Setembro 2012

Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
a revista do conhecimento humano publicada pela FACID
Teresina - PI
Semestral
ISSN 2358-3142
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As opiniões e artigos expressos aqui são de inteira
responsabilidade dos autores.
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Revista Facid: Ciência & Vida / Faculdade Integral Diferencial.
V. 8, N. 2, 2012 / Teresina: FACID, 2012.
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1. Pesquisa científica. 2. Desenvolvimento científico.
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EDITORIAL
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EDITORIAL
É inegável, a imperativa necessidade, de desenvolver e divulgar pesquisas que sejam
significantes, viáveis e de credibilidade. Esse é o objetivo da FACID, por meio desta revista.
Essa proposta, supõe, que a pesquisa e seus resultados são atos sociais, pois entende-se que
cada vez mais a sociedade depende de seus resultados. Vivemos num mundo impregnado de ciência
e tecnologia, portanto, precisamos escrever e divulgar o que descobrimos para entender com
clareza, organizar informações, pensar para encontrar um sentido e um significado mais amplos. Por
meio da pesquisa somos capazes de dar boas respostas para perguntas difíceis. E como o
conhecimento não é algo pronto
acabado, mas algo que está sendo continuamente revisto e
reconstruído . Esta edição oferece a você, leitor, oportunidade de entender, concordar, discordar,
perguntar, refletir.
Que essa leitura seja uma espécie de roteiro para uma reflexão e crítica dos temas aqui
propostos a partir do entendimento de que a verdade é produzida por uma busca constante.
Espero que essa leitura satisfaça a sua busca por conhecimento e compreensão.
Cyntia Maria de Miranda Araújo
Editor - responsável
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SUMÁRIO
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SUMÁRIO
ARTIGOS
HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL:
CONSIDERAÇÕES
SOBRE
FISIOPATOGENIA, MODALIDADES TERAPÊUTICAS E COMPLICAÇÕES
Aurimar Bezerra Melo de Sousa, Danielly Savanna Lustosa Sena.................................
17 – 25
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS TUMORES DA GLÂNDULA ADRENAL
Kaio Danilo Leite da Silva Rocha, Fábio Augusto Ribeiro Brito....................................
26 – 36
PERFIL LIPÍDICO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES
SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA
Brenno Diniz Cavalcante, Gustavo Santos de Sousa......................................................
37 – 42
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICO-LABORATORIAIS
DOS
PACIENTES
HIPERTENSOS
ACOMPANHADOS
EM
AMBULATÓRIO
DE
ESPECIALIDADES NA CIDADE DE TERESINA-PI.
Leandro de Oliveira Jardim, Leandro Cardoso Fernandes..............................................
43 – 54
PERFIL EPIDEMIOLÓGICOS DE PACIENTES COM AMEAÇA DE PARTO
PREMATURO
Lukas Moura Alves de Carvalho, Luciano Malta Pacheco..............................................
55 – 64
AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES EM
ESCOLARES ATENDIDOS EM AMBULATÓRIO-ESCOLA NO MUNICÍPIO
DE TERESINA-PI
Rafaela de Brito Aves, Mariléia da Silva Leal.................................................................
65 – 75
EFEITO DA CORTICOTERAPIA SOBRE O CRESCIMENTO DE CRIANÇAS
EM TRATAMENTO DE ASMA
Ana Karissa de Medeiros Alencar, Maria Nanci Pimentel de Lima.
76 – 84
AVALIAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR EM PROFISSIONAIS DE UM
CENTRO DE INTERNAÇÃO DE ADOLESCENTES
Caio Vinicius Marinho Reis, Récio Cronemberger Mangueira, Nilo Francisco Costa
Filho................................................................................................................................
85 – 89
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS REAÇÕES HANSÊNICAS
Ângelo Sérgio De Francesco Figueiredo, Régio José Santiago Girão..............................
90 – 94
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS EM HEMANGIOMAS
Francisco das Chagas Oliveira Neto, Rodrigo Santos de Norões Ramos........................
95 – 105
NORMAS EDITORIAIS .................................................................................................
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ARTIGOS
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HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: CONSIDERAÇÕES SOBRE FISIOPATOGENIA,
MODALIDADES TERAPÊUTICAS E COMPLICAÇÕES.
NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA: CONSIDERATIONS ON PATHOGENESIS,
TREATMENT MODALITIES AND COMPLICATIONS
Aurimar Bezerra Melo de Sousa1,
Danielly Savanna Lustosa Sena2
RESUMO
A hiperbilirrubinemia neonatal é uma patologia prevalente na pratica clinica em pediatria. O
conhecimento a cerca da mesma é importante para que um diagnóstico precoce seja realizado,
reduzindo o risco do aparecimento de complicações, onde a encefalopatia bilirrubinica é a mais
temida . Esta decorre de uma exposição prolongada a altos níveis séricos de bilirrubina pelo Sistema
Nervoso Central em desenvolvimento dos Recém Nascidos. A prevenção dessa patologia passa pela
realização de uma terapêutica correta seja pela realização de exsanguineotransfusão, fototerapia ou
pelo uso de medicações como o fenobarbital e as metaloporfirinas, desde que devidamente
indicadas. Este trabalho teve como objetivo avaliar a literatura atual, bem como os avanços recentes
no campo da fisiopatologia, terapêutica, e das complicações buscando dados de relevância acerca de
epidemiologia, etiopatogenia, terapêutica, fisiopatologia e complicações da mesma. Para tal, o
método utilizado foi a pesquisa na literatura e, em acervos científicos eletrônicos, como Scielo,
Bireme, PubMed, utilizando um espaço de tempo de 20 anos. Concluiu-se que a chave para a
redução da apresentação desta patologia passa pela atenção individualizada, exame físico criterioso
e, anamnese minuciosa para que o diagnóstico etiológico seja firmado precocemente e uma
terapêutica eficiente seja estabelecida. Observou-se ainda que a fototerapia é a principal medida
terapêutica e vem evoluindo ao longo dos anos e, que a encefalopatia bilirrubínica é a sua principal
e mais temida complicação possuindo terapêutica baseada na multiprofissionalidade alem disso,
com o advento de novas tecnologias, a qualidade de vidas dos pacientes com algum grau de sequela
tende a melhorar.
PALAVRAS-CHAVE: Hiperbilirrubinemia neonatal. Icterícia. Kernicterus. Tratamento de
Icterícia. Complicações.
ABSTRACT
The neonatal hyperbilirubinemia is a prevalent disease in clinical practice in pediatrics. The
knowledge about the same is important for the early diagnosis is performed, reducing the risk of
onset of complications, where bilirubin encephalopathy is the most feared. This results from
prolonged exposure to high serum levels of bilirubin in the central nervous system development of
the Newborn. The prevention of this condition is achieved by undertaking a proper treatment is the
realization of exchange transfusion, phototherapy or by the use of medications such as
phenobarbital and metalloporphyrins, duly noted. This work aimed to evaluate the current literature
and recent advances in the field of pathophysiology, treatment, complications and seeking relevant
___________________
1
Professor do curso de Pediatria da FACID, Especializado em Pediatria.
Aluna de graduação (12°período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial-FACID.
Email: [email protected]
Rua 31 de Março, 1131, BL 13, Apto° 201- ININGA
CEP: 64049-700
Telefone: (86) 3237-1483
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data on epidemiology, pathogenesis, therapy, pathophysiology and complications thereof. To this
end, the method used was the research literature, and scientific collections electronics as SciELO,
BIREME, PubMed, using a span of 20 years. It was concluded that the key to reducing the
presentation of this disease goes through individualized attention, careful physical examination and
detailed history for the etiologic diagnosis is executed early and effective therapy is established. It
was also observed that phototherapy is a major therapeutic measure and has been evolving over the
years, and that bilirubin encephalopathy is its main and most feared complication of therapy based
on having multiprofessionality moreover, with the advent of new technologies, quality of life of
patients with any degree of sequel tends to improve.
Key Words: Neonatal Hyperbilirubinemia.
Complications.
Jaundice. Kernicterus. Jaundice Treatment.
INTRODUÇÃO
Em meados do século XVIII a Hiperbilirrubinemia ou icterícia foi descrita por Baumes, que
acreditava ser em decorrência do retardo da eliminação de mecônio, a coloração amarelada da pele
e mucosas dos recém-nascidos (RN). Em 1907 no Osler’s Modern Medicina textbook a icterícia é
descrita como um sinal clínico, entretanto, não o relaciona com nenhuma patologia específica,
somente na edição de 1963 do Cecil’s Textbook of Medicine finalmente se evidencia a relação entre
a elevação dos níveis séricos de bilirrubina com a icterícia clinicamente detectável.
A Hiperbilirrubinemia ou icterícia constitui-se em uma síndrome cuja principal característica
é a elevação de bilirrubina no sangue e apresenta sua principal exteriorização clinica na coloração
amarelada da pele, mucosa e líquidos orgânicos. Quando acomete RN é denominada
Hiperbilirrubinemia neonatal.
Espera-se que uma criança nascida a termo, nutrida, não portadora de malformações maiores e
sem intercorrências clinicas logo após o nascimento não apresente risco para episódios mórbidos
que justifiquem a readmissão hospitalar no período neonatal(MOURA, et al, 2006). Entretanto não
é o que se observa vivencia da pratica clinica diária. E o principal motivo de internação e
reinternação neonatal é a icterícia e, por isso ela merece atenção no entendimento fisiopatológico e
terapêutico de modo a prevenir suas complicações, que tem no kernicterus a sua principal e mais
grave complicação.
Portanto um estudo atualizado das modalidades terapêuticas e o manejo das complicações
assim como da fisiopatologia da icterícia neonatal é de grande importância para os profissionais de
saúde obterem informações atuais, possibilitando uma melhor abordagem terapêutica e resultados
mais favoráveis.
2 MATERIAIS E METODOS
Foi realizada uma revisão de literatura na forma de pesquisa descritiva, utilizando os
descritores: hiperbilirrubinemia neonatal, icterícia, kernicterus, tratamento de icterícia,
complicações. Buscou-se publicações dos últimos 20 anos que serviram como embasamento para
esse estudo. Usando pesquisas na literatura e em acervos eletrônicos como Pubmed, Scielo e
Bireme. Assim foram filtrados todos esses trabalhos e os que apresentavam contribuições
favoráveis ao desenvolvimento do tema, permitindo aquisição de informações atualizadas ou
conceitos clássicos e possibilitaram a comparação entre os pontos de vista dos inúmeros autores
pesquisados foram extraídas as informações mais relevantes no tocante a fisiopatogenia, terapêutica
e complicações inerentes a hiperbilirrubinemia neonatal.
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3 DISCUSSÃO
Hiperbilirrubinemia ou icterícia é uma síndrome cuja principal característica é a elevação de
bilirrubina no soro tendo sua exteriorização clinica principal na coloração amarelada da pele,
mucosas e líquidos orgânicos e quando acomete o RN é denominado Hiperbilirrubinemia Neonatal
ou Icterícia Neonatal (PORTO, 2005).
A icterícia é uma patologia muito frequente no período neonatal, aproximadamente 60% dos
RN desenvolvem hiperbilirrubinemia detectável clinicamente nos primeiros dias de vida, sendo na
maioria dos casos um fenômeno fisiológico e passageiro, na necessitando de tratamento especifico
(VIEIRA et al.; 2004).
Entretanto em algumas situações especificas onde há um aumento exacerbado de bilirrubina,
pode acarretar em lesão em alguns tecidos, dentre eles o sistema nervoso ganha destaque já que,
pode apresentar impregnação dos núcleos da base, o que acarreta a principal e mais temida
complicação da hiperbilirrubinemia neonatal, o que é denominado “Kernicterus” (RAMOS, 2002).
Observou-se que os estudos científicos sobre icterícia datam de meados do século XVIII, com
Baumes e suas observações, o qual acreditava que a coloração amarelada de pele e mucosas
decorresse do retardo na eliminação do liquido meconial (LUCHESE et al.,2010).
A icterícia neonatal foi reconhecida há, pelo menos, 100 anos. O termo kernicterus foi
introduzido em 1900 para descrever a coloração amarela dos gânglios basais observada em RN que
morreram com icterícia acentuada (LUCHESE et al., 2010).
De 1950 até 1970, devido à elevação da incidência de doença hemolítica Rh e de kernicterus,
os pediatras passaram a ser agressivos no tratamento dessa condição. Desde então, vários fatores
mudaram no manejo da icterícia (SILVA et al., 2009).
Estudos nas décadas de 80 e 90 sugeriam que o kernicterus era raro e que muitos RNs,
principalmente os nascidos à termo, estavam sendo tratados desnecessariamente, o que indicaria a
necessidade de uma abordagem menos intervencionista na avaliação e tratamento da icterícia. No
mesmo período, os recém-nascidos passaram a permanecer por tempo mais curto no hospital
(<48hs), o que limitou a habilidade do médico de detecção visual de icterícia em um período em
que a bilirrubinemia se eleva em grande parte dessas crianças (RAMOS, 2002).
A principal causa de icterícia do RN é fisiologia e consiste em um aumento da fração indireta
ou não-conjugada da bilirrubina. Quando a fração predominante é a direta ou conjugada, temos a
icterícia colestática, que sempre é patológica. E ainda pode ocorrer o aumento de ambas as frações,
o que pode ser observado nas infecções congênitas (SEGRE,2009).
Uma historia perinatal completa é de grande importância para o entendimento da causa da
icterícia, assim como o uso de medicações que levem risco de ocorrência de hiperbilirrubinemia
como o diazepam e a ocitocina, além de partos traumáticos com complicações com a ocorrência de
perdas sanguíneas consideráveis aumentam a degradação de hemoglobina e consequentemente
elevam a formação de bilirrubina(MAILSELS et al., 2007).
Entre 25 e 50% de todos os RNs a termo e uma maior porcentagem de prematuros manifestam
icterícia clinica. Em torno de 6,1% dos RNs a termo e sadio apresentam nível sérico de bilirrubina
superior a 12,9 mg/dl e um nível acima de 15mg/dl é encontrado em aproximadamente 3% do
recém – nascidos a termo e normais (SEGRE,2009).
Sabe-se que a incidência de icterícia significativa nas RN esta associada a inúmeros fatores,
como sexo, etnia do individuo, variabilidade do nível sérico de bilirrubina e aleitamento materno
(MAILSELS et al., 2007).
Os fatores de risco para hiperbilirrubinemia severa são muitos e merecem atenção na
identificação dos mesmos para uma melhor condução do caso, estes estão apresentas abaixo. (ver
Quadro 01)
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QUADRO 01: Fatores de Risco para Hiperbilirrubinemia Severa
- Icterícia presente antes de 24hrs de vida;
- Incompatibilidade sanguínea com teste de Coombs direto
positivo ou outra doença hemolítica;
- IG entre 35 e 38 semanas
- Irmão prévio com historia de icterícia e necessidade de
tratamento
- Presença de equimoses e céfalo-hematoma
- Aleitamento materno exclusivo (se não estiver indo bem e a
perda de peso for excessiva)
- Idade materna > 25 anos
- Mãe diabética
- Tabagismo materno
- Multiparidade
- Pré-natal insatisfatório
- Aminiorrexe prolongada
- Uso de oxitocina na mãe
- Uso de Pancurônio no RN
- Cesárea
- Trauma obstétrico
- Distorcia
- Apgar no 1°’ < 7
- Apgar no 5°’ < 7
- Baixo peso ao nascer
- Eliminação de Mecônio > 24hr
- Acidemia – pH< 7,2
- Albuminemia < 2,5mg/dl
- Sepse
- Deficiência de G6PD
- Etnia Asiática
- Gênero Masculino
- Altitude
SENA, 2012. Hiperbilirrubinemia Neonatal: Considerações sobre Fisiopatogenia,
Modalidades Terapêuticas e Complicações.
Algumas particularidades do metabolismo da bilirrubina ocorrem no período neonatal, o que
justifica a ocorrência da icterícia fisiológica, entre elas: Maior produção de bilirrubina, Imaturidade
hepática, Maior reabsorção intestinal.
Entretanto essas não são todas as causas de icterícia, já que existe a icterícia não fisiológica e
nesses casos o leque de causas é bem maior e bem mais complexo. Dentre as causa de
hiperbilirrubinemia não fisiológica estão:
I. Aumento de Produção
II. Deficiência de captação pelo hepatócito
III. Deficiência de conjugação
IV. Deficiência de conjugação hepática
V. Reabsorção intestinal exagerada
Alguns critérios devem ser observados para investigação do RN com icterícia, tais como:
coloração amarelada da pele as primeiras 24horas de vida, aumento da concentração da bilirrubina
superior a 5mg/dl em 24horas ou superior a 0,5mg/dl/hora, icterícia que persista após 8 dias no RN
a termo e 14 dias no RN prematuro, qualquer elevação de bilirrubina que necessite fototerapia,
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bilirrubina direta maior que 2mg/dl (SEGRE, 2009). Evidências de alterações no exame físico como
palidez, hepatoesplenomegalia, petéquias, micro ou macrocefalia, edemas, catarata congênita ou
corriorretinite e presença de colúria e hipo ou acolia fecal (FALCÃO et al.,1997).
O número de hipóteses diagnósticas para a hiperbilirrubinemia neonatal é muito amplo,
portanto o primeiro passo na abordagem de um RN ictérico consiste em uma anamnese cuidadosa e
um exame físico minucioso, já que é de grande importância para o diagnóstico correto de sua
etiologia, assim com para a determinação terapêutica. Devendo-se, portanto descrever a intensidade
e zoneamento. Este último sendo determinado através da utilização da Classificação das zonas
dérmicas de Kramer (FALCÃO et.al., 1997).
O tratamento da hiperbilirrubinemia apresenta três possibilidades terapêuticas: fototerapia,
exosanguineotransfusão e agentes farmacológicos.
A exosanguineotransfusão foi a primeira terapia de sucesso para o tratamento de icterícia
neonatal grave e, embora seja um procedimento considerado seguro, apresenta riscos e uma
mortalidade eu chega a mais de 3%. Os níveis de bilirrubina para sua indicação terapêutica ainda
são controversos, já que a ocorrência de encefalopatia bilirrubínica também necessita de outras
variáveis individuais dos RNs. Por isso atualmente o seu uso esta atrelado a um balanço entre risco
e beneficio da técnica para o RN (SÁ, 2009).
Esse método consiste em uma das terapêuticas mais eficazes para o tratamento de
hiperbilirrubinemia indireta neonatal, é uma técnica fácil de ser realizada, desde que dentro dos
padrões estabelecidos para a realização da mesma e habilitação pelo profissional que ira realizar a
mesma. A técnica consiste na remoção de hemácias hemolisadas e cobertas de anticorpos e,
anticorpos livres através da troca do sangue no RN em torno de 85% do volume total de sangue o
que é suficiente para se obter uma boa eficácia no processo (FALCÃO et al., 1997).
A fototerapia é a modalidade terapêutica mais utilizada na atualidade no tratamento de
hiperbilirrubinemia neonatal indireta. E sua eficácia depende da absorção de fótons de luz pelas
moléculas de bilirrubina. Em detrimento da evolução pela qual a técnica vem passando nas últimas
décadas sua eficácia vem aumento e consequentemente diminuindo as indicações de
exsanguineotransfusão. O principio básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na
transformação de bilirrubina em produtos hidrossolúveis passiveis de eliminação renal e hepática
(MARTINS et al., 2006).
Em estudos recentes pode-se demonstrar que o uso de fototerapia de alta intensidade ou BiliBerço tem um efeito maior na diminuição dos níveis de bilirrubina, já que proporciona uma maior
área de irradiação (MAISELS, 2007).
A utilização de LED para tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal tem sido tema de
estudos como o Seidman et al.(2000, 2003), onde estes tem demonstrado uma semelhança com a
lâmpada halógena, na velocidade da queda de bilirrubina sérica (MARTINS, 2007).
Outra opção de fototerapia são os sistemas de fibra óptica, disponível desde os anos 1980.
Desde então a forma com que as fibras são tecidas vem apresentando melhorias, podendo ser
encontradas na forma de almofadas e cobertores de luz, entretanto a lâmpada halógena continua a
ser utilizada como fonte de luz que entra no cabo de fibra óptica. Como as almofadas e os
cobertores emitem níveis insignificantes de calor, eles podem ser colocados em contato direto com
o bebê. Observou-se ainda outra vantagem do uso da fibra óptica, não é necessária a cobertura
ocular do RN. Esta modalidade pode ser considerada um beneficio para o mercado de fototerapia
domiciliar, entretanto muitas vezes só são fornecidas doses homeopáticas de luz. Portanto esta tem
sua principal finalidade como terapia adjuvante à fototerapia convencional, fornecendo assim uma
“dupla” fototerapia, que tem uma maior eficácia já que haverá uma maior área de pele exposta à
luz. (VREMAN, 2004)
Entretanto a fototerapia também apresenta efeitos adversos como perda insensível de água,
principalmente em prematuros; diarreia; hipocalcemia; escurecimento da pele; eritema cutâneo;
danos retinianos, letargia; alterações nas hemácias; diminuição do crescimento na segunda infância;
lesões no nariz e olhos, em detrimento da colocação errada do protetor e; alterações no DNA foram
observadas in vitro, mas não no uso clinico (VIEIRA, et al., 2004).
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O tratamento medicamentoso da hiperbilirrubinemia indireta pode ser dividido de acordo com
etapa do metabolismo que atue. Sendo assim se dispõe de substancias ainda em fase experimental
que atuam na produção de bilirrubina, as porfirinas metálicas (SEGRE,2009).
Apesar de sua grande eficácia, algumas metaloporfirinas são fotoquimicamente ativas, tendo
sido demonstrado em estudos com ratos que quando há a exposição destes à fototerapia e à
determinadas doses da substancia havia mortalidade representativa, o que não aconteceu com os
animais mantidas na escuridão, independente da dose. Também foi observada hemólise. Entretanto
no ser humano poucos efeitos adversos foram observados, em alguns estudos foi evidenciado o
aparecimente de eritema nos RN que utilizaram metaloporfirinas e foram expostos à fototerapia,
tendo sido este leve, transitório e sem sequelas. (DENNERY, 2002)
O fenobarbital também pode ser utilizado já que o mesmo acelera as vias metabólicas normais
da depuração da bilirrubina. (MAILSELS et al., 2007).
O fenobarbital tem como efeito secundário imediato sonolência e ate mesmo esturpor nos
lactentes e nas mães. Este constitui o maior problema nos prematuros que apresentam insuficiência
respiratória podendo contribuir para dependência da ventilação mecânica pelo RN. Outro fator é
que o fenobarbital pode alterar a oxidação da bilirrubina aumentando sua neurotoxicidade,
entretanto estudos randomizados demonstraram não haver diferenças no neurodesenvolvimento de
RN cujas mães receberam fenobarbital e RN quer não fizeram uso dessa terapêutica. (DENNERY,
2002)
Há ainda a possibilidade de se atuar na inibição da hemólise com o uso da Imunoglobulina
Intravenosa (LUCHESE et al., 2010).
A Gamaglobulina endovenosa em altas doses pode inibir a hemólise e, portanto, a formação
de bilirrubina em RN com isoimunização, provavelmente por bloqueio de receptores na membrana
do eritrócito. É possível que os riscos desta medida terapêutica sejam menores que os da EXT
(KAPPAS, 1995).
Outra possibilidade são as drogas que impedem ou diminuem a reabsorção intestinal de
bilirrubina como o ágar e a colesteramina (RAMOS, 1993)
O uso de Agar pode resultar em constipação, se utilizado em doses elevadas, isso porque
reduz a secreção de sodio e água, alem disso efeitos benéficos à longo prazo não tem sido
demonstrados. (DENNERY, 2002)
A presença por tempo prolongado de grandes quantidades de bilirrubina pode levar a lesão
definitiva de estruturas do SNC como o globo pálido, núcleos subtalâmicos, hipocampo e núcleo
óculo-motor, entre outras, dando origem ao kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica
(PORTO,2005).
Vários fatores podem aumentar o risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica
(EB) entre estes a Deficiencia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), que se constitui de um
defeito enzimático apresenta importante papel. Nos Estados Unidos cerca de 20% dos casos de EB
estão relacionados à tal defeito enzimático. (KAPPLAN AND HAMMERMAN,2002)
O quadro agudo de kernicterus apresenta 3 fases. Inicialmente com hipotonia, letargia, choro
agudo e sucção débil, seguida de opistótono, rigidez de nuca, febre e convulsão, que caracteriza a
segunda fase. Na terceira fase, a hipotonia substitui a hipertonia após aproximadamente uma
semana (VINHAL et al., 2009).
Devido a gravidade desta complicação cada vez mais estudos vem sendo realizados no intuito
de diminuir sua ocorrência, a classe médica especializada em esforço conjunto com os outros
membros que constituem o atendimento ao RN, vem tentado estabelecer condutas de modo a
prevenir a ocorrência deste evento tão grave e potencialmente mortal (VINHAL et al, 2009).
Existe uma contradição quanto ao diagnostico da EB, muitas vezes os pais são informados de
o diagnostico só pode ser feito na autopsia. Embora não esteja incorreto tecnicamente, já que o
diagnostico se dá pela presença do “kernicterus”, que é a impregnação dos glanglios da base por
bilirrubina. Entrtanto este conflito existe devido à confusão ainda existente diante da utilização dos
termos EB e “kernicterus”. É importante observar eu a EB pode ser diagnosticada clinicamente e
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com a observação de lesões características da patologia à Ressonância Nuclear Magnética.
(SHAPIRO et al., 2006)
O tratamento das sequelas inerentes à EB evolve fisioterapia ocupacional e da fala, onde o
“discurso cued”, que é uma combinação de leitura labial e linguagem de sinais tem papel
importante. Observa-se na pratica clinica diária que algumas técnicas de fisioterapia parecem
funcionar melhor com a EB que em outros tipos de paralisia estática, geralmente a cooperação com
a terapia é muito boa, uma vez que a inteligência na maioria das vezes se apresenta normal nestes
pacientes. Em casos de deficiencia auditiva programas de educaçõ adaptados como o Programa de
Leitura Wilson, podem ser utilizados. (JONHSON et al., 2002)
Tratamento medicamentoso principalmente é utilizado para melhorar distonia podendo se
fazer uso de Benzodiazepínicos, Artane e Baclofen. Deve-se ainda avaliar a necessidade de
suplementação alimentar quando a criança não apresentar desenvolvimento nutricional adequado.
Outra modalidade terapêutica utilizada são os procedimentos cirúrgicos, nesse caso principalmente
nos casos graves de EB, incluídos nesta categoria estão a colocação de tubos de gastrostomia com
fundoplicatura Nisson para tratar refluxo gastresofágico. Injeções de Botox tem sido estimuladas
quando da presença de contraturas. E em casos de distonia severa e cãibras musculares, quando da
falha da medicação, bombas de Baclofeno intratecais têm sido utilizadas. No caso das deficiências
auditivas o implante coclear que já apresenta sucesso quando utilizado nas deficiências decorrentes
de outras disfunções, tem sido estudado. Acredita-se que o futuro da terapêutica desta patologia
encontra-se na estimulação cerebral profunda, capaz que trazer grandes ganhos de qualidade de vida
nestes pacientes. Entretanto o conhecimento atual ainda não é capaz de determinar a localização
precisa da implantação dos estimuladores. (SHAPIRO et al., 2006)
CONCLUSÃO
O atendimento ao neonato ictérico é muito frequente na prática clínica diária em pediatria.
Cerca de 50% dos RN nascido a termo e 80% dos pré-termos tornam-se ictéricos nos primeiros dias
de vida.
Por isso o entendimento da fisiopatologia e o rápido estabelecimento de um diagnóstico
etiológico auxiliam na definição de uma melhor conduta frente ao neonato ictérico, pois nesta fase
da vida a exposição prolongada a altos níveis séricos de bilirrubina pode ser deletério ao SNC em
desenvolvimento do RN e promover o aparecimento da tão temida Encefalopatia Bilirrubinica.
Observou-se que o nível de bilirrubina por si só é um indício pobre para indicar risco de
kernicterus. E a supervisão médica na primeira semana de vida e o esclarecimento de parentes e
mães sobre a icterícia são muito importantes para evitar a hiperbilirrubinemia e suas consequências
severas.
A conduta médica diante da hiperbilirrubinemia neonatal se dá de forma muito variável entres
os serviços e entre os diferentes profissionais de um mesmo serviço, e essa falta de uniformidade
dos atendimentos leva a um retardo no uso de terapias mais invasivas e eficazes no tratamento da
hiperbilirrubinemia neonatal.
Observou que a terapêutica vem evoluindo, entretanto a fototerapia continua sendo a principal
terapia empregada, muito diferente da utilizada em meados dos anos 50 quando foi instituída, com o
advento do LED acredita-se que a mesma se tornará ainda mais eficaz e segura.
