obesidade

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NA
CIRURGIA BARIÁTRICA
Aluno: EDER LUCIANO DOS SANTOS
Orientadora: Dra. Roberta Lins
BRASÍLIA
2011
RESUMO
As tendências de transição nutricional ocorridas neste século direcionam para uma dieta mais
ocidentalizada, a qual, aliada à diminuição progressiva da atividade física, converge para o
aumento no número de casos de obesidade em todo o mundo. A obesidade se apresenta não
apenas como problema científico e de saúde pública, porém como grande indústria que
envolve o desenvolvimento de fármacos, de alimentos modificados e estratégias
governamentais estimulando a prática regular de atividade física e a orientação alimentar a
fim de promover melhores hábitos. A obesidade possui vários efeitos deteriorantes na função
respiratória total, podendo ser um fator potencializado para o desenvolvimento de complicações
pulmonares. Neste estudo, foram discutidas as principais alterações mecânicas do sistema
respiratório em indivíduos obesos mórbidos, relacionando-as com a fisioterapia respiratória no
período pré-operatório da cirurgia bariátrica. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica,
onde as referências foram extraídas de bases de dados eletrônicos como PUBMED, SCIELO,
MEDLINE além de livros de endocrinologia e pneumologia. Várias alterações na fisiologia e na
mecânica respiratória do obeso foram evidenciadas nesse estudo. Assim, frente à cirurgia
bariátrica, essas alterações exigem maior atenção, pois torna ainda maior, o risco desse pacientes
desenvolverem complicações respiratória no período pós-operatório. A fisioterapia respiratória
pode atuar no período pré-operatório, como terapia coadjuvante na melhora do quadro clínico
respiratório inicial destes pacientes. Conclui-se então, que existem importantes alterações na
mecânica respiratória do indivíduo obeso, e quando indicado o procedimento cirúrgico
(gastroplastia), a fisioterapia respiratória pode desempenhar papel importante, minimizando o
risco de complicações pulmonares no período pós operatório.
Palavras-chave: Obesidade. Cirurgia. Bariátrica. Fisioterapia. Respiratória
ABSTRACT
Trends in nutritional transition in this century leads to a more westernized diet, which,
coupled with the progressive decrease in physical activity, to increase the number of cases of
obesity worldwide. Obesity is not just as a scientific problem and public health, but as a major
industry that involves the development of drugs, special foods and strategies to encourage
people to regular physical activity and nutritional guidance to promote healthier habits.
Obesity has multiple effects on the deteriorating overall respiratory function and may be a
factor for the enhanced development of pulmonary complications. This study discussed the
main changes in respiratory mechanics morbidly obese individuals, linking them with
physical therapy in the preoperative bariatric surgery. This is a research literature review,
where references were extracted from electronic databases such as PubMed, SciELO,
MEDLINE and books of endocrinology and pulmonology. Several changes in physiology and
respiratory function of obese patients were observed in this study. Thus, compared to bariatric
surgery, these changes require more attention, because it makes it even more, the risk of these
patients develop respiratory complications postoperatively. Respiratory therapy may act in the
preoperative period, as adjuvant therapy in improving the clinical respiratory their initial
patients. It follows then, that there are significant changes in respiratory function in obese
individuals, and when indicated surgical procedure (gastroplasty), respiratory therapy may
play an important role, minimizing the risk of pulmonary complications during the
postoperative period.
Keywords: Obesity. Surgery. Bariatric, Physiotherapy, Respiration
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença de grande prevalência no mundo ocidental. Verdadeiro
caso de saúde pública vem preocupando as autoridades sanitárias dos países ocidentais e
também da Organização Mundial da Saúde (OMS). Sabe-se que a obesidade é fator de risco
para outras doenças tais como diabetes, aterosclerose, osteoartrose, hipertensão arterial entre
outras. Ao obeso e aos que têm medo de se tornarem obesos dirige-se toda uma indústria de
alimentos, equipamentos, vestuário, que tenta reordenar hábitos, independentemente da
apreensão da causalidade da obesidade.
Entender por que a obesidade ocorre não é uma tarefa fácil. É mais simples entendê-la
como um desequilíbrio entre consumo alimentar e gasto energético. Sempre que o consumo é
maior do que o gasto ocorre depósito na forma de gordura e o excesso de gordura
caracterizaria a obesidade.
Quando se quer entender cientificamente a obesidade, as dificuldades começam pela
própria definição da quantidade de gordura no organismo humano que caracteriza o excesso e
como este é medido.
Define-se obesidade como um excesso de gordura corporal relacionado à massa
magra. A obesidade coincide com um aumento do peso, embora esta condição possa
eventualmente não estar presente. De modo inverso, nem todo aumento de peso está
relacionado à obesidade.
No caso da obesidade mórbida, os pacientes devem ser encarados como portadores de
uma doença grave, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto-estima, e que
requerem abordagens eficientes para promover uma redução do peso de forma definitiva;
portanto, para indivíduos com obesidade severa, o tratamento cirúrgico é o único método
cientificamente comprovado que promove uma acentuada e duradoura perda de peso,
reduzindo as taxas de mortalidade e resolvendo, ou pelo menos minimizando, uma série de
doenças associadas à obesidade.
A cirurgia bariátrica é um procedimento medico necessário por ser o único meio
cientificamente comprovado para obtenção do controle do peso a longo prazo por restringir a
ingestão e/ou a absorção dos alimentos ingeridos definitivamente.
A abordagem de um paciente submetido à cirurgia bariátrica envolve uma equipe
multiprofissional, e as complicações pulmonares pós-operatórias que podem ocorrer são
consideradas fatores de preocupação entre os profissionais.
