thama vívian yokohama

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
THAMA VÍVIAN YOKOHAMA
A PRÁTICA DO ISO-STRETCHING NA MELHORA DA
EXPANSIBILIDADE
TORACOPULMONAR,
VERIFICADA
ATRAVÉS DA ESPIROMETRIA E DA CIRTOMETRIA
CASCAVEL
2004
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
THAMA VÍVIAN YOKOHAMA
A PRÁTICA DO ISO-STRETCHING NA MELHORA DA
EXPANSIBILIDADE
TORACOPULMONAR,
VERIFICADA
ATRAVÉS DA ESPIROMETRIA E DA CIRTOMETRIA
Trabalho de Conclusão de Curso do curso
de Fisioterapia do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná - campus
Cascavel
Orientadora: Profª. Keila Okuda Tavares
CASCAVEL
2004
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
THAMA VÍVIAN YOKOHAMA
A PRÁTICA DO ISO-STRETCHING NA MELHORA DA
EXPANSIBILIDADE TORACOPULMONAR, VERIFICADA
ATRAVÉS DA ESPIROMETRIA E DA CIRTOMETRIA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para
obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do
Oeste do Paraná.
............................................................................
Orientadora Profª. Keila Okuda Tavares
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Ms. Cristina Diamante
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Juliana Hering Genske
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
Cascavel, 01 de Janeiro de 2004.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço...
... aos meus pais, que compartilharam comigo meus ideais, que me incentivaram a
prosseguir em minha caminhada e que deixaram alguns de seus sonhos
adormecidos para que eu realizasse os meus;
... à minha orientadora Keila, por aceitar conduzir-me, pelo incentivo, confiança,
ensinamentos, competência, amizade e paciência, durante a realização deste
trabalho;
... ao Dr. Carlos Palmiro, proprietário da CliniFisio, que com muita gentileza cedeu as
dependências de sua clínica para que fosse possível a realização deste estudo;
... à fisioterapeuta Dra. Cristina Lunardelli, que foi peça fundamental na realização
desta pesquisa, cedendo seus pacientes e não medindo esforços para ajudar-nos;
... à amiga Renata, que sempre esteve presente em todas as etapas não só deste
estudo, ajudando-me de todas as formas possíveis e compartilhando dos momentos
difíceis e de vitória;
... aos amigos Claudia, Cibele, Fabiana, Marina, Mauro e Priscilla, pelo constante
apoio, pelos momentos passados juntos e simplesmente por serem amigos...
... aos meus professores, pelo conhecimento compartilhado durante a graduação;
... a todos os colegas de classe e agora, colegas de profissão, dos quais vou sempre
lembrar com carinho e saudade;
...A todos aqueles que, embora não citados aqui, contribuíram de alguma maneira
no decorrer de mais esta etapa completada de minha vida.
iii
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iv
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................................v
ABSTRACT .............................................................................................................................vi
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ..................................................................................................vii
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................1
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................................5
2.1 ANATOMIA FISIOLÓGICA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO ....................................5
2.1.1 TIPOS DE FIBRA MUSCULAR ...................................................................................8
2.1.2 TIPOS DE MÚSCULOS ............................................................................................. 10
2.1.3 PROPRIEDADES DO TECIDO MUSCULAR......................................................... 12
2.2 FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO MUSCULAR.......................................................... 13
2.2.1 TIPOS DE CONTRAÇÃO.......................................................................................... 15
2.3 FISIOLOGIA DO ALONGAMENTO MUSCULAR.................................................... 16
2.3.1 O TECIDO CONJUNTIVO E O ALONGAMENTO................................................. 17
2.3.2 TIPOS DE ALONGAMENTO .................................................................................... 19
2.4 ESPIROMETRIA ........................................................................................................... 21
2.4.1 O EXAME ..................................................................................................................... 26
2.4.2 CRITÉRIOS DE ACEITAÇÃO DOS EXAMES ....................................................... 27
2.4.2.1 Seleção dos valores obtidos .................................................................................. 28
2.4.2.2 Interpretação ............................................................................................................ 28
2.4.3 CUIDADOS TÉCNICOS E CONTROLE DE QUALIDADE .................................. 29
2.4.4 FATORES RELEVANTES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR ................ 30
2.5 CIRTOMETRIA .............................................................................................................. 33
2.6 RESPIRAÇÃO ............................................................................................................... 35
2.7 CADEIAS MUSCULARES ........................................................................................... 42
2.8 ISO- STRETCHING ...................................................................................................... 45
2.8.1 PRINCÍPIOS ................................................................................................................ 46
2.8.1.1 Contração isométrica .............................................................................................. 47
2.8.1.2 Alongamentos (Stretching)..................................................................................... 47
2.8.1.3 Autocrescimento ...................................................................................................... 49
2.8.1.4 Trabalho respiratório ............................................................................................... 50
3 METODOLOGIA............................................................................................................... 52
3.1 MATERIAIS ..................................................................................................................... 52
3.2 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO.......................................................................................... 52
3.3 AMOSTRA ....................................................................................................................... 52
3.4 MÉTODOS ...................................................................................................................... 53
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS..................................................................................... 55
5 DISCUSSÃO..................................................................................................................... 60
6 CONCLUSÃO................................................................................................................... 65
REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 66
ANEXOS....................................................................................................................69
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v
RESUMO
O presente estudo caracterizou-se por um ensaio clínico, do tipo série de casos,
realizado no período de Agosto a Novembro de 2003, nas dependências da clínica
de fisioterapia CliniFisio de Cascavel. Teve como objetivo principal, verificar se a
técnica do Iso-Stretching é eficaz como método de tratamento na melhora da
expansibilidade toracopulmonar. Em uma amostra inicial de 8 pacientes, foi aplicado
um tratamento de 10 sessões da técnica, com 50 minutos de duração cada, 2 vezes
por semana. Antes e depois do tratamento, os paciente eram avaliados através da
espirometria, para a análise da VVM, e da cirtometria, para a análise dos perímetros
torácicos nos níveis axilar e xifoídeo. Após as 10 sessões verificou-se a melhora da
expansibilidade toracopulmonar dos 3 pacientes que concluíram o tratamento, tanto
pelos valores finais da espirometria quanto da cirtometria . Concluiu-se que a técnica
do Iso-Stretching tem ação relevante sobre a mecânica respiratória, revelando-se um
tratamento eficaz na melhora da expansibilidade toracopulmonar dos indivíduos
submetidos regularmente à ela.
Palavras-chave:
cirtometria
Iso-Stretching;
expansibilidade
toracopulmonar;
espirometria;
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vi
ABSTRACT
This study was feature as a clinical trail – reported of cases – at August to
Novembre 2003 in CliniFisio physiotherapy Cascavel. It was aim verify how IsoStreching method induces chest expanding. In an initial sample of 8 patients has
applied treatment for 10 sessions, 50 minutes each, twice a week. Before and after
treatment patients were evaluated by assessment spirometry for analyse MVV and
chest perimeter in the axilar and xiphoideo levels. After 10 sessions chest expanding
was increase in 3 patients who finished the treatment, by spirometry parameters and
chest perimeter value. This study shows effectiveness Iso-Streching method upon
respiratory mechanics, appoint an incisive way to increase chest expanding at
patients submit a specific treatment program.
Key-words: Iso-Stretching; chest expanding; spirometry; chest circunference.
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vii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – ESTRUTURA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO...........................................6
FIGURA 2 - ANATOMIA DA FIBRA MUSCULAR .............................................................7
FIGURA 3 – MODELO DOS FILAMENTOS DESLIZANTES ....................................... 14
QUADRO 1 – CADEIAS MUSCULARES...................................................................43
TABELA 1 - RESULTADOS DA ESPIROMETRIA .......................................................... 56
TABELA 2 - VARIAÇÃO DA VVM...................................................................................... 56
TABELA 3 - RESULTADOS DA CIRTOMETRIA ANTES DA PRIMEIRA SESSÃO . 57
TABELA 4 - RESULTADOS DA CIRTOMETRIA DEPOIS DA ÚLTIMA SESSÃO .... 58
TABELA 5 - GANHO DE EXPANSIBILIDADE TORACOPULMONAR APÓS 10
SESSÕES......................................................................................................... 59
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1
1 INTRODUÇÃO
O Iso-Stretching é uma técnica francesa, criada em 1974 por Bernard
Redondo e é também conhecida como Ginástica de Manutenção, podendo ser
definida como uma ginástica postural, pois a maioria dos exercícios é executada
num posicionamento vertebral correto; global, uma vez que todo o corpo trabalha à
cada postura, e ereta, pois solicita um autocrescimento, mantendo e controlando o
corpo no espaço, de forma não traumatizante e suficientemente completa para
flexibilizar as partes rígidas e fortalecer as debilitadas, solicitando o máximo de
comandos musculares, induzindo ao cérebro a percepção corporal correta,
assegurando ainda o controle da respiração e a participação ativa do indivíduo
(REDONDO, 2001).
O trabalho respiratório é feito através de uma expiração forçada e prolongada
durante todas as posturas e, portanto, os músculos da respiração e da caixa torácica
estão constantemente sendo recrutados. A ação deste tipo de respiração também
sobre o diafragma (principal músculo da mecânica respiratória), proporciona o
relaxamento da musculatura acessória, a qual está freqüentemente contraturada
limitando a dinâmica respiratória e a expansibilidade toracopulmonar normais.
Assim,
o
Iso-Stretching não interfere apenas na estrutura músculo-
esquelética, mas também na função pulmonar, a qual muitas vezes é afetada não só
por patologias intrínsecas ao sistema respiratório como por alterações estruturais.
Com isso, fica claro perceber a relação recíproca entre as estruturas física e
funcional, justificando não só a aplicação do Iso-Stretching no tratamento das
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2
disfunções ortopédicas como também na recuperação da capacidade funcional
pulmonar em pacientes acometidos pelas mais variadas patologias.
O desempenho da função pulmonar, sob o ponto de vista mecânico, é
conseqüência dos movimentos da caixa torácica que por sua vez, dependem da
inter-relação entre as forças elásticas do conjunto pulmão - caixa torácica e as forças
musculares aplicadas (SILVA, 2001). A expansibilidade dos pulmões e do tórax
denomina-se complacência e pode ser definida como o poder de extensibilidade dos
tecidos dos pulmões. O mesmo se aplica ao tórax, aplicando-se o termo
complacência torácica à expansibilidade do tórax. Assim sendo, considera-se o
termo expansibilidade toracopulmonar. Essa expansibilidade poderá estar alterada
(diminuída) por limitações músculo-esqueléticas do tórax como em uma cifose ou
escoliose, bem como por outras condições próprias do aparelho respiratório como
patologias restritivas e obstrutivas (COSTA, 1999; GUYTON e HALL, 2002).
Entre os inúmeros testes que avaliam a função pulmonar, considera-se a
Espirometria como sendo o exame complementar de maior utilidade ao
fisiodiagnóstico e à elaboração do programa terapêutico e dos critérios de alta
(AZEREDO, 2002). O termo espirometria (do latim spiro, “respirar” e metrum,
“medida”) designa uma técnica que possibilita a análise quantitativa e qualitativa da
função ventilatória e a avaliação dos volumes, capacidades e fluxos pulmonares,
fornecendo ricas informações sobre a função pulmonar. Um dos principais
parâmetros analisados na espirometria é a Capacidade Vital Forçada (CVF), que é o
volume de ar que pode ser expirado tão rápida e completamente quanto possível
após uma inspiração profunda máxima, normalmente expressa em litros, e o Volume
Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), os quais são verificados, dentre
outros, a partir das Manobra de Expiração Forçada e que, possibilitam, de forma
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3
indireta, a obtenção do valor da Ventilação Voluntária Máxima (VVM), que por sua
vez, avalia as propriedades mecânicas dos pulmões e da caixa torácica, associadas
às condições da musculatura respiratória (AZEREDO, 2002; COSTA, 1999;
BETHLEM, 2000).
Para verificar-se a mobilidade toracoabdominal, a melhor técnica, segundo
COSTA (1999), é a Cirtometria. A cirtometria é um método de avaliação que consiste
na medição das circunferências torácicas nas fases expiratória e inspiratória,
utilizando-se uma fita métrica, comparando posteriormente a diferença entre essas
duas medidas (COSTA, 1999).
Através destas duas técnicas de avaliação, e dos valores mensurados por
elas, é possível parametrizar a eficácia dos recursos terapêuticos por meio de testes
pré e pós intervenção terapêutica, exatamente o que será feito neste estudo.
Este trabalho teve como objetivo:
(1) Verificar a eficácia da técnica do Iso-stretching na melhora da expansibilidade
toracopulmonar;
(2) Demonstrar a melhora da capacidade funcional e o favorecimento da
biomecânica respiratória dos pacientes submetidos à técnica;
(3) Comparar os resultados obtidos entre as técnicas de avaliação: Espirometria
e Cirtometria.
A diminuição da expansibilidade toracopulmonar causada por alterações na
capacidade funcional respiratória decorrentes de inúmeras patologias e alterações
músculo-esqueléticas, justifica a importância da comprovação da eficácia da técnica
do Iso-stretching como método terapêutico na melhora desta expansibilidade. Esta
técnica é aplicada principalmente na área ortopédica visando a correção postural e,
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com este estudo, espera-se também estimular o seu emprego e trabalhos futuros na
área respiratória com pacientes portadores de patologias pulmonares específicas.