Pode-se ainda relacionar o aumento do aparecimento das complicações inerentes à
hiperbilirrubinemia com a alta hospitalar precoce, já que um período mais prolongado de
observação se faz necessário, para que se tenha segurança do aparecimento ou não de icterícia, e
assim estabelecer conduta terapêutica ou profilática de modo que o aparecimento do EB seja
evitado.
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PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS TUMORES DA GLÂNDULA ADRENAL
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF TUMORS OF THE ADRENAL GLAND
Kaio Danilo Leite da Silva Rocha¹,
Fábio Augusto Ribeiro Brito²
RESUMO
Denominam-se genericamente tumores adrenais as condições mórbidas que provocam alteração
morfológica da glândula. A principal etiologia são as neoplasias corticais e medulares, afecções
potencialmente graves e raras. Determinar o perfil epidemiológico dos tumores adrenais nos últimos
10 anos em hospital de referência oncológica de Teresina, buscando descrever a casuística local
destes e comparar dados locais com a literatura existente para possibilitar elaboração futura de um
protocolo de atendimento para o serviço de urologia foram os objetivos. Através de um estudo
epidemiológico descritivo e transversal, foram coletados dados de prontuários eletrônicos de todos
os pacientes com diagnóstico de tumor adrenal que tiveram confirmação clínica e/ou
anatomopatológica num período de 10 anos, no banco de dados de um hospital de referencia
oncológica de Teresina. A casuística totalizou 66 pacientes, 62,1% mulheres, com idade média de
32,47 anos e a faixa etária mais acometida dos 0-9 anos de idade. Neoplasias representaram 89,4%
dos tumores. O diagnóstico anatomopatológico mais prevalente foi neuroblastoma. Tomografia
computadorizada de abdome foi o exame de imagem mais realizado. Houve correlação significativa
entre o diagnóstico anatomopatológico e a idade dos pacientes. A adrenalectomia unilateral foi o
tratamento mais realizado. O estudo revelou maior prevalência de neuroblastoma (28,8%),
feocromocitoma (19,7%) e carcinoma (13,6%), comparado a literatura. Tumores adrenais são raros,
o que refletiu a casuística aqui apresentada. Em virtude disso, torna-se importante e fundamental o
conhecimento do perfil epidemiológico dos casos atendidos em centros de referência para o
estabelecimento de condutas específicas, bem como o aprimoramento diagnóstico e terapêutico
desses tumores.
Palavras-chave: Glândulas Supra-Renais. Epidemiologia. Neoplasias. Patologia.
ABSTRACT
The morbid conditions who cause morphological changes in the gland, are called general masses or
adrenal tumors. The main cause is the cortical and medullary tumors, potentially serious and rare
diseases. To determine the epidemiological profile of adrenal tumors in the last 10 years in
oncology referral hospital of Teresina, trying to describe the location of these sample and compare
local data with the existing literature to enable future development of a care protocol for the urology
service were the objectives . Through a descriptive epidemiological study, cross-sectional data were
collected from electronic medical records of all patients diagnosed with adrenal tumors who had
clinical confirmation and / or pathology over a period of 10 years, the database of an oncological
___________________
¹ Aluno de graduação (10° período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID
e-mail: [email protected]
Teresina – PI
² Prof° da Disciplina Urologia da FACID. Mestre em ciências da saúde
e-mail: [email protected]
Teresina – PI
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reference hospital of Teresina . The sample totaled 66 patients, 62.1% women, mean age of 32.47
years and the most affected age group of 0-9 years of age. Neoplasms accounted for 89.4% of
tumors. The most prevalent pathological diagnosis was neuroblastoma. Abdominal computed
tomography was the imaging test most frequently performed. There was significant correlation
between pathological diagnosis and patient age. The unilateral adrenalectomy was the most
accomplished. The study revealed a higher prevalence of neuroblastoma (28.8%),
pheochromocytoma (19.7%) and carcinoma (13.6%), compared to literature. Adrenal tumors are
rare, reflecting the series presented here. As a result, it becomes important and fundamental
knowledge of the epidemiological profile of cases seen in referral centers for the establishment of
specific behaviors, as well as improved diagnosis and therapy of these tumors.
Keywords: Adrenal Glands. Epidemiology. Neoplasms. Pathology.Desfazer edições
INTRODUÇÃO
As glândulas adrenais são órgãos endócrinos pares localizados nos pólos superiores dos rins.
No adulto, a supra-renal normal pesa cerca de quatro gramas e é composta por córtex e medula, que
diferem quanto ao desenvolvimento e constituem o parênquima glandular, e por tecidos de
sustentação, ou seja, estroma, vasos e nervos. Além da característica de origem embriológica
diversa, córtex e medula também possuem fisiologia e histologia próprias e são acometidos por
diferentes doenças, inclusive as doenças tumorais (ABBAS; MAITRA, 2005).
As condições que resultam em alteração morfológica da glândula e indicam um aumento
anormal de uma parte ou da totalidade de um tecido são denominadas genericamente de processos
expansivos, massas ou tumores adrenais (DALCASTAGNÊ, 2006). As adrenais podem albergar
tumorações de diversas natureza como os infecciosos, neoplásicos, císticos e hiperplásicos, sendo as
de etiologia neoplásica os mais comuns e podendo ser primários ao se originarem no córtex ou na
medula, tanto de caráter benigno quanto maligno, ou secundários através de implantes de tumores
metastáticos de diversos sítios de origem (VAUGHAN JÚNIOR; BLUMENFELD, 2007).
O estudo teve por problema a investigação do perfil epidemiológico dos tumores da glândula
adrenal nos últimos 10 anos em hospital de referência oncolológica de Teresina-PI. Como objetivo
geral procurou-se determinar o perfil epidemiológico dos tumores adrenais nos últimos 10 anos em
hospital de referência oncológica de Teresina. Como objetivos específicos buscou-se descrever a
casuística local desses tumores no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2010 e comparar
dados locais com a literatura existente.
As doenças tumorais que acometem as glândulas adrenais são muitas e praticamente todas
raras. O diagnóstico e tratamento dos processos expansivos adrenais podem ser dificultados tanto
pela grande heterogeneidade de apresentações clínicas, quanto pelo fato de grande parte dos casos
serem clinicamente silenciosos e descobertos ao acaso, os incidentalomas. Aliado a esses fatores
tem-se ainda a baixa incidência desses tumores em países desenvolvidos contribuindo
negativamente para estudos na área e com isso há escassez de dados epidemiológicos na literatura
(DALCASTAGNÊ, 2006).
O tema, apesar de merecer grande consideração pelas inúmeras consequências que pode trazer
aos pacientes acometidos, também tem sido pouco pesquisado na comunidade científica brasileira.
Os estudos existentes, além de raros, concentram-se em casuísticas apenas das regiões sul e sudeste
do país e mostram divergências epidemiológicas com dados da literatura internacional (KATER,
2004). Mesmo possuindo um grande serviço de referência oncológica no estado, os relatos sobre o
assunto também são poucos, ou mesmo inexistentes, corroborando o panorama nacional atual e
motivando o estudo.
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2 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa epidemiológica observacional, descritiva e transversal que foi
realizada em hospital de referência em oncologia de Teresina - PI. Participaram do estudo todos os
prontuários com diagnóstico de tumor de glândula adrenal que tiveram confirmação
anatomopatológica no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010. Foram excluídos da
pesquisa todos os prontuários de pacientes que não satisfaziam esta condição e a coleta de dados foi
realizada no período de outubro a dezembro de 2011 após a aprovação do projeto pelo CEP da
instituição.
Os dados foram produzidos por meio de análise de prontuários via banco de dados do
laboratório de análises anatomopatológicas da instituição na qual foi desenvolvida a pesquisa após
consulta por meio do Código Internacional de Doenças (CID-10) em prontuários eletrônicos.
Para o processo foi utilizado uma ficha, de elaboração própria, para coleta de dados de
prontuários como roteiro para pesquisa e que contém itens correspondentes as variáveis a serem
analisadas, que são: idade ao diagnóstico, gênero, etnia, procedência, história familiar, método
diagnóstico, lado acometido, número de lesões, estadiamento da doença, tratamento realizado,
diagnóstico anatomopatológico, etilismo, tabagismo e profissão.
Os dados obtidos através das fichas de coletas foram tabulados em planilha eletrônica do
Microsoft Excel® 2007 de acordo com as variáveis pesquisadas. Após tabulados, foram submetidos
a análise estatística descritiva de todas com suas respectivas frequências pelo programa Software
Statistical Package for Social Scienses (SPSS), versão 17.0. Diferenças de frequências foram
avaliadas pela correlação de Pearson, considerando-se p<0,05 como estatisticamente significativo.
Após a análise foi feita a confecção de tabelas e gráficos utilizando o programa Microsoft Excel ®
2007.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados 66 prontuários de pacientes com diagnóstico de TU de glândula adrenal
que demonstraram uma maior incidência em mulheres (62,1%) que em homens (37,9%) (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Distribuição quanto ao gênero dos pacientes com tumor de glândula adrenal no
período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010, em um hospital de referência oncológica.
Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
As informações quanto ao gênero corroboram o trabalho de Dalcastagnê (2006), o qual afirma
que a maioria dos pacientes acometidos é do gênero feminino.
A casuística relativamente pequena do presente estudo reflete a raridade destes TUs quando
comparadas a outras entidades clínicas da mesma especialidade e aos TUs em geral, coincidindo
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com a literatura pesquisada como nos estudos de Xiao et al. (1998), Kater (2004) e Dalcastagnê
(2006).
Dentre os pacientes participantes do estudo, a maioria pertence a etnia negra (62,10%),
seguido pela etnia Branca (15,2%) e parda (12,1%). Sete prontuários (10,60%) encontravam-se sem
informações em relação a este dado conforme o Gráfico 2. Este dado representa uma maior
incidência de TUs adrenais na população de etnia negra dentro da casuística estuda, que não
justificou-se pelo padrão étnico de distribuição populacional no estado do Piauí, o qual é
predominante de pardos segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Gráfico 2 - Distribuição segundo a etnia dos pacientes com tumor de glândula adrenal no
período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010, em um hospital de referência oncológica.
Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
Quanto à procedência, a maioria dos pacientes provinha da região Nordeste, sendo apenas um
deles procedente da região Norte do País. A maior parte dos pacientes era natural dos estados do
Piauí (60,6%) e Maranhão (36,4%), existindo apenas 2 pacientes de outros estados da federação
(3%), sendo um do Ceará e outro do Pará (Gráfico 3).
Estes dados correlacionam-se à área de abrangência do centro de referência oncológica no
qual se realizou o estudo, prevalecendo pacientes do estado no qual encontra-se instalado, Piauí,
mas também mostrando o grande número de pacientes do estado vizinho ao Norte, Maranhão.
A baixa representação de pacientes provenientes de outros estados, com apenas 2 casos, não
retira o caráter de centro de referência regional e sim ajuda a ressaltar, uma vez que vale lembrar a
baixa incidência dos TUs estudados de maneira geral e por isso a importância de reunir dados sobre
o assunto conforme lembra Kater (2004) .
Gráfico 3 - Procedência dos pacientes com tumor de glândula adrenal em um hospital de
referência oncológica, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010. Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
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No período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010 houve 66 casos de TU adrenal, sendo que
27 casos (40,9%) ocorreram na primeira metade deste período e 39 (59,1%) na segunda metade,
havendo maior concentração de casos diagnosticados de 2005 a 2010 de acordo com a
representação do gráfico 4.
Gráfico 4 - Número de casos por ano de pacientes diagnosticados com tumor de glândula
adrenal no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010 em um hospital de referência
oncológica. Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
Nas últimas décadas, tem sido relatado aumento progressivo no número de diagnósticos de
TUs adrenais, frequentemente de maneira fortuita conforme os trabalhos de Martins (2008),
Vaughan Júnior; Blumenfeld (2007) e Duh; Yeh (2010).
Esse fato está relacionado com a maior utilização de exames de imagem, bem como
melhoramento das técnicas de exame e maior número de pacientes que têm acesso aos serviços de
saúde com o decorrer dos anos.
A idade dos pacientes ao diagnóstico variou entre 0 e 82 anos, sendo que a média de idade foi
de 32,47 anos de acordo com a Tabela 1 abaixo.
Tabela 1 - Distribuição quanto a faixa etária e gênero de pacientes com tumor de glândula
adrenal no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010 em um hospital de referência
oncológica. Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
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Esta grande variação de idade deve-se a heterogeneidade dos diagnósticos que compõem o
grupo estudado, sendo alguns prevalentes em crianças e outros em adultos (XIAO et al.,1998).
Com a análise da Tabela 1, pode-se observar que a faixa etária mais acometida situa-se entre
os 0-9 anos, seguida por aqueles que apresentam 40-59 anos. Desta forma, estes dados corroboram
com as informações da literatura, devido os tipos histológicos mais prevalentes no estudo
apresentarem maiores incidências nessas faixas etárias.
As informações quanto a profissão dos pacientes encontravam-se prejudicadas pelo não
preenchimento em 24 prontuários (36,40%) dos 66 estudados.
Dos 66 prontuários analisados, 10 pacientes (15,2%) apresentavam manifestações clínicas que
levaram a suspeita de distúrbio adrenal e o diagnóstico de TU adrenal foi fechado clinicamente. Os
exames de imagem aparecem como método diagnóstico em 32 prontuário (48,5%) sendo que
destes, 9 pacientes tiveram a doença descoberta por acaso, no curso de investigação de distúrbios
não relacionados à adrenal, sendo classificados como portadores de incidentalomas adrenais. Em 23
prontuários (34,8%) há o registro de biópsia guiada por imagem como método diagnóstico após
suspeição e em 1 prontuário (1,5%) não havia descrito a maneira como a doença foi descoberta
(Gráfico 6).
Estes dados estão de acordo com Martins (2008) e Dalcastagnê (2006) que em seus estudos
afirmam que os TUs adrenais podem ser descobertos na investigação clínica e/ou imagenológica de
sintomas e sinais peculiares a cada tipo de doença básica, ou incidentalmente a partir de exames de
imagem feitos com outros objetivos, ocasião em que são denominados genericamente
incidentalomas.
Gráfico 6 - Distribuição quanto ao método diagnóstico dos tumores de glândula adrenal em
pacientes de um hospital de referência oncológica, no período de janeiro de 2001 a dezembro
de 2010. Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa
Dentre os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico dos TU adrenais no presente
estudo, o mais empregado foi a TC de abdome (84,4%).
Em relação à indicação do tipo de exame a ser realizado, sabe-se que US tem sensibilidade de
90% para tumores adrenais, é útil como exame inicial pela disponibilidade, baixo custo e nãoinvasividade, porém deve ser sempre complementada por TC. A TC tem sensibilidade de 100%
para localização de tumores adrenais e fornece imagens mais nítidas que a RNM, além de ser mais
acessível que esta última (LUCON, LATRONICO E ARAP, 1999). Por esses motivos, a maioria
dos autores aponta a TC como exame de escolha para avaliação das adrenais de acordo com o
trabalho de Latrônico (2004).
Na análise da lateralidade das massas em relação ao diagnóstico anatomopatológico, não
houve diferença significativa entre os lados acometidos, existindo uma leve predominância de
acometimento da adrenal esquerda (48,5%) divergindo do trabalho de Xiao et al. (1998) (Gráfico 7).
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Gráfico 7 - Distribuição quanto a lateralidade de tumor de glândula adrenal em pacientes de
um hospital de referência oncológica, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010.
Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
De acordo com Xiao et al. (1998) os TUs adrenais são mais frequentes no lado direito, o que
ocorre em aproximadamente 56% dos casos, e massas bilaterais estão presentes em 3,3% dos
pacientes. Segundo Vaughan Júnior; Blumenfeld (2007), lesões bilaterais têm sido relatadas em 10
a 15% dos pacientes com TUs adrenais.
No presente estudo, em relação ao número de lesões, 54 casos (81,8%) apresentaram lesão
única (Gráfico 8). Os 12 pacientes restantes (18,2%) foram classificados como múltiplas lesões,
sendo que 3 desses correspondiam aos casos de bilateralidade e corroboraram a literatura
pesquisada, com os seguintes diagnósticos: hiperplasia adrenal, carcinoma renal de células claras
metastático e feocromocitoma.
Gráfico 8 - Distribuição quanto ao número de lesões por tumor de glândula adrenal em
pacientes de um hospital de referência oncológica, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro
de 2010. Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
O diagnóstico anatomopatológico mais frequentemente encontrado foi o neuroblastoma
conforme distribuição apresentada Gráfico 9.
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Gráfico 9 - Distribuição quanto ao diagnóstico anatomopatológico de tumor de glândula
adrenal em hospital de referência oncológica, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de
2010. Teresina-PI. 2012
Fonte: Dados da pesquisa.
Do total de pacientes incluídos no estudo, apenas 7 apresentaram diagnóstico definitivo
caracteristicamente não neoplásico, sendo 3 casos de cisto adrenal e 4 casos de hiperplasia adrenal.
Portanto, a grande maioria dos TUs era neoplásica, o que está de acordo com o exposto pela
literatura consultada (LUCON, LATRONICO E ARAP, 1999).
De acordo com a literatura, os TUs benignos são as massas adrenais mais comuns, sendo os
adenomas os mais prevalentes (VAUGHAN JÚNIOR; BLUMENFELD, 2007), (DUH; YEH 2010),
(MAITRA; ABBAS 2005) e (KANE, 2007). Martins (2008) afirma que ao contrário do que se
observa com os adenomas adrenais, os carcinomas adrenais são TUs raros. Contudo, em oposição a
literatura estudada, observa-se na nossa casuística uma alta prevalência de diagnósticos de
neoplasias caracteristicamente malignas, como o neuroblastoma e o carcinoma cortical adrenal em
contraposição com os adenomas.
O diagnóstico mais prevalente foi o neuroblastoma, o que justificou o faixa etária pediátrica
ser a mais acometida na casuística local uma vez que embora seja a terceira causa mais comum de
TU maligno em crianças, é muito menos frequente em adultos (LATRONICO E MENDONÇA,
2005). Os feocromocitoma correspondem a apenas 6,5% de todas as massas adrenais, segundo
Latronico e Mendonça (2005), os quais em seu trabalho descrevem-nos como raros. A casuística
local mais uma vez mostrou-se divergente da literatura, apresentando o FEO como o segundo TU
adrenal mais prevalente. O trabalho de Dalcastagnê (2006) também mostrou-se divergente da
literatura em relação a esse tipo de TU, sendo semelhante aos resultados da presente casuística.
Os demais tipos tumorais encontrados mostram-se raros de acordo com o que trás a literatura
e foram representados por cistos, lipossarcoma e paraganglioma (VAUGHAN JÚNIOR;
BLUMENFELD, 2007), (DALCASTAGNÊ, 2006), (LUCON, 1999).
Na série estudada houveram ainda 6 casos de TU secundário a metástases para a glândula
adrenal, de acordo com a Tabela 4.
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Tabela 4 - Distribuição quanto ao sítio de origem de metástase de tumor de glândula adrenal
em hospital de referência oncológica, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010.
Teresina-PI. 2012
n: número de casos
Fonte: Dados da pesquisa.
Os principais TUs associados com acometimento secundário das adrenais, conforme Vaughan
Júnior e Blumenfeld (2007), são melanomas (50%), carcinomas de mama (30%-40%), carcinomas
de pulmão (30%-40%) e carcinomas de rim (10%-20%). para Lucon, Latronico e Arap (1999). Na
nossa série houve divergência da literatura, sendo o TU metastático mais comum o carcinoma renal
de células claras. Porém esse fato é justificável pelo fato de que segundo Ferreira (2001) as
glândulas adrenais são sítios frequentes de instalação de metástases com frequência sobrepujada
apenas pelo fígado e pulmões e com isso podem ser sede de implantação de diversos TUs
metastáticos e muitas vezes por já encontrarem-se disseminados termina por não haver importância
prognóstica a avaliação anatomopatológica das adrenais desses doentes.
Dos 66 pacientes estudados, 62 (94%) foram submetidos à alguma cirurgia. O procedimento
cirúrgico mais realizado foi adrenalectomia unilateral (60,6%) (Tabela 5). Esta conduta esta de
acordo com a literatura que trás que o tratamento cirúrgico para a remoção das doenças localizadas
na adrenal geralmente apresenta bons resultados, estando nesta situação os TUs confinados à
glândula e elege a adrenalectomia como tratamento de escolha (FERREIRA e SASSE, 2007).
(VAUGHAN JÚNIOR; BLUMENFELD, 2007).
Tabela 5 - Distribuição quanto tratamento realizado para tumor de glândula adrenal em
pacientes de um hospital de referência oncológica, no período de Janeiro de 2001 a Dezembro
de 2010. Teresina-PI. 2012
n: número de casos
Fonte: Dados da pesquisa.
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Chow e Blute (2007) afirmam em seu trabalho que carcinomas aderentes ou invasivos a
estruturas adjacentes requerem excisão em bloco de rim, baço, hepatectomia ou pancreatectomia
parcial, linfadenectomia deve também ser incluída e os pacientes aparentemente curados com a
cirurgia requerem acompanhamento contínuo, o que explica o procedimento realizado por 9,1% dos
pacientes da nossa série. O tratamento quimioterápico também condiz com a literatura na nossa
série, tendo apenas 3 pacientes realizado esse tipo de tratamento, que não é aconselhado, tendo
acrescentado pouco impacto à chance de cura segundo a SBEM e CRB (2006).
Os dados referentes a hábitos (tabagismo e etilismo) e a antecedentes pessoais de TUs
adrenais tiveram suas coletas prejudicadas pela omissão de preenchimento dos prontuários e
portanto com pouco significado estatístico pela razão citada. Também por falta de dados nos
prontuários a análise do estadiamento foi comprometida, sendo que apenas 3 prontuários possuíam
registros desse dado, todos com diagnóstico de carcinoma adrenal, sendo 2 destes no estadio IV e
um no estadio III.
4 CONCLUSÃO
Nas condições em que a pesquisa foi realizada, este estudo concluiu que o TU de glândula
adrenal foi mais frequente no gênero feminino, teve maior incidência na etnia negra e na faixa etária
dos 0 aos 9 anos de idade, sendo a maior parte dos pacientes diagnosticados provenientes dos
estados do Piauí e Maranhão.
Foram na sua maioria neoplasias, o tipo histológico mais comum na casuística local foi o
neuroblastoma, havendo correlação estatística significativa com a idade do paciente ao diagnóstico.
Lateralidade não demonstrou correlação com tipo histológico, mas mostrou-se divergente da
literatura sendo a glândula adrenal esquerda a mais acometida no estudo. O principal método
diagnóstico foram os exames de imagem dentre os quais a TC de abdome foi o mais empregado
para tal. O tratamento cirúrgico foi o realizado na quase totalidade dos casos, sendo a
adrenalectomia unilateral o procedimento mais utilizado.
Neoplasias de comportamento maligno, como neuroblatoma e carcinoma cortical foram mais
prevalentes na casuística local do que o estimado pela literatura, assim como os FEO.
TUs adrenais são raros, o que refletiu a pequena casuística aqui apresentada, em virtude disso,
torna-se importante e fundamental o conhecimento do perfil epidemiológico dos casos atendidos em
centros de referência para o estabelecimento de condutas específicas, bem como aprimoramento
diagnóstico e terapêutico desses TUs.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
PERFIL LIPÍDICO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA BARIÁTRICA
LIPID PROFILE PRE AND POSTOPERATIVELY IN PATIENTS UNDERGOING
BARIATRIC SURGERY
Brenno Diniz Cavalcante¹,
Gustavo Santos de Sousa²
RESUMO
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo, realizado em Teresina (PI), com o
objetivo de analisar e comparar os níveis de LDL, HDL, Colesterol Total (CT) e Triglicerídeo (TG)
no pré e no pós-operatório em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no período entre os anos de
2008 e 2011. O local de pesquisa foi um hospital particular referência da cidade. O levantamento
dos dados foi realizado a partir da análise de setenta prontuários de pacientes que foram submetidos
á cirurgia bariátrica e que apresentavam o lipidograma pré e pós-operatório. Buscou-se analisar o
perfil lipídico; comparar a alteração das variáveis, em valores bioquímicos absolutos em pacientes
obesos e verificar as alterações do índice de massa corpórea (IMC) em pacientes obesos no préoperatório e noventa dias depois da cirurgia bariátrica. A média de IMC no pré-operatório é de
45,1kg/m², depois de noventa dias ocorreu uma redução na média de 24,1%, a média ficou em
34,4kg/m². No que se refere a análise laboratorial destes pacientes, obteve-se uma redução
significativa dos níveis séricos do CT, LDL, e TG e aumento do HDL. A porcentagem de queda do
CT, LDL e dos TG foi de 33,8mg%, 23,7mg% e 45,6mg% respectivamente, e ocorreu aumento do
HDL em 9,3mg%. Conclui-se que além da redução ponderal no pós-operatório e da redução do
(IMC) existe efeito significativo da cirurgia bariátrica sobre o CT, HDL, LDL, TG e IMC em médio
prazo.
Palavras Chave: Perfil Lipídico. Obesidade. Dislipidemia.
ABSTRACT
This is an observational, descriptive and retrospective in Teresina (PI), in order to analyze and
compare the levels of LDL, HDL, total cholesterol (CT) and Triglycerides (TG) in the preoperative
and postoperative in patients undergoing bariatric surgery in the period between the years 2008 and
2011. The research took place at a particular reference hospital in town. Data collection was
performed from the analysis of seventy records of patients who underwent bariatric surgery and will
be presenting the lipid pre-and postoperatively. We tried to analyze the lipid profile; compare the
change of variables in absolute biochemical values in obese and verify the changes of body mass
index (BMI) in obese patients preoperatively and ninety days after bariatric surgery. The mean
preoperative BMI is 45.1 kg / m², after ninety days, there was a reduction in average 24.1%, the
average was 34.4 kg / m². As regards the laboratory analysis of these patients, there was obtained a
significant reduction in serum cholesterol, LDL, and HDL and TG. The percentage of decrease of
____________________
¹Aluno do 10º período de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID;
Email: [email protected]
²Professor do Curso de Medicina da Facid, Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Ceará e pelo Hospital Nossa Senhora das
Graças em Curitiba-PR.
Email: [email protected]
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CT, LDL and TG was 33.8 mg%, 23.7% and 45.6 mg mg% respectively, and HDL was increased
by 9.3 mg%. It is concluded that in addition to weight reduction in the postoperative period and
reduced IMC, there is significant effect of bariatric surgery on TC, HDL, LDL, TG and IMC in the
medium term.
Keywords: Lipid profile. Obesity. Dyslipidaemia.
INTRODUÇÃO
A maneira mais objetiva para classificar a obesidade é o índice de massa corpórea (IMC). A
faixa de IMC considerada normal varia de 18,5 a 24,9Kg/m². Pessoas com IMC de 25,0 a
29,9Kg/m² são consideradas acima do peso (sobrepeso), aquelas com IMC entre 30,0 e 34,9 Kg/m²
são classificados como obesos leves (Grau I), os que têm IMC entre 35,0 e 39,9 Kg/m² são
classificados como obesos moderados (Grau II), e, por fim, pessoas co IMC superior a 40,0 Kg/m²
são considerados portadores de obesidade mórbida (Grau III), a incidência de obesos mórbidos no
Brasil é de cerca de 3% da população total, correspondendo a um número aproximado de 3739000
pessoas, segundo a sociedade brasileira de cirurgia bariátrica e metabólica.
Avanços significativos têm sido alcançados no tratamento farmacológico da obesidade
mórbida, no entanto, a cirurgia bariátrica é considerada mais eficaz e é capaz de resolver boa parte
das co-morbidades associadas à obesidade.
A alteração dos níveis lipídicos é um dos componentes metabólicos que estão associadas à
obesidade, podendo atingir quase que a totalidade dos obesos grau III.
Assim sendo, torna-se evidente a curiosidade de se investigar a seguinte discussão: quais os
efeitos da cirurgia bariátrica sobre o perfil lipídico, na correção da obesidade mórbida?
Minha hipótese foi: a cirurgia bariátrica corrige os níveis do perfil lipídico para o ótimo de
acordo com a IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia.
O alvo deste trabalho foi analisar o perfil lipídico no pré e pós-operatório de pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica. Com isso, comparar a alteração das variáveis, em valores
bioquímicos absolutos e verificar as alterações do índice de massa corpórea (IMC) em pacientes
obesos no pré-operatório e noventa dias após cirurgia bariátrica.
Portanto, diante da problemática da obesidade mórbida, e de suas co-morbidades metabólicas
associadas à carência de estudos nacionais a este respeito, este trabalho tem como objeto de estudo
comparar o perfil lipídico e o índice de massa corpórea (IMC) pré e pós-operatório em pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Pesquisa realizada respeitando as normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde.
O projeto foi encaminhado a um hospital referência em Teresina, para autorização de acesso a
suas dependências, para obter autorização do fiel guardião dos prontuários e posteriormente
encaminhado ao comitê de ética da FACID.
