secretaria de saúde do estado do ceará hospital geral de

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
KAROLINE MACÊDO SAMPAIO
COLETÂNEA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
VOLUME XI
FORTALEZA-CE
2016
KAROLINE MACÊDO SAMPAIO
COLETÂNEA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Monografia submetida à Coordenação do Programa
de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia,
do Hospital Geral de Fortaleza, como requisito
parcial para obtenção do título de especialista em
Ginecologia e Obstetrícia, sob a orientação do Prof.
Dr. Joaquim Luiz de Castro Moreira
FORTALEZA- CE
2016
AGRADECIMENTOS
A Deus pela dádiva da minha vida e de todos que fazem parte dela.
Aos meus pais e irmãos que, mesmo na distância, foram porto
seguro e incentivo para esses três anos de residência.
Ao meu marido pelo companheirismo, cuidado e dedicação diários.
Aos meus familiares pelo carinho e apoio em toda essa caminhada.
Aos meus preceptores, que dedicam suas vidas nesta linda arte de
ensinar e dividir conhecimentos.
Ao Dr. Joaquim e Dr. Ananias, meus coordenadores da residência,
pela luta em nosso favor e em busca de um ensino de excelência como o
nosso.
As minhas queridas colegas de residência que tornam o trabalho
árduo e diário mais leve e prazeroso.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................4
2 ANTICONCEPÇÃO...........................................................................................5
3 LESÕES INTRAEPITELIAIS CERVICAIS......................................................25
4 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS...........................................46
5 CÂNCERES HEMATOLÓGICOS NA GESTAÇÃO........................................62
6 DIABETES MELITUS NA GESTAÇÃO...........................................................73
7 OBESIDADE NA GESTAÇÃO........................................................................86
4
1
INTRODUÇÃO
Esta coletânea em ginecologia e obstetrícia surgiu a partir do
interesse comum dos residentes e preceptores dos serviços de ginecologia e
obstetrícia do Hospital Geral de Fortaleza em publicar um manual prático e
atualizado sobre os temas mais relevantes ao cotidiano da especialidade.
Como o hospital em questão trata-se de, e é, um hospital escola, o
intuito primordial é de que esta coletânea possa ajudar estudantes, internos,
residentes e plantonistas a se familiarizar com o serviço, servindo como fonte
de estudo e pesquisa.
Os temas principais foram escolhidos e divididos entre os residentes/
do serviço, que fizeram uma ampla revisão sobre cada assunto e dispuseramna como capítulos de livros. Cada capítulo foi revisado e corrigido por um dos
preceptores, foi entregue para revisão final, edição e publicação.
Até o momento, foram lançados oficialmente 3 livros: Temas em
Obstetrícia – Manual de Condutas para médicos e estudantes de medicina,
Manual de Intercorrências Clínicas na Gestação e Protocolos de obstetrícia –
compilado dos dois livros anteriores, editado e publicado pela Secretaria de
Saúde do Estado do Ceará, servindo de embasamento teórico para todos os
médicos do Estado alocados em postos de saúde. Encontra-se em fase de
elaboração o livro Temas em Ginecologia e a segunda edição do Temas em
Obstetrícia, em revisão.
Essa iniciativa foi bastante motivadora e espera-se que desta surjam
muitas outras, não apenas em ginecologia e obstetrícia, mas em todos os
outros serviços que compõem o Hospital Geral de Fortaleza.
5
2 ANTICONCEPÇÃO
O planejamento familiar é parte integrante no cuidado com a mulher.
A disponibilidade de vários métodos, assim como a facilidade do uso,
proporcionam às mulheres e seus companheiros a decisão de quantos filhos
ter e o intervalo entre eles.
A eficácia de cada método é definida pelo índice de Pearl que é a
aferição do número de gestações que ocorrem a cada 100 mulheres que
utilizam o método de maneira ideal em um ano.
A
OMS
define
critérios
de
elegibilidade
para
uso
dos
anticoncepcionais em relação a condições clínicas apresentadas por cada
paciente, sendo divididos em categorias:
 Categoria 1: o método pode ser empregado sem restrições.
 Categoria 2: o método pode ser empregado, pois as vantagens
geralmente superam os riscos comprovados e possíveis.
 Categoria 3: o método não deve ser empregado, a menos que o
profissional de saúde julgue que a paciente possa usá-lo de maneira segura.
Os riscos comprovados e possíveis superam os benefícios do método. Deve
ser o método de última escolha e, caso seja utilizado, requer acompanhemento
rigoroso.
 Categoria 4: o método não deve ser empregado, pois apresenta
risco inaceitável.
2.1 Contracepção hormonal
2.1.1 Contraceptivos hormonais combinados
São
formulações
que
contém
a
associação
do
estrogênio
etinilestradiol com diversos tipos de progesterona. Atualmente foi lançado no
6
mercado um novo anticoncepcional chamado Qlaira® contendo o valerato de
estradiol, um estrógeno natural, e o dienogest como progestágeno.
O mecanismo de ação se baseia na inibição da ovulação devido ao
efeito inibitório predominante que o estrógeno exerce sobre a secreção do
hormônio folículo estimulante (FSH) e do progestágeno sobre a secreção do
hormônio luteinizante (LH), possuindo também alguma ação hipotalâmica.
Devem ser iniciados no primeiro dia do ciclo e possuem pausa de 7,
4 ou 0 dias entre as cartelas dependendo do número de comprimidos, sendo
21, 24 e 28 dias, respectivamente. Se iniciados em outra fase do ciclo tendo a
devida comprovação de ausência de gravidez deve ser associado um método
de barreira por 7 dias.
Caso a paciente esqueça de tomar 1 pílula deve toma-la
imediatamente ao lembrar, tomar a próxima no mesmo horário e seguir com o
uso regular. Caso sejam esquecidas 2 ou mais pílulas deve-se toma-las
imediatamente ao lembrar e usar métodos de barreira ou evitar relações por
sete dias, se restarem mais de 7 pílulas na cartela deve ser feito o uso regular
normalmente, caso restem menos de 7 pílulas a paciente deve tomar o restante
como de costume e não fazer pausa entre as cartelas, podendo não haver
sangramento.
Os progestágenos variam de acordo com seu efeito clínico em:
 Derivados da 17-hidroxiprogesterona com efeito antiandrogênico:
acetato
de
ciproterona,
acetato
de
clormadinona,
acetato
de
medroxiprogesterona (possui efeito androgênico), acetato de megestrol,
acetofenido de diidroxiprogesterona.
 Derivados
da
19-nortestoterona
com
efeito
androgênico:
noretisterona, acetato de noretisterona, acetato de etinodiol, linestrenol,
7
noretinodrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodeno (possui também efeito
antimineralocorticóide), norgestimato, norgestrel e dienogest.
 Derivados da espironolactona com efeito antimineralocorticóide e
antiandrogênico: drospirenona.
Os anticoncepcionais combinados orais (ACO) podem ser divididos
de acordo com a dosagem do estrógeno em: alta com > 50mcg de
etinilestradiol; média com 50mcg de etinilestradiol; baixa com 30 a 35mcg de
etinilestradiol; muito baixa com 15 a 20mcg de etinilestradiol. Segundo a
dosagem do etinilestradiol (EE) os ACOS também são classificados em
gerações: primeira geração ACO com 50mcg ou mais de EE; segunda geração
ACO com 35ou 30mcg de EE associados a levonorgestrel ou ciproterona;
terceira geração ACO com 30mcg ou menos de EE associados a
progestágenos de terceira geração como o desogestrel, gestodeno ou
norgestimato.
Os contraceptivos com dosagem muito baixa são os responsáveis
pelos episódios de escapes e maior probabilidade de ausência de sangramento
após a interrupção de seu uso (menor estímulo estregênico resulta em atrofia
endometrial). Doses de estrógenos maiores que
35mcg estão mais
relacionadas a eventos tromboembólicos, este risco pode ser potencializado
com o uso associado de uma progesterona, sendo o desogestrel o de maior
risco e o levonorgestrel o de menor.
Os ACOs podem ser classificados, ainda, em monofásicos quando a
dosagem hormonal é constante ao longo do ciclo, bifásico e trifásicos quando a
dosagem hormanal apresenta variações tentando mimetizar o ciclo menstrual.
Sendo os mais usado os monofásicos.
Critérios de elegibilidade para uso de ACOs combinados em
condições especiais:
8
Condição
OMS, 2009.
Obesidade (IMC>30kg/m²)
Categoria 2
Tabagista com < 35 anos
Categoria 2
Tabagista com > 35 anos
< 15 cigarros/dia: categoria 3
>15 cigarros/dia: categoria 4
Hipertensão
PAS entre 140 e 159 e PAD entre 90
PA controlada
e 99: Categoria 3
PA não controlada
PAS>=160 e PAD>=110: Categoria 4
História de AVC isquêmico,
Categoria 4
doença cardíaca isquêmica, trombose
venosa profunda, embolia pulmonar e
uso
corrente
de
anticoagulante,
síndrome antifosfolipídeo
Diabete
Enxaqueca
Categoria 2
Sem aura e idade <35 anos: categoria
2
Sem aura e idade > 35 anos:
categoria 3
Com aura, independente da idade:
categoria 4
Cefaleia
Categoria 1
Lactação
Antes de 6 semanas: categoria 4
Após 6 semanas: categoria 3
Após 6 meses: categoria 2
Pós parto sem amamentação com
Categoria 3
menos de 21 dias
Câncer
Câncer de mama atual: categoria 4
Câncer cervical antes do tratamento:
categoria 2
Câncer hepático benigno ou maligno:
categoria 4
9
Cirrose
Compensada: categoria 2
Descompensada: categoria 4
Hepatite viral
Aguda: categoria 3 ou 4 (dependendo
da gravidade)
Se o paciente já fazia uso de ACO:
categoria 2
Crônica: categoria 1
Cirurgia com imobilização
Categoria 4
prolongada
LES com SAF positivo ou
Categoria 4
desconhecido
Doença
biliar
atual
ou
Categoria 3
Antecedente de colestase
Categoria 3
tratada clinicamente
com uso de ACO
Fonte: própria.
Alguns
fármacos
como
a
rifampicina,
(fenobarbital, carbazepina, fenitoína, primidona, etc) e
anticonvulsivantes
antirretrovirais
(nelfinavir, ritonavir, lopinavir e nevirapina) reduzem a eficácia dos ACOs, seja
por diminuição da quantidade de componentes esteroides ou por alterar sua
absorção intestinal. Outros fármacos possuem seu efeito diminuído se
utilizados junto com ACOs como a metildopa, hipoglicemiantes e a guanetidina.
O uso de ACOs promove uma série de efeitos benéficos para a
paciente, dentre eles: regularização do ciclo, alívio da síndrome pré-menstrual
(TPM), melhora da acne leve e hirsutismo, diminui fluxo menstrual e a
incidência de dismenorreia (sendo, assim indicados para tratamento da
hemorragia decorrente da miomatose uterina e melhora sintomática da
endometriose), diminui risco de DIP, gravidez ectópica ou doença trofoblástica
gestacional, proteção contra cistos e neoplasias de ovário, melhora das
doenças benignas das mamas, aumentam a densidade óssea, entre outros.
10
Dentre os efeitos adversos podemos dividí-los em decorrentes dos
progestágenos: depressão, cansaço, alteração da libido, amenorreia, acne,
ganho de peso, etc; decorrentes dos estrógenos: cefaleia, tonteira, vômitos,
náuseas, edema, irritabilidade e cloasma.
2.1.2 Minipílulas
O progestágeno tem uma dose de cerca de 1/10 dos ACOs
combinados e seu uso deve ser feito de forma contínua. Seu uso é
classicamente indicado para a amamentação onde o índice de Pearl é de 0,5.
A ação das minipílulas se baseia na atrofia do endométrio e espessamento do
muco cervical, a anovulação só ocorre em 40 a 50% dos casos.
São compostas de: noretisterona 0,35mg (Micronor®, Norestin®),
levonorgestrel 0,030mg (Nortrel®) e linestrenol 0,5mg (Exluton®).
Atualmente há no mercado uma progesterona com maior dose:
desogestrel 75mcg – Cerazette) que possui índice de Pearl de 0,2 e pode ser
usado com maior segurança na anticoncepção.
2.1.3 Contraceptivos injetáveis trimestrais
O mais usado é o acetato de medroxiprogesterona na dose 150mg,
sendo a primeira injeção administrada até o 5º dia do ciclo e as demais com
intervalo de 90 dias. Sua ação consiste na inibição do pico do estradiol e,
consequentemente, do LH, inibindo, assim, a ovulação, além de tornar o
endométrio atrófico e o muco cervical espesso. O índice de Pearl é de 0,3%.
Seu uso pode levar a uma diminuição da densidade óssea, o que em
alguns estudos não foi significativo, e é reversível com a descontinuação do
uso.
11
Critérios de elegibilidade para uso de progestágenos isolados em
condições especiais:
Condição
OMS, 2009.
Tabagista
Categoria 1
Hipertensão
PA controlada
PAS entre 140 e 159 e PAD entre 90
PA não controlada
e 99: Categoria 1
PAS>=160 e PAD>=110: Categoria 2
Doença
cardiovascular
Categoria 2
(AVC, doença cardíaca, fatores de
risco múltiplos)
Trombose venosa profunda
História: categoria 2
Atual: categoria 3
Cirurgia com imobilização prolongada:
categoria 2
Diabete
Categoria 2
Enxaqueca
Categoria 2
Cefaleia
Categoria 1
Lactação
Antes de 6 semanas: categoria 3
Após 6 semanas: categoria 1
Câncer
Câncer de mama atual: categoria 4
Câncer cervical antes do tratamento:
categoria 1
Câncer hepático benigno: categoria
2/3
Câncer hepático maligno: categoria 3
Cirrose
Compensada: categoria 1
Descompensada: categoria 3
LES com SAF positivo ou
desconhecido
Fonte: própria.
Categoria 3
12
2.1.4 Contraceptivos injetáveis mensais
São contraceptivos combinados que possuem em sua composição
um estrógeno natural. Devem ser tomadas injeções com intervalos de 27 a 33
dias, sendo a primeira até o 5º dia do ciclo ou na certeza de ausência de
gravidez. Apresenta índice de Pearl de 0,06 a 3%.
No Brasil temos as seguintes associações: acetofenido de algestona
(diidroprogesterona) + enantato de estradiol (Perlutan®); enantato de
noretisterona
+
valerato
de
estradiol
(Mesigyna®)
e
o
acetato
de
medroxiprogesterona + cipionato de estradiol (Ciclofemina®).
2.1.5 Anel vaginal
É conhecido no Brasil pelo nome de Nuvaring®, sendo um anel de
evastane flexível, transparente, de 54mm de diâmetro e 4mm de espessura.
Cada anel contém 2,7mg de etinilestradiol e 11,7mg de etonogestrel
(metabólico biologicamente ativo do desogestrel).
O seu uso deve ser iniciado do 1º ao 5º dia do ciclo menstrual,
inserir em forma de 8 dentro da vagina, não havendo necessidade de circundar
o colo ou local específico. Retirá-lo após 21 dias de uso e pausar 7 dias para
ocorrer o sangramento por privação hormonal, após reintroduzir novo anel. O
índice de Pearl é 0,3 a 8%.
2.1.6 Implantes subdérmicos
São dispositivos contendo progestágenos como o etonogestrel
(Implanon®) e o levonorgestrel (Norplant®).
O implante de etonogestrel é composto de um bastonete único que
contém 68mg do etonogestrel (um metabólito ativo do desogestrel) e tem
duração de 3 anos. Seu mecanismo de ação se baseia na inibição da ovulação,
atrofia endometrial e espessamento do muco cervical. O índice de Pearl é de
13
0,0 a 0,9%. Pode ser usado com segurança durante a amamentação e possui
como principal causa de descontinuação do uso o sangramento irregular.
O implante de levonorgestrel é composto por 6 cápsulas e pode ser
usado por até 5 anos.
O implante deve ser colocado até o 7º dia do ciclo através de um
botão anestésico com um aplicador específico que acompanha o produto. O
local para a inserção é a cerca de 6 cm da prega do cotovelo, no sulco entre o
bíceps e o tríceps na face medial do braço.
É importante saber que mulheres acima de 70kg apresentam maior
taxa de falha do método.
2.1.7 Adesivo transdérmico
São compostos de etinilestradiol e norelgestromin (metabólito ativo
do norgestimato) que devem ser aplicados semanalmente (a cada 7 dias) em
áreas da pele limpa e secas, preferencialmente em glúteos, face externa do
braço, abdome inferior e tronco. Ao final do uso do terceiro adesivo (21 dias de
uso) deve se realizar uma pausa de 7 dias para que haja o sangramento de
escape.
O primeiro adesivo deve ser colocado no primeiro dia da
menstruação e deve-se rodiziar semanalmente os locais de aplicação. Caso
haja descolamento total ou parcial de um adesivo por mais de 24 horas um
novo ciclo deve ser começado, com novo dia de troca e empregar método de
barreira por 7 dias.
Há uma diminuição da eficácia em pacientes acima de 90kg. O
índice de Pearl é de 0,3 a 0,8%.
14
2.2 Dispositivo intrauterino
É o método contraceptivo mais usado em todo o mundo.
Apresenta excelente relação custo-eficácia, pode ser utilizado por longos
períodos e não interfere na atividade sexual. Estão disponíveis os modelos
revestidos de substâncias metálicas (cobre) ou hormonais (progestágenos).
2.2.1 DIU de cobre
Em formato de “T”, atua promovendo alterações no muco cervical
pelo cobre, que impedem a sobrevivência dos espermatozoides. Além de
causar reação inflamatória endometrial, que poderá impedir a implantação,
caso a fertilização tenha acontecido. Eficaz por até 12 anos.
2.2.2. DIU de levonorgestrel
Promove atrofia e decidualização das glândulas endometriais,
atuando sobre a migração espermática. Pode ser utilizado por até 5 anos.
Critérios de elegibilidade:
Categoria 1
(não contraindicam o uso)
Categoria 2
(vantagens
desvantagens)
Tumores ovarianos benignos
Endometriose
Lactação
Tabagismo
