- Dr. Danilo Furquim

PUBERDADE PRECOCE E TARDIA: ASPECTOS IMPORTANTES
NO CONTEXTO DA CLÍNICA ORTODÔNTICA
EARLY AND DELAYED PUBERTY: IMPORTANT ASPECTS
IN THE CONTEXT OF ORTHODONTIC CLINIC
TÂNIA GNECCHI TANAKA*
DANILO FURQUIM SIQUEIRA**
FERNANDA ANGELIERI***
MARCO ANTONIO SCANAVINI****
RESUMO
A puberdade consiste no processo que conduz à maturação física e sexual, envolvendo o desenvolvimento das características
sexuais secundárias e, ainda, tanto o crescimento corporal quanto o crescimento do complexo craniofacial, especificamente a
mandíbula, crescem em uma velocidade maior quando comparado a outros períodos da vida, sendo mais expressivo no sexo
masculino. Estes eventos ocorrem, principalmente, durante o surto de crescimento puberal (SCP) em uma faixa etária normal
para as meninas entre 9,5 e 14,5 anos, e para os meninos entre 10,5 e 16 anos de idade. Assim, inicia-se antes no sexo feminino
em relação ao masculino. A puberdade é influenciada por fatores hereditários e ambientais, podendo causar a puberdade precoce (PP) ou tardia (PT). A PP pode estar relacionada principalmente aos tumores cerebrais, à obesidade (hormônio leptina), ao
clima mais quente, além do estímulo psicossocial. Por sua vez, a PT está relacionada às alterações hormonais no SNC ou nas
gônadas, podendo também ser causada por horas insuficientes de sono, estresse emocional, atividade física extenuante, nutrição
inadequada e, ainda, ao clima mais frio. O objetivo deste artigo consiste em abordar os fatores que possam influenciar a ocorrência da puberdade precoce ou tardia, alertando o ortodontista para a importância da detecção do início da puberdade, com o
intuito de usufruir da aceleração do crescimento craniofacial para obtenção de melhores resultados no tratamento ortodônticoortopédico. Além disso, salientar a importância do devido encaminhamento precoce do paciente que apresenta a PP ou a PT ao
endocrinologista e/ou pediatra, para o seu adequado tratamento.
Unitermos - Puberdade; Puberdade precoce; Puberdade tardia.
ABSTRACT
Puberty is a process that leads to physical and sexual maturation, involving the development of secondary sexual characteristics, and
jet, both the body growth and the craniofacial complex growth, specifically the mandible, happen at higher speed when compared
to the other periods of live, being more expressive in males. These events occur, mostly, during the pubertal growth spurt (PGS) in
a normal age of 9,5 to 14,5 years for girls and 10,5 to 16 years for boys. Thus it is initiated before the females in relation to males.
Puberty is influenced by hereditary and environmental factors and may cause early puberty (EP) or delayed puberty (DP). The EP
can be mainly related to brain tumors, obesity (leptin hormone), hotter weather, as well as psychosocial stimulation. On the other
hand, DP is related to hormonal alterations in the CNS or gonads and may be caused by insufficient hours of sleep, emotional stress,
intensive physical training, inadequate nutrition and colder weather. Therefore, the aim of this article is to address factors that can
influence the occurrence of early or delayed puberty, advising the orthodontist on the importance of detecting the onset of puberty,
in order to take advantage of accelerated craniofacial growth to obtain the better results in orthodontic-orthopedic treatment. This
paper also highlights the importance of appropriate referral of patients presenting EP or DP to the endocrinologist/pediatrician,
for adequate treatment.
Key Words - Puberty; Precocious puberty; Delayed puberty.
Recebido em jun/2008 - Aprovado em set/2008
* Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo.
** Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo; Professor titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo.
*** Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo; Professora titular do Programa de PósGraduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo.
**** Doutor em Ortodontia pela Universidade de São Paulo; Diretor da Faculdade de Odontologia da Umesp; Coordenador do Programa
de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo.
OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81 | 275
ORTOPESQUISA
Trabalho original
TANAKA TG • SIQUEIRA DF • ANGELIERI F • SCANAVINI MA
ciados por fatores hereditários e ambientais3-4. Atualmente,
INTRODUÇÃO
O estudo do crescimento e desenvolvimento craniofacial
observam-se muitos fatores ambientais e sociais que estão
não pode dissociar-se de uma análise do organismo como um
associados a um atraso ou precocidade da ocorrência da
todo. Dentro do contexto do crescimento corpóreo, destaca-se
puberdade, levando à puberdade precoce (PP) ou tardia
o período de aceleração do crescimento, chamado de puberda-
(PT). Porém, ainda não está totalmente esclarecida a ação
de. A puberdade se caracteriza por um processo que conduz
destes fatores ambientais no desencadeamento da puberdade,
à maturação física e sexual, envolvendo o desenvolvimento
necessitando de maiores estudos5. É de suma importância o
das características sexuais secundárias, de forma a modificar
conhecimento desses fatores por parte do ortodontista, pois
a composição corporal e atingir a maturação psicossocial1. A
é durante o SCP que há uma aceleração do crescimento ma-
puberdade se completa com o total crescimento em altura e
xilomandibular, de forma diferencial na mandíbula4,6. Este
o estabelecimento da ovulação e da espermatôgenese. Estes
período é de extrema importância na elaboração do diag-
eventos ocorrem na adolescência no período chamado de
nóstico, planejamento, prognóstico e obtenção do sucesso
surto de crescimento puberal (SCP).
do tratamento ortodôntico-ortopédico, principalmente para
A idade cronológica é um importante referencial na
pacientes que apresentam a má-oclusão de Classe II, com
infância, entretanto, na puberdade esta deixa de ser um
retrusão mandibular; porém, é um assunto controverso, pois
parâmetro seguro. Adolescentes de mesmo peso, idade e
alguns sugerem que o tratamento deve-se iniciar na denta-
altura podem se encontrar em momentos diferentes do seu
dura decídua, outros na mista ou mesmo esperar a irrupção
crescimento e desenvolvimento corpóreo no período da
de todos os dentes6. Contudo, recentemente, numa ampla
puberdade. Existem variações normais em relação à idade
revisão da literatura, verificou-se que a quantidade de cresci-
inicial e à velocidade de progressão da maturação sexual,
mento mandibular suplementar parece ser significantemente
tanto no sexo masculino quanto no feminino2. Contudo, o
maior se o tratamento ortopédico funcional for efetuado no
crescimento e desenvolvimento do organismo são influen-
pico de maturação esquelética puberal7.
Portanto, o objetivo deste artigo consiste em abordar
os fatores que determinam a puberdade precoce ou tardia;
alertando o clínico para a importância da detecção do início
A IDADE CRONOLÓGICA É UM
da puberdade, de maneira a determinar o momento propício
IMPORTANTE REFERENCIAL NA
para iniciar um tratamento ortodôntico-ortopédico.
INFÂNCIA, ENTRETANTO, NA
PUBERDADE ESTA DEIXA DE
SER UM PARÂMETRO SEGURO.
ADOLESCENTES DE MESMO
PESO, IDADE E ALTURA PODEM
SE ENCONTRAR EM MOMENTOS
REVISÃO DA LITERATURA
A puberdade
Os primeiros eventos da puberdade ocorrem no cérebro
e, apesar dos progressos científicos nesta área, o estímulo
exato para este acontecimento ainda é desconhecido. Aparentemente, influências do relógio biológico e estímulos externos
fazem com que as células cerebrais do hipotálamo comecem
DIFERENTES DO SEU CRESCIMENTO
a secretar substâncias chamadas fatores de liberação (GnRH
E DESENVOLVIMENTO CORPÓREO NO
– Gonadotropin-Releasing Hormone). Na glândula pituitária
PERÍODO DA PUBERDADE.
EXISTEM
anterior, região da hipófise, o GnRH estimula as células
VARIAÇÕES NORMAIS EM RELAÇÃO
pituitárias a produzirem vários hormônios denominados
À IDADE INICIAL E À VELOCIDADE
gonadotropinas pituitárias, os quais regulam a liberação dos
hormônios folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH)
DE PROGRESSÃO DA MATURAÇÃO
SEXUAL, TANTO NO SEXO MASCULINO
2
QUANTO NO FEMININO
.
e adrenocorticotrófico (ACTH). Estes hormônios por sua
vez, estimularão as células endócrinas nos órgãos sexuais
em desenvolvimento a produzirem os hormônios sexuais1
(Figura 1).