Trabalho observacional, descritivo e retrospectivo, com avaliação dos níveis de LDL, HDL,
Colesterol Total e Triglicerídeos mensurados laboratorialmente, e do índice de massa corpórea
(IMC) no pré-operatório e noventa dias após a cirurgia bariátrica, os dados foram coletados nos
prontuários.
A amostragem do estudo é composta de setenta prontuários de pacientes obesos, com índice
de massa corpórea (IMC) acima de 35 kg/m², que apresentassem dislipidemia, alteração em pelo
menos um dos exames que foram analisados no estudo, submetidos à cirurgia bariátrica, do ano de
2008 ao ano de 2011, realizadas em um hospital de referência e Teresina, sendo excluídos da
pesquisa os pacientes com índice de massa corpórea (IMC) inferior a 35 kg/m², os que não tem
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perfil lipídico disponível no pré ou no pós-operatório, e os que não apresentavam dislipidemia antes
do ato cirúrgico.
As variáveis analisadas no projeto de pesquisa foram: HDL, LDL, Colesterol Total,
Triglicerídeos e o índice de massa corpórea (IMC) no pré-operatório e noventa dias após a cirurgia
bariátrica.
Os dados coletados foram tabulados utilizando programa do Office Microsoft.
3 RESULTADOS E DISCUSSAO
A pesquisa foi realizada em um hospital de referência em Teresina, Piauí, nos meses de
agosto de 2011 a março de 2012. Neste período a população estudada foi composta de setenta
pacientes, que se enquadravam nos critérios de inclusão. Os resultados foram interpretados com
base nos achados e na estrutura teórica deste trabalho.
Nos setenta prontuários analisados observou-se que dezessete pacientes (24,28%) eram do
gênero masculino e cinqüenta e três (75,72%) do gênero feminino. (Gráfico 1).
Segundo informações de Brasil, (2011) na população brasileira a obesidade é mais prevalente
entre as mulheres (61,5%) e 71,3% dos obesos mórbidos são do gênero feminino. Dados da
população urbana brasileira mostram que aproximadamente 55,8% dos indivíduos com IMC
correspondente a 50 kg/m² são mulheres. O número mais elevado de pacientes do gênero feminino
neste trabalho, fala a favor das pesquisas supracitadas, e fala a favor de uma maior preocupação
para realizar o tratamento, seja ele para fins estéticos, ou para melhoria da qualidade de vida.
A média de idade dos pacientes foi de 30,37 anos (19-50 anos). Faixa etária essa que
corrobora com estudos como o de Silva e colaboradores (2005) que em estudo semelhante
encontrou faixa de idade média de 38,8 anos, e como Fazio e Sousa (2011) que ao avaliar o perfil
dos pacientes obesos mórbidos que iriam ser submetidos à cirurgia bariátrica encontrou uma média
de idade de 30,8 anos. (Gráfico 2).
Gráfico 1: Porcentagem do número de homens e mulheres que participaram do estudo.
Gênero
24,28%
Masculino
Feminino
75,72%
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Gráfico 2: Prevalência da idade dos pacientes que participaram da pesquisa.
40,00%
37,15%
35,00%
32,85%
30,00%
25,00%
20%
20,00%
15,00%
10%
10,00%
5,00%
0,00%
19 - 25 anos
26 - 35 anos
36 - 40 anos
41 - 50 anos
O índice de massa corpórea (IMC) médio no pré-operatório é de 44,8 kg/m², o que condiz
com a pesquisa de Rodrigues e Sousa (2010) que na avaliação em pacientes com obesidade
mórbida no pré operatório encontrou uma média de 43,1 kg/m². No pós-operatório os níveis foram
reduzidos consideravelmente, a média depois de noventa dias da operação foi de 34,4 kg/m², houve
redução de 10,4 kg/m² na média comparando o pré e o pós-operatório. (Tabela 1).
Tabela 1: Comparação da média do índice de massa corpórea (IMC) no pré-operatório e
noventa dias após o procedimento cirúrgico.
IMC médio
Pré – operatório
Pós – operatório
44,8 kg/m²
34,4 kg/m²
Os parâmetros utilizados para avaliar o perfil lipídico (CT, HDL, LDL e TG) dos pacientes
foram retirados de uma tabela padronizada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007) e que
também é utilizada com padrão pela ABESO.
Os valores séricos do CT, HDL, LDL, e TG, no pré-operatório, foram em média de 253,5
mg/dl, 42,55 mg/dl, 175,83 mg/dl e 179,59 mg/dl, respectivamente. Todos os pacientes
apresentavam pelo menos um dos exames alterado. No pré-operatório quarenta e oito pacientes
(68,57%) apresentavam elevação dos níveis de colesterol total. O HDL estava diminuído em vinte e
nove pacientes (41,42%), o LDL estava aumentado em quarenta pacientes (57,14%) e os
triglicerídeos elevados em vinte e sete pacientes (38,57%).
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Tabela 2: Comparação das médias do perfil lipídico no pré-operatório e noventa dias após o
procedimento cirúrgico.
Pré - operatório
Pós – operatório
CT
253,5 mg/dl
219,5 mg/dl
HDL
42,55 mg/dl
51,85 mg/dl
LDL
175,83 mg/dl
152,13 mg/dl
TG
179,59 mg/dl
133,99 mg/dl
Após noventa dias da cirurgia bariátrica, ocorreu queda significativa dos níveis séricos do CT,
LDL e TG e aumento do HDL, os valores séricos médios das variáveis resultaram nos seguintes
valores: CT 219,7 mg/dl, HDL 51,85 mg/dl, LDL 152,13 mg/dl e TG 133,99%, o que nos
demonstrou uma redução de 33,8 mg/dl, 23,7 mg/dl e 45,6 mg/dl nos valores médios do CT, LDL e
TG respectivamente e um aumento na média de HDL de 9,3 mg/dl. (Tabela 2).
No pós-operatório a prevalência de dislipidemia foi de 14 pacientes (20%). O colesterol total
foi normalizado em 76% dos pacientes, os níveis de HDL normalizaram em 77%, os de LDL em
79% e os de triglicerídeos em 70%, quando comparados aos seus níveis no pré-operatório. Brolin et
al. (1987) avaliaram 130 pacientes submetidos a derivação gástrica, encontraram prevalência de
hiperlipidemia de 19%, com normalização em 67,6%, melhora em 20,6% e sem resposta em 11,8%.
Diniz et al. (2003) mostrou melhora em 96% dos indivíduos com dislipidemia, com resolução em
63,0% dos pacientes com hipercolesterolemia e em 57% dos com hipertrigliceridemia submetidos à
derivação gástrica em Y de Roux.
4 CONCLUSÃO
Pôde-se concluir que a cirurgia bariátrica gera uma melhora significativa do perfil lipídico,
com diminuição dos níveis séricos de colesterol total, LDL e triglicerídeos e aumento dos níveis de
HDL, depois de noventa dias da realização da cirurgia, levando em conta os valores de referência
apresentados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Constatou-se também que comparando o índice de massa corpórea (IMC) pré e pósoperatório, evidenciamos uma melhora dos valores como preconiza a diretriz brasileira da
obesidade e o ministério da saúde (MS).
Como a prevalência de dislipidemia é alta em pacientes com índice de massa corpórea acima
de 35 kg/m², que tem indicação de cirurgia bariátrica, concluímos que com esta cirurgia o paciente
passa a ter uma melhora do perfil lipídico e do IMC e consequentemente menor propensão a ter
doenças relacionadas com alteração de perfil lipídico.
REFERÊNCIAS
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orçamentos familiares: análise do Consumo Alimentar Pessoal no Brasil 2008-2009. Rio de Janeiro,
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-LABORATORIAIS DOS PACIENTES HIPERTENSOS
ACOMPANHADOS EM AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADES NA CIDADE DE
TERESINA-PI.
CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF HYPERTENSIVE PATIENTS
FOLLOWED UP IN SPECIALTY OUTPATIENT CLINIC IN THE CITY OF TERESINAPI.
Leandro de Oliveira Jardim 1
Leandro Cardoso Fernandes 2
RESUMO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para Doenças
Cerebrovasculares (DCV), onde o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a principal causa de
morte no Brasil. O trabalho teve como objetivo traçar o perfil epidemiológico dos hipertensos
analisando as características clínico-laboratoriais mais prevalentes. O estudo realizado foi do tipo
quantitativo transversal, através de entrevistas e análise de prontuários dos pacientes atendidos no
período de outubro a dezembro de 2011, tendo como pré-requisito para escolha, pacientes de
seguimento atendidos no serviço de cardiologia com exames laboratoriais já realizados e excluídos
os pacientes de primeira vez. A partir de um total (N) de 60 pacientes, os dados apontaram maior
prevalência de: mulheres com 60%, pacientes acima de 65 anos com 63,88% de mulheres e 62,55%
de homens, pessoas com sobrepeso (mulheres - 38,88%; homens – 45,80%). Na primeira consulta
76,65% dos pacientes estavam com Pressão Arterial alterada, já na ultima consulta 41,66%. A
maioria dos homens apresentava apenas um fator de risco (45,83%), já as mulheres apresentaram
dois fatores associados (44,44%). No ambulatório boa parte dos pacientes eram sabidamente
hipertensos há menos de cinco anos (48,33%). Em relação ao tratamento a maioria dos pacientes
realizava o uso de dois anti-hipertensivos. Nas alterações laboratoriais 54,16% dos homens e
83,33% das mulheres apresentavam dislipidemia no primeiro exame. Em conclusão que o presente
trabalho demonstra a importância do acompanhamento dos pacientes hipertensos, apresentando a
alta prevalência de alterações metabólicas relacionadas à HAS e que o seu controle é peça
fundamental no sucesso terapêutico.
Palavras-Chave: HAS. Dislipidemia. Sobrepeso. Fatores de risco. Tratamento.
ABSTRACT
Hypertension (HBP) is a major risk factor for cerebrovascular disease (CVD), where the Vascular
Accident (CVA) is the leading cause of death in Brazil. The study aimed to delineate the
epidemiological profile of hypertensive analyzing the clinical and laboratory more prevalent. The
study was a quantitative cross through interviews and medical records of patients treated between
October to December 2011, having as a prerequisite for selection, follow up patients treated at the
cardiology service with laboratory studies already undertaken and excluded patients first. From a
total (N) of 60 patients, the data showed higher prevalence: 60% women, patients over 65 years
with 63.88% female and 62.55% male, overweight people (women - 38.88%, men - 45.80%). At the
Aluno de graduação do curso de medicina (10 periodo) – FACID. E-mail: [email protected]
Rua Ipiranga, 1620, ap 1002 Horto Florestal, Teresina-PI, Telefone: (86) 9976-9900
2
Medico especialista em cardiologia, Prof do curso de medicina da – FACID, E-mail: [email protected]
Rua Tomaz Tarjra, 1075, Jockey Club, Teresina-PI, Telefone: (86) 3221-1225.
1
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first visit 76.65% of the patients had blood pressure changed since the last query 41.66%. Most men
had only one risk factor (45.83%), while women were associated with two factors (44.44%). In the
outpatient part of the patients were known hypertensive for less than five years (48.33%).
Regarding the treatment most patients performed using two anti-hypertensive agents. Laboratory
abnormalities in 54.16% of men and 83.33% of women had dyslipidemia at the first examination. In
conclusion this study demonstrates the importance of monitoring patients with hypertension,
presenting a high prevalence of metabolic disorders related to hypertension and its control is a key
part in successful treatment.Desfazer edições
Words-Key: Hypertension. Cardiology. Dyslipidemia. Overweight. Risk factors. Treatment.
INTRODUÇÃO
O presente estudo busca identificar quais alterações clínicas e laboratoriais estão presentes
nos pacientes hipertensos, visto que existe uma elevada prevalência de alterações clinicas
(obesidade, sedentarismo, alcoolismo, etc.) e laboratoriais (hiperuricemia, hiperglicemia,
hipertireoidismo, hipotireoidismo, dislipidemia, etc.) presentes no contexto da doença hipertensiva.
O objetivo principal desse estudo busca analisar as características clínico-laboratoriais dos
pacientes hipertensos acompanhados em ambulatório escola na cidade de Teresina, Piauí. Busca
também correlacionar as alterações encontradas com a severidade da hipertensão e maior risco
cardiovascular nos pacientes hipertesos.
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma situação clinica multifatorial representada por
níveis elevados da pressão arterial (PA). Geralmente está associada a alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas,
levando ao aumento do risco de eventos cardiovasculares. A HAS apresenta uma alta prevalência e
baixas taxas de controle, e é considerado um dos mais importantes problemas de saúde pública. A
mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a
partir de 115/75 mmHg (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL,
2010; WILLIAMS, 2010).
Em relação aos fatores de risco, os principais fatores associados são: pacientes com idade
avançada, em pacientes masculino (até a quinta década), em indivíduos de cor não-branca, excesso
de peso e obesidade, grande ingestão de sal e de álcool, sedentarismo, em pessoas com baixa
escolaridade, predisposição genética, entre outros fatores de risco cardiovascular (VI DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2010)
2.3. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
2.3.1 Medida da Pressão Arterial
A medida da pressão arterial (PA) é o fator primordial para o estabelecimento do diagnóstico
da HAS. A realização do procedimento deve ser realizada da forma mais adequada possível, assim,
evitando erros no diagnóstico. Além da medida da PA no consultório, existem duas ferramentas que
são diagnósticas auxiliares que são o MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial) e o MRPA
(medida residencial da pressão arterial) (PETRIE et al., 1986).
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
2.3.2 Classificação
Os valores limítrofes da pressão arterial considerados normais são facultativos. A HAS pode
ser classificada em: Efeito do Avental Branco, Hipertensão, Normotensão Verdadeira, Hipertensão
Sistólica Isolada, Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão mascarada (VI DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2010).
Define-se HAS quando a PA sistólica se encontra maior ou igual a 140 mmHg e⁄ou a PA
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, sempre medidas no consultório. Para validar o diagnóstico
devem ser realizadas medidas repetidas, em condições ideais, por no mínimo três ocasiões
(MANCIA et al., 2007; VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL,
2010).
2.4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
Os objetivos principais na avaliação clínica e laboratorial são: confirmar o diagnóstico de
HAS por medida da PA, identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares, pesquisar lesões
em orgãos-alvo, clínicas ou subclínicas, pesquisar presença de outras doenças associadas,
estratificar o risco cardiovascular global, avaliar indícios do diagnóstico de hipertensão arterial
secundária (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2010).
2.5 MEDIDAS TERAPÊUTICAS
2.5.1 Medidas Não-Medicamentosas
Mudanças no estilo de vida são primariamente recomendadas na prevenção primária da HAS,
notadamente nos indivíduos com PA limítrofe. Mudanças de estilo de vida reduzem a PA bem
como a mortalidade cardiovascular. As principais recomendações não-medicamentosas para
prevenção primária da HAS são: alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool,
ingestão de potássio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo (LEWINGTON et al., 2002;
ARAÚJO et al., 2004).
2.5.2 Medidas Medicamentosas
Em estudos realizados a estratégia medicamentosa foi bem tolerada e preveniu o
desenvolvimento de HAS em populações jovens de alto risco. Para o manejo de indivíduos com
comportamento limítrofe da PA recomenda-se considerar o tratamento medicamentoso apenas em
condições de risco cardiovascular global alto ou muito alto. (LÜDERS et al., 2008; VI
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2010).
2.5.3. Estratégias de Prevenção
A introdução de medidas de prevenção na HAS representa um grande desafio para os
profissionais e gestores da área de saúde. No Brasil, cerca de dois terços da assistência a saúde da
população é feita pela rede pública do Sistema Único de Saúde – SUS. A prevenção primária e a
detecção precoce são as formas mais efetivas de evitar as doenças e devem ser metas prioritárias
dos profissionais de saúde (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL,
2010).
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3 METODOLOGIA
3.1 Procedimentos Éticos
Todos os pacientes tiveram o direito de decidir se participariam ou não da pesquisa. Foi feito
um esclarecimento da pesquisa mostrando sua importância e modo como os dados obtidos seriam
utilizados no estudo, além de salientar que toda informação recebida seria mantida em sigilo no
decorrer e após a pesquisa.
Com as informações dadas e o devido esclarecimento sobre o assunto, foi solicitado
assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que daria autorização para
usar as informações fornecidas e segurança de que as informações colhidas seriam mantidas em
sigilo. Além disso, foi solicitada a autorização do Fiel Guardião dos prontuários para revisão dos
mesmos.
3.2 Método de Pesquisa
O estudo quantitativo transversal foi do tipo quantitativo transversal, através da análise de
prontuários e entrevista de pacientes hipertensos da especialidade cardiologia, atendidos no período
de outubro a dezembro de 2011, em ambulatório escola em Teresina-PI.
3.3 Cenário e Participantes do Estudo
A pesquisa foi realizada em um ambulatório escola de uma faculdade na cidade de Teresina,
estado do Piauí, Brasil, onde são prestados atendimentos em diversas áreas da saúde para toda
população. Os sujeitos da pesquisa foram uma amostra de 60 pacientes hipertensos, atendidos nos
serviços de cardiologia no período de outubro de 2011 à dezembro de 2012. A faixa etária
predominante foi dos 40 anos aos 81 anos, respeitando os critérios de inclusão de serem pacientes
de seguimento com primeiro exame laboratorial já realizado e sendo excluídos pacientes de
primeira vez.
3.4 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada, através de entrevistas e análise de prontuários dos pacientes
hipertensos, pelo pesquisador, com o auxílio dos acadêmicos do curso de medicina no momento da
consulta, orientados pelo professor responsável. Na entrevista, primeiramente, o pesquisador se
identificava, esclarecendo para os participantes todo o processo, e através da assinatura do Termo
Livre e Esclarecido, para autorização da divulgação dos dados, sendo preservada a total integridade
do paciente e posteriormente foi utilizado um roteiro contendo perguntas abertas e fechadas com o
objetivo de obter informações para a pesquisa. Nos prontuários foram analisados os seguintes
achados laboratoriais: Potássio, uréia, creatinina, glicemia pós-prandial/TTG, glicemia de jejum,
colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, albumina, TSH, T4 livre, ácido úrico, TAP/TTPa, dando
preferência ao exame realizado após a primeira consulta.
3.5 Organização e Análises dos dados
Foi realizado através da estática descritiva, onde foram calculados indicadores, medidas e
percentuais na base 100. Os resultados foram apresentados em forma de gráfico e/ou tabelas. Para
análise será utilizado o programa SPSS for Windows 12.0 (Excel 2007).
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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Esta pesquisa foi realizada no ambulatório escola de uma faculdade, na cidade de Teresina-PI,
nos meses de outubro a dezembro de 2011. Neste período, foram entrevistados e analisados os
prontuários de 60 pacientes que estavam de acordo com os critérios de inclusão. Os resultados estão
relatados e interpretados com base nas descobertas e na estrutura teórica realizada neste trabalho.
Na análise dos 60 prontuários obtidos, observou-se que 60% dos pacientes eram do sexo
feminino e 40% correspondia ao sexo masculino (gráfico 1). Uma explicação para esse resultado se
deve ao fator cultural, onde os pacientes do sexo feminino procuram os serviços de saúde, para
realização de exames de rotina e prevenção, com maior frequência do que os pacientes do sexo
masculino.
Gráfico 1 - Porcentagem do número de homens e mulheres que participaram do estudo.
Gênero
Masculino
40%
60%
Feminino
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
No gráfico 2, quando utilizada a faixa etária como fator fixo isolado, pacientes com idade
superior a 65 anos de ambos os gêneros, obteve-se uma prevalência de 62,5% para o gênero
masculino e 63,88% para o gênero feminino. Traçando a prevalência em relação às faixas etárias, os
resultados foram os seguintes: homens com idade abaixo de 18 anos (0,0%), 18-40 anos (4,1%), e
41-65 anos (33,33%); mulheres com idade abaixo de 18 anos (0,0%), 18-40 anos (5,5%), e 41-65
anos (30,55%).
Segundo a SBC (2010) existe uma relação direta e linear com a idade, onde a prevalência de
HAS é superior a 60% em pacientes acima dos 65 anos de idade, resultado semelhante a esse
estudo.
Gráfico 2 - Prevalência de homens e mulheres quanto à idade.
Masculino
Femenino
62,55% 63,88%
33,33% 30,55%
0%
0%
<18 anos
4,10% 5,50%
18-40 anos
41-65 anos
> 65 anos
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Outro parâmetro avaliado foi o tempo em que os pacientes são sabidamente hipertensos, o
gráfico 3 demonstra que 48% desses pacientes descobriram o diagnóstico precocemente (entre 0 – 5
anos), 27% descobriram a doença entre 6 e 10 anos, 17% descobriram entre 11 – 20 anos e 8% há
mais de 20 anos.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Um estudo realizado no ambulatório do hospital universitário da universidade de São Paulo
diferiu do presente estudo, onde apenas 5% dos pacientes foram diagnosticados com hipertensão
com menos de um ano, 28% eram sabidamente hipertensos entre 1 a 5 anos, 23% entre 6 e 10 anos
e a grande maioria (44%) eram sabidamente hipertensos há mais de 10 anos (SOUZA; PIERIN,
2004).
Uma explicação para tal divergência em relação a esse estudo se deve pelo fato de o número
de primeiras consultas serem elevados, em relação ao serviço do ambulatório escola criado
recentemente.
Gráfico 3 - Tempo que os pacientes são sabidamente hipertensos
0-5 anos
6-10 anos
11-20 anos
>20 anos
8%
17%
48%
27%
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Nesse estudo, de acordo com o gráfico 4, a prevalência do perfil do peso no sexo masculino
foi: 0% abaixo do peso, 29,1% com peso normal, 45,8% com sobrepeso, 25% com obesidade
classe I, 0% com obesidade classe II e classe III. No sexo feminino foi: 0% abaixo do peso, 30,55%
com peso normal, 38,88% com sobrepeso, 22,22% com obesidade classe I, 6% com obesidade
classe II e 2,70% com obesidade classe III.
Em um estudo realizado em pacientes atendidos no setor de fisioterapia da unidade básica de
saúde de Vila Nova, Vilha Velha – ES, apresentou resultados semelhantes ao presente estudo, onde
a grande maioria dos pacientes apresentava sobrepeso 34,61% (LORENTZ; YAMADA;
PRUDENTE, 2007).
Gráfico 4: Prevalência do peso dos pacientes estudados
>= 40
0%
35,0 - 39,0
0%
2,70%
6%
22,22%
25%
30,0 - 34,9
25,0 - 29,9
38,88%
45,80%
30,55%
29,10%
18,6 - 24,9
0%
0%
<18,5
0%
10%
20%
Feminino
30%
40%
50%
Masculino
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Realizou-se uma comparação entre os níveis pressóricos nos pacientes do ambulatório, entre a
PA na primeira consulta e a PA na última consulta em ambos os gêneros, de acordo com o gráfico 5
observou-se uma melhora no controle pressórico desses pacientes.
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Traçou-se a prevalência em relação aos níveis pressóricos, e os valores encontrados nesse
estudo foram: na primeira consulta 5% dos pacientes apresentaram PA ótima, 5% normal, 6,66%
limítrofe, 33,33% PA no estagio I, 21,66% PA no estagio II, 21,66% PA no estagio III e 6,6 com
PA sistólica isolada. No entanto, na última consulta 10% dos pacientes apresentaram PA ótima,
23,33% normal, 20% limítrofe, 28,33% PA no estagio I, 8,33% PA no estagio II, 5,00% PA no
estagio III e 5,00% com PA sistólica isolada.
Segundo esses resultados observou-se que após a introdução de uma terapêutica adequada os
níveis pressóricos dos pacientes apresentaram uma melhora significativa, onde boa parte dos
resultados na primeira consulta estava com a PA entre os estágios I e III, já na última consulta
houve uma migração desses valores para os níveis pressóricos considerados normais.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) (2010) a decisão terapêutica tem o
objetivo de manter a PA menor que 140/90 mmHg em pacientes hipertensos nos estágios I e II com
risco cardiovascular baixo e médio, e menor ou igual que 130/80 mmHg em hipertensos e
comportamento limitrofe com risco cardiovasular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de
risco, Diabetes Melito (DM), Síndrome Metabólica (SM) ou Lesão de Órgãos-Alvos (LOA), e
hipertensos com insuficiência renal com proteinúria.
Gráfico 5: Análise da pressão arterial.
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Est. I
Est. I
normal
Est. II
limitrofe
ótima
normal
ótima
Est. III
Est. II
limiítrofe
Est. III
Ótima
Normal
Limítrofe
Estagio I
Estagio II Estagio III
primeira consulta
5%
5%
6,66%
33,33%
21,66%
21,66%
ultima consulta
10%
23,33%
20%
28,33%
8,33%
5,00%
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Em relação aos fatores de risco, no gráfico 6, foi analisado os seguintes fatores: Obesidade,
História de doença coronariana, Diabetes mellitus, Alcoolismo, Tabagismo, Sedentarismo,
Dislipidemia. Foi observado um grande número de pacientes sedentários (51,66%) e dislipidêmicos
(33,3%), os outros valores apresentados neste gráfico foram: obesidade (25%), doença
cardiovascular (23,33%), diabetes mellitus (25%), alcoolismo (6,6%), tabagismo (10%) e outros
(5%).
O sedentarismo além de ser um dos fatores de risco modificáveis, mais importante para o
risco cardiovascular, tem prevalência mundial de 80% e, isoladamente é mais prevalente que todos
os fatores de risco modificáveis somados, uma prevalência de 69% (SERRANO JÚNIOR;
TIMERTAN; STEFANINI, 2007). Atualmente nas literaturas a prevalência de sedentarismo em
pacientes hipertensos chega a até 69%.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 6: Parâmetros avaliados como fatores de risco para hipertensão.
Fatores de Risco
51,66%
25%
23,33%
33,33%
25%
6,66%
10%
5%
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
No gráfico 7 avaliou-se a associação de fatores de risco e pôde-se observar que a correlação
de mais de um fator de risco foi mais prevalente no sexo feminino, principalmente sedentarismo,
obesidade e dislipidemia. Este gráfico apresentou os seguintes valores: para o sexo masculino:
45,83% apresentaram apenas um fator de risco, 37,5% dois fatores de risco associado, 8,3%
apresentaram três ou mais fatores de risco e 8,3% não apresentaram fator de risco. No que diz
respeito o sexo feminino 16,66% apresenta apenas um fator de risco, 44,44% dois fatores de risco
associado, 27,77% apresentam três ou mais fatores de risco e 11,11% apresentam nenhum fator de
risco.
Gráfico 7: Associação dos fatores de risco nos pacientes hipertensos.
Masculino
45,83%
37,50%
Feminino
44,44%
27,77%
16,66%
1 fator
8,33%
2 fatores
8,33% 11,11%
3 ou mais fatores
Nenhum
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Em análise do uso de anti-hipertensivos isolados ou associados, o gráfico 8, apresentou os
seguintes resultados: no sexo masculino 16,66% utilizaram apenas uma medicação, 29,16% duas
medicações, 33,33% três medicações, 16,66% quatro ou mais, e 4,1% não utilizaram medicação.
Com relação ao sexo feminino 13,88% utilizaram apenas uma medicação, 58,33% duas medicações,
13,88% três medicações, 13,88% quatro ou mais, e 0% não utilizaram nenhuma medicação.
Esse gráfico demonstrou que em ambos os gêneros a maioria dos pacientes utilizaram terapia
combinada, segundo a SBC (2010) vários estudos mostraram que em cerca de 2/3 dos casos a
monoterapia não foi suficiente para atingir as reduções de pressão previstas.
Em um estudo realizado em pacientes idosos na cidade de Porto Alegre, demonstrou que a
maioria dos pacientes (40,1%) fizeram uso de 2 medicamentos, anti-hipertensivos, 35,3%
realizaram mononterapia, 17,4% fizeram uso de 3 medicamentos e apenas 7,2% utilizaram 4
medicamentos (SCHROETER et al., 2007).
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 8: Esquema de medicações nos pacientes hipertensos.
Masculino
Feminino
58,33%
29,16%
16,66%
13,88%
4,16%
33,33%
13,88%
16,66%
13,88%
0%
nenhum
1 medicamentos
2 medicamentos
3 medicamentos
4 ou mais
medicamentos
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Em relação às alterações laboratoriais os gráficos 9 e 10 apresentam grupos divididos em
bioquímica geral (potássio, ureia, creatinina, ácido úrico, tempo de atividade da protrombina – TAP,
tempo de tromboplastina parcial ativada – TTPA e albumina), perfil lipídico (colesterol total,
triglicerídeos, HDL e LDL), perfil glicêmico (glicemia, glicemia pós-prandial, glicemia em jejum,
teste de tolerância a glicose) e perfil hormonal (TSH e T4 livre).