Identificar os pacientes de risco no pré-operatório que possam evoluir para o
desenvolvimento dessas complicações é o primeiro passo para evitá-las. As complicações que
mais encontramos são as alterações da mecânica pulmonar, do padrão respiratório, na troca
gasosa, dos mecanismos de defesa pulmonar, pneumonia, cardiovasculares, dumping,
infecções, atelectasias, entre outras.
Destaca-se, entre os tratamentos fisioterapêuticos dentro da obesidade mórbida, aquele
destinado à prevenção de futuras complicações, que melhora o estado geral do paciente, tanto
na fase pré-operatória quanto na fase pós-operatória e que atua nos distúrbios fisiopatológicos,
tais como: cardiovasculares, respiratórios, endócrinos e metabólicos com técnicas e exercícios
para promoção de uma melhor reabilitação pós-cirúrgica. Durante a fase pré-operatória,
preparamos o organismo do paciente, destinando atenção especial para a reabilitação e
prevenção de intercorrências que poderiam ocorrer.
OBESIDADE
A obesidade ocorre como resultado da quebra do equilíbrio entre o gasto energético e
a ingestão calórica.
A suscetibilidade genética tem um importante papel na manutenção do balanço
nutricional e no desenvolvimento da obesidade. Estudos sugerem que a suscetibilidade
genética pode justificar aproximadamente um terço do risco de tornar-se obeso. A transmissão
familiar não-genética, através de hábitos compartilhados, justifica mais um terço do risco, e o
restante é atribuído a fatores ambientais não-transmissíveis. Já foram descritos 20 genes que
reconhecidamente produzem obesidade.
A obesidade apresenta um alto grau de complexidade, sendo difícil o seu controle e
prevenção. Dessa forma, para melhor entendimento, Guerra et al. (2005) classifica a
obesidade de acordo com o tipo e/ou características.
A obesidade pode, ainda, ser classificada em quatro tipos, de acordo com a
distribuição dos depósitos de gordura:
a) Tipo 1 – caracterizado pelo excesso de massa adiposa corporal total sem
concentração particular;
b) Tipo 2 – caracterizado pelo excesso de gordura subcutânea na região abdominal e
do tronco, também conhecida como do tipo andróide ou obesidade do tipo “maçã”, pois o
aspecto corporal do indivíduo assemelha-se a esta fruta. A obesidade tipo II está associada ao
aumento da fração LDL-C, estimulando o desenvolvimento de problemas cardiovasculares e a
resistência a ação da insulina.
c) Tipo 3 – caracterizado pelo excesso de gordura visceroabdominal, que também está
associada a problemas cardiovasculares e a resistência à ação da insulina.
d) Tipo 4 – caracterizado pelo excesso de gordura glúteo-femoral, também conhecida
como do tipo ginóide ou obesidade do tipo “pêra”. A obesidade do tipo IV está mais
suscetível a alterações nos períodos de gestação (principalmente repetidas) e desmame
precoce.
A obesidade quanto ao grau de morbidade pode ser classificada, entre outros, por meio
de métodos antroprométricos. O índice de massa corporal é a medida de diagnóstico
populacional mais utilizada para estudos epidemiológicos.
O diagnóstico da obesidade deverá ser feito por um profissional de saúde que tenha
conhecimento da patologia, mas o tratamento deverá ser realizado por médicos
especializados.
Como a mensuração do tecido adiposo através da densiometria corpórea é de alto
custo, buscam-se métodos mais simples que possam a avaliar o tecido adiposo:

Tabelas de peso e altura;

Medidas de espessura de pregas cutâneas;

Índice de massa corpórea;

Exame de bioimpedância.
Como critérios diagnósticos, são utilizados parâmetros clínicos e laboratoriais.
Na história do paciente, é importante observar a história familiar, peso, altura.
Investigar a presença de: doença tiroidiana, alterações cardiovasculares, hipertensão arterial,
câncer, diabetes e dislipidemia. Observar hábitos alimentares, atividade física, desordens
psicossociais, história anterior de tentativas de perda de peso, uso de cigarro, consumo de
álcool, uso de drogas, uso de medicamentos e nível de motivação.
A partir de um determinado peso, mais especificamente a partir de 25 Kg/m² de IMC
aumenta significativamente a morbimortalidade.
As relações peso/altura apresentam grande precisão, pois as medições de altura e peso
oferecem baixa margem de erro. Essas relações têm o inconveniente de não distinguir o
aumento de gordura ou músculo, nem sua distribuição, embora úteis se adequadamente
interpretadas.
A mais conhecida é a relação peso/altura, conhecida como IMC. Nos adultos é a
melhor correlação entre peso e a massa de gordura. O grau de correlação do IMC com a
massa gordurosa é 0,7-0,8, valor superior ao de outras relações utilizáveis.
Tabela 1 – Classificação da Obesidade X IMC
Homens
Mulheres
Classificação
% do peso ideal
IMC
% do peso ideal
IMC
(PR)
(PR)
Superobeso
225
>50
245
>50
Obesidade mórbida
200
>45
220
>45
Obesidade clinicamente
160
>35
170
>35
significativa
Obesidade
135
>30
145
>30
De
25
a
29,9
De
25
A 29,9
Excesso de peso
110
120
De 18,5 a
De 18,5 a
Peso ideal
100
100
24,9
24,9
Fonte: CEDDIA, 2001.
Para uma distinção prática, podemos adotar como referência o nível do umbigo. Se a
gordura (ou corpulência) predomina acima dele, chamamos de “obesidade superior”,
conhecida por obesidade andróide ou em forma de maçã. Se a gordura predominar abaixo
dele, ou seja, na metade inferior do corpo, denomina-se “genóide” ou em forma de pêra. Para
quantificá-la, pode-se utilizar a relação cintura/quadril, o perímetro da cintura ou a medida do
diâmetro sagital do abdome.
