SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
DANIELA RANAL
HEMOFILIA: TRATAMENTO E PROFILAXIA
Marília
2014
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
DANIELA RANAL
HEMOFILIA: TRATAMENTO E PROFILAXIA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
ao
Programa
de
Aprimoramento
Profissional/SESFundap, elaborado na
Faculdade de Medicina de Marília em
Hemoterapia Geral, sob orientação da
Enfermeira Ana Cristina Villane França.
Área: Hemoterapia Geral.
Marília
2014
R185
Ranal, Daniela
Hemofilia: tratamento e profilaxia. - - Marília, SP: [s.n.],
2014.
Orientadora: Ana Cristina Villane França
Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de
Aprimoramento Profissional) – Secretaria de Estado da SaúdeFundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília.
Área: Hemoterapia.
1. Hemofilia. 2. Hemostasia. 3. Coagulação sanguínea.
4. Qualidade de vida . 5. Terapêutica.
Daniela Ranal
Hemofilia: tratamento e profilaxia
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
ao
Programa
de
Aprimoramento Profissional/SESFundap,
elaborado na Faculdade de Medicina de
Marília em Hemoterapia Geral.
Área: Hemoterapia Geral.
Comissão de Aprovação:
___________________________________
Ana Cristina Villane França
Orientadora
_____________________________________
Sérgio Manoel Zimmermann Dias
Coordenador PAP (SES/Fundap) – FAMEMA
Área: Hemoterapia Geral
______________________________________
Profa. Dra. Roseli Vernasque Bettuni
Coordenadora PAP (SESFundap) – FAMEMA
Data da Aprovação: ______________________.
“Somos feitos de carne, mas temos que viver como se fôssemos de ferro.”
(Sigmund Freud)
RESUMO
Daniela Ranal. Hemofilia: tratamento e profilaxia. Trabalho de Conclusão de Curso
(Curso
de
Hemoterapia
Geral
do
Programa
de
Aprimoramento
Profissional/SESFundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marília,
2014. p.42.
A hemofilia é uma alteração genética e hereditária no sangue ligada ao cromossomo
X, caracterizada por um defeito na coagulação, um sangramento prolongado devido
a diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação necessários para a
formação do coágulo sanguíneo. Existem 2 tipos de hemofilia, A e B. Hemofilia tipo
A tem deficiência de fator VIII, enquanto a hemofilia do tipo B tem deficiência do fator
IX. Os sangramentos são iguais, porém a gravidade depende da quantidade de fator
presente no plasma. Foi realizada ampla revisão de literatura com o objetivo de
determinar achados recentes relacionados ao uso da profilaxia primária e secundária
em pacientes hemofílicos. A manifestação clínica mais comum é a hemartrose.
Essas hemorragias são geradas a partir de hematomas que surgem após mínimos
traumatismos ou mesmo espontaneamente. A severidade da doença está
diretamente relacionada com a extensão da deficiência de fator (VIII ou IX), e que
pode se manifestar sob as formas clínicas severa, moderada e leve. O diagnóstico é
importante e essencial para o tratamento efetivo. Para estabelecer o diagnóstico
desta patologia é importante avaliar a história do paciente e dos familiares com
relato de manifestações hemorrágicas, exame físico e exames laboratoriais de
coagulação sanguínea. Havendo suspeita de hemofilia A ou B, deve ser dosado o
fator; será confirmado o diagnóstico quando for apresentado deficiência de fator. O
tratamento para hemofilia consiste na reposição de fator com hemocomponentes,
hemoderivados ou com recombinantes gênicos. Atualmente, Centros de Tratamento
para Hemofílicos, têm auxiliado a qualidade de vida desses pacientes, melhorando
ou diminuindo a ocorrência de eventos hemorrágicos. Uma meta para profissionais
da saúde músculo-esquelética é prevenir o sangramento em articulações e
subsequente dano no tecido sinovial, para assegurar que crianças com hemofilia
atinjam a idade adulta com uma saúde ótima nas articulações. A profilaxia é uma
terapia recomendada pela Federação Mundial de Hemofilia e pela Organização
Mundial de Saúde, como única medida efetiva disponível hoje para garantir a
integridade física, psíquica e social dos pacientes. A promoção da qualidade de vida,
inserção na sociedade e redução das sequelas músculo-esqueléticas causadas pela
doença estão entre as conquistas dos portadores de hemofilia, alcançadas com a
implantação do 1o Protocolo Brasileiro de Profilaxia Primária elaborado pelo comitê
de Coagulopatias da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Essa medida
terapêutica visa evitar e reduzir as complicações hemorrágicas próprias da hemofilia,
por meio da injeção de quantidade adequada do fator de coagulação deficiente no
organismo do paciente.
Palavras-chave: Hemofilia A. Hemostasia. Coagulação sanguínea. Qualidade de
vida.Terapêutica.
ABSTRACT
Daniela Ranal. Hemofilia: tratamento e profilaxia. Trabalho de Conclusão de Curso
(Curso
de
Hemoterapia
Geral
do
Programa
de
Aprimoramento
Profissional/SESFundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marília,
2014. p.42.
Hemophilia is a genetic and hereditary change in the blood linked to the X
chromosome, characterized by a defect in clotting, prolonged bleeding due to a
decrease or absence of one of the clotting factors necessary for blood clot formation.
There are two types of hemophilia, A and B. Hemophilia A has a deficiency factor
VIII, while hemophilia B has the type of deficiency factor IX. Bleeding is the same for
both, but the severity depends on the amount of factor present in the plasma.
Extensive literature review with the aim of determining recent findings related to the
use of primary and secondary prophylaxis in hemophilia patients was performed. The
most common clinical manifestation is hemarthrosis. These hemorrhages are
generated from bruises that arise after minimal trauma or even spontaneously.
Disease severity is directly related to the extent of the deficiency factor (VIII or IX),
which can manifest itself in the severe, moderate and mild clinical forms. The
diagnosis is important and essential for effective treatment. To establish the
diagnosis of this condition is important to assess the patient's history and family with
a history of hemorrhagic manifestations, physical examination and laboratory tests of
blood clotting. If there is a suspect of hemophilia A or B, the factor should be dosed,
the diagnosis will be confirmed when the deficiency factor is presented. Treatment for
hemophilia is the factor replacement with blood products, blood products or
recombinant gene. Currently, Hemophilia Treatment Centers have aided the quality
of patients’ life by enhancing or decreasing the occurrence of bleeding events . A
target for the professionals of musculoskeletal health is to prevent bleeding in joints
and synovial tissue damage subsequent to ensure that children with hemophilia
reach adulthood with a good joint health. Prophylaxis is recommended by the World
Federation of Hemophilia and the World Health Organization as the only effective
measure available today to ensure the physical, mental and social integrity of patient
therapy.
Promoting
quality
of
life,
integration
into
society
and
reducing
musculoskeletal sequelae caused by the disease are among the achievements of
people with hemophilia, achieved with the deployment of the 1st Brazilian Protocol
for Primary Prophylaxis Coagulopathies prepared by the committee of the Health
Department of State of Sao Paulo. This therapeutic measure aims to prevent and
reduce bleeding complications of hemophilia itself, through the injection of
appropriate amount of the deficient clotting factor in the patient's body .
Keywords : Hemophilia A. Hemostasis . Blood clotting. Quality life.Terapêutica .
