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Fisioterapia no tratamento da paralisia facial periférica
Marcel Garcez Arakian1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia em Neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
A paralisia facial periférica (PFP) decorre da interrupção da condução nervosa do nervo
facial (VII par de nervos craniano), devido a diferentes fatores etiológicos, como,
traumáticos, infecciosos, neoplásicos, idiopáticos e outros. Essa doença causa a paralisia de
um conjunto de músculos responsáveis pela mímica facial, podendo acarretar grandes
deformidades fisionômicas que levam a incapacidades físicas, psicológicas e sociais. Os
recursos e técnicas fisioterapêuticas tem um papel importante na recuperação ou
minimização destas complicações. O principal objetivo da fisioterapia é restabelecer o
trofismo, a força e a função muscular, por meio de recursos sugeridos como a cinesioterapia,
feedback visual, eletrotermoterapia e massagens. Várias técnicas são empregadas no
tratamento da PFP, obtendo-se bons resultados. O objetivo desta revisão bibliográfica é
descrever algumas técnicas mais utilizadas, bem como enfatizar as de maior efetividade no
tratamento da paralisia facial periférica segundo relatos da literatura científica atual.
Palavras-chave: Paralisia Facial Periférica; Fisioterapia; Exercícios Terapêuticos.
1. Introdução
Esta temática de pesquisa aborda as medidas terapêuticas da fisioterapia no tratamento de
pacientes portadores de paralisia facial periférica. O homem possui várias formas de expressar
suas vontades, pela fala, gestos e pela expressão facial onde são demonstradas as emoções.
Todavia, a atuação da expressão facial depende de vários músculos e nervos regidos por um
sistema nervoso bastante complexo (AMORIM, 2007).
A paralisia facial periférica decorre da interrupção do nervo facial (VII par de nervos
craniano) em seu trajeto a partir de sua emergência ou origem aparente no encéfalo, no sulco
bulbo pontino, ou durante sua passagem pelo interior do osso temporal devido a diferentes
fatores etiológicos (SALES et al., 2009). O nervo facial é um dos 12 nervos cranianos, é um
nervo misto, sendo sua maior porção, motora, inerva 26 músculos faciais, com funções
diferentes, e a menor porção possui componentes funcionais com fibras aferentes sensitivas e
fibras eferentes parassimpáticas (CAROPRESO, 2000).
O acometimento desse nervo craniano em todo o seu trajeto ou em parte dele resulta em
paralisia completa ou parcial da mímica facial ipsilateral a lesão, e pode estar associada a
distúrbios da gustação, salivação, lacrimejamento, hiperacusia e hipoestesia no canal auditivo
externo (CIBUSKIS JUNIOR, et al., 2007). A paralisia acarreta a perda, em maior ou menor
grau, dos movimentos da face, podendo ser unilateral ou bilateral, afetando a assimetria das
expressões fisionômicas do seu portador (ROCHA et al, 2010).
Segundo Cibuskis Junior (2007), a fisioterapia é indispensável com o objetivo principal de
restabelecer o trofismo, a força e a função muscular tendo papel fundamental no tratamento da
paralisia facial periférica. A recuperação da função do nervo facial depende da etiologia,
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Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional.
² Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em
saúde.
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idade do paciente, comprometimento neuromuscular, tipo de lesão, nutrição do nervo e
tratamento instituído (GARANBANI et al., 2007). Segundo Maruska (2004), os recursos
sugeridos são: a cinesioterapia, eletrotermoterapia e massagens.
Justifica-se esta pesquisa científica diante a necessidade de se avaliar as abordagens
fisioterapêuticas existentes e identificar aquelas que apresentam efetividade. Com isso, os
profissionais da área de reabilitação física podem obter esclarecimentos e consequentemente
resultados mais satisfatórios e proporcionar uma melhoria na qualidade de vida às pessoas
acometidas pela paralisia facial periférica.
2. Anatomia da musculatura fascial
Os músculos da face são denominados músculos da expressão ou da mímica, parte
fundamental na comunicação humana (BARROS et al., 2004). Segundo Kendall (2007), o
nervo facial, por meio de seus muitos ramos, inerva a maioria dos músculos faciais.
Vários músculos podem trabalhar em conjunto para criar movimentos, como fazer uma careta,
sorrir, ou o movimento pode ocorrer em uma única área, como elevar uma sobrancelha.
