Hipotermia terapêutica: compreendendo seus benefícios

Departamento Nacional Mehlmann F
de Pós Graduação e Atualização
Hipotermia terapêutica: compreendendo seus benefícios ,
conhecendo seu custo-efetividade, buscando sua prática.
Autor :Fernanda Moreira Gomes Mehlmann – formação médica na Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo ,pós-graduação em medicina intensiva
Instituto Terzius /Faculdades Redentor .Endereço : Av.Washington Luis 1527.Email:[email protected]
Orientador : Dr. Renato Terzi
Resumo : O objetivo do trabalho é apresentar a história ,o mecanismo de ação, forma de
realização e complicações da hipotermia terapêutica , assim como de criar um questionário
para saber o quanto e como é feita a hipotermia terapêutica Brasil e o que dificulta sua
realização .Para atingir esse propósito foi realizada a leitura de artigos científicos publicados
, originais e de revisão. Concluímos que a realização da hipotermia tem embasamento
científico com recomendação nível I de evidência, relação custo-benefício aceitável e que
para tornar-se um procedimento realizado com freqüência devemos conhecer os problemas
que dificultam sua aplicação . Unitermos :Hipotermia induzida ; Parada cardíaca / terapia ;
recuperação neurológica . Summary: The purpose of this paper is to present the history,
mechanism of action, manner of performance and complications of the therapeutic
hypothermia, as well as to create a questionnaire to find out how much and how is the
therapeutic hypothermia done in Brazil and what makes their achievement more difficult. To
achieve this goal was made a reading of scientific articles published, originals and review.
We conclude that the realization of hypothermia has scientific basis and recommendation
level one of evidence , a cost-benefit ratio acceptable, and to become a frequently
performed procedure, we must know the problems that hinder their application Key words
:Hypothermia ,induced; Heart arrest /therapy; Neurological recovery .
1.Introdução
2
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
A parada cardiorrespiratória (PCR) é um evento que desafia o médico devido a seu caráter
extremo de ameaça a vida do paciente e da total incerteza de que, mesmo sendo
restabelecida a circulação espontânea o paciente, pode permanecer em estado vegetativo
possuindo elevada morbidade e mortalidade. A sobrevivência em casos de PCR intra
hospitalar não ultrapassa 20 % e esta taxa diminui para menos da metade dos casos de
PCR extra hospitalares (PEREIRA,2008 ).
Muitos esforços foram realizados na busca pela padronização mundial do atendimento a
vítima de PCR , sendo para isso criados organogramas de atendimento que geraram os
cursosBasic Life Suport (BLS) e o Advanced Cardiac Life Suport(ACLS)que alcançam todos
os continentes e que tem como preocupação não apenas o restabelecimento da circulação
espontânea , mas também em aprimorar os métodos de reanimação afim de que haja
qualidade de vida após o evento . Logo devemos nos preocupar em como tratar esse
sobrevivente para evitarmos o estado vegetativo persistente visando , portanto ,a
preservação neurológica .
Pensando nisso, muitas pesquisas tem sido realizadas e, atualmente, a indução da
hipotermia é o único método terapêutico que demonstrou ter algum impacto no status
funcional do paciente pós PCR
tanto que é chancelado pelas principais entidades
internacionais que tratam de reanimação.
A hipotermia terapêutica é uma conduta clínica que promove o resfriamento do corpo
humano, como um todo ou de uma área específica dele, a uma temperatura pré
determinada através de medidas invasivas ou não, com o objetivo de preservar os tecidos
sãos da lesão secundária ocasionada por períodos de isquemia seguida de reperfusão,
através da influencia na cascata inflamatória, proporcionando a redução do metabolismo e
consequente diminuição da demanda de oxigênio.
Estima-se que 10 a 30 % dos sobreviventes pós PCR evoluam com estado vegetativo
(ZINGLER,POHLMAN-EDEN,2005 ),sendo que o custo associado aos cuidados desses
doentes atingem bilhões de dólares (MARTENS,1998).
Apesar disso, a hipotermia
é uma terapêutica pouco utilizada por intensivistas e
emergencistas , profissionais estes que reanimam ou recebem os pacientes vítimas de PCR
. O objetivo desse trabalho é apresentar a evolução histórica da hipotermia terapêutica ,
seus mecanismos de ação , quais os pacientes tidos como elegíveis para o procedimento
até o momento , os métodos disponíveis para realizá-la , o manejo do paciente durante o
resfriamento e durante o aquecimento ,as possíveis complicações do método , discutir os
motivos para sua subutiliização , sua relação custo efetividade . Propondo um questionário
3
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
para ser respondido por médicos brasileiros de hospitais que recebam pacientes pós parada
cardíaca e realizam seu tratamento afim de conhecermos o quanto e como é feita a
hipotermia terapêutica no Brasil e quais os motivos que dificultam sua aplicação.
HISTÓRICO
Os fins terapêuticos da hipotermia são conhecidos desde o século XVIII, fazendo parte de
numerosos relatos, sendo ciclicamente redescoberta e abandonada. (SIQUEIRA ,2005 ).
Em 1942 , durante conferencia médica em Berlim , o médico nazista Sigmund Rasher ,
responsável por experimentos utilizando técnicas de hipotermia em prisioneiros , apresentou
uma pesquisa com o objetivo de aumentar a sobrevivência de pilotos alemães da Luftwaffe (
força aérea alemã ) que eram abatidos sobre as águas gélidas do Mar do Norte e morriam
de hipotermia .(TIERNEY,2005).Para realizar a pesquisa, Rasher utilizou 300 prisioneiros
submetidos a imersões em água gelada ou amarrados a um tronco nus, sendo expostos ao
rigor do inverno polonês, monitorizando a temperatura retal, freqüência cardíaca e nível de
consciência. Constatando , nos casos em que foi feita a ressuscitação que o banho morno
se mostrou o método mais eficaz para a reversão da hipotermia. (BIGELOW,1984).