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................8
2 OBJETIVOS...........................................................................................10
3 METODOLOGIA....................................................................................11
4 HISTÓRICO DA HEMOFILIA.................................................................12
5 HEMOSTASIA........................................................................................14
6 FISIOPATOLOGIA.................................................................................16
7 GENÉTICA.............................................................................................18
8 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS..............................................................20
8.1 Hemartroses.......................................................................................21
8.2 Artropatia Crônica.............................................................................22
8.3 Sinovite...............................................................................................23
8.4 Hematúria...........................................................................................23
9 DIAGNÓSTICO......................................................................................24
9.1 Diagnóstico laboratorial...................................................................25
9.2 Diagnóstico diferencial.....................................................................26
9.3 Pré-natal e aconselhamento genético.............................................27
10 TRATAMENTO E PROFILAXIA..........................................................28
10.1 Cuidados imediatos........................................................................29
10.2 Terapia de reposição.......................................................................30
11 CONCLUSÃO......................................................................................39
REFERÊNCIAS....................................................................................40
8
1 INTRODUÇÃO
Desde anos atrás são relatados casos de hemofilia, mas somente no século
XIX esta doença recebeu devida atenção de médicos e pesquisadores. A primeira
descrição foi dada em 1803, quando foi relatado sangramento nas articulações.
Nesta época percebeu-se que a doença era ligada ao sexo, sendo transmitida por
mulheres aparentemente normais, mas se manifestando somente em indivíduos do
sexo masculino. O avanço nas pesquisas permitiu a observação de que o tempo de
coagulação nesta doença era acima do normal e que, provavelmente, o erro
acontecia durante a formação de protrombina. Alguns anos depois dessas
descobertas percebeu-se que a protrombina era normal, mas o tempo de sua
conversão em trombina era mais lento que o normal. (MACEDO, 2005).
A hemofilia é uma doença hereditária, transmitida geneticamente pelo
cromossomo X, caracterizada pela deficiência dos fatores de coagulação VIII e IX
circulantes no plasma (VRABIC, 2012).
A deficiência do fator VIII é denominada Hemofilia A ou Clássica, e a do fator IX
de Hemofilia B ou doença de Christimas que determinam as mesmas características
clínicas (BRASIL, 2011).
O diagnóstico da hemofilia consiste na realização de um histórico familiar para
buscar os possíveis antecedentes portadores da hemofilia. O exame físico avalia
alguns sintomas e características do paciente, correlacionando com seu histórico
familiar; a união destes resulta no diagnóstico clínico. Após a observação de tais
aspectos, faz-se necessária a confirmação do diagnóstico, a partir da realização de
teste laboratoriais de triagem da coagulação e, caso positivo, exames imunológicos
ou utilizando-se de biologia molecular para dosar o fator ausente e localizar a
mutação genética, respectivamente. (MACEDO, 2005).
As manifestações hemorrágicas ocorrem após traumatismos de intensidade
mínima, ou mesmo sem associação com traumatismos evidentes, sendo que a
frequência e a gravidade do quadro hemorrágico são geralmente proporcionais à
intensidade da deficiência do fator VIII ou IX. (COVAS, 2007). Os sangramentos
mais frequentes são do sistema musculoesquelético, principalmente as hemartroses
que podem levar a degeneração articular progressiva denominada artropatia
hemofílica (BRASIL, 2011; VRABIC, 2012).
9
A fim de impedir ou retardar a instalação das sequelas é preciso minimizar o
tempo de sangramento, promovendo a hemostasia o mais rápido possível por meio
de administração endovenosa dos fatores de coagulação que se encontram
insuficientes no plasma. A forma mais segura de reposição dos fatores é através do
uso dos concentrados liofilizados específicos (COVAS, 2007; VRABIC, 2012).
Atualmente existem duas modalidades de tratamento com concentrado de
fatores de coagulação: tratamento sob demanda e tratamento profilático. O
tratamento sob demanda refere-se à infusão do concentrado do fator de coagulação
após o episódio hemorrágico (BRASIL, 2011). O tratamento profilático está indicado
nas hemofilias graves e tem como objetivo principal prevenir as hemartroses de
repetição que podem levar a deformidades funcionais permanentes (BRASIL, 2011).
O Congresso Mundial de Hemofilia ressalta que o tratamento da hemofilia não
deve ser feito só por um médico hematologista ou pediatra, mas sim, por uma
equipe multidisciplinar. Sempre lembrando que paciente e equipe devem discutir a
possibilidade de adoção do tratamento domiciliar, que traz muitos benefícios como
redução das faltas à escola e ao trabalho (SOUZA, 2012).
Com o tratamento moderno a criança com hemofilia grave pode levar uma vida
normal, cuja qualidade não será diferente da dos seus amigos sem hemofilia. Tanto
a terapêutica aguda como a profilaxia regular com fatores de coagulação, deverão
protege-la
contra
uma
futura
artropatia
hemofílica
(SOUSA,
2010).
10
2 OBJETIVOS
Essa revisão tem por objetivo relatar o tratamento e a importância da profilaxia
primária e secundária de acordo com os critérios do protocolo brasileiro de profilaxia
primária e secundária para hemofilia grave.
11
3 METODOLOGIA
Foi realizada ampla revisão da literatura através de levantamento em base de
dados nacionais e internacionais, com o objetivo de determinar achados recentes
relacionados ao uso do tratamento e da profilaxia primária e secundária em
pacientes hemofílicos.
Com esse propósito foi utilizado DeCS (Descritores em Ciência e Saúde) para
analisar o melhor termo a se utilizar na hora da pesquisa.
Os termos utilizados para realização do levantamento bibliográfico foram:
hemofilia A e B; hemostasia; coagulação sanguínea; qualidade de vida; terapêutica;
profilaxia.
As bases de dados usadas foram: Lilacs, Scielo.
12
4 HISTÓRICO DA HEMOFILIA
Sabe-se que a Hemofilia é uma doença muito antiga, pois há referências a
essa enfermidade no Talmud, texto sagrado judaico escrito no século II. Nele está
registrado que o rabino Judah não realizou a circuncisão em um garoto, mesmo
contrariando um importante preceito religioso, porque seus irmãos haviam
apresentado hemorragia em rituais anteriores. No século X, o médico árabe Khalaf
Ibn Abbas, conhecido como Albucasis, foi o primeiro a descrever uma enfermidade,
que posteriormente seria chamada de hemofilia, em seu livro sobre medicina e
cirurgia intitulado “Al Tasrif”, no qual relata que homens de certa aldeia sangravam
até a morte após pequenos ferimentos (CENTRO DOS HEMOFÍLICOS DO ESTADO
DE SÃO PAULO, 2013).
Em 1840, foi realizada a primeira transfusão de sangue, em Londres, pelo Dr.
Samuel Lane, devida a uma hemorragia pós-operatória em uma criança hemofílica.
No início do século XX, os trabalhos científicos começaram a explicar os processos
de coagulação sanguínea e a descrever a patologia, as formas de intervenção e o
tratamento. A enfermidade teve vários nomes, mas após 1828 passou a ser
conhecida como hemofilia, que significa “amor ao sangue” (WORLD FEDERATION
OF HEMOPHILIA, 2013).
No início de 1900, muitos pesquisadores estudavam o princípio da hemorragia.
Sabia-se que, em hemofilia, ela era decorrente de uma alteração no processo de
coagulação do sangue. A maioria dos hemofílicos tinha uma vida curta e muito difícil,
apesar da variedade de tratamentos, em geral pouco eficientes. A partir de 1930, as
pesquisas progrediram mais rapidamente. No entanto, só depois de 1959
começaram a surgir trabalhos científicos com formas de intervenção mais eficientes.
Em 1964, Judith Pool, dos estados Unidos, apresentou a técnica para obtenção do
“crioprecipitado”, a partir do plasma fresco congelado. A técnica foi introduzida em
diversos países como indicação de tratamento para os episódios hemorrágicos dos
hemofílicos. O trabalho serviu como base para a produção dos concentrados
purificados de fator VIII e XI utilizados atualmente (WORLD FEDERATION OF
HEMOPHILIA, 2013).
