Kit Sinistro para rescisão trabalhista

Prezado (a) cliente:
Para melhor atendê-lo, seguem abaixo todos os formulários e documentos necessários, juntamente
com a orientação de como proceder ao envio.
Procedimentos para envio dos documentos de sinistro
Passo 1: Entre em contato no numero abaixo em nossa Central Itaú Seguros para
registrar a retirada do KIT de sinistro;
Passo 2: Preencha com letra legível todos os formulários solicitados;
Passo 3: Reúna todos os documentos e coloque-os em um envelope, juntamente com o
Kit em anexo;
Passo 4: Basta postar o envelope para a Caixa Postal informada no KIT de sinistro.
Itaú Seguros – Gerência de Sinistro Pessoas
Caixa Postal nº 68.037
CEP 04045-972 – São Paulo – SP
Importante: siga as recomendações e lembre-se de conferir se todos os documentos
solicitados estão sendo enviados e mantenha com você uma cópia de cada um deles.
Lembramos que o prazo máximo para analisar seu pedido de indenização, a partir do recebimento
da documentação completa, é de 30 (trinta) dias corridos.
Caso tenha alguma dúvida, entre em contato com a Central Itaú Seguros:
 4004-4444 (capital e principais regiões metropolitanas)
 0800-727 4444 (demais localidades).
Atenciosamente,
Itaú Seguros S.A.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ABERTURA DE SINISTRO
RESCISÃO TRABALHISTA – VIDA GRUPO
Prezado (a) cliente:
Para nós é importante oferecer a você o apoio necessário neste momento.
Para abertura do processo de indenização é necessária à apresentação dos documentos relacionados:
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Formulário Aviso de Sinistro devidamente preenchido e assinado pelo reclamante;
Formulário Autorização para Crédito em Conta preenchido e assinado pelo Estipulante;
Formulário Relatório Médico preenchido e assinado pelo médico assistente do segurado;
Cópia autenticada da Certidão de Óbito;
Cópia do Documento de identidade, CPF e comprovante de endereço residencial do segurado (água, luz, gás,
telefone fixo);
Cópia da Rescisão do segurado;
Cópia do certificado do seguro se tiver.
Documentos da Empresa:
 Cópia da Ficha de registro de empregado completa e atualizada
 Cópia do Último holerite
Observações importantes:
1) Durante a análise do processo poderão ser solicitados documentos complementares.
2) Caso não consiga obter algum documento, enviar a documentação possível e informar por carta explicativa o motivo
do não envio dos documentos que faltarem.
3) O médico que deverá assinar o Relatório é aquele que acompanhou o Segurado durante o tratamento.
Os documentos devem ser enviados via Correio para:
Itaú Seguros – Gerência de Sinistro Pessoas- PJ – Caixa Postal nº 68.037
CEP 04045-972 – São Paulo – SP
Ficamos no aguardo de suas providências para continuidade deste atendimento. Em caso de dúvida, contate o
Itaú Resolve 4004-4444 (capital e principais regiões metropolitanas) ou 0800-727 4444 (demais localidades).
Atenciosamente,
Itaú Seguros S.A.
Aviso de Sinistro
Número da Apólice / Certificado:
Nome do Produto:
Segurado:
CPF:
Data de nascimento:
Sinistrado:
CPF:
Data de nascimento:
CONSEQUÊNCIA DO EVENTO
|
| Morte Natural
|
| Invalidez Funcional Permanente por Doença
|
| Morte Acidental
|
| Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente |
| Diária de Internação Hospitalar
|
| Doenças Graves /Críticas
|
| Diagnóstico de Câncer
| Incapacidade Física Total e Temporária
Causa do Evento:
Data do evento
( ) Doença
Hora
|
|
| Despesas Médicas Hospitalares e Odontológicas
( ) Acidente
Foi acidente de trabalho?
Local
|
| Não
|
| Sim
Houve registro policial?
|
| Não
|
| Sim
Quando o segurado / sinistrado começou a sentir os primeiros sintomas da doença?
__________________________________________________________________________________________________________
Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o sinistro:
O segurado possui outros seguros de Vida, Acidentes ou Previdência Privada?
|
Qual Seguradora?
Tipo de seguro / Plano de previdência
Nome do reclamante/beneficiário
CPF
Endereço para Correspondência
Número
Bairro
CEP
| | Sim
Parentesco
Complemento
Cidade/ UF
E-mail
Fax
Telefone Comercial
Celular
Loca
| Não
Data
Telefone Residencial
Assinatura do Reclamante
Preenchimento pelo empregador (Estipulante) em caso de seguro contratado por intermédio da
Empresa
Empresa:
Apólice:
Contato:
Telefone:
Email:
CNPJ
Fax:
Dados do Segurado principal
Nome:
Data de admissão:
Data do último dia de trabalho:
O segurado estava afastado de suas atividades profissionais? ( ) Sim ( ) Não
Motivo do Afastamento:
Responder em caso de Doença
Quando começou a sentir os primeiros sintomas da doença, o segurado levou ao conhecimento da empresa?