A primeira experiência clínica com hipotermia após parada cardíaca foi realizada no final de
1950 (BIGELOW,1984). Antes disso, apenas trabalhos sem seleção aleatória haviam sido
realizados. A aplicação clínica foi inicialmente utilizada no tratamento de neonatos cianóticos
( o fenômeno dos bebes azuis ) em 1949 e nas primeiras cirurgias cardíacas em 1952.
A indução da hipotermia hepática começou com o resfriamento generalizado em modelos
experimentais em 1953 e clinicamente em 1961(YAMANAKA, 1998) . O propósito era
minimizar a lesão isquêmica de reperfusão relacionada ao fluxo hepático com efeitos
adversos em órgãos extra hepáticos . Com o aprimoramento dessas técnicas a perfusão
gélida apenas do fígado vem sendo aplicada em pacientes selecionados desde 1971
(YAMANAKA, 1998).
Ainda na década de 50, Peter Safar estudou em animais a hipotermia moderada após a
reanimação de PCR e os seus resultados não convenceram. À despeito de ocasionalmente
existirem resultados encorajadores, a hipotermia moderada para reanimação em PCR foi
abandonada provavelmente pelos problemas clínicos mais freqüentes como tremores ,
arritmias , coagulopatias e infecções pulmonares ( BENSON ,1958;RAVITCH,1961).
Trinta anos mais tarde, em 1980, foi renascida a hipotermia moderada pós PCR por Marion
DW,.Estes autores pesquisaram em animais a hipotermia moderada imediatamente após a
4
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
PCR e encontraram importantes benefícios nos modelos de prognósticos reproduzidos em
cães .
Em 1987, os trabalhos desenvolvidos por dr,. Leonov mostraram suas experiências com
cães em temperaturas moderadas pós PCR, descobriram que a hipotermia leve também
possuia efeitos potencialmente benéficos de proteção e preservação cerebral e que ao
contrário da moderada , era clinicamente segura ( HOUSSMAN, 1988;SAFAR,1998 ).
Dois estudos importantes, prospectivos, randomizados e multicêntricos , envolvendo 9
instituições em cinco países europeus e quatro hospitais em Melbourne ( Austrália ) e
concluídos em 2002
(BERNARD,2002;HACA,2002 ) consolidaram o uso da hipotermia
terapêutica em pacientes comatosos sobreviventes após PCR fora do hospital , nos ritmos
de FV/TV, submetendo-os a um período de hipotermia ( 32° A 34° ) durante 12 a 24 horas.
Em comparação com os pacientes mantidos normotérmicos, os pacientes submetidos a
hipotermia tiveram menor mortalidade e maior taxa de desfechos neurológicos favoráveis
(BERNARD,2002;HACA, 2002), esses resultados vem sendo constantemente reproduzidos (
SAFAR,2002 ; FEITOSA FILHO , 2009).
Desde outubro de 2002 a ILCOR ( Internactional Liaison Commitee On Resuscitation ) faz a
seguinte recomendação :
“PACIENTES
ESPONTÃNEA
ADULTOS
APÓS
INCONSCIENTES
PARADA
CARDÍACA
COM
EXTRA
RETORNO
A
HOSPITALAR
CIRCULAÇÃO
DEVEM
SER
RESFRIADOS ENTRE 32° E 34 ° POR 12 -24 H QUANDO O RITMO INICIAL FOI
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR .TAL RESFRIAMENTO PODE SER BENÉFICO EM OUTROS
RITMOS DE PARADA OU EM PARADAS CARDÍACAS INTRA HOSPITALARES”
2.MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização desse trabalho científico foi realizada a leitura de artigos científicos
publicados , originais e de revisão , obtidos através do acesso via internet dos sites Medline
, Pubmed, Revista Brasileira de Medicina Intensiva , New England Jounal of Medcine e das
revistas Circulation e Ressuscitation.
3.AÇÃO E MANEJO CLÍNICO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA:
Mecanismo de ação da hipotermia terapêutica no sistema nervoso central
Para que se possa entender como age a hipotermia terapêutica na proteção contra a injúria
neurológica pós PCR é necessário que se conheçam os principais mecanismos lesivos ,
relacionados abaixo :
5
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Nas vítimas de PCR com recuperação da circulação espontânea, a mortalidade e as
seqüelas neurológicas devem-se principalmente a dois mecanismos fisiopatológicos :
encefalopatia anóxica , resultante do comprometimento da circulação cerebral e a síndrome
de reperfusão . Esta síndrome caracteriza-se por uma resposta inflamatória sistêmica
desencadeada durante o período de reperfusão, que pode prolongar-se por 48 a 72 horas ,
consequente a ativação de cascatas bioquímicas que levam a geração de radicais livres de
oxigênio e outros mediadores lesivos para os neuronios ( PEREIRA,2008 ;KUIPER , 2009;
HACA , 2002).
O metabolismo cerebral reduz de 6 a 10 % para cada 1°C na queda da temperatura , porém
a redução da demanda metabólica basal não é o único mecanismo de proteção cerebral da
hipotermia , apesar de ser muito importante (POLDERMAN, 2009 ).
Durante o período de isquemia e reperfusão que se inicia com a parada cardíaca ocorre
uma grande redução das moléculas de alta energia como a adenosina trifosfato . A
conseqüência imediata desse fenômeno é a mudança do metabolismo celular de aeróbico
para anaeróbico, a glicólise anaeróbica eleva os níveis intracelulares de fosfato lactato e
íons hidrogênio , resultando em acidose intra e extracelular que promove o influxo de cálcio
para dentro das células. (GOODMAN ,1999 ).Com o aumento do cálcio intracelular, ocorre
disfunção mitocondrial e prejuízo no funcionamento das bombas de sódio e potássio o que
leva a despolarização da membrana celular e liberação de glutamato ( neurotransmissor
excitatório ) para o extra celular .(GOODMAN,1999).A acidose intracelular , que estimula os
processos destrutivos celulares e apoptose pode ser evidenciada pela produção de lactato
cerebral (GOODMAN , 2009).
