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UNIÃO EDUCACIONAL META - FAMETA
ESPECIALIZAÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM
UTI
ROSILMA NUNES QUEIROZ
A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA UTI
Rio Branco - Acre
2013
A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA UTI
Rosilma Nunes Queiroz1
RESUMO
As infecções hospitalares são as principais causas de morte nas unidades de
terapia intensiva, representando uma ampliação no tempo de internação,
maiores quadros de morbimortalidade, além de custo elevado para as
instituições. Objetivo: Demonstrar a importância de se prevenir o
desenvolvimento de infecção hospitalar no setor de Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI). Métodos: Foi utilizada como metodologia pesquisas e estudos
realizados em livros, sites, revistas e outras publicações envolvendo o tema,
logo o referente artigo faz uso do método qualitativo com o intuito de
demonstrar conceitos formados por diversos estudiosos com o intuito de
alcançar o objetivo proposto. Resultados: Assim concluiu-se que a adoção de
técnicas assépticas e o uso adequado dos antimicrobianos são a forma ideal
para diminuir a ocorrência de infecções e mortes nas unidades de cuidados
intensivos.
Palavras – Chaves: Enfermeiro, Infecção, Paciente, Prevenção e UTI
ABSTRACT
Hospital infections are the leading causes of death in intensive care units,
representing an increase in length of stay, higher mortality tables, and high cost
to institutions. Objective: To demonstrate the importance of preventing the
development of nosocomial infection in the sector of Intensive Care Unit (ICU).
Methods: We used as methodology research and studies in books, websites,
magazines and other publications involving the theme, then the referring article
makes use of qualitative methods in order to demonstrate concepts formed by
various scholars in order to achieve the proposed objective . Results: Thus it
was concluded that the adoption of aseptic techniques and appropriate use of
antimicrobials are the ideal way to reduce the occurrence of infections and
deaths in intensive care units.
Key - Words: Nurse, Infection, Patient, Prevention and ICU
1
Graduada em Enfermagem. União Educacional do Norte- UNINORTE.. 2008
INTRODUÇÃO
Atualmente temos observados que devido ao surgimento de novas
doenças que vem se disseminando em ambiente hospitalar, tem-se
desenvolvido um novo cenário no cuidado à saúde em consequência do
intenso avanço científico e tecnológico, do reconhecimento cada vez maior de
novos agentes infecciosos e do ressurgimento de infecções que até pouco
tempo estavam controladas.
No tocante à Infecção Hospitalar (IF), observa-se que a problemática é
mais intensificada e séria na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Logo, neste
ambiente o paciente está mais exposto ao risco de infecção, haja vista sua
condição clínica e a variedade de procedimentos invasivos rotineiramente
realizados. È plausível destacar que os pacientes internados na UTI têm de 5 a
10 vezes mais probabilidades de contrair infecção e que esta pode representar
cerca de 20% do total das infecções de um hospital. (TURRINI, 2000).
Diante deste cenário, busca-se através deste artigo desenvolver um
estudo bibliográfico com o intuito de demonstrar a importância da prevenção de
IH, principalmente na UTI, a qual trata de cuidados invasivos em pacientes
necessitados de cuidados especiais. Pois, nas UTI as infecções são
manifestações bastantes frequentes em pacientes graves. Logo, as mesmas
podem ser de origem comunitária, ou seja, já presente ou incubada na época
da admissão hospitalar, ou nosocomial, quando aparecem após 48 horas de
internação (DAVID, 1998).