HAS controlada
HAS moderada ou grave (DIU de
cobre)
Vasculopatias (DIU de cobre)
Obesidade
Enxaqueca
Epilepsia
Depressão
Nulíparas
superam Miomatose uterina
História
pregressa
de
evento
tromboembólico
Doença coronariana isquêmica
15
Categoria 2
(vantagens
superam
desvantagens)
Categoria 3
(não recomendado)
Categoria 4
(contraindicam o uso)
AVC
Dislipidemia
Alto risco para DST e DIP
Tromboembolismo em curso
Doença trofoblástica gestacional
Coagulopatias
Neoplasia uterina maligna (corpo e
colo)
Sangramento uterino anormal de
causa indeterminada
Gravidez em curso
DIP ativa ou nos últimos 3 meses
Cervicite purulenta
Deformidades
acentuadas
da
cavidade uterina
Fonte: própria
A inserção pode ser realizada em qualquer período do ciclo,
preferencialmente durante o período menstrual, uma vez que o procedimento é
facilitado pelo amolecimento do colo e a possibilidade de gravidez é muito
menor. Durante o uso de métodos hormonais ou na amenorreia por lactação,
afastar a possibilidade de gravidez antes da inserção do DIU.
As taxas de expulsão são maiores no puerpério imediato e no pósaborto. Recomenda-se aguardar 3-4 semanas antes da inserção.
O DIU pode ser removido após a primeira menstruação póslaqueadura ou, se a paciente deseja utilizar um método hormonal, deve inicia-lo
antes da remoção do DIU. A substituição do DIU pode ser feita em qualquer
fase do ciclo. Caso a mulher deseje engravidar, a remoção pode ser feita em
qualquer momento.
Após exame pélvico minucioso, verificando a posição do útero e
excluindo a presença de infecção, procede-se a limpeza cuidadosa da região
vulvar e perineal, vagina e colo com solução de PVPI. Então será passado
espéculo e pinçado o lábio anterior do colo do útero com Pozzi. Insere-se
delicadamente o histerômetro até o fundo de útero, obtendo-se a medida do
16
tamanho do útero. Coloca-se o dispositivo de inserção através do colo,
conforme as instruções do fabricante. Não é necessária a antibioticoprofilaxia,
tampouco a solicitação de ultrassonografia para verificar o posicionamento do
DIU. Seguindo a técnica correta, os acidentes de inserção são raros.
As pacientes devem ser informadas de que podem ocorrer
alterações menstruais do tipo spotting, aumento do fluxo e do tempo de
sangramento após a inserção do DIU (de cobre – 3 a 6 meses; de
levonorgestrel – 2 a 3 meses). A amenorreia acontece em 20% no primeiro ano
e chega a 50% no final dos 5 anos de uso do DIU de levonorgestrel.
Recomendar o uso de AINEs em caso de sangramento ou dismenorreia.
A utilização do DIU reduz o risco absoluto de prenhez ectópica, no
entanto, como reduz ainda mais os índices de gestação tópica, faz com que 5 a
8% das gestações que ocorrem na vigência do uso do DIU sejam ectópicas.
Não há evidências que contraindiquem o uso do DIU em pacientes
nulíparas, porém as taxas de expulsão e as dificuldades no momento da
inserção são maiores nestas pacientes.
As gestações que ocorrem durante o uso do DIU, têm maiores riscos
de aborto, parto prematuro ou infecção. O processo de retirada do DIU pode
provocar abortamentos, porém reduz os riscos da gravidez. Nos casos em que
os fios estão visíveis, orienta-se retirar o dispositivo.
2.3
Métodos comportamentais
São aqueles que dependem das atitudes do casal para sua
execução. Baseiam-se na auto-observação de sinais e sintomas fisiológicos do
ciclo menstrual, que ajudam a identificar o período fértil. Implicam em
modificações do comportamento sexual do casal.
17
2.3.1 Coito interrompido
Consiste na retirada do pênis da vagina para ejaculação externa.
Sua eficácia é baixa (índice de Pearl 4). Não protege contra DSTs e interfere
muito no grau de satisfação do casal.
2.3.2 Método do ritmo ou Ogino-Knaus (tabela)
A mulher detecta o seu período fértil mediante controle dos dias do
ciclo menstrual. É necessário que os ciclos sejam regulares. Observa-se os
ciclos durante 6 meses, então subtrai-se 19 da duração do menor ciclo e
obtém-se o primeiro dia do período fértil. A seguir, subtrai-se 11 da duração do
maior ciclo, obtendo-se o último dia do período fértil. Índice de Pearl entre 10 e
25.
2.3.3 Método do muco cervival ou Billings
Indica a fase fértil por meio da observação das características do
muco cervical. A quantidade de muco produzida pode oscilar de acordo com o
estímulo estrogênico ao longo do ciclo. Dias antes até imediatamente depois da
ovulação, o muco cervical encontra-se fino e aquoso. Nos outros dias, o muco
é espesso e opaco. A análise do muco é prejudicada na vigência de infecções
vaginais, durante a excitação sexual, após uso de produtos e duchas vaginais
ou após relações sexuais. Índice de Pearl 5.
2.3.4 Método da temperatura corporal basal
Permite identificar a fase fértil por meio de oscilações da
temperatura corporal basal durante o ciclo menstrual. Há uma redução discreta
na temperatura de 24 a 36h depois da ovulação, a seguir há um aumento
repentino de 0,3 a 0,4oC, permanecendo neste platô até 1 a 2 dias antes da
próxima menstruação. O terceiro dia após o início da elevação da temperatura
é considerado o final do período fértil. A persistência da elevação da
18
temperatura pode indicar gravidez. A medida da temperatura deve ser
realizada com o mesmo termômetro, sob as mesmas condições, à mesma
hora, sempre após 2 horas de repouso, no mínimo. Índice de Pearl de 2 a 3.
2.3.5 Método sintotérmico
Consiste na combinação de vários métodos, associando o cálculo
pré-ovulatório de Ogino-Knaus, as alterações no muco cervical e o registro da
temperatura
basal.
Aumenta
a
segurança
contraceptiva,
se
usado
corretamente. Índice de Pearl 1 a 2.
2.3.6 Método da amenorreia lactação
Fundamenta-se na amamentação, que provoca diminuição nas
secreções de GnRH e, consequentemente, do FSH e do LH. A prolactina
elevada também resulta em amenorreia e anovulação. O método exige
aleitamento materno exclusivo e intervalos curtos e regulares entre as
mamadas. Válido apenas nos 6 primeiros meses pós-parto, quando deve ser
iniciado outro método. Índice de Pearl 0,9 a 2.
2.4
Métodos de Barreira
Oferecem obstáculo à ascensão dos espermatozoides, impedindo a
gravidez.
2.4.1
Condom masculino
Fabricado em látex, deve ser colocado com o pênis ereto, antes da
penetração e retirado imediatamente após a ejaculação. Tem eficácia
comprovada e, quando usado de forma correta e regular, reduz em cerca de
80% a incidência de infecção pelo vírus HIV.
19
2.4.2 Condom feminino
Consiste em cilindro de poliuretano com um aro que se adapta ao
colo, revestindo todo o canal vaginal e parte da vulva. Proporciona à mulher o
controle do seu uso. Maiores dificuldades técnicas para o seu uso em relação
ao condom masculino, porém com índices de eficácia semelhantes.
2.4.3 Diafragma
Capuz cervical de borracha que cobre o colo do útero e impede a
ascensão dos espermatozoides. Pode ser introduzido pela mulher até 6 horas
antes do coito e deve ser retirado após 8 horas. Tem maior eficácia quando
associado a espermaticidas.
2.4.4 Espermaticidas
São substâncias químicas que agem inativando ou matando os
espermatozoides. Sua apresentação mais usada é a geléia de monoxinol-9,
mas também são encontrados sob forma de comprimidos, espumas vaginais,
supositórios ou películas dissolvíveis. Devem ser usados de 15 a 30 minutos
antes do coito e, preferencialmente, associados a outros métodos.
2.4.5 Microbicidas
Há vários produtos químicos em fase de teste para uso vaginal ou
retal com o objetivo de prevenir a transmissão de DSTs e promover
contracepção.
20
2.5
Métodos cirúrgicos
2.5.1 Laqueadura tubárea
Consiste na obstrução tubárea bilateral, interrompendo seu trânsito e
impedindo a fecundação. A técnica mais utilizada é a de Pomeroy, onde a
ligadura é feita na porção ampular-ístmica da tuba, após realização e
ressecção de alça e amarração com fio inabsorvível. Pode ser realizada por
laparotomia, laparoscopia, colpotomia (via vaginal) ou histeroscopia (obstrução
dos óstios tubários).
No Brasil, a mulher deve ter pelo menos 25 anos ou 2 filhos vivos e
assinar consentimento informado junto com o marido. A cirurgia não deve ser
realizada durante a cesárea, exceto se a indicação for obstétrica (risco de vida
materna em futura gestação).
A síndome pós-laqueadura consiste
nas mudanças do ciclo
menstrual, principalmente a hipermenorréia, associada a dismenorreia,
atribuída a falhas no suprimento vascular ovariano decorrentes das ligaduras
no procedimento cirúrgico.
As taxas de reversibilidade, quando a reanastomose é realizada por
cirurgião treinado, alcançam 80% de êxito. Entretanto, o sucesso da cirurgia
depende do método da laqueadura, do comprimento e vitalidade dos
seguimentos a serem unidos, da idade da mulher no momento da reversão e
do espermograma do parceiro.
2.5.2 Vasectomia
Técnica de esterilização maculina que impede a presença de sêmen
no ejaculado, através da ligadura dos ductos deferentes. Não altera o aspecto
do sêmen e o desempenho sexual do homem. É método muito eficaz, com taxa
de gravidez de 0,15% a cada 100 homens. Durante os 3 primeiros meses póscirurgia, é importante a utilização de métodos de barreira. O sucesso da
21
reversibilidade depende do tempo entre a realização da vasectomia e a
tentativa de reversão. As taxas de sucesso em menos de 3 anos chegam a
75%.
2.6 Anticoncepção nos extremos da vida reprodutiva
Continua a ser tema desafiador devido as peculiaridades da gravidez
nestes dois períodos extremos da vida reprodutiva das mulheres.
2.6.1 Anticoncepção na adolescência
Nesta
época,
a
gravidez,
geralmente
indesejada,
acarreta
modificações profundas nas vidas das jovens, não só físicas, como emocionais
e sociais. Devemos garantir o acesso aos métodos contraceptivos e à
informação sobre saúde reprodutiva preferencialmente antes do início da vida
sexual.
A orientação referente ao método deve ser individualizada, baseada
no perfil de cada adolescente, suas consições de saúde e suas preferências.
 Anticoncepcionais combinados orais (ACOs): são os mais
populares e mais solicitados pelas adolescentes. Além da contracepção,
oferece outros efeitos benéficos, como regularidade menstrual, redução do
fluxo, alívio da dismenorreia, melhora da acne e do hirsutismo, entre outros. Os
efeitos indesejáveis são: spottings, ganho de peso, mastalgia, náuseas e
cefaleia. Dar preferência aos compostos com doses de etinilestradiol inferiores
a 30µg associados a progestágenos sem atividade androgênica e/ou com efeito
antimineralocorticóide.
 Injetável mensal: bem aceito pelas adolescentes pela sua
praticidade e menor risco de esquecimento.
22
 Adesivo transdérmico: Eficácia semelhante aos contraceptivos
orais, tem como vantagem a eliminação da primeira passagem hepática. É
possível praticar exercícios físicos, natação ou sauna.
 Anel vaginal: Por requerer manipulação dos genitais, pode não
ser bem aceito nesta faixa etária.
 Progestágenos de uso contínuo (minipílulas): Deve ser usada com
restrições antes dos 16 anos, pois existe preocupação com seu efeito
hipoestrogênico.
 Injetável trimestral: Há questionamentos sobre seu uso na
adolescência (<16 anos), pela possibilidade de inibição intensa do eixo
hipotálamo-hipofisário, o que poderia cursar com diminuição da densidade
óssea e hipodesenvolvimento puberal.
 Implantes: As únicas peculiaridades são risco de infecção no local
do implante e a possibilidade de deixar cicatriz.
 Anticoncepção de emergência: Consiste no uso de compostos
hormonais
concentrados
nos
dias
seguintes
a
uma
relação
sexual
desprotegida. Somente deve ser utilizada neste contexto. Pode ser realizada
com pílulas de levonorgestrel (0,75mg, 12/12h ou 1,5mh em dose única). Iniciar
o mais precoce possível, em até 72 horas após a relação desprotegida ou a
falha do método contraceptivo. Atua bloqueando a ovulação e interfere na
capacitação dos espermatozoides através do espessamento do muco cervical.
Não atua após a fecundação, tampouco impede a nidação. Diminui os índices
de abortamentos provocados.
 Dispositivos intrauterinos (DIU): Como dito anteriormente neste
capítulo, não há evidências que contraindiquem o uso do DIU em pacientes
nulíparas, porém as taxas de expulsão e as dificuldades no momento da
inserção são maiores nestas pacientes. Cuidar apenas para o risco aumentado
de aquisição de DIP pela multiplicidade de parceiros nesta fase da vida da
paciente.
 Métodos comportamentais: Não são métodos com boa indicação
na adolescência, por exigirem conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual e
disciplina do casal.
23
 Métodos
de
barreira:
Embora
sejam
de
baixa
eficácia
contraceptiva, se comparado aos métodos hormonais, sua utilização é
altamente recomendada devido ao seu efeito protetor contra DSTs.
2.6.2 Anticoncepção no climatério
Neste período, a gravidez vem frequentemente associada a doenças
que acarretam maior risco à saúde materno-fetal, como hipertensão, diabetes e
malformações fetais.
Por volta dos 40 anos de idade, a frequência dos ciclos
anovulatórios aumenta
gradativamente, tornando
os ciclos menstruais
irregulares.
Os métodos mais indicados no climatério são:
 Anticoncepcionais combinados orais (ACO): Mulheres hígidas,
sem história de eventos tromboembólicos e não tabagistas, não têm
contraindicação ao uso deste método. Para suspender o uso do ACO, dosar
FSH no 7o dia após a tomada da última pílula. Valores superiores a 35mUI/L
indicam falência ovariana.
 Progestágenos de uso contínuo (minipílulas): São uma boa opção
para mulheres nesta faixa etária, com restrições ao uso de estrógenos.
 Implantes: Promovem excelente proteção endometrial e diminuem
o sangramento uterino.
 Injetável trimestral: Outra boa opção quando há restrições ao uso
de estrógenos.
 Métodos de barreira: Devem ser sempre estimulados. A adesão
depende da frequência sexual e da motivação do casal. Os preservativos
masculinos não costumam ser bem aceitos por homens em relação conjugal
estável.
24
 Dispositivo intrauterino (DIU): O DIU de cobre pode alterar o já
desregulado ciclo menstrual, dificultando a adesão a este método. Já o DIU de
levonorgestrel promove excelente proteção endometrial, cursando com
amenorreia na maioria das mulheres.
 Esterilização cirúrgica: São excelentes métodos para casais que
desejam contracepção nesta faixa etária.
2.7 Bibliografia
BEREK, Jonathan S. et al. Tratado de Ginecologia [tradução
Cláudia Lúcia Caetano de Araújo; revisão Ronaldo Carauta de Souza]. 14º ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 1392 p.
BALDWIN, Maureen K et al. Contraception during perimenopause.
Maturitas. July 2013.
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2011.736 p.
HURT, K. Joseph et al; tradução: Maria da Graça Figueiró da Silva
Toledo; revisão técnica: Ricardo F. Savaris. Manual de ginecologia e
obstetricia do Johns Hopkins. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. 720 p.
25
3 LESÕES INTRAEPITELIAIS CERVICAIS
Lesão precursora do câncer do colo do útero de evolução lenta para
invasão (10 a 15 anos). O câncer cervical, ocupa o segundo lugar mundial
entre os cânceres mais comuns na população feminina.(5). A infecção pelo
papilomavírus humano (HPV), uma das mais comuns doenças sexualmente
transmissíveis, é fator essencial para o aparecimento do câncer cervical. A
persistência da infecção é fator primordial para a evolução da lesão. Logo,
situações que comprometam a imunidade podem diminuir o clearance viral e
aumentar essa chance.
3.1 Conceitos fundamentais
Epitélio colunar (cilindrico) simples: epitélio característico da região
endocervical, responsável pela secreção do muco cervical.
Epitélio
escamoso
estratificado
não
queratinizado:
epitélio
caraterístico da região da ectocérvice. Confere proteção à região. Também
reveste os fundos de saco e a vagina em toda a sua extensão.
Junção escamocolunar (JEC): o ponto de encontro entre o epitélio
colunar simples da endocérvice com o epitélio escamoso não queratinizado da
ectocérvice. Teoricamente, a JEC deve situar-se ao nível do orifício externo do
colo, mas diversos fatores fisiológicos podem modificar sua posição, como
idade e uso de hormônios.
Metaplasia escamosa: processo fisiológico de transformação do
epitélio colunar em escamoso, que origina uma nova JEC (zona de
transformação)
Zona de transformação: região entre a JEC primitiva (original) e a
nova JEC (fisiologicamente ativa). Ou seja, corresponde a região que sofreu
metaplasia escamosa.
26
Ectopia ou ectrópio: é quando a JEC ativa encontra-se deslocada
para fora do orifício externo do colo uterino.
3.2 Manifestações clínicas
As lesões intraepitelias cervicais e os tumores em fases iniciais são
geralmente assintomáticos.
Os tumores em estágios mais avançados normalmente apresentam
sintomas inespecíficos como dor, corrimento vaginal e perdas sanguíneas
anormais.
3.3 Papilomavírus humano (HPV)
 A maioria das infecções é assintomática ou subclínica, evoluindo