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5
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 ANATOMIA FISIOLÓGICA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO
Todos os movimentos humanos sejam de mínimo ou de máximo esforço,
dependem do funcionamento adequado do músculo esquelético. Por conseguinte,
qualquer tratamento que vise restaurar o movimento corporal correto, dependerá
igualmente da ação muscular. Quando fala-se em músculos, tende-se a considerar
cada um deles como uma unidade, no entanto, os músculos esqueléticos são muito
mais complexos (WILMORE e COSTIL, 2001).
O corpo humano contém mais de quatrocentos músculos esqueléticos, os
quais representam cerca de 40% do peso corporal total. O músculo esquelético
realiza três funções importantes: (1) geração de força para a locomoção e para a
respiração, (2) geração de força para a sustentação postural e (3) produção de calor
durante períodos de exposição ao frio. Os músculos esqueléticos se fixam aos ossos
por tecidos conjuntivos resistentes denominados tendões. Uma extremidade do
músculo se une a um osso que não se move (origem), enquanto a extremidade
oposta está fixada a um osso (inserção) que se move durante a contração muscular
(POWERS e HOWLEY, 2000).
Os músculos individuais são separados entre si por um tecido conjuntivo
denominado fáscia que ao mesmo tempo os mantém unidos na forma de grupos
musculares. Existem três camadas separadas de tecido conjuntivo no músculo
esquelético. A camada mais externa que envolve todo o músculo é denominada
epimísio. À medida que nos movemos mais para o interior do epimísio, um tecido
conjuntivo denominado perimísio envolve feixes individuais de fibras musculares.
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Esses feixes individuais de fibras musculares são denominados fascículo (Figura 1).
Cada fibra muscular de um fascículo é revestida por um tecido conjuntivo
denominado endomísio (POWERS e HOWLEY, 2000; WILMORE e COSTIL, 2001).
FIGURA 1 – ESTRUTURA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO
FONTE – POWERS, S. K. Howley, E. T. Fisiologia do
Exercício. São Paulo:Manole,2000 p.127
Cada fibra muscular individual é um cilindro fino e alongado que possui o
comprimento do músculo. A membrana celular que envolve a célula muscular é
denominada sarcolema. Abaixo do sarcolema encontra-se o sarcoplasma o qual
contem proteínas celulares, organelas e miofibrilas. As miofibrilas são numerosas
estruturas fusiformes que contém as proteínas contráteis. Em geral, as miofibrilas
são compostas por dois importantes filamentos protéicos: (1) filamentos espessos
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formados pela proteína miosina e (2) filamentos finos compostos sobretudo pela
proteína actina. O arranjo desses filamentos protéicos confere aspecto estriado ao
músculo esquelético. Localizadas na própria molécula da actina, existem duas outras
proteínas, a troponina e a tropomiosina. Elas representam uma pequena parte do
músculo, mas possuem um importante papel na regulação do processo contrátil.
As miofibrilas ainda podem ser subdivididas em segmentos individuais
denominados sarcômeros, que são as unidades funcionais básicas de uma
miofibrila. Os sarcômeros são divididos entre si por uma fina camada de proteínas
estruturais denominada linha Z (Figura 2).
FIGURA 2 - ANATOMIA DA FIBRA MUSCULAR
FONTE – POWERS, S. K. Howley, E. T. Fisiologia do Exercício.
São Paulo:Manole,2000 p.127
Os filamentos de miosina estão localizados especialmente na porção escura
do sarcômero, denominada banda A, enquanto os filamentos de actina ocorrem
principalmente na região clara do sarcômero, denominada banda I. No centro do
sarcômero, existe uma porção do filamento de miosina sem sobreposição da actina,
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8
chamada zona H. Ainda, no sarcoplasma do músculo, existe uma rede de canais
membranosos que envolvem cada miofibrila e correm em paralelo a elas. Esses
canais são denominados retículo sarcoplasmático e armazenam cálcio, o qual é de
fundamental importância na contração muscular (POWERS e HOWLEY,2000).
Cada fibra muscular é inervada por um nervo motor simples, o qual termina
próximo do meio da fibra muscular. Um nervo motor simples (motoneurônio) e todas
as fibras que ele inerva são coletivamente denominados unidade motora. A sinapse,
ou a fenda, entre um nervo motor simples e uma fibra muscular, é denominada
junção neuromuscular. É nesse local que ocorre a comunicação entre os sistemas
nervoso e muscular, ocorrendo a estimulação dos motoneurônios, iniciando o
processo de contração muscular ( POWERS e HOWLEY, 2000; WILMORE e
COSTIL, 2001).
2.1.1 TIPOS DE FIBRA MUSCULAR
Nem todas as fibras musculares são iguais. Um músculo esquelético simples
contém dois tipos de fibras, as quais foram classificadas em duas categorias gerais:
(1) fibras rápidas, de contração rápida ou (2) fibras lentas, de contração lenta
(WILMORE e COSTIL,2001). Embora alguns grupos musculares sejam compostos
predominantemente por fibras rápidas ou lentas, a maioria dos grupos musculares
do corpo contém uma igual combinação dos dois tipos. A porcentagem dos tipos de
fibra contidos nos músculos esqueléticos pode ser influenciada pela genética, pelos
níveis hormonais no sangue e pelos hábitos de exercício do indivíduo e, do ponto de
vista prático, a composição da fibra dos músculos esqueléticos possui um papel
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importante no desempenho de eventos de força e endurance (POWERS e
HOWLEY, 2000).
Foi identificado um tipo de fibra lenta nos humanos, a Tipo I. As fibras Tipo I,
também denominadas oxidativas lentas ou fibras de contração lenta, contém muitas
enzimas oxidativas, isto é, um grande número de mitocôndrias, e são envolvidas por
mais capilares do que qualquer outro tipo de fibra. Além disso, as fibras Tipo I tem
concentrações de mioglobina mais elevadas do que as fibras rápidas. A alta
concentração de mioglobina, o grande número de capilares e a alta atividade
enzimática mitocondrial fazem com que essas fibras possuam grande capacidade de
metabolismo aeróbico e alta resistência à fadiga. Em termos de propriedades
contráteis, as fibras Tipo I possuem uma velocidade de contração mais lenta em
comparação com as fibras rápidas. Alem disso, elas parecem produzir menor tensão
em comparação com as fibras rápidas (POWERS e HOWLEY,2000).
Existem dois tipos de fibra rápida nos seres humanos: (1) Tipo IIb e (2) Tipo
IIa. As fibras Tipo IIb, também chamadas de fibras de contração rápida ou fibras
glicolíticas rápidas, apresentam um número relativamente pequeno de mitocôndrias,
capacidade limitada de metabolismo aeróbico e são menos resistentes à fadiga do
que as fibras lentas. No entanto, essas fibras são ricas em enzimas glicolíticas, as
quais lhe provém uma grande capacidade anaeróbica. A tensão das fibras Tipo IIb é
similar à das fibras Tipo IIa, mas é maior do que a das fibras Tipo I. Além disso, a
atividade ATPase da miosina nas fibras Tipo IIb é maior do que nos outros tipos de
fibras, resultando em uma maior velocidade de contração em relação aos outros
tipos de fibra. Porém, as fibras Tipo IIb são menos eficientes do que todos os outros
tipos. Essa baixa eficiência se deve à alta atividade da ATPase, que acarreta maior
consumo energético por unidade de trabalho realizado.
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Um segundo tipo de fibra rápida é a Tipo IIa, também denominada fibra
intermediária
ou
fibra
glicolítica
oxidativa
rápida.
Possuem
características
bioquímicas e de fadiga que se encontram entre as das fibras Tipo IIb e Tipo I. Por
isso, conceitualmente, as fibras Tipo IIa podem ser vistas como uma mistura das
características das fibras Tipo I e Tipo IIb. No entanto, as fibras Tipo IIa são
extremamente adaptáveis, isto é, com o treinamento de endurance, elas podem
elevar sua capacidade oxidativa a níveis iguais aos das fibras Tipo I (POWERS e
HOWLEY, 2000).
A partir dessas descrições, nota-se que as fibras rápidas são adaptadas para
as contrações musculares rápidas e vigorosas, destinadas a atividades como pular e
correr pequenas distâncias, porém com grandes velocidades. Já as fibras lentas são
adaptadas para as atividades musculares contínuas e prolongadas como corridas de
maratona e principalmente a manutenção da postura contra a gravidade (GUYTON e
HALL , 2002).
2.1.2 TIPOS DE MÚSCULOS
Muitos termos diferentes podem ser encontrados na literatura para classificar
a função dos músculos quando eles atuam na movimentação articular, dentre eles
pode-se citar: agonista, motor principal, antagonista, sinergista, sinergista auxiliar,
motor auxiliar, neutralizador, fixador e estabilizador (SMITH; WEISS e LEHMKUHL,
1997). Algumas destas palavras são sinônimas, e algumas das mesmas palavras
têm definições diferentes. A fim de reduzir a confusão entre os termos, serão
considerados apenas três ou seus sinônimos:
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• agonistas, ou motores primários, são os principais músculos que se
contraem durante um movimento;
• antagonistas, são músculos que se opõem aos motores primários; e
• sinergistas, músculos que auxiliam os motores primários.
Os músculos agonistas produzem a maior parte da força necessária em
qualquer movimento. Os músculos sinergistas auxiliam nessa ação e, algumas
vezes, estão envolvidos no ajuste fino da direção do movimento. Eles se contraem
ao mesmo tempo que o agonista, podendo sua ação ser idêntica ou
aproximadamente idêntica à do agonista. Os sinergistas comumente atuam
isometricamente em articulações muito distantes do movimento principal para fixar
ou estabilizar articulações proximais de tal modo que o movimento possa ocorrer nas
articulações distais (SMITH; WEISS e LEHMKUHL, 1997).
Os músculos antagonistas possuem ação anatômica oposta à do agonista e
têm um papel protetor impedindo a hiperdistensão do músculo antagonista quando
da contração do agonista (WILMORE e COSTIL,1999). Usualmente o antagonista é
um músculo que não está se contraindo e que nem auxilia nem resiste ao
movimento, mas que passivamente se alonga ou encurta para permitir que o
movimento ocorra.
As relações dos músculos como agonistas, antagonistas e sinergistas não são
absolutas. Elas variam com a atividade, posição do corpo e a direção da resistência
que o músculo ou grupo muscular tem que superar (SMITH; WEISS e LEHMKUHL,
1997).
Essa ação de oposição entre os músculos agonistas e antagonistas também é
responsável pela produção do tônus muscular, além de permitir um movimento mais
controlado dos membros (WILMORE e COSTIL, 2001).
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2.1.3 PROPRIEDADES DO TECIDO MUSCULAR
O desempenho da fibra muscular em situações de velocidade e carga
variáveis é determinada por quatro propriedades do tecido muscular esquelético:
(HAMILL e KNUTZEN, 1999)
•
Irritabilidade: é a capacidade do músculo reagir a estímulos;
•
Extensibilidade: refere-se à capacidade de ser estirado, de aumentar seu
comprimento, a partir de uma força externa;
•
Contratilidade: diz respeito à capacidade de encurtamento ou contração de
um músculo quando este é suficientemente estimulado;
•
Elasticidade: é a capacidade da fibra muscular retornar ao seu comprimento
de repouso depois que a força de alongamento do músculo é removida.
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2.2 FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO MUSCULAR
A contração muscular é um processo complexo que envolve diversas
proteínas celulares e sistemas de produção de energia. O resultado é o
deslizamento da actina sobre a miosina, fazendo com que o músculo encurte e,
conseqüentemente, desenvolva tensão.
Embora os detalhes completos da contração muscular no nível molecular
continuem a ser discutidos, seu processo básico está bem definido e é melhor
explicado pelo “modelo do filamento deslizante” da contração (Figura 3). Segundo
este modelo, as fibras musculares se contraem pelo encurtamento de suas
miofibrilas em razão do deslizamento da actina sobre a miosina (POWERS e
HOWLEY, 2000).
Quando as pontes cruzadas da miosina são ativadas, elas se ligam
fortemente à da actina, resultando numa alteração da conformação da ponte
cruzada, a qual faz com que a cabeça da miosina incline em direção ao braço da
ponte cruzada e tracione os filamentos de actina e de miosina em direções opostas.
Essa inclinação da cabeça é denominada ligação forte. A tração do filamento de
actina sobre o de miosina resulta no encurtamento muscular (contração) e na
geração de força. O desenvolvimento da força e a contração muscular somente
ocorrem quando as pontes encontram-se neste estado. Quando as fibras não estão
se contraindo, a cabeça da miosina permanece em contato com o sítio de ligação de
miosina, mas a ligação molecular no local é enfraquecida ou bloqueada pela
molécula de tropomiosina. Imediatamente após ocorrer a inclinação da cabeça da
miosina, ela se separa do sítio ativo, roda de volta à sua posição original e se fixa a
um novo sítio ativo mais distante ao longo do filamento de actina. Fixações repetidas
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e ligações fortes fazem com que os filamentos deslizem entre si dando origem ao
termo do filamento deslizante (Figura 3) (WILMORE e COSTIL, 2001).
