uma
provável explicação para esse ocorrido é de que eram vários operadores das cirurgias com
diferenças quanto às experiências com o procedimento, levando a um tempo cirúrgico médio
alto, em torno de duas horas, principalmente no grupo com cimento. Em estudos realizados
anteriormente o operador foi sempre o mesmo, além de ser um profissional experiente da
área, reduzindo assim provavelmente o tempo operatório.
Estudos anteriores relataram que, como uma parte normal da resposta inflamatória
ao trauma, a dor após procedimentos cirúrgicos orais mostra um curso transitório, sendo o
maior pico no primeiro dia pós-operatório (SKJELBRED, LOKEN, SKOGLUND, 1984;
JORKJEND e SKOGLUND, 1990). No presente estudo, a presença de dor foi maior nos
primeiros dias no grupo com cimento, podendo esse resultado estar associado a maior
presença de processo inflamatório no primeiro dia, apesar de não ter sido observado no
grupo controle.
A ocorrência de crescimento bacteriano observado sob o cimento parece ter um
significado clínico, uma vez que a contaminação bacteriana da ferida está relacionada com o
retardo na cicatrização devido a um aumento da resposta inflamatória e formação de tecido
de granulação (PLUSS, ENGELBERGER, RATEISCHAK, 1975; PIHLSTROM, THORN,
FOLKE, 1977). No presente estudo, a microbiota não foi avaliada, porém a presença de
7
maior dor no grupo com cimento pode estar associada a esse maior processo inflamatório
local.
Todos os pacientes foram orientados a utilizar clorexidina no pós-operatório. No
entanto, a adesão do paciente quanto ao seu uso no presente estudo, não foi observada,
podendo esse fato ser um viés dos resultados, já que o uso da clorexidina tem um papel
fundamental, diminuindo a quantidade de biofilme e de sangramento gengival, quando
comparada a pacientes que não a utilizam (NEWMAN e ADDY, 1982).
O cimento cirúrgico mais utilizado atualmente é o Coe-Pak, sua fórmula é sem
eugenol e o material é fornecido apresentando uma pasta base e outra catalisadora, que
deve ser misturado com uma espátula e moldado com contorno desejado da área cirúrgica
(CHESHIRE
et al., 1996). Segundo O’neil (1975) nenhum dos cimentos cirúrgicos
apresentaram algum grau acentuado de propriedade antibacteriana, apesar do Coe-Pak ter
apresentado resultados muito mais satisfatórios, devido as
propriedades físicas e não
antibacterianas. O fato de esse curativo ser o mais utilizado em pesquisas, também foi a
escolha do presente estudo.
Quando avaliada a posição da margem gengival após as cirurgias, no grupo sem
cimento houve mais retração, enquanto no grupo com cimento mais edema, podendo esse
resultado estar associado a um retardo na cicatrização com cimento. No entanto, existem
poucas evidências na literatura comprovando essa hipótese, (BAER e WERTHEIMER, 1961;
WAERHAUG e LOE, 1957; GUGLIANI e ALLEN, 1965). Portanto a aplicabilidade clínica do
cimento cirúrgico parece ser limitada e determinada conforme uma avaliação individual de
cada paciente, necessitando mais estudos para melhor conhecimento sobre o assunto.
6. CONCLUSÃO
Podemos concluir que o cimento cirúrgico pareceu piorar a dor pós-operatória, porém cabe
ressaltar que trata-se apenas de um estudo piloto e são necessários ensaios clínicos com
maior número amostral para a confirmação dos resultados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLEN, D.R; CAFFESE, R.G. Comparison of results following modified Widman flap surgery
wish and without surgical dressing. Journal of Periodontology, v.8, n. 54, p. 470-475, 1983.
ARIAUNDO, A; TYRELL, H. Repositioning and increasing zone of attached gingival. Journal
of Periodontology, n.28, p.106-110, 1957.
8
BAER, P; SUMNER, C.F; MILLER, G. Periodontal dressings.
Dental Clinical of North
America, v.1, n. 13, p. 181-184,1969.
BAER, P.N; WERTHEIMER, F.N. A histology study of several periodontal dressings on
periosteal covered and denude bone. Journal of dental research, v. 25, p.858, 1961.
CHECCI, L; TROMBELLI, L. Post operative pain and discomfort with and without periodontal
dressing in conjunction with 0.2% chlorhexidine mouth wash after apicaily repositioned flap
procedure. Journal of Periodontology, v.12, n.64, p.1238-1242, 1993.
CHESHIRE, P.D; et al. Evaluation of the healing response following placement of Coe-pak
and an experimental pack after periodontal flap surgery. Journal of Clinical Periodontology,
v.3, n.23, p. 188-193, 1996.
CURTIS, W.J.Jr; MCLAIN, B.J; HUTCHINSON, A.R. The Incidence and Severity of
Complications and Pain following Periodontal Surgery. Journal of periodontology, v. 56, p.
597-601, 1985
GUGLIANI, L.M; ALLEN, E.F. Conective tissue reaction to implants of periodontal packs.
Journal of Periodontology, v.36, p.279-282, 1965
HEANEY, T; APPLETON, J. The effect of periodontal dressings on the healthy periodontium.
Journal of Clinical Periodontology, v.1, n. 3, p. 66-76, 1976.
JONES, T.M; CASSINGHAM, R.J. Comparison of healing following periodontal surgery with
and without dressings in humans. Journal of Periodontology, v.8, n.50, p.387-393,1979.
JORKJEND, L; SKOGLUND L. A. Effect of non-eugenol and eugenol containing periodontal
dressing on the incidence and severity of pain after periodontal soft tissue surgery. Journal of
Clinical Periodontology, v.6, n.17, p. 341-344, 1990.
NEWMAN, P.S; ADDY, M. A comparison of periodontal dressing and chlorhexidine
gluconate mouthwash after the internal beveled flap procedure. Journal of Periodontology,
v.11, n. 49, p. 576-579, 1978.
O' NEIL, T.C. Antibacterial properties of periodontal dressings. Journal of Periodontology,
v.8, n. 46, p. 469-474, 1975.
9
PEREZ, J. R. et al. Clinical evatuation of the supraosseous gingivae before and after cronw
lengthening. Journal of Periodontology. n.78, p.1023-30, 2007.
PIHLSTROM, B.L; THORN, H.L; FOLKE, L.E. The effect of periodontal dressing on
supragingival microorganisms. Journal of Periodontology, v.48, p.440-5, 1977
PLUSS, E.M; ENGELBERGER, P.R; RATEITSCHAK, K.H. Effect of chlorhexidine on dental
plaque formation under periodontal pack. Journal of Clinical Periodontology, v.2, p.42-136,
1975.
SACHS, H.A; et al. Current status of periodontal dressings. Journal of Periodontology, n.55,
p.689-696, 1984.
SKJELBRED, P; LOKKEN, P; SKOGLUND, L. A. Postoperative acetaminophen to reduce
swelling and other inflammatory events. Current therapeutic research, clinical and
experimental, v.35, p. 377-385, 1984.
WAERHAUG, J; LOE, H. Tissue reaction to gingivectomy pack. Oral Surgery, Oral Medicine
and Oral Pathology, v.9, n.10, p. 923-937,1957.
WARD, A.W. Postoperative care in the surgical treatment of pyorrhoea. Journal of the
American Dental Association, v.16, p. 635-640, 1929.
10