para cura espontânea em cerca de dois anos, fato esse mediado,
principalmente, pela imunidade da paciente.
27
 É considerado fator de risco em pelo menos 90% dos casos de
cânceres cervicais por apresentar oncogenes (E6 e E7) que inibem vários
processos antineoplásicos da cérvice uterina.
 Além
do
HPV
outro
fatores
estão
relacionados:
idade,
multiparidades tabagismo, coinfecção por outros agentes de DSTs e doenças
imunossupressoras, múltiplos parceiros, inicio precoce da atividade sexual e
multiparidade.
 A transmissão se dá por contato sexual, facilitado por presença de
fissuras da pele ou mucosas, provocadas pelo trauma tecidual das relações.
 O padrão da infecção é praticamente anérgico, não causando
viremia e não destruindo a célula que o hospeda.
 Mais de 200 tipos de HPV foram identificados, entre os quais
podem ser classificados como de baixo, intermediário ou alto risco para o
desenvolvimento de câncer cervical. Pelo menos 14 são considerados de alto
risco oncogênico. Os tipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos
cânceres cervicais, e os
tipos 6 e 11 causam condiloma acuminado, ou
verrugas genitais
 O pico de incidência está entre 15 e 25 anos, logo após o início da
atividade sexual. Em contrapartida, observa-se uma maior taxa de infecção
transitória nessas pacientes jovens. Grávidas, imunossuprimidas e diabéticas
possuem risco aumentado de lesões mais graves, devido a menor taxa de
clareamento viral, conforme já discutido.
 O diagnóstico das lesões intraepiteliais induzidas por HPV é
baseado no tripé: citologia, colposcopia e biópsia; sendo o histopatológico o
padrão ouro. Podem ser realizados também métodos que permitem identificar o
DNA viral no sítio da lesão: captura híbrida e PCR (genotipagem).
 Captura Híbrida para HPV de alto risco: teste com maior
sensibilidade que a citologia, mas cujo custo-efetividade é desfavorável para
ser usada como rastreamento no Brasil. A Sociedade Americana (ASCCP)
preconiza rasteio com citologia combinada a teste de HPV( co-teste Pap) , nas
mulheres acima de 30 anos, de forma que, se ambos estão normais, pode-se
repetir os exames apenas com 5 anos. Apenas os teste de HPV de alto risco
28
são recomendados para rastreamento do câncer cervical. Algumas indicações
para Captura Híbrida: ASC-US em paciente com mais de 30 anos de idade;
após seis meses do tratamento de NIC II/III (para quantificar risco de recidiva);
AGC; rastreamento (segundo o protocolo da ASCCP, 2007).
 Genotipagem para HPV de alto risco: utiliza a técnica de PCR e
permite identificar pacientes portadoras especificamente dos subtipos 16 e 18,
que são aqueles considerados de “altíssimo risco”.
 Dispomos de duas vacinas contra o HPV: a quadrivalente (HPV 6,
11, 16 e 18) para mulheres com 9 a 26 anos de idade, administrada em 3
doses intramusculares em 0, 60 e 180 dias; e a bivalente (HPV 16, 18) para
mulheres com 10 a 25 anos de idade, administrada também em 3 doses
intramusculares em 0, 30 e 180 dias. Estas vacinas ainda não são aprovadas
para uso em gestantes e pacientes imunossuprimidas.
3.4 Diagnóstico citológico
 Método de rastreamento do câncer de colo uterino e suas lesões
precursoras.
 Atualmente dispõe-se da citologia convencional (coletada com
espátula de Ayre e citobrush, sendo o material transferido para uma lâmina) e
da citologia em meio líquido.
3.5 Citologia em meio líquido
 Técnica mais cara, que possibilita maior transferência de células
para o meio e através da qual se obtém um esfregaço de camada celular única,
uniforme.
 Permite, ainda, a possibilidade de testagem adicional para DNAHPV no líquido remanescente.
 É um teste que teoricamente reduz erros de amostragem e
preparo, aumentando para 80% a sensibilidade do exame e reduzindo em 70%
29
a taxa de esfregaço insatisfatório; apresenta resultados semelhantes a da
citologia convencional na prevenção do câncer.
DIRETRIZES DE RASTREAMENTO DO CÂNCER CERVICAL COM
CITOLOGIA
DIRETRIZ
MINISTÉRIO DA
ACS (American
ACOG (American
SAÚDE
Cancer Society)
College of
Obstetricians and
Gynecologist)
Rastreamento 25 anos de
21 anos de idade ou
21 anos de idade
inicial
3 anos após relação
ou 3 anos após
sexual vaginal.
relação sexual
idade.
vaginal.
Intervalo
Uma vez por ano
Anual para citologia
Anual para
e, após dois
convencional.
citologia
exames anuais
A cada 2 anos para
convencional e em
consecutivos
citologia em meio
meio líquido.
negativos, a cada líquido.
A cada 2-3 anos
três anos.
A cada 2-3 anos
após 30 anos com
após 30 anos com 3
3 exames normais
exames normais
consecutivos.
consecutivos.
Interromper
64 anos.Devem
70 anos se houver 3
Não há limite
ser interrompidos
exames normais
máximo de idade.
após 64 anos
consecutivos em 10
nas mulheres
anos.
que tiveram pelo
Histerectomia em
menos dois
qualquer idade por
exames
doença benigna.
negativos
consecutivos nos
últimos cinco
anos.
30
Fonte: Própria.
A nomenclatura dos exames citopatológicos utilizados no Brasil foi
baseada no Sistema Bathesda e, para os exames histopatológicos, é utilizada
a nomenclatura de Richart.
3.6 Outros achados citológicos
 Alterações citopatológicas que sugerem a presença de HPV:
coilocitose, discariose e disceratose.
 Fungos morfologicamente compatíveis com Candida.
 Trichomonas vaginalis.
 Alterações celulares compatíveis com vírus do herpes simples
 Bactérias
morfologicamente
compatíveis
com
Actinomyces:
achado típico de pacientes usuárias de DIU.
3.7 Colposcopia
3.7.1 Definição
Consiste na visualização do colo uterino através de colposcópio,
após aplicação de ácido acético (3 ou 5%) e lugol.
O ácido acético coagula proteínas celulares. Portanto, quanto mais
proteína, mais esbranquiçada fica a lesão. Como há maior concentração
proteica nas células alteradas, o acetobranqueamento é um marcador de lesão
suspeita. É importante observar o colo antes da aplicação do ácido acético: se
há áreas avermelhadas que denotem neovascularização e se as mesmas
tornam-se brancas após a ação do ácido.
31
O lugol é usado para realização do Teste de Shiller com a finalidade
de identificar áreas do epitélio escamoso desprovidas de glicogênio (que não
se coram pelo iodo).
A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é
visualizada. Quando isso não acontece a investigação do canal endocervical é
formalmente indicada.
3.7.2 Indicações de colposcopia
1. ASC-US (controversa sua indicação como conduta inicial)
2. LIE-BG
3. Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US
ou LIE-BG
4. Paciente com idade acima de 30 anos e teste de HPV positivo
para alto risico.( Asccp 2013)
5. Paciente imunossuprimidas com LIE-BG ou ASC-US na citologia.
6. Resultado citológico de LIE-AG
7. Resultado citológico de ASC-H
8. Resultado citológico de AGC
9. Resultado citológico de Lesão intraepitelial de alto grau não
podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor
10.
Resultado citológico de Adenocarcinoma in situ e invasor
32
Terminologia colposcópica do colo uterino IFCPC
2011¹
 Colposcopia adequada ou inadequada
Avaliação geral
(especificar o motivo: sangramento, inflamação,
cicatriz, etc)
 Visibilidade da junção escamocolunar:
completamente visível, parcialmente visível e não
visível
 Zona de transformação Tipo 1,2 e 3
Achados
Epitélio escamoso original
colposcópicos
 Maduro
normais
 Atrófico
Epitélio colunar
 Ectopia
Epitélio escamoso metaplásico
 Cistis de Naboth
 Orifícios (glândulas) abertos
Deciduose na gravidez
Achados
Princípios gerais
Localização da lesão:
colposcópicos
dentro ou fora da ZT e
anormais
de
acordo
com
a
posição do relógio
Tamanho
da
lesão:
número de quadrantes
do
colo
uterino
envolvidos pela lesão e
tamanho da lesão em
porcentagem
uterino
do
colo
33
Grau 1 (menor)
Epitélio
tênue,
acetobranco
de
borda
irregular ou geográfica,
Mosaico fino,
Pontilhado fino.
Grau 2 (maior)
Epitélio
acetobranco
denso,
acetobranqueamento de
aparecimento
orifícios
rápido,
glandulares
espessados,
Mosaico grosseiro,
Pontilhado grosseiro,
Grau 2 (maior)
Margem
sinal
demarcarda,
da
margem
interna,
Sinal
da
crista
(sobrelevado)
Não específico
Leucoplasia (queratose,
hiperqueratose), erosão,
captação da solução de
lugol: positiva (corado)
ou
negativa
(não
corado) (teste de shiller
negativo ou positivo)
Suspeita de
invasão
Vasos atípicos
Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular,
lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica),
neoplasia tumoral/grosseira
Miscelânea
Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo
(ectocervical/endocervical), inflamação, estenose,
anomalia
congênita,
sequela
pós-tratamento,
endometriose
Fonte: International Federation for Cervical Pathologyand Colposcopy.
34
Terminologia colposcópica do colo uterino IFCPC 2011¹ - Apêndice
Tipos de
Tipo de excisão 1, 2 e 3
tratamento
excisional do
colo uterino
Dimensões do
Comprimento: corresponde à distância da margem
espécime da
distal/externa à margem proximal/interna
excisão
Espessura: distância da margem estromal à superfície do
espécime excisado
Circunferência (opcional): perímetro do espécime excisado
Fonte: International Federation for Cervical Pathologyand Colposcopy.
Terminologia colposcópica da vagina IFCPC 2011¹
Avaliação
Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o
geral
motivo do sangramento, inflamação, cicatriz, etc.)
Achados
Epitélio escamoso original
colposcópicos
 Maduro
normais
 Atrófico
Achados
Princípios gerais Terço superior/2 terços inferiores
colposcópicos
Anterior/posterior/lateral
(direito
ou
anormais
esquerdo)
Grau 1 (menor)
Epitélio acetobranco tênue
Mosaico fino
Pontilhado fino
Grau 2 (maior)
Epitélio acetobranco denso
Mosaico grosseiro
Pontilhado grosseiro
Suspeita
de
Vasos atípicos
invasão
Sinais
adicionais:
vasos
frágeis,
superfície
irregular,
lesão
exofítica, necrose, ulceração (necrótica),
neoplasia tumoral/grosseira
Não específico
Epitélio colunar (adenose)
Captação da solução de lugol:
positiva (corado) ou negativa (não
corado) (teste de Shiller negativo ou
positivo)
Miscelânea
Erosão (traumática), condiloma, pólipo, cisto, endometriose,
inflamação, estenose vaginal, zona de transformação
congênita
Fonte: International Federation for Cervical Pathologyand Colposcopy.
35
3.8 Histopatológico
Padrão-ouro no diagnóstico das afecções cervicais.
Material para esse estudo pode ser proveniente de biópsia incisional
dirigida por colposcopia, conização, curetagem endocervical ou biópsia
excisional através de cirurgia de alta frequência (EZT).
CLASSIFICAÇÃO DE RICHARDT (1967)
A classificação de Richardt foi proposta para diagnósticos
histopatológicos. No entanto, posteriormente, passou a ser empregada na
citopatologia.
NIC 1
o Presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio
o Apenas 25% progridem para NIC II em dois anos
NIC II
o Presença de células atípicas em 1/3 a 2/3 do epitélio.
o 5% progridem para câncer invasor
NIC III
o Presença de células atípicas em mais de 2/3 do epitélio.
o 20% progridem para câncer invasor
o Quando a atipia celular atinge toda a espessura do
epitélio, mas não ultrapassa a membrana basal, a lesão é denominada
de carcinoma in situ.
Fonte: Própria.
36
3.9 Interpretação e conduta de acordo com os achados citológicos
3.9.1 Resultado normal: seguir rotina de rastreamento citológico.
3.9.2 Alterações celulares benignas:
 Inflamação sem identificação do agente: seguir rotina de
rastreamento citológico. Havendo queixa clínica de leucorréia, a paciente
deverá ser encaminhada para exame ginecológico.
 Reparação: seguir rotina de rastreamento citológico.
 Metaplasia escamosa imatura: seguir rotina de rastreamento
citológico.
 Atrofia com inflamação: seguir rotina de rastreamento citológico.
Caso o laudo do exame mencionar dificuldade diagnóstica decorrente da atrofia
deve ser prescrito administração vaginal de creme de estrogênios conjugados,
0,5 g (0,3mg) ou de creme de estriol, 1g. São dois esquemas alternativos de
um a três meses: durante 21 dias com intervalo de 7 dias; ou duas vezes por
semana, sempre nos mesmos dias. Nova citologia deve ser realizada após sete
dias da parada do uso.
 Radiação: seguir rotina de rastreamento citológico.
 Outros achados: achados microbiológicos como Lactobacillus sp.,
cocos e outros bacilos são considerados achados normais. Quando houver
queixa clínica de leucorréia, prurido vulvar ou odor genital a paciente deve ser
encaminhada para exame ginecológico.
 Recomendações especiais: mulheres até 20 anos de idade,
gestantes, na pós-menopausa e imunossuprimidas com alterações benignas
não demandam recomendações especiais.
3.9.3 ASC-US ou Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado,
possivelmente não neoplásicas:
37
 Em mulheres com 30 anos de idade ou mais a recomendação é a
repetição da citologia em seis meses, precedida, quando necessário, do
tratamento dos processos infecciosos e de melhora do trofismo genital.
 Em mulheres com idade inferior a 30 anos a repetição
colpocitológica está recomendada no intervalo de 12 meses.
 Se dois exames citopatológicos subsequentes forem negativos a
paciente deverá retornar à rotina de rastreamento. Porém, se o resultado de
alguma citologia for igual ou mais significativa a paciente deverá ser
encaminhada para colposcopia. Na colposcopia sem alterações está
recomendado o retorno ao rastreio semestral ou anual dependendo da faixa
etária. Na colposcopia com alterações, deve-se realizar biópsia.
 Em mulheres até 20 anos está recomendado acompanhamento
citopatológico anual por até dois anos. Considera-se regressão quando
ocorrerem duas citologias consecutivas negativas. Em caso de persistência
após este período ou alterações mais relevantes a paciente deverá ser
encaminhada para colposcopia.
 Em gestantes a abordagem não é diferente.
 Mulheres imunossuprimidas com este resultado citológico devem
ser encaminhadas para colposcopia já no primeiro exame alterado.
 A conduta acima corresponde àquela preconizada pelo Ministério
da Saúde. A ASCCP (Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia
Cervical), entretanto, admite outras 2 opções para não adolescentes:
encaminhamento imediato para colposcopia ou solicitação de teste de DNAHPV. Este sendo negativo, a paciente retornaria ao seguimento anual.
3.9.4 ASC-H ou Células Escamosas Atípicas de significado Indeterminado,
quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau
 A conduta padrão é o encaminhamento dessas pacientes para
colposcopia.
 Quando não são evidenciadas alterações à colposcopia, nova
citologia está indicada com 6 meses.
38
 No resultado citológico, quando se mantém o mesmo diagnóstico
ou mais grave, mesmo na ausência de achados colposcópicos, está
recomendado a Exérese da Zona de Transformação (EZT).
 Na presença de alterações colposcópicas deve-se proceder à
biópsia.
 Caso o diagnóstico histopatológico seja negativo ou compatível
com NIC I, em colposcopia satisfatória, uma nova citologia está indicada com
seis meses e retorno ao rastreamento habitual após duas citologias negativas
seguidas.
 Resultado histológico com NIC II ou III- seguir protocolo específico
 Em caso de exame colposcópico insatisfatório que não revela
alterações, deverá ser colhida uma nova citologia endocervical. Se a nova
citologia mantiver o mesmo resultado ou mostrar lesão de alto grau ou suspeita
de câncer é recomendável a conização para diagnóstico. Caso a nova citologia
seja negativa uma nova citologia deve ser repetida após seis meses e retorno
ao rastreamento habitual após duas citologias negativas seguidas.
 Alternativamente a uma nova citologia, pode ser solicitada a
revisão da lâmina.
 Se presentes alterações colposcópicas, mesmo no exame
insatisfatório, deve ser realizada biópsia.
 Em mulheres até 20 anos a conduta inicial é solicitar colposcopia.
Em caso de resultados negativos ou menores é indicado seguimento citológico
anual. Achados colposcópicos maiores indicam realização de biópsia.
 Em gestantes o encaminhamento para colposcopia e realização
de biópsia é indicado apenas se houver suspeita de lesão invasora. Assim, a
paciente deverá ser reavaliada após dois meses do parto para confirmação
diagnóstica e decisão terapêutica.
 Em pacientes imunossuprimidas a conduta é a mesma das
demais pacientes.
39
3.9.5 AGC (denominação atual de AGUS) ou células glandulares atípicas de
significado indeterminado.
 Pacientes
com
esse
diagnóstico
citológico
devem
ser
encaminhadas para colposcopia.
 Além da colposcopia, deve ser realizada coleta de material para
citologia do canal cervical (escovado endocervical).
 É recomendável a avaliação endometrial (ultrassonografia e/ou
estudo anatomopatológico) em paciente acima de 35 anos e/ou com
sangramento uterino anormal.
 Qualquer alteração evidenciada à colposcopia deve ser biopsiada.
 Seguir
recomendações
específicas
em
caso
de
exame
histopatológico compatível com AIS/invasor.