No sexo masculino apresentaram no primeiro exame solicitado no ambulatório os seguintes
valores: 20,83% apresentaram alteração nos exames bioquímica, 54,16% demonstraram
modificações no perfil lipídico, 0% no perfil glicêmico e 4,16% apresentaram alterações hormonais.
No último exame laboratorial solicitado verificou-se os seguintes valores: 20,83% apresentaram
alteração nos exames bioquímica, 25,00% demonstraram modificações no perfil lipídico, 0% no
perfil glicêmico e 0% apresentaram alterações hormonais.
Nos pacientes do gênero feminino demonstraram no primeiro exame os seguintes valores:
13,88% apresentaram alteração nos exames bioquímica, 83,33% demonstraram modificações no
perfil lipídico, 5,5% no perfil glicêmico e 0% não apresentaram alterações hormonais. O último
laboratorial solicitado apresentou os seguintes valores: 8,33% apresentaram alteração nos exames
bioquímica, 47,22% demonstraram modificações no perfil lipídico, 5,5% no perfil glicêmico e 0%
não apresentaram alterações hormonais.
Não estavam disponíveis as avaliações de controle em 33,33% dos pacientes incluídos no
estudo, onde 55% destes prontuários foram de pacientes do sexo feminino e 45% foram pacientes
do sexo masculino.
Segundo os resultados demonstraram principalmente alterações no perfil lipídico dos
pacientes hipertensos, com maior prevalência no sexo feminino. Após a introdução da terapêutica
adequada ocorreu um melhor no controle metabólico. É importante salientar a não realização de
exames de controle, mesmo em pessoas que apresentaram alterações laboratoriais iniciais, um terço
de todos os pacientes não realizaram novos exames. A avaliação metabólica inadequada pode
acarretar é um difícil controle da doença.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 9: Alterações laboratoriais no sexo masculino
primeiro exame
último exame
54,16%
25,00%
20,83%20,83%
0%
Bioquímica geral
Perfil lipídico
4,16% 0,00%
0%
Perfil glicemico
Hormônios
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Gráfico 10: Alterações laboratoriais no sexo feminino
primeiro exame
último exame
83,33%
47,22%
13,88% 8,33%
5,50% 5,50%
Bioquímica geral
Perfil lipídico
0%
Perfil glicemico
0%
Hormônios
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Atualmente não existe na literatura uma abordagem e comparação entre HAS e dislipidemia
isoladamente. Em relação ao perfil lipídico o gráfico 11 apresenta classificação da dislipidemia,
onde a maioria dos pacientes apresentaram alterações no HDL (<40) e hipertrigliceridemia isolada
em ambos os gêneros. No sexo feminino os resultados foram: HDL baixo 58,33%, hiperlipidemia
mista 5,55%, hipertrigliceridemia isolada 27,77% e 2,77% com hipercolesterolemia isolada. No
sexo masculino os resultados apresentaram HDL baixo 33,33%, hiperlipidemia mista 4,16%,
hipertrigliceridemia isolada 25,0% e 8,33% com hipercolesterolemia isolada.
Gráfico 11: Dislipidemia nos pacientes hipertensos
HDL - baixo
Hiperlipidemia mista
33,33%
5,55%
4,16%
Hipertrigliceridemia isolada
Hipercolesterolemia isolada
58,33%
2,77%
8,33%
Mulheres
27,77%
25,00%
Homens
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Nesse estudo foi analisado também a relação entre as idades dos pacientes e as alterações
laboratoriais, onde mais de 90% dos pacientes apresentaram alterações acima dos 40 anos. Em
estudo realizado em pacientes dislipidemicos da cidade Campos dos Goytacazes-RJ, Brasil,
apresentou semelhanças nos resultados no presente estudo, onde houve correlação positiva das
dislipidemias com o aumento da faixa etária. Onde 80,44% dos pacientes apresentram alterações no
perfil lipidico à partir da quarta década de vida e os niveis de colesterol no sexo feminino
ultrapassaram as do masculino, a partir da quinta década de vida (SOUZA et al., 2003).
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Grafico 12: Relação entre as alterações laboratoriais e a idade dos pacientes do sexo masculino
bioquímica geral
perfil lipídico
perfil glicêmico
hormônios
10
0 0 0 0
0 1 0 0
>18 anos
18-40 anos
3
0 1
41-65 anos
3 4
0 0
>65 anos
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
Grafico 13: Relação entre as alterações laboratoriais e a idade dos pacientes do sexo feminino.
bioquímica geral
perfil lipídico
perfil glicêmico
13
0 0 0 0
>18 anos
0
2 1
0
18-40 anos
4
hormônios
13
1 0
41-65 anos
4
2
0
>65 anos
Fonte: RESULTADOS DA PESQUISA (2012)
5 CONCLUSÃO:
De acordo com os resultados obtidos, observou-se que a maior parcela da amostra apresentou
valores semelhantes da média encontrada na literatura. Nesse estudo a prevalência de fatores de
risco associados e de alterações metabólica foi maior no sexo feminino, onde 72,21% destes
pacientes apresentaram dois ou mais fatores de risco, 83,33% apresentaram alterações no perfil
lipídico, 13,88% apresentaram alterações na avaliação bioquímica e 5,5% apresentaram alterações
hormonais.
Outro ponto importante se refere à ausência de exames de controle para pacientes com
exames iniciais alterados, o que mostra que estes pacientes estão sem controle metabólico
adequado, onde um terço dos pacientes não apresentaram exames de seguimento, sendo realizado
apenas um único exame inicial.
O presente trabalho apontou para a grande importância do acompanhamento dos pacientes
hipertensos, demonstrando a alta prevalência de alterações metabólicas relacionadas à hipertensão e
que o controle destas é sem dúvida parte do sucesso terapêutico do hipertenso.
O presente estudo abre caminho para outros trabalhos subsequentes enfocando principalmente
pessoas do sexo feminino no nosso meio, cujo controle de suas alterações metabólicas pode ter
impacto na morbimortalidade.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
PERFIL EPIDEMIOLÓGICOS DE PACIENTES COM AMEAÇA DE PARTO
PREMATURO
EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH THREATENED PREMATURE
DELIVERY
Lukas Moura Alves de Carvalho1,
Luciano Malta Pacheco2.
RESUMO
O estudo epidemiológico relacionado às pacientes com ameaça de parto prematuro é de suma
importância, pois a principal causa de mortalidade neonatal está relacionada à prematuridade. O
presente estudo teve por objetivo determinar o perfil epidemiológico de pacientes admitidas com o
diagnóstico de ameaça de parto prematuro e verificar os fatores de risco associados. Trata-se de um
estudo retrospectivo e descritivo, com uma abordagem quantitativa com enfoque qualitativo, o qual
foi realizado uma pesquisa com 157 prontuários, de pacientes que apresentaram na admissão o
diagnóstico ameaça de parto prematuro no período de janeiro a junho de 2009, realizada na
maternidade referência do Estado do Piauí. Diversos fatores contribuíram para verificar o perfil das
pacientes, nosso estudo verificou uma maior prevalência no período reprodutivo da mulher, na faixa
etária entre 20 e 34 anos. Em relação aos antecedentes obstétricos, verificou-se maior prevalência
em pacientes nulíparas. Com relação às infecções ocorridas durante a gestação e a DHEG, houve
uma grande influência para o risco de ameaça de parto prematuro e nos faz alertar quanto aos
cuidados que devemos ter durante o acompanhamento pré – natal, buscando prevenir – lás. História
de aborto anteriormente, intervalo interpartal menor do que 6 meses, diabéticos e tabagistas
verificou-se pouca relação com a prematuridade. Portanto faz-se necessário conhecer e avaliar o
perfil das pacientes com ameaça de parto prematuro, assim como os fatores de risco relacionados,
evitando assim as complicações inerentes ao parto prematuro.
Palavras-chave: Parto prematuro. Gestação. Fatores de risco.
ABSTRACT
The epidemiological study related to patients with threatened premature delivery is of paramount
importance, as the leading cause of neonatal mortality is related to prematurity. The present study
aimed to determine the epidemiological profile of patients admitted with a diagnosis of threatened
premature labor and verify the associated risk factors. This is a retrospective and descriptive study
with a quantitative approach with qualitative approach, which was conducted a survey of 157
medical records of patients who presented at admission diagnosis threat of premature birth in the
period from January to June 2009, held maternity reference state of Piaui. Several factors
contributed to check the profile of patients, our study found a higher prevalence during the
reproductive period of women, aged between 20 and 34 years. Regarding obstetric history, there
was a higher prevalence in nulliparous patients. With respect to infections occurring during
pregnancy and preeclampsia, there was a big influence on the risk of preterm labor threat and makes
___________________________
Aluno de Graduação (10º período) do curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID
email: [email protected]
2
Professor do curso de Medicina da FACID, especialista em Ginecologia e Obstetrícia
e-mail: [email protected]
1
Página 55
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
us alert as we should take care during the pre - natal care, trying to prevent - sunburn. Previous
history of miscarriage, birth interval less than 6 months, diabetics and smokers there was little
relation to prematurity. Therefore it is necessary to understand and evaluate the profile of patients
with threatened premature labor, as well as related risk factors, thereby avoiding complications
associated with premature birth.
Keywords: Premature birth. Pregnancy. Risk factors.
INTRODUÇÃO
O parto prematuro, pela conceituação da Organização Mundial da Saúde (OMS,1972),
acatada pela American Academy of Pediatrics e pelo American College of Obstetricans and
Gynecologist, é interrupção da gestação antes de 37 semanas completas ou menos de 259 dias,
contados a partir do primeiro dia do último período menstrual, o parto prematuro é usualmente
definido como a presença de contrações regulares, dolorosas, ocorrendo pelo menos quatro vezes a
cada 30 minuto, acompanhadas de modificações cervicais, com menos de 37 semanas (PÔRTO;
GATTÁS, 2011)
A prematuridade é decorrente de circunstâncias diversas e imprevisíveis, em todos os lugares
e classes sociais. Acarreta às famílias e à sociedade em geral um custo social e financeiro de difícil
mensuração. Exige da estrutura assistencial capacidade técnica e equipamentos nem sempre
disponíveis. Afeta diretamente a estrutura familiar alterando as expectativas e anseios que
permeiam a perinatalidade. É difícil mensurar os componentes que influenciam e são influenciados
pelo complexo processo do nascimento prematuro (RAMOS; CUMAM, 2009)
O parto prematuro como causa de mortalidade infantil tem sido estudada em diferentes países,
e os estudos constatam que inúmeras são as causas que levam um bebê a nascer prematuro,
especialmente as relacionadas ao aparelho genital feminino, alterações placentárias (placenta prévia
e descolamento prematuro) e excesso de líquido amniótico. Outros fatores incluem: a idade materna
(maior incidência em mães jovens), infecções maternas, primiparidade (mais frequente no primeiro
filho). Porém, na maioria dos casos, a causa é desconhecida (RAMOS; CUMAM, 2009)
Diante dos fatos citados, observamos qual o perfil das pacientes com ameaça de parto
prematuro e verificamos os fatores de risco associados, avaliando as principais causas que
favoreceram para o risco da prematuridade, como a idade das pacientes, antecedentes obstétricos,
intervalo interpartal menor do que 6 meses, doenças infecciosas relacionadas à gravidez e quais
foram as mais prevalentes, avaliamos também o risco daquelas com diagnóstico de hipertensão e
diabetes, assim como gestantes que fizeram uso de drogas.
A pesquisa foi conduzida pela seguinte hipótese: gestantes em extremos de idade reprodutiva,
pacientes com doenças infecciosas mais prevalentes durante a gestação, hipertensão crônica e
gestacional, diabetes e uso de drogas favorecem para o risco de prematuridade.
2 MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho realizado trata-se de uma pesquisa com estudo retrospectivo e descritivo, com uma
abordagem quantitativa com enfoque qualitativo. A coleta de dados se deu através da análise direta
de prontuários realizada em maternidade de referência do Estado do Piauí. O período de análise de
prontuário foi de janeiro de 2009 a junho de 2009, sendo o período de coleta de Outubro de 2011 à
Abril de 2012, após a autorização do Comitê de Ética e Pesquisa.
Foi realizado um Levantamento censitário, ou seja, foram pesquisados dados de todos os
prontuários com ameaça de parto prematuro no período de janeiro de 2009 à junho de 2009 na
maternidade referência do estado do Piauí, obtendo-se um total de 157 prontuários, tendo sido
considerado como critério de inclusão para a pesquisa, pacientes que apresentavam na admissão o
diagnóstico de ameaça de parto prematuro em maternidade referência do estado do Piauí.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
As variáveis analisadas na pesquisa foram: a idade das pacientes, antecedentes obstétricos das
mesmas, se era usuária de droga ilícita, álcool, cigarro, se durante a gravidez apresentou alguma
doença infecciosa, gestação anterior com intervalo interpartal inferior a 6 meses, hipertensa crônica,
DHEG e diabética.
Os dados coletados foram tabulados em uma planilha específica através de tabelas e gráficos e
em seguida analisados por estatística descritiva, usando o programa estatístico SPSS for Windows
12.0 (Excel 2007).
Como considerações éticas foram obedecidas às normas do conselho nacional de saúde
196/96, a autorização do fiel guardião dos prontuários e a permissão da instituição para a realização
da pesquisa com submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1 – Faixa etária das pacientes admitidas com diagnóstico ameaça de parto prematuro,
no período de Janeiro a Junho de 2009, Teresina – PI
Faixa etária
Até 15 anos
16 – 19 anos
20 – 34 anos
35 – 40 anos
TOTAL
Quantidade
4
41
103
9
157
%
2,6
26,1
65,6
5,7
100
Fonte: CARVALHO (2012)
A Tabela 1, mostra a idade das pacientes que sofreram de ameaça de parto prematuro
agrupadas por faixa etária. O que evidenciou que, 65,6% estavam na faixa etária entre 20- 34 anos,
o qual é considerado o período reprodutivo; 5,7 % estavam na faixa etária entre 35 – 40 anos;
26,1% na faixa etária entre 16 e 19 anos; e 2,6% na faixa etária até 15 anos. A soma das duas
últimas faixas etárias, ou seja, todas menores de 19 anos, verificou-se 28,6% da amostra. As
intercorrências que ocorrem durante a gravidez na adolescência estão frequentementes associadas a
condições socioeconômicas e geográficas, assim como a dificuldade das gestantes aos serviços de
atendimento médico e a fragilidade da estrutura familiar
A gravidez durante a adolescência é o fator de maior concentração à saúde materna, bem
como complicações perinatais, tais como baixo ganho de peso materno, desproporção cefalopélvica,
pré-eclampsia, prematuridade, baixo peso ao nascer e apgar baixo no quinto minuto
(GOLDENBERG; FIGUEIREDO; SILVA, 2005)
Gráfico 1 – Número absoluto de gestações de pacientes com diagnostico de ameaça de parto
prematuro, no período de Janeiro a Junho de 2009, Teresina – PI
80
75
60
38
40
20
16
20
5
1
1
1
0
1
2
3
1
4
2
3
5
4
5
6
6
7
7
14
14
Fonte: CARVALHO (2012)
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
O gráfico 1 mostra o numero de gestações das pacientes que foram admitidas com ameaça de
parto prematuro, o qual mostra que do total de pacientes avaliadas 75, ou seja 47,7% eram
primigestas. As pacientes que apresentaram duas gestações foram um total de 38, ou seja, 24,2%. Já
aquelas que apresentaram três gestações foram 20 pacientes, o que equivale a 12,7% do total. O
estudo concluiu que as pacientes que apresentaram maior risco para o diagnóstico de parto
prematuro foram as primigestas.
Gráfico 2 – Número absoluto de paridade de pacientes com diagnóstico de ameaça
de parto prematuro, no período de Janeiro a Junho de 2009, Teresina – PI
100
83
80
46
60
40
20
20
4
2
1
1
0
0
1
2
0
3
1
2
4
3
4
5
5
10
10
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 2 mostra a distribuição das mulheres, segundo a paridade, 83 (52,8%) de nulíparas,
29,2% de primíparas e 17,8% de multíparas. Corroborando com o estudo de Latorre, Oliveira,
Bezerra, (2006) a maior frequência foi de nulíparas. Os dados encontrados na pesquisa
demonstraram que as nulíparas apresentam maior chance de apresentar ameaça de parto prematuro.
Gráfico 3 – Número absoluto de pacientes com história de aborto anteriormente, que tiveram
o diagnóstico de ameaça de parto prematuro, no período de Janeiro a Junho de 2009,
Teresina - PI
122
150
100
26
6
50
1
0
0
1
2
0
1
2
3
3
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 3 apresenta o número de aborto que as pacientes apresentaram em gestações
anteriores. Nela observamos que a grande maioria 122 (77,7%) não sofreram aborto anteriormente,
ou seja, teve uma fraca significância com o parto prematuro, semelhante ao trabalho de Silva e
colaboradores (2009) que não encontraram essa associação, devendo ela ser investigada e associada
com outros possíveis fatores de risco durante o pré – natal.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 4 – Distribuição percentual de pacientes que sofreram algum tipo de infecção, com o
diagnóstico de ameaça de parto prematuro no período de Janeiro a junho 2009, Teresina – PI
sim
não
25%
75%
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 4 está relacionado as doenças infecciosas que ocorreram durante a gravidez das
pacientes que foram admitidas com ameaça de parto prematuro, o qual mostrou que das 157
pacientes, apenas 40 cerca de 25 % apresentaram algumas doença infecciosa e 117 cerca de 75%
não apresentaram nenhum tipo de doença infecciosa. O acompanhamento pré-natal é a oportunidade
das gestantes de receberem assistência adequada, um espaço onde possam expor suas dúvidas,
procurando realizar os exames de forma adequada, para que possa prevenir as doenças infecciosas.
Segundo Correa e Correia Junior (2005) a infecção materna durante a gestação, qualquer que
seja sua origem ou localização, contribui decisivamente para o parto pretermo, especialmente
aquelas que se instalam nos órgão genitais.
Gráfico 5 – Distribuição do número absoluto dos tipos de infecção que as pacientes com
diagnóstico de ameaça de parto prematuro apresentaram, no período de Janeiro a Junho de
2009, Teresina – PI
27
infecção do trato urinário
vulvovaginite
12
tuberculose
condiloma
infecção do trato vulvovaginite
urinário
1
1
tuberculose
condiloma
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 5 mostra quais foram as doenças infecciosas que foram encontradas nas pacientes
admitidas com ameaça de parto prematuro, os quais foram, a infecção do trato urinário,
vulvovaginite, tuberculose, e HPV. Dentre elas a que teve maior prevalência foi a infecção do trato
Página 59
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
urinário que apresentou 27 casos, o que reforça para que as gestantes procurem fazer um melhor
acompanhamento pré-natal, principalmente com a realização de exames de urocultura, para
diagnosticar previamente uma possível infecção urinária.
Segundo Jorge e Piato (2009), as infecções do trato genital inferior e do trato urinário podem
ocasionar processo inflamatório nas membranas fetais, o que leva ao desencadeamento de PPT
devido ao aparecimento de certas substâncias. A enzima fosfolipase A2, que é produzida pelos
microorganismos patogênicos, tem importante papel no mecanismo que leva à antecipação do parto.
A atuação de citocinas e prostaglandinas, que são sintetizadas por células deciduais sob estímulo de
endotoxinas bacterianas, atuando sobre o miométrio, causando contrações uterinas levando ao
desencadeamento do PPT.
Gráfico 6 – Distribuição percentual de pacientes, que apresentaram intervalo interpartal
menor do que 6 meses, com diagnóstico de ameaça de parto prematuro no período de Janeiro
a Junho de 2009, Teresina – Pi
2%
sim
não
98%
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 6 representa o numero de pacientes que foram admitidas com ameaça de parto de
prematuro, que tiveram um intervalo interpartal menor do que 6 meses, o que representou um
numero apenas de 3 pacientes do total de 157, ou seja 1,9%. A falha do não acompanhamento
médico nesse caso, ou a falta de planejamento familiar em torno da gestação pode facilitar o risco
de ameaça de parto prematuro, pois a mulher precisa de um tempo para se recuperar da gestação
anterior, sobretudo a nível nutricional.
Segundo Porto e Gattás (2011), um intervalo interpartal menor que seis meses aumenta em
duas vezes o risco prematuro. Embora não seja claro o mecanismo, uma possível explicação é que o
útero precisa de tempo para retornar ao seu estado normal, incluindo resolução do estado
inflamatório associado à gestação anterior.
Página 60
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 7 – Distribuição percentual de pacientes, que tinham o diagnóstico de hipertensão
crônica antes da gestação e aquelas que apresentaram doença hipertensiva específica da
gravidez durante a gestação, com diagnóstico de ameaça de parto prematuro, no período de
Janeiro a Junho de 2009, Teresina – PI
Normotenso
DHEG
Hipertensão Crônica
2%
21%
77%
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 7 mostra o numero de pacientes que eram hipertensas crônicas, aquelas que
desenvolveram hipertensão especifica da gravidez e as que não tiveram hipertensão durante a
gravidez dentre as pacientes avaliadas com diagnóstico de ameaça de parto prematuro. Do total de
157 pacientes admitidas com ameaça de parto prematuro, 121 (77%) não apresentaram hipertensão,
3 (2%) era hipertensas crônicas e 33 (21%) apresentaram DHEG o que representa um grande risco
para prematuridade.
Como vimos a DHEG é uma complicação materna que ocorre principalmente no terceiro
trimestre da gestação, favorecendo para o risco de morte da gestante e do feto, por isso o obstetra
tem a autonomia de interromper a gravidez. Talvez por causa disso a DHEG obteve grande
influência sobre o parto prematuro. Durante a gestação é importante que a gestante tome algumas
providências, dentre elas mudanças de peso, se a mesma estiver acima do peso é ideal manter-se
firme na dieta até alcançar o peso apropriado, evitar a ingesta de alimentos ricos em sódio, evitar
uso de álcool, tarefas que exigem da gestante um esforço físico maior. Todas essas exigências são
importantes para diminuir o risco de hipertensão na gravidez
Oliveira e colaboradores (2006), concluiu que as síndromes hipertensivas na gestação, tanto a
hipertensão arterial crônica quanto a hipertensão gestacional, aumentaram o risco para desfecho
perinatal desfavorável (PIG, Apgar baixo no 1º e 5º minutos, infecção neonatal, prematuridade).
Quando comparados os risco relativo para desfecho perinatal desfavorável entre hipertensão arterial
crônica e hipertensão gestacional, a hipertensão arterial crônica apresentou risco relativo de
prematuridade significativamente maior diferente do nosso estudo que apresentou uma maior
prevalência de prematuridade em gestantes com hipertensão gestacional.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 8 – Distribuição percentual de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus antes da
gestação, que tiveram o diagnóstico de ameaça de parto prematuro, no período de Janeiro a
Junho de 2009, Teresina – Pi
Sim
Não
1%
99%
Fonte: CARVALHO (2012)
O gráfico 8 expõe o número de pacientes que tinham o diagnóstico de diabetes mellitus antes
da gestação, o que representou cerca de 1% do total de pacientes admitidos com ameaça de parto
prematuro. Estudo realizado em Ribeirão Preto com 46 pacientes, classificadas como diabéticas tipo
I (5 casos), tipo II (8 casos) e gestacionais (33 casos) mostrou que as complicações observadas nas
diabéticas tipo I foram de apenas 1 caso de ameaça de parto prematuro, já nas pacientes com
diabéticas tipo II não houve nenhum caso. Lembrando que nosso estudo inclui apenas as pacientes
com o diagnóstico de diabetes antes da gestação tipo I e tipo II, ou seja, exclui as pacientes com
diabetes gestacional (MAUAD FILHO et al., 1998)
Nas pacientes diabéticas, para evitar condições adversas, as pacientes devem ser orientadas a
planejar suas gestações, procurando manter os níveis glicêmicos normalizados mesmo antes da
concepção e durante a gestação o ideal é que as mesmas sejam acompanhadas por uma equipe
multidisciplinar de assistência.
Gráfico 9 – Distribuição percentual de pacientes tabagista que tiveram o diagnóstico de
ameaça de parto prematuro, no período de Janeiro a Junho de 2009, Teresina – PI
Sim
Não
3%
97%
Fonte: CARVALHO (2012)
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
No gráfico 9 observa-se o numero de pacientes que foram admitidas, que relataram serem
tabagistas, o que evidenciou-se um valor de cerca de 3% do total de pacientes.
Os dados estão condizentes com o estudo de Silva e colaboradores (2009) o qual também
mostrou que o tabagismo amplamente estudado e relacionado com complicações gravídicas não
teve grande significância estatística nesta pesquisa o que pode ser explicado pelo baixo número de
fumantes entrevistados.
Durante o estudo foram pesquisadas também, pacientes que faziam uso de alguma droga
ilícita, como a cocaína, e aquelas que faziam uso de bebida alcoólica, entretanto diante dos dados
colhidos, obtivemos um valor pouco significativo, talvez por um mal preenchimento dos
prontuários das pacientes admitidas na maternidade ou por um mal questionamento realizado na
anamnese dos profissionais da saúde perante as pacientes.
4 CONCLUSÃO
A etiologia do parto prematuro é multifatorial. A identificação de alguns fatores de risco
modificáveis antes da concepção ou no inicio da gestação pode diminuir as chances de
prematuridade.
O estudo comprovou que o perfil epidemiológico das pacientes com ameaça de parto
prematuro está influenciado por diversos fatores, como a idade das pacientes, nosso estudo
verificou uma maior prevalência no período reprodutivo da mulher, na faixa etária entre 20 e 34
anos. Em relação aos antecedentes obstétricos, verificou-se maior prevalência em pacientes
nulíparas. Quanto à história de aborto anteriormente, intervalo interpartal menor do que 6 meses,
diabéticos e tabagistas verificou-se pouca relação com a prematuridade. Com relação às infecções
ocorridas durante a gestação e a doença hipertensiva específica da gravidez, houve uma grande
influência para o risco de ameaça de parto prematuro e nos faz alertar quanto aos cuidados que
devemos ter durante o acompanhamento pré – natal, buscando preveni-lás.
A prematuridade é a grande vilã da obstetrícia, portanto faz-se necessário conhecer e avaliar o
perfil das pacientes com ameaça de parto prematuro, assim como os fatores de risco relacionados,
buscando orientar as pacientes para que realizem um bom pré-natal, e para que os profissionais da
saúde acompanhem de maneira rigorosa as pacientes, evitando assim as complicações inerentes ao
parto prematuro.
REFERÊNCIAS
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES EM ESCOLARES
ATENDIDOS EM AMBULATÓRIO-ESCOLA NO MUNICÍPIO DE TERESINA-PI
ASSESSMENT OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN CHILDREN ATTENDED
IN-SCHOOL CLINIC IN THE CITY OF TERESINA-PI
Rafaela de Brito Aves¹,
Mariléia da Silva Leal²
RESUMO
No Brasil, as Doenças cardiovasculares têm sido a principal causa de morte. Em 2007 ocorreram
308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório. Fatores de risco como obesidade, hipertensão
arterial, dislipidemias, sedentarismo e má alimentação estão presentes em uma grande parcela dos
adultos e idosos brasileiros. Na faixa etária pediátrica e entre os adolescentes esses fatores vêm
sendo descritos, associados a evidências de que o processo aterosclerótico se inicia ainda na
infância. O estudo teve como objetivo avaliar os fatores de risco cardiovascular em escolares.
Estudo realizado em Teresina/PI entre Agosto de 2011 e Abril de 2012. Incluíram-se crianças entre
seis e dez anos de idade, sendo colhidos dados antropométricos (peso, estatura e índice de massa
corpórea) e medida isolada da pressão arterial. Dados socioeconômicos, de atividade física e
escolaridade dos pais foram adquiridos por meio de questionário. Os dados foram processados no
programa Microsoft Excel 2012 e SPSS versão 8.0, que forneceu resultados em forma de tabelas e
gráficos. Avaliados 44 escolares, sendo 45% do gênero feminino e 55% masculino. A história
familiar positiva apresentou-se em 15 (34%) das 44 crianças avaliadas. O sedentarismo e
sobrepeso/obesidade foram relatados em 45,4% e 29,5% dos entrevistados, respectivamente. Os
pré-hipertensos (11%) e hipertensos (9%) abrangeu 21% dos escolares. Ocorreu maior prevalência
de todos os fatores de risco no gênero masculino. Na amostra avaliada a história familiar positiva e
o sedentarismo prevalece diante da obesidade e da hipertensão arterial. Os resultados avigoram as
evidências descritas de que os fatores de risco cardiovasculares são uma realidade na faixa etária
pediátrica.
Palavras-chave: Doenças cardiovasculares. Hipertensão. Obesidade.
ABSTRACT
In Brazil, cardiovascular diseases have been the main cause of death. In 2007 there were 308,466
deaths from circulatory diseases. Risk factors such as obesity, hypertension, dyslipidemia, physical
inactivity and poor diet are present in a large proportion of adults and the elderly in Brazil. In
children and adolescents between these factors has been described, together with evidence that
atherosclerosis begins in childhood. To evaluate the cardiovascular risk factors in schoolchildren.