A perda da função dos músculos faciais interfere na capacidade de falar claramente e de
comunicar sentimentos por meio de expressões faciais (BERNARDES et al., 2010). Os
músculos da face são responsáveis pela ação das expressões como: sorrir, franzir a testa, olhar
de surpresa. Possuem inserções únicas, e se diferem das inserções dos outros músculos do
nosso corpo (KENDAL, et al.. 2007). A maioria dos músculos fixa-se no osso ou na fáscia e
produzem seus efeitos puxando a pele. Os músculos da expressão facial circundam os
orifícios da boca, dos olhos e do nariz e atuam como esfíncteres e dilatadores, que fecham e
abrem os orifícios e esse mecanismo produz as expressões faciais (MOORE et al., 2001).
Segundo Kendall (1995) e Moore (2001), os músculos faciais são:
- Prócero: traciona o ângulo interno das sobrancelhas para baixo e produz rugas transversas na
ponta do nariz. Origina-se na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior
da cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa entre os
supercílios.
- Orbicular do olho: parte palpebral - fecha os olhos suavemente; parte orbitária - fecha os
olhos fortemente. Parte lacrimal - Puxa as pálpebras e pontos lacrimais medialmente. Suas
fibras prendem-se primeiramente à margem medial da órbita e ao ligamento palpebral medial.
- Risório: retrai e levanta o ângulo da boca, como no sorriso forçado ou irônico. Fixa-se na
fáscia que recobre a glândula parótida ínfero-medialmente sobre a clavícula até a margem
inferior da orelha e ao ângulo da boca.
- Orbicular da boca: fecha os lábios e os protrai para frente. É constituído por numerosos
estratos de fibras musculares de outros músculos faciais e de fibras próprias que circundam a
boca. Neles se insere três grupos musculares que o traciona para cima, para os lados e para
baixo.
Os músculos que tracionam os lábios para cima são:
- Zigomático: Levanta o canto da boca, levanta o lábio superior.
- Levantador do ângulo da boca: Eleva-se na comissura labial, acentuando o sulco nasolabial,
como na expressão de arrogância. Fixa-se superiormente à margem infra-orbital e,
inferiormente, ao ângulo da boca.
- Levantador do lábio superior: Eleva e everte o lábio superior e dilata a narina. Fixa-se
superiormente na maxila. Divide-se em dois fascículos que se fixam na cartilagem alar maior
do nariz e no lábio superior e eleva ambas as estruturas.
Os músculos que tracionam os lábios para baixo são:
- Depressor do lábio inferior: Deprime e everte o lábio inferior como no beicinho.
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- Platisma: Puxa a pele do mento e da comissura labial para baixo, como na tristeza e
decepção. Origina-se na fáscia que recobre as partes superiores dos músculos deltóide e
peitoral maior, e estende-se súpero-medialmente sobre a clavícula até a margem inferior da
mandíbula.
-Mentoniano: Eleva a pele do mento e faz a protusão do lábio inferior como na expressão de
dúvida ou desdém. Origina-se na mandíbula e desce para a pele do mento.
Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios lateralmente são:
- Bucinador: É responsável por comprimir as bochechas, conservando-as tensas durante as
fases de abertura e fechamento da boca. Há freqüentemente vazamento da saliva pelo ângulo
da boca do lado lesado. Fixa-se lateralmente nos processos alveolares das maxilas e
mandíbula, e na rafe pterigomandibular.
- Nasal: Alarga as aberturas do nariz como na respiração forçada ou difícil. A parte transversa
(compressor da narina) origina-se da parte superior da crista canina na face anterior da maxila,
superior aos dentes incisivos, e passa súpero-medialmente para o dorso do nariz. A parte alar
origina-se da maxila acima da parte transversa e se fica na cartilagem alares do nariz.
- Frontal: Eleva o os supercílios e enruga a fronte quando se contraí como na expressão de
medo, surpresa e atenção. Origina-se da parte anterior da aponeurose epicrânica e está fixado
na pele das pálpebras.
- Corrugador do supercílio: Traciona as sobrancelhas na expressão de sofrimento,
severidade ou desaprovação.
2.1 Anatomia e fisiologia do nervo fascial
O nervo facial origina-se no núcleo do facial situado na ponte, emerge da parte lateral do
sulco bulbo-pontino, próximo, pois, do cerebelo (ângulo ponto-cerebelar). A seguir, o nervo
penetra no osso temporal do crânio pelo meato acústico interno e emerge do crânio pelo
forame estilomastóideo, para se distribuir aos músculos mímicos (MACHADO, 2006).
A raiz mais calibrosa do nervo facial possui fibras motoras para inervar os músculos faciais e
a raiz menor, também denominada nervo intermédio, possui fibras sensitivas e
parassimpáticas. As fibras sensitivas são distribuídas à mucosa nasal e palato mole, entre as
quais há fibras responsáveis pela sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua
(DANGELO E FATTINI, 2005).
