1 ANATOMIA RADIOLÓGICA DO ABDOME 1. INTRODUÇÃO A

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ANATOMIA RADIOLÓGICA DO ABDOME
1. INTRODUÇÃO
A incidência radiológica é definida através da ampola de RX e da posição
anatômica. O indivíduo em posição anatômica de frente para a ampola de RX terá
o exame considerado como AP, o contrário de costas para a ampola é chamado
PA e de lado, perfil.
A posição deitada permite manter o paciente imóvel e a radiografia pode então ser
nítida: um raio vertical não evidencia um nível hidroaéreo. Deve ser visualizada,
acima, as cúpulas diafragmáticas, e abaixo a sínfise pubiana.
2. ASPECTOS GERAIS DA RADIOANATOMIA DO ABDOME
A análise da radiografia simples de abdômen deve ser completa e exata, o que
supõe conhecimento topográfico, forma e densidade dos elementos normais que
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constituem o abdômen e se estende desde as cúpulas diafragmáticas até a sínfise
pubiana.
2.1 Esqueleto
Formado pela coluna, pelas últimas costelas e pelo quadril com as articulações
correspondentes.
2.2 Bordas musculares
Encontramos o músculo psoas como a principal referencia e, também,
encontramos o músculo diafragma. O psoas se estende desde as vértebras T12L1 à fossa ilíaca e possue uma borda retilinea e bem visualizada por conter um
folheto de gordura. O borramento dessa borda deve sugerir patologia
retroperitoneal ou ocorre pela concavidade de uma escoliose A ruptura do
intestino retroperitoneal pode acumular ar no retroperitoneo, contornando os rins
ou as margens dos psoas. Muitas vezes, a borda é vista deficientemente mesmo
em pacientes normais.
O diafrágma desenha as cúpulas direita (mais elevada pela relação com o fígado)
e esquerda (mais baixa e em estreita relação com a câmara de ar do estômago).
A cúpula direita esta ligada a opacidade do fígado. As base dos pulmões
geralmente são incluidas nas rdiografias abdominais, as quais por receber
técnicas radiológicas diferentes, podem revelar lesões pulmonares não mostradas
na radiografia do torácica.
2.3 Vísceras Intraperitoneais
Fígado: orgão maciço, de tonalidade hídrica, homogêneo e seu bordo inferior é
visível quando revestido por uma bainha de gordura. Se localiza no quadrante
superior direito.
Baço: frequentemente ele não é visto, devida a sobreposição ao estomago e a
flexura cólica esquerda. Sua opacidade pode ser observada pela câmara de ar do
estômago.
Pancrêas: não é visto, a não ser que contenha calcificações.
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Estômago: possui uma câmara de ar no fundo e, em decúbito, o ar se localiza no
antro.
Intestino: é pouco vísivel. O jejuno se localiza predominantemente no quadrante
superior esquerdo ao flanco esquerdo, sob a curvatura maior do estômago.
Enquanto que, o íleo se localiza mais no hipogátrio e fossa ilíaca direita
(quadrante inferior direrito). O cólon apresenta um pouco de gás, o qual em
decúbito se acumula no transverso. O cólon transverso de localiza do pólo inferior
do rim direito ao rim esquerdo mais superiormente. Um deslocamento medial do
cólon em relação aos planos adiposos properitoneais ocorre quando há acúmulo
de líquido livre ou sangue intraperitoneal nos recessos paracólicos.
2.4 Aparelho Urinário
Rins: possuem um eixo oblíquo paralelo ao do psoas. O eixo é para baixo e para
fora e seus bordos internos são próximos a linha do psoas . São visíveis pela
presença da gordura perirrenal e seu contorno possibilitam estimar seu tamanho.
Seus rebordos são lisos, mas podem apresentar lobulações de origem fetal. Se
houver sobreposição intestinal, pode-se comprimir o abdome para permitir a sua
visualização. O rim direito é 2cm mais baixo pelo fígado. Vão de T12 a L3 e
possuem estreita relação com as últimas costelas.
Ureteres: não são visiveis, a não ser que contenham cálculos.
Bexiga: quando cheia aparece como uma massa aredondada e homogênea.
Adrenais: também só serão visualizadas se possuirem calcificações.