A hipóxia é responsável por alterações na permeabilidade da membrana
celular que
determina a formação de edema citotóxico e quebra da barreira hematoencefálica gerando
hipertensão intracraniana ,oque piora a isquemia cerebral. A formação de radicais livres ,
como peróxido de hidrogenio , superóxido e peroxidonitrito e o desbalanço na liberação de
mediadores pró inflamatórios ( tnf a e interleucina 1) são parte da cascata inflamatória
desencadeada pela isquemia .A hipotermia age em todos esses mecanismos de lesão
celular na medida em que inibe os processos excitatórios deletérios ; reduz a
permeabilidade vascular , minimizando o aparecimento de edema cerebral; diminuindo
também o dano oxidativo.(POLDERMAN , 2009)
Abaixo de 35 °, a hipotermia gera efeito anticoagulante , o que é benéfico nesses casos,
pois a ativação da cascata de coagulação tem papel importante no desenvolvimento da
injúria neuronal pois há formação de fibrina e bloqueio na microcirculação . A liberação de
6
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
endotelina e tromboxane a2 ( potentes vasoconstritores ) também tem sua liberação
diminuida pela hipotermia,favorecendo a vasodilatação local(POLDERMAN , 2009).
Mecanismo de ação sistêmica da hipotermia
1) Aparelho
circulatório:uma
das
primeiras
adaptações
da
hipotermia
é
a
vasoconstrição periférica , acompanhada inicialmente de elevação da pressão
arterial e da frequência cardíaca , com posterior queda dos batimentos cardíacos e
vasodilatação perférica.(LICHTENSTEIN , 1998 ) .
2) Aparelho respiratório: queda do consumo de oxigênio associada a queda na
produção de gás carbônico , assim como aumento da solubilidade desse gás ,
levando a uma queda do coeficiente respiratório ( LICHTENSTEIN , 1998).
3) Sistema ácido - básico : as alterações são complexas e uniformes . Acidose
respiratória pode ocorrer devido à depressão respiratória, a acidose metabólica ,
devido a hipóxia tecidual ou ao colapso circulatório , bem como a produção de ácido
lático ( lesão muscular pelos tremores , má perfusão periférica , respectivamente ).
Entre outras situações encontradas, se destaca a alcalose respiratória, não pela
hiperventilação ( não ocorre ), mas pela diminuição da produção sistêmica de gás
carbônico predominando sobre a acidose lática .
4) Trato gastrointestinal : a motilidade intestinal está diminuída , inclusive com o
aparecimento de íleo paralítico . Hiperamilasemia foi uma constante no estudo de
Lichtenstein em 1998.
5) Outras alterações : a hipovolemia e a diminuição do débito cardíaco reduzem o fluxo
plasmático renal , apesar disso,em virtude da menor reabsorção tubular de
sódio,ocorre aumento da diurese com a queda da temperatura ,. Esse quadro
associado à troca de líquidos para o espaço extracelular, explica a hipovolemia de
pacientes hipotérmicos. Ocorre também, menor reabsorção da glicose tubular ,
podendo surgir glicosúria sem hiperglicemia (LICHTENSTEIN,1998 ). A hipotermia
inibe a liberação de insulina (STEFFEN,1988 ) , diminui a sensibilidade dos tecidos a
ela, bem como a utilização periférica de glicose . Pode ,ainda, haver hiperglicemia
reflexa (LICHTENSTEIN,1998).
Critérios para a escolha do paciente
7
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
O International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR ) é um órgão internacional
composto por membros das mais importantes entidades mundiais de ressuscitação ,
cuja missão é unificar o consenso científico em reanimação cardiorrespiratória e o
atendimento de emergências cardiovasculares no mundo.
Desde o 2003,oILCOR recomenda hipotermia leve para os pacientes sobreviventes pós
PCR que permaneçam comatosos após a reanimação , independente do ritmo de
parada e do local de ocorrência do evento ( evidencia nível I – ritmo de parada Fibrilação
Ventricular /Taquicardia Ventricular; evidencia nível IV PCR intrahospitalar ou em outros
ritmos de parada )(AMERICAN HEART ASSOCIATION ,2005)
Devem ser excluídos os pacientes reanimados por mais de 60 minutos , aqueles com
retorno a circulação a mais de 6 horas , aqueles em estado de coma prévio a PCR, as
gestantes , os com sangramento ativo, coagulopatia prévia,
os pacientes no pós
operatório de cirurgias de grande porte há menos de 14 dias, nos com choque
cardiogênico ou choque séptico e nos pacientes terminais . Pacientes que cheguem
hipotérmicos ao hospital e preencham critérios de exclusão não devem ser reaquecidos
( NOLAN , 2003 ).
Como critérios para realização hipotermia o centro médico da universidade de Columbia
nos Estados Unidos a utiliza : idade menor que 75 anos,parada em FV ou TV e em
casos selecionados de assistolia e atividade elétrica sem pulso , retorno a circulação
espontânea em menos de 30 minutos, ausência de choque cardiogenico refratário que
necessitem de 2 ou mais drogas vasoativas para manter a pressão arterial média maior
que 60 mmhg , ausência de comorbidades graves.
Nos estudos europeu e australiano de 2002, que tiveram grande importância para
aceitaçãoda eficácia da hipotermia em humanos , a terapia trombolítica não foi critério de
exclusão para o uso do método e houve pacientes que participaram do estudo que
haviam recebido trombolíticos .
Classificação
TABELA 1. CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA
AHA
DANZI DF
GENTILELLO SAFAR
LICHTENSTEIN
2005
1998
1996
1990
1998
L*
>34°C
32,2-35°C
34-35,9°C
34-36°C
34-32°C
M*
30-34°C
28-32,1°C
32-33,9°C
28-32°C
32-28°C
8
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
P/G*
<30°C
<28°C
<32°C
15-25°C
<28°C
*L:LEVE , M:MODERADA, P/G: PROFUNDA / GRAVE
A preferência pela última classificação é justificada por dois fenômenos importantes : a 32°C
os tremores cessam ; abaixo de 28°C aumenta significativamente o risco de fibrilação
ventricular (LICHTENSTEIN , 1998 ).