As raízes do nervo facial após penetrarem no osso temporal pelo meato acústico interno
fundem-se em tronco único e percorrem o canal facial. Imediatamente acima do vestíbulo do
ouvido interno volta-se posteriormente de modo abrupto, formando o chamado joelho do
nervo facial. Neste nível ele apresenta uma dilatação, o gânglio geniculado, onde se situam os
corpos dos seus neurônios sensitivos, e corre na parede posterior o ouvido médio para emergir
do crânio pelo forame estilomastóideo (DANGELO E FATTINI, 2005).
Para um melhor entendimento, segundo Parreiras (2010), o nervo facial é dividido em
segmentos, desde sua origem até suas terminações na musculatura facial:
- Segmento Pontino: Inicia-ser junto e posteriormente com o nervo intermédio e acústico,
atravessando o ângulo do ponto cerebelar até o meato acústico interno.
- Segmento Meático: fundo une-se ao nervo intermédio formando um só nervo, quando o
facial penetra no canal do nervo facial.
- Segmento Labiríntico: Tem início no fundo do meato e término no gânglio geniculado, que
descansa sobre a cóclea. Neste ponto o facial se curva para trás e forma um ângulo de 60º,
constituindo o primeiro joelho do nervo facial.
- Segmento Tímpânico: Divide-se em uma porção proximal e outra cocleariforme, que vai do
gânglio até o processo cocleariforme, e uma porção distal chamada de estapediana, que está
relacionada ao estribo.
- Segmento Piramidal: Relaciona-se intimamente com a eminência piramidal.
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- Segmento Mastóideo: Tem início ao processo piramidal, apresentando o segundo joelho do
nervo facial em um ângulo de 110º.
- Segmento Extratemporal: Tem início ao forame estilomastóideo e se divide ao atingir a
parótida. Na glândula parótida, o nervo facial se divide em tronco temporofacial e
cervicofacial, de onde sairão os ramos terminais frontal que inerva o músculo frontal, o
corrugador do supercílio, a parte superior do orbicular dos olhos, auricular superior e inferior
e os músculos intrínsecos da parte lateral da orelha. O ramo zigomático inerva a parte lateral e
inferior do orbicular dos olhos, músculos do nariz e lábio superior. O ramo bucal inerva os
músculos levantadores do lábio superior, levantador do ângulo da boca, nasal, prócero,
risório, zigomático maior e menor, orbicular da boca e bucinador. O ramo mandibular inerva
os músculos do lábio inferior, parte inferior do orbicular oris, o quadrado inferior dos lábios,
mentual e triangular e o ramo cervical nutre o músculo platisma.
As fibras do ramo motor estão adjacentes às fibras mediais, mas separadas das mesmas. As
fibras nervosas mediais conduzem informações sensorial especial, geral e visceral motora,
sendo denominadas de nervo intermédio ou nervo intermédio de Wrisberg(CORRÊA, 2011).
2.1.1 Componentes funcionais do nervo facial
-Porção Motora (Eferente Visceral Especial): Inerva os músculos estapédio, estilo-hioide,
digástrico e todos os músculos da mímica facial.
-Porção Motora Visceral (Eferente Visceral Geral): Estimula as glândulas lacrimal,
submandibular, sublingual, bem como a membrana mucosa do nariz e palatos mole e duro.
-Porção Sensorial Geral (Aferente Somático Geral): Inerva a região cutânea da concha
auricular, região retroauricular e, possivelmente, para complementar a inervação sensitiva
proporcionada pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo, que supre a parede do meato
acústico e membrana timpânica externa.
-Porção Sensorial Especial (AferentesViscerais Especiais): Gustação nos 2/3 anteriores da
língua e palatos mole e duro.
2.2 Paralisia fascial periférica
Segundo Goulart (2002), a paralisia facial ocorre devido à interrupção do nervo facial em seu
trajeto ou em parte dele em conseqüência de diversos fatores etiológicos, acarretando uma
paralisia do conjunto de músculos da face e afetando a mímica facial. Sua incidência varia de
20 a 30 casos por 100.000 pessoas (JUNIOR, 2009). Homens e mulheres são igualmente
afetados (BARREIRA, 2010).
A paralisia facial pode ser central ou periférica. As lesões que acometem o núcleo motor ou
abaixo dele, acomete a hemiface, ipsilateral à lesão, causa hipotonia e o paciente pode não
fechar o olho do lado comprometido, são chamadas de paralisia facial periférica. As lesões
acima do núcleo motor (supranucleares) acometem o quadrante inferior da face, contralateral
à lesão, causa hipertonia espástica, o paciente consegue fechar o olho do lado comprometido,
são chamadas de paralisia facial central (CÔRREA, 2011).