FIGURA 3 – MODELO DOS FILAMENTOS DESLIZANTES
FONTE – KNUTZEN, K.M; HAMILL, J.K. Bases biomecânicas do movimento humano.
São Paulo: Manole, 1999, p. 74
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2.2.1 TIPOS DE CONTRAÇÃO
O músculo esquelético pode exercer força sem uma grande quantidade de
encurtamento muscular. Quando isso ocorre, o músculo gera força, mas o seu
comprimento permanece inalterado. As contrações desse tipo são denominadas
isométricas ou estáticas, pois não ocorre alteração do ângulo articular (POWERS e
HOWLEY, 2000). Numa contração estática, as pontes cruzadas da miosina são
formadas e recicladas, produzindo força, mas a força externa é muito grande para
que os filamentos de miosina possam ser movidos. Eles permanecem na posição
normal e, por essa razão, o encurtamento não pode ocorrer. Se forem recrutadas
unidades motoras suficientes para produzir uma força suficiente que supere a
resistência, uma ação estática pode se tornar dinâmica (WILMORE e COSTIL,
2001). As contrações isométricas são comuns nos músculos posturais do corpo, os
quais atuam para manter uma posição corporal estática durante períodos em pé ou
sentado (POWERS e HOWLEY, 2000).
Em contraste, a maioria das atividades e dos exercícios envolvem contrações
que resultam no movimento de partes do corpo. Neste caso, como na contração
isométrica, a tensão muscular aumenta, mas os ângulos articulares são alterados
quando partes do corpo se movem. Esse tipo de contração é denominada isotônica
ou dinâmica. Existem dois tipos de contração isotônica: (1) concêntrica e (2)
excêntrica. A contração concêntrica ocorre quando um músculo é ativado e encurta.
A contração excêntrica ocorre quando um músculo é ativado, a força, produzida,
mas o músculo se alonga (POWERS e HOWLEY, 2000).
As ações musculares isométrica, concêntrica e excêntrica não são usadas
isoladamente, mas combinadas. Geralmente, as ações isométricas são usadas para
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estabilizar uma parte do corpo, e as ações musculares excêntricas e concêntricas
são usadas seqüencialmente para maximizar o desempenho muscular. Essa
seqüência natural de função muscular durante a qual uma ação excêntrica precede
uma ação concêntrica é conhecida como ciclo de alongamento encurtamento. Essas
três ações musculares são muito diferentes em termos de gasto energético e
resultado de força. A ação muscular excêntrica é capaz de maior resultado de força,
seguida pela ação muscular isométrica e a concêntrica, que gera o menor resultado
de força dos três tipos ação muscular (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
2.3 FISIOLOGIA DO ALONGAMENTO MUSCULAR
Para o desempenho de movimentos funcionais normais é necessário
mobilidade dos tecidos moles e articulares. A hipoflexibilidade muscular é uma das
causas principais das patologias crônicas. Não existe uma boa morfologia sem o
equilíbrio das tensões. Esse bom equilíbrio permite a perfeita coexistência da
estabilidade e da mobilidade.
Alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra
terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles
patologicamente encurtados e desse modo aumentar a amplitude de movimento
(KISNER e COLBY, 1998). Este termo é muito semelhante e freqüentemente
confundido com flexibilidade, que é a capacidade de as estruturas que compõem os
tecidos moles, como músculo, tendão e tecido conjuntivo, se alongarem através da
amplitude disponível de movimento articular.
O tecido conjuntivo desempenha um papel importante na determinação da
amplitude de movimento de um individuo e, portanto, a compreensão dos fatores
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biofísicos deste tecido é importante para determinar os métodos ideais para se
aumentar a amplitude de movimento (ANDREWS; HARRELSON e WILK, 2000).
2.3.1 O TECIDO CONJUNTIVO E O ALONGAMENTO
O tecido conjuntivo possui propriedades viscoelásticas e é formado
principalmente por colágeno além de outras fibras que estão envolvidas por uma
substância fundamental e as quais constituem os dois componentes do estiramento
que permitem o alongamento do tecido. O componente viscoso permite um
estiramento plástico que resulta em alongamento permanente do tecido depois que
a carga é removida. Inversamente, o componente elástico torna possível o
estiramento (alongamento) elástico, que é um alongamento temporário, com o tecido
retornando ao seu comprimento anterior depois que o estresse é removido. Assim,
as técnicas de exercícios devem ser elaboradas principalmente de forma a produzir
a deformação plástica (ANDREWS; HARRELSON e WILK, 2000).
Esse tecido é influenciado por uma variedade de fatores, tais como
envelhecimento, imobilização, agressões ao corpo, distúrbios metabólicos e
deficiências ou excessos nutricionais. Pelo fato de os tecidos conjuntivos serem um
dos componentes mais influentes na limitação da amplitude de movimento, eles
devem ser alongados de forma adequada. A resistência total para o movimento foi
determinada como sendo 10% dos tendões, 47% dos ligamentos e 41%das fáscias
(ALTER, 1999).
A quantidade, a duração da força aplicada e a temperatura do tecido durante
a realização do alongamento são os principais fatores que determinam o grau de
alongamento elástico ou plástico que ocorre com o alongamento do tecido
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conjuntivo. O alongamento elástico é exacerbado pelo alongamento com muita força
e pouca duração, ao passo que o alongamento plástico resulta do alongamento de
pouca força e longa duração. Pesquisas mostram que a temperatura exerce uma
influencia significativa sobre o comportamento mecânico do tecido conjuntivo sob
estiramento tensional. A elevação da temperatura do tecido conjuntivo reduz a
resistência desse tecido ao estiramento e promove maior extensibilidade dos tecidos
moles (ANDREWS; HARRELSON e WILK, 2000).
Todas as técnicas de alongamento baseiam-se na premissa do reflexo de
estiramento, que envolve dois receptores musculares – o órgão tendinoso de Golgi
(OTG) e o fuso muscular – que são sensíveis às mudanças no comprimento do
músculo. O OTG também é afetado pelas mudanças na tensão muscular. Esses
receptores devem ser levados em conta no processo de seleção de qualquer
procedimento de alongamento.
O fuso muscular intrafusal responde ao alongamento rápido desencadeando
uma contração reflexa do músculo que está sendo alongado. Se um estiramento
(alongamento) é mantido por um período suficientemente longo (de pelo menos 6
segundos), o mecanismo protetor poderá ser anulado pela ação do OTG. Esse
relaxamento reflexo resultante recebe a designação de inibição autogênica, e
permite o alongamento efetivo do tecido muscular. Alem disso, uma contração
isotônica de um músculo agonista causa um relaxamento reflexo do músculo antagonista, permitindo seu alongamento, fenômeno este denominado inibição recíproca.
Inversamente, um estiramento rápido do músculo antagonista produzirá uma
contração do músculo agonista (ANDREWS; HARRELSON e WILK, 2000).
Portanto, ao abordarmos um músculo com manobras de alongamento,
obteremos, em princípio, como reação normal, o aumento da resistência ao
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movimento, de caráter puramente reflexo, denominado reação de alongamento, que
aos poucos vai se diluindo com a adaptação do fuso muscular. Assim, o treinamento
da elasticidade muscular incrementa a extensibilidade do músculo como um todo. A
idéia de que o alongamento fortalece o músculo é controversa. Evidentemente,
quando se utiliza o esforço ativo, acaba por ocorrer um incremento da capacidade
contrátil do músculo, que não se traduz, necessariamente, por aumento da força
muscular. O fortalecimento ocorre quando se utiliza carga máxima ou supra máxima.
Dificilmente o esforço do alongamento constitui carga máxima, ocorrendo então, se
tanto, um aumento na resistência muscular em função da repetição ou do aumento
do tempo de duração dos exercícios (DURIGON, 1995).
2.3.2 TIPOS DE ALONGAMENTO
Em geral, são conhecidos três tipos de técnicas de alongamento: o dinâmico
ou balístico; o estático ou postural e a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
(FNP).
O alongamento balístico consiste em movimentos vigorosos e repetitivos que
alongam um grupo muscular. Nesse tipo de alongamento o fator velocidade é o
ponto mais importante a ser controlado, já que as terminações do fuso muscular são
extremamente sensíveis à velocidade. Assim, este tipo de alongamento não tem sido
aconselhável, pois poderiam ser aplicadas forças em um músculo que ultrapassam
sua extensibilidade ou que ativam os fusos musculares, o que resultaria em
microtraumatismos das fibras musculares. O alongamento estático envolve o
alongamento de um músculo ou grupos musculares até o ponto de desconforto e na
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manutenção do alongamento por um certo período de tempo. O FNP envolve a
alternância de contrações e alongamentos musculares.
A eficácia das três técnicas é comprovada, uma vez que todas aprimoram a
flexibilidade, com o alongamento estático sendo o mais seguro dos três. Em alguns
casos e, dependendo dos objetivos do tratamento, o alongamento estático tem sido
preferido à FNP, pois é mais fácil de ensinar e de realizar. No entanto, o
alongamento por FNP permite o alongamento nos planos funcionais de movimento
(ANDREWS; HARRELSON e WILK, 2000).
Os efeitos do alongamento dependem da relação comprimento muscular e
sua capacidade de produzir tensão. Quanto maior for o comprimento do músculo,
maior será a capacidade de produzir tensão e, quanto mais fracas as forças geradas
dentro do músculo, maior será a quantidade de alongamento (ALTER, 1999).
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2.4 ESPIROMETRIA
Os testes de função pulmonar fazem parte da rotina de avaliação dos
pacientes pneumológicos e, dentre eles, a espirometria é o mais conhecido e de
maior utilização clínica. A espirometria é realizada na subtotalidade das avaliações
pneumológicas, independentemente da origem do processo ser pulmonar ou
extrapulmonar (SILVA, 2001).
O termo espirometria (do latim spiro, “respirar” e metrum, “medida”) designa
uma técnica de medida da entrada e saída de ar dos pulmões que possibilita a
analise quantitativa e qualitativa da função ventilatória (AZEREDO, 2002; COSTA,
1999). Também conhecida como “prova de função pulmonar”, a espirometria mede
os volumes, capacidades e fluxos pulmonares, a partir de manobras respiratórias
padronizadas e os compara com padrões de referência previstos para a população
avaliada (COSTA, 1999; PEREIRA, 2002).
Para todos os volumes e capacidades medidos pela espirometria, existem
tabelas que, com base em fórmulas, fornecem valores previstos. Esses valores são
obtidos por meio de medidas antropométricas de peso e altura de acordo com
alguns autores, e de idade e altura, para a maioria deles. Existem diversas tabelas
sendo que as mais aceitas atualmente são as de Knudson, Morris e Muller. Os
valores isolados da espirometria nem sempre fornecem elementos definitivos e
informações completas. Há sempre a necessidade da associação dos resultados da
espirometria com o histórico do paciente com outros elementos da avaliação, a fim
de estabelecer uma boa interpretação das condições funcionais do sistema
respiratório (COSTA, 1999).
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Segundo COSTA (1999) e PEREIRA (2002), a espirometria pode ser indicada
com propósito diagnóstico, de monitorização e avaliação, tendo como objetivos:
•
Avaliar o risco cirúrgico;
•
Detectar precocemente disfunções pulmonares;
•
Detectar a natureza fisiopatológica do distúrbio;
•
Avaliar a evolução clínica de uma pneumopatia e a resposta ao tratamento;
•
Parametrizar recursos terapêuticos por meio de testes pré e pós intervenção
terapêutica.
Atualmente, a espirometria tem sido muito empregada na fisioterapia
respiratória ambulatorial como o exame complementar de maior utilidade ao
fisiodiagnóstico e à elaboração do programa terapêutico e dos critérios de alta
(AZEREDO, 2002).
As contra indicações são:
•
Hemoptise
•
Dor torácica;
•
Nível de consciência alterado;
•
Excesso de secreção em vias aéreas;
•
Traqueostomia
Os equipamentos utilizados na espirometria, os espirômetros, podem ser de
dois tipos: os que medem volume e os que medem fluxo de gás. Podem ainda ser
abertos, quando o paciente inspira fora do sistema antes de iniciar o teste, e
fechados, quando a manobra é realizada totalmente dentro do circuito do aparelho
(PEREIRA, 2002).
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A espirometria por análise de fluxo de gás ou completa, fornece todos os
volumes e capacidades possíveis. Nesta modalidade, utilizam-se equipamentos com
circuito fechado, porém tem sido abandonada, sobretudo na prática clínica, em razão
do seu alto custo, assim como devido à sua dispendiosa manutenção. Todavia, esta
continua sendo a técnica espirométrica que fornece as informações mais completas
do sistema respiratório. Já a espirometria simples ou convencional, possibilita avaliar
os volumes, capacidades e fluxos diretamente fornecendo ricas informações sobre a
função pulmonar. Esta técnica tem sido utilizada rotineiramente em clínicas,
consultórios, hospitais e laboratórios de pesquisa aplicada.