 No caso de diagnóstico histopatológico de NIC II ou NIC III devese buscar excluir doença glandular (através do escovado endocervical e
avaliação endometrial).
 Caso a nova citologia mantenha o diagnóstico de AGC,
independente do diagnóstico de doença escamosa, é recomendável conização
do útero.
 Se a nova citologia sugerir doença escamosa ou for negativa,
seguir recomendação específica para o diagnóstico obtido pela biópsia ou pela
nova citologia (o que for mais grave).
 Caso o resultado da biópsia seja negativo ou na ausência de
lesões à colposcopia, considerar o diagnóstico da nova citologia para definir
conduta.
 Caso mantenha o diagnóstico de AGC é recomendável conização
do colo. Se a nova citologia for negativa deve-se dar seguimento com citologias
semestrais. Após dois anos com exames semestrais normais a paciente
retorna ao rastreamento habitual.
 Nos casos de persistência de AGC, em que não foi possível
concluir diagnóstico de patologia do colo, mesmo com ultrassonografia normal,
estará indicada a avaliação histológica endometrial.
40
3.9.6 LIE-BG ou LSIL ou Lesão Intraepitelial de Baixo Grau
 A literatura é controversa frente a essa alteração. A conduta do
Ministério da Saúde é a repetição do exame citopatológico em seis meses, já a
ASCCP recomenda o encaminhamento imediato à colposcopia.
 Processos infecciosos ou atrofias devem ser tratados antes da
nova coleta citológica.
 Se a citologia de repetição for negativa em dois exames
consecutivos a paciente deverá retornar ao rastreamento habitual. Se qualquer
citologia subsequente for alterada a paciente deverá se encaminhada para
realizar colposcopia.
 Na colposcopia, satisfatória ou insatisfatória, se qualquer
alteração do colo do útero, deve-se realizar biópsia.
 Na colposcopia sem alterações é recomendado controle citológico
semestral.
 Após dois exames citológicos normais consecutivos a paciente
retorna ao rastreamento habitual. Caso persista o diagnóstico citopatológico de
LSIL, a mulher deverá continuar em seguimento citológico semestral até que os
exames retornem à normalidade. Se diagnóstico subsequente de maior
gravidade, seguir conduta de protocolo específico.
 Frente ao diagnóstico histopatológico de NIC I recomenda-se o
seguimento citológico semestral ou anual.
 Mulheres com mais de 21 anos de idade com persistência de NIC
I por 24 meses a manutenção do seguimento citológico ou tratamento são
aceitáveis. O tratamento, frente à colposcopia satisfatória, pode ser através de
métodos destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou laserterapia) ou
EZT.
 Nos casos de lesões recorrentes o tratamento excisional se faz
necessário.
 Na colposcopia insatisfatória, a conização estará indicada.
41
 Em mulheres até 20 anos está indicada a repetição do
citopatológico a cada 12 meses, sendo referidas para colposcopia somente se
houver persistência desse diagnóstico por 24 meses.
 Métodos excisionais não estão indicados antes dos 21 anos.
 Em gestantes com 30 ou mais semanas de gestação é indicado
colposcopia após três meses do parto. Só deverão ser submetidas à biópsia as
gestantes com alterações colposcópicas sugestivas de invasão. Pacientes
gestante com histopatológico de NIC I devem aguardar até três meses após o
parto para reavaliação.
 Se alterações colposcópicas maiores ainda no primeiro trimestre,
nova reavaliação ainda na gravidez pode ser feita.
 Mulheres na pós-menopausa devem ser abordadas como as
demais mulheres, mas a segunda amostra citológica deve ser precedida de
tratamento da colpite atrófica.
 Mulheres
imunossuprimidas
devem
ser
encaminhadas
imediatamente para colposcopia. As lesões persistentes devem ser tratadas
excisionamente, com EZT ou conização (esta em caso de zona de
transformação não completamente visível).
3.9.7 LIE-AG ou HSIL ou Lesão Intraepitelial de Alto Grau
 A conduta inicial é o encaminhamento para colposcopia.
 Se paciente maior de 20 anos, colposcopia satisfatória com
alterações maiores, sugestivas de alto grau, restritas ao colo do útero, lesão
totalmente visível e não se estendendo além do primeiro centímetro do canal a
conduta recomendada é a EZT (ver e tratar).
 Caso a alteração colposcópica se estenda à periferia do colo ou
para a vagina, deve-se considerar a possibilidade de neoplasia intraepitelial
grau I concomitante. Nesse caso, avaliar a necessidade de biópsia para
diagnósticos nesses locais. Lembrando que o procedimento excisional deve ser
direcionado para as alterações maiores e as demais áreas podem ser tratadas
de forma destrutiva ou deixadas sem tratamento.
42
 Caso a colposcopia seja satisfatória e sugira lesão de baixo grau
ou sugestiva de câncer, uma biópsia deve ser realizada.
 Se biópsia negativa ou apresentar diagnóstico de menor
gravidade deve-se repetir a citologia e a colposcopia em três a seis meses e
adotar conduta específica de acordo com o novo laudo.
 Quando biópsia compatível com NIC II ou NIC III ou sugestiva de
microinvasão um método excisional deve ser realizado (EZT no caso de
colposcopia satisfatória, ou conização, no caso de colposcopia insatisfatória)
 Se a colposcopia não evidenciar lesão, uma nova citologia, com
ênfase no canal endocervical, deverá ser colhida após três meses. Se esta
nova citologia apresentar o mesmo resultado uma EZT ou conização deverá
ser
realizada,
caso
a
colposcopia
seja
satisfatória
ou
insatisfatória,
respectivamente.
 A biópsia somente será útil caso o aspecto colposcópico seja
sugestivo de lesão invasiva, pois, se confirmação de câncer, dispensará a
conização.
 Em mulheres com até 20 anos também está indicado a
colposcopia. Na ausência de alteração colposcópica ou na ausência de
alteração colposcópica maior a mulher deverá repetir o exame citopatológico
em três a seis meses e uma nova conduta deverá ser adotada conforme o
resultado. Na presença de alteração colposcópica maior, deve ser realizada a
biópsia. Se a biópsia for negativa ou apresentar diagnóstico de menor
gravidade deve-se repetir a citologia entre três e seis meses e adotar conduta
específica. Se a biópsia mostrar presença de NIC II ou NIC III a paciente
deverá ser seguida com citologia semestral por até dois anos. Após este
período, em caso de persistência da lesão a paciente poderá ser mantida em
seguimento ou tratada de forma excisional e destrutiva. No caso de
colposcopia insatisfatória com biópsia mostrando NIC II/III estará indicada a
conização.
 A conduta nas gestantes é o encaminhamento para colposcopia.
A biópsia só deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto
sugestivo de invasão. Na ausência de suspeita colposcópica de invasão ou
43
diante de um diagnóstico histopatológico de NIC II ou NIC III recomenda-se
conduta expectante com reavaliação de novo exame citopatológico e
colposcopia 90 dias após o parto.
 Em mulheres na pós-menopausa a conduta também será a
colposcopia, porém com o intuito de melhorar a condição do exame,
recomenda-se que a mulher seja preparada com estrogênio.
 A conduta para mulheres imunossuprimidas é a mesma das
demais, difere apenas no seguimento: exame citopatológico semestral por dois
anos e anual após este período.
3.9.8 Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão ou
carcinoma epidermóide invasor
 Encaminhamento imediato à colposcopia
 Se presentes alterações sugestivas de invasão, realizar biópsia.
Se não, realizar EZT ou conização, respectivamente, nos casos de colposcopia
satisfatória ou não.
3.9.9 Conduta subsequente de acordo com laudo histopatológico
 Adenocarcinoma in situ e invasor
 Encaminhamento imediato à colposcopia
 Se alteração sugestiva de invasão, realizar biópsia, caso
contrário, proceder à conização.
 Realizar
investigação
endometrial
(com
US
e/ou
estudo
anatomopatológico) se SUA e/ou idade maior ou igual a 35 anos.
 Laudo histopatológico de AIS na peça de conização indica
histerectomia simples, exceto se prole incompleta (nesse caso acompanhar
com citologia semestral até 2 anos, progredindo para novo cone ou
histerectomia se evidência de lesão residual).
44
3.10 Conduta frente ao laudo histológico:
 NIC I: Apenas 25% progride para NIC II em 2 anos. São aceitas 3
condutas: observação e seguimento citológico a cada 6 meses por 2 anos;
tratamento destrutivo (ATA 80% ou eletro, crio ou laserterapia) ou excisão da
lesão.
 NIC II/III: Risco de progressão para CA invasor de 5 e 20% para
NIC II e III, respectivamente. Nesse caso é consenso o tratamento excisional,
com conização a frio ou por CAF (cirurgia de alta frequência), mantendo
seguimento posterior com controle cito-colposcópico a cada 6 meses, por 2
anos. Uma alternativa proposta pela ASCCP é solicitar DNA-HPV após 6
meses e, se este vier negativo, já retornar ao controle anual. Lembrando que
uma exceção é o achado dessa alteração (NIC II/III) em menores de 20 anos,
conforme já discutido acima.
3.11 Bibliografia
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O RASTREAMENTO DO
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO, Rio de Janeiro: INCA, 2011.
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2011.736 p.
Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y, Siegel RL, et al.
Global Cancer Facts & Figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society;
2007.
HURT, K. Joseph et al; tradução: Maria da Graça Figueiró da Silva
Toledo; revisão técnica:Ricardo F. Savaris. Manual de ginecologia e
obstetricia do Johns Hopkins. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. 7204.
MANUAL DE ORIENTAÇÃO DO TRATO GENITAL INFERIOR, São
Paulo: FEBRASGO, 2010.
45
WRIGHT JR, Thomas C. et al. 2006 consensus guidelines for the
management of women with abnormal cervical cancer screening tests.
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Nova Iorque, v. 197, n. 4, p. 34655, out. 2007.
46
4 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são foco de ação da
saúde pública devido à alta prevalência na população, complicações
sistêmicas, ginecológicas e obstétricas. O presente capítulo tem como objetivo
sistematizar a abordagem e tratamento das principais DSTs.
4.1 Diagnóstico Sindrômico:
Síndrome
Sintomas
comuns
Corrimento Corrimento
vaginal
vaginal
Prurido
Dor à micção
Sinais comuns
Etiologias
comuns
Edema de vulva
Tricomoníase
Hiperemia de vulva
Candidíase
Corrimento vaginal e/ou Gonorreia
cervical
Clamídia
Dispareunia
Odor fétido
Corrimento Corrimento
uretral
uretral
Corrimento uretral
Gonorreia
Clamídia
Prurido
Tricomoníase
Disúria
Micoplasma
Polaciúria
Ureaplasma
Odor fétido
Úlcera
genital
Úlcera genital
Úlcera genital
Sífilis
Cancro mole
Linfonodomegalia inguinal Donovanose
Herpes genital
Dor pélvica Dor pélvica
Dispareunia
Fonte: Própria.
Dor à palpação abdominal Gonorreia
Dor à mobilização uterina
Clamídia
Temperatura > 37,5°C
Anaeróbios
47
Um atendimento integral de uma DST deve conter as seguintes
ações complementares essenciais:
1. Aconselhar e oferecer sorologia para Anti-HIV, VDRL, Hepatites B
e C, quando disponíveis;
2. Vacinar contra a Hepatite B, se menor de 30 anos de idade;
3. Orientar que a conclusão do tratamento mesmo que os sintomas
e sinais tenham desaparecido;
4. Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e
desaparecimento dos sintomas;
5. Orientar o paciente que comunique seus parceiros (as). Os
parceiros que devem ser contactados são aqueles que tiveram contato sexual
nos últimos 30 dias antes do aparecimendo da doença;
6. Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso;
7. Notificar o caso;
8. Marcar
retorno
em
sete
dias
para
analisar
exames
complementares solicitados e para controle de cura.
4.2 Sífilis:
Doença sistêmica, crônica, marcada por surtos de agudização e
períodos de latência quando não tratada, causada pelo Treponema pallidum e
que pode ser classificada de acordo com sua evolução:
S. recente
S. tardia
(<1 ano de evolução)
(>1 ano de evolução)
Primária
Latente
S. congênita
Precoce (até 2º ano de
vida)
Secundária
Fonte: Própria.
Terciária
Tardia (após 2º ano de
vida)
48
Pode ser transmitida por contato sexual, transfusão sanguínea ou de
forma transplacentária, A doença é contagiosa apenas quando estão presentes
as lesões mucocutâneas, já na forma transplacentária o risco de transmissão é
definido pela sorologia positiva.
O período de incubação é de aproximadamento 21 dias, podendo
variar de 10 a 90 dias, sendo inversamente proporcional ao tamanho da
inoculação.
A sífilis primária, também chamada de cancro duro, caracteriza-se
pela presença de úlcera única, indolor, endurecida, circular, medindo de 1 a 2
cm de diâmetro, fundo liso e limpo, bordos infiltrados e cor de carne.
Geralmente esta lesão é acompanhada por enfartamento ganglionar regional
(bulbão sifilítico), indolor, móvel, sem sinais flogísticos, que aparecem de 1 a 2
semanas após o cancro. Após o tratamento curam espontaneamente e deixam
de ser infectantes em 24 horas.
A sífilis secundária caracteriza-se pela presença de lesões
polimorfas, como as roséolas (pápulas ou lesões planas eritematosas que
acometem principalmente o tronco) e as sifílides (lesões papuloerosivas,
pustulosas e hipertróficas, que acometem a cavidade oral, genital, palmas das
mãos e planta dos pés). A confluência das lesões papulosas forma placas
secretantes e com muitos parasitas, denominada de condiloma plano.
Sintomas sistêmicos como artralgias, mialgias, mal-estar e frebícula são
comuns.
A sífilis latente é definida pela soropositividade sem evidência de
manifestações clínicas. Inicia quando desaparecem as lesões cutâneas e
persiste até que surjam manifestações terciárias.
A sífilis terciária apresenta manifestações tardias e raras decorrentes
de complexos imunológicos: goma (15%) acometem pele, tecido subcutâneo
ou osso, mas também pode acometer vísceras como o fígado; lesões
cardiovasculares (10%) como o aneurisma aórtico, insuficiência aórtica e
49
estenose coronariana; neurossífilis (8 a 10%) que se manifesta por tabes
dorsalis, mielite transversa e demência.
Observação: o comprometimento do sistema nervoso central pode
ocorrer em qualquer estágio da sífilis.
O diagnóstico da sífilis é feito pela identificação do antígeno, em
caso de lesões sifilídicas em atividade, ou por sorologia. Os testes sorológicos
podem ser divididos em não treponêmicos: VDRL e RPR; e os treponêmicos:
TIP, FTA-abs, TPHA e o ELISA. Na investigação inicial deve ser solicitado o
teste não treponêmico (VDRL) e caso haja positividade é necessária a
confirmação com um teste treponêmico. O líquido cerebroespinhal deve ser
avaliado (VDRL, FTA-abs, celularidade, albuminas) sempre que houver sinais e
sintomas neurológicos ou oftálmicos, sífilis terciária, falha de tratamento,
paciente anti-HIV positivo, VDRL (altos títulos) e tratamento não penicilínico em
sífilis tardia.
Interpretação dos resultados sorológicos:
VDRL
FTA-abs
Não
Não
Não
reagente
reagente
incubação.
Não
Reagente
Sífilis primária ou doença de longa evolução,
reagente
Reagente
Interpretação
se
evidencia
sífilis
ou
período
possivelmente curada.
Não
Falso-positivo.
reagente
Reagente
Fonte: Própria.
Reagente
Doença não tratada ou tratada recentemente.
de
50
Fonte: Brasil (2006).
Tratamento: há indicação formal do uso de penicilina, sendo
alternativas: doxiciclina (100mg, VO, 12/12h por 14 dias ou até a cura clínica),
estearato de eritromicina (500mg, VO, 6/6h por 15 dias). Recomenda-se: (1)
sempre tratar o parceiro, mesmo que sorologicamente negativo, (2) abstinência
sexual até comprovação de cura e (3) repetir o VDRL quantitativo 6, 12 e 24
meses após o tratamento, exceto nos casos com sorologia decrescente.
Tratamento da sífilis:
Sífilis primária Penicilina G benzatina: 2.400.000U, IM, dose única.
Penicilina G procaína: 1.200.000U, IM, por 10 dias
Sífilis recente Penicilina G benzatina: 2.400.000U (1.200.000U em cada
secundária e glúteo), IM, repetida após 1 semana
latente
Sífilis latente
Penicilina G benzatina: 2.400.000U (1.200.000u em cada
glúteo)/ semana, IM, por 3 semanas (total: 7.200.000).
e
tardia
–
tempo
Penicilina G procaína: 1.200.000U, IM, por 15 dias
indeterminado
Neurossífilis
Penicilina G cristalina: 2 a 4 milhões de unidades, EV, 4/4h
por 10-14 dias
51
Fonte: Adaptado de Brasil (2006).
Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá surgir
uma reação febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação das lesões
cutâneas e involução espontânea em aproximadamente 12 a 24 horas.
O tratamento durante a gestação deve ser feito com penicilina e é
considerado inadequado quando: (1) houver tratamento com outra droga que
não seja a penicilina com dose adequada para a fase da doença, (2)
tratamento a menos de 30 dias antes do parto, (3) não resposta ao tratamento
considerando a queda do VDRL e (4) com parceiro não tratado.
4.3 Cancro mole:
Afecção de transmissão exclusivamente sexual que é causada pelo
Haemophilus ducreyi, um cocobacilo gram-negativo com período de incubação