Desde quando o segurado começou a faltar acentuadamente ao trabalho em virtude de doença?
Trabalhou mais quantos dias ou meses depois dos primeiros sintomas?
Local
Data
Assinatura e Carimbo da Empresa
RELATÓRIO MÉDICO – CAUSAS NATURAIS
Sr. Médico: as informações prestadas por V.Sa. destinam-se a Itaú Seguros S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica. Quando usar
termos técnicos, colocar entre parênteses a expressão corrente do seu significado. Ao descrever as lesões deixar uma noção clara de dimensão, localização, etc. Em caso de falta de espaço complementar as informações em folha anexa indicando a referência do item.
NATUREZA DO SINISTRO
Morte Natural
Doença Terminal
Invalidez Funcional Permanente Total por Doença
Doença Grave ou Neoplasia Maligna
Incapacidade Total Temporária por doença
Outros:
Nome Paciente
1. Data dos primeiros sintomas
/
2. Data primeira consulta
/
/
3. Diagnóstico principal
/
4. Desde quando foi seu médico?
5. Por qual motivo?
6. Foi médico do paciente durante todo o curso da doença?
7. Data do início do acompanhamento pela doença atual
8. Exames complementares realizados que comprovam a doença
Se realizada, data da 1ª biópsia:
/
/
9. Descrever o tratamento e procedimentos realizados
10. Houve internação hospitalar e/ou tratamento cirúrgico? Especificar o período de internação e Hospital
11. Houveram complicações relacionadas?
Não.
Sim. Especificar:
12. Descrer as condições gerais e estado clínico atual
13. Estão preservadas as relações cotidianas do segurado? (Capacidade de Comunicação, Direção de veículos, orientação, pensamento, memória e juízo).
14. É Independente para s atividades de vida diária (Higiene, locomoção, alimentação e etc )
15. Se doença oftalmológica, anotar a Acuidade Visual (com correção)
16. A incapacidade identificada no momento é?
Parcial
Total e Permanente
Total e Temporária por __________ dias
Não há incapacidade
17. Há recursos terapêuticos para cura, controle ou reabilitação? Especificar
18. Informar o tipo de acompanhamento médico atual e o prognóstico da doença
19. O quadro atual determina a perda da existência independente do indivíduo, ou seja, impede de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas?
20. Esse quadro caracteriza uma doença em fase terminal?
Sim
Não.
Sim
Não.
21. Outras doenças identificadas e tratadas em qualquer época que contribui para o quadro:
22. Nome e telefone dos médicos que atenderam o paciente anteriormente
Em caso de evolução para óbito
23. Data do óbito
/
24. Data do último atendimento
/
/
25. Hora e local aonde foi constatado óbito?
/
26. Informar a doença que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a morte:
27. Causa Mortis:
Primária:
Secundária:
28. Foi médico do paciente durante a doença causadora da morte? Desde quando?
29. Houve alguma causa especial que direta ou indiretamente contribuiu para a morte? (hábitos, ocupação, comorbidades) especifique:
30. Tempo de evolução da doença até o óbito
O ABAIXO ASSINADO, DECLARANTE, RESPONSABILIZA-SE PELA EXATIDAO DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS
Nome do médico
CPF
No. do CRM
Endereço (Rua, número, complemento)
Cidade / Estado
Telefone (DDD, Telefone, Ramal)
Local e Data
Assinatura e Carimbo do médico assistente
AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO
Instruções para Recebimento em Caso de Direito à Indenização (SE NECESSÁRIO, TIRAR CÓPIA DESTE FORMULÁRIO)
IMPORTANTE:
1. Preencher a autorização para crédito e anexar cópia de comprovante da conta caso o domicílio bancário não seja o BANCO ITAÚ (xerox do
cartão magnético OU cópia da folha de cheque).
2. Não será efetuado crédito na conta de terceiro.
3. O CNPJ informado deverá ser o mesmo que está cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretará na devolução
do pagamento por parte do banco recebedor.
Nome completo do administrador responsável pela empresa
CPF
Cargo
Telefone para contato
Dados da Empresa
Nome da empresa (favorecido)
CNPJ
Autorizo a Itaú Seguros S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco
Número do Banco
Número da Agência
Número da Conta
Telefone para contato
Corrente (
Ramo Atividade
Local e data
)
Poupança (
)
Faturamento Anual da Empresa
Assinatura