Cross-sectional study, quantitative and descriptive, carried out in Teresina/PI between August 2011
and April 2012. It included children between six and ten years of age, and anthropometric data were
obtained, used in the assessment of nutritional status, and blood pressure measurement alone,
verified with manual pediatric unit. Socioeconomic, physical activity and parents' education was
______________________________
¹ Aluna de graduação (10º período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID.
e-mail: [email protected]
² Professora do Curso de Medicina da FACID, Especialista em Pediatria.
e-mail: [email protected]
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
acquired through a questionnaire. The data were processed using Microsoft Excel 2012 and SPSS
version 8.0, which gave results in tables and graphs. Rated 44 students, 45% female and 55% male.
The family history was presented in 15 (34%) of 44 families studied. Physical inactivity and
overweight / obesity were reported in 45.4% and 29.5% of respondents, respectively. The prehypertensive (11%) and hypertension (9%) comprised 21% of the students. There was a higher
prevalence of all risk factors in males. In the sample studied the family history and physical
inactivity prevails in the face of obesity and hypertension. The results described invigorate the
evidence that cardiovascular risk factors are a reality in the pediatric age group.
Key words: Cardiovascular disease. Obesity. Hypertension.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são patologias que afetam o coração e os vasos sanguíneos
circulantes, podendo assumir diferentes formas. As três principais apresentações da doença
cardiovascular aterosclerótica (DCVA) são: a doença coronariana (DAC), o acidente vascular
cerebral (AVC) e a doença arterial periférica (DAP), contudo a aterosclerose pode estar presente em
outros leitos arteriais do corpo (GOLMAN e AUSIELLO, 2009).
Segundo Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) as Doenças Cardiovasculares (DCV) são
responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos
elevados. Como exemplos, em 2007 foram registrados 1.157.509 internações por DCV no Sistema
Único de Saúde (SUS). Em relação aos custos, em novembro de 2009 ocorreram 91.970 internações
por DCV, resultando em um custo de R$ 165.461.644,33.
Fatores de riscos tais como obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias, sedentarismo e má
alimentação estão presentes em uma grande parcela dos adultos e idosos brasileiros. Na faixa etária
pediátrica e entre os adolescentes esses fatores vem sendo descritos, associado a evidências de que o
processo aterosclerótico se inicia ainda na infância, tendo aumento gradual com a idade e gravidade
diretamente proporcional a quantidade de fatores de risco presentes no indivíduo (MOLINA et al.,
2010).
Dentre os fatores de risco cardiovasculares identificados em crianças brasileiras, o excesso de
peso tem sido descrito com maior frequência. Ainda que baixo o porcentual de crianças que já
foram submetidas à medida da pressão arterial, a elevação desta já vem sendo observada. Estudar os
comportamentos de risco para as doenças cardiovasculares, tais como a inatividade física e a
qualidade da alimentação, também é de fundamental importância para a compreensão dos diferentes
contextos aos quais as crianças estão submetidas, embora de grande dificuldade operacional em
investigações com esta faixa etária (MOLINA, et al, 2010).
O propósito principal do estudo foi avaliar os fatores de risco cardiovasculares aos quais os
escolares estão expostos, evidenciando ainda aqueles de maior prevalência. Outro alvo da pesquisa
foi avaliar a relação entre a presença dos fatores de risco com a condição socioeconômica e a
escolaridade dos pais.
Estudos com esse objetivo já foram realizados em outras cidades brasileiras, contudo esta
investigação é a primeira na cidade de Teresina, Piauí, trazendo dados que demonstrará a real
situação epidemiológica neste grupo etário, possibilitando decisões específicas na área da saúde e
educação. Além de oferecer informação a outros profissionais de saúde interessados na prevenção
das doenças cardiovasculares.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Integral
Diferencial em 25 de Julho de 2011, sob o número de registro 066/11, de acordo com a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde para estudo com seres humanos.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
A pesquisa do tipo transversal, quantitativa e descritiva, foi realizada na cidade de Teresina,
capital do estado do Piauí, entre Agosto de 2011 a Abril de 2012. Incluiu crianças atendidas em
ambulatório-escola com idade entre seis e dez anos, devidamente agendadas para consulta
pediátrica.
A participação dos escolares no estudo foi condicionado à assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsável. Posteriormente, obtiveram-se as
medidas antropométricas e hemodinâmicas através do exame físico. Foram investigados os
seguintes fatores de risco cardiovascular, levando-se em consideração evidências encontradas em
estudos com crianças e adolescentes: (i) excesso de peso; (ii) pressão arterial elevada em medida
única; (iii) tempo diário de atividade física regular igual ou superior a 30 minutos e (iv) história
familiar.
A coleta dos dados antropométricos foi realizada por estudantes de medicina, devidamente
instruídos e respeitando os padrões exigidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. A estatura foi
medida em cm, em estadiômetro portátil afixado à parede lisa e sem rodapé. Foram coletados dados
de peso corporal (kg), em balança digital e o excesso de peso foi determinado de acordo com a
OMS. (2007) para o índice de massa corpórea (IMC), considerando sexo e idade, sendo as crianças
classificadas em quatro grupos – magreza (< Percentil 3), eutrofia (≥ Percentil 3 e ≤ Percentil 85),
sobrepeso (> Percentil 85 e ≤ Percentil 97) e obesidade (>Percentil 97).
A pressão arterial foi verificada pelo método oscilométrico com aparelho pediátrico manual,
sendo realizada uma medida isolada, após 5 minutos de descanso e respeitando as dimensões da
bolsa para circunferências do braço (SBC, 2010). Para a classificação da pressão foram
consideradas as curvas para determinação do percentil da estatura da criança de acordo com a idade
e o sexo, segundo curvas e tabelas de percentil da pressão arterial segundo Quarto relatório
sobreDiagnóstico, Avaliação e Tratamentoda Hipertensão Arterial em Crianças e Adolescentes
(2005).
Um questionário, utilizando termos não técnicos e compreensíveis para os investigados, sobre
as características sociodemográficas (gênero, idade, renda familiar, escolaridade dos pais) e história
familiar de doença cardiovascular (HAS, AVC, IAM) foi aplicado aos pais ou responsáveis. O
número de salários mínimos vigentes foi utilizado para classificação da renda familiar.
Análise estatística: Após aplicação e crítica dos questionários aplicados, os dados foram
processados mediante a utilização do programa Microsoft Excel 2012 e SPSS versão 8.0, que
forneceu resultados em forma de tabelas e gráficos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A pesquisa realizada englobou um universo de 44 investigados, envolvendo crianças entre 6 a
10 anos, sendo a distribuição entre as idades quase que semelhante. Com relação ao gênero, o sexo
masculino apresentou-se levemente mais prevalente, respondendo por 55% da população total. A
Tabela 1 demostra o número de atendimentos por idade, sendo cada grupo seriado em gêneros
feminino e masculino. Araújo e colaboradores (2008) em seu estudo corroborando com os dados
encontrados onde também obteve uma prevalência de atendimentos masculinos (51,5%).
Tabela 1 - Distribuição da amostra, segundo idade e gênero. Teresina, Piauí, 2011-2012
Idade (anos)
6
7
8
9
10
Total
N
9
8
8
10
9
44
Feminino
6
3
3
5
3
20
Masculino
3
5
5
5
6
24
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
A maioria das crianças pesquisadas pertencia a famílias de baixa renda, com número de
salários variando, entre um e quatro salários mínimos, a maioria apresentou uma renda igual ou
inferior a um salário mínimo (55%) por domicilio. Dezenove crianças (43%) tiveram sua renda
entre dois e três salários e apenas 2% relataram uma renda superior a quatro salários. O resultado já
era esperado considerando o local de realização do estudo, que é composto por famílias de baixa
renda na zona urbana de Teresina, sendo a população da região responsável por uma parcela
significativa de atendimentos. Com relação à escolaridade materna e paterna, os grupos mais
preponderantes foram o nível fundamental (45,3%) e médio (21,6%), ficando o nível universitário
com 12,5% da amostra, não alfabetizados (3,4%) e não souberam informar (5,6%) (TABELA 2).
Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo escolaridade materna e paterna. Teresina, Piauí,
2011-2012
Não estudou
Fund. Incompleto
Fund. Completo
Médio Incompleto
Médio Completo
Universitário Incompleto
Universitário Completo
Não soube informar
Escolaridade
materna
N
%
2
2,3
12
13,6
5
5,6
7
7,9
12
13,6
4
4,5
2
2,3
0
0
Escolaridade
paterna
N
%
1
1,1
18
20,4
5
5,6
3
3,4
7
7,9
1
1,1
4
4,5
5
5,6
Total
N
3
30
10
10
19
5
6
5
%
3,4
34
11,3
11,3
21,6
5,6
6,8
5,6
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
O sedentarismo foi no estudo o fator de risco cardiovascular mais prevalente, evidenciado em
45,4% dos entrevistados. A história familiar positiva esteve presente em 15 dos 44 escolares
avaliadas, correspondendo a 34% da amostra.O sobrepeso/obesidade conquistou o terceiro lugar
como fator de risco mais preponderante, sendo presente em 29,5% da população estudada. Os préhipertensos (11%) e hipertensos (9%) englobaram 21% da amostra, presentes em 13 dos escolares
investigados (TABELA 3).
Tabela 3 - Prevalência dos fatores de risco cardiovasculares, entre crianças de 6 a 10 anos
atendidas em ambulatório-escola. Teresina, Piauí, 2011-2012
Sobrepeso/Obesidade
Pré-hipertensão/Hipertensão
Sedentarismo
História Familiar positiva
N
13
9
20
15
%
29,5
20,4
45,4
34
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
Os valores encontrados são similares às relatados em estudos realizados em outros estados do
país. No Espirito Santo, ao estudarem 1282 crianças, observaram um percentual de 23,2% para
obesidade, 13,8 hipertensos e 48,7% sedentários, o último foi considerado o fator de risco mais
prevalentes, contudo em seu estudo não avaliou a história familiar. Em Goiânia observou-se história
familiar positiva de hipertensão em 342 avós (71,8%), 38 mães (8,15%) e 48 pais (10,7%). O
excesso de peso (pIMC> p 85) foi encontrado, em 109 crianças, correspondendo a 21% do total. O
Ceará evidenciou a história familiar em 55,6% de suas crianças, respondendo o
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
sobrepeso/obesidade e o sedentarismo por 16,8% 51,5%, respectivamente (ARAÚJO et al, 2008;
MOLINA et al, 2010; NAGUETTINI et al, 2010).
A alta prevalência na população mundial e brasileira das doenças cardiovasculares pode
explicar a história familiar como sendo entre as crianças um dos fatores de maior expressão. No
Brasil, as DCV têm sido a principal causa de morte. Em 2007 ocorreram 308.466 óbitos por
doenças do aparelho circulatório, sendo 31,4% por acidente vascular encefálico, 30% por doença
isquêmica do coração e 12,8% por hipertensão arterial sistêmica. Infelizmente, as perspectivas
demonstram que ainda por muitos anos serão as doenças cardiovasculares as responsáveis pela
maioria das causas de morte e incapacidade no mundo (GOLMAN e AUSIELLO, 2009; KASPER,
et al, 2008; SERRANO JR, CARLOS, 2009; SBC, 2007;).
A literatura considera os antecedentes familiares para a hipertensão arterial um dos maiores
fatores na determinação dos níveis pressóricos. Ao estudarem a influência da hereditariedade na
origem da hipertensão, alguns pesquisadores referem que os componentes de uma mesma família,
além de partilharem entre si os genes, compartilham também ambiente cultural e doméstico
(ARAÚJO et al., 2008).
A história familiar de hipertensão encontrada de maneira simultânea no pai e na mãe esteve
associada à hipertensão na adolescência, constituindo-se um fator de risco independente e sugerindo
a importância dos fatores genéticos e ambientais envolvidos na gênese da hipertensão nessa fase da
vida (KUSCHIR e MENDONÇA, 2007).
Na conclusão de seu estudo Naguettini e colaboradores (2010) tanto na análise univariada
quanto na multivariada, o mesmo concluiu que a história familiar paterna positiva para hipertensão
e materna positiva para obesidade, e a obesidade e o sobrepeso infantil predispõem a um maior
risco de hipertensão arterial. O que influencia no valor da pressão arterial infantil de forma
significante.
O Gráfico 2 mostra a distribuição da amostra, segundo os diferentes gêneros. Observou-se
avaliando a população que todos os fatores de risco cardiovasculares foram mais expressivos no
gênero masculino. Campos e colaboradores (2010) observando níveis pressóricos e dislipidemia
identificou assim como no estudo realizado, um maior número de casos entre os meninos. Pinto e
colaboradores (2010) ao avaliar o excesso de peso segundo gêneros evidenciou um predomínio
também do gênero masculino, 32,57% contra 26,53% das meninas.
Contudo a literatura é divergente uma vez que alguns pesquisadores evidenciaram a
prevalência dos fatores de risco cardiovasculares no gênero feminino. Justificando que meninos e
meninas são direcionados a assumir diferentes papéis e, desde cedo, a participação dos meninos em
esforços físicos mais intensos e esportes é mais valorizada (GONÇALVES, H. R., GONÇALVES,
P., BARROS FILHO, 2009; MOLINA et al, 2010; OLIVEIRA et al, 2007).
O presente estudo encontrou prevalência do gênero masculino, tal casuística pode ser
justificada considerando que a maioria dos avaliados foi composta por meninos. Existe ainda o fator
cultural, uma vez que a participação do gênero feminino nas atividades domésticas e no cuidado
com os irmãos é prática frequente em nossa sociedade, responsabilidades geralmente não assumidas
pelo gênero masculino. Que cada vez mais substituem atividades recreativas, como futebol, natação
e andar de bicicleta, por vídeo games e televisão.
Quando relacionado os fatores de risco a escolaridade dos pais ou a renda dos mesmos, não
foi possível identificar relação relevante. Evidenciam-se na literatura resultados divergentes, uma
vez que existem estudos que demonstram um maior número de fatores de risco cardiovascular em
crianças cujas mães apresentavam menor escolaridade e outros, que relacionam os fatores de risco
com a maior escolaridade materna (CESARINO et al, 2008; MOLINA et al, 2010).
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Gráfico 2 - Prevalência dos fatores de risco cardiovasculares segundo os gêneros. Teresina,
Piauí, 2011-2012
30
25
20
15
10
5
0
Fem
Mas
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
Acredita-se que a divergência encontrada na literatura é fruto das diferentes realidades vividas
no país. Ressalta-se que cada região, juntamente com sua cultura, religião e hábitos alimentares,
também age como fator determinante na dinâmica familiar, sendo o nível escolar dos pais apenas
um dos influenciadores das decisões domiciliares.
Gráfico 3 - Distribuição da amostra segundo diagnóstico nutricional. Teresina, Piauí, 20112012
Magreza
9%
9%
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
21%
61%
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
O Gráfico 3 classifica a amostra segundo a diagnóstico nutricional, as alterações nutricionais
englobaram 39% da população, destes 9% foram classificados como magros (< percentil 3), 21%
apresentavam sobrepeso e outros 9% obesidade (> percentil 97), os eutróficos englobaram 61% do
total.
A casuística encontrada foi semelhante à relatada em estudos feitos em diferentes estados do
país, onde os valores observados em relação ao excesso de peso em crianças e adolescentes
variaram entre 23,2% a 34,8% (ABESO, 2009; CAMPANA et al, 2009; CESARINO et al, 2008;
Molina et al, 2010). Em pesquisa realizada em Goiânia, Naghettini e colaboradores (2010) avaliou
519 crianças, demonstrou um excesso de peso em 21% da amostra, dos quais eram 10,3% obesos,
resultados esses que se equipararam aos evidenciados no presente trabalho.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
Segundo a ABESO (2009) a população de meninos acima do peso mais que dobrou entre
1989 e 2009, passando de 15% para 34,8%, respectivamente. Ressalta ainda que o diagnóstico do
estado nutricional em crianças e adolescentes deve fazer parte da avaliação de rotina tanto pelos
pediatras quanto pelos endocrinologistas. Crianças obesas se mostram com várias alterações
consideradas precursoras da aterosclerose associada com as doenças vasculares no futuro (SHORT
et al, 2009).
Altos níveis de sobrepeso e obesidade podem iniciar em qualquer idade, desencadeados por
fatores como: a ingestão inadequada de alimentos, mudanças no estilo de vida, distúrbios do
comportamento alimentar e da relação familiar, especialmente nos períodos de aceleração do
crescimento (PINTO, et al, 2010).
A obesidade é o principal fator de risco para a hipertensão arterial. A redução do índice de
massa corporal (IMC) promove diminuição dos níveis tensionais, sendo este um dos pilares da
abordagem não farmacológica da doença. A prevalência da obesidade e do sobrepeso vem
aumentando ao longo dos anos entre os adolescentes em várias partes do mundo (KUSCHNIR e
MENDONÇA, 2007). Em estudo realizado em São Paulo houve uma correlação entre IMC e PAS
além de IMC e PAD mostrando que quanto maiores os valores de IMC, maiores os valores de PAS
e PAD (SILVA et al, 2011).
No estudo, quando relacionado aos outros fatores investigados, não foram observadas
associações relevantes entre a obesidade e outros fatores de risco cardiovascular. Outros estudos
correlacionaram de maneira significativa o sobrepeso e a obesidade com o aumento da prevalência
de pressão alta (CAMPANA et al, 2009; KUSCHNIR e MENDONÇA, 2007). Contudo ressalta-se
mais uma vez, a importância das peculiaridades de cada região, juntamente com o fato de outros
fatores que predispõem a elevação da pressão arterial, como os níveis sanguíneos de triglicerídeos e
colesterol não terem sido avaliados no estudo.
Gráfico 4 – Distribuição da amostra segundo a classificação pressórica. Teresina, Piauí, 2012
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
11%
9%
Normal
Pré-hipertenso
80%
Hipertensão
Fonte: Dados da pesquisa (2012)
No Gráfico 4 acima, observa-se que 35 (80%) dos investigados apresentavam nível pressórico
dentro da normalidade, 4 (9%) dos escolares mostraram-se pré-hipertensos (entre percentil 90 e 95)
e 5 foram hipertensos, respondendo a 11% da amostra.
O resultado encontrado foi similar ao da literatura referenciada. Em estudo realizado em João
Pessoa, que avaliou 1570 crianças, observaram-se hipertensão arterial em 246 crianças (15,6%)
(SILVA e LOPES, 2008). Em estudo realizado por Silva e colaboradores (2011), 54,6%
apresentavam PA normal e ótima, 15,3% limítrofe, 22,7% nos estágios de hipertensão e 7,4%
hipertensão sistólica isolada. Vieira e colaboradores (2009) avaliando crianças entre 11 e 14 anos,
evidenciaram 88,7% foram classificados como normotensos e 11,2% tiveram PA com valores acima
do considerado normal.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
A avaliação da pressão arterial foi feita baseada em uma medida isolada, o que pode ser fator
de erro de classificação, uma vez que a pressão arterial é variável ao longo do tempo e não sabemos
se medida em outro momento poderia se apresentar mais elevada ou normal. Consideramos esse
fato uma limitação do estudo.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) a medida da PA em crianças e
recomendada em toda avaliação clinica, a partir os três anos de idade, pelo menos anualmente,
como parte do seu atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações
estabelecidas. A monitoração da pressão arterial em crianças e adolescentes é necessária na fase
precoce da vida, para prevenir o aparecimento da hipertensão arterial na vida adulta, assim como o
aparecimento de suas complicações (VIEIRA et al, 2009).
Entre os entrevistados, 24 das famílias relataram que as crianças praticavam alguma forma de
atividade física no mínimo três vezes por semana, correspondendo a 55% da população total, em
contrapartida 45% negaram a prática de exercícios (TABELA 4). Araújo e colaboradores (2009)
avaliaram três escolas públicas na região de Santa Catarina e encontraram resultados similares,
referiram que 69,1% praticavam atividade física no seu cotidiano.
Acredita-se que o fato de o estudo ter sido realizado com famílias de baixa renda pode ter sido
responsável pelo reduzido número de crianças sedentárias. A literatura demonstra que crianças que
estudam em escolas públicas e as de menor renda apresentam índices menores de inatividade física
e de excesso de peso (OLIVEIRA et al, 2010; PINTO et al, 2010; REIS et al, 2009).
Tabela 4 - Distribuição da amostra segundo atividade física regular e gêneros. Teresina, Piauí.
2011-2012
Sim
Não
Feminino
12
8
%
50
40
Masculino
12
12
%
50
60
TOTAL
24
20
%
55
45
Fonte: Dados da pesquisa (2012).
Entre as crianças ativas não houve variação entre os gêneros, 50% para ambos. Contudo, o
gênero masculino apresentou um maior numero de indivíduos sedentários quando comparado às
meninas, 60% e 40%, respectivamente (TABELA 4).
Os dados encontrados referentes à maior sedentarismo no gênero masculino corroboram com
a literatura referenciada. Molina e colaboradores (2010) encontrou uma prevalência de 53,8% entres
os meninos e 48,7% nas meninas. Entretanto, maior parte dos estudos referencia o gênero feminino
como sendo menos ativo por ser a elas atribuídas funções domesticas e manuais na sociedade,
atividades essas que requerem menor gasto energético (CAMPOS et al, 2010; GONÇALVES et al,
2009; OLIVEIRA, 2010).
No estudo não foram encontradas relações significativas entre a atividade física e outros
fatores de risco cardiovasculares ou a escolaridade dos pais. Reis e colaboradores (2009) ao
estudarem prevalência e as variáveis associados a inatividade física não foram encontradas
associações significantes entre nível de inatividade física e idade, gênero, estado civil, cor da pele,
IMC e escore de conhecimento sobre o exercício. Em contrapartida, os meninos sedentários
apresentaram 4,1 vezes maior razão de chances de serem hipercolesterolêmicos e quase três vezes
mais chances de possuírem altos índices de LDL-C, quando comparados aos seus pares mais ativos
(CAMPOS et al, 2009).
Gonçalves e colaboradores (2011) ressaltam que além do volume de atividade física
habitualmente realizada no cotidiano, a intensidade com que as atividades físicas são realizadas
torna-se essencial para prover modificações desejáveis na aptidão cardiorrespiratória dos
adolescentes.
Os benefícios advindos da maior aptidão física têm sido amplamente divulgados. Altos níveis
de aptidão física são potentes preditores de baixo risco para DCV em populações adultas
assintomáticas, portadoras ou não dos fatores de risco tradicionais. Segmentação da atividade física
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na infância é, portanto, essencial para prevenir excesso de peso ao longo da vida (ROSSETTI et al,
2009).
4 CONCLUSÃO
O sedentarismo foi no estudo o fator de risco mais prevalente sendo evidenciado em 45,4%
dos entrevistados. A história familiar positiva para DCV foi relatada por 15 (34%) dos 44
investigados. O sobrepeso/obesidade conquistou o terceiro lugar como fator de risco mais
preponderante, sendo presente em 29,5% da população estudada. Os pré-hipertensos (11%) e
hipertensos (9%) englobaram 21% da amostra, presentes em 13 dos escolares investigados.
Em síntese, o presente estudo demonstrou que a população avaliada acompanha a realidade do
restante do país, quando evidenciou uma prevalência similar dos fatores de risco cardiovascular na
faixa etária pediátrica.
Dessa forma defende-se que evitar o surgimento de crianças obesas, sedentárias e hipertensas
pode mudar a realidade e no futuro diminuir o elevado número de mortes e incapacidade promovida
pelas doenças cardiovasculares.
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EFEITO DA CORTICOTERAPIA SOBRE O CRESCIMENTO DE CRIANÇAS EM
TRATAMENTO DE ASMA
EFFECT OF CORTICOSTEROIDS ON THE GROWTH OF CHILDREN IN THE
TREATMENT OF ASTHMA
Ana Karissa de Medeiros Alencar¹,
Maria Nanci Pimentel de Lima²
RESUMO
A asma é considerada a doença pulmonar crônica mais comum da infância, que tem como
principais sintomas clínicos recorrentes a sibilância, a dispnéia, o aperto no peito e a tosse,
caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo
aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. É a terceira causa de internações hospitalares
pelo Sistema Único de Saúde (SUS) entre crianças e adultos jovens. A seleção do tratamento
farmacológico é feita com base na gravidade da doença, que é classificada em intermite, persistente
leve, moderada e grave. Os medicamentos para asma dividem-se em medicações de manutenção ou
de alivio. Os corticoides inalatórios são as drogas mais eficazes para o controle da asma persistente
de qualquer grau. A instituição precoce de tratamento com corticosteroides inalatórios resulta em
ganho mais acentuado de função pulmonar. Porém estudos mostram que o uso crônico de
corticoides pode no interferir no desenvolvimento estaturoponderal. De acordo com esses fatos
surgiu o interesse estudar e revisar a influência da asma sobre a estatura, velocidade de crescimento
e peso das crianças, relacionados aos potenciais efeitos adversos dos corticosteróides inalatorios.
Este estudo foi realizado a partir da revisão de literatura nacional e internacional. A coleta de dados
ocorreu através da análise de publicações do SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e
PUBMED, alem de livros – textos, teses de pós graduação em medicina e periódicos, do período de
2000 a 2012.
Palavras-chave: Corticoides. Crise asmática. Criança. Desenvolvimento estatural.
ABSTRACT
Asthma is considered the most common chronic lung disease of childhood, whose main clinical
symptoms of recurrent wheezing, dyspnea, chest tightness and coughing, characterized by
hyperresponsiveness of the lower airways and variable airflow limitation, reversible spontaneously
or with treatment. It is the third leading cause of hospitalizations in the Unified Health System
(SUS) among children and young adults.The selection of drug therapy is based on the severity of
the disease, which is classified into interminte, mild persistent, moderate and severe. Medications
for asthma fall into maintenance medication or relief.The inhaled corticosteroids are the most
effective drugs to control persistent asthma of any degree. Early initiation of treatment with inhaled
corticosteroids results in more pronounced gain in pulmonary function. But studies show that
chronic use of corticosteroids may interfere with the development estaturoponderal. According to
these facts which led us to study and review the influence of asthma on height, growth velocity and
___________________
¹ Aluna de graduação (10º período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID. email: [email protected]
² Professora do Curso de Medicina da FACID, Especialista em Pediatria.
email: [email protected]
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weight of children,related to potential adverse effects of inhaled corticosteroids. This study was
conducted from the review of national and international literature. Data collection occurred through
analysis of publications of the SciELO (Scientific Electronic Library Online), PUBMED, besides
books - texts, graduate theses and journals in medicine, the period from 2000 to 2012.
Keywords: Corticosteroids. Asthma attacks. Child. Statural growth.
INTRODUÇÃO
A asma é considerada a doença pulmonar crônica mais comum da infância, que tem como
principais sintomas clínicos recorrentes a sibilância, a dispnéia, o aperto no peito e a tosse,
caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo
aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. (PASTORINO; FORMIN, 2007).
Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros
fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. (DRAZEN, 2005)
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 13 milhões de crianças menores
de cinco anos morrem por ano no mundo por doenças do aparelho respiratório e 95% destes óbitos
ocorrem nos países em desenvolvimento. A asma é a terceira causa de internações hospitalares pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) entre crianças e adultos jovens. Cerca de 350.000 internações
ocorrem por ano no Brasil e há registros de aumento desses números e indícios que a prevalência da
asma esteja aumentando em todo o mundo, inclusive no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).
O crescimento de crianças com asma tem despertado interesse por ser esta uma doença
crônica, e por serem utilizadas em seu tratamento drogas que podem prejudicar o processo de
crescimento. (MONTEIRO-ANTONIO, 2002). Toda doença crônica, incluindo asma, pode afetar o
crescimento. O início precoce da asma, gravidade da doença, hipoxemia, anorexia crônica, uso de
corticóide e baixo nível socioeconômico são apontados como possíveis responsáveis por retardo de
crescimento (MONTEIRO-ANTONIO, 2003).
O diagnóstico precoce é importante por permitir uma intervenção adequada das crises, o que
leva a uma queda nas internações por asma. É fundamental a classificação da asma para que sejam
realizados o tratamento e acompanhamento adequados. A classificação dividida em intermitente,
persistente leve, persistente moderada ou persistente grave e está baseada em critérios clínicos
(freqüência de sintomas durante o dia, freqüência de sintomas diurnos, noturnos e limitação de
atividade física). (TIGRINHO, 2008)
Desde conceituada como doença inflamatória crônica, o uso de corticóide inalatório tem sido
cada vez mais empregado com sucesso no manejo e prevenção de asma moderada e persistente. Ele
age na célula suprimindo ou induzindo diversos genes envolvidos na produção de citocinas,
moléculas de adesão e receptores relevantes na inflamação. É utilizado no alívio das crises e para
melhora da inflamação e função pulmonar, modificando a hiper-responsividade brônquica.
