Perfil das pacientes com linfedema pós-cirurgia de

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES- SP
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS-CRH
GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH
CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS
“Dr. Antonio Guilherme de Souza”
SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
Perfil das pacientes com linfedema pós-cirurgia de câncer de mama
atendidas no Centro de Referência da Saúde da Mulher – CRSM –
Hospital Pérola Byington
Natália Mainardi Simas
São Paulo
2014
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES- SP
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS-CRH
GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH
CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS
“Dr. Antonio Guilherme de Souza”
SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP
Natália Mainardi Simas
Perfil das pacientes com linfedema pós-cirurgia de câncer de mama
atendidas no Centro de Referência da Saúde da Mulher – CRSM –
Hospital Pérola Byington
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional – SES-SP,
elaborada no CRSM - Hospital Pérola
Byington, como parte dos requisitos para
obtenção do certificado de Aprimoramento
Profissional em Fisioterapia Hospitalar.
Área: Fisioterapia
Orientadora: Milena Trudes de Oliveira
Caires
Co-orientadora: MS. Márcia Regina de
Assis
São Paulo
2014
Agradecimentos
Primeiramente agradeço a Deus por ter iluminado meu caminho ao longo de mais esta
etapa da minha vida, pela oportunidade de realizar este aprimoramento e ter adquirido novos
conhecimentos que me acrescentaram muito profissionalmente. Também agradeço a Ele pela
oportunidade de fazer o bem através da profissão que escolhi e por meio dela conhecer
pessoas, histórias de vida e exemplos de superação que me fazem crescer como ser humano.
Como diz o provérbio chinês “Um pouco de perfume sempre fica nas mãos de quem oferece
flores”.
A FUNDAP pela oportunidade de realizar este aprimoramento profissional.
Ao CRSM - Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byingtonpelo acolhimento e por tornar este trabalho possível.
A toda equipe de Reabilitação do CRSM agradeço à convivência agradável e o apoio
recebido. Em especial as fisioterapeutas Jeani Rodrigues Tagliaferro, Milena Trudes de
Oliveira Caires e Paula Lopes dos Santos Bitencourt e a Terapeuta Ocupacional MS. Márcia
Regina de Assis, muito obrigada pelo apoio, paciência, compreensão, pelo incentivo, pelo
carinho com que me receberam e me transmitiram o conhecimento e a experiência
profissional de vocês e pelo exemplo de dedicação e cuidado com que exercem a profissão. À
Márcia e a Milena também agradeço por terem contribuído na realização deste trabalho com
suas ideias, conhecimento, atenção e a disposição em me orientar.
Aos profissionais convidados que através de aulas e palestras participaram deste
aprimoramento, obrigada pelos conhecimentos transmitidos e pela disponibilidade e atenção.
À minha família agradeço o incentivo e carinho de sempre.
Resumo
Esta pesquisa pretendeu identificar o perfil das pacientes do CRSM com linfedema póscirurgia de câncer de mama. Foi realizado estudo retrospectivo, quantitativo, através da coleta
de dados clínicos, cirúrgicos e sócio demográficos das pacientes atendidas entre Janeiro de
2011 e Abril de 2013, sendo a amostra composta por 83 prontuários. A maioria das pacientes
apresentou etnia branca, idade média de 55,5 anos e alguma atividade profissional. A
mastectomia e a linfadenectomia axilar foram os procedimentos cirúrgicos mais realizados. A
recorrência da doença ocorreu em 15 pacientes, novamente submetidas à cirurgia. O
linfedema surgiu para maioria mais de um ano após a cirurgia. Alguns fatores foram citados
pelas pacientes como possível causa de seu surgimento, dentre eles a retirada de cutícula e o
calor recebido no membro superior. Concluiu-se que os resultados corroboraram com a
literatura, mas que a maior ocorrência de procedimentos cirúrgicos radicais contrariou a
tendência atual a técnicas conservadoras. Apesar das orientações preventivas do linfedema
transmitidas às pacientes, constatou-se a dificuldade à sua aderência, sugerindo necessidade
de novos tipos de abordagem sobre o tema junto às pacientes, visando maior conscientização
sobre as consequências desta patologia.
Lista de Tabelas e Gráficos
Tabela 1 – Características sócio demográficas das pacientes (n=83)..................................16
Tabela 2 – Primeira cirurgia de mama: características clínicas e cirúrgicas das pacientes
(n=83)..................................................................................................................................19
Tabela 3 – Segunda cirurgia da mama: características clínicas e cirúrgicas das pacientes
(n=15)..................................................................................................................................21
Gráfico 1 – Presença ou não de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.........................16
Gráfico 2 – Participação no “Grupo de Orientações no pós-operatório de cirurgia de câncer de
mama”.................................................................................................................................17
Gráfico 3 – Membro superior acometido pelo linfedema...................................................22
Gráfico 4 – Local de início do linfedema de membro superior..........................................23
Gráfico 5 – Tempo de surgimento do linfedema................................................................23
Gráfico 6 – Fatores relacionados pelas pacientes como possível causa de surgimento de seu
linfedema............................................................................................................................24
Sumário
1.
INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 1
1.1
Etiologia .................................................................................................................................. 1
1.2
Tratamento do câncer de mama .............................................................................................. 4
1.3
Linfedema ............................................................................................................................... 7
1.4
O setor de fisioterapia do CRSM .......................................................................................... 10
1.5
Justificativa ........................................................................................................................... 11
2.
OBJETIVO .................................................................................................................................... 12
3.
MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................................................... 12
3.1
Tipo de estudo ....................................................................................................................... 12
3.2
Participantes do estudo .......................................................................................................... 12
3.3
Procedimentos ....................................................................................................................... 13
3.4
Variáveis ............................................................................................................................... 13
3.5
Análise estatística .................................................................................................................. 15
3.6
Aspectos éticos ...................................................................................................................... 15
4.
RESULTADOS ............................................................................................................................. 15
5.
DISCUSSÃO ................................................................................................................................. 24
6.
CONCLUSÃO .............................................................................................................................. 35
7.
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 37
ANEXO ................................................................................................................................................. 44
1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo
(BRASIL, 2013), sendo possivelmente a doença mais temida por elas por sua incidência e
pelo profundo significado que a mama apresenta dentro da sexualidade e feminilidade da
mulher (CASTILHO et al., 2008).
Segundo conceito do Instituto Nacional do Câncer – INCA:
O câncer de mama é um grupo heterogêneo de doenças, com
comportamentos distintos. A heterogeneidade deste câncer pode ser
observada pelas variadas manifestações clínicas e morfológicas, diferentes
assinaturas genéticas e consequentes diferenças nas respostas terapêuticas.
(BRASIL, 2013).
Ainda segundo o INCA (BRASIL, 2011), a estimativa para incidência do câncer de
mama no Brasil em 2012, válida também para o ano de 2013, é de aproximadamente 52.680
casos novos, estimando-se um risco de 52 casos a cada 100 mil mulheres. O câncer de mama
é também o mais frequente nas mulheres que habitam as regiões brasileiras do Sudeste
(69/100 mil), Sul (65/100 mil), Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil), sem
considerar os tumores da pele não melanoma. Na região Norte do Brasil é o segundo tumor
mais incidente (19/100 mil).
1.1 Etiologia
A etiologia do câncer de mama parece ser resultante de uma interação de fatores
hereditários, endócrinos, hábitos reprodutivos e nutricionais, meio ambiente e estilo de vida
(GIGLIO e IYEYASU, 2008; SILVA e GURGEL, 2011), sendo alguns fatores considerados
de risco para as mulheres, como a menarca precoce (antes dos 12 anos de idade), menopausa
tardia (após 55 anos de idade), mulheres que engravidaram pela primeira vez após 30 anos,
mulheres que nunca tiveram filhos (nulíparas), e mulheres que utilizaram de forma
prolongada a terapia de reposição hormonal após a menopausa (BRASIL, 2013).
O Ministério da Saúde, em Documento de Consenso sobre o Controle do Câncer de
Mama (BRASIL, 2004) define como grupos populacionais com risco elevado as mulheres que
apresentam pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de
1
câncer de mama antes dos 50 anos de idade, ou um parente de primeiro grau, em qualquer
faixa etária, com diagnóstico de câncer de ovário ou câncer de mama bilateral, ou com
história familiar de câncer de mama masculino, e as mulheres que apresentam o diagnóstico
de lesão mamária proliferativa com atipia, ou neoplasia lobular in situ.
Devido às variações dos fatores de risco e das características genéticas envolvidas em
sua etiologia, a prevenção primária do câncer de mama ainda não é totalmente possível, mas
alguns fatores estão associados a um menor risco de se desenvolver essa neoplasia, como a
amamentação, a prática de exercícios físicos, uma boa alimentação e a manutenção do peso
corporal (BRASIL, 2013).
No início de seu desenvolvimento, o câncer de mama não apresenta lesões palpáveis e
sinais e sintomas específicos, sendo o diagnóstico nesta fase, em sua maioria, realizado
através da mamografia. O tumor palpável na mama é o sinal mais frequente e geralmente se
apresenta unilateralmente, duro, indolor, e pouco móvel (GIGLIO e IYEYASU, 2008).
Outros sintomas comuns são: secreção mamilar espontânea e persistente,
serossanguinolenta, sanguinolenta ou aquosa; retração ou inversão mamilar; assimetria da
mama; retração de pele e descamação cutânea ao redor do mamilo. Na ocorrência de
disseminação regional pode ocorrer vermelhidão, ulceração, edema ou dilatação das veias,
alteração cutânea do tipo “peau d’orange” e aumento dos linfonodos axilares (OTTO, 2002).
Nas situações em que o tumor se encontra em fase mais avançada, podem ocorrer
queixas resultantes da presença de metástase, e que variam de acordo com sua localização
(GIGLIO e IYEYASU, 2008). Algumas manifestações clínicas que evidenciam a doença
metastática são o aumento dos linfonodos na região supraclavicular ou cervical,
anormalidades na radiografia de tórax havendo ou não a presença de derrame pleural,
elevação da fosfatase alcalina e do cálcio, cintilografia óssea positiva e /ou dor óssea
relacionada com comprometimento ósseo e provas de função hepática alterada (OTTO, 2002).
A detecção precoce do câncer de mama e ações integradas de controle, como a
prevenção de fatores de risco, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, são capazes de
reduzir a mortalidade e morbidade causadas pela doença. A detecção precoce pode ser
realizada através do diagnóstico precoce, onde a população e profissionais de saúde são
esclarecidos sobre os sinais e sintomas precoces do câncer de mama, sendo orientada a
realização de consulta aos indivíduos sintomáticos e também através do rastreamento que
2
consiste em uma triagem com o objetivo de detectar o câncer nos estágios iniciais, mesmo em
indivíduos assintomáticos, permitindo assim uma possível mudança do prognóstico (SILVA e
HORTALE, 2012).
O exame clínico da mama (ECM) e a mamografia (MMG) são as formas mais eficazes
para detecção precoce. O exame clínico realizado por médico ou enfermeiro treinados para tal
pode detectar tumores de até 1 (um) centímetro e serve como base para solicitação de exames
complementares ao diagnóstico (BRASIL, 2013). O ECM é realizado através da palpação e
inspeção visual da mama e apresenta acurácia menor que a MMG, que é considerada o padrão
ouro para o rastreamento do câncer na população de risco (SILVA e HORTALE, 2012). A
MMG permite a detecção de lesões em fase inicial, de tamanho milimétrico, através de um
mamógrafo onde por meio da compressão da mama é possível a captação de melhores
imagens para o diagnóstico (BRASIL, 2013).
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) recomenda como método de detecção precoce
do câncer de mama o rastreamento por meio de exame clínico da mama anual a partir de 40
anos de idade, o rastreamento bianual por mamografia para mulheres entre 50 a 69 anos,
exame clínico e mamografia anual a partir dos 35 anos para as mulheres com risco elevado
para o desenvolvimento dessa neoplasia.
As lesões detectadas pela clínica e pelos métodos de imagem podem ser confirmadas
através da avaliação cito-histológica. O exame do tecido oferece o diagnóstico definitivo da
lesão (MENKE et al., 2000; OTTO, 2002). E para a descrição da extensão anatômica da
doença, o sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos, proposto pela União
Internacional Contra o Câncer (UICC) avalia três componentes: a extensão do tumor primário
(T), a ausência ou presença e a extensão da metástase em linfonodos regionais (N) e a
ausência ou presença de metástase à distância (M), tendo por base as informações obtidas
através do exame clínico, diagnóstico por imagem, biópsia e outros exames importantes
realizados (BRASIL, 2004).
Segundo Geyer e Nigro (2013) o câncer de mama apresenta características biológicas,
histológicas e apresentações clínicas distintas. As neoplasias mamárias são classificadas de
acordo com a Classificação de Tumores de Mama da Organização Mundial de Saúde (OMS),
atualizada no ano de 2012 (GOBBI, 2012).
3
Quanto a sua localização e extensão os carcinomas são classificados em carcinomas in
situ ou invasores. O carcinoma in situ caracteriza lesões proliferativas epiteliais do tipo
malignas, que ficam restritas aos ductos mamários, sem invadir o estroma. É dividido nos
tipos lobular e ductal. O carcinoma lobular in situ afeta os lóbulos mamários, geralmente se
apresenta com lesões não palpáveis e de maneira incidente em mulheres na pré-menopausa.
Representa um risco que aumenta conforme o passar dos anos para o carcinoma invasivo em
mulheres que foram submetidas a sua remoção cirúrgica. É o tipo histológico mais comum
nos casos de câncer de mama bilateral. São chamados de carcinoma mamário invasivo os
tumores que apresentam capacidade de infiltrar o estroma, mesmo coexistindo o componente
in situ. Também são divididos em ductal e lobular e apresentam ainda subtipos (SCHIMITT e
GOBBI, 2006).
O carcinoma ductal invasivo (CDI) segundo o INCA (BRASIL, 2013) é o carcinoma
mamário mais comum, representando 80 a 90% do total de casos.
1.2 Tratamento do câncer de mama
O tratamento do câncer de mama consiste no controle local e sistêmico da doença, e na
prevenção e tratamento da doença disseminada. Objetiva aumentar a sobrevida, o intervalo
livre da doença, melhorar a qualidade de vida da paciente e se possível, promover a cura
(CARRARA, 2011).
As cirurgias radicais, ou mastectomias, são as mais utilizadas nos tumores de mama
avançados, sendo também o tratamento de escolha nas situações em que a radioterapia é
contraindicada ou indesejável. Na mastectomia total, proposta por Halsted em 1894, retira-se
a mama, os músculos peitoral maior e menor e o conteúdo linfático axilar. Em 1948, Patey e
Dyson propuseram a mastectomia radical modificada, a qual preserva o músculo peitoral