Um aumento de 20% ou mais de peso corporal de ganho de gordura é considerado
como alerta estabelecido para a saúde. A relação entre IMC e mortalidade parece curvilínea.
Uma análise quantitativa de estudos existentes mostrou que a mortalidade precoce aumenta
em homens com o IMC maior do que 28. Atualmente existem dados limitados para transpor
esta conclusão para mulheres.
Um IMC acima de 40 é também associado a aumento do risco de morte súbita. As comorbidades primárias da obesidade são diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares,
desordens reprodutivas, certos tipos de câncer, colecistopatias e doenças respiratórias. Quanto
ao diabetes tipo 2, a obesidade é o mais importante fator ambiental de risco, e a prevalência de
diabetes é 2,9 vezes maior em pacientes com excesso ponderal do que em pacientes com peso
normal entre os 20 e os 75 anos de idade. Quanto a análise é feita entre os 20 e os 45 anos de
idade, o risco é 3,8 vezes maior.
A mortalidade devido a doenças cardiovasculares é quase 50% maior entre obesos do
que entre indivíduos com peso normal e 90% maior naqueles com obesidade severa. 60% dos
pacientes obesos têm hipertensão arterial. Obesidade em mulheres é freqüentemente associada
com hiperandrogenismo, podendo ocorrer hirsutismo, ciclos anovulatórios, amenorréia,
diminuição de fertilidade, menarca precoce e menopausa retardada.
Obesidade é uma causa comum de apnéia do sono. Esta síndrome aumenta a pressão
arterial pulmonar cerca de 25% dos pacientes. Em casos severos, podem ocorrer a síndrome
de Pickwick e cor pulmonale. Osteoartrite, edema, refluxo gastroesofágico, incontinência
urinária de estresse, hipertensão intracraniana idiopática e estase venosa de extremidades são
eventos mais comuns entre obesos.
O IMC transforma-se com a idade. Segundo o estudo de Estocolmo, em crianças e
ambos os sexos, o peso aumenta de maneira constante até a idade de 55 anos, quando começa
a diminuir. O IMC apenas foi maior em homens na época da puberdade, seguido por todas as
idades, e sempre maior nas mulheres.
Nesse mesmo estudo, os indivíduos que apresentaram maior mortalidade,
especialmente de causa cardiovascular e prevalência de diabetes, foram aqueles que tiveram
um maior aumento de peso entre a pós-puberdade e os 25 anos.
Segundo Glazer (2001), os indivíduos com um IMC maior do que 35 kg/m²
apresentaram um índice de mortalidade 6,9 vezes superior nas mulheres e 4,3 vezes superior
nos homens, quando comparados a indivíduos normais.
Tabela 3 – IMC e risco de morbimortalidade de acordo com fatores de risco
IMC
< de 25
25 a 30
30 a 35
35 a 40
> de 40
Risco segundo IMC
Muito baixo
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
Fonte: CEDDIA, 2001.
Com fatores de risco
Presentes
Presentes
Presentes
Presentes
Presentes
Risco corrigido
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
Muito alto
CIRURGIA BARIÁTRICA
As estratégias do controle da perda de peso podem ser classificadas em duas
categorias: tratamento clínico e tratamento cirúrgico.
Todos os pacientes devem submeter-se a um tratamento básico, que deve consistir em
aconselhamento, restrição calórica, terapia comportamental e atividade física.
Existem várias alternativas terapêuticas que, combinadas, conseguem significativas
perdas de peso como as dietas de baixas e muito baixas calorias, a psicoterapia, a terapia
comportamental, o exercício físico, e alguns fármacos que incrementaram o arsenal
terapêutico da obesidade.
Porém, quando se trata de obesidade mórbida, essas medidas, na maioria das vezes,
são fugazes e ineficientes. Isto por que, devido ao fato da maioria dos pacientes severamente
obesos não conseguirem promover uma mudança definitiva nos seus hábitos alimentares e na
prática de atividade física, aliado às alterações nos mecanismos que controlam a distribuição
da gordura e o gasto energético, fazendo com que haja uma grande tendência do indivíduo
recuperar o peso perdido, muitas vezes superando inclusive o peso inicial e se tornando ainda
mais obeso.
Os pacientes com obesidade mórbida devem portanto ser encarados como portadores
de uma doença grave, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto-estima, e que
requerem abordagens eficientes para promover uma redução do peso de forma definitiva;
portanto, para indivíduos com obesidade severa, o tratamento cirúrgico é o único método
cientificamente comprovado que promove uma acentuada e duradoura perda de peso,
reduzindo as taxas de mortalidade e resolvendo, ou pelo menos minimizando, uma série de
doenças associadas à obesidade.
As cirurgias para redução do estômago são feitas de forma a reduzir a capacidade do
estômago, diminuindo tanto a ingestão quanto a absorção dos alimentos pelo organismo.
Um anel (prótese de silicone) é “amarrado” no terço superior do estômago, criando um
espaço de 20 ml e com uma passagem de 1,2 cm de diâmetro para o resto do estômago. É
realizada por meio de video-laparoscopia. A perda de peso pode chegar a 20% do total. É a de
menor risco de complicações graves. Seu maior problema é que o paciente pode burlar a
cirurgia ingerindo líquidos muito calóricos, como por exemplo, uma lata de leite condensado.
A diminuição de peso com estas técnicas é de 30-35% no primeiro ano e persistente a longo
prazo.