A etiologia da paralisia facial pode ser dividida em:
- Traumática: Pode acometer os indivíduos através de objetos cortantes ou perfurantes,
projéteis de arma de fogo, acidentes automobilísticos, traumas cirúrgicos e outros;
- Infecciosa: Lesões do nervo facial causadas por infecções causadas pela meningite,
otites, herpes zoster e outras;
- Neoplásicas: Se dá pela compressão ou destruição do nervo facial, devido ao processo
neoplásico. Mais comum na glândula parótida, tronco cerebelar dentre outros;
- Disfunções Metabólicas: Como diabetes Mellitus, hipotireoidismo, gravidez;
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- Congênitas: Decorrentes de malformação congênita. Sua ocorrência não muito freqüente e
geralmente está associada a malformações da orelha e outras estruturas circunvizinhas.
- Vascular: Bloqueio na circulação arterial que nutre o nervo facial.
- Tóxica: Segundo estudos, as lesões de origem tóxica são raras. Em geral se apresentam
bilaterais, e ocorrem pela administração de drogas que causam imunossupressão ou alterações
vasculares. Ocorrem com maior evidência em pacientes que realizam tratamento
quimioterápico.
- Iatrogênica: As lesões do nervo podem ocorrer durante cirúrgicas otológicas e podem
acontecer desde o tronco cerebral até os ramos periféricos, na face e no pescoço. E podem
ocorrer devido ao risco do procedimento cirúrgico ou à inexperiência ou descuido médico.
- Idiopática: É o tipo de paralisia mais comum e corresponde a maioria dos casos. Ainda
é muito discutida, pois ainda não houve um consenso quanto à causa. É súbita, com início e
desenvolvimento rápidos, podendo permanecer com uma paralisia mínima, ou progredir para
uma paralisia quase completa.
GOULART et al., (2002) afirmam que o quadro clínico da paralisia facial periférica, varia de
acordo com o grau de acometimento da lesão do nervo facial. Nas lesões completas, há uma
diminuição da movimentação, flacidez muscular e perda das rugas faciais.
Nas lesões incompletas, os sinais e sintomas variam de acordo com os músculos mais
comprometidos.
As lesões nervosas podem ser classificadas em três tipos de acordo com a
agressão sofrida (PARREIRAS et al., 2010):
- Neuropraxia: É o grau mais leve de lesão. A estrutura do nervo contínua íntegra, mas
existe uma interrupção da condução nervosa. Embora paralisado, o nervo conduz
impulsos acima e abaixo da lesão e responde a estímulos. A recuperação é total, depois
de cessada a causa.
- Axonotmese: Há perda da continuidade do axônio. Os axônios distais à lesão sofrem
uma degeneração e a regeneração periférica é lenta.
- Neurotmese: É o grau mais grave. Ocorre lesão do axônio, do endoneuro e da bainha
de mielina. Devido à perda, há dificuldade na recuperação, porém os músculos faciais,
diferentemente dos outros, continuam aptos a receber novas terminações nervosas e
regenerarem, mesmo depois de longo período de denervação.
De acordo com BARROS et al., (2004), na paralisia facial periférica pode ocorrer assimetria
da fisionomia, tanto durante o repouso quanto em movimento, que algumas vezes provoca
deformidade grotesca no rosto. A pálpebra inferior fica caída, inchaço facial, dificuldade de
fechar completamente os olhos, mas claramente, os sintomas variam de acordo com a
localização e a gravidade da lesão do nervo facial (ROCHA et al., 2010).
A paralisia facial periférica pode causar outros sintomas como: os sulcos da testa
ficam menos pronunciados do lado paralisado, o globo ocular se levanta ao tentar fechar a
pálpebra (sinal de Bell). Os cílios do lado afetado ficam mais evidentes do que o lado sadio
quando os olhos tentam se fechar, a fenda da pálpebra aumenta, há uma ausência do sulco
nasomentoniano e queda da comissura labial. A boca e a língua são desviadas para o lado
sadio, quase impossibilitando de conter líquidos, assobiar, soprar ou sorrir (BARROS, 2004).
Neste tipo de paralisia pode ocorre uma diminuição do lacrimejamento, pois o nervo facial
inerva o saco lacrimal e palpebral; há alteração do reflexo do músculo do estribo, que é
responsável pela proteção da orelha interna contra sons de alta intensidade; alteração do nervo
corda do tímpano, responsável pela sensibilidade gustativa de dois terços anteriores da língua
e pela inervação motora da glândula submandibular e glândulas salivares (AMORIM, 2007).
Ocorre também alteração do tônus e da musculatura voluntária da boca, acarretando grandes
dificuldades no processo de deglutição; e alterações de outras funções, como sensibilidade
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tátil das regiões do pescoço que é inervada sensitivamente pelo ramo cervical (AMORIM,
2007).