maior. Madden, em 1965, modificou novamente a técnica preservando ambos os músculos
peitorais. Essas estruturas seriam removidas somente se invadidas pelo tumor. As
mastectomias estão relacionadas a um profundo senso de deformidade e perda da feminilidade
(CASTILHO et al., 2008).
A mastectomia deve ser considerada em algumas situações, dentre elas quando
existem grandes chances de recidiva local, quando a relação entre o tamanho do tumor e da
4
mama for desfavorável, quando houver contraindicação para radioterapia, e se esta técnica for
uma preferência pessoal da paciente (MENKE et al., 2000).
A cirurgia conservadora oferece sobrevida sem a doença equivalente à mastectomia
com esvaziamento axilar quando respeitados os critérios oncológicos para sua realização
(BIAZÚS e ZUCATTO, 2005). Esta técnica foi proposta por Umberto Veronesi em 1981 e
tem maior indicação para tratamento de tumores iniciais (BUZAID et al., 2008; CARRARA,
2011). Na quadrantectomia retira-se o tumor e o quadrante da mama onde o mesmo estava
localizado, estando associada a melhores resultados estéticos e psicológicos e podendo ou não
estar associada ao esvaziamento do conteúdo linfático axilar ou a biópsia do linfonodo
sentinela (CARRARA, 2011).
A abordagem cirúrgica axilar ocorre devido ao risco de metástase para os linfonodos
axilares, mamários internos, supra e infraclaviculares, pois estes recebem o conteúdo
proveniente da drenagem linfática mamária (REZENDE e GURGEL, 2011). Os linfonodos
axilares são os mais acometidos pelas células tumorais, pois recebem cerca de 95% da
drenagem linfática da mama e geralmente são os únicos linfonodos abordados cirurgicamente.
Quanto maior o tamanho do tumor, maior é a chance de acometimento dos linfonodos
regionais e até mesmo os tumores com tamanho inferior a 1 cm oferecem 20% de chance de
comprometimento dos linfonodos (MENKE et al., 2000).
A dissecção axilar pode ocasionar algumas complicações, como a lesão de nervos que
passam pela região axilar, como é o caso dos nervos intercostobraquial e torácico longo.
Outra complicação considerada mais grave e perturbadora é o linfedema do membro superior
e o risco para seu surgimento aumenta quando há irradiação axilar (BENNION e LOVE,
2000).
Em 1990 surgiu a Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) uma técnica minimamente
invasiva, desenvolvida como uma tentativa de diminuir as morbidades decorrentes da
linfadenectomia axilar (PASCOAL et al., 2010). O linfonodo sentinela é o primeiro a receber
a drenagem linfática da mama, podendo ser identificado através de uma injeção de corante
azul patente ou de um radiofármaco. Após a identificação é removido e submetido à análise
para identificar se há ou não metástase nos linfonodos. Em caso positivo, é realizada a
dissecção axilar (REZENDE e GURGEL, 2011).
5
A BLS está associada a uma melhor qualidade de vida e morbidades reduzidas
(SILVA et al., 2008; PASCOAL et al., 2010; GEBRIM et al., 2010). Nos tumores de mama
em fase inicial, segundo evidências, tornou-se o procedimento padrão para estadiamento
axilar (GEBRIM et al., 2010), porém no Brasil a maioria das pacientes é diagnosticada com
estádio já avançado, sendo então necessárias técnicas cirúrgicas mais extensas como a
mastectomia e linfadenectomia axilar (BERGMANN et al., 2000; FERREIRA et al., 2008;
PASCOAL et al., 2010).
A recidiva local do tumor mamário tem grande impacto emocional, levando ao
estresse e medo da morte e representa insucesso no tratamento para controle local do câncer
de mama. Nos casos onde ocorre a recidiva local após tratamento conservador, a mastectomia
é o tratamento de escolha (MENKE et al., 2000).
A Radioterapia, segundo o INCA (BRASIL, 2013) é um método de tratamento local,
podendo ser indicada de forma exclusiva ou combinada a outras terapêuticas, sendo eficaz na
destruição das células tumorais através de radiações ionizantes, com menor dano possível às
células circunvizinhas.
A maioria das pacientes submetidas à radioterapia desenvolve fibrose mínima em toda
a mama, podendo também ocorrer edema, retração e telangectasia na mama (BENNION e
LOVE, 2000). Sua irradiação na região axilar e fossa supraclavicular pode cursar com o
surgimento de linfedema no membro superior ipsilateral a mama submetida à cirurgia
(CARRARA, 2011).
A quimioterapia é um tratamento sistêmico, realizada através da administração de um
coquetel de medicamentos, que em associação à cirurgia aumenta a taxa de cura e na doença
disseminada realiza o controle de sinais de sintomas. Sua aplicação pode ser neoadjuvante, ou
seja, realizada antes do tratamento cirúrgico, objetivando a diminuição do volume do tumor e
possibilitando a cirurgia conservadora, ou adjuvante, após tratamento loco regional e
objetivando a destruição de micrometástases. A quimioterapia paliativa objetiva a qualidade
de vida e diminuição dos sintomas, em pacientes com doença avançada e tumores inoperáveis
(CARRARA, 2011; OLIVEIRA e GURGEL, 2011).
A hormonioterapia é aplicada quando o tumor apresenta receptores para os hormônios
estrógeno e progesterona, o que ocorre com maior frequência em pacientes mais idosas. A
medicação visa bloquear a ação trófica dos hormônios nas células do tumor e
6
consequentemente diminuir a taxas de recorrência e aumentar o tempo de sobrevida sem a
doença. Também pode ser empregada em diferentes tempos do tratamento (CARRARA,
2011).
Para Rezende e Gurgel (2011) a reconstrução mamária é uma opção de substituição da
forma da mama para as pacientes tratadas com mastectomia e está associada a melhor
readaptação psicossocial e a menor trauma após a cirurgia e segundo observação de Bennion e
Love (2000) apesar de não permitir que a paciente readquira a mama normal ela diminui a
deformidade causada pela cirurgia.
Pode ser feita no mesmo ato cirúrgico, chamada de reconstrução imediata, ou meses
ou anos após a cirurgia, chamada então de reconstrução tardia. As técnicas variam de acordo
com as características de cada paciente, portanto, estas devem ser orientadas para se evitar
assim que criem expectativas além do que poderá ser obtido com o resultado final (MENKE
et al., 2000).
A colocação de expansor de tecido é a forma mais simples de reconstrução da mama.
O expansor é preenchido gradualmente com solução salina até o tamanho desejado, sendo
posteriormente retirado para o preenchimento com prótese de silicone. As vantagens são a
rapidez e facilidade da técnica. As desvantagens são as reações que podem ocorrer como
infecção, necrose da pele e contratura capsular (BENNION e LOVE, 2000; REZENDE e
GURGEL, 2011).
Outros tipos de reconstrução são as que utilizam tecidos autógenos que são
transferidos para a região onde a mama foi retirada, como é o caso da reconstrução mamária
com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal (Transverse Rectus Abdominis Musculo
Cutaneous – TRAM) que está relacionada à boa qualidade na forma, maciez, simetria e a
baixos índices de complicações e a reconstrução mamária com retalho miocutâneo do
músculo grande dorsal, que oferece boa qualidade estética, sendo menos complexa que a
reconstrução TRAM (REZENDE e GURGEL, 2011).
1.3 Linfedema
As complicações que surgem posteriormente ao tratamento cirúrgico associado à
dissecção axilar podem atingir 70% das pacientes levando a prejuízos emocionais e funcionais
e incluem lesões nervosas, síndrome da rede axilar (ou síndrome de web), necrose de pele e
7
distúrbios da cicatrização, dor, seroma, disfunções sensitivas e motoras do ombro, capsulite
adesiva do ombro e linfedema (SILVA et al., 2011).
O linfedema pode ser transitório, surgindo logo após a cirurgia da neoplasia mamária,
ou persistente, de instalação após meses ou anos da cirurgia e tendo prevalência entre 6% a
43%, dependendo de fatores como o tipo de abordagem cirúrgica da mama realizada, se
houve ou não tratamento radioterápico e qual método usado para o diagnóstico do linfedema
(MEIRELLES e GOMIDE, 2011).
O sistema linfático é formado por uma rede de capilares linfáticos, vasos linfáticos,
linfonodos e ductos coletores (SOUZA, 2001) e tem como função manter o balanço tecidual
normal através do retorno do fluído intersticial para o sistema cardiovascular e também
participa da resposta imunológica do organismo levando antígenos e anticorpos presentes no
interstício para as células B e T presentes nos linfonodos (OLIVEIRA e REZENDE, 2011).
A linfa proveniente do membro superior coletada por vasos linfáticos desemboca nos
linfonodos axilares, que se apresentam em número variado (de 20 a 60 linfonodos) e estão
espalhados nos vasos linfáticos superficiais e profundos entre nervos e vasos (HERPERTZ,
2006).
De acordo com a definição de Herpertz (2006) “o linfedema é um acúmulo de líquidos
em razão de reduzida capacidade de transporte linfático por lesões a vasos linfáticos ou
linfonodos”.
A retirada dos linfonodos axilares, a obstrução ou rotura dos canais linfáticos podem
comprometer a drenagem linfática do membro superior levando ao acúmulo de fluido com
grande quantidade de proteínas no interstício do tecido subcutâneo ou no interior dos capilares
linfáticos íntegros, contribuindo para o aumento do edema tecidual e levando ao linfedema do
membro superior. Este ainda pode ocorrer ou ser agravado por fatores como realização de
radioterapia, extensão da linfadenectomia axilar e hipertensão arterial e também está
relacionado com infecções pós-operatórias como linfangites e erisipela, obesidade, atraso na
cicatrização, uso de termoterapia e falta de conscientização da paciente sobre os autocuidados
preventivos permanentes (CAMARGO e MARX, 2000; MEIRELLES e GOMIDE, 2011;
OLIVEIRA e REZENDE, 2011).
8
O linfedema que tem seu início após uma cirurgia ou radioterapia é classificado como
linfedema secundário e deve ser diferenciado do edema pós-cirúrgico passageiro do braço,
que é um edema traumático, ocorrendo imediatamente ou após alguns dias ou semanas da
cirurgia da axila e desaparecendo espontaneamente (HERPERTZ, 2006).
O linfedema é diagnosticado através de anamnese e exame físico, quando se verifica
na perimetria pelo menos 2 cm de diferença entre os membros em um ou mais pontos ou um
volume residual de 200 ml através da volumetria e os exames complementares são utilizados
para se verificar a eficácia de tratamentos ou patologias associadas ao linfedema (BRASIL,
2004).
Por ser uma patologia crônica e progressiva o linfedema necessita de tratamento
fisioterapêutico permanente objetivando o controle do volume do membro (BERGMANN et
al., 2007).
Segundo documento de consenso do Comitê Executivo da Sociedade Internacional de
Linfologia publicado originalmente em 1995 (GUEDES e ANDRADE, 1996) a Fisioterapia
Complexa Descongestiva é indicada para o tratamento do linfedema sendo esta uma
abordagem do tipo conservadora, ou seja, não cirúrgica e que consiste em duas etapas de
tratamento. Na primeira fase são realizados cuidados com a pele, Drenagem Linfática Manual
(DLM), exercícios específicos e aplicação de compressão no membro com enfaixamento em
multicamadas. A segunda fase do tratamento é realizada imediatamente após a primeira e
objetiva preservar e melhorar os resultados obtidos na primeira fase através da compressão
por meias ou braçadeiras elásticas, cuidados com a pele, exercícios específicos e repetição da
DLM quando for necessário.
As ações de autocuidados com o membro homolateral a cirurgia visam prevenir
infecções micóticas e bacterianas, dificuldade de circulação e lesões musculares, através de
orientações dadas as pacientes para se evitar cortes, queimaduras, picadas de inseto, manter a
pele hidratada para evitar ressecamento e lesões, utilizar filtro solar e mangas longas
protegendo a pele do sol, evitar o uso de cera depilatória e lâminas substituindo pelo corte do
pelo rente à pele, evitar a retirada das cutículas, habituar-se ao uso de luvas nas tarefas
domésticas e de jardinagem, evitar injeções, acupuntura e aferir a pressão arterial no membro
homolateral a cirurgia, evitar carregar pesos exagerados, usar joias, roupas apertadas e realizar
9
movimentos repetitivos com este membro (BERGMANN et al., 2006; GOMIDE e
MEIRELLES, 2011).
A automassagem de drenagem linfática também é orientada às pacientes e consiste em
uma massagem circular na cadeia ganglionar axilar contralateral ao lado da cirurgia e na
cadeia ganglionar inguinal homolateral à cirurgia, depois levando na região torácica os
movimentos da axila operada em direção à axila livre e em outro movimento da axila operada
em direção à região ganglionar homolateral. Esta automassagem deve ser realizada
diariamente, pois estimula a circulação linfática superficial através das anastomoses que não
sofreram alterações após o esvaziamento axilar (CAMARGO e MARX, 2000).
Para Panobianco et al. (2008) o linfedema é considerado um problema social e de
saúde importante, pois aumenta os riscos para infecção, ferimentos e diminui a regeneração
tecidual. De acordo com Oliveira e Rezende (2011) a estase de fluido rico em proteínas
associado a menor resposta imunológica devido à falta dos linfonodos gera um meio propício
para o surgimento de infecções como a celulite e a linfangite, e o quadro de inflamação
crônica leva a fibrose conduzindo a mudanças de tamanho, forma e função da extremidade
afetada.
Panobianco et al. (2008) consideram que o volume e peso do braço afetam a amplitude
dos movimentos, havendo a necessidade de mudanças de hábitos e até mesmo abandono de
certas atividades e pode causar desconfortos e dores no braço. Além dos prejuízos físicos,
também leva a alterações no estado psicológico e emocional da paciente, pois acarreta a
preocupações como o medo da progressão do linfedema, modificações em sua imagem
corporal, alteração na autoestima, isolamento social, ansiedade, interfere nas atividades do
trabalho, além de ser para algumas pacientes uma constante lembrança do câncer de mama.
1.4 O setor de fisioterapia do CRSM
O setor de fisioterapia do CRSM realiza atendimento hospitalar e ambulatorial. As
pacientes internadas para realização de cirurgia do câncer de mama são visitadas pela equipe
no pré e pós-operatório para avaliação fisioterapêutica. No pós- operatório realizam
orientações e exercícios quando estes estão indicados. As pacientes submetidas à intervenção
axilar durante a cirurgia da mama são encaminhadas pela equipe para o serviço de reabilitação
10
ambulatorial do CRSM, onde participarão do “Grupo de Orientações no pós-operatório de
cirurgia de câncer de mama”.
Este grupo é realizado por profissionais de Fisioterapia ou Terapia Ocupacional e dá
início ao processo de reabilitação pós-cirurgia de câncer de mama. Neste grupo as pacientes e
acompanhantes assistem uma palestra onde são orientadas sobre os cuidados permanentes
com o membro homolateral a cirurgia, sobre a importância de sua participação nos “Grupos
de Reabilitação”, tiram suas dúvidas sobre o processo de recuperação, aprendem a realizar a
auto-massagem para prevenção de linfedema e recebem um manual com orientações e
cuidados. Ao final as pacientes são encaminhadas para o “Grupo de Reabilitação” que
objetiva a realização de exercícios para recuperação da amplitude de movimento do membro
superior, alongamento cervical, orientação de massagem cicatricial, reforço das orientações
aprendidas anteriormente, realização da automassagem e troca de experiências.
Caso a paciente apresente alguma complicação ou queixa como linfedema e dor, por
exemplo, esta é encaminhada para o tratamento individual.
No setor de atendimento de fisioterapia individual são admitidas as pacientes que
apresentam diminuição da funcionalidade do membro por complicações pré ou pósoperatórias ou pós-tratamento adjuvante e que não apresentem melhora do quadro ou
indicação de atendimento grupal, como pacientes com linfedema, dor, Fibrose do Coletor
Linfático, aderências, retrações cicatriciais, alterações posturais, escápula alada, capsulite
adesiva, paresia ou plegia do membro superior homolateral por lesão do plexo braquial,
neurotoxicidade, hipotrofia e fibrose do músculo peitoral maior.
1.5 Justificativa
Verificar nos prontuários consultados as informações mais frequentemente
apresentadas sobre dados clínicos, cirúrgicos e sócio demográficos e comparar estas com as
informações encontradas na literatura sobre o surgimento do linfedema pós-cirurgia de câncer
de mama, tendo como intenção acrescentar conhecimentos à área de reabilitação das pacientes
com linfedema pós-cirurgia de câncer de mama, consequentemente as beneficiando de forma
indireta.
11
2. OBJETIVO
Traçar o perfil das pacientes submetidas à cirurgia para retirada de câncer de mama
atendidas pelo setor de fisioterapia ambulatorial para tratamento de linfedema.
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Estudo retrospectivo, quantitativo, realizado através do levantamento de dados sócio
demográficos, cirúrgicos e clínicos dos prontuários do Centro de Referência da Saúde da
Mulher – CRSM, entidade pública do Governo do Estado de São Paulo, na cidade de São
Paulo.
3.2 Participantes do estudo
Para o presente estudo foram selecionados 83 prontuários, seguindo os critérios
abaixo:
Critérios de inclusão:

Prontuários das pacientes que realizaram tratamento para linfedema de membro
superior no setor de reabilitação no período de Janeiro de 2011 à Abril de 2013;

Linfedema do membro superior com surgimento após a cirurgia de câncer de mama;

O linfedema foi considerado quando a perimetria realizada na avaliação
fisioterapêutica apresentou circunferência de duas ou mais medidas no membro superior
afetado, 2,0 cm maior que a circunferência do mesmo ponto no membro contralateral, de
acordo com dados da literatura.
Consideraram-se os seguintes critérios de exclusão:

Dados das pacientes que relataram no momento da avaliação fisioterapêutica já ter
realizado tratamento para o linfedema de membro superior anteriormente;

Dados das pacientes que já apresentavam linfedema antes de ser realizada a cirurgia
para retirada da neoplasia mamária;
12

Dados das pacientes que foram a óbito;

Prontuários cujo acesso não foi possível.
3.3 Procedimentos
De acordo com as sugestões das orientadoras do presente estudo foi elaborada uma
tabela de identificação para caracterização da amostra, contendo dados de identificação,
sócio-demográficos, clínicos, cirúrgicos e sobre o tratamento do linfedema. A escolha dos
dados a serem coletados foi baseada nas informações encontradas em literatura sobre o
tratamento para o câncer de mama e sobre o linfedema.
Para o levantamento de dados foram selecionados 95 prontuários, que foram
solicitados ao arquivo do CRSM para análise e triagem de acordo com os critérios de inclusão
e exclusão. Destes, 12 foram excluídos por não atenderem aos critérios estabelecidos
previamente, sendo então a amostra deste estudo composta por 83 prontuários. A coleta de
dados foi realizada pela pesquisadora no ano de 2013.
3.4 Variáveis
Os dados colhidos sobre as características sócio demográficas das pacientes foram:

Idade das pacientes na data de avaliação fisioterapêutica;

Etnia: classificada em branca, parda, negra, amarela, não informado;

Ocupação: foram classificadas como dona de casa, empregada doméstica, aposentada,
costureira, cabeleireira, não informado, outros.