Nestes procedimentos são realizados grampeamentos e cortes da parede do estômago
diminuindo a tamanho do reservatório de alimento. As técnicas que utilizam estes princípios
são a gastroplastia vertical com bandagem ou Cirurgia de Mason e o "bypass" gástrico ou
Cirurgia de Capella ou Fobi.
Pode-se ainda realizar um encurtamento do intestino delgado, reduzindo o tempo de
contato dos nutrientes com as células que absorvem os alimentos dificultando sua absorção.
Apesar destas técnicas promoverem boas perdas de peso, o risco de graves complicações pósoperatórias, o número de re-operações que às vezes são necessárias fazem com que sejam a
última opção terapêutica no Brasil e em grande parte da Europa que têm preferido os
procedimentos minimamente invasivos utilizando a Banda Gástrica Ajustável.
Além dos riscos, são técnicas praticamente irreversíveis que tornam órgãos
importantes como estômago, duodeno e vias biliares inacessíveis ao diagnóstico endoscópico.
Com esta restrição o paciente é forçado a mastigar bem o alimento e a comer
lentamente, ingerindo pequenos bolos a cada vez, desta forma haverá um estímulo constante
do paladar promovendo também uma sensação de saciedade precoce no nível emocional.
Com o sucesso na cirurgia de vesícula, a videolaparoscopia ganhou grande
popularidade na cirurgia geral, passando a ser utilizada em diversos outros procedimentos. Na
evolução da cirurgia laparoscópica, a cirurgia bariátrica também encontrou o seu lugar, e a
técnica da banda gástrica que já vinha sendo usada desde os anos 80 com o abdome aberto,
passou a ser empregada também pela cirurgia minimamente invasiva.
Trata-se de um procedimento onde são utilizadas cerca de cinco pequeninas punções
pelas quais são introduzidos os instrumentos para realização da operação e uma micro-câmera
para visualização da cavidade abdominal e seus órgãos.
Em estudos realizados na Suécia e na Áustria, a média de peso pré-operatório que era
de 134 Kg (variando de 106 a 181) caiu para 80 Kg em dois anos, uma perda média de 54 Kg.
Obviamente, a colaboração do doente, ingerindo alimentos de baixo teor calórico e
introduzindo a prática do exercício físico, irão aumentar a quantidade de peso perdido, bem
como acelerar ainda mais o tempo de retorno à faixa de peso normal.
Por outro lado, se não houver um comprometimento do doente no sentido de seguir as
orientações médicas, evitando principalmente os doces, a perda de peso pode ser bastante
comprometida. Outro aspecto extremamente importante é que a velocidade de perda de peso é
muito variável de pessoa para pessoa, com alguns pacientes perdendo muito rapidamente, e
outros com uma tendência a uma perda mais arrastada.
A banda gástrica ajustável está indicada para os pacientes adultos que apresentam
Índice de Massa Corpórea (IMC) maior que 40 ou maior que 35 com doenças associadas
importantes que venham a se beneficiar clinicamente com a redução do peso. O paciente deve
estar completamente consciente dos riscos e benefícios e estar disposto a mudar seu estilo de
vida, seu padrão alimentar e seguir as orientações e o acompanhamento médico. Embora
apenas uma pequenina parcela entre 2 e 5 % dos grande-obesos consigam perdas de peso
definitivas, é indispensável que tratamentos clínicos bem orientados tenham sido tentados
antes da cirurgia.
A cirurgia está contra-indicada em pacientes que têm uma alta propensão a não seguir
as instruções pós-operatórias e o acompanhamento médico bem como naquelas situações
médicas que possam representar um risco adicional não justificável para o paciente.
Como todo procedimento médico, a cirurgia no obeso traz consigo uma série de riscos;
entretanto deve-se ressaltar que a relação entre o risco e o benefício é sempre levada em conta
no momento de se indicar um tratamento. O obeso mórbido, como o próprio nome já diz,
apresenta algumas doenças em percentual maior que a população normal, e deve ser
conduzido com extremo cuidado durante todas as etapas do pré, intra e pós-operatório.
A taxa de mortalidade do grupo de pacientes que aguardam o momento de serem
operados na fila do Serviço de Cirurgia para Obesidade do Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo é de 2,7 % ou nove vezes maior que a mortalidade da Cirurgia da
Banda Gástrica ajustável que varia de 0 a 0,3 %.
EFEITO DA OBESIDADE NO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Os efeitos da obesidade no aparelho respiratório são complexos e dependentes do grau
e da distribuição da obesidade além da idade.
Aumentos no índice de massa corporal (IMC) levam a diminuições exponenciais dos
VRE (Volume de Reserva Expiratório), CRF (Capacidade Residual Funcional), capacidade
vital forçada e a ventilação voluntária máxima. A diminuição do VRE altera a relação
ventilação / perfusão causando hipoxemia.
A função dos músculos respiratórios e a movimentação diafragmática estão
prejudicadas na obesidade. Isto ocorre por restrição à expansão da caixa torácica e dos
pulmões.
Procedimentos cirúrgicos torácicos e do andar superior do abdome estão
freqüentemente associados às complicações pulmonares pós-operatórias, principalmente em
pacientes com fatores de risco pré-existentes.
Associados aos fatores de risco pré-cirúrgicos encontram-se também fatores intra e
pós-operatórios como:
a) Dor pós-operatória: as doses de analgésicos podem ser insuficientes ou excessivas.
Doses insuficientes resultam em dor não-controlada ocasionando padrões
respiratórios com baixa amplitude. Dose excessiva pode predispor à depressão
ventilatória, ocasionando redução dos suspiros e diminuição da atividade
mucociliar.
b) Imobilização prolongada e posicionamento em decúbito dorsal: predispõe a
alterações da relação ventilação/perfusão e favorece a retenção de secreções
(RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
c) Local da cirurgia: devido à proximidade com a musculatura diafragmática, as
cirurgias torácicas e do andar superior do abdome predispõem a complicações
pulmonares (RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
d) Tempo anestésico: relaciona-se diretamente com a probabilidade de ocorrência de
complicações pulmonares.