de 2 a 5 dias.
Geralmente a lesão clínica inicia-se como uma pápula ou vesícula e
evolui rapidamente para uma úlcera, que pode ser única ou, mais
frequentemente, múltipla, dolorosa, com base amolecida e bordos escavados
com fundo purulento e fétido por infecção secundária. Estas lesões podem
estar associadas à adenopatia satélite dolorosa e, algumas vezes, supurativa
(tipicamente por orifício único).
O diagnóstico definitivo requer a identificação do h. ducreyi em meio
de cultura específico.
O tratamento pode ser feito com: azitromicina (1g, VO); ceftriaxona
(250mg, IM); ciprofloxacina (500mg, VO, 12/12h por 3 dias); estearato de
eritromicina (500mg, VO, 6/6h por 7 dias); tetraciclina (500mg, VO, 6/6h por 15
dias) ou doxiciclina (100mg, VO, 12/12h por 10 dias ou até cura clínica).
Durante a gravidez deve-se dar preferência ao uso da ceftriaxona ou
eritromicina (estearato).
52
É importante sempre tratar o parceiro, realizar punção com agulha
grossa do bubão para alívio da dor e para tornar o tratamento mais rápido e
reexaminar os pacientes em 3 a 7 dias após o tratamento.
4.4 Linfogranuloma venéreo
Doença sistêmica crônica causada pela Chlamydia trachomatis, com
sorotipos invasivos L1, L2 e L3. O período de incubação é de 7 a 21 dias.
Os principais efeitos causados pela bactéria são através do
comprometimento do sistema linfático de drenagem da infecção. São definidas
3 fases evolutivas: a primeira é o ponto de inoculação que, quando é
identificado, aparece como uma pequena úlcera ou pápula indolor, precoce e
fugaz; na segunda fase, após cerca de 4 dias, ocorre a invasão dos vasos
linfáticos desencadeando a linfadenite inguinal que, em 2 semanas, supuram,
abscedam e podem fistulizar por múltiplos orifícios; a terceira fase desenvolvese após alguns meses, sendo caracterizada pela presença de áreas de fibrose
cicatricial com focos de abcesso e fistulização, levando à elefantíase e à
estenose.
O diagnóstico geralmente é feito com base na clínica, não sendo
rotineira a comprovação laboratorial.
A droga de escolha para o tratamento é a doxiciclina (100mg, VO,
12/12h por 14 dias). Alternativas: tetraciclina (500mg, VO, 6/6h por 14 dias);
eritromicina (500mg, VO, 6/6h por 14 dias) e o tianfenicol (500mg, VO, 8/8h por
14 dias).
Durante a gravidez o tratamento deve ser realizado com eritromicina
(estearato).
O tratamento cura a infecção e previne a destruição tecidual, embora
possam resultar cicatrizes da reação e, infelizmente, as sequelas já existentes
não revertem. A aspiração dos linfonodos flutuantes pode ser necessária e o
antimicrobiano deve ser substituído se o processo supurativo não melhorar em
14 dias. Lembrar que o parceiro deve ser tratado.
53
4.5 Donovanose
Doença causada pelo agente Calymmatobacterium granulomatis que
infecta órgãos genitais e extragenitais, tem caráter crônico e progressivo. É
pouco contagiosa e seu período de incubação é de 3 a 6 meses.
O diagnóstico é feito por meio da identificação dos corpúsculos de
Donovan em esfregaço ou material de biópsia com coloração de Wright,
Giemsa ou Leishman,
Inicialmente se apresenta com uma lesão nodular, única ou múltipla,
de localização subcutânea, que pode erosar, produzindo uma ulceração bem
definida, de crescimento lento e sangrante. As lesões são indolores,
autoinoculáveis com configuração em “espelho”. A forma clínica mais frequente
é a ulcerovegetante com abundante tecido de granulação e sangramento fácil.
Na ausência de tratamento a cura é incomum, evoluindo para
extensa destruição tecidual com cicatrizes retráteis, deformante e estase
linfocitária.
Tratamento:
doxiciclina
(100mg,
VO,
12/12h
por
21
dias);
sulfametoxazol/trimetropim (160mg e 800mg, VO, 12/12h por 21 dias ou até a
cura clínica); tiafenicol (2,5g, VO, ataque + 500mg, VO, 12/12h por 14 dias);
eritromicina (500mg, VO, 6/6h por 21 dias); ciprofloxacina (750mg, VO, 12/12h
por 21 dias); azitromicina (1g por semana por 3 semanas).
Se não houver resposta ao tratamento habitual nos primeiros dias
pode-se adicionar um aminoglicosídeo como a gentamicina (1mg/Kg/dia, EV,
8/8h).
Durante a gestação é dado preferência ao uso da eritromicina
(estearato) e pode-se adicionar a gentamicina.
É recomendado tratamento cirúrgico para lesões extensas, cicatrizes
e estenoses. Avaliar necessidade de prolongar tratamento até a cura clínica.
Devido à baixa infectividade não é necessário fazer o tratamento dos parceiros
sexuais, devendo-se apenas investigá-los.
54
4.6 Herpes genital
É uma doença recorrente e incurável causada por um vírus de DNA,
sendo na maioria dos casos pelo HSV-2. É a DST ulcerativa mais frequente.
As primo-infecções comumente apresentam sintomas mais severos
que nas recorrências e são mais intensos nas mulheres que nos homens. O
primeiro episódio pode cursar com lesões bilaterais e múltiplas, dor local,
linfadenopatia inguinal dolorosa, evolução das lesões de vesículas a pústulas,
úlcera e crosta, disúria, parestesia sacra, febre, mal-estar e mialgia.
As recidivas podem ser precedidas por pródromos: parestesia, dor
nas nádegas, prurido ou dor. Fatores desencadeantes conhecidos são: trauma
mecânico,
tensão
emocional,
doença
sistêmica,
alteração
imune,
antibioticoterapia prolongada, menstruação, febre, exposição ao sol ou frio
intenso, fadiga e estresse. A duração média de disseminação é de 4 dias, a de
cicatrização, 10 dias.
Complicações: meningite asséptica; retenção urinária por mielite
transversa ou disfunção do sistema nervoso autônomo; disseminação cutânea
e visceral (fígado, pulmão e meninges), e retinite herpética.
O diagnóstico na maioria das vezes é clínico, mas podem ser
visualizadas
lesões
ou
úlceras
à
colposcopia,
presença
de
células
multinucleadas à citologia oncótica, outros exames diagnósticos: sorologia IgM
1 e 2 e IgG, imunufluorescência direta e cultura.
O tratamento do HVS tem como objetivo encurtar o curso da doença,
diminuir a intensidade dos sintomas, as recidivas e as taxas de transmissão.
O tratamento no episódio inicial é: aciclovir (400mg, VO, 3x/dia por 7
a 10 dias); fanciclovir (250mg, VO, 3x/dia por 7 a 10 dias); valaciclovir (500 a
1000mg, VO, 2x/dia por 7 a 10 dias). Este tratamento pode ser prolongado
caso não haja cura clínica e os pacientes que persistem com lesões por cerca
de 30 dias devem ser rastreados sorologicamente para o HIV. Nas recidivas o
55
tratamento é o mesmo da primo-infecção, entretanto 5 dias de tratamento já
são suficientes e deve ser iniciado o mais precoce possível.
Tratamento supressivo é indicado para pacientes que apresentam
recidivas frequentes (6x/ano), baseia-se no uso de aciclovir (400mg 2x/dia por
6 a 12 meses) ou valaciclovir (500mg/dia) ou fanciclovir (250mg 2x/dia).
Na gestação o herpes pode evoluir como uma complicação
obstétrica. Há risco de abortamento em caso de infecção nos primeiros meses
da gravidez. A infecção primária no final da gravidez oferece maior risco de
infecção neonatal comparada a recidivas, sendo maior o risco de infecção no
canal de parto. Desse modo, se houver lesões herpéticas (ou pródromos) no
período do parto ou se a primo-infecção ocorrer após 34 semanas de gestação
e não houver bolsa rota com mais de 4 horas de evolução está indicada a
cesariana. A taxa de transmissão placentária é de aproximadamente 1:3500
gestações. Está sempre indicado o tratamento das primo-infecções e de
profilaxia a partir das 36 semanas de gestação em caso de primo-infecção
durante a gravidez ou recidivas frequentes. Esta profilaxia é feita com aciclovir
(400mg, VO, 3x/dia por 10 dias).
56
4.7Abordagem sindrômica das úlceras genitais
Paciente com úlceras genitais
Anamnese e exame físico
História ou evidência de lesão vesiculosa?
SIM
Tratar Herpes
genital
NÃO
Tratar Sífilis e
Cancro mole
Fonte: Adaptada de Brasil (2006).
Lesões com mais de 4 semanas?
NÃO
SIM
Tratar Sífilis e
cancro mole. Fazer
biópsia e
tratamento para
Donovanose
4.8 Gonococcia
Doença também conhecida como blenorreia causada pela Neisseria
gonorrhoeae que infecta o epitélio colunar ou de transição (uretra, reto,
endocérvice, faringe, conjuntiva, etc.). O tempo de incubação é de 2 a 5 dias.
Estudos demonstram forte evidência que a infecção pelo gonococo
facilita a transmissão do HIV.
É uma doença assintomática em 60 a 80% dos casos. Mas pode
cursar com os seguintes sintomas: secreção endocervical mucopurulenta, dor
pélvica, dispareunia, sangramento irregular, hiperemia vaginal, polaciúria e em
57
casos não tratados pode evoluir para doença inflamatória pélvica (DIP),
infertilidade de causa tubária, gestação ectópica e dor pélvica crônica.
O diagnóstico é feito pela cultura de secreção endocervical utilizando
o meio de Thayer-Martin e, alternativamente, pela realização do gram de
secreção cervical que evidencia diplococos gram negativos.
O tratamento pode ser realizado com dose única de ciprofloxacina
(500mg, VO), ofloxacina (400mg, VO), ou ampicilina 2g + probenecide 1g, VO.
Outras alternativas ao tratamento temos: tianfenicol (2,5g, VO, 12/12h), duas
doses, ceftriaxone (250mg), IM, estearato de eritromicina (500mg, VO, 6/6h por
7 dias), tetraciclina (500mg, VO, 6/6h por 7 dias).
4.9 Clamídia Tracomatis
Trata-se de um bacilo gram negativo com tropismo por células
epitelias colunares (conjuntiva, uretra, endocérvix, endométrio e trompa).
Agente responsável por cerca de 50% das uretrites não gonocócicas,
associado à DIP e à infertilidade. O tempo de incubação é de 14 a 21 dias.
Há 17 sorotipos diferentes (L1, L2 e L3 são responsáveis pelo
linfogranuloma venéreo, e os sorotipos D a K, pelas DSTs).
O quadro clínico é geralmente assintomático, mas pode cursar com
corrimento vaginal anormal, ardência ao urinar, sangramento intermenstrual
(spotting) e após relação sexual (sinusorragia). Um corrimento mucopurulento
amarelo pode estar presente.
O diagnóstico pode ser feito por meio de cultura em células de
McCoy,
células
de
Gupta
evidenciadas
no
Papanicolau,
ELISA,
imunufluorescência direta e indireta e por meio de PCR.
O tratamento é feito preferencialmente com doxiciclina (100mg, VO,
12/12h por 7 dias) ou azitromicina (1g, VO). Alternativas ao tratamento podem
ser: estearato de eritromicina (500mg, VO, 6/6h por 7 dias), ofloxacina (400mg,
VO, 1x/dia por 7 dias), tetraciclina (500mg, VO, 6/6h por 7 dias).
58
4.10 Abordagem sindrômica do corrimento uretral
Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame físico
Bacterioscopia disponível no momento da consulta?
Não
Sim
Diplococos gram negativos intracelulares presentes?
Sim
Não
Tratar clamídia
e gonococo
Tratar só
clamídia
Fonte: Adaptada de Brasil (2006).
59
4.11 Abordagem sindrômica do corrimento vaginal e cervicite
Paciente com queixa de corrimento vaginal
-Parceiro com sintomas
-Paciente com múltiplos
parceiros sem proteção
Anamnese e avaliação de
risco + exame ginecológico
-Paciente pensa ter sido
exposta a uma DST
-Paciente proveniente de
região com alta
prevalência de gonococo
e clamídia
Critério de risco positivo e/ou sinais de
cervicite com mucopus/teste do
cotonete/friabilidade/sangramento do colo
Sim
Não
Tratar
gonorreia e
clamídia
pH vaginal: teste de KOH a 10%
pH>= 4,5 e/ou KOH (+)
Tratar vaginose bacteriana
e tricomoníase
pH<= 4,5 e/ou KOH (-)
Aspecto do corrimento
grumoso ou eritema vulvar?
Sim
Tratar candidíase
Não
Causa fisiológica
60
Fonte: Adaptada de Brasil (2006).
Paciente com queixa de corrimento vaginal
-Parceiro com sintomas
-Paciente com múltiplos
parceiros sem proteção
Anamnese e avaliação de
risco + exame ginecológico
-Paciente pensa ter sido
exposta a uma DST
-Paciente proveniente de
região com alta
prevalência de gonococo
e clamídia
Critério de risco positivo e/ou sinais de
cervicite com mucopus/teste do
cotonete/friabilidade/sangramento do colo
Não
Sim
Coleta de material para microscopia
Presença de hifas
Presença de clue
cels
Tratar candidíase
Tratar vaginose
Tratar gonorreia e clamídia
Presença de
tricomonas
Tratar tricomoníase
Fonte: Adaptada de Brasil (2006).
4.12 Bibliografia
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2011.736 p.
61
HURT, K. Joseph et al; tradução: Maria da Graça Figueiró da Silva
Toledo; revisão técnica: Ricardo F. Savaris. Manual de ginecologia e
obstetricia do Johns Hopkins. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. 720 p.
MANUAL
DE
CONTROLE
DAS
DOENÇAS
SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS DST. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.
NAUD,
P.
et
al.
Doenças
sexualmente
transmissíveis.
In:
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. P. 731744.
ROMANELLI, Roberta Maia de Castro et al. Doenças sexualmente
transmissíveis na mulher: como abordar?. Femina, São Paulo, v. 38, n. 9, p
445-58, set. 2010
62
5 CÂNCERES HEMATOLÓGICOS NA GESTAÇÃO
Os cânceres hematológicos na gestação embora apresentem baixa
incidência, estão entre as neoplasias mais frequentemente diagnosticadas
mesmo não existindo uma relação causal entre gravidez e as neoplasias
hematológicas malignas. O Linfoma Hodgkin é o mais comum, seguidos do
linfoma não-Hodgkin e da leucemia aguda. O diagnóstico se torna desafiador
ao tempo que muitos dos sintomas podem ser confundidos com condições
próprias da gravidez ou de outras patologias mais comuns nesse período e na
limitação no uso dos métodos de diagnóstico por imagens. A segurança e
eficácia do tratamento são pouco conhecidas devido aos escassos números de
dados, tem foco na quimioterapia e agentes biológicos e possui como principal
objetivo preservar a saúde da mãe, sendo em alguns casos indicado a
interrupção da gravidez já que os riscos de malformações fetais podem chegar
a 25% dos casos.
5.1 Linfomas.
O linfoma mais comum na gestação é o de Hodgkin pois tem como
característica epidemiológica o pico de incidência entre 20 a 40 anos o que
coincidi com a idade fértil feminina. Tem uma incidência de 1:6.000 gestações
e estima-se que 3,2% das pacientes com linfoma de Hodgkin (LH) fazem o
diagnóstico na gravidez. O linfoma não-Hodgkin (LNH) é raro, com relato de
aproximadamente 100 casos no mundo, porem com tendência a crescer devido
ao aumento da idade da mulher no momento da concepção.
5.1.1 Apresentações clínicas e laboratoriais
A manifestação clínica mais comum, em cerca de 2/3 dos pacientes,
seja no LH como no LNH é a adenomegalia periférica principalmente de
característica indolor, móveis e de consistência elástica e eventualmente são
endurecidos por fibrose e dolorosos como no LH. No LNH predomina em
cadeias
cervicais,
supraclaviculares,
epitrocleares,
mesentéricos,
retroperitoneais e inguinais e a valocidade de crescimento geralmente está
diretamente realcionada com sua agressividade. No LH tendem a serem
63
maiores, coalescentes, se disseminam por contigüidade e de forma centrípeta,
localizados em especialmente em região cervical, supraclavucular e com
freqüência em mediastino. É importante biopsiar linfonodos com seguintes
características:
 Tamanho > 2 cm
 Localização supraclavidular, escalenico ou epitroclear
 Crescimento progressivo
 Consistencia endurecida, aderido aos planos e profundos
 Persistencia por mais de 4 semanas
Podem apresentar sinais e sintomas diversos como vômitos,
plenitude pós-prandial, diarréia, prurido, hepatoesplenomegalia, anemia,
fadiga, mal-estar, febre >38, perda de peso superior a 10% do peso em 6
meses e sudorese noturna. Estes 3 últimos são chamados de sintomas B e
quando presentes, 40% dos casos,
se associa a pior prognostico. O
acometimento extranodal ocorre em 50% dos casos, principalmente no trato
gastrointestinal e medula. Mama, ovário, colo do útero e útero são mais
comumente envolvidos em pacientes com LNH e gestante do que não
gestantes com mesma idade e subtipo semelhantes. Especula-se que a
fisiopatologia dessa tendência está relaciona com um crescimento hormôniodependente ou um estado hiperproliferativo pré-existente desses tecidos
durante a gravidez.
Labotarorialmente podemos encontrar em 50% dos casos, uma leve
anemia normocítica e normocrômica, linfopenia, monocitose, eosinofilia,
trombociopenia e discreta leucocitose que dificilmente passará de 25.000/mm 3.
A desidrogenase láctica, a velocidade de hemossedimentação e a beta-2microglobulina estarão bastante elevados principalmente em estágios mais
avançados e são parâmetros de prognóstico e na resposta ao tratamento.
64
5.1.2 Diagnóstico e Estadiamento
O diagnóstico de ambos os linfomas é feito com a biopsia e
histopatológico do linfonodo acometido. A biópsia é feita sob anestesia local ou
geral e não trás riscos materno/fetal. No LH é encontrado, ao histopatológico,
células de Reed-Sternberg, cercadas por linfócitos, histiócitos, plasmócitos e
eosinófilos, podendo ser confirmado com imunohistoquímica que marcará o
CD15 e CD30 e o subtipo esclerose nodular é também o mais freqüente na
gestação assim como nas mulheres com mesma idade. O LNH é representado