Hipertensa: possibilidade de resposta em sim ou não;

Diabetes: possibilidade de resposta em sim ou não;

Participou do “Grupo de Orientações no pós-operatório de cirurgia de câncer de
mama”: possibilidade de resposta em sim ou não;

Membro superior dominante: classificado em destro, canhoto e não informado;
Os dados colhidos sobre a primeira cirurgia da mama foram:

Lado da cirurgia: direito, esquerdo ou bilateral;

Tipo de cirurgia: classificadas em mastectomia, quadrantectomia e nodulectomia;
13

Intervenção axilar: classificadas em Biópsia do Linfonodo Sentinela, linfadenectomia,
sem intervenção axilar, não informado;

Intervenção plástica: possibilidade de resposta em não, sim (imediata), ou sim (tardia);

Tipo de intervenção plástica: classificada em TRAM, Grande Dorsal, expansor,
fechamento pela plástica;

Resultado anatomopatológico do pós-operatório (tipo histológico do tumor mamário):
foram classificados em Carcinoma Ductal in Situ, Carcinoma Lobular invasivo, Carcinoma
Ductal Invasivo, Tumor Benigno, Sem Informação e Outros;

Tratamento complementar: nesta categoria foram classificados os seguintes
tratamentos: Quimioterapia neoadjuvante: possibilidade de resposta em sim, não, ou sem
informação; Quimioterapia adjuvante: possibilidade de resposta em sim, não, ou sem
informação; Radioterapia adjuvante: possibilidade de resposta em sim, não, ou sem
informação; Hormonioterapia adjuvante: possibilidade de resposta em sim, não, ou sem
informação.
Para os dados da segunda cirurgia, quando esta foi realizada, foram mantidas as
mesmas variáveis com exceção de:

Tipo de cirurgia: foram classificadas em “Outros”: exérese de recidiva local em
plastrão, ampliação da margem com linfadenectomia axilar, adenomastectomia profilática em
mama contralateral;
Sobre as características do linfedema, foram coletados os seguintes dados:

Membro superior acometido pelo linfedema: membro superior direito, esquerdo ou
bilateral;

Local de início do linfedema: possibilidade de resposta em dedos, mão, antebraço,
braço, mama, gradil costal, membro superior por inteiro ou não informado;