O Centro do Hemofílicos do Estado de São Paulo (CHESP), entidade pioneira
no tratamento e na assistência aos pacientes hemofílicos e seus familiares, foi
fundado oficialmente em 1965. Dez anos depois, nasceu a Federação Brasileira de
13
Hemofilia, com sede atual em Cuiabá, MT. Ao longo dos anos, surgiram outras
associações de pacientes distribuídas por todo o território brasileiro, com a mesma
proposta do CHESP de atenção ás necessidades dos pacientes hemofílicos
(CENTRO DOS HEMOFÍLICOS DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2013).
O Ministério da Saúde (MS), por intermédio da Coordenação de Política
Nacional de Sangue e Hemoderivados (CPNSH), é o órgão federal gestor e
responsável pela aquisição e distribuição dos hemoderivados aos pacientes
hemofílicos do País. Trabalha frequentemente em parceria com a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão responsável pelo controle de qualidade do
sangue e seus derivados, e com o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em
Saúde – INCQS, órgão responsável pelo controle de qualidade dos produtos
distribuídos (CENTRO DOS HEMOFÍLICOS DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2013).
14
5 HEMOSTASIA
Hemostasia é o processo no qual o organismo procura controlar a perda
sanguínea através de um vaso lesado, tentando evitar que ela se prolongue por um
tempo maior (LORENZI et al., 2003).
A integridade do endotélio vascular é o elemento essencial que permite a
fluidez do sangue. A constrição dos vasos arteriais mantém a velocidade do fluxo
sanguíneo normal e evita a estase (LORENZI et al., 2003).
Em condições normais, as plaquetas e os fatores de coagulação circulam sob
forma inativa e só exercem a função hemostática ou coagulante quando essas
condições se alteram (LORENZI et al., 2003).
Quando todo esse conjunto funciona de modo harmônico, ativando-se e
desativando-se quando necessário, a hemostasia está mantida. Quando qualquer
um destes componentes está alterado, a balança da hemostasia, que reapresente o
equilíbrio, pende para a trombose ou para hemorragia. Os fatores que concorrem
para este equilíbrio são os fatores plasmáticos da coagulação sanguínea, os
inibidores fisiológicos da coagulação, os vasos sanguíneos, o sistema fibrinolítico,
mecanismos
antifibrinolíticos,
a
célula
endotelial
e
as
plaquetas
(SILVA;
HASHIMOTO, 2006).
A hemostasia também pode ser dividida em duas fases. A primeira,
denominada hemostasia primária e a outra fase hemostasia secundária. A
hemostasia primária ocorre logo após a lesão do vaso sanguíneo, na
microcirculação e tem participação das plaquetas e das células endoteliais. Há uma
imediata constrição do vaso, com a finalidade de diminuir o fluxo local e de permitir
maior contato entre as plaquetas circulantes e o ponto onde o endotélio sofreu a
solução de continuidade (LORENZI et al., 2003).
Esse simples contato é suficiente para a ativação das plaquetas que ficam
aderidas (adesão plaquetária) ao local lesado. Costuma-se chamar esse acúmulo de
plaquetas do tampão plaquetário, e este representa o primeiro mecanismo de defesa
do organismo contra perda sanguínea (LORENZI et al., 2003).
As plaquetas ativadas e aderidas ao endotélio liberam uma série de
substâncias que tem também outras funções, entre as quais promover a agregação
15
das
plaquetas
aderidas,
ativar
o
mecanismo
da
coagulação,
diminuir
a
permeabilidade vascular e manter o tônus da rede vascular. Após a adesão
plaquetária, segue a sua agregação e logo, a ativação do mecanismo de coagulação
(LORENZI et al., 2003).
As plaquetas também participam da hemostasia secundária. As células
endoteliais, fatores de coagulação, inibidores fisiológicos da coagulação, sistema
fibrinolítico e os mecanismos antifibrinolíticos participam da hemostasia secundária
(SILVA; HASHIMOTO, 2006).
Segundo Lorenzi e colaboradores (2001), a hemostasia secundária
compreende os fenômenos que se destinam a formação de um coágulo consistente,
capaz de obliterar a lesão vascular que se forma numa etapa posterior, graças a
deposição de uma rede de fibrina entre as plaquetas agregadas. A fibrina se forma
pela ativação dos fatores de coagulação sanguínea, que se tornam ativados pelas
próprias plaquetas e por células do vaso lesado. Na hemostasia secundária
participam os fatores de coagulação seguindo uma cascata de ativação, já que estes
estão presentes no sangue na forma inativa. O mecanismo de coagulação, por sua
vez, é regulado por uma série de fatores que impedem o crescimento descontrolado
do trombo ou coágulo no interior do vaso (LORENZI et al., 2003).
A última etapa da hemostasia compreende o mecanismo da fibrinólise, ou
seja, a dissolução da fibrina formada, que se dá por ação de enzimas elaboradas
pelas células endoteliais. A fibrinólise permite que qualquer coágulo que se forma na
circulação seja lisado, evitando as complicações tromboembolíticas (ZAGO;
FALCÃO; PESQUINI, 2004).
16
6 FISIOPATOLOGIA
O sangue é constituído de vários elementos. Alguns desses elementos ajudam
a controlar as hemorragias e estes denominam-se fatores de coagulação
(ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA, 2013).
Quando um vaso sanguíneo está gravemente danificado, ocorre a coagulação
do sangue, que resulta na formação de coágulos. A formação de um coágulo
sanguíneo depende de um conjunto de proteínas existentes no plasma, chamados
fatores de coagulação. Normalmente, os fatores de coagulação estão num estado
inativos não causando coagulação. Só depois de uma ferida, os fatores são ativados
para produzirem os coágulos (SEELEY, 2001).
Os fatores de coagulação são treze. Na hemofilia os fatores de coagulação em
falta são o VIII e o IX. O fator VIII, fator anti-hemofílico, e o fator IX, componente
tromboplastínico do plasma, são proteínas do plasma sintetizadas no fígado que são
necessárias na fase intrínseca da cascata de coagulação (SEELEY, 2001).
É frequente a pessoa com hemofilia ter decorrentes hemorragias espontâneas
nas articulações, o que leva a deformações articulares. Estas pessoas correm risco
de vida quando as hemorragias acontecem na região retroperitoneal, intracraniana e
nos tecidos moles peritraqueais (MONAHAN, 2007).
Um vaso sanguíneo pode sofrer uma ruptura e quando isso acontece, forma-se
uma pequena abertura e há uma hemorragia. Esta hemorragia pode ser fora da
pele, designado hematoma, ou para dentro, nas articulações e músculos, e nesse
caso não são observados (DUARTE, 2006).
Quando a hemorragia começa, os fatores de coagulação trabalham em
conjunto para produzir a cascata de coagulação. Para existir uma coagulação
normal, são necessários todos os fatores, pois cada um tem sua importância.
Quando um dos fatores não trabalha, o resto do complexo não pode fazer a
coagulação completa e por isso não conseguem parar a hemorragia (DUARTE,
2006).
Se um dos fatores não atuar como os outros, os restante não atuam de modo a
que se conclua a cascata de coagulação no tempo considerado normal e por isso
17
haverá um maior tempo de coagulação associado a uma maior perda hemorrágica
(ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA, 2013).
Diz-se que a atividade normal dos fatores de coagulação é estando entre 50%
e 200%. Sendo que menos de 1% de atividade normal de coagulação é descrita
como Hemofilia “grave”. Quando há entre 1% e 5% da atividade normal é descrita
como Hemofilia “moderada”, por fim quando existe mais que 5% e menos de 50% da
atividade normal de coagulação é descrita como Hemofilia “leve” ou ligeira
(ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA, 2013).
Este tipo de classificação ajuda a prever qual será a frequência de hemorragias
esperada (SOUSA, 2010).