(AREND, 2005).
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 ASMA
Atualmente a asma é descrita como doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada
por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de
sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar
(PASTORINO; FOMIN, 2007). É resultante de uma interação entre genética, exposição ambiental a
alérgenos e irritantes (p. ex., ar frio/seco e fumaça de cigarro). Em gêmeos a asma mostrou uma
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hereditariedade que varia entre 48% e 79%, fortalecendo o fator genético para sua etiologia.
(PINTO; STEIN; KABESCH, 2008).
A exposição persistente ao alérgeno em asmáticos sensíveis é o principal fator para a
gravidade da doença. Eliminando o alérgeno, pode-se conduzir à resolução de sintomas da asma e
às vezes pode-se “curar” a asma (LIU; SPAHN; LEUNG, 2005).
Alem da perda da qualidade de vida pelo paciente, a asma resulta em um elevado custo, direto
e indireto, tais como: visitas ao pronto-socorro, hospitalizações, consultas medicas, faltas escolares
e de trabalho (PONTES, 2004).
2.2 EPIDEMIOLOGIA
A asma é a doença crônica mais prevalente na infância, afetando em torno de 5 milhões de
pacientes até 18 anos de idade, nos EUA. A cada treze crianças em idade escolar, uma é acometida
pela asma, sendo assim a principal causa de consulta ambulatorial e na emergência, internações em
hospitais e falta às aulas. (LASLEY, 2006). Fatores ambientais (exposição à fumaça de cigarro) e
características da doença prévia (gravidade da asma, intolerância ao exercício, retardo no inicio do
tratamento e admissões prévias na UTI) afetam a hospitalização e os episódios quase fatais.
Um estudo multicêntrico (International Study for Asthma and Allergies in Childhood –
ISAAC) apontou ser a prevalência média mundial de asma de 11,6% entre escolares e entre os
adolescentes a prevalência mundial média foi de 13,7%. (SBPT, 2006).
As altas prevalências no Brasil foram confirmadas por um estudo, que entre os escolares, as
prevalências médias foram: asma ativa, 24,3%, com valores mais elevados em São Paulo e Vitória
da Conquista; asma grave, 6,1%, e os valores mais elevados em São Paulo e Natal; E entre os
adolescentes as prevalências médias foram: asma ativa, 19,0%, com valores mais elevados em
Salvador e Vitória da Conquista; asma grave, 4,7%, com valores mais elevados em Vitória da
Conquista e Aracaju. (SOLÉ, 2006).
2.3 FISIOPATOLOGIA
A asma compreende uma desordem genética complexa, na qual fatores genéticos e ambientais
interagem para a expressão e progressão do processo. Sendo uma doença inflamatória crônica das
vias aéreas, diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células
inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, macrófagos e neutrófilos sendo
que cada uma dessas células libera mediadores capazes de amplificar o processo inflamatório
(RIZZO, 2005). Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, estão as
células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos.
Tendo como mediadores inflamatórios as quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido
nítrico (SBPT, 2012).
A obstrução brônquica, a inflamação e a hiperresponsividade são as responsáveis pela a base
crônica da doença, constituem os mais importantes fatores fisiopatológicos da asma e estão
presentes em pacientes com asma de inicio recente, formas leves e até graves da doença e mesmo
entre os assintomáticos (AREND, 2005).
A responsividade de vias aéreas é a facilidade com a qual as vias aéreas têm de se estreitarem
se expostas a estímulos provocativos. Hiperresponsividade brônquica é definida como um aumento
no grau e facilidade de estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos broncoconstritores. A
hiperresponsividade se manifesta como sintomas de tosse, aperto no peito e chiado após exercício,
ou com exposição ao ar frio ou outros irritantes ambientais, ou ainda após estimulação mecânica
tais como aquelas que ocorrem com risadas ou com manobras expiratórias forçadas (RUBIN, 2002).
O processo inflamatório tem como resultado as manifestações funcionais e clínicas
características da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela
contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. A
inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo
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que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas (SBPT,
2012).
2.4 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA
A asma pode ser classificada com base em sua etiologia, gravidade ou no padrão de limitação
do fluxo aéreo. Atualmente a classificação utilizada baseia-se na gravidade e também no estado de
controle, considerando-se os sintomas, as doses de uso de broncodilatador de curta duração e o
comprometimento da função pulmonar (PASTORINO, 2009).
A frequência dos sintomas e a gravidade de asma na infância estão associadas ao
comprometimento da função pulmonar e à persistência dos sintomas de asma na fase adulta. De
acordo com um estudo realizado, estima-se que 30% das crianças com asma evoluem com remissão
dos sintomas na idade adulta, 45% serão adultos com crises eventuais e 25% apresentarão asma
persistente (PHELAN; ROBERTSON; OLINSKY, 2002).
A classificação da gravidade tem como principal função a determinação da dose de
medicamentos suficiente para que o paciente atinja o controle da doença no menor prazo possível
(SBPT, 2006). É realizada em quatro níveis de gravidade clínica, baseando-se na frequência dos
sintomas (dispneia sibilante e/ou tosse) e na função pulmonar (volume expiratório final no primeiro
segundo, VEF1): intermitente, persistente leve, moderada e grave (Quadro 1). Estima-se que 60%
dos casos de asma sejam classificados em intermitente ou persistente leve, 25 a 30% sejam asma
moderada e 5 a 10%, asma grave. Os pacientes com asma grave são a minoria, mas representam a
parcela maior em utilização de recursos de saúde, morbimortalidade e custos (BATEMAN, 2008).
Apesar de sintomas característicos nem toda tosse e sibilo significam asma, é necessário uma
maior investigação, a fim de se diagnosticar a doença e tratá-la de forma eficaz. A suspeita
diagnostica deve ser levantada quando ocorrem: episódios frequentes de chiado no peito mais de
uma vez por mês, tosse ou chiado no peito após atividade física, tosse na ausência de infecção viral,
sintomas que persistem após três anos de idade, sintomas que pioram na presença de agentes
irritantes (fumaças, animais, poeira, etc.), os resfriados repetidos que duram mais de dez dias e
melhora dos sintomas com as medicações para asma (GINA, 2009).
2.5 TRATAMENTO
O conhecimento sobre os mecanismos envolvidos na inflamação crônica alérgica e o arsenal
terapêutico que surgiu a partir dele tem como objetivo principal o adequado controle da asma, que
é: prevenir e eliminar sintomas crônicos, inclusive sintomas noturnos; alcançar e manter o controle
dos sintomas; prevenir crises e reduzir ao mínimo as visitas a prontos-socorros; reduzir e eliminar o
uso de beta - 2 - agonistas; manter atividade física e exercícios sem limitações; reduzir ou evitar
efeitos colaterais de medicações (PASTORINO, 2009).
Os medicamentos para asma dividem-se em medicações de manutenção ou de alivio, e podem
ser administradas por diferentes vias. A via inalada permanece a mais eficiente por veicular
medicação diretamente nas vias aeres, podendo ser atingidas altas concentrações locais com
mínimos efeitos adversos sistêmicos (PASTORINO; FOMIN, 2007).
No tratamento da crise asmática utiliza-se beta-2-agonistas de curta duração, anticolinérgicos,
corticosteroides e metilxantinas (teofilina e aminofilina). Já no tratamento da intercrise (Tratamento
de manutenção) ou profiláticos utiliza-se corticosteróides, beta-2- agonistas de ação prolongada,
metilxantinas (teofilina e aminofilina) e modificadores de leucotrienos (PASTORINO;
GRUMACH, 2003).
2.5.1 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Na asma intermitente só devem ser utilizados os broncodilatadores de curta duração para
alivio dos sintomas quando necessário, no máximo por 3 a 4 vezes/dia. A via de administração
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
preferencial sempre deve ser a inalatória. Não são necessários medicamentos de manutanção, a não
ser nos casos em q ocorrem crises esporádicas, porem graves (PASTORINO, 2009).
Na asma persistente leve o paciente deve receber um corticóide inalatório (em doses baixas),
além disso, pode ser introduzido um beta-2-agonistas para alívio dos sintomas, pois esses são os
fármacos que apresentam melhor relação custo/risco/benefício. Podem-se utilizar também os
antileicotrienos. (EZEQUIEL, 2003).
Na asma persistente moderada a primeira opção é o uso de corticoide inalatório em baixa ou
media dose. A associação com beta-2-agonista inalatório de longa duração deve ser recomendada a
crianças maiores de 6 anos e as doses utilizadas dos corticoides inalatórios devem ser baixas. Em
alguns casos associa-se a esse esquema um antileucotrieno ou teofilina de ação prolongada.
(PASTORINO; FOMIN, 2008).
Na asma persistente grave podem ser utilizados as mesmas medicações da asma persistente
moderada, com associação de dosses moderadas ou altas de corticoides inalatórios combeta-2agonista de longa duração e, se não ocorrer controle, podem ainda ser associados antileucotrienos e
ou teofilina de ação prolongada (PASTORINO, 2009).
2.5.2 TRATAMENTO DE ALÍVIO
A oxigenoterapia deve ser administrada imediatamente para todos os pacientes com asma
aguda que apresentarem SpO2 menor que 92%, através de cânula nasal com fluxo de 2 a 3 l/min
(DALCIN, 2007).
Os broncodilatadores beta2-agonistas de curta ação se constituem a terapêutica de primeira
linha para o tratamento da broncoconstricção aguda, sendo o fenoterol, salbutamol e a terbutalina as
drogas mais impregadas, a administração inalatória é a via de eleição. Sua potente ação
broncodilatadora ocorre após ligação aos beta receptores da musculatura lisa bronquial, medida pela
ativação da adenilciclase e pelo aumento da produção intracelular deAMP-ciclico (WANDALSEN;
SILVA; SOLÉ, 2007).
Os anticolinérgicos são broncodilatadores menos potentes e com início de ação mais lento do
que os beta-2-agonistas de curta ação. O seu uso, combinado aos beta-2- agonistas, tem sido
preconizado na asma aguda grave no PS em crianças e adultos com VEF1 menor que 50% do
previsto (LASLEY, 2006).
2.6 CORTICOSTEROIDES
Os glicocorticoides atuam como supressores potentes da inflamação e, em virtude de serem
utilizados em uma variedade de doenças inflamatórias e auto-imunes, estão entre a classe de
fármacos prescritos com mais frequência. Como exercem efeitos sobre quase todos os sistemas
orgânicos, o uso clinico e a suspensão dos esteroides são complicados devido a vários efeitos
colaterais graves, alguns potencialmente fatais. (SCHIMMER; PARKER, 2006).
Os corticoides são os fármacos de escolha no tratamento dos pacientes com asma persistente.
Estes são hormônios sintéticos que mimetizam a ação do cortisol endógeno, hormônio secretado
pelo córtex da supra-renal com ação predominante sobre o metabolismo glicídico. Após penetrar na
célula, o corticosteroide une-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se liga a
sequências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção
de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação. A redução dos
sintomas é rápida, melhora significativa da inflamação e da função pulmonar ocorrem em dias ou
semanas, e a modificação da HR só diminui ao longo de vários meses (SBPT, 2002).
Os corticosteróides inalatórios são os fármacos que oferecem melhor relação
custo/risco/benefício para o controle da asma persistente. Sua utilização tem sido associada à
redução da mortalidade e das hospitalizações por asma. A terapia inalatória com corticosteróides na
asma só foi possível com a introdução de agentes que reuniram máxima potência tópica e mínima
biodisponibilidade sistêmica. Estas características foram alcançadas com os agentes lipossolúveis
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
de alta afinidade ao receptor e rápida inativação na primeira passagem pelo fígado, após absorção
sistêmica. Logo após o uso do corticosteróide inalado, parte da droga depositada na orofaringe é
deglutida e absorvida (SBPT, 2002).
A interrupção abrupta do tratamento crônico, pode haver insuficiência adrenal decorrente da
supressão do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal. Pode haver também sintomas e sinais como
náuseas, vômito, dor abdominal, desidratação, hiponatremia, fraqueza e hipotenção, que pode ser
fatal (AREND, 2005).
Quanto aos efeitos colaterais sistêmicos os mais relatados são a interferência no eixohipófisesuprarenal, intolerância à glicose, osteoporose, adelgaçamento da pele, estrias, acne, catarata, ganho
de peso, hipertensão arterial, edemas e em crianças o retardo no crescimento. Sob condições
normais, a secreção média diária de cortisol pelas adrenais em adultos é a equivalente a 5 mg de
prednisona. Desta forma, doses de corticóides > 5 mg/dia são consideradas suprafisiológicas e
podem aumentar os riscos de efeitos adversos. (TELES FILHO, 2012).
2.7 ASMA, CORTICOIDE E CRESCIMENTO
Toda doença crônica, incluindo asma, pode afetar o crescimento. Em uma revisão, início
precoce da asma, gravidade da doença, hipoxemia, anorexia crônica, uso de corticóide e baixo nível
socioeconômico são apontados como possíveis responsáveis por retardo de crescimento (WINCK,
2006).
Os potenciais efeitos dos corticoides inalatórios no crescimento tem atraído a atenção tanto
dos médicos que prescrevem quanto dos pais de crianças com asma por ser a altura uma importante
característica visível, tanto para a criança como para os pais, e o medo da supressão do crescimento
pode provocar a não adesão ao tratamento (AREND, 2005).
Corticóides em uso prolongado sempre foram vistos com restrições em crianças, pela
ocorrência de efeitos adversos, sobretudo a interferência com desenvolvimento estaturoponderal.
Alguns estudos mostraram a diminuição da velocidade de crescimento em crianças em um ano, mas
budesonida e beclometasona não afetaram a altura final adulta, sugerindo que seus efeitos são
transitórios. Os benefícios da corticoterapia claramente superam os riscos de asma não-controlada,e
deve ser prescrita rotineiramente para crianças com asma persistente. Os efeitos de montelucast,
beclometasona e placebo foram comparados por um ano em relação a crescimento linear de 360
crianças asmáticas pre-púberes. As taxas de crescimento foram similares entre montelukast e
placebo. A taxa media de crescimento foi significativamente menor com beclometasona do que com
placebo ou montelukast (WANNMACHER, 2006).
O efeito dos corticoides inalatorios sobre o crescimento das crianças mostrou uma redução no
crescimento linear durante o primeiro ano de tratamento contínuo, mas estudos prospectivos com o
uso prolongado de doses moderadas de corticoides inalatórios demonstraram que a altura final
prevista foi atingida (PASTORINO; FOMIN, 2007).
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
AVALIAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR EM PROFISSIONAIS DE UM
CENTRO DE INTERNAÇÃO DE ADOLESCENTES
ASSESSMENT OF CARDIOVASCULAR RISK IN A PROFESSIONAL DETENTION
CENTER FOR ADOLESCENTS
Caio Vinicius Marinho Reis1
Récio Cronemberger Mangueira2
Nilo Francisco Costa Filho3
RESUMO
A doença cardiovascular compreende uma das maiores causas de morbimortalidade em grande parte
do mundo e, mais especificamente, nos países ocidentais. Sendo assim, também é essencial atentar
para os fatores de riscos para tais doenças, pois sabe-se que a prevenção primaria é uma forma
bastante útil de mudar o curso da doença e, conseqüentemente, evitar agravos à saúde dos
indivíduos e diminuir gastos com saúde Objetivou-se identificar o risco cardiovascular de um grupo
de profissionais. O risco cardiovascular mais prevalecente foi o de baixo risco, que compreendeu
70,7% dos pesquisados. Tal achado foi atribuído ao fato da população pesquisada ser jovem (41,7
anos). Os resultados obtidos refletiram a importância dos fatores de risco para o desenvolvimento
de doenças cardiovasculares. A idade parece ter sido o fator mais influente, seguida pela pressão
arterial sistólica, colesterol HDL e colesterol total. Os tabagistas tiveram um risco cardiovascular
aumentado em cerca de 1,7x e os diabéticos, 3,34x.
Palavras-chave: Risco cardíaco. Escore de Framingham. Hipertensão arterial. Avaliação de risco.
ABSTRACT
Cardiovascular disease includes a major cause of morbidity and mortality in much of the world and,
more specifically, in Western countries. Thus, it is also essential to pay attention to the risk factors
for such diseases, since it is known that the primary prevention is a very useful way to change the
course of the disease and, consequently, avoid health problems of individuals and reduce health care
costs. The most prevalent cardiovascular risk was low risk, which comprised 70.7% of respondents.
This finding was attributed to the fact that the population studied to be young (41.7 years). The
results reflected the importance of risk factors for cardiovascular disease. Age seems to have been
the most influential factor, followed by systolic blood pressure, HDL cholesterol and total
cholesterol. The smokers had an increased cardiovascular risk in about 1.7 x and os diabetics, 3,34x.
Keywords: Cardiovascular Risk. Framingham Score. Artery. Risk assessesment.
_______________________________________
¹Aluno do 10º período de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID.
²Professor do Curso de Medicina da FACID
¹Aluno do 10º período de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID.
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INTRODUÇÃO
No Brasil, houve uma mudança no padrão da mortalidade, havendo diminuição da ocorrência
de óbitos causados por doenças infecciosas e transmissíveis, passando a prevalecer as causas
acidentais, degenerativas e crônicas, como as doenças cardiovasculares (DCVs) (IBGE). É
irrefutável a importância das DCVs em todo o mundo, em especial nos países ocidentais, tanto nos
desenvolvidos quanto nos que estão em desenvolvimento (BRASIL, 2006).
É possível elencar inúmeros fatores de risco que aumentam as possibilidades de ocorrência de
eventos cardiovasculares. Estes podem ser divididos em modificáveis, como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemias, obesidade, sedentarismo, estresse mental, estado do
estrogênio, resistência à insulina, diabetes mellitus; e não- modificaveis, como idade, gênero,
antecedentes familiares, fatores genéticos, dentre outros (BRASIL, 2006).
O escore de Framingham trata-se de um dos métodos mais difundidos na prática médica. As
variáveis utilizadas para o calculo do escore de risco são: idade, colesterol total, colesterol HDL,
pressão arterial sistólica, tabagismo e presença de diabetes ou não. Através de somatório de
pontos, estima-se o risco percentual do individuo desenvolver alguma patologia cardiovascular em
um período de 10 anos. Se o percentual indicar menos de 10% de risco para o desenvolvimento de
DCV, considera-se que esse individuo é de baixo risco. Valores entre 10 e 20%, indicam risco
médio e acima de 20% é alto risco para evoluir com DCV, aonde é ressaltada uma maior
importância para uma eficaz aplicabilidade no intuito de mudar os hábitos de vida e,
consequentemente, reduzir os fatores de risco. (MAFRA; OLIVEIRA, 2008).
De acordo com Barbosa e Stefanini estima-se que 20% de todas as mortes estão relacionadas
com o tabagismo, podendo ser decorrente de doenças cardiovasculares ou câncer de pulmão.
Estudos realizados demonstram que a prevalência da hipertensão arterial no Brasil é bastante
considerável, abrangendo cerca de 30% da população e tendo um percentual mais expressivo
quando a população estudada são os idosos (mais de 70 anos) e homens com 75% e 35,8% de
prevalência, respectivamente (CESARINO et al, 2008). A dislipidemia é fator essencial para a
ocorrência de aterosclerose, que é uma doença inflamatória, crônica e associada a alguns eventos e
fatores, como a dislipidemia (SBC, 2007). O diabetes é uma condição clinica responsável por
maiores riscos para eventos cardiovasculares independentemente, sendo um dos mais importantes
fatores de risco. (RIDKER, P. M.; GENEST, J.; LIBBY; P., 2003).
Objetivou-se avaliar o risco que os profissionais de um centro de internação provisória de
adolescentes têm para evoluir com algum evento patológico cardiovascular em 10 anos. E analisar
como cada fator de risco modificável avaliado contribuiu (incidência e prevalência) em relação ao
risco cardiovascular geral.
2 MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal, observacional e descritivo com coleta de dados.
Através de entrevistas pré-marcadas e mediante a permissão através do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido assinado por cada participante, foram coletadas as informações
referentes à pesquisa: nome, gênero, idade, peso, escolaridade, altura, data de nascimento,
tabagismo, se é diabético e aferição da pressão arterial. Em seguida foi agendada a data para
realização da coleta de sangue.
O tabagismo foi avaliado através de questionamento direto ao entrevistado e será considerado
tabagista o indivíduo que usou qualquer quantidade de tabacos nos últimos 30 (trinta) dias.
A aferição da pressão arterial foi realizada no final da entrevista em ambos os membros
superiores. E, para a pesquisa, será considerada a pressão arterial de mais alto valor.
Os valores do colesterol (LDL e HDL) e da glicemia foram obtidos a partir de exame com
coleta de sangue previamente marcado com cada individuo, seguindo as orientações estabelecidas
nas diretrizes de hipertensão e diabetes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade
Brasileira de Diabetes, respectivamente. Para afirmação de diabetes, considerou-se a afirmação
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
através do questionamento direto, conforme o escore de risco de Framingham, sendo atribuído aos
que desconheciam a existência ou não da patologia a característica de não diabético.
Coletados todos os exames necessários, realizou-se a tabulação e organização dos dados e, em
seguida foi aplicado o Escore de Risco de Framingham e, assim, calculou-se o risco individual de
eventos cardiovasculares. Alguns outros parâmetros também foram correlacionados com o risco
cardiovascular obtido pelo escore de Framingham, como a obesidade e fatores psicossociais, estes
sendo considerado apenas o estresse do trabalho por sempre conviverem regime de tensão ao lidar
diariamente com menores infratores.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram entrevistados 58 profissionais, compreendendo idades entre 20 e 67 anos, média de
41,7 anos. Com relação ao gênero, 34,5% (n=20) eram do gênero feminino e 65,5% (n=38) do
gênero masculino. A analise comparativa evidenciou uma maior amostra do gênero masculino.
No decorrer da pesquisa, foram coletadas diversas variáveis também necessárias para
avaliação do risco cardiovascular, como pressão arterial (sistólica - PAS e diastólica - PAD),
colesterol total (CT), colesterol de alta densidade (HDL), peso, altura e o índice de massa corporal
(IMC) e, em seguida, tabeladas, quando se avaliou as médias de cada variável com o devido desvio
padrão. (ver tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição das variáveis coletadas e seus parâmetros (N, valor mínimo, valor
máximo, média e desvio padrão). Teresina-PI, 2012.
N
Valor
mínimo
Valor
máximo
Média
Desvio
padrão
PAS
58
100
160
125,69
15,852
PAD
58
60
110
83,36
11,097
CT
58
128
340
199,71
43,659
HDL
58
26
62
42,10
8,381
Fonte: Dados da pesquisa, 2012.
Em relação ao tabagismo, observou-se que o numero de não fumantes é maior do que o de
fumantes, aproximadamente 62,1% e 37,9%, respectivamente. Dentre o grupo de fumantes, o
gênero masculino é mais prevalente, porém tal fato pode menosprezar a proporcionalidade da
relação tabagismo e gênero por haver mais indivíduos masculinos na pesquisa.
Observou-se mais pesquisados sem a patologia Diabetes. Cerca de 20% dos pesquisados eram
diabéticos, que prevalecia mais no gênero masculino, fato que também pode menosprezar a relação
entre o diabetes e gênero por haver mais pesquisados masculino.
O risco absoluto de desenvolver alguma doença cardiovascular em 10 anos foi adquirido após
a coleta de dados, utilização da tabela do escore de Framingham e, individualmente, atribuído a
pontuação para cada indivíduo, assim obtendo-se o risco. O risco absoluto médio de desenvolver
um evento cardiovascular em 10 anos foi de 8,74, o que é considerado baixo risco conforme a IV
Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. É possível inferir ainda que
aproximadamente 70,7% dos indivíduos apresentaram baixo risco, 17,2% apresentaram risco médio
e apenas 12,1% apresentaram risco de desenvolver doença cardiovascular em 10 anos.
Cesarino et al, em um estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto, encontraram uma
prevalência de hipertensão arterial sistêmica acima de 60% na população acima de 65 anos
pesquisada. Na pesquisa realizada, a média de idade (41,7 anos ± 10) pode ter sido um fator que
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
influenciou a estimativa de risco encontrada, sendo mais de 70% dos pesquisados compreendendo o
grupo de baixo risco para desenvolvimento de doença cardiovascular.
O colesterol total médio da população pesquisada foi de 199,71 (± 43,65) mg/dL, o que
significa estar abaixo do limite de normalidade, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia,
cujo limite de normalidade é inferior a 200mg/dL. Proporcionalmente, cerca de 58% dos
profissionais têm níveis bons de colesterol total (<200 mg/dL), enquanto 42% restante estão em
níveis mais preocupantes. O fato de haver mais pesquisados do gênero masculino com
hiperlipidemia (66%), não reflete uma prevalência entre gêneros, pois o numero de indivíduos
masculinos abordados também foi maior e em similar proporção (65,5%).
Aronow (2002) afirma em seu trabalho que o HDL deve ser associado à doença
cardiovascular quando em níveis inferior a 40mg/dL independente do gênero avaliado. Para o
gênero masculino, a media de colesterol HDL foi 40mg/dL e para o feminino, 45,9mg/dL.
A correlação entre os níveis de HDL e o risco cardiovascular se mostrou coerente, afinal,
assim como o risco cardiovascular médio dos pesquisados foi baixo, o colesterol HDL médio esteve
em níveis saudáveis, o que contribui diretamente, de forma indiretamente proporcional, aos
resultados obtidos no risco absoluto médio.
A pressão arterial é um dos principais fatores de risco para a doença cardiovascular, sendo
altamente prevalente e causando grande impacto na morbimortalidade mundial. Estima-se que haja
1 bilhão de indivíduos hipertensos no mundo e cerca de 7,1 milhões de óbito por ano podem ser
atribuídos à hipertensão arterial (CHOBANIAN, 2003). Ao analisá-la, observou-se que a média da
pressão arterial sistólica dentre toda a população foi de 125 mmHg, o que pode ser considerado
dentro dos parâmetros de normalidade.
O estudo AFIRMAR por sua vez comprovou a associação com infarto agudo do miocárdio.
Tal fato também pôde ser comprovado no estudo. Ao correlacionar a presença de diabetes e o risco
absoluto de desenvolver doença cardiovascular, observou-se que o risco cardiovascular dos
diabéticos era bem superior (3,34x) quando comparado ao da população não diabética, ou mesmo
ao de todo o grupo.
O estudo INTERSTROKE (ODONELL, 2010) demonstrou que o tabagismo é fator de risco
para acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio. A comprovação da influencia do
cigarro no risco absoluto para DCV pelo escore de Framingham também pôde ser comprovado,
afinal o risco cardiovascular médio da população fumante era bem superior (1,7x) quando
comparado a não fumantes, ou do grupo em geral.
CONCLUSÃO
Através de uma análise correlativa entre os parâmetros avaliados e o risco absoluto calculado
pelo escore de risco de Framingham, pôde-se confirmar a relação, direta ou indireta, entre a
prevalência e incidência dos fatores de risco e os resultados obtidos.
Dentre as variáveis coletadas e correlacionadas pelo método de Pearson, muito embora o risco
absoluto médio de desenvolver DCV ter sido baixo, a idade parece ter sido o fator de risco que mais
influenciou para os resultados. Seguida pela pressão arterial sistólica, colesterol HDL e colesterol
total, em ordem decrescente de influência, frisando-se que o colesterol HDL represente uma
variável indiretamente relacionada. Tabagismo e diabetes também contribuíram diretamente.
Dessa forma, apesar da pesquisa ter sido realizada com um numero reduzido de participantes
com idades e risco absoluto médio baixos, os resultados parecem refletir a importância dos fatores
de risco e sua devida prevenção.
REFERÊNCIAS
ARANOW W.S. Cholesterol and coronary artery disease- do we treat low HDL cholesterol or high
triglycerides?. Geriatrics Aging. 2002; 5 (2): 24-6.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
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VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica. Arq Bras Cardiol 2010.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS REAÇÕES HANSÊNICAS
EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF LEPROSY REACTIONS
Ângelo Sérgio De Francesco Figueiredo¹,
Régio José Santiago Girão²
RESUMO
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, crônica que afeta preferencialmente o tegumento e o
sistema nervoso periférico, mas pode afetar outros órgãos e sistemas. De acordo com estudos,
situações de pobreza como precárias condições de vida, desnutrição, alto índice de ocupação das
moradias e outras infecções simultâneas podem favorecer o desenvolvimento e a propagação da
hanseníase. Essa doença pode atingir pessoas de ambos os sexos em qualquer idade em áreas
endêmicas. Apesar de curável, a hanseníase permanece como problema de saúde pública em quase
todos os continentes e o Brasil se configura como um dos cinco países mais endêmicos do mundo.