A IH é uma iatrogenia causada pela institucionalização do paciente e
que se tornaram importante foco de atenção nos últimos anos, embora haja
relatos sobre a ocorrência de doenças epidêmicas e da inevitabilidade das
infecções em pacientes cirúrgicos desde os tempos mais antigos. Hoje é
sabido que os riscos para se adquirir infecção dentro do hospital estão
associados coma frequência no uso de procedimentos invasivos, das drogas
que aumentam a resistência dos microorganismos e com o aumento na idade
da população. (Idem, 1998)
Vale ressaltar que o risco de infecção é diretamente proporcional à
gravidade da doença, as condições nutricionais, a natureza dos procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos, bem como ao tempo de internação, dentre outros
aspectos. Logo, os elevados índices de IH, incluindo a ocorrência de microorganismos multiresistentes, o qual tem se desenvolvido rapidamente neste
ambiente. A despeito desta multiresistência microbiana os pesquisadores e
profissionais de saúde, em âmbito mundial, estão conscientes da problemática
que ameaça a sociedade, particularmente a indústria farmacêutica, que se
encontra sem resposta terapêutica
INFECÇÃO HOSPITALAR: Conceito e Incidência
Com os avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos
invasivos, diagnósticos e terapêuticos observa-se que os aparecimentos de
microorganismos multiresistentes aos antimicrobianos tornaram as infecções
em UTI um problema de saúde pública e principalmente um desafio aos
profissionais de saúde. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, entendem-se como UTI “um espaço reservado nos hospitais para o
tratamento de pacientes graves”. Logo, enquadram-se na definição de
pacientes graves:
• os que necessitam de cuidados intensivos e freqüentes, destinados a manter
suas funções vitais;
• os agudamente enfermos, acometidos de doença - aguda ou crônica - que
resulta em risco imediato de vida;
• os com exacerbação de doenças crônicas nas mesmas condições;
• os que convalescem de eventos agudos, mas que persistem necessitando de
cuidados intensivos;
• os que estão em pós-operatório de cirurgias de grande porte que requerem
monitorização intensiva.
Neste contexto, pode-se afirmar que a infecção resulta do desequilíbrio
entre os mecanismos de imunidade e o patógeno envolvido. Geralmente, o
microorganismo infectante ou seus produtos, ao invadirem o paciente, geram
reações locais que iniciam o processo infeccioso. Destes, em certas condições,
esta resposta é intensa e disseminada, produzindo repercussões importantes
distantes do local infectado. (DAVID, 1998)
O mesmo autor David comenta que as IH são causadas quando ocorre
um desequilíbrio entre a microbiota normal do corpo e os mecanismos de
defesa do hospedeiro, devido à patologia de base, procedimentos invasivos e
alterações da população microbiana, sendo esta última causada geralmente
pelo uso indiscriminado dos antibióticos. Assim, os microrganismos que
prevalecem nas IH raramente causam infecções em situações normais e
apresentam baixa virulência, contudo em decorrência da sua presença e da
queda de resistência do hospedeiro, o processo infeccioso tende a
desenvolver-se.
PEREIRA; SOUZA; TIPPLE (2005) concordam que aproximadamente
dois terços das IH são de origem autógena, significando o seu desenvolvimento
a partir da microbiota do paciente, que pode ter origem comunitária ou intrahospitalar. Diante deste, observa-se que um novo cenário voltado para o
cuidado à saúde vem sendo desenvolvido devido ao intenso avanço
tecnológico e científico. Quanto ao reconhecimento crescente de novos
agentes infecciosos e do ressurgimento de infecções que até pouco tempo
estavam controladas tem sido uma das grandes preocupações.
Entretanto, ao se falar de IH autores como Lima; Andrade; Haas (2007)
concordam que a problemática é mais séria na UTI, devido ser um ambiente
em que o paciente está mais exposto ao risco de infecção, neste a condição
clínica e a variedade de procedimentos invasivos realizados diariamente
aumento as chances de infecção. Os mesmos autores destacam que na UTI os
pacientes têm de 5 a 10 vezes mais probabilidades de contrair infecção e que
esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital.
Sobre a taxa de incidência de IH no Brasil estudos realizados pela
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) demonstra que é de 9%, segundo
Panorama do Controle da Infecção Hospitalar no Brasil, elaborado pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). De 100 pessoas internadas,
nove apresentam algum tipo de infecção contraída no hospital. Em algumas
instituições a incidência chegou a 88,23%. (SBI, 2013)2.