Por meio da espirometria é possível detectar valores considerados estáticos
(volumes e capacidades) e dinâmicos (fluxos). Para uma melhor compreensão da
espirometria simples, podemos classificá-la em estática e dinâmica. A estática mede,
através da manobra respiratória denominada Capacidade Vital Lenta (CVL) o:
(PEREIRA, 2002)
•
Volume Corrente (VC): é o volume de ar inspirado e expirado em cada
respiração normal;
•
Volume de Reserva Inspiratória (VRI): é o volume máximo de ar que pode ser
inalado a partir do final de uma inspiração normal;
•
Volume de Reserva Expiratória (VRE): é o volume máximo de ar que pode ser
expirado a partir do final de uma expiração normal;
•
Volume Residual (VR): é o volume de ar que permanece nos pulmões no final
de uma expiração máxima;
Da somatória dos volumes resultam as capacidades pulmonares:
•
Capacidade Inspiratória (CI): é o volume máximo de ar que ode ser inalado a
partir do final de uma expiração normal, portanto CI= VC+VRI.
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•
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Capacidade Residual Funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos
pulmões após uma expiração normal, portanto CRF= VRE+VR.
•
Capacidade Vital (CV): é o volume máximo de gás que pode ser exalado após
uma inspiração máxima, assim CV= VC+VRI+VRE.
•
Capacidade Pulmonar Total (CPT): é o volume de ar nos pulmões após uma
inspiração máxima, assim CPT= CV+VR.
Já a espirometria dinâmica fornece, segundo COSTA (1999), a partir da
Manobra de Expiração Forçada ou Capacidade Vital Forçada, que consiste em
inspirar o máximo de ar possível e, em seguida, expirar o mais rápido e
profundamente possível, expelindo dos pulmões todo o ar que o indivíduo puder,
alguns valores diretos e outros indiretos:
Valores Diretos:
•
Capacidade Vital Forçada (CVF): é o volume de ar que pode ser expirado, tão
rápida e completamente quanto possível, após uma inspiração profunda
máxima;
•
Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): é o volume máximo
que um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração
máxima;
•
Pico de Fluxo Expiratório (PFE ou Peak-Flow): fluxo máximo obtido no início
da CVF. Como é estritamente dependente da vontade, é um indicador do grau
de colaboração do paciente
Valores Indiretos:
•
Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): é o resultado da fração que representa o
VEF1 em relação a CVF;
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•
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Fluxo Expiratório Forçado a 25% (FEF25%): indica o fluxo expiratório forçado a
um quarto da CVF;
•
Fluxo Expiratório Forçado a 50% (FEF50%): indica o fluxo expiratório forçado
no ponto médio da CVF;
•
Fluxo Expiratório Forçado a 75% (FEF75%): indica o fluxo expiratório forçado a
três quartos da CVF;
•
Fluxo Expiratório Forçado Médio (FEF25-75%): indica o fluxo médio de ar que
ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF.
•
Fluxo Expiratório Forçado a75%-85% (FEF75-85%): indica o fluxo máximo
expirado na porção final da curva de CVF.
Além das medidas de volumes e capacidades obtidas por meio da manobra
de CVL, e dos fluxos, obtidas por meio da manobra de CVF, existe outra manobra
espirométrica denominada Ventilação Voluntária Máxima (VVM), que enfatiza o
desempenho ventilatório, mais precisamente o desempenho muscular respiratório. A
VVM é o volume máximo de ar que pode ser respirado com o maior esforço
voluntário possível, em um minuto. A manobra realizada para este teste leva de 12 a
15 segundos de inspirações e expirações o mais rápidas e profundas possíveis. O
volume de ar em litros, deslocado neste período de tempo, é convertido para 60
segundos, sendo expresso em litro/minuto. Esta medida destina-se a avaliar as
propriedades mecânicas dos pulmões e da parte torácica conjuntamente, somadas à
condição muscular respiratória (COSTA, 1999). A VVM pode ser obtida
indiretamente por meio das seguintes fórmulas: VEF1 x 30 (Cherniak), VEF1 x 37
(Bethlem), VEF1 x 41 (Muller), VEF1 x 37,5 + 15,8 (Neder). Porém, esta deve ser,
sempre que possível, realizada diretamente (COSTA, 1999; PEREIRA, 2002).
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A espirometria gera duas curvas espirométricas: a de volume-tempo e a de
fluxo-volume e, recomenda-se que, todo equipamento, mecânico, microcontrolado
ou microprocessado, seja capaz de gerá-las na forma impressa.
2.4.1 O EXAME
Durante o exame o paciente deve estar na posição sentada, a cabeça deve
ser mantida em posição neutra e mais ou menos fixa, pois a flexão e a extensão da
cabeça reduzem e elevam respectivamente os fluxos expiratórios forçados iniciais
por variação da rigidez traqueal. O uso do clipe nasal é recomendado, embora se
tenha observado que não há diferença nos resultados obtidos. O bucal deve ser
colocado sobre a língua, entre os dentes e os lábios cerrados, evitando-se
vazamentos. O indivíduo deve ser estimulado vigorosamente para que o esforço seja
‘explosivo’ no início da manobra e, durante a expiração, o examinador deve observar
o indivíduo e estimular positivamente para que o esforço seja mantido pelo tempo
necessário (PEREIRA, 2002). Recomenda-se, conforme normas da American
Thoracic Society (ATS) e da British Thoracic Society (BTS), que cada teste
espirométrico seja repetido no mínimo três vezes, a fim de assegurar que não haja
erros, sobretudo por falta de compreensão do paciente. A maioria dos espirômetros
é calibrada antes de cada teste (COSTA, 1999).
O indivíduo deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste. O procedimento
deve ser descrito cuidadosamente e demonstrado anteriormente pelo examinador,
com ênfase na necessidade de evitar vazamentos em torno da peça bucal e da
necessidade de inspiração máxima seguida de expiração rápida e sustentada até
que examinador ordene a interrupção. O ambiente deve ser calmo e privado e deve-
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se evitar roupas apertadas que impeçam os movimentos respiratórios (PEREIRA,
2002).
2.4.2 CRITÉRIOS DE ACEITAÇÃO DOS EXAMES
Os seguintes critérios devem ser usados para julgar a aceitação dos testes
obtidos da manobra expiratória forçada:
•
O início do teste deve ser abrupto e sem hesitação;
•
A duração da expiração forçada deve ser de no mínimo 6 segundos, a
menos que um platô evidente seja observado na curva volume-tempo. Em adultos
jovens, o esvaziamento completo pode ser rápido e tempos abaixo de 6s são
aceitáveis.
•
O número de tentativas deve levar em conta que são necessárias, pelo
menos, 3 testes aceitáveis e 2 reprodutíveis, com valores bem semelhantes;
•
Lembrar que existe um efeito de aprendizado com a repetição das
manobras, e que há possibilidade do indivíduo em teste cansar-se ou aborrecer-se
com repetição das manobras.
•
Para aceitação final do exame e para que o mesmo tenha maior
confiabilidade nos dados, segundo a ATS, os dois maiores valores de VEF1 e CVF,
em adultos, devem diferir menos de 0,2 L entre si e os 3 maiores picos de fluxo
expiratório das curvas selecionadas devem diferir menos que 0,5 L/seg.
Considerando os fatores acima, raramente mais de 8 tentativas são
necessárias, mas se estes critérios não forem obtidos em 8 tentativas, deve-se
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interromper o teste e utilizar as 3 melhores curvas para a escolha de parâmetros
(RODRIGUES et al, 2002).
2.4.2.1 Seleção dos valores obtidos
Os dados de todas as manobras aceitáveis devem ser examinados. A CVF e
o VEF1 selecionados devem ser os maiores obtidos de qualquer curva e não
necessariamente devem ser provenientes da mesma manobra.
Diversas maneiras podem ser utilizadas para selecionar os fluxos em vários
pontos da curva expiratória. A Sociedade Respiratória Européia sugeriu que os
fluxos devem ser retirados da curva com maiores fluxos, selecionada considerandose a maior CVF e os maiores fluxos simultaneamente (PEREIRA, 2002).
2.4.2.2 Interpretação
A interpretação da espirometria é feita comparando os resultados com os
valores de referência previamente estabelecidos, obtidos de uma amostra
estatisticamente representativa da população considerada normal. No Brasil, os
valores teóricos de referência mais usados são as de Pereira (1992) e de Mallozi
(1995), em adultos e os de Polgar (1971) para crianças e adolescentes,
recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) como
padrões para nossa população (PEREIRA et al 1992; SILVA, 2001). Tendo em vista
que vários fatores podem alterar os valores da espirometria, devemos ter a cautela
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de excluí-los ou minimizá-los para obtenção de valores mais próximos da realidade
(PEREIRA, 2002).
Os valores obtidos com a espirometria fornecem ricas informações sobre a
função pulmonar, possibilitando a identificação e a quantificação da gravidade dos
diversos distúrbios ventilatórios que alteram os valores espirométricos normais.
Todavia, neste estudo não serão abordados os critérios de interpretação destes
diversos distúrbios (que podem ser restritivos, obstrutivos e ou mistos) uma vez que
identificá-los, quantificá-los ou compará-los não é o objetivo do mesmo.
2.4.3 CUIDADOS TÉCNICOS E CONTROLE DE QUALIDADE
Para que a espirometria seja de qualidade, há necessidade de certos
cuidados e de condições básicas como: compreensão e colaboração do paciente;
conhecimento técnico de quem realiza o teste; voz de comando (alta, esclarecedora,
incentivadora, padronizada e, sempre que possível, por um mesmo operador);
equipamento de boa qualidade e devidamente calibrado; e controle ambiental de
temperatura, umidade relativa do ar e pressão barométrica (BTPS)1.
A garantia de qualidade engloba não apenas o controle de qualidade (que é o
processo de monitorizar a precisão e a acurácia de um teste), mas o de muitas
outras atividades incluindo: manutenção do equipamento, calibração, treinamento de
pessoal e avaliação continuada da sua competência e do relato dos resultados
obtidos.
Vários fatores, além da acurácia do instrumento, influenciam a qualidade e a
reprodutibilidade dos testes espirométricos. Estes fatores incluem: o treinamento, a
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BTPS – Condições corporais, temperatura corporal, pressao ambiente, saturada com vapor d’água.
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experiência, a motivação, a habilidade motivacional e paciência do examinador. Em
relação ao paciente, existem outros fatores como a coordenação, a cooperação, a
força, endurance, e motivação (PEREIRA, 2002).
2.4.4 FATORES RELEVANTES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR
Antes de caracterizar os testes como anormais, variações técnicas e
biológicas devem ser consideradas. Em ordem decrescente de importância, podem
influenciar os resultados as seguintes variáveis funcionais: sexo, estatura, raça,
idade, fatores técnicos, peso e outros (PEREIRA, 2002).
•
Sexo: Responde por 30 % da variação da função pulmonar, sendo usual a
separação das equações de referencia por sexo. Os valores pulmonares são
maiores no sexo masculino, mas a relação VEF1/CVF é discretamente menor, em
média, provavelmente pela maior compreensão dinâmica resultante da maior força
muscular. Meninas têm maiores fluxos que os meninos, enquanto homens adultos
têm maiores volumes e fluxos do que as mulheres.
•
Estatura: Após o sexo, é o determinante isolado mais importante da função
pulmonar. Eventualmente, indivíduos com estaturas não usuais são testados.
Pessoas com extremos de estatura podem ser classificadas como tendo função
pulmonar anormal.
•
Idade: Os valores máximos da CVF são alcançados em torno dos 25 anos no
sexo masculino e 20 anos no sexo feminino. Estudos transversais dizem que a
função pulmonar começa a declinar tão logo o crescimento cessa. Estudos
longitudinais, entretanto demonstram que a CVF permanece inalterada até 35 a 40
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anos, seguindo-se uma fase de declínio que se acelera após os 55 anos. O VEF1, a
relação VEF1/CVF e os fluxos expiratórios caem com a idade, principalmente os
terminais.
•
Raça: Foi sugerido que os volumes pulmonares são 10 a 15% menores na
raça negra. No Brasil, estudos concluíram que não existem diferenças. Os negros de
outros países têm a relação tronco/membros menor, o que parece não ocorrer no
Brasil.
•
Peso: O peso afeta a maioria das medidas funcionais, diminuindo a função à
medida que o peso se torna excessivo. A maioria dos autores concorda que o peso
não contribui para explicar as variáveis espirométricas ou só o faz em caso de
obesidade acentuada.
•
Altitude: Residentes em altas altitudes têm pulmões maiores. No Brasil este
fator tem pequena influência.
•
Técnica: Além de fatores biológicos e ambientais, variações de medida
podem explicar valores diferentes obtidos em populações semelhantes. As fontes de
variação técnica nos testes de função pulmonar podem situar-se no instrumento,
procedimento, examinador, indivíduo testado, nas interações entre estes e outros
fatores como temperatura, posição de realização do teste e seleção e análise das
curvas.
•
Estado de saúde: O estado de saúde tanto nos dias que antecedem
principalmente no dia
e,
do teste, interfere na qualidade das manobras e,
conseqüentemente, nos valores espirométricos.
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•
32
Poluição ocupacional e ambiental: O fator mais importante é o tabagismo.
Inalação de outros poluentes e irritantes pode resultar em broncoconstrição e
aumento da hiperreatividade brônquica.
•
Estado socioeconômico: Indivíduos de menor nível socioeconômico têm
função pulmonar menor. Isto provavelmente resulta de condições ambientais
desfavoráveis, maior freqüência de doenças respiratórias e acesso restrito aos
serviços de saúde.