276 | OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81
ORTOPESQUISA
TANAKA TG • SIQUEIRA DF • ANGELIERI F • SCANAVINI MA
Estrógeno
Progesterona
Testoterona
Figura 1
Representação diagramática da indução à produção dos hormônios sexuais.
Em cada indivíduo, são produzidos hormônios sexuais
sexuais secundários (formação inicial das mamas e pêlos
masculinos e femininos. No sexo masculino, diferentes células
pubianos).
dos testículos produzem o hormônio sexual masculino, ou
Estágio II - Ocorre um ano após o Estágio I. Nesta fase,
1
seja, a testosterona e pequenas quantidades de hormônios
verifica-se o pico de velocidade do crescimento físico e de-
sexuais femininos4. No homem, o hormônio testosterona
senvolvimento das características sexuais (aparecem os pêlos
é responsável pelo surgimento das características sexuais
nas axilas e distribuição do tecido gorduroso).
secundárias, a espermatogênese e o aumento do impulso
Estágio III - Inicia-se um a um ano e meio após o Estágio II.
sexual, da agressividade, do crescimento em altura, da força
É caracterizado pela menarca associada ao desenvolvimento
física, dentre outros8. Alguns hormônios femininos também
completo das mamas e o aumento dos quadris, com distribui-
4
são produzidos pelo córtex adrenal masculino .
No sexo feminino, o FSH atua sobre os ovários esti1
mulando a secreção de estrógeno , hormônio responsável
ção mais adulta da gordura corporal. O surto de crescimento
está quase completo. Ocorre alteração vocal dos 12 aos 14
anos, mas muito discreta.
pela presença das características sexuais secundárias e
Nos meninos, os estágios de desenvolvimento sexual são
numa segunda fase, a progesterona. As mulheres também
mais difíceis de definir do que nas meninas. A puberdade é mais
produzem os hormônios sexuais masculinos no córtex
demorada e possui quatro estágios de desenvolvimento9:
adrenal4 (Figura 1).
Estágio I - Aumento gorduroso. Nesta fase, os meninos
O aparecimento das características sexuais secundárias,
podem parecer obesos e desajeitados fisicamente. Os órgãos
durante o SCP, ocorre de forma distinta nos sexos feminino
sexuais começam a se diferenciar.
e masculino.
Estágio II - Inicia-se decorrido um ano em relação ao Es-
Nas meninas, divide-se em três estágios de desenvol-
tágio I. Há o início do surto de crescimento em altura, com
vimento9 :
redistribuição e diminuição da gordura subcutânea. Os pêlos
Estágio I - Início do SCP. Há o aparecimento dos caracteres
pubianos aparecem e o crescimento do pênis inicia-se.
OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81 | 277
TANAKA TG • SIQUEIRA DF • ANGELIERI F • SCANAVINI MA
Estágio III - Ocorre oito a 12 meses após o Estágio II. Verifi-
intensa no sexo masculino, pois a presença de lesão na região
ca-se o pico de velocidade do crescimento físico, juntamente
hipotalâmica-pituitária é mais freqüente11,15. No entanto, quan-
com o decréscimo da gordura subcutânea e aumento de massa
do se compara puberdade precoce de causas neurogênicas, a
muscular. Há presença de pêlos axilares e faciais, somente
incidência em ambos os sexos é igual12.
acima do lábio superior, além da alteração vocal dos 13 aos
Há dois tipos de puberdades precoces: a puberdade preco-
15 anos, aproximadamente.
ce verdadeira ou central (PPC) e a puberdade pseudoprecoce
Estágio IV - Normalmente inicia-se 15 a 24 meses após o Es-
(PPP). Na PPC, as glândulas sexuais (ovários ou testículos)
tágio III; contudo são difíceis de delimitar. Nesta época, o surto
atingem a maturidade mais precocemente, e o aspecto físico
de crescimento em altura já terminou. Há pêlos faciais tanto
da criança assemelha-se ao de um adulto. Os pêlos púbicos
no queixo quanto acima do lábio superior, além da coloração
crescem e a forma do corpo da criança muda. Já na PPP, só
adulta dos pêlos pubianos e axilares e, ainda, aumento da força
o aspecto físico se torna adulto, enquanto que as glândulas
muscular. A voz já se apresenta definida, não havendo mais
sexuais continuam imaturas13 .
O conceito de PPC caracteriza-se pela presença de ca-
oscilações no seu timbre, permanecendo mais grave.