em sua maioria pelo subtipo histológico difuso de grandes células B que
normalmente expressa o CD20 na imunohistoquímica, porém todos os outros
subtipos podem ocorrer na gravidez.
Os exames de imagem são importantes tanto na busca de
adenomegalia quando em investigação ou guia para a biópsia do linfonodo
como para o estadiamento dos linfomas. Na gestante deve-se usar
preferencialmente a ressonância nucelar magnética evitando a tomogafia
computadorizada e a PET-CT, que seriam os exames padrão ouro, devido aos
riscos fetais. A radiografia de tórax pode ser usada com cautela e sempre com
blindagem abdominal. A ultrassonografia é útil na avaliação abdominal e pode
ser usado com segurança. A reavaliação com CT e PET-CT podem ser feita
após o parto, no entanto o contraste usado na PET-CT (glicose marcada com
flúor radioativo) se concentra em grande quantidade no tecido mamário por
isso se deve evitar amamentar nas 72 horas seguintes da administração do
marcador.
5.1.3 Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais são com doenças que podem
se apresentar com adenomegalia e sintomas constitucionais em mulheres em
idade fertil. Algumas são Rubéola, Citomegalovírus, HIV, Tuberculose, Doença
da Arranhadura do Gato, micoses profundas, Toxoplasmose, Mononucleose,
Sjogren e Doença IgG4 relacionada, Lupus Eritematoso Sistêmico, Leucemias,
Doença de Kimura, Doença de Kikuchi e Fujimoto, Doença de Castleman, e
Doença de Rosei-Dorfman.
65
5.1.4 Tratamento
O manejo da mulher gestante com linfoma seja Hodgkin ou nãoHodgkin, embora geralmente seja a mesma das grávidas sem a doença,
necessita de modificação a depender da idade gestacional e do tipo do linfoma.
Tabela 1
Idade gestacional
Abordagem
Terapia
Complicação
Materno-Fetal
Linfoma não-Hodgkin indolentes (Ex.: Folicular)
1º Trimestre
Expectante.
-
-
2º e 3º Trimestre
Tratar se
Rituximab com ou
Geralmente não
sintomático ou
sem CPV ou CHOP, afetados
evidencia de
considerar se for o
progressão da
caso radioterapia de
doença.
cabeça ou pescoço.
Linfoma não-Hodkin agressivos (Ex.: Difuso de grande células B) e Altamente
agressivos (Ex.: Burkitt)
1º Trimestre
2º e 3º Trimestre
Interrupção da
Rituximab com
Interrupção da
gestação e
CHOP +
gestação.
tratamento igual a
Metotrexato se
da mulher não
altamente
grávida.
agressivo.
Tratamento igual da
Rituximab com
Provavelmente não
mulher não grávida.
CHOP +
afetados.
Metotrexato após o
3º trimeste se
altamente
agressivo.
66
Linfoma Hodgkin
1º Trimestre
Tentar adiar o
Se necessário
Interromper a
tratamento para o
tratamento
gravidez se uso de
segundo trimestre
conciderar
terapia padrão.
se doença com o
monoterapia com
crescimento lento
Vinblastina com
ou Interromper
intervalo de 2 a 3
gravidez se
semanas ou Terapia
necessário
padrão ABVD
tratamento padrão
2º e 3º Trimestre
Tratamento igual da
Terapia padrão
Não afetados com
mulher não grávida.
ABVD. Se
terapia padrão. Se
Se progressão
progressão da
progressão da
interromper a
doença escalonar
doença interromper.
gestação e
para BEACOPP e
escalonar terapia.
radioterapia se
necessário.
ABVD = doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina. BEACOPP =
bleomicina, vincristina, procarbazina, prednisona, etoposido, doxorubicina,
ciclofosfamida. CHOP = ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona.
CVP = ciclofosfamida, , vincristina, prednisona.
A exposição a quimioterapia no segundo e terceiro trimestre é
menos provável de se resultar em efeitos teratogênicos, porem possa aumentar
o risco de restrição do crescimento intra-útero. Os efeios tardios não foram
visualizados em filhos de mães submetidas a tais quimioterapias durante a
gestação. Mesmo assim todos os quimioterápicos só devem ser administrados
com consentimento do paciente e com monitorização fetal freqüente.
67
5.2 Leucemias
5.2.1 Introdução
A associação entre leucemia e gestação é rara, correspondendo a 1
a cada 100.000 gestações. Dentre as leucemias diagnosticadas na gravidez as
de maior prevalência são a Leucemia Linfóide Aguda (LLA), Leucemia Mielóide
Aguda (LMA) e a Leucemia Mielóide Crônica (LMC).
5.2.2 Apresentação clínica e laboratorial
As
leucemias
agudas
apresentam
quadros
clínicos
muito
semelhantes sendo a astenia, hemorragia e febre uma tríade de sintomas
clássicos. O sangramento pode ser por petéquias, equimoses, gengivorragia,
epistaxe e eventualmente CIVD com sangramentos graves (hemorragia
pulmonar e intracraniana). Outros sinais e sintomas são os decorrentes da
infiltração leucêmica de tecidos e orgãos como a hepatoesplenomegalia e
hiperplasia gengival, que são mais comuns na LMA e linfadenopatia e dor
óssea mais frequentes na LLA. Na leucemia crônica muitas pacientes são
assintomáticas e o diagnóstico pode ser suspeitado nas primeiras consultas do
pré-natal através do exame físico mostrando uma esplenomegalia ou um
hemograma evidenciando uma leucocitose neutrofílica acentuada, com desvio
para a esquerda até mielócito ou mieloblasto os demais sintomas são
geralmente semelhantes aos apresentados nas leucemias agudas.
Laboratorialmente uma leucemia aguda é caracterizada por uma
anemia com hemoglobina entre 5 e 9g/dL, normocítica e normocrômica e sem
reticulocitose, uma plaquetopenia que em ¼ das pacientes podem estar abaixo
de 20.000/mm3 e uma leucocitose na maioria dos paciente e em 25% pode
apresentar leucopenia. Na LMC é mais caracterizada por anemia com o
mesmo padrão das agudas, com leucocitose em níveis mais acentuados
podendo chegar ate 1.000.000/mm3 e com trombocitose.
68
5.2.3 Diagnóstico
Nas leucemias o diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo
biópsia óssea e mielograma onde o aspirado deve ser analisado do ponto de
vista citoquímico, morfológico, imunofenotípico e citogenético. Na LMA o
mielograma revela a preseça de mais de 20% de blastos. A LLA o aspirado
mostra mais de 25% de linfoblastos em proporção do total de células
nucleadas. Já na LMC a confirmação é feita com o achado do cromossomo
Philadelfia na avaliação citogenética do aspirado ou na identificação do gene
bcr/abl por PCR ou FISH.
5.2.4 Tratamento
As leucemias agudas são de difícil manejo na gravidez, já que o
tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico para que não
haja prejuízo no prognóstico materno. Sem retardo para início da terapêutica, a
gestação parece não alterar a evolução natural das leucemias agudas. Quando
diagnosticada no primeiro trimestre da gravidez a abordagem deve ser
multidisciplinar e, em geral, se opta pelo aborto terapêutico. Já no caso de
gestações de segundo e terceiro trimestre pode-se optar pela quimioterapia
sem prejuízo para o feto e programação do parto quando houver maturidade
pulmonar e a paciente não estiver citopênica. Dentre as complicações
observadas em casos de leucemias agudas relacionada a gravidez são:
insuficiência placentária comprometendo a vitalidade fetal, baixo peso ao
nascer e prematuridade. Acredita-se que esses efeitos estejam relacionados
com a gravidade da anemia, da coagulação intravascular disseminada e com
prejuízo das trocas placentárias pela hemoconcentração. A ocorrência de
cesarianas também foi maior nesse grupo.
A gravidez não parece afetar o curso da LMC e, por vezes, não
necessita de tratamento imediato. Em geral não se observa comprometimento
69
da vitalidade fetal e a resolução da gestação muitas vezes ocorre no termo,
sendo a via de parto obstétrica.
Os risco in útero da exposição a quimioterapia esperados são
anormalidades no crescimento, organogênese, intelecto e reprodução. No
geral, os relatórios de acompanhamento a longo prazo mostram poucos efeitos
colaterais, principalmente se administrada no segundo ou terceiro trimestre.
Complicações maternas relativas as leucemias são: neutropenia
febril no puerpério, infecção de ferida operatória e hematoma de parede
abdominal.
5.2.4.1 LMA
O tratamento é dividido em duas etapas. A primeira, indução da
remissão, tem como objetivo destruir o clone neoplásico onde é utilizado duas
potentes drogas citotóxicas: arabinosídio-C (ara-C) + dounorrubcina. A
remissão é atingida em 60-80% dos casos. As pacientes que não responderem
bem, possuem um prognóstico muito ruim mas ainda podem se beneficiar com
o transplante alogênico. A segunda etapa conhecida como terapia pósremissão, tem como objetivo prolongar a remissão completa, sendo obrigatória
já que sem esse a recidiva é certa. Esta etapa pode ser feita com uma
quimioterapia de consolidação, usando altas doses de ara-C, e é indicada as
pacientes com cariótipo de bom prognóstico. Uma segunda opção para esta
terapia é o transplante alogênico de células hematopoiéticas e é considerado a
mais eficaz em termos de cura porem apresenta alta toxicidade e mortalidade
de 20%. Outra opção é o transplante autólogo que é indicado é recomendado
como primeira opção em pacientes sem cariótipo favorável e sem doador
compatível.
5.2.4.2 LLA
A quimioterapia dividi-se em quatro fases. A remissão pode se usar
o esquema HyperCVAD ( corticosteróides, vincristina, L asparginase e
daunorrubicina) mais ciclofosfamida e tem um sucesso de cerca de 75% dos
casos. A segunda etapa é a profilaxia do SNC, já que a LLA possui tendência a
70
recidiva no SNC após a quimioterapia. É iniciada junto com a remissão, e é
feito com metotrexate intratecal ou associado com ara-C e prednisona. A
radioterapia é usada nas pacientes de alto ou intermediário risco de recidiva. A
terceira fase é a consolidação da remissão, diversas drogas podem ser usadas
nessa fase com destaque para o metotrexate. A última fase, de manutenção,
utiliza 6-mercaptopurina + metotrexate.
5.2.4.3 LMC
O quimioterapia mais usada é com o mesilato de imatinibe,
apresentado uma excelente taxa de remissão completa tanto hematológica
como citogenética. Porem o tratamento de primeira linha para pacientes jovens
e nos casos de recidiva é o transplante alogênico. Nos casos de recidiva póstransplante o imatinibe é capaz de controlar a recaída.
5.3 Efeitos colaterais na gestação de drogas usadas em hematologia.
Mesilato de imatinibe: apesar do potencial teratogênico, relatos de
casos na literatura tem sido apresentado sem comprometimento fetal.
Vincristina/vinblastina: menos teratogênico que a maioria dos
agentes, na literatura há casos de exposição no primeiro trimestre de gestação
sem alterações na morfologia fetal.
Ciclofosfamida (alquilante): seu uso no primeiro trimestre de
gravidez acarreta em anormalidades nos olhos, inserção baixa das orelhas,
fenda palatina e atresia de esôfago; mas seu uso parece seguro no segundo e
terceiro trimestre.
Doxorrubicina/danorrubicina (antraciclinas): podem complicar com
pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal, neutropenia e sepse neonatal;
com poucas malformações relatadas, mesmo com o uso no primeiro trimestre.
Dentre as mal formações a mais relatada é a cardíaca.
Ácido altransretinoico (ATRA): associado a alta teratogenicidade no
primeiro trimestre, mas é considerado seguro no segundo e terceiro trimestre.
71
Metotrexato: deve ser evitado durante a gestação devido ao seu
potencial teratogênico.
Efeitos colaterais de drogas usadas em emergência oncológicas:
Alopurinol: não há estudos suficientes para definir seu risco na
gravidez, mas tem sido usado amplamente sem consequências danosas
aparentes.
Antibióticos e antifúngicos de amplo espectro: o cefepime e a
anfotericina são classificados como de risco B, já a vancomicina e o imipenem
como risco C para a gestação.
Fator estimulador de granulócitos (Granulokine): seu uso na
gestação parece ser seguro.
Efeitos colaterais de quimioterápicos usados para tratamento da
LMC:
Compostos baratos e que trazem poucos efeitos adversos, mas que
detém potencial de causar abortamento, restrição de crescimento fetal e
malformações congênitas
Hidroxiureia: não há relatos de efeitos teratogênicos.
Interferon-alfa-2b: categoria C na gestação, mas seu uso parece
oferecer mais segurança em relação as possíveis complicações fetais.
Mesilato de imatinibe (inibidor da tirosino quinase): potencial
teratogênico, porém há relatos de casos na literatura de seu uso na gravidez
sem acometimento fetal
5.4 Bibliografia
BENJAMIN BRENNER, Irit Avivi, Michael Lishner. Haematological
cancers in pregnancy. The Lancet. 2012; 379: 580-87
72
CAROLINA KASSAB et al. Linfoma de Hodgkin e gestação: série
de casos e proposta de protocolo para tratamento. Eintein. 2011; 9(2 Pt 1):
216-9.
JONATHAN TICKU, MD, Shilpa Oberoi, MD, Sarah Friend, MD, John
Busowski,
MD,
Mary
Langenstroer,
MD,
Said
Baidas,
MD.
Acute
Lymphoblastic Leukemia in Pregnancy. Ther Adv Hem. 2013;4(5):313-319.
NOMURA, Roseli et al. Resultados maternos e perinatais em
gestantes portadoras de leucemia. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia. 2011; 33 (8): 174-81.
REZENDE, obstetrícia/Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge
de Rezende Filho. – 12. Ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
SYHEDA L. HOXHA, Vlora A Ibishi, Ahmet Brovina, Mynevere
Hoxha, Shefqet Lulaj. Refusal of Treatment for Acute Leukemia in
Pregnancy - A Case Report. J Med Case Reports. 2013;7(148).
73
6 DIABETES MELLITUS
6.1. Definição
A definição até 2009 pela ADA (American Diabetes Association)
considerava DMG como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou
primeiro diagnóstico durante a gravidez.
 Não descartava, porém, a existência de DM1 ou DM2, que não foi
diagnosticado previamente a gestação.
 Não excluía a possibilidade de persistência da intolerância a
carboidratos (ITG) após o término da gestação.
 Não distinguia o tipo de tratamento necessário para o controle
glicêmico (insulina ou dieta).
A partir de 2010, baseado nas recomendações da IADPSG, a ADA
recomenda que pacientes com alto risco para DM devem realizar pesquisa na
primeira consulta pré-natal, utilizando critérios padrão diagnósticos, e
receberem diagnóstico de DM pré-gestacional nessa ocasião.
6.2. Epidemiologia
Tradicionalmente, DMG ocorre em cerca de 7% de todas as
gestações e é responsável por 90% das alterações de tolerância a glicose na
gravidez. Com a utilização do novo critério diagnóstico, a prevalência pode
chegar a 17,8%.
A prevalência de DMG varia de 0,6 a 15%, dependendo da
população estudada. No Brasil, a prevalência é de 7,6%, segundo o EBDG. A
ocorrência na gestação de DM1 é de 0,1% ao ano, de DM2 é de 2 a 3% ao ano
e de DMG é
utilizados.
de 12-13% ao ano, dependendo dos critérios diagnósticos
74
6.3. Fatores de risco
 ALTO RISCO- uma das condições seguintes:
o idade materna > 35 anos;
o sobrepeso materno (IMC>25) ou ganho excessivo de peso
na gravidez atual;
o macrossomia, polidramnio, hipertensão e pré-eclâmpsia;
o historia familiar de DM em parentes de primeiro grau;
o antecedentes - abortamentos, malformações, morte fetal
ou neonatal, macrossomia ou DMG ;
o uso de medicação hiperglicemiante: corticóides, HCTZ e
etc.
o história de SOP.
6.4. Rastreamento diagnóstico
O rastreamento é considerado universal para todas as gestantes na
visita INICIAL. Deve ser realizado com a glicemia de jejum na primeira consulta
pré-natal, obedecendo as recomendações seguintes.
RESULTADO:
GLICEMIA
GLICEMIA
GLICEMIA
JEJUM < 92
JEJUM: 92 - 125
JEJUM > 126
RECOMENDAÇÕES: TTGO 75g com DMG
24-28 sem
Pacientes diagnosticadas no
–
iniciar 2x = DM
dieta
primeiro
trimestre
deverão
ser
consideradas como DM pré-gestacional. Os valores utilizados no TTGO 75g no
primeiro trimestre devem ser os mesmos usados fora da gestação
75
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO TTGO 75g NO 1º TRIMESTRE (DM PRÉ)
GLICEMIA JEJUM
GLICEMIA 2 h:
> 126
> 200
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
1 VALOR ALTERADO –
DMG
2 VALORES ALTERADOS
– DM PRÉVIO
Nas 24-28 semanas de gestação:
 TOTG 75g jejum, 1h, 2h ( 92/180/153)- para aquelas mulheres
não previamente diagnosticadas na primeira consulta.
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DMG COM TTGO 75g
ADA
JEJUM
1 HORA
2 HORAS
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
92
180
153
1 VALOR ALTERADO
2011
6.5 Tratamento
 Tratamento Médico Nutricional (TMN)
o
Dieta - 90% respondem em 2-3 semanas.
o
Dieta fracionada em seis refeições – desjejum, lanche manhã,
almoço, lanche tarde, jantar e ceia (22h).
o
Ganho ponderal de 7-12 Kg (em média 400g/mês no 1 º
trimestre; 200-350g/semana no 2 º e 3 º trimestres).
o
IMC.
Valor calórico total (VCT) deve ser calculado de acordo com
76
o
Tabela 2 (Kcal/kg/dia x IMC)
IMC entre 20
- 30 kcal/kg
24,9
IMC >25-34,9
25 kcal/kg
IMC > 35
20 kcal/kg
OBS - Evitar cetose e crianças com retardo (baixo QI).
OBS - Restrição de CH - 35-40% VCT/dia reduz glicemia materna e
melhora prognóstico maternofetal.
Tabela 3 (Distribuição dos carboidratos nas diversas refeições)
Desjejum
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
15%
10%
40%
10%
25%
10%
 INSULINIZAÇÃO
o
Quando?