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2.5 CIRTOMETRIA
Por meio da espirometria, especialmente das manobras de capacidade vital
forçada e de ventilação voluntária máxima, pode-se obter uma estimativa e
conseqüente avaliação complementar da complacência toracopulmonar em conjunto
com a mobilidade toracoabdominal. No entanto, outra maneira indicada para medir a
mobilidade toracoabdominal é a toracometria ou cirtometria dinâmica que é a medida
do perímetro torácico nos movimentos respiratórios (CARVALHO, 2001; COSTA,
1999).
A técnica consiste na medição das circunferências torácicas realizadas nas
fases expiratória e inspiratória máximas. A diferença entre essas duas medidas
fornece informações do grau de expansibilidade e de retração dos movimentos
toracoabdominais. Essas medidas podem ser feitas com fita métrica e devem ser
realizadas, no mínimo, em dois pontos diferentes: região axilar e região xifoidiana,
para o tórax, e região umbilical, para o abdome. A cirtometria deve ser realizada
fixando-se o ponto zero da fita métrica na região anterior do nível em que se está
medindo e, a outra extremidade da fita, após contornar todo o tórax ou abdome (com
pressão máxima possível), deverá ser tracionada pelo avaliador ao final do
movimento respiratório sobre esse ponto fixo. A pressão máxima possível da fita no
corpo do paciente visa prevenir que as estruturas moles não interfiram nas medidas
(COSTA, 1999).
A diferença entre os dois resultados fornecerá a chamada elasticidade
torácica ou coeficiente de amplitude torácica (AZEREDO, 199-).
Segundo CARVALHO, uma completa cirtometria deve incluir os perímetros
em repouso e nos movimentos torácicos de inspiração e expiração máximos
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(CARVALHO, 2001). Para AZEREDO (199-) e COSTA (1999), basta mensurar o
perímetro toracoabdominal em inspiração e expiração máximas. Neste estudo,
seguiu-se os últimos dois autores.
Baseados em longos anos de trabalho com o aparelho respiratório,
CARVALHO e colaboradores, verificaram que, ao término de no mínimo 8 sessões
regulares de exercícios respiratórios especializados, as diferenças positivas da
cirtometria pré e pós tratamento são evidentes e encorajadoras (CARVALHO, 2001).
A mobilidade toracoabdominal varia de acordo com a anatomia das costelas.
Considerando-se que as costelas variam na sua direção (as superiores sendo
menos oblíquas que as inferiores), a eficácia dos movimentos costais depende de tal
disposição e, por isso, pode-se dizer que quanto mais oblíquas são, mais amplo é o
movimento que podem realizar. Conseqüentemente, a expansão da caixa torácica é
proporcional à amplitude de elevação das costelas.
A expansão da caixa torácica também se dá em função do comprimento das
cartilagens costais. As costelas articulam-se com o esterno mediante cartilagens
cujo comprimento vai aumentando da 1ª à 10ª costela. Assim, a parte inferior do
tórax é mais móvel que a superior (TRIBASTONE, 2001).
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35
2.6 RESPIRAÇÃO
A respiração é um fenômeno rítmico-bifásico, cuja freqüência é regulada pela
concentração de gás carbônico, que estimula diretamente os centros da respiração.
A função respiratória tem o propósito de “arterializar o sangue”, isto é, de enriquecêlo com oxigênio e de purificá-lo do gás carbônico através da troca de materiais
gasosos entre o ambiente externo e o sangue (respiração externa) e entre o sangue
e os tecidos (respiração interna). mecanismo toracopulmonar que consiste em
introduzir e expelir o ar em continuidade (TRIBASTONE, 2001).
Neste trabalho não se pretende aprofundar o estudo da anatomia do sistema
respiratório, mas ressaltar os aspectos de interesse clínico, sobretudo aqueles
imprescindíveis à Fisioterapia e à técnica do Iso-Stretching, como o fenômeno da
ventilação pulmonar, mecanismo toracopulmonar que consiste em introduzir e
expelir o ar continuamente.
O sistema respiratório, como todos os demais sistemas do corpo humano, não
tem um funcionamento independente e isolado, mas trabalha em interação com
outros órgãos e sistemas (COSTA, 1999). É formado por 2 componentes: o pulmão
e a caixa torácica, os quais funcionam em conjunto e de forma interligada. O
desempenho da função pulmonar, sob o ponto de vista mecânico, é conseqüência
dos movimentos da caixa torácica que por sua vez, dependem da inter-relação entre
as forças elásticas do conjunto pulmão-caixa torácica e as forças musculares à ele
aplicadas (SILVA, 2001).
O tórax é constituído por um arcabouço osteomuscular cartilaginoso, tendo
como estruturas principais as costelas, as vértebras torácicas, o osso esterno e a
cartilagem condroesternal, todos revestidos e intercalados por músculo esquelético.
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Esse conjunto de estruturas denomina-se gradil costal (COSTA, 1999). Os
movimentos do tórax ou gradil costal asseguram a constante renovação do gás
alveolar. A caixa torácica movimenta-se a cada ciclo respiratório, expandindo-se
durante a inspiração (expansibilidade toracopulmonar) e retraindo-se durante a
expiração (recuo elástico) (BETHLEM, 2000; COSTA, 1999).
A contração dos músculos respiratórios depende, fundamentalmente, de
impulsos nervosos gerados nos centros respiratórios, localizados no tronco cerebral.
O automatismo do centro respiratório mantém o ritmo normal da respiração
(BETHLEM, 2000).
A expiração espontânea normalmente tem uma duração correspondente a 1,3
- 1,4 vez a da inspiração. O ciclo reinicia, normalmente sem pausa, pela inspiração
decorrente da contração da musculatura inspiratória. A expiração, em repouso, é
passiva, ou seja, não há contração da musculatura expiratória. No entanto, ao longo
da expiração ocorre uma desativação paulatina da musculatura inspiratória, que
contribui para a suave expulsão de gás dos pulmões.
O processo cíclico da respiração envolve trabalho mecânico por parte dos
músculos respiratórios. Os movimentos da respiração, além da elasticidade dos
pulmões e da caixa torácica comumente definidos como fatores passivos, são
devidos, de maneira notável, aos músculos, fatores ativos da respiração. O ato
respiratório exprime-se em duas fases: inspiração e expiração. Na inspiração se
determina a contração do diafragma, a dilatação da caixa torácica e a entrada de ar
nos pulmões. Os músculos inspiratórios são situados na parte cervicotorácica e,
fixando-se no trato cervical e torácico, elevam as costelas e exercem notável
influência sobre a dinâmica da respiração. A inspiração calma, fenômeno ativo da
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respiração, é determinada por músculos inspiratórios principais: diafragma,
escalenos e intercostais externos (TRIBASTONE, 2001).
O diafragma é o principal músculo respiratório, é um músculo estriado, porém
involuntário, e tem forma de uma cúpula convexa no alto, em direção aos pulmões, e
deprimida na sua parte central, onde é situado o centro frênico. Na inspiração, ao
contrair-se o diafragma se achata em direção à cavidade abdominal e provoca o
aumento do diâmetro vertical do tórax, além de aumentar o transversal e o sagital.
Os escalenos são três (anterior, médio e posterior) de cada lado e são
principalmente flexores laterais do pescoço. Porém, quando a coluna cervical é
estabilizada, a contração de suas fibras leva a uma elevação do orifício torácico
superior (SMITH; WEISS e LEHMKUHL, 1997). Os escalenos constituem, portanto,
o sistema estático suspensor da região superior do tórax, pois suas inserções
vertebrais lhe permitem, ao se contraírem simetricamente, elevar a primeira e a
segunda costela sem, no entanto, movimento de rotação ou antepulsão das
vértebras cervicais (SOUCHARD, 1989). Os intercostais externos são elevadores
das costelas. Alargam, por isso, o tórax (mais especificamente os espaços
intercostais), e são, portanto, claramente músculos inspiratórios (TRIBASTONE,
2001).
Se quisermos aumentar o volume de ar inspirado e dar-lhe uma maior força
de expansão, é necessário efetuar uma inspiração forçada. Em tal caso, entram em
função os músculos inspiratórios acessórios: esternocleidomastóideos, peitoral
menor, peitoral maior, grande dorsal, serrátil anterior, além do trapézio, rombóides,
elevadores da escápula e elevadores das costelas. Esses músculos têm uma
inserção nas costelas e a outra em um segmento ósseo diverso, por isso,
bloqueando adequadamente tais segmentos, tornam-se pontos fixos de apoio à
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contração muscular, que pode agir elevando as costelas e expandindo o tórax
(TRIBASTONE, 2001).
Os esternocleidomastóideos, quando a cabeça é bloqueada por seus
extensores, elevam as clavículas e o esterno com toda a caixa torácica. O peitoral
menor, com os braços em supinação, ajuda a elevar as costelas. O peitoral maior,
quando os braços são fixados em flexão e abdução, ajuda a elevar as últimas
costelas. O serrátil anterior, quando a escápula é fixada em posição alta e abduzida,
ajuda a elevar e alargar o tórax.
A segunda fase do ato respiratório é a expiração, na qual se tem o
relaxamento e a dilatação do diafragma com expulsão de ar, dado que os pulmões e
a caixa torácica, pela sua elasticidade, retraem-se. Os músculos expiratórios, os
abdominais, situados na parte ântero-inferior do corpo, ao contraírem-se, abaixam as
costelas e facilitam a saída do ar. A expiração, efetuada em condições de repouso, é
um fenômeno passivo e corresponde à distensão do parênquima pulmonar e ao
relaxamento dos músculos inspiratórios. Se for efetuada de maneira forçada,
transforma-se em um fenômeno ativo e é determinada pela contração dos músculos
expiratórios acessórios: músculos abdominais (transversais, oblíquos internos,
oblíquos externos), retos do abdômen, além do pequeno serrátil póstero-inferior e
quadrado lombar. A ação que exercem sobre as vísceras contidas na cavidade
abdominal causam um efeito de pressão que, transmitido ao diafragma, favorece a
sua elevação expiratória e uma ação sobre as costelas, trazendo-as para baixo e
medialmente, reduzindo os eixos transversais e ântero-posteriores do tórax
(TRIBASTONE, 2001).
Sobre a ação dos intercostais internos existem pareceres discordantes a
respeito dos efeitos da contração, pois a orientação de suas fibras, oposta à dos
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intercostais externos, faria pensar num papel antagonista de músculos expiratórios.
Porém, estudos relatam que os intercostais internos mostraram-se ativos na
expiração forçada, mas também na inspiração, nos atos mais profundos e com
recrutamento sucessivo dos intercostais externos. Estima-se, portanto, que o papel
dos intercostais seja o de colocar os espaços intercostais em tensão adequada e
consentir, assim, rápidas variações da pressão intratorácica, mais do que elevar ou
deprimir diretamente a caixa torácica (TRIBASTONE, 2001).
Para que o ar entre nos pulmões é necessária uma pressão intrapulmonar
mais negativa ou menos positiva que a pressão atmosférica. Isso confere ao sistema
respiratório um gradiente pressórico que deverá ser constantemente alterado a cada
fase da respiração (inspiração e expiração) (COSTA, 1999).
Vários fatores contribuem para que ocorra esse gradiente pressórico, entre os
quais a força muscular respiratória e a elasticidade do tecido pulmonar. A força
muscular inspiratória gera uma energia que favorece a entrada de ar nos pulmões, e
a força elástica do tecido pulmonar gera uma energia no sentido contrario. Em
ambos os casos, existe um controle refinado que determina o grau máximo de
expansão e de retração toracopulmonar, bem como um ponto de equilíbrio entre
essas forças. Esse controle é comandado pela demanda de oxigênio no sangue, e o
equilíbrio entre as forças depende, principalmente do grau de complacência ou
rigidez do sistema. Além dessas forças básicas responsáveis pela ventilação
pulmonar, existem forças concorrentes ou resistentes, como a rigidez das
articulações do tórax e a resistência das vias aéreas (COSTA, 1999).
Mesmo que o mecanismo do ato respiratório seja estreitamente ligado à
diferença de pressão entre o ar atmosférico e o pulmonar, a renovação de ar
depende principalmente da elasticidade da parede torácica (TRIBASTONE, 2001).
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A elasticidade é a propriedade que alguns tecidos do pulmão e da caixa
torácica possuem que os permite voltar à sua forma de repouso após terem sido
distorcidos por uma força externa de modo que, quanto mais intensa a pressão
gerada
pelos
músculos
inspiratórios,
maior
é
o
volume
inspirado
e,
conseqüentemente, maior a expansibilidade toracopulmomnar (BETHLEM, 2000).
A
complacência
pulmonar
pode
ser
definida
como
o
poder
de
distensibilidade dos tecidos dos pulmões. O mesmo conceito se aplica ao tórax e,
portanto, aplica-se o termo complacência torácica à expansibilidade do tórax. Assim
sendo, considera-se o termo expansibilidade toracopulmonar, pois no indivíduo vivo,
a expansão dos pulmões ocorre conjuntamente com a expansão do tórax (COSTA,
1999).