BRASIL, Sociedade Brasileira de Infectologia. Infecção hospitalar: números não refletem
realidade. Disponível no Endereço Eletrônico < http://www.infectologia.org.br/publicoleigo
/default.asp?site _Acao=mostraPagina&paginaId=14&mNoti_Acao=mostraNoticia&noti iaId=23
886>. Acesso em 20 de Jun. 2013
2
Entre os tipos de infecção observa-se que as taxas de infecção
nosocomial dentro das UTI variam entre 18 e 54%, sendo cerca de 5 a 10
vezes mais elevada do que nas demais unidades de internação de um hospital.
Logo, este tipo de infecção é responsável por 5 a 35% de todas as IH e por
90% de todos os surtos que ocorrem nessas unidades. As altas taxas de
mortalidade nas UTI, usualmente variam entre 9% e 38%, podendo alcançar
até do total 60% devido à ocorrência comum de infecções nestes locais
(OLIVEIRA; KOVNER; SILVA, 2010).
Estudos realizados na União Européia em 2012, demonstrou que mais
de 4 milhões de pacientes contraem IH todos os anos, sendo estas
basicamente de 4 tipos: infecção do trato urinário; do trato respiratório; de
ferida cirúrgica e bacteremia. Sendo que nas UTI encontram-se relacionadas
com a utilização de técnicas invasivas. Estima-se que 20 a 30% destas
infecções sejam previsíveis. (CAVALEIRO, 2011).
TURRINI (2000) comenta que em torno de 45% de todas as IH nos
Estados Unidos estão associadas ao uso de métodos invasivos que, além de
parte integrante e imprescindível para uma assistência de boa qualidade, estão
relacionados às infecções passíveis de serem evitadas. Em suma, as infecções
relacionadas a esses procedimentos envolvem tanto pacientes saudáveis, bem
como pacientes imunodeprimidos.
Quanto a epidemiologia, observa-se que na IH o hospedeiro é o elo
mais importante da cadeia epidemiológica. Turrini (2009) comenta que os
principais microrganismos que desencadeiam processos infecciosos, são
favorecidos pela doença de base (que favorece a ocorrência da IH por afetar os
mecanismos de defesa). O mesmo ainda complementa que os procedimentos
invasivos terapêuticos ou para diagnóstico (que podem transportar agentes
infecciosos no momento de sua realização ou durante a sua permanência). Por
este motivo, algumas infecções podem ser evitadas e outras não. David (1998)
classifica as IH em dois tipos, previníveis e não previníveis
• As preveníveis: são aquelas em que se pode interferir na cadeia de
transmissão dos microrganismos, através da adoção de medidas
reconhecidamente eficazes como: lavagem das mãos, processamento
dos artigos e superfícies, utilização dos equipamentos de proteção
individual e a observação das medidas de assepsia.
• Infecções não preveníveis: são as que ocorrem mesmo se adotando
todas as medidas de controle, como se constata em pacientes
imunologicamente comprometidos, originárias a partir da sua microbiota
(PEREIRA; SOUZA; TIPPLE, 2005).
Diante do exposto pelos autores, observa-se que a partir de pequenas
alterações, tais como as citadas por David, alguns tipos de IH podem ser
evitadas. Daí, faz-se necessário mudanças de hábitos e atitudes por parte dos
profissionais de saúde e da família dos pacientes.
PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS PELAS INFECÇÕES EM UTI
As UTI’s são importante e de extrema importância para o tratamento de
pacientes críticos, logo, são responsáveis pelo suporte de vida para falência
orgânicas graves e a monitoração intensiva que permita a identificação rápida e
o tratamento correto das intercorrências clínicas graves. Brito, Batista, Araújo e
Oliveira (2007) ainda afirmam que pacientes internados nesta unidade tem
mais chances de adquirir IH do que pacientes de outras unidades de saúdes.
Quanto aos agentes etiológicos, Lima, Andrade, Haas (2007)
conceitual que grande porte dos responsáveis pelas infecções hospitalares
podem ser atribuídas a duas fontes: a endógena e a exógena.