Glicemia de jejum > 95 mg/dl.

Glicemia 1h pós-prandial > 140 mg/dl (monitorização
domiciliar ou consulta).

Glicemia 2h pós-prandial > 120 mg/dl.

Aproximadamente 15% das gestantes.
o
Como?
77

1o trimestre  0,5-0,7 U/Kg/dia.

2o trimestre  0,7-0,9 U/Kg/dia.

3o trimestre  0,9-1,0 U/Kg/dia.
 Iniciar com a metade da dose calculada nas primeiras 48h.
 Preferir insulinas menos imunogênicas para evitar transporte e
presença de anticorpos na placenta.
 Insulina prandial (Bolus)
o
Insulina regular - muito usada (recomendação A).
o
Análogos UR - lispro e aspart (C) pouca passagem pelo
cordão e melhora hipoglicemia prandial (recomendação B).
 Insulina basal
o
A insulina basal deve ser NPH humana.
o
Análogos UL-glargina (grande ligação IGF-1) e detemir
(recomendação C).
o
Esquemas
1. (N+R, 0, R, N)  60% NPH (2/3 jejum 1/3 BED) + 40% regular
pré- refeição (1/2 jejum e 1/2 jantar).
2. (N+R, R, R, N)  50% NPH (2/3 jejum e 1/3 BED) e 50% bolus
regular (dividido em 3 doses).
Obs.: sempre preferir esquemas com insulinas prandiais.
 Monitorização
o Peso semanal (ganho ponderal < 300g/semana).
78
o Monitorização glicêmica 3 a 7 vezes ao dia (jejum, 1h após
refeição, pré-almoço, 2h pós-almoço, 18h, 22h (bedtime) e às 3h a cada 03
dias) e reajuste da insulina até controle adequado.
o Visita pré-natal mensal até 28ª semana, a cada 2 semanas até
32ª semana e semanal após 32ª semana.
o Atividade física regular.
o Medir PA, rastrear ITU e tratar bacteriúria assintomática.
o Fundo de olho e função renal, para ver lesão de órgão alvo.
o Metas de controle adequado da glicemia

Jejum < 95 mg/dl

1h pós-prandial <140 mg/dl

2h pós-prandial < 120 mg/dl

Qualquer horário > 70 mg/dl.
 Tratamento oral
o Glibenclamida (C) - não mostrou risco aumentado de hipoglicemia
fetal ou teratogênese, porém não deve ser utilizado em decorrência de relatos
de hepatotoxidade e nefrotoxidade.
o Metformina
(B)-
reduz
abortos,
atravessa
placenta,
sem
teratogenicidade, usado na Sindrome do Ovario Policistico (esta droga pode
ser mantida na gestação) - estudo MiG 2008 não mostrou teratogenicidade
desta droga.
o Inibidores da alfa-glicosidase (B) - redução Gpp (sem estudos).
o TZD (D) - retardo do crescimento e óbito fetal intraútero.
6.6. Monitoramento - cuidados fetais
 Altura de fundo uterino em todas as consultas.
79
 Mobilograma (movimentos fetais) a partir da 28ª semana.
 US morfológico fetal entre 20-24ª semana.
 Cardiotocografia no 3º trimestre e a critério clínico.
 Dopplerfluxometria e perfil biofisico fetal (PBF) a critério clínico.
 Avaliação da maturidade pulmonar fetal por amniocentese a
critério clínico.
1º TRIM
USG – avaliar IG, TN, malformações
2º TRIM
USG morfológico – 20 a 24 sem
Doppler da aa. uterina e umbilical
Ecocardiograma fetal – 24 a 26 sem (DM pré)
3º TRIM
USG mensal
CTG basal – 28 sem (DM pré)
Doppler (hipertensão, pré-eclâmpsia ou vasculopatia)
Mobilograma diário - >28 sem
6.7. Critérios para internação imediata
 Controle metabólico inadequado.
 Alteração da função renal.
 HAS.
 RCF.
 Polidrâmnio moderado a grave.
 ITU complicada.
80
 Cardiotocografia suspeita.
6.8. Conduta no parto
 Via do parto: indicação obstétrica.
 Indução do parto na 40ª semana, se controlada.
 Cesariana com estimativa de peso fetal > 4000g.
 Durante o parto:
o Cesárea - reduzir insulina na noite anterior (50% da dose) e não
administrar insulina na manhã do parto;
o Vaginal - suspender insulina com diagnóstico de trabalho de
parto;
o SG 5% 100ml/h e Gcap 2/2hs (manter entre 70-120mg/dl); e
o insulina regular conforme Gcap ou infusão contínua 3-4h antes.

BIC de insulina: 50U de insulina regular + 500ml SF 0,9%
(solução 1U/10ml – média 2-4U/h).

Suspender BIC imediatamente após o parto.
Tabela 4 (BIC de Insulina conforme Gcap)
Glicemia capilar (Gcap)
BIC insulina (ml/h)
Ins SC (UR)
<80mg/dl
não infundir
0
81-140mg/dl
1U/h=10ml/h
0
141-180mg/dl
15ml/h
1-2
181-220mg/dl
20ml/h
2-3
221-300mg/dl
30ml/h
4-6
81
301-340mg/dl
40ml/h
6-8
>340mg/d
50ml/h
8-10
6.9. Manuseio pós-parto
 Reiniciar esquema prévio de insulina ou anti-diabetico oral quando
a paciente reiniciar sua alimentação.
 Utilizar a insulina em doses pequenas, como aquelas utilizadas
antee de engravidar.