Sendo assim, a concentração de fatores ativos numa pessoa, vai nos dar um
amplo espectro de diferentes manifestações hemorrágicas, que podem ocorrer
espontaneamente ou após um trauma (SOUSA, 2010).
Figura 1 - Esquema da Cascata de Coagulação
Fonte: Franco, 2001
18
7 GENÉTICA
A hemofilia é uma doença autossômica recessiva associada ao cromossomo X,
ou seja, é transmitida de forma hereditária a partir de mutações que ocorrem
espontaneamente ou não em determinados genes do cromossomo X, apenas se
manifestando caso não haja um alelo dominante sobre ele. Essas modificações
acarretam uma deficiência na produção ou na função dos fatores VIII e IX da
coagulação, alterando o mecanismo hemostático (HILGARTNER; MCMILLAN,
1982).
A partir dos diversos cruzamentos ocorridos, durante o momento da
concepção, os cromossomos da mãe e do pai unem-se podendo determinar
diferentes genótipos: o cruzamento de uma mulher normal com um homem
hemofílico gera os genótipos XH Xh, XH Xh, XH Y, XH Y, ou seja, todas as suas filhas
serão heterozigotas e, portanto, portadoras de hemofilia, transmitindo-a para a
geração seguinte, ao passo que seus filhos homens serão normais; o cruzamento de
uma mulher portadora de hemofilia e um homem normal produz os genótipos XH XH,
XH XH, XH Y e XhY significando que 50% de suas filhas serão normais e 50% serão
portadoras de hemofilia e, com os filhos homens também haverá 50% de
probabilidade de ser um indivíduo normal e 50% de ser hemofílico; por último e de
forma mais rara, pois pode ocorrer morte intrauterina, há o cruzamento entre uma
mulher portadora de hemofilia e um homem hemofílico, resultando nos genótipos XH
Xh, Xh Xh, XH Y e Xh Y, isto é, 50% das suas filhas serão portadoras da hemofilia e o
restante será hemofílica, da mesma forma que 50% dos filhos homens serão
normais e os outros 50% possuirão hemofilia (VILLAÇA et al., 2005).
19
Figura 2 - Herança genética
Transmissão pelo pai
Transmissão pela mãe
Fonte: Viver com hemofilia, 2013.
20
8 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações hemorrágicas ocorrem após traumatismos de intensidade
mínima, ou mesmo sem associação com traumatismos evidentes, sendo que a
frequência e a gravidade do quadro hemorrágico são geralmente proporcionais à
intensidade da deficiência do fator VIII ou IX (COVAS, 2007).
As pessoas com hemofilia grave têm hemorragias espontâneas, ou seja,
repentinas e sem causa aparente (OYESIKU et al., 2005). Seus níveis de
coagulação são tão baixo que as simples atividades da vida diária, como caminhar e
correr pode produzir hemorragias. As hemorragias espontâneas geralmente
acontecem nas partes do corpo onde há muita atividade e esforço, principalmente
nas articulações (CARAPEBA; THOMAS, 2007).
Muitas manifestações hemorrágicas são próprias da hemofilia, como as
hemartroses e os sangramentos musculares, bastante comuns nos hemofílicos
graves. Na fase inicial de um episódio hemorrágico que dura aproximadamente duas
horas, apresentará a aura, que consiste em sensação de calor e formigamento
articular associado à inquietação e ansiedade. Em seguida, manifestam-se a dor, o
rubor, a sensibilidade ao toque e a limitação do movimento articular. Nessa fase é
preciso deter a hemorragia com a administração do fator deficiente e a prática de
fisioterapia especializada, como descrito mais adiante (RODRIGUEZ-MERRCHAN,
2000).
Quando a um traumatismo forte na cabeça, na face ou no pescoço,
imediatamente, deve ser administrado fator em quantidade suficiente de forma a
elevar o nível de fator para 100% (ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA,
2013).
Quando o hemofílico se machuca, não sangra mais rápido que uma pessoa
sem hemofilia; apenas fica sangrando durante um tempo maior e pode recomeçar a
sangrar vários dias depois de um ferimento ou uma cirurgia. Os cortes ou
hematomas superficiais não causam, em geral, maiores problemas (CARAPEBA;
THOMAS, 2007).
21
8.1 Hemartroses
As hemartroses podem ocorrer em quaisquer articulações, principalmente
naquelas que possuem quantidade maior de tecido sinovial. As articulações mais
acometidas em ordem decrescente de frequência são: joelhos, cotovelos,
tornozelos, quadris e ombros (BRASIL, 2011).
Na hemofilia grave, a primeira hemartrose surge, mais comumente, entre 1˚ e
2˚ ano de vida. A frequência desses episódios hemorrágicos varia com a idade,
sendo mais frequentes na infância e adolescência (BRASIL, 2011).
A etiologia da hemartrose na hemofilia nem sempre está relacionada com o
traumatismo evidente. Pacientes com hemofilia grave podem apresentar um
episódio hemorrágico intra-articular simplesmente por alterações na marcha ou por
assumirem posições adversas durante o sono, dando lugar as chamadas
hemartroses espontâneas (sem causa aparente) (BRASIL, 2011).
Após um primeiro episódio de hemartrose, a articulação pode retornar ao
estado funcional normal, porém, não há absorção completa do sangue, o qual induz
alterações inflamatórias crônicas da membrana sinovial (VERANES, 2003), fazendo
com que a articulação permaneça edemaciada e dolorosa por período prolongado,
mesmo na ausência de novas hemorragias. Com a recorrência dos sangramentos, a
membrana sinovial torna-se mais espessada e vascularizada, formando-se dobras e
vilosidades, o que predispõe a articulação acometida a novas hemorragias
secundária aos mínimos traumatismos (CARAPEBA; THOMAS, 2007).
Os sangramentos que ocorrem nos músculos e tecidos subcutâneos são
denominados hematomas e são a segunda causa mais comum de sangramento em
pacientes hemofílicos graves, atingindo principalmente membros inferiores. Em
pacientes hemofílicos leves e moderados não representam grande significado
clínico, ao contrário de pacientes graves, pois podem acarretar, além de dor, febre,
leucocitose e hiperbilirrubinemia (HILGARTNER; MCMILLAN, 1982).
A demora no tratamento pode implicar em danos maiores, como por
exemplo, obstrução das vias aéreas a partir de sangramento localizado na língua,
pescoço ou garganta; paralisia dos nervos mediano ou ulnar ou contratura isquêmica
da mão, em caso de hematomas musculares no antebraço; paralisia no nervo
22
fibular, devido à sangramentos na panturrilha; o comprometimento do nervo femoral
no hematoma ocorrido no músculo ileopsoas (VILLAÇA et al., 2005).
Figura 3 –Hemartrose bilateral do joelho.
Fonte: Albuquerque et al. 2012
8.2 Artropatia crônica
O estágio final da hemartrose é a artropatia hemofílica crônica, cuja
característica consiste no enfraquecimento dos músculos em torno da junta e que,
com o tempo, ocasiona danificação da cartilagem e desgaste dos ossos, podendo
até perder a capacidade de movimentos (OYESIKU,et al. 2005) acometendo,
principalmente os joelhos, cotovelos e articulações coxo-femurais. As características
mais proeminentes da artropatia hemofílica crônica são: perda de movimento
articular, contraturas fixas em flexão e intensa atrofia muscular, secundária ao
desuso. A ação de grandes grupos musculares pode levar à deformidade da
extremidade afetada. Nos casos mais graves e avançados, a articulação pode estar
muito rígida, com completa perda da movimentação. Em outros casos onde ainda há
um pouco de movimentação articular, a dor crônica é habitual (CARAPEBA,
THOMAS, 2007).
23
O tratamento da artropatia é evitar novos sangramentos para que não haja
uma aceleração do processo destrutivo da articulação acometida (CARAPEBA;
THOMAS, 2007).