A doença tem a capacidade de desencadear reações aguda. Trata-se de uma inflamação, causado
pela liberação antigênica devido à destruição dos bacilos da hanseníase pelo próprio organismo ou
pelo tratamento com poliquimioterápicos. As reações Hansênicas são divididas em: reação
hansênica Tipo 1 e reação hansênica Tipo 2. Neste projeto, buscou-se analisar a epidemiologia dos
pacientes que tiveram reações hansênicas, determinar em que período os pacientes apresentaram as
reações hansênicas, identificar a forma clínica mais associada as reações hansênicas e estabelecer a
prevalência das reações hansênicas. Trata-se de uma pesquisa de campo com abordagem
quantitativa de caráter retrospectivo que foi realizado num centro de referência em Teresina de
agosto de 2011 a Dezembro de 2011. A coleta de dados foi através da revisão de prontuários, sendo
incluídos apenas os pacientes que tiveram o diagnóstico de hanseníase no centro de referência e
apresentaram reação hansênica. A propósito desse projeto, foi esperado alguns resultados, como a
determinação de qual a forma clínica mais acometida nas reações hansênicas, determinação da
prevalência de pacientes hansenianos que evoluíram com reações e determinação de qual o período
mais prevalente para o aparecimento das reações hansênicas.
Palavras-chave: Hanseníase. Doença de Hansen. Mycobacterium leprae. Reação Reversa. Eritema
Nodoso.
ABSTRACT
Leprosy is an infectious disease, disorder that affects mainly the integument and the peripheral
nervous system, but can affect other organs and systems. According to studies, poverty and poor
living conditions, malnutrition, high-occupancy dwellings and other concurrent infections may
favor the development and spread of leprosy. This disease can strike people of both sexes at any age
in endemic areas. Although curable, leprosy remains a public health problem in almost every
continent and Brazil is configured as one of the five most endemic countries of the world. The
disease is capable of triggering acute reactions. This is an inflammation caused by antigen release
due to the destruction of the bacilli of leprosy by the body itself or by treatment with multidrug
_______________________
¹Aluno do 10º período de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID; Email: [email protected]
²Professor do Curso de Medicina da FACID, Especialista em Dermatologia; Email: [email protected]
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
therapy. Reactions are divided into: leprosy reaction type 1 and type 2 leprosy reaction. In this
project, we sought to study the epidemiology of patients who had leprosy reactions, determine in
which period the patients had lepra reactions, identify the clinical from establish the prevalence of
leprosy reactions. This is a field research with a quantitative retrospective that was conducted at a
referral center in Teresina August 2011 to December 2011. Data collection was via review of
medical records, and included only patients who were diagnosed with leprosy at referral center and
had leprosy reaction. The purpose of this project, it was hoped some results, such as determining
what form most affected clinical leprosy reactions, determine the prevalence of leprosy reactions,
determine the prevalence of leprosy patients who developed reactions and determine what the most
prevalent period for the onset of the reactions.
Key words: Leprosy, Hansen`s disease, mycobacterium leprae, Reverse reaction, Erythema
nodosum.
INTRODUÇÃO
Hanseníase é doença bacteriana causada pelo Mycobacterium leprae que afeta,
preferencialmente, o tegumento e o sistema nervoso periférico, entretanto, tanto a disseminação do
bacilo quanto os fenômenos reacionais podem envolver outros órgãos e sistemas. Pode causar a
perda da sensibilidade, fraqueza muscular e paralisia como sua sequela mais grave.
Existem dois tipos de pacientes com hanseníase, primeiramente os paucibacilares, aqueles que
apresentarem baciloscopia inicial negativa, menos de cinco lesões ou até um tronco nervoso
afetado. Já os pacientes que apresentarem baciloscopia inicial positiva irão se encaixar no grupo dos
multibacilares.
A doença evolui de forma crônica e insidiosa, mas uma característica da hanseníase é a
possibilidade da ocorrência de reações, nas quais são períodos de inflamação aguda no curso de
uma doença crônica que podem afetar os nervos e pele. Esta inflamação aguda é causada pela
atuação do sistema imunológico do hospedeiro que ataca o Mycobacterium leprae. As reações
hansênicas, que podem ocorrer são classificadas em reação reversa ou tipo I e tipo II. A reação do
tipo I pode ocorrer nos pacientes paucibacilares ou multibacilares e são aquelas que apresentarem
algumas dessas características: infiltrações em lesões antigas de hanseníase acompanhadas de dor e
edema, espessamento de nervo periférico junto à dor ou aparecimento de lesões em forma de placas
eritemato-infiltradas.
Já a reação do tipo II ou eritemato nodoso hansenico só ocorre nos pacientes multibacilares.
É caracterizada por apresentar nódulos eritematosos dolorosos, podendo está associado a febre, mal
estar, astenia, espessamento de um ou mais nervos periféricos, edema e dor nas mãos e pés, entre
outros.
Assim, diante da problemática das sequelas causadas pelas reações hansênicas, este projeto
tem como objeto de estudo analisar a epidemiologia dos pacientes que tiveram reações hansênicas.
Despertando, assim, a curiosidade de discutir-se-á ainda qual período é mais frequente o
início das reações hansênicas? Qual o grupo de pacientes mais comumente tem reações hansênicas?
Qual a frequência dos pacientes que evoluem com reações hansênicas?
Com isso, pode-se destacar algumas hipóteses: As reações hansênicas ocorrem após o início
do tratamento da hanseníase; Reações hansênicas têm maior probabilidade de ocorrer nos pacientes
multibacilares; Em torno de 10 a 50% dos pacientes com hanseníase tratados tem reações
hansênicas.
Tendo como o alvo deste trabalho foi determinar em que período os pacientes apresentaram as
reações hansênicas; Identificar a forma clínica mais associada as reações hansênicas; Estabelecer a
prevalência das reações hansênicas.
Portanto, este estudo se justifica, pois o Brasil ainda se encontra como o país com maior
prevalência mundial de hanseníase, mesmo com todo o empenho do Ministério da saúde na luta
contra essa enfermidade. As reações hansênicas são muito frequentes nos pacientes com hanseníase
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
e tem como sua consequência mais grave a incapacidade física, torna-se, portanto importante a
caracterização epidemiológica da hanseníase para saber qual a frequência, quando ocorrem e qual o
tipo do paciente hansênico apresenta as reações hansênicas. Assim, com esses resultados é possível
estabelecer propostas para reduzir as fontes de transmissão e evitar ao máximo que o paciente
hansênico apresente incapacidade física.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Pesquisa respeitando as normas do Conselho Nacional de Saúde 196/96 e posteriormente
submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade Integral Diferencial (FACID).
O projeto necessitou da permissão do hospital de referência para a realização do estudo
científico, e para obter a autorização do fiel guardião dos prontuários.
O estudo com abordagem quantitativa de caráter retrospectivo foi realizado em um centro de
referência em hanseníase no Estado do Piauí. Foram analisados 190 prontuários de pacientes que
foram diagnosticados com hanseníase no centro de referência e apresentaram reações hansênicas no
período de 1 de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010.
As variáveis analisadas foram: o número de pacientes que apresentaram reações hansênicas, a
forma clínica dos pacientes e o período em que o paciente desenvolveu o quadro reacional.
A análise dos dados foi realizada através da estatística descritiva, onde foram calculadas
medidas, indicadores e percentuais na base 100. Os resultados foram apresentados através de
gráficos e tabelas, sendo feito o uso do programa do Office Microsoft.
O intervalo de confiança admitido para as análises foi de 95% (P<0,05).
3 RESULTADOS E DISCUSSAO
A pesquisa foi realizada em um centro de referência em Teresina, Piauí, nos meses de
setembro de 2011 a dezembro de 2011. Nesta época a amostra da população estudada era composta
de 190 pacientes, que se enquadravam nos critérios de inclusão.
Foi observado no estudo, e de modo semelhante, com o Ministério da Saúde (2011), maior
acometimento da Hanseníase em indivíduos de baixa renda. Reconhece-se que a ocorrência da
hanseníase sofre influência do perfil genético do hospedeiro, sobretudo de características
ambientais, como condição socioeconômica, nutricional, vacinação BCG e exposição ao M.leprae.
Dos 190 prontuários analisados no centro de referencia, notou-se que 67 pacientes, ou seja,
35% do total, apresentaram reações hansênicas após o diagnóstico de hanseníase dado pelo
dermatologista no centro de referencia. Já 123 pacientes, ou seja, 65% não tiveram reações
hansênicas após o diagnóstico. Essa relação pode ser mostrada, logo abaixo no gráfico 1. De acordo
com Pinto et al. (2010), a partir de um projeto com análise de 355 pacientes com hanseníase
realizado na cidade de Salvador – BA, 76 pacientes , ou seja 22,7% evoluíram com reações
hansênicas e 259 pacientes, equivalente à 77,3%, não tiveram reações hansênicas.
Gráfico 1: Porcetagem de pacientes que evoluíram com reações hansênicas
Com reação
Sem reação
35%
65%
Fonte: DADOS DA PESQUISA,2012.
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O gráfico 2, mostra que 35% dos pacientes que evoluíram com reações hansênicas, ou seja,
desses 67 pacientes, 51% era da forma clínica multibacilar e 49% era da paucibacilar. O que condiz
com Talhari et al. (2006) que concluiu em seus estudos que a reações hansênicas tem maior
prevalência nos pacientes com a forma clínica multibacilar, ou seja, pacientes portadores da
hanseníase dimorfo ou também conhecida como “bordeline’’ou a hanseníase virchowiana. A forma
multibacilar apresenta forte relação entre o comprometimento da qualidade de vida e a presença de
algum grau de incapacidade física e reações hansênicas.
Gráfico 2 : Porcentagem da forma clínica mais acometida nas reações hansênicas
Fonte: DADOS DA PESQUISA,2012.
No gráfico 3, está evidenciado o período de maior prevalência para o aparecimento
das reações hansênicas. Sendo assim, 35% dos pacientes que apresentaram reações hansênicas, 54%
deles somente tiveram a reação após o início do tratamento com PQT, sendo 15,3% durante 12,1%
após e 4,2% durante e após o tratamento. De forma semelhante Talhari et al. (2006), informa que a
maioria das reações hansênicas surgem somente após o inicio do tratamento com a
poliquimioterapia.
Gráfico 3: Porcetagem de qual o período mais prevalente para o aparecimento das reações
hansênicas
80
65,3
%
60
40
20
15,3
12,1
1,1
4,2
1,1
1,1
ep
o
o
S
em
D
e
nt
es
re
aç
ã
is
is
ep
o
D
e
A
ur
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D
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an
te
ep
oi
s
D
ur
an
te
D
A
nt
es
0
Período da reação
Fonte: DADOS DA PESQUISA,2012.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
4 CONCLUSÃO
Com a realização desse estudo, pode-se concluir que em torno de 1/3 dos pacientes
diagnosticados com hanseníase evoluem com reação hansênica. Além disso, firmou-se que a
maioria dos pacientes que evoluíram com reação hansênica, apresentou em mais de sua metade
reações somente após o início do tratamento e tendo maior prevalência na forma clínica
multibacilar. Com isso, pode-se afirmar que ainda hoje necessita-se de incremento de ações de
vigilância à saúde para a redução da Hanseníase no Brasil e em especial as reações hansênicas.
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TALHARI et. al.; Hanseníase. 4. ed. Manaus. Brasil, 2006.;
TAVARES, V.; MARINHO, L. A. C. Rotina de Diagnóstico e Tratamento das Doenças
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URA, S. Tratamento e controle das reações hansênicas. Hansen Int. 2007; v.32, n.1, p. 67-70.
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS EM HEMANGIOMAS
THERAPEUTIC APPROACHES IN HEMANGIOMAS
Francisco das Chagas Oliveira Neto¹,
Rodrigo Santos de Norões Ramos²
RESUMO
Os hemangiomas são as neoplasias benignas mais comuns da infância, com maior predominância
nas mulheres e em prematuros, geralmente apresentando três fases no seu desenvolvimento: a
proliferativa, que geralmente ocorre até um ano de idade, a de estagnação, com duração de até seis
meses após a fase proliferativa, e a involutiva, podendo estender-se até os dez anos. O diagnóstico
dessas lesões na maioria dos casos é feito com uma história clínica e um exame físico, no entanto
algumas lesões são indistinguíveis das malformações vasculares, necessitando assim, de exames
complementares para diferenciação. O tratamento dos hemangiomas pode ser realizado utilizandoseuma abordagem expectante, a corticoterapia, o uso de interferon alfa, a quimioterapia, a terapia
com laser, a escleroterapia, a crioterapia, a embolização, a radioterapia e a excisão cirúrgica, onde
essas técnicas podem ser realizadas isoladamente ou em associação. Concluiu-se que na maioria dos
casos de tratamento para hemangiomas a conduta é expectante, em decorrência do seu caráter
involutivo até cerca dos dez anos de idade, e vem crescendo o número de pesquisadores que estão
iniciando o tratamento precocemente, geralmente com corticoterapia ou uso de terapia com laser,
em fases com menor idade visando melhorar a estética ou evitar danos psicológicos ou funcionais
para a criança. O estudo foi realizado por meio de levantamento bibliográfico e abrange definição,
histórico, epidemiologia, patogenia, histologia, quadro clínico, diagnóstico, complicações e
tratamento; dando ênfase as abordagens terapêuticas mais utilizadas pela literatura.
Palavras-chave: Tratamento. Hemangioma. Corticóide.
ABSTRACT
Hemangiomas are the most common benign tumors of childhood, with a predominance in women
and infants, which presents three stages in its development: a proliferative, which usually occurs
within one year of age, of stagnation, lasting up to six months after the proliferative phase, and
involution and may extend up to ten years. The diagnosis of these lesions in most cases is done with
a clinical history and physical examination, however, some lesions are indistinguishable from
vascular malformations, thus necessitating, additional tests for differentiation. The treatment of
hemangiomas can be performed using an expectant approach, corticosteroid therapy, the use of
interferon alpha, chemotherapy, laser therapy, sclerotherapy, cryotherapy, embolization,
radiotherapy and surgical excision, where these techniques can be performed alone or in
combination. It was concluded that in most cases treatment for hemangiomas management is
expectant, as a result of his character involutive until about ten years old, and has increased the
number of researchers who are starting treatment early, usually with corticosteroids or use laser
___________________
¹Aluno de graduação (10° período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID Email: [email protected]
Av. Marechal Castelo Branco, 140 – Ilhotas
CEP: 64014-058 Teresina – PI
Telefone: (86) 9932-6513
²Professor do Curso de Cirurgia Vascular da FACID, especializado em Cirurgia Vascular
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Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 8, n. 2, Setembro 2012
therapy in stages with younger age in order to improve the aesthetics or avoid psychological
damage or functional for the child. The study was conducted through a literature review and
includes definition, history, epidemiology, pathogenesis, histology, clinical presentation, diagnosis,
complications and treatment, emphasizing the therapeutic approaches commonly used in the
literature.
Keywords: Treatment. Hemangioma. Corticosteroids.
INTRODUÇÃO
Os hemangiomas são as neoplasias benignas, de células endoteliais, mais comuns da infância,
geralmente com uma história natural de crescimento intenso nos primeiros meses de vida seguindose de uma fase com regressão lenta da lesão, podendo ela ser parcial ou total. Antigamente, esse
termo foi empregado de maneira ampla e indiscriminada, mas a partir de 1982 uma melhor
classificação proposta por Mulliken e Glowacki (1982 apud GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003)
dividiu as anomalias vasculares em hemangiomas e em malformações vasculares, baseando-se nas
suas características histopatológicas e nos seus comportamentos clínico e biológico.
Sua apresentação clínica varia de acordo com o tamanho da lesão, o local de acometimento, a
profundidade e o estágio de evolução. Em geral ausente ao nascimento, o hemangioma da
infância torna-se aparente já nos primeiros dias de vida, apresentando uma lesão inicial em 30 a
50% dos casos.
Apesar da sua fisiopatologia ainda não ser elucidada, acredita-se que ocorram alterações no
processo de angiogênese promovendo um desequilíbrio entre os seus fatores promotores e
inibidores. Dentre esses, duas proteínas estão envolvidas, principalmente, na angiodisplasia: o fator
de crescimento básico de fibroblasto (bFGF) e o fator de crescimento do endotélio vascular
(VEGF).
Na maioria dos casos o diagnóstico pode ser realizado com base exclusivamente na anamnese
e no exame físico do paciente. Entretanto, alguns hemangiomas podem ser confundidos com
malformações vasculares ou com outros tipos de neoplasias, com isso podem necessitar de exames
complementares como a ultrassonografia para ser efetivado o diagnóstico.
O seu tratamento varia de uma conduta expectante até uma ressecção cirúrgica, sendo que a
primeira é utilizada na maioria dos casos na infância e no total de 10 a 20% das lesões precisam
realmente serem tratadas como ocorre na obstrução das vias aéreas, do conduto auditivo e do reto,
além de outras complicações como insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e hemorragias.
Com isso, foi realizado um estudo tendo como justificativa a alta prevalência, a dificuldade e
os vários métodos terapêuticos possíveis para o manuseio do hemangioma, além de serem
neoplasias com duração de até 10 anos, em sua fase proliferativa, e em alguns casos podem ser
extremamente desfigurantes, impedir a visão, causar obstrução das vias aéreas ou ICC, por
exemplo. O mesmo tem como objetivo identificar as terapêuticas abordadas atualmente e para isso
foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica em livros e em artigos científicos de bibliotecas
eletrônicas como o Pubmed e o Scielo, tendo como critérios de inclusão literatura dos últimos 15
anos com o tema semelhante ou que abordassem o mesmo. Objetivando assim, identificar as formas
de tratamento que podem ser mais utilizadas para o tratamento dos hemangiomas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Com isso, foi realizado um estudo tendo como justificativa a alta prevalência, a dificuldade e
os vários métodos terapêuticos possíveis para o manuseio do hemangioma, além de serem
neoplasias com duração de até 10 anos, em sua fase proliferativa, e em alguns casos podem ser
extremamente desfigurantes, impedir a visão, causar obstrução das vias aéreas ou ICC, por
exemplo. O mesmo tem como objetivo identificar as terapêuticas abordadas atualmente e para isso
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foi realizado uma pesquisa de revisão bibliográfica em livros e em artigos científicosde bibliotecas
eletrônicas como o Pubmed e o Scielo, tendo como critérios de inclusão: literaturas dos últimos 15
anos com o tema semelhante ou que abordassem o mesmo assunto. Objetivando assim, identificar
as formas de tratamento que podem ser mais utilizadas para o tratamento dos hemangiomas.Os
descritores utilizados foram: Tratamento; Hemangioma; Corticóide; Escleroterapia; Embolização. A
pesquisa incluiu artigos originais e de revisão escritos na língua inglesa e portuguesa, sendo
selecionados com sua relevância.
DISCUSSÃO
Os hemangiomas infantis são considerados classicamente "Manchas de nascença", mas
diferentemente da maioria eles são excepcionalmente dinâmicos (HAGGSTROM, 2006), com uma
apresentação clínica variando de acordo com tamanho da lesão, local acometido, profundidade e
estágio de evolução. Em geral ausente ao nascimento, o hemangioma da infância torna-se aparente
já nos primeiros dias de vida. Uma lesão inicial, conhecida como lesão precursora, está presente em
percentual que varia de 30% a 50% dos casos ao nascimento e pode apresentar-se clinicamente sob
a forma de uma mancha anêmica, mancha eritematosa e/ou equimótica, pequeno agrupamento de
pápulas vermelho-vivo ou ainda telangiectasias circundadas ou não por um halo
anêmico(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Os hemangiomas da infância são divididos em superficiais, profundos e combinados. Os
superficiais acometem a derme superficial e são vistos clinicamente como lesões elevadas, bem
delimitadas, de cor vermelho-vivo, com pele normal ao redor e pouco compressíveis a palpação
(NINA, et al. 2006) , podendo apresentar aumento da temperatura no local e eventualmente ter
aparência macular, com a pele levemente elevada, sendo confundidos com a malformação
capilar(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Os hemangiomas profundos acometem a derme profunda e o tecido subcutâneo, poupando a
derme papilar. Apresentam-se como nódulos na cor da pele ou azulados, compressíveis, podendo
apresentar telangiectasias em sua superfície e vasos de drenagem na periferia. (NINA, et al. 2006)
Eles podem tornar-se aparentes mais tardiamente, alguns meses após o nascimento (BRUCKNER;
FRIEDEN, 2003).
O crescimento é rápido e mais de 90% dos hemangiomas estão bem evidentes ao término do
primeiro mês de vida. Em raras situações ao nascimento, o hemangioma apresenta-secomo lesão
ulcerada cujo componente angiomatoso aparece posteriormente ou como lesão tumoral
parcialmente desenvolvida e que também apresenta crescimento pós-natalrápido (DINHEART;
KINCANNON; GERONEMUS, 2001).
As lesões mistas ou combinadas respondem pelos 25 a 35% dos casos restantes. A fase de
crescimento rápido normalmente dura até o período de seis a dez meses de vida. Podendo ser um
pouco mais prolongada no hemangioma profundo, porém raramente excede os dois anos de
idade(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
O hemangioma geralmente apresenta uma fase rápida proliferativa seguindo uma fase
involutiva que geralmente inicia no final de um ano de idade com a lesão começando a regredir e,
com isso, a mudança na coloração da pele de vermelho rosa ao vermelho intenso (JIA-WEI et al.,
2008).
Posteriormente, o hemangioma entra em uma fase de estagnação, que persiste por alguns
meses, e então involui lentamente. Estima-se que 50% das lesões regridam total ou parcialmente até
os cinco anos de idade e 90% até os 10 anos de idade(GONTIJO; SILVA; PEREIRA,
2003).Involução geralmente dura mais tempo do que a proliferação e pode persistir por 1 a 10
anos (JIA-WEI et al., 2008).
Involução e proliferação podem ser vistas simultaneamente em partes distintas de uma mesma
lesão ou em diferentes hemangiomas de uma criança com múltiplas lesões(GONTIJO; SILVA;
PEREIRA, 2003).
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A regressão é considerada esteticamente aceitável com alterações discretas da pele em mais
de 50% dos casos (DINHEART; KINCANNON; GERONEMUS, 2001).
Estas alterações incluem telangiectasias, veias superficiais dilatadas, atrofia cictricial,
hipopigmentação e/ou pele redundante (especialmente em lesões subcutâneas). Pacientes com
ulcerações facilmente desenvolvem cicatrizes após a cura. As lesões residuais estão relacionadas
com o tamanho e com a localização dos hemangiomas primários, que geralmente necessitam de
correção cirúrgica (JIA-WEI et al., 2008).
A completa resolução do hemangioma não é influenciada por tamanho da lesão, ulceração,
profundidade, sexo da criança ou idade de apresentação, mas parece estar relacionada ao início
precoce da involução(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
As características clínicas e biológicas do hemangioma tem um percentual pequeno mas
significativo de hemangiomas da infância que se desenvolvem com complicações, como úlcera,
infecção secundária, hemorragia, deformidades faciais e problemas oculares. Um exemplo disso são
os hemangiomas localizados na área submandibular que são facilmente acompanhados por
problemas respiratórios, como estridor laríngeo, rouquidão ou mesmo dispnéia (JIA-WEI et al.,
2008).
Já o diagnóstico em quase todos os casos o diagnóstico pode ser realizado com base
exclusivamente nos achados físicos e na história clínica. Entretanto, alguns hemangiomas podem
ser confundidos com malformações vasculares ou com outros tipos de tumores (BRUCKNER;
FRIDEN, 2003).
Em alguns casos, especialmente aqueles com lesões profundas podem ocorrer dificuldades na
sua diferenciação com as malformações vasculares e os pacientes serão observados durante vários
dias ou semanas para ver as alterações das lesões. Se o diagnóstico é ainda incerto poderão ser
utilizados exames complementares como a biópsia, por exemplo, para auxiliar no diagnóstico (JIAWEI et al., 2008).
A ultra-sonografia (US) com Doppler vem sendo empregada como um exame de screening
por ser de baixo custo, fácil acesso e desprovida de risco, podendo ser realizada com pouca ou
nenhuma sedação (DUBOIS, 1998).
A US na fase proliferativa observam-se uma massa sólida homogênea, bem delimitada, com
vasos de alto fluxo (baixa resistência arterial e velocidades arterial e venosa aumentadas). Essas
características possibilitam a diferenciação entre os hemangiomas e as malformações de baixo
fluxo, como as venosas, capilares e linfáticas, mas não permitem sua distinção das malformações de
alto fluxo, como as arteriovenosas (DUBOIS, 1998).
A US também é útil no diagnóstico diferencial com outros tumores comuns na infância, como
cisto dermóide, lipoma ou meningocele. No entanto, apesar de ser um ótimo exame para screenig, a
US tem algumas limitações como o pequeno campo de visão, a restrição de visibilidade nas lesões
mais profundas, a dificuldade em avaliar lesões planas superficiais e detectar vasos muito pequenos
e com baixo fluxo (DUBOIS, 1998).
Com isso, outros métodos tornam-se necessários com a ressonância magnética(RM) e a
tomografia computadorizada (TC). A RM é considerada o melhor exame para confirmar as
características teciduais da lesão, sua extensão nos diversos planos anatômicos e para avaliar
anomalias adjacentes associadas(TEO; STROUSE; HERNANDEZ, 2000).
A RM evidencia massa homogênea isointensa ou hipointensa em relação ao músculo na
seqüência ponderada em T1 e hiperintensa quando ponderada em T2, além do realce intenso e
uniforme com o contraste gadolinium. O uso de contraste é importante no auxílio do diagnóstico
diferencial entre os hemangiomas e tumores malignos ou outras massas que se assemelham ao
hemangioma (TEO; STROUSE; HERNANDEZ, 2000).
A TC com contraste pode substituir a RM, mas é mais imprecisa na avaliação das
características teciduais e do fluxo sangüíneo. Na fase proliferativa, a TC e a RM mostram lesões
bem delimitadas, uniformes, densamente lobuladas, com vasos de alimentação e drenagem no
centro ou na periferia (TEO; STROUSE; HERNANDEZ, 2000).
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A angiografia não é empregada para diagnóstico, mas pode ser útil para lesões atípicas nas
quais se planejam cirurgias ou embolização (BRUCKNER; FRIEDEN, 2003).
A biópsia é recomendada nos casos em que há incerteza diagnóstica ou quando se faz
necessário afastar a possibilidade de um tumor maligno. A realização de estudo imunohistoquímico da lesão facilita sobremaneira o diagnóstico(BRUCKNER; FRIEDEN, 2003).
Nem todos os hemangiomas necessitam de tratamento desde que a maioria é assintomática.
No entanto, um subconjunto de pacientes experimentam complicações graves devido à localização
da lesão ou de interferência da lesão com uma função fisiológica (BLEI, 2005). Por exemplo,
hemangiomas faciais podem resultar em dificuldades desfiguração e alimentação, enquanto
hemangiomas subglóticas pode conduzir a obstrução das vias aéreas (MABETA; PEPPER, 2011).
Dentre as várias complicações possíveis a ulceração é mais freqüente, ocorrendo em
percentual que varia de cinco a 13% dos casos.Isso ocorre mais freqüentemente na fase de
proliferação rápida e normalmente ocasiona dor e desconforto, sobretudo quando acomete lábios,
região perianal, genital ou flexuras. Uma vez instalada, a resolução ocorre no prazo de uma semana
a 12 meses, com tempo médio de cicatrização de aproximadamente 90 dias. O local mais acometido
é o períneo, evidenciando o fato de que a maceração e fricção são fatores contribuintes em sua
formação. Em raras ocasiões a ulceração pode estar presente antes mesmo de o componente
angiomatoso da lesão estar clinicamente visível(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
A infecção secundária é comum e geralmente restrita à pele, mas pode acometer estruturas
mais profundas, levando a quadros de erisipela, celulite ou septicemia. Sangramentos de pouca
intensidade podem ocorrer e respondem bem à compressão direta, sendo raros os casos mais graves,
que demandam intervenção cirúrgica e/ou transfusões. Não existem evidências de que a ulceração
isoladamente propicie involução mais rápida do hemangioma(GONTIJO; SILVA; PEREIRA,
2003).
Emhemangiomas grandes pode ocorrer a desfiguração do local, principalmente os que
acometem face e pescoço. Alguns locais são mais críticos, como nariz, boca e pavilhão auricular.
As lesões residuais podem deixar deformidades de difícil correção, e há evidências de que nessas
localizações os hemangiomas regridem lenta e incompletamente. A região mamária no sexo
feminino é local de risco estético e funcional(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Os pais devem ser avisados para retornarem ao consultório com o paciente, se houver
crescimento extraordinariamente rápido ou ocorrem complicações. Depois de tomar a decisão de
tratar, o médico deve selecionar o tratamento mais adequado para os hemangiomas complicados,
tendo em conta o estado médico do paciente, a localização e o tamanho do hemangioma, a urgência
do tratamento, bem como os riscos e os benefícios da modalidade do tratamento. Além disso, tanto
os médicos quanto os pais não podem sedespreocuparem depois de transcorridos, por exemplo, seis
meses de idade(CHAN; GIAM, 2005).