Na rotina da avaliação pulmonar, a medida da complacência, ou seja, do grau
de expansibilidade toracopulmonar, pode ser estimada pelo resultado de testes de
função pulmonar (espirometria) e pela Cirtometria toracoabdominal dinâmica. Além
disso, a complacência toracoabdominal poderá estar alterada por limitações
músculo-esqueléticas do tórax. Essa deficiëncia leva a alterações na mobilidade
torácica ou na amplitude dos movimentos respiratórios, detectados por meio de uma
Cirtometria torácica (COSTA, 1999).
A determinação da complacência é importante, pois pode ser alterada por
diversas afecções, por exemplo, cifoescoliose acentuada, anquilose vertebral,
obesidade, mamas extremamente volumosas, etc (BETHLEM, 2000).
A ventilação pulmonar está diretamente relacionada com as curvaturas da
coluna vertebral, a má formação do tórax ou as alterações na mobilidade torácica.
Assim sendo, são de grande importância, requerendo um estudo mais aprofundado,
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especialmente na avaliação física do paciente com disfunções toracopulmonares
(COSTA, 1999).
Um indivíduo portador de qualquer anomalia da estática ou da dinâmica
morfofuncional manifesta uma série de modificações e de alterações da função
respiratória, tanto que “todos os indivíduos que têm desvio da coluna torácica
apresentam uma insuficiência respiratória” (LESUR2, apud TRIBASTONE, 2001, p.
98). Uma insuficiência respiratória pode até determinar um desvio, por isso, nem a
causa nem o efeito se sobrepõem. A importância de uma interação modificadora
para restabelecer uma eficaz e correta função respiratória é fundamental
(TRIBASTONE, 2001).
2
LESUR, J. Manuale di ginnastica medica, SSS, Roma, 1974.
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42
2.7 CADEIAS MUSCULARES
O sistema músculo-aponeurótico é todo interligado. Cada gesto é resultado
de um conjunto de ações que se complementam para atingir um objetivo final.
Assim, uma tensão inicial é responsável por uma sucessão de tensões associadas,
uma vez que todos os nossos gestos são globais e recrutam o conjunto do sistema
locomotor. A estática só pode ser concebida globalmente. Nosso corpo é um sólido
articulado, um empilhamento de segmentos em que cada peça se equilibra na
subjacente (BIENFAIT, 1993). Portanto, se a função estática corporal estiver em
harmonia, o desencadeamento dos movimentos também estarão.
As cadeias musculares são formadas pela organização dos músculos
estáticos que constituem dois terços dos músculos humanos. Esta organização
ocorre através de superposições e de junções musculares por meio de aponeuroses
e são chamadas de “cadeias musculares”. Por esse motivo, quando ocorre uma
atividade ou tensão de um grupo muscular, as mesmas são, conseqüentemente,
transmiidas a todo o conjunto de cadeias (REDONDO, 2003 ).
Com a evolução da Fisioterapia, passou-se a entender a postura como a base
de toda a compreensão funcional, norteando procedimentos terapêuticos, seja nas
disfunções
circulatória.
músculo-esqueléticas,
neuromusculares
ou
cardio-respiratória
e
Atualmente, ela é encarada a partir de uma concepção mais
progressista e contextualizada, dentro de uma visão globalista e holística de suas
desestruturações.
Dessa forma, preconiza-se hoje, para a correção ou para a
reestruturação corporal, o conhecimento das cadeias musculares (ARNAUD e
CORREA, 2000).
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“A busca do entendimento pelo estudo das cadeias musculares, facilita o
conhecimento da função muscular na biomecânica da postura, bem como de suas
alterações” (TANAKA e FARAH, 1997).
Bernard Redondo, através do método Iso-Stretching, referencia as cadeias
musculares por seu trabalho de contração isométrica e alongamento, enfatizando
principalmente o trabalho da musculatura profunda responsável pela estática,
buscando a correção da postura para a manutenção das atitudes corretas e
facilitação dos gestos corporais (ARNAUD e CORREA, 2000).
Classicamente, são conhecidas as cadeias que atuam na postura em
bipedestação. Assim como as cadeias cinéticas, as cadeias musculares podem estar
abertas ou fechadas, caso a inserção do músculo mais distal da cadeia esteja fixa ou
livre. Quanto maior o número de articulações da cadeia cinética correspondente à
cadeia muscular, maior será a possibilidade de compensações posturais.
Segundo MARQUES, 2000 o corpo humano é formado pelas seguintes
cadeias:
• Cadeia Respiratória
• Cadeia Ântero-Interna do Ombro
• Cadeia Anterior do Braço
• Cadeia Ântero-Interna da Bacia
• Cadeia Posterior
Os músculos que formam cada cadeia estão demonstrados no Quadro 1.
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QUADRO 1 – CADEIAS MUSCULARES
CADEIA
RESPIRATÓRIA
CADEIA
ÂNTEROINTERNA DO
OMBRO
Escaleno anterior
Peitoral maior
Escaleno médio
Coracobraquial
Escaleno posterior
Subescapular
CADEIA ANTERIOR DO BRAÇO
Trapézio
(fibras
superiores)
Deltóide
(porção média)
Peitoral menor
REGIÃO
TENAR
REGIÃO
HIPOTENAR
Abdutor
curto do
polegar
Flexor curto
do dedo
mínimo
CADEIA
ÂNTEROINTERNA
DA
BACIA
Ilíaco
Psoas
maior
Abdutor
longo do
polegar
Oponente
do dedo
mínimo
Adutor do
polegar
Abdutor do
dedo
mínimo
Pectíneo
Interrósseos
dorsais
Adutor
magno
Lumbricais
Adutor
curto
Psoas
menor
Coracobraquial
Intercostal interno
Intercostal externo
Bíceps
braquial
Esternocledomastóideo
Braquiorradial
Diafragma
(porção esternal)
Braquial
Diafragma
(porção costal)
Diafragma
(porção lombar)
Pronador
redondo
Flexor radial
do carpo
Flexor ulnar
do carpo
Flexor
superficial dos
dedos
Flexor
profundo dos
dedos
FONTE: Marques, A.P (2000)
Oponente
do
polegar
Flexor
curto do
polegar
Flexor
longo do
polegar
Grácil
MÚSCULOS
PLANTARES
Abdutor do
hálux
CADEIA POSTERIOR
MÚSCULOS DA COLUNA
MUSCULOS DA
VERTEBAL
PERNA E COXA
SUPERFICIAIS
Gastrocnêmio
PROFUNDOS
Ílio-costal
lombar
Semi-espinhal
do tórax
Ílio-costal
torácico
Semi-espinhal
do pescoço
Ílio-costal
cervical
Semi-espinhal
da cabeça
Longo do
tórax
Multifídio
Sóleo
Adutor do
hálux
Flexor curto
do hálux
Poplíteo
Semitendíneo
Semimembranoso
Flexor curto
dos dedos
Bíceps femural
Rotadores
Adutor
longo
Flexor
longo dos
dedos
Flexor
longo do
hálux
Glúteo máximo
Longo do
pescoço
Longo da
cabeça
Espinhal do
tórax
Espinhal do
pescoço
Interespinhais
Intertransversários
Esplênio do
pescoço
Esplênio da
Cabeça
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2.8 ISO- STRETCHING
O método Iso-Stretching é considerado um método novo e revolucionário
como complemento ao tratamento dos inúmeros desequilíbrios que acometem a
postura. É não somente uma técnica complementar, mas também um método
preventivo que fortalece e equilibra o corpo evitando compensações.
Criado em 1974 na França, por Bernard Redondo, esse método foi
desenvolvido com o intuito de preparar e proteger a musculatura do relaxamento ou
retração que esta pode sofrer pela falta de uma atividade física postural adequada, o
que pode acarretar compensações, dores e evolução de deformidades posturais
(PESSOA e REBOUÇAS, 1997).
É um método baseado em uma cinesioterapia de equilíbrio que mantém e
controla o corpo no espaço corrigindo as posturas corporais. É considerado um
complemento do tratamento fisioterapêutico, mas suficientemente completo para
flexibilizar as partes rígidas e fortalecer as debilitadas. A essência da ação do
método ocorre no nível da sustentação corporal através do reforço da musculatura
profunda da coluna, da flexibilidade muscular e da mobilidade articular. O
posicionamento da pelve e da coluna é a chave do método e, a partir da postura
escolhida,
o
trabalho
é
realizado
em
reações
agonistas
e
antagonistas,
alongamentos e contrações, autocrescimento da coluna e mobilização da pelve,
realizados durante a expiração profunda e controlada (REDONDO, 2003).
As posturas são mantidas durante 10 segundos ou mais (o tempo da
expiração) e repetidas por no mínimo três vezes cada e, durante as contrações e
respirações, deve-se desenvolver o autocrescimento cefálico e podálico, associados
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às posturas que podem ser realizadas na posição ereta, sentada ou deitada
(REDONDO, 2003).
Com isso, o Iso-Stretching visa reforçar mais especificamente a musculatura
profunda, reduzir o enrijecimento articular, facilitar o movimento, corrigir a postura e
desenvolver a tomada de consciência das posições corretas da coluna assim como
da capacidade respiratória (REDONDO, 2001).
O Iso-Stretching se adapta a todas as idades e a todas as capacidades
físicas, já que as forças da contração isométrica ou do alongamento serão
controladas e restituídas em função da potência muscular de cada indivíduo. Esta
técnica enfatiza a qualidade, a precisão, o controle e a correção dos exercícios
(REDONDO, 2003).
Esses exercícios devem ser realizados duas vezes por semana e divididos em
séries progressivas, breves e que não sobrecarreguem o individuo. O segredo para
o sucesso na realização desse método é a manutenção da concentração em cada
exercício (REDONDO, 2003).
2.8.1 PRINCÍPIOS
O método visa fortalecer, por meio de exercícios apropriados na forma de
posturas mantidas, as diferentes cadeias musculares que sustentam e dão função
ao corpo. São realizadas contrações isométricas, bem como alongamentos, o
autocrescimento e o trabalho respiratório. Dessa forma, os diversos grupos
musculares trabalham simultânea e alternadamente, seja por contração ou
relaxamento. Graças a essa dualidade tem-se, concomitantemente, o fortalecimento
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(a partir do aumento da resistência da musculatura) e o alongamento muscular
(REDONDO, 2001).
2.8.1.1 Contração isométrica
No Iso-Stretching a contração isométrica ocorre de forma estática, onde o
encurtamento dos elementos contráteis equilibra alongamentos dos elementos
elásticos que atuam em série. Esse alongamento em série acontece de forma
anárquica, onde as unidades motoras, umas se relaxam outras se contraem, e
outras encontram-se em diferentes graus de contração. Esta coordenação anárquica
proporcionada pelos elementos elásticos em série tem a função de absorver as
diversas tensões, a fim de restituir mecanicamente as inserções musculares sobre
os ossos (BIENFAIT, 1993). Dentro do Iso-Stretching a contração isométrica é
direcionada aos músculos abdominais, glúteos, músculos da coxa e da cintura
escapular, em busca do equilíbrio estático.
Apesar das opiniões controversas anteriormente comentadas, acredita-se que
a técnica favoreça o fortalecimento muscular em decorrência da prática continuada,
do recrutamento de um número cada vez maior de fibras solicitadas, bem como pelo
aumento do número de sarcômeros em função das contrações estáticas.
2.8.1.2 Alongamentos (Stretching)
O Iso-Stretching procura proporcionar ao corpo flexibilidade, favorecendo a
harmonia dos gestos com economia de energia, pois a hipoflexibilidade muscular é
uma das causas essenciais das patologias crônicas (REDONDO, 2003). Segundo
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REDONDO, “não existe uma boa morfologia sem o equilíbrio das tensões. Esse bom
equilíbrio permite a perfeita coexistência da estabilidade e da mobilidade”. Este
equilíbrio é favorecido pelo alongamento que se dá ao nível dos sistemas
musculares sobrepostos, ligados através de estruturas aponeuróticas, que formam
as chamadas cadeias musculares. Portanto, justifica-se a vantagem de um trabalho
do corpo em sua globalidade.
O Iso-Stretching serve-se desses sistemas de cadeias musculares para os
alongamentos e da reação à flexibilidade para o ganho do fortalecimento. Os
alongamentos
desenvolvem
vantagens
múltiplas
facilitando
os
movimentos,
diminuindo as pressões articulares, rearmonizando as tensões e agindo sobre a
circulação sangüínea e linfática. Esses alongamentos podem ser realizados sob
diversas formas como:
•
Segmentares ou globais;
•
Simétricos ou assimétricos;
•
No eixo ou em rotação.
Na prática, normalmente são escolhidos os alongamentos globais, simétricos
ou no eixo, a fim de melhor harmonizar as tensões e evitar as compensações que
favorecem as torções (REDONDO, 2001).
•
Alongamentos globais: há a participação conjunta de três segmentos:
tronco, membros inferiores e superiores;
•
Alongamentos simétricos: melhor controla e evita as compensações;
•
Alongamentos no eixo: Permitem maiores tensões em menores amplitudes
de movimento, evitando ainda as rotações e compensações a fim de
melhor rearmonizar as tensões.
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Como conseqüência do alongamento associado à contração isométrica, há o
favorecimento do trabalho de reforço muscular. De acordo com REDONDO (2003), a
melhora da atitude dos gestos corporais começa pelo alongamento das cadeias
musculares e pelo reforço dos músculos profundos da coluna.