Em relação à idade cronológica média para os aconteci-
racteres sexuais secundários devido à ativação prematura do
mentos dos eventos da puberdade, há uma grande divergência
eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, sendo este o mecanismo
10
entre os autores. Em pesquisa observou-se que a maturação
desencadeante mais freqüente, tanto em condições normais
sexual em meninas de Santo André/SP, geralmente acontece
quanto patológicas. O paciente que possui PPC tem a idade
aproximadamente até os 13 anos, e que aos 9,7 anos, em
óssea desproporcionalmente mais avançada que a velocidade
média, ocorre o desenvolvimento das mamas, e a ocorrência
de crescimento, ocorrendo o fechamento prematuro das car-
3
da menarca ao redor dos 12,6 anos. Já, em outro estudo ve-
tilagens de crescimento; porém, a PPC é rara nas meninas5.
rificou-se que o SCP nas meninas inicia-se aos 9,5 anos, em
A puberdade verdadeira ou PPC está relacionada a tumores
média, o pico ocorre aos 10,9 anos e o final do surto acontece
cerebrais ou a outros distúrbios desta região como encefali-
aos 12,5 anos, em média. No entanto, nos meninos o surto
te, trauma do crânio e radioterapia craniana; enquanto que
inicia-se aos 11,7 anos, o pico ocorre aos 13,8 anos e o final
a puberdade pseudoprecoce (PPP) pode estar associada à
do surto, aos 14,5 anos, em média. Na realidade, há uma faixa
presença de defeitos enzimáticos das glândulas supra-renais,
etária normal para a ocorrência do início do SCP, que para as
aos tumores adrenais e gonadais, à teratomas e até à ação de
meninas estende-se entre 9,5 e 14,5 anos e para os meninos,
alguns cremes à base de estrógeno9,12 e, ainda, parece estar
2
entre 10,5 e 16 anos de idade .
relacionada ao estímulo psicossocial, à obesidade (produção
Contudo, quando estes eventos iniciam-se numa fase
muito anterior ou posterior a esta faixa etária, a puberdade se
caracterizará por precoce ou tardia, respectivamente.
do hormônio leptina), a climas mais quentes e a altitudes
mais baixas.
Recentemente, a obesidade tem sido relacionada à
puberdade pseudoprecoce, porém, esta inter-relação não é
Puberdade precoce
totalmente conhecida. Parece que a obesidade nas meninas
A puberdade precoce (PP) nas meninas ocorre antes dos
pode desencadear a PPP16. Mas como a obesidade poderia
oito anos de idade e nos meninos antes dos nove anos11. Toda-
causar isto? A resposta para esta questão se deu com a des-
via, além do início precoce da puberdade, torna-se importante
coberta do hormônio leptina, em 1973, durante pesquisas
12.
acompanhar a velocidade dos eventos puberais
sobre obesidade em camundongos17. Após duas décadas,
A prevalência da puberdade precoce é duas a cinco vezes
em 1994, o gene deste fator foi clonado e denominado de
maior nas meninas13. Não existem evidências de que a ante-
proteína ob ou leptina18. Ainda em estudos, sabe-se que este
cipação puberal detectada no sexo feminino esteja também
hormônio é responsável, principalmente, pelos mecanismos
14
ocorrendo no sexo masculino , sendo que 70 % a 95% das
de homeostase e saciedade. Assim, a leptina transmite in-
meninas com PP não apresentam causa identificável, portanto
formações ao hipotálamo referente à quantidade de energia
é idiopática. Dentre os meninos, 94% apresentam uma causa
armazenada no tecido adiposo, suprindo o apetite e afetando
identificável para sua puberdade precoce, de modo que, diante
o gasto energético19.
de uma criança com PP, a procura etiológica sempre é mais
278 | OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81
Contudo, qual seria a ação do hormônio leptina na puber-
dade humana? Alguns estudos sugerem que há um nível crítico
traumas e infecções ou em decorrência de alterações na região
de leptina necessário para o desencadeamento da puberdade;
anterior da hipófise (adeno-hipófise), ou ainda na região das
entretanto, somente o aumento dos níveis de leptina não é capaz
gônadas15. Entretanto, a principal causa para a PT seria a
de iniciar todo o processo, indicando que a leptina tem um papel
deficiência do hormônio do crescimento. Este hormônio é
20-21
,
produzido na hipófise e sua secreção deficiente é influen-
sendo que a concentração plasmática diária nas mulheres é
ciada por vários estímulos externos (exercícios extenuantes,
duas vezes maior que a encontrada nos homens22.