Uma das complicações mais comuns na evolução crônica da paralisia facial periférica é o
ressecamento corneano, pois o paciente tem dificuldade de fechar completamente a pálpebra,
e ocorre uma diminuição na produção de lágrimas e perda do reflexo de piscar (GOULART et
al., 2002). Além disto, pode ocorrer o lagoftalmo devido àdepressão da pálpebra inferior, e
como conseqüência ocorre o lacrimejamento, desconforto e dor devido à exposição
prolongada da córnea (TESSITORE et al., 2008). A sincinesia é outra complicação pósparalisia que pode variar de leve a severa, podendo acarretar grandes deformidades, a
qualquer movimento facial realizado (GOULART et al., 2002).
O quadro é geralmente bem agudo o paciente acorda ou percebe de uma hora para outra uma
assimetria no rosto. A fraqueza acomete toda uma metade da face, da boca até a testa. A boca
entorta para o lado preservado, o olho do lado acometido tem dificuldade de fechar a pálpebra
(ficando mais aberto),o paciente não consegue elevar a sobrancelha do lado acometido, as
rugas da testa do lado alterado desaparecem.
A grande maioria das paralisias faciais periféricas agudas não apresenta causa identificável.
Estima-se que uma boa parte desses casos sejam gerados por reativação do vírus herpes tipo 1
(aquele que causa lesão eventual nos lábios – com vesículas). O vírus do herpes ficaria latente
nos nervos por muitos anos e eventualmente geraria uma inflamação que causaria boa parte
das paralisias faciais. Essa é uma teoria forte, mas de difícil comprovação nos casos do dia-adia, por isso fica sempre como a principal hipótese nos casos sem outra explicação
demonstrável. Mesmo sendo uma reativação viral o paciente geralmente não apresenta febre,
outros sintomas virais e, na grande maioria das vezes, não apresentam as vesículas lábias
concomitantemente.
A Paralisia de Bell (paralisia facial periférica sem causa aparente) é causada provavelmente
pela reativação do herpes simples tipo 1. Se não houver sinais de alarme o paciente pode
receber o tratamento e alta mesmo sem realizar exames, devendo fazer seguimento
ambulatorial.
Outras causas infecciosas podem ser pensadas em casos selecionados, tais como HIV, Herpes
Zoster e Doença de Lyme; causas imunológicas, como a Polirradiculoneurite, a Miastenia
Gravis e a Sarcoidose; causas vasculares, como conflito neuro-vascular grave e isquemia do
nervo facial; causas tumorais, como metástase ou neurinomas . São doenças mais raras e
investigadas em casos selecionados, quando o contexto clínico é propício ao seu
aparecimento, o quadro clínico é sugestivo ou a evolução é desfavorável.
3. Recursos fisioterapêuticos
O tratamento da paralisia facial periférica deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar,
composta por médicos, fisioterapeutas, psicólogos e outros (TESSITORE et al., 2008). A
fisioterapia utiliza de várias técnicas no tratamento da paralisia facial periférica com objetivo
de manter a flexibilidade e a elasticidade da musculatura facial e evitar deformidades
AMORIM (2007).
Dentre os recursos fisioterapêuticos, a literatura aponta a cinesioterapia com biofeedback
eletromiográfico de superfície ou com espelho, como um tratamento importante para a
recuperação da paralisia facial (GOULART et al., 2002). Porém outras técnicas como a
eletroterapia, crioterapia, a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), termoterapia,
massoterapia e outras, são utilizadas, podendo obter bons resultados. O importante é que uma
boa avaliação do paciente seja realizada, para que um tratamento adequado seja traçado.
-Cinesioterapia: na cinesioterapia, os exercícios de mímica facial e re-treinamento facial
devem ser realizados com auxílio de feedback visual, utilizando um espelho, desta forma, o
paciente tem uma melhor conscientização visual e permite a correção dos erros (CORREA,
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2011) e uma maior eficácia do controle voluntário da musculatura facial, além do espelho ser
um recurso de fácil aquisição e de baixo custo (GOULART et al., 2002).
De acordo com SOARES (2002), o fisioterapeuta deve ter conhecimento da função de cada
músculo da mímica e saber reproduzir o seu movimento, a fim de orientar ao paciente os
exercícios cinesioterápicos, para que ele faça tanto na clínica quanto em casa.
Os exercícios devem ativar os músculos específicos que foram comprometidos pela lesão do
nervo facial, evitando que o paciente realize movimentos, como abrir amplamente a boca,
para não promover movimento em massa, pois esses movimentos podem recrutar diferentes
músculos, principalmente quando o paciente apresentar uma grave hipotonia e paresia da
musculatura (CÔRREA, 2011).