8.3 Sinovite
A sinóvia é um tecido delicado e extremamente vascularizado, que recobre e
lubrifica a articulação. Ela passa por uma deterioração quando a articulação é
afetada por repetitivos episódios hemorrágicos. Consequência disso tudo, a sinóvia
inflama de maneira crônica e as vezes sofre hipertrofia, dando a impressão de que a
articulação está sempre inflamada. A mobilidade diminui e manifesta-se uma atrofia
muscular (WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013).
O
diagnóstico
da
sinovite
é
clínico,
podendo
ser
confirmado
pela
ultrassonografia e ressonância magnética.
O objetivo do tratamento é impedir sua progressão, evitando a lesão da
cartilagem e permitindo uma boa função articular.
8.4 Hematúria
Após os 12 anos de idade, normalmente dois terço dos hemofílicos
apresentam a hematúria, que na maioria das vezes manifesta-se de forma indolor,
mas pode provocar certa sensibilidade no flanco. Suas características variam,
podendo revelar alteração na coloração da urina e até mesmo provocar a eliminação
de coágulos, fato conhecido como hematúria franca. Quando ocorrem coágulos na
pelve renal ou no ureter, pode haver desencadeamento de dores abdominais e
lombares, como uma cólica renal, por exemplo. A hematúria normalmente é
autolimitada e pode permanecer por alguns dias ou semanas, independentemente
do tratamento de reposição de fator, sendo que sua perda sanguínea raramente leva
à anemia (WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013).
24
9 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico normalmente é feito na infância ou pouco tempo após o
nascimento. Este diagnóstico é feito por provas específicas dos fatores VIII e IX
(MONAHN, 2007).
Normalmente o primeiro sintoma é uma hemorragia na forma de hematomas
extensos durante o tempo em que a criança aprende a andar ou engatinhar
(ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA, 2013).
Constitui-se por três avaliações fundamentais, o diagnóstico clínico, o exame
físico e os exames laboratoriais. Primeiramente, deve ser realizada a anamnese do
paciente, isto é, o médico responsável por seu atendimento fará perguntas a fim de
levantar o histórico do paciente, possibilitando simular prováveis causas dos
sintomas apresentados (VILLAÇA, et al., 2005). A presença de episódios
hemorrágicos na família somente em indivíduos do sexo masculino pode ser de
fundamental importância para diagnosticar a gravidade da doença. A hemofilia leve
é de difícil diagnóstico por não possuir muitos sintomas aparentes, tornando-se mais
fácil diagnosticar a doença caso a intensidade da mesma aumente, pois em sua
forma grave são percebidos sintomas geralmente desde a infância, como
comprometimento
intra-articular,
hematomas
pós-traumáticos
e
musculares,
sangramentos após procedimentos cirúrgicos ou extrações dentárias, dentre outros.
Depois do procedimentos clínicos, realiza-se o exame físico do paciente, para
que sejam constatados alguns sintomas apresentados como a presença de
hematomas profundos muito característico de doenças que atingem o sistema
hemostático, como é o caso da hemofilia. As hemartroses e as deformidades
articulares crônicas, como a presença da artropatia hemofílica crônica, são bastante
significativas para observação e confirmação dos dados clínicos. A partir de então,
faz-se necessário a utilização de provas laboratoriais eu comprovem os resultados
anteriormente obtidos (VILLAÇA, et al., 2005).
25
9.1 Diagnóstico laboratorial
Nas suspeitas de sangramentos por baixa atividade de fator é necessário fazer
inicialmente um diagnóstico diferencial como o coagulograma. Este é composto pelo
tempo de coagulação (TC), tempo de sangramento (TS), prova do laço (PL),
retração do coágulo (RC), tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina
parcial (TTP) e avaliação plaquetária (SILVA; HASHIMOTO, 2006).
A contagem plaquetária é realizada para detectar trombocitopenia, que é
definida como uma contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm3. O procedimento
atualmente é obtido através de contadores eletrônicos, bastantes confiáveis.
Entretanto, convém destacar que toda contagem plaquetária anormal deve ser
observada em lâmina de sangue periférico, no sentido de serem detectadas algumas
outras anomalias que alteram as contagens de aparelhos eletrônicos (SILVA;
HASHIMOTO, 2006).
O tempo de sangramento (TS) é um teste de triagem “in vivo” da hemostasia
primária, indicando, quando prolongado, uma anormalidade plaquetária quantitativa
ou qualitativa, um defeito na interação plaqueta-vaso ou uma doença vascular
primária. A trombocitopenia prolonga o TS quando a contagem plaquetária cai
abaixo de 100.000/mm3 (SILVA; HASHIMOTO, 2006).
O TTPA avalia as vias intrínsecas e comum da cascata de coagulação e é
relativamente mais sensível a deficiências dos fatores VIII e IX (SILVA;
HASHIMOTO, 2006).
Na hemofilia A, caracteristicamente, o tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPA) está prolongado. Entretanto, outras medidas da coagulação, incluindo
contagem de plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de sangramento e nível
de fibrinogênio, são normais. Níveis plasmáticos ativados do fator VIII da coagulação
encontram-se reduzidos (PINTO et al., 2001; CARAPEBA; THOMAS, 2007; OLDRA,
2003).
Assim que o médico responsável recomenda a realização dos exames, o
paciente não precisa alterar a rotina ou fazer outro tipo de preparo em especial.
Apenas é solicitado que fique 4 horas em jejum e no momento do exame, informar
ao profissional de saúde sobre qualquer medicamento que esteja utilizando.
Pacientes em tratamento devem se submeter aos diagnósticos laboratoriais pelo
26
menos uma vez por ano. Apenas alguns pacientes necessitam ser avaliados com
mais frequência, especialmente aqueles que desenvolveram inibidores ou que estão
iniciando a profilaxia primária (DALPICOLO, 2012).
Existe somente um cuidado que deve ser tomado quando há agendamento
para algum exame específico e que poucos pacientes sabem: os testes de
coagulação não devem ser feitos em pacientes que receberam infusão recente de
fator. Para obter o diagnóstico correto é solicitado que seja feito pelo menos 7 dias
após a última infusão. O paciente sempre deve informar ao profissional de saúde
para que seja considerado apto para a realização do teste (DALPICOLO, 2012).
9.2 Diagnóstico diferencial
A hemofilia A deve ser distinguida de outras patologias que causem um tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPA) prolongado. Através de exames
laboratoriais que fazem a dosagem dos fatores de coagulação, o diagnóstico
diferencial é feito quando são encontrados níveis de fator VIII reduzidos (PINTO et
al., 2001; SCHULMAN, 2007).
Clinicamente, a hemofilia A é indistinguível da B e apenas estudos laboratoriais
podem distinguir estas duas patologias. Nos casos de hemofilia A leve a moderada é
necessária uma diferenciação da doença de Von Willebrand, assim como o fator de
Von Willebrand é acompanhado da redução dos níveis de fator VIII (SCHULMAN,
2007). Na triagem, o tempo de sangramento deve estar visivelmente prolongado a
doença de Von Willebrand, ao passo que na hemofilia encontra-se dentro do limite
(PINTO et al., 2001).
27
9.3 Pré-natal e aconselhamento genético
O aconselhamento genético tem evoluído e a investigação molecular tem
permitido testes de diagnóstico fetal (PINTO et al., 2001).
O diagnóstico pré-natal pode ser feito por amniocentese ou por colheita das
vilosidades coriônicas, realizadas entre a 10a e 16a semanas de gestação com o
risco de morte de 0,5 %, fato pelo qual é muito utilizado (PINTO et al., 2001).
Nos últimos 20 anos houve verdadeiros avanços no aconselhamento genético
para a hemofilia, dos quais destacamos: a pré-implantação e terapia gênica.