Tempo de Surgimento: de 0 a 6 meses após a cirurgia, de 6 meses a 1 ano, mais de 1
ano, não informado.
14
3.5 Análise estatística
As variáveis foram estudadas com métodos de estatística descritiva, com os cálculos
da moda, média e percentil.
3.6 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CRSM, em 28 de Agosto
de 2013, sob o parecer número 376.298 (ANEXO).
4. RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os dados sócio demográficos das pacientes. A casuística foi
composta por 83 prontuários, onde a idade média das pacientes foi de 55,5 anos (intervalo de
30 a 81 anos), entretanto quando calculada a moda foi possível observar que a maior
concentração de pacientes possuía 57 anos de idade (7,23%).
A ocupação principal para a maioria das participantes foi de dona de casa. Na
categoria “outros” foram incluídas as profissões menos citadas e por esta razão sem
significância estatística quando analisadas individualmente: designer, vendas, ajudante geral,
área educacional, cuidadora, autônoma, auxiliar de escritório, ajudante de cozinha, supervisão
de limpeza e esteticista.
Na categoria etnia a classificação “não informado” refere-se aos prontuários cujo dado
não se encontrava disponível.
15
Tabela 1- Características sócio demográficas das pacientes (n = 83)
Idade (anos)
30- 40
41-50
51-60
61-70
> 71
Etnia
Branca
Parda
Negra
Não informada
Ocupação principal
Dona de casa
Empregada Doméstica
Aposentadas
Costureira
Cabeleireira
Não informada
Outros
Frequência (%)
6 (7%)
22 (27%)
30 (36%)
16 (19%)
9 (11%)
41 (49,40%)
32 (38,55%)
8 (9,64%)
2 (2,41%)
20 (24%)
10 (12%)
5 (6%)
3 (4%)
1 (1%)
24 (29%)
20 (24%)
No Gráfico 1, observa-se que a maioria das participantes do estudo não apresentava
patologias como Hipertensão Arterial ou Diabetes Mellitus.
Gráfico 1: presença ou não de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
16
A maioria das participantes do estudo após receber o encaminhamento compareceu ao
“Grupo de Orientações no pós-operatório de cirurgia de câncer de mama”, recebendo então as
orientações sobre os cuidados com o membro superior após a cirurgia da mama. Este
resultado pode ser notado no Gráfico 2.
Gráfico 2: participação no “Grupo de Orientações no pós-operatório de cirurgia de câncer de mama”.
Foi possível constatar que 65 pacientes (78,31%) tinham o membro superior direito
dominante sendo classificadas como destras, enquanto duas pacientes (2,41%) foram
classificadas como canhotas por terem o membro superior esquerdo dominante. Em 16
prontuários (19,28%) esta informação não estava disponível. A primeira cirurgia da mama foi
realizada na mama esquerda em 43 pacientes (51,81%), seguida pela mama direita para 40
pacientes (48,20%). Este resultado induz a pensar que para maioria das pacientes a cirurgia
não causou prejuízos a função do membro superior dominante.
Na Tabela 2 encontram-se os dados referentes ao tipo de cirurgia de mama realizada,
intervenção axilar, intervenção plástica e tratamento complementar.
O exame anatomopatológico realizado após a cirurgia de mama mostrou que 63
pacientes (75,90%) apresentaram como tipo histológico de tumor mamário o Carcinoma
Ductal Invasivo.
Neste estudo, nove pacientes (10,84%) apresentaram tipos variados de carcinoma de
mama que ao serem analisados individualmente não mostraram significância estatística apesar
17
de alguns se repetirem: Carcinoma Ductal Invasivo + Carcinoma Ductal in Situ, Carcinoma
Mucinoso Multifocal + Carcinoma Ductal in Situ, Carcinoma Mucinoso + Carcinoma Ductal
in Situ, Carcinoma Ductal Invasivo + Doença de Paget, Carcinoma Apócrino Invasivo +
Doença de Paget, Carcinoma Mamário Invasivo, Carcinoma Infiltrante Misto.
O Carcinoma Ductal in Situ foi encontrado em quatro exames anatomopatológicos
(4,82%), seguido pelo Carcinoma Lobular Invasivo encontrado em três exames (3,61%). Em
três prontuários (3,61%) este dado não foi encontrado, e em um caso (1,20%) o exame
mostrou que o tumor era do tipo benigno.
18
Tabela 2-Primeira cirurgia da mama: características clínicas e cirúrgicas das pacientes (n = 83)
Tipo de Cirurgia
Mastectomia
63 (75,91%)
Quadrantectomia
17 (20,48%)
Nodulectomia em mama
3 (3,61%)
Intervenção Axilar
Biópsia do Linfonodo Sentinela
Linfadenectomia
Sem Intervenção
Não Informado
Intervenção Plástica
Sim imediata
tardia
Não
Tipo de intervenção plástica
TRAM
Grande Dorsal
Expansor
Fechamento pela plástica
Tratamento complementar
Quimioterapia neoadjuvante
Não realizou
Realizou
Sem informação
3 (3,61%)
72 (86,75%)
6 (7,23%)
2 (2,41%)
8 (9,63%)
4 ( 4,82%)
71 (85,55%)
5 (41,67%)
1 (8,33%)
3 (25,0%)
3 (25,0%)
59 (71,08%)
21 (25,30%)
3 (3,61%)
Quimioterapia adjuvante
Não realizou
Realizou
Sem informação
24 (28,92%)
57 (68,67%)
Radioterapia
Não realizou
Realizou
Sem informação
17 (20,48%)
63 (75,90%)
Hormonioterapia
Não realizou
Realizou
Sem informação
2 (2,41%)
3 (3,61%)
51 (61,45%)
31 (37,35%)
1 (1,20%)
19
A análise dos prontuários mostrou que das 83 pacientes deste estudo, 15 delas foram
submetidas a uma segunda cirurgia, realizada na mesma mama que sofreu a primeira
intervenção cirúrgica ou em locais como axila, plastrão mamário (área onde a mama foi
ressecada) ou mama contralateral. Estes dados estão apresentados na Tabela 3.
Comparando com os dados da primeira cirurgia observa-se novamente que a maioria
das pacientes foi submetida à intervenção cirúrgica no lado esquerdo e que a mastectomia foi
a cirurgia mais prevalente, sendo realizada neste segundo momento em situações onde
ocorreu na primeira cirurgia a quadrantectomia ou a nodulectomia da mama esquerda, ou
quando a primeira intervenção cirúrgica foi realizada na mama direita.
A linfadenectomia foi a intervenção axilar mais realizada na segunda cirurgia,
ocorrendo nas seguintes situações: quando na primeira cirurgia foi realizada a BLS; quando
não houve intervenção axilar na primeira cirurgia; quando a segunda cirurgia foi realizada na
outra mama.
Uma paciente realizou como segunda cirurgia somente a linfadenectomia sem
nenhuma intervenção na mama, e esta condição foi então tabulada na classificação
“Intervenção axilar”. Por este motivo constam 14 pacientes como número total da
classificação de “Tipos de Cirurgia” da Tabela 3.
A análise dos dados mostrou que a maioria das pacientes também não foi submetida à
intervenção plástica na segunda cirurgia.
20
Tabela 3- Segunda cirurgia da mama: características clínicas e cirúrgicas das pacientes (n = 15)
Frequência (%)
Lado da cirurgia
Direito
7 (46,67%)
Esquerdo
8 (53,33%)
Tipo de Cirurgia
Mastectomia
Quadrantectomia
Nodulectomia em mama
7 (50,00%)
3 (21,43%)
1 (7,14%)
Outros:
exerese de recidiva local em plastão
ampliação da margem com linfadenectomia axilar
adenomastectomia profilática em mama contralateral
3 (21,43%)
1 (7,14%)
1 (7,14%)
1 (7,14%)
Intervenção Axilar
Biópsia do Linfonodo Sentinela
Linfadenectomia
Sem Intervenção axilar
1 (6,67%)
11 (73,33%)
3 (20,00%)
Intervenção Plástica
Sim imediata
tardia
Não
2 (13,33%)
1 (6,67%)
12 (80,00%)
Tipo de intervenção plástica
Grande Dorsal
Expansor
Tratamento complementar
Quimioterapia
Não realizou
Realizou
Radioterapia
Não realizou
Realizou
Hormonioterapia
Não realizou
Realizou
1 (33,33%)
2 (66,67%)
4 (26,67%)
11 (73,33%)
5 (33,33%)
10 (66,67%)
4 (26,67%)
11 (73,33%)
21
O exame anatomopatológico realizado após a segunda cirurgia mostrou que sete
pacientes (46,67%) apresentaram como tipo histológico do tumor o Carcinoma Ductal
Invasivo, sendo este também o mais frequente na primeira cirurgia de mama.
Na sequência constataram-se outros tipos de tumor que quando somados
representaram 20% dos casos, porém não significantes ao serem analisados individualmente:
Carcinoma pouco diferenciado, Carcinoma Mamário Invasivo e Carcinoma Infiltrativo.
Em três prontuários (20%) não foi encontrado este dado. Uma paciente (6,67%)
apresentou como tipo histológico o Carcinoma Ductal in Situ. Em apenas uma paciente
(6,67%) o tumor foi considerado como do tipo benigno.
A seguir estão apresentados os dados relacionados com o linfedema de membro
superior.
No Gráfico 3 encontram-se os dados sobre o membro superior acometido pelo
linfedema, sendo possível notar uma diferença mínima entre o acometimento do membro
superior esquerdo e direito. Em apenas um caso foi encontrado linfedema bilateralmente.
Gráfico 3: membro superior acometido pelo linfedema.
22
No Gráfico 4 observa-se um empate entre as pacientes que notaram o início do
linfedema no braço e as que notaram seu início no membro superior como um todo. A
informação sobre o local de início do linfedema não estava disponível para a maioria dos
casos.
Gráfico 4: local de início do linfedema de membro superior.
O Gráfico 5 apresenta quanto tempo após a cirurgia de mama a paciente apresentou o
linfedema, para maioria das pacientes este surgiu mais de 1 ano após a cirurgia.
Gráfico 5: tempo de surgimento do linfedema.
23
Conforme demonstrado no Gráfico 6, 33 pacientes relacionaram o início do linfedema
com alguns fatores citados por elas e que foram classificados como “outros”, pois analisados
isoladamente não demonstraram significância estatística. Nesta categoria foram incluídos
como causas do linfedema: após a cirurgia da mama, após queda, após cozinhar, desde o pósoperatório, depois de retirada de cutícula, após dor intensa em membro superior, após dirigir
por longos períodos diariamente, calor (temperatura) e quando a paciente não relacionou a
nenhum evento. Porém, na maioria dos casos esta informação não estava disponível em
prontuário.
Gráfico 6: fatores relacionados pelas pacientes como possível causa de surgimento de seu linfedema.
5. DISCUSSÃO
A faixa etária encontrada neste estudo vai de acordo com a literatura mundial e
segundo o Inca (2013) o câncer de mama é “relativamente raro antes dos 35 anos e acima
desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente”.
Para Carrara (2011) a incidência do câncer de mama aumenta com a idade tendo seu
pico entre 55 e 64 anos e pode ter relação com o envolvimento de esteroides ovarianos, uma
vez que não é observado o aumento de incidência no climatério para os tumores que não
expressam receptores esteroides.
24
A idade avançada também está relacionada como fator de risco para o linfedema,
segundo uma revisão sistemática realizada por Rezende et al. (2010) onde verificaram em 18
artigos (1979- 2009) os fatores de risco no linfedema pós-tratamento de câncer de mama. De
acordo com estes autores, este risco ocorre devido a uma fibrose dos vasos linfáticos que
acontece a partir da quarta década de vida.
O INCA (2002) coloca a etnia branca como um dos fatores de risco para o câncer de
mama, sendo também esta a etnia mais frequente no presente estudo.
Bergmann et al. (2008) observaram em revisão de literatura realizada para se
identificar os fatores de risco para linfedema após o câncer de mama onde foram selecionados
26 artigos (2000-2008) que a etnia não apresenta risco para o desenvolvimento do linfedema.
Meeske et al. (2009) em seu estudo sobre fatores predisponentes que podem atuar em
conjunto com os fatores relacionados com o tratamento no desenvolvimento do linfedema em
pacientes negras e brancas, onde foram entrevistadas 223 mulheres negras e 271 mulheres
brancas, observaram que o linfedema ocorreu em 77% das mulheres negras e em 39% das
mulheres brancas, porém concluíram que este risco não diferiu significativamente entre as
duas etnias.
A informação sobre a ocupação principal da maioria das pacientes não estava
disponível, porém foi possível identificar que grande número de pacientes exercia atividades
profissionais diversas, dentre elas ajudante de cozinha, supervisão de limpeza e vendas. Outra
atividade também muito exercida pelas pacientes desta pesquisa foi a de dona de casa. No
serviço do CRSM observa-se que grande parte das pacientes apresenta pouca escolaridade,
sendo algumas analfabetas, o que supostamente possa ter influenciado este resultado.
Fangel et al. (2013) em estudo com 42 pacientes onde verificaram a qualidade de vida
e desempenho de atividades cotidianas após tratamento das neoplasias mamárias
identificaram que a maioria das participantes tinha como ocupação antes do tratamento um
trabalho registrado ou exerciam a função de dona de casa.
Em estudo realizado por Panobinco et al. (2009) onde avaliaram 65 mulheres com o
objetivo de identificar a adesão a estratégias preventivas e ao tratamento do linfedema foi
possível observar que entre suas participantes a maioria exercia a atividade doméstica em suas
residências.
25
No estudo de Panobianco et al. (2008) onde analisaram a experiência de 14 mulheres