Em geral, o paciente com acometimento grave do nervo periférico, apresenta déficit no
controle motor, tendo dificuldade em realizar exercícios em uma velocidade rápida, gerando
fadiga desses músculos (CÔRREA, 2011). Segundo GOULART et al., (2002), a utilização do
feedback visual na paralisia facial periférica tem como objetivo aumentar a contração
muscular e eliminar os movimentos em massa e sincinesias, melhorando a simetria e a
sincronia dos movimentos entre o lado acometido e o sadio. A utilização do biofeedback
eletromiográfico (EMG) fornece informações sobre a atividade elétrica muscular, através de
eletrodos de superfície.
O tratamento com biofeedback visual com espelho ou com auxílio do EMG de superfície deve
ser realizado junto com um programa de reeducação muscular, onde exercícios específicos
para o sistema neuromuscular facial devem ser realizados repetidamente de forma lenta,
gradual e isolada (GOULART et al., 2002).
A ação da musculatura do lado sadio deve ser limitada e a coordenação, simetria, controle
motor e a funcionalidade dos músculos devem ser priorizados (GOULART et al., 2002). Após
algumas sessões, não sendo observada sincinesia durante a execução dos movimentos, o
fisioterapeuta pode sugerir exercícios com movimentos de modo mais rápido (CÔRREA,
2011).
Várias vantagens são apontadas para a utilização do feedback visual como a de ser uma
técnica indolor e não-invasiva, aceita facilmente pelos pacientes e por fornecer informações
imediatas sobre o nível de esforço e sucesso obtido nas atividades musculares, o espelho é um
recurso de baixo custo, fácil acesso e permite a correção dos movimentos realizados de forma
inadequada pelos próprios pacientes (GOULART et al., 2002).
Tanto o feedback visual com espelho quanto o biofeedback eletromiográfico apresentaram
resultados positivos no tratamento da paralisia facial periférica, entretanto, alguns autores
perceberam que a musculatura afetada não atinge o mesmo nível de atividade que o músculo
sadio (GOULART et al., 2002).
-Fascilitação neuro proprioceptiva (FNP): a FNP utilizada em pacientes com paralisia facial
periférica visa promover e acelerar as respostas neuromusculares através da estimulação
proprioceptiva (SALES et al., 2009). Os movimentos devem ser realizados bilateralmente
devido à simetria facial, e por meio de reflexos de estiramento. O movimento deve ser
realizado em frente ao espelho para um melhor controle do paciente (OGNIBENI e
SANT’ANA, 2003).
Segundo CÔRREA (2011), a utilização da FNP deve ser avaliada cuidadosamente pelos
fisioterapeutas, pois nem todos os pacientes terão benefícios com a técnica. Acredita-se que
haja poucos fusos musculares na musculatura da face, sendo assim, a aplicação de reflexo de
estiramento pouco favoreceria o recrutamento de unidades motoras. Além disto, a técnica de
irradiação pode favorecer movimentos em massa ou sincinesias, porque alguns pacientes
apresentam déficit de controle motor, devido ao acometimento do nervo facial.Conjuntamente
à FNP várias técnicas podem ser utilizadas como pressões, estiramento, resistência, reforço,
contrações repetidas e inversão de antagonistas. As pontas dos dedos são usadas, promovendo
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movimentos mais fortes e resistidos, estimulando e reforçando os movimentos mais fracos
(SALES et al., 2009).
-Eletroterapia: de acordo com AMORIM (2007), a eletroterapia não é eficaz ou até mesmo,
não recomendada, pois podem causar espasmos e contraturas, e na maioria dos casos, o
paciente não obtém melhora significativa. Entretanto LAGE et al., (2003), acredita que a
eletroterapia promove estímulo sensitivo e motor à musculatura. Deve-se levar em
consideração a escolha de uma corrente adequada, o tempo de pulso e intensidade de corrente
de acordo com a sensibilidade do paciente. Além disso, deve ser realizado eletrodiagnóstico
prévio para se diminuir os possíveis efeitos colaterais como a contratura muscular (LAGE et
al., 2003).
-Termoterapia: a crioterapia provoca uma vasoconstrição reflexa, causando miorrelaxamento
e analgesia. Deve ser aplicado de forma rápida e breve sobre o dermátomo do músculo a ser
trabalhado para facilitar a atividade muscular (ROCHA et al., 2010). Outros autores afirmam
que a crioterapia tem como objetivo estimular os pontos motores, obtendo contração muscular
na fase flácida da paralisia (SALES et al., 2009).