estresse, hipoglicemia, refeições com alto teor protéico e
permissivo e não desencadeador na puberdade humana
Em indivíduos obesos, alguns autores têm sugerido que
quantidades insuficientes de horas de sono) e por um ritmo
há na verdade, uma falta de resposta para níveis elevados de
neural endógeno. A insuficiência de horas adequadas de
23
leptina levando-os, provavelmente, a um metabolismo ósseo
sono pode prejudicar o desenvolvimento da puberdade, pois
diferente com alterações no crescimento e desenvolvimento
a maior produção do hormônio de crescimento acontece nos
craniofacial ou na movimentação dentária. Desta forma,
momentos de sono25.
a terapia ortodôntica poderia ser afetada pela obesidade,
Vários estudos têm demonstrado que a atividade física
pois esta promove alterações no desenvolvimento puberal.
em excesso, antes da puberdade, pode retardá-la, em de-
Entretanto, o papel da obesidade no tratamento ortodôntico
corrência da supressão do eixo hipotálamo-hipofisário, que
ainda não está totalmente esclarecido, necessitando de mais
ainda está imaturo26. Observa-se atraso puberal em bailarinas,
pesquisas sobre o assunto24.
ginastas, nadadoras e tenistas, podendo chegar a um atraso
Outras causas possíveis da puberdade feminina precoce
de até quatro a cinco anos, considerando-se a idade normal
são bastante surpreendentes. Entre elas, citam-se fatores
para a menarca na população geral (em torno de 12,6 anos
culturais, como por exemplo, a grande influência de imagens
de idade)27. Uma das causas pode residir no aumento do es-
de caráter sexual difundidas na televisão e o maciço apelo
tresse físico e mental28 , resultando em perda de peso, o que
cultural para a busca da perfeição corporal nas meninas.
proporciona a redução dos níveis de GnRH.
Tais efeitos são, provavelmente, mediados no hipotálamo
Diversos pesquisadores sugerem a existência de um
e indicam que o padrão de secreção de fatores liberadores
percentual crítico de gordura corporal necessário para
de gonadotropina podem ser influenciados por estímulos
desencadear a puberdade e mostram uma associação entre a
4
9
externos . Adicionado a isto, alguns autores afirmam que
maturação tardia e a má nutrição4,26. A carência de proteínas
meninas de um nível socioeconômico mais alto, residindo
é um fator de atraso no crescimento, pois o hormônio de cres-
em regiões de clima mais quente, menor altitude e na região
cimento (GH) é elaborado a partir da quebra das proteínas29.
urbana, tendem a menstruar mais cedo.
Crianças desnutridas ou com doenças crônicas podem sofrer
alterações de crescimento e retardo na maturação sexual.
Puberdade tardia
O clima frio, também parece estar relacionado com a
As crianças com o desenvolvimento sexual atrasado
4
PT, no qual o efeito sazonal faz com que o crescimento seja
geralmente estão associadas à estatura mais alta . Nas me-
mais expressivo na primavera e verão, do que no outono e
ninas, PT é definida pela ausência de formação completa
inverno4, em ambos os sexos.
das mamas até 14 anos de idade ou quando mais de cinco
anos se passarem entre o início da formação das mamas e
DISCUSSÃO
a menarca. Nos meninos, define-se a PT como ausência do
Atualmente, observam-se crianças que assumem um
desenvolvimento testicular até os 14 anos de idade ou quando
papel social cada vez mais precoce de adolescentes e estes,
se passarem mais de cinco anos entre o desenvolvimento
por sua vez, cada vez mais cedo, assumem o papel social de
1
inicial e completo da genitália .
adultos. E acompanhando as tendências seculares, a adoles-
A puberdade tardia pode estar relacionada a uma doença
cência precoce tem trazido consigo a puberdade precoce,
endócrina crônica ou não, cuja principal característica clínica
principalmente a feminina, com meninas de nove anos de
é a insuficiência gonadal.
idade iniciando a menarca e desenvolvendo as mamas. Vários
Desta forma, a PT pode ser de origem hipotalâmica,
advinda de disritmias cerebrais, defeitos congênitos, tumores,
fatores têm contribuído para isto, num processo que envolve
uma causalidade multifatorial30.
OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81 | 279
ORTOPESQUISA
TANAKA TG • SIQUEIRA DF • ANGELIERI F • SCANAVINI MA
TANAKA TG • SIQUEIRA DF • ANGELIERI F • SCANAVINI MA
Nos dias atuais, há um verdadeiro bombardeio de in-
Outro fator a ser considerado são indivíduos que moram
formações, em uma velocidade frenética, que antigamente
em regiões frias podendo ter o crescimento mais tardio, en-
não existia. A influência da mídia, por meio da televisão e,
tretanto, os que residem em locais mais quentes, a puberdade
principalmente, da internet, nos produtos comerciais e nos
pode ocorrer mais precocemente4.
esportes, em níveis normais, provoca bons resultados no
Desta forma, o ritmo e a velocidade dessas alterações
desenvolvimento da criança; porém, excessivamente, pode
variam individualmente e são afetados tanto pela hereditarie-
colaborar na promoção da puberdade precoce, por estimular
dade quanto por fatores ambientais, dentre eles, a nutrição, o
a região do hipotálamo e, conseqüentemente, desencadear,
estímulo psicossocial, clima, qualidade do sono, obesidade,
4
atividade física extenuante, estresse psicológico e outros4,13.
precocemente, a produção do fator de liberação (GnRH) .
Além disso, a incidência de crianças obesas tem au-
O ortodontista deve estar ciente em relação a estas altera-
mentado muito e está associada à puberdade precoce. Estes
ções, pois a puberdade é um período caracterizado por grandes
eventos têm sido intensamente pesquisados e, até agora,
transformações no crescimento e desenvolvimento. E ainda,
sabe-se que o hormônio leptina, além de regular o apetite e o
deve ficar atento à época do tratamento ortodôntico-ortopédico
gasto energético, estimula o hipotálamo a produzir o GnRH
a ser instituído, principalmente em pacientes com discrepâncias
e, conseqüentemente, a hipófise a produzir outros hormônios
maxilomandibulares. Segundo alguns autores6-7 a melhor época
19
sexuais . Sabe-se também, que é necessária uma produção da
21
para a correção esquelética da má-oclusão de Classe II consiste
leptina em níveis críticos para permitir o início da puberdade .
no surto de crescimento puberal. É importante salientar que,
Acredita-se que na obesidade há uma falta de resposta aos
após o surto de crescimento, o incremento remanescente prova-
níveis de leptina no hipotálamo e devido a isto, o apetite não
velmente será insuficiente para uma correção mais apropriada
é diminuído e, conseqüentemente, há uma maior quantidade
de uma desarmonia esquelética. A idade cronológica consiste
deste hormônio, o que provavelmente pode ser um fator
em um fator determinante, porém, não confiável, pois ela não
16
desencadeante da PP . Há um dimorfismo sexual nos níveis
se relaciona de forma adequada com a idade de maturação
do hormônio leptina, em que esta taxa apresenta-se maior no
corpórea, o que provoca grandes variações na determinação
sexo feminino, levando a um ganho maior de massa corpórea
da época do SCP. Para tanto a idade óssea verificada por meio
22
gordurosa nas meninas do que nos meninos .
da radiografia de mão e punho e/ou vértebras cervicais são
Em contrapartida, vários estudos têm evidenciado que o
indicativas de maturação óssea comprovadamente seguras3.
estresse provoca alterações hormonais, como deficiência na
Entretanto quando forem observados indícios da puberdade
secreção das gonatrotofinas hipofisárias e do hormônio do
precoce ou tardia, o ortodontista ou clínico-geral deve enca-
25
crescimento (GH), podendo provocar a puberdade tardia .
minhar o paciente a um endocrinologista-pediatra.