A maioria dos hemangiomas não exige tratamento, porque eles resolvem-seespontaneamente.
Em um estudo com uma série de 121 crianças com hemangiomas iniciais foram observados que
cerca de 40% deles apresentaram eliminação completa ou residual mínima com a idade de um ano
sem tratamento(VLACHAKIS et al., 2003).
Em outro estudo a conduta expectante foi adotada em 74% dos casos. Isso deve-seaos
hemangiomas possuírem uma tendência natural a regressão, com isso, a decisão de não intervir e
apenas realizar acompanhamento periódico parece ser a melhor opção. Essa conduta foi adotada
preferencialmente nas lesões menores e localizadas em áreas que não comprometiam o
desenvolvimento ou a função do individuo. É importante ressaltar que o acompanhamento envolve
não apenas a observação da lesão, mas também inclui seu registro fotográfico e orientação continua
aos pais (NINA et al., 2006).
Devem ser explicadas aos pais as vantagens e desvantagens de cada tratamento e o relato da
possibilidade de autoinvolução, demontrando-se imagens de casos semelhantes (LLORET, 2004).
Os pais devem ser aconselhados a retornarem ao consultório com o paciente se houver crescimento
rápido ou se surgirem complicações (CHAN; GIAM, 2005).
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Atualmente, hemangiomas complicados são tratados inicialmente com corticosteróides, de
forma sistêmica, tópica ou intralesional. Em geral, os hemangiomas regridem dramaticamente aos
esteróides em um terço dos pacientes, e tem pouco ou nenhum efeito nas restantes dois terços, com
alguns dos pacientes que apresentam sinais de agravamento enquanto ainda estão em tratamento
(MABETA; PEPPER, 2011).
Segundo Mabeta e Pepper (2011) o mecanismo de ação dos corticosteróides não é bem
conhecido, mas a vasoconstrição, influências hormonais e inibição da angiogênese têm sido
propostos. As respostas aos corticosteróides sistêmicos são variáveis: 1/3 dos hemangiomas tratados
mostram um encolhimento dramático, 1/3 têm a sua taxa de crescimento estabilizada e o 1/3
restante mostrampouca ou nenhuma resposta. A cessação do crescimento ou o início da involução
são geralmente vistas dentro de aproximadamente 2 semanas se o tumor for sensível a esteróides. O
corticosteróide sistêmico é a terapia de eleição para hemangiomas que podem comprometer funções
ou têm potencial de compromtimento como, por exemplo, hemangiomas subglóticos e periorbitais.
Como um guia, o seguinte esquema posológico de prednisolona oral pode serconsiderada e deve ser
adaptada à resposta do paciente:
•2 a 4 mg / kg durante 2 a 4 semanas
•0,5-1,5 mg / kg durante 4 a 8 semanas
Os potenciais efeitos colaterais incluem síndrome de Cushing, alterações de personalidade,
retardo do crescimento esquelético, gastrite, hipertensão e imunossupressão. Rotineiramente é
prescrito cimetidina oral (20 mg / kg / dia) profilaticamente para a preveção de gastrite. Além disso,
durante cada visita, olhamos para infecções e para o controle da pressão arterial, da altura e do peso
de cada criança (MABETA; PEPPER, 2011).
Os corticosteróides intralesionais pode ser usados em hemangiomas durante a fase
proliferativa para retardar o seu crescimento e acelerar a sua involução. Triamcinolona, a uma
concentração de 10 a 20 mg / mL, pode ser administrada em doses de até um máximo de 3 mg / kg
por sessão de tratamento. No entanto, atrofia cutânea e dor durante a injeção são possíveis efeitos
secundários (MABETA; PEPPER, 2011).
Os resultados do tratamento com corticóides intra-lesionais para hemangiomasperioculares da infância são excelentes, com uma taxa de sucesso de aproximadamente 85% após a
primeira injeção e de 100% após duas injeções, sem quaisquer efeitos adversos. Estas percentagens
são um pouco mais elevada do que os relatados em outras literaturas (JANMOHAMED, 2012).
O uso de corticosteróides tópicos é de interesse clínico. Os potênciaintermediária para alta são
indicados para retardar o crescimento e reduzir o tamanho dos hemangiomas que são
cosmeticamente significativos, mas não os de risco de comprometimento da função ou da vida.
Existem alguns dados da literatura que apoiam a sua eficácia e indicam que são relativamente
seguros se usados cautelosamente sob supervisão médica com aviso ao paciente de suas reações
adversas, tais como atrofia cutânea e estrias (MABETA; PEPPER, 2011).
Na literatura, o uso da corticoterapia tópica também é controverso e alguns autores relatam
efeitos colaterais importantes e uma eficácia menor, quando comparado ao corticóide
intralesional(SERRA et al., 2010).
Cada um dos três modos de corticosteróide administração apresenta riscos e benefícios
únicos. Os corticosteróides orais podem ser eficazes na prevenção hemangioma durante a fase de
crescimento, bem como acelerar a involução de lesões superficiais e profundas. No entanto,
possuem uma quantidade numerosa de efeitos colaterais incluindo características cushingóides,
alterações no crescimento, irritabilidade, mudanças de personalidade, alteração gastrointestinal,
ganho de peso, aumento da susceptibilidade à infecção e a hipertensão. Frequência de quatro a
oitoefeitos secundários sistêmicos de esteróides orais tem sido documentada na literatura
dermatológica geral para o tratamento de hemangioma infantis peri-oculares(MABETA; PEPPER,
2011).
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Os interferons alfa sãodotados de ação inibidora da angiogênese, os IFN alfa 2a e 2b têm sido
empregados na fase de crescimento (primeiro ano de vida) dos hemangiomas resistentes aos
corticóides. A resposta é considerada satisfatória em um percentual que varia de 75 a 80% dos
casos, e por possuírem ação mais lenta do que os corticóides a droga deve ser utilizada por prazo de
seis a 14 meses na dose de um a três milhões de unidades/m2/dia por via subcutânea. Os efeitos
colaterais mais comuns são febre, irritabilidade e sintomas semelhantes aos de quadro gripal.
Neutropenia, anemia e elevação das enzimas hepáticas são discretas e transitórias. A reação adversa
mais temida é a diplegia espástica, relatada em até 20% dos casos e de risco aparentemente
proporcional à dose e duração do tratamento. Embora reversível na maioria das vezes, existem
relatos de casos com permanência do quadro neurológico(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Por essa razão os IFN alfa devem ser criteriosamente reservados para os hemangiomas que
representam grande ameaça ao funcionamento de um órgão vital e que não responderam à
terapêutica convencional com os corticóides. As funções hematológicas, hepáticas, renais e
tireoidianas (maior risco de formação de auto-anticorpos levando ao hipotireoidismo) devem ser
monitoradas durante todo o tratamento. Recomenda-se acompanhamento neurológico, que se
deveestender-se ao período pós-tratamento. Os IFN a não interferem no desenvolvimento da
criança, e não há necessidade de suspensão da vacinação durante seu uso(GONTIJO; SILVA;
PEREIRA, 2003).
O acompanhamento regular do estado neurológico e a realização de exames como o
hemograma e as provas de função hepática deve ser realizada durante o tratamento (CHAN; GIAM,
2005).
Sua eficácia terapêutica tem sido atribuído à sua atividade antiangiogênica. A análise de
secções de pele de um paciente com hemangioma tratado com interferon revelou células endoteliais
apoptóticas. Como resultado, embora altas taxas de sucesso tenham sido relatados com essa droga,
subsistem preocupações sobre o risco de desenvolvimento de neurotoxicidade irreversível em
pacientes tratados com interferon em casos de hemangioma (MABETA; PEPPER, 2011).
Agentes antineoplásicos têm sido utilizados com sucesso devido à natureza proliferativa do
hemangioma. A vincristina e a ciclofosfamida apresentam bons resultados no tratamento do
fenômeno de Kasabach-Merritt e podem ser uma alternativa nos raros casos de hemangiomas da
infância que não respondem ao corticóide ou ao interferon alfa. A dose preconizada de vincristina é
de 0,05mg/kg em crianças com menos de 10kg, ou 1,5mg/m2 nas crianças acima de 10kg, por via
intravenosa em sessão semanal. O número de sessões varia com a resposta ao tratamento, sendo em
média necessárias de duas a cinco(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Um dos avanços mais significativos no tratamento de hemangiomas tem sido o advento da
tecnologia laser e sua aplicação clínica em cirurgia pediátrica no final da década de 1960. Desde
então, tem havido muitos relatos do tratamento destas lesões utilizando diferentes tipos de laser,
incluindo o argônio, CO2, o laser Nd: YAG, o lamp-pumped pulsed dye laser (FPDL) e mais
recentemente o long-pulsed tunable dye laser (LPTDL). O FPDL é recomendada como o tratamento
mais eficaz para manchas vinho do porto e da pele superficial teleangiectasia. Os resultados
satisfatórios também têm sido obtidos com laser de argônio. Embora a maioria dos autores concorda
que a terapêutica inicial modalidade na gestão de hemangiomas deve ser a administração de
corticosteróides (sistêmicos ou intersticial), outros têm questionado sua eficácia(VLACHAKIS et
al., 2003).
A terapia com laser geralmente ocorre quando encontram-se uma pequena mácula de
coloração avermelhada ou observada após o nascimento. Com isso,ela será removida com um laser
para evitar seu subseqüente crescimento rápido na fase proliferativa e aliviar danos maiores para as
crianças, bem como o desgaste psicológico dos pais. Para os hemangiomas proliferativos, essa
terapia pode acelerar sua regressão, diminuindo assim as lesões e beneficiando os tratamentos
subsequentes, além de ajudar as crianças a alcançarem uma aparência satisfatória antes idades
escolares (5-6 anos). A terapia medicamentosa (corticosteróides ou interferon) é considerado, se as
lesões continuam a aumentar durante a terapia com laser (JIA-WEI et al., 2008).
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Com tudo isso, o uso do laser, principalmente o Nd: YAG, em conjugação com a proteção de
gelo da epiderme é um instrumento muito útil no tratamento de hemangiomas (Altura de 2 cm,
área> 4 cm²) na infância, em termos de minimizar os efeitos adversos térmicos sobre a pele, e
diminuindo o número de sessões requeridas para tratar estes lesões (VLACHAKIS et al., 2003).
A escleroterapia é realizada com um agente esclerosante, muitas vezes com o álcool etílico
(etanol),com o tetradecilo de sódio ou com Ethibloc. É uma técnica preferível em relação a
embolização uma vez que não é necessário realizar arteriografia e com complicações pouco
prováveis como acidente vascular cerebral, efeitos necrose da pele e paralisia de nervos periféricos.
Recentemente tem sido utilizada com sucesso escleroterapia com solução de monoetanolamina
oleato em hemangiomas de face com involução lenta, e hipertônica 30% em solução salina quatro
pacientes com hemangiomas na glande, que tiveram regressão completa(LLORET, 2004).
A crioterapia é recomendada para lesões de pequenas dimensões, sendo usualmente
necessária mais de uma sessão. Deve-se utilizar a ponteira fechada em contato direto com a lesão, e
as crostas não devem ser removidas no pós-operatório. Os resultados são inconsistentes, em grande
parte dependentes da habilidade do operador, e o risco de discromias permanentes devem ser
consideradas(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
Na Europa, há mais experiência do que os EUA com crioterapia para o tratamento de
hemangiomas. No entanto, não é uma técnica muito difundida para esta finalidade. Descrito uma
variante com um dispositivo que opera a -32 ° C e crioterapia também um método de contato
precoce usando um aplicador temperatura constante fornece bons resultados cosméticos. Em outras
experiências foram igualmente eficazes contra laser pulsátil em hemangiomas superficiais emais
eficaz em lesões profundas ou mistas. Os efeitos adversos deve-se ao procedimento doloroso com
elevadas taxas de atrofia na pele,formação de cicatrizes e alterações de pigmentação (LLORET,
2004).
A embolização é mais freqüentes nos hemangiomas hepáticos e ocasionalmente podem ser
um tratamento de segunda linha nos casos alarmantes após esteróides sistêmicos em isolamento ou
associado a tratamento médico ou cirúrgico. A sua eficácia real em hemangiomas extensos de
superfície continua a ser elucidar, enquanto que em hemangiomas hepáticos associada com
insuficiência cardíaca cardíaco melhoraram o desempenho(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
A embolização só devem ser realizadas por equipes acostumadas a essa técnica, uma vez que
nos recém-nascidos e lactentes são difíceis de executar arteriografias, pois tendem a um espasmo
arterial e a trombose. As complicações incluem acidentes na embolização vascular cerebral, na
necrose de órgãos e cutâneas(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
A raditerapia foi bastante utilizada no passado mas está praticamente abandonada nos dias de
hoje devido a suas seqüelas a longo prazo. Reservada para os casos que ameaçam a vida e que não
responderam a outros tratamentos(GONTIJO; SILVA; PEREIRA, 2003).
A excisão cirúrgica pode ser indicada para o tratamento de hemangiomas que não
responderam ao tratamento médico, em lesões complicadas que podem persistir como, por exemplo,
sangramentos ou ulcerações. Essas lesões podem involuir completamente, mas geralmente deixam
mudanças cosmeticamente significativas, como telangiectasia, enrugamento atrófico, descoloração
da pele, tecido fibrogorduroso subjacente redundante ou cicatrizes (CHAN; GIAM, 2005).
Com isso, a excisão cirúrgica pode ser oferecido a esses pacientes para melhorarem sua
estética, de preferência antes que a criança for para a escola, a fim de minimizar a estigmatização
social. Além disso, esse tratamento pode ocorrer em um hemangioma congênito não involutivo que
é facilmente excisados e de taxa de recorrência é muito baixa(CHAN; GIAM, 2005).
Essa técnica também é geralmente indicada nos casos de emergência, nos pacientes em que
não há resposta aos tratamentos sistêmicos ou ainda por razões estéticas, podendo serem
empregadas sob a forma de embolização, ligação arterial seletiva ou exérese simples, com ou sem
reconstrução plástica. Um exemplo disso ocorre nos hemangiomas volumosos da ponta do nariz que
produzem deformidade conhecida como nariz de Cyrano, lesões perioculares com acometimento da
visão e hemangiomas pequenos, de fácil excisão, que apresentam sangramentos e infecções
repetidas, são bons candidatos à cirurgia. A embolização é particularmente útil nos hemangiomas,
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como os hepáticos, que provocam ICC ou não respondem às drogas sistêmicas(GONTIJO; SILVA;
PEREIRA, 2003).
A reparação cirúrgica dos defeitos resultantes da regressão da lesão deve ser realizada depois
dos 10 anos, idade em que o hemangioma já atingiu seu ponto máximo de involução. Nos casos em
que o hemangioma regride lentamente e os riscos de cicatrizes inestéticas são consideráveis, o
tratamento cirúrgico pode ser antecipado para os quatro ou cinco anos de idade. Nessa faixa etária a
criança já tem consciência do próprio corpo e pode sofrer constrangimentos em seu ambiente social,
principalmente quando portadora de lesões em locais visíveis como a face(GONTIJO; SILVA;
PEREIRA, 2003).
CONCLUSÃO
O estudo permite concluir que na maioria dos casos de hemangiomas o tratamento é
expectante, principalmente, em casos não complicados: assintomáticos, não ulcerados e que não
tem o potencial para prejudicar uma função vital. No entanto, tal abordagem geralmente
desencadeia uma tensão entre a família do paciente e o médico, pois o mesmo pode apresentar uma
lesão crescente e a família não entender a conduta indicada.
Os pacientes que realmente necessitam de intervenção são os que de alguma forma poderão
desenvolver ou que já possuíam uma complicação como ocorre nas hemorragias e na insuficiência
cardíaca congestiva, que são lesões sintomáticas, potencialmente ameaçadoras da vida ou um que
podem levar a uma desfiguração cosmética e subseqüente estigmatização social do paciente.
Em relação a abordagem terapêutica, constatou-se que a maioria das abordagens baseiamse no tratamento clínico e que muitos autores estão iniciando intervenções precocemente, visando
que a criança não chegue a idade escolar com essas lesões.
Dentres as condutas, a maioria dos artigos indicam que a primeira abordagem deve ser com
corticoterapia , principalmente sitêmica ou intralesional. E outros pesquisadores evidenciam o
crescimento da laserterapia como método de melhor prognóstico sendo utilizado durante a fase
proliferativa. Além disso, existem outras técnicas menos eferenciadas, mas que podem são
utilizadas em situações especiais como o interferon alfa, a embolização e a escleroterapia.
Com isso, existem vários relatos na literatura para o tratamento de hemangioma e cabe ao
profissional de saúde estabelecer de acordo com a história clínica e o exame físico o
melhor método terapêutico.
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conjunction with ice cooling of the epidermis: techniques and results. BMC Pediatrics, v. 3,
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NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA FACID CIÊNCIA & VIDA
A Revista FACID Ciência & Vida objetiva a divulgação da produção científica e técnica dos
professores, alunos e técnicos da Faculdade Integral Diferencial, bem como de profissionais da
comunidade.
A Revista tem periodicidade semestral e está aberta à publicação de trabalhos na forma de
ARTIGOS, ENSAIOS e RESENHAS, os quais devem falar sobre temas nas áreas da Saúde,
Ciências Humanas, Ciências Sociais, Tecnologia, dentre outros, fomentando a análise e reflexão de
idéias, experiências e resultados de pesquisas, experiências de vida e manifestações
artísticoculturais, contribuindo para o desenvolvimento científico e cultural do País.
ARTIGOS – Texto que discute um tema investigado para publicação de autoria declarada, que
apresenta título em português e em inglês, nome dos autores, resumo e abstract do texto, palavraschave e key-words, introdução, material e métodos, resultados e discussão, conclusão, referências ,
apêndices e anexos (opcionais). Serão considerados “artigos de revisão” os textos que discutam
temas com base em informações já publicadas. Quando se tratar de artigo de revisão esta deverá ser,
preferencialmente, do tipo sistemática e deverá apresentar: título, autor, resumo, palavras chave,
abstract, key-words, introdução, discussão do tema com base na pesquisa bibliográfica, conclusão, e
referências.
O artigo não deve ultrapassar 15 (quinze) laudas.
Título - Deve ser conciso, claro e objetivo, evitando-se excesso de palavras ou expressões como:
“Avaliação de...,” “Considerações acerca de.....” “Estudo sobre ....”. Deve ter no máximo 15
palavras. Apenas a primeira letra da primeira palavra deve ser maiúscula.
Título em inglês - Transcrição do título em português.
Nome dos autores - Devem ser apresentados os nomes completos, sem abreviatura, abaixo do título
com somente a primeira letra maiúscula, um após outro, separados por vírgula e centralizados. Em
nota de rodapé na primeira página deve-se apresentar de cada autor a afiliação completa (Titulação/
vinculação, instituição, cidade e Estado, endereço eletrônico). O número de autores não deverá ser
maior que cinco. Os autores pertencentes a uma mesma instituição devem ser mencionados em uma
única nota, utilizando o sobrescrito correspondente.
Resumo e Abstract - Devem ter no máximo 250 palavras, descrevendo o objetivo, material e
métodos, resultados e conclusão em um só parágrafo. O Abstract deve ser a transcrição do resumo.
Palavras-chave e key-words - Devem ser no mínimo três e no máximo cinco termos para
indexação, que identifiquem o conteúdo do artigo, os quais não deverão constar no título. Para a
escolha dos termos para indexação (descritores) na área de saúde, deve-se consultar a lista de
“Descritores em Ciências da Saúde – DECS” , elaborado pela BIREME (disponível em
http://decs.bus.br) ou na lista da “Mesh-Medical Subject Headings” (disponível em http://
nlm.nih.gov/mesh/mbrowser.html).
Introdução - Deve ser compacta e objetiva, definindo o problema estudado, demonstrando sua
importância e lacunas do conhecimento que serão abordadas no artigo. As citações presentes devem
ser atualizadas e pertinentes ao tema, adequadas à apresentação do problema, sendo empregadas
para fundamentarem a discussão. Os objetivos e hipóteses deverão ser contextualizados nesta
sessão. Não deve conter mais de 550 palavras.
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Material e Métodos - Os métodos bem como os materiais devem ser detalhados de modo que
possam ser confirmados, incluindo os procedimentos utilizados, universo e amostra. Indicar os
testes estatísticos utilizados. As questões éticas devem ser apresentadas nesta sessão.
Resultados e Discussão podem conter figuras e/ou tabelas, contudo os dados nesta forma não
devem ser repetidos no texto. Os resultados devem ser apresentados em uma sequência lógica. As
tabelas e figuras devem trazer informações distintas ou complementares entre si. Os dados
estatísticos devem ser descritos nesta sessão. A discussão deve ser pertinente apenas aos dados
obtidos, evitando-se hipóteses não fundamentadas nos resultados. Deve-se relacionar-se aos
conhecimentos existentes e aos apresentados por outros estudos relevantes. Deve, sempre que
possível, incluir novas perspectivas de pesquisas.
Conclusão - Deve estar fundamentada nas evidências disponíveis e pertinentes ao objeto de estudo.
As conclusões devem ser claras e precisas. Deve-se relacionar os resultados obtidos com as
hipóteses apresentadas. Podem ser apresentadas sugestões para outras pesquisas que complementem
o estudo ou para outros problemas surgidos no desenvolvimento.
Referências - O artigo deverá apresentar no máximo 25 citações, sendo a maioria,
preferencialmente, em periódicos dos últimos cinco anos. No caso de artigos de revisão, deverão ser
apresentadas no máximo 35 citações. Devem incluir todos os autores referenciados no texto.
Apêndice - Informações complementares produzidas pelo autor, como o questionário aplicado,
termo de consentimento livre e esclarecido, roteiro de entrevistas. É opcional.
Anexos - Informações complementares, como documentos e ilustrações, retiradas da bibliografia.
Ítem opcional.
ENSAIOS – Texto que expõe estudos realizados com as conclusões a que se chegou. Pode ser de
caráter informal, no qual se destaca a liberdade e emoção criadora do autor e pode ser caracterizado
como formal, onde a brevidade, serenidade e o uso da primeira pessoa podem ser utilizados. Neste
tipo de publicação é marcante a presença do espírito problematizador, sobressaindo o espírito crítico
e a originalidade do autor. Deve apresentar temas atuais e de interesse coletivo. Pode ter até 10
(dez) páginas.
RESENHAS – resumo crítico de livros publicados ou no prelo que podem suscitar no leitor o
desejo de ler a obra integralmente. Este texto deve ter, no máximo 5 laudas e deve ser escrito
informando o título da obra, nome completo do autor, editora e ano publicado.
Instruções aos Colaboradores
1 Os trabalhos devem ser preferencialmente inéditos e redigidos em língua portuguesa, sendo seu
conteúdo de inteira responsabilidade dos autores.
2 Os textos para publicação devem ser acompanhados de uma correspondência ao Editor solicitando
que o texto seja publicado. Uma vez recebidos, os textos serão submetidos à apreciação do
Conselho Editorial e dois conselheiros, no mínimo, decidirão sobre sua aprovação para publicação,
podendo ocorrer que o texto seja devolvido ao seu autor para alterações e/ou correções.
3 O texto deve ser digitado na fonte Times New Roman tamanho 12, espaço 1,5 entre linhas,
margens superior e esquerda de 3 cm, margem inferior e direita de 2 cm, papel formato A-4. No
resumo e abstract o espaçamento deverá ser simples.
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4 As tabelas para apresentação de dados devem ser numeradas consecutivamente com algarismos
arábicos, encabeçadas pelo título, com indicação da fonte após a linha inferior. Todas as tabelas
inseridas devem ser mencionadas no texto. O texto deve ser em fonte Times New Roman, estilo
normal e tamanho 12.
5 Para a inserção de ilustrações (quadros, gráficos, fotografias, esquemas, algoritmos etc), deve-se
numerá-las consecutivamente com algarismos arábicos, com indicação do título na parte superior e
da fonte após o seu limite inferior e indicadas no texto em que devem ser inseridas. Gráficos,
fotografias, esquemas e ilustrações devem ser denominados como figuras. O texto deve ser em fonte
Times New Roman, estilo normal e tamanho nove. Devem ser inseridas logo abaixo do parágrafo
em que foram citadas pela primeira vez. As figuras agrupadas devem ser citadas no texto como:
Figura 1A; Figura 1B; Figura 1C; etc. As figuras devem ter no mínimo 300dpi.
6 As citações no texto devem ser organizadas de acordo com as normas vigentes da Associação
Brasileira de Normas Técnicas (ABNT - 10520) - formato autor-data.
7 A lista de referências deve ser organizada em ordem alfabética e de acordo com as normas ABNT
– 6023 (espaço simples entre linhas e um espaço simples entre uma referência e outra).
Modelos de referências bibliográficas
Livros (um autor)
SOARES, L. S. Educação e vida na República. 4.ed. São Paulo: Letras Azuis, 2004.
Livros (dois autores)
ROCHA, B.; PEREIRA, L. H. Cuidando do enfermo. São Paulo: Manole, 2001.
Livros com mais de três autores
POUPART, J. et al. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Rio de
Janeiro: Vozes, 2008.
Capítulos de livros
OLIVEIRA, A. A. S. de; VILLAPOUCA, K. C. Perspectivas epistemológicas da bioética brasileira
a partir da teoria de Thomas Kuhn. In: GARRAFA, V.; CORDÓN, J. (Orgs.). Pesquisa em
bioética: bioética no Brasil hoje. São Paulo: Gaia, 2006. p.35-50.
Artigos de periódicos empressos com mais de três autores
PEREIRA, Q. L. C. et al. Processo de (re)construção de um grupo de planejamento familiar: uma
proposta de educação popular em saúde. Texto e Contexto Enferm, Florianópolis, v. 16, n. 2, p.
320-5, abr/jun. 2007.
Teses
ABBOTT, M.P. Modificações oxidativas de proteínas em presença de complexos de cobre(II).
2007. 130f. Tese de doutorado (Programa de Pósgraduação em Química) Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2007.
Artigo de jornal assinado
DIMENSTEIN, G. Escola da Vida. Folha de São Paulo, São Paulo, 14 jul. 2002. Folha Campinas,
p. 2.
Artigo de jornal não assinado
FUNGOS e chuva ameaçam livros históricos. Folha de São Paulo, São Paulo, 5 jul. 2002.
Cotidiano, p. 2.
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Artigo de periódico formato eletrônico
VRAKEN, M. V. Prevention and treatment of sexuality transmitted diseases: an updates. American
Family Physican. v. 76, n. 12, p. 1827-1832, dez. 2007. Disponível em: < www.aafp.org/afp>.
Acesso em: 29 de março de 2010.
Decretos, Leis
BRASIL. Decreto n. 2.134, de 24 de janeiro de 1997. Regulamenta o art. 23 da Lei n. 8.159, de 8 de
janeiro de 1991, que dispõe sobre a categoria dos documentos públicos sigilosos e o acesso a eles, e
dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, n. 18, p.
1435- 1436, 27. jan. 1997. Seção 1.
Constituição Federal
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF:
Senado Federal, 1988.
Trabalho publicado em Anais de Congresso
MARTINS, I. S.; SILVA FILHO, F. J. V.; ALVES NETO, F. E. Abordagemcirúrgica em
ginecomastia gigante em pseudo-hermafrodita masculino. In: I JORNADA DE MEDICINA DA
FACID, 2005, Teresina. Anais da I Jornada de Medicina da FACID. Teresina, Gráfica do Povo,
2006, p.212.
8 Acompanha o texto uma folha com o título e nome completo do autor e/ou autores com a filiação
profissional e a qualificação acadêmica do(s) autor(es), os endereços postal e eletrônico, inclusive o
telefone (folha modelo).
9 O original do trabalho a ser publicado deve ser entregue em uma via impressa e em CD
(processador Word for Windows), pelos correios ou via e-mail: [email protected]. Ao Conselho
Editorial é reservado o direito de publicar ou não o trabalho.
10 A publicação do trabalho não implicará na remuneração de seus autores. O autor responsável
pela submissão do artigo receberá um exemplar do fascículo por artigo publicado.
11 A revista não se obriga a devolver os artigos recebidos, publicados ou não.
12 O artigo a ser publicado deve ser entregue na FACID. O autor responsável pela submissão do
artigo deverá anexar e assinar os seguintes documentos: Declaração de Responsabilidade e
Transferência de Direitos Autorais.
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Modelos de páginas (em separado) que devem acompanhar o artigo
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OBS: As submissões que não atenderem às normas acima apresentadas não serão encaminhadas
para análise dos consultores, sendo imediatamente recusadas para publicação na Revista FACID
Ciência & Vida.
Conselho Editorial da Revista FACID Ciência & Vida
A/C Esp. Cyntia Maria de Miranda Araújo
Rua Veterinário Bugyja Brito, 1354 - Horto Florestal.
Cep: 64049-410/ Teresina-PI.
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