Transição entre Insulina EV e SC.
 Reiniciar NPH 2 hs antes da suspensão da Bomba de Infusão.
 Reiniciar NPH + REG, 30 minutos antes de suspender a Bomba
de Infusão.
 Reiniciar NPH + UR imediatamente após a suspensão da Bomba
de Infusão.
 As alterações metabólicas secundárias ao estresse cirúrgico
podem persistir por até 04 dias após a cirurgia.
 Deve-se manter o suporte nutricional de 1.800cal/dia no pósoperatório, administrando 600Kcal através de SG 5%, enquanto a paciente
permanecer em dieta zero.
6.10. Acompanhamento pós- parto
 TOTG-75g realizado por volta da 6ª semana do puerpério.
Critério:
Glicema em jejum
< 126 mg/dl
Glicemia após 02 h> 200 mg/dl
Diabetes Melitus
82
Glicemia em 140-200 mg/dl
Intolerãncia à glicose
Se normal, realizar glicemia de jejum a cada 3 anos.
 Anticoncepção de baixa dose (se controle glicêmico adequado).
6.11. Diabetes pré- gestacional
 DM diagnosticado antes gravidez (DM1 ou DM2) ou no primeiro
trimestre.
 Efeitos da hiperglicemia materna na concepção:
o malformações congênitas : Cardiopatias complexas , síndrome
da regressão caudal ( sirenomelia ) , anencefalia , agenesia renal, atresia
duodenal .
A mais frequente malformação associada ao diabetes é a cardiopatia
; contudo , a mais característica desta endocrinopatia é a sirenomelia .
 No primeiro trimestre, ocorre aumento da sensibilidade a insulina
pelo E, hiperêmese e com tendência a hipoglicemia (pode ocorrer redução da
dose de insulina habitual).
 No 2º e 3º trimestres - com aumento da resistência a insulina
pelos hormônios placentários - maior risco de cetose (há aumento da
necessidade de insulina, com aumento da dose habitual).
 Agravamento de retinopatia (RP pode ter risco de cegueira),
nefropatia, neuropatia autonômica e cardíaca.
 Uso de ácido fólico 5mg/dia (mínimo de 12 semanas préconcepção até 12ª de gestação).
 Atividade física: recomendada, exceto em:
o DHEG;
83
o amniorrexe prematura;
o indícios de trabalho de parto pretermo;
o STV persistente após 2º trimestre;
o RCIU;
o síndrome nefrótica;
o retinopatia pré ou proliferativa;
o hipoglicemias inexplicadas; e
o neuropatia autonômica periférica avançada.
 Tratamento:- insulina
Metformina e glibenclamida- continuam sem fortes evidencias.
 Tratamento com múltiplas doses de insulina basal-bolus é o ideal.
 Geralmente é necessária redução de dose, cerca de 10-20% no
primeiro trimestre e aumento entre 18-24 semana de gestação.
 DM 2 previo- converter medicação oral para insulina ( DOSE 0,71,0U/kg/dia).
 DMG clássico- suspender insulina logo após o parto.
 Parto a termo se não houver complicações.
 Insulinas de ação rápida ( análogos) são seguros na gestação.
 Insulina ultralenta(glargina e levemir) recomendação C.
 A bomba de insulina pode ser usada, mas não iniciada na
gestação.
 A redução da necessidade insulina no 2º e 3º trimestres pode
sugerir morte fetal intrauterina.
84
 BIC com baixas doses (20ml/h) ou insulina regular SC conforme
esquema.
 Pós-parto: redução de 50% da dose de insulina em 5-6 dias.
6.12 Complicações tardias maternas e fetais
6.12.1 Maternas
 DM2 (17-63% entre 5-16 anos).
 HAS.
 Recorrência de DMG – em até 50% dos casos.
6.12.2 Fetais
 DM.
 Baixo peso ou obesidade.
 Déficit de desenvolvimento.
6.13 Bibliografia
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care
in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011; vol. 34(Suppl 1), p. 11-61.
BRASIL, Ministério da Saúde. Gestação de alto risco. Brasília, 2010.
183-192 p.
Febrasgo, Diabetes Mellitus Gestacional . In: FEBRASGO (Comp.).
Manual de Gestação de Alto Risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2011.
Cap. 3, p. 47-64.
Febrasgo,
Diabetes
Mellitus
preexistente
à
gestação.
In:
FEBRASGO (Comp.). Manual de Gestação de Alto Risco. São Paulo: Casa
Leitura Médica, 2011. Cap. 4, p. 65-76.
INTERNATIONAL
PREGNANCY
STUDY
ASSOCIATION
GROUPS
OF
CONSENSUS
DIABETES
PANEL.
AND
International
85
Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the
diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care.
2010. Vol. 33(Suppl. 3), p. 676-682.
LEE, S., PETTKER, C., FUNAI, E., NORWITZ, E., THUNG, S. Is
lowering the diagnostic threshold for gestational diabetes (GDM) cost-effective?
Implications from the hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes (HAPO)
trial. Am J Obstet Gynecol. 2008; vol. 199(6 Suppl A), p. 199.
MAGALHÃES, José Antônio; et. al. Diabetes melito e gestação. In:
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed,
2006. Cap. 35, p. 557-570
86
7 OBESIDADE E DISLIPIDEMIA
7.1. Introdução
A obesidade, distúrbio metabólico que conduz ao aumento de peso
com valores acima da média para a altura, constitui um fator de risco para
doenças crônicas e degenerativas, sendo considerado como um dos maiores,
porém negligenciado problema de saúde pública da atualidade, visto que sua
prevalência, inclusive durante a gestação, tem aumentado substancialmente.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicam que o
excesso de peso e a obesidade entre as mulheres cresceram 50% nos últimos
30 anos, sendo que, atualmente, mais da metade (51,9%) das brasileiras entre
20 e 44 anos estão com um IMC acima de 25.
No período de gestação ocorre intenso e peculiar processo de
formação de tecidos e transformações orgânicas. A mulher grávida
experimenta sobrecarga imposta ao funcionamento dos órgãos e em alguns
deles impõem marcas indeléveis à sua passagem. Acredita-se que a gênese
da obesidade em mulheres em idade reprodutiva seja resultante de uma
multiplicidade de fatores envolvidos simultaneamente. Além dos hormônios
normalmente presentes no ciclo menstrual e das alterações hormonais devido
à presença de gravidez, fatores psicológicos, comportamentais e culturais
podem também estar envolvidos.
7.2. Avaliação da gestante
A avaliação do peso corporal e o estudo de hábitos alimentares,
durante a avaliação pré-natal, são importantes para a identificação do estado
nutricional das gestantes, sendo possível, dessa forma, a orientação nutricional
individualizada, visando à melhoria das condições maternas para o parto e à
adequação do peso do recém-nascido.
O ganho de peso normal na gestação se deve principalmente aos
produtos da concepção (feto, líquido amniótico e placenta) e ao aumento dos
tecidos maternos (expansão do volume sanguíneo, do líquido extracelular,
crescimento do útero e das mamas e aumento dos depósitos materno – tecido
87
adiposo), podendo ainda sofrer influência de fatores como estresse, condições
de saúde e hábitos alimentares.
A
avaliação
antropométrica
constitui
um
método
rápido
e
recomendado para acompanhar o estado nutricional durante a gestação. A
partir do conhecimento do peso pré-gravídico e da altura, calcula-se o Índice de
Massa Corporal (IMC), classificando a gestante como: baixo peso, adequado,
sobrepeso e obesidade. Dessa forma, é possível indicar um ganho de peso de
acordo com as recomendações:
Avaliação antropométrica:
Ganho de peso recomendado para a gestante:
7.3. Gravidez, obesidade e complicações
A obesidade durante a gravidez está associada a um maior risco de
infecções do trato urinário, de desordens tromboembólicas, da função
cardiorrespiratória e do sistema esquelético-muscular, de doença hipertensiva
específica da gravidez, diabetes mellitus gestacional, dislipidemia, efeitos
adversos no sistema circulatório e maior número de partos do tipo cesariano.
Alterações hemodinâmicas em obesas durante a gestação incluem o
aumento da pressão arterial e alteração da função cardíaca. Desordens
88
hipertensivas são significativamente maiores em gestantes obesas do que em
não obesas. Mesmo quando o sobrepeso é moderado, a ocorrência de
hipertensão e pré-eclâmpsia é significativamente maior.
A taxa de cesarianas é consistentemente maior em obesas, e as
complicações pré-parto da obesidade contribuem para o aumento dessa taxa.
Motivos
que
levam
à
cesariana
geralmente
incluem:
desproporção
cefalopélvica associada à macrossomia fetal, perigo de morte fetal e
prolongamento do trabalho de parto.
7.3.1 Risco para o feto
Existe relação direta entre o elevado peso pré-gestacional e o maior
peso do recém–nascido, e também entre o ganho de peso durante a gestação
e o peso do recém–nascido. O diabetes gestacional também afeta o
crescimento fetal. A macrossomia aumenta o risco de lesão ao nascer ( distócia
de ombro ) e de morte perinatal.
Sabe-se que a obesidade está associada a distúrbios do
metabolismo lipídico e do sistema endócrino. A hiperlipidemia pode, através da
redução na secreção de prostaciclinas e elevação da produção de
tromboxanos, aumentar o risco de trombose placentária e reduzir a perfusão
placentária. Esse risco pode se elevar ainda mais nas pacientes que
apresentam hiperlipidemia em associação à resistência insulínica, nas quais a
atividade fibrinolítica está sabidamente comprometida. Assim, o risco
aumentado de morte fetal, causado por disfunção fetoplacentária, pode ser
explicado pelo fluxo sanguíneo debilitado. A combinação de crescimento fetal
acelerado induzido pela hiperinsulinemia endógena, em mulheres obesas, e a
limitação funcional da placenta na transferência de oxigênio suficiente para
atender as necessidades fetais podem levar, em última análise, a hipóxia e
óbito fetal.
89
7.3.2 Complicações a longo prazo
No
pós-parto,
mães
obesas
estão
mais
propensas
a
ter
complicações urinárias, como incontinência. Além disso, o ganho de peso
gestacional excessivo pode aumentar a obesidade materna.
Filhos de mães obesas apresentam maior risco de terem sobrepeso
aos 12 meses de vida. Bebês macrossômicos são mais propensos a se
tornarem obesos no futuro.
A hipertensão durante a gestação também é responsável pela maior
morbidade na infância. Aos seis anos de idade, a pressão sanguínea diastólica
é maior em filhos de mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia durante a
gestação.
É importante lembrar que fatores genéticos também têm um grande
papel no desenvolvimento da obesidade nos filhos de mães com sobrepeso.
7.4. Recomendações
Dada a crescente prevalência de obesidade entre mulheres em
idade fértil e considerando-se o fato de que o peso materno acima do ideal é
um dos poucos fatores de risco potencialmente modificáveis e, provavelmente,
relacionados a um desfecho gestacional desfavorável, estratégias que incluam
a prevenção da obesidade gestacional fornecidas ainda no período
periconcepcional se tornam atualmente importantes ações de saúde pública.
O pré-natal constitui um momento privilegiado para a discução e
esclarecimento de questões que mostram – se únicas para cada mulher.
Tanto a gestante como a equipe de saúde devem se esforçar para identificar e
eliminar os fatores de risco por meio de uma avaliação cuidadosa e tratamento
apropriado. Dessa forma, as orientações nutricionais devem ser oferecidas de
acordo com as possibilidades econômicas, sociais e culturais de cada paciente.
Faz-se necessário um acompanhamento eficiente do ganho de peso
adequado durante a gestação, bem como da mudança comportamental, por
90
meio de práticas alimentares saudáveis e atividades físicas. O tratamento das
dislipidemias, durante a gestação, não deve envolver a utilização de
medicamentos hipolipemizantes, visto que estes podem ter efeito deletério
sobre o concepto.
Problemas
emocionais
são
geralmente
percebidos
como
conseqüências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos
possam preceder o desenvolvimento dessa condição. No tratamento
psicoterápico, a terapia cognitiva vem mostrando eficácia, por objetivar a
organização das contingências para mudanças de peso e comportamentos, em
princípio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares e
contexto situacional mais amplo.
7.5. Gravidez após cirurgia bariátrica
Pacientes com obesidade mórbida e/ou com complicações da
obesidade, como hipertensão, diabetes, doença aterosclerótica, geralmente
recorrem à cirurgia bariátrica. A técnica empregada , em geral , é a de Capella
ou gastroplastia com ressecção parcial do estômago.
Dados da literatura apontam que, comparando-se gestações de
pacientes obesas mórbidas antes da gastroplastia e após a perda de peso
induzida pela cirurgia, encontra-se redução significativa na necessidade de
cesárea, incidência de macrossomia e de diabetes gestacional.
Fato particularmente importante em relação ao planejamento da
gestação em pacientes previamente submetidas à gastroplastia diz respeito
aos aspectos nutricionais. Uma vez que essas pacientes podem evoluir com
deficiências de alguns compostos como ferro, vitamina B12, folato e cálcio, isso
poderia resultar em aumento do risco para complicações maternas (anemia) e
fetais (defeito no tubo neural, restrição no crescimento intrauterino),
recomendando-se o adequado manuseio
especialmente quando se planeja uma
nutricional no pós-operatório,
futura gestação, para assegurar
concentrações séricas adequadas desses nutrientes antes da gestação.
91
Recomenda-se a utilização a longo prazo
de compostos
polivitamínicos para todos as pacientes que realizaram gastroplastia. Os
acompanhamentos são usualmente semestrais, e se a paciente apresenta
anemia, deficiência de albumina ou hiperparatiroidismo secundário, uma
suplementação constituída de sulfato ferroso, proteínas e cálcio/vitamina D,
respectivamente, são , de pronto , iniciadas.
Ocorrência de hérnias internas tem sido relatada na literatura, de
modo que devemos ficar atentos a essa complicação potencial. Alguns
cuidados devem ser levados em consideração para minimizar
riscos em
gestantes que foram submetidas a uma gastroplastia. A paciente deve ser
aconselhada a não engravidar no primeiro ano pós-cirurgia, visto que esse é o
período em que a perda de peso se faz de forma mais intensa. Se a paciente
engravida nesse período , certamente terá prejuízo , justo na fase de maior
perda ponderal . Além disso, as quantidades de alimentos ingeridos neste
período de adaptação geralmente são menores, de modo que o risco de
desnutrição, é , teoricamente maior.
Outro aspecto importante do acompanhamento pré-natal, que
merece
consideração
especial
nas
mulheres
que
engravidam
após
gastroplastia, diz respeito ao rastreamento do diabetes gestacional. Essa
estratégia é comumente realizada pelo do teste oral de tolerância à glicose,
após sobrecarga oral de 75 g de glicose, entre a 24a e a 28a semana de
gestação. A realização do teste oral de tolerância à glicose não deve ser
recomendada nessas pacientes, tendo em vista o risco do aparecimento da
síndrome de dumping. Essa síndrome decorre do esvaziamento gástrico rápido
e consiste de náuseas, vômitos, sudorese fria, astenia, desconforto abdominal.
A
cirurgia
bariátrica
aparentemente
não
compromete
o
desenvolvimento fetal intrauterino nem o crescimento e desenvolvimento da
criança no primeiro ano de vida. Entretanto, a maioria dos estudos a casuística
é pequena, ainda não tendo evidência forte na literatura. Diante disso,
investigações adicionais são necessárias para estabelecer recomendações
apropriadas com relação ao seguimento dessas gestações.
92
7.6 Bibliografia
ASSUNÇÃO, L.P. et al. Ganho ponderal e desfechos Gestacionais
em Mulheres atendidas pelo programa de saúde da família em Campina
Grande, PB, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 10, n 3,
p. 352-360. Set/2007.
BAIÃO, M.R., DESLANDES, S.F. Alimentação na gestação e
puerpério. Revista Nutrição, Campinas, v.19, n. 2, p. 245-253. Março/Abril.
2006.
CNATTINGIUS S., BERGSTRÖM R., LIPWORTH L., KRAMER MS.
Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J
Med. 1998 338:147-52.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de
Orçamentos Familiares - POF 2002-2003. Rio de Janeiro, 2004.
GALTIER-DEREURE, F., BOENGNER, C., BRINGER, J. Obesity
and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr, v. 71, p. 1242S –
1248S, 2000.
LEMOS AC, MACIEL AA, COELHO SC, RIBEIRO RL. Influência da
obesidade materna durante a gravidez. Saúde Ambiente Rev., 5(1): 26-32,
2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Norma Técnica – Sisvan - Sistema de
Vigilância
Alimentar
e
Nutricional
–
2008.
Disponível
em:
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/sisvan_norma_tecnica_preliminar_cria
ncas.pdf
SANTOS, M.C.C.; FERREIRA, A.M.V.; NAVARRO, F. Avaliação do
IMC e do percentual de gordura em mulheres na fase puerperal e suas
correlações com o ganho de peso e a prática de exercício físico durante a
gestação. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São Paulo,
v. 1, n. 2, p. 35-45. Mar/abr. 2007.
93
VASQUES,
F.;
MARTINS,
C.F.;
AZEVEDO,
P.A.
Aspectos
psiquiátricos do tratamento da obesidade. Revista de Psiquiatria Clinica, São
Paulo, v. 31 n. 4 p. 195-198. set/2004.