3. ELEMENTOS NORMAIS DO ABDOME
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1. Esqueleto formado pela coluna, pelos últimos arcos costais e por bacia e
articulações coxofemorais.
2. Paredes musculares: O bordo externo do psoas é retilíneo e bem visualizado
nessa radiografia, pois seu contorno é revestido por um folheto de gordura. O
rechaço dessa linha ou seu apagamento deve sugerir uma patologia retroperitoneal.
3. O diafragma desenha na radiografia duas cúpulas direita e esquerda. A cúpula
direita aparece ligada à opacidade hepática e é ligeiramente mais elevada do que
a esquerda.
4. Os rins apresentam seu grande eixo paralelo a linha do psoas. Os ureteres não
são visíveis e o pólo superior da bexiga (recoberto por uma gordura para vesical) é
visível quando a mesma encontra-se suficientemente cheia.
5. O fígado é um órgão maciço e de tonalidade hídrica. Seu bordo inferior é visível
quando revestido por uma bainha gordurosa.
6. O baço deve ter sua opacidade observada através da câmara de ar gástrico.
7. O estômago é visível graças a presença de ar em seu interior. No decúbito
dorsal, o ar encontra-se no antro gástrico.
8. O intestino é pouco visível e quase não se encontra gás algum no indivíduo
adulto.
9. O cólon contém normalmente pouco gás, no decúbito dorsal tende a se reunir
no cólon transverso. O material fecal presente no cólon é identificado porque
forma áreas de tonalidade heterogênea e salpicada, especialmente no nível do
ceco, na fossa ilíaca direita.
4. ESTRUTURA ÓSSEA
Devemos observar as estruturas ósseas: coluna vertebral, costelas inferiores e
pelve.
Análise da vértebra:
1)
2)
3)
4)
Corpo vertebral
Pedículos, estendem-se posteriormente formando “olhos”
Processo espinhoso “lágrima”
Processos articulares superiores e inferiores se estendem à semalhança
das asas de uma borboleta
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Calcificações das cartilagens costais podem causar alguma confusão quando
vistas superpostas a calcificações de rins, vesícula biliar ou adrenal.Uma alça
intestinal contendo ar suprajacente a crista ilíaca freqüentemente é difícil de
diferenciar de uma área de destruição óssea , a solução deste problema requer o
exame de vários filmes da área.
5. FÍGADO E BAÇO
5.1 FÍGADO
O fígado é um órgão sólido do abdome, é o órgão mais volumoso do corpo e por
isso lança uma sombra apreciável no RX (modificada por variações individuais no
seu formato e orientação). Ele não pode ter seu tamanho e volume determinados
com precisão com base em radiografia simples, por ter forma piramidal.
Seu exame serve a 4 propósitos:
1- Avaliar a causa de uma hepatomegalia (devem incluir tanto o diafragma quanto
a sínfise pubiana na mesma radiografia) ou de uma massa hepática localizada.
2- Eles diagnosticam uma suspeita de neoplasia, primária ou metastática.
3- Eles confirmam ou excluem uma doença hepática inflamatória ou parasitária.
4- Auxiliam no planejamento terapêutico – clinico, radiológico intervencionista ou
cirúrgico.
A radiografia simples tradicional tem sido a primeira investigação. O fígado
aparece com densidade homogênea no quadrante superior direito. O seu contorno
é deduzido a partir de diferenças de contraste entre o lobo direito e os tecidos
adjacentes, como o pulmão direito e o hemidiafragma acima, a linha da gordura
properitoneal abaixo da borda posterior.
A margem inferior apagada em radiografia em decúbito dorsal sugere a presença
de liquido intraperitoneal livre. A superfície da borda anterior mais inferior não é
visualizada diretamente em uma radiografia simples, apesar de a presença de gás
na flexura hepática do cólon poder indicar a sua posição.
O lobo esquerdo do fígado é menor em tamanho e tem posição central sobre a
coluna vertebral. No entanto, pode ser delineado indiretamente pelo ar contido no
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estômago. O lobo de Reidel é uma extensão inferior em formato de uma língua
proveniente da margem lateral do lobo direito do fígado e é mais frequentemente
encontrado em mulheres.