com linfedema pós-mastectomia, este acarretou dificuldades no cotidiano e no trabalho das
pacientes estudadas. O estudo realizado por estes autores através de entrevistas mostrou que o
trabalho remunerado ou no próprio lar leva as pacientes a necessitarem reorganizar suas
atividades, dar explicações sobre sua condição, além disso, confirma limitações físicas e
reafirma o constrangimento das pacientes com relação ao linfedema.
Ferrel et al. em 1997, citado por Yang et al. (2010) já elucidava que “a função
adequada da parte superior do corpo é essencial para manter uma vida independente, para
realização de tarefas que exigem força física e para qualidade de vida em geral”.
Com relação ao membro superior dominante a maioria das pacientes desta pesquisa
era destras, o que nos leva a supor que a função nas principais atividades que exigiam mais o
membro dominante destas pacientes não foi prejudicada diretamente pela cirurgia, dado que a
mama esquerda foi a mais afetada pelo câncer.
Porém Nascimento et al. (2012) em estudo com dados de 707 prontuários cujo
objetivo foi identificar as complicações e as condutas fisioterapêuticas mais frequentes após a
cirurgia de mama identificaram que a maioria das pacientes exercia atividades laborais como
diarista, empregada doméstica e dona de casa, que exigem grande esforço físico também do
membro homolateral a cirurgia e muitas vezes não encontram substitutas para exercer tais
tarefas por elas, e que desta maneira os cuidados para evitar complicações era diminuídos
podendo contribuir assim no surgimento do linfedema.
A maioria das pacientes deste estudo não apresentavam doenças crônicas como a
Hipertensão Arterial ou Diabetes Mellitus. Caracterização semelhante foi observada no estudo
de Nascimento et al. (2012), onde dos 707 prontuários de mulheres operadas por câncer de
mama apenas 18% eram diabéticas e 42% eram hipertensas.
Porém para Lipscombe et al. (2013) as mulheres com diabetes tem cerca de 20%
maior risco de câncer de mama na pós-menopausa.
Não foi encontrada associação entre o câncer de mama e hipertensão arterial na
literatura analisada, mas sim com relação ao uso de medicação para controle desta patologia.
No estudo de Li et al. (2013) os autores concluíram que o uso por 10 anos ou mais de
bloqueadores de canais de cálcio foi associado com um risco maior para o câncer de mama, e
26
este risco não variou para os tipos de bloqueadores utilizados. Em contrapartida, não foram
associados riscos de câncer de mama com uso de diuréticos, beta bloqueadores e antagonistas
da angiotensina II.
Em relação a possível associação das doenças crônicas com o desenvolvimento do
linfedema em revisão de literatura realizada por Bergmann et al. (2008) observou-se que a
presença de comorbidades parecem não influenciar seu surgimento.
Entretanto Meeske et al. (2009) sugerem a hipertensão arterial como fator de risco
devido ao aumento do fluxo sanguíneo que facilitaria a saída do fluxo linfático para os
tecidos. Os autores observaram que nas pacientes submetidas à intervenção terapêutica para
tratamento do tumor mamário houve uma maior prevalência da obesidade e hipertensão em
mulheres negras, sendo que na população em geral a obesidade aumenta o risco para
hipertensão arterial, ou seja, a hipertensão e a obesidade são duas áreas importantes para uma
intervenção de redução de riscos para o linfedema.
No presente estudo não foi possível o acesso ao peso corpóreo das participantes, mas
na revisão de Rezende et al. (2010) o fator obesidade foi o mais citado dentre os estudos
analisados como risco para o desenvolvimento do linfedema.
De acordo com Freitas Jr et al. (2001) nas pacientes com maior quantidade de tecido
adiposo pode ocorrer uma possível dificuldade no retorno linfático, o que leva a obesidade a
aumentar o risco para o linfedema. Em seu estudo, onde se objetivou avaliar a taxa de
linfedema em pacientes tratadas para câncer de mama cirurgicamente e sua relação com o tipo
de cirurgia, idade e peso das pacientes, estes autores notaram que num grupo de 109
pacientes, nenhuma das 19 pacientes abaixo de 50 kg apresentou linfedema.
Bergmann et al. (2008) cita a obesidade como fator de risco para o linfedema e
também para outras complicações, dentre elas infecção, retardo no processo de cicatrização,
seroma e síndrome da rede axilar.
Nesta pesquisa, foi possível identificar que a maioria das pacientes foi submetida na
primeira cirurgia à mastectomia para retirada do tumor mamário, fato esse que contraria a
tendência atual das abordagens cirúrgicas de oferecer uma intervenção que seja mínima,
preservando assim as estruturas e prevenindo morbidades, porém eficaz no controle da
doença. Pode-se supor que este resultado tenha ocorrido em função do diagnóstico tardio que
27
muitas vezes não permite uma intervenção conservadora, fato corroborado pelo estudo de
Bergman et al. (2000) que afirma que “no Brasil o câncer de mama geralmente é
diagnosticado em estádios tumorais mais avançados. Os tratamentos consequentemente
tendem a ser mais radicais, e as possibilidades de complicações se tornam maiores”.
De acordo com Silva e Hortale (2012) as ações de rastreamento do câncer de mama
são oferecidas para os diversos países de maneira diferente, sendo realizadas por ocasião de
consulta médica, recebendo o nome de rastreamento oportunístico, ou pela procura ativa da
população-alvo através de programas de qualidade e monitoramento de indicadores de
processos e resultados, chamado então de rastreamento organizado. Até o ano de 2012 apenas
o município de Curitiba havia implantado o sistema de rastreamento organizado para o câncer
de mama, predominando então no Brasil o rastreamento oportunístico. Enquanto o
rastreamento organizado é mais custo-efetivo, gera menos malefícios, maior equidade no
acesso e suas ações podem reduzir a mortalidade por câncer de mama em até 30%, o
oportunístico realizado em quase todos os municípios brasileiros ocasiona desigualdades de
acesso e uso de exames de rastreamento.
A linfadenectomia foi a intervenção axilar mais realizada, ocorrendo em 72 pacientes,
enquanto a Biópsia do Linfonodo Sentinela foi realizada em apenas três pacientes. O fato da
maioria das pacientes terem sido submetidas a uma intervenção axilar mais agressiva para o
controle da doença também pode apoiar-se na suposição de um diagnóstico mais tardio.
A revisão de literatura realizada por Silva et al. (2008) que comparou a morbidade
pós-operatória nas pacientes que realizaram linfadenectomia axilar e biópsia do linfonodo
sentinela mostrou que na maior parte dos 11 estudos revisados o linfedema foi mais incidente
nas mulheres que realizaram a linfadenectomia axilar quando comparado às submetidas a
BLS em três, seis, 12 e 18 meses após a cirurgia. Estes autores mostraram que o estadiamento
dos linfonodos axilares é importante fator prognóstico, mas a linfadenectomia pode causar
morbidades como o linfedema que interferem na qualidade de vida e nas atividades de vida
diária, enquanto a BLS demonstrou na maioria dos estudos uma menor relação com
morbidades após cirurgia de câncer de mama.
Complementando este achado, na revisão de literatura de Rezende et al. (2010) os
autores encontraram uma relação entre a agressividade cirúrgica e o desenvolvimento do
linfedema, concluindo que a maior incidência de linfedema após a mastectomia quando
28
comparado a cirurgia conservadora pode ser explicado pelo fato de que as pacientes
submetidas a mastectomia na maioria das vezes apresentam a doença mais avançada sendo
necessária remoção mais extensa dos linfonodos axilares devido ao comprometimento destes
pelo tumor. Ainda de acordo com estes autores, a dissecção dos linfonodos axilares é um fator
de risco para o linfedema, pois leva a sobrecarga do sistema linfático devido ao volume da
linfa que ultrapassa a capacidade de transporte pelos coletores e a absorção pelos capilares
linfáticos.
A intervenção da cirurgia plástica não foi realizada para a maior parte das pacientes.
Para o grupo submetido a esta técnica, ela ocorreu de maneira imediata para a maioria, ou
seja, no momento após a cirurgia de retirada do tumor mamário, sendo a técnica TRAM a
mais empregada.
Pode-se atribuir este resultado a hipótese de não haver indicação da reconstrução
imediata para maioria das pacientes, dependendo do estágio do tumor e condições físicas
apresentadas por elas no momento da cirurgia. Também se pode supor que para tal
procedimento ocorrer é necessário que algumas condições estejam de acordo com o protocolo
de atendimento da instituição e também da disponibilidade da equipe da plástica no momento
da cirurgia, do material que será necessário para reconstrução como prótese de silicone,
expansor, entre outros, e do tempo disponível do centro cirúrgico.
Por outro lado, para Paredes et al. (2013) a reconstrução de mamária possibilita à
paciente um processo de reabilitação menos traumático após a mastectomia, preservando a
autoimagem e gerando benefícios na qualidade de vida da paciente.
De acordo com Manuel et al. (2010) a técnica de reconstrução mamária conhecida
como TRAM é considerada como método de primeira escolha de reconstrução mamária
quando houver indicação precisa, oferecendo melhores resultados. Além disso, a utilização de
área doadora abdominal para reconstrução mamária costuma ser realizada de forma aceitável
e até desejável pelas pacientes. No estudo destes autores foi identificado o perfil das pacientes
submetidas à reconstrução mamária tardia e as principais complicações decorrentes da
reconstrução com TRAM, onde 64% das pacientes do estudo (n= 36) não apresentaram
complicações pós-operatórias, e dentre as que ocorreram foram citadas a necrose parcial do
retalho TRAM, hérnia abdominal, seroma e infecção da ferida operatória.
29
Observamos que 75,90% das pacientes apresentou o Carcinoma Ductal Invasivo como
tipo histológico de tumor mamário, corroborando com os dados do INCA (BRASIL, 2013) de
que este é o tipo histológico de carcinoma mamário mais comum, representando 80 a 90% do
total de casos. Este resultado também reforça os encontrados por Stiepcich et al. (2013) cujo
estudo teve por objetivo verificar através de levantamento retrospectivo a frequência de
carcinomas mamários em biópsias realizadas no Grupo Fleury no período de dez anos e os
diferentes tipos histológicos em cada faixa etária. Estes autores verificaram que foram
realizadas 7.657 biópsias neste período, com diagnóstico de câncer ocorrendo para 1.537
pacientes. A média de idade foi de 56 anos. O Carcinoma Ductal Invasivo foi o tipo
histológico mais frequente, representando 68,4% dos casos, sendo também o mais frequente
para as pacientes na faixa etária de 41 a 66 anos, representando 64,5% dos casos.
Os tratamentos complementares à cirurgia mais realizados pelas pacientes neste
serviço foram a quimioterapia adjuvante e a radioterapia.
Paiva et al. (2011) em seu estudo notaram que houve associação entre o
desenvolvimento do linfedema e a realização de quimioterapia e o local de irradiação da
radioterapia. Das 112 pacientes que apresentaram linfedema de membro superior 101 (90,2%)
haviam sido submetidas ao tratamento com radioterapia. Também observaram que em relação
à quimioterapia foram submetidas ao tratamento 98 pacientes que tinham linfedema (87,5%) e
96 sem linfedema (69,6%) sendo encontrada diferença significativa entre os casos com e sem
a morbidade em relação à realização ou não da quimioterapia.
Os resultados do estudo de Herd-Smith et al. (2001) mostraram que a radioterapia pósoperatória foi associada ao risco de linfedema. O objetivo do estudo foi identificar os fatores
de risco que podem resultar em linfedema após o tratamento para câncer de mama, onde
foram avaliadas 1.278 pacientes submetidas à cirurgia para retirada do câncer de mama, sendo
que destas 203 apresentaram linfedema ipsilateral a cirurgia. A taxa de linfedema após a
mastectomia radical (n=306) foi de 14,9%, após a cirurgia de mama conservadora com
radioterapia adjuvante (n=732) foi de 17,9% e após a cirurgia conservadora sem a radioterapia
adjuvante (n= 240) foi de 11,3%.
Para estes autores, a fibrose desenvolvida como
consequencia do tratamento radioterápico leva a constrição de vasos do sistema linfático,
comprometendo as funções imunológicas e de filtração dos nódulos linfáticos. Também
observaram que não houve relação em seu estudo entre a quimioterapia e o risco de
desenvolvimento tardio do linfedema.
30
Porém para Gomide e Meireles (2011) o uso no pós-operatório de uma pulseira de