Com a diminuição da CRF nos pacientes obesos, pode ocorrer oclusão das pequenas
vias aéreas, distúrbios de ventilação-perfusão e hipoxemia arterial.
Tempos cirúrgico e anestésico prolongados podem promover efeitos deletérios no
sistema respiratório, como alterações na troca gasosa e na mecânica pulmonar, o que
determinaria maior chance de ocorrência de complicações pulmonares, sendo nos obesos,
esses efeitos são mais evidentes (CHIAVEGATO et al., 2000).
Esse conjunto de fatores de risco determina a probabilidade para o desenvolvimento
das complicações no pós-operatório, que são caracterizadas por áreas de atelectasia,
pneumonias, broncoespasmo, aspirações pulmonares, embolia pulmonar, derrames pleurais e
insuficiência respiratória (RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
Existem alguns estudos relacionados às alterações da função respiratória no pósoperatório de cirurgia bariátrica (PAISANI et al., 2005). No Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco, 7% de 264 obesos mórbidos operados com no pósoperatório. Para os super-obesos, essa taxa aumentou para 27,8% (MARCIO; MANCINI,
2002).
Fisioterapia Respiratória
A fisioterapia respiratória é um tratamento eficaz nestes pacientes, pois é capaz de
tratar distúrbios da função respiratória por meio de técnicas específicas, O programa
fisioterapêutico baseia-se no tratamento dos distúrbios respiratórios utilizando recursos como
a oxigenioterapia e/ou ventilação não invasiva, exercícios respiratórios para expansão
pulmonar, técnicas higiene brônquica, treinamento dos músculos respiratórios e deambulação
(CAVALCANTI et al., 2005).
O treinamento de força e resistência dos músculos respiratórios é baseado nas medidas
de pressão inspiratória máxima (Plmax) e pressão expiratória máxima (PEmax). Sugere-se
uma rotina fisioterapêutica profilática no período pré-operatório e tratamento fisioterápico no
pós-operatório, com a finalidade de minimizar o risco de ocorrência de complicações (MELO
et al., 2005).
Os músculos respiratórios são responsáveis diretos pelo adequado funcionamento do
sistema respiratório. Em diferentes situações patológicas, podem ocorrer alterações da força
contrátil desses músculos que, dependendo da intensidade e quantificação, podem ser
classificados em fraqueza, fadiga, ou falência muscular respiratória (RODRIGUEZMACHADO; FARIA, 2008).
A maior pressão capaz de ser gerada durante esforços de inspiração - Plmax ou
expiração - PEmax, contra uma via aérea completamente ocluída, é considerada como índice
de força dos músculos respiratórios. As medidas das pressões respiratórias máximas
representam um procedimento importante para a avaliação funcional dos músculos
respiratórios (RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
É uma manobra estática, expressa em cmH2O que reflete a pressão gerada nos alvéolos
pela ação dos músculos respiratórios (PEREIRA, 2005).
As principais indicações da medida de Plmax são: (1) quantificar, através de medidas
seqüenciais, a progressão de doenças neuromusculares; (2) avaliar, juntamente com outros
parâmetros fisiológicos, o desmame da ventilação mecânica; (3) estabelecer carga de
treinamento
para treinamento específico dos músculos inspiratórios (RODRIGUEZ-
MACHADO; FARIA, 2008).
A Plmax, método simples, reprodutível e não-invasivo é influenciada pelo sexo, idade,
volume pulmonar e comprimento de repouso dos músculos inspiratórios (antes da medida),
posição e cooperação do indivíduo e variação da técnica empregada. Entretanto, a dificuldade
do uso de uma técnica padronizada torna difícil a comparação entre estudos realizados
(RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
A PEmax avalia a força dos músculos expiratórios. Sua redução pode aumentar o
volume residual, diminuir o fluxo de pico expiratório e, conseqüentemente, a tosse
(RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
A pressão muscular expiratória e a PEmax são positivas em relação à pressão
atmosférica. A pressão muscular inspiratória e a Plmax são negativas em relação à pressão
atmosférica, e seu registro é feito precedido de sinal negativo (RODRIGUEZ-MACHADO;
FARIA, 2008).
O processo de envelhecimento está associado a redução da massa muscular do
diafragma e dos músculos acessórios da respiração, o que favorece a perda de força desses
músculos. Os valores das pressões respiratórias máximas no sexo masculino têm sido maiores
que no feminino, na maioria dos trabalhos realizados.
A disfunção dos músculos respiratórios pode contribuir para a intolerância ao
exercício, dispnéia e falência respiratória. O conhecimento de fatores e desordens que
contribuem para a disfunção desses músculos permite ao fisioterapeuta planejar programas de
tratamento adequados e mais efetivos. Esses fatores, em geral, diminuem a força e a eficiência
dos músculos e aumentam o trabalho respiratório gerando sobrecarga muscular.
Os músculos respiratórios, assim como todos os outros músculos esqueléticos, podem
melhorar sua função em resposta ao treinamento, aumentando a força e a resistência
("endurance"). O treinamento de força utiliza sobrecarga dos músculos para obtenção de
hipertrofia, e o de resistência envolve aumento da capacidade oxidativa para que as fibras se
tornem mais resistentes à fadiga. Portanto, o treinamento de resistência desses músculos
possui uma aplicação clínica maior que o treinamento de força. Isso ocorre porque os
músculos respiratórios são exigidos continuamente, mesmo em situações não favoráveis,
como, por exemplo, nos processos infecciosos e afecções cardíacas graves (RODRIGUEZMACHADO; FARIA, 2008).
