Resultado do tratamento cirúrgico do pinçamento do

RESULTADO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PINÇAMENTO DO MANGUITO ROTADOR DO OMBRO PELA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL
Resultado do tratamento cirúrgico do pinçamento
do manguito rotador do ombro pela
descompressão subacromial*
JOSÉ B. VOLPON1, ALESSANDRO A. DA SILVA MUNIZ2
RESUMO
Cinqüenta e um pacientes (60 ombros), com diagnóstico de síndrome do pinçamento do manguito rotador, foram submetidos ao tratamento cirúrgico com a técnica
de acromioplastia à Neer, modificada por Rockwood. Trinta e oito ombros (65%) sem lesão de manguito rotador
foram submetidos apenas a acromioplastia. Em oito ombros (11%), foi também realizada a sutura do manguito.
Em dez ombros (16%) foi associada a ressecção do terço
distal da clavícula. Em quatro ombros (8%), além da descompressão, foi realizado o desbridamento do manguito,
sem reparo da lesão. Os pacientes foram avaliados segundo os critérios da UCLA. Os resultados foram satisfatórios em 87% dos casos e insatisfatórios no restante (13%).
Quando consultados, 97% dos pacientes referiram benefício com a cirurgia. Como complicação houve 5% de deiscência superficial e dois casos de capsulite adesiva. Apenas um caso definitivamente não melhorou com o tratamento.
SUMMARY
Results of the surgical treatment of the shoulder rotator
cuff impingement by subacromial decompression
Fifty-one patients (60 shoulders) with shoulder impingement syndrome were submitted to a modified Neer acromioplasty (Rockwood). Thirty-eight shoulders (65%) had no rupture of the rotator cuff and were submitted to acromioplasty
as a single procedure. Repair of cuff rupture was necessary
in eight shoulders (11%). Resection of the distal end of the
* Trab. realiz. na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, Setor de
Ortopedia e Traumatologia.
1. Prof. Associado, respons. pelo Ambulatório de Patologia do Ombro.
2. Residente de Ortopedia e Traumatologia.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 – Janeiro, 1997
clavicle was performed in 10 shoulders (16%). Four shoulders (8%) were treated with debridement and no repair of
the resulting rotator cuff defect. Patients were rated according to the UCLA criteria. Results were satisfactory in 87% of
the cases and unsatisfactory in the remaining 13%. 97% of
the patients reported some benefit from the surgical treatment, even if not totally relived. There were superficial wound
healing problems in 5% of the cases, and two patients had
adhesive capsulitis after the operation that cleared with proper treatment. One patient definitely did not benefit from the
treatment.
INTRODUÇÃO
A lesão do manguito rotador na região perituberositária e
subacromial é, hoje, patologia bem conhecida, em termos de
fisiopatologia e tratamento.
Os componentes do manguito rotador do ombro, particularmente o supra-espinhal, ocupam espaço relativamente pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas, pode
ser ainda mais exíguo em decorrência do formato do acrômio que, quando muito inclinado, leva a atrito exagerado
dos tendões contra estruturas rígidas, principalmente a borda
anterior do acrômio(2,11,16,17). Fatores adquiridos, como a proliferação degenerativa e senil de esporões ósseos na borda
anterior do acrômio, também podem contribuir para a agressão dos tendões(11-13). Além disso, as regiões tendíneas próximas das inserções são relativamente avasculares, tornando
essas regiões mais vulneráveis e de reparo natural mais precário(23). Assim, fatores mecânicos e biológicos, associadamente, predispõem a região a lesões de natureza inflamatória que podem progredir para degeneração, podendo chegar
à rotura em maior ou menor grau(12).
A descompressão subacromial objetiva a liberação mecânica das estruturas constritas, eliminando fatores de agressão como protrusões ósseas, ligamentos e bursas espessados.
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Além disso, permite o reparo das lesões tendíneas, quando
presentes. Neer, em 1972(11), descreveu a técnica cirúrgica,
ainda em uso atualmente. Esse autor relatou seus resultados
que puderam ser repetidos por outros(2-4,6).