Métodos de resfriamento , aquecimento , monitorização da temperatura
Trabalhos clínicos recentes enfatizam que a temperatura ideal para se obter o efeito
terapêutico desejado seria entre 32° e 34°c (The Hypothermia After Cardiac Arrest Study
Group , 2002 )
O método ideal de resfriamento seria aquele capaz de induzir hipotermia rapidamente sem
risco de hiper resfriamento, sustentara temperatura desejada durante a fase de manutenção
sem grandes oscilações , propiciar um reaquecimento controlado e lento, ser minimamente
invasivo e de baixo custo .(POLDERMAN,2006 )
Atualmente , podem ser usados métodos invasivos ou não invasivos , com preferência para
os últimos .
Os métodos não invasivos , ou convencionais , incluem a utilização de pacotes de gelo ,
mantas térmicas ,
equipamentos comercias de resfriamento de superfície e infusão de
soluções geladas (RECH,VIEIRA , 2010), podendo haver associação de métodos com
obtenção de bons resultados .
A infusão de solução salina a 4 °C na dose de 30 a 40 ml/kg por via periférica ou central , é
capaz de produzir uma queda na temperatura de 2° a 4° c com a vantagem de poder ser
administrada antes de se chegar ao hospital (KLIEGEL , 2007 ). Lembrando que o
preconizado é o inicio do resfriamento o quanto antes , até 6 horas do evento de parada
cardiorrespiratória.
Não se associou o uso de grandes volumes de soro gelado a efeitos adversos graves nos
pacientes durante o resfriamento , não tendo sido demonstrado deterioração da oxigenação
ou desenvolvimento de edema agudo de pulmão ( VANDEN,2004 ).
A manutenção da temperatura na faixa ideal durante as 12 -24h de terapia vai depender do
método utilizado para proceder ao resfriamento .
A própria utilização do soro gelado a aplicação dos pacotes de gelo nas superfícies do
pescoço , das axilas e das virilhas é uma forma simples e fácil de manter o resfriamento .
(JIMMINK,2008 )
9
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
O hiper-resfriamento e
resfriamento insuficiente
são menos comuns com o uso de
equipamentos comerciais de resfriamento de superfície . Esses equipamentos consistem em
pás revestidas com gel condutor de calor , aderidas sobre a pele que cobrem
aproximadamente 40% da superfície corporal que
estão conectados a uma unidade
termorreguladora . O sistema aumenta ou diminui a temperatura da água circulante em
resposta
a temperatura alvo e à temperatura do paciente . A velocidade média de
resfriamento é em torno de 1,4 °C /hora sendo um método seguro e eficaz tanto na indução
do resfriamento como na manutenção e reaquecimento .(HAUGH , 2007).
A maior eficácia nesses quesitos fundamentais é conseguida atualmente com catéter
endovascular via femoral , subclávia ou jugular interna , cuja capacidade de resfriamento é
de 2 a 2,5° C /hora. Esse catéter venoso central é de metal recoberto por onde circula água ,
conectado a um equipamento externo que a refrigera. Sua experiência de uso ainda é
limitada e seu custo elevado , mas por outro lado é menos trabalhoso para a equipe do que
os métodos convencionais . As complicações apresentadas são as mesmas relacionadas
aos cateteres centrais comuns : trombose venosa e infecções .(POLDERMAN,2006 ).
Como métodos invasivos de resfriamento tem-se : a lavagem peritoneal ou pleural porém
são raramente utilizados (SAFAR , 2002).
O resfriamento extracorpóreo do sangue é o método mais rápido de reduzir a temperatura ,
mas envolve dificuldades logísticas que acabam por prejudicar sua rapidez , como a
necessidade de se obter um acesso vascular e preparar os equipamentos necessários (
SAFAR ,2002).
O reaquecimento deve ser iniciado após 12- 24 horas de manutenção da hipotermia ,
devendo ser lento, 0,2 a 0,4 °C/hora, durante 12 h até que se atinja temperatura entre 35 e
37°C . Esse aquecimento pode ser ativo ou passivo (POLDERMAN,2006 ).
São quesitos importantes para o sucesso do método passivo de reaquecimento a presença
de termorregulação intacta , função endócrina normal e adequadas reservas de energia para
criar calor endógeno (McCULLOUGH, 2004). O reaquecimento passivo até uma temperatura
de 35 °c leva em torno de 8 horas. Se for feita com ajuda de uma manta térmica( modo ativo
externo ) esta deve ser retirada quando a temperatura alcançar 35 °C . Quando se utilizam
catéteres endovasculares ou equipamentos comerciais de resfriamento externo, pode-se
programar a velocidade do reaquecimento (KLIEGEL,2005 ).
Os modos ativos de reaquecimento podem ser realizados com a infusão venosa de fluidos
aquecidos a 40° C , oxigênio aquecido umidificado( aumenta a temperatura em 1 a 2,5°C
por hora ) , lavagem de cavidade corporal( pleural e peritoneal ) e aquecimento sanguíneo
extracorpóreo (McCULLOUGH, 2004).
10
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
A monitorização da temperatura central do paciente deve ser contínua podendo ser utilizado
termômetro esofágico , sensor de temperatura no cateter vesical e cateter de artéria
pulmonar , se houver indicação precisa para sua utilização ( SUNDE,2007).
Manejo do paciente submetido a hipotermia
A literatura científica nos mostra que o resfriamento deve ser iniciado o mais breve possível
para se obterem os melhores resultados funcionais , porém parece haver benefício do início
da terapia até 6horas após o evento. Um estudo realizado submetendo ratos a anóxia
cerebral, comparou o desfecho neurológico nos ratos submetidos ao resfriamento imediato e
naqueles que tiveram o procedimento retardado em até 1 h , o resultado funcional foi melhor
em ratos resfriados precocemente (ZHAO,2008 ).
O paciente deve ser mantido com intubação orotraqueal , acoplado ao ventilador mecânico ,
sedado , e em uso de bloqueador neuromuscular para profilaxia de tremores se estes forem
evidenciados.
Existe uma abordagem terapêutica apropriada a cada fase do processo de manipulação
térmica a que é submetido o paciente pós PCR .