• As endógenas, responsáveis por cerca de 70% das infecções
hospitalares, são provenientes da própria flora microbiana do indivíduo;
• as exógenas resultam da transmissão de microrganismos de outras
fontes, que não o paciente. Sendo assim, estas decorreriam de falhas
técnicas
na
execução
de
diversos
procedimentos
ou
rotinas
assistenciais.
No que diz respeito a frequência das IH os próprios autores Lima,
Andrade, Haas comentam que varia com as características do paciente, sendo
que
tais
características
são
consideradas
como
determinantes
na
suscetibilidade às infecções.
TURRINI (2000) afirma que outro fator que vem contribuir para este
fato são as características do hospital; os serviços oferecidos; o tipo de
clientela atendida. Ou seja, a gravidade e complexidade dos pacientes, e o
sistema de vigilância epidemiológica e programa de controle de infecções
hospitalares adotados pela instituição de saúde ().
No que diz respeito aos microorganismos mais comuns em pacientes
internados em UTI’s, Cavaleiro (2011) discrimina da seguinte forma:
- pacientes com sepse são os estafilococos coagulasenegativo, sendo o
Staphylococcus aureus o agente mais frequente associado nas pneumonias
por ventilador mecânico.
- nas infecções do trato urinário provocado por fungos, sendo o gênero
Cândida o mais encontrado. Os surtos de infecções são corriqueiros nas UTI,
sendo os organismos gram negativos responsáveis por metade dos casos
como o Acinetobacter e P. aeruginosa e o S. aureus o agente gram positivo
mais usual.
Vale ressaltar que a epidemiologia dos microorganismos resistentes
caracteriza-se por surtos individuais, seguido de uma colonização endêmica.
Logo, é através desta que ocorre a transmissão indireta de doente para doente
pelos profissionais de saúde, sendo está a via de transmissão mais importante.
Dentre os tipos de infecção que podem ser transmitas desta maneira, as
principais são: pneumonia (comumente associada ao ventilador), infecção do
trato urinário (associada a dispositivos intravesicais), as bacteremias
(associada ao cateter venoso central) e infecção da ferida operatória.
(CAVALEIRO, 2011)
Neste contexto, observa-se que atualmente tem tido um aumenta
significativo quanto à problemática da IH no Brasil. Considerando-se que o
custo do tratamento desses pacientes é três vezes maior que o custo dos
clientes sem infecção. Embora, a legislação vigente no país, através da
Portaria nº 2.616/1998, sobre a incidência de IH permanece elevada, 15,5%, o
que corresponde a 1,18 episódios de infecção por cliente internado nos
hospitais brasileiros. (ANVISA). Em síntese, faz-se importante que tanto os
órgãos responsáveis pelo planejamento, bem como os profissionais de saúde
buscar melhorias com o intuito de minimizar a incidência da IH, bem como,
buscar erradicar a mesma desta unidade.
O PAPEL DO PROFISSIONAL DE SAUDE FACE INFECÇÃO HOSPITALAR
Embora a ocorrência de resistência bacteriana aos antibióticos tenha
crescido durante a última década, observa-se que entre este crescimento
predominam-se
principalmente
os
bacilos
gram-negativos,
os
quais
desenvolve-se em pacientes internados em UTI e hospitais de ensino que,
muito provavelmente, receando a aquisição de alguma infecção, usam de
maneira precoce e empírica antibióticos de largo espectro. Vale ressaltar que
esta estratégia favorece a seleção de bactérias resistentes.
Neste contexto, a epidemiologia reflete a predileção por um meio úmido
como períneo, axilas e ouvidos. Assim, a umidade também é um fator crítico
em reservatórios hospitalares como: equipamentos de ventilação mecânica,
soluções de limpeza, desinfetantes, pias, panos de chão. Em situações
epidêmicas tem sido demonstrada contaminação a partir de respiradores,
umidificadores, reservatório de água, alimentos, água de torneiras e
medicações, assim como transmissão pessoa a pessoa, através das mãos não
higienizadas (BRAGA; SOUZA; SANTANA; COUTINHO, 2004).