Em nossa instituição, desde 1988, os pacientes com pinçamento de manguito rotador têm sido tratados pela mesma
técnica e segundo os mesmos critérios de indicação cirúrgica preconizados por Neer(11) e Rockwood & Lyons(21), e seguindo o mesmo protocolo de reabilitação. Este trabalho tem
o objetivo de avaliar os resultados deste tratamento e compará-los com os da literatura.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foi avaliado o resultado do tratamento cirúrgico de 51 pacientes (60 ombros) portadores de pinçamento do manguito
rotador, tratados no período de 1988 a 1995 com seguimento
máximo de oito anos e mínimo de um ano (média: quatro
anos e sete meses). Quarenta e dois pacientes eram do sexo
feminino (82%) e nove, do masculino (18%); nove tinham
acometimento bilateral. A idade média foi de 57 anos (mínima de 31 e máxima de 84 anos). Só foram incluídos os casos
com seguimento completo, desde a primeira consulta até a
avaliação final, tratados no Ambulatório de Patologia do Ombro do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. O seguimento médio foi de 56 meses e mediano, de 63 meses. Para o
presente estudo os pacientes foram convocados e submetidos a avaliação padronizada, descrita mais adiante.
O diagnóstico foi baseado nos achados clássicos descritos
por Neer(11,12) e que consistem basicamente de um quadro de
dor no ombro, referido na face anterior e lateral, que piora
com movimentos de elevação do braço. Tem caráter crônico
e pode ser acompanhado de perda progressiva dos movimentos e sensação de fraqueza. No exame físico foi dada importância à reprodução da dor com a elevação (flexão) do braço
(manobra de Neer).
Todos os pacientes foram avaliados clinicamente pelo autor principal na primeira consulta. Foi realizada, de rotina,
radiografia do ombro afetado na incidência ântero-posterior
convencional e incidência ântero-posterior com inclinação
do feixe de raios em 30º no sentido craniocaudal, em posição ortostática(22). Esta incidência serviu para avaliar o tipo
de acrômio (2), considerando-se como inclinação máxima
quando a extremidade radiológica do acrômio ultrapassava
o prolongamento de uma linha traçada pela borda inferior da
clavícula(21). Os casos mais recentes foram submetidos rotineiramente ao exame ultra-sonográfico convencional dos ten66
dões do manguito, tentando-se avaliar alterações degenerativas ou sinais de rotura. A artrografia foi realizada apenas em
alguns casos.
A cirurgia foi indicada nos pacientes com quadro crônico,
em que não houve resposta ao tratamento conservador. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tipo de cirurgia, baseada na técnica de descompressão subacromial descrita por Neer, modificada por Rockwood(20,21) e cujos principais passos são descritos a seguir. Quando havia rotura do
manguito a lesão foi reparada. Quando era extensa, sendo
impossível a reconstituição, foi realizado o desbridamento
do manguito(20).
Técnica cirúrgica
A cirurgia foi realizada com o paciente em posição semisentada, com o membro superior enfaixado separadamente e
à borda da mesa cirúrgica.
A incisão foi feita sobre o acrômio, sobre as linhas de Langer, de mais ou menos 5cm de comprimento. A extremidade
lateral do acrômio foi abordada e realizada a divulsão das
fibras do músculo deltóide separando suas porções anterior e
lateral em extensão aproximada de 3-4cm. O músculo deltóide foi cuidadosamente desinserido da borda anterior do
acrômio, juntamente com sua inserção aponeurótica, para facilitar a reinserção no final da cirurgia. Fios de algodão 1
foram ancorados na borda muscular livre para a reinserção.
A bursa foi identificada e ressecada quando espessada. Um
osteótomo largo de Lambotte foi inserido no espaço subacromial e identificada a porção protraída do acrômio, que foi
seccionada com osteótomo e ressecada juntamente com o
ligamento coracoacromial. Com o mesmo osteótomo foi ressecada uma porção da superfície ântero-inferior do acrômio,
que foi regularizada com raspador. O manguito foi explorado e alguma lesão presente, reparada. No caso de lesões extensas foi realizado o desbridamento dos tecidos degenerados. O tendão da porção longa do bíceps não foi rotineiramente explorado. Foi realizada a ressecção da extremidade
distal da clavícula quando havia alterações degenerativas sintomáticas na articulação acromioclavicular. O músculo deltóide foi reinserido por meio de estruturas transósseas no
acrômio, aproveitando o reparo com fio de algodão realizado anteriormente. O restante da incisão foi fechado por planos e sutura intradérmica na pele. O membro foi imobilizado com enfiamento tipo “M-J”.
Após a cirurgia, os pacientes ficaram com o membro superior em tipóia, retirando-o após o 10º dia para realização
de exercícios pendulares. Após três semanas, o uso da tipóia
foi interrompido, iniciados exercícios de estiramento e, deRev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 – Janeiro, 1997
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pois, de fortalecimento muscular, realizados, na maioria das
vezes, pelo próprio paciente em seu domicílio(20).