A pré-implantação permite aos casais testar e selecionar embriões saudáveis
e efetuar assim, uma implantação no útero da mulher com total segurança sobre a
inexistência do gene mutado da hemofilia, eliminando deste modo, o diagnóstico
pré-natal por amniocentese, a biópsia das vilosidades coriônicas ou a coleta de
sangue fetal (WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013).
28
10 TRATAMENTO E PROFILAXIA
Muitas tentativas terapêuticas, com diversas substâncias foram testadas,
porém só em 1934 MacFarlane parece ter tido sucesso, conseguindo o controle de
sangramentos superficiais com aplicação local do veneno da cobra Russel. Em
1937, pela primeira vez, o plasma é utilizado para o tratamento da hemofilia. Em
1930 os pesquisadores americanos Patek e Taylor descobrem que a administração
intravenosa de precipitados de plasma reduz o tempo de coagulação do sangue.
Mais tarde, Taylor denomina este precipitado de globina anti-hemofílica. Em 1940, o
cirurgião Samuel Lane publicou na revista “The Lancet” o controle do sangramento
pós-operatório de um hemofílico A grave, com transfusão de sangue fresco. De 1944
a 1946, o bioquímico Edwin Cohn conseguiu fracionar o plasma em seus
componentes e, a seguir, demonstrou que umas das frações, que chamou fração
Cohn I tem atividade anti-hemofílica. No início da década de 50, plasma de bovinos
e suínos foram usados como tratamento da hemofilia. Apesar de eficaz no controle
da hemorragia, as reações alérgicas eram frequentes e graves. Entre 1957 – 1958
surgem os primeiros preparados do fator VIII humano. A médica sueca, Ingá Marie
Nilsson inicia a profilaxia no tratamento de crianças com hemofilia A grave. O maior
avanço no tratamento de hemofilia se deu com a descoberta da Dra. Judith Pool em
1964, com o congelamento e descongelamento seriado do plasma que levava ao
aparecimento de um sedimento rico em fator VIII ao qual deu o nome de
crioprecipitado (OYESIKU et al., 2005).
Em apenas uma década, desenvolveram-se concentrados de fatores de
coagulação liofilizados que podiam ser armazenados em refrigeradores domésticos
a 4oC e permitiam a aplicação de grande quantidade de fator VIII em pequenos
volumes. A disponibilidade destes concentrados, pelo comércio, a partir de 1968,
modificou completamente a qualidade de vida dos hemofílicos, permitindo inclusive,
a auto aplicação e consequente tranquilidade para estudar, praticar esportes, viajar,
ter enfim, a oportunidade de levar uma vida praticamente normal (WORLD
FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013).
A evolução do diagnóstico clínico e laboratorial permitiu o tratamento rápido e
eficaz da hemofilia, o qual sofreu inúmeras modificações para que permitisse o
aumento da qualidade de vida do paciente, a partir da administração de
29
concentrados de fatores de coagulação provenientes de bancos de sangue
humanos. Novas técnicas estão sendo utilizadas e introduzidas lentamente para
possibilitar, no futuro, uma melhora significativa no controle da hemofilia (VILLAÇA
et al., 2001).
Segundo Villaça et al:
O tratamento pode ser feito sob demanda ou de maneira profilática.
O tratamento de demanda deve ser instituído na presença das
primeiras evidências de uma hemorragia, enquanto a profilaxia é feita
visando evitar um quadro hemorrágico. Dessa maneira, a profilaxia
pode ser feita antes de um procedimento, que pode resultar em
hemorragia; como uma medida temporária, de curta duração, para
reduzir uma tendência hemorrágica aumentada, ou, então, por
período prolongado, permanente, a fim de serem evitadas as
hemartroses e o desenvolvimento de artropatias (VILLAÇA et al.,
2005).
10.1 Cuidados imediatos
Existem alguns tratamentos não específicos que muitas vezes são eficazes
para portadores leves de hemofilia, auxiliando no controle do sangramento. Outros
pacientes também deveriam usar essas medidas enquanto aguardam o tratamento
de reposição de fatores (WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013).
A primeira etapa consiste no repouso da região em que se encontra o
sangramento; se a hemorragia localizar-se em um membro inferior, o paciente não
deve caminhar de forma alguma, do mesmo modo, sangramentos nos membros
superiores não devem ser forçados a nenhum movimento, sendo ambos podendo
ser imobilizados através da utilização de uma tala especial ou gesso ortopédico.
Esse tratamento pode ser vantajoso, pois impede a movimentação e maiores lesões
na área afetada, principalmente se ocorrer em crianças que possuem dificuldades
para entender tais medidas. No entanto, a imobilização do membro por grandes
intervalos de tempo pode gerar novas lesões devido à debilidade muscular gerada
(WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013).
O tratamento com utilização de gelo pode ser importante para conter o fluxo
sanguíneo na região lesada, pois é responsável pelo aumento da constrição
vascular (fase primária da hemostasia). Muitos pacientes retiram o gelo antes que se
faça suficiente para diminuir a hemorragia; deve-se esperar quatro sensações
ocorrerem na região lesada, nesta ordem: dor, ardência e entorpecimento, para que
30
o gelo seja retirado. A permanência do gelo por tempo demasiado, por sua vez,
pode prejudicar a função plaquetária, intervendo o efeito sangue ao local do
sangramento. As compressões podem ser utilizadas em casos de hemorragias
subcutâneas ou intramusculares, a partir do envolvimento dessas articulações por
bandagens, as quais pressionam levemente o local do sangramento afim de conter a
hemorragia (WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA, 2013)
A terapia adjuvante com drogas consiste na utilização de fármacos como
analgésicos, agentes anti-inflamatórios e agentes antifibrinolíticos para auxiliar no
tratamento (HILGARTNER; MCMILLAN, 1982).
Os analgésicos são utilizados constantemente pelos hemofílicos, a fim de
combater episódios dolorosos que os acometem. Para não causarem riscos aos
pacientes, os médicos deverão analisar cada medicamento e sua composição,
evitando-se aqueles que interferem no mecanismo da coagulação sanguínea, como
é o caso do ácido acetilsalicílico, que possui efeito antiagregante plaquetário
(HILGARTNER; MCMILLAN, 1982).
10.2 Terapia de reposição
A disponibilidade dos concentrados de fatores de coagulação, iniciada em
1968, ao passo que auxiliava no tratamento da hemofilia, expunha os hemofílicos a
inúmeros vírus, pois o sangue provinha de vários doadores de todo o mundo, sem
que houvesse certo controle. Os piores casos registrados relacionam-se com o vírus
da imunodeficiência adquirida (HIV) e o vírus da hepatite C (HCV). Na década de
1980, a AIDS era a maior causa de morte entre os hemofílicos, mas atualmente não
representa grandes riscos devido à seleção dos doadores, que devem realizar
inúmeros exames a fim de serem detectadas doenças passíveis a transmissão
(HILGARTNER; MCMILLAN, 1982).
A reposição é a melhor forma para restaurar as funções hemostáticas, uma
vez que a administração das quantidades corretas do fator ausente, sendo avaliadas
a deficiência e a intensidade do sangramento, possibilita a formação do coágulo da
mesma forma que em um indivíduo normal (HILGARTNER; MCMILLAN, 1982).
31
Os concentrados liofilizados de fator VIII são obtidos a partir de pools de
plasma, ou seja, junções de diferentes plasmas humanos, submetidos a vários
processos físicos e químicos, dentre eles, o calor seco, a pasteurização, o calor
úmido, a nanofiltração e o tratamento com solventes e detergentes. Possuem muitas
vantagens, como a boa aceitação pelo médico e paciente, pois são de fácil
armazenamento, seguros e fáceis de serem administrados, além de reduzir as
reações transfusionais devido à eliminação de leucócitos e plaquetas na produção
do concentrado (VILLAÇA et al., 2005).