A resistência é o método que reflete com maior exatidão a função da musculatura
respiratória e pode ser definida como a habilidade de resistir ao "stress", induzido por uma
atividade, por um período prolongado de tempo. É a mais alta e complexa qualidade de um
músculo ou de um grupo muscular relacionada à sua resistência à fadiga.
O método de treinamento dos músculos respiratórios mais utilizado é o carga linear
pressórica, ou seja, cargas independentes do fluxo.
A oximetria avalia o aparte de O2 ao organismo através da análise da absorção da luz
pela hemoglobina durante sua passagem pelo leito capilar. Valores acima de 90% costumam
corresponder a pressão arterial do oxigênio acima de 60mmHg, indicando uma oferta de
oxigênio satisfatória.
Freqüentemente, pacientes submetidos à cirurgia torácica ou abdominal superior
apresentam depressão do padrão normal da respiração, ocasionada pela dor na ferida
operatória, uso de analgésicos, anestésicos e
acamamento prolongado. Esses fatores
predispõem o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias, caracterizadas,
principalmente, por áreas de atelectasias. Frente às complicações decorrentes do padrão
monótono da respiração, tornou-se necessário incentivar as inspirações máximas, a fim de
evitar danos pulmonares (RODRIGUEZ-MACHADO; FARIA, 2008).
Os exercícios respiratórios são indicados para melhorar a ventilação e oxigenação,
aumentando o volume corrente e a mobilidade da caixa torácica, facilitando a eliminação de
secreções pulmonares. Existe a indicação também quando a excursão diafragmática estiver
diminuída. Podem ser feitos de forma ativa, como a respiração diafragmática, padrões
respiratórios associados com membros superiores e respiração sustentada (CAVALHEIRO,
2000).
De acordo Rodriguez-Machado e Faria (2008) o padrão diafragmático é descrito como
uma inspiração com predominância da utilização do diafragma e atenuação do uso dos
músculos acessórios. O paciente deve estar em posição confortável, geralmente em decúbito
supino
ou na posição sentada, com inclinação anterior do tronco. As mãos devem estar colocadas,
uma sobre o tórax e a outra sobre o abdome, para certificar-se de que o tórax esteja livre de
movimento e o abdome projeta-se anteriormente, durante a inspiração. O padrão
diafragmático pode, também, ser facilitado pela estimulação tátil na área abdominal, ao final
da expiração.
Essa estimulação alonga as fibras diafragmáticas, colocando-as em vantagem na curva
comprimento-tensão, favorecendo a descida do diafragma durante a inspiração. A inspiração é
nasal, de forma lenta e profunda, e a expiração é realizada pela boca. O fisioterapeuta pode
orientar o paciente para inspirar e expirar durante o procedimento (RODRIGUEZ-
MACHADO; FARIA, 2008).
Apesar da grande aplicabilidade da fisioterapia respiratória, a maioria dos estudos que
envolvem esta técnica abordaram situações no pós-operatório de grandes cirurgias. Ainda há
poucos estudos sobre fisioterapia pré-operatória em cirurgia bariátrica e muitas dúvidas
persistem.
DISCUSSÃO
No indivíduo portador de obesidade mórbida, o excesso de gordura armazenada na
cavidade abdominal exerce efeito mecânico direto sobre a caixa torácica e o músculo
diafragma, restringindo a expansibilidade torácica, com consequente redução dos volumes
pulmonares, mesmo diante do sistema respiratório sem alterações patológicas.
Essa restrição da parede torácica para expansão na posição sentada em indivíduos
obesos é de 70% da resistência total e, na posição supina, ela aumenta para 80% da resistência
total do sistema respiratório, o que acarreta sobrecarga muscular para a ventilação, resultando
em disfunção da musculatura respiratória.
As cirurgias bariátricas são classificadas em restritivas e disabsortivas. As restritivas
produzem uma redução na quantidade de alimento que chega ao estomago ou que nele ficam
armazenados. Já nas disabsortivas ocorre menor aproveitamento dos nutrientes que chegam ao
intestino, devido ao desvio intestinal que e realizado pela derivação de uma porção do
intestino delgado, no sentido do novo reservatório (FANDINO et al., 2004).
Porém estes procedimentos podem trazer muitas complicações ao paciente como:
náuseas, vômitos, infecção da ferida operatória, ulceração gástrica, deiscência de sutura,
pneumonia, embolia pulmonar e atelectasias, todas podendo surgir precocemente. Contudo, as
complicações que mais preocupam são as do sistema respiratório por levarem a um alto índice
de mortalidade.
Geralmente os indivíduos que apresentam obesidade possuem alteração na função
respiratória, por apresentarem grande quantidade de tecido adiposo ao redor da caixa torácica
(diminuindo sua complacência), e também pela elevação do diafragma causada através
compressão feita pelo conteúdo abdominal. Esses fatores levam a uma diminuição da
capacidade residual funcional (C.R.F.) e alteram suas trocas gasosas devido a uma ventilação
superficial (HALPERN; MANCINI, 1999).
Os procedimentos cirúrgicos abdominais podem afetar a musculatura respiratória por
meio de diferentes mecanismos, tais como a dor e a perda da integridade da musculatura abdominal pela incisão e uso de bloqueadores neuromusculares para anestesia que interferem na
contratilidade muscular, o que contribui para uma inadequada performance dos músculos
respiratórios após a cirurgia.