A monitorização inicial do paciente deve incluir eletrocardiograma contínuo , balanço hídrico
, medida invasiva da pressão arterial e medida da temperatura central . A monitorização
intraarterial da pressão é muito importante,pois é comum o desenvolvimento de hipotensão
sendo muitas vezes necessário o uso de drogas vasoativas . A diurese profusa pode levar a
hipovolemia piorando o débito cardíaco, já prejudicado devido a própria síndrome pós
ressuscitação .( SUNDE , 2007 ).
No tempo zero e a cada seis a doze horas ,devem ser realizados exames laboratoriais tais
como hemograma , coagulograma, eletrólitos e gasometria arterial . O distúrbio de
coagulação mais comum é o comprometimento discreto da formação de trombos ,
sangramentos maiores não estão associados à hipotermia leve ( SPIEL, 2009 ) . A avaliação
da oxigenação do sangue e os ajustes do ventilador mecânico são melhor
realizados
através de gasometria arterial , pois a vasoconstrição periférica induzida pela hipotermia
prejudica a aferição através da oximetria de pulso( RECH,VIEIRA,2010).O resfriamento
causa fluxo intracelular de potássio , magnésio, cálcio e fósforo , resultando em baixos
níveis séricos desses íons , podendo causar arritmias graves. Recomenda-se iniciar a
reposição de eletrólitos na fase de indução e a suspensão durante o reaquecimento (
KUPCHICK ,2009).
É contraindicada a alimentação durante o período de hipotermia devido ao retardo do
esvaziamento gástrico , do alentecimento do transito intestinal, podendo ocorrer íleo
11
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
paralítico, além disso , existe um risco aumentado de pneumonia associada a ventilação
mecânica em razão da possível aspiração durante a PCR e da diminuição da imunidade
associada a hipotermia . Portanto é preciso ser rigoroso na aplicação de medidas de
prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica ( RECH,VIEIRA,2010 ).
A sedação pode ser realizada com midazolam e fentanil contínuos , porém pode ser
necessária a aplicação de bolus para a manutenção adequada dos níveis de sedação.O
aparecimento de convulsões pode ser mascarado pela sedação e pelo bloqueio
neuromuscular , oque indica uso de monitorização eletroencefalográfica se esta estiver
disponível . Crises convulsivas e tremores devem ser tratados agressivamente em qualquer
fase , pois aumentam muito as demandas metabólicas de oxigênio (RECH,VIEIRA,2010) .
Na 12° hora deve-se reavaliar a necessidade do uso de bloqueadores neuromusculares e
interrompe-los ou reduzi-los caso não haja evidencia de tremores (SEDER , 2009).
A ocorrência de arritmias graves ou sangramentos nessa fase impõe a suspensão do
resfriamento . A monitorização eletrocardiográfica e da temperatura são fundamentais
durante todo tratamento(RECH,VIEIRA,2010 ) . O aparecimento de bradicardia ou ondas de
Osborne
não
são
indicativos
de
interrupção
da
hipotermia
(POLDERMAN,
2009).Instabilidade hemodinamica , com vasodilatação periférica e hipotensão , faz parte da
síndrome pós reperfusão durante o período de reaquecimento ,podendo ser necessária a
utilização de doses mais altas de drogas vasoativas .
Outra preocupação dessa fase é o surgimento de hiperpotassemia rápida com risco de
arritmia cardíaca. Todas as soluções contendo potássio e magnésio devem ser suspensas
nesse período . Se o paciente estiver em uso de bomba de insulina essa também deverá ser
desligada pelo risco de hipoglicemia (RECH,VIEIRA,2010).
Ao se atingir 35°C suspende-se a sedação contínua após o término da hipotermia deve-se
tratar a febre agressivamente, caso ocorra pois está associada a desfechos desfavoráveis
em pacientes pós PCR .
Complicações
A hipotermia pode promover o surgimento de distúrbios cardiovasculares , endocrinometabólicos , imunológicos , infecciosos e coagulopatias . A hipotermia facilita a infecção da
ferida cirúrgica pois causa vasoconstrição periférica , diminui a liberação de oxigênio no
subcutâneo , impede a função oxidativa do neutrófilo e diminui a deposição de colágeno . A
coagulopatia advém da possível disfunção plaquetária , inibição da cinética enzimática e
ativação da cascata de fibrinólise , eventos esses mais comuns com hipotermias profundas .
No sistema cardiovascular, tanto o resfriamento quanto o reaquecimento, podem promover
12
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
alterações tais como : inotropismo negativo levando a hipotensão , disfunção ventricular (
mais comum durante o reaquecimento ) .
Mesmo a hipotermia leve pode causar a depressão da resposta ventilatória por interferencia
do sistema nervoso central que pode ser em parte explicada pela diminuição dos níveis de
glutamato no núcleo do trato solitário .
Num dos estudos que serviram de base para os comitês, o estudo europeu de 2002 ,
mostrou que nos pacientes normotérmicos houve 70 % de complicações e que no grupo
hipotérmico 73 % de complicações , o que equivale a dizer que não houve diferença
estatística significante . Sépsis foi a complicação mais comum no grupo da hipotermia ,
entretanto sem significancia estatística (HOLZER, 2002) .
3.DISCUSSÃO
Atualmente,submeter os pacientes comatosos pós PCR a hipotermia significa oferecer o
melhor tratamento disponível para a síndrome de pós ressuscitação , o que tem importante
repercussão ética e econômica.A ILCORe a European Resuscitation Council suportam o uso
da hipotermia terapêutica em pacientes comatosos sobreviventes de PCR fora do hospital
nos ritmos de FV e TV com nível de evidencia I(NOLAN et al,2003; POLDERMAN,2004
;NOLAN,2005).
Evidencias de nível IV ( estudos históricos ,coortes não randomizadas ou casos controle)
sugerem que sobreviventes de parada cardíaca intra- hospitalar e de ritmos não chocáveis
também possam se beneficiar da terapêutica , mas essa ainda é uma questão em aberto
(ODDO,2006;JANATA ,2009 ).