Os dados para este estudo foram obtidos a partir dos prontuários de 51 pacientes (60 ombros) convocados para ser reexaminados. Dos pacientes convocados para a avaliação final, 33 compareceram (39 ombros). A avaliação do resultado final do tratamento foi realizada apenas nesse grupo. Suas
queixas foram avaliadas pré e pós-operatoriamente pela tabela da UCLA(6), com exceção da força muscular, que não
foi pesquisada. De acordo com essa tabela, foi considerado
como resultado satisfatório a pontuação maior ou igual a 24
e, insatisfatório, quando menor (na tabela original, a pontuação limite é 28, mas inclui a avaliação da força muscular).
Além disso, foi avaliada a condição do paciente antes da
cirurgia, como tempo de sintomatologia, tempo e tipo de tratamento conservador, número de infiltrações recebidas e exames subsidiários, achados de exames complementares e achado cirúrgico. Dados relevantes da evolução pós-operatória
também foram anotados.
RESULTADOS
Sessenta ombros foram submetidos a descompressão subacromial. Destes, em nove casos (15%) foi também ressecada a extremidade distal da clavícula. Quatorze ombros (23%)
apresentaram lesão do manguito rotador. Em dez deles foi
possível realizar o reparo primário da lesão. Nos quatro restantes havia lesão extensa e grande degeneração dos tendões
do manguito; foi realizado, além de descompressão, o desbridamento dos tecidos degenerados, sem reparo tendíneo.
O tipo de acrômio predominante foi o inclinado (51,85%),
em relação ao tipo plano (nove, 15%).
Segundo a tabela da UCLA, os casos satisfatórios ocorreram em 87% dos ombros, e, insatisfatórios, em 13%. Cada
item, isoladamente, apresentou os seguintes resultados:
Dor: no seguimento pós-operatório, todos os pacientes,
com exceção de um, tinham menos dor. A média pré-operatória na avaliação da dor foi de 3,5 pontos (dor com qualquer
movimento do braço) e a média pós-operatória na avaliação,
de 8,9 pontos (dor leve e ocasional). Na tabela, a ausência de
dor corresponde a dez pontos.
Função: a função, nesta série, teve média de 5,6 pontos
no pré-operatório (função para as atividades de trabalho e
vida diária) e média de 9,6 pontos (restrições leves) no pósoperatório, com melhora de 4,0 pontos. A capacidade funcional após o tratamento cirúrgico melhorou em 80% dos
casos e permaneceu sem alteração em 20%, com piora em
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apenas um ombro. Na tabela, função normal corresponde a
dez pontos.
Flexão ativa: no pré-operatório apresentou média de 3,2
pontos (90º a 120º) e no pós-operatório, média de 4,7 pontos
(120º a 150º). Na tabela, flexão de 150º ou mais corresponde
a cinco pontos.
Satisfação do paciente: a pontuação média foi de 4,8; o
nível de satisfação corresponde a cinco pontos. Somente uma
paciente dos 33 que compareceram para revisão final não se
sentiu satisfeita com o tratamento. Este caso será descrito na
análise de resultados insatisfatórios.
Os três pacientes com rotura completa do manguito rotador e degeneração, submetidos à descompressão e desbridamento, apresentaram resultado e pontuação satisfatórios.
Análise dos resultados insatisfatórios
Cinco dos 39 ombros reavaliados (13%) apresentaram resultados insatisfatórios, segundo a tabela da UCLA, com pontuação menor ou igual a 24. Uma paciente desses cinco sentiu-se insatisfeita com o tratamento e os outros quatro, mesmo com uma pontuação menor ou igual a 24, satisfeitos com
o tratamento cirúrgico, quando interrogados.
A paciente definitivamente insatisfeita tinha 69 anos de
idade, ocupava-se com as atividades do lar e recebeu tratamento conservador e várias infiltrações (mais que quatro)
em outros hospitais em 30 meses, sem melhora. No intraoperatório foi encontrada uma grande saliência na porção
ântero-inferior do acrômio, lesão abrasiva da porção superior da tuberosidade maior, lesão do supra-espinhal, sendo
realizada a reparação. Evoluiu com inflamação local, dor e
déficit de abdução no período pós-operatório. Após 31 meses foi submetida a reoperação e observada persistência da
lesão do manguito rotador degenerado, sendo realizado desbridamento. Após essa reintervenção cirúrgica, a paciente
manteve-se com quadro de dor de seis pontos no pré-operatório e com os mesmos seis pontos no pós-operatório. Entretanto, houve diminuição da flexão ativa (de 90º para 60º).