A hepatomegalia é um achado clinico comum com causas numerosas e variáveis.
A avaliação clinica e radiológica podem não se ajustar - um aumento precoce
pode ser palpável, mas uma radiografia em posição supina aparece normal. Se o
fígado crescer somente na direção para cima, então ele pode ser clinicamente
impalpável, no entanto, radiografias sequencias de tórax, junto com as de abdome
podem ser muito valiosas em demonstrar alterações na altura ou no contorno do
diafragma.
Por outro lado, um lobo esquerdo em crescimento geralmente pode ser palpado
anteriormente, mesmo que ainda não seja aparente nas radiografias, enquanto se
pode suspeitar de um grande lobo caudado, que ocorre em muitas cirroses e na
síndrome de Budd-chiari, que é a obliteração parcial ou total das veias hepáticas.
Os sinais radiológicos de aumento do fígado são:
LOBO DIREITO:
12345-
hemidiafragma direito elevado
flexura hepática e duodeno deprimidos
rim direito deprimido (ocasionalmente permanece alto)
abaulamento da gordura properitoneal lateral direita
ocasionalmente, espalhamento das costelas inferiores a direita
LOBO ESQUERDO:
1234-
fundo gástrico deslocado para baixo e lateralmente
esôfago intra-abdominal alongado
pressão extrínseca na curvatura menor do estomago
as vezes deslocamento posterior do estomago (notado na radiografia
lateral)
A) Abscessos piogênicos (mais comuns) e amebianos.
As origens do abscesso hepático são as doenças do trato biliar, condições
malignas e mais raramente uma apendicite. Os achados incluem a elevação
do diafragma o nível hidroaéreo dentro da massa hepática ou ambos.
Algumas vezes pode ter densidade maior que do fígado mas na maioria das vezes
é menor.
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Os abscessos subfrenicos tem importância de rastreamentos repetitivos, já que
qualquer aumento no gás ou a formação de um nível líquido indicam um abcesso
subfrênico. O gás pós-operatorio pode persistir sob o diafragma por 10 dias após
uma laparotomia ou laparoscopia. A esquerda o abscesso encontra-se entre o
fundo gástrico, o baço e o diafragma.
B) Massas localizadas: no fígado, essas massas somente são detectáveis na
radiografia simples se elas estiverem adjacentes ou deformarem uma das bordas
visíveis, ou causarem uma alteração em uma estrutura adjacente como o
diafragma. Pode ser de tumores tanto benignos quanto malignos.
C) Cirrose: a fibrose não é visível em imagens. Somente há modificações na
morfologia do fígado: hipertrofia do segmento I e do lobo esquerdo, hipotrofia do
lobo direito. A imagem nesse caso só é interessante para estudo da hipertensão
porta e de carcinomas.
D) Calcificação: quer esta seja localizada ou difusa, a calcificação no fígado
frequentemente pode ser detectada nas radiografias simples. A maioria mas nem
todos os cistos hidaticos calcifica-se, e o seu aspecto assemelhando-se a uma
casca de ovo quebrada. Em um cisto em expansão, pode ele mesmo ser
radiopaco.
E) Abscessos e granulomas antigos podem calcificar-se e podem ser isolados ou
múltiplos. A natureza do tecido adjacente a calcificação fornece pistas da sua
patologia, e para avaliar isso, radiografia simples.
F) Hipertensão porta: O estudo radiológico é feito para confirmar a síndrome,
avaliar seu grau com o conseqüente desenvolvimento de circulação colateral, e
também com interesse terapêutico para se escolher o tipo de anastomose portocava ou para estancar hemorragias das varizes esofágicas. É feito mais por
ecodoppler. Por RX simples pode ser visto esplenomegalia e ascite, que são
resultados da síndrome.
BAÇO
Como o diagnóstico de um aumento significativo do baço é feito confiavelmente
pelo exame clinico, a RS raramente são utilizados. Ele não é visto em radiografia
abdominais por ser pequeno e sobrepor-se ao estômago e à flexura esplênica do
cólon.