No Iso-Stretching considera-se a:
•
Musculatura Superficial: ligada ao movimento. Suas fibras se dispõem em
paralelo, com direção oblíqua em relação aos eixos do esqueleto, com
inserções nas faces laterais dos ossos, a fim de permitir os movimentos e as
rotações articulares.
Essa musculatura tem controle superior pelos
motoneurônios alfa-fásicos de grosso calibre e de condução rápida, que
transmitem impulsos amplos e breves.
•
Musculatura Profunda: Com fibras oblíquas, mas com componentes mais
paralelos ao eixo dos ossos. São fibras lentas, que geram uma ação
poderosa, durável, recrutando um grande número de fibras, sob controle
dos motoneurônios alfa-tônicos.
O fortalecimento superficial é obtido através do trabalho cinético, e o
fortalecimento profundo por isometria. Através da solicitação das contrações
isométricas associadas à retificação da coluna, estimula -se o sistema muscular de
fibras tônicas, que encontram-se ao longo da coluna. É importante salientar que “a
atividade estática precede e prepara o movimento” (REDONDO, 2003)
2.8.1.3 Autocrescimento
O Iso-Stretching utiliza-se do endireitamento do corpo, o autocrescimento,
como forma de rearranjo músculo-esquelético através de posturas estáticas, dando
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um enfoque maior sobre a coluna, visto que ela é eixo e ponto de partida para
desequilíbrios em séries de todas as estruturas corporais. Esse autocrescimento,
também tem função corretiva sobre as curvaturas fisiológicas e é incrementado pelo
trabalho de reforço dos músculos abdominais, que agem sobre a coluna o
l mbar
induzindo e ajudando na manutenção deste crescimento. Por esse motivo o método
dá ênfase ao fortalecimento dessa musculatura (REDONDO, 2003).
2.8.1.4 Trabalho respiratório
A
musculatura
respiratória
está
ligada
diretamente
à
coluna
e
conseqüentemente à postura e, portanto, qualquer desequilíbrio respiratório pode vir
a acarretar complicações posturais e vice-versa.
No Iso–Stretching, o trabalho respiratório é feito através de uma expiração
forçada e prolongada durante todas as posturas e, portanto, os músculos da
respiração e da caixa torácica estão constantemente sendo recrutados. A ação da
respiração também sobre o diafragma (principal músculo da mecânica respiratória),
proporciona o relaxamento da musculatura acessória, a qual está freqüentemente
contraturada limitando a dinâmica respiratória e a expansibilidade toracopulmonar
normais (REDONDO, 2003).
Os músculos espinhais e o diafragma são compactantes e lordosantes
durante a inspiração assim, os exercícios sendo realizados durante a expiração
forçada, irão desenvolver o diafragma e a mobilidade do gradil costal.
Por
intermédio do trabalho dos músculos da caixa torácica na expiração forçada,
assegura-se o equilíbrio da cintura escapular e da coluna cérvico-dorsal,
aumentando também a amplitude respiratória (PESSOA e REBOUÇAS, 1997).
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Segundo REDONDO, o alongamento e o fortalecimento da musculatura deve
ser trabalhado, pois a sua rigidez limita a ventilação.
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3 METODOLOGIA
3.1 MATERIAIS
Os materiais utilizados para a aplicação da técnica do Iso-Stretching e dos
métodos de avaliação foram:
•
Bastões de PVC (1m);
•
Bolas terapêuticas (de 1 a 3 Kg)
•
Colchonetes (2m de comprimento, 1m de largura, 6cm de espessura);
•
Um espirômetro portátil, modelo Vitalograph Micro, marca Vitalograph
•
Bocais descartáveis para o espirômetro;
•
Fita métrica, marca Corrente (150cm)
•
Ficha de Identificação
3.2 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os indivíduos que já haviam sido submetidos à mesma
técnica anteriormente, bem como às técnicas de Reeducação Postural Global (RPG)
e de Stretching Global Ativo (SGA), por se tratarem de técnicas semelhantes.
3.3 AMOSTRA
A amostra foi composta inicialmente por 8 pacientes de ambos os sexos,
entre 20 e 55 anos, os quais foram escolhidos aleatoriamente à medida em que
procuravam a clínica para tratamento fisioterapêutico com a técnica do Iso-
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Stretching apresentando diagnóstico médico de patologias variadas, durante o
período de Agosto a Novembro de 2003. Porém, dos 8 pacientes que iniciaram o
tratamento, 2 desistiram por motivos de saúde, 1 por motivos particulares e 2 não
concluíram as 10 sessões à tempo do término deste estudo devido às constantes
faltas às sessões. Assim, apenas 3 pacientes concluíram o tratamento proposto.
Toda a coleta de dados e os atendimentos foram realizados na Clínica de
Fisioterapia CliniFisio de Cascavel, situada à Rua Castro Alves, 2518. Os
participantes foram selecionados apenas dos grupos de Iso-Stretching das segundas
e quartas e das terças e quintas feiras, dos horários das 17:30 e das 18:30 horas.
O tratamento foi realizado pela fisioterapeuta desta clínica, Cristina Lunardeli,
portadora do Crefito 12901-F, a qual possui o curso de formação e o domínio da
técnica do Iso-Stretching, e consistiu em 10 sessões, realizadas 2 vezes por
semana, com duração de 50 minutos cada atendimento.
Os participantes deram entrada no estudo, após preencherem os critérios de
inclusão e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo
Comitê de Ética da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE (Anexo
1 e 2, respectivamente).
3.4 MÉTODOS
A terapia era realizada em grupo de até 8 pessoas e era composta por
exercícios realizados tanto nas posições deitada, sentada e em pé, com uma média
de 4 exercícios por posição, repetidos 3 vezes cada. Os pacientes, em todos os
exercícios, eram orientados a realizarem um posicionamento correto da pelve
associado a um autocrescimento nos sentidos cefálico e podálico; a uma depressão
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das escápulas; a contrações isométricas de acordo com a posição dos exercícios e a
uma expiração forçada e prolongada.
Os pacientes foram submetidos, antes da primeira e depois da última sessão,
a uma prova funcional respiratória através da Espirometria, que analisou a Manobra
de Expiração Forçada. Através deste procedimento, foram obtidos, diretamente, os
valores iniciais e finais da Capacidade Vital Forçada (CVF) e do Volume Expiratório
Forçado no primeiro segundo (VEF1) para, indiretamente, serem obtidos os valores
iniciais e finais da Ventilação Voluntária Máxima (VVM), através da fórmula VVM =
VEF1 x 37,5 + 15,8, definida por Neder (NEDER3, apud PEREIRA, 2002, p. 32).
As manobras foram realizadas na posição sentada, pois esta favorece o
trabalho da musculatura respiratória, e foram repetidas até a obtenção das 3 provas
reprodutíveis e aceitáveis. A técnica utilizada, a definição dos valores de referência
de normalidade e a seleção dos valores avaliados estão de acordo com as
resoluções do Consenso de Espirometria em PEREIRA (2002).
Os pacientes foram submetidos também, antes da primeira e depois da última
sessão, a uma avaliação da expansibilidade toracopulmonar através da Cirtometria.
As medidas foram registradas também na posição sentada, com uma fita métrica
com escalas em centímetros, após os movimentos de expiração e inspiração forçada
máximas, tendo como referência os índices Infra-axilar e xifoídeo.
Todos os dados
foram registrados na Ficha de Identificação de cada paciente (Anexo 3).
3
NEDER, J.A.; ANDREONI, S.; LERARIO MC, N.L. Reference values for lung function tests. II.
Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res p. 719-27, 1999.
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4 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Nesta parte do estudo serão apresentados, de forma descritiva, os resultados
obtidos através da Espirometria e da Cirtometria.
Como exposto anteriormente, dos 8 pacientes que iniciaram o tratamento, 5
desistiram por motivos também já relatados. Assim, foi feita a análise apenas dos
resultados referentes aos 3 pacientes que concluíram o tratamento proposto.
A paciente E.M.R, que será identificada como número 1, é do sexo feminino,
52 anos e foi encaminhada para tratamento com a técnica do Iso-Stretching com o
diagnóstico médico de encurtamento da cadeia posterior e desvio postural; o
paciente D.A.S, identificado como número 2, é do sexo masculino, 24 anos, foi
encaminhado para tratamento com o diagnostico médico de encurtamento da cadeia
posterior; já a paciente R.S, identificada como número 3, é do sexo feminino, 48
anos e foi encaminhada para tratamento de encurtamento da cadeia posterior e
escoliose.
Com relação à avaliação da função pulmonar através da espirometria e, de
acordo com os critérios de seleção da melhor curva espirométrica - entre as três
manobras aceitáveis - preconizados por PEREIRA (2002), no Consenso de
Espirometria do mesmo ano, obtiveram-se os seguintes resultados:
A paciente 1, inicialmente apresentou CVF= 4,07 L, VEF1= 3,14 L e VVM=
133,55 L/min e, posteriormente às 10 sessões, CV F= 4,12 L, VEF1= 3,38 L e
VVM=142,55 L/min. Houve, portanto, um aumento de 0,05 L na CVF, 0,24 L no VEF1
e de 9 L/min na VVM entre os valores anteriores à primeira sessão (iniciais) e
posteriores à última (finais). Em porcentagem, estes valores equivalem a um
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aumento de 1,2% na CVF, 7,6% no VEF1 e 6,7% na VVM em relação aos valores
iniciais destas medidas.
O paciente 2, inicialmente apresentou CVF= 5,19 L, VEF1= 4,09 L e VVM=
169,18 L/min e, posteriormente, CVF= 6,54 L, VEF1= 4,88 L e VVM= 198,8 L/min.
Houve, portanto, um acréscimo de 1,35 L na CVF, 0,79 L no VEF1 e de 29,62 L/min
na VVM entre os valores iniciais e finais. Em porcentagem, o equivalente a um
acréscimo de 26% na CVF, 19,3% no VEF1 e 17,5% na VVM, em relação aos
valores iniciais destas medidas.
A paciente 3, inicialmente apresentou CVF= 3,79 L, VEF1= 2,99 L e VVM=
127,93 L/min e, posteriormente, CVF= 3,99 L, VEF1= 3,40 L e VVM= 143,3 L/min.
Houve, portanto, um aumento de 0,2 L na CVF, 0,41 L no VEF1 e de 15,37 L/min na
VVM. Em porcentagem, o equivalente a um aumento de 5,3% na CVF, 13,7% no
VEF1 e 12% na VVM em relação aos valores iniciais destas medidas.
Todos os resultados referentes à avaliação espirométrica são apresentados
nas Tabela 1 e 2:
TABELA 1 - RESULTADOS DA ESPIROMETRIA
PACIENTES
CVF (L)
VEF1 (L)
Antes Depois Antes Depois
4,07
4,12
3,14
3,38
5,19
6,54
4,09
4,88
3,79
3,99
2,99
3,40
1
2
3
VVM (L/min)
(VVM = 37,5 x VEF1 + 15,8)
Antes
Depois
133,55
142,55
169,18
198,8
127,93
143,3
FONTE: A autora
TABELA 2 - VARIAÇÃO DA VVM
PACIENTE
1
2
3
FONTE: A autora
VARIAÇÃO DA VARIAÇÃO DA
VVM (L/min)
VVM (%)
9
6,7
29,62
17,5
15,37
12
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Com relação à avaliação da expansibilidade toracopulmonar através da
cirtometria, antes da primeira sessão, os seguintes resultados foram obtidos:
A paciente 1 apresentou, na expiração forçada, 85 cm de perímetro torácico
em nível infra-axilar (IA) e 81 cm de perímetro toracoabdominal em nível de
processo xifóideo (PX); na inspiração forçada, apresentou 92 cm de perímetro em
nível IA e 87 cm de perímetro em nível de PX, perfazendo uma variação positiva de
7 cm em nível IA e 6 cm em nível de PX.
O paciente 2 apresentou, na expiração forçada, 88 cm em nível IA e 81 cm
em nível de PX e, na inspiração forçada, 94 cm em nível IA e 90 cm em nível de PX,
perfazendo uma variação positiva de 6 cm em nível IA e 9 cm em nível de PX.
A paciente 3 apresentou, 87 cm em nível IA e 79 cm em nível de PX na
expiração forçada, e 92 cm em nível IA e 83 cm em nível de PX na inspiração
forçada, perfazendo uma variação positiva de 5 cm em nível IA e 4 cm em nível de
PX.
Os dados referentes aos resultados da cirtometria antes da primeira sessão
são demonstrados na Tabela 3:
TABELA 3 - RESULTADOS DA CIRTOMETRIA ANTES DA PRIMEIRA SESSÃO
PACIENTE
EXPIRAÇÃO (cm)
IA
PX
INSPIRAÇÃO (cm)
IA
PX
VARIAÇÃO (cm)
IA
PX
1
85
81
92
87
7
6
2
88
81
94
90
6
9
3
87
79
92
83
5
4
FONTE: A autora
Ao término do tratamento, obtiveram-se os seguintes resultados: A paciente 1
apresentou, na expiração forçada, 84 cm de perímetro em nível IA e 80 cm em nível
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de PX; na inspiração forçada, 92,5 cm em nível IA e 87,7 cm em nível de PX,
perfazendo uma variação positiva de 8,5 cm em nível IA e 7,7 cm em nível de PX. O
paciente 2, na expiração forçada, apresentou 86 cm em nível IA e 77 cm em nível de
PX e, na inspiração forçada, 94 cm em nível IA e 87 cm em nível de PX, perfazendo
uma variação positiva de 8 cm em nível IA e 10 cm em nível de PX. Por último, o
paciente 3 apresentou, 89 cm em nível IA e 76 cm em nível de PX na expiração
forçada, e 94 cm em nível IA e 84 cm em nível de PX na inspiração forçada,
perfazendo uma variação positiva de 5 cm em nível IA e de 8 cm em nível de PX.