Cada vez mais, os pais se preocupam com seus filhos, em
busca da boa forma corporal, estimulando-os a praticarem
CONCLUSÃO
atividades esportivas, muitas vezes de forma excessiva. A
Na presença de discrepâncias maxilomandibulares
atividade esportiva em excesso provoca alterações no eixo
esqueléticas, é interessante que o tratamento ortodôntico-
hipotálamo-hipofisário, produção de leptina em níveis críticos
ortopédico seja instituído durante o surto de crescimento
e pode induzir a uma puberdade tardia21,26.
puberal (puberdade), principalmente, em pacientes com má-
Ainda dentro deste contexto, a alimentação também se
oclusão de Classe II de Angle, com retrognatismo mandibular,
apresenta como outra preocupação social na manutenção de
pois nesta fase há uma maior expressividade do crescimento
um corpo esbelto e, por muitas vezes, a dieta alimentar, na
mandibular. Contudo, atualmente, observa-se que a puberdade
fase de adolescência, é totalmente inadequada e deficiente
tem ocorrido cada vez mais precocemente ou tardiamente na
na qualidade dos nutrientes, prejudicando e influenciando o
população, com maiores repercussões da puberdade precoce
5
retardo da puberdade . Também, associa-se aos tempos atuais,
para o tratamento ortodôntico-ortopédico, pois deve ser ins-
devido às intensas atividades, como a necessidade de estudar
tituído mais cedo, principalmente no sexo feminino.
e de trabalhar concomitantemente, uma carga horária de sono
Os fatores que podem estar relacionados à PP são os
diminuída, que provoca baixa produção do hormônio de cres-
tumores cerebrais, a encefalite, o trauma craniano, a ra-
25
cimento, dando origem ao mesmo quadro clínico .
280 | OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81
dioterapia craniana, os defeitos enzimáticos das glândulas
supra-renais, os tumores adrenais, os teratomas, os cremes à
ortodontista, não só pela avaliação das características sexuais
base de estrógeno. E ainda, parece também estar relacionados
secundárias, como também, por meio das radiografias de mão e
aos estímulos precoces psicossociais, à obesidade, ao clima
punho, reconhecendo os eventos evidenciados radiograficamen-
quente e a altitudes baixas. Já na puberdade tardia relaciona-se
te, para a devida determinação da idade biológica e do início
à doença endócrina crônica ou não caracterizada clinicamente
do tratamento ortodôntico-ortopédico. Além disso, é dever do
por insuficiência gonadal, às disritmias cerebrais, aos defeitos
ortodontista-cirurgião-dentista encaminhar os pacientes com
congênitos, aos tumores, aos traumas e às infecções, às altera-
indícios da puberdade precoce ou tardia ao endocrinologista-
ções na região anterior da hipófise ou na região das gônadas.
pediatra, para o seu devido diagnóstico e tratamento.
Além disso, parece estar associado à deficiência do hormônio
época do surto de crescimento dos pacientes, realizado pelo
Endereço para correspondência:
Tânia Gnecchi Tanaka
Rua Stella Bruna Cecci Nardelli, 227 - Sala 41 - Centro Novo
09400-150 - Ribeirão Pires - SP
Tel.: (11) 4828 -7523
[email protected]
Referências
1. Blondell RD, Foster MB, Dave KC. Disorders of puberty. Am
Fam Physician 1999;60(1):209-24.
2. Saito MI. Aceleração e desaceleração do crescimento. In Coates V,
Françoso LA, Beznos GW. Medicina do adolescente. São Paulo:
Savier; 1993. 39p.
3. Moraes MEL. Surto de crescimento puberal. Relação entre
mineralização dentária, idade cronológica, idade dentária e idade
óssea: método radiográfico [Tese de Doutorado]. São Paulo:
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, São
José dos Campos; 1997. 200p.
4. Proffit WR, Fields Jr HW. Os estágios tardios do desenvolvimento.
In Proffit WR, Fields Jr HW. Ortodontia Contemporânea: 3a ed.
Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 2000. p.87-104.
5. Borges JBR, Borges TG, Guarisi R, Borges PCG. Puberdade
precoce central: revisão atual e aspectos relevantes. Rev Sogia-Br
2006;2:7-13.
6. Ursi WJS. Determinação da maturidade esquelética através de
radiografias carpais: sua importância no tratamento ortodônticoortopédico. In: Interlandi S. Ortodontia: bases para a iniciação.
4a ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. p.377-92.
7. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Toffol L, McNamara Jr JA.
Mandibular changes produced by functional appliances in class
II malocclusion: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2006;129(5):599.e1-599.e12.
8. Tiba I. Puberdade e adolescência: desenvolvimento biopsicossocial.
5a ed. São Paulo: Ágora; 1986. 236p.