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6. ESTÔMAGO
Normalmente há um pouco de ar no estomago e uma boa quantidade distribuída
pelo cólon e o intestino delgado aparece com pouco ou nenhum ar. A
radiotransparência de ar do intestino fornece os limites e contornos necessários
para a observação de estruturas. Assim, por exemplo, todas as estruturas
contendo ar podem estar deslocadas para a esquerda por um fígado aumentado
cuja massa é vista como uma grande sobra cinza, mas cuja margem só é visível
quando está contornada pelo ar do colon. O estômago, quando cheio de liquido,
situa-se contra o baço e funde-se com sua sombra, não fornecendo nenhuma
informação sobre seu tamanho. Porém, se o estomago é insuflado de ar, pode ser
visto claramente indentado à esquerda e deslocado medialmente por um baço
aumentado. Todas as estruturas contendo ar podem estar deslocadas para cima
por um cisto ovariano ou bexiga distendida. As alças do intestino grosso e delgado
contornaram a sua superfície superior.
7. RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO
A radiografia simples do abdome tem indicação importante no diagnóstico das
síndromes obstrutivas e na perfuração de alças . Nas obstruções por obstáculo
mecânico as alças delgadas apresentam-se dilatadas e com níveis líquidos. Na
síndrome pseudo-obstrutiva, à dilatação do delgado, associam-se dilatações de
outros segmentos do tubo digestivo. As perfurações são demostradas pela
presença de ar livre na cavidade peritonial subdiafragmática. Alça rígida, cheia de
ar, com irregularidades na superfície, sugere doença isquêmica. Dilatações
aneurismáticas das alças ocorrem nos linfomas. A radiografia simples pode
mostrar imagens de calcificação de gânglios mesentéricos, o que pode auxiliar no
diagnóstico de tuberculose intestinal.
O exame radiológico contrastado do intestino delgado tem por finalidade
caracterizar a existência da lesão nas paredes do órgão, sua possível natureza,
possível e extensão, além da presença de alterações funcionais. A opacificação é
obtida pela ingestão de contraste à base de sulfato de bário. Após a ingestão,
sempre feita com o paciente em jejum de 10 a 12 horas, estuda-se o estômago e o
duodeno e, em seguida, acompanha-se o trânsito do material baritado ao longo do
delgado com sucessivas radiografias, até o íleo terminal. Alterações morfológicas
identificadas:
 Calibre das alças;
 Excesso de secreção;
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 Alterações nas pregas mucosas;
 Nódulos;
 Ulcerações;
 Fístulas;
 Divertículos;
 Alterações no mesentério.
Radiografia simples do Cólon, reto e ânus
Utilizada quando há:
 Suspeita de oclusão intestinal que se reconhece pela presença de níveis
hidroaéreos e distensão de alças colônicas com edema nas mesmas;
 Suspeita de perfuração de alça colônica provocada por diverticulite, câncer
ou causa iatrogênica;
 Suspeita de corpo estranho deglutido inadvertidamente ou nos desvios
sexuais quando o indivíduo pode introduzir no ânus objetos mais variados,
em acidentes, ferimentos por arma de fogo;
Indica presença de peritonite, pelo apagamento do músculo psoas e da gordura
pré-peritonial.
8. TRATO URINÁRIO
A radiografia simples do abdome mostra muito pouco do sistema urinário. Os
contornos grosseiros dos rins geralmente são mostrados devido à cápsula de
gordura que os circunda. Os ureteres não podem ser definidos
Em geral, o sistema urinário funde-se às outras estruturas de tecidos moles da
cavidade abdominal, assim exigindo meio de contraste para sua perfeita
visualização. Entretanto, através da radiografia é possível determinar o tamanho,
forma e localização dos rins e também, entre outros, detectar a presença de
cálculos de cálcio no interior das vias urinárias.
As bordas do músculo psoas são em geral bem delineadas.
Urografia intravenosa: A urografia de eliminação consiste num exame radiológico
efetuado após a administração por via intra-venosa de uma substância de
contraste, opaca aos raios X, que deve ser filtrada pelos rins e eliminada através
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da urina. A medida que a substância de contraste é filtrada pelos rins, deve-se
realizar uma série de radiografias que permite detectar a velocidade com que esta
é filtrada e, a medida que atravessa as vias urinárias com a urina, analisar o
interior destes canais, possibilitando a avaliação do funcionamento dos rins e
também a detecção de malformações, cálculos, contrações ou obstruções nas
vias urinárias.