alerta no membro superior ipsilateral a cirurgia poderia servir como uma medida preventiva,
lembrando assim de que aquele membro não deve ser utilizado para aplicação de
quimioterapia ou outro medicamento, aferir pressão arterial ou receber acupuntura.
Neste estudo observou-se nos prontuários que das 83 pacientes, 15 delas foram
submetidas a uma segunda cirurgia para retirada de tumor mamário. A mama esquerda foi
novamente a mais acometida e o Carcinoma Ductal Invasivo, assim como na primeira
cirurgia, foi o tipo histológico de tumor mais apresentado, o que leva a pensar sobre a recidiva
do tumor para estas pacientes.
Também houve situações em que o novo tumor foi
diagnosticado na mama esquerda quando o primeiro ocorreu na direita.
Para maior parte destas 15 pacientes a mastectomia e a linfadenectomia axilar foram as
intervenções cirúrgicas de escolha, sendo os tratamentos complementares mais realizados por
elas a quimioterapia, a radioterapia e neste momento também a hormonioterapia. A maior
parte delas também não havia sido submetida à reconstrução da mama até o momento da
segunda cirurgia, o que ocorreu para apenas três pacientes, sendo que para uma delas foi
usada a técnica de reconstrução com o músculo grande dorsal e para duas a colocação de
expansor do tecido mamário.
De acordo com Gebrim et al. (2010) a recidiva local nos casos de tratamento
conservador ocorrem entre 7% e 19% dos casos após 10 e 20 anos, respectivamente, e para os
tratamentos com mastectomia radical a taxa de recidiva fica entre 4% e 14% após 10 e 20
anos respectivamente. Segundo estes autores a recidiva local e/ou loco regional está associada
a um risco maior para o desenvolvimento de metástases.
Caldas et al. (2006) observam que alguns fatores são considerados como
predisponentes à recidiva, dentre eles a falha na ressecabilidade na cirurgia, tratamento
adjuvante insatisfatório, tamanho tumoral, tipo e grau histológico do tumor, receptores
hormonais negativos e número de linfonodos comprometidos.
Para Mendonça et al. (2004) “já é bem estabelecido que a recorrência da doença é
maior em pacientes que apresentam comprometimento ganglionar axilar e que aumenta em
função do número de linfonodos histologicamente positivos”. O estudo destes autores teve
por objetivo avaliar a sobrevida de cinco anos e os fatores preditores de pior prognóstico para
mulheres com câncer de mama invasivo. O estudo contou com 170 pacientes, sendo que
31
dessas constatou-se que 46 foram a óbito antes de completarem cinco anos de seguimento, 44
óbitos ocorreram devido a neoplasia e dois casos por motivos não relacionados a doença
maligna, constatando-se que a sobrevida no período de cinco anos foi de 75,0%, variando de
64,0% entre as que apresentaram metástase para linfonodo e de 84,0% para as que não
apresentaram. Quanto ao tipo histológico do tumor, 157 casos (91,8%) eram do tipo
Carcinoma Ductal Infiltrante e os autores observaram que as pacientes com tumores mais
agressivos apresentaram sobrevida bem inferior às com tumores menos agressivos. Como
fator de pior prognóstico os autores verificaram que o grau do comprometido ganglionar foi
um forte indicador.
O estudo de Nunes et al. (2013) teve por objetivo investigar o número de mulheres
com recidiva de câncer de mama ou metástase após três anos de tratamento. Foram incluídas
neste estudo 436 mulheres diagnosticadas e tratadas no ano de 2005. Constatou-se que destas
somente 199 retornaram ao hospital após três anos de tratamento para reavaliação, e deste
grupo apenas 9,5% apresentou recidiva da doença e 16,1% apresentou metástase.
A conscientização das pacientes sobre os cuidados necessários para com o membro
superior após a retirada dos linfonodos axilares através da linfadenectomia ou da BLS é
fundamental para se prevenir o surgimento do linfedema. De acordo com os prontuários das
83 pacientes incluídas neste estudo, 64 compareceram ao “Grupo de Orientações no pósoperatório de cirurgia de câncer de mama” recebendo então o esclarecimento necessário sobre
os sinais e sintomas normais que podem surgir no pós- cirúrgico tardio e sobre os cuidados
para prevenção do linfedema.
Apesar da alta frequência no grupo, estas pacientes apresentaram o linfedema de
membro superior, resultado que demonstra que apesar dos conhecimentos adquiridos por elas
no grupo de reabilitação estes não são seguidos adequadamente. Esta constatação corrobora o
estudo de Panobianco et al. (2009) onde os autores mostram que apesar do conhecimento por
parte das pacientes sobre as estratégias para prevenção do linfedema, existe uma lacuna entre
o conhecimento e a adesão. Em seu estudo, parte das pacientes que afirmaram ter
conhecimento sobre as estratégias não às utilizavam e citaram como motivos a falta de tempo,
preguiça, impaciência e esquecimento, ou ainda citaram conceitos errôneos quanto à
prevenção como evitar elevar e mexer o braço.
32
O estudo de Pascoal et al. (2010) identificou o medo das pacientes com relação ao
possível surgimento do linfedema e as suas consequências como aspecto físico, dano
funcional e consequências psicológicas e sociais. Porém notaram a falta de adesão das
pacientes ao cuidado com a cutícula devido à questão estética. Observaram também que as
pacientes submetidas à BLS sabem que sua condição oferece menor chance ao
desenvolvimento do linfedema, utilizando isto como justificativa a falta de adesão aos
cuidados preventivos.
Neste trabalho, apesar de a mama esquerda ter apresentado maior incidência do câncer
sendo por este motivo o lado mais submetido à cirurgia, o membro superior direito foi o que
mais apresentou o linfedema, ocorrendo, portanto mais nas pacientes submetidas à cirurgia na
mama direita. Não podemos deixar de citar que a diferença entre o lado submetido à cirurgia
foi mínima, assim como para o lado acometido pelo linfedema, porém podemos supor que o
fato da maior parte das pacientes serem destras e utilizarem para a maioria de suas atividades
seu membro dominante possa ter influenciado este resultado, já que, conforme visto em
literatura, as pacientes aprendem sobre os cuidados que devem ser adotados para prevenção
do linfedema, mas muitas vezes não os aplicam em seu dia-a-dia ou deixam de realiza-los
após algum tempo.
Os fatores relacionados pelas pacientes como possível causa do surgimento do
linfedema não estava disponível na maioria dos prontuários. Porém foi possível verificar na
categoria “outros” deste estudo alguns fatores citados por elas como possíveis causas do
linfedema. As pacientes relacionaram com o surgimento do linfedema: a cirurgia da mama,
após queda, após cozinhar, desde o pós-operatório, depois de retirada de cutícula, após dor
intensa em membro superior, após dirigir por longos períodos diariamente e devido ao calor
(temperatura).
O calor recebido no membro superior homolateral à cirurgia pode gerar um acúmulo
de líquido no interstício já que causa vasodilatação periférica estimulando uma maior filtração
no interstício, porém a absorção linfática e venosa não é estimulada a acompanhar este
aumento do líquido. Atividades que exigem movimentos repetitivos do membro superior
podem causar sobrecarga muscular e lesão músculo-ligamentar e favorecer o surgimento do
linfedema (CAMARGO e MARX, 2000). Dirigir por longos períodos diariamente, outro fator
citado pelas pacientes, exige atividade ininterrupta do membro superior, movimentos
repetitivos, e muitas vezes o veículo não oferece condições ergonômicas apropriadas ao
33
motorista, o que exige esforços excessivos na realização de algumas manobras, favorecendo o
surgimento de lesões.
O ato de retirar as cutículas, também citado pelas pacientes, causa a abertura de uma
porta de entrada para microorganismos, facilitando assim a ocorrência de infecções
(PANOBIANCO et al., 2009).
Na categoria “outros” para possíveis causas de surgimento do linfedema também
foram incluídas as pacientes que não conseguiram relacionar o surgimento do linfedema a
nenhum fator. De acordo com Camargo e Marx (2000) o linfedema também pode surgir sem
nenhum fator inflamatório, fibrose pós-radioterapia significativa ou grande lesão cirúrgica
prévios, supondo-se nestes casos que a paciente já apresentasse algum grau de alteração
linfática não manifestada, sendo então desencadeada pela lesão cirúrgica.
O linfedema surgiu mais de um ano após a cirurgia para retirada do câncer de mama
para maior parte das pacientes deste estudo.
O estudo de Nascimento et al. (2012) mostrou que das 707 pacientes estudadas o
linfedema foi prevalente para 6% no primeiro ano após a cirurgia de mama, já no segundo ano
este correspondeu a uma prevalência de 23,2%.
Das 14 pacientes mastectomizadas do estudo de Panobianco et al. (2008) duas
apresentaram linfedema logo após a cirurgia, quatro apresentaram um ano após a cirurgia, três
apresentaram dois anos após, uma paciente seis anos após e quatro pacientes não souberam
informar este dado. Dez mulheres realizaram o tratamento complementar com radioterapia.
Para Bergmann et al. (2000) a instalação do linfedema se dá após o esgotamento de
todos os métodos de compensação do sistema linfático, dentre eles a circulação colateral, neoanastomoses linfo-venosas e o aumento da capacidade de transporte.
Meireles e Gomide (2011) observam que logo após a cirurgia para retirada da
neoplasia mamária pode ocorrer um linfedema transitório em 7% das pacientes submetidas à
dissecção dos linfonodos axilares e que um linfedema persistente pode surgir desde os
primeiros meses até anos após a cirurgia tendo uma prevalência entre 6% e 43% dependendo
do tipo de cirurgia realizada, da realização ou não de radioterapia e do método de diagnóstico
do linfedema realizado.
34
A informação sobre o local no membro superior onde a paciente notou o ínicio do
linfedema não estava disponível na maioria dos prontuários, porém notamos que houve
empate entre as que notaram seu surgimento no membro superior como um todo e as que
notaram seu inicio apenas no braço. Não foi encontrado na literatura analisada algum estudo
que corrobore com este resultado.
As principais limitações deste estudo foram à falta de informações sobre algumas
características importantes do linfedema, como a fase, quanto tempo após a cirurgia este
ocorreu, e os fatores relacionados pelas pacientes como possível causa de seu surgimento.
O peso corporal ou IMC das pacientes também não estava disponível na maioria dos
prontuários, por este motivo o mesmo não foi incluído como variável a ser estudada, sendo
que este é um importante fator de risco para o linfedema e que poderia ter sido analisado por
este estudo.
A falta de informação sobre a ocupação principal ou profissão das pacientes ocorreu
na maioria dos prontuários analisados, sendo este outro dado importante, pois para algumas
profissões o uso dos membros superiores é imprescindível e este dado poderia ter sido melhor
analisado e discutido neste estudo.
6. CONCLUSÃO
Este estudo mostrou através de seus resultados que o perfil das pacientes com
linfedema atendidas pelo CRSM está em acordo com a maioria das informações encontradas
na literatura que aborda temas relacionados ao câncer de mama e ao linfedema, porém foi
observado que a maior parte das pacientes deste estudo foi submetida à mastectomia como
abordagem cirúrgica para tratamento do câncer de mama, contrariando a tendência atual da
adoção de técnicas cada vez mais conservadoras com o objetivo de evitar morbidades.
Também foi possível observar que muitas pacientes não aderem aos cuidados
preventivos ou que possivelmente deixam de realiza-los após algum tempo, apesar de serem
orientadas pelo serviço de reabilitação do CRSM sobre a importância destes. Foi observado
na literatura que o mesmo acaba ocorrendo nos serviços de reabilitação de outros locais, o que
nos leva a refletir sobre a necessidade de novas estratégias de abordagem do linfedema junto a
35
estas pacientes, visando uma conscientização maior sobre a gravidade do problema já que o
mesmo acarreta consequências funcionais, psicológicas e sociais.
36
7. REFERÊNCIAS
BATISTON, A. P.; SANTIAGO, S. M. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após
tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e Pesquisa, v. 12, n. 3, p. 30-35, 2005.
BENNION, R. S.; LOVE, S. M. Tratamento da Doença de Mama. In: BASSETT, L. W.;
JACKSON, V. P.; JAHAN, R. et al. Doenças da mama – Diagnóstico e tratamento. Rio de
Janeiro: Revinter, 2000. p. 521- 545.
BERGANN, A.; MATTOS, I. E.; KOIFMAN, R. J. Fatores de risco para linfedema após