Segundo CORRÊA (2011), a utilização da crioestimulação não é relatada na literatura, por
não apresentarem dados que comprovem resultados positivos na estimulação de músculos
paréticos ou paralisados. Porém SOARES et al., (2002) relatam que alguns autores discutem a
utilização da crioterapia, uma vez que o gelo causa relaxamento pela inibição neuromuscular
ao estímulo e aumenta o fluxo sanguíneo no local. Alguns pacientes, todavia, podem
apresentar reações alérgicas e edema em contato com o gelo.
O calor é utilizado com o objetivo de promover o relaxamento da musculatura na fase de
hipertonia da paralisia facial (GARANHANI et al., 2007), pois promove aumento da
circulação sanguínea no local, maior extensibilidade dos tecidos moles e diminui a resistência
dérmica (SALES et al., 2009). A termoterapia por calor pode ser aplicada
superficialmenteatravés de compressas quentes, infravermelho, ou por calor profundo através
de ondas curtas, ultra-som (ROCHA et al.,2010).
Durante a fase aguda de processos inflamatórios e hipoestesia, a utilização de compressas
quentes são contra-indicadas pelo aumento da vasodilatação e metabolismo local(ROCHA et
al., 2010). A radiação infravermelha é utilizada para alívio da dor e diminuição da rigidez,
pois favorece a regeneração dos tecidos moles, porém são contra indicados em pacientes com
perda da sensibilidade térmica cutânea (ROCHA et al., 2010). Entretanto, SOARES et al.,
(2002) afirmam que a termoterapia por calor é uma técnica simples e eficaz de se combater a
hipertonicidade, podendo ser utilizado calor úmido ou seco.
-Massoterapia: a massoterapia é uma técnica utilizada com o objetivo de diminuir o edema
através da drenagem linfática (CÔRREA et al.,2011) e alongamento da musculatura
contraída, para melhorar o tônus da musculatura relaxada e aumentar a circulação sanguínea
(RONDINI et al., 2006). A massagem deve ser feita nas duas hemifaces, com manobras de
deslizamento superficial e profundo, de modo correto para não desencadear reações reflexas e
piora das retrações musculares (AMORIM, 2007).
A pompagem atua nas fáscias musculares, promovendo uma amplitude dos movimentos e
uma analgesia na tensão dos bloqueios faciais, aumenta a circulação, favorece as trocas
osmóticas (ROCHA et al., 2010).
-Orientações domiciliares: O fisioterapeuta deve orientar o paciente acometido pela paralisia
facial periférica e seus familiares em relação a quando e como realizar os exercícios
domiciliares (CÔRREA,2011). O paciente deve ser conscientizado que não é a quantidade de
exercícios realizados ao dia que irá promover uma recuperação mais rápida, mas sim, o
momento e a maneira certa de realizá-los. O tônus, a força e a retração muscular do paciente
devem ser avaliados pelo fisioterapeuta antes de iniciar os exercícios domiciliares
(CÔRREA,2011). O paciente será elegível para exercícios domiciliares quando conseguir
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realizar movimentos sem apresentar sincinesias ou movimentos em massa e deve ser
orientado a realizá-los em frente ao espelho para que haja um feedback e ele próprio consiga
controlar os movimentos. Os exercícios devem ser praticados em uma velocidade lenta e após
a aquisição do controle motor dos músculos da mímica facial, a velocidade pode ser
aumentada(CÔRREA, 2011).
O fisioterapeuta deve orientar o paciente também quanto aos cuidados com o olho, que deve
ser protegido durante o banho e à noite ao dormir, devido ao ressecamento da córnea em razão
das alterações com o fechamento do olho e redução do lacrimejamento (SALES et al., 2009).
4. Metodologia
Uma busca sobre o tema foi realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed, Scielo e
Biblioteca Virtual em Saúde, no idioma português, foi utilizado também livros de acervo
pessoal e do acervo da biblioteca da Universidade Paulista – UNIP, no periodo de 20 de
fevereiro de 2013 até 15 de março de 2013. Foram utilizados os seguintes descritores ou
palavras-chave: paralisia facial periférica, Fisioterapia, exercícios terapêuticos.
Foram utilizadas outras fontes científicas obtidas por busca manual nas referências
encontradas no material selecionado, como livros textos clássicos referentes ao tema, a fim de
dar subsídios para a realização deste trabalho.
Como objetivo geral sendo identificar na literatura as abordagens fisioterapêuticas utilizadas
no tratamento da paralisia facial periférica.
Citar os recursos e técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da paralisia facial
periférica.
E como objetivo especifico seria de evidenciar dentre os recursos e técnicas fisioterapêuticas
apresentadas, a de maior efetividade no tratamento.