Urografia Retrógrada: é um exame similar ao anterior, embora neste caso a
substância de contraste costume ser administrada através de uma sonda
introduzida na uretra até a bexiga. A substância de contraste sobe desde a bexiga
até aos ureteres, o que possibilita, com a realização de radiografias, uma nítida
observação do interior dos canais. Este último exame costuma ser solicitado
quando o paciente é alérgico a substância de contraste administrada por via
intravenosa ou para verificar o estado das vias urinárias quando existem
obstruções nos ureteres que impeçam a correta descida da substância de
contraste na urografia de eliminação.
9. ABDOME PEDIÁTRICO
Das diversas anormalidades que ocorrem e que podem ter sinal radiológico, foi
montado um esquema destacando-se algumas que podem ser visualizadas em
um RX simples de abdome.
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RADIOLOGIA DIGESTIVA
- Oclusões neonatais : Todas as oclusões neonatais manifestam-se pela presença
de alças intestinais dilatadas com níveis líquidos. No entanto, o estudo radiológico
de uma oclusão neonatal comporta tanto a administração de contraste via oral
(quando há suspeita de obstáculo a nível de duodeno) ou de clister contrastado (
na suspeita de obstrução a nível de cólon)
- Invaginação intestinal aguda: Ocorre quando uma alça intestinal penetra em
outra, incidindo em uma faixa etária de até 2 anos. O exame radiológico simples já
fornece elementos ao revelar uma fossa ilíaca direita vazia. O novelo de
invaginação é algumas vezes visível sob o aspecto de uma opacidade sem
presença de ar a montante e vacuidade do cólon posteriormente.
TUMORES ABDOMINAIS DA CRIANÇA
Os tumores mais freqüentes são o nefro blastoma e o neuroblastoma. Os outros
tumores são bem mais raros e podem ocorrer em todos os órgãos.
O quadro clínico é a descoberta de uma massa abdominal pelos pais ou pelo
exame físico. Mais raramente a criança apresenta alteração do estado geral ou
outros sinais digestivos e urinários.
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A investigação começa pelo RX simples de abdome para observar as calcificações
e o rechaço de alguns órgãos abdominais, seguido pela ultra-sonografia com
Doppler abdominal, em que há determinação do aspecto líquido ou sólido da
massa e se seu conteúdo é homogêneo ou heterogêneo.
- Nefroblastoma: Também chamado de tumor de Wilms. Essa massa desenvolvese no parênquima renal e dá origem na sua forma típica a uma síndrome tumoral
renal com rechaço e distensão das cavidades pielocaliciais.
- Neuroblastoma: Outro tumor freqüente na criança, desenvolve nas glândulas
supra-renais . No RX simples, algumas vezes é encontrado calcificações finas que
podem ser vistas também na US.
10. RADIOLOGIA EM ABDOME AGUDO
Abdome agudo refere-se a um conjunto de sinais e sintomas de doença intraabdominal que na grande maioria das vezes será tratada cirurgicamente. A
síndrome da dor abdominal aguda, que continua sendo um dos grandes motivos
de consulta médica, acomete ambos os sexos em qualquer idade e atinge todas
as classes socioeconômicas. A incidência deste quadro clínico nas unidades de
pronto atendimento é grande, e todos os profissionais de saúde devem ser
treinados adequadamente para atuar corretamente diante destes casos. Dessa
forma, todos os pacientes devem ser avaliados criteriosamente com a finalidade
de se estabelecer um diagnóstico precoce e de se instituir um tratamento
definitivo. Dessa forma, o exame de raios-X é uma ferramenta complementar a fim
de auxiliar o médico nos sinais diretos e indiretos de patologias abdominais.
Os quadros de abdome agudo podem ser de etiologias diversas, e devido às
inúmeras possibilidades etiológicas da dor abdominal não traumática, são
propostas algumas classificações para auxiliar na elaboração dos diagnósticos.
Assim, as dores abdominais podem ser classificadas segundo a Anatomia, pela
localização da dor; causas abdominais e extra-abdominais, e pelo processo
desencadeante, geralmente utilizada pela cirurgia de urgência.