Numa metanálise realizada em 2005 ,Holzer et al mostrou que o número necessário para
tratar afim de ter um bom prognóstico neurológio no momento da alta é de 6 pacientes.
Um estudo observacional com controles históricos , analisou o impacto do uso da
hipotermiano tempo da internação em UTI de pacientes pós PCR . Além da melhora dos
desfechos neurológicos , foi observada uma redução no tempo de internação em
UTI,naqueles pacientes tratados com hipotermia e que tiveram boa evolução neurológica
numa média de 21 para 14 dias (STORM, 2006).
A despeito desses resultados o uso de hipotermia continua sendo limitado (
MERCHANT,2006 ; ABELLA, 2005 ). Estimativas sugerem que uma media de 2300 ( entre
300 e 9500 ) pacientes comatosos pós PCR por ano poderiam ter um melhor prognostico
neurológico a alta , se a hipotermia terapêutica fosse completamente implementada nos
hospitais americanos ( MAJERSIK , 2008 ) . Duas preocupações podem estar associadas a
adoção dessa terapêutica nesse contexto , o custo da hipotermia e o prognóstico em geral
ruim nos pacientes que são vitimas de parada cardíaca fora do hospital , gerando a dúvida
13
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
de que os benefícios da hipotermia terapêutica justificariam seus custos ( MERCHANT,
2009) .
Outra questão que pode ser levantada é a de que a hipotermia terapêutica pode aumentar o
número de pacientes que sobrevivem a PCR com um prognóstico neurológico pobre que de
outra forma teriam falecido e que sobrevivem com uma qualidade de vida muito baixa e de
custo muito alto (MERCHANT, 2009).
Uma forma de avaliar a efetividade da hipotermia após PCR é através da unidade qualidade
ajustada de vida por anos ( QALY ) , que pode ter inclusive um valor negativo em casos em
que a qualidade de vida do paciente é tão baixa que pode ser considerada pior do que a
morte (STIELL,2003;RAINA, 2008;OWENS , 1997 ). O conceito de Qaly baseia-se na crença
de que o objetivo de qualquer intervenção médica em relação ao paciente vise seu bem
estar e a melhora da sua condição de saúde , podendo ser dicotomizada em dois fatores :
aumento dos anos de vida e melhora na sua capacidade de desfrutar a vida . Aplicando-se
ponderadores de qualidade a cada ano adicional de vida experimentado após o tratamento ,
o QALY busca associar ambos os elementos em uma única medida . Sendo admitido como
parâmetros os limites de zero QALY =morte e 1 QALY = saúde plena .
Estudo realizado nos EUA por Raina M. Merchant em 2009 abordou justamente o tema de
custo efetividade da indução da hipotermia em paciente após PCR usando uma coorte
hipotética de pacientes pós PCR com retorno espontâneo a circulação , um grupo tratado da
maneira convencional e outro grupo tratado com hipotermia , usando como critérios de
inclusão e exclusão os critérios da HACA (The Hypothermia After Cardiac Arrest Group )
assim como a avaliação da função neurológica após 6 meses de alta , também abordado
no HACA Trial. O objetivo foi comparar os custos do cuidados do paciente, do momento do
evento até 6 meses após a alta, nos grupos tratados de maneira convencional e com
hipotermia, baseados na unidade custo em dólares por QALY ( $/QALY ) , sendo esta uma
forma de alocar fundos em procedimentos médicos avaliando não somente a sobrevivência
mas a qualidade de vida após o tratamento .
Nesse estudo o tratamento com hipotermia incrementou em 0,66QALY a sobrevida do
paciente em comparação com o grupo tratado convencionalmente , respondendo a um valor
de
$47.168/QALY.
Nos
EUA,
estudos
empíricos
de
custo
efetividade
estimam
$100.000/QALY para cuidados com saúde como ponto de corte arbitrário para se admitir a
relação custo-benefício de um procedimento como favorável ou desfavorável a sua
realização, não sendo um determinante para a conduta. Um exemplo disso é o que se
gasta com treinamento para ressuscitação para o público leigo $ 202.400/QALY ; acesso
público a desfibrilação $44.000/QALY ;programa de desfibrilação( aparelho portátil ) nas
14
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
aeronaves comerciais americanas é em torno de 94.700/QALY , 235.858/QALY para o uso
de GM-CSF (fator de crescimento de colônia de granulócitos )em idosos com leucemia
,139.523/QALY para uso de EPO em renais crônicos dialíticos .(NICHOL , 1998 ;
GROENEVELD,2001 ;.GOLD,1996 )
Muitas variáveis podem diferenciar os pacientes em relação a custo efetividade num
acompanhamento de 6 meses , porém através do uso do programa 10.000 MONTE CARLO
simulation , o estudo de Raina M. Merchant et al mostrou que em 91% das vezes esse custo
foi inferior a $100.000/QALY.
Notou-se também nesse estudo que o custo com equipamentos , treino de equipe para
realizar a hipotermia e reaquecimento e para realização do procedimento em si ,foi
extremamente baixo em comparação com o custo do cuidado após a alta . E avaliando
apenas o gasto com o resfriamento e aquecimento este foi de 1 % do total .
Um estudo realizado com 600 médicos ( dos quais 78% lidavam com pacientes críticos
frequentemente ),87% reponderam que nunca haviam utilizado hipotermia terapêutica
,principalmente por ter pouco conhecimento sobre o método , além de julgarem que as
informações disponíveis são insuficientes ( Abella ,Rhee, Huang , 2005 ). Com base nessas
informações propor um questionário para identificar a freqüência com que é feito o
procedimento , como este é realizado , e saber os motivos pelos quais não é feito pelos
médicos brasileiros frequentemente é uma das propostas desse trabalho. O questionário
encontra-se no anexo 1.