Um estudo comparou a complacência pulmonar dos doentes anestesiados, na posição
supina, obesos mórbidos com os não obesos. Observaram que 29% dos obesos mórbidos
tinham menor complacência. A hipoxemia durante a ventilação mecânica em pacientes obesos
é mediada, pelo menos em parte, através de aumentos da pressão intra-abdominal,
especialmente durante as cirurgias laparoscópicas que reduzem volumes pulmonares,
resultando em alteração de ventilação/perfusão (ROOP et al., 2008).
Paisani et al. (2005) ao comparar obesos e não obesos submetidos à anestesia geral mostrou
que os obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não
obesos.
Há evidências de que a disfunção diafragmática seja o principal fator na etiologia das
complicações pulmonares pós-operatórias, sendo que ela parece ter origem na manipulação
das vísceras durante o ato cirúrgico, determinando inibição reflexa do nervo frênico e
consequente paresia temporária do músculo diafragma.
Esse fato poderá contribuir para a ocorrência de atelectasias e infecções nas bases
pulmonares, que muito dependem do movimento do músculo diafragma para ventilação,
justificando a intervenção fisioterapêutica nesses pacientes (NGUYEN et al., 2005).
Auler et al. (2003) observaram que os obesos têm uma tendência a ter um padrão
respiratório rápido e de baixa amplitude; a maioria com padrão apical, alguns com padrão
intercostal e nenhum diafragmático, sendo este o mais adequado.
Há um aumento do trabalho respiratório e uma limitação da capacidade ventilatória
máxima.
A avaliação fisioterapêutica pré-operatória é de grande importância para o
estabelecimento do vínculo terapeuta/paciente, conhecimento das co-morbidades, fatores de
risco e possíveis disfunções dos sistemas respiratório, cardiovascular e musculoesquelético,
permitindo um comparativo com o pós-cirúrgico, quando muitas dessas disfunções podem
estar agravadas ou serem adquiridas, objetivando a efetividade do atendimento. No entanto,
dos quatro serviços entrevistados, apenas em um deles o paciente é submetido a esse tipo
avaliação, enquanto que nos outros três o fisioterapeuta só terá o primeiro contato com o
paciente após a cirurgia.
Paisani et al. (2005) comparou a função pulmonar nos períodos pré e pós-operatório em
um grupo de obesos submetidos a gastroplastia e observou que no pós-operatório imediato
ocorreram reduções no volume.
As disfunções respiratórias detectadas no pré-operatório também podem sugerir a
necessidade de intervenção fisioterapêutica precoce, objetivando uma condição clínica mais
vantajosa com menor índice de complicações no pós-operatório como afirma Fagevik (1997),
“a fisioterapia respiratória pré-operatória reduz a incidência de complicações pulmonares no
pós-operatório e melhora a mobilização e saturação de oxigênio após cirurgias abdominais
altas”.
A fisioterapia possui importante papel tanto no pré quanto no pós-operatório da
cirurgia bariátrica, pois as técnicas de fisioterapia respiratória são recomendadas para
profilaxia ou tratamento de complicações advindas do pós operatório, assim como para a
restauração dos volumes e capacidades pulmonares o mais rapidamente possível.
Tendo em vista que a gastroplastia pode levar à alterações na mecânica respiratória e
na função pulmonar, é de grande importância a realização de uma avaliação respiratória
adequada, tanto no período pré como no pós-operatório de cirurgia bariátrica, com vistas à
atuação da Fisioterapia Respiratória na prevenção e reabilitação desses pacientes.
O tratamento fisioterapêutico durante o período pré-operatório dos pacientes obesos
mórbidos, quando indicado como um coadjuvante para o adequado preparo cirúrgico,
representa importante recurso terapêutico para os mesmos. Espera-se que o aumento da força
muscular inspiratória, além de fornecer melhores condições para que os pacientes enfrentem a
cirurgia, possa também ser útil na recuperação mais precoce no período pós-operatório.
Paisani et al. (2005) investigaram os efeitos do IMC sobre a mecânica ventilatória
(complacência e resistência) em um grupo de pacientes obesos anestesiados e constataram que
a redução na complacência respiratória relacionada ao aumento do IMC é causada
principalmente pelo componente pulmonar, sendo a complacência da parede torácica apenas
fracamente dependente do IMC, contribuindo com mínima variação da complacência
pulmonar total.
Ainda em relação à complacência pulmonar, atribui-se ao fato de ela se encontrar
diminuída a presença do colapso alveolar frequente em obesos mórbidos, tornando os
pulmões mais rígidos e com maior dificuldade à insuflação, promovendo aumento do trabalho
respiratório.
Para promover o mesmo percentual de ventilação que pessoas eutróficas, os indivíduos
obesos necessitam de maior atividade diafragmática para vencer a elastância pulmonar, o que
gera maior necessidade de fluxo sanguíneo para o diafragma. Os músculos dos obesos
executam duas vezes mais trabalho que os indivíduos não obesos.
CONCLUSÃO
A obesidade mórbida pode apresentar complicações cardiovasculares, ortopédicas,
digestivas, endócrinas, dermatológicas, problemas sociais, psicológicos e também
complicações respiratórias como falta de ar ao menor esforço, dificuldade respiratória durante
o sono, ocasionando uma fadiga crônica e apnéia do sono.
Quando o tratamento clínico não funciona mais, e quando o índice de massa corpórea
encontra-se ideal para realização da cirurgia, é utilizado o procedimento de gastroplastia, ou
seja, uma cirurgia para redução do estômago.
A fisioterapia respiratória atua junto com o serviço de cirurgia para obesidade
mórbida, desde o internamento do paciente até a sua alta hospitalar, em 03 fases:
1ª Fase – Pré-operatória, conhecendo o paciente, seu peso atual, suas condições
pulmonares, se é tabagista ou possui doença pulmonar, observando seu Raio X, oximetria
(oxigenação do sangue), prova de função pulmonar e orientando quanto ao pós-operatório
imediato.