Atualmente, existem duas modalidades de tratamento com concentrado de
fatores de coagulação: tratamento sob demanda e tratamento profilático. O
tratamento sob demanda refere-se à infusão do concentrado do fator de coagulação
após episódio hemorrágico. Neste caso, a reposição deve ser repetida diariamente
até que os sinais e sintomas cessem.
A expressão “Terapêutica Domiciliar” é uma designação geral para a injeção
endovenosa de um produto do sangue fora do estabelecimento hospitalar (TELES,
2007).
O tratamento domiciliário reduz ao mínimo o tempo entre o reconhecimento
da hemorragia e o seu tratamento, e isso reduz a perturbação causada pela
hemorragia e assim a pessoa e sua família sentem-se mais capazes de controlar o
distúrbio (ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA, 2013).
Em adultos e adolescentes o tratamento é normalmente realizado pela
pessoa afetada. Nas crianças, os pais são ensinados a participar de forma a ficarem
aptos para realizarem sozinhos aos seus filhos (ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE
HEMOFILIA ,2013).
Os benefícios demonstrados pelo tratamento domiciliar incluem a melhoria da
qualidade de vida, diminuição da dor e incapacidade, menor número de
hospitalizações e diminuição nas faltas à escola e trabalho (TELES, 2007).
As vantagens identificadas pelos usuários do Programa de Terapia Domiciliar,
relacionam-se aos achados na literatura validando a continuidade do Programa
como caminho acertado para melhorar a qualidade de vida desses pacientes.
As desvantagens apontadas pelos usuários na verdade não pode ser entendida
como tal e sim como preocupações. Excetuando-se a primeira, que expressa
32
possível ocorrência de reação, todas as outras se relacionam ao nosso ver, ainda, a
insegurança técnica e emocional quanto a prática da infusão, o que pode estar
ligado aquelas pessoas de menor grau de escolaridade, apontando para a
necessidade de maior reforço quanto a estes aspectos durante o treinamento e a
necessidade de elementos de suporte para atender eventuais necessidades de
orientação seja a nível hospitalar ou em esquema de supervisão domiciliar (TELES,
2007).
Quadro 1 - Vantagens apontadas pelos usuários do Programa de Terapia Domiciliar,
Recife, 2004.
Diminuição da ocorrência de sequelas
Redução do número total de infusões para debelar o sangramento
Redução dos episódios de dor
Redução no número de faltas a escola \ trabalho
Redução de custos relacionados ao transportes
Proporcionou maior tempo de repouso
Diminuição do número de visitas ao hemocentro
Proporcionou sentimento de independência
Fonte: TELES,2007
Quadro 2 - Desvantagens apontadas pelos usuários do Programa de Terapia
Domiciliar.
Preocupação com a possível ocorrência de reação
Preocupação com a responsabilidade quanto aos procedimentos de infusão
domiciliar
Preocupação quanto a limitada quantidade de fator recebida
Preocupação com a existência de um suporte
Fonte: TELES, 2007
A profilaxia é uma terapia recomendada pela Federação Mundial de Hemofilia
e pela Organização Mundial de Saúde como única medida disponível atualmente
para garantir integridade física, psíquica e social aos pacientes hemofílicos.
(BRASIL, 2012).
33
O tratamento profilático se subdivide em duas modalidades: (1) a profilaxia
primária refere-se ao tratamento de reposição administrado de maneira periódica e
ininterrupta a longo prazo, iniciada antes ou após ocorrência da primeira hemartrose
e antes dos 2 anos de idade, por período superior a 45 semanas por ano; (2) a
profilaxia secundária pode ser (2a) de longo prazo, que se refere ao tratamento de
reposição administrado de maneira periódica e ininterrupta a longo prazo (˃ 45
semanas por ano), iniciada após duas ou mais hemartroses ou após os dois anos de
idade ou (2b) de curto prazo, que se refere ao tratamento de reposição administrado
de maneira intermitente por tempo determinado, em geral para tratamento de
sangramentos frequentes. (BRASIL, 2011).
A profilaxia primária vem sendo utilizada em países desenvolvidos desde a
década de 60. Não existe consenso na literatura com relação a alguns aspectos do
tratamento, e, por isso, diferentes esquemas são utilizados. Os principais pontos de
divergências são:
1.
O número de doses e de unidade de concentrado de fator VIII ou de fator IX
utilizado e os intervalos entre as doses;
2.
A idade de início da profilaxia primária;
3.
A idade de suspensão da profilaxia primária;
4.
Acesso venoso.
O objetivo do tratamento profilático para hemofilia A e B são doses
escalonadas do fator de coagulação deficiente, para prevenir o desenvolvimento da
artropatia hemofílica, reduzir outros sangramentos e melhorar a qualidade de vida
dos pacientes. (BRASIL, 2011).
Os objetivos da profilaxia primária são prevenir os sangramentos e as
consequências dele, deixando com que as crianças tornem-se adultos produtivos e
auto-suficientes (BRASIL, 2012).
Segundo o Protocolo Brasileiro de Profilaxia Primária para Hemofilia Grave, os
critérios de inclusão são:
1.
Ter diagnóstico confirmado para hemofilia A ou B, ou seja, com dosagem de
fator VIII ou IX menor que 1%. Crianças com dosagem entre 1% e ˂ que 2%
poderão ser incluídas;
34
2.
Ter idade até 30 meses incompletos e já ter apresentado um episódio de
hemartrose em qualquer articulação ou hemorragia intracraniana. Crianças
com até 36 meses incompletos com pelo menos um episódio de hemartrose
em qualquer articulação ou hemorragia intracraniana poderão ser incluídas
com justificativa do médico;
3.
Ser registrado e acompanhado regularmente em um Centro de Tratamento de
Hemofilia;
4.
Assinar termo de consentimento e responsabilidade;
5.
Ser avaliado e obter aprovação da equipe multiprofissional;
6.
Ter pesquisa de inibidor negativa ou quantificação de inibidor inferior a 0,6
UB/ml em pelo menos duas ocasiões com intervalo de 1-2 meses entre as
dosagens.
Os critérios de exclusão para o tratamento profilático são:
1.
Pico histórico de inibidor superior a 5 UB/ml, confirmado em pelo menos 2
vezes com intervalo de 1–2 meses entre as dosagens;
2.
Idade igual ou superior a 3 anos;
3.
Família não aderente com a avaliação da equipe multiprofissional;
4.
Recusa do responsável, diante assinatura do termo de esclarecimento e
responsabilidade.
O
tratamento
com
doses
escalonadas
preconiza
três
estágios
de
escalonamento:
- Estágio A:
Dose inicial 50 UI/kg do concentrado do fator deficiente uma vez por semana. A
dose deverá ser arredondada (para mais ou para menos) para o valor mais próximo
daquele disponível nos frascos.
35
- Estágio B:
Na vigência de uso de concentrado do fator deficiente na dose de 50 UI/kg uma
vez por semana (estágio A) e ocorrendo uma ou mais das três modalidades de
sangramentos, a dose deve ser aumentada para 30 UI/kg duas vezes por semana
(com intervalo mínimo de dois dias entre as doses).
- Estágio C:
Na vigência de uso do fator deficiente na dose de 30 UI/kg 2 vezes por semana
(estágio B) e ocorrendo uma ou mais das três modalidades de sangramento, a dose
deve ser aumentada para 25 UI/kg três vezes por semana em dias alternados. Se o
sangramento persistir, recomenda-se aumentar 5 UI/kg, sem alterar a frequência,
isto é, mantendo a infusão três vezes por semana.
A dose deverá ser escalonada cada vez que ocorrer uma ou mais das
situações seguintes:
- Após 2 hemartroses na mesma articulação dentro de 3 meses consecutivos.