No entanto, habitualmente os cirurgiões classificam o abdome agudo segundo a
natureza do processo determinante, em inflamatório (apendicite, coleciste aguda,
pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intraabdominais, peritonites primárias e secundarias, dentre outros), perfurativos
(úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide,
divertículos do cólon, dentre outros), obstrutivos ( aderências intestinais, hérnia
estrangulada, fecaloma, cálculo biliar, dentre outros), vascular (isquemia intestinal,
torção de omento, trombose mesentérica, entre outros), Hemorrágico (gravidez
ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal,
endometriose, entre outros).
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Diante da diversidade etiológica da dor abdominal e do abdome agudo, é
fundamental utilização de metodologia investigativa adequada, para obtenção do
paciente, as informações necessárias para o diagnóstico correto. Todo processo
semiótico é indispensável esta avaliação. Os exames laboratoriais que auxiliam no
diagnóstico, em geral, são simples, rápidos e de fácil obtenção. A avaliação inicial
deve considerar β-HCG, em mulheres em idade fértil, exame hematológico, de
urina e amilase. Após essa primeira avaliação, se não é possível a confirmação
diagnóstica, deve-se iniciar uma avaliação radiológica, partindo da radiografia em
decúbito dorsal e ortostático, quando possível. Quando não for possível, deve-se
realizar o exame de raios-x de abdome simples (sem contraste), em decúbito
dorsal, avaliando, sempre se as estruturas ósseas regionais encontram-se
íntegras, se a gordura pré-peritoneal e músculo psoas estão bem identificados, se
há distribuirão fisiológica dos gases intestinais, se há presença de gás e resíduos
fecais na ampola retal, se não se observam calcificações em tecidos moles, nem
concreções radiopacas.
Dentro das complicações que ocasionam a síndrome do abdome agudo, podemos
indicar a ocorrência de um sinal, o pneumoperitônio, com um pouco mais de
atenção, que pode ser causado tanto por condições traumáticas, como não
traumáticas. Pode-se ocorrer pneumoperitônio, por exemplo, em caso em que o
paciente encontra-se com dor abdominal tendo como causa a perfuração de uma
úlcera péptica, apresentando dor no andar superior, rapidamente generalizada
para todo abdome. Náuseas e vômitos são freqüentes, assim como distensão
abdominal, níveis hidroaéreos reduzidos ou abolidos. A partir do exame físico é
possível identificar o sinal de Jobert (perda da maciez à percussão na projeção
hepática), que poderá ser confirmado pela presença do pneumoperitônio na
radiografia ortostática do tórax (com cúpulas diafragmáticas). O Pneumoperitônio
é a presença de ar na cavidade abdominal, sendo que o exame de Raio-X simples
apresentará três sinais de fácil visualização: o primeiro é o ar sob o diafragma,
formando uma transparência em crescente melhor vista sob a cúpula frênica
direita, sobre o fígado; o segundo é o sinal de Rigler, que é a visualização de toda
a espessura da parede de uma alça, ou seja, tanto da parece interna quanto da
externa da alça, pela presença anormal de ar no abdome; por fim, o terceiro sinal
é o sinal do Ligamento falciforme, também chamado de “Football sign”, resultante
da presença de ar adjacente ao ligamento falciforme.
Por fim, devem ser investigadas no exame de imagem radiológico simples a
existência dos padrões de líquido e ar nas alças intestinais, ascite, e a presença
de líquido no abdome.
11. BIBLIOGRAFIA
ROCHA, M. In: Diagnóstico e tratamento do abdome agudo. Ver. Med. UCPEL,
Pelotas, v. 1, n. 1, jul./dez. 2003.
14
SCARPELINI, S.; BRUNETTI, A. In: Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto)
2007; 40 (3): 358-67, jul/set, 2007.
Monnier, J. P.; Tubiana, J. P. et. al.; Manual de Diagnóstico Radiológico, 5ª
Edição. MEDSI Editora Médica e Científica Ltda., 1999.
Stimac, G. K. et. al.; Introdução ao Diagnóstico por Imagens. Editora Guanabara
Koogan S.A., 1994.
Marchiori, E.; Santos, M. L. et. al.. Editora Guanabara Koogan S.A., 2009.
Netter, F. H, 3ª Edição. Artmed, 2003