2ª Fase – Pós-Operatório Imediato: Atua também no centro cirúrgico, onde
freqüentemente quando o paciente possui peso acima de 200 kg, e apnéia do sono, há
necessidade de acompanhamento da fisioterapia respiratória minutos após a gastroplastia, com
a utilização de VPPI e BiPAP (não invasivo), para manter uma ventilação e expansão
adequada após extubação, poupando um esforço desnecessário na musculatura respiratória do
paciente, mantendo assim parâmetros ideais de gasometria, evitando possíveis distúrbios
como derrame pleural, atelectasias e acúmulos de secreções brônquicas.
3ª Fase – Após acompanhamento no centro cirúrgico com o paciente no quarto, no
mesmo dia da cirurgia, inicia-se técnicas específicas como ventilação por pressão positiva
intermitente, inspirometria de incentivo e técnicas motoras como exercícios de membros
inferiores para prevenção de trombose venosa profunda, marcha estacionária e deambulação
leve no quarto.
1º pós-operatório - são realizados exercícios respiratórios com padrões ventilatórios
adequados e deambulação no corredor do hospital;
2º pós-operatório - mantém-se a mesma conduta anterior e orienta-se o paciente
quanto a alta hospitalar, que normalmente acontece neste dia, ou seja, o mesmo permanece
desde o internamento até sua alta hospitalar, que em média é de 02 à 03 dias.
Portanto, é de extrema importância o acompanhamento da fisioterapia respiratória no
pré trans e pós-operatório. Assim como a equipe multidisciplinar, para que o paciente obtenha
total sucesso na cirurgia de obesidade mórbida.
REFERÊNCIAS
AULER, JR. J.O.C. Desafios no manuseio peri-operatório de pacientes obesos mórbidos:
como prevenir complicações. Rev Bras Anestesiol, v. 53, p. 227-236, 2003.
BENSEÑOR, F. E. M.; AULER, J. O. C. J. PETCO2 e SpO2 permitem ajuste ventilatório
adequado em pacientes obesos mórbidos. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 54, n. 4, p.
654-660, 2004.
BOPP, D.S. et al. Congresso Brasileiro de Cirurgia da Obesidade. Avaliação da força e
endurance da musculatura respiratória em pacientes submetidos a gastroplastia. Suplemento
resumo de pôsteres. Boletim Bimestral, v. 10, p. 46, 2005.
CAVALCANTI, A.P.L. et al. Congresso Brasileiro de Cirurgia da Obesidade. Avaliação da
força e endurance da musculatura respiratória em pacientes submetidos a gastroplastia.
Suplemento resumo de pôsteres. Boletim Bimestral, v. 10, p. 46, 2005.
COSTA, D. et al. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e
abdominais após a RFR em indivíduos obesos. Rev Latinoam Enferm., v. 11, n. 2, p. 156160, 2003.
FAGEVIK, O.M.; JOSEFSON, K.; LÖNROTH, H. Randomized Controlled Trial of
Prophylactic Chest Physiotherapy in Major Abdominal Surgery. The British Journal of
Surgery, v. 84, n. 11, p. 1535-1538, 1997.
FANDIÑO, J. et. al. Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos. Revista
de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 26, n.1, p. 47-51, 2004.
FARIA, O. P. et. al. Obesos mórbidos tratados com gastroplastia redutora com bypass
gástrico em y de roux: análise 160 pacientes. Revista Brasília Médica, v. 39, p. 26-34, 2002.
FERNANDES, L.C. Tratamento cirúrgico da obesidade. JMB, v. 80, n. 3, p. 44-49, 2001.
GUERRA, F.C.; DE CONTI, D.; DEPIERI, T.Z. Avaliação da capacidade cardiopulmonar no
pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica: relato de um caso. Arq. Ciênc. Saúde Unipar., v.
9, n. 3, p. 181-187, 2005.
LEMOS, M.C.M. Qualidade de vida de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica no
município de Cascavel/PR. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, v. 10, n. 3, p. 155-163, 2006.
NGUYEN, N.T.; WOLFE, B.M. The physiologic effects of penumoperitoneum in the
morbidly obese. Ann Surg., v. 241, n. 2, p. 219-226, 2005.
PAISANI, D.M. et al. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pósoperatório de gastroplastia. J Bras Pneumol, v. 31, n. 2, p. 125-132, 2005.
PELOSI, P. et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas
exchange during general anesthesia. Anesth Analg., v. 87, n. 3, p. 654-660, 2008.
PEREIRA, J.A. Alterações metabólicas e tratamento cirúrgico da obesidade em pacientes
obesos graves classe III. Rev Oficial da SBME, v. 3, n. 1, 2005.
RODRIGUEZ-MACHADO, M.G.; FARIA, I.C.B. Terapia incentivadora da inspiração.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
ROOP, K. et al. Challenges in pulmonary risk assessment and perioperative management in
bariatric surgery patients. Obes Surg, v. 18, p. 134-138, 2008.
ROY, D.C.; RICHARD, D.; MICHAEL, H.A. Manual de terapia intensiva: terapêutica e
procedimentos. São Paulo: Revinter, 2005.
SEGAL, A.; FANDIÑO, J. Indicações e Contra-indicações para realização das operações
bariátricas. Rev Bras Psiquiatr, v. 24, p. 68-72, 2002.
ZILBERSTEIN, B.; NETO, G.M.; RAMOS, A.C. O papel da cirurgia no tratamento da
obesidade. RBM rev. bras. med., v. 59, n. 4, p. 258-264, 2002.