4.CONCLUSÃO
A hipotermia terapêutica é considerada um recurso com nível I de evidência ( PCR em
taquicardia ou fibrilação ventricular ), recomendada pela ILCOR e AHA(American Heart
Association ) , com uma relação custo- efetividade aceitável , que não aumenta o tempo de
internação em UTI naqueles pacientes que evoluem bem , com um número necessário para
tratar a fim de se proporcionar um bom prognóstico neurológico na alta de apenas 6
pacientes , enfim são inúmeros os motivos para se adotar essa terapêutica , porém não é
isso que se observa.
Um caminho possível para que possamos melhorar o prognóstico neurológico dos pacientes
pós PCR que evoluem em coma é tornarmos a hipotermia terapêutica conhecida pela
comunidade médica e descobrirmos os motivos pelos quais não se realiza esse
procedimento com a freqüência que se esperaria de uma conduta tão fortemente
recomendada ,a fim de se resolverem os problemas encontrados objetivamente .
15
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Referências Bibliográficas:
Abella BS, Rhee J W, Huang K N.Induced hypothermia is underused from cardiac
arrest: a current practice survey .Resuscitation 2005;64:181-6.
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G,Smith K.
Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced
hypothermia. New Engl J Med 2002; 346:557-63
Bigelow WG. Cold hearts : The Story of Hypotermia and Pacemaker in Heart
Surgery .Toronto : McClelland and Stewat , 1984 , 208 pp.
Feitosa-Filho GS,Sena JP, Guimarães HP, Lopes RD, Hipotermia terapêutica pós
parada cardiorrespiratóra: evidencias e aspectos práticos. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva.2009;21 (1) :65-71
Gold M, Siegel JE, Russel LB, Weinstein MC, eds. Cost-effetivenessin Health and
Medicine . New York : Oxford University Press; 1996.
Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, Uzura M, Robertson Cs. Extracellular
lactate and glucose alteration in the brain after head injury measured after
microdialysis. Ctri CareMed. 2009;37(3):11101-20.
Groeneveld PW, Kwong JL, Liu Y, Rodriguez AJ, Jones MP, Sanders GD, Garber
AM. Cost-effetiveness of automated external defibrillatorson airlines .
JAMA.2001;286 :1482-1489.
Haukg M, Sterz F,Grassberger M, Uray T, Kliegel A, Janata A, et al . Feasability and
efficacy of a new non-invasive surfacecooling device in post resuscitation
intensive care medicine. Resuscitation. 2007;75(1):76-81.
Janata A, Holzer M. Hypothermia after cardiac arrest .Prog Cardiovasc
Dis.2009;52(2):168-79.
Jimmink JJ, Binnekade JM, Paulus F, Marhus- Vieglen EM,Schultz MJ,Vrom MB. The
influenceof body composition on therapeutic hypotnermia: a prospective
observational study of patients after cardiac arrest. Crit Care.2008;12(4):R87.
Kligel A, Loset H, Kliegel M, Holzer M, Urai T,Domnovits H. Cold simple
intravenous precending special endovascular cooling for faster induction of
mild hypothermia after cardiac arrest- a feasible study.
Resuscitation.2005;64(3):347-51.
16
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Kligel A, Janata A, Wandaller C, Uray T, Spiel A, Loset H, et al. Cold infusion
aloneare effective for inductionof therapeutic hypothermia but do not keep
pacients cool after cardiac arrest. Resuscitation . 2007;73 (10:46-53.
Kupchik NL. Developand implementation of a hypothermia protocol. Crit Care
Med. 2009;37(7 suppl): S279-84 .
Lichtenstein A , Born D. Situações especiais de reanimação
cardiorrespiratória.Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;08(4) :779-97.
Mccullough L, Arora S.diagnosis and treatment of hypothermia . Am Fam
Physician 2004;70 (12) :2325-32.
Merchant RM, Becker LB, Abella BS, Asch DA, Groeneveld PW. Cost- effectiveness
of therapeutic hypothermia after cardiac arrest . Circ Cardiovasc Qual Outcomes .
2009; 2 (5):421-8.
Nichol G , Hallstrom AP ,Ornato JP Riegel b , Stiell IG, Valenzuela T, Wells GA ,
White RD , Weinsfeldt ML . Potencial cost-effectiveness of public access
defibrillation in the United States . Circulation . 1998 ; 97:1315-20.
Nolan J, European Resuscitation Council .European guidelines for resuscitation
2005. Section 1. Introduction.Resuscitation .2005;67 Suppl1:s3-6
Owen DK, Sanders GD, Harris RA, McDonald KM, Heidereich PA, Dembitzer AD,
Hlatky MA. Cost-effetiveness of implantale cardioverter defibrillators relative to
amiodarone for prevention of sudden cardiac death. Ann Intern Med.
1997;126:12.
Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, Kloek WG, Billi J, Bottinger BW,
Morley PT, Okada K, Reyes C, Shuster M, Steen PA, Weil MH, Wenzel V, Hickey
RW, Carli P, Vanden Hoek, Atkins D; International Liason Committee on
Resuscitation. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an divisor
statement by advanced life support task force of International Liason
Committee On Resustation. Circulation. 2003; 108(1): 118-21.
Oddo M, Schaller MD, Feihl F, Ribord V, Liaudet L. From evidence to clinical
practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve
patient outcome after cardiac arrest . Crit Care Med.2006;34(7):1865-73.
Polderman KH, Ware JH. Therapeutic hypothermia following cardiac arrest:class
1 evidence ? Intensive Care Med.2004;30 (12):2287
Polderman KH, Callaghan J. Equipment revew: cooling catheters to induce
therapeutic hypothermia ? Crit Care. 2006;10 (6):234. Revew.
17
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Polderman KH. Induced hypothermia for neuroprotetion: understanding the
underlying mechanisms . In : Vincent JL , editior. Intensive Care Medicine. New
York:Springer .2004.p.328-46.
Polderman KH. Mechanisms of action , physiological effects and complications
of hypothermia . Crit Care Med. 2009;37( 7 suppl)S186-202.
Polderman KH, Herold I. Terapeutic hypothermia and controlled normothermia in
the intensive care unit : pratical considerations , side effects , and cooling
methods. Crit Care Med. 37(3):1101-20.
Safar P , Kochanek P : Therapeutic hypothermia after cardiac arrest .N Eng J
Med 2002; 346:612-13 .