Os dados referentes aos resultados da cirtometria depois da última sessão
são demonstrados na Tabela 4:
TABELA 4 - RESULTADOS DA CIRTOMETRIA DEPOIS DA ÚLTIMA SESSÃO
PACIENTE
EXPIRAÇÃO (cm)
IA
PX
INSPIRAÇÃO (cm)
IA
PX
VARIAÇÃO (cm)
IA
PX
1
84
80
92,5
87,7
8,5
7,7
2
86
77
94
87
8
10
3
89
76
94
84
5
8
FONTE: A autora
O ganho de expansibilidade toracopulmonar após as 10 sessões, calculado a
partir da diferença entre as variações iniciais e finais da expiração e inspiração
forçadas – tanto para o nível IA como para o nível PX – mostram os resultados
seguintes: Paciente 1 com ganho de 1,5 cm em nível IA e de 1,7 cm em nível de PX;
paciente 2 com ganho de 2 cm em nível IA e de 1 cm em nível de PX e paciente 3
com nenhum ganho em nível IA e 4 cm em nível de PX.
Estes resultados são demonstrados na Tabela 5:
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TABELA 5 - GANHO DE EXPANSIBILIDADE
TORACOPULMONAR APÓS 10 SESSÕES
PACIENTE
1
2
3
GANHO DE EXPANSIBILIDADE
TORACOPULMONAR (cm)
IA
PX
1,5
2
-
1,7
1,0
4
FONTE: A autora
Os resultados verificados pela cirtometria demonstraram uma melhora da
expansibilidade toracopulmonar.
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5 DISCUSSÃO
A técnica do Iso-Stretching preconiza, como um de seus princípios, o trabalho
respiratório. Assim, procurou-se demonstrar a possível melhora na expansibilidade
toracopulmonar decorrente da prática desta técnica. Com o tratamento proposto,
verificou-se um aumento na expansibilidade toracopulmonar de todos os pacientes
(3), demonstrados tanto pela espirometria como pela cirtometria.
Segundo REDONDO (2001), o Iso-Stretching atua reforçando a musculatura
profunda, induzindo ao cérebro a percepção postural correta e assegurando o
controle respiratório através dos princípios de sua técnica: as contrações
isométricas, os alongamentos, o autocrescimento e o trabalho respiratório.
Os exercícios do método proporcionam a autocorreção postural através de
posturas mantidas durante o tempo expiratório. Assim, com a correção postural e o
constante trabalho respiratório, tem-se o favorecimento da função respiratória dos
indivíduos submetidos ao método.
De acordo com ALEXANDER (1977), os métodos de correção postural
beneficiam a respiração, pois ao se corrigir a postura e as tensões musculares,
ocorre maior liberdade da mecânica respiratória. Segundo PESSOA e REBOUÇAS
(1997),
a
musculatura
respiratória
está
diretamente
ligada
à
coluna
e
conseqüentemente à postura e, qualquer desequilíbrio respiratório pode vir a trazer
complicações posturais e vice-versa.
Portanto, apesar de serem poucos os estudos que relacionam diretamente a
prática do Iso-Stretching com a melhora da função pulmonar, acredita-se, com base
na fisiologia e na biomecânica respiratória normais e, em concordância com
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PESSOA e REBOUÇAS (1997), nesta relação recíproca entre as estruturas físicas e
funcionais. Assim, uma vez ocorrendo uma melhora do alinhamento dessas
estruturas físicas, esta melhora é transmitida às estruturas funcionais como as da
respiração.
No presente estudo, a partir da avaliação espirométrica observou-se, após o
tratamento, o ganho da VVM em todos os pacientes, o que demonstrou o aumento
da resistência da musculatura respiratória e da expansibilidade do conjunto pulmõescaixa torácica.
Para PEREIRA (2002), o teste da VVM dá uma visão global da função
ventilatória. Para COSTA (1999), traduz o desempenho muscular respiratório e
avalia as propriedades mecânicas dos pulmões e da parte torácica conjuntamente.
Desta forma, quando verifica-se um aumento da VVM, o mesmo sugere o aumento
do desempenho desta musculatura e, conseqüentemente, da expansibilidade do
conjunto pulmão-caixa torácica, ou seja, toracopulmonar.
Tanto COSTA (1999), como PEREIRA (2002), relatam que o ideal é que a
VVM seja determinada diretamente. Todavia, isto não foi possível neste estudo,
pois o espirômetro disponível não calculava este parâmetro. A VVM foi estimada
pela fórmula proposta por Neder já exposta anteriormente.
A paciente 1 apresentou um ganho de 6,7% na VVM; o paciente 2, 17,5%; e o
3, 12%. Uma média de 12,06%. Estes resultados estão de acordo com os de
FRANÇA (2000), que constatou um ganho médio da VVM de 13,68% em 8 pacientes
tratados com 32 sessões de Iso-Stretching. Ao mesmo tempo, esses resultados
podem sugerir que várias sessões não alterariam tanto a VVM, e que talvez, a
melhora mais significativa ocorra com as primeiras sessões quando praticadas de
forma regular.
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62
Além destes resultados, observou-se também, em todos os pacientes, o
aumento dos valores do VEF1, revelando um aumento da capacidade expiratória e,
conseqüentemente, da inspiratória. Este ganho pode ser justificado pelo fato de que
se os indivíduos expiraram mais, é porque também inspiraram uma quantidade
maior de ar, confirmando o aumento da expansibilidade toracopulmonar decorrente
da melhora da mecânica respiratória.
Os resultados obtidos através da cirtometria evidenciaram o ganho da
expansibilidade toracopulmonar em todos os pacientes após as 10 sessões. Estes
são igualmente justificados pela melhora da biomecânica respiratória decorrente da
correção postural e do constante trabalho respiratório preconizado pelo método.
A paciente 1 obteve um ganho de 1,5 cm e de 1,7 cm em nível infra axilar e
de processo xifóideo, respectivamente. O paciente 2, um ganho de 2 cm e de 1 cm
respectivamente e a paciente 3, nenhum ganho em nível infra-axilar e 4 cm em nível
de processo xifóideo. Assim, estão de acordo com os estudos de TANAKA (1994), a
qual relata que “em relação à expansibilidade do tórax, considerando-se os valores
relativos à variação (em centímetros) da perimetria nos níveis axilar, xifoídeo e
rebordo costal, nota-se que houve ganhos importantes na mobilidade da caixa
torácica em todos os pacientes, quando comparados os registros antes e após o
tratamento fisioterápico.”
Em relação a paciente 3 não ter apresentado nenhum ganho de
expansibilidade em nível infra-axilar, porém um grande ganho em nível de processo
xifóide, pode-se atribuir ao fato de que, segundo TRIBASTONE (2002) e RIC IERI
(2003), a região superior do tórax é mais rígida do que a inferior devido ao formato
anatômico das costelas.
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63
Porém, para descartar a possibilidade de algum paciente já apresentar uma
restrição prévia desta amplitude, podendo limitar a expiração - o que influenciaria os
resultados desta pesquisa - na avaliação inicial dos pacientes poderia ter sido feita
uma análise da amplitude de movimento da caixa torácica.
Os resultados encontrados neste estudo poderiam ter adquirido um valor mais
significativo se o trabalho em questão envolvesse: (1) uma amostra maior e mais
homogênea; (2) se o tempo de tratamento fosse prolongado, ou seja, mais do que
10 sessões; e (3) se os pacientes tivessem comparecido regularmente às sessões.
O aumento do número de sessões possibilitaria avaliar um possível ganho
maior
de
alongamento,
correção
postural
e
trabalho
respiratório.
Uma
homogeneidade da amostra garantiria resultados mais fidedignos uma vez que
reduziria a influencia dos fatores que afetam a função pulmonar. De acordo com
ARNAUD e CORREA (2000), e com a prática clínica de alguns fisioterapeutas
consultados, é necessário que o tratamento com o Iso-Stretching seja mantido por
uma média de 1 ano a fim de se manter os ganhos obtidos, sejam posturais,
respiratórios ou de percepção. BIENFAIT (1993) afirma que as 10 ou 15 primeiras
sessões das técnicas de correção postural devem ser realizadas de forma regulares,
sem faltas. Se esse ritmo for respeitado, os resultados iniciais fazem com que o
tratamento evolua bem e que o paciente não desista. Caso contrário é bem provável
que a causa esteja perdida de antemão.
As duas técnicas utilizadas nesta pesquisa mostraram-se eficazes como
método de avaliação da expansibilidade toracopulmonar. Porém, a cirtometria é mais
simples, rápida e de menor custo para ser aplicada se comparada com a
espirometria que, além de exigir a manutenção dos equipamentos, muitas vezes é
afetada por diversos fatores como a compreensão, a dedicação e os estados físico e
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
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emocional do paciente no momento do teste; a correta aplicação da técnica e
calibragem do aparelho; até a correta interpretação dos resultados.
Mesmo com um número pequeno de pacientes e de sessões, os resultados
foram satisfatórios, pois atenderam os objetivos propostos. Fica como sugestão
final a repetição deste estudo, porém com um maior numero de sessões em uma
amostra maior de pacientes.
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6 CONCLUSÃO
Considerando-se os resultados positivos obtidos e os achados na literatura,
concluiu-se que:
(1)
A técnica do Iso-Stretching tem ação relevante sobre a mecânica
respiratória, revelando-se um método de tratamento eficaz na
melhora
da
expansibilidade
toracopulmonar
dos
indivíduos
submetidos regularmente a ela;
(2)
Com os resultados foi possível comprovar a melhora da capacidade
funcional respiratória a partir do favorecimento da biomecânica da
respiração com a prática do método;
(3)
Tanto a espirometria quanto a cirtometria tiveram seus valores
ampliados após o tratamento e revelaram-se métodos eficazes na
avaliação da expansibilidade toracopulmonar. A cirtometria, porém
é um método mais simples, rápido e menos dispendioso;
(4)
Novos experimentos devem ser feitos no intuito de comprovar a
eficiência da técnica do Iso-Stretching não só como método de
correção postural, mas também na correção das alterações
respiratórias advindas de diversas patologias não só intrínsecas ao
pulmão;
(5)
O presente estudo poderia ser repetido com uma amostra mais
significativa, com um maior número de sessões e com pacientes
portadores de patologias de diversas origens. Fatores estes que
limitaram de certa forma os resultados desta pesquisa.
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REFERÊNCIAS
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desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
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de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade do Estado do Pará.
AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia respiratória moderna. 4. ed. São Paulo: Manole,
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BETHLEM, N. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
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n. 01-2004 ISSN 1678-8265
67
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ANEXO 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da Pesquisa: “A prática do Iso-stretching na melhora da expansibilidade
toracopulmonar, verificada através da Espirometria e da Cirtometria”
Orientadora da Pesquisa: Keila Okuda Tavares
Este é um estudo experimental, do tipo série de casos, que tem por objetivo
verificar a eficiência da técnica do Iso-stretching na melhora da expansibilidade
toracopulmonar. O estudo será realizado através da avaliação da função pulmonar
pela Espirometria e pela Cirtometria antes e após o tratamento, que consistirá num
total de 10 sessões, 2 vezes por semana, com duração de 50 minutos cada
atendimento, realizados nas dependências da CliniFisio, pela fisioterapeuta Cristina
Lunardeli, portadora do Crefito 12901-F
Sua participação será muito importante para a realização desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador_________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos
relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da
pesquisa.
1.
A garantia de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimentos a
dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a
pesquisa;
2.
A liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo;
3.
A segurança de não ser identificado (a) e que será mantido o caráter
confidencial das informações relacionadas com a privacidade;
Em seguida assino o consentimento.
Cascavel,_____ de_______________de 2003.
Nome:_____________________________ RG_________________
Assinatura:__________________________________________
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ANEXO 2- APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO 3 – FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
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FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
Data inicial:
Data final:
Nome:
Sexo:
Data de nascimento/idade:
Profissão:
Endereço:
Tel:
Queixa Principal:
Diagnóstico:
Patologia Pregressa e/ou Associada:
Hábitos de Vida:
Tratamento Associado:
CIRTOMETRIA
ANTES
Infra-axilar
Processo xifóide
Expiração
Inspiração
DEPOIS
Infra-axilar
Processo xifóide
Expiração
Inspiração
ESPIROMETRIA
ANTES
CVF
VEF1%
PEF
VEF1
1
2
3
DEPOIS
CVF
VEF1%
PEF
VEF1
1
2
3
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ANEXO 4 – ESPIRÔMETRO VITALOGRAPH MICRO VITALOGRAPH
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FONTE: A autora
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