9. Marshall WA, Tanner JM. Puberty. In Falkner F, Tanner J M.
(organized) Human growth, 2nd ed. New York: Plenum Press; 1986.
10. Colli AS. Crescimento e desenvolvimento pubertário em crianças
e adolescentes brasileiros. Maturação Sexual. São Paulo: Ed.
Brasileira de Ciências; 1988. p.19-32.
11. De Sanctis V, Corrias A, Rizzo V, Bertelloni L, Urso L, Pasquino
AM et al. Etiology of central precocious puberty in males: the
results of the Italian study group for physiopathology of puberty.
J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl1):687-93.
12. Damiani D. Diagnóstico laboratorial da puberdade precoce. Arq
Bras Endocrinol Metab 2002;46(1):85-90.
13. Dukarm CP, McAnarney ER. Puberty and problems of the
adolescence. In: Berkow R. The Merck Manual -Home Editions;
Merck & CO; 1997.
14. Longui CA, Calliari LEP, Monte O. Revisão crítica do diagnóstico
e tratamento da puberdade precoce central. Arq Bras Endocrinol
Metab 2001;45(1):48-57.
15. Ducharme JR, Collu, R. Puberal development: normal, precocious
and delayed. Clin Endocrinol Metab 1982;11(1):57-87.
16. Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, Pedlow SE, HermanGiddens ME. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased
body mass index and race. Pediatrics 2001;108(2):347-53.
17. Coleman DL, Hummel KP. The influence of genetic background
on the expression of the obese (Ob) gene in the mouse.
Diabetologia, Heidelberg 1973;9(4):287-93.
18. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman
JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human
homologue. Nature 1994;372:425-32.
19. Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight
in mammals. Nature 1998;395:763-70.
20. Frisch R, Revelle L. Height and weight at menarch and a
hipothesis of menarche. Arch Dis Child 1971;46:695-701.
21. Sinzato YK, Damasceno DC, Calderon IMP, Rudge MVC. Leptina
e seu papel nas funções reprodutivas. Femina 2005;33(5):339.
22. Negrão AB, Licinio J, Mantzoros C, Wong Ma-Li, PalladinoNegro P, Cerneal L et al. Diferenças na secreção diária de
leptina em homens e mulheres: possíveis implicações na
neuroendocrinologia dos transtornos alimentares. Rev Psiq Clin
1998;25(4):184-90.
23. Gale SM, Castracane VD, Mantzoros CS. Grelina e controle da
energia de homeostase. NewsLab 2004;64:130-8.
24. Neeley WW, Gonzales DA. Obesity in adolescence: Implications
in orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2007;131(5):581-8.
25. Neto CS, Medeiros MAS, Coelho ZCB, Medeiros FC. Hormônio
de crescimento em reprodução. Reprodução 1994;9(4):213-5.
26. Warren MP. Eating, body weight, and menstrual function.
In Brownell KD, Rodin J, Wilmore JH. Eating, body weight
and performance in athletes: disorders of modern society.
Philadelphia; Lea & Febiger, 1992. p.222-34.
27. Baxter-Jones ADG, Helms P, Baines-Preece J, Preece M.
Menarche in intensively trained gymnasts, swimmers, and tennis
players. Ann Hum Biol 1994;21(5):407-15.
28. Moreira SNT, Lima JG, Souza MBC, Azevedo GV. Estresse
e a função reprodutiva feminina. R Bras Saude Mater Infant
2005;5(1):119-25.
29. Oliveira EAJ, Vitalle MSS, Amâncio OMS. Estado nutricional
no estirão pubertário. [Monografia em Nutrição e Metabolismo
na infância e adolescência]. Universidade Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo; 2000. 13p.
30. Liberman B, Cukiert A. Crescimento normal e baixa estatura
– Etiologia e diagnóstico diferencial. In: Goldman J. Fisiologia
e fisiopatologia do hormônio de crescimento, São Paulo; Lemos
Editorial; 2004. p. 41-63.
de crescimento, à atividade física extenuante, à deficiência
nutritiva, estresse psicológico e, ainda, ao clima frio.
Portanto, torna-se de suma importância o diagnóstico da
OrtodontiaSPO | 2008;41(ed.espec.):275-81 | 281
ORTOPESQUISA
TANAKA TG • SIQUEIRA DF • ANGELIERI F • SCANAVINI MA