- Após 3 hemartroses em qualquer articulação em qualquer período de tempo.
- Após 3 sangramentos dentro de 3 meses consecutivos.
Durante o tratamento de profilaxia, onde o paciente deverá ser mantido até
seus 18 anos, ele deve ser acompanhado pela equipe multiprofissional e realizar os
exames conforme os anos de tratamento (BRASIL, 2011).
Todos os procedimentos cirúrgicos a que são submetidos as pessoas com
hemofilia, necessitam de tratamento profilático com administração do fator em falta
(ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFILIA, 2013).
A profilaxia tornou-se, assim, o tratamento de primeira escolha recomendado
pela Organização Mundial de Saúde e pela World Federation of Hemophillia desde
1994, sendo o tratamento standard para crianças com hemofilia severa (SOUSA,
2010).
Astermark et al. publicaram um estudo que avaliou os resultados do tratamento
profilático, de acordo com a idade do seu início. O grupo que iniciou a profilaxia
antes doa dois anos de idade teve uma proporção maior de crianças sem lesões
articulares, comparativamente aos outros grupos. Os resultados também indicaram
que a idade de início da profilaxia é um fator preditivo independente para o
desenvolvimento da artropatia e que a dose inicial e o intervalo de infusão não o
36
são. Já Van Den Berg et al., publicaram um estudo que incluía crianças hemofílicas
com menos de 6 anos de idade, nascidas entre 1974 e 1991, e cujos resultados
sugeriam que a profilaxia deveria ser determinada pela gravidade da doença e
iniciada apenas depois da primeira hemorragia articular (SOUSA, 2010).
O tratamento profilático adequado depende, se o objetivo é manter uma boa
função articular para uma vida sedentária ou se o que se pretende é obter uma
hemostase relativamente normal que permita uma vida diária mais ativa. Embora
estes objetivos variem em diferentes países e centros de tratamento, existe o
consenso geral de que o tratamento profilático deverá começar precocemente
(SOUSA, 2010).
Após a conquista da profilaxia primária para pacientes com até 3 anos de idade
com hemofilia A e B grave, o Ministério da Saúde (MS) divulgou documento com
recomendações para a implantação da profilaxia secundária de longa duração, que
se refere ao tratamento de reposição administrado de maneira periódica e
ininterrupta, iniciado após duas ou mais hemartroses ou após os 3 anos de idade
(CERQUETANI, 2012).
Aproximadamente 11 mil pessoas com hemofilia são assistidas pelo Sistema
Único de Saúde (SUS) e, para atender a demanda, o abastecimento de fatores de
coagulação necessários está garantido com o atual estoque disponível de
concentrado de fator VIII e de fator IX, sob gerenciamento das coordenações
estaduais da hemorrede (CERQUETANI, 2012).
Estudos mostram claramente os benefícios da profilaxia secundária. Doentes
que iniciaram tardiamente as infusões profiláticas mantiveram a função articular e
apresentaram menor dor e mobilidade (SOUSA, 2010).
De acordo com a World Federation of Hemophillia, os doentes sujeitos a
tratamento profilático deverão ser avaliados a cada 6 a 12 meses, sendo importante
verificar: o componente músculo-esquelético (clínica e imagiologicamente), as
dosagens de fatores de coagulação usadas, o desenvolvimento de inibidores,
infecções relacionadas com transfusões e, não menos importante, a qualidade de
vida do doente (SOUSA, 2010).
A ocorrência precoce de uma hemorragia que acarreta risco de vida para o
doente é geralmente considerada uma razão válida para iniciar profilaxia regular e,
em determinados casos, poderá ser decidido iniciar profilaxia contínua após
37
episódios hemorrágicos não-articulares, tais como um hematoma maciço recorrente.
Entender a vida social e o compromisso da família, baseado nas discussões com os
pais e profissionais de saúde, deverá ser considerado um pré-requisito para esta
decisão (SOUSA, 2010).
A profilaxia, com o objetivo de interromper o ciclo vicioso de hemartroses
recorrentes e consequente degradação articular, trouxe a esperança de que é
possível evitar lesões irreversíveis. Através da profilaxia primária, o prognóstico da
artropatia hemofílica melhorou significativamente embora a maioria dos doentes com
hemofilia a nível mundial apenas tenham acesso à terapêutica profilática
tardiamente ou são tratados quando ocorre algum episódio hemorrágico. O maior
desafio da profilaxia baseia-se, nos elevados custos dos fatores de coagulação e
sua disponibilidade para os doentes (SOUSA, 2010).
Nos últimos anos a avaliação da qualidade de vida tem despertado interesse
em verificar o impacto de determinadas doenças sobre a vida dos pacientes.
Abrange atributos valorizados pelos pacientes, incluindo seu conforto, sensação de
bem-estar, a extensão com que eles são capazes de manter razoável função física,
emocional e intelectual, e o graus com que eles tem com as habilidades para
participar de suas atividades relacionadas com a família, o local de trabalho e a
comunidade (GARBIN, 2007).
A qualidade de vida pode ser influenciada por vários fatores, como a doença, o
tratamento, o modo como a pessoa lida com seu problema e questões como acesso
ao cuidado (GARBIN, 2007).
Estudos mostram que a qualidade de vida relacionada a saúde recebe um efeito
positivo quando se utiliza o tratamento profilático mas sofre um efeito negativo com o
aumento da idade (GARBIN, 2007).
O Brasil tem realizado avanços significativos no tratamento para a hemofilia,
principalmente na última década, mas não basta só o tratamento adequado, sendo
necessário o paciente ser assistido em todos os aspectos de sua vida (GARBIN,
2007).
38
O fato dos pacientes serem bem orientados em relação à sua doença
interfere positivamente, pois é possível disponibilizar para eles as possíveis
alternativas de tratamento domiciliar, proporcionando um início de tratamento mais
rápido e mais eficaz. Pacientes já relataram que depois do programa de Dose
Domiciliar houve uma grande melhora no tratamento devido a maior rapidez no
acesso ao fator em casos de sangramento, que permite-lhes levar uma vida mais
próxima do normal (GARBIN, 2007).
39
11 CONCLUSÃO
Com a realização deste trabalho faz-se necessário um aprimoramento do
acesso à informação, pois a hemofilia é uma doença facilmente caracterizada e
diagnosticada através de análise laboratorial, visando a investigação do processo
hemostático.
É uma patologia que exige cuidados de uma equipe multiprofissional, pois
provoca hemorragias por diversas partes do corpo. Quando não tratada
adequadamente, causa danos irreparáveis, de modo que o início e o tempo de
tratamento vão refletir na qualidade de vida dos hemofílicos.
A fisioterapia junto com a terapia de reposição tem um papel fundamental na
vida dos hemofílicos. O sucesso do tratamento é decorrente da prevenção de
hemorragias por meio da reposição de fator junto com fisioterapia precoce.
As crianças representam um grupo peculiar de hemofílicos onde todo um
conjunto de fatores físicos, sociais e psicológicos necessitam de uma especial
atenção de modo que não seja prejudicado o seu desenvolvimento físico e pessoal.
O tratamento precoce com a profilaxia em crianças com hemofilia severa
permite não só reduzir a ocorrência de episódios hemorrágicos, como também
prevenir os efeitos irreversíveis e negativos da artropatia hemofílica. No entando
existem várias barreiras quanto a adesão e à implantação da profilaxia como, os
custos, os acessos venosos e suas complicações, o tempo de tratamento e a
respectiva frequência de administração.
É preciso chegar aos pacientes mais isolados para que não seja preciso
futuramente reparar o tratamento precário de anos anteriores. Será preciso levar o
tratamento para cada canto do mundo, enfrentando as dificuldades locais de acesso,
estruturas precárias e demais problemas que impedem a chegada de uma condição
melhor aos hemofílicos.
40
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