câncer de mama: uma revisão da literatura. Fisioterapia e Pesquisa, v.15, n.2, p.207-13,
2008.
BERGMANN, A.; MATTOS, I. E.; KOIFMAN, R. J. Incidência e Prevalência de Linfedema
após Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama: Revisão de Literatura. Revista Brasileira de
Cancerologia, v.53, n.4, p. 461-470, 2007.
BERGMANN, A.; MATTOS, I. E.; KOIFMAN, R. J. et al. Morbidade após o tratamento para
câncer de mama. Fisioterapia Brasil, v. 1, n. 2, p. 101-108, 2000.
BERGMANN, A.; RIBEIRO, M. J. P.; PEDROSA, E. et al. Fisioterapia em mastologia
oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III/ INCA. Revista Brasileira de Cancerologia, v.
52, n.1, p.97-109, 2006.
BIAZÚS, J. V.; ZUCATTO, A. E. Cirurgia Conservadora: setorectomia. In: ______.
Cirurgia da mama. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 169-177.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Inca, 2011. 118 p.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Programa nacional de controle do câncer de mama – conceito e magnitude. Disponível
em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_
controle_cancer_mama/conceito_magnitude>. Acesso em: 13 mai. 2013.
37
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Controle do câncer de mama – Documento de Consenso. Rio de Janeiro: 2004. Disponível
em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/consensointegra.pdf>. Acesso em: 19 mai.
2013.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama: Fatores de Risco. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_
controle_cancer_mama/fatores_risco>. Acesso em: 19 mai. 2013.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Detecção
precoce
do
câncer
de
mama.
Disponível
em:<
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=1932>. Acesso em: 18 jul. 2013.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Radioterapia. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=100>. Acesso
em: 07 jul. 2013.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Mama.
Disponível
em:<
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama >. Acesso em: 23
nov. 2013.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA).
Falando
sobre
câncer
de
mama.
Rio
de
Janeiro:
2002.
Disponível
em:
<http://www.saude.pb.gov.br/web_data/saude/cancer/aula11.pdf >.
BUZAID, A. C.; MARQUES, R.; MAYER, I. Mama. Tratamento Adjuvante. In: BUZAID,
A. C.; HOFF, P. M., eds. Manual Prático de Oncologia Clínica do Hospital Sírio Libanês.
São Paulo: Dendrix Edição e Design LTDA, 2008. p. 2-29.
CALDAS, F. A. A.; CURTIS, J. A. G.; BALDELIN, T. A. R. et al. Recidivas cutâneas de
tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial. Rev. Imagem, v. 28, n.
3, p. 197-201, 2006.
CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Linfedema de membro superior. In: CAMARGO, M. C.;
MARX, A.G. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, 2000. p. 57-82.
38
CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Linfoterapia. In: CAMARGO, M. C.; MARX, A.G.
Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, 2000. p. 89-112.
CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Prevenção do linfedema. In; CAMARGO, M. C.; MARX,
A.G. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, 2000. p.113-123.
CAMARGO, M. C.; MARX, A.G. Fisioterapia Pós-operatória. In: CAMARGO, M. C.;
MARX, A.G. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, 2000. p. 35-56.
CARRARA, H. H. A. Epidemiologia do câncer de mama. In: FERREIRA, C. H. J.
Fisioterapia na saúde da mulher: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2011. p. 352- 355.
CARRARA, H. H. A. Tratamento do Câncer de mama. In: FERREIRA, C. H. J. Fisioterapia
na Saúde da Mulher: Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 357359.
CASTILHO, R. S.; AMORIM, W. C.; SANTOS, J. L. et al. Cirurgia Conservadora da Mama
1981-2002: uma revisão histórica. Revista Médica de Minas Gerais, v.18, n. 1, p. 49-55,
2008.
FANGEL, L. M. V.; PANOBIANCO, M. S.; KEBBE, L. M. et al. Qualidade de vida e
desempenho de atividades cotidianas após tratamento das neoplasias mamárias. Acta Paulista
de Enfermagem, v. 26, n. 1, p. 93-100, 2013.
FERREIRA, B. P. S.; PIMENTEL, M. D.; SANTOS, L. C. et al. Morbidade entre a pósbiópsia de Linfonodo Sentinela e a Dissecção Axilar no câncer de mama. Revista Associação
Médica Brasileira, v. 54, n. 6, p. 517-21, 2008.
FREITAS JR, R.; RIBEIRO, L. F. J.; TAIA, L. et al. Linfedema em Pacientes Submetidas à
Mastectomia Radical Modificada. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 23, n.
4, p. 205-208, 2001.
GEBRIM, L. H.; SHIDA, J. Y.; MATTAR, A. Indicações da cirurgia conservadora no câncer
de mama. Femina, v. 30, n. 11, p. 593-597, 2010.
GEYER, F. C.; NIGRO, M. V. Tipos histológicos especiais de câncer de mama. Revista
Onco &, S.V., S.N., p.32-36, 2013.
39
GIGLIO, A. D.; IYEYASU, H. Câncer de mama. In: LOPES, A.; IYEYASU, H.; CASTRO,
R. M. R. P.S. Oncologia para graduação. 2. Ed. São Paulo: Tecmedd, 2008. p. 406-418.
GOBBI, H. Classificação dos tumores da mama: atualização baseada na nova classificação da
Organização Mundial da Saúde de 2012. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina
Laboratorial, v. 48, n. 6, p. 463-474, 2012.
GOMIDE, L. B; MEIRELLES, M. C. C. C. Reabilitação da mulher submetida ao tratamento
da neoplasia mamária: fase hospitalar. In: FERREIRA, C. H. J. Fisioterapia na Saúde da
Mulher: Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 360-371.
GUEDES, H. J.; ANDRADE, M. F. C. O diagnóstico e tratamento do linfedema periférico.
Cir. Vasc. Angiol., v.12, p.12: 62-65, 1996.
HERD-SMITH, A.; RUSSO, A.; MURACA, M. G. et al. Prognostic factors for lymphedema
after primary treatment of breast carcinoma. Cancer, v. 92, n. 7, p. 1783-7, 2001.
HERPERTZ, U. Anatomia do Sistema Linfático. In:______. Edema e drenagem linfática:
diagnóstico e terapia do edema. Tradução e revisão Angela Gonçalves Marx; colaboração
da tradução Maria de Fátima Carvalho. São Paulo: Roca, 2006. p. 2-24.
HERPERTZ, U. Linfedemas. In:______. Edema e drenagem linfática: diagnóstico e
terapia do edema. Tradução e revisão Angela Gonçalves Marx; colaboração da tradução
Maria de Fátima Carvalho. São Paulo: Roca, 2006. p. 66-123.
LI, C. I.; DALING, J.R.; TANG, M.C. et al. Use of antihypertensive medications and breast
cancer risk among women aged 55 to 74 years. Jama Intern. Med., v. 173, n. 17, p. 16291637, 2013.
LIPSCOMBE, L. L.; CHAN, L. L.; YUN, L. et al. Incidence of diabetes among
postmenopausal breast cancer survivors. Diabetologia, v. 56, n. 3, p. 476-483, 2013.
MANUEL, J.; KOKUBA, E. M.; SABINO NETO, M. et al. Perfil de pacientes submetidas à
reconstrução mamária tardia atendidas em hospital universitário do município de São Paulo.
Saúde Coletiva, v.07, n. 39, p.82-86, 2010.
40
MEESKE, K. A.; SULLIVAN-HALLEY, J.; SMITH, A. W. et al. Risk factors for arm
lymphedema following breast cancer diagnosis in Black women and White women. Breast
Cancer Res. Treat., n.113, p. 383-91, 2009.
MEIRELLES, M. C. C. C.; GOMIDE, L. B. Reabilitação da mulher submetida ao tratamento
da neoplasia mamária: fase ambulatorial. In: FERREIRA, C. H. J. Fisioterapia na Saúde da
Mulher: Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 372-385.
MENDONÇA, G. A. S.; SILVA, A. M.; CAULA, W. M. Características tumorais e sobrevida
de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto Nacional de Câncer,
Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1232-1239, 2004.
MENKE, C. H.; BIAZÚS, J. L.; XAVIER, N. L. et al. Etiologia e história natural do câncer
de mama. In: ______. Rotinas em Mastologia. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. p. 94104.
MENKE, C. H.; BIAZÚS, J. L.; XAVIER, N. L. et al. Classificação histológica e fatores
prognósticos. In: ______. Rotinas em Mastologia. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
p.105-113.
MENKE, C. H.; BIAZÚS, J. L.; XAVIER, N. L. et al. Tratamento do câncer de mama. In:
______. Rotinas em Mastologia. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. p.118-123.
MENKE, C. H.; BIAZÚS, J. L.; XAVIER, N. L. et al. Tratamento cirúrgico do câncer de
mama. In: ______. Rotinas em Mastologia. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. p.124136.
NASCIMENTO, S. L.; OLIVEIRA, R. R.; OLIVEIRA, M. M. F. et al. Complicações e
condutas fisioterapêuticas após cirurgia por câncer de mama: estudo retrospectivo.
Fisioterapia e Pesquisa, v. 19, n. 3, p. 248-255, 2012.
NESVOLD, I. ; DAHL, A. A.; LOKKEVIK, E. et al. Arm and shoulder morbidity in breastconserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol., v.47, p. 835-842, 2008.
NUNES, R. R.; SILVA, S. O.; RIBEIRO, C. D. S. et al. Casos de recidiva ou metástase de
câncer de mama após três anos de tratamento. Revista Interdisciplinar, v.6, n.1, p.80-87,
2013.
41
OLIVEIRA, M. M. F. O.; REZENDE, L. F. Linfedema. In: MARQUES, A. A.; SILVA, M. P.
P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. São Paulo: Roca,
2011. p.108-126.
OLIVEIRA, M. M. F.; GURGEL, M. S. C. Terapias adjuvantes. In: MARQUES, A. A.;
SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. São
Paulo: Roca, 2011. p.67-74.
OTTO, S. E. Câncer mamário. In: ______. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso
Editores, 2002. p. 105-121.
OTTO, S. E. Fisiopatologia. In: ______. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso
Editores, 2002. p. 03-21.
PAIVA, D. M. F.; LEITE, I. C. G.; RODRIGUES, V. O. et al. Fatores associados ao
linfedema em pacientes com câncer de mama. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 33, n. 2, p. 7580, 2011.
PANOBIANCO, M. S.; MAMEDE, M. V.; ALMEIDA, A. M. et al. Experiência de mulheres
com linfedema pós-mastectomia: significado do sofrimento vivido. Psicologia em Estudo, v.
13, n. 4, p. 807-816, 2008.
PANOBIANCO, M. S.; PARRA, M. V.; ALMEIDA, A. M. et al. Estudo da adesão às
estratégias de prevenção e controle do linfedema em mastectomizadas. Esc. Anna Nery Rev.
Enferm., v. 13, n. 1, p. 161-168, 2009.
PARADES, C. G.; PESSOA, S. G. P.; PEIXOTO, D. T. T. et al. Impacto da reconstrução
mamária na qualidade de vida de pacientes mastectomizadas. Rev. Bras. Cir. Plást., v. 28, n.
1, p. 100-4, 2013.
PASCOAL, C. K. P.; BERGMANN, A.; RIBEIRO, M. J. P. et al. Relatos de mulheres
submetidas à Biópsia do Linfonodo Sentinela quanto às orientações recebidas para prevenção
de linfedema: um estudo qualitativo. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 56, n. 2, p. 219226, 2010.
42
REZENDE, L. F.; GURGEL, M. S. C. Tratamento cirúrgico. In: MARQUES, A. A.; SILVA,
M.P.P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. São Paulo:
Roca, 2011. p.51-66.
REZENDE, L. F.; ROCHA, A. V. R.; GOMES, C. S. Avaliação dos fatores de risco no
linfedema pós-tratamento de câncer de mama. J. Vasc. Bras., v. 9, n. 4, p. 233-237, 2010.
SCHIMITT, F.; GOBBI, H. Mama. In: FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 7. Ed. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2006. p.613-643.
SILVA, M. P. P.; GURGEL, M. S. C. Epidemiologia e fatores de risco. In: MARQUES, A.
A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher.
São Paulo: Roca, 2011. p.33-36.
SILVA, M. P. P.; OLIVEIRA, M. M. F.; AMARAL, M. T. P. et al. Complicações póscirúrgicas e abordagem fisioterapêutica. In: MARQUES, A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL,
M. T. P. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. São Paulo: Roca, 2011. p.79-107.
SILVA, M. P. P.; SIMIONI, F. C.; OLIVEIRA, R. R. et al. Comparação das morbidades pósoperatórias em mulheres submetidas à linfadenectomia axilar e biópsia do linfonodo sentinela
por câncer de mama – revisão de literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 54, n.2,
p. 185-192, 2008.
SILVA, R. C. F.; HORTALE, V. A. Rastreamento do Câncer de Mama no Brasil: Quem,
Como e Por quê? Revista Brasileira de Cancerologia, v. 58, n. 1, p. 67-71, 2012.
SOUZA, R. R. Veias Sistêmicas. Sistema Linfático. In:______. Anatomia Humana. Barueri:
Editora Manole, 2001. p. 297-308.
STIEPCICH, M. M. A.; CABRERA, R.; CIANCIO, D. et al. Frequência de carcinomas
mamários em biópsias realizadas no Grupo Fleury – experiência dos últimos 10 anos.
Proceedings of the Congresso Médico Universitário São Camilo - COMUSC/Annual
Meeting. Archives of Health Investigation, v. 2, n. 4, p. 29-30, 2013.
YANG, E. J.; PARK, W.; SEO, K .S. et al. Longitudinal Change of Treatment-Related Upper
Limb Dysfunction and Its Impact on Late Dysfunction in Breast Cancer Survivors: A
Prospective Cohort Study. Journal of Surgical Oncology, v. 101, p. 84-91, 2010.
43
ANEXO
44
45