Safar P, Behringer W, Bottinger BW, Sterz F. Cerebral resuscitation potentials for
cardiac arrest. Crit Care Med. 2002 ;30 (suppl 4) p. s140-4. Revew.
Seder DB, Van der Kloot TE. Methods of cooling practical aspects of therapeutic
temperature management. Crit Care Med.2009;37(7 suppl):S212-22. Revew.
Siqueira VJ , Taha MO, Fagundes DJ. Estudo funcional e morfológicoda
hipotermia sistêmica ou tópica no fígado de cães .Acta Cirúrgica Bras 2005
;20(2):187-93.
Steffen JM . Glucose , glycogen and insulin responses in the hypothermic rat .
Cryobiology 1988 ; 25 : 94-101.
Spiel AO, Kligel A, Janata A, Urai T, Mayr FB, Lagger AN, et al. Homeostasis in
cardíac arrest.patients treated with mild hypothermiainitiated by cold
fluids.Resuscitation.2009; 80 (7):762-5.
Sunde K, PytteM, Jacobsen D,Mangskau A, Jensen LP, Smerstud C, et al .
Implementation of a standardized treatment protocol for post resuscitation care
out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73(1):29-39.
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia
to improve the neurological outcome after cardiac arrest . N Eng J Med 2002 ;
346 : 549-56 .
Tierney E. The Nazi hypothermia experiments : forbidden data ? Anesthesia 2005
;60(4).
Vanden Hock TL, Kasza KE, Beiser DG, Abella BS, Franklin JE,Oras JJ, et al.
Induced hypothermia by central venous infusion: salineice slurry versus chilled
saline. Crit Care Med. 2004; 39 (9 suppl ) : S425-31.
18
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Wofrum S, Radke PW, Pischon T, Willich SN,Shunkert H, Kurowski V. Mild
therapeutic hypothermia after cardiac arrest – a nation wide survey on the
implementationof the ILCOR guidelines in German intensive care units
.Resuscitation.2007;72(2):207-13
Yamanaka N , Dai CL , and Okamoto E. Historical evolution of hypothermic liver
surgery . World J Surg , Oct 1998; 22:1104-7.
Zhao D, Abella BS, Beiser DG, Alvarado JP, Wang H, Hamann KJ, et al. Intra-arrest
coolingwith delayd reperfusionyields higher survival than earlier normothermic
resuscitation in mouse model of cardiac arrest . Resuscitation. 2008;77(2):242-9.
Zingler VC, Pohlman-Elder B. Diagnosis pitfalls in patients with hypoxic brain
damage: three case reports. Ressuscitation 2005;65 (1):107-10.
19
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Anexo 1
Questionário
INFORMAÇÕES GERAIS:
1) Especialidade ( ) intensivista ,
( ) clínico geral
( ) cirurgião
( ) generalista
( ) outros . Qual?__________
2) Departamento ( ) unidade de terapia intensiva
( ) pronto socorro
3) Hospital
( )secundário
( ) terciário
( ) quaternário
Q.1)A unidade de terapia intensiva do seu hospital possui:
Monitor multiparamétrico ( )
Oximetria de pulso ( )
Monitorização de pressão arterial invasiva ( )
Termometro esofagiano ( )
retal ( )
vesical ( )
axilar( )
Manta térmica ( )
Q.2 )Você admite:
Pacientes após parada cardíaca ( )
Pacientes com trauma cranio encefálico ( )
Paciente com acidente vascular cerebral()
Paciente com hemorragia subaracnóide( )
Q.3 )Você induz hipotermia em pacientes com algum dos diagnósticos abaixo ( caso
não realize hipotermia terapêutica em nenhum paciente vá para questão 11 ):
Após parada cardíaca ( )
Trauma crânio encefálico ( )
acidente vascular cerebral ( )
Hemorragia subaracnóide( )
Q.4 )Nos pacientes após parada cardíaca voce usa como critérios de exclusão :
Idade ( ) qual o limite ?_____
Ritmo de parada ( ) quais excluem ?_____
Choque séptico ( )
Choque cardiogenico ( )
Neoplasias ( )
20
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Outros ( )_____________________________
Q.5)O hospital em que você trabalha tem protocolo para realização de hipotermia ?
( ) sim ( )não
Q.6)Qual a estimativa do número de pacientes /ano submetidos a hipotermia no
hospital em que trabalha?_______
Q.7)Qual o método que você usa para induzir e manter a hipotermia terapêutica?
Soro fisiológico gelado ( )
Manta térmica ( )
Circulação extracorpórea ( )
Sacos de gelo ( )
Outros ( )____________________
Q.8 )Qual temperatura alvo ?_______
Q.9) Por quanto tempo a mantém ?__________
Q.10)Você toma medidas específicas para prevenir :
Infecções ( )
Distúbios hidroelétrolíticos ( )
Tremores ( )
Arritmias ( )
Hiperglicemia ( )
Sangramentos ( )
Q.11)Qual a razão para não utilizar hipotermia terapêutica :
Não há os equipamentos necessários para monitorização do paciente ( )
Não há como refrigerar o soro fisiológico na uti ( )
Não tem certeza sobre a eficácia do método ( ) não há protocolo de hipotermia
terapêutica no hospital em que trabalha( )
Nunca realizou o procedimento de resfriamento ( )
Considera a equipe de enfermagem muito sobrecarregada ( )
outros :_____________________________
Q.12)O que poderia persuadí-lo a usar a hipotermia terapêutica :
Opiniões positivas de colegas sobre o método( )
Recomendações e opiniões de comitês e experts()
Guidelines nacionais ou internacionais sobre o método( )
Ensaios clínicos randomizados ( )
Melhores métodos de resfriamento ( )
Aquisiçãode equipamentos adequados na uti em que trabalha( )
Quais ?__________________
21
Departamento Nacional
de Pós Graduação e AtualizaçãoMehlmann F.
Q.13)Vocêconhece a orientação da ILCOR para o uso de hipotermia terapêutica? Sim( )
Não( )