A partir deste cenário, afirma-se que os profissionais de saúde têm um
papel importante na transmissão e na manutenção de níveis endêmicos. Deste
modo, portadores nasais e colonizados em lesões cutâneas devem ser
avaliados - tanto em surtos como fazendo parte de estratégias para reduzir
níveis endêmicos - para diminuir a transmissão da IH na UTI. Nesta
expectativa, a ANVISA clássica as medidas de prevenção de acordo com a
facilidade e menor complexidade para implementação e adoção da seguinte
forma:
1. Educação de profissionais e envolvimento da equipe multiprofissional no
controle de infecções – Nível IA.;
2. A prática de monitorar processos e a divulgação das ações da equipe é útil
para a motivação;
3. Realizar vigilância de infecções respiratórias em pacientes de alto risco
(exemplo: pacientes em ventilação mecânica), e usar referências externas
ou internas para comparação – IB.
4. Não há referências brasileiras oficiais, porém, pode-se fazer a comparação
com os dados do sistema NNIS americano (National Nosocomial Infection
Surveillance) ou usar referências internas.
5. Medidas de vigilância funcionam na identificação precoce de surtos de
infecção e, também, para determinar objetivos do controle de infecção;
6. Promover campanhas e estimular higienização das mãos com água e sabão,
anti-séptico e água ou soluções alcoólicas que dispensam a água - além das
outras medidas que fazem parte das recomendações de precauções por
contato – IA.
7. Quando da opção por entubação para ventilação mecânica, dar preferência
à via orotraqueal, em vez da nasotraqueal – IB.
8. Quando da desentubação de pacientes, ou quando da necessidade de
desinsuflar o “cuff” da cânula, aspirar secreções supra-glótica – II.
9. A não ser que haja contra-indicação de ordem médica, manter a cabeça
elevada entre 30º e 45º em pacientes sob o risco de aspiração (pacientes
em ventilação mecânica e/ou uso de sonda enteral) – II.
10. Verificar rotineiramente posição de sondas enterais – IB . Usar Rx de
abdômen, quando necessário.
11. Estimular os pacientes em pós-operatório, em particular aqueles sob alto
risco de desenvolvimento de pneumonia, para deambulação precoce – IB;
12. Usar espirometria para pacientes em pós-operatório, em especial aqueles
de maior risco para pneumonia – IB;
13. Não usar antimicrobianos com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de
pneumonia –IA;
14. Não trocar rotineiramente os circuitos de ventiladores. Optar por trocar
quando o circuito estiver funcionando mal ou visivelmente sujo – IA. Embora
exista esta recomendação, há algumas evidências de que há um discreto
aumento nas taxas de infecção após 14 dias de uso. Muitos hospitais
brasileiros realizam a troca a cada sete dias;
15. Descartar periodicamente condensados líquidos que se acumulam ao
longo do circuito respiratório, com o cuidado para que o mesmo não reflua
para o paciente. Usar luvas neste procedimento – IB;
16. . Com relação a nebulizadores de pequeno volume (colocados diretamente
nos circuitos ventilatórios ou na face dos pacientes), proceder à limpeza com
água estéril, desinfecção e secagem, entre o uso em um mesmo paciente –
IB;
17. Usar fluido estéril para nebulizadores de pequeno volume – IA;
18. Equipamentos semicríticos (que entram em contato com membranas
mucosas de vias aéreas inferiores, tais como ambús, nebulizadores, lâminas
de laringoscópio, circuitos de ventilador, máscaras faciais, broncoscópios)
devem ser submetidos à esterilização ou desinfecção de alto nível, de
acordo com as características de cada material – IA;
19. Usar, se possível, água estéril para limpeza de artigos semicríticos após
esterilização. Se não for possível, usar água filtrada ou água de torneira e,
posteriormente, enxaguar com álcool isopropil e secagem posterior – IB;
20. Não esterilizar ou desinfetar o maquinário interno de equipamentos de
anestesia – IB;
21. Quando da necessidade de realização de traqueostomia, realizar o
procedimento em condições assépticas – II;
22. Trocar cânulas de traqueostomia, quando necessário, com técnica
asséptica – IB.