5. Resultados e discussão
Segundo CÔRREA (2011), embora a eletroterapia seja um recurso muito utilizado nas lesões
nervosas periféricas, não se aplica nas lesões do nervo facial, pois este recurso pode causar
espasmos e contraturas e geralmente não se obtém uma melhora significativa (AMORIM,
2007).
SOARES (2002) aprova a utilização da crioterapia, entretanto, CÔRREA (2011) afirma que a
musculatura da face não possui fusos musculares suficientes para serem ativados pelo
estiramento reflexo do gelo. CÔRREA (2011) comenta que não há dados que comprovem
resultados positivos quanto à utilização da crioestimulação de músculos paréticos ou
paralisados, porém SALES et al., (2009) relatam que a crioterapia tem o objetivo de estimular
os pontos motores e contrair a musculatura facial na fase flácida.
Alguns autores apontam a cinesioterapia, a termoterapia e a massagem como as mais eficazes,
porém todas as técnicas pesquisadas mostraram resultados positivos no tratamento da paralisia
facial periférica (MARUSKA, 2004). Apesar disto, nenhuma das técnicas ou recursos
fisioterapêutico, apresentaram parâmetros específicos para avaliação da efetividade dos
mesmos.
A massoterapia tem o objetivo de alongar a musculatura contraída, melhorar a tonicidade da
musculatura relaxada, aumentar a circulação sanguínea e diminuir o edema (RONDINI,
2006), entretanto, AMORIM (2007) comenta que se a massagem não for realizada de modo
correto, pode desencadear reações reflexas e piorar as retrações musculares existentes na
paralisia facial periférica.
A FNP, apesar de bastante utilizada na paralisia facial periférica, é questionada por CÔRREA
(2011), pois pouco favorece o recrutamento de unidades motoras devido à existência de
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poucos fusos musculares na face. A técnica de radiação também é questionada, pois pode
favorecer movimentos em massa ou sincinesias.
Na presente revisão, observamos que os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no
tratamento da paralisia facial periférica foram a cinesioterapia com ou sem feedback visual
com espelho, o biofeedback com aparelho eletromiográfico, a crioterapia e a Facilitação
Neuromuscular Propriocetiva (FNP). A cinesioterapia com feedback com espelho se mostrou
mais eficiente por se tratar de um recurso de baixo custo e de fácil aquisição, além de permitir
que o paciente realize os exercícios de forma adequada, podendo corrigir os movimentos
incorretos.
Alguns autores discutem o uso do biofeedback com aparelho eletromiográfico caracterizandoo como não eficaz para a recuperação funcional dos pacientes com paralisia facial periférica,
porém ressalta-se que outros autores relatam resultados positivos, principalmente na fase
crônica.
6. Conclusão
A Paralisia Facial Periférica é uma patologia relativamente comum de origem e evolução
benigna. O susto é grande no começo, é necessário procura de um médico com experiência
para diferenciá-la de um quadro central (um AVC por exemplo). O médico decidirá se há ou
não necessidade de exames e se há ou não vantagem do tratamento com medicações. Cuidado
especial com o olho deve ser tomado na grande maioria dos casos. O seguimento clínico é
fundamental para reconhecer e intervir no caso de evolução desfavorável.
O tratamento da paralisia facial periférica deve ser realizado o mais precocemente possível,
para que a doença não evolua e haja uma regressão dos déficits motores dos pacientes. Além
da fisioterapia, é importante que se tenha um acompanhamento multidisciplinar, como
médico, fonoaudiólogo e psicólogo que irá contribuir para um tratamento mais efetivo.
As técnicas e recursos fisioterapêuticos aplicados na paralisia facial periférica proporcionam
resultados positivos e eficazes, destacando a cinesioterapia com feedback visual com
utilização de espelho por apresentar inúmeras vantagens na sua utilização e praticamente
nenhuma desvantagem. Outras técnicas como a massoterapia, termoterapia, facilitação
neuromuscular proprioceptiva (FNP), eletroterapia e outras, também se mostraram eficazes.
Entretanto, mais estudos devem ser realizados, aumentando o número de comprovações
científicas e de comparação entre um recurso e outro para que se tenha um resultado mais
fidedigno.
O tratamento fisioterapêutico da paralisia facial periférica é de longa duração e exige muita
dedicação por parte do paciente, que bem orientado deve reforçar o treinamento com um
programa domiciliar.
Nos casos com recuperação insatisfatória é possível utilização de Botox (no lado bom), para
melhorar a simetria (uma vez que o aspecto estético é a principal problema da paralisia
sequelar). Há outras opções cirúrgicas como descompressão do nervo em casos graves (ainda
em estudo) e microcirurgia de transposição de nervo (também medida de exceção).
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