Complicações
Dos 60 ombros, quatro apresentaram complicações, dois
destes devido à inflamação superficial com saída de secreção serosa e deiscência parcial da incisão, tratadas com curativos locais e antibióticos, de acordo com o resultado do antibiograma específico. Dois pacientes evoluíram com capsulite adesiva; um melhorou com procedimento de distensão
da cápsula e a outra (portadora de lúpus) foi encaminhada ao
Ambulatório de Dor, submetida a bloqueios de gânglio estrelado e uso de amitriptilina, com melhora do quadro.
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DISCUSSÃO
A queixa principal dos pacientes que apresentam pinçamento do manguito rotador é a dor provocada pela agressão
dos tendões, decorrente do atrito e impacto que estas estruturas sofrem contra a tuberosidade maior do úmero e a borda
anterior do acrômio. Ferreira Filho defende que, no vernáculo, o melhor termo para a descrição desta patologia seja “síndrome do impacto” e não “pinçamento do manguito rotador”, como utilizado por nós. Porém, em nosso meio, os dois
termos têm sido usados livremente(3,15,23).
Embora muitos pacientes possam beneficiar-se com o tratamento conservador(7), a maioria dos autores(1,3,5,6,11,12,21) enfatiza a importância da descompressão subacromial como método de tratamento nos casos crônicos de pinçamento do manguito rotador. Entretanto, em nosso meio, verificamos que o
tratamento cirúrgico ainda não é muito indicado, pois em
nossos casos, embora muitos deles crônicos e avançados, nossa indicação de cirurgia foi a primeira para a maioria dos
pacientes. A maioria deles já havia sido tratada por outros
colegas.
Nossos resultados concordam com a literatura no aspecto
de que o tratamento em questão é eficiente para o alívio dos
pacientes, em alta percentagem dos casos(3,6,11,21).
Apesar de nossa casuística não ser grande, ela é significativa, pois todos os pacientes foram tratados em uma mesma
instituição, com os mesmos critérios de diagnóstico, mesma
técnica, reabilitação e avaliação. Nosso seguimento médio
foi de quatro anos e, embora alguns casos tenham menor tempo, os resultados podem ser considerados praticamente como
definitivos, pois, após um ano, eles tendem a manter-se(4).
Como a dor tem grande componente subjetivo e emocional e é difícil de ser bem avaliada, utilizamos os critérios da
UCLA para apreciação de nossos resultados, pois, assim, vários parâmetros funcionais do ombro podem ser considerados e pontuados, tornando a análise mais objetiva. Nesse sentido fica difícil a comparação de nossos resultados com os de
outros autores, que não usaram este método de avaliação,
mas cremos haver correspondência válida entre os resultados das várias publicações, pois, uniformemente, há relatos
de alto índice de satisfação do paciente quanto ao resultado.
Nossos melhores resultados ocorreram, como esperado,
quando foi possível fazer a descompressão subacromial apenas, ou seja, nos casos menos avançados e quando não havia
outras lesões associadas. Entretanto, nas lesões de grande
extensão e antigas do manguito, quando não foi possível fazer a reconstrução, o desbridamento completo do manguito,
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com ressecção dos tecidos degenerados, foi relacionado com
bons resultados pelo paciente, pois alivia a dor e propicia
arco útil de movimento, embora haja diminuição da força
muscular e dos últimos graus de elevação do membro superior. Geralmente, estes casos ocorrem em pacientes bem idosos, já com atividade física grandemente diminuída e isto,
certamente, contribui para o índice de bons resultados.
Bigliani et al.(1) relatam que a persistência da sintomatologia após o tratamento cirúrgico está relacionada com falha
técnica levando à liberação insuficiente dos tendões. Rockwood & Lyons(21) enfatizaram a necessidade de ressecção da
borda anterior do acrômio para completa liberação do manguito e atribuíram a este detalhe técnico melhores resultados. Todos os nossos pacientes foram tratados dessa maneira. Outro detalhe importante referido por aqueles autores é o
cuidado com a reinserção do músculo deltóide. Em nossos
casos tivemos sempre o cuidado de avaliar a função da porção anterior do deltóide após a cirurgia e ela sempre foi satisfatória, indicando que não tivemos complicações nesse sentido. Mais recentemente, tem sido dada importância à preservação parcial do ligamento coracoacromial, principalmente em pacientes mais jovens.
Em resumo, nossos resultados mostram que a descompressão subacromial à Neer para o tratamento do pinçamento do
manguito rotador é um método eficiente e apresenta baixo
índice de complicação.
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