Embora os pacientes com IH estarem propensos a morte, estas
normalmente acometem os que já possuem um risco potencial de morrer pela
doença de base. Logo, é incerto se a infecção por si só influencia a mortalidade
ou se serve de marcador para o paciente com maior risco de morrer. Deste
modo, o grau de morbidade da IH relaciona-se à gravidade da doença de base
que acomete o doente, bem como à qualidade da assistência prestada.
Deste modo, embora os pacientes com afecções crônicas tenham
maior suscetibilidade para a aquisição de infecções, vale ressaltar que
compreender a epidemiologia das IH, identificar os agentes prevalentes, bem
como os pacientes de maior risco ajudam a direcionar as medidas de controle
das infecções. Turrini (2002) enfatiza que a necessidade de programas de
prevenção e controle das infecções hospitalares como meio para garantir a
qualidade da assistência e oferecer maior segurança ao paciente . E faz uma
ressalta quando às as medidas de prevenção relacionadas pela ANVISA,
citando que as mesmas se seguidas corretamente, além de prevenir o aumento
da incidência, podem auxiliar na erradicação da IH na UTI.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste artigo, observa-se que o problema da Infecção
Hospitalar nas UTIs tem sido discutido em todo o mundo. Entretanto, uma vez
que foi encontrado um grande número de referências sobre o assunto. As
publicações nacionais têm focado este problema, mas destas, poucas foram
escritas por enfermeiros e publicadas em revistas de enfermagem em
comparação com as publicações internacionais. Daí a importância de
desenvolvimento de pesquisas focadas na temática.
Mediante às leituras realizadas, observou-se que alguns autores diferem
quanto aos meios mais eficientes na prevenção da infecção, isto pode estar
ocorrendo devido a diferença nos anos das publicações, ou devido a prática e
experiência de cada autor.
Entretanto, é de grande importância perceber e compreender que
muitos autores de outras categorias profissionais reconhecem a importância da
enfermagem no combate á infecção hospitalar, seja na educação da equipe ou
na melhoria das técnicas utilizadas. Logo, as IH são as principais causas de
morte nas unidades de terapia intensiva, representando uma ampliação no
tempo de internação, além de um custo elevado para as instituições, por
agregar inúmeros fatores de risco como: condições clínicas desfavoráveis,
comorbidades uso de técnicas invasivas e alterações na microbiota.
Deste modo, a assistência aos pacientes críticos requer a inevitável
aplicação de procedimentos invasivos e a administração de antimicrobianos de
amplo espectro, sendo importante assim a redobrada atenção de todos os
profissionais envolvidos, principalmente no tocanto quanto ao uso de técnicas
cada vez mais assépticas, a lavagem rotineira das mãos e o uso controlado e
estritamente necessário de técnicas invasivas e de antibióticos na rotina dos
cuidados.
Vale ressaltar que neste mesmo contexto, os aparelhos médicos e
cirúrgicos constituem um importante veículo de transmissão de infecção, sendo
de suma importância a realização de uma limpeza adequada de todos os
utensílios e equipamentos que entram em contato com o paciente crítico, ou
não, afim de que haja proliferação de IH. Logo, as infecções transmitidas de
paciente para paciente é um resultado direto da limpeza inadequada dos
utensílios utilizados pelo paciente, sendo assim de responsabilidade do pessoal
de enfermagem realizar a limpeza e desinfecção de tudo o que o paciente
utilizar, portanto, faz-se necessário o treinamento para a limpeza de cada tipo
de equipamento, entendendo o mecanismo básico de ação do detergente ou
desinfetante (SHARBAUGH, 2001 apud LACERDA 1995).
Em síntese, torna-se clara a importância de programas de prevenção e
da incorporação e correto funcionamento das Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar nas Instituições de Saúde, para, que dessa forma,
possamos diminuir a ocorrência de IH e também a diminuição de mortes e dos
altos custos quanto ao